Patologa de la deglucin y enfermedades respiratorias

IVAN CAVIEDES S.*, DELFINA BCHI B.**, RAUL YAZIGI G.*** y PABLO LAVADOS G.****
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Servicio Broncopulmonar, Clnica Alemana de Santiago y Servicio de Respiratorio Hospital FACH. Servicio de Otorrinolaringologa, Clnica Alemana de Santiago. *** Servicio de Gastroenterologa, Clnica Alemana de Santiago y Servicio de Gastroenterologa Hospital FACH. **** Servicio de Neurologa, Clnica Alemana de Santiago y Servicio de Neurointensivo, Instituto de Neurociruga.
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SWALLOWING DISORDERS AND RESPIRATORY DISEASES Swallowing disorders are frequent medical conditions and closely related to pulmonary diseases, affecting roughly 7 to 10% of patients over 50 years of age according to international reports. It also affects between 30 to 40% of elderly residents in senior citizens homes. As far as we know, in our media there is no valid statistical information regarding this problem. A thorough evaluation of a patient with altered deglutition, including dysphagia, requires an understanding of the anatomy and the physiology of deglutition, the pathologies that can affect it, the diagnostic techniques available and the therapeutic options. A multidisciplinary approach is needed to face this problem including the participation of neurologists, otorinologists, neumologists and gastroenterologists. Deglutition is a very complex process of muscular interaction that includes coordinating various stages in only fractions of a second. The pathophysiology of the different phases of deglutition, the diseases that affect them and their therapeutic implications are reviewed. Key words: Swallowing, aspiration pneumonia, upper airway. RESUMEN La patologa de la deglucin es una patologa prevalente y relacionada con las enfermedades respiratorias, estimndose en series internacionales que la padece el 7 al 10% de los individuos mayores de 50 aos, y entre el 30-40% de los ancianos que viven en casas de reposo1,2. A nuestro saber, en nuestro medio no se dispone de catastros estadsticos de esta patologa. El diagnstico acucioso del paciente con alteraciones de la deglucin, incluyendo la disfagia, requiere de la comprensin de la anatoma y la fisiopatologa de la deglucin, de las patologas que puedan comprometerla, de las tcnicas de laboratorio disponibles para su diagnstico y del tratamiento de cada una de ellas. Como se podr apreciar en esta revisin, se trata de un problema que compromete transversalmente a varias sub especialidades, entre ellas neurologa, otorrinolaringologa, enfermedades respiratorias y gastroenterologa, entre otras, por lo que su aproximacin multidisciplinaria parece la ms razonable3. INTRODUCCIN Las alteraciones de la deglucin involucran a la patologa pulmonar tanto por sus complicaciones, como por su necesidad de estudio y tratamiento. La patologa de la fase farngea suele manifestarse en enfermedades neurol-gicas frecuentes, de tal modo que est presente el riesgo de laringoespasmo, broncoespasmo, aspiracin, neumonas a

repeticin y muerte sbita1,3. Estas entidades ligadas al quehacer habitual de enfermedades respiratorias, requiere necesariamente de trabajo en equipo, en el que se interacte con neurlogos, geriatras, otorrinolaringlogos, gastroenterlogos y fonoaudilogos, modelo que ya se ha desarrollado ampliamente en otros pases. Por esta razn se convierte en una necesidad aprender la fisiopatologa de la deglucin y conocer detalladamente los cuadros clnicos que describiremos, para determinar el curso, el tiempo de recuperacin y su pronstico, considerando que muchas enfermedades como los ataques cerebrovasculares y los traumatismos encfalo craneanos tienen un potencial de regresin, por el contrario de las enfermedades de curso progresivo como la esclerosis lateral amiotrfica. El examen clnico aporta una riqueza de sntomas y signos ligados a otras patologas respiratorias (Tabla 1), del mismo modo, la exploracin endoscpica de la va area superior que es rutinaria para los otorrinolaringlogos, es familiar para cualquier endoscopista respiratorio. Los procedimientos para asegurar la nutricin, requieren del concurso de gastroen-terlogos habituados en realizar gastrostomas percutneas, especialmente en pacientes severamente averiados o con patologas mltiples. Las intervenciones para asegurar la va area y proteger de la aspiracin de secreciones, necesitan de otorrinolaringlogos adiestrados en las diversas tcnicas quirrgicas requeridas para ello. La rehabilitacin debe ser realizada por fonoaudilogos que se desempeen en equipo con los especialistas antes mencionados.

Un universo especial comprende a aquellos pacientes con enfermedades neurolgicas en etapa aguda, habitualmente hospitalizados en servicios de cuidado intermedio o intensivo, con compromiso del sensorio, que requieren vigilancia de su va area superior, y que frecuentemente tienen alteraciones por aspiracin instrumental o intubacin endotraqueal previa. En este grupo de pacientes se debe definir el momento en que se requiere de sondas nasoen-terales, gastrostomas percutneas para nutricin, o

