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Dossiers de cardiologie

92 - I R2 - P1 DOSSIER N2
Madame G., 58 ans, se plaint de dyspne d'effort attribue une surcharge pondrale, 89 kg pour 1,68 cm et une hypertension artrielle. Celle-ci est soigne depuis plus de 10 ans par une association de diurtique thiazidique et un driv rserpinique. L'interrogatoire ne rvle pas d'antcdent hrditaire. La patiente a 3 enfants. Au cours de la dernire grossesse, il y a 20 ans, elle a eu pendant les 6 derniers mois des coliques nphrtiques droites avec infection urinaire. La patiente est sdentaire, ne fume pas, ni n'absorbe de boissons alcoolises. - la glycmie est 7,6 mmol/I jeun - le cholestrol 7 micromol/I - les triglycrides 3 micromol/I - la cratininmie 128 micromol/I - l'acide urique 400 micromol/I - la tension artrielle est 170/110 mmHg - la patiente est somnolente et dyspnique - l' urotomographie montre un rein droit de 7,5 cm, avec des cavits excrtrices non visibles la 30e minute. A gauche, le rein mesure 14 cm dans son grand axe, sa morphologie est normale. A la bandelette ractive, ni sucre, ni albumine, ni sang dans les urines. 1. Quels sont les facteurs de risque vasculaires prsents chez cette patiente ? 2. Quels conseils hygino-dittiques sont indiqus ? 3. Quelles sont les causes possibles de la perte de la fonction du rein droit ? 4. Le rein droit peut-il tre responsable de l'H.T.A. ? Par quel mcanisme ? Quel examen peut aider au diagnostic ? 5. Quels sont, dans l'nonc de l'tat actuel, les signes qui peuvent tre attribus ou aggravs par le traitement suivi ? 6. Quel est votre choix parmi les autres antihypertenseurs possibles, compte tenu des donnes cliniques et biologiques ?

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92 - I R2 - P 1 DOSSIER N2
1. Quels sont les facteurs de risque vasculaires prsents chez cette patiente? (15) Parmi les principaux facteurs associs au risque de complications de l'athrosclrose chez cette patiente, on peut distinguer a) des facteurs majeurs non modifiables - ge (58 ans) .....................................................................................................................................2 - mnopause......................................................................................................................................2 b) des facteurs majeurs modifiables - hypertension artrielle (ici H.T.A. systolodiastolique modre ancienne) .............................................. 2 - hypercholestrolmie (cholestrol total suprieur 2,5 g/I) et ventuellement hypertriglycridmie (triglycrides suprieurs 1 g/I)...........................................................................................................3 - possible intolrance au glucose (glycmie jeun suprieure 1,4 g/I).................................................. 2 - surcharge pondrale franche (89 kg pour 168 cm) ..............................................................................2 - sdentarit.......................................................................................................................................2 I j Commentaire - ne pas oublier dans la rponse les facteurs de risque non modifiables - ne pas parler de diabte (= glycmie jeun, dosage enzymatique sur plasma veineux, suprieure 2 reprises 1,4 g/I soit 7,7 mmol/I ou H.G.P.O. anormale...). Lorsque la glycmie jeun est comprise entre 1 et 1,4 g/I, une preuve dynamique (H.G.P.O.) est indispensable. Elle seule permettra de porter le diagnostic de diabte ou d'intolrance au glucose - l'hypertriglycridmie, mme si elle est modeste, constitue ici un facteur de risque vasculaire - la concentration de l'acide urique plasmatique ne semble pas tre un facteur de risque vasculaire majeur et indpendant L'hyperuricmie parat en outre bien modeste (400 mmol/I soit 65 mg/I) chez cette patiente mnopause.

2. Quels conseils hygino-dittiques sont indiqus? (15) Le traitement dittique a pour objectif de rduire le surpoids, de corriger au moins partiellement les anomalies mtaboliques (dyslipidmie, lvation de la glycmie) et d'abaisser les chiffres tensionnels. II amliore par ailleurs l'efficacit du (des) traitement(s) mdicamenteux. On propose cette patiente Un rgime - hypocalorique (apport calorique initial variable 1200 Kcal/jour par exemple) ..........................................3 - tout en restant quilibr ....................................................................................................................2 - (glucides 55 %, lipides 30 %, protides 15 %).......................................................................................2 - hypolipmiant : pauvre en acides gras (proscrire les viandes grasses, les charcuteries, les fromages et les l aits non crms), pauvre en cholestrol (contenu surtout dans les veufs, le beurre et les abats) ........... 2 - assez riche en acides gras polyinsaturs d'origine vgtale ou marine (cuisiner en utilisant huile ou margarine au tournesol, consommation de poissons) ..........................................................................2 - diabtique : en cas d'intolrance confirme au glucose viter les sucres d'absorption rapide ..................2 - peu sal : ne pas dpasser 5 6 g NaCI/jour (ne pas rajouter de sel dans l'alimentation, viter le sel de table, limiter la consommation de conserves...) ...................................................................................2 Une activit physique rgulire et adapte (marche...).........................................................................2 Boissons abondantes.....................................................................................................................NC

3. Quelles sont les causes possibles de la perte de la fonction du rein droit? (20) L'altration de la fonction du rein droit se traduit par un important retard de la scrtion rnale (non opacification des cavits pylocalicielles la 30e minute). Ce rein est atrophique (diamtre longitudinal du rein normal =12 cm) avec hypertrophie compensatrice du rein controlatral.

