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Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Hrnia de Disco Lombar no Adulto Jovem


Autoria: Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clnica Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia Sociedade Brasileira de Neurocirurgia Colgio Brasileiro de Radiologia
Elaborao Final: 30 de outubro de 2007 Participantes: Faanha Filho FAM, Defino H, Gonzaga MC, Zylbersztejn S, Meves R, Canto FT, Rotta FT, Marrone CD, Frochtengarten ML, Oppermann MLR, Veiga JCE, Skaf AY

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA: Reviso bibliogrfica de artigos cientficos nas bases de dados MEDLINE e Cochrane. A busca de evidncia partiu de cenrios clnicos reais, e utilizou os descritores MeSH: Adult, Low Back Pain, Sciatica, Intervertebral Disk Displacement, Surgical Procedures, Operative, Diskectomy, Outcome Assessment e Pain Measurement. Os artigos foram selecionados aps avaliao crtica da fora de evidncia cientfica. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. C: Relatos de casos (estudos no controlados). D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais. OBJETIVO: Orientar o diagnstico, a indicao cirrgica e a escolha do tipo de procedimento cirrgico para o paciente jovem portador de hrnia de disco lombar, em nico nvel, sem estenose lombar por doena articular degenerativa. CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.

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INTRODUO A lombalgia queixa freqente no consultrio. Estudos epidemiolgicos mostram que 80% das pessoas apresentaro esta queixa em algum momento da vida. A grande maioria dos pacientes, entretanto, evolui para a resoluo dos sintomas em virtude da melhora do processo inflamatrio na regio miofascial lombar. Cerca de 2% destes indivduos complicam com ciatalgia, em razo de transtorno degenerativo do disco intervertebral. Caracteristicamente, este processo ocorre no homem ou na mulher - sem diferenas entre sexos - em torno de 35 anos de idade. A base anatomopatolgica da degenerao do disco intervertebral envolve a diminuio da porcentagem de gua, proteoglicanos, e da resistncia do nulo fibroso e do ncleo pulposo. O rompimento do nulo fibroso leva formao da hrnia lombar, que pode ser contida, no contida, extrusa subligamentar ou transligamentar e seqestrada. O processo inflamatrio e o fragmento do disco intervertebral adjacente raiz nervosa lombar resultam em lombociatalgia, que piora ao sentar ou aps tosse, distribuda pelo dermtomo correspondente raiz nervosa, sinal de Lasegu positivo - ou aps a elevao da perna estendida - e, em alguns casos, com paresia ou plegia do msculo correspondente raiz nervosa do nvel neurolgico comprometido. A despeito de uma srie de doenas entrarem no diagnstico diferencial da lombociatalgia, vale notar que a hrnia lombar deve ser sempre considerada na investigao diagnstica nestes doentes. O
USO DO DIAGNSTICO POR IMAGEM

RADIOGRAFIA SIMPLES Mostra alteraes estruturais e deformidades da coluna vertebral. Geralmente no recomendada no incio dos sintomas de radiculopatia compressiva principalmente na ausncia de sinais de alerta de possam sugerir doenas inflamatrias ou neoplasias. So utilizadas a incidncia ntero-posterior e perfil. Incidncia oblqua raramente indicada, por aumentar a exposio radiao ionizante e o custo. RESSONNCIA MAGNTICA Apresenta sensibilidade de 91,7% para o diagnstico da hrnia discal1(B). considerado o estudo de escolha para avaliar a

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hrnia discal lombar e a compresso radicular, devido a sua acurcia, por no ser mtodo invasivo, e no apresentar radiao ionizante. No entanto, a alta prevalncia de achados anormais em indivduos assintomticos reserva o seu uso para situaes selecionadas, como sndrome da cauda eqina, radiculopatia com dficit neurolgico, radiculopatia com quadro atpico ou acompanhada de sinais de alerta para neoplasia ou infeco, radiculopatia compressiva j com indicao de terapia no conservadora para fazer o planejamento do procedimento2(C). Alm deste fato, deve-se considerar que, nos quadros clssicos de radiculopatia, o resultado do exame pode no modificar o resultado do tratamento conservador3(A). H situaes em que o exame est bem indicado, como no quadro clnico que no clssico de radiculopatia por compresso, ou ainda, nos casos de dficit neurolgico progressivo, ou sndrome da cauda eqina, em que o tratamento cirrgico iminente. Em pacientes que tm indicao cirrgica, o exame ajuda a definir se a estenose de canal central ou foraminal, os nveis de acometimento e a extenso da leso. Assim, na ausncia de sinais de alerta, os pacientes com quadro clssico de radiculopatia compressiva no costumam ter o prognstico ou tratamento alterados pela realizao do exame. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA A tomografia computadorizada apresenta demonstrao superior da anatomia ssea da coluna vertebral em relao aos demais mtodos de imagem. Apresenta boa resoluo para identificar as hrnias discais lombares, porm a sensibilidade para o diagnstico da hrnia discal inferior da ressonncia magntica4(B). O

