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ATENÇÃO PRIMÁRIA A SAÚDE no SUS

Eugênio Vilaça Mendes Escola da Saúde Pública do Ceará – 2002

Capítulo VI VI – OS OBSTÁCULOS A IMPLANTAÇÃO DO PSF NO BRASIL E ESTRATÉGIAS DE SUPERAÇÃO

Uma atitude prudente, frente à implantação do PSF – a mais importante mudança introduzida pelo SUS na política nacional de saúde –, implica valorizar o que foi feito, mas reconhecer que há muito o que fazer ainda, não se justificando uma atitude de "obaoba" prevalecente no discurso de muitos gestores do SUS, nos três âmbitos de governo. Muito se caminhou, mas muito mais tem de ser feito, até mesmo porque acabamos de entrar num momenta de transição intermediária, quando a sustentabilidade do processo ainda e muito baixa. Portanto, o grande desafio que se coloca para o SUS, neste inicio do século XXI, e consolidar, como uma estratégia de organização do SUS, o PSF. Para tal, deve-se dar continuidade aos esforços de ampliação das equipes de saúde da família, ao tempo em que se desenvolvam e se implantem mecanismos de melhoria da qualidade desse modelo de atenção primária à saúde. Não e uma tarefa difícil porque o ambiente externo, contaminado pela ideologia flexneriana, cria uma serie de obstáculos que necessitam ser identificados e superados. Esses obstáculos são de natureza diversa e distribuem-se por espaços de distintas hierarquias. O que significa que a implantação do PSF não e, apenas, um trabalho de natureza técnica. Porque se trata de uma mudança paradigmática no sistema de serviços de saúde. Os obstáculos a implantação do PSF e suas estratégias de superação movem-se nos espaços político, ideo16gico e cognitivo-tecno16gico.

Por fim. Universidades. de nenhum modo. Isso leva a duas conseqüências igualmente danosaç de um lado. preparar e par em pratica uma estratégia de comunicação social potente que chegue ao conjunto dos atores sociais mais relevantes e permita levar a uma compreensão mais exata do que significa o PSF como estratégia de organização do SUS. 1. as condições para que essa oferta se de. no País. Como exemplo. deve ser compartilhada pelos governos federal. e em instalações físicas improvisadas. das informaç6es e das boas praticas referentes ao PSF. sequer. se a oferta dos serviços de atenção primaria e responsabilidade inequívoca dos municípios. dentre outras estratégias.. um entendimento insuficiente sobre o que significa a estratégia do PSF. dirigentes e funcionários de Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde. Conselhos de Saúde. resolveu-se catalogá-lo_ segundo sua natureza singular e propor as estratégias de superação. Como exemplo. pode ser visto como uma fragmentação dos problemas e de suas soluções mesmo porque uma estratégia de intervenção eficaz vai exigir uma ação sobre o conjunto dos obstáculos definidos e. Secretários Municipais de Saúde. uma idéia de que a atenção primária à saúde e alga muito simples que pode ser ofertado através de recursos simplificados e.os de saúde Vige ainda. . com oportunidade e com qualidade. alga que não e incomum. releases e outros). através das estratégias explicitadas. internet. uma operacionalização mais próxima a concepção de programa. portanto. bem como a difusão. ao romper com o paradigma flexneriano e estruturar um sistema de serviços de saúde pelo paradigma da produção social da saúde (Mendes. ate mesmo. como Assembléias Legislativas. 1 9 . os obstáculos cognitivo-tecnológicos decorrem da necessidade que o P F coloca de novos conhecimentos e novas tecnologias. Isso. para regi6es e pessoas mais pobres. Câmaras de Vereadores etc. porque. por conseqüência. o PSF pode contrariar interesses consolidados de determinadas especialidades medicas. de forma improvisada1.S6 mesmo uma visão restrita de programa pode permitir que uma equipe de saúde da família se forme e comece a operar sem. E.Os obstáculos políticos derivam do fato de que a introdução do PSF muda a correlação de forças entre diversos atores sociais presentes na arena sanitária. o PSF só funcionará bem num sistema integrado de serviços de saúde que exige um instrumental cognitivo-tecnológico que não e do pleno domínio dos gestores da saúde brasileiros. a realização de seminários microrregionais e municipais sobre o PSF. Como exemplo. através de diferentes meios (mídia. A deficiência na compreensão do PSF como uma estratégia de organização do sistema de servis. estaduais e municipais. 1999). também. Os obstáculos de natureza ideológica surgem em função da mudança cultural que o PSF necessariamente deve introduzir. para audiências distintas. corporaç6es profissionais. pelos diferentes atores sociais. e de outro. Esse movimento deveria ser conduzido pelo Ministério da Saúde em parceria com as Secretarias Estaduais de Saúde e poderia envolver. Urge. Prefeitos Municipais. situação comum. uma capacitação introdutória. envolver ações coordenadas nos três níveis de governo. Para analisar os obstáculos à implantação do PSF no Brasil. o PSF exige mudanças radicais no modelo flexneriano de ensino das profissões de saúde.

decorrentes da singular forma de descentralização do SUS . E. foi a fragilização das Secretarias Estaduais de Saúde. com baixa mediação das Secretarias Estaduais de Saúde. A baixa capacidade institucional expressa-se em quadros técnicos insuficientes. pelas respectivas Secretarias Estaduais de Saúde. 2.000 municípios brasileiros. onde as Secretarias Estaduais de Saúde apresentam fragilidades para exercitar esse papel indelegavel. junto a população. O obstáculo institucional diagnosticado deve levar ao desenho e a implantação de estratégias de superação que fortaleçam a capacidade institucional das Secretarias Estaduais de Saúde e criem os instrumentos de governança por resultados na atenção primária à saúde. e no âmbito dos estados. sem uma condução centralizada. Isso significa considerar que a implantação do PSF no País só será efetiva se tiver uma firme condução. Não é possível imaginar que essa política de atenção primária à saúde vá acontecer a partir da mera vontade dos quase 6. E necessário compreender que. . de forma conseqüente. A carência de sistemas tecnoadministrativos reflete a insuficiência de um sistema de governança por resultados na atenção primária à saúde. no âmbito nacional. para que tenham a capilaridade de apoiar cada município. A fragilidade institucional do SUS para dar conta do processo de condução da implantação do PSF Um dos problemas mais críticos. efetivando a governança por resultados haverá de se desenvolver e implantar uma serie de instrumentos de monitoria e avaliação da atenção primária à saúde. por parte do Ministério da Saúde. Para que o espírito da contratação prevaleça.que optou por um processo de municipalização autárquica -.Essa estratégia de comunicação social deve ser acompanhada de uma ação cotidiana das equipes do PSF. Tais fragilidades institucionais expressam-se em duas dimensoes. O fortalecimento da capacidade institucional das Secretarias Estaduais de Saúde devera envolver ações de capacitação da equipe de atenção primária à saúde do nível central. numa articulação direta do Ministério da Saúde com os municípios. para reverter a cultura flexneriana hegemônica. sem uma condução fume do Ministério da Saúde e das Secretarias Estaduais de Saúde. o que implica uma visão mais dialética do processo de descentralização do SUS que deve dar-se pela combinação de movimentos de descentralização e centralização. bem como o fortalecimento quanti-qualitativo de seus 6rgaos regionais. é impossível imaginar que as políticas publicas de saúde possam acontecer. se os recursos para fll1anciar a atenção primária à saúde devem continuar sendo repassados do Ministério da Saúde diretamente aos municípios. num país complexo. a monitoria e avaliação desse processo não pode prescindir de uma mediação efetiva das Secretarias Estaduais de Saúde. extenso e desigual como o Brasil. Deve-se reforçar os esforços pioneiros em busca da governança publica par resultados e consolidar uma cultura institucional de contratação. intrinsecamente articuladaç a baixa capacidade institucional e a carência de sistemas tecnoadministrativos possibilitadores da coordenação da organização da atenção primária à saúde. A maior debilidade desse processo de condução política manifesta-se nos estados. em excessiva centralização decis6ria e em inadequada capacidade operacional e técnica das instâncias regionais dessas secretarias. ou.

