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Fernanda Costa Isadora Lira Margie Padilla Marlon Menina Nessayne Ribeiro Smara Moreno

Aspergilose

Manaus AM 2011

INTRODUO

Neste trabalho iremos apresentar a doena infecciosa causada pelo fungo Aspergillus, Aspergilose. A Aspergilose pode causar grandes danos respiratrios ao paciente, porm quando o mesmo for imunodeprimido seus danos so ainda maiores podendo cair no sistema circulatrio e alcanar crebro , rins entre outros rgos. O trabalho abranger conceito, caractersticas, tipos, sintomatologia, diagnsticos e Tratamento. E como uma boa relao mdico paciente se faz necessria para a conteno da doena.

A aspergilose, causada pelo fungo Aspergillus uma infeco que afeta principalmente os pulmes. O Aspergillus costuma encontrar-se no adubo, volta das casas, nos alimentos e no organismo. Algumas pessoas sofrem uma relao alrgica ao Aspergillus presente na superfcie do corpo ainda que no tenha invadido os tecidos. A aspergilose ocorre quando estes fungos se encontram sobre a superfcie do corpo ou invadem tecidos mais profundos, como os canais auditivos ou os pulmes, particularmente em indivduos com tuberculose ou bronquite. Nos pulmes pode crescer uma massa de fungos (aspergiloma). Esta formao composta por uma aglomerao de fibras micticas, fibras que fazem coagular o sangue e glbulos brancos. Aumenta progressivamente de tamanho, destruindo o tecido pulmonar durante o processo. Em imunodeprimidos, como aqueles que foram submetidos a transplantes do corao e do fgado, a aspergilose pode propagar-se atravs da corrente sangunea at ao crebro e aos rins. uma infeco conhecida mas pouco freqente entre os doentes de SIDA. ETIOLOGIA E PATOLOGIA A aspergilose causada por diferentes espcies do gnero Aspergillus. Entres eles : Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus, Aspergillus niger, Aspergillus terreus, Aspergillus nidulans e Aspergillus restrictus so espcies mais freqentes. Cerca de 16-20 espcies podem infectar o homem causando morte, sendo as mais comuns A. fumigatus, A. flavus e A. niger. As manifestaes clnicas vo desde reaes de hipersensibilidade (aspergilose alrgica) at formas pulmonares e cerebrais (aspergiloma ou bola fngica). So utilizados na produo de alimentos e produo comercial de cido ctrico, glucnico e glico. Existem mais de 200 espcies encontradas na natureza.

Aspergillus fumigatus: Aspergillus fumigatus um fungo da famlia Trichocomaceae. agente etiolgico da aspergilose.

um fungo saprfito presente no ar atmosfrico e habitante da mucosa das vias respiratrias humanas.

Aspergillus flavus

um fungo de grande importncia medica no que diz respeito a infeces oportunistas como a aspergilose (colonizao das vias e do trato respiratrio)e alergias respiratrias O fungo Aspergillus flavus, uma espcime cosmopolita que desenvolve-se em vrios tipos substratos, dentre os quais alimentos como gros de amendoim, soja, castanha - do - Brasil e outros, produzindo aflatoxinas , que so micotoxinas [metabolitos secundrios], responsveis por grandes perdas econmicas. Morfologicamente, pode apresenta hifas hialinas, estirpes e esporos rugosos, vesicula globulosa ou piriforme, esporos globulosos de cor verde oliva, pode ser uniseriado, apresentando mtulas de onde originam se os esporos ou podem ser biseriados, possuindo metulas e fialides, os conidioforos originam se de uma estrutura cahamada celula p. Macroscopicamente possui textura pulvurulenta, miclio branco, com esporulao cuja a tonalidade varia de verde oliva a amarelado. Dependendo do meio de cultura pode ou no haver colorao no reverso da placa, sendo radiado em qualquer condio de cultivo em meio solido. Possui grande valor do ponto de vista biotecnolgico por ser um excelente produtor de enzimas de interesse alimentcio, como pectinases utilizadas para clarificao de sucos de frutas, amilases para fabricao de xaropes e a produo do acido ctrico assim como tambm produtor de micotoxinas como as [aflatoxinas B1], [B2], [G1], [G2] e [M1] sendo esta ultima metabolito da aflatoxina B1.

