Abdomen Puesta al da

Abordaje prctico de las neoplasias hepticas

Luis H. Ros Mendoza1, Pablo R. Ros2

Colaboracin Internacional

Resumen
Un abordaje prctico de los tumores hepticos debe ser sistemtico e incluir tanto el aspecto radiolgico como los datos clnicos. Las claves ms importantes desde el punto de vista clnico son la edad y sexo. En el adulto, el carcinoma fibrolamelar, la hiperplasia nodular focal y el adenoma hepatocelular aparecen en pacientes menores de 40 aos. El carcinoma hepatocelular tpico, el colangiocarcinoma intraheptico, el angiosarcoma y el hemangioma se ven con mayor frecuencia en pacientes de ms de 50 aos. En el grupo peditrico los tumores vasculares (hemangioendotelioma infantil y hemangioma) acaecen en los primeros 6 meses de vida. El hepatoblastoma suele presentarse en los primeros 3 aos, al igual que el hamartoma mesenquimatoso benigno. Con respecto al sexo, los tumores malignos son ms frecuentes en el varn mientras que los benignos aparecen con mayor frecuencia en la mujer. Otros datos clnicos importantes son los antecedentes de consumo de esteroides, lo que se asocia con el desarrollo de adenoma hepatocelular, existiendo tambin relacin con la hiperplasia nodular focal, la hiperplasia nodular regenerativa y la peliosis heptica. Niveles elevados de alfa fetoprotena se asocian con las neoplasias hepatocelulares: hepatocarcinoma y hepatoblastoma; no estn elevados en el carcinoma fibrolamelar. Los criterios semiolgicos a considerar desde el punto de vista radiolgico son: lesin nica frente a masas mltiples, presencia de calcificaciones, grado de homogeneidad, presencia, ausencia o persistencia de la intensificacin postcontraste, posible invasin de estructuras vasculares y existencia o no de afectacin extraheptica. Distincin bsica desde el punto de vista morfolgico es la presencia de necrosis/hemorragia (hepatocarcinoma, angiosarcoma, adenoma hepatocelular, hemangioma) versus cicatriz/fibrosis (carcinoma fibrolamelar, hiperplasia nodular focal, colangiocarcinoma intraheptico, hemangioma). Palabras clave: Tumores hepticos. Correlacin clnicoradiolgica. Enfoque prctico.

Abstract
A practical approach of hepatic tumors A practical approach of hepatic tumors should be systematic, including not only the radiologic findings but also the clinical manifestations. The most important clinical clues are age and sex. In the adult patient, fibrolamelar carcinoma, focal nodular hyperplasia and hepatocellular adenoma appear in patients under 40 years of age. Hepatocellular carcinoma, intrahepatic colangiocarcinoma, angiosarcoma and hemangioma appear more frequently in patients older than 50 years. In the pediatric group of age vascular tumors (infantile hemangioendothelioma and hemangioma) appear in the first six months of life. Hepatoblastoma usually appears in the first three years of life, as well as benign mesenchimal hamartoma. Malignant tumors are more frequent in men, while benign tumors appear more frequently in women. Other significant clinical facts are the antecedents of steroids use, which is related to the development of hepatocellular adenoma, focal nodular hyperplasia, regenerative nodular hyperplasia and hepatic peliosis. The high levels of alfa fetoprotein are associated with hepatocellular neoplasms: hepatic carcinoma and hepatoblastoma, they are not elevated in fibrolamelar carcinoma. The most important semiological criteria to be considered under a radiologic approach are: single lesion against multiples masses, calcifications, degree of homogeneity of the lesion, level of postcontrast enhancement, invasion of vascular structures, extrahepatic extension of the tumor. A basic differentiation from the morphologic point of view is the presence of necrosis/hemorrhage (hepatic carcinoma, angiosarcoma, hepatocellular adenoma, hemangioma) versus scar/fibrosis (fibrolamelar carcinoma, focal nodular hyperplasia, intrahepatic colangiocarcinoma, hemangioma). Key words: Hepatic tumors, clinic-radiologic correlation, practical approach