traqueostomas transitorias; por el contrario se debe decidir cundo reiniciar la ingesta oral, o cundo la nutricin deber ser mixta, al no asegurar un aporte calrico adecuado por va oral3,4,5. Habiendo advertido la necesidad de desarrollar y estimular al aprendizaje de esta interesante problemtica en nuestro medio, es que presentamos esta revisin. ETAPAS DE LA DEGLUCION Y SU SECUENCIA La deglucin es gatillada en el individuo normal aproximadamente 25 veces por hora al deglutir saliva, involucrando la participacin de diferentes niveles del sistema nervioso central, ms de 40 msculos pares y la mayora de los huesos de la cabeza y cuello. Su complejo mecanismo puede ser dividido en tres fases: oral, farngea y esofgica, aunque frecuentemente hay sobreposicin entre ellas. La fase oral es voluntaria, est controlada por la corteza cerebral y los tractos crticobulbares, compromete la accin de los nervios craneales V, VII y XII, comprende la masticacin, la formacin de un bolo adecuado para su trnsito faringoesofgico, y su propulsin en la lengua para iniciar la fase farngea4,5. La fase farngea es un reflejo complejo que transporta el bolo desde la faringe hacia el esfago, impidiendo el paso de alimentos al rinofrinx por el velo del paladar. Involucra la accin de los nervios craneales V, X, XI y XII, compromete la accin de 29 pares de msculos y dispone de un tiempo inferior a un segundo. Consiste en un mecanismo que semeja a un sistema coordinado de compuertas, compuesto por retraccin de la lengua, cierre velo palatino, contraccin farngea, elevacin hiolarngea y cierre de la glotis4,5. Este ltimo comienza con la aduccin, anteriorizacin y elevacin de los aritenoides hacia la epiglotis, finalizando con el regreso del hueso hioides a su posicin de reposo. La elevacin de la laringe se acompaa del acortamiento y la medializacin de las paredes farngeas, y de la relajacin del msculo cricofarngeo. El trnsito del bolo por la faringe es un importante indicador de anormalidad, pero la "duracin normal" vara segn los autores: se considera que un tiempo superior a dos segundos es patolgico para un adulto de cualquier edad6. La disfuncin orofarngea incluye varias categoras: retraso en iniciar la deglucin, falta de elevacin de la laringe, aspiracin de lo ingerido, regurgitacin nasofarngea y residuos de comida en la faringe. La fase esofgica es la ltima etapa de la deglucin y comprende el desplazamiento del bolo desde el esfago hacia el estmago. El esfago est compuesto por una pared muscular y paredes mucosa y sub mucosa; el flujo de alimentos est controlado por el esfnter esofgico superior, as como el esfnter esofgico inferior controla la entrada del bolo en el estmago. Con la deglucin se inicia la peristalsis primaria, mediada por el nervio vago; la secundaria se inicia con la entrada del bolo al esfago, y est mediada por estmulos vagales a travs de los plexos mientricos. El trnsito de lquidos por otra parte, est influido tambin por la gravedad. El tiempo de trnsito del bolo por el esfago es de 10-15 segundos4,5. Para que el reflejo de la deglucin sea adecuado, se requiere de diversos tipos de receptores que puedan detectar la presencia del bolo en la boca, faringe y laringe, ya sea por contacto, presin, movimiento, sabor, temperatura o dolor, y enviar aferencias a la corteza. En la mucosa supragltica est la mayor densidad de receptores, especialmente en la superficie larngea de la epiglotis, cartlagos aritenoides y cuerdas vocales. Con sensibilidad especial para iniciar la deglucin, se encuentran los receptores que detectan

sabor, temperatura y movimiento del bolo, principalmente en el istmo de las fauces. La relacin entre la secrecin de saliva y la deglucin es estrecha, tal es as que sta se requiere incluso para una deglucin en seco. Durante el sueo, la deglucin cesa durante largos perodos en relacin al descenso del flujo de saliva. ESTUDIO DE LA PATOLOGA DE LA DEGLUCION Clnica La disfagia es la sensacin de que los slidos o lquidos no estn siendo bien deglutidos, pero tambin se la define como cualquier alteracin en la deglucin. Puede haber alteraciones en la voz, sensacin de masa, comida atascada en la garganta, carraspeo, tos con la alimentacin, tos crnica, neumonas, intolerancia a slidos o lquidos, y prdida de peso. Los cambios en la fonacin suelen sugerir alteracin neuromuscular, as como la voz nasal y la regurgitacin al rinofrinx indican una alteracin en el paladar blando y en los constrictores de la faringe3. Cuando el paciente o sus familiares relatan dificultad para deglutir lquidos se debe sospechar una disfagia neurognica. La causa principal de aspiracin en los pacientes neurolgicos es el retardo en iniciar la fase farngea, o la disminucin de la elevacin larngea6,7. La patologa que compromete la fase oral es variada, puede consistir en patologa simple como mala denticin, disminucin del flujo de saliva (S. de Sjgren), uso de algunos frmacos (anticolinrgicos, antihistamnicos, antidepresivos), lesiones herpticas, mucositis, o bien patologa compleja como los accidentes vasculares cerebrales o la enfermedad de Alzheimer1,3,8. La fase farngea suele estar comprometida en la patologa esencialmente neurolgica, como los ataques cerebrovasculares, la enfermedad de Parkinson y la esclerosis lateral amiotrfica. Puede haber tambin patologa local, como los abscesos retrofarngeos, los osteofitos cervicales y las complicaciones de placas de fijacin quirrgica cervical. Es importante definir el inicio y la progresin de los sntomas, as como un registro adecuado de los medicamentos1,3,8. El examen fsico consiste en un examen completo de la cabeza y el cuello. Se debe evaluar la condicin de la denticin, la lengua, el paladar y la faringe, as como la funcin de los nervios craneales. Con los dedos ndice y medio sobre el cartlago tiroides y el hueso hioides, se puede evaluar la movilidad vertical de la laringe y del hueso hioides al deglutir. La auscultacin cervical es simple y til, consiste en detectar la apnea pre deglucin, el ruido de la fase farngea y la espiracin. La fase farngea tiene un click que corresponde a la apertura de la trompa de Eustaquio, y un clunk que corresponde a la apertura del esfnter esofgico superior; en la espiracin no debe haber tos, estertores, estridor ni carraspera. La sensibilidad de la auscultacin para la aspiracin traqueal es del 84%, con una especificidad del 71%1,3,8,9. La supraglotis se debe examinar con una laringoscopa directa o indirecta por fibra ptica; es importante buscar tumores, integridad de la mucosa e inundacin de secreciones en los senos piriformes y en la vallcula. La motilidad de las cuerdas vocales, el reflejo tusgeno y la voz tienen que ser evaluados con detalle. En el cuello se deben detectar adenopatas, masas, aumento de tamao del tiroides e integridad estructural del hioides y de la laringe (Tabla 2).