o sistema de monitoria das internaç6es por condiç6es sensíveis a atenção ambulatorial. microrregional e estadual. nos espaços da unidade básica municipal. na interpretação do que e o PSF na prática e. E os incentivos passariam a ser entendidos na sua essência: algo que se dii ou se retira em função dos resultados contratados. e os termos de compromisso entre as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e entre o Ministério da Saúde e as Secretarias Estaduais de Saúde.000 habitantes. A falta da continuidade da atenção à saúde A concepção estratégica da atenção primária à saúde implica. 2oo2b) e "o encaminhamento por parte das equipes do PACS/ PSF aos hospitais e serviços especializados não garante o atendimento" (Trad e outros. bem como das deficiências de oferta de sistemas logísticos imprescindíveis ao funcionamento de um sistema integrado de serviços de saúde. Dada a multicausalidade da falta de continuidade da atenção a saúde. sem escala. tal como se depreende das falas de um gestor e de um coordenador do PSF: "o fato do município ser habilitado apenas na gestão plena da atenção básica dificulta a organização de um sistema de referencia e contra-referencia. 2001 b). pelas perigosas possibilidades abertas pela Portaria GM n° 1. E com esses instrumentos se poderia constranger a excessiva liberdade que vige. Nas Regiões Metropolitanas e nos grandes municípios. tal como ja se considerou. com a vigencia de sistemas fragmentados de serviços de saúde. resulta da descentralização por municipalização autárquica. e necessário singularizar situações no País. Esses instrumentos constituiriam uma base s6lida para a operação dos incentivos a atenção primária à saúde e para a monitoria e avaliação do Pacto dos Indicadores da Atenção Básica. o mínimo para sustentar um sistema de serviços de saúde eficiente e de qualidade (Bengoa. no exercicio dos seis princípios e das três funções a ela inerentes. surge como um dos principais problemas. tendo em vista a presença de uma escala superior a 100. Para isso. que incentiva o surgimento de micro-serviços municipais de atenção secundaria. haverá a possibilidade de organizarem-se sistemas integrados auto-suficientes. o sistema de supervisão amostral de equipes de saúde da família. O fundamental e criar uma base conceitual e operacional para a implantação de sistemas integrados de serviços de saúde que permitam superar a fragmentação vigente. especialmente. que regulamenta os projetos similares ao PSF. a programação anual da atenção primária à saúde.a serem operados pelas Secretarias Estaduais de Saúde em parceria com as Secretarias Municipais de Saúde. para os demais municípios haverá necessidade de estruturar sistemas integrados microrregionais (Mendes. como se viu. o sistema de informação gerencial da atenção primária à saúde. . em parte. as estratégias de intervenção são de ordem diversa. 2002). ou seja. Dentre tais instrumentos.348/ 99. que viabiliza a função organizativa cia atenção primária à saúde. Também.2001). principalmente para encaminhamentos de casos que demandam maior complexidade" (Mendes. 3. Esse obstáculo tem a ver com a forma hegem6nica de organização do SUS. destacam-se: o sistema de habilitação peri6dica das equipes de saúde da família. A obediência ao principio da continuiciade da atenção.

Tal como foi dito por uma senhora mineira: “O PSF é muito bom. 1997). Essa conversão permitiria solucionar o grave problema. (Mendes. Outro ponto importante. Esses sistemas deveriam ser concebidos numa perspectiva microrregional. receitar e mandar embora" (Trad et alii. pela cultura flexneriana prevalecente. leitos de observação. com as funções de primeiro atendimento em urgências. Como conseqüência. excessivamente. fortemente marcadas pelo discurso flexneriano e pela interpretação política desse discurso pelos gestores da saúde. Ou por um gestor municipal baiano: "Tem muita gente implantando PSF. como da parte da população. 2002). das internações por condições sensíveis a atenção ambulatorial. mas articulando os âmbitos municipal. como os sistemas de transporte sanitário. gasta muito tempo na consulta e quer convencer a gente que não precisa de exame. para envolver. de ocorrências administrativas e de resíduos das unidades sanitárias. Isso significa que. Haveria. Esses hospitais seriam operados. dando uma nova funcionalidade aos pequenos hospitais. Isso poderia ser enfrentado pela conversão dos pequenos hospitais municipais em hospitais locais de saúde da família. mais voltadas para a atenção as condições crônicas. de manutenção de equipamentos biomédicos e as centrais de regulação. em especial aquelas relativas à gestão da clínica. na pratica. na sua pratica. cirurgia ambulatorial menor e coleta de exames. e as ações programáticas. dono de hospital que vai lá trabalhar quatro horas e faz o mesmo que fazia antes. tal como se propõe no Estado do ceara (Conselho Estadual de Saúde do Estado do Ceara. o fluxo primário das pessoas entre suas residências e as unidades de saúde e os fluxos de amostras de exame. que se estruturar os sistemas logísticos que quase nunca funcionam bem ou não estão implantados. estabelece-se uma relação indevida entre ações de atenção médica.A operacionalização de sistemas integrados de serviços de saúde vai exigir domínio de uma série de tecnologias de integração de sistemas. uma boa parte das equipes de PSF não consegue agir de conformidade com os princípios da atenção primária à saúde. nem de remédio". O sistema de transporte sanitário vai muito alem da regulação do fluxo de ambulâncias. pelas pr6prias equipes de saúde da família do município. voltando-se. está na ausência de um suporte para a população em relação aos momentos em que as equipes de saúde da família não operam. mais voltadas para as condições crônicas. Mas tem um porém: o médico assunta muito. partos normais com alojamento conjunto. As centrais de regulação poderiam partir das experiências bem sucedidas que já existem no País. também. para dar respostas pontuais as demandas e representações da população. . como horário noturno e fins de semana. alem disso. 2001). em relação a falta de continuidade da atenção a saúde. quando possível. contratando médico. microrregional e macrorregional. tanto da parte dos gestores e profissionais de saúde. 4. já mencionado. como unidades complementares de saúde da família nos pequenos municípios. A excessiva utilização do PSF na Atenção às condições agudas O PSF tem sido contaminado.