Aspergillus niger

Aspergillus niger um fungo e uma das espcies mais comuns do gnero Aspergillus. Ela provoca uma doena chamada mofo-preto em algumas frutas e legumes como uvas, cebolas e amendoim, e um contaminante comum de alimentos.

Ele onipresente no solo e comumente relatado em ambientes internos, onde suas colnias pretas podem ser confundidos com os de Stachybotrys (espcie que tambm foi chamado de "bolor-negro"). Algumas cepas de A. niger tm sido relatadas para a produo de potentes micotoxinas chamado ocratoxinas, mas outras fontes discordam, alegando que este relatrio baseado em erros de identificao das espcies fngicas. Evidncias recentes sugerem algumas A. verdadeira cepas niger produzem ocratoxina.

Aspergillus nidulans

Aspergillus nidulans (tambm chamado Emericella nidulans na sua forma sexuada ou teleomorfo) uma das muitas espcies de fungos filamentosos do filo Ascomycota. Tem sido um organismo importante no estudo da biologia celular dos eucariotas por mais de 50 anos sendo usado para estudar uma grande variedade de assuntos, incluindo recombinao, reparao de ADN, mutao, controlo do ciclo celular, tubulina, cromatina, nucleocinese, patognese, e metabolismo uma das poucas espcies no seu gnero capazes de formarem esporos por meiose, permitindo o cruzamento de estripes em laboratrio. A. nidulans um fungo homotlico, isto , capaz de autofertilizao e pode formar corpos frutferos na ausncia de um parceiro de acasalamento. Porm , no foram encontradas informaes de momento sob a morfologia da Aspergillus terreus e Aspergillus restrictus. Devido, os aspergilos terem ampla distribuio geogrfica, so encontrados no solo, no ar, em plantas, e matria orgnica em geral, sendo contaminantes comuns em laboratrios, hospitais, etc. A aspergilose raramente ocorre como doena primaria em indivduos normais, sendo considerada doena oportunsta por excelncia. A infeco pode se localizar nos pulmes, ouvido, sistema nervoso central, olhos e em outros rgos. Geralmente diagnosticada em indivduos imunodeprimidos, debilitados ou em tratamento com drogas imunossupressoras. A aspergilose alrgica no tem sido muito estudada no Brasil, Micotoxicoses tem sido tambm descritas principalmente em animais.

