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RADIOLOGIA MDICA II MDULO III

MEDICINA NUCLEAR INTRODUO A medicina nuclear caracteriza-se pela utilizao de mtodos complementares de diagnstico minimamente invasivos que, para a sua execuo, geralmente no requerem mais do que a simples administrao intravenosa de um radiofrmaco. Utilizando tecnologia complexa, as tcnicas de diagnstico prprias da medicina nuclear so, no entanto, fceis de executar, esto associadas a muito baixa morbidade e, virtualmente, a nenhuma mortalidade. As doses de radiao absorvidas plos doentes so, quase sempre, semelhantes ou inferiores s dos mtodos radiolgicos convencionais, contrariamente ao suposto, na maioria das vezes. A medicina nuclear utiliza substncias radioativas com objetivos diagnsticos ou, menos frequentemente e em situaes especiais, teraputicos. As substncias radioativas fornecem informaes sobre o comportamento dos sistemas biolgicos por intermdio da deteco externa das radiaes emitidas (no caso das aplicaes diagnosticas) ou possibilita o tratamento por intermdio da interao das radiaes com o organismo doente (no caso das aplicaes teraputicas). PARTICULARIDADES DA MEDICINA NUCLEAR Os mtodos por radioistopos baseiam-se na utilizao de traadores radioativos, cujo comportamento fisiolgico e bioqumico (para um determinado processo em estudo) idntico ao da substncia estvel. Sendo administrados em pequenas quantidades, no alteram os processos fisiolgicos e, consequentemente, permitem um estudo funcional sem interferncia na funo. Foi Maisey quem escreveu que "a medicina nuclear est para a radiologia como a fisiologia est para a anatomia". Habitualmente, as tcnicas radiolgicas dependem de alteraes da estrutura e morfologia para detectar a presena de patologia. Por seu lado, as imagens fornecidas plos mtodos de medicina nuclear (cintigrafias) devero ser interpretadas como imagens funcionais (ou morfo funcionais). Em situaes de doena, as alteraes funcionais precedem as alteraes morfolgicas. Assim sendo, as imagens funcionais podero desempenhar um papel importante em uma deteco mais precoce da doena. Durante o processo de avaliao de qualquer doena colocam-se, habitualmente, trs questes fundamentais: Qual o tipo de patologia? Qual sua localizao (e extenso)? Qual o grau de severidade? Enquanto o tipo de patologia e sua localizao determinam o tipo de teraputica a instituir, o grau de severidade da doena que, muitas vezes, condiciona o momento de intervir. A deteco e a locali zao da doena, por meio de um teste de diagnstico, ajudam a selecionar o tratamento, enquanto que a quantificao ajuda a determinar o momento e a intensidade de sua aplicao. O enorme interesse das tcnicas prprias da medicina nuclear explica--se tambm pela possibilidade de deteco de sinais biolgicos a um nvel picomolar associada especificidade de um substrato particular (caracterizao tecidual, avaliao precoce da extenso e severidade da doena, tratamento da doena usando substratos especficos). Durante a dcada de 1980, comeou a desenvolver-se e a generalizar-se o uso do computador em medicina nuclear. Desde ento, e devido, em grande parte, sua crescente utilizao, a importncia da especialidade no tem parado de aumentar. Hoje em dia, um instrumento de trabalho insubstituvel em diversas reas do conhecimento mdico. A possibilidade de tratamento informtico dos dados recolhidos em cmara gama, mediante os potentes computadores que atualmente lhe esto acoplados, permite aumentar substancialmente a capacidade informativa das imagens cintigrficas e facilita, por exemplo, a quantificao de diversos parmetros funcionais. As imagens cintigrficas deixaram de ser, simplesmente, imagens funcionais para se transformar, muitas vezes, em imagens funcionais quantificadas. cintigrafia quantificada vem associada, portanto, um maior valor, que se traduz na obteno de uma informao adicional, numrica, relacionada com um determinado processo fisiolgico. O benefcio da quantificao no implica, geralmente, em nenhum custo adicional, como um acrscimo no tempo de exame ou uma maior exposio radiao. A explorao de maior valor tem contribudo, de modo significativo, para a valorizao de muitas das atuais aplicaes clnicas da medicina nuclear. So, entre outros, os casos da ventriculografia de rdio

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com clculo da frao de cjco ventricular, da cintigrafia renal com determinao das taxas de filtrao glomerular ou de fluxo plasmtico renal efetivo e da quantificao em SPECT (tomografia por emisso fotnica simples) e PET (tomografia por emisso de psitrons) cerebrais. A cmara gama (Figura 3.1), com possibilidades de imagem planar e tomogrfica , atualmente, o equipamento mais usado em medicina nuclear.Uma cmara gama basicamente constituda por um sistema de deteco de raios gama (um cristal de iodeto de sdio, ativado com tlio), apropriadamente colimado, bem como por outros dispositivos que efetuam o tratamento dos impulsos eltricos obtidos na seqncia da interao daquelas radiaes com o cristal detector. Para alm da possibilidade tomogrfica, as modernas cmaras gama equipadas com um ou mais detectores, dispem tambm de poderosos sistemas informticos que facilitam a manipulao matemtica das informaes recolhidas. Modernos sistemas de cmara gama-computador permitem a deteco, o registro, a anlise e a quantificao das alteraes que se verificam na distribuio e troca de constituintes da matria viva (ou seus anlogos) em rgos ou regies de interesse. A obteno de imagens seriadas (aquisio em modo dinmico) possibilita a visualizao dos movimentos de um traador radioativo, sejam eles de natureza passiva (caudal sangneo, difuso) ou aliva (secrco, excreo). O maior atributo da medicina nuclear a sua capacidade para estudar processos fisiolgicos de modo no invasivo. A localizao e a dinmica das substncias radioativas administradas em organismos vivos esto relacionadas com determinadas funes biolgicas, o que permite a obteno de imagens com informao simultaneamente anatmica e funcional. Os principais objetivos a atingir com os estudos funcionais radioisotpicos so a deteco e a quantificao do comportamento, como funo do tempo, assumido por traadores radioativos administrados a seres vivos. O tempo ser, provavelmente, a varivel mais caracterstica e importante da medicina nuclear. O iodo-131 foi um dos primeiros istopos radioativos utilizado com fins mdicos, mas apresenta algumas desvantagens fsicas para a execuo de tcnicas de diagnstico: emisso mista, e energia elevada (364 KeV) e um tempo de semidesin-tegrao relativamente longo (cerca de oito dias). No entanto, alm de outras aplicaes, sua contribuio em teraputica metablica (tratamento de metstases de carcinomas bem diferenciados da tireide) continua importantssima. A introduo do Tecncio-99m no incio dos anos 1960, a par com o desenvolvimento de novos equipamentos de deteco (cmaras gama), deu um enorme impulso medicina nuclear. O Tc-99m apresenta propriedades fsicas adequadas deteco por cmara gama (emisso com energia de 140 KeV) e tem um tempo relativamente curto de semidesintegrao (Tl/2 de seis horas), provocando uma baixa exposio radioativa do doente. Alm disso, tem a possibilidade de ligar-se quimicamente, com facilidade, a uma grande variedade de compostos (formando radio-frmacos) ou a elementos celulares, possibilitando o estudo de mltiplos rgos, tecidos, funes e patologias. O Tc-99m o radionucldeo mais frequentemente utilizado em medicina nuclear. O recente interesse despertado pelas aplicaes clnicas da Tomografia por Emisso de Psitrons (PET) fez renascer a utilizao do Flor-18 (um emissor de psitrons j h muito tempo usado em cintigrafia ssea), agora mais utilizado em situaes oncolgicas sob a forma de Fluordeoxiglicose-F18. No Quadro 3.1 mostram-sc os principais radionucldeos utilizados em medicina nuclear e suas caractersticas fsicas mais importantes. APLICAES CLNICAS As aplicaes clnicas da medicina nuclear so inmeras. Esto disponveis tcnicas com indicao para o estudo de praticamente todos os rgos, aparelhos e sistemas do corpo humano. Na impossibilidade de desenvolver neste captulo todas essas aplicaes abordam-se, sucintamente, algumas das reas de utilizao consideradas como de maior impacto na prtica mdica contempornea. Oncologia Nuclear Diagnstico Em Oncologia, um aspecto fundamental no planejamento de uma teraputica o de saber se um determinado tumor encontra-se limitado a uma determinada localizao ou se existe metstase. Doentes com metstase no so geralmente candidatos a cirurgia, enquanto que os tumores localizados muitas vezes so ressecveis. A Cintigrafia ssea, efetuada com Metileno-difosfonato-Tc99m (MDP-Tc99m), baseia-se no

