Patrice Bourdelais (1999) EPIDEMIAS Y POBLACIÓN: BALANCE Y PERSPECTIVAS DE LAS INVESTIGACIONES

Philippe Aries subrayaba que en dos siglos se había desarrollado una de las revoluciones más importantes de la historia de la humanidad: el repliegue de la muerte y la limitación voluntaria de los nacimientos. Esta toma de conciencia, las nuevas perspectivas históricas sucintadas por la escuela de los Annales, el entusiasmo por la historia de la población y por la demografía histórica, desembocaron en una renovación completa de los conocimientos y las problemáticas de las relaciones entre las epidemias y la población en el transcurso de los cinco últimos decenios. Artículo que privilegia tres dimensiones diferentes del tema. En una primera etapa, los desplazamientos de perspectiva por parte de los historiadores de este campo. La segunda pare se refiere a la investigación sobre el gran período de descenso de la mortalidad, que resulta de la desaparición de las epidemias más temidas y la limitación progresiva de los efectos de aquellas que perduran. Finalmente, la última parte se consagra a las direcciones de investigación recientes y a los desarrollos que se proyectan en ese campo. LAS EPIDEMIAS: DE LO COYUNTURAL A LO SISTÉMICO El desarrollo de los trabajos sobre las relaciones entre las epidemias y la población se llevó a cabo desde el fin de la segunda guerra mundial, gracias a aquellos que, inspirados por la escuela de los Annales, se lanzaron a la aventura de una comprensión total de la historia que debía unir los aspectos biológicos, económicos, sociales, culturales y políticos. Por un lado se encuentran quienes basan la evidenciación de un modelo de Antiguo Régimen en la constitución de series de alzas de precios, producciones, bautizos, matrimonios y entierro. Por otro lado, están los partidarios de una historia de la población ciertamente renovada, pero que sigue siendo tradicional en sus métodos y en sus fuentea, que se interesan también en las grandes epidemias. Los primeros, cuyas figuras emblemáticas podrían ser Jean Meuvret y Pierre Goubert, ponen en evidencia uno de los principales fenómenos de las antiguas sociedades, pronto denominado “la crisis del Antiguo Régimen”. El número de decesos se eleva súbitamente durante varios meses. Por primera vez, las largas curvas seculares descubren la repetición de estos “campanarios”, cada 30 años en el caso de las grandes mortandades y cada 15 si uno se atiene a las crisis medianas. Las hipótesis que se refieren a los factores explicativos de estas mortalidades dividen muy rápido y de modo duradero a los historiadores. Estas cuestiones han conducido a varios intentos de realizar un balance de los efectos del hambre, la malnutrición y la desnutrición en las distintas enfermedades y en las epidemias. La atención a las manifestaciones y a las consecuencias globales de las epidemias en las sociedades del pasado se traduce en la publicación de un conjunto de investigaciones nuevas, concebidas y llevadas a cabo en el marco del modelo labroussiano y de las directrices de investigación privilegiadas por Fernand Braudel. En primer lugar se encuentra el libro de Elizabeth Carpentier que analiza los efectos de la llegada de la peste negra y sus consecuencias a mediano plazo en la ciudad Toscana de Orvieto. En el mismo año (1962) se publica uno de sus artículos sobre los efectos de las hambrunas en las epidemias durante el siglo XVI, en el cual ella trata de integrar la historia de las epidemias a la historia económica. Bartholomé Bennassar publica en 1969 sus investigaciones sobre las grandes epidemias en el norte de España. Durante el mismo año, un número especial de Annales E. S. C. se consagra al tema “Historia biológica y sociedad”. De él se pueden destacar tres artículos. El de Jacques Le Goff y Jean-Nöel Biraben sobre las “pestes de la alta Edad Media”, en el que los autores intenta volver a trazar los itinerarios epidémicos y sus lógicas. Emmanuel Le Roy Ladurie presenta una de las posibles explicaciones al descenso vertiginoso de los embarazos durante las crisis demográficas: la amenorrea de la hambruna. El artículo de Mirko Grmek que, a partir de la noción reciente en aquel entonces de biocenosis, forja la de patocenosis. En la percepción de estos historiadores, las estructuras económicas, el tiempo largo del clima y los fenómenos biológicos pesan en la historia de los hombres sin duda más que sus acciones voluntarias. La apertura hacia lo biológico pasa también por un nuevo diálogo que se entabla con los médicos epidemiológicos. Las contribuciones de Jean-Nöel Biraban y Mirko Grmek ilustran esta preocupación de parte de la redacción de la revista por el proyecto global. El esfuerzo de los historiadores se