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Manejo del dolor en AP

de los contenidos SEMERGEN Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin podr ser reproducida, almacenada, o transmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrnico, mecnico, de fotocopia, de registro o de otro tipo sin la autorizacin por escrito del titular del Copyright. Edicomplet 2006 Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin podr ser reproducida, almacenada, o transmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrnico, mecnico, de fotocopia, de registro o de otro tipo sin la autorizacin por escrito del titular del Copyright.

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no de los objetivos fundamentales de una sociedad cientfica es facilitar la formacin e investigacin del colectivo profesional al que dedica sus esfuerzos y acciones. La

Formacin Mdica Continuada, debido a su rpido avance, su dinamismo y gran volumen de conocimientos, debe facilitarse al profesional, de una manera clara, accesible y ordenada. En Atencin Primaria este hecho es an ms evidente, debido al gran espectro de reas competenciales del mdico general/de familia. Las sociedades cientficas, basndose en la evidencia de las pruebas y los estudios, deben estructurar sus conocimientos para facilitar el acceso de la formacin a los profesionales, y de esta manera, sentar las bases de las actuaciones, de forma consensuada, coordinada y basada en el rigor cientfico. ste es el objetivo que persiguen los Documentos Clnicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), que aqu presentamos. Por primera vez, la Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN), a travs de sus mltiples grupos de trabajo, ha elaborado unos documentos clnicos, que a modo de Guas Basadas en la Evidencia, elabora propuestas de diagnstico, manejo y tratamiento de mltiples reas competenciales del mdico general/de familia. La elaboracin de este material no es obra fcil, ya que exige el esfuerzo coordinado de varios grupos de trabajo a la vez, adems de una gran labor de sntesis, consenso y, lo que an es ms importante, de toma de posiciones de nuestra Sociedad en los diversos aspectos que se tratan. En cada uno de los Documentos, se manifiesta la postura, de forma clara y concisa, de SEMERGEN, en aquellos aspectos y controversias que necesitan del asesoramiento al profesional. Estos Documentos son una valiosa herramienta prctica para el mdico general/de familia, que de esta manera tendr la seguridad y respaldo de la opinin de los especialistas de Atencin Primaria en las diversas reas. Quiero felicitar, tanto a los coordinadores, como a los autores, por el gran esfuerzo realizado y por la enorme labor de consenso y definicin que les ha llevado a la creacin de una herramienta de enorme utilidad. As como agradecer a Bayer su inestimable colaboracin en la consecucin de nuestro objetivo. Estos Documentos, que se editan en versin electrnica y en papel, son vivos y dinmicos, por lo que estn abiertos a modificaciones, sugerencias y cambios, en funcin de los continuos avances que se produzcan en las distintas reas. Es nuestro deseo que los Documentos Clnicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), se conviertan en una herramienta de uso habitual y obligado en las consultas de todos los centros de salud de Espaa.

JULIO ZARCO RODRGUEZ Presidente Nacional de SEMERGEN

ndice

INTRODUCCIN

LTIMOS AVANCES EN EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL DOLOR EN ATENCIN PRIMARIA

DOLOR MUSCULOESQUELTICO CRNICO: FIBROMIALGIA, ARTROSIS Y LUMBALGIA 17

DOLOR PSICOSOMTICO

27

DOLOR ONCOLGICO

35

CEFALEA TENSIONAL Y MIGRAA

41

DOLOR EN URGENCIAS. POLITRAUMATIZADOS 53

DOLOR EN EL ANCIANO Y PEDIATRA

63

DOLOR EN EL EMBARAZO Y LACTANCIA

73

INDICADORES DE CALIDAD

79

NDICE DE DIAPOSITIVAS

95

Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria http://www.semergen.es/semergendoc/

Consejo Editorial
Federico E. Prez Agudo Equipo de Atencin Primaria de Madrid 5 (Madrid) Webmaster Nacional de SEMERGEN Grupo de Formacin Pregrado y Universidad de SEMERGEN Dulce Ramrez Puerta Centro de Salud Los Fresnos (Madrid) Coordinadora del Grupo de Trabajo de Calidad de SEMERGEN Representante de SEMERGEN en la Comisin Nacional de la Especialidad Ana Mara de Santiago Nocito Centro de Salud de Meco (Madrid) Vocal Nacional de Formacin y MIR de SEMERGEN Coordinadora Nacional de Grupos de Trabajo de SEMERGEN

Coordinador Editorial
Emilio Blanco Tarro Centro de Salud Mara Auxiliadora de Bjar (Salamanca) Coordinador del Grupo de Trabajo de Dolor de SEMERGEN

Autores
Mercedes Abizanda Gonzlez Centro de Salud Vila Olmpica - PAMEM (Barcelona) Coordinadora del Grupo de Trabajo de Atencin a la Mujer de SEMERGEN Emilio Blanco Tarro Centro de Salud Mara Auxiliadora de Bjar (Salamanca) Coordinador del Grupo de Trabajo de Dolor de SEMERGEN Francisco Javier Fonseca del Pozo Centro de Salud de Pedro Abad (Crdoba) Grupo de Trabajo de Urgencias de SEMERGEN Emilio Ildefonso Garca Criado Centro de Salud de El Carpio (Crdoba) Grupo de Trabajo de Urgencias de SEMERGEN Sergio Gimnez Basallote Centro de Salud de Ciudad Jardn (Mlaga) Coordinador del Grupo de Trabajo de Aparato Locomotor de SEMERGEN Vctor Manuel Gonzlez Rodrguez Centro de Salud de Villoria (Salamanca) Grupo de Trabajo de Neurologa de SEMERGEN Feliciano Snchez Domnguez Hospital Universitario de Salamanca (Salamanca) Grupo de Trabajo de Dolor de SEMERGEN Armando Santo Gonzlez Centro de Salud La ora (Murcia) Grupo de Trabajo de Calidad de SEMERGEN Enrique Zamorano Bayarri Centro de Atencin Primaria Sant Antoni de Vilamajor (Barcelona) Grupo de Trabajo de Salud Mental de SEMERGEN

Introduccin

Introduccin

El dolor era entendido como un sntoma de una enfermedad, por lo que un correcto tratamiento de la misma sera suficiente para aliviarlo. Fue Bonica quien primero comprendi los aspectos psicosociales y el enfoque multidisciplinario del dolor crnico, planteamiento que traslad al texto The Management of Pain en 1953. En 1974 se cre la Internacional Association for the Study of Pain (IASP). El abordaje biopsicosocial se convirti en una alternativa al concepto biomdico del dolor. Previamente, en 1965, se public la teora del gate control por Melzack y Wall, que reconoca el papel de la modulacin endgena del sistema nervioso. La definicin de la IASP, experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a dao tisular real o potencial, o bien descrita en trminos de tal dao expresa esta experiencia como una vivencia sensitiva y subjetiva, influenciada por las creencias y actitudes de cada individuo y percibida de manera desigual. El dolor es una experiencia subjetiva porque la persona que lo experimenta nos refiere cundo, dnde y con qu intensidad lo siente; y sensitiva, porque es discriminativa y se transmite por unas vas nerviosas nociceptivas que conducen y modulan los impulsos dolorosos. El dolor crnico es un dolor que persiste en el tiempo,

incluso despus de cesar la causa que lo provoc, o un dolor asociado a una enfermedad crnica que provoca dolor continuo, o en la que el dolor es recurrente durante largos perodos de tiempo. Puede comportarse como una enfermedad y su abordaje debe ser integral, atendiendo aspectos mdicos, psicolgicos, sociales y culturales del individuo y su familia. Recientemente, la definicin de la IASP es revisada, y el dolor crnico es propuesto para su inclusin como enfermedad en la nueva clasificacin internacional de enfermedades. Los trminos que se propone incluir son los siguientes: experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a dao tisular real o potencial, o bien descrita en trminos de tal dao... y si persiste, sin remedio disponible para alterar su causa o manifestaciones, una enfermedad en s misma.

Emilio Blanco Tarro Coordinador

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ltimos avances en el diagnstico y tratamiento del dolor en Atencin Primaria

ltimos avances en el diagnstico y tratamiento del dolor en Atencin Primaria


Emilio Blanco Tarro

depresivos tricclicos y los frmacos anticonvulsivantes son la primera lnea en el tratamiento del dolor neuroptico. Con mucha frecuencia en Atencin Primaria acudirn pacientes que presentarn un dolor con dos o tres caractersticas fisiopatolgicas diferentes, y precisarn combinaciones de frmacos distintos.

Tipos de dolor

1. Fisiopatologa
El conocimiento de los mecanismos de produccin del dolor ayudar a planificar la intervencin teraputica. Las caractersticas diferenciadoras que conforman cada uno de los tipos de dolor se exponen en la tabla 1. La respuesta a los frmacos es distinta, los AINE y los opioides son eficaces en dolor nociceptivo y los anti-

La evaluacin del dolor es un paso imprescindible para su tratamiento adecuado. Una parte de esta evaluacin es la clasificacin del dolor segn el mecanismo de produccin. Se han descrito tres tipos de dolor segn la neuroanatoma y la neurofisiologa de las vas conductoras del dolor: dolor somtico, visceral y neuroptico. Cada uno de estos tipos de dolor es el resultado de la

Tabla 1. Fisiopatologa del dolor TIPOS MECANISMO LESIONAL DESCRIPCIN EJEMPLOS

Nociceptivo somtico Activacin de receptores de: Sordo Dolor reumtico Piel Continuo o epis- Dolor traumtico Msculos dico Metstasis seas Articulaciones Bien localizado Nociceptivo visceral Activacin de receptores viscerales Lesin de: SNP SNC Profundo Opresivo Mal localizado Urente Quemante Lancinante Pancreatitis Clico renal Dismenorrea Neuropata diabtica Neuralgia postherptica Dolor post-ictus

Neuroptico

Psicgeno

Sin causa orgnica aparente Clnica abigarrada Somatizaciones Componente emo- Trastorno somatomorfo cional importante indiferenciado Trastorno por dolor Cualquier combinacin de los anteriores Clnica segn tipo Lumbociatalgia implicado

Mixto

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Tabla 2. Clnica del dolor neuroptico SIGNOS Y SNTOMAS DOLOR ESPONTNEO Descriptores de dolor continuo o paroxstico DOLOR EVOCADO O PROVOCADO Alodinia Hiperalgesia ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD Parestesias Disestesias Sensaciones anmalas pero no desagradables, por ejemplo, hormigueo, entumecimiento Sensaciones anmalas desagradables. Pueden ser evocadas tidimensionales. En Atencin Primaria es suficiente con una buena entrevista clnica y la realizacin de una Escala Analgica Visual. Una alternativa son las escalas numricas simples o las escalas verbales. No hay que olvidar nunca la realizacin de una historia psicosocial en dolor crnico. En la pgina 9 se expone un algoritmo diagnstico sobre el mismo. Es fundamental diferenciar clnicamente el dolor nociceptivo del neuroptico por sus importantes implicaciones farmacolgicas. No son necesarios medios diagnsticos complejos. Una adecuada anamnesis, un pao de algodn para explorar la sensibilidad en reas simtricas y una aguja de fino calibre, pueden ser suficientes para tener un alto ndice de sospecha. El dolor neuroptico se caracteriza por dolor espontneo o evocado y alteraciones de la sensibilidad (tabla 2). Respuesta dolorosa a un estmulo no doloroso, por ejemplo, al calor, a la presin, a las caricias Aumento de la respuesta a estmulos dolorosos, por ejemplo, pinchazos, fro, calor Quemazn persistente, escozor, dolor intermitente lancinante o parecido a una descarga EXPLICACIN

activacin y sensibilizacin de nocioceptores presentes en la periferia.

Dolor somtico
Est ocasionado por la activacin de los nociceptores de la piel, hueso y partes blandas. Se caracteriza por ser un dolor sordo y bien localizado.

Dolor visceral
El dolor visceral se produce por la activacin de nociceptores mediante la infiltracin, compresin, estiramiento o isquemia de las vsceras torcicas, abdominales o pelvianas. Tambin se puede aadir el espasmo de las vsceras huecas. Es un dolor mal localizado, profundo, opresivo, y cuando es agudo se suele asociar a disfunciones autnomas importantes, incluyendo nuseas y vmitos.

Dolor neuroptico
El dolor neuroptico (DN) es un dolor que se produce por una lesin o disfuncin del sistema nervioso. Dependiendo de la regin del sistema nervioso en la que se produzca la lesin o la disfuncin, el DN puede tener un origen central o perifrico. En la mayora de las ocasiones es un dolor crnico y severo, persiste en el tiempo y se hace independiente de la causa que lo origin.