INTRODUCCIN
Un enfoque prctico de los tumores hepticos debe ser sistemtico, incluyendo no slo aspectos radiolgicos sino tambin clnicos, de modo que permita estrechar las opciones de diagnstico diferencial

de este tipo de patologa. Se deben considerar, entre otros datos, la edad y sexo del paciente, los posibles antecedentes de exposicin a txicos relacionados con el desarrollo de este tipo de tumores, los datos analticos y tambin, desde el punto de vista clnico, si el descubrimiento del

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Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Universitario Miguel Servet. Paseo Isabel la Catlica 1-3. 50009 Zaragoza - Espaa. 2 Department of Radiology. Brigham and Womens Hospital. Harvard Medical School. Boston. Ma. USA
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Correspondencia: Luis H. Ros Mendoza - lhros@wanadoo.es Recibido: Octubre 2006; aceptado: Noviembre 2006 Received: October 2006; accepted: November 2006 SAR-FAARDIT 2007

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Fig. 1. Hiperplasia nodular focal. a) Estudio dinmico tomodensitomtrico. Fase precoz que muestra una lesin ocupante de espacio en el lbulo derecho del hgado, bien delimitada, con una formacin hipodensa central, que presentaba intensificacin en fase tarda. b) Correlacin macroscpica que muestra la malformacin vascular en el seno de la lesin (flecha).

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Fig. 2. Adenoma hepatocelular. a) Plano axial de resonancia magntica. Imagen ponderada en T1 que muestra una lesin ocupante de espacio en la parte posterior del lbulo heptico derecho, con alta intensidad de seal en relacin con componente hemorrgico. b) Correlacin en el plano coronal que pone de manifiesto la propagacin subcapsular del contenido hemorrgico de la tumoracin.

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Fig. 3. Hepatocarcinoma. a) Estudio dinmico tomodensitomtrico. Fase arterial que muestra una formacin nodular hipervascularizada, en relacin con los fenmenos de neoangiognesis tumoral, a nivel de lbulo heptico derecho. b) La fase venosa del estudio dinmico muestra el rpido lavado del medio del contraste. Este patrn de comportamiento es muy especfico de esta entidad.

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tumor heptico constituye un hallazgo incidental o sintomtico. Desde un enfoque radiolgico deben valorarse una serie de criterios semiolgicos: lesin nica versus masas mltiples; la posible existencia de calcificaciones

en el seno del tumor; las caractersticas de su naturaleza interna (cicatriz/fibrosis versus hemorragia/necrosis); la posible invasin de las estructuras vasculares adyacentes y las caractersticas de la intensificacin poscontraste (con patrones que pueden resultar espec-

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Fig.4. Hemangiomas mltiples de hgado y bazo. a) Estudio dinmico tomodensitomtrico. Fase arterial precoz que muestra varias lesiones focales de gran tamao a nivel heptico y mltiples formaciones nodulares a nivel esplnico. b) Fase ms retardada en la que se definen ya los vasos de alimentacin a nivel de la periferia de las lesiones hepticas (flechas curvas) y la intensificacin progresiva de las lesiones esplnicas (flecha recta), patrn patognomnico de esta entidad. Se trataba de una angiomatosis visceral, con hemangiomas en distintas estructuras viscerales de la economa.

ficos de diversas entidades: hemangioma, hiperplasia nodular focal, hepatocarcinoma, etc.) (1,2).

DATOS CLNICOS
Desde el punto de vista clnico, el dato ms importante a valorar es la edad. Existen tumores con una marcada tendencia a presentarse en ciertos grupos de edad muy especficos. As, en pacientes de menos de 40 aos los tumores ms tpicos son: la hiperplasia nodular focal, el carcinoma fibrolamelar y el adenoma hepatocelular. La hiperplasia nodular focal (HNF) se considera como una respuesta hiperplsica de los hepatocitos frente a una malformacin arteriovenosa subyacente. El tumor se caracteriza por la presencia de una formacin cicatricial central en la que mediante una u otra tcnica de formacin de imagen (ecografa Doppler, tomodensitometra o resonancia magntica) puede ponerse de manifiesto la estructura correspondiente a la malformacin arteriovenosa (Fig. 1).