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princpio de que um tumor com metstase para o osso provoca uma reao nesse local com formao de um osso novo. Esse osso novo (osso mineral e osteoide) apresenta uma atividade metablica mais intensa do que o osso normal que se traduz cintigraficamente por uma captao mais intensa do radiofrmaco (Figura 3.2). A cintigrafia ssea apresenta elevada sensibilidade na deteco de metstases sseas em vrios tipos de cancro (prstata, mama, pulmo) e uma reconhecida precocidade de deteco relativamente radiografia do esqueleto. No entanto, apesar de sua elevada sensibilidade, a cintigrafia ssea apresenta valores baixos de especificidade na deteco de metstases sseas, j que a mesma imagem cintigrfica (zona de hiperatividade) pode ser observada em muitas outras situaes com etiologia e gravidade bem diferentes (patologia inflamatria ou degenerativa osteoarticular, fraturas, infeco ssea, doenas metablicas). A cintigrafia ssea poder tambm contribuir de forma importante como avaliao da resposta a um tratamento institudo. Na identificao e caracterizao de tumores podem tambm ser utilizados anticorpos monoclo-nais marcados com radionucldeos (imunocintigrafia). Encontram-se disponveis para uso clnico o Mab B72.3-Inlll e o (CYT-193)-Inlll. O uso de anticorpos especficos para o cancro colorretal tem se revelado til quando se elevam as concentraes sricas de antgeno carcinoembrionrio em doentes com Tomografias Computorizadas (TC) negativas. A utilizao de Tomografia Computadorizada por Emisso Fotnica Simples (SPECT) e de tcnicas de fuso de imagens (TC com SPECT) tem contribudo para melhorar a sensibilidade da imunocintigrafia. O Sestamibi-Tc99m um agente cintigrfico inicialmente utilizado na avaliao da perfuso do miocrdio, mas que mostrou-se til na deteco e localizao de doena tumoral ativa. Tem sido usado na deteco de leses em situaes de cncer de mama e da tireoide. Tambm o cloreto de Tlio-201, usado em cardiologia nuclear, tem comprovada sua utilidade na localizao de tecido tumoral vivel, nomeadamente em situaes de osteossarcoma e tumores cerebrais. O citrato de Galio 67 um agente tumoral ines-pecfico (tambm captado por tecido inflamatrio e em situaes de infeco) usado, freqentemente, na caracterizao e na avaliao da resposta teraputica em linfomas e Doena de Hodgkin. O Meta-Iodo-Benzil-Guanidina-1123 (MIBG-1123) um anlogo da guanetidina que permite localizar, com elevada sensibilidade, tumores com origem na crista neural (Figura 3.3) que captam noradrenalina (feocromocitoma, neuroblastoma, paraganglioma). Outras tcnicas de medicina nuclear baseiam--se na marcao com radionucldeos de peptdeos de baixo peso molecular que reagem com receptores presentes na superfcie das clulas tumorais. Um desses radiofrmacos, o Pentatreotido-Inlll, reage com receptores da somatostatina, um peptideo com intensa expresso em muitos tipos de tumores neu-roendcrinos assim como em neuroblastomas, alguns carcinomas medulares da tireide, feocromo-citomas e tumores de clulas pequenas do pulmo. Essa tcnica de diagnstico possibilita a deteco e localizao desses tumores, mesmo em leses com muito pequenas dimenses, estando dependente da sua riqueza em receptores para somatostatina (Figura 3.4). A utilizao de Tomografia por Emisso de Psitrons (PET) permite uma avaliao semiquantitativa do metabolismo tumoral, com elevada sensibilidade. O radiofrmaco mais usado com essa finalidade tem sido a Fluordeoxiglicose-F18 (FDG), j que se espera observar em tumores altas taxas de metabolismo aerbico. O FDG acumula-se nas clulas com atividade metablica sob a forma de FDG6-fosfato. A intensidade de captao encontra-se diretamente relacionada com a atividade gli-coltica do tumor. Sua aplicao clnica tem ampliado progressivamente ao estadiamento, seguimento e avaliao de resposta teraputica em diversos tipos de tumores (pulmo, colorretal, mama, cabea e pescoo, linfomas, melanoma). Outra aplicao (ainda em investigao) relaciona-se com a possibilidade de previso da resposta quimioterapia em funo das modificaes observadas na intensidade de captao tumoral do FDG. A deteco de recorrncia tumoral aps uma determinada teraputica tambm uma rea na qual a PET com FDG pode fornecer importante informao indicando a existncia (ou no) de viabilidade tumoral. Outros agentes utilizveis em PET com aplicao em Oncologia tem sido objeto de investigao: Timidina-Cll (para gradao tumoral), Fluoromisonidazole-F18 (avaliao de hipxia tumoral), Fluorestradiol-F18 (concentrao de receptores de estrognios)2. No Quadro 3.2 indicam-se os principais radiofrmacos utilizados em oncologia nuclear. Radiofrmacos inespecficos Glio-67