de que ha e continuara havendo. presente na hegemonia do flexnerianismo. com base nos 6rgaos regionais das Secretarias Estaduais de Saúde. uma dimensão de tecnicalidade que deve ser considerada aqui. uma dimensão atitudinal. extrapolando as unidades do PSF. algo que será respondido pelas estratégias de comunicação e mobilização social já consideradas e por intervenções sobre o aparelho formador dos recursos humanos. a escuta qualificada dos problemas de saúde. em todas as unidades básicas de saúde do País. deveria ser desenhado um processo de intervenção. parte do trabalho das Secretarias Estaduais de Saúde a condução do processo de implantação do PSF nos estados. Ha. O reconhecimento. Caberá. Essas estratégias de normalização dos processos de trabalho em atenção primária à saúde e de implantação de um sistema de acolhimento nas unidades básicas de saúde deveriam ser desencadeadas. uma dimensão organizativa. ademais. Para tal. Aqui. de corrente de uma deficiência nos processos de recepção e de orientação dos fluxos internos nas unidades básicas de saúde. 2001). . com a territorialização.Boa parte desse obstáculo vai ser explicado pela dimensão ideológica. Ha. Para tal. uma resposta sempre positiva as demandas e a criação de vínculos entre a equipe de saúde e a população adscrita. as Secretarias Estaduais de Saúde. de normalizar e implantar sistemas de recepção e organização de fluxos internos nas unidades básicas e que podem expressar-se como parte de um sistema de acolhimento. o projeto poderia contribuir para uma melhoria. e constituiriam um projeto ambicioso de melhoria da qualidade da atenção primária à saúde no Brasil. portanto. que contemplasse as três dimensões definidas: a territorialização. produzir. algo a ser considerado posteriormente. que exige uma atenção humanizada a todas as pessoas. elaboradas central mente (Ministério da Saúde e Secretarias Estaduais de Saúde) e implantadas descentralizadamente. especial mente nas áreas prioritárias da NOAS/01. e exige ações nesse plano. da atenção básica a saúde em todo o País. o acolhimento e a implantação das normas técnicas relativas às áreas prioritárias da NOAS/o1. uma convivência dos modelos convencional e do PSF. exige que esse esforço se faça sobre o conjunto das unidades básicas de saúde. já feito. 2001b). Segundo. o que inclui a elaboração. publicar e difundir normas técnicas relativas a atenção primária à saúde. ademais. Um sistema de acolhimento adequado vai manifestar-se em duas dimens6es (Secretaria Municipal de Saúde de Vitrina. Primeiro. a do estabelecimento dos fluxos e contrafluxos das pessoas nas unidades básicas de saúde. Não e razoável pensar que a capacidade tecnológica de normalização dos processos de trabalho esteja presente nos quase 6. no curto prazo. vigente em boa parte das unidades básicas de saúde. sendo. Isso reflete a ausência de normalização dos processos de trabalho adequado e a pressão que a demanda exerce sobre a atenção medica. portanto. constituído por um conjunto de oficinas. os quadros dessas secretarias deveriam ser preparados em duas áreas básicas: a medicina baseada em evidência e a gestão de patologias (Mendes. independentemente de ser ou não do PSF. em todas as unidades básicas de saúde do País. e que se manifesta numa desorganização dos processos de trabalho. a superação das respostas constrangedoras ou negativas do tipo senha ou "não tem ficha" e o estabelecimento de um processo de avaliação inicial adequado. por bom tempo.000 municípios brasileiros. publicação e difusão das normas técnicas relativas a atenção primária à saúde.

Alem disso. decorre da visão do PSF como um programa para pobres de regiões pobres. Ou: "Tenho certeza de que a maioria das unidades são inadequadas. as unidades de PSF não tiveram. A infra-estrutura inadequada das unidades básicas de saúde A questão da infra-estrutura tem sido apontada pelos gestores municipais do SUS como um dos principais obstáculos a implantação do PSF. 6. pelo menos. estetoscópio biauricular com o tensiômetro. água corrente e limpa" (Moura. Isso vale. deve incorporar-se no desenho arquitetônico das unidades básicas de saúde e na padronização dos equipamentos e materiais permanentes. Há várias possibilidades: aumentar o valor do incentivo de implantação atualmente vigente. no seu uso pouco adequado. quando existem. são mal equipadas. A deficiência de infra-estrutura tem varias causas. balança para adulto. para os municípios que queiram expandir as equipes de saúde da família ou fazer a conversão das unidades convencionais em unidades de saúde da família. ainda. dei uma arrumada e comecei. se eu fosse esperar ter dinheiro para construir uma unidade modelo não implantava nunca". duas pessoas bem a vontade. Não tem sala suficiente. uma sala ampla que comporte. também. na carência de um suporte de exames de patologia clínica. Mais geralmente. portanto. 2002). e essa. o que. uma expressão arquitetônica adequada de seus processos de trabalho. Por fim. 2001). para as unidades convencionais que costumam funcionar com precariedades significativas.. Como se vê nas observações "Eu peguei dois postinhos. iluminação e ventilação adequadas. o incentivo de implantação do PSF do Ministério da Saúde em um valor que não permite criar e operar uma infra-estrutura adequada. para o funcionamento das equipes de saúde da família. pode ser ofertada em quaisquer situações. . padronizando os equipamentos e materiais permanentes das unidades de saúde da família e abrindo uma linha de credito para obras. As deficiências do sistema de apoio diagnóstico Este obstáculo centra-se. Mesmo o município tal que e considerado o melhor não tem todas as unidades em boas condições" (Trad et alii. Essa e uma das áreas em que o Ministério da Saúde pode exercitar seu papel de estímulo externo a implantação do PSF.5. oportuno e de qualidade. leva ao conceito equivocado de que a atenção primária à saúde e de baixa complexidade tecnológica e. em relação ao ambiente.. criar uma linha de financiamento através de um projeto nacional de investimentos (REFORSUS II?) e estimular os estados a que implantem incentivos para projetos de investimentos no PSF. definindo projetos arquitetônicos. Uma enfermeira cearense falou assim: "Que tivesse o mínimo de material necessário como estetoscópio de Pinard. muito fortemente. E. implicitamente. reformas e/ou equipamentos. A superação desse obstáculo ha de passar pela concepção estratégica da atenção primária à saúde.