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El carcinoma fibrolamelar se considera como una lesin tumoral de mejor pronstico que el hepatocarcinoma convencional. Se caracteriza tambin por la presencia de una formacin cicatricial central, pero, a diferencia de lo que ocurre en el caso de la HNF, est constituida exclusivamente por tejido fibroso y, por ello, no se modifica en las distintas secuencias de pulso del estudio de resonancia o en las fases tardas del estudio tomodensitomtrico contrastado (en las que la que formacin central de la HNF -de naturaleza vascularpuede mostrar intensificacin poscontraste). stas son dos entidades entre las que debe establecerse un adecuado diagnstico diferencial; ambas acaecen en pacientes jvenes -menores de 40 aos de edad-, sin substrato cirrtico previo, con negatividad de la alfa fetoprotena y uno y otro son tumores fibrosos, sin hemorragia ni grasa; pero, mientras que en el caso de la HNF es posible identificar la estructura vascular central, en el caso del carcinoma fibrolamelar la cicatriz es de naturaleza exclusivamente fibrosa, pudiendo presentar,

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Fig. 5. Hemangioendotelioma infantil. a) Estudio dinmico tomodensitomtrico que pone de manifiesto una voluminosa lesin ocupante de espacio con marcada intensificacin de su periferia, aspecto un tanto similar al de los hemangiomas. b) Correlacin microscpica que pone de manifiesto las zonas de transformacin cavernomatosa en el seno de la lesin (flechas), responsables del atrapamiento de plaquetas y de la insuficiencia cardiaca que suele acompaar a este tipo de tumor. Obsrvese el parnquima adyacente comprimido por el tumor (cabezas de flecha).

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Fig. 6. Hamartoma mesenquimal. a) Estudio dinmico tomodensitomtrico que pone de manifiesto la existencia de una lesin ocupante de espacio, predominantemente qustica, con gruesas loculaciones internas. Recuerda el aspecto de un posible quiste complicado. b) Correlacin de resonancia magntica. Imagen coronal ponderada en T1 que muestra la voluminosa lesin qustica loculada, destacndose que la intensidad de seal vara discretamente de una a otra loculacin en relacin con la diferente composicin de su contenido. ste es un dato que puede resultar til en el diagnstico de esta entidad.

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Fig. 7. Sarcoma embrionario indiferenciado. a) Estudio tomodensitomtrico luego de la administracin de contraste endovenoso, en el que se define una lesin ocupante de espacio, heterognea, con una amplia zona de menor valor de atenuacin en relacin con fenmenos de necrosis interna. b) Correlacin angiogrfica que muestra el abigarrado aspecto de la neovascularizacin tumoral, con presencia de microaneurismas y fstulas arteriovenosas.

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en algunos casos, calcificaciones. Ambas lesiones, HNF y carcinoma fibrolamelar, pueden ser mltiples. El adenoma hepatocelular es un tumor benigno que casi siempre se presenta en mujeres en edad frtil, pues est ntimamente asociado al uso de esteroides contraceptivos. Es un tumor hipervascularizado, con una gran tendencia a sufrir fenmenos hemorrgicos, pudiendo provocar hemoperitoneo (Fig.2). Por ello, aun siendo benigno, se considera como un tumor susceptible de ser sometido a tratamiento quirrgico (1-3). Por encima de los 50 aos de edad las variedades tumorales ms frecuentes son: el hepatocarcinoma, el colangiocarcinoma intraheptico y el hemangioma. El hepatocarcinoma es la neoplasia epitelial primaria ms frecuente del hgado. En el hemisferio occidental suele estar en relacin con una cirrosis previa,

alcohlica o secundaria a una hepatitis vrica. Pueden diferenciarse distintas formas de presentacin de este tumor: como ndulo nico, con un patrn hipervascular muy caracterstico en la fase arterial del estudio dinmico tomodensitomtrico y un lavado rpido del medio de contraste en fase venosa (Fig. 3), a modo de ndulos mltiples, y una forma masiva, en la que una lesin de gran tamao ocupa la mayor parte del parnquima heptico. An puede diferenciarse otra forma ms de presentacin: la forma difusa, infiltrativa o cirrtico-mimtica, en la que ndulos tumorales mltiples infiltran el parnquima circundante. El colangiocarcinoma intraheptico es, aun a pesar de su rareza, el segundo tumor maligno del hgado en cuanto a frecuencia. Es un tumor derivado del epitelio de los conductos biliares de pequeo tamao, caracte-

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Fig. 8. Esteatosis focal. a) El estudio tomodensitomtrico tras la administracin de contraste endovenoso pone de manifiesto la presencia de varias zonas de menor valor de atenuacin en el seno del parnquima heptico. El hecho de que el trayecto de las estructuras vasculares discurra a travs de las mismas sin ningn tipo de distorsin es un criterio semiolgico til para establecer el diagnstico. b) Correlacin microscpica en la que se evala el depsito de grasa en el seno de los hepatocitos, los cuales adoptan un aspecto muy similar al de los adipocitos.