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Tlio-201 Sestamibi-Tc-99m -PET(FDG-FIS) Radiofrmacos especficos -1131: carcinoma da tireoide MIBG-1131: tumores da medula da adrenal NP59-I131: tumores do crtex da adrenal Eritrcitos-Tc-99m: hemangioma Anticorpos monoclonais marcados (por ex.: anti-CEA-Tc-99m; Mab B72.3-ln111; (CYT-193)-ln111) Peptdeos marcados (Pentatreotido-ln111 para receptores de somatostatina) Teraputica A teraputica com radionucldeos baseia-se em uma adequada captao, bem como na prolongada reteno do radiofrmaco nos tecidos alvo. Esses requisitos podem ser previstos atravs de um estudo de diagnstico efetuado previamente administrao da atividade teraputica. A radiao seletivamente distribuda no tecido alvo usando um radiofrmaco apropriado e aproveitando-se, mais freqentemente, da emisso de partculas P de curto alcance (na ordem de milmetros) e com elevado poder ionizante. As tcnicas prprias da medicina nuclear teraputica esto freqentemente reservadas a departamentos devidamente equipados e licenciados para essa finalidade, nos quais os doen tes recebendo altas doses de radioatividade podem permanecer temporariamente isolados e tratados de acordo com a legislao existente em proteo radiolgica. Alm das aplicaes teraputicas em situaes benignas (hiperlireoidismo, artrite reuma-toide) so utilizadas tcnicas de medicina nuclear no tratamento de situaes malignas, a mais importante dentre elas o carcinoma bem diferenciado da tireoide. O tratamento com Iodo-131 tem sido efetuado nesse tipo de tumores durante mais de 50 anos, com excelentes resultados. Outras possibilidades teraputicas da medicina nuclear em oncolo-gia so o tratamento de doenas mieloproliferativas com o Fsforo-32, de tumores derivados da crista neural (feocromocitoma, neuroblastoma) com MIBG-1131 e o tratamento paliativo de metstases sseas (carcinomas da prstata e da mama) com Estrncio-89, Rnio-186 ou Samrio-153. A medicina nuclear teraputica atualmente uma rea de intensa investigao com mltiplos trabalhos a serem desenvolvidos, nomeadamente no tratamento de linfomas (com anti-CD20-1131) e tumores neuroendcrinos (com DOTA-TOC-Y90).3 Cardiologia nuclear O estabelecimento de decises mdicas em doentes com doena cardaca coronria exige tcnicas de diagnstico que no somente descrevam a anatomia coronria, mas tambm forneam informaes de natureza funcional que permitam a deteco precoce e a monitorizao da severidade e da extenso da doena. A medicina nuclear disponibiliza alguns mtodos que possibilitam, de uma forma no invasiva, a caracterizao da funo miocrdica, per-fuso e metabolismo. O desenvolvimento de novos radiofrmacos e de melhores equipamentos, bem como uma extensa validao daqueles mtodos, contriburam para sua cada vez maior aceitao no estudo de doentes com afeces cardiovasculares. Salientam-se a seguir alguns aspectos de dois dos mtodos mais freqentemente utilizados na prtica corrente da Cardiologia Nuclear: a Angiografia de Radionucldeos e a Cintigrafia de Perfuso do Miocrdio. Avaliao da funo ventricular A funo de contrao ventricular pode ser avaliada observando o trnsito cardaco de um bolus de radioatividade administrado via intravenosa ou, mais freqentemente, por intermdio da angiogra-fia de radionucldeos (ARN) segundo o mtodo de equilbrio. Nesse ltimo mtodo procede-se marcao dos eritrcitos do doente com Tc-99m, o que origina uma imagem do espao vascular com elevado contraste. As imagens recolhidas em cmara gama, segundo uma metodologia adequada que

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implica a monitorizao eletrocardiogrfica do doente, permitem avaliar as alteraes da concentrao de radioatividade nas cavidades cardacas, ao longo do ciclo cardaco. Por meio do uso de programas apropriados, o computador da cmara gama possibilita a obteno de medies da frao de ejeo ventricular (FEV) global e regional, bem como outros parmetros funcionais relevantes. A determinao da FEV tem sido muito til para avaliar os efeitos cardiotxicos desenvolvidos durante o tratamento com alguns agentes quimioteraputicos.

Perfuso do miocrdio A reserva de perfuso do miocrdio uma medio apropriada do significado hemodinmico de estenoses arteriais coronrias. Usando radiofrmacos, que so retidos na clula miocrdica proporcionalmente ao fluxo sangneo, podem ser obtidas medies relativas e absolutas da perfuso miocrdica regional. O Tlio-201 um anlogo do potssio que avidamente extrado da corrente sangnea pelas clulas miocrdicas das quais vai depois saindo lentamente (washout) para ficar em equilbrio com o potssio tecidual, refletindo a distribuio de clulas viveis. O estado da perfuso do miocrdio e a viabilidade celular podem assim ser estudados com base nos padres de captao e de redistribuio do Tlio-201, mediante uma simples administrao intravenosa do traador. Os radiofrmacos tecneciados usados em cintigrafia de perfuso do miocrdio (Sestamibi-Tc-99m, Tetrafosmina-Tc-99m) tm melhores caractersticas fsicas do que o Tlio-201, mas apresentam menor frao de extrao miocrdica. A comparao da distribuio desses radiofrmacos em situaes de repouso e aps esforo (fsico ou farmacologicamente simulado) permite determinar a localizao, a extenso, a severidade e a reversibilidade de alteraes da perfuso do miocrdio (Figura 3.5). As principais aplicaes clnicas dessa tcnica so o diagnstico de doena arterial coronria, avaliao prognostica de doentes com patologia cardiovascular conhecida, avaliao funcional de doena com confirmao angiogrfica, avaliao de viabilidade celular e acompanhamento aps revascularizao. No Quadro 3.3 mostram-se os principais radiofrmacos utilizados em cardiologia nuclear e sua principal finalidade. Nefrourologia nuclear A perfuso total do rim representada pelo fluxo plasmtico renal. Somente 20% desse fluxo plasmtico filtrado na membrana glomerular. O filtrado , ento, quase completamente reabsorvido nos tbulos renais. A Taxa de Filtrao Glomerular (TFG) quantifica a quantidade de filtrado formado por minuto que , no adulto normal, cerca de 125 ml/m. Alguns radiofrmacos tm sido usados clinicamente para o clculo da TFG, sendo atualmente mais utilizado o cido dietilenotriamino penta-actico marcado com Tc-99m (DTPA-Tc-99m). Mais de 90% do DTPA-Tc-99m eliminado por filtrao glomerular e no sofre reabsoro tubular, permitindo a obteno de informaes sobre o estado da filtrao glomerular e possibilitando uma boa visualizao cintigrfica do parnquima renal e do sistema coletor. Uma substncia que seja completamente depurada do sangue pelo rim ser a ideal para a medio do Fluxo Plasmtico Renal Efetivo (FPRE) que , em um adulto normal, 585 ml/m. Os radiofrmacos que mais se aproximam dessa substncia ideal e atualmente mais usados com aquela finalidade so o ortoiodohipurato-1131 (OIH-I131) e o mer-captoacetiltriglicina-Tc-99m (MAG3-Tc-99m). As propriedades biolgicas do OIH-I131 e do MAG3--Tc-99m so semelhantes. No entanto, as caractersticas fsicas mais favorveis do Tc-99m fazem que o MAG3-Tc-99m seja, na rotina clnica atual, o mais promissor radiofrmaco para cintigrafia renal. Essas tcnicas renocintigrficas apresentam, assim, a vantagem de permitir uma avaliao mor-fo-funcional dos rins, bem como a determinao da TFG ou do FPRE globais e para cada rim, o que no possvel atravs dos mtodos analticos clssicos. So tambm freqentemente utilizadas quando se pretende averiguar a existncia de obstruo (ou no) do sistema excretor renal. A renocintigrafia diurtica (tambm conhecida como teste da furo-semida) permite distinguir entre uma situao de dilatao pielo-calicial motivada por uma verdadeira obstruo mecnica (sndrome de juno pielo-ureteral, com necessidade de correo cirrgica) ou por uma causa no mecnica ("obstruo funcional" por atonia uretrica). Essa tcnica baseia-se na comparao das informaes