Como foi dito par um médico de uma cidade de porte médio de Minas Gerais: ''Eu só aceito exame normal ou negativo. o que torna os resultados. num ano. Essa falta de medicamentos funciona como traçador de um problema maior que reside nas deficiências da assistência farmacêutica do SUS. A superação desse obstáculo está na concepção de um sistema de apoio diagnóstico microrregional que procure conciliar escala. são de pequeno porte e não fazem controles de qualidade interno e externo. pela descentralização da coleta. Os resultados demoram a chegar as mãos dos médicos e muitas pessoas precisam se deslocar ate um posto de coleta. poder-se-ia ganhar em escala e economicidade e introduzir sistemas de controle de qualidade interno e externo nos laboratórios de patologia clinica. Exame de cidade menor mando fazer de novo aqui. 7. e o da Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba. distante de sua unidade básica. A deficiência de medicamentos essenciais para a atenção primária à saúde Apesar dos incentivos do Programa de Assistência farmacêutica Básica e da Farmácia Popular. Em termos mais gerais. 2002). o que envolve um custo econômico e social considerável. em geral. oportunidade. o processamento centralizado em um único laboratório e um sistema logístico eficaz operado. e um sistema logístico eficaz ligaria essas duas pontas do sistema. a máxima descentralização possível da coleta dos exames e um sistema logístico eficaz de transporte das amostras. Há vários sistemas e quase nenhuma monitoria e avaliação. é comum a reclamação sobre a falta de medicamentos nas unidades de PSF Tal como mencionou um médico: ''A falta de suprimento de medicamentos e outros insumos nas unidades do PSF vêm prejudicando a organização dos serviços. 1997). estão mais bem organizados. já que grande parte dos laboratórios. Quando os exames daqui dão alguma alteração.apresenta-se como um problema serio de coordenação das políticas de assistência farmacêutica básica. questionáveis. Ha. a Farmácia Popular e a compra direta de medicamentos pelos municípios . 8o% dos exames de patologia clinica solicitados foram normais ou negativos e 4o% nunca foram vistos pelos médicos solicitantes (Mendes. a competição entre as três Fontes de medicamentos essenciais -. Um exemplo emblemático de sistema de apoio diagnóstico desenhado e operado nesta concepção. o incentivo variável do P AB. para colher o material de exame. Os ciclos de seleção e programação. uma preocupação com a qualidade dos exames. Através da centralização do processamento. Nessa mesma cidade. onde ha uma coleta descentralizada em mais de 1oo unidades básicas de saúde. A aquisição pelos estados apresenta problemas decorrentes de fluxos financeiros adequados e a aquisição direta pelos municípios. custos e qualidade tendo como parâmetros a máxima centralização possível das unidades de processamento. uma vez que o PSF trabalha com demanda organizada" (Trad et alii. no mínimo. pela Empresa Brasileira de Correios (Ducci e outros. 2001). com sucesso. públicos e privados. problemas de baixa escala de compras . ter-se-ia uma diminuição dos custos econômicos para o SUS e econômicos e sociais para as pessoas. a custos baixos. mando repetir em Lavras".Boa parte das equipes de saúde da família e da população se ressente de um apoio diagnostico oportuno e com menos sacrifícios para as pessoas. também.

A distribuição das Secretarias Estaduais de Saúde para os municípios tem sido. par falta de prestação de contas dos recursos e dos medicamentos recebidos.95 1.2 0. superar o subfinanciamento da assistência farmacêutica básica. em 2001. além de ser uma condição indispensável para a melhoria da qualidade da atenção primária à saúde.7 100.50 1.55 Porcentual 38. no Brasil. desorganizada. está. o acesso dos municípios ao sistema nacional de registros de preços do . A dispensação dos medicamentos.339.7 0. menos da metade que o gasto com medicamentos para AIDS. mostram que o item que mais grava o bolso dos pobres e a aquisição de medicamentos. Isso significa 16.28 milhões.9 1. A assistência farmacêutica básica está subfinanciada. e deficiente.50 137. Portanto. O enfrentamento do problema da deficiência de medicamentos para a atenção primária à saúde envolve um conjunto de medidas como: a informatização do sistema de informação da assistência farmacêutica básica. o que dificulta um indispensável apoio técnico aos municípios. em boa parte dos estados.29 450.000 pessoas. com forte pressão dos medicamentos de uso contínuo. uma forma de melhorar a equidade no SUS.40 17. tuberculose.64 39. o maior financiador. em conseqüência. O resultado e que parte dos municípios não pode receber o incentivo variável do PAB. no nível local. Existem deficiências na normalização e na prática do uso racional dos medicamentos básicos. Isso fica claro quando se analisam os gastos com medicamentos realizados pelo Ministério da Saúde. custos altos. excessivamente centralizada. especialmente nos seus órgãos regionais.e. o que representa um valor per capital ano de R$ 1. a implantação de um sistema de distribuição descentralizada de medicamentos básicos: a . cuja forma de distribuição.18 163.3 12. e também.28. utilizados por menos de 100.0 Fonte: Ministério da Saúde in: Suwwan (2002) Os dados mostram que os gastos com medicamentos para a atenção primária à saúde (farmácia básica. Pesquisas de amostra domiciliar.1 2. um no importante no sistema de assistência farmacêutica.6 33. permite supor elevada regressividade social.5 10. e aproximadamente a metade dos gastos com medicamentos excepcionais. em geral. Tabela5: gastos do Ministério da Saúde com medicamentos (em milhões de R$) Tipo de Gasto Aids Hemoderivados Tuberculose Hanseníase Diabetes Endemias Focais Farmácia Básica Excepcionais Total Valor 515. 2oo1 a). conforme tabela 5. hanseníase e diabetes) são de R$ 219.3% dos gastos com medicamentos. O SUS tem como seu princípio fundante a equidade. A capacidade técnica em assistência farmacêutica das Secretarias Estaduais de Saúde.09 9. em geral. que chega a atingir 5o% dos gastos privados das famílias com saúde (Mendes.Ministério da Saúde.

