Asistencia Nutricional: Son tcnicas de nutricin tanto enteral como parenteral, que tienen como objeto prevenir la desnutricin

de los pacientes crticamente enfermos y recuperar a los desnutridos cuando ello no se puede lograr a travs de una alimentacin oral espontnea o suplementada. Nutricin enteral por sondas: Se administran frmulas lquidas directamente al tracto digestivo a travs de sondas de intubacin. Se utiliza en pacientes con funcin gastrointestinal conservada cuando la va oral es insuficiente. http://escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna/nutricion.html Caractersticas de la funcin gastrointestinal en el paciente crtico: Existencia de alteraciones cuantitativas y cualitativas en la motilidad gastroduodenal. En la enfermedades graves la motilidad gastrointestinal que est regulada por la interaccin de factores neuromusculares, mecnicos, intraluminales, hormonales y metablicos se encuentran alterados. Aumento del residuo gstrico (ARG) El aumento del residuo gstrico (ARG) es la complicacin ms frecuente de la NE en los pacientes crticos que reciben la dieta por va gstrica. Se define como "la presencia de un volumen residual superior a 200 ml obtenido en cada valoracin del contenido gstrico" 11. La causa de la elevada frecuencia de intolerancia gstrica es multifactorial. El vaciamiento gstrico se encuentra regulado por diferentes factores de distinta naturaleza, muchos de los cuales pueden verse afectados en el entorno de la enfermedad grave. El tratamiento de la intolerancia gstrica a la NE reviste importancia no slo con el objetivo de conseguir el aporte de los requerimientos nutricionales sino tambin con el fin de impedir el desarrollo de otras complicaciones como la neumona secundaria a la aspiracin de la dieta. Diarrea asociada a la nutricin enteral (DANE) La diarrea no es la principal complicacin en los pacientes crticos que reciben nutricin enteral. A pesar de ello, la asociacin "cultural" entre diarrea y dieta tiene como consecuencia que esta complicacin sea la principal responsable de la suspensin de la nutricin enteral en la prctica clnica. La importancia de la diarrea no se encuentra, por tanto, en su frecuencia ni en su gravedad sino en la repercusin sobre el aporte de nutrientes y sobre el manejo global de la nutricin enteral en los pacientes crticos.

La incidencia real de esta complicacin es desconocida; pueden encontrarse referencias que indican valores comprendidos entre el 0% y el 100% de los pacientes que reciben NE. La falta de homogeneidad en los criterios empleados para la definicin es, en gran medida, responsable de esta disparidad25. Una definicin aceptable sera la propuesta por el Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutricin de la SEMICYUC, segn la cual se considerara diarrea si el paciente presenta un nmero igual o superior a 5 deposiciones diarias o si presenta ms de dos deposiciones de un volumen estimado superior a 1.000 ml en 24 horas. Cuando se utilizan criterios objetivos, como el indicado, para la definicin de diarrea, la frecuencia de la misma queda limitada al 10%-18% de los casos. Una denominacin adecuada para esta complicacin sera la de "diarrea asociada a la nutricin enteral" (DANE), indicando de este modo que la diarrea no est producida por la NE, sino que se desarrolla por el efecto de un gran nmero de factores independientes de la dieta y que concurren en los pacientes. La fisiopatologa de la DANE tiene un mecanismo comn: la diarrea es la consecuencia del desequilibrio entre los mecanismos de secrecin y reabsorcin hdrica en el tubo digestivo. No obstante, las causas que pueden conducir al citado desequilibrio son muy diversas: 1) dieta enteral; 2) tcnica de la NE; 3) causas infecciosas; 4) frmacos administrados, y 5) caractersticas del paciente. El papel de la dieta enteral en el origen de la DANE queda limitado al 15%-18% de las ocasiones, presentando mayor incidencia otros factores como la infeccin por Clostridium difficile o las medicaciones concomitantes. La alteracin de la microflora intestinal parece ser uno de los mecanismos comunes en la produccin de DANE en pacientes crticos26. Para la prevencin de la DANE se ha sugerido el empleo de la fibra diettica y de otras modificaciones destinadas a restaurar el equilibrio microbiolgico intraluminal en el tubo digestivo. La fibra diettica juega un papel importante en el mantenimiento de la integridad de la mucosa digestiva. La fibra soluble o fermentable, que es la principal responsable de este efecto beneficioso, puede prevenir la DANE o contribuir a su control una vez presente27,28. La modulacin de la microflora intestinal mediante el empleo de probiticos, prebiticos o simbiticos ha sido tambin sugerida desde hace tiempo como un eficaz mecanismo para la prevencin y el tratamiento de la diarrea en pacientes crticos29,30. Respecto al tratamiento de los episodios de diarrea es fundamental que dicha complicacin se aborde, en primer lugar, utilizando una definicin objetiva que permita separar la situacin de diarrea de los episodios aislados de deposiciones lquidas, que no necesitaran tratamiento. Una vez definida la diarrea, las medidas a tomar deberan estar protocolizadas con el objetivo de controlar esta complicacin, pero sin suspender el aporte de dieta hasta que no se constate la persistencia de la misma a pesar de los medios de tratamiento 31. Es importante considerar que la nica causa de DANE susceptible de ser controlada con tratamiento especfico es la infeccin por cl. difficile, que requiere tratamiento antibitico (metronidazol, vancomicina o teicoplanina) y valoracin endoscpica en casos persistentes. El empleo de medicacin

antidiarreica debe quedar reservado a los casos de DANE que no se controla a pesar de otras medidas32 Repercusiones evolutivas de las complicaciones gastrointestinales en los pacientes crticos Como ya se ha indicado, la presencia de complicaciones gastrointestinales supone una disminucin de la ingesta de nutrientes por va enteral38 y puede conducir al compromiso nutricional de los pacientes afectados. En muchas ocasiones, la suspensin transitoria de la dieta o la disminucin del ritmo de infusin, indicados para el control de las complicaciones, se mantienen de manera incorrecta y son responsables del descenso en el aporte de nutrientes. La intolerancia a la dieta enteral es un indicador pronstico en los pacientes crticos. En varios trabajos11,39,40, puede encontrarse una relacin entre la tolerancia a la dieta enteral y la evolucin de los pacientes. Parmetros como la estancia en UCI y la mortalidad son mayores en el grupo que presenta complicaciones gastrointestinales. http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S021216112007000500008&script=sci_arttext