Procedimientos diagnsticos La videofluoroscopa sigue siendo el mtodo principal para analizar el mecanismo de deglucin, especialmente en la fase farngea. A medida que el paciente deglute un bolo de bario, es filmado en visin frontal y lateral, evaluando la duracin, el trnsito y la funcin motora durante su paso por la orofaringe, hipofaringe y esfago cervical. Adems permite observar la fase oral, la coordinacin, los movimientos de la lengua y la elevacin larngea, sin embargo, no informa respecto a su sensibilidad. El trnsito oral debe ser menor a 1 segundo, y no debe haber residuo oral (bario en la boca o en la lengua despus de la deglucin). La fase farngea debe durar 0,7 segundos aproximadamente, no debe haber retardo en el paso del bolo entre la rama de la mandbula y el inicio del cierre velo palatino, tampoco debe haber residuos de bario en el hipofrinx, ni bario en la laringe ni en la trquea4,10. La nasofaringolaringoscopa es un examen simple y que puede ser efectuado al lado de la cama del paciente. Permite observar por medio de un endoscopio de fibra ptica fino, la anatoma de la supraglotis, glotis y sub glotis. Es el mtodo ideal para evaluar lesiones anatmicas, aseo del hipofrinx y sensibilidad. Adems permite visualizar directamente la fase farngea y su coordinacin, y certificar la aspiracin de secreciones1,3,11. El uso de papillas con colorante de diversas consistencias, o bien el estmulo trmico y tctil con trozos de hielo, amplan su capacidad diagnstica7,12. Se realiza rutinariamente, en especial cuando hay sospecha de aspiracin, alteraciones de la sensibilidad, o cuando se requiere de un examen prolongado para controlar

procedimientos de rehabilitacin, como las maniobras de deglucin y los cambios posturales. Se puede determinar con precisin el nivel funcional de la patologa e inferir su pronstico, permitiendo adems su control evolutivo (Tabla 3).

Con indicaciones y aplicaciones ms restringidas se pueden mencionar otras tcnicas como el estudio radioisotpico, que consiste en marcar las secreciones orales con sulfuro de Tecnecio 99 m como trazador. Para detectar aspiracin se obtienen imgenes del cuello y del trax. Su uso principal es en la evaluacin de pacientes que aspiran silentemente, o para determinar la rapidez y cuan completa es la depuracin del trazador13. La ultrasonografa se ha utilizado para evaluar la dinmica de los tejidos blandos durante las etapas oral y farngea de la deglucin, principalmente la funcin de la lengua y la elevacin del hioides y la laringe. Es til para detectar motilidad alterada de estas estructuras y se trata de una tcnica no invasiva y que no requiere de radiacin1. La manometra combinada con videofluo-roscopa se ha usado para medir el gradiente de presin de la faringe y la unin faringo-esofgica cuando el bolo est siendo deglutido; es un estudio valioso en pacientes con disfagia neurognica, sin embargo, su utilizacin est restringida por el montaje, disponibilidad de ambos equipos y experiencia requeridas para realizarlo14. La electromiografa se ha usado en investigacin, permite evaluar la funcin mioelctrica individual de los msculos; su aplicacin est limitada por la dificultad en identificar los diferentes msculos, y por los artefactos de registro que causa la interferencia entre ellos15. Los exmenes de bioqumica general tienen algn aporte en este tipo de patologa, especialmente cuando se sospecha una disfagia neurognica, ya que en estos casos es importante descartar causas mdicas generales, determinando por ejemplo electrolitos plasmticos, niveles de TSH y vitamina B1213. Por ltimo, un examen fcil de realizar como screening, es el "test del vaso de agua", que consiste en administrar al paciente 100 cc de agua, que debe tomar de una sola vez. Se evalan los cambios en la voz,

aparicin de tos o regurgi-tacin nasal; tiene una sensibilidad del 76% para disfagias neurognicas, y una especificidad del 59%16. ENFERMEDADES QUE CURSAN CON ALTERACIONES EN LA DEGLUCIN Enfermedades neurolgicas La patologa neurolgica afecta el componente sensoriomotor, comprometiendo las fases oral y farngea; la fase esofgica puede tambin estar comprometida, pero los sntomas predominantes son orofarngeos. Se puede manifestar como una alteracin neurolgica conocida con sntomas tpicos de disfuncin orofarngea, incluyendo babeo, incapacidad para eliminar secreciones, regurgitacin nasal, dificultad para iniciar la deglucin, tos con la alimentacin, atoro o disfona. En otros casos puede haber signos sutiles de disfuncin orofarngea con compensacin de la alteracin neurolgica, de tal modo que los sntomas son silentes, presentando atenuacin de la tos, disminucin de los reflejos larngeos y aspiracin crnica. La disfuncin orofarngea puede presentarse tambin como primera manifestacin de la patologa neurolgica (Tabla 4)1,3,17.