3. Farmacologa
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Las indicaciones principales son el tratamiento del dolor leve o moderado nociceptivo somtico o visceral, y el tratamiento del dolor severo, en este caso asociados con opioides. Los efectos adversos ms importantes son gastrointestinales, renales, cardiovasculares, hematolgicos, neurolgicos y reacciones de hipersensibilidad (tabla 3). Los AINE tienen dos limitaciones importantes: su techo analgsico y los efectos indeseables. Esto signifi-

2. Diagnstico y medicin
No existe un lmite temporal preciso que diferencie el dolor agudo del crnico, ya que es un espectro continuo, si bien, se define temporalmente un dolor como crnico cuando su evolucin es mayor de tres a seis meses. Hay que intentar conocer la etiologa y el mecanismo de produccin del dolor. La medicin es una tarea prioritaria y difcil, ya que el dolor es una experiencia subjetiva. Hay escalas unidimensionales y mul-

ltimos avances en el diagnstico y tratamiento del dolor en Atencin Primaria

Algoritmo diagnstico del dolor

HISTORIA ACTUAL

ANTECEDENTES FAMILIARES PERSONALES

HISTORIA PSICOSOCIAL CRNICO AGUDO DURACIN CARCTER RITMO HORARIO LOCALIZACIN

ANTIGEDAD ANAMNESIS TEMPORAL

ESPACIAL IRRADIACIN

ESCALAS UNIDIMENSIONALES (EVA) MEDICIN ESCALAS MULTIDIMENSIONALES EXPLORACIN FSICA

BSICA

PUNTOS DOLOROSOS

NEUROLGICA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Blanco E, Snchez F. Dolor en Atencin Primaria. Nuevos enfoques en dolor. MEDEA. Madrid, 2003.

ca que a partir de una dosis mxima no tienen beneficios teraputicos y s aumentan considerablemente sus efectos adversos. Son factores de riesgo de gastroenteropata los siguientes: Edad superior a 60 aos Antecedentes personales de enfermedad gastrointestinal Dosis altas Tratamientos con corticoides Tipo de AINE Pacientes anticoagulados

AINE/analgsicos empleados con frecuencia en Atencin Primaria


A.A.S. (cido acetilsaliclico) : tiene accin analgsica, antipirtica y antiagregante. La dosis analgsica en adultos es de 500 mg c/6 h. Con dosis ms elevadas, hasta 1 g c/6 h, tiene propiedades antiinflamatorias. La sal soluble es el acetilsalicilato de lisina, cuya equivalencia es de 900 mg a 500 mg de AAS. Est disponible tambin por va parenteral. Paracetamol: es el analgsico ms utiliza-

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Tabla 3. AINE: efectos adversos SISTEMA Gastrointestinal EFECTO lcera pptica Esofagitis Ulceraciones del intestino delgado y del grueso Colitis Insuficiencia renal aguda reversible Alteraciones del agua y de los electrolitos Insuficiencia renal crnica Nefritis intersticial Sndrome nefrtico, cistitis

Renal

Cardiovascular

Exacerbacin de la hipertensin arterial Exacerbacin de la insuficiencia cardiaca congestiva Exacerbacin de la angina Elevacin de las transaminasas Insuficiencia heptica fulminante Cefalea, somnolencia Alteraciones del comportamiento y confusin Trombocitopenia Exacerbacin de asma en pacientes con poliposis nasal Rash cutneo actividad analgsica y antiinflamatoria. Est indicado en dolor nociceptivo somtico leve a moderado. Las dosis habituales son 50 mg, tres o cuatro veces al da por va oral, 200 mg mximo, preferiblemente con alimentos. Se presenta en comprimidos de 50 mg, 100 mg rectal, y 75 mg parenteral, esta ltima muy til en dolor agudo nociceptivo, sobre todo seo y de partes blandas, y en dolor clico. Piroxican: tiene una vida media larga y elevada potencia antiinflamatoria, pero tambin es ms gastrolesivo que otros AINE. Tiene la ventaja de la administracin nica diaria de 20 mg en adultos. Es conveniente tomarlo con alimentos. Existe la presentacin en liotabs para la administracin sublingual. Indometacina: tiene gran potencia antiinflamatoria. Su empleo se ha limitado debido a la frecuencia de efectos adversos sobre el SNC, digestivos o renales. La presentacin por va oral es en cpsulas y grageas de 25 mg. Naproxeno: pertenece a la familia de los arilpropinicos, de rpida absorcin y vida media de 12-15 horas. Su pico plasmtico se alcanza a las 2-4 horas de su administracin por va oral. Se presenta en comprimidos de 250 y 500 mg. El intervalo de dosis es de 12 horas y la dosis mxima diaria de 1.500 mg. Ketorolaco: es un analgsico potente, AINE derivado del cido actico y de vida media corta. Tras su administracin oral su pico plasmtico se produce a los 35 minutos, 1 h despus de su administracin i.m, y

Heptico Sistema nervioso central Hematolgico Otros

Informacin teraputica del Sistema Nacional de Salud.

do. En su mecanismo de accin estn implicados una nueva isoforma de ciclooxigenasa, la COX 3, presente en clulas nerviosas cerebrales y espinales, y su actuacin sobre la modulacin inhibidora descendente. No tiene apenas propiedades antiinflamatorias, pero tampoco toxicidad gastrointestinal. Tiene un perfil de seguridad muy elevado y puede emplearse en nios, ancianos y en embarazadas. Sus efectos adversos son raros, a dosis clnicas tiene muy buena tolerabilidad digestiva y renal, siendo muy infrecuente la nefrotoxicidad. Es un frmaco indicado en el dolor nociceptivo somtico leve-moderado. La asociacin de paracetamol con un opioide dbil, como tramadol, combina dos sustancias con mecanismos de accin complementarios, lo que podra mejorar la analgesia y al mismo tiempo reducir los efectos adversos. Metamizol: es un analgsico con escasa actividad antiinflamatoria y propiedades espasmolticas y antipirticas. Es eficaz en dolor moderado nociceptivo somtico y visceral, sobre todo en dolor clico. Puede emplearse por va oral, rectal y parenteral. Es muy bien tolerado a nivel gastrointestinal y tiene riesgo de agranulocitosis y anemia aplsica, aunque muy raro. La dosis usual en adultos por va oral es de 500-1000 mg/6 h. Por va parenteral es eficaz en dolor agudo, con dosis de 2 g/8 h. Ibuprofeno: es un derivado del cido propinico con rpida absorcin por va oral. Puede utilizarse como analgsico, antipirtico y antiinflamatorio, con dosis en adultos de 400/600 mg c/6 h, hasta un mximo de 2.400 mg por da. Su tolerancia es buena a dosis analgsicas, equiparndose a otros AINE a dosis ms elevadas. Es seguro y eficaz en nios, y se emplea a dosis de 20-30 mg/kg/da. Diclofenaco: pertenece al grupo de los cidos acticos y hay una amplia experiencia de uso. Tiene buena

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ltimos avances en el diagnstico y tratamiento del dolor en Atencin Primaria

54 minutos, si la administracin es por va i.v. Es muy til en dolor agudo nociceptivo, especialmente en el dolor postoperatorio, traumtico y en dolor clico. Es posible administrarlo por va subcutnea, de ah su inters en medicina paliativa. Se presenta en comprimidos de 10 mg y ampollas de 10 y 30 mg. Aceclofenaco: vida media larga, puede administrarse por va oral, con un intervalo de dosis cada 12 horas, preferiblemente con alimentos. Se presenta en comprimidos y sobres de 100 mg, y la dosis mxima diaria en adultos es de 200 mg. Tiene buena tolerancia gastrointestinal. Lornoxicam: tiene una potente accin analgsica y antiinflamatoria. Es de vida media corta, por lo que requiere dos o tres dosis diarias. Se presenta en comprimidos de 4 y 8 mg y la dosis mxima es de 16 mg. Meloxicam: su administracin es por va oral, en toma nica diaria. Existen las presentaciones de 7,5 y 15 mg, siendo sta la dosis mxima diaria. Nabumetona : su intervalo de dosis es de 12-24 horas, su administracin es oral, preferiblemente con alimentos, y la dosis mxima diaria es de 2.000 mg. Se presenta en comprimidos de 1 g. Afecta menos que otros AINE a la agregacin plaquetaria y puede ser utilizado, en caso necesario, en el paciente anticoagulado, sin obviar la monitorizacin del tiempo de protrombina. Tiene buena tolerabilidad gastrointestinal. Los COXIBS son frmacos que inhiben selectivamente la COX-2, lo que, en teora y analizando los ensayos clnicos realizados, supone una reduccin de efectos adversos gastrointestinales, sobre todo en pacientes considerados de riesgo. Tienen, sin embargo, efectos adversos renales y estn contraindicados en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva y con patologa renal previa o enfermedad heptica. Celecoxib es un inhibidor altamente selectivo de la COX-2. Su indicacin es el tratamiento sintomtico de la artritis reumatoide y la artrosis. Su vida media es aproximadamente de 11 horas. Se presenta en cpsulas de 100 y 200 mg para su administracin cada 12-24 h. La dosis mxima diaria es de 400 mg.

Indicaciones de los opioides


Los opioides menores estaran indicados en dolor leve y moderado, solos o asociados con AINE/analgsicos. Los opioides mayores estaran indicados en las siguientes situaciones: dolor agudo moderado a severo y severo, solos, o asociados con AINE/analgsicos dolor oncolgico, solos o asociados a AINE/analgsicos y coadyuvantes dolor crnico no oncolgico, solos o asociados, respetando los criterios de seleccin de pacientes.

Inconvenientes de los opioides


Los efectos secundarios ms frecuentes de los opioides son el estreimiento, las nuseas y/o vmitos, la sedacin y la boca seca. Hay que prevenir la aparicin del estreimiento desde el inicio del tratamiento y de manera continuada utilizando laxantes, preferiblemente estimulantes como sensidos (12 a 72 mg/da) y bisacodilo, laxantes osmticos como lactulosa (20 a 90 cc/da), y parafina lquida (15 a 45 mg/da). Los vmitos pueden ser tratados con metoclopramida (1020 mg c/6-8 horas, oral o subcutnea) o haloperidol (3-15 mg/da, va oral o subcutnea) y rpidamente se crea tolerancia a ellos. La depresin respiratoria es muy rara cuando los opioides se emplean en dolor crnico y se presenta sobre todo en pacientes con insuficiencia respiratoria crnica. Hay que diferenciar tres conceptos importantes, que son motivo de preocupacin en sanitarios, pacientes y familiares, y son responsables de la OPIOFOBIA, a la que adems hay que aadir las limitaciones o barreras para su prescripcin: Tolerancia: significa un aumento de la dosis del opioide para aumentar su respuesta. Es seguro tratar durante perodos prolongados con dosis estables a pacientes con dolor crnico no oncolgico. Hay estudios que han demostrado que despus de las dos primeras semanas aparece un perodo de estabilizacin que se prolonga en el tiempo. Tampoco la tolerancia es un problema clnico en dolor oncolgico, donde el incremento de dosis es debido a la progresin natural de la enfer-

Opioides
Los opioides son compuestos naturales, semisintticos o sintticos que se fijan a receptores especficos y producen analgesia. La clasificacin basada en su interaccin con los receptores es la que se recoge en la tabla 4. Atendiendo a su potencia analgsica, estos opioides pueden clasificarse en opioides dbiles y opioides potentes (ms ampliado en la pgina 38).

Tabla 4. Clasificacin de los frmacos opioides Agonistas puros Agonistas-antagonistas Agonistas parciales Antagonistas puros Morfina, fentanilo, metadona, oxicodona, codena y tramadol Pentazocina Buprenorfina Naloxona y naltrexona

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medad y son necesarias escaladas de dosis para aliviar el dolor. Dependencia fsica: es un fenmeno caracterizado por la aparicin de un sndrome de abstinencia cuando se produce una suspensin brusca del tratamiento, una reduccin importante de la dosis o la administracin de un frmaco antagonista. No debe ser un problema que impida instaurar estos tratamientos cuando estn indicados. Se evita con una reduccin gradual de las dosis del frmaco al finalizar el tratamiento; se recomienda un 10 a un 20% cada dos das hasta la suspensin total. Dependencia psquica y adiccin: es un riesgo muy bajo si los tratamientos se utilizan en pacientes seleccionados, y consiste en un deseo intenso del frmaco y un estado de ansiedad permanente por su falta de disponibilidad con comportamientos aberrantes, que indica una prdida de control sobre el uso del frmaco. Es necesaria una evaluacin psicolgica previa y permanente del paciente que est en tratamiento con opioides. No debe confundirse con la pseudoadiccin o preocupacin por conseguir el opioide en dolor rebelde al tratamiento. La neurotoxicidad por opioides es un sndrome que se caracteriza por alteraciones cognitivas, sndrome confusional, alucinaciones, mioclonas, convulsiones e hiperalgesia. Son factores de riesgo dosis altas y tratamientos prolongados con opioides, alteraciones cognitivas o delirio previo, deshidratacin, insuficiencia renal, empleo de psicofrmacos simultneos (sobre todo benzodiacepinas) y la edad avanzada. Cuando ocurre es necesario hacer una rotacin de opioides. Las interacciones ms importantes son con los psicofrmacos, ya que potencian los efectos depresores, aunque esta accin en ocasiones es deseable para conseguir una mejor analgesia con una menor dosis de opioide. Algunos opioides, agonistas-antagonistas o agonistas parciales, pueden tambin provocar sndrome de abstinencia cuando sustituyen a un agonista puro, lo que debe ser tenido en cuenta. Otras interacciones son poco importantes y dependen del opioide empleado: la morfina y la metadona potencian los efectos de los anticoagulantes orales, los anticonvulsivantes disminuyen el efecto del fentanilo, los beta-bloqueantes tienen una menor respuesta hipertensiva con fentanilo y potencian la toxicidad de la metadona y la fluoxetina potencia tambin los efectos de este opioide y disminuye el efecto analgsico de la oxicodona.