A aspergilose pulmonar uma das manifestaes clinicas mais importantes. Foi uma das primeiras micoses viscerais descritas na literatura medica. Quando o fungo se localiza na superfcie dos brnquios, o paciente apresenta apenas uma bronquite. Outras vezes, observam-se processos pneumnicos parenquimatosos; o fungo pode preencher cavidades preexistentes, por abscessos, tuberculose ou cistos, dando origem ao aspergiloma intracavitrio (bola fungica). A invaso das paredes dos vasos sanguneos responsvel por angeites e tromboses. CONTGIO A transmisso se d pela inalao de esporos do fungo, que tem como habitat natural as plantas, solos e materiais orgnicos em geral. Granjeiros, horticultores e jardineiros, que esto sempre em contato com a terra, com as plantas e com os materiais orgnicos em decomposio, so muito afetados por essa doena. Quando os esporos do fungo entram no sistema respiratrio do indivduo, causam graves infeces respiratrias. Tais esporos tm a capacidade de resistir a condies adversas, portanto quase impossvel encontrar um lugar na terra, onde no existam esporos de Aspergillus. As condeas, esporos sem mobilidade prpria, so liberadas e transmitidas pelo ar para muito longe e para diferentes locais. O Aspergillus fumigatus a espcie que mais causa aspergilose invasiva, e isso de d pelo fato de que a que possui o esporo de tamanho adequado para atingir o alvolo e ali se depositar. O fungo precisa ter o tamanho certo para conseguir manter-se na corrente area e no ser depositado nas coanas nasais, nos brnquios principais ou na traquia. E tambm no ser pequeno demais para chegar ao alvolo, ficar em suspenso na corrente area e voltar a sair quando o ar for exalado. Por possuir esse tamanho exato de esporo, que o Aspergillus fumigatus causa mais infeces que as outras espcies. A defesa contra os esporos inalados se inicia na camada de muco e no movimento ciliar do trato respiratrio. Macrfagos e neutrfilos fagocitam e eliminam os fungos. Contudo, muitas espcies de Aspergillus produzem metablitos txicos que atuam como inibidores da fagocitose. Os imunossuprimidos( por uso de corticides, alcoolismo, doenas granulomatosas crnicas, quimioterapia, infeco pelo HIV, etc) tambm compromete o funcionamento dos macrfagos e neutrfilos,que so nossas clulas de defesa, aumentando o risco de infeco por Aspergillus. Essa doena est cada vez mais disseminada no ambiente hospitalar, pois pode ser encontrado em todos os ambientes e o ar uma importante via de liberao de condios (formas de disperso invisveis a olho nu e sem mobilidade prpria) e consequentemente, de transmisso para pacientes. Devido ao pequeno tamanho do condio, este pode ficar em suspenso no ar

por muitos perodos de tempo e podem permanecer infectantes por meses, mesmo em locais com pouca umidade. Alm disso, cada vez mais se aceita que o pulmo no a nica porta de entrada do fungo. Que este pode ser adquirido por pequenas feridas que ficam na pele quando a pele est lacerada, machucada. Podemos tomar como exemplo um doente com um cateter venoso que pode ser o ponto de entrada de uma aspergilose invasiva.

MANIFESTAES CLINICAS E ABORDAGEM AO PACIENTE

Aspergilose pulmonar invasiva A freqncia de doena invasiva e o ritmo de sua progresso aumentam com nveis maiores de imunocomprometimento. A aspergilose invasiva dividida arbitrariamente em formas aguda e subaguda, que evoluem por 1 ms ou menos e de 1 a 3 meses, respectivamente. Mais de 80% dos casos de aspergilose invasiva envolvem os pulmes. As manifestaes clinicas mais comuns no so exatamente sintomas, febre, tosse (as vezes produtiva), desconforto torcico indescritvel, hemoptise trivial e dificuldade respiratria. Embora a febre em geral responda aos glicocorticides, a doena progride. A base para o diagnostico precoce em pacientes de alto risco consiste em um alto ndice de suspeita na triagem do antgeno circulante e TC de trax urgente. Sinusite Invasiva Os seios paranasais so acometidos em 5 a 10% dos casos de aspergilose invasiva, especialmente nos pacientes com leucemia e receptores de transplante de clula-tronco hematopoitica. Alem de febre, as caractersticas mais comuns so desconforto nasal ou facial, nariz entupido e corrimento nasal (as vezes sanguinolento). O exame direto do interior do revela tecido escurecido semelhante a necrtico em qualquer localizao. A TC ou RM dos seios paranasais so indispensveis, mas no distinguem a sinusite invasiva por Aspergillus de sinusite alrgica preexistente, bacteriana ou de outras

sinusites fungicas no inicio da evoluo da doena.