El manejo nutricional no es simple; un nmero significativo no slo tiene alteraciones en la deglucin, sino que tambin alteraciones en la alimentacin por el compromiso de las funciones cognitivas y motoras. Es frecuente la incapacidad para deambular, alimentarse por si mismos, o incluso recordar preparar la comida. Pueden presentar desnutricin, crisis de laringoespasmo, obstruccin bronquial, neumonas y asfixia. Las alteraciones tpicas incluyen mal control del bolo oral, dificultad para iniciar la deglucin, mal cierre nasofarngeo, paresia farngea, elevacin larngea inadecuada, mal cierre gltico y apertura incompleta del segmento faringoesofgico. Las manifestaciones son escape orofarngeo, regurgitacin nasofarngea, inundacin farngea y aspiracin traqueal. Las causas de estas alteraciones se describen a continuacin.

Los ataques cerebrovasculares tanto isqu-micos como hemorrgicos, son la causa ms comn de las alteraciones de la deglucin. Se estima que las padecen el 47% de ellos17, llevando frecuentemente a desnutricin y complicaciones pulmonares. En general la disfagia no orienta a la ubicacin de la lesin, aunque es ms frecuente en pacientes con alteraciones bilaterales (71%), mltiples, o en el tronco7,11,17. Los ataques isqumicos grandes, dependen por lo general de vasos grandes, como la arteria cerebral media. En esta patologa se interrumpe la neurofisiologa de la deglucin, afectando la transmisin de impulsos por las vas crticobulbares, que se extienden desde la regin frontal inferior hacia los ncleos inferiores del tronco del encfalo. A pesar de que estas vas son bilaterales, un infarto unilateral frecuentemente puede crear problemas en la deglucin. El rea del infarto usualmente dicta el grado y la fase de la deglucin que se ha comprometido, de tal modo que un dao en la corteza o en la va crticobulbar, puede causar disfuncin de las fases oral o farngea. Los infartos corticales derechos afectan la fase farngea, causando inundacin de secreciones y aspiracin; las lesiones corticales izquierdas comprometen la fase oral, causando parlisis pseudobulbar por disrupcin de la neurona motora superior. Los pacientes pueden experimentar adems apraxia en la deglucin, y menor coordinacin de los msculos orales de la masticacin17,18. Los infartos lacunares son pequeas lesiones debidas a la oclusin de arterolas penetrantes en el cerebro y en el tronco del encfalo, asociados con la edad, diabetes e hiperten-sin arterial. Estos mini ataques crean reas de degeneracin qustica, que a menudo son mltiples y bi laterales. Los ataques del tronco del encfalo se deben a oclusin de las arterias vertebrales, o menos comnmente a la arteria cerebelosa pstero inferior. La disfagia orofarngea usualmente es secundaria al compromiso del tracto crticobular, o de los nervios craneales V, VII, IX, X y XII. La fase oral es la ms severamente afectada, los pacientes pueden desarrollar parlisis bulbar, en la cual se afectan las neuronas motoras inferiores, causando fasciculaciones, deterioro muscular y atenuacin de los reflejos de la faringe. Otras alteraciones del compromiso de tronco son disartria, ataxia, vrtigo, hipoestesia facial ipsilateral y del cuerpo contralateral. El diagnstico se basa inicialmente en el examen fsico, siendo a veces la disfagia el nico signo clnico. En algunas oportunidades el diagnstico es complejo, incluso con buenas tcnicas de imgenes, como la resonancia nuclear magntica17,18,19,20. La enfermedad de Parkinson resulta de la degeneracin de las neuronas productoras de dopamina en la substancia negra. Los sntomas caractersticos son rigidez muscular, temblores, disminucin de los movimientos y prdida de la coordinacin; la prevalencia de la patologa de la deglucin puede llegar hasta un 52%. Estos pacientes adems de tener grandes dificultades para alimentarse por s solos, experimentan disfuncin de las fases oral, farngea y esofgica de la deglucin. Es caracterstica la relajacin incompleta del esfnter esofgico superior y la apertura incompleta del esfnter esofgico inferior18,22,23. La parlisis supranuclear progresiva es una enfermedad degenerativa que se manifiesta como un sndrome parkinsoniano, acompaada de dificultad en la mirada vertical, alteraciones del equilibrio y disfagia severa. Es poco frecuente, pero por la degeneracin progresiva de las vas crticobulbares, rpidamente conduce a que los pacientes deban ser alimentados por vas alternativas22.

