You are on page 1of 2

Pgina 1 de 2

2269892 INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE


EPS a la que est Afiliado AFP a la que est Afiliado
Solsalud E.P.S. S.A. Fondo Pensiones Cesantas SA COLFONDOS

I. IDENTIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA Tipo de Vinculador Laboral Nombre de la Actividad Econmica de la Sede Principal
Empleador INSTALACIONES HIDRAULICAS Y TRABAJOS CON

Tipo de Identificacin
N.I.T. 900129250

Nombre o Razn Social


HUMANOS EFICIENTES LTDA

Direccin
PROYECTO RIO RANCHERIA

Telfono
0000000

Fax
0000000

Correo Electrnico
novedades@grupoempresarialhumanos.com

Departamento
Guajira

Municipio
FONSECA

Zona
Rural

CENTRO DONDE LABORA EL TRABAJADOR: LA GLORIA Actividad Econmica


EMPRESAS DEDICADAS A LA PRODUCCION AGRICOLA EN UNIDADES NO ESPECIALIZADAS INCLUYE LA AGRICULTURA NO MECANIZADA NI CONTEMPLADA EN OTRAS EMPRESAS DEDICADAS A ACTIVIDADES (SIEMBRA, CULTIVO Y/O RECOLECCION)

Direccin
LA GLORIA

Telfono
5857474

Fax
0

Departamento
CESAR

Municipio
LA GLORIA

Zona
Rural

II. INFORMACIN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENT Tipo de Vinculacin


Misin

Primer Apellido
SEGOVIA

Segundo Apellido
AMARIS

Nombres
YAIR

Identificacin
C.C. 1085038626

Fecha de Nacimiento
25/11/1986

Sexo
M

Direccin Domicilio
BARRIO CENTRO - SIMAA

Telfono Domicilio
316360237

Fax Domicilio

Departamento
Cesar

Ciudad
LA GLORIA

Zona
Rural

Cargo
OPERARIO DE CAMPO

Ocupacin Habitual
Trabajadores agropecuarios

Tiempo de Ocupacin Habitual al Momento del Accidente


3 Meses, 20 Dias

Fecha de Ingreso a la Empresa


14/05/2011

Salario u Honorarios (mensual)


$ 535.600

Jornada de Trabajo Habitual


Diurna

Departamento de Ocurrencia
Cesar

III. INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE Municipio de Ocurrencia


LA GLORIA

Zona
Rural

Fecha y Hora del Accidente


03/09/2011 11:30:00

https://www.colmena-arp.com.co/operacional/reportes/ats/at.asp

05/09/2011

Pgina 2 de 2

Tiempo Laborado Antes del Accidente


5 Horas, 0 Minutos

Jornada en la que Sucede


Normal

Estaba Realizando su Labor Habitual?


Si

Labor realizada

Tipo de Accidente
Propios del trabajo

El Accidente Gener Muerte


No

Lugar donde Ocurri el Accidente


Dentro de la Empresa

Sitio de Ocurrencia
OTRAS AREAS COMUNES

Tipo de Lesin
TRAUMA SUPERFICIAL

Parte del Cuerpo Aparentemente Afectada


MANOS

Agente del Accidente


OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS

Mecanismo o Forma del Accidente


OTRO PUNCIN FOLIOLO DE LA PALMA

IV. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE Observaciones


El seor se encontraba realizando la labor de corte de fruto y manifesto que al momento de lanzar el palin para el corte del fruto trompezo su mano sobre la palma y se le encrusto una puya en el dedo indice de la mano izquierda mas exactamente en la ua.

Personas que Presenciaron el Accidente Nombre


Identificacin

Cargo

Persona Responsable del Informe Nombre


MONICA PATIO PATIO

Identificacin
32731742

Cargo
AUXILIAR ADMINISTRATIVO

Fecha de Diligenciamiento del Informe del Accidente


05/09/2011

El presente documento fue expedido desde el portal de Internet de COLMENA vida y riesgos profesionales, el da 05/09/2011 . Las operaciones realizadas a travs de la pgina de Internet de COLMENA vida y riesgos profesionales, se rigen por los trminos y condiciones de uso de esta pgina, por las normas del Cdigo de Comercio y por la ley 527 de 1999 y por lo tanto, tienen plena validez jurdica.

https://www.colmena-arp.com.co/operacional/reportes/ats/at.asp

05/09/2011

Related Interests