dirige enseguida al estudio de las lógicas epidémicas. A mediados de los setenta, Biraban, médico y demógrafo culminó la gran obra sobre la historia de la peste que había emprendido a finales de los años cincuenta. En este libro se analizan las teorías médicas y las acciones de los médicos, las percepciones y las emociones de la población y las iniciativas de los poderes públicos. Las mortandades excepcionales se encuentran, desde entonces, en el centro de la producción histórica, rodeadas de los enfoques cuantitativos. François Lebrun se convierte en el precursor de otro cambio importante: la introducción de las preocupaciones de la antropología histórica, de la actitud de los hombres ante la enfermedad, ante la muerte, frente a su espectáculo y sus postrimerías, tanto ante la liturgia de la muerte como al culto a los muertos. En el transcurso del mismo período, los partidarios de una historia de la población más tradicional se interesan igualmente en las epidemias. Louis Chevalier reúne en 1958 los resultados de investigaciones sobre el cólera en varias grandes ciudades francesas. Su contribución personal sobre París se sitúa de alguna manera en la tradición de los trabajos de los higienistas del siglo XIX y comienzos del XX. Aquí él combina el enfoque social y el análisis demográfico. Algunos años más tarde, la importancia de las epidemias en la historia de la humanidad se hace evidente a partir de los nuevos conocimientos de inmunología y genética acumulados durante la segunda guerra mundial. McNeill desarrolla la tesis de la extrema importancia “de las enfermedades contagiosas en el campo de la explicación histórica”. Expone repetidas veces por qué y cómo el hombre es “prisionero de un equilibrio entre el microparasitismo de los organismos patógenos y el macroparasitismo de los grandes depredadores, en el número de los cuales se deben contar sus congéneres”. Así, quedan explicadas las diferencias de vulnerabilidad o de inmunidad a las infecciones entre los seres humanos y se considera que éstas dan cuenta de las grandes evoluciones históricas.

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LA DISMINUCIÓN DE LA MORTALIDAD: ¿TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA O SANITARIA? La noción de transición epidemiológica se propuso por analogía con la noción de transición demográfica, que designa el paso de un régimen demográfico antiguo, caracterizado por el alto nivel de fecundidad y natalidad, a un régimen “moderno” en el que estos dos niveles son bajos. De inspiración maltusiana pone el acento sobre los grandes cambios ocurridos en las causas de los decesos en el transcurso de la disminución del nivel de la mortalidad. El descenso de la mortalidad se atribuye a una reducción de la frecuencia y la amplitud de las crisis de mortalidad, y a la menor presencia y a la letalidad más débil de las enfermedades infecciosas. Los resultados de las investigaciones de los años ochenta se revelan en contradicción con la linealidad de tal esquema. Al observar su atenuación en los diferentes países de Europa, no es posible descubrir una relación clara entre la disminución de la mortalidad general y la de su variabilidad. Dicho de otra manera, al contrario de lo que ocurre con el esquema de la transición epidemiológica, se pueden alcanzar progresos muy importantes sin que desaparezcan la frecuencia y la gravedad de las crisis. La noción de transición epidemiológica ha sido criticada igualmente porque parece dar prioridad a los fenómenos inmunoparasitarios, en detrimento de las acciones voluntaristas de los hombres, el desarrollo de la sanidad y las políticas de salud pública. Los trabajos de McKeown han sacado a la luz la importancia del mejoramiento del régimen alimenticio como causa de la disminución de la tuberculosis, negando a las políticas de salud pública cualquier papel eminente. Concluye que el papel de la medicina en la disminución de numerosas epidemias se revela como algo muy reciente y no sabría si constituye un factor explicativo del descenso que se desarrolla desde el siglo XIX hasta la etapa entre las dos guerras mundiales, cuando aparecen las sulfamidas. McKeown se interesa muy particularmente en las enfermedades respiratorias, cuya disminución no puede explicarse sino por el mejoramiento de la resistencia de las personas atacadas. Tras haber alejado varias hipótesis explicativas de esta mejor resistencia, él conserva, por descarte, la que de hecho privilegia: la mejora cuantitativa y cualitativa del régimen alimenticio de las poblaciones desde comienzos del siglo XVIII. Sin embargo, los historiadores han criticado firmemente los métodos utilizados por McKeown, así como sus conclusiones. La primera crítica se refiere al diagnóstico