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Trastornos del Espectro Bipolar

Dr. Jorge Cabrera Prof. Adjunto Psiquiatra U. de Chile Clnica de Trastornos del nimo Instituto Psiquitrico de Santiago Dr. Jos Horwitz Dr. Vctor Doas Jefe de Psiquiatra de Enlace del Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak

Epidemiologa del Trastorno Bipolar


Estudio Chileno Patologa Psiquitrica DSM-III-R/CIDI1
(2978 individuos Santiago, Concepcin, Iquique, Cautn)

Prevalencia de 1,9% Estudio Nemesis Holanda2


(7067 individuos)

Prevalencia de vida: 2,2% Estudio ECA EEUU3


(3,3 millones personas en EEUU)

Prevalencia de vida: 1,2%


B, Rioseco P, Am J Psychiatry 2006;1362-1370 Ten Have, Vollegergh W, Bijl R, Nolen WA; J Affect Disord 2002;68: 203-213 3. Weissman MM et al,Psychol Med 1988. 1988;18:141-153
2. 1 . Vicente

Concepto de Espectro Bipolar


Prevalencia de Vida
Bipolar I1, 2
1.2% - 1.6% de la poblacin general

Trastornos del espectro bipolar


Adultos 3% - 6.5%2 Adolescentes 5.7%3

BP II Ciclotimia BP No especificada en otro rubro Hipomana breve espordica y recurrente5 BP III Hipomana inducida por antidepresivos5 BP III Bipolaridad enmascarada o desenmascarada por drogas5 BP IV Depresin Hipertmica5
1.Weisman MM et al, Psychol Med 1988; 18: 141-148 2.Dunner DL et al, Arch Gen Psychiatry 1976; 33: 117-120 3.Angst J, J Affect Disord 1988; 50: 143-151 3.Lewinson PM et al, J Am Academy Child Adolesc Psychiatry 1995; 34: 454-463 5.Akiskal H, Pinto O, Psychiatr CLIN North AM 1999;22:517-534

Emil Kraepelin
1856-1926 Fundador de la psiquiatra moderna cientfica Clasific los trastornos mentales de acuerdo a su evolucin, recurrencia y grado de deterioro Compendium der Psychiatrie 6 ed. Dementia praecox Psicosis Manaca-Depresiva
4

Episodios Anmicos a lo largo del Ciclo de Vida N= 899 manaco-depresivos


Mana Mixto Melancola

Porcentajes

Aos
5

Espectro Manaco-Depresivo
Distimia

Espectro monopolar -------------------------DMC TMP

Espectro bipolar -----------------------------TB I

DMU

TMA

TMR

TB NE

TB II

TB E

DMU = Depresin mayor nica DMC = Depresin mayor crnica TMA = Trastorno monopolar atpico TMP = Trastorno monopolar psictico TMP = Trastorno monopolar recurrente
Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin Can J Psychiat 2002;47:125-134

TB I = trastorno bipolar I TB II = trastorno bipolar II TB NE= trastorno bipolar no especificado TE= trastorno esquizoafectivo

Retraso diagnstico en el Trastorno Bipolar

Diagnstico: Trastorno Bipolar Edad 19,3 23,1 28,4 28,8 34,1 36,1

1 Depresin 1 Consulta

1 Mana 1 Tratamiento estabilizador 1 Tratamiento antidepresivo

Ghaemi et al. J Clin Psychiatry2002;47:125-134

Retraso en diagnstico y ingreso a CTA (145 bipolares chilenos)


Edad
Inicio de enfermedad Admisin al Instituto Ingreso a la CTA Actual

Hombres
27,3 10,5

Mujeres
27,4 10,3

Total
27,4 10,4

31,7 12,0

31,1 12,0

31,4 12,0

36,9 12,2

43,3 12,4

41,8 12,5

42,8 12,3

46,7 12,8

45,1 12,7
8

Cabrera J, Leiva F et al Rev Chil Neuro-Psiquiat 1996;34:151-158

Espectro Bipolar segn Akiskal


Bipolar : esquizobipolar Bipolar I: mana franca Bipolar I: depresin con hipomana prolongada o larga Bipolar II: depresin con hipomana Bipolar II:depresiones ciclotmicas Bipolar III: hipomana secundaria a antidepresivos Bipolar III:bipolaridad enmascarada o
desesmascarada por abuso de drogas