Opioides empleados en Atencin Primaria


Tramadol: adems de su accin sobre los receptores opioides tambin inhibe la recaptacin de serotonina y noradrenalina. Tiene indicacin en dolor neuroptico y en dolor moderado de tipo nociceptivo. Se utilizan dosis iniciales de 50 mg c/6 h. Tiene poco riesgo de tolerancia y dependencia, y es posible su uso por va subcutnea. Existe la presentacin en gotas de 2,5 mg, que puede mezclarse con lquidos. El mareo, las nuseas y los vmitos son sus efectos adversos ms

frecuentes, que se pueden minimizar en el tratamiento del dolor crnico comenzando la titulacin con gotas, en dosis nocturna de 50 mg e incrementando las dosis progresivamente. Morfina: opioide agonista puro. Inicia su accin a los 15 minutos y su efecto mximo ocurre entre 1 y 2 horas. El intervalo de dosis con la morfina de liberacin inmediata es de cuatro horas. La morfina de liberacin retardada alcanza su mximo efecto a las 3 4 horas y se mantiene de 8 a 12 horas. Por va endovenosa su efecto se alcanza en pocos minutos, pero su duracin es slo de 2 3 horas. Es muy til en medicina paliativa su empleo por va subcutnea. En este caso, la equivalencia analgsica con la va oral es de un 50%. Fentanilo: agonista puro de gran potencia, disponible por va transdrmica en parches de 12, 25, 50, 75 y 100 g/h. Por esta va est indicado en el dolor crnico oncolgico y no oncolgico relativamente estable. El parche se aplica cada tres das, aunque puede hacerse cada 48 h en caso de dolor fin de dosis, y precisa 12-18 horas para conseguir una analgesia adecuada al inicio del tratamiento. Fentanilo est tambin disponible en forma de citrato absorbible a travs de mucosa oral, eficaz por esta va en el tratamiento del dolor episdico como medicacin de rescate. Existen las presentaciones de 200, 400, 600, 800, 1.200 y 1.600 microgramos, en comprimidos para chupar con aplicador bucofarngeo integrado. La dosis inicial ser de 200 microgramos, ajustndose la dosis de manera individual hasta conseguir la analgesia adecuada. Tiene un inicio de accin muy rpido, un 25% en cinco minutos por la mucosa oral. Buprenorfina: agonista parcial con especial inters para su empleo por va transdrmica. Los parches son de 35, 52,5 y 70 g.h-1 y se aplican cada 72 horas. Por esta va estara recomendada en el dolor crnico moderado-severo. Como medicacin de rescate se utilizara la va sublingual, comercializada en comprimidos de 0,2, 0,4, 2 y 8 mg, aunque algunos clnicos emplean tramadol por su inhibicin de la recaptacin de monoaminas. Los efectos adversos son leves y transitorios, sobre todo somnolencia, mareo, y las reacciones locales. Metadona: agonista puro sinttico, til en dolor oncolgico y muy empleado cuando es necesario realizar una rotacin de opioides. La metadona se utiliza por va oral. Administrada oralmente acta entre los 30 y los 35 minutos. Tiene una vida media larga, entre 18 y 30 horas. Produce menos estreimiento que la morfina y menos efectos secun-

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ltimos avances en el diagnstico y tratamiento del dolor en Atencin Primaria

Tabla 5. Coadyuvantes analgsicos ANTIDEPRESIVOS ANTICONVULSIVANTES O NEUROMODULADORES (FAE) OTROS

Su mecanismo de accin Indicados en el tratamiento Corticoides: consiste en incrementar las del dolor neuroptico Utilizados en fases iniciales de dolor tasas de monoaminas en la Sus efectos secundarios ms neuroptico o mixto (metstasis versinapsis frecuentes son la somnolencia, tebrales y radiculopatas, compre Estn indicados en el trata- las nuseas y la sensacin de sin medular) miento del DN y la depre- inestabilidad Puede usarse la dexametasona, la sin asociada metil-prednisolona o la prednisona Son buenos coadyuvantes en el control del dolor asociado al cncer, sobre todo en radiculopatas, la compresin medular y cefalea por aumento de la presin intracraneal Amitriptilina La carbamazepina Dosis de 10-25 mg cada 24 De eleccin en la neuralgia del horas de inicio, preferente- trigmino mente en dosis nocturna. Las La dosis inicial es de 100 mg, dosis se incrementarn pro- y puede llegarse a dosis mxigresivamente hasta un mxi- mas de 2.400 mg en dos o mo de 100-150 mg/da tres dosis diarias El efecto analgsico ocurre en dosis ms bajas que las antidepresivas Entre sus efectos secundarios aparecen estreimiento, boca seca, retencin de orina, visin borrosa y confusin. Debe evitarse en ancianos Los tricclicos estn contraindicados relativamente en cardiopatas, hipertrofia benigna de prstata, glaucoma de ngulo agudo o epilepsia Los Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS) No hay todava estudios concluyentes en analgesia Estos frmacos no presentan los efectos indeseables de los tricclicos y su toxicidad es mucho menor Benzodiacepinas: Son utilizadas para el tratamiento de la ansiedad y el insomnio y para eliminar los espasmos musculares Para la sedacin es til el midazoln Sus efectos adversos son ataxia, disartria, dificultad para la coordinacin y la excesiva sedacin

Neurolpticos: La gabapentina No precisar monitorizacin peri- Tienen indicacin en la agitacin, nuseas y vmitos dica El tratamiento se inicia con dosis Entre sus efectos indeseables figude 300 mg/da y es posible lle- ran las alteraciones psquicas, la gar a dosis mximas de 3600 hipotensin ortosttica, el extrapiramidalismo y el sndrome hipermg/da Tiene indicacin aprobada en el trmico maligno tratamiento del dolor neuroptico

Lamotrigina Psicoestimulantes: La venlafaxina Es un inhibidor de la recapta- Dosis iniciales de 50 mg/da El ms empleado es el metilfenicin de la serotonina y la nor- en toma nica con incremen- dato, til en pacientes tratados adrenalina (IRSN), en menor tos de dosis semanales hasta con opioides en su inicio redugrado de la dopamina una dosis mxima de 400 mg ciendo la somnolencia, y en el tra Una alternativa vlida para el Hay evidencia en polineuropa- tamiento de la neurotoxicidad tratamiento del dolor neuro- ta diabtica, neuralgia del tri- inducida ptico gmino y dolor central post- En ancianos mejoran los aspectos Dosis desde 150 mg/da y ictus, aunque no tiene indica- cognitivos, reducen la fatiga y posedebe emplearse con precau- cin oficial aprobada en dolor en un cierto efecto antidepresivo cin en pacientes hipertensos neuroptico Capsaicina: Es un analgsico de aplicacin tpica Aplicado con resultados irregulares en el dolor postmastectoma y en algunas neuropatas como la neuralgia postherptica y neuropata diabtica Se emplea la presentacin al 0,075% La capsaicina se ha mostrado eficaz tambin en algunas localizaciones de la artrosis como la rodilla Son frecuentes los efectos adversos como picor, escozor o irritacin

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Tabla 5. Coadyuvantes analgsicos (continuacin) ANTIDEPRESIVOS ANTICONVULSIVANTES O NEUROMODULADORES (FAE) OTROS

Anestsicos locales: La duloxetina La pregabalina Inhibidor dual Es un frmaco anticonvulsivo Lidocana por va tpica es eficaz Sin efectos adversos cardio- de reciente introduccin que en parches al 5% vasculares tiene evidencia e indicacin Utilizacin que ha sido aprobada Tiene indicacin aprobada aprobada en dolor postherp- por la FDA en dolor neuroptico, en neuropata diabtica tico y neuropata diabtica siendo incluso considerada de priperifrica Se inicia el tratamiento con mera eleccin en la neuralgia pos Las dosis de inicio son de dosis de 75 mg/da que pueden therptica 60 mg/da en dosis nica incrementarse progresivamente Sus reacciones adversas ms cada tres a siete das hasta una frecuentes son los mareos, dosis mxima de 600 mg las nuseas, el estreimiento repartidos en dos dosis y la sequedad de boca

ANALGSICOS NO OPIOIDES Y/O COADYUVANTES Y/O MEDIDAS FSICAS (CONSIDERAR T. PSICOLGICAS) 1

CONTROL DEL DOLOR

PERSISTE DOLOR

OPIOIDE MENOR (TRAMADOL) +/- ANALGSICOS NO OPIOIDES +/- COADYUVANTES Y MEDIDAS FSICAS (CONSIDERAR T. PSICOLGICAS) 2

CONTROL DEL DOLOR

PERSISTE DOLOR
OPIOIDES POTENTES +/- NO OPIOIDES +/- COADYUVANTES Y MEDIDAS FSICAS (CONSIDERAR T. PSICOLGICAS) 3

CONTROL DEL DOLOR

PERSISTE DOLOR TOXICIDAD U. ESPECIALIZADA DEL DOLOR

Figura 1. Propuesta de escalera analgsica en dolor crnico nociceptivo no oncolgico.

darios en general. Debe manejarse por personal entrenado, pues tiende a acumularse en el organismo. Oxicodona : agonista puro. Se comercializa en comprimidos de liberacin controlada de 10, 20, 40 y 80 mg, en comprimidos de liberacin rpida de 5, 10 y 20 mg, y en solucin oral concentrada de 10 mg/ml o de 1 mg/ml. Se administra cada 12 horas y tiene una farmacocintica que permite un primer pico plasmtico a la hora de la administracin.

Coadyuvantes analgsicos
Son medicamentos que se utilizan para aliviar el dolor, solos o asociados con analgsicos, o que tratan sntomas que acompaan al dolor como el insomnio, la ansiedad y la depresin, o se utilizan para reducir los efectos adversos de los analgsicos (tabla 5).

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ltimos avances en el diagnstico y tratamiento del dolor en Atencin Primaria

4. ltimas evidencias en el tratamiento del dolor crnico no oncolgico


No es tan importante conocer exhaustivamente los frmacos analgsicos y s cmo utilizarlos. La adecuada eleccin de un analgsico depende de la valoracin del dolor, su etiologa y el paciente individual. Hay que ir siempre por delante del dolor y emplear los analgsicos de manera pautada. La estrategia ser distinta dependiendo de la evolucin temporal y fisiopatologa. En este captulo se expondrn las estrategias de tratamiento en dolor crnico no oncolgico. El tratamiento del dolor en urgencias, la fibromialgia y el dolor oncolgico se desarrollarn en el captulo correspondiente.

Dolor crnico nociceptivo no oncolgico


El tratamiento del dolor crnico debe consistir en una estrategia integrada y multidisciplinar que incluya intervenciones farmacolgicas y no farmacolgicas, y depender del cuadro clnico de que se trate y la valoracin de cada paciente. La mayora de las guas farmacolgicas recomiendan de inicio paracetamol, por sus escasos efectos adversos y posibilidad de tratamiento continuado, sobre todo en ancianos. No obstante, no hay una superior eficacia analgsica sobre los AINE clsicos, siendo incluso ligeramente superior en stos y, por lo tanto, esta decisin debera ser siempre individualizada. Cuando el dolor es refractario a paracetamol o hay brotes inflamatorios son de eleccin los AINE clsicos, preferiblemente en perodos cortos. Los COXIBS son eficaces, si bien hay que tener en cuenta la relacin coste beneficio o la seguridad. Tramadol en monoterapia puede ser eficaz. La combinacin de analgsicos no opioides y opioides menores como tramaESC 1 ESC 2 ADT, FAES (GBP, PGB), LIDOCAINA(1)

dol pueden proporcionar una analgesia til en caso de dolor leve a moderado. Sin embargo, cuando la intensidad del dolor es mayor y no es posible controlar el dolor hay que valorar la utilizacin de opioides mayores, solos o asociados con analgsicos no opioides. Los opioides mayores o potentes tienen su indicacin en el dolor severo o muy severo refractario a otros tratamientos. Hay que tener en cuenta la comorbilidad y las posibles interacciones con frmacos de uso comn, como benzodiacepinas, hipnticos, antidepresivos y relajantes musculares. Los trabajos existentes tienen pocos pacientes y escasa duracin, y las recomendaciones son sobre todo de guas y consensos. En dolor crnico osteoarticular no oncolgico hay evidencia disponible con morfina de liberacin retardada. Sin embargo, los opioides de potencia alta que tienen mejor indicacin por su eficacia y comodidad son buprenorfina y fentanilo, y ambos pueden ser utilizados por va transdrmica. Esta va de administracin logra un control preciso y constante de la liberacin del principio activo durante perodos prolongados y sin efectos adversos debidos a fluctuaciones plasmticas. Es recomendable comenzar el tratamiento con dosis bajas. Los siguientes criterios son importantes en la seleccin de estos pacientes: 1. Evaluacin psicofsica previa, descartando historial adictivo y confirmando que no se trata de un dolor psicgeno. Hay que hacer una correcta valoracin y clasificacin del dolor. 2. El dolor debe ser de intensidad severa o muy severa.

Otros FAE: lamotrigina Otros ADO: venlafaxina, duloxetina TRAMADOL(2) ESC 3 ESC 4 Opioides potentes: oxicodona Tcnicas invasivas

ATENCIN PRIMARIA

(1) Parches al 5%, de eleccin en NPH, no comercializada en Espaa (2)Tramadol sera de eleccin asociado o no a AINE/analgsicos en dolor mixto neuroptico y nociceptivo Abreviaturas: ADT: antidepresivos tricclicos ADO: antidepresivos FAE: frmacos anticonvulsivantes GBP: gabapentina PGB: pregabalina NPH: neuropata postherptica
Figura 2. Propuesta de escalera analgsica en dolor neuroptico.

UNIDAD DEL DOLOR

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3. Dolor refractario a otros tratamientos o imposibilidad de utilizar otros analgsicos. La informacin al paciente y la solicitud de su consentimiento verbal son indispensables antes de iniciar el tratamiento. Es conveniente realizar un perodo de prueba de cuatro a seis semanas y evaluar el cumplimiento de objetivos, como restaurar la funcin, realizar progresos en las actividades de la vida diaria, retornar al trabajo y mejorar las relaciones familiares y sociales adems del control del dolor. La evidencia de la medicacin coadyuvante es escasa, si bien, la eficacia de los antidepresivos tricclicos ha sido documentada en algunos sndromes. Los pacientes con depresin asociada y trastornos del sueo pueden beneficiarse de la utilizacin de otros antidepresivos con menos efectos secundarios. En el dolor crnico no oncolgico las terapias fsicas deben ser tenidas en cuenta en cualquiera de los escalones teraputicos. El ejercicio fsico aerbico es la primera lnea de tratamiento en el dolor de espalda. Es tambin muy importante en la artrosis. Otras tcnicas fsicas que soportan evidencia cientfica son la crioterapia, las tcnicas de estimulacin transcutnea (TENS) y la cinesiterapia. Las terapias psicolgicas, especialmente la terapia cognitivo conductual, han demostrado tambin ser eficaces. En la figura 1 se propone un algoritmo diagnstico.

