INTRODUCCIN La Traqueostoma es la intervencin quirrgica que se ejecuta de modo general en los diversos traumatismos de cuello, que comprometen la permeabilidad

de las vas areas, o para sustituir una intubacin endotraqueal prolongada entre otros eventos originados una intervencin mdica y de enfermera de urgencia. Ello nos obliga a dedicar especial atencin a sus indicadores, tcnicas y cuidados por parte del personal de enfermera, de forma que nos permita brindar una atencin cientfica y oportuna que garantice el bienestar del enfermo y su familia.

CONTENIDO Traqueostoma: Concepto. Causas. Material y equipo para realizarla. Breve recuento de la tcnica. Cuidados de enfermera antes y durante su realizacin. Complicaciones ms frecuentes. Atencin de enfermera en el paciente traqueostomatizado.

OBJETIVOS 1. Identificar el concepto de Traqueostoma, sus causas y el material y equipo necesario para realizarla. 2. Justificar los cuidados de enfermera antes y durante la Traqueostoma. 3. Justificar la atencin de enfermera en el paciente traqueostomatizado.

CONCEPTO DE TRAQUEOSTOMIA Comunicacin de la trquea en su extremo con el medio externo a travs de un orificio en el que se coloca una cnula endotraqueal, para mantener permeables las vas por mltiples causas.

CAUSAS - Herida penetrante de laringe y traquea. - Heridas de paladar y mandbula inferior cuando interfiere en la ventilacin - Enfisema mediatinal por heridas del rbol traquebronquial - Traumas craneoenceflicos en estado comatoso

- Obstruccin laringes por cuerpo, faringe o laringe causado por reacciones alrgicas o intoxicacin de diversos tipos. - Obstruccin diftrica - Colapso de la traquea - Obstruccin laringea por la lesin recurrencial bilateral. (Nervio Recurrente) - Estado de coma prolongado - Intubacin endotraquel prolongada - Paciente con insuficiencia respiratoria que va a ser operados de cuello y vas digestivas superiores. - Neoplasia de tiroides (como complemento) - Neoplasia de la laringe (como complemento)

La mayora de estos estados en los que se interfiere la captacin de aire a travs de las vas respiratorias altas, pueden recibir la indicacin mdica de comunicar temporalmente la traquea con el medio externo, siendo retirada generalmente la cnula cuando el proceso que la origino desaparece.

En procesos tumorales malignos laringeos, en dependencia del estadio clnico y localizacin de la lesin por el especialista en Otorrinolaringologa, pudiera indicarse, una Traqueostoma permanente con laringectoma total, la que profundizaremos en otro material.

MATERIAL Y EQUIPO PARA REALIZAR LA TRAQUEOSTOMIA

CNULAS ENDOTRAQUEALES: Los tipos de cnulas de Traqueostoma son muy numerosos, las plsticas con cuff son las ideales en la Traqueostoma de urgencia, ya que permite la ventilacin artificial. (Mostrar, tipos de cnulas y sus partes).

Aqu presentamos uno de los diferentes tipos de Cnulas de Traqueostoma Plstica con Coff

Existen tambin las cnulas metlicas muy tiles despus de los primeros das de realizada la Traqueostoma, los dos tipos constan generalmente de tres partes: 1. Cnula externa: Es la que se encuentra en contacto con la herida del enfermo y su traquea.

2. Endocanula o cnula interna: Se coloca en el interior de la luz de la cnula externa, tiene la importante funcin de estar en contacto directo con las secreciones traque bronquiales, en ella se acumulan las mismas, por lo que permite ser retirada fcilmente las veces necesarias sin tener que retirar la cnula externa para limpiarla y mantener siempre permeable la Traqueostoma.

3. Mandril o Gua: Facilita la colocacin de la nueva cnula durante el proceso de curacin y cambio de la misma. Se debe tener como precaucin que una vez colocada la nueva cnula, retirar este de inmediato ya que obstruye su luz.