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renocintigrficas antes e aps a administrao do diurtico. Em situaes de verdadeira obstruo mecnica no sero observadas alteraes significativas na imagem cintigrfica enquanto que, em uma "obstruo funcional", o aumento da presso intraluminal, provocado pela ao do diurtico, levar ao desaparecimento ou atenuao da concentrao de radioatividade inicialmente observada ao nvel pielocalicial (Figura 3.6). Entre outras situaes clnicas que podem beneficiar com a realizao de renocintigrafia com os radiofrmacos mencionados contam-se a avaliao funcional de transplantes renais e a deteco de hipertenso de causa renovascular (com teste de captopril). O cido dimercaptosuccnico marcado com Tc-99m (DMSA-Tc-99m) um traador da cortical renal e possibilita uma informao detalhada sobre o estado funcional da massa tubular renal. Tem reconhecida a utilidade na identificao de zonas no funcionais da cortical renal (possveis cicatrizes renais), eventualmente desenvolvidas na seqncia de pielonefrites. No Quadro 3.4 mostram-se os principais radiofrmacos utilizados em Nefrourologia nuclear e os seus principais mecanismos de captao. Outras tcnicas disponveis em nefrourologia so a cistocintigrafia e a cintigrafia escrotal. A cistocintigrafia permite detectar, com elevada sensibilidade, a existncia de refluxo vesicoureteral e pode ser realizada na seqncia de um estudo reno-cintigrfico (mtodo indireto) ou por meio da administrao da substncia radioativa diretamente na bexiga urinaria (mtodo direto). Est associada a uma irradiao do doente significativamente menor do que a sua equivalente radiolgica, que um fator importante a ter em considerao, sobretudo quando se trata do estudo de crianas. A cintigrafia escrotal, realizada com Tc-99m, tem sido utilizada para esclarecer a causa de dor escrotal aguda, possibilitando a distino entre torso testicular aguda (que implica tratamento cirrgico) e inflamao (tratamento mdico). Outras aplicaes A medicina nuclear tem importante papel no diagnstico, na avaliao ou no tratamento de muitas outras situaes clnicas. Uma de suas primeiras reas de interveno foi a das doenas da tireide. Utilizando istopos radioativos do lodo (lodo-131, Iodo-123 ou lodo--127), a medicina nuclear tem a possibilidade de intervir na rea do diagnstico (usando tcnicas in vivo e in vitro) e da teraputica do hipertireoidismo e do cncer da tireide. A caracterizao funcional dos ndulos tireoideos, bem como a deteco e o tratamento de metstases de carcinomas bem diferenciados (folicular e papilar), so exemplos da sua utilidade nesse campo. A cintigrafia pulmonar de ventilao (usando gases ou aerossis radioativos) e a de perfuso (com macroagregados de albumina marcados com Tc-99m), quando utilizadas em conjunto, tm uma reconhecida importncia no diagnstico de trom-boembolia pulmonar (Figura 3.7). A deteco de zonas de infeco ou de inflamao pode ser efetuada usando Ga-67 ou leuccitos autlogos marcados com Tc-99m. No mbito da gastroenterologia so geralmente valorizadas as informaes fornecidas pelas tcnicas radioisotpicas usadas para o estudo do trnsito esofgico, do esvaziamento gstrico e na deteco de mucosa gstrica ectpica ou de hemorragia intestinal. Outra aplicao importante consiste na avaliao da atividade inflamatria em situaes de doena de Crohn e de colite ulcerosa (usando leuccitos-Tc-99m). A cintigrafia hepatobiliar utiliza radiofrmacos (derivados do cido iminodiacti-co marcados com Tc 99m) seletivamente captados pelos hepatcitos e eliminados por via biliar e tem sido usada, com elevados valores de sensibilidade e especificidade, no diagnstico de colecistite aguda. Outras situaes em que pode ser til so na deteco de derrames biliares (aps cirurgia das vias biliares), na excluso de atresia das vias biliares em recm-nascidos e na avaliao de obstrues biliares. A angiocintigrafia heptica usa como agente radioativo eritrcitos-Tc-99m e possibilita a identificao de hemangiomas hepticos com valores elevados de acuidade diagnostica. A neurologia nuclear utiliza diversas tcnicas, sendo as de uso mais generalizado as que permitem a avaliao do estado da perluso cerebral por intermdio da administrao de radiofrmacos li-poflicos com capacidade para atravessar a barreira hematoenceflica. Essas substncias so captadas pelas clulas cerebrais de modo proporcional intensidade da sua perfuso e podem contribuir de modo importante para o diagnstico de doenas de mbito cerebrovascular, de demncias e de epilepsia.

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O FUTURO O desenvolvimento da medicina nuclear tem se processado, ao longo do tempo, em funo dos avanos registrados nos equipamentos de deteco e de tratamento de dados, bem como na investigao de novos radiofrmacos para diagnstico e tratamento. O atual interesse na aplicao clnica da tomografia por emisso de psitrons ir ser, certamente, o mais importante fator no desenvolvimento, a curto prazo, da medicina nuclear. No entanto, tm-se verificado avanos relevantes em outras vertentes dos quais so exemplos a investigao de novas possibilidades em teraputica metablica e o aparecimento de novos equipamentos para diagnstico, que tiram vantagem da fuso, em um nico registro, de diferentes tipos de imagens funcionais (obtidas em cmara gama) e morfolgicas (TC). O brio est disponvel em p, o que permite sua preparao durante o exame, ou cm suspenso j pronta para ser usada. O lato de ser uma substncia inerte, insolvel, de elevada radiopacidade c baixo custo permite seu uso generalizado, apenas tendo como desvantagem o fato de sedimentar ou flocular com facilidade e ainda de poder provocar obstipao. No so declaradas contraindcaces ao seu uso, para alm das situaes em que h suspeita de ocluso intestinal ou perfurao gastrintestinal, situao em que deve dar-se preferncia a um contraste hidrossolvel, devido a incapacidade do organismo de elimin-lo do perilneo. Agentes iodados hidrossolveis A utilizao do iodo trouxe grandes vantagens no diagnstico radiolgico, ao permitir o seu uso como contraste intravascular. Se a aorta claramente visvel em uma radiografia torcica, a maioria dos vasos sangneos no facilmente detectada se no tiver suas paredes calcificdas, como pode acontecer em situaes de arteriosclerose. Para a sua visualizao, pode-se injetar um contraste que desenhe o seu lmen, cio mesmo modo que acontece com o brio nos estudos digestivos. Mas, como evidente, o contraste move--se com o sangue e por isso o vaso s visualizado em uma pequena frao de tempo. Os contrastes iodados podem tambm ser utilizados no preenchimento mecnico de outros espaos. Em um cistograma, por exemplo, o contraste introduzido atravs de um cateter uretral na bexiga urinaria, permitindo delinear sua parede e estudar sua morfologia. Os contrastes iodados so constitudos por um ncleo benzoico com radicais cidos no caso dos contrastes inicos, no qual a funo cida substituda por uma amida nos contrastes no inicos. A maior desvantagem dos contrastes hidrossolveis est relacionada com a osmolaridade, sendo os contrastes inicos normalmente hiperosmola-res (700 a 2100 mosmol/1), enquanto que os no inicos possuem uma osmolaridade inferior (265 300 mosmol/1), do que resulta uma menor toxicidade. A quantidade, a concentrao c a velocidade de injeo dos meios de contraste variam com as caractersticas ao paciente, tipo de exame e com outros fatores que podem lornar-sc evidentes durante o exame. No entanto, a dose total de contraste a ser utilizada em um adulto no deve exceder os 75 g de iodo por exame e por dia. Agentes iodados lipossolveis Os leos iodados, embora possuam uma boa radiopacidadc, so substitudos pelos contrastes hidrossolveis, em quase todas as situaes e sem nenhum prejuzo para a qualidade do diagnstico, dado o risco de provocarem embolias. Excetuam-se, no entanto, os estudos contrastados dos vasos linfticos (linfografia), em razo desses contrastes terem uma eliminao lenta. Contrastes negativos Ar e anidrido carbnico Os contrastes negativos so substncias de baixa densidade e baixo nmero atmico que podem ser utilizados isoladamente, mas que com mais freqncia se associam ao brio, permitindo os estudos cm duplo contraste.