Bipolar IV: depresin hipertmica


Akiskal HS;Pinto ,Psych Clin North Am1999;22:517-534

Depresin Mixta
Estado Depresivo Mixto

Depresin mayor sindromtica con episodios de hipomana o mana que no cumplen los criterios del DSM-IV Prevalencia alcanzara el 30% de Depresin Mayor Recurrente Podran responder mejor a los estabilizadores del nimo que a los antidepresivos
Akiskal HS, et al. J Affect Disord 2000;59(Suppl 1):S5-S30 Benazzi F; Akiskal HS. Psychiatry Res 2006;141:81-88

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Subtipos Propuestos por Akiskal


BP-IV
Temperamento Hipertmico

Hipertimia + Depresin

Estado Depresivo Mixto

Monopolar Recurrente
11 Akiskal HS, et al. J Affect Disord 2000;59(Suppl 1):S5-S30

Rasgos del Temperamento Hipertmico


Alegre y exuberante Claro y jocoso Hiperoptimista Confianza excesiva en si-mismo y jactancioso Nivel de energa alto, lleno de planes y actividades Verstil e intereses variados Sobre- involucrado y entrometido Desinhibido y arriesgado Duerme poco (<6 horas)

Akiskal HS; Mallya G, Psychopharmacol Bull 1987;23:68-73

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Cuadros Mixtos
Subtipo Afectivo Mana depresiva o ansiosa Depresin agitada nimo Disforia Pensamiento Actividad

Quejoso

Depresin Tristeza pensamiento ideofugal

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Cuadros Mixtos segn Akiskal


Temperamento depresivo + Mana= Mana depresiva Temperamento irritable+ Mana= Mana disfrica Temperamento hipertmico+ Depresin= Estado depresivo mixto Temperamento ciclotmico+Depresin= Estado mixto lbil
Akiskal HS; Mallya G, Psychopharmacol Bull 1987;23:68-73 14

Cul es la tarea pendiente en el diagnstico del Trastorno Bipolar?

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Frecuencia de Sntomas Depresivos en Bipolares I y II


13%
Depresion Mana Mixto

4%

3%
Depresion Mana Mixto

20%

93%

67%

Bipolar I Pacientes con trastorno bipolar I (N=146)


experimentaron sntomas anmicos el 47,3% del tiempo durante los 12,8 aos de seguimiento La depresin es 3 a 4 veces ms frecuente que la mana.
Judd, LL et al Arch Gen Psychiatry. 2002;59:530-537 Judd, LL et al Arch Gen Psychiatry. 2003;60:261-269

Bipolar II
Pacientes con trastorno bipolar II (N=86) experimentaron sntomas anmicos el 54% del tiempo durante los 13,4 aos de seguimiento La depresin es 37 veces ms frecuente que la mana.
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La tarea es diagnosticar esto

Trastorno Bipolar tipo II


Cabrera 2007 17

La otra gran tarea es hacer el diagnstico de bipolaridad desde la depresin y no desde la hipomana
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Cuando debemos pensar en un Trastorno del Espectro Bipolar?

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Predictores de Bipolaridad II
Predictores Sensibilidad Especificidad
Hipomana por antidepresivos Historia familiar de bipolaridad Pedigree de alta carga gentica 44% 100%

42%

98%

32%

84%
20

Akiskal HS, et al. J Affect Disord 1983;5:115-128

Predictores de Bipolaridad II
Factores predictivos basados en el modo de ser medidos durante un episodio depresivo mayor Factor 1: labilidad emocional Factor 2: Energtico-activo Factor 3: Ensoacin diurna Presencia de estos factores tiene sensibilidad de 91% para prediccin de futuros episodios bipolares II
Akiskal HS, Maser JD, Zeller PJ, et al. Arch Gen Psychiatry 1995.