Fig. 9. Metstasis hepticas. a) Estudio tomodensitomtrico sin contraste. Se aprecian varias lesiones focales hepticas, presentando alguna de ellas cuales calcificaciones de aspecto arenoso, psamomatosas. Este hallazgo es orientador de un posible tumor primario de tipo mucinoso como responsable de las mismas. b) Estudio tomodensitomtrico que muestra mltiples metstasis con aspecto en diana, lo que es sugestivo de tumor primario del tracto digestivo.

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rizndose desde el punto de vista morfolgico por ser una lesin poco vascularizada y por presentar, habitualmente, una formacin fibrosa central, a veces con calcificaciones, que, en ocasiones, resulta especfica para la tipificacin del tumor. El hemangioma es la tumoracin benigna ms frecuente del hgado, con unos criterios semiolgicos patognomnicos en las distintas modalidades de formacin de imagen, dependientes o en relacin con el substrato histopatolgico de la lesin: canales vasculares neoformados, revestidos de una capa de clulas endoteliales, a travs de las que la sangre circula muy lentamente. Este aspecto esponjoso de la lesin, desde el punto de vista microscpico, es lo que justifica el patrn tpico en el estudio dinmico tomodensitomtrico, con intensificacin perifrica inicial a expensas de los vasos de alimentacin (feeders) y ulterior replecin centrpeta de la lesin por el contraste en la fase tarda (Fig.4).

En ciertos casos, en relacin con la presencia de zonas de fibrosis que justifican una cierta heterogeneidad de la lesin o en los casos de hemangiomas gigantes (mayores de 10 centmetros de dimetro), estos criterios semiolgicos tpicos no se cumplen, debindose recurrir a otras tcnicas ms sofisticadas, medicina nuclear o resonancia magntica (1-3). En el caso de los tumores hepticos en edad peditrica, el criterio considerado -la edad- tambin tiene su aplicacin. As, durante los seis primeros meses de vida, los tumores hepticos ms frecuentes son los de estirpe vascular. El hemangioendotelioma infantil es un tumor benigno, con un patrn tomodensitomtrico muy similar al del hemangioma. Cuando es de gran tamao puede provocar trombocitopenia por atrapamiento de plaquetas e insuficiencia cardiaca. El tumor retrograda espontneamente, por lo que no requiere tratamiento si el paciente puede superar la situacin de

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Fig. 10. Hepatocarcinoma sobreaadido a cirrosis. a) Estudio dinmico tomodensitomtrico, fase arterial, en el que se definen los criterios morfolgicos tpicos de hepatopata crnica, ascitis y varias sutiles zonas hipervasculares en el seno del parnquima heptico. b) Plano ms inferior en el que se evala una lesin ocupante de espacio en la periferia del lbulo izquierdo que presenta la caracterstica imagen de ndulo dentro de ndulo, sugestiva de transformacin maligna del ndulo displsico.

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Fig. 11. Angiosarcoma secundario a la utilizacin de dixido de torio. a) Correlacin macroscpica que pone de manifiesto los ndulos hemorrgicos mltiples de angiosarcoma. Se aprecia a nivel subcapsular, en el lbulo derecho, el depsito de dixido de torio, captado por el sistema retculoendotelial, con morfologa estrellada (flecha). b) Correlacin microscpica, que muestra el substrato ntimo de la lesin; canales vasculares neoformados revestidos por clulas malignas.

