CONDUTAS NAS URGNCIAS EM GINECOLOGIA - PARTE 1 URGNCIAS POR HEMORRAGIAS

Jos Carlos Menegoci, Ayrton de Andra Filho, Rozana Martins Simonetti*

As urgncias hemorrgicas em ginecologia podem ser classificadas em externas e internas. Aquelas devidas gestao sero comentadas em captulo especfico. URGNCIAS COM HEMORRAGIAS EXTERNAS 1. 2. 3. 4. Sangramento uterino disfuncional Cncer da vagina ou do colo uterino Tumores benignos dos genitais Hemorragia ps-operatria dos genitais URGNCIAS COM HEMORRAGIAS INTERNAS 1. Hemorragia interna ps-operatria

2. 3. 4. 5. 6.

Hemorragia do corpo lteo Hemorragia por rotura do folculo de Graaf Endometriose Hematossalpngeo Infarto do ovrio URGNCIAS POR HEMORRAGIAS EXTERNAS

Sangramento uterino disfuncional A importncia do evento se relaciona perda sangunea, que pode ser prolongada e discreta ou abundante a ponto de comprometer a paciente pela anemia pronunciada. O diagnstico de excluso e h muito tempo utilizamos o mnemnico CAFEE para auxiliar no diagnstico diferencial:

C A F E E

ncer - tumores malignos em geral (desde a vulva at o ovrio). bortamento, incluindo o molar. ibroma e demais molstias benignas da vagina, colo do tero, endomtrio, tuba e ovrio, inclusive adenomiose. ctpica - gravidez ectpica tubria, cervical e abdominal. ndcrina - sem causa orgnica ou sangramento uterino disfuncional. Lembrar que pode ser decorrente de endocrinopatias (diabete, tireopatias, hemopatias) ou uso de DIU.

Frente a uma paciente cuja queixa perda sangunea anormal, com auxlio do mnemnico analisa-se dados da anamnese e do exame fsico para identificar em qual das patologias ela melhor se enquadra. Dessa forma, idade, data da ltima menstruao, atividade sexual e exame fsico completo sero de grande valor. So teis alguns exames, como hemograma, com ateno contagem de plaquetas; coagulograma, que descartar discrasias sanguneas; glicemia; TSH e T4 livre; pesquisa de HCG urinrio ou sanguneo e ultra-sonografia endovaginal, que revelar a possvel existncia de causas orgnicas no evidentes ao exame fsico. Descartadas as causas orgnicas, sendo o sangramento discreto e sem repercusso clnica, prescreve-se 1,25 mg de estrognios conjugados ao dia, por via oral, por dez dias. Seguem-se mais 12 a 15 dias de 1,25 mg de estrognios conjugados associados pela via oral a 0,03 mg ao dia de levonorgestrel (Nortrel ) ou 0,35 mg ao dia noretindrona (Micronor , Ciclovilon , Norestin ). Estes ltimos frmacos tendem a reduzir a perda sangunea de deprivao. A adio de antiinflamatrio no-hormonal, principalmente do diclofenaco sdico (Voltaren , Cataflam ), um comprimido de 50 mg a cada oito horas, considerado 26

apropriado por sua ao na coagulao sangunea e nas clicas. Se o sangramento importante, pode-se usar succinato de estriol (Styptanon - frasco-ampola de 20 mg), um frasco-ampola endovenoso a cada 12 horas, por 48 horas. Esta medicao deve ser acompanhada de anticonceptivo hormonal oral de mdia dosagem (Evanor ), um a dois comprimidos ao dia. Cessando a perda sangunea, manter o anticonceptivo at completar 21 dias, o que completar o ciclo. O sangramento de deprivao pode se acompanhar de clicas mais intensas e poder ter volume aumentado, sendo estes eventos passveis de preveno com adio de antiinflamatrio no-hormonal. Cuidado adicional deve cercar esta terapia em pacientes hipertensas, tabagistas e diabticas. Lembrar que pelo potencial trombognico, exige-se cautela no uso em pacientes com cirurgias marcadas em datas prximas, imobilizadas ou com antecedentes de tromboembolismo e distrbios da coagulao. Deve-se estimular a deambulao e movimentos ativos ou passivos no leito.
Rev. Fac. Cinc. Md. Sorocaba, v. 9, n. 2, p. 26 - 28, 2007
* Professor (a) do Depto. de Cirurgia - CCMB/PUC-SP