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Diferencias en Fenomenologa entre Depresin Bipolar y Depresin Monopolar


Sntomas atpicos (hiperfagia, hipersomnia) Psicosis Cuadros depresivos mixtos Depresin ansiosa/agitada Anergia Edad de inicio < 25 aos Episodios breves y recurrentes
(modificado de referencia)
El-Mallakh RS, Ghaemi SN Bipolar Depression: A Comprehensive Guide 2006

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Cuadro Depresivo Mixto


Disforia pertinaz sin tregua e irritabilidad Agitacin psicomotora con un fondo de inhibicin Exitacin sexual intensa Fatiga extrema con pensamiento acelerado Insomnio intratable Angustia libre flotante con ataques de pnico Ideas obsesivas de suicidio e impulsividad
Akiskal HS; Mallya G, Psychopharmacol Bull 1987;23:68-73 Akiskal HS;Pinto ,Psych Clin North Am1999;22:517-534 Benazzi F; Akiskal HS. Psychiatry Res 2006;141:81-88

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Proposicin de Definicin de Trastorno del Espectro Bipolar


A. Al menos un episodio de depresin mayor B. Ausencia de episodios espontneos de hipomana o
mana

C. Cualquiera de los siguientes, ms dos tem del


criterio D, o ambos mas un tem del criterio D
- 1.Familiar de primer grado bipolar - 2.Mana o hipomana inducida por AD

D. En ausencia C, seis de los siguientes nueve


- 1. Personalidad hipertmica - 2.Episodios de depresin recurrente (>3) - 3.Episodios de depresin mayor breve, <meses

Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin J Psychiat Prac 2001; 7:287-297

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Proposicin de Definicin de Trastorno del Espectro Bipolar(cont)


- 4.Sntomas depresivos atpicos (DSM-IV-TR)
- 5.Episodios de depresin psictica - 6.Edad de inicio precoz(<25 aos) - 7.Depresin Post-parto - 8.Tolerancia AD - 9.Falta de respuesta tres intentos con antidepresivos Resumen: A+B+(C1+C2)+1 itemD o A+B+C1o C2+ 2 item D o A+B+ 6 item D
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Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin J Psychiat Prac 2001; 7:287-297

A - Por lo menos un episodio depresivo mayor B - Sin episodios hipo/manacos espontneos C - Cualquiera de los siguientes ms dos items del criterio D o los dos juntos ms 1 tem del criterio D:
1- Historia familiar de 1er grado de TBip 2- Induccin de hipo/mana por ATD

D - Si no hay ningn tem del criterio C, seis de los nueve items siguientes:
1- Personalidad hipertmica 2- Episodios depresivos recurrentes (>3) 3- Episodios depresivos breves (< 3 meses) 4- Sntomas depresivos atpicos (x DSM) 5- Episodios depresivos psicticos 6- Inicio depresivo temprano (< 25 aos) 7- Depresin postparto 8- Agotamiento de respuesta ATD 9- Falta de respuesta a 3 o ms pruebas con ATD

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Caractersticas de la Hipomana
Alegra y jocosidad exageradas a la circunstancia, o bien irritabilidad Hipersociabilidad Aumento del impulso y conducta sexual Verborrea y elocuencia Confianza en si mismo y optimismo excesivo Desinhibicin e imprudencia Necesidad reducida de sueo Sentimiento de vitalidad aumentado Involucramiento en mltiples o nuevos proyectos
Akiskal HS; Khani MK, Scott-Strauss A Psychiatr Clin North Am 1979;2.527-554 Akiskal HS; Pinto O Psychiatr Clin North Am 1999;22:517-534

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Debemos mejorar el diagnstico del Trastorno Bipolar?