inicial: el descenso de la mortalidad no constituiría el primer factor explicativo del crecimiento de la población inglesa de 1541 a 1871. Además, McKeown enfrentó numerosos problemas de método, particularmente el de las clasificaciones de las causas de deceso. Si agrupamos todas las fiebres infecciosas, su disminución, resultado de las modificaciones del medio ambiente y de los comportamientos, se vuelve tan importante como las de las enfermedades respiratorias. Además, el espaciamiento de las muertes por tuberculosis se acompaña de una mayor frecuencia de decesos debidos a las “enfermedades de los pulmones”, permitiendo suponer un simple cambio de categoría. Se hace evidente que la transformación esencial de la distribución de las causas de deceso en el transcurso del siglo XIX se refiere en principio a las enfermedades que se transmiten por el agua y por la alimentación, y no por el aire. El siglo XIX se caracteriza a la vez por un nuevo progreso en la unificación microbiana del mundo, cuya principal manifestación la constituyen las epidemias de cólera, y por una disminución general de la gravedad de las epidemias, por el paso de las enfermedades contagiosas a una forma más endémica que en el transcurso de los siglos precedentes, por existir en una Europa que se industrializa masivamente y que favorece la aglomeración de los seres humanos en las grandes ciudades. La atenuación de las epidemias que se manifiesta en el siglo XIX comenzó en el transcurso del siglo precedente. A pesar de las epidemias emergentes como el cólera, la tuberculosis y la sífilis, el número de victimas disminuye. En Francia las hipótesis de McKeown se han discutido poco, por falta de datos confiables sobre las causas del deceso. Los estudios de población sobre el siglo XIX han seguido otros caminos. Pero si las investigaciones demográficas son limitadas y decepcionantes, los enfoques de la psicología histórica frente a la inoculación y a la vacuna son apasionantes. En el campo de las epidemias, el trabajo que más directamente aborda temas de población y de epidemiología histórica se ha referido al cólera. TRABAJOS EN CURSO Y DIRECCIONES DE INVESTIGACIÓN A finales de los años setenta, en los países desarrollados las epidemias parecen pertenecer a un pasado caduco. En un panorama tan sereno, podemos comprender fácilmente el choque cultural que constituyó, tanto en Europa como en Estados Unidos, la irrupción de la amenaza del SIDA y de algunos gérmenes que se habían vuelto resistentes al arsenal terapéutico. En estas circunstancias hay tres trabajos que se deben desarrollar: la actualización de los estudios sobre los sistemas epidemiológicos, el examen de la construcción del conocimiento epidemiológico y su utilización por parte del historiador y, finalmente, el lugar de las intervenciones políticas o colectivas en la lucha contra la muerte. Los historiadores de la población razonan todavía hoy, por lo menos de manera implícita, a partir del nivel de los conocimientos desarrollado por McKeown y por McNeill. Basta con releer estas obras para darse cuenta de hasta que punto los conocimientos bacteriológicos, inmunológicos, epidemiológicos y genéticos sobre los que se fundan han sido considerablemente enriquecidos, y a veces contradichos, desde hace un cuarto de siglo. Queda por realizar un verdadero esfuerzo de síntesis que integre todos los descubrimientos médicos recientes. Con el fin de comprender el presente angustioso, hay que buscar la lógica de los sistemas patógenos en el largo plazo, a la luz de los conocimientos más recientes. A partir de los señalamientos y los trabajos de Alfred Perrenoud, conviene analizar mejor las causas de la disminución de la mortalidad que surge a finales del siglo XVIII tras un siglo y medio de recrudecimiento de la mortalidad. Pero las dificultades del análisis de las enfermedades del pasado son numerosas, puesto que, cuando existen las fuentes, los cambios sucesivos de nosología las vuelven casi inutilizables. El historiador demógrafo puede favorecer aquí el diagnóstico retrospectivo y la reconstrucción de una equivalencia entre las nosologías del pasado y la nuestra, utilizando sus técnicas de análisis de los decesos. El segundo trabajo se refiere al estudio de la constitución del saber epidemiológico, ya que los modos de pensar del pasado, las reglas de administración de la prueba en vigor en cada época no dejan de influir en los trabajos de los historiadores. La cuestión de los efectos del aprovisionamiento del agua potable de las poblaciones sobre al salud es ejemplar a este respecto. Durante decenios, se ha tendido a responsabilizar de la fuerte mortalidad de los habitantes de las ciudades a la mala calidad del agua potable que consumían.