Aspergilose Disseminada Nos pacientes imunocomprometidos mais grave, o Aspergillus se dissemina dos pulmes para vrios rgos os ossos, rins, fgado, trato gastrointestinal, olhos e valvas cardacas. Alm das leses cutneas, as caractersticas mais comuns so deteriorao clinica gradual de 1 a 3 dias, com febre baixa e aspecto de sepse leve mais anormalidades mltiplas inespecficas nos exames laboratoriais. Na maioria dos casos, pelo menos uma localizao torna-se aparente. As hemoculturas no so uteis porque quase sempre so negativas. Aspergilose Cerebral A disseminao hematognica para o crebro uma complicao devastadora da aspergilose invasiva. Podem ocorrer leses nicas ou mltiplas. Na doena aguda, o infarto hemorrgico mais tpico e o abscesso cerebral comum. Manifestacoes raras incluem meningite, aneurisma mictico e granuloma cerebral. Tambm ocorre disseminao local, resultando em um nico

abscesso. As vezes, h infeco ps-operatria de seios cranianos, exacerbada pelo uso de glicocorticides aps neurocirurgia. A apresentao pode ser aguda ou subaguda, com alteraes do humor, sinais focais, convulses e declnio do estado mental. O granuloma pode simular um tumor primrio ou secundrio. A RM o exame imediato mais til; a TC do crebro sem acentuao em geral inespecfica e o contraste costuma estar contraindicado nos pacientes acometidos devido a funo renal precria. Aspergilose Cutnea A disseminao de Aspergillus s vezes resulta em manifestaes cutneas, em geral uma rea eritematosa prpura sem sensibilidade que progride para uma escara necrtica. A invaso direta da pele ocorre em pacientes neutropnicos no local de insero de IV e em pacientes com queimaduras. A aspergilose local rapidamente progressiva da pele e do tecido subjacente pode seguir-se a traumatismo, e feridas podem infectar-se com Aspergillus aps cirurgia Aspergilose Pulmonar Crnica

A principal caracterstica da aspergilose pulmonar crnica cavitria (tambm chamada aspergilose semi-invasiva, aspergilose necrosante crnica ou aspegiloma complexo) consiste em uma ou mais cavidades pulmonares que se expandem em um perodo de meses a anos, associadas a sintomas pulmonares e manifestaes sistmicas como fadiga e perda de peso (A aspergilose pulmonar que se desenvolve durante menos de 3 meses mais adequadamente classificada como invasiva subaguda.) Em geral confundida inicialmente com tuberculose, quase todos os casos ocorrem em pacientes com doena pulmonar prvia (p. ex, tuberculose, infeco micobacteriana atpica, sarcoidose, espondilite ancilosante, doena pulmonar reumatide, pneumotrax, bolhas) ou cirurgia pulmonar prvia. O inicio insidioso e as manifestaes sistmicas as vezes so mais proeminentes que os sintomas pulmonares . as cavidades podem ter um nvel liquido ou uma bola de fungos bem formada, mas infiltrados pericavitrios e cavidades mltiplas com ou sem espessamento detectveis no sangue, em geral como anticorpos

precipitantes e s vezes em ttulos altos. Alguns pacientes tem infeces concomitantes mesmo sem uma bola de fungos com micobactrias

atpicas e/ou outros patgenos bacterianos como Staphylococcus aureus ou Pseudomonas aeruginosa. Se no for tratada, a aspergilose pulmonar crnica tipicamente progride (s vezes com relativa rapidez) para fibrose unilateral ou de lobo superior. Essa entidade terminal denomina-se aspergilose pulmonar fibrosante crnica Aspergiloma uma bola de fungos que ocorrem em ate 20% das cavidades torcicas

residuais com 2 cm ou mais de dimetro. Alguns permanecem estveis em uma nica cavidade por muitos anos e 10% em geral apresentam resoluo espontnea, mas em geral so uma caracterstica da aspergilose pulmonar crnica com suas manifestaes associadas. Os sinais e sintomas associados aos aspergilomas (nicos) so mnimos, incluindo tosse (s vezes produtiva), hemoptise, sibilos e fadigas leve. Sinais e sintomas mais significativos esto relacionados aspergilose pulmonar cavitria crnica. A grande maioria das bolas de fungos causada por A. furmigatus, mas o A. nger tambm tem sido implicado, particularmente em pacientes diabticos; os aspergilomas causados