SET DE TRAQUEOSTOMIA - Hoja de bistur - Pinzas de mosquito - Pinza de laborde - Separadores de Farabeuf - Pinzas hemostticas - Tijeras - Agujas curvas para suturas - Seda fina - Jeringuilla de control y agujas de 1cm (26 27) - Guantes estriles - Desinfectante local

- Anestsico local (lidocaina al 1%) - Paos estriles hendido - Torundas, gasa, apsitos. - Aspirador mecnico

BREVE RECUENTO DE LA TCNICA Se procede a la anestesia local en el sitio comprendido entre el borde inferior del cartlago tiroides hasta la horquilla esternal, se hace incisin longitudinal que interese piel en la lnea media, se separa los msculos hasta exponer la traquea la que ese fija con una pinza y se hace traccin hacia delante, se secciona con bistur por debajo del cartlago cricoides el segundo y tercer anillo de la trquea se introduce la cnula y se fija.

CUIDADOS DE ENFERMERA

(ANTES Y DURANTE LA REALIZACIN) 1. Posicin: Decbito supino con el cuello en hiperextensin, mediante un soporte adecuado bajo los hombros, manteniendo el mentn en la lnea media (la cabeza debe quedar ms baja que el trax)

2. Realizar desinfeccin mecnica y qumica del rea quirrgica (regin anterior del cuello hasta la horquilla esternal)

3. Suministrar todo el material en el orden que el cirujano lo solicite (material y equipos)

4. Mantener el campo operatorio. Aunque la Traqueostoma se debe realizar en un saln de operaciones, en ocasiones la urgencia obliga a realizarla en otros lugares, siempre que existan las condiciones mnimas para ello. De cualquier forma independientemente del lugar siempre debemos partir que es un proceder quirrgico y siempre se deben de cumplir los principios de asepsia y antisepsia y las normas de un acto quirrgico.

5. Tener dispuestos todos los elementos necesarios para brindar soporte ventila torio si fuere necesario y adems, fuente de oxigeno, medicamentos y otros elementos necesarios para tratar las complicaciones que se puedan presentar de inmediato.

6. Mantener junto al paciente y el mdico durante toda la tcnica colaborando en la realizacin de la misma.

7. Aspirar las secreciones traqueo bronquiales.

8. Medir signos vitales y valoracin fsica general y constante durante todo el procedimiento, fundamentalmente la funcin respiratoria, cardiovascular y neurolgica.

9. Fijar la cnula: Esto se logra colocando una cinta o gasa que en la cnula que luego se pasa y anuda al cuello del enfermo. Este sencillo paso es muy importante ya que si la cnula se fija mal esta pudiera salir de su canal y originar una urgencia por perdida de orificio de Traqueostoma, fundamentalmente en las primeras 48 a 72 horas.

COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOSTOMIA

1. Complicaciones durante la operacin - Sangramiento - Paro cardiaco - Lesiones a estructuras vecinas - Apnea

- Arritmia cardiaca

2. Complicaciones post operatorias - Infeccin - Traque bronquitis - Ulceraciones traqueales - Obstruccin de la cnula - Decanulacin inadvertida - Necrosis de la piel - Estenosis traqueal - Fstula traqueo esofgica - Hemorragia por erosin arterial - Bronconeumona - Colapso pulmonar

ATENCIN DE ENFERMERA DESPUS DE REALIZADA LA TRAQUEOSTOMIA

La mayora de los pacientes requiere de uno a tres das para adaptarse a la respiracin a travs del tubo de Traqueostoma. El paciente necesitar de un perodo de ajuste para poder comunicarse. Es posible que al principio no le sea posible hablar o producir sonidos, pero con adiestramiento y prctica la mayora de los pacientes puede aprender a hablar con un tubo traqueal.

Los pacientes o los padres aprenden cmo cuidar la Traqueostoma durante la hospitalizacin. Tambin se les ensea cmo deben ser los cuidados en el hogar. Se estimula a que el paciente vuelva a su estilo de vida normal y pueda reanudar la mayora de sus actividades.

Cuando el paciente se encuentre fuera del hogar, se recomienda cubrir el estoma (orificio) de la Traqueostoma con ropa suelta (una paoleta u otra proteccin). Tambin se deben tener en cuenta otras precauciones de seguridad como la exposicin al agua, al polvo o a las partculas de alimentos. Despus del tratamiento del problema fundamental, que inicialmente hizo necesario el tubo traqueal, ste se remueve fcilmente y el orificio sana en forma rpida dejando slo una pequea cicatriz.

1. Posicin: Colocar al paciente en la posicin ms correcta en dependencia de su estado y si est o no asistido con ventilador mecnico. De cualquier modo la posicin tendr como objetivo fundamental la comodidad del paciente y facilitar la expansin torcica. La posicin de eleccin durante la ventilacin asistida o en la ventilacin espontnea ser semisentada en la cama fowler.