Estudio de la NDMDA evalu 600 bipolares
73 % mal diagnosticados en 19931, 69% en 20002
68% mujeres con depresin unipolar 28% hombres con esquizofrenia

8,9 aos de latencia hasta el diagnstico correcto3 9,6 aos de latencia hasta tto de mantencin adecuado4 En promedio consultaron 4 mdicos antes del diagnstico correcto de Trastorno Bipolar2 Informacin adicional mejora la tasa diagnstica5 -15% con un informante, 64% con 4 o ms
1.Lish JD et al J Affect Disord 1994;31.281-94;2.Hirschfeld RM et al J Clin Psychiatry, 2003;64:161174;3.Ghaemi SN et el J Clin Psychiatry2000;61:804-8; 4.Baethge C. et al Can J Psychiatry2003;48:449457;5.Gershon ES et al Arch Gen Clin; 1984;41:173-80

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Regla de Tres(o de los Excesos), sugerente de Bipolaridad Leve en el Paciente Depresivo


> 3 episodios depresivos > 3 matrimonios fracasados > 3 tratamientos con antidepresivos negativo > 3 profesiones diferentes 3 generaciones con antecedentes de bipolaridad Triada diagnstica de T. lmite, antisocial, histrinico Triada labilidad nimo, hiperactividad, y fantasas Triada de auto rojo, corbata roja y cinturn rojo 3 abusos de sustancia prolongados > trastorno de control de impulsos (juego pat.,benji,etc) 3 trabajos simultaneos 3 pololos (as), al mismo tiempo 3 conocimiento de ms de tres idiomas
29 Akiskal A 2005; 85

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Conclusiones
La prevalencia de vida del trastorno bipolar I segn los estudios oscila entre 0.8% y 1.6% Los trastornos del espectro bipolar oscila del 3% al 6.5 % en adultos y en adolescentes el 5.7% El uso de instrumentos de tamizaje como el MDQ mejora el diagnstico de los trastorno del espectro bipolar Hasta el 30% de los pacientes con trastorno monopolar recurrente resistente a varios tratamientos con antidepresivos o que desarrollan tolerancia a estos se benefician de los estabilizadores del nimo
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Cruce de ejes , dilema diagnstico


Relacin entre trastornos de personalidad (en especial lmite) y espectro bipolar es tema de amplia controversia Mayores controversias con bipolar II y ampliacin aconceptos de espectro bipolar y bipolar soft Riesgo de sobrediagnstico, sobremedicacin y justificacin de conductas impulsivas o inadecuadas Estigmatizacin
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Similitudes entre ambos diagnsticos


Mujeres Relaciones Inestables Tendencias suicidas Inestabilidad Afectiva (disforia, irritabilidad, ansiedad) Ira inapropiada, dificultad para controlar la ira Impulsividad (abuso de sustancias, gasto, hipersexualidad, actividades temerarias)
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Comparacin entre trastorno lmite y trastorno bipolar II (Gunderson JG, 2001) Trastorno lmite Trastorno bipolar II rasgo
Labilidad del nimo/ impulsividad
Debido a sensibilidad interpersonal Profundos, intensos evocan respuesta emptica Bsqueda de cuidado, busca exclusividad, es sensible al rechazo Autnoma y persistente

Afectos
Patrn de conducta prototpica

Carecen de profundidad, dolor: difcil empatizar Empieza enrgicas actividades por su cuenta, las que deja incompletas y otros las terminan Negacin: ignora realidades indeseables
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Defensas

Escisin: polariza realidades

Estudios de comorbilidad
Zanarini et al: de 520 pacientes hospitalizados con criterio diagnstico para trastorno lmite (DIB-R) , 10% cumpla criterio para trastorno bipolar II (SCID , DSM III R) George et al: de 52 pacientes bipolares (DSM III R), 28,8 % cumpla criterio para trastorno de personalidad en especial trastorno lmite (Personality disorder examination) Estos estudios son con aplicacin de categoras estrechas DSM III R
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Diferencias clnicas entre trastorno lmite y trastorno del espectro ( Silva H, 2004)
Trastorno lmite
Los rasgos son constantes

Trastorno bipolar
Las fases tienen comienzo y trmino

Las manifestaciones clnicas son Las manifestaciones clnicas permanentes tienen comienzo y trmino Se exacerban por factores biogrficos Las exacerbaciones son independientes de factores biogrficoa aunque puede influir el estrs La actividad surge `desde dentro o `desde s mismo Mayor respuesta a frmacos
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Reactividad interpersonal Mayor respuesta a intervenciones psicoteraputicas