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O estudo contrastado "simples", no qual se utiliza apenas um contraste positivo, um bom mtodo para detectar volumosas massas intrnsecas ou defeitos por compresso extrnseca, mas de algum modo limitativo para estudar pequenas leses da mu cosa. Por essa razo utiliza-se a tcnica de duplo contraste na qual uma quantidade de contraste positivo reveste a mucosa c que, posteriormente, se injeta um contraste negativo, que distende as paredes, preenchendo o lmen, permitindo um estudo detalhado da mucosa. Na utilizao como contraste simples, o ar c o contraste mais utilizado, embora o CO2 possa ser preferido em situaes em que se pretende uma absoro rpida, com a conseqente diminuio do desconforto. Metilcelulose A metilcelulosc empregada em soluo (com uma concentrao de 0,5%) nos estudos do intestino delgado por cnierclise. Aps a introduo da sonda apropriada d Malmente ao ngulo de Treitz e administrao de suspenso de sulialo de bario concentrado, procede-se injeo de soluo de metilcelulose que vai "empurrar" o sulfato de brio sua frente, deixando para trs apenas uma fina camada a revestir a mucosa intestinal. desse modo que se obtm um estudo em duplo contraste do intestino delgado. REAES ADVERSAS Para que um meio de contraste seja eficaz, alm da sua radiopacidade, deve ser bem tolerado, no possuir atividade farmacodinmica e ser eliminado rpida e completamente. No entanto, na prtica clinica qualquer procedimento tcnico ou qualquer droga administrada a um doente pode causar reaes adversas e os contrastes radiolgicos no so exceo. Por essa razo, eles s devem ser utilizados quando h uma clara indicao clnica e quando a perspectiva tio benefcio de sua utilizao for superior aos riscos e desconforto ocasionados. Como qualquer outra droga, os meios de contraste devem sei usados na menor coiKTiilraao e dose total que produza o eleito desejado. A patognese das reaes adversas ainda no esta completamente estabelecida, mas podem ser em razo de: 1. Efeitos fisiolgicos, que esto relacionados com a osmolaridade, a quimiotoxicidade e a dose utilizada. 2. Reaes vagais, que podem resultar do medo e do estado de ansiedade do doente. 3. Reaes anafilactoides, cujo mecanismo ainda no bem conhecido. As complicaes provocadas por essas reaes podem ser divididas em 4 grupos: Reaes Minor Nuseas, vmitos, prurido, cclaleias c urtic-ria so sintomas que o doente pode ter e que so normalmente de curta durao. No requerem tratamento especfico, para alm do restabelecimento da confiana do doente. Esses sintomas tm uma incidncia de 5 a 30%, embora as nuseas e os vmitos sejam menos freqentes quando so usados os contrastes no inicos. Reaes intermedirias Os sintomas previamente descritos so, nesses casos, mais intensos, podendo ainda detectar-se hipotenso e broncoespasmo. De um modo geral essas reaes respondem rapidamente teraputica apropriada clorfeni-dramina para urticria, diazepam (5 mg i.v.) e adrenalina (0,5 ml de soluo de 1/1000, i.m.) para o broncoespasmo. A incidncia dessas reaes de 0,5 a 2%, para os contrastes inicos, e um quarto desses valores, para os no inicos.

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Reaes severas Convulses, inconscincia, edema da laringe, broncoespasmo severo, edema pulmonar e colapso cardiopulmonar so alguns dos sintomas observados, sintomas esses que obrigam a um tratamento urgente. Nessas situaes, o suporte mdico (incluindo o do ancstesista) pode ser fundamental. As vias areas devem ser mantidas e a ressus-citaao cardiorrcspiratria pode ser necessria. A teraputica deve ser administrada por via i.v. e de acordo com os sintomas observados: Furosemida, em caso de edema agudo: 1. Diazepam, nas convulses; 2. Adrenalina, hidrocortisona e aminofilina nas reaes anafilacloides. A incidncia dessas reaes de 0,1% para os contrastes inicos e de 0,02% para os no inicos. Morte Quando no h resposta medicao prescrita, o doente pode morrer. A taxa de mortalidade , segundo as diferentes referncias bibliogrficas, de 1/40000 a 1/100000 e parece no depender da osmolaridade dos contrastes. Em situaes em que h uma histria de alergias, doenas cardacas, diabetes, ou ainda histria de broncoespasmo ou edema de laringe, esses valores podem ser superiores. Nessas situaes, uma medicao, durante um ou dois dias, com corticosteroides e antihistamni-cos aconselhvel, devendo ser utilizados, exclusivamente, contrastes no inicos. Fatores de risco Os principais fatores de risco de reaes adversas, os quais devero ser sempre pesquisados, so: 1. Alergias, asma ou atopia; 2. Doena cardaca; 3. Reao prvia a agentes de contraste. So, ainda, fatores de risco: 1. Feocromocitoma; 2. Anemia falciforme; 3. Estados hiperproteinmicos (mieloma mltiplo); 4. Miastenia gravis, homocistinria. Esses doentes de alto risco devero ter uma medicao com corticosteroides, agentes no inicos ou ser avaliados por RM/ecografia. A nefropatia induzida por contrastes regra geral breve e autolimitada, resolvendo-se normalmente em duas semanas. No entanto, a maior parte das sries indicam uma incidncia de 0,15% de insuficincia renal induzida por contrastes. Os principais fatores de risco so: creatinina > 1,5 mg/dl, diabetes mdlitus (especialmente se insulino-dependente), mieloma mltiplo e desidratao. Interessa ainda referir que a insuficincia renal, induzida por contrastes em um paciente diabtico a tomar metformina (Glucophage), pode resultar em acidose ltica fatal, visto que essa medicao dever ser sempre suspensa cerca de trs dias antes de qualquer estudo com contrastes iodados. CONTRASTES EM RESSONNCIA MAGNTICA Nos primeiros anos de utilizao da Ressonncia Magntica (RM), especulou-se que no seriam necessrios meios de contraste, j que a diferena natural entre os vrios tecidos superior observada na TC ou na ecografia. No entanto, no incio dos anos 1980, chegou-se concluso de que