implantação de sistemas eficazes de monitoria e avaliação da assistência farmacêutica básica. centrados nos órgãos regionais das Secretarias Estaduais de Saúde. "Para mudar o modelo tem que investir em capacitação". ou são ofertados fragmentadamente. clinico ele tem uma visão ampla sobre todos os aspectos mas ter um curso sobre diabetes. Trad et alii. com base nas especialidades e para a atenção a eventos agudos em sistemas de serviços de saúde fragmentados. Para fazer frente a esses problemas. Formação e Educação Permanente de Pessoal para a Saúde da Família. nos âmbitos da graduação e da pósgraduação. Pior. de curto prazo. e a cognitivo-tecnologica. 2002). de eficácia duvidosa. Todas essas falas refletem a dissonância vigente entre o aparelho formador de recursos humanos e a proposta do PSF. . sob a forma de racionalizaçi3es levadas para o campo das condiçi3es de trabalho. tirar duvidas. só porque eles são dependentes. adscrição de clientela. O que a gente quer. a capacitação agressiva dos farmacêuticos municipais em cursos de especialização em assistência farmacêutica. através de inúmeros cursos temáticos de curta duração. Ou na fala de profissionais: "Eu acho que a gente também poderia ser mais capacitado sim. 8. esconde. muitas vezes. ou inexistem. o incentivo a implantação de farmácias comunitárias nos municípios. e a produção e difusão de normas de uso racional de medicamentos básicos. entendeu?" (Trad et alii. Parece que eles vão para o PSF por não ter entrado em nenhuma residência". Isso não e justo". Os recursos humanos formados pelas universidades. porque. veja bem. são preparados para o modelo convencional. contudo. especialmente nos espaços educacional e corporativo. "Na hora de prestar concurso para as residências uma parte dos médicos deixa o PSF. depois fiz especialização em psiquiatria. a estratégia do PSF Esse obstáculo apresenta-se crucial em duas dimensões a ideológica. “Já e difícil você encontrar profissionais com perfil para atuar no PSF. a insegurança dos profissionais de colocar-se na linha de frente da atenção primária à saúde sem o preparo adequado para agir como generalista ou sem uma retaguarda de educação permanente. para não ficar encaminhando pacientes. porque os conhecimentos e as tecnologias produzidas ou difundidas não guardam coerência com o modelo do PSF. precisa ter mais e segurança". quando as retificações no sistema de graduação e pós-graduação são de médio e longo prazos e quando os sistemas de educação permanente. e essa área de ginecologia e uma área que eu tenho procurado ler. Por essa razão esse obstáculo constitui um forte impeditivo a institucionalização do PSF. 2002). quando chega o treinamento ja e tarde" (Mendes. mas é uma área que ainda tenho dificuldades. Esse obstáculo aparece de diversas formas nos discursos dos gestores municipais da saúde: "Nos temos que consertar um produto inadequado ao PSF que sai das universidades. em quantidade e qualidade. "Eu sempre fui clínica. o Ministério da Saúde vem incentivando a criação de Pólos de Capacitação. Os profissionais de saúde encontrados no mercado não estão adequados. mesmo quando o mercado brasileiro já exige recursos humanos capacitados para mais de treze mil equipes de PSF e aponta para uma necessidade. porque o sistema de formação dos recursos humanos funciona como aparelho ideológico reprodutor da ideologia flexneriana. de vinte mil equipes. 2002b. Mesmo porque. conversar com os colegas. imagine quando eles não recebem nenhum treinamento específico e vai direto para as unidades trabalhar com visita domiciliar.

2000). de especialização e de residência em saúde da família. de fato. 40. De fato. No período de 1985/96 o numero de vagas em programas de residências medicas. como forma de indução das políticas públicas de saúde da família. 1996). proativamente. 1996). já que possuir o certificado de especialista e fundamental para a institucionalização nos espaços educacional e corporativo e para ser respeitado pelos pares2. As residentes não têm sido certificados pelos organismos próprios . inconsistentes com o modelo da saúde da família. apesar de apresentar fortalezas indiscutíveis. 37. 2001). As residências têm uma duração entre dois e quatro anos.5% tem especialização (Ministério da Saúde. Os cursos introdutórios são cursos curtos. através da oferta de cursos introdutórios.Esses pólos têm quase nenhum impacto sobre a graduação e vem orientando suas ações na pósgraduação. mas não utilizam esse instrumento.5% tem títulos de especialistas. 37. e 35. orientados para aspectos cognitivos e doutrinários da saúde da família e.o que significa que os programas de residência contribuem para piorar a ma distribuição dos médicos. e 39. incentivadas pelo Ministério da Saúde. tem baixa capacidade formativa e quase nenhuma capacidade de institucionalização. a complementar a insuficiente formação na graduação e estão concentrados em centros de maior densidade tecnológica. e pouca capacidade de institucionalização.9% em medicina geral e comunitária. 1999). apresenta como grande debilidade a pouco impacto na institucionalização nos espaços acadêmico e corporativo. portanto. as Secretarias Estaduais de Saúde são responsáveis pelo financiamento de 50% das bolsas de residência médica no País. enquanto nas áreas de medicina geral e comunitária e medicina preventiva houve um decréscimo (Fundap.2% passaram por residências. limitando-se a atender reativamente as demandas das universidades (Feuerwerker. Cabe ressaltar que a Constituição Federal atribui ao Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a ordenação da formação de recursos humanos na área da saúde. nas quatro especialidades básicas (clinica medica. o perfil dos médicos brasileiros mostrou que 74% deles tinham cursado residências medicas e 59% possuíam titulo de especialista (Machado. A adoção das residências multiprofissionais.1 % dos enfermeiros tem habilitação. uma relativa capacidade formativa. e apresentam aIta capacidade formativa e também de institucionalização. 2 1o. de caráter uni ou multiprofissional. Os cursos de especialização tem uma duração próxima a um ano. pediatria.0% em saúde publica. com carências graves nas habilidades clinicas. Os programas de residência medica destinam-se. A educação permanente dos profissionais do PSF carece de doutrina e sistemas operativos mais eficazes. apenas 14. cirurgia gera! e ginecologia e obstetrícia) cresceu 45%. Com relação aos médicos brasileiros de PSF. Sessenta por cento dos médicos que migram para fazer residência medica não regressam ao seu local de origem (Machado.