por A. niger podem acarretar oxalose com disfuno renal. A complicao mais significativa do aspergiloma a hemoptise potencialmente fatal, quer pode ser a primeira manifestao . Aspergilose broncopulmonar alrgica Em quase todos os casos, a ABPN representa uma reao de hipersensibilidade ao A. furmigatus; casos raros devem-se a outros tipos de Aspergillus e outros fungos. A ABPN ocorre em cerca de 1% dos pacientes com asma e em ate 15% dos adultos com fibrose cstica, com casos espordicos relatados em pacientes sem qualquer dessas doenas. Episdios de obstruo brnquica com tampes de muco que acarretam acesso de tosse, pneumonia, consolidao e falta de ar so tpicos. Muitos pacientes relatam expulso de cilindros de escarro com a tosse, em geral acastanhados ou transparentes. comum surgir eosinofilia antes da administrao de glicocorticides sistmicos. Os principais exames diagnsticos incluem nvel srico elevado de IgE total (geralmente >1000 UI/ml), um teste positivo para o extrato de A. furmigatus espetadela da pele ou deteco de anticorpos IgE e IgG (precipitante) especifico do A. furmigatus. A bronquiectasia central caracterstica, mas os pacientes podem procurar assistncia medica antes que ela se torne evidente.

DIAGNSTICO A aspergilose uma infeco difcil de ser diagnosticada. Por isso uma boa anamnese se faz necessria para que leve o mdico a suspeitar de tal doena. Na tabela so mostrados os principais diferenciais da aspergilose: DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS DA ASPERGILOSE Sndrome da Angstia Abscesso pulmonar Respiratria Aguda Abscesso miocrdico Asma Micetoma Bronquiectasia Nocardiose Pneumonia Eosinoflica Pneumonia nosocomial Granulocitopenia Pneumonia bacteriana Paciente transplantado Pneumonia viral Embolia pulmonar Pneumonia fngica Sarcoidose Tuberculose Granulomatose de Wegener Zigomicose Impactao mucide mbolo pulmonar sptico

No infreqente encontrar Aspergillus no escarro. Entretanto, deve vir associado aos sinais e sintomas da infeco. O resultado positivo para a cultura do escarro deve levar em considerao esses pontos a presena ou no de fatores de risco para o aparecimento da doena. Um exame de sangue - a pesquisa de antgenos especficos de Aspergillus chamado de Precipitinas para Aspergillus, pode auxiliar no diagnstico em determinados casos. Existem tambm testes cutneos (de pele) que auxiliam no diagnstico das reaes de hipersensibilidade ao Aspergillus. Os exames complementares mais indicados para o diagnstico da aspergilose so: Testes laboratoriais Radiologia Procedimentos invasivos

Testes laboratoriais A suspeita de ABPA pode ser apoiada pela elevao dos nveis sricos de IgE (acima de 1.000 UI/dl) e por testes positivos de IgG e IgM. Infelizmente, estas anlises de anticorpos ainda deixam muito a desejar. Esto em fase de estudos exames para deteco de antgenos do Aspergillus no plasma e na urina. Ensaios radio-alergo-absorventes e culturas de escarro para Aspergillus so considerados critrios diagnsticos menores. O diagnstico definitivo da AI ou da PCN feito atravs da deteco do microorganismo em amostras de tecido.

Radiologia Na AI, os achados radiolgicos so variveis, podendo incluir ndulos mltiplos ou solitrios, cavitaes e infiltrados alveolares localizados ou bilaterais. A tomografia bastante til para estabelecer o diagnstico precocemente. radiologia e tomografia, a ABPA pode se apresentar como infiltrados pulmonares, impactaes mucides e bronquiectasia centrais. O aspergiloma visualizado como uma massa mvel em uma cavidade prexistente, em geral em um lobo superior. Tanto no exame radiolgico quanto na tomografia computadorizada, a tomada de imagens com mudana de posio do paciente til para demonstrar a mobilidade da massa.