mtodo tem a desvantagem de utilizar radiao ionizante, particularmente na modalidade que utiliza multidetectores. Tambm apresenta nmero significativo de achados positivos em indivduos assintomticos5(C). Embora o exame seja melhor indicado na avaliao de fraturas, pode ser til em pacientes com hrnia de disco lombar que no podem ser submetidos ressonncia magntica. ELETRONEUROMIOGRAFIA A eletroneuromiografia o nico exame disponvel para avaliar diretamente a integridade fisiolgica das razes nervosas. Sua sensibilidade comparvel da tomografia computadorizada6(B) e da ressonncia magntica7(C). No entanto, estima-se que sua especificidade seja maior. A eletroneuromiografia combinada aos mtodos de imagem til para identificar qual a raiz envolvida em paciente com anormalidades em mltiplos nveis vertebrais, e se as anormalidades encontradas so funcionalmente relevantes. Alm destas situaes, o exame auxilia no diagnstico diferencial com leses de plexo ou nervo perifrico. QUANDO
DEVEMOS OPERAR?

Resultado funcional a mdio e longo prazo comparando o tratamento cirrgico com o conservador mostra a sndrome da cauda eqina, um evento raro, como a nica indicao absoluta para o tratamento cirrgico da hrnia de disco da coluna lombar8(A). Outras indicaes relativas de discectomia lombar so dor citica intratvel por medidas conser vadoras por perodo de seis a 12 semanas, parestesia no dermtomo correspondente ao nvel da hrnia de disco lombar, alteraes motoras relaciona-

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das raiz nervosa que est sendo comprimida pela hrnia de disco lombar, lombociatalgia resistente ao tratamento conservador por um perodo superior a 12 semanas9(A). No existe diferena na avaliao a longo prazo, com pelo menos dois anos de seguimento, com relao ao tempo ideal para a cirurgia da hrnia de disco na coluna lombar10(B). Estudo que avaliou 528 pacientes, que foram operados em intervalo de tempo que variou de seis semanas a seis meses, no mostra diferena com relao qualidade de vida ou limitao funcional. Os pacientes que possuem indicao relativa para a discectomia e que so operados apresentam recuperao mais rpida em relao ao tratamento conservador. Essa superioridade no se mantm nas avaliaes a longo prazo, de pelo menos dois anos de seguimento. A grande maioria dos pacientes com hrnia de disco da coluna lombar apresenta indicaes relativas para qualquer forma de tratamento cirrgico11(A). A qualidade de vida ou a limitao funcional do paciente tratado de forma conservadora ou com discectomia convencional, independente do tempo em que a cirurgia foi realizada, mostra recuperao mais rpida com a cirurgia, mas os resultados finais com dois anos de evoluo so semelhantes. Levando-se em considerao a histria natural das hrnias de disco da coluna lombar tratadas conservadoramente, as extrusas e as seqestradas apresentam maior chance de remodelao, quando comparadas s protruses discais, em avaliao por ressonncia magntica, aps dois anos de seguimento12(B). Admite-se que a reao inflamatria ao redor da hrnia de disco extrusa e seqestrada maior,

ocorrendo freqentemente a reabsoro do material discal que est no interior do canal vertebral. QUAL
A MELHOR TCNICA CIRRGICA

ABERTA?