Esta posicin facilita la expansin del trax, la tos y la expectoracin de las secreciones que se encuentran en el rbol traqueobronquial, que suelen ser abundantes.

2. Medir y anotar signos vitales las veces que sea necesaria en dependencia del estado del paciente y la causa que origin la traqueotoma.

3. Mantener la luz de la cnula de traqueotoma libre de secreciones (permeables) a travs del cambio frecuente de endocnula las veces que sea necesario y aspiracin endotraqueal.

4. Comprobar la permeabilidad de la cnula y si la esta se mantiene en el interior de la traquea, verificando la salida y entrada de aire a travs de la misma.

5. Mantener la cnula fija al cuello del paciente, con el objetivo fundamental de evitar que se produzca la salida de la cnula del canal de Traqueostoma (Decanulacin) en las primeras 24 a 48 hrs. La decanulacin durante estas primeras horas puede originar una perdida del canal traqueal, esta complicacin disminuye al originarse la fstula a piel, donde el acceso a la traquea es ms fcil.

6. Realizar examen fsico en dependencia del estadio del paciente, para verificar la mecnica ventilatoria y su repercusin cardiovascular e informar de inmediato al mdico ante la aparicin de complicaciones tales como: - Sangramiento - Sangramiento hacia el interior de la luz traqueal - Hipoxia - Arritmias cardacas - Infeccin de la herida - Infeccin respiratorias altas o bajas

7. Tomar muestra de las secreciones traquebronquiales para examen bacteorolgico.

8. Tomar muestra (exudado) de la herida de Traqueostoma si existieran signos de sepsis local.

9. Mantener la higiene personal, ambiental y confort del enfermo.

10.Debemos tener en cuenta que el paciente traqueostomizado el aire pasa directamente del ambiente a la trquea, y al estar abolido el paso del mismo por el sistema respiratorio alto el aire llega sin ser filtrado, humedecido, ni calentado lo que al provocar resequedad de la mucosa respiratoria , pudiera producir entre otras, endurecimiento de las secreciones traqueo bronquiales, por lo cual es importante mantener sobre el orificio de la cnula un pao de gasa fina humedecido, para que se produzca la filtracin y humidificacin del aire inspirados (si el paciente no esta recibiendo ventilacin artificial).

11. Atencin constante de la esfera psicolgica del paciente y su familia: El traqueostomizado y su familia suelen estar ansioso ya que se enfrentan de inmediato a una situacin de salud inesperada la que casi siempre esta precedida de una obstruccin respiratoria aguda a lo que se suma el desconocimiento de la tcnica realizada, las molestias post operatorias, la tos, secreciones traqueobronquiales y la prdida de la comunicacin verbal entre otras. Por esta razn se hace necesario ofrecer confianza comodidad y explicarle como pueden cooperar con su recuperacin para que se sienta seguro y as disminuir el temor.

12 .Al escapar el aire inspirado por la cnula, sin pasar por la laringe queda abolida la fonacin, es por ello que debemos brindar al paciente otros medios de comunicacin. (Escritura, seales, otos)

13. Garantizar la hidratacin y nutricin del paciente, la dieta ser segn la tolerancia y en dependencia de la causa, por va oral generalmente despus de 12 a 24 horas de operado, administrando abundantes lquidos para mantener la hidratacin, funcin renal y fluidificar las secreciones traqueobronquiales.

14. Junto a la cama del traqueostomizado debemos tener dilatador traqueal u otra pinza del tipo Kelly o Kocher, adems de otra cnula lista, por si ocurriera por mltiples causas una decanulacin, si el intento por colocar la nueva cnula falla no debe insistir para evitar complicaciones, se introduce entonces en el canal la pinza, para mantenerlo abierto mientras otra persona comunica de inmediato al mdico u otro enfermero para que este la coloque nuevamente. Por esto es importante tratar de evitar la decanulacin incidental sobre todo en las primeras 48 horas, ya que se corre el riesgo de perder el canal de traqueotoma. (Se explicara con ms profundidad en el prximo material.)

A estos cuidados se suman otros que dependen de la cura de la herida y el cambio de cnula, tcnica que demanda de importantes precauciones y dominio cientfico tcnico por parte del personal de enfermera, las que sern descritas en el prximo material.