Reporte de Incidente

Tipo de incidente: RWC (Caso de Trabajo Restringido) Unidad de Negocios: País: Bolivia Lugar del Incidente: Área de almacenamiento de tubulares Fecha del Incidente: 2 de Marzo, 2005 a hrs. 11:15 a. m. Breve descripción del incidente: El Trabajador se hallaba debajo de los racks de tubulares desbrozando la hierba (la altura entre el suelo y la primera camada de tuberías es de aproximadamente 50 cm.). El trabajador realizaba el desbroce acostado de pecho sobre un cartón y agarrando el machete con una mano. Después de media hora de trabajo en esa posición, decide tomar un descanso (deja el machete en el piso) y se dispone a salir a través de un espacio existente entre un grupo de tuberías. Apoya el pie izquierdo en los tubulares, (sintiendo adormecimiento de la pierna), su mano derecha que estaba apoyada en los tubos resbala, perdiendo el equilibrio apoyando el peso de su cuerpo sobre su brazo izquierdo, siente que se ha roto el brazo, se levanta sin ayuda y sale del lugar en busca de su supervisor, quien le instruyó dirigirse a la oficina de recepción de materiales. Allí le proporcionan los primeros auxilios y llaman al médico de la empresa. El médico inmoviliza el brazo y lo lleva al traumatólogo, que le realiza un RX, diagnosticando fractura distal de radio, efectuando reducción con anestesia local y colocando yeso braquipalmar. El trabajador retorno al trabajo al día siguiente. ¿Que salió bien? El trabajador recibió atención de primeros auxilios en forma rápida. 2.1 Uso inadecuado de equipos (La herramienta se uso en un lugar para el cual no estaba diseñada) 3.1 Falta de conocimiento de los riesgos existentes (Nadie advirtió que la posición, el lugar y la herramienta con la que se realizaba el trabajo no debían realizarse.) 4.3 Falta de observación del lugar donde se pisa y del entorno (El trabajador no reconoció los riesgos de la superficie en la cual se iba a parar al salir) 4.8 Actividad de rutina realizada en forma mecánica (El trabajo era considerado de rutina) 8.1 Congestión o movimiento restringido (El lugar de trabajo había poco espacio libre para poder tener libertad de movimiento) 8.5 Diseño inadecuado del lugar de trabajo (El lugar de trabajo no está diseñado para que una persona ingrese) Causas del sistema: Factores Personales 1.7 Imposibilidad de mantener posiciones corporales La persona no pudo mantener la estabilidad al pararse para salir ya que sintió calambre después de permanecer en una posición con movimiento limitado). 2.2 Fatiga (El trabajador estaba fatigado y cansado por efecto de las altas temperaturas y decidió tomar un descanso para tomar agua) 3.1 Falta de criterio (Decidió salir por un lugar distinto al que entró) 5.8 Presión percibido por el empleado (El trabajador asumió que debía completar el trabajo rápidamente) Factores de Trabajo 8.4 Identificación inadecuada de los riesgos en el lugar de trabajo y en el desarrollo de las tareas (Nunca se efectuó un análisis de riesgo para esa tarea) 9.5 Falta de criterio en la supervisión de las tarea (el supervisor lo hallaba correcto realizar el trabajo de corte de la maleza debajo de los racks de tuberías) 13.1 Evaluación inadecuada de necesidades y riesgos (Se suministraban herramientas equivocadas como resultado de una evaluación inadecuada de los que se necesitaba para llevar apropiadamente el trabajo) 14.1 Falta de procedimiento para la tarea (No se cuenta con un procedimiento para hacer el trabajo y nunca se realizó un análisis de riesgo para dicha tarea). Lecciones Aprendidas:

¿Que salió mal? El desbroce de hierba bajo los racks de tubulares, con machete era considerado tarea de rutina y sin riesgo. El trabajador sale por un sitio diferente al de ingreso, sin analizar el riesgo de esta acción.

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Factores Críticos: -

Posición de la persona. No se identificaron los riesgos de la tarea.

Causas inmediatas: 1.5 Ubicación o postura inadecuada para la tarea (La persona estaba trabajando en una posición incomoda y estrecha) 1.10 Simplificaciones (La persona involucrada en el trabajo tomó un atajo, salió por un lugar distinto al que ingresó y trato de subir a las tuberías para salir)

Reporte de Incidente
Todo trabajo requiere de una evaluación de riesgo. La falta de supervisión hace que el nivel de alerta disminuya por parte de los trabajadores.

Acciones inmediatas: Suspender el desbroce de hierba bajo tubulares y en lugares de difícil acceso.

Acciones propuestas: Fotos: Refrescar la capacitación del personal de Materiales y Logística en Análisis de Riesgo. Analizar las alternativas de corte y opciones para evitar el crecimiento de hierba. Evaluar las distancias de almacenamiento entre materiales. ESPACIO POR EL QUE SALIO EL TRABAJADOR DE 45 cms ANCHO

VISTA DEL LUGAR BAJO EL RACK DE TUBERIAS DONDE EL TRABAJADOR DESBROZABA LA HIERBA DE 55 cm DE ALTURA RECREACION DEL ACCIDENTE: LA MANO DERECHA SE DESLIZA HACIA LA DERECHA Y EL CUERPO SE APOYA SOBRE EL BRAZO LESIONADO

VISTA PANORÁMICA DEL LUGAR

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