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a utilizao de meios de contraste podia melhorar significativamente a acuidade da RM. Atualmente, a utilizao de contraste paramagntico encontra-se generalizada em mltiplas indicaes clnicas. Os contrastes utilizados em RM incluem uma gama cada vez mais vasta de compostos, mas tm em comum a capacidade de alterar os parmetros que contribuem para a formao da imagem. Enquanto na radiologia convencional c TC a formao da imagem depende essencialmente da densidade das estruturas estudadas (tecidos ou meios de contraste), na RM a formao da imagem depende de mltiplos parmetros. Os compostos extracelulares quelatos de ga-dolnio (Gd) por exemplo, gadoterato de meglumina e gadopentetato de dimeglumina so a classe mais utilizada, atualmente, na prtica clnica e realam o efeito TI, isto , tornam os tecidos hipertensos em TI. Depois de injetados, esses compostos distribuem-se rapidamente pelo espao vascular e pelo compartimento extracelular, sendo rapidamente excretados pelos rins, com tempos de semivida de uma a duas horas, comportando-se nesse aspecto de forma quase idntica aos contrastes iodados utilizados na TC. So compostos bem tolerados, com baixos nveis de toxicidade e os efeitos laterais (muito menos freqentes do que com os compostos iodados) so ligeiros e transitrios. No entanto, esto descritas reao anafilactoides graves, embora raras. No SNC no se distribuem para o tecido nervoso, a menos que haja destruio da barreira hematoenceflica, o que permite o realce da maior parte das leses. Fora do SNC o realce depende da acumulao diferencial no tecido normal e anormal. Outra classe de compostos, menos utilizada, inclui partculas de ferro de tamanho varivel (por exemplo: oxido de ferro superparamagntico SPIO). Essas partculas so captadas por fagocitose pelo sistema mononuclear fagocitrio e, na prtica, reduzem intensamente o sinal nas imagens ponderadas em T2 do parnquima normal do fgado e do bao, realando as leses que no captam contraste. Os efeitos laterais so mais freqentes do que com os compostos de Gd. Alguns estudos demonstram um aumento da sensibilidade na deteco de me-tstases hepticas, sendo esta a principal indicao atual. Um terceiro grupo de compostos hepato-biliares inclui quelatos de Gd e derivados do mangans (Mn). So captados por hepatcitos e excretados predominantemente pelo sistema biliar, permitindo um realce especfico desses rgos nas imagens ponderadas em TI. Embora promissores, so ainda pouco utilizados, em parte devido sua aprovao muito recente para o uso clnico. CONTRASTES EM ULTRASSONOGRAFIA Recentemente foram introduzidos agentes de contraste no diagnstico ecogrfico, por analogia aos utilizados na radiologia e na ressonncia magntica. Contudo, o fato da ecografia ser uma tcnica muito simples, utilizada em mltiplas situaes como exame de primeira linha, no tem permitido que esses contrastes tenham ampla divulgao. Os meios de contraste ultrassnicos ideais deveriam ser seguros estveis no sistema vascular para sobreviverem circulao pulmonar capilar e capazes de modificar as propriedades acsticas das regies a estudar. Os meios de contraste ecogrficos so utilizados por via i.v. e consistem em preparaes estabilizadas de bolhas de gs livre de dimetro inferior a 10 |lm, o que lhes permite passar por meio dos vasos pulmonares. As microbolhas quando insonadas a baixa amplitude comportam-se como difusores lineares, contraindo-se e expandindo-se alternadamente, de acordo com as presses positivas ou negativas das ondas sonoras sinusoidais, aumentando, assim, o sinal ecogrfico. Os principais critrios que distinguem os diferentes tipos de contraste so a natureza das cpsulas e o gs com o qual estas so preenchidas (ar ou perfluorocarbono). Os contrastes ecogrficos devem possuir uma estabilidade suficiente para assegurar vrias recir-culaes. A estabilidade das microbolhas em gua depende da densidade e da solubilidade do gs, bem como da taxa de difuso das microbolhas no lquido envolvente. A durao do reforo do sinal depende da natureza do agente, da sua concentrao inicial, do mtodo de aplicao e das condies fisicobiolgicas da circulao, devendo por isso ter um tempo de sobrevida equivalente ao tempo necessrio realizao do exame. As ondas ultrassnicas podem destruir as bolhas, reduzindo sua concentrao t diminuindo o tempo de durao do efeito do contraste, que nos contrastes de terceira gerao superior a 5 minutos quando a injeo feita em "bolus" e de 20 minutos, quando usados em infuso.

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Na prtica clnica no h evidncia de que esses meios de contraste tenham efeitos biolgicos nefastos, tos, apenas se referindo em situaes raras o efeito de aquecimento. Esses contrastes podem potenciar no s os estudos de Doppler, mas, nos exames realizados com modo harmnico, permitir visualizar a microcirculao. A possibilidade de poder vir a dispor de agentes especficos para alguns tecidos permite prever um aumento de sensibilidade e especificidade da ecografia na deteco e caracterizao de leses parenquimatosas, chamadas hepticas.

ANGIOGRAFIA DIAGNSTICA INTRODUO Em 28 de junho de 1927, Egas Moniz, aps puncionar a cartida de um homem, realizou a primeira arteriografia cerebral. No ano seguinte, Rey-naldo dos Santos efetuou a primeira aortografia abdominal, por puno direta da aorta, e as primeiras arteriografias perifricas. Contudo, s em 1953, Seldinger criou um mtodo de angiografia por via percutnea transfemoral, que corresponde, sem dvida, a um outro passo importante para o progresso e a expanso da angiografia. A angiografia diagnostica contm somente informaes analgicas, isto , informaes das imagens de uma forma contnua, em que esto apresentadas as diversas reas de enegrecimento. Na angiografia de subtrao digital, essa imagem analgica tem de ser digitalizada, isto , tornada descontnua usando-se uma matriz. A imagem primeiramente produzida no equipamento de televiso com o intensificador de imagem. O sinal de vdeo (analgico) assim obtido digitalizado por meio de um transformador digital-analgico. Esses dados digi-talizados podem ento ser memorizados e tratados por um computador. Uma das primeiras imagens obtidas na srie e, portanto, ainda antes da injeo de contraste, vai servir de mscara. Essa mscara subtrada das imagens subsequentes, obtidas aps e durante a injeo do contraste, de modo que idealmente s se ir visualizar a coluna do contraste que representa o percurso do vaso sanguneo. O armazenamento dos dados obtidos na digitalizao, em uma sequncia de imagens obtidas em angiografia de subtrao digital, pode ser facilmente trabalhado sendo, por exemplo, possvel inverter de positivo para negativo ou vice-versa as imagens obtidas. A angiografia intra-arterial de subtrao digital pode ser executada com injeo seletiva ou como aortografia. Em relao angiografia de subtrao digital por via intravenosa, a administrao intra--arterial do contraste iodado permite, pela maior concentrao, que se atinja um melhor aproveitamento da intensificao eletrnica de contraste na obteno de imagens. A angiografia intra-arterial de subtrao digital possui as seguintes vantagens adicionais em comparao angiografia convencional: 1. menor volume de contraste aplicado; 2. menor concentrao do contraste; 3. possibilidade de utilizao de cateteres de pequeno calibre; 4. custos mais baixos (nmero de pelculas, meio de contraste, arquivo); 5. menor tempo de exame (com subsequente aumento do nmero de exames por unidade de tempo). Antes do desenvolvimento dos mtodos imaginolgicos seccionais, a ecografia e, mais tarde, a TC e a RM, a angiografia convencional diagnostica era s realizada na avaliao das estruturas vasculares e no diagnstico de tumores de rgos parenquimatosos nomeadamente do rim, fgado e pncreas. Com o desenvolvimento da ecografia, da TC e da RM diminuram as indicaes da angiografia. Atualmente, as principais indicaes da angiografia no diagnstico so: 1. leses isqumicas; 2. leses traumticas com suspeita de compromisso vascular; 3. hemorragias;