Lectura recomendada
lamo C. Gua farmacolgica de analgsicos. Ed Arn, 2005. Blanco E, Snchez F. Generalidades. Farmacologa y vas de administracin. En Blanco E, Snchez F. Abordaje integral del dolor en Atencin Primaria. IMC. Madrid;2003 (1). Blanco E, Snchez F. Dolor en Atencin Primaria. Nuevos enfoques en dolor. MEDEA. Madrid, 2003. Blanco Tarro E, Snchez Domnguez F. Manejo de opioides en Atencin Primaria. Grupo de Trabajo de Dolor de SEMERGEN. IMC, 2005. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH. Algorithm for neuropathic pain treatment: An evidence based proposal. Pain 118(2005)289305. Henry McQuay. Opioids in chronic non_malignant pain. BMJ 2001;322:11341135. Kalso E, Allan L, Dellemin P, Faura C, Ilias W, et al. Recommendations for using opioids in chronic non-cancer pain. European Journal of Pain, 2003;7:381386. Prieto Yerro C, Vargas Castrilln, E. Problemas de uso de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en pacientes con patologa crnica asociada. Inf Ter Sist Nac Salud 2000;24:85-91.

Dolor neuroptico (DN)


La escalera analgsica de la OMS no es til cuando tratamos el DN. En el DN puro los AINE son ineficaces. En DN los frmacos de primera eleccin son los antidepresivos y los FAE. La respuesta a los opioides es irregular y muy variable de un individuo a otro. Los que ms eficacia han demostrado han sido tramadol, oxicodona, morfina y metadona, si bien, los opioides potentes deben ser utilizados en pacientes seleccionados. Tramadol, adems de actuar sobre los receptores opioides, ejerce una accin sobre la inhibicin de la recaptacin de la noradrenalina y la serotonina. Ha demostrado eficacia superior a placebo en neuralgia postherptica y neuropata diabtica, a dosis de 200 a 400 mg/da. Hay que iniciar el tratamiento con dosis bajas hasta su titulacin, intentando minimizar sus efectos secundarios. Oxicodona ha demostrado ser eficaz en la neuralgia postherptica y neuropata diabtica. En base a la evidencia cientfica disponible, se propone una escalera analgsica para el tratamiento del DN (figura 2).

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Dolor musculoesqueltico crnico: fibromialgia, artrosis y lumbalgia

Dolor musculoesqueltico crnico: fibromialgia, artrosis y lumbalgia


Sergio Gimnez Basallote

afectacin de las esferas afectivas y vegetativas y con implicacin gentica (algoritmo de esta pgina). En relacin al tratamiento, las evidencias de que disponemos incluyen como terapias apropiadas para el tratamiento de la FM el ejercicio, las terapias cognitivo-conductuales, la educacin sanitaria y el uso de bajas dosis de antidepresivos tricclicos y analgsicos (tablas 6 y 7).

1. Fibromialgia
ltimas evidencias
En la actualidad parece probable que la Fibromialgia (FM) guarde una clara relacin con los mecanismos de percepcin del dolor. As, ante cualquier estmulo mecnico que se desencadene, el organismo reaccionar con hiperalgesia. Las causas que originan esta percepcin alterada del dolor no son conocidas, si bien parecen influir mltiples factores que actuaran ocasionando un dficit multisistemtico, con

Introduccin e impacto de la fibromialgia


La FM constituye un proceso crnico, de caractersticas no degenerativas, de etiologa desconocida y de evolucin variable que ocasiona alteraciones de tipo biolgico, psicolgico y social al paciente que la padece. A pesar de los estudios que se estn desarrollando, y realizados, an se conoce poco sobre su etiopatogenia y existen pocos tratamientos que hayan demostrado su eficacia.

Algoritmo modelo patognico multifactorial ESTMULO MECNICO (traumatismo, dolor)

FACTORES PSICOLGICOS

Hiperalgesia (edad, sexo, gentica)

TRASTORNOS DEL SUEO

Aspectos psicolgicos y conductuales (depresin-ansiedad, polimedicacin, visitas especialistas)

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Tabla 6. Evidencia de efectividad farmacolgica EVIDENCIA CLARA Amitriptilina Ciclobenzaprina EVIDENCIA MODERADA Tramadol Paracetamol/tramadol Fluoxetina Sertralina EVIDENCIA ESCASA O NULA Anabolizantes AINE Toxina botulnica Ozonoterapia Opioides Corticoides Benzodiazepinas Hipnticos Interfern Vitaminas Melatonina Calcitonina

La prevalencia estimada vara entre el 1 y el 4% en los pases desarrollados, estimndose en nuestro pas siguiendo los criterios de la ACR (American Collage of Rheumatology)una prevalencia del 2,7% (4,2% en mujeres y 0,2% en hombres). En la consulta especializada de Reumatologa la prevalencia es del 15-20%, mientras que en la consulta de medicina de familia es del 5-7%. La FM ocasiona afectacin importante de la capacidad funcional del paciente, e incluso puede llegar a presentar limitacin de las actividades diarias. La disminucin de la actividad fsica y la afectacin de la actividad intelectual, junto a las repercusiones emocionales y transtornos del sueo, condicionan la mala calidad de vida de los pacientes con FM. Se dispone de diversas escalas de valoracin de calidad de vida en la FM: la AIMS (Arthritis Impact Measurement Scales) y el FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire) han sido evaluadas en pacientes con fibromialgia, demostrando su validez y sensibilidad. De igual modo, QOLS (QualityOf-Life-Scale) y ASES (Arthritis Self-Efficacy Scale) han demostrado su sensibilidad. La FM suele acaecer en edades productivas de la vida, por lo que la repercusin laboral es importante, de hecho los pacientes con FM seguidos en las consultas de Reumatologa han presentado incapacidades transitorias en cerca del 80% de los casos. Un 7% de ellos presentan incapacidad permanente. Estas cifras difieren de unos pases a otros y en aqullos que la FM est reconocida como enfermedad incapacitante la tasa de pensionistas es sensiblemente mayor.

musculares y raquis, y que presenta una exagerada sensibilidad en mltiples puntos predefinidos. Al menos se deben cumplir dos requisitos: 1. Historia de dolor generalizado de al menos 3 meses de duracin. 2. Dolor a la presin en al menos 11 de los 18 puntos gatillo descritos en la figura 3, que no presenten inflamacin y sometidos a una presin equivalente a 4 kg.

Diagnstico de la fibromialgia
Anamnesis. Manifestaciones clnicas
El sntoma principal es el dolor generalizado, difuso, de localizacin dudosa y que lleva un perodo variable de evolucin. Se suele agravar en situaciones de estrs, tensin emocional, fro o actividad fsica. Suele mejorar con el reposo y acompaarse de rigidez matutina de corta duracin. Es importante indagar sobre factores desencadenantes, respuesta a analgsicos y tiempo de evolucin. El cortejo sintomtico es variado y queda reflejado en la tabla 8.

Exploracin fsica
La exploracin ha de ser minuciosa y dilatada y es esencial para descartar otros procesos de tipo osteomuscular. La movilidad articular, fuerza muscular y exploracin neurolgica son normales. La presin sobre los puntos gatillo ha de ser dolorosa en 11 de los 18 puntos citados (figura 3).

Definicin
La FM podra definirse como un estado doloroso generalizado y crnico, no articular, de etiologa desconocida, que afecta predominantemente a las zonas

Tabla 7. Evidencias en terapias no farmacolgicas EFICACIA FUERTE Ejercicio Terapia cognitivoconductual Apoyo educacional Terapia multidisciplinar EFICACIA MODERADA Acupuntura Hipnosis Balneoterapia Biofeedback Entrenamiento de fuerza EFICACIA DBIL Quiropraxis Electroterapia Ultrasonidos EFICACIA NULA Infiltraciones de puntos gatillo

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Dolor musculoesqueltico crnico: fibromialgia, artrosis y lumbalgia

Figura 3. Representacin de los 18 puntos gatillo en la FM.

Pruebas complementarias
Todas las pruebas complementarias van a resultar normales en la FM, sin embargo, la razn de solicitar determinadas pruebas nos ayudarn a descartar otros procesos: se recomienda realizar un hemograma, bioqumica, VSG y funcin tiroidea para descartar miopatas u otras patologas que podran presentar una sintomatologa similar, como hipotiroidismo o enfermedad de Cushing. Pruebas serolgicas como FR (factor reumatoide) o ANA (anticuerpos antinucleares) son ms frecuentes en la FM que en la poblacin general, pero no resultan tiles. La peticin de pruebas complementarias en estos pacientes debe ser individualizada, en funcin del cuadro clnico, la exploracin fsica y la sospecha de una enfermedad asociada.

Diagnstico diferencial
Existen mltiples enfermedades que pueden ocasionar conflictos de diagnstico con la FM e incluso coexistir con ella, una correcta anamnesis y alteraciones radiolgicas o/y analticas, descartaran el proceso fibromilgico (algoritmo pgina 20): Lupus sistmico Espondiloartropatas Artritis reumatoide Polineuropatas Esclerosis mltiple Hiperparatiroidismo Hipotiroidismo Polimialgias Miopatas Depresin mayor Trastornos Fatiga somatomorfos crnica Dolor miofascial Alteraciones degenerativas

Tabla 8. Frecuencia de aparicin de diversos sntomas en fibromialgia SNTOMAS Cansancio Intolerancia al fro Rigidez matinal < 15 minutos Trastorno del sueo Parestesias Cefaleas Ansiedad Historia de dismenorrea Sndrome seco Historia de depresin Colon irritable Urgencia miccional Fenmeno de Raynaud PORCENTAJE 81,4 79,3 77 74,6 62,8 52,8 47,8 40,6 35,8 31,5 29,6 26,3 16,7

Modificado de Wolfe F, Anderson J, Harkness D, Bennett RM, Caro X, Goldenberg DL, et al. Work and

disability status of persons with fibromyalgia. J Rheumatol 1997;24.


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Algoritmo diagnstico Dolor crnico generalizado y caracterstico (larga evolucin) Exploracin de puntos gatillo

Dolor en 11 puntos FIBROMIALGIA

No dolor 11 puntos No Fibromialgia

Pruebas complementarias positivas

Pruebas negativas

Patologa asociada

FM sin patologa asociada La ciclobenzaprina, relajante muscular de accin central, a dosis de 10 a 40 mg, tres veces al da, ha demostrado mejorar igualmente los sntomas de la FM al mejorar sntomas como cansancio, dolor, depresin y alteracin del sueo. Los estudios han demostrado que el uso de tramadol solo o asociado con paracetamol es superior a placebo con grado de evidencia moderado. Los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina) como fluoxetina, paroxetina, citalopram y escitalopram han demostrado ser tiles cuando se asocian a la amitriptilina. No hay evidencia an sobre el efecto de la duloxetina. Los AINE y paracetamol han demostrado poca utilidad en la FM, aunque podran utilizarse en caso de afeccin musculoesqueltica acompaante. El tramadol podra ser de utilidad en el tratamiento del dolor de la FM ante el fracaso de otros frmacos. El zolpidem es un hipntico no benzodiazepinico que se emplea en FM con alteracin del sueo importante y que no ha respondido a otra medicacin. El alprazolam sera til en FM con predominio de ansiedad.

Manejo teraputico de la fibromialgia


El diagnstico, al ser eminentemente clnico, no debera tener problemas para el mdico de Atencin Primaria, que debe estar adiestrado en el manejo de estos pacientes y realizar el tratamiento. Dificultades en el diagnstico, falta de respuesta al tratamiento o complejidad del cuadro, unidas a presiones del propio paciente obligaran a la derivacin al especialista. Segn el grado de afectacin la estrategia de actuacin ser diferente (tabla 9).

Medidas educacionales
La educacin al paciente es importante y consiste bsicamente en informar, desdramatizar y aleccionar. La empata y una buena relacin mdico-paciente son bsicas y el conocimiento por parte del paciente y del entorno de ste de las caractersticas de la FM sera objetivo claro. La informacin ha de ir acompaada de apoyo psicolgico y de medidas de control del paciente sobre su estado emocional. Los pacientes que han recibido apoyo educacional junto a ejercicios fsicos supervisados han mejorado el control de la enfermedad respecto a sntomas, relaciones sociales, aspecto emocional y, en definitiva, calidad de vida.

Medidas farmacolgicas
Los frmacos que se han utilizado para la FM son mltiples, sin embargo los resultados han sido pobres. Como reflejamos en la tabla 6 existen en la actualidad pocos frmacos que hayan demostrado su utilidad. Por otra parte, la respuesta al tratamiento farmacolgico es dispar segn el paciente, y es necesario que el tratamiento sea individualizado para cada afecto de FM. Los antidepresivos tricclicos han demostrado eficacia en el control de los sntomas de la FM. La amitriptilina, a dosis de 15 a 75 mg, antes de acostarse, sera dentro de este grupo el frmaco de eleccin. Se ha de comenzar por dosis bajas e ir aumentando la dosis de forma paulatina hasta alcanzar el efecto ptimo.

Medidas rehabilitadoras y ejercicio


El ejercicio ha de ser individualizado y adaptado al paciente. Son preferibles los ejercicios aerbicos con participacin activa del paciente, de instauracin progresiva y regular. Las tcnicas de relajacin asociadas al ejercicio resultan igualmente eficaces.