Procedimentos Invasivos

Os principais procedimentos invasivos empregados na aspergilose so broncoscopia, bipsia aspirativa (mais indicadas para leses perifricas) e bipsia a cu aberto. Na broncoscopia, o lavado bronquialveolar em reas de pneumonia pode selar o diagnstico. A bipsia transbrnquica til mas pode no ser exeqvel, uma vez muitos pacientes apresentam trombocitopenia Em alguns casos, a bipsia a cu aberto atravs de uma pequena toracotomia ou toracoscopia vdeo-assistida a nica maneira de obter boas amostras de tecido para confirmar a presena de Aspergillus. TRATAMENTO No h profilaxia para a aspergilose. difcil evitar o contato com o Aspergillus, dado que est em muitos lugares do meio que nos rodeia. O fungo pode demorar vrios dias a crescer para a sua identificao, mas o tratamento deve comear de imediato, porque esta doena pode ser mortal. O tratamento com o frmaco politicsticoantifngico anfotericina B, nistantina ou com derivados de azol (enilconazol, fluconazol, itraconazol, cetoconazol), sendo o itraconazol utilizado em infeces profundas, fornecidos por via oral, parecem altamente eficazes e de fcil administrao. Qualquer tentativa de controle das infeces sistmicas fngicas prejudicada pela falta de um sistema de identificao confivel do fungo causador. O tipo de tratamento ser decidido conforme a alterao que o fungo causou nos pulmes. Algumas espcies de Aspergillus, contudo, so resistentes aos referidos frmacos. Em alguns pacientes pode haver o aparecimento de uma bola fngica , tambm chamada de micetoma, tratada com a cirurgia. Quando os pacientes no tem condies de serem submetidos cirurgia, podem ser utilizados os antifngicos por 6 a 12 meses ou, ento, pode-se realizar a embolizao de artrias brnquicas para evitar sangramentos. A Aspergilose Pulmonar Invasiva num doente submetido corticoterapia de longa durao. Inicia-se terapia com Anfotericina B lipossomica, descontinuada por nefrotoxicidade e substituda por Itraconazol, com evoluo clnica, laboratorial e radiolgica favorvel.

As formas alrgicas da aspergilose so tratadas basicamente com corticides, medicaes potentes contra a alergia. Pode prevenir-se a deteriorao progressiva do pulmo com um tratamento de prednisona por via oral em doses elevadas no princpio, seguido de um tratamento de longa durao em doses mais baixas. Os frmacos antimicticos no tm utilidade porque os sintomas da doena no so conseqncia de uma infeco. Tambm no recomendvel a administrao de preparados alergnicos (dessensibilizao).

Na Aspergilose Broncopulmonar Alrgica (ABPA), o indivduo afetado tambm deve manter-se afastado dos locais contaminados pelo fungo e fazer uso de antifngico para reduzir a dose total de corticide. Como a leso pulmonar pode piorar sem causar sintomas perceptveis, deve controlar-se regularmente a doena atravs de radiografias do trax, provas de funo respiratria e titulao de anticorpos. As taxas de anticorpos diminuem uma vez que se controlou a doena.

Concluso O Aspergillus um fungo capaz de causar diversas doenas no homem, desde reaes de hipersensibilidade at quadros graves com alto grau de mortalidade. A infeco se manifesta atravs de 4 sndromes principais: aspergilose broncopulmonar alrgica (ABPA), pneumonia crnica necrotizante (PCN), aspergiloma e aspergilose invasiva (AI). Todas elas so mais comuns em pacientes imunossuprimidos. O quadro clnico arrastado e refratrio s vrias tentativas de antibioticoterapia e a necessidade de procedimentos invasivos para confirmar a presena do Aspergillus atrasa o diagnstico em uma boa parte dos pacientes.

Bibliografia

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