La enfermedad de Alzheimer se debe en parte a disfuncin de las neuronas colinrgicas. Afecta el status cognitivo de los pacientes, de tal modo que experimentan una severa dificultad en el autocuidado, inicialmente por prdida de la memoria. La funcin sensoriomotora de la deglucin permanece intacta. No hay tratamiento efectivo para esta enfermedad, pero habitualmente los pacientes son capaces de alimentarse en forma relativamente adecuada cuando son supervisados18,22. El traumatismo cerebral y del tronco, tanto cerrado como penetrante, puede causar disfagia orofarngea cuando est comprometido alguno de los tractos o regiones que participan en la deglucin. El trauma afecta diferentes regiones del cerebro, a diferencia de los ataques cerebrovasculares. Habitualmente estos pacientes son buenos candidatos para la rehabilitacin, si su nivel cognitivo despus del insulto es adecuado13,18. La esclerosis lateral amiotrfica es una enfermedad degenerativa de la neurona motora de causa desconocida. El grado de degeneracin de las neuronas motoras bulbares y espinales puede crear una parlisis bulbar o pseudo bulbar, alterando la fase orofarngea de la deglucin. Es una enfermedad letal y rpidamente progresiva; los pacientes fallecen habitualmente durante los primeros 5 aos del diagnstico por complicaciones respiratorias. En etapas iniciales, puede haber algn beneficio con la rehabilitacin de la deglucin17,18,22. La esclerosis mltiple es una enfermedad inmune que afecta a individuos jvenes o de edad media, principalmente de sexo femenino. Se caracteriza por desmielinizacin del sistema nervioso central, con lesiones en la substancia blanca que aparecen, regresan y recurren, reemplazando la mielina por tejido cicatricial. Se afectan las funciones sensorias, motoras y cognitivas; se manifiesta como ataques agudos que tienden a remitir, pero que usualmente dejan alguna alteracin residual. La disfagia est presente cuando hay lesiones del tronco cerebral o compromiso bilateral de los tractos crticobulbares. En las etapas iniciales puede tener utilidad la rehabilitacin, pero en etapas avanzadas se requiere de vas alternativas para la nutricin17,18,22. La miastenia gravis se caracteriza por debilidad y fatigabilidad de la musculatura estriada, por alteracin en la fijacin de acetil colina en los receptores musculares de la placa neuromuscular, mediada por autoanticuerpos IgG. Habitualmente se compromete la musculatura extraocular causando ptosis y diplopia; la disfagia es manifestacin frecuente cuando hay compromiso de la musculatura orofarngea. Se caracteriza por fatiga despus de las comidas y fatiga progresiva durante el da. El tratamiento mdico es lo esencial, incluyendo frmacos anticolinesterasa e inmunosupresores. Cuando los anticuerpos tienen origen en el timo, su remocin puede ser favorable1,8,13,17,22. Las miopatas corresponden a un grupo complejo de patologas, que pueden ser divididas en distrofias musculares y miopatas inflama-torias. Los tipos de distrofia muscular son muchos: las distrofias miotnica y oculofarngea son los responsables habituales de la disfagia en adultos de edad media y ancianos. La distrofia miotnica se caracteriza por relajacin muscular lenta, debilidad muscular y alteraciones multisistmicas; los msculos usualmente afectados son los de la masticacin, expresin facial y de las funciones farngea, larngea y esofgica. La distrofia oculofarngea se manifiesta entre los 40 y 50 aos, se caracteriza por sntomas como ptosis palpebral, movimiento limitado de los ojos y disfagia; es una enfermedad lentamente progresiva, siendo frecuentes las complicaciones respiratorias por aspiracin. El tratamiento

consiste en drogas que se utilizan para controlar la actividad miotnica, o bien en una miotoma cricofarngea. Las miopatas inflamatorias incluyen la polimiositis, la dermatomiositis y las miopatas de la sarcoidosis; se trata de procesos autoinmunes que causan lesiones inflamatorias que conducen a debilidad muscular sub aguda. Habitualmente se comprometen las extremidades proximales y a veces la faringe. El 25% de los pacientes presenta disfagia, que es secundaria al compromiso de la musculatura estriada de la faringe y del esfago superior. El tratamiento mdico con inmunosupresores puede ser efectivo1,8,17,18,22. Los tumores tanto benignos o malignos que afectan la deglucin, habitualmente se localizan en la base del crneo o en el tronco del encfalo, causando compromiso de los nervios craneales o de los ncleos del tronco. Pueden causar disfagia oral y farngea; el grado de disfagia y el tratamiento dependen del tamao y del tipo de tumor1,8,17,18. Alteraciones derivadas de procedimientos quirrgicos Se pueden producir alteraciones post quirrgicas en la deglucin, debido a tratamientos quirrgicos en la cavidad oral, faringe y laringe, o bien en aquellos que involucran el cerebro o el tronco del encfalo. Tambin pueden ser causados por procedimientos menos directos, como la ciruga de columna cervical y la endarterctoma carotdea, en las que se puede lesionar por traccin el plexo farngeo o los nervios craneales perifricos3,8,13. Los pacientes sometidos a ciruga de tiroides, tumores de cavidad oral, laringe o cuello, o bien posradio-terapia, suelen presentar alteraciones en la deglucin, elevacin larngea insuficiente y a veces parlisis larngea perifrica. En estas situaciones el tratamiento fonitrico resulta de suma utilidad. Enfermedades del esfago Las enfermedades del esfago son la secuencia siguiente en este contexto. La patologa ms comn del esfago es el reflujo gastroesofgico, con una prevalencia en la poblacin general del 25%24,25,26. Los sntomas clsicos son la regurgitacin y la sensacin de quemadura retroesternal, sin embargo, muchos pacientes con esofagitis severa tienen reflujo silente; incluso en algunos el reflujo alcanza la zona laringofarngea25,26. En estos pacientes los sntomas estn ms relacionados con la laringe, (dolor de garganta, carraspera, tos, espasmos larngeos y obstruccin bronquial)24. Inicialmente se pensaba que el reflujo se deba a disminucin de la presin del esfnter esofgico inferior, sin embargo, se ha demostrado que la causa dominante es su relajacin transitoria de 10 a 60 segundos de duracin. Este mecanismo tiene relacin con la alimentacin y es ms frecuente cuando hay hernia hiatal. El monitoreo ambulatorio de pH durante 24 h, ha llegado a ser el "gold standard" en el diagnstico de esta patologa, considerando como un indicador sensible, el perodo total de tiempo con un pH < 4 (sensibilidad y especificidad del 96%)27,28. La radiologa, la manometra y la endoscopa, an juegan un rol fundamental, dependiendo del criterio del clnico28. El tratamiento del reflujo gastroesofgico y laringofarngeo es en base a medidas generales (elevar la cabecera de la cama, evitar el tabaquismo, acostarse 3 h despus de la cena), dietticas (evitar alimentos que favorezcan el reflujo), y bloqueadores H2, solos o asociados con agentes procinticos. La eficacia de este tratamiento vara entre el 70 y el 84%24, aunque actualmente ha sido superada por los bloqueadores de la bomba de protones. La fundoplicatura quirrgica es necesaria en un 1 - 4% de los pacientes24, especialmente en quienes fracasan con el tratamiento mdico1,3,8,13.