Medidas de apoyo psicolgico


Se basan en tres aspectos:

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Dolor musculoesqueltico crnico: fibromialgia, artrosis y lumbalgia

Tabla 9. Estrategias teraputicas segn el grado de afectacin NIVEL TERAPUTICO GRADO DE AFECTACIN Afectacin vital leve (mnima interferencia con las actividades de la vida diaria) ESTRATEGIA TERAPUTICA Educacin Ejercicio fsico no supervisado Higiene del sueo Tratamiento farmacolgico: - Amitriptilina 10-50 mg/da, o ciclobenzaprina 10-30 mg/da - En caso de dolor de origen osteoarticular: paracetamol 1 g/8 horas, o ibuprofeno 400 mg/8 horas (por tiempo limitado)

Afectacin vital moderada (moderada interferencia con las actividades de la vida diaria)

II

Programa educacional Intervencin familiar Ejercicio fsico supervisado Tratamiento farmacolgico: Para control del dolor: - Amitriptilina 10-75 mg/da. Si no responde, se asocia con fluoxetina - En caso de no haber control del dolor: tramadol 50-400 mg/da - En caso de agudizacin del dolor de origen osteoarticular: paracetamol 1 g/8 horas y/o ibuprofeno 400 mg/8 horas (por tiempo limitado) Para trastornos del sueo: ciclobenzaprina 10-30 mg/da, hidroxicina 25 mg, o zolpidem 10 mg/da, o zoplicona 7,5 mg/da. Para trastornos depresivos o de ansiedad: fluoxetina o paroxetina, 20 mg/da. Si la ansiedad no se controla: alprazolam 0,751,5 mg/da.

III

Afectacin vital Programa de tratamiento multidisciplinar: farmacolgico + severa rehabilitador + psicolgico + educacional y social (marcada interferencia con las actividades de la vida diaria)

Adaptado de McCain GA.


a) Programas de modificacin del comportamiento, dirigidos a mejorar la funcionalidad de las tareas cotidianas. b) Entrenamiento en tcnicas de relajacin y bio-feedbak (electromiogrfico y electrodermal). c) Terapia cognitivo-conductual. Existen estudios que demuestran su eficacia, ayudando al paciente a conocer e integrar habilidades conductuales para combatir el dolor. contribuye de manera decisiva en la patogenia y en el grado de expresividad clnica de la enfermedad.

Introduccin
La artrosis se puede tambin denominar osteoartritis u osteoartrosis, no obstante el trmino osteoartritis expresa el componente inflamatorio de la sinovial, que es de aparicin posterior. Esta patologa fue abordada ampliamente en el Semergen DoC Patologa osteoarticular. Edicomplet; 2006, por lo que se expondr exclusivamente en este captulo el manejo teraputico.

2. Artrosis
ltimas evidencias
Existen pocos estudios sobre enfermedades reumticas a nivel de Atencin Primaria en este pas. En el caso de la artrosis hemos de considerar el alto impacto econmico y social que representa y la relevancia creciente debido al envejecimiento poblacional. Clsicamente se ha otorgado mayor nfasis a la activacin directa del cartlago y del hueso subcondral y se ha dado menor importancia al tejido sinovial. Hoy da sabemos que en las fases finales de la artrosis, la membrana sinovial desarrolla una respuesta inflamatoria que

Manejo teraputico
Objetivos del tratamiento de la artrosis
a) Objetivos reales del tratamiento: - Disminuir el dolor - Disminuir la incapacidad funcional - Retardar la progresin de la enfermedad b) Objetivos tericos e ideales: - Regeneracin del cartlago

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- Prevenir el remodelado del hueso subcondral - Prevenir la reaccin sinovial secundaria

Prioridades en el tratamiento de la artrosis


1. Combinacin de medidas farmacolgicas y no farmacolgicas. El tratamiento de la artrosis ha de combinar ambas medidas. No se concibe el tratamiento de la artrosis slo a base de frmacos, sin medidas de educacin, de ayuda tcnica o de modificacin de estilos de vida. 2. Tratamiento multidisciplinar. El tratamiento del dolor musculoesqueltico ha de ser multidisciplinar donde todos los sectores de asistencia sanitaria han de implicarse, desde los mdicos de primer nivel hasta las unidades de dolor, si es el caso, con la participacin de reumatlogos, enfermeros, psiclogos, rehabilitadotes, terapeutas ocupacionales 3. Tratamiento integral del paciente que abarca desde la actuacin sobre los factores de riesgo hasta la reinsercin laboral y social del enfermo con artrosis. 4. Tratamiento individualizado. No es lo mismo un paciente joven que un anciano ni una artrosis lumbar que, por ejemplo, una rizartrosis.

flexo-extensin y en piscinas e isomtricos en caso de afeccin de miembros inferiores. Los ejercicios programados han logrado disminucin de dolor, mejora de la calidad de vida, disminucin en el grado de ansiedad y reduccin del consumo de frmacos. La dieta y, por ende, la disminucin de peso ha evidenciado una menor incidencia en la artrosis de rodillas, caderas y manos.

Medidas farmacolgicas en el tratamiento de la artrosis


En la tabla 10 queda reflejado el tratamiento farmacolgico bsico de la artrosis. Dentro de los aspectos farmacolgicos, hasta ahora los ms importantes eran minimizar los sntomas de los pacientes con los analgsicos y antiinflamatorios tradicionales. La novedad es que ha aparecido una nueva familia de medicamentos, que pueden mejorar los sntomas de la artrosis, por mecanismo distinto y que podran, en teora, tambin, enlentecer su evolucin. Paracetamol y AINE Los estudios existentes han demostrado que los AINE son superiores al paracetamol en el alivio de dolor grave. Igualmente los pacientes prefieren a los AINE en cuestin de eficacia. No existe en la evidencia un AINE superior a otro, si bien la indometacina ha demostrado que favorece la destruccin articular. Una buena opcin sera el cido acetilsaliclico a dosis de 500 a 1.000 mg cada 6 u 8 horas junto a omeprazol. En caso de riesgo cardiovascular se puede utilizar cido acetilsaliclico y en caso de deterioro renal sera prioritario el uso de paracetamol. La utilizacin de los coxibs es una buena alternativa en pacientes mayores. Opioides Se pueden utilizar solos o asociados a

Medidas generales en el tratamiento de la artrosis


1. Educacin al paciente. El apoyo psicolgico y las medidas educacionales sobre el paciente y familiares han demostrado su efectividad. Las actitudes del profesional han de ser positivas y aleccionadoras. El paciente ha de conocer su enfermedad en los aspectos fsico, mental y emocional, as como las posibilidades de mejora que puede tener. Es evidente que este apoyo condiciona una mejora funcional, una disminucin de sntomas y un menor consumo de frmacos y derivaciones a otros niveles asistenciales. 2. Ayudas tcnicas. Mtodos de descarga articular como ayuda con bastones, instrumentos de ayuda, calzado apropiado y otras tcnicas de apoyo y ergonoma articular. 3. Hbitos de vida. Medidas de higiene postural o escuelas de espalda. Realizacin de ejercicios fsicos acordes a su afeccin, no estrictos ni excesivos y basados sobre todo en tcnicas aerbicas, de

Tabla 10. Terapia farmacolgica en artrosis Frmacos sintomticos: De accin rpida Analgsicos:

Oral Tpico AINE: Oral Tpico De accin lenta (SYSADOAS): Sulfato de glucosamina Condrotn sulfato Diacerena Modificadores de la estructura (DMOAS): Frmacos de accin lenta Modificadores de los sntomas Modificadores de la enfermedad

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Dolor musculoesqueltico crnico: fibromialgia, artrosis y lumbalgia

otros analgsicos. Su manejo ha sido abordado en la pgina 11 de este manual. SYSADOAS Son frmacos que han demostrado alivio sintomtico en artrosis sobre todo de miembros inferiores. Su accin es ms lenta, pero el efecto remanente persiste incluso dos meses tras la suspensin del tratamiento. El condroitn sulfato ha demostrado adems actividad antinflamatoria. El estudio GAIT, ensayo clnico realizado a 1.583 pacientes con proceso de rodilla durante 24 semanas y que ha sido recientemente publicado concluye que glucosamina y condroitn sulfato solos o combinados han demostrado ser eficaces en el subgrupo de pacientes con dolor de rodilla de moderado a grave, sin embargo no hay eficacia frente a placebo en la globalidad de pacientes con dolor de rodilla. Otros frmacos La utilizacin de analgsicos tpicos como la capsaicina ha demostrado su utilidad en artrosis de espalda y rodilla y en otras afecciones localizadas, al igual que los AINE tpicos.

cialistas y hospitalario), as como los indirectos (ej. bajas laborales) son bastante importantes. El manejo de esta patologa a veces no es el correcto. Disponemos de un amplsimo arsenal teraputico farmacolgico y no farmacolgico que no siempre estara indicado. Igualmente muchos de los procedimientos que se realizan cotidianamente no han demostrado su eficacia segn la evidencia disponible.

Diagnstico
Es eminentemente clnico y destinado a intentar descartar lumbalgias graves, que tan slo representan el 5% de todas. Los signos de alarma que haran sospechar lumbalgia grave vienen reflejados en la tabla 11. Clnicamente las lumbalgias inespecficas presentaran dolor en regin lumbar o gltea junto a contractura lumbar pararaqudea y de tipo mecnico. Hay que indagar sobre antecedentes similares, aspectos emocionales y relacin laboral entre otras cuestiones. Las pruebas analticas son negativas y en las lumbalgias sin sospecha de causa grave no estara indicada nunca la radiografa. La exploracin estribara en observacin de posibles posturas antilgicas y palpacin de apfisis espinosas, msculos paravertebrales y puntos de Valleix, junto a la exploracin de la movilidad, reflejos y sensibilidad junto a maniobra de Lasgue.

3. Lumbalgia
ltimas evidencias
Existe una diversa variabilidad clnica a la hora de acometer procedimientos diagnsticos y manejos teraputicos en los pacientes afectos de dolor lumbar. Igualmente se ha podido demostrar que en la prctica clnica, el manejo de la lumbalgia no suele apoyarse en los estudios realizados y en la evidencia cientfica disponible y suelen utilizarse procedimientos en su manejo que no han demostrado eficacia, olvidndonos de otros mtodos ms eficaces, seguros y eficientes.

Manejo teraputico
La resolucin espontnea es lo comn y no estaran indicado reposo ni tratamiento agresivo o que no hayan demostrado su eficacia. La actividad normal desde el principio disminuye el proceso agudo y subagudo, la prescripcin analgsica servira como coadyudante, mientras que la ausencia en el trabajo aumenta considerablemente las posibilidades de cronificacin del dolor. El ejercicio y terapia multidisciplinar y conductual han demostrado su eficacia en lumbalgias subagudas. La versin espaola de la gua COST B 13 (gua de prctica clnica para la lumbal-

Introduccin
El dolor de espalda constituye una de las consultas de mayor frecuencia en nuestra clnica, de hecho y refirindonos tan solo a lumbalgias, 8 de cada 10 personas han presentado algn tipo de lumbalgia. A partir de los 20 aos la prevalencia es de casi el 15%. Por otra parte, los costes directos relacionados con la atencin clnica (tanto en el primer nivel como a nivel de espe-

Tabla 11. Signos de alarma en pacientes con lumbalgia Drogas va parenteral Infeccin o fiebre. Presencia de adenopatas Dolor de gran intensidad, continuo y que no cede en reposo Alteracin de esfnteres Prdida de fuerzas en miembros inferiores. Alteracin motora de MMII Disnea, sudoracin Prdida de peso. Sndrome constitucional Traumatismo reciente Tumor, masa plvica Inmunosupresin

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gia inespecfica) desarrollada por diferentes expertos y con participacin de sociedades cientficas (SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SER, SERAM, etc.), Red Espaola de Investigado-res en Dolencias de Espalda, Centro Cochrane, Red Espaola de Medicina Basada en la Evidencia, etc. publicada recientemente (disponible en www.REIDE.org) pauta una serie de tratamientos recomendados y no recomendados y basados en la revisin de no menos de 1.000 estudios sobre lumbalgia inespecfica.

Opciones teraputicas recomendadas


1. Estimular al paciente. Informacin positiva y tranquilizadora 2. No recomendacin de reposo en general. Bajas laborales muy limitadas 3. Educacin. Escuela de Espalda junto a prescripcin de ejercicios a partir de la segunda semana 4. Frmacos. Diversas opciones: - Paracetamol (650-1.000 mg/6 h) o paracetamol asociado a opioides menores - AINE pautado: cido acetilsaliclico de 500 a 1.000 mg cada 8 horas - Asociacin de miorrelajantes - Antidepresivos tricclicos a dosis bajas si fracaso anterior - Opiceos dbiles si fracaso anterior - Capsaicina en parches (durante al menos 3 semanas) 5. Intervencin neurorreflejoterpica tras quince das con dolor 6. Tratamiento cognitivo-conductual en lumbalgias con mal pronstico funcional 7. Rehabilitacin multidisciplinar 8. Neuroestimulacin percutnea (PENS)

Opciones teraputicas no recomendables o sin evidencia cientfica


Frmacos: corticoides, gabapentina, AINE tpicos, antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina, anti-TNF. Electroterapia: lser, onda corta, ultrasonidos, calor y TENS. Procedimientos fsicos: tracin, masajes, corss y fajas, acupuntura, manipulaciones vertebrales y reposo en cama. Infiltraciones incluyendo bloqueos nerviosos y ozonoterapia. Estimulacin y denervacin: rizolisis por radiofrecuencia. Ciruga no recomendada en lumbalgias inespecficas salvo en casos muy especficos de artrodesis en mbitos donde no exista tratamiento cognitivo-conductual con ejercicio.