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insuficiencia cardiaca; en caso contrario, llega a plantearse incluso la opcin de trasplante heptico (Fig. 5). A partir de los seis meses de edad y hasta los tres aos, con un pico mximo de incidencia en torno a los 18 meses, la lesin tumoral ms frecuente es el hamartoma mesenquimal, que ms que un verdadero tumor se considera como una malformacin congnita, distinguindose desde el punto de vista morfolgico una variante qustica y otra mesenquimatosa de aspecto slido, por lo que no suele requerir una ciruga ampliada; suele bastar con la reseccin simple, la marsupializacin o incluso la incisin y drenaje (Fig. 6). Este mismo margen de edad es el habitual del hepatoblastoma, tumor maligno, agresivo, constituido por hepatocitos fetales, con dos variantes anatomopatolgicas: la forma epitelial y la mixta o mesenquimal, en la que estn presentes elementos cartilaginosos, calcificaciones, etc.; sta ltima ms agresiva. Ya en el nio mayor, a partir de los 6 aos de edad, puede presentarse el sarcoma embrionario indiferenciado: tumor agresivo, con tendencia a la necrosis, constituido por clulas fusiformes en las que no es

posible evaluar indicios de diferenciacin sarcomatosa reconocible (Fig. 7). A partir de esta edad ya podemos encontrarnos tambin con hepatocarcinomas (1). En cuanto al sexo, por lo general en cualquier grupo de edad, los tumores benignos, muchos de ellos de hallazgo incidental, son ms frecuentes en la mujer, mientras que los tumores malignos, generalmente sintomticos, son ms frecuentes en el varn. Tiene inters a este respecto recordar la clasificacin clsica de los tumores hepticos benignos, la que incluye a los tres grandes: hemangioma, hiperplasia nodular focal y adenoma hepatocelular, debindose considerar tambin, por razones de diagnstico diferencial, los tumores grasos (1,3). En este ltimo apartado, adems del angiomiolipoma heptico, generalmente asociado a angiomiolipomas renales en el curso de la esclerosis tuberosa de Bourneville, deben valorarse la esteatosis difusa y los cambios grasos focales. La esteatosis heptica, en relacin con procesos que justifican una mayor movilizacin de cidos grasos o un dficit de almacenamiento de los mismos, constituye una respuesta heptica

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Fig. 12. Hepatocarcinoma, forma de presentacin a modo de ndulos mltiples. a) Estudio dinmico tomodensitomtrico, fase precoz, que muestra varios ndulos hipervasculares en el seno del parnquima heptico. b) La fase tarda permite evaluar el rpido lavado del medio de contraste.

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comn frente a agresiones diversas, presentndose en situaciones de alcoholismo, diabetes, uso continuado de corticoides, etc. Prcticamente no hay margen de error en su diagnstico mediante tomodensitometra o resonancia magntica, salvo cuando los cambios grasos son focales, en cuyo caso pueden presentar problemas de diagnstico diferencial con otras lesiones ocupantes de espacio (4). Un criterio semiolgico til en este caso es el hecho de que las estructuras vasculares discurren a travs de las zonas correspondientes a cambios grasos focales sin distorsin de su trayectoria, contrariamente a lo que ocurre en el caso de los tumores hepticos (4-6) (Fig. 8). En lo que respecta a los tumores malignos, las variedades ms frecuentes corresponden al hepatocarcinoma, al colangiocarcinoma intraheptico, al carcinoma fibrolamelar y al cistoadenoma biliar (1,2). Este ltimo es un tumor con potencial maligno, un tanto similar a los tumores mucinosos de pncreas, pudiendo experimentar una progresiva transformacin de cistoadenoma a cistoadenocarcinoma y, en este caso, el aspecto qustico multilocular inicial del tumor cambia, presentando zonas de engrosamiento mural, con excrecencias papilares e irregularidad de los septos que separan las distintas loculaciones (7). Desde un punto de vista conceptual, hay que recalcar que la lesin maligna ms frecuente del hgado normal son las metstasis, mientras que en el caso del hgado cirrtico la lesin maligna ms frecuente es el hepatocarcinoma. Esto obedece a que el substrato histopatolgico propio de la cirrosis, con los cambios fibrticos subyacentes, no constituye un medio adecuado para la deportacin de clulas neoplsicas a distancia. Con respecto a las metstasis, las ms frecuentes estn en relacin con tumores de mama, colon, pulmn, pncreas, entre otros. Por lo general, su aspecto no es especfico, salvo en los casos en que presentan calcificaciones de pequeo tamao, psamomatosas, lo que es muy orientativo de un tumor primario de origen mucinoso, o cuando presentan el tpico aspecto en diana, propio de las metstasis de tumores del tracto digestivo (Fig. 9).