as necessidades educacionais de saúde da família. Cursos descentralizados de especialização deveriam ser oferecidos. na pós-graduação e na educação permanente.. para o que poderia dar-se uma transferência gradativa do financiamento das Secretarias Estaduais de Saúde das especialidades medicas para a saúde da família e um maior envolvimento do Ministério da Educação com a problemática do SUS. 2001). ''Até hoje . 9. para a capacitação de médicos e enfermeiros e fixar-se em três âmbitos: na graduação. desenvolvimento de capacidade de realizar estudos para se manter atualizado.. Os obstáculos relativos ao trabalho das equipes de saúde da família Aqui misturam-se diferentes formas de manifestação das condições objetivas do trabalho dos profissionais de saúde da família. "E os municípios de extremo-oeste como ficam? Estou oferecendo 9. Se o município do lado oferecer 100 reais ele vai embora". O curso introdutório deveria ser ofertado a todos os profissionais das equipes de saúde da família e deveria constituir uma precondição mínima para a certificação das equipes do PSF. as estratégias de superação deveriam ser dirigidas prioritariamente. tem cidade que paga 3. seria como incrementar a oferta de residentes médicos e enfermeiros e como credenciar esses programas. quantitativa e qualitativa.. uma dimensão microrregional e uma escala estadual (Soares.000 reais para ter um médico na equipe e não estou achando. Uma das alternativas poderia ser uma adaptação da proposta que vem sendo desenvolvida pela Secretaria Municipal de Saúde de Vitoria. levando em conta o mercado público. capaz de dar uma resposta de curto prazo. haveria necessidade de estruturar e operar um sistema descentralizado de educação permanente.. envolvimento dos alunos em situações de pratica de saúde desde o inicio e ao longo de todo o curso. Os programas de incentivo a mudanças curriculares nos cursos de Medicina e Enfermagem constituem projetos promissores. Penaforte e Sá. 2000). Um esforço deveria ser feito na adequação dos cursos de graduação. E um obstáculo que afeta muito diretamente os gestores municipais da saúde e mobilizá-los: "Os secretários não tem o menor pudor de convidar o profissional de outro município. dando.500 reais e esta muito bom".. ''A gente não acha médico e enfermeira e quando acha não tem garantia de que de vai ficar.. com um cuidado especial para a aquisição e o desenvolvimento de habilidades clinicas. e compromisso ético. minha enfermeira foi fazer introdutório em outro município e de lá já foi para outro município".Dada a problemática constatada. As residências médicas deveriam ser incrementadas e desconcentradas. a proposta. Um problema singular. integração ensino-serviço-pesquisa. Dado que essas intervenções no sistema formal de ensino são de resultados de médio e longo prazos. tendo em vista a opção do Ministério da Saúde pela residência multiprofissional. Isso envolveria estabelecer critérios para a determinação do numero de vagas em residências. humanístico e social com o trabalho multiprofissional (Cordeiro. propostos pelos ministérios da Saúde e da Educação. através da aplicação de alguns princípios reorientadores: interdisciplinaridade. desenvolvimento do estudo baseado na problematização. num primeiro momento.

Mendes. A forma mais comum e o pagamento contra-recibo. seguida dos contratos temporários que se arrastam no tempo. 41 % opinaram com pessimismo sobre o futuro da profissão (Machado. 11. algo incompatível com a filosofia da saúde da família e com seus princípios ordenadores.200 reais em vários municípios.. tendo atrasos consideráveis.4% do total de contratações do PSF para médicos e enfermeiros. porque as formas mais seguras têm custo maior. Cada município que resolve implantar o programa inventa a sua formula e o seu salário". 2000). É extremamente preocupante o fato de que 81. A análise desses discursos permite identificar vários problemas ligados a gestão e regulação do trabalho dos profissionais do PSF. um médico pega 1. 2002). 80% mencionavam desgaste profissional.9%. 22. que exige dedicação em tempo integral. 28. análise de curriculum vitae. O modo hegemônico de contratação no PSF gera uma insegurança nos profissionais. voltado para a atenção a eventos agudos e sem base populacional. As formas de contratação refletem uma extrema precariedade das re1açoes de trabalho. mas não sinto segurança nenhuma. como é que eu fico?" (Trad et alii.não existe uma política clara de contratação e salário na saúde. 49% trabalhavam em regime de plantão. Não ha parâmetros estaduais. 2000). assim manifestada por um médico: "Eu adoro trabalhar no PSF. E se mudar o gestor e ele não tiver compromisso com esta proposta. A pesquisa sobre o perfil dos médicos no Brasil revelou: 25% trabalhavam em mais de três atividades. 1996). O emprego múltiplo se dá sob a forma de vários plantões (em mais de um município nas regiões mais pobres) e reflete a hegemonia de um sistema fragmentado. 2000). o que dificulta a estabilização das equipes do PSF. que sirvam de referencia para uma política salarial minimamente concertada entre os municípios. E que penaliza fortemente aqueles municípios mais pobres porque são menos atrativos para os profissionais e dispõem de menos recursos.5% (Ministério da Saúde.9% dos médicos e enfermeiros do PSF que vêem com otimismo o futuro do programa (Ministério da Saúde. A seleção de médicos e enfermeiros para o PSF e feita por entrevista.2002b). acredito na proposta. o que e muito funcional num mercado onde a oferta e baixa em relação a demanda. o resultado e um grande turnover de profissionais. "o problema é o plantonista . especialmente pela incidência de encargos sociais. 26%. e concurso público. 75% em ate três atividades. Esta opinião não parece ser compartilhada por 58. o que alimenta o emprego múltiplo porque o profissional conta com recursos de vários municípios. Mais ainda. "Nos municípios mais pobres não conseguimos fixar os médicos porque nossas condições são piores e a vida e mais dura nas cidades como a minha" (Trad et alii. Essas duas formas representam 67.8% pe1o estatuto do servidor público (Ministério da Saúde. em municípios fora de sua residência. contra 16.3% dos médicos e enfermeiros do PSF são contratados par menos de 40 horas (Ministério da Saúde. . O emprego múltiplo é um obstáculo considerável à implantação do PSF. 2000). regionalizados. As contratações precárias continuam sendo usadas.. o que permite manter um fluxo de entrada estável.6%. Estabeleceu-se um sistema de quem da mais. roda por des e faz um salário maior que nos podemos pagar no PSF". muitos municípios não pagam em dia.