No tratamento cirrgico da hrnia lombar, o resultado funcional a mdio e longo prazo comparando a discectomia clssica, a microdiscectomia e a discectomia endoscpica minimamente invasiva mostra que no existe diferena entre a microdiscectomia e a discectomia clssica posterior em relao queixa de ciatalgia. Observa-se diferena quanto ao sangramento, tempo de hospitalizao e lombalgia psoperatria em favor da microdiscectomia, que podem no ter relevncia clnica para o paciente a mdio e a longo prazo13(B). A tcnica minimamente invasiva percutnea endoscpica e a microdiscectomia levam a resultados similares do ponto de vista funcional e da qualidade de vida do paciente14(A). A tcnica percutnea, contudo, envolve treinamento especial e tempo de aprendizado maior do cirurgio. Os pacientes operados mediante microdiscectomia endoscpica necessitaram menor quantidade de analgsicos no perodo psoperatrio15(B). A comparao dos pacientes operados pelas tcnicas microcirrgica e endoscpica mostra resultado estatisticamente significante em relao ao retorno ao trabalho no perodo de um ano. Pacientes operados pela tcnica endoscpica retornaram mais cedo ao trabalho e mostraram incises de pele menores. Aps dois anos de cirurgia, observa-se que, na discectomia percutnea endoscpica, os sintomas de ciatalgia desaparecem em 80% dos pacientes e de lombalgia em 47%. Nos pacientes

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submetidos a microdiscectomia, os sintomas de citica desapareceram em 65% e de lombalgia em 25%. Em relao ao retorno ao trabalho, na microdiscectomia 72% retornaram ocupao prvia, contra 95% dos pacientes submetidos discectomia percutnea endoscpica16(A). Nos portadores de lombalgia e dor tpica radicular, a anlise comparativa entre a microdiscectomia e a cirurgia tradicional de discectomia posterior clssica no mostra diferena quanto ao uso de analgsicos e presena de dor nas pernas no perodo ps-operatrio. A

inciso cirrgica menor no modifica o tempo de internao e a morbidade ps-operatria17(A). Em sntese, as tcnicas de discectomia clssica, microcirrgica e endoscpica so satisfatrias para pacientes com indicao cirrgica de hrnia de disco lombar, contida, protusa, em um nico nvel, sem sinais de doena articular degenerativa. No h diferena quanto ao resultado funcional entre as diferentes tcnicas. Apesar das tcnicas minimamente invasivas mostrarem menor sangramento, morbidade e tempo de internao, questiona-se a relevncia clnica desta diferena.

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REFERNCIAS 1. Pfirrmann CW, Dora C, Schmid MR, Zanetti M, Hodler J, Boos N. MR imagebased grading of lumbar ner ve root compromise due to disk herniation: reliability study with surgical correlation. Radiology 2004;230:583-8. 2. Borenstein DG, OMara JW Jr, Boden SD, Lauerman WC, Jacobson A, Platenberg C, et al. The value of magnetic resonance imaging of the lumbar spine to predict lowback pain in asymptomatic subjects: a seven-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am 2001;83-A:1306-11. 3. Modic MT, Obuchowski NA, Ross JS, Brant-Zawadzki MN, Grooff PN, Mazanec DJ, et al. Acute low back pain and radiculopathy: MR imaging findings and their prognostic role and effect on outcome. Radiology 2005;237:597-604. 4. Forristall RM, Marsh HO, Pay NT. Magnetic resonance imaging and contrast CT of the lumbar spine: comparison of diagnostic methods and correlation with surgical findings. Spine 1988;13:1049-54. 5. Wiesel SW, Tsourmas N, Feffer HL, Citrin CM, Patronas N. A study of computerassisted tomography. I. The incidence of positive CAT scans in an asymptomatic group of patients. Spine 1984;9:549-51. 6. Khatri BO, Baruah J, McQuillen MP. Correlation of electromyography with computed tomography in evaluation of lower back pain. Arch Neurol 1984;41:594-7.

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13. Katayama Y, Matsuyama Y, Yoshihara H, Sakai Y, Nakamura H, Nakashima S, et al. Comparison of surgical outcomes between macro discectomy and micro discectomy for lumbar disc herniation: a prospective randomized study with surgery performed by the same spine surgeon. J Spinal Disord Tech 2006; 19:344-7. 14. Hermantin FU, Peters T, Quartararo L, Kambin P. A prospective, randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscectomy. J Bone Joint Surg Am 1999;81:958-65.

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