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Dolor musculoesqueltico crnico: fibromialgia, artrosis y lumbalgia

Lectura recomendada
Arboleya L, De la Figuera E, Garca MS, Aragn B. Tratamiento sintomtico de la artrosis. Patrn de utilizacin de AINE en los centros de salud espaoles. Revista Es-paola de Reumatologa 2002; 29:300-307. Batlle-Gualda E, Benito P, Blanco FJ, Martn E, et al. Manual SER de la Artrosis. Madrid 2004. Batlle-Gualda E, Jovani V, Ivorra J, Pascual E. Las Enfermedades del Aparato Locomotor en Espaa. Magnitud y recursos humanos especializados. Rev. Esp Reumatologa 1998;25:91-105. Batlle-Gualda E. Estudio ARTROCAD: evaluacin de la utilizacin de los recursos sanitarios y de la repercusin socioeconmica de la artrosis de rodilla y de cadera. Presentacin de estudios preliminares. Revista Espaola de Reumatologa 2005;32(1):22-27. Blanco FJ, Carreira P, Martn E, Mulero J, et al. Manual SER de las Enfermedades Reumticas. Cap. 55, 56,57. Edit Mdica Panamericana. Madrid 2004. Blanco FJ, Fernndez JC, Galdo F. Artrosis. Revisiones clnico-teraputicas. Medicine, 2004. Blanco M, Candelas G, Molina M, Baares A, Jover JA. Caractersticas de la Incapacidad Temporal de origen msculo-esqueltico en la Comunidad de Madrid. Rev. Esp. Reumatologa 2000;27:48-53. Blanco W, Segu M. Fibromialgia y trastorno somatomorfe: existe un lmite definido?. SEMERGEN 2002;28(4):216-218. Collado A, Alijotas JB, Benito P, Alegre C, Romera M, Saudo I, et al. Documento de consenso sobre el diagnstico y tratamiento de la fibromialgia en Catalua. Med Clin (Barc) 2002;118:745-749. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Proceso Asistencial Integrado: Fibromialgia.(En lnea)(Fecha de acceso: 28 de Marzo.2006); disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/salud/ principal/documentos.asp?id=848 Documento del Grupo de Trabajo de Fibromialgia Subdireccin General de Programas y Servicios Sanitarios de la Direccin General de Planificacin Sanitaria. Gimnez S, Pulido FJ, Trigueros JA. Gua de buena prctica clnica en artrosis. OMC, Ministerio de Sanidad y Consumo. IM&C. Madrid 2004. Goldenberg L, BuRckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia. syndrome. JAMA 2004;292:2388-2395. Gua de prctica clnica en lumbalgia inespecfica (COST B 13, versin espaola). Disponible en URL: htttp//www.REIDE.org Martnez E, Gonzlez O, Crespo JM. Fibromialgia: definicin, aspectos clnicos, psicolgicos, psiquitricos y teraputicos. Salud Global Salud Mental Atencin Primaria 2003;(4):2-7. Wolfe F, Anderson J, Harkness D, Bennett RM, Caro X, Goldenberg DL, et al. Work and disability status of persons with fibromyalgia. J Rheumatol 1997;24:11711178.

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Dolor psicosomtico

Dolor psicosomtico
Enrique Zamorano Bayarri

Al final del espritu empieza el cuerpo. Pero al final del cuerpo empieza el espritu Paul Valry (1896-1946)

1. Introduccin
El dolor es una de las razones habituales por las que se va al mdico y es una seal de alarma de que algo no va bien en nuestro cuerpo. Informa de que

existe una lesin que, tal vez, necesita atencin mdica para evitar su progresin. Pero el dolor es un fenmeno muy complejo en el que intervienen factores biolgicos, psicolgicos y sociales. La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) lo define como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesin tisular, presente o potencial o descrita en trminos de la misma. As pues, se considera el dolor como una experiencia subjetiva que va ms all de la mera transmisin de impulsos sensoriales. Por tanto, puede ser una experiencia emocional asociada a una lesin inexistente o, como dice Sternbach, El dolor es todo aquello que el enfermo dice que lo es. Es lo que el paciente describe y no lo que los dems piensan que debe ser. En trminos generales, el dolor puede clasificarse en somatgeno (orgnico), expli-

Tabla 11. Trastornos ms frecuentes Dolor en los trastornos somatomorfos: - Trastorno por dolor (dolor somatomorfo persistente) - Trastorno por somatizacin - Trastorno somatomorfo indiferenciado - Trastorno hipocondraco - Trastorno de conversin El dolor en otros trastornos psquicos (somatizacin facultativa): - Dolor en los trastornos depresivos - Dolor en los trastornos de ansiedad - Psicosis: esquizofrenia, psicosis secundarias a trastorno orgnico cerebral y en las diferentes formas de demencia Simulacin y trastorno facticio. Dolor en los sndromes funcionales complejos: - Fibromialgia - Fatiga crnica - Sndrome del intestino irritable Dolor crnico genuino con componente psicosomtico: preocupacin por el dolor, por su agravamiento y conducta patolgica al respecto.

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cable en trminos de mecanismos fisiolgicos, y psicgeno que aparece sin patologa orgnica suficiente para explicar el grado de dolor e incapacidad y que se supone relacionado principalmente con trastornos psicolgicos. No debe asegurarse que la causa de dolor es psicgena si no existe evidencia; si no se puede identificar un proceso orgnico y la alteracin psicolgica no es clara, el dolor debe ser etiquetado de idioptico. El trmino dolor psicosomtico hace referencia a que la mente influencia al cuerpo para producir dolor o exacerbarlo. En los individuos con dolor crnico, los factores orgnicos son insuficientes para explicar las quejas. Un tercio de los pacientes de las clnicas del dolor tienen morbilidad psiquitrica (Tyrer y cols., 1989), sin embargo parece que sta es ms una consecuencia del dolor crnico que un augurio de un estado doloroso. En la mayora de los casos, los pacientes con dolor presentan una patologa orgnica evidente, actual o pasada, en la que existen razones fisiolgicas para el dolor, y es raro que alguien tenga un dolor que surge simplemente de causas emocionales. Sin embargo, en algunos casos hay evidencia clnica de que existe un trastorno psicolgico, que es la principal causa del dolor y de la incapacidad, es decir, que el dolor es psicgeno, sin patologa orgnica identificable. En la terapia actual del dolor cada vez es ms aceptado que ningn proceso psicolgico puede tener lugar sin una correlacin somtica (y viceversa), por lo que no tiene mucho sentido la divisin entre las razones psicgenas y fisiolgicas del dolor crnico. En consecuencia, la terapia efectiva del dolor necesita un enfoque inter-

disciplinario e integrado, que considere tambin los aspectos psicolgicos y psicosociales. La ciencia mdica puede habernos enseado mucho sobre el funcionamiento del soma, pero an hay mucho ms por aprender sobre la psiquis, que hasta la fecha se ha mantenido como un territorio prcticamente inexplorado.

2. Clases de dolor psicosomtico


Dolor con rasgos no anatmicos asociado con el estrs y la somatizacin
Esto es sugerido por una constelacin de sntomas, historia psicosocial, anormalidades objetivas limitadas o ausentes, detalles contradictorios obtenidos durante la historia y/o la exploracin, o hallazgos extraos en la exploracin fsica. El paciente puede estar muy centrado en unos pocos sntomas o en multitud de ellos. En principio se considera que las conductas asociadas son subconscientes o involuntarias. Los sntomas habitualmente incluyen diversos trastornos musculoesquelticos, como fibromialgia, cefaleas tensionales, o cervi-

Tabla 12. Criterios DSM-IV para el diagnstico de trastorno por dolor somatomorfo A. El sntoma principal del cuadro clnico es el dolor localizado en una o ms zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atencin mdica. B. El dolor provoca malestar, clnicamente significativo, o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. C. Se estima que los factores psicolgicos desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor. D. El sntoma o dficit no es simulado ni producido intencionalmente (a diferencia de lo que ocurre en la simulacin y en el trastorno facticio). E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de nimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psictico y no cumple los criterios de dispareunia. Clasificacin: Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos (307.80): se cree que los factores psicolgicos desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor (si hay una enfermedad mdica, sta no desempea un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor). Este tipo de trastorno por dolor no debe diagnosticarse si se cumplen tambin los criterios para trastorno por somatizacin. Trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos y enfermedad mdica (307.89): tanto los factores psicolgicos como la enfermedad mdica desempean un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor. La enfermedad mdica asociada y la localizacin anatmica se codifican en el eje III. Trastorno por dolor asociado a enfermedad mdica (no se considera un trastorno mental y se incluye aqu nicamente para facilitar el diagnstico diferencial). Especificar si es: - Agudo: duracin menor a 6 meses - Crnico: duracin igual o superior a 6 meses

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calgias o dorsalgias crnicas. Los trastornos de conversin podan considerarse el ejemplo ms extremo.

Dolor con rasgos no anatmicos asociado con lesin fsica percibida y ampliacin de sntomas
Estos sntomas a menudo son numerosos, contradictorios, contrarios a los principios fisiolgicos normales y/o desproporcionados a los hallazgos objetivos. Las conductas asociadas, en general, se considera que reflejan algn grado de engao consciente o simulacin. Las lesiones de tejidos blandos con esguinces o tirones son habituales, y a menudo existe un antecedente de accidentes y lesiones previas. Adems, estos sntomas tienden a ser ms crnicos y dramticos, particularmente si hay involucrado algn litigio o alguna otra forma de ganancia secundaria. Sin embargo, tambin pueden jugar un papel significativo la psicopatologa preexistente y formas ms oscuras de ganancia secundaria. Son ejemplos de este tipo de dolor los sntomas que pueden vincularse a hallazgos contradictorios en la exploracin fsica y a una historia sugestiva de una lesin relativamente menor, como cefaleas postraumticas crnicas, dolor cervical (latigazo cervical), dolor de espalda, o flojedad de una extremidad. El medio ms importante de identificar de forma fiable a los pacientes de esta categora, generalmente consiste en la observacin de las conductas espontneas

y su comparacin con los hallazgos de la exploracin fsica (a menudo los movimientos espontneos se realizan mucho mejor que durante la exploracin formal).

3. Trastornos ms frecuentes
Los trastornos ms frecuentes aparecen reflejados en la tabla 11.

Dolor en los trastornos somatomorfos


De acuerdo con el DSM-IV, los trastornos somatomorfos son un grupo de trastornos psiquitricos cuya caracterstica comn es la presencia de sntomas fsicos que sugieren una enfermedad mdica y que no pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad, por los efectos directos de una sustancia o por otro trastorno mental, y que causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas de la actividad del individuo.

Tabla 13. Criterios DSM-IV para el diagnstico del trastorno por somatizacin A. Historia de mltiples sntomas fsicos, que empieza antes de los 30 aos, persiste durante varios aos y obliga a la bsqueda de atencin mdica, o provoca un significativo deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. B. Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuacin y cada sntoma puede aparecer en cualquier momento de la alteracin: 1. Cuatro sntomas dolorosos: historia de dolor relacionado con, al menos, cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones (por ejemplo, cabeza, abdomen, dorso, articulaciones, extremidades, trax, recto, durante la menstruacin, el acto sexual o la miccin). 2. Dos sntomas gastrointestinales: historia de al menos dos sntomas gastrointestinales distintos del dolor (por ejemplo, nuseas, distensin abdominal, vmitos (no durante le embarazo), diarrea o intolerancia a diferentes alimentos). 3. Un sntoma sexual: historia de al menos un sntoma sexual o reproductor al margen del dolor (por ejemplo, indiferencia sexual, disfuncin erctil o eyaculadora, menstruaciones irregulares, prdidas menstruales excesivas, vmitos durante el embarazo). 4. Un sntoma pseudoneurolgico: historia de al menos un sntoma o dficit que sugiera un trastorno neurolgico no limitado a dolor (sntomas de conversin del tipo alteracin de la coordinacin psicomotora o del equilibrio, parlisis o debilidad muscular localizada, dificultad para deglutir, sensacin de nudo en la garganta, afona, retencin urinaria, alucinaciones, prdida de la sensibilidad tctil y dolorosa, ceguera, diplopa, sordera, sntomas disociativos como amnesia; o prdida de conciencia distinta del desmayo). C. Cualquiera de las dos caractersticas siguientes: 1. Tras un examen adecuado, ninguno de los sntomas del criterio B puede explicarse por la presencia de una enfermedad mdica conocida o por los efectos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas o frmacos). 2. Si hay una enfermedad mdica, los sntomas fsicos, o el deterioro social laboral son excesivos en comparacin con lo que cabra esperar por la historia clnica, la exploracin fsica y los hallazgos de laboratorio. D. Los sntomas no se producen intencionadamente y no son simulados (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio y en la simulacin).

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Tabla 14. Dificultades de la evaluacin del paciente con dolor psicosomtico Por parte del mdico Aversin de los problemas que son inexplicables Problemas para reconocer los rasgos no anatmicos en la exploracin Temor a pasar por alto el diagnstico de una enfermedad orgnica subyacente Incomodidad o falta de familiaridad con las diversas opciones de tratamiento Agobio por la amplia gama de conductas dolorosas de los pacientes Por parte del paciente Reticencia a asociar sus problemas con los factores de estrs psicosocial Rechazo de cualquier forma de psicoterapia Bsqueda de una relacin de dependencia, que conlleva una incapacidad a largo plazo y la necesidad de continua asistencia viduo encuentra estresantes, como una lesin dolorosa. Aunque no rena necesariamente los criterios del DSM (tabla 12) para trastorno por dolor somatomorfo, se ha visto que la somatizacin se asocia con un mayor riesgo de desarrollar dolor crnico y mayor utilizacin de los servicios de salud en los pacientes con dolor agudo y peores resultados del tratamiento en los pacientes con dolor crnico (tabla 13).