La cirrosis heptica, caracterizada por la proliferacin de tractos fibrosos y ndulos de regeneracin constituye una respuesta inespecfica frente a una agresin repetitiva y crnica. Se diferencia una cirrosis micronodular (ndulos de regeneracin de dimetro inferior a los 3 mm), generalmente en relacin con la ingesta de alcohol (cirrosis de Laennec), y una forma macronodular, habitualmente en relacin con una hepatitis vrica previa. Es importante el control evolutivo de estos pacientes, con el objeto de detectar precozmente una posible transformacin carcinomatosa sobreaadida a la cirrosis. Por lo general suele haber un trnsito imperceptible desde un ndulo displsico de bajo grado a ndulo displsico de alto grado y, finalmente, a hepatocarcinoma. Las tcnicas de imagen son tiles para controlar esta secuencia; habitualmente, los ndulos de regeneracin suelen ser hiperintensos en las imgenes de resonancia magntica ponderadas en T1 e hipointensos en las secuencias ponderadas en T2, patrn opuesto al que suele presentar el hepatocarcinoma: hipointenso en las secuencias ponderadas en T1 e hiperintenso en las secuencias ponderadas en T2 (5,6) . Un criterio semiolgico tambin especfico es la imagen de ndulo dentro de ndulo, que hace referencia al crecimiento de un ndulo carcinomatoso en el seno del ndulo displsico (Fig. 10). Cabe tambin considerar otras entidades en las que existe una especial predisposicin al desarrollo de un hepatocarcinoma, tal es el caso de la hemocromatosis, en relacin con una alteracin en el metabolismo del hierro: primaria (dependiente de una mayor absorcin intestinal de hierro) o secundaria (generalmente por transfusiones de repeticin), entidad en la que las distintas modalidades de formacin de imagen -fundamentalmente resonancia magntica y tomodensitometra- resultan de gran utilidad en el control evolutivo (5). En la enfermedad de Wilson, degeneracin hepatolenticular, proceso dependiente de una alteracin en el metabolismo del cobre, caracterizado por el depsito de este metal a nivel de la crnea (anillo de Kayser-

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Fleischer), sistema nervioso central y en el hgado, se produce tambin una cirrosis heptica que secundariamente puede originar un hepatocarcinoma. Desde el punto de vista de los antecedentes de exposicin a txicos, hay que valorar que el uso crnico de esteroides, bien como anabolizantes en atletas o anticonceptivos, se ha relacionado con una mayor incidencia de adenomas hepticos, pero tambin hay relacin, en menor grado, con la peliosis heptica, la hiperplasia nodular focal y el hemangioma. El antecedente de utilizacin de dixido de torio (Thorotrast), medio de contraste intraarterial utilizado en la dcada de los cincuenta, est en clara relacin con el desarrollo de angiosarcoma heptico, tumor maligno constituido por canales vasculares neoformados revestidos de clulas endoteliales malignas (Fig.11). Con respecto a los datos analticos, hay que considerar que la alfa-fetoprotena est elevada nicamente en los tumores de estirpe hepatocelular: hepatocarcinoma y hepatoblastoma, pero no en el carcinoma fibrolamelar.

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HALLAZGOS RADIOLGICOS
Desde el enfoque radiolgico hay varios criterios semiolgicos a considerar que pueden ser de gran utilidad, conjugados con los datos clnicos y analticos, a la hora de estrechar las opciones de diagnstico diferencial de los tumores hepticos: lesin nica versus masas mltiples, presencia de calcificaciones, naturaleza interna de la lesin (tumores hemorrgicos, en contraposicin a tumores de naturaleza interna fibrosa), caractersticas del patrn de intensificacin poscontratse en el estudio dinmico tomodensitomtrico o de resonancia magntica, invasin de estructuras vasculares, signos de afectacin extraheptica (1-3). Un dato de gran inters es considerar si estamos ante una lesin nica o mltiple. Por lo general, las lesiones mltiples suelen estar en relacin con metstasis, pero no debemos olvidar que diversos tumores pri-