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4. tumores; 5. anomalias vasculares congnitas; 6. transplantes; 7. aneurismas; 8. leses venosas. LESES ISQUMICAS Atualmente, a principal indicao da angiografia so as leses isqumicas, sendo a dos membros inferiores a mais realizada. Contudo, a expanso e o desenvolvimento da angiografia por TC e RM conduziro diminuio das indicaes da angiogralia convencional e de subtrao digital no diagnstico de leses isqumicas. Como resultado da diminuio da irrigao sangunea para os membros inferiores, surgem sucessivamente sintomas de claudicao intermitente, dor em repouso e gangrena. medida que se estabelece a diminuio do fluxo sanguneo para os membros inferiores, forma-se circulao colateral compensadora, de modo que as queixas clnicas diminuem. Contudo, se a reduo da circulao for sbita, como acontece na trombose aguda ou na embolia, os sintomas so graves e torna-se necessrio tratamento urgente. A embolia consiste na ocluso de uma artria por material no dissolvvel levado pela corrente sangunea. A maioria dos mbolos origina-se em trombos da aurcula esquerda (devido fibrilao), do endocrdio (ps-infarto), de aneurismas e de placas e lceras ateromatosas. A aterosclerose a principal causa de leses isqumicas. A manifestao mais frequente da aterosclerose a formao de placas que se traduzem na angiografia por estenose ou ocluso. Ao efetuar-se a angiografia para estudo das leses eslenlicas ou oclusivas, importante avaliar sua extenso e a circulao colateral. A dilatao do lmen da artria pode ser outro sinal de aterosclerose: menos comum e pode ser localizada (aneurisma) ou difusa (ectasia). As artrias mais envolvidas pela aterosclerose so as ilacas, femorais, poplteas, aorta abdominal, cartidas, coronrias, renais, tronco celaco e mesentricas superior e inferior. A calcificao de placas de ateroma pode observar-se na radiografia simples. No sexo feminino so raras as leses isqumicas por aterosclerose e verificam-se praticamente apenas em diabticas fumantes. Nas cartidas, a aterosclerose envolve mais frequentemente a bifurcao (Figura 7.1). A estenose das artrias renais, cuja principal etiologia a aterosclerose, causa hipertenso reno-vascular que se observa em cerca de 5% dos hipertensos. Outra causa de hipertenso renovascular a displasia fibromuscular, que mais frequente nas mulheres e que pode envolver outras artrias alm das renais, nomeadamente as ilacas e cartidas. A displasia fibromuscular traduzse por estenose, 'ocluso ou formao de aneurismas. Outras causas mais raras de hipertenso renovascular so a neuro-; fibromatose, a coarctao, a doena de Takayasu e a compresso extrnseca. O envolvimento das artrias do tronco celaco e mesentrica superior pela aterosclerose pode levar a queixas de angina abdominal. Nesses doentes, deve efetuar-se a angiografia da aorta abdominal de perfil, a fim de evidenciar as leses do stio, seguida de angiografia seletiva, se fumantes. pouco frequente o envolvimento das artrias , dos membros superiores por aterosclerose. A doena de Takayasu e a tromboangete obli-terante (doena de Buerger) podem tambm ser a causa de queixas isqumicas. A doena de Takayasu mais frequente em mulheres jovens e manifesta-se por estenoses e ocluses da aorta e de artrias de grande calibre. A tromboangete obliterante ou doena de Buerger ocorre mais frequentemente em homens jovens e est geralmente associada ao tabaco. Caracteriza-se por ocluso trombtica, que envolve, sobretudo, as artrias de mdio e pequeno calibre das pernas. Observa-se, tambm, com frequncia, envolvimento das artrias de pequeno e mdio calibre das extremidades superiores. LESES TRAUMTICAS As artrias mais frequentemente envolvidas em traumatismo so aorta torcica, grandes vasos da base, aorta abdominal, artrias viscerais, artrias plvicas e dos membros. As alteraes angiogrficas que se observam aps traumatismo vascular, so: 1. estenose, por espasmo ps-traumtico ou compresso extrnseca;

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2. ocluso arterial; 3. falso aneurisma; 4. fstula arteriovenosa; 5. disseco da ntima; 6. extravasamento; 7. hematoma. Mencionamos tambm, dada sua importncia, as leses iatrognicas, particularmente aps bipsia de que podem resultar fstulas arteriovenosas, pseu-doaneurismas e hemorragias (Figura 7.2). A maioria das fstulas arteriovenosas so de origem traumtica, aps feridas penetrantes, ou iatro-gnica aps bipsias ou tcnicas de interveno. A angiografia revela que h uma artria dilatada que comunica com a veia que opacifica precocemente. As de grande volume causam a insuficincia cardaca de alto dbito, devido ao shunt arteriovenoso que se estabelece. HEMORRAGIAS Efetua-se a angiografia para localizao c eventual tratamento de epistaxes, hemoptises, hemorragia digestiva e hematria que no respondam a medidas conservadoras. No caso de hemoptises recidivantes, efetua-se angiografia brnquica. Na angiografia da artria responsvel pela hemorragia, observar-se- hiper-vascularizao e eventualmente extravasamento de contraste. A endoscopia o mtodo mais eficaz para o diagnstico de hemorragia gstrica. Contudo1, a angiografia uma tcnica alternativa, quando a en-doscopia no puder ser efetuada ou quando no se identificar o local d hemorragia. Na hemorragia digestiva aguda, a angiografia s revela sua origem se o doente estiver sangrando ativamente, pelo menos 0,5 ml/m. A hemorragia digestiva aguda revela-se na angiografia por extravasamento de contraste. Nos doentes com hemorragia crnica ou intermitente, com mais de um estudo cuidadoso e negativo de todo o tubo digestivo com soluo de brio, efetua-se angiografia para tentar localizar a causa da hemorragia. Esta pode demonstrar-se por sinais indiretos, tais como angiodisplasia ou anomalia vascular. Pode ainda revelar-se por uma rea hipervascular e blush na fase tardia, como se verifica nos tumores carcinoides e nos leiomiomas (Figura 7.3). A hematria incontrolvef pode resultar de traumatismo de rgo do aparelho genitourinrio ou de hemorragia por tumor. TUMORES Hoje, o desenvolvimento das tcnicas imagino-lgicas seccionais, nomeadamente, a ecografia, a TC e a RM reduziram muito as indicaes da angiografia em situaes tumorais. Efetua-se angiografia no estudo de alguns tumores, quando outros exames no tiverem sido conclusivos e a fim de obter informaes sobre o diagnstico, a localizao, a origem e ressecabilidade. A angiografia oferece informaes no que diz respeito presena, localizao e extenso do tumor e sua vascularizao. A angiografia permite confirmar o diagnstico do tumor, distinguir um tumor de outras leses ocupando espao, diferenciar um tumor benigno de um maligno e, em alguns casos, sugerir um diagnstico histolgico. Em algumas situaes existem evidncias clnicas e bioqumicas da presena de um tumor, cuja localizao se desconhece, como acontece no insuli-noma. A angiografia pode localizar tais tumores que podem no ser diagnosticados pela TC (Figura 7.4). As alteraes angiogrficas observadas em um tumor consistem em "neovascularizao", compresso vascular (artrias e veias), reduo do l-men vascular, blush, lagos venosos e opacificao venosa precoce. Os sinais angiogrficos de malignidade so "neovascularizao" ou "vascularizao tumoral" e reduo de calibre do lmen vascular. A "neovascularizao" ou "vascularizao tumoral" constituda por vasos tumorais, tambm denominados vasos patolgicos. Estes distinguem--se dos vasos normais por no reduzirem de calibre