En los pacientes con dolor crnico, el trastorno por dolor quizs sea el diagnstico psiquitrico ms frecuente. Otros trastornos somatomorfos que pueden diagnosticarse son el trastorno de somatizacin, el trastorno de conversin y la hipocondra.

Somatizacin
Parece que existe un grupo de pacientes con dolor crnico que muestran una tendencia constante a sufrir y comunicar malestar emocional en forma de sntomas somticos. Este sndrome, cuyo extremo ms grave son los trastornos somatomorfos, se llama somatizacin. La somatizacin implica la focalizacin de la atencin en los estmulos internos y la negacin de las dificultades psicolgicas o interpersonales, lo que da lugar a una mayor tendencia a explicar sntomas somticos, muchos de los cuales no pueden ser explicados mdicamente. Main y cols., usan el trmino malestar somtico para resaltar la funcin de la somatizacin como un medio alternativo de comunicar el malestar emocional. Aunque la somatizacin es un fenmeno extendido en la poblacin con dolor crnico, quizs porque el sealamiento de sntomas somticos se ve como una ruta ms apropiada para pedir la ayuda de un mdico, parece que hay un subconjunto de esta poblacin en la que este proceso est amplificado. Para estos pacientes, la somatizacin se considera un rasgo estable (ditesis) que se activa en respuesta a situaciones y acontecimientos que el indi-

Dolor crnico y depresin


Los estados depresivos incluyen muchas veces sntomas fsicos que algunos pacientes, y a veces tambin el mdico, malinterpretan como secundarios a enfermedades somticas. La depresin enmascarada es aqulla en la que los sntomas fsicos constituyen la queja principal, pero los pacientes presentan sntomas emocionales evidentes. Una de las manifestaciones somticas ms frecuentes de la depresin enmascarada es el dolor. ste es poco especfico, generalmente refractario al tratamiento habitual y con tendencia a cronificarse, pero que desaparece al tratar la depresin. Los dolores ms frecuentes son los de cabeza (de localizacin e intensidad variable, asociados a veces con dolores de la

Tabla 15. Historia clnica general 1) Datos sociolaborales: edad y sexo, ocupacin, nivel educativo y econmico 2) Hbitos higinico-dietticos: dieta, actividad fsica y de ocio, sueo, sexualidad, consumo de frmacos, hbitos txicos 3) Antecedentes familiares y personales: 1. Antecedentes familiares: patologa dolorosa, psicopatologa, abusos 2. Medio familiar (desestructurado) 3. Antecedentes personales mdicos: - enfermedades relacionadas con el estrs: fibromialgia, cefaleas, depresin... - alergias y reacciones adversas o intolerancias a mltiples frmacos - hospitalizacin(es) con diagnstico negativo (por ejemplo, por dolor torcico) - abusos durante la infancia y/o la edad adulta 4. Antecedentes sociales: acontecimientos vitales 4) Evaluacin de la personalidad: extroversin, estabilidad emocional, etc. 5) Evaluacin psicopatolgica: ansiedad/depresin

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Tabla 16. Escala de Madison para valorar los componentes psicgenos del dolor Multiplicity (multiplicidad): dolor en ms de un lugar o de ms de un tipo. Authenticity (autenticidad): ms inters en mostrar la realidad del dolor que en su cura. Denial (negacin): negacin radical de cualquier alteracin emocional. Afirmacin de una armona o equilibrio psquico exagerado o sospechoso. Interpersonal relationship (relacin interpersonal): variacin del dolor en funcin de las relaciones interpersonales. Singularity (singularidad): dolor de singularidad u originalidad exagerada. Only you (slo t): idealizacin del mdico como nico capaz de curar el dolor. Nothing helps, no change (nada ayuda, no hay cambios): a pesar de todos los tratamientos, el dolor permanece estable de manera antinatural. zona facial), seguidos por los de espalda, musculoesquelticos (en brazos y piernas) y torcicos. En los nios son tpicos los dolores abdominales.

Caractersticas del paciente asociadas con psicopatologa


El diagnstico del dolor psicosomtico puede ser difcil. Debe ser un diagnstico positivo y no slo por exclusin. Ciertos rasgos y conductas de los pacientes pueden evidenciar que el dolor es en gran parte no anatmico o psicgeno, o pueden correlacionarse de manera lgica e intuitiva con un cierto grado de psicopatologa subyacente. Estos rasgos pueden ser predictores del resultado del tratamiento. Las caractersticas especficas de los pacientes con somatizacin son (tabla 16): - Presentacin de dolor en ms de un lugar o de ms de un tipo (multiplicity). - Necesidad de reconocimiento de la autenticidad del dolor (authenticity). - Negacin de los problemas psquicos al margen de los que le causa el dolor y de los factores emocionales implicados (denial) y dificultad para expresarlos. - Gran variacin del dolor y de su expresividad en funcin de las relaciones interpersonales (interpersonal relationship), que suelen estar deterioradas. Frecuentemente, este deterioro tambin se hace patente en el mbito sociolaboral. - Conductas de dolor anormal, de forma que el paciente suele referirse a su dolor como dramtico, poco especfico y singular (singularity), peculiar y de difcil diagnstico para el mdico (por ejemplo, pinchazos calientes y penetrantes). - Peculiares sentimientos hacia el mdico, al que idealiza y otorga la exclusividad de la posible cura (only you), resistindose a ser derivado a salud mental. - Ineficacia del tratamiento analgsico (nothing helps). La exploracin de estos componentes psicolgicos del dolor se ha sistematizado en la

Dolor crnico y trastornos de ansiedad


Algunos estudios han documentado ndices altos de trastornos de ansiedad en los pacientes con dolor crnico. Los trastornos de ansiedad son el trastorno de angustia, la agorafobia, la fobia especfica, fobia social, el trastorno de estrs postraumtico, el trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno de ansiedad generalizada. Parece que el trastorno de angustia y el de ansiedad generalizada son los que se diagnostican con ms frecuencia. El trastorno adaptativo con nimo ansioso tambin es frecuente.

4. Evaluacin del paciente


Establecer compenetracin y confianza
El dolor es una queja muy comn en cualquier consulta mdica, pero la evaluacin y el tratamiento de los pacientes con dolor crnico, a menudo son difciles e incluso frustrantes. Las probables causas se enumeran en la tabla 14. Por ello, el primer paso de la entrevista consiste en superar su actitud defensiva, desarrollando una buena compenetracin y tratando de hacer del paciente un aliado en vez de un adversario. Esto se consigue proporcionando empata, validacin y sincero reconocimiento de que los sntomas son reales. Despus de una cuidadosa evaluacin se ha de tranquilizar al paciente, poniendo de relieve la asociacin del dolor con algn factor psicosocial evidentemente estresante. De este modo se reduce la necesidad del paciente de centrarse en los sntomas y de explicarlos todos, permitindole ganar percepcin de lo que los sntomas representan en realidad. As la propia relacin puede desempear un efecto teraputico importante a largo plazo.

Historia clnica general


Debe realizarse una historia formal del paciente en la que se recogern los datos que figuran en la tabla 15.

Caractersticas del dolor


Ver algoritmo de la pgina 9.

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Escala de Madison, cuyo nombre es un acrnimo a partir de los aspectos explorados. Cada tem se punta con 0 (ausente), 1 (leve), 2 (discreto), 3 (importante), 4 (grave). La suma de 15 o ms puntos sugiere un importante componente psicolgico en el dolor.

Exploracin fsica
Muestra rasgos no anatmicos. Los rasgos no anatmicos son aqullos que no se ajustan a los principios o vas fisiolgicas normales. Son habituales en las enfermedades psicgenas. El trastorno de somatizacin y el trastorno de conversin generalmente estn mediados ms subconscientemente y se consideran manifestaciones de psicopatologa subyacente. En cambio, la amplificacin de sntomas y la simulacin se considera que son ms conscientes y se asocian con el engao para obtener alguna forma de beneficio secundario (dinero, liberarse de responsabilidad o atencin). Los rasgos no anatmicos pueden ser la nica pista inicial y a menudo la ms decisiva de la presencia de enfermedades psicgenas. Estos rasgos son recogidos en la tabla 17.

2. Mal cumplimiento del tratamiento planeado y discutido cuidadosamente. 3. Clera y falsas acusaciones de mal tratamiento. Por esta razn, es importante detallarlo bien todo en la historia clnica. 4. Demanda tenaz de relajantes musculares o psicofrmacos. 5. Convincente para que el mdico solicite o realice pruebas o procedimientos invasivos, cuando las evaluaciones practicadas no producen ningn diagnstico. El tratamiento paliativo a largo plazo consiste en que el mdico repita peridicamente la evaluacin del paciente, siempre con empata y estando alerta a la posibilidad de una enfermedad fsica nueva y significativa. Pero, debe evitar los procedimientos diagnsticos y teraputicos innecesarios, caros y potencialmente peligrosos.

Normas de buena prctica clnica


Aparecen reflejadas en la tabla 18.

5. Manejo de los pacientes


Los pacientes con dolor crnico con caractersticas psicosomticas pueden llegar a ser una gran carga para el mdico y el personal del consultorio. Algunos incluso pueden llegar a ser hostiles. Pueden presentar las siguientes conductas: 1. Demanda de atencin excesiva. El paciente (o su cnyuge) puede inundar el consultorio con repetidas llamadas telefnicas, o aparecer en la consulta sin pedir cita. Al mismo tiempo, el paciente puede ir innecesariamente al Servicio de Urgencias. El paciente est pidiendo la validacin de su sufrimiento fsico y en general tambin est tratando de convencer al mdico de que la gravedad de sus sntomas justifica ms pruebas y/o ms medicacin.

Opciones de tratamiento para el dolor psicosomtico


1. Manejo del estrs y entrenamiento del descanso
a) Ejercicio: el mdico debe hacer recomendaciones especficas para aumentar gradualmente la actividad fsica y las obligaciones sociales del paciente b) Psicoterapia: asesoramiento, meditacin, entrenamiento para la relajacin c) Tcnicas de distraccin guiando la imaginacin del paciente: evocando una fantasa organizada de calma y bienestar (por ejemplo, descansando en una playa) d) Bioretroalimentacin positiva

Tabla 17. Rasgos no anatmicos de la exploracin fsica 1) Exploracin sensorial: a) Parten la lnea media b)Dficit sensorial no dermatmico c) Hallazgos contradictorios en la exploracin o en las exploraciones sucesivas d)Respuestas vagas (p.ej., es ms bien agudo o no muy agudo) 2) Rasgos musculoesquelticos: a) Los movimientos espontneos se realizan mejor que durante la prueba formal b)Expresiones dramticas del dolor incluso a la palpacin ligera de ciertas zonas 3) Exploracin motora: a) Contraccin simultnea de msculos antagonistas (p.ej., bceps-trceps) b)Debilidad en parte(s) del cuerpo que no deberan estar afectadas c) Esfuerzo dbil e inconsecuente. Puede evidenciarse mediante el signo de Hoover. S (Signo de Hoover: se indica al sujeto, acostado en la cama, que apriete sta con la pierna sana. En la parlisis se observa un movimiento de elevacin de la otra pierna, fenmeno que falta en el histerismo o en la simulacin.)

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Dolor psicosomtico

Tabla 18. Normas de buena prctica clnica 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ser emptico. A fin de establecer una buena relacin mdico-paciente. . Establecer un orden de prioridades en el abordaje de los sntomas. Establecer objetivos de tratamiento con expectativas realistas. Insistir en el cumplimiento del tratamiento. Compartimentar adecuadamente el tratamiento entre los profesionales. Desanimar las conductas pasivas y dependientes. Realizar una exploracin minuciosa, pero evitar cualquier prueba innecesaria. Evitar los procedimientos diagnsticos y teraputicos invasivos que no sean claramente nece sarios. 9. Precaucin con los medicamentos adictivos a largo plazo. 10. Incluir a la pareja en el tratamiento. Para evitar que adopte actitudes condescendientes. 11. Derivar el paciente a Salud Mental para psicoterapia. posibilidades anteriores, prescritos de forma pautada y no a demanda e idealmente de forma temporal. d) Relajantes musculares: para espasticidad crnica o para los esguinces agudos (temporales).