O sistema de contratação múltipla. com base em pesquisas de mercado. complementarmente ao programa federal. que no Sul. O subfinanciamento do PSF A principal fonte de financiamento da atenção primária à saúde e o governo federal. o salário médio nacional do enfermeiro foi de US$ 1. US$ 2. O orçamento do Ministério da Saúde de 2001 previu um total de R$ 2. ainda que não satisfazendo aos médicos. principalmente porque incidem. também.00.00. dificuldades muito fortes de atrair e fixar os profissionais do PSF.00. com suas fortalezas e debilidades.44 para a assistência primária à saúde e um valor per capital mês de R$ 0.gov. sendo maior no Nordeste. e bem inferior ao salário modal desejado pela categoria de US$ 4.229. sendo R$ 1. US$1. e que no Sudeste. R$ 0. nos municípios mais pobres. sendo. Aqui cabe considerar duas alternativas não excludentes: conseguir uma maior extensão do Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde (PITS) e instituir. 2001) mostrou que a custo mensal médio nacional de uma equipe básica de saúde da família é de R$ 17. 2000).00 (Machado.123.166 bilhão para a assistência farmacêutica básica e R$ o. A superação dos obstáculos relativos às condições de trabalho não é fácil.00. O salário médio nacional do médico de PSF foi de US$ 2. segue vigente porque acaba por adequar-se melhor aos seus interesses e por ser mais consistente com a ideologia flexneriana. 10. Os municípios muito pobres terão.187. A difusão aos municípios e o estímulo à utilização do Banco de Trabalha do Ministério da Saúde (www.228.00. seguido das municípios. estabelecer salários de referência regional para os profissionais do PSF. US$ 961. maior no Nordeste. Cursos de especialização em gestão do trabalho em saúde poderiam ser ofertados para gestores municipais.00 e o de uma equipe . Esses dados podem revelar que as constantes reclamações por salários pode estar contaminada por outros fatores e deve ser lida com maior cuidado.608.943 bilhões para a atenção primária à saúde.00.00 (Ministério da Saúde. US$1. US$ 2. sempre. Um material informativo poderia ser preparado e distribuído para os gestores municipais (Prefeitos e Secretários Municipais de Saúde).o42 bilhão para a vigilância sanitária básica.029. R$ 0.229.903.775 bilhão para a PAB fixo. com maior força.87 para o PAB fixo.960 bilhão para o incentiva do PACS IPSF.00.00 que no Sul. Bem como as Secretarias Estaduais de Saúde e os Conselhos de Secretários Municipais de Saúde poderiam. É preciso informar melhor os gestores municipais sobre as diferentes alternativas de contratação de pessoal para o PSF. Mas algumas medidas poderiam ser tomadas. algo que poderia alicerçar acordos estaduais entre os diferentes Secretários Municipais de Saúde com relação a políticas salariais do PSF. Um estudo realizado para o Ministério da Saúde (Consórcio FGV/EPOS. superior ao salário modal da totalidade dos médicos no País de US$1. PITS estaduais.092.280. O que significa um valor per capita/mês de R$1.br) poderia ser uma medida interessante. 1996).saúde. organizadas em bases semelhantes. O salário médio no PSF de US$ 2.

Pior. e dos grandes municípios. a diferença continua muito grande: para um custo per capita/mês de R$ 5. além do ângulo da quantidade dos recursos destinados à atenção primária à saúde. com esse subfinanciamento.ampliada de saúde da família é de R$· 28. Dados preliminares do estudo sobre a alocação equidade dos gastos federais do SUS. na realidade. alto custo dos insumos em função da baixa escala de aquisição etc. respectivamente. direta ou indiretamente. especialmente os de Regiões Metropolitanas. o custo médio é de R$ 7. 1997) e na Bahia (Diaz. nota-se um diferencial enorme.07.com prioridade e urgência.85.11 e se compara com o PAB fixo de R$ 0.11 e de R$ 7.e também da atenção primária à saúde em geral-. eu quero aumentar as equipes mas quebro a Prefeitura" (Mendes. quando se considera a equipe ampliada. especialmente para médicos.87 por mês . o Ministério da Saúde transfere aos municípios o valor per capita/mês de R$ 1. ainda. Se se toma o custo médio de R$ 5. 2002b). o que se encontrou em Minas Gerais (Fundação João Pinheiro. ai. apesar do avanço inegável do P AB. Outros estudos mostram que a distribuição dos recursos federais e estaduais dentro dos estados reproduz a mesma iniqüidade verificada nacionalmente. A situação constatada atesta algo que se intuía: o PSF. trata-se de um obstáculo transversal. O subfinanciamento do PSF .99 para R$ 0.. É menor para os municípios de 10a 50 mil habitantes e maior para os municípios de menos de 10 mil habitantes e para os de mais de 50 mil habitantes. que dizem ter de gastar muito para fixar as equipes. e isso. por exemplo. O custo médio nacional por atendimento é de R$13.. adquirindo um valor muito alto para os municípios de menos de 5 mil habitantes. Esses dados confirmam a percepção de um gestor municipal: "Na ponta do lápis. . uma vez que parte significativa dos obstáculos já identificados tem a ver. Assim não dá. mostram que esses recursos se distribuem de forma muito iníqua entre os estados. salários mais altos que a média. de modo a envolver a dimensão da equidade. Ademais. E. o que eu recebo do Ministério da Saúde só cobre 30% do que gasto com a folha de pessoal do PSF.que é o que o Ministério da Saúde transfere à maioria dos municípios brasileiros -. custos per capita/mês de R$5. validam as queixas dos municípios pequenos e pobres. Os custos do PSF variam segundo o tamanho dos municípios. realizado pela Ensptec para o Ministério da Saúde.00. o que implica uma enorme pressão de gastos para os municípios que adotam o PSF.322. está subfinanciado.41 da transferência ministerial. O maior custo para os pequenos municípios parece explicar-se por uma conjunção de fatores: população dispersa exigindo uma relação equipe/população menor. Esse subfinanciamento merece ser analisado. constitui um grave problema do SUS e. 2002). isso significa.44. remete a um padrão de alta ineficiência alocativa dos recursos do SUS. que não recebem incentivos de cobertura.99. R$ 9. privilegiando regiões e municípios mais ricos em detrimento dos mais pobres.87 por mês em relação a R$ 1. privilegiando estados ricos do Sul e Sudeste e em detrimento dos estados pobres do Norte e Nordeste. Mesmo quando se considera o financiamento do PAB fixo e variável.11. Esse nó crítico do SUS há de ser desatado.