La esofagitis infecciosa, ya sea mictica, viral o bacteriana, es habitual en pacientes inmunocomprometidos, y se relaciona en ms del 25% con la ectasia esofgica. La candidiasis es la causa ms comn, particularmente en pacientes HIV (+); los hallazgos radiolgicos son escasos, observndose slo defectos de llenamiento en forma de pequeas placas de bario superficiales; por esto se requiere de visualizacin endoscpica, que resulta ms precisa. El tratamiento consiste en Nistatina o Fluconazol. La infeccin viral ms comn es el herpes, que puede estar presente an sin evidencia de herpes oral; es frecuente que se sospeche cuando una disfagia supuestamente por cndida, no mejora con tratamiento antifngico. Los hallazgos radiolgicos son similares a los de la candidiasis esofgica. La endoscopa es esencial para confirmar el diagnstico y obtener muestras. El herpes usualmente es autolimitado, pero el tratamiento con aciclovir es til en este caso1,3,8,13. Las esofagitis por irradiacin y por medicamentos, son tambin causa comn de esofagitis; la lesin actnica est relacionada con tratamientos radiantes de 4.500 a 6.000 rad durante 6 a 8 semanas, afectando tanto la mucosa como la funcin motora. La esofagitis por medicamentos se debe a su retencin, habitualmente por antiinflamatorios no esteroidales, y otros frmacos como potasio y sulfato ferroso. Se puede prevenir instruyendo a los pacientes para que ingieran sus frmacos con una cantidad adecuada de agua, y al menos 2 h antes de ir a la cama1,3,8,13. Entre las alteraciones de la motilidad, la disfuncin cricofarngea se caracteriza por una falla en la relajacin de su musculatura cuando se deglute. El esfnter esofgico superior corresponde a este msculo, que separa la faringe del esfago convirtindolo en una zona de alta presin. Las causas son mltiples, incluyen los accidentes cerebrovasculares, los diferentes tipos de miopata, la esclerosis lateral amiotrfica, y muchas otras. La presencia de una columna continua de bario desde la faringe hacia el esfago cervical, aunque los pacientes estn deglutiendo, es la caracterstica radiolgica de esta disfuncin. Las opciones teraputicas son las dilataciones, la miotoma y las inyecciones de toxina botulnica1,3,8,13. Los espasmos esofgicos difusos son alteraciones de la motilidad, caracterizados por mltiples contracciones espontneas de gran amplitud y larga duracin, causando motilidad incoordinada de los dos tercios inferiores. La causa se desconoce, pero aparentemente tienen alguna relacin con la esofagitis. Los sntomas consisten en dolor torcico, disfagia y a veces regurgitacin. La radiologa con bario muestra un aspecto en espiral por obliteracin del lumen durante las contracciones3,8,13. El diagnstico se plantea en los pacientes que cumplen con los criterios radiolgicos y manomtricos, y en quienes se ha excluido la enfermedad coronaria. El tratamiento mdico busca disminuir la amplitud de las contracciones con el uso de nitritos y bloqueadores de los canales de calcio. Quienes fracasan con el tratamiento mdico, pueden ser tratados con una miotoma longitudinal o con dilataciones seriadas33. La degeneracin celular de los plexos de Auerbach causa una alteracin neuromuscular denominada acalasia. La prdida de estas clulas aumenta la presin intraluminal y anula la peristalsis esofgica por incapacidad de su esfnter inferior en relajarse. Los sntomas son semejantes a los del esfago espasmdico difuso. El estudio radiolgico demuestra prdida de la peristalsis, dilatacin esofgica y un estrechamiento distal "en cono". El tratamiento consiste en dieta, tranquilizantes menores, nitritos, anticolinrgicos y bloqueadores de los canales de calcio. Aquellos pacientes que no responden al tratamiento mdico, son candidatos a otras formas de terapia, como la dilatacin esofgica (85% de efectividad) o la miotoma extramucosa1,3,8,13. El