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Las investigaciones demuestran que mientras que la transición epidemiológica y sanitaria se desarrolla, las tasas de mortalidad general frenan su descenso en el siglo XIX. Incluso tenderían a elevarse en la mayoría de los países de Europa hacia mediados del siglo, antes de comenzar un nuevo descenso. Este mal desenvolvimiento de mediados del siglo XIX se ha relacionado con el movimiento de urbanización, del cual sería una de sus consecuencias, basándose en el hecho de la sobremortalidad urbana que se agravó en el siglo XIX. Veinte años más tarde, en 1876, el nivel de esperanza de vida ha alcanzado el de 1836, la víspera del crecimiento. ¿Bastaría el abasto de agua para explicar tal retroceso? Parece razonable añadir a éste la política municipal de urbanismo, de ayuda a la construcción de viviendas, de educación de los niños y el establecimiento de cuidados médicos obligatorios. El balance de las investigaciones presentado por Frans van Poppel muestra hasta que punto es difícil llegar a una conclusión, a tal grado los trabajos dan resultados diferentes en función de la escala de observación elegida, y de las exigencias metodológicas de la demostración. Finalmente, el tercer trabajo prioritario hoy en día se refiere a los estudios sobre las características de las tomas de decisiones en materia de higiene y salud pública en diferentes escalas, desde la pequeña localidad hasta el gobierno central, pasando por las grandes ciudades. La reacción a los trabajos de McKeown ha conducido ya lógicamente a reexaminar los efectos de las políticas públicas y de las iniciativas colectivas en materia de salud pública. A partir de la segunda guerra mundial, la nueva orientación de las investigaciones sobre las poblaciones del pasado condujo a otorgar mucha atención a los efectos de las epidemias en la economía y en el crecimiento de la población, en el cuidado colectivo de la enfermedad y en las actitudes frente a la muerte. En el transcurso de los años setenta, a raíz del desarrollo de la tesis provocadora de McKeown, de las posiciones defendidas por Ivan Illich y de los estudios de Michel Foucault, la atención se centró, en primer lugar, en las maneras en que los peligros epidémicos y la salud pública habían sido enfrentados colectivamente. Hoy en día, son las consecuencias de las acciones de los poderes públicos, pero también las de las colectividades locales sobre la salud, las que acaparan la atención, con el riesgo de privilegiar de nuevo las acciones voluntarias de los seres humanos y descuidar los sistemas epidemiológicos globales. La atención de los historiadores se centra también en las herramientas intelectuales que se utilizan como si cayeran por su propio peso, o nociones como la de transición epidemiológica, que no sólo es criticable porque admite que las tasas de mortandad general constituyen aproximaciones aceptables de la morbidez, sino también porque coloca el acento en los cambios de los sistemas inmunoparasitarios, más que en las políticas municipales y nacionales de desarrollo de la higiene pública. Además, porque supone que un modelo general da cuenta del paso de un régimen antiguo indiferenciado, anterior al siglo XVIII, al de los últimos decenios, lo que se revela como parcialmente falso, incluso cuando no se toman en consideración más que los países desarrollados. Ahora bien, este horizonte histórico ha mostrado sus límites desde hace quince años: la aparición de micororganismos resistentes al arsenal terapéutico, al difusión del SIDA, han sacado a la luz que la historia de la lucha contra las epidemias y las enfermedades infecciosas no podía pensarse como la victoria progresiva, pero asegurada, contra el conjunto de estas calamidades. Las perspectivas de una historia de las epidemias son, en consecuencia, muy diferentes de lo que eran a principios de los ochenta. [Patrice Bourdelais, “Epidemias y población: balance y perspectivas de las investigaciones”, en Patrice Bourdelais, La población en Francia. Siglos XVIII-XX, Instituto José María Luis Mora, México, 1999, pp. 156-177.]

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