PATOLOGIA: ASMA BRONQUIAL CIE 10: J 45

Especialidad:

Medicina General. Neumologa Diagnstico- tratamiento

Medicina

Interna.

Propsito clnico: Efecto esperado:

Control adecuado del asmtico segn severidad y tratamiento correspondiente. Ambulatorio Esquema de desarrollo de protocolos mdicos. Algoritmos Mdicos generales, Internistas, Neumlogos, Equipo de salud.

Nivel de atencin: Formato:

Usuarios potenciales:

DEFINICIN: Es un desorden inflamatorio crnico de la va area que da una obstruccin reversible del flujo areo, con sntomas de: tos, sibilancias, dificultad respiratoria e intolerancia al ejercicio, produce una hiperreactividad bronquial y es reversible espontneamente y bajo tratamiento. DIAGNSTICO: - Es necesario demostrar con pruebas de funcin pulmonar la reversibilidad de la obstruccin. - La obstruccin revierte inmediatamente en general con un broncodilatador inhalado -Si la obstruccin no revierte inmediatamente puede ser necesario tratar al paciente con broncodilatadores y antiinflamatorios por hasta 6 semanas antes de decidir que la obstruccin es no reversible. -En casos especiales o seleccionados test de Provocacin bronquial: A cargo de especialista para sntomas presentes (Ej. Tos crnica) sin evidencia de obstruccin al flujo. Si es positiva se considera el diagnstico de asma.

-Asma crnica persistente: pacientes con asma severa, de larga duracin, pobremente tratada, con obstruccin irreversible al flujo areo. De no encontrarse otra causa se diagnostica asma. -Diagnsticos diferenciales: obstruccin va area superior, disfuncin larngea, bronquitis crnica enfisema, TEP, IC congestiva, tos secundaria a drogas, infiltrados, eosinfilos y vasculitis pulmonares. PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS

Historia clnica: Sntomas, crisis, desencadenantes, medicacin, antecedentes (personales, familiares), vivienda. Sntomas: tos, disnea, expectoracin Desencadenantes : infecciones respiratorias, exposicin a alergenos inhalantes o irritantes como humo de tabaco Severidad del asma: frecuencia de crisis., tolerancia al ejercicio, hospitalizaciones, medicacin Historia familiar de asma o alergia Vivienda y entorno : mudanzas, vacaciones, lugar de trabajo, materiales usados Examen fsico Hiperexpansin de trax Ruidos bronquiales o prolongada fase de espiracin forzada Secreciones nasales aumentadas y plipos nasales Dermatitis atpica o eczema

- Exmenes diagnsticos RX de trax (en el diagnstico inicial o para descartar otros diagnsticosejemplo: sospechada neumopata o neumotrax) Examen de secrecin nasal Monitorizacin del pico flujo espiratorio (PFE) por flujmetro para: - diagnstico - evaluacin del grado de severidad - educacin del paciente - tratamiento (respuesta teraputica objetiva) Examen de la funcin pulmonar en condiciones basales por especialista (internista o neumlogo) para: - diagnstico - estudio evolutivo (cada 2 aos) Se incluye: - PFE (pico flujo espiratorio) - CVF (capacidad vital forzada)

- VEF (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) - FEF 25- 75% (flujo mximo medio espiratorio) - flujos espiratorios forzados al 50 y 75% - Exmenes para casos especiales Rinoscopas Rx de senos faciales Test de provocacin bronquial (metacolina, ejercicio) Test cutneo de alergia

ALGORITMO PARA EL DIAGNOSTICO DEL ASMA

Sntomas episdicos: tos, sibilancias, intolerancia al ejercicio

Realizar espirometra

Hacer prueba de provocacin bronquial

NO

Limitacin del flujo espiratorio

Monitorizar el PFE 2-4 semanas

NO

Limitacin de flujo espiratorio

SI SI
Usar broncodilatador

Resultados positivos

SI

Asma bastante posible. Considerar antecedentes personales, familiares y otros tests. Considerar otras enfermedades.

SI
Obstruccin reversible

NO NO
Tratamiento intensivo por 2-6 semanas con broncodilatadores y antiinflamatorios. Monitorizacin del PFE

NO

El cuadro clnico indica asma bronquial?

SI
Obstruccin reversible

SI NO
Es el asma el diagnstico ms probable?

Obstruccin slo parcial o mnimamente revertida. Considerar otras enfermedades

NO SI
Otra enfermedad Asma crnica persistente

Asma

GRADO DE SEVERIDAD DEL ASMA

SEVERIDAD DEL ASMA

DATOS CLNICOS Sntomas intermitentes, breves<1-2 veces porsemana Sntomas nocturnos de asma <2 veces al mes Asintomtico entre las exacerbaciones

FUNCIN PULMONAR PFE >80% del V.N. variabilidad <20% PFE normal luego del broncodilatador (la mayor parte del tiempo casi normal) PFE <60-80% del V.N. Variabilidad 20-30% PFE normal luego broncodilatador del

MEDICACIN HABITUAL Beta 2 agonista inhalado de corta duracion.intermitente(cu ando sea necesario solamente)

LEVE

MODERA-DA

Exacerbaciones >1-2 veces por semana Sntomas de asma nocturna >2 veces al mes Sntomas que requieren un beta 2 agonista inhalado casi a diario Exacerbaciones frecuentes Sntomas continuos Sntomas frecuentes de asma nocturna Actividades fsicas limitadas por el asma

Agente antiinflamatorio inhalado diariamente Broncodilatador de larga duracin diariamente especialmente para sintomas nocturnos

SEVERA

PFE <60% Variabilidad >30% PFE por debajo del normal a pesar de la terapia ptima

(*) Hospitalizacin por asma en el ao previo (*)Exacerbacin previa con riesgo de vida