presbiesfago es una alteracin motora inespecfica, caracterizada por disminucin de las clulas de los plexos de Auerbach; se asocia con la edad y la diabetes. La radiologa muestra ondas peristlticas anormales y contracciones no peristlticas13. El divertculo faringoesofgico o divertculo de Zenker, es proximal al msculo cricofarngeo, est causado por el aumento de la presin intraluminal, debido al cierre prematuro del esfnter durante la deglucin. Los sntomas consisten en halitosis, tos, regurgitacin de alimentos y aspiracin, minutos a horas despus de la alimentacin. El diagnstico se confirma con el estudio radiolgico con bario. El divertculo de Zenker sintomtico se puede tratar quirrgica o endoscpicamente, siendo ambos mtodos eficientes para el control de los sntomas29,30. En el tercio medio y distal del esfago, se encuentran divertculos asociados con adherencias al mediastino y aumento de la traccin. El divertculo del tercio distal o epifr-nico, es pequeo y habitualmente asintomtico, a veces se asocia con acalasia; el tratamiento quirrgico est indicado en aquellos pacientes que presentan sntomas29,30. En el esfago superior, y veces en el esfago medio, se pueden encontrar membranas o anillos, que pueden ser congnitos o inflamatorios. La disfagia con comidas slidas suele ser el primer sntoma, y aparece cuando el lumen est estrechado en un 50% o ms. Los anillos esofgicos inferiores son causa comn de disfagia; se localizan cerca del borde superior del esfnter inferior, usualmente relacionados con reflujo gastroesofgico. El tratamiento consiste en dilatacin de las lesiones sintomticas13,29,30. TRATAMIENTO La rehabilitacin o terapia de deglucin es la base principal en el manejo de los pacientes con alteraciones neurolgicas; requiere que el paciente sea capaz de comprender y seguir las instrucciones. El propsito es ingerir cantidades adecuadas de comida de una manera simple, aplicando estrategias que emplean los mecanismos habituales de compensacin. Aquellos pacientes con perodos prolongados sin deglucin, deben reiniciarla con una higiene y una humidificacin bucal cuidadosas e iniciar la estimulacin utilizando hielo sobre la lengua, pilares amigdalianos, paladar blando y faringe; tambin se puede administrar sabores cidos como el limn. La realimentacin se inicia con pequeas cantidades de papilla, evitando granos y alimentos secos. Es recomendable comenzar con praxias linguales, que corresponden a movimientos linguales giles y coordinados, como el adosamiento hacia el paladar, el arrastre hacia posterior, la elevacin de la base y la protusin lingual. Tambin se puede realizar movimiento de la musculatura extralarngea, para flexibilizar el cuello y evitar la rigidez. En las primeras degluciones el paciente debe realizar un cierre gltico sonoro, para limpiar la glotis y evitar la aspiracin. Los cambios posturales consisten en indicar al paciente que hiperextienda el cuello y localice el bolo en la parte posterior del orofrinx, para valerse de la gravedad y facilitar el paso del bolo. Otra maniobra es flectar el cuello hacia delante, se utiliza en pacientes neuro-lgicos o con debilidad de la musculatura, permitiendo retardar la contraccin farngea y controlar la elevacin y el cierre larngeo. Es til cuando hay cada prematura del bolo a la faringe, cuando hay aspiracin por cierre larngeo inadecuado, o cuando persisten residuos; se puede combinar con rotacin hacia el lado dbil. Con el fin de dirigir y propulsar mejor el bolo, se puede tambin efectuar rotacin hacia el lado sano,