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para a periferia, apresentarem dilataes c estcno-ses irregulares, e serem mais tortuosos que os vasos normais (Figura 7.5).. Outro sinal angiogrfico de malignidade a reduo de calibre do lmen vascular, que consiste em uma estenose ou ocluso de uma artria ou veia, devido ao envolvimento do vaso pelo tecido tumoral (Figura 7.6). Alguns tumores no tm vasos tumorais mas tm vascularizao aumentada, que pode traduzir-se apenas por uma maior opacidade na fase capilar, o chamado blush tumoral. A zona hipervascular pode verificar-se apenas na periferia do tumor, enquanto o tumor em si hipovascular ou avascular. Um tumor Considerado inopervel se a an-giografia revelar estenose ou ocluso arterial ou venosa de um vaso de grande calibre ou metstases hepticas. Os lagos venosos consistem na acumulao de contraste em espaos vasculares mal definidos, que persiste na fase venosa. Apesar de ser considerado um sinal de malignidade, pode tambm observar-se em situaes benignas, como o hemangioma. O hemangioma cavernoso do fgado um tumor benigno, relativamente frequente, na maioria dos casos assin toma tico, e que detectado pela eco-grafia. Em caso de dvida, o diagnstico confirmado pela TC. uma leso hipodensa que ganha contraste da periferia para o centro, tornando-se homognea tardiamente. Em alguns casos, podem persistir dvidas aps a execuo da TC. Em tais casos, a angiografia revela os lagos sanguneos caractersticos que persistem at tardiamente (Figura 7.7). Nos tumores hipervasculares, a opacificao venosa precoce deve-se microcirculao anormal e existncia de comunicaes arteriovenosas. Nesses tumores, a .invaso de estruturas venosas pode conduzir a obstruo venosa. Apesar da baixa especificidade das alteraes da vascularizao, a angiografia tem grande acui dade no diagnstico de tumores malignos, na definio da sua extenso e na seleo do melhor local para a bipsia, especialmente nos tumores sseos. A ausncia de sinais angiogrficos de malignidade sugere benignidade. Existem variaes dos sinais angiogrficos de malignidade nos diferentes tumores. A "neovascu-larizao" rara no adenocarcinoma pancretico e no colangiocarcinoma; pelo contrrio, o hiperne-froma um tumor extremamente vascularizado. O hepatoma e o adenoma so tambm leses hepticas hipervasculares. As metstases hepticas podem ser hiper ou hi-povasculares e sua vascularizao idntica do tumor primitivo. No angiomiolipoma renal, a angiogralia demonstra vrios aneurismas, podendo alguns ser de grandes dimenses. Pr-operatoriamente, a angiografia pode ser importante por fornecer dados teis sobre a extenso do tumor, sua vascularizao e ressecabilidade, bem como sobre a anatomia vascular do rgo em questo e as variantes anatmicas, dados por vezes difceis de determinar no momento da operao. ANOMALIAS VASCULARES CONGNITAS Dentro das anomalias vasculares mais frequentes mencionamos as Malformaes Arteriovenosas (MAV). As volumosas podem conduzir a insuficincia cardaca devido ao grande shunt arteriove-noso por seu intermdio, e podem estar associadas a gigantismo local. A angiografia mostra artrias de grande calibre e tortuosas que opacificam uma rede de vasos anormais e opacificao precoce de uma ou mais veias dilatadas (Figura 7.8). Pode tambm efetuar-se angiografia para o estudo de outras anomalias congnitas, nomeadamente coarctao da aorta, sequestro pulmonar, rim plvico e rim em ferradura. O sequestro pulmonar est frequentemente associado a infeces pulmonares de repetio e mais comum esquerda. A angiografia revela que o segmento anmalo irrigado por uma artria que tem geralmente origem na aorta torcica descendente e raramente na aorta abdominal ou em um dos seus ramos (Figura 7.9). TRANSPLANTES

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A angiografia importante para o estudo da hipertenso, reduo da funo, rejeio e outras complicaes do transplante renal. A angiografia igualmente importante para o diagnstico de complicaes vasculares aps transplantes renais ou hepticos, nomeadamente pseudo--aneurismas, fstulas arteriovenosas e ocluses. ANEURISMAS Os aneurismas consistem em uma dilatao difusa ou segmentar de uma artria. Podem ser fusifor-mes ou saculares e verdadeiros ou falsos. Os verdadeiros contm todas as camadas da parede arterial. A causa mais comum do aneurisma degenerativo a aterosclerose, pelo que mais frequente em idosos, hipertensos e no sexo masculino. Na radiografia simples, pode suspeitar-se da presena de um aneurisma pela visualizao de calcificao curvilnea. As artrias mais frequentemente envolvidas por aneurisma so: aorta abdominal, ilacas e femurais, poplteas, esplnica, cerebrais e renais. Os aneurismas das extremidades superiores so pouco frequentes e o traumatismo a principal causa. O aneurisma da aorta abdominal observa-se em cerca de 1% das angiografias da aorta abdominal e pode no ser visvel na angiografia, devido a trombos murais e apenas ser diagnosticado pela ecogra-fia, TC ou RM (Figura 7.10). O aneurisma dissecante ocorre mais frequentemente como resultado do processo degenerativo ateroesclertico, que mais frequente em hipertensos. A coarctao, a sndrome de Marfan, a gravidez e a vlvula artica bicspide esto associados disseco. Na disseco, a angiografia revela a metade interna da parede do vaso como uma linha fina, hi-pertransparente, que separa o lmen verdadeiro do falso. Se ambos estiverem opacificados, resulta o aspecto de duplo lmen. Os aneurismas ps-inflamatrios ocorrem devido a uma infeco local (pancreatite) ou por processo inflamatrio da parede arterial, como se verifica nas doenas do colgeno, em que se formam microaneurismas. Na periartrite nodosa, os micro-aneurismas localizam-se sobretudo nas artrias renais, podendo eventualmente ser tambm visveis na mesentrica superior e heptica (Figura 7.11). LESES VENOSAS A flebografa est indicada na suspeita de flebotrombose e de invaso venosa por tumores e na avaliao da extenso de varizes dos membros inferiores. As veias estudadas com mais frequncia por contraste so as dos membros inferiores, a cava inferior e superior, a porta e as suprarrenais. O diagnstico de trombos dos membros inferiores faz-se por eco-Doppler, TC espiral ou flebo grafia. Esse ltimo exame efetua-se para avaliar sua extenso e localizao precisa. As tromboses das veias centrais esto geralmente associadas a uma sndrome compressiva ou invasiva por tumor maligno. A trombose da veia renal por tumor pode envolver tambm a veia cava inferior. A esplenoportografia realiza-se raramente. Obtm-se, geralmente, a visualizao da veia porta na fase venosa da arteriografia do tronco celaco, da mesentrica superior ou da esplnica (Figura 7.12). Avalia-se a anatomia da veia porta, pr-operatoriamente realizao de shunt porto-sistmico quer do cirrgico quer do percutneo por via transjugular. A trombose da veia porta pode ser uma consequncia de pancreatite, de traumatismo, de compresso ou invaso por tumor. O diagnstico de trombose da veia porta faz-se na fase venosa da angiografia, podendo realizar-se igualmente pelo eco--Doppler. A invaso da veia porta por tumor indica inoperabilidade. A trombose da veia esplnica geralmente secundria patologia pancretica. A flebografia das suprarrenais, que se efetuava na suspeita de adenomas, agora raramente realizada por ter sido substituda pela TC e RM.

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RADIOLOGIA MDICA II MDULO III

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