Agente antiinflamatorio inhalado a altas dosis diariamente Broncodilatador de larga duracin diariamente, especialmente para sntomas nocturnos Uso frecuente de corticosteroides sistmicos

(*) Indicadores certeros de severidad

TRATAMIENTO 1) Educacin del asmtico 2) Supresin de alergenos o irritantes (Ej. Humo de cigarro) 3) Cuando los desencadenantes alergnicos del asma han sido demostrados, y las medidas de supresin de su contacto han sido inoperantes o imposibles de llevarse a cabo en alergenos ubicuos (plenes o caros del polvo de casa), entonces cabe plantearse realizar una inmunoterapia especfica al paciente frente a dicho alergeno. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL ASMA POR NIVELES

NIVEL 1: ASMA LEVE Tratamiento: 1. B2-inh. de corta duracin a demanda (no ms de 3 veces por semana) 2. B2-inh. de corta duracin o CDS antes del ejercicio o exposicin al alergeno. NIVEL 2: ASMA MODERADA Tratamiento: 1. Antiinflamatorio inhalado diario: EST -inh 200-500 mcg o CDS 2. Incrementar EST -inh a 400-750 mcg si es necesario 3. B2 -inh a demanda (no ms de 3-4 por da) NIVEL 3: ASMA MODERADA Tratamiento: 1. EST -inh diario: 800-1000 mcg (>1000 mcg, bajo supervisin especializada) 2. TEOF de liberacin sostenida, B2 - oral, o B2 -inh de larga duracin, especialmente para sntomas nocturnos; considerar anticol-inh. 3. B2 -inh de corta duracin a demanda (no ms de 3-4 por da). NIVEL 4: ASMA SEVERA Tratamiento: 1. EST -inh 800-1000 mcg diarios (> 1000 mcg bajo supervisin especializada) 2. TEOF de liberacin sostenida y/o B2 -oral o B2 -inh de larga duracin especialmente para sntomas nocturnos. Considerar anticol-inh. 3. B2 -inh de corta duracin, a demanda, hasta 3-4 por da. 4. EST -orales (das alternos o dosis nicas diaria).

Reduccin del nivel de tratamiento Una vez que se logra el control sostenido con cualquier nivel reducir un nivel de tratamiento luego de cuidadosa evaluacin. Identificar el mnimo nivel requerido para el control. Advertir al paciente de los signos de empeoramiento del asma y los pasos a seguir en tal caso. B2: agonistas Beta 2;CDS: cromoglicato ;EST: esteroides ; TEOF: teofilina SEGUIMIENTO PLAN DE TRATAMIENTO PROGRESIVO En incremento de niveles: La progresin al nivel prximo ms alto est indicada cuando el control no puede ser alcanzado en el nivel actual y se est seguro que la medicacin es usada correctamente. Si el PFE es <= 60% del normal o del mejor personal, considerar un ciclo de corticosteroides orales y luego proceder. La reduccin en el tratamiento se considera cuando el resultado se ha logrado y se ha sostenido por varias semanas o an meses en un nivel dado. La reduccin en el tratamiento es tambin necesaria para identificar el nivel mnimo requerido para mantener el control. Resultado esperado para el nivel 4: Mejor funcin posible Menos sntomas Menos B2 inhalado requerido Menos limitacin de actividad Menos variacin circadiana del PFE

En reduccin de niveles:

Resultado esperado para los niveles 1, 2 y 3: Control del Asma Sintomas crnicos mnimos o ninguno, incluyendo los nocturnos Episodios de exacerbacin mnimos(infrecuentes) Ninguna visita a Emergencia Sin limitaciones de actividades incluyendo ejercicio variacin del pfe <=20% PFE normal o casi normal Sin efectos adversos por la medicacin

Menos efectos adversos

 EDUCACIN Y SEGUIMIENTO 1) Contenido de la enseanza Definicin del asma Seales y sntomas Desencadenantes y como evitarlos Tratamiento : objetivos y mecanismo de accin Temores acerca de la medicacin Uso correcto de inhalador Autocontrol con PFE seriados Manejo de las intercrisis Que hacer frente al inicio de una crisis (agonistas o corticoides y consulta mdica)

2) Criterios de premedicacin para prevenir el comienzo de los sntomas. 3) Utilizacin optima del seguimiento domiciliario del PFE. 4) Evaluacin de resultados del plan de tratamiento.

BIBLIOGRAFA 1. - British Thoracic Society: A Statement. Guidelines for Management of Asthma in Adults. National Asthma Campaign. Part I: Br Med J 1990; 301: 651-3. Part II: Br Med J 1990; 301: 797-800. 2. - National Institutes of Health (U.S.A.). Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Asthma Education Program. Publication N 913042, August 1991. 3. - National Institutes of Health (U.S.A.). International Consensus Report on Diagnosis and Management of Asthma. Publication N 92-3091, June 1992. 4. - British Thoracic Society. Guidelines for the Management of Asthma: A Summary. Br Med J 1993; 306: 776-82. 5-Reunin organizada por la Ctedra de Neumologa. Fac. Medicina. Uruguay. Normas de diagnstico y tratamiento del asma bronquial. Public.Glaxo.1993.
PROTOCOLO ADAPTADO DE LAS NORMAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA REUNION ORGANIZADA POR LA CATEDRA DE DEUMOLOGIA DE FAC.MEDICINA DEL URUGUAY (REF BIBLIOGRAFICA NUMERO 5) REVISADO EN EL TALLER DE PROTOCOLIZACION CLINICA DEL MSP-FISS,REALIZADO DEL 7 AL 9 DE ABRIL DE 1999.