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4 hypothses peuvent tre envisages - obstacle complet sur la voie excrtrice avec hydronphrose (exemple : lithiase ancienne mconnue, syndrome de la jonction pylo-urtrale non diagnostiqu...) ..............................................................4 - atteinte vasculaire svre : oblitration de l'artre rnale droite (embolie de l'artre rnale droite, thrombose de l'artre rnale sur stnose athromateuse prexistante chez une patiente aux multiples facteurs de risque vasculaire) .............................................................................................................4 - destruction du parenchyme du rein droit (nphropathie chronique parenchymateuse unilatrale volue) ......8 - hypoplasie rnale ..............................................................................................................................4 Les antcdents de coliques nphrtiques droites avec infection urinaire (pylonphrite aigu gravidique) orientent vers une pylonphrite chronique droite. L'absence de sang et d'albumine la bandelette est tout fait compatible avec ce diagnostic (en cas de pylonphrite chronique: protinurie peu abondante, absence d'hmaturie). Cette nphropathie interstitielle chronique unilatrale peut tre secondaire un obstacle urinaire (syndrome de la jonction pylo-urtrale, lithiase) et/ou un reflux vsico-urtral et/ou des infections bactriennes itratives mconnues.

4. Le rein droit peut-il tre responsable de l'H.T.A. ? Par quel mcanisme ? Quel examen peut aider au diagnostic? (20) Oui. ....................................................................................................................................................5 a) une nphropathie chronique parenchymateuse unilatrale ou une stnose de l'artre rnale peuvent tre l'origine d'une H.T.A. ..................................................................................................................5 La stimulation du systme rnine-angiotensine-aldostrone joue un rle important dans la gense de l' H.T.A. (hypertension volontiers rnine dpendante)............................................................................5 Mais d'autres facteurs physiopathologiques peuvent tre impliqus : dficit de facteurs hypotenseurs dont l es prostaglandines, hypervolmie en cas d'insuffisance rnale avance... ..........................................NC b) l'chographie-doppler rnale (examen sans danger) sera chez cette patiente riche de renseignements: .....5 - en cas d'obstruction urinaire droite : elle peut montrer une dilatation pylocalicielle, plus rarement urtrale et parfois prciser la cause de l'obstacle - elle met en vidence des signes de remaniement pylonphritique chronique du rein droit: rein de petite taille, de contour irrgulier avec zones d'atrophie corticale en regard de calices dforms et dilats - diagnostique une stnose de l'artre rnale (en mode Doppler)

5. Quels sont, dans l'nonc de l'tat actuel, les signes qui peuvent tre attribus ou aggravs par l e traitement suivi ? (15) a) les diurtiques thiazidiques - augmentent un peu les triglycrides et la cholestrolmie totale (augmentation des L.D.L. cholestrol) ........ 3 - peuvent aggraver une intolrance au glucose ....................................................................................3 - augmentent l'uricmie.......................................................................................................................3 - peuvent aggraver l'insuffisance rnale lorsqu'ils entranent une dpltion volmique excessive ............ 3 N.B. : les diurtiques thiazidiques perdent leur efficacit pour une F.G. infrieure 30 ml/mn) b) la somnolence est un effet indsirable frquent de cet antihypertenseur sympatholytique. ................3 Dyspne asthmatiforme et asthme ont t observs chez des sujets prdisposs ................................ NC N.B. : la rserpine a disparu de l'arsenal thrapeutique de l'H.T.A. : efficacit modeste et tolrance mdiocre. L'effet antihypertenseur est d la dpltion priphrique des stocks de catcholamines. Ce mdicament est contre-indiqu en cas d'insuffisance rnale grave.

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6. Quel est votre choix parmi les autres antihypertenseurs possibles, compte tenu des donnes cliniques et biologiques? (15) L'antihypertenseur doit tre en premire intention choisi parmi les quatre grandes classes d'antihypertenseurs recommands pour l traitement de premire tape d'une H.T.A. d'origine rnale diurtiques (furosmide), btabloquants, inhibiteurs calciques et inhibiteurs de l'enzyme de conversion (I. E. C.). Chez cette patiente plus particulirement le mdicament antihypertenseur - doit tre bien tolr au plan rnal et conserver son efficacit malgr l'insuffisance rnale dbutante - ne doit pas avoir d'effet mtabolique dfavorable (glycmie, uricmie, lipides) - ne doit pas aggraver la dyspne de la patiente (dont l'tiologie n'est pas vidente: surcharge pondrale ? i nsuffisance ventriculaire gauche dcompense ? bronchospasme ?) - doit tre dbut si possible en monothrapie. Je propose donc - la prescription dIE.C. (Captopril, Enalapril...)......................................................................................3 - posologie progressivement croissante tenant compte d'une insuffisance rnale dbutante. - une surveillance rigoureuse clinique (P.A. couch/debout) et biologique (kalimie, ure et cratininmie) s'impose. (oubli = 0).............................................................................................................................3 Cette classe pharmacologique, trs efficace en cas d'H.T.A. rnine dpendante, amliorerait l'hmodynamique intra-glomrulaire rduisant la vitesse d'aggravation de l'insuffisance rnale. - ou la prescription d'inhibiteurs calciques de la famille des dihydropyridines (Amlodipine, Nifdipine) ......6 - les inhibiteurs calciques bradycardisants ne pouvant tre prescrits que si la fonction contractile du ventricule gauche est normale ...........................................................................................................NC