Rev. Fac. Cinc. Md. Sorocaba, v. 9, n. 2, p. 27 - 28, 2007

Nos sangramentos pouco intensos podem ainda ser ministrados agentes antifibrinolticos, como o cido tranexmico na dose de 3 g por dia durante trs dias (Transamin - comprimidos ou ampola de 250 mg) ou o cido psilon aminocaprico, 1 a 3 g, trs vezes ao dia, por trs dias (Ipsilon , comprimidos contendo 500 mg e frasco-ampola com 1 e com 4 g). As injees venosas podem ser feitas lentamente ou com diluio em soro fisiolgico ou glicosado. Completa-se o ciclo com anticonceptivo, tambm repetido pelo menos por trs ciclos. Fracassando o uso desses medicamentos no espao de 48 horas, havendo recidiva do sangramento durante a medicao ou sendo a primeira opo, est indicada a curetagem uterina. Esta poder ser semitica e teraputica e o laudo histopatolgico orientar a conduta seguinte. A manuteno do sangramento exige reavaliao e pesquisa de causa orgnica. Cncer da vagina ou do colo do tero Pode ocorrer sangramento abundante, causado pelo coito, por bipsia ou em seqncia do tratamento radioterpico, sendo os do colo do tero mais freqentes. Se existe antecedente, o diagnstico mais fcil. Se no, o

exame especular e o toque, pela presena de massa tumoral, por vezes vegetante, fazem presumir a molstia. O tratamento de urgncia pode ser feito com uso de tampo vaginal embebido em hipossulfito de sdio a 10%. Quando a hemorragia persiste, evita-se qualquer atuao local, a qual geralmente agrava a perda sangunea pelo trauma. Nestes casos, indica-se a ligadura das artrias hipogstricas, ato cirrgico s vezes dificultado pela invaso neoplsica e que reduz a irrigao das regies comprometidas. O esquema abaixo ilustra a tcnica, que se inicia pela laparotomia, seguida da abertura do peritnio posterior, ao nvel da bifurcao da artria ilaca comum, identificando-se o ureter no seu cruzamento sobre essa artria. Pina-se a artria ilaca interna (ou hipogstrica) com pinas de Kelly entre dois pontos, fazendo-se a seco e a ligadura por transfixao da artria com fio de nylon 2-0 ou 3-0. O n se faz pela parede anterior da artria, passando-se o fio de nylon por trs da artria, a fim de completar a volta do fio pela sua parede posterior. Por segurana, passa-se de novo o fio por volta da artria e procede-se novo n. Nos casos em que a intensidade do sangramento permite, pode-se indicar radioterapia pela telecobaltoterapia ou pelo acelerador linear.

Tumores benignos dos genitais Os mais encontrados so o leiomioma e os plipos endocervicais ou endometriais paridos. Pode-se deparar com fibromas, adenomiomas e outros tumores mais raros bem como com endometriomas. O sangramento que provocam costuma ser modesto. Sendo pediculados e seus pedculos identificados, acessveis e pouco resistentes, pratica-se a sua toro progressiva, o que leva rotura com hemostasia, permitindo a retirada do mioma ou do plipo. Caso vasos calibrosos estejam presentes, ou se o pedculo for resistente causando dificuldades para se executar a toro, pode-se dilatar o colo uterino, ligar o pedculo e seccion-lo a seguir. 27

O tamponamento com gaze, caso necessrio, estancar o sangramento. Isto permitir o oportuno agendamento cirrgico, caso seja necessria a resseco da parede vaginal ou histerectomia. A exposio dessas estruturas flora vaginal e sua irrigao sangunea deficiente podem causar infeco e reas de necrose. Para a prtica de histerectomia prudente aguardar pelo menos dez dias aps a extrao do mioma ou plipo.

Revista da Faculdade de Cincias Mdicas de Sorocaba

Hemorragia ps-operatria dos genitais Neste item esto includas as intervenes sobre o colo do tero, como bipsias e cirurgias, assim como as cirurgias vaginais e histerectomias totais. A hemorragia conseqente bipsia do colo costuma ser de pequena intensidade, sendo contida com compresso localizada ou, mais raramente, pelo tamponamento com gaze ou por cauterizao do vaso sangrante. Com maior freqncia, encontra-se hemorragia no ps-operatrio de conizao, de amputao do colo do tero e de histerectomias totais. Nos casos leves, o tamponamento com gaze, no atendimento de urgncia, pode ser feito, mas com sua remoo no raramente ocorre novo sangramento. Nestes casos necessria nova interveno cirrgica, individualizando-se e fazendo nova sutura nos pontos de onde provm a hemorragia. Nos casos em que o sangramento abundante, identificando-se sua origem pelo exame especular, pode-se lanar mo do cautrio ou da ligadura dos pedculos laterais da crvice, assim como do tamponamento com gaze embebida com adrenalina. Maior preocupao existe quando a bipsia ou a

cirurgia praticada em gestante. A possibilidade de hemorragia maior e em geral exige prtica de sutura hemosttica e terapia uteroltica. Nos casos de hemorragia de cpula vaginal pshisterectomia, o exame especular pode revelar vaso sangrante. Se possvel, procede-se a sua simples ligadura ou cauterizao. Nos casos em que o acesso difcil, impe-se exame ginecolgico sob anestesia, estando alerta quanto possibilidade de ser necessria laparotomia. As cirurgias vaginais geralmente so encerradas com tamponamento com gaze. O sangramento imediato, que ocorre mesmo com o tamponamento presente, ou aquele que ocorre aps sua retirada, exige reviso sob anestesia, para identificao da fonte de sangramento e sua ligadura ou sutura. Rotura de varizes vulvares Prprias de pacientes multparas, a rotura pode ocorrer tanto na ausncia como durante a gestao, assim como no parto. A conduta, em qualquer circunstncia, a ligadura das veias envolvidas.

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