marios hepticos pueden presentarse como masas mltiples: el hemangioma, en un 10% de los casos (Fig. 4), el colangiocarcinoma intraheptico (20% de los casos), el hepatocarcinoma tambin tiene una forma de presentacin a modo de ndulos mltiples (Fig. 12), lo mismo que el angiosarcoma (Fig. 11) (Tabla 1). Otro criterio semiolgico a valorar desde el punto de vista del diagnstico diferencial es la posible presencia de calcificaciones en el seno del tumor; el carcinoma fibrolamelar, el colangiocarcinoma intraheptico y el hemangioma (ste en las zonas de fibrosis o a modo de flebolitos) pueden presentarlas, al igual que las metstasis hepticas tras tratamiento (Fig. 13) (Tabla 2). Otro concepto importante es la naturaleza interna de los tumores, pudindose diferenciar aquellos tumores de naturaleza fibrosa/cicatricial: carcinoma fibrolamelar, colangiocarcinoma intraheptico, hiperplasia nodular focal, hemangioma (ocasionalmente puede presentar reas de fibrosis en su seno), de aqullos con una naturaleza interna hemorrgica/necrtica: adenoma hepatocelular, angiosarcoma, hepatocarcinoma, hemangioma (Tabla 3). Los patrones de intensificacin poscontratse en el estudio dinmico tomodensitomtrrico o de resonancia magntica son, en algunos casos, muy especficos: as, en el caso de los hemangiomas con la tincin perifrica precoz con ulterior replecin centrpeta de la lesin (Fig. 4 ); en la hiperplasia nodular focal, con la formacin central hipodensa en la fase precoz, que puede intensificarse en las fases tardas del estudio dinmico al ser asiento de la malformacin arteriovenosa responsable del proceso (Fig.1); o en el caso del hepatocarcinoma con su hipervascularizacin caracterstica en fase arterial y rpido lavado del medio de contraste, en relacin con los fenmenos de neoangiognesis (Fig.3). Otros criterios tiles, con respecto a la probable naturaleza maligna de la lesin tumoral, son la infiltracin de las estructuras vasculares o la presencia de signos de afectacin de estructuras extrahepticas. En conjunto, y de una manera un tanto resumida,

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Tabla I: Masas hepticas mltiples

Metstasis Carcinoma hepatocelular Hemangioma (10%) Colangiocarcinoma intraheptico (20%) Angiosarcoma

Tabla III: Naturaleza interna

Tumores Hemorrgicos Carcinoma hepatocelular Adenoma Hemangioma Angiosarcoma Tumores Fibrosos Carcinoma fibrolamelar Colangiocarcinoma intraheptico Hiperplasia nodular focal Hemangioma

Tabla II: Tumores con calcificacin

Carcinoma fibrolamelar Colangiocarcinoma intraheptico Hemangioma Metstasis tratadas

Tabla IV: Lesiones no quirrgicas (adulto)

Hiperplasia nodular focal Hemangioma Quiste Esteatosis focal

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valorar si no existe contraindicacin del mismo (Tabla 4). En general, no hay hallazgos radiolgicos caractersticos que permitan establecer un diagnstico radiolgico especfico en cada uno de los diferentes tumores hepticos. Sin embargo, el anlisis cuidadoso de los criterios semiolgicos aportados por las distintas modalidades de formacin de imagen y la adecuada correlacin con los datos clnicos puede, en muchos pacientes, sugerir un correcto diagnstico preoperatorio.

Bibliografa
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la misin primordial del radilogo en el caso de una tumoracin heptica estriba en definir si corresponde a un hemangioma o a una hiperplasia nodular focal y, en caso contrario, en valorar si la lesin va a ser susceptible o no de tratamiento quirrgico, puesto que el resto de entidades tumorales (hepatocarcinoma, carcinoma fibrolamelar, colangiocarcinoma intraheptico, adenoma hepatocelular) constituyen indicacin quirrgica si se consideran resecables. Lo mismo ocurre en el paciente peditrico, en el que, salvo en el caso del hemagioendotelioma infantil, el resto de entidades (hepatoblastoma, hamartoma mesenquimal, sarcoma embrionario indiferenciado) son de naturaleza quirrgica si no existe contraindicacin. As pues, el primer eslabn en la metdica de actuacin del radilogo ante una lesin ocupante de espacio en el hgado consiste en definir si corresponde al grupo de lesiones no susceptibles de tratamiento quirrgico: hemangioma, hiperplasia nodular focal, quiste, esteatosis focal, absceso heptico (en cuanto a que ste se trata mediante abordaje percutneo) (8,9) y, en caso contrario,

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