especialmente en el caso de paresia oral y farngea unilateral. Los ejercicios motores orales pueden mejorar la tensin de los labios y de la lengua, para controlar el babeo mientras se forma y se propulsa el bolo3,8,13,31. Las maniobras de deglucin son de aplicacin habitual en la rehabilitacin. La deglucin forzada (semejante a una maniobra de Vasalva), puede ser til para compensar una retraccin ineficiente de la lengua. El uso de degluciones mltiples y en pequeas cantidades, insistiendo en la presin y la rapidez, permite un mejor aseo del hipofrinx en aquellos pacientes que presentan residuos post deglucin. En la maniobra de deglucin supragltica, se le pide al paciente que sostenga el aire, para mantener el cierre gltico antes y despus de la deglucin, seguido de inmediato de una tos o exhalacin forzada, para expulsar el material aspirado. Se aplica cuando hay cada precoz del bolo en la faringe, disminucin de la proteccin de la va area, aspiracin durante la deglucin, fase farngea retardada, o bien reseccin de la base de la lengua o de estructuras supraglticas. En la deglucin supersupragltica se procede igual que en la anterior, pero con mayor esfuerzo para aumentar la inclinacin anterior de los aritenoides y la retraccin de la base de la lengua, para mejorar la proteccin de la va area y la presin del bolo. Se utiliza cuando el cierre de la va area es incompleto, y hay aspiracin durante y despus de la deglucin27. El tratamiento mdico depende de la patologa especfica que se haya demostrado, ya que muchas de estas alteraciones mejoran optimi-zando dicho tratamiento, como se ha descrito previamente. Las modificaciones dietarias son muy tiles en esta patologa, considerando la dispersin que existe entre los enfermos, ya que algunos toleran mejor la consistencia slida, otros la blanda y otros la semilquida. Modificar el tipo de utensilio tambin puede ser beneficioso; algunos pacientes se alimentan mejor usando cucharas, otros usando vasos, y otros usando bombillas para succionar. La asistencia durante la alimentacin es de suma importancia, principalmente cuando se trata de patologa neurolgica, donde la alimentacin debe efectuarse en los perodos de mayor alerta. Los tratamientos endoscpicos y quirrgicos se pueden usar como coadyuvantes, o cuando el tratamiento mdico y la rehabilitacin fallan. Los objetivos son asegurar la nutricin, proteger la va area de la aspiracin y reducir la disfagia3,8,13,31. Entre los procedimientos quirrgicos destaca la miotoma cricofarngea como uno de los ms descritos, que tendra su indicacin cuando el pronstico neurolgico es favorable, cuando la fase voluntaria oral est conservada, y cuando la fuerza propulsiva de la lengua y de los constrictores de la faringe es adecuada. Debe haber certificacin videofluoroscpica de obstruccin al paso del bolo a nivel del msculo cricofarngeo, e idealmente evidencia manomtrica de aumento de la presin del esfnter esofgico superior. La disartria sera un indicador de mala respuesta a la miotoma34. La nutricin enteral se puede administrar por sondas nasogstricas o nasoenterales, gastros-tomas y yeyunostomas. La gastrostoma en-doscpica percutnea, es una forma efectiva de alimentacin y actualmente se le considera el procedimiento de eleccin. Al alimentar al paciente directamente en el estmago se previene el reflujo y la aspiracin. La gastrostoma y la yeyunostoma quirrgica, se efectan cuando no pueden realizarse por va endoscpica, como el antecedente de grandes cirugas abdominales8,13. Las complicaciones que comprometen la vida son proporcionales al dficit anatmico o neurolgico del paciente. En estos casos suele fallar la rehabilitacin y los tratamientos endoscpicos. La aspiracin puede ser tan severa como para requerir de procedimientos

quirrgicos para proteger la va area. Estos incluyen la traqueostoma, la medializacin de las cuerdas vocales, y procedimientos ms complejos como las laringectomas, las diversiones larngeas, las separaciones laringotra-queales y el cierre larngeo. La traqueostoma es una tcnica comnmente utilizada para proteger la va area, y puede ser considerada una alternativa eficiente de corto plazo. No siempre es efectiva cuando hay aspiraciones severas, incluso en algunos casos pueden aumentar, al interferir con la elevacin larngea y la coordinacin de la deglucin; adems el cuff o manguito puede presionar hacia el esfago, causando una obstruccin parcial13,17,21,23. La medializacin de las cuerdas vocales se realiza en los pacientes con motilidad alterada, especialmente cuando tienen parlisis unilateral de la cuerda vocal verdadera y alteracin leve de la deglucin. Se han descrito mltiples tcnicas, entre ellas la adduccin de aritenoides, la inyeccin de poytef, gelfoam o colgeno en el pliegue vocal, y la tiroplasta de medializacin. Estos procedimientos pueden mejorar la tos, la voz, y disminuir o eliminar la aspiracin. En la tiroplasta de medializacin se usa un implante sinttico slido para llevar la cuerda vocal a la lnea media; el procedimiento es reversible y se puede efectuar bajo anestesia local. Aquellos enfermos con disfagia neurognica avanzada, que continan aspirando a pesar una gastrostoma o yeyunostoma, y que han fallado con otros tratamientos como la traqueostoma y la medializacin, pueden requerir de un procedimiento que cierre la laringe. La remocin total de la laringe permite al paciente respirar a travs del ostoma. Sin embargo, este procedimiento es obviamente permanente, debe ser contemplado slo cuando no hay esperanza de mejora y se requiere de una solucin definitiva. La diversin larngea consiste en dividir la trquea a nivel del 4 y 5 cartlagos traqueales, el nivel superior se anastomosa al esfago y el extremo distal se convierte en traqueostoma. En aquellos pacientes que ya tienen una traqueostoma se puede efectuar una separacin laringotraqueal; la principal diferencia es que el extremo superior de la trquea est cerrado como fondo de saco. Estos procedimientos cierran la va area y sacrifican la voz, pero con excepcin de la laringectoma, son reversibles13,17,21,23. CONCLUSION En este artculo hemos presentado una visin global de la patologa de la deglucin, prevalente en la prctica mdica, relacionada con las enfermedades respiratorias, y de una magnitud no cuantificada en nuestro medio. Las mltiples etiologas que la causan, su detallado estudio, las diversas opciones teraputicas, y la necesaria intervencin de varias especialidades de la medicina, convierten a este captulo en un atractivo campo de desarrollo para ofrecer la mejor opcin a estos pacientes. BIBLIOGRAFA 1.- Spieker M R, Capt M C. Evaluating dysphagia. Am Fam Physician 2000; 61: 363948 2.- Bloem B R, Lagaay A M, Ven Beek W, Haan J, Roos R A, Wintzen A R. Prevalence of subjective dysphagia in community residents aged over 87. Br Med J 1990; 300: 7212. 3.- Koch W. Swallowing disorders. Diagnosis and therapy. Med Clin North Am 1993; 77: 571-82.