como parte das diálises renais e dos transplantes. manter a atenção primária à saúde subfinanciada é política suicida porque equivale a uma política de enxugar gelo. a utilização dos recursos adicionais para a redução da iniquidade dos recursos em saúde e. 2001). esses gastos federais deveriam ser distribuídos.8 bilhões federais. aos esforços da bancada da saúde no Congresso Nacional. 3. também equitativamente. com valores per capita ajustados por composição etária e uma proxy de necessidades. para ser removido. especialmente para os procedimentos de tecnologia mais intensiva que estão fora da atenção primária à saúde. em boa parte. no sentido da revisão dos valores da tabela do SUS. o que poderia ser feito gradualmente nos próximos quatro anos e sem que os estados atualmente privilegiados tenham diminuição nos recursos recebidos da União. dado pela possibilidade. Do ponto de vista da redistributividade. .7% em quatro anos (Ministério da Saúde. no sistema político e na sociedade3. o processo de implantação deste programa fieara patinando no seu momenta de transição intermediaria. o que se aplicaria aos recursos já comprometidos e aos novos recursos estaduais decorrentes da Emenda Constitucional n° 29/2000. E o momento é agora. fortemente influída pelos interesses da rede hospitalar SUS/dependente.5 bilhão de reais para chegar a uma transferência equitativa entre estados. carece de ações concomitantes nos três níveis de governo. os recursos adicionais federais deveriam ser transferidos aos estados através de um sistema de distribuição objetivo e transparente. Isso é perfeitamente possível porque o estudo da Ensptec mostra que seria necessário em torno de 1. porque as deficiências qualitativas da atenção primária à saúde vão implicar internações por condições sensíveis a atenção ambulatorial e. assim distribuídos: 3. E que os gastos estaduais em saúde fossem. não se institueionalizara e apresentara quantidade (insufieiente eontudo) sem qualidade. Isso significará passar de um gasto público total em saúde de 35 bilhões de reais em 2ooo para 44 bilhões de reais em 2004. pressiona. Uma atitude racional ante a oportunidade singular da implantação da Emenda Constitucional n° 29/2000 exige uma estratégia de financiamento deliberada. Esta bancada. com os mesmo critérios. dos recursos do SUS. um incremento real de 25. também. de forma a alcançar a uma distribuição mais equitativa. de modo a obter um financiamento público em saúde mais equitativo e com maior eficiência alocativa: um. a utilização de um sistema de financiamento do tipo front end/ front back (Mendes. organizada e politicamente forte. na ordem de 9 bilhões de reais. 3 Há que se reconhecer que a aprovarção da Emenda Constitucional no29/2000 se deveu.3 bilhões estaduais e 1.Se não se resolver o problema do financiamento do PSF. até mesmo. uma vez que há uma boa possibilidade de que os recursos adicionais sejam utilizados inercialmente e/ou em resposta as pressões de segmentos mais organizados na arena sanitária. Uma estratégia de financiamento envolveria dois movimentos táticos fundamentais. Para que a redistributividade dos recursos federais tenha um impacto real sobre a equidade dos gastos públicos em saúde. entre as microrregiões e os municípios de cada estado.9 bilhão municipal. ademais. sempre. no período 2000/2004. política pouco inteligente. submetidos à mesma lógica redistributiva. Esse obstáculo. da aplicação da Emenda Constitucional n° 29/2000 que prevê um incremento. Manter subfinanciada a atenção primária à saúde é. Ou seja. na alimentação de uma parte significativa de procedimentos de alto custo que podem ser evitados por uma atenção primária à saúde eficaz. historicamente única. 2001). outro.

A distribuição dos recursos deveria. foi assim distribuído: 25. psicológicos e econômicos decorrentes da incidência de riscos catastróficos para as famílias e as pessoas. O Ministério da Saúde deveria ajustar sua participação no financiamento da atenção primária à saúde. conforme sugestão feita anteriormente. Desse modo. Na segunda. para o que poderia estar articulado com o Pacto de Indicadores da Atenção Básica. que se aplicaria tanto nos recursos já comprometidos. como para os recursos adicionais decorrentes da Emenda Constitucional n° 29/2000. O importante é que esse incentivo tivesse as características intrínsecas a um verdadeiro incentivo. algumas ações bem concretas. A aplicação do sistema front end/front back de financiamento envolverá. o que significa sua orientação prioritária para o desenvolvimento quantitativo e qualitativo do PSF e a superação definitiva do subfinanciamento vigente. o que parece mais razoável dentro de uma política de estímulo a implantação do PSF.4% para atenção de alta complexidade (Diaz. é que se propõe um sistema alocativo do tipo front end/ front back. Esses recursos adicionais seriam constituídos pelos recursos adicionais transferidos pelo Ministério da Saúde aos estados. estaduais e municipais em saúde. Aqui. Aqui se buscaria uma proteção social para as pessoas e as famílias que possa gerar um clima positivo de segurança psicossocial na sociedade. desenhado a partir de uma hipótese de que os custos do PSF deveriam ser cobertos. no caso especifico da atenção primária à saúde. pelo incremento dos gastos estaduais e dos gastos municipais. contribuir para uma maior eficiência alocativa dos gastos federais.0% para atenção primária à saúde. No lado do front end. criar um verdadeiro incentivo ao PSF. o que poderia ser feito de duas formas: aumentar o valor do PAB fixo. 4 O gasto público total em saúde (federal. os gastos remanescentes com os procedimentos de média complexidade. dentro das possibilidades e com ações de racionalização. ao mesmo tempo. 2002) . estadual e municipal) na Bahia. estendendo-o. as duas pontas do sistema e constranger. reorientando-os para cobrir as duas pontas do sistema de serviços de saúde . poder-se-ia manter o incentivo de cobertura. em 2001. Na primeira alternativa. os mais dispendiosos4. No lado do front back. alem de equitativa. em volume. ou. as duas pontas do SUS. pelos três níveis de governo. nos três âmbitos de governo. 64.mas especialmente para superar o subfinanciamento da atenção primária à saúde -. Para tal. especialmente aqueles que podem significar danos físicos. deveriam ser assegurados recursos públicos que cobrissem os custos da atenção primária à saúde de qualidade. que são. ou eliminado e incluído num sistema de incentivo mais global. de forma justa e proporcional aos recursos e as responsabilidades de cada um com a atenção primária à saúde.6% para atenção de média complexidade e 10. não cabe a metáfora do cobertor curto porque há que se cobrir. o incentivo de cobertura estendido poderia ser mantido. mantendo-se o atual valor do PAB fixo como um recurso de custeio para a atenção primária à saúde. aos grandes municípios e as Regiões Metropolitanas. nos três níveis de governo. prioritariamente. uma estratégia racional e justa de financiamento público do SUS envolveria cobrir. incrementando o financiamento de toda a atenção primária à saúde. deveriam ser assegurados recursos para o financiamento dos procedimentos de alto custo.

pode ser retirado em função do não cumprimento das metas do Pacto de lndicadores da Atenção Básica. a ser dado a cada equipe de PSF implantada. para o financiamento do PSF. É fundamental que este incentivo possa discriminar. estimular os municípios para que possam destinar os eventuais recursos adicionais decorrentes do cumprimento das diretivas da Emenda Constitucional n° 29/2000 para o PSF. criar e operar um incentivo estadual. 5 A Bahia criou um incentivo ao PSF pago num valor fixo trimestral a cada equipe e o Ceara cobre os custos de todos os agentes comunitarios de saúde do Estado. Por fim. os recursos incrementais devidos à implantação da Emenda Constitucional n° 29/2000. deveriam ser canalizados. ainda que eles estejam subordinados as Secretarias Municipais de Sallde. positivamente. com base na análise dos SIOPS. a semelhança do Estado da Bahia e do Ceara5. E cada estado deveria.Em relação aos governos estaduais. algo que dado. prioritariamente. haveria de. . os municípios mais pobres de cada estado e que deva funcionar como incentivo verdadeiro.