2. Tratamiento natural/holstico
a) Fisioterapia especfica para las necesidades del paciente b) Masajes teraputicos c) Terapia y/o manipulacin manual d) Suplementos (vitamina B, aceite de semillas de lino, DL-fenilalanina) e) Acupuntura

4. Tcnicas instrumentales
Slo estn indicadas para las enfermedades anatmicas especficas y se desaconsejan en los pacientes psicosomticos, pues pueden tener efectos yatrgenos importantes. a) Inyecciones de analgsicos en punto gatillo (de forma ocasional, no repetida) b) Inyeccin epidural de bloqueo c) Estimulacin nerviosa elctrica transcutnea

3. Medicamentos
a) Anticonvulsivantes: algunos han demostrado ser eficaces en el tratamiento del dolor, sobre todo cuando hay un componente neuroptico (en este caso la carbamazepina muestra una efectividad superior que la fenitona). Por ltimo, la gabapentina, y ms recientemente la pregabalina, han mostrado excelentes resultados en casi todos los tipos de dolor, aunque no se dispone de estudios en dolor psicosomtico. b) Antidepresivos: son efectivos en el tratamiento del dolor crnico, alcanzando su efecto analgsico generalmente antes y con dosis inferiores a las necesarias para conseguir el efecto antidepresivo. Pero, en ocasiones, especialmente si coexiste un trastorno depresivo, deben incrementarse las dosis y mantenerlas el tiempo suficiente, que no ha de ser inferior a 3-6 meses. Pueden disminuir la intensidad del dolor en un 50%, en el 58% de los casos. Los ms utilizados son los tricclicos (doxepina, amitriptilina) y tetracclicos, pues poseen una accin analgsica especfica. Recientemente ha aparecido la duloxetina, frmaco con accin dual sobre serotonina y noradrenalina, que parece que acta de forma especfica contra el dolor. En general se consideran frmacos tiles para mejorar la calidad de vida de los pacientes con dolor crnico y con escasos riesgos. c) AINE/analgsicos: pueden utilizarse los AINE/analgsicos combinados o no con opioides menores, pero no sern efectivos si se usan de forma aislada. Aunque su uso es controvertido, los pacientes responsables pueden beneficiarse de los analgsicos opiceos, slo cuando estn claramente indicados; despus de intentar las

5. Identificar y tratar cualquier patologa subyacente

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Lectura recomendada
Bas P, Fernndez M, Daz M. Aspectos psicolgicos del dolor. Interpsiquis, 2001. Dersh J, Polatin PB, Gatchel R. Chronic Pain and Psychopathology: Research Findings and Theoretical Considerations. Psychosom Med. 2002; 64:773-786. Dilday K. Doctor, Im In Pain, But Dont Hurt Me. Somatization Disoreder: Diagnosis and Treatment. Journal of the Arkansas Medical Society. Volume 89, Number 9. February 1993. Garca-Esteve LL, Treserra J, Valds Flores T, Nez P, Bonet D. Dolor psicgeno: Trastorno depresivo, sndrome psicosomtico o peculiaridad psicobiolgica? I, Anlisis de su nosologa. Revista del Departamento de Psiquiatra Facultad de Medicina, Barcelona,1985;12(5);293-302. Gonzlez Carmona F. Es el dolor crnico un problema psiquitrico an no clasificado? La fibromialgia. Revista electrnica de psiquiatra. Vol. 3, no. 3, septiembre 1999. Infante P. Estudio de variables psicolgicas en pacientes con dolor crnico. Universitat Autnoma de Barcelona. Facultat de psicologia, 2002. Klinghardt D. Psychological Factors in Chronic Pain: An Introduction to Psychosomatic Pain Management. Neuraltherapy.com. 1997 Lempa M, Grotemeyer KH, Huser W, Moormann O, Wesselmann U, Derra C. Dysfunctional syndromes: their diagnostics and treatment. Schmerz. 2004; 18(2):141-144. Rashbaum IG, Sarno JE. Psychosomatic concepts in chronic pain. Arch Phys Med Rehabil. 2003; 84(3 Suppl 1):S76-80. Rubin JJ. Psychosomatic Pain: New Insights and Management Strategies. Southern Medical Journal. November 2005;98(11):1098. Salzburg Consensus. Quality Improvement in the Management of Psychosomatic and psychosocial aspects of chronic pain / Neuropathic pain. 2003 Tyrer S. Psychosomatic pain. Br J Psychiatry, 2006;188:91-93.

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Dolor oncolgico

Dolor oncolgico
Feliciano Snchez Domnguez

1. Epidemiologa
No existen estudios epidemiolgicos nacionales, a gran escala, sobre la incidencia y la gravedad del dolor oncolgico. Los estudios existentes, basados en pequeas encuestas y en estimaciones de la OMS, sugieren que un 25-30% de los pacientes cancerosos, que reciben tratamiento activo, sufren dolor; as mismo, entre el 60 y el 90% de los pacientes, en la fase final de la enfermedad, refieren dolor de moderado a severo. Estos datos nos demuestran que el dolor es un importante problema dentro del manejo de los enfermos con cncer y que su alivio es un derecho de los enfermos y un deber de los profesionales. El dolor asociado a la invasin directa por el tumor es la causa ms frecuente del dolor oncolgico y es responsable del sntoma hasta en un 75-80% de los enfermos con cncer que presentan dolor. Dentro de este tipo, el dolor seo es el ms comn, seguido de la infiltracin tumoral de los nervios, en segundo lugar, y de la invasin de vsceras huecas en tercero. Entre un 15 y un 25% de los pacientes oncolgicos que presentan dolor, la causa del mismo es el tratamiento, bien sea la quimioterapia, la radioterapia o la ciruga. De todos los pacientes oncolgicos que presentan dolor, el 3-5% de los enfermos lo presentan por causas que no tienen que ver ni con el tumor, ni con el tratamiento. El tipo de tumor primitivo es uno de los factores ms relevantes en la incidencia del dolor oncolgico. As, los tumores que producen, con ms frecuencia, metstasis en huesos, como los de mama o prstata, tienen una mayor incidencia de dolor, en comparacin

con otro tipo de tumores como las leucemias y los linfomas. El estadio de la enfermedad es, tambin, un factor prevalente en la incidencia del dolor, ya que ste aumenta con la evolucin de la enfermedad (menos del 15% de los pacientes, con enfermedad no metastsica presentan dolor). Tambin tiene importancia, en la incidencia del dolor oncolgico, la localizacin del tumor, siendo el dolor ms frecuente cuando la enfermedad se encuentra en la proximidad de estructuras nerviosas. Por otra parte, los pacientes con cncer tienen, con frecuencia, mltiples causas de dolor y mltiples localizaciones del dolor; y adems, hay variables dependientes del paciente, como la ansiedad, la depresin, la soledad, etc. que tienen gran influencia en la percepcin del dolor por estos enfermos.

2. Sndromes dolorosos en pacientes oncolgicos


Sndromes dolorosos crnicos
Dolor asociado a intervenciones diagnsticas y teraputicas
Neuropata crnica asociada a la quimioterapia: las neuropatas asociadas a la quimioterapia suelen ser distales y simtricas. Asociado a la hormonoterapia: ginecomastia por tratamiento en el cncer de prstata. Asociados a la ciruga: - Sndrome doloroso postmastectoma.

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- Dolor postoracotoma: tiene caractersticas neuropticas. - Dolor fantasma y dolor del mun: de extremidades, de mama, de ano, de vejiga. Este tipo de dolor es un dolor de caractersticas neuropticas. Asociado a la radioterapia: mielopatas, enteritis y proctitis crnica, osteoradionecrosis (sta es la ms grave complicacin de la radioterapia).

frmaco tiene indicaciones y contraindicaciones especficas. Los frmacos analgsicos los vamos a dividir en tres grandes grupos: analgsicos no narcticos, analgsicos narcticos y frmacos coadyuvantes.

Analgsicos no narcticos
Este grupo de frmacos tienen tres efectos comunes: analgsico, antiinflamatorio y antipirtico. Slo difieren unos de otros en la importancia que tiene cada una de estas acciones en el efecto farmacolgico final. Dependiendo de su mecanismo de accin se pueden clasificar en tres grupos: 1. Inhibidores perifricos de las prosta glandinas: el representante ms conocido de este grupo es el cido acetilsaliclico. Todos estos frmacos realizan su accin farmacolgica mediante la inhibicin de la enzima ciclo-oxigenasa. Esta inhibicin produce un menor aporte de mediadores que sensibilicen los nocioceptores perifricos. 2. Inhibidores centrales de las prostaglandinas: el representante principal es el paracetamol. Este efecto central explica las propiedades antitrmicas de este frmaco. 3. Inactivadores del receptor sensibilizado: el metamizol tiene la propiedad de bloquear la transmisin del impulso doloroso a nivel de los nocioceptores. Este grupo de frmacos es capaz de controlar el dolor oncolgico en un 50% de los enfermos durante un perodo de su enfermedad sin necesidad de aadir narcticos. Son ms efectivos en el tratamiento del dolor somtico.

Dolor asociado al tumor


Dolor seo: - Dolor generalizado: por metstasis seas mltiples; la localizacin de las metstasis seas puede encontrarse en cualquier lugar del esqueleto, por lo que el dolor tendr las caractersticas del lugar donde asienta. - Sndromes vertebrales: Destruccin atlantoaxial y fracturas de apfisis odontoides: las lesiones a este nivel pueden causar cuadriplejia e insuficiencia respiratoria. Sndrome C7-D1: las lesiones en C7 causan debilidad del trceps, extensores de la mueca y pronadores del brazo, y las lesiones en T1, y por debajo, causan paraplejia. Se suele asociar con sndrome de Horner. Sndrome D12-L1: se va a producir un sndrome de cono medular o de la cauda equina. Sndrome sacro: es un dolor de caractersticas mecnicas, con claudicacin a la marcha, y aumento del dolor con la bipedestacin. - Sndromes dolorosos de la pelvis sea y de la articulacin de la cadera. Dolor de caractersticas seas, con claudicacin a la marcha y aumento con la movilidad de la articulacin. Compromiso del sistema nervioso perifrico: - Plexopatia lumbosacra. - Neuropata paraneoplsica. - Sndrome del psoas maligno: se caracteriza por evidencia de plexopatia lumbosacra proximal, flexin dolorosa del muslo homolateral y signo del psoas positivo. A esto es necesario la evidencia por TAC de un agrandamiento del psoas homolateral.

Desventajas y efectos secundarios


Todos ellos tienen techo analgsico y sus efectos indeseables los podemos clasificar en los siguientes grupos: Gastrointestinales: esofagitis, lceras, hemorragias, colitis Renales: insuficiencia, nefritis intersticial, sndrome nefrtico Cardiovasculares: edemas, HTA Hematolgicos: trombopenia Neurolgicos: confusin, mareo, somnolencia, hipoacusia Hipersensibilidad: exacerbacin de asma, rash cutneo, anafilaxia

3. Tratamiento
El tratamiento del dolor oncolgico tiene ms posibilidades de ser eficaz con una evaluacin del mismo que nos permita conocer su causa, la intensidad y los factores asociados. En los algoritmos de las pginas 37 y 38 intentamos hacer una aproximacin al abordaje del dolor y a su tratamiento. La eleccin de un frmaco especfico se inicia con una valoracin completa del tipo e intensidad del dolor. De esta manera utilizaremos el frmaco adecuado para cada paciente en particular. No todos los frmacos son apropiados para todos los pacientes con dolor, y cada

Qu frmaco utilizar?
Es imposible predecir qu pacientes con un problema de dolor respondern a los efectos de los analgsicos no narcticos. De todas formas los factores bsicos considerados en la eleccin de un analgsico no narctico lo podemos resumir en:

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Dolor oncolgico

Algoritmo sobre el abordaje del dolor oncolgico

1. Reconocer el dolor del paciente. 2. Evaluacin inicial: a. Evaluar los efectos del dolor sobre el paciente (movilidad, repercusiones sociales y psicolgicas). b. Evaluar la intensidad del dolor (EVA). c. Descripcin topogrfica del dolor. d. Sntomas asociados.

Localiza bien el dolor? S Tiene caractersticas S neuropticas? NO

NO

Tiene caractersticas neuropticas? NO S

Dolor neuroptico

DOLOR NOCIOCEPTIVO VISCERAL Tipo de dolor?

DOLOR NOCIOCEPTIVO OSTEOMUSCULAR EVA

Clico Sistema urinario

Continuo Opioides fuertes + Dexametasona

Intestinal Tratar constipacin. Irritacin intestinal por radioterapia: loperamida Oclusin intestinal: dexametasona, y si es operable ciruga, si no opioides mayores.

<5 AINE + Opioides dbiles

>5 AINE + Opioides fuertes

Vesical: - Tratar la infeccin - Vejiga inestable: imipramina - Irritacin por tumor: instilaciones con bupivacaina Ureteral: stent o altas dosis de dexametasona Uretral: sondaje vesical

NO

Empeora con los movimientos? S Tipo de dolor? Existe zona gatillo? NO S

SEO

MUSCULAR

Dolor miofascial Anestsico local/ acupuntura/TENS

Valorar radioterapia paliativa y ciruga ortopdica

Dolor musculoesqueltico Anestsico local/masaje/calor Si existe espasmo: baclofeno/diazepam

Historia de enfermedad ulcerosa: utilizar metamizol o paracetamol. Mala funcin renal: el que menos efecto renal tiene es el diflunisal. Problemas hemorrgicos: se puede utilizar el paracetamol. Los efectos secundarios y otros detalles ms concretos se han visto de manera ms detallada en captulos anteriores.

Analgsicos narcticos
Hay tres tipos de receptores opioides: mu (1 y 2), kappa y delta. Los ms numerosos son los mu, que producen analgesia supraespinal, euforia, depresin respiratoria y dependencia fsica. Los kappa son responsables de la analgesia espinal, miosis y sedacin. Los delta interactan con

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Algoritmo de tratamiento del dolor oncolgico

DOLOR MIXTO

Tratamiento del dolor nocioceptivo seo + Tratamiento del dolor nocioceptivo visceral + Tratamiento del dolor neuroptico

DOLOR NEUROPTICO Descriptores del dolor neuroptico: - Descarga elctrica - Quemazn - Hormigueo - Picazn, comezn - Zona dormida - Pinchazos - Tirantez, opresin - Corte, lacerante

CONTINUO

PAROXSTICO

1. Antidepresivos tricclicos 2. Antiepilpticos 3. Anestsicos locales 4. Bloqueantes NMDA 5. Analgsicos opioides

1. Antiepilpticos 2. Antidepresivos tricclicos 3. Anestsicos locales 4. Bloqueantes NMDA 5. Analgsicos opioides

los mu y participan de la analgesia y depresin respiratoria. La clasificacin, basada en su interaccin con los receptores, es la siguiente: Agonistas puros, interaccionan exclusivamente con los receptores mu. Son los que tienen un mayor perfil analgsico: morfina, fentanilo, metadona, oxicodona, tramadol, codena. Agonistas parciales, presentan tambin actividad sobre los receptores mu, pero limitada al 50%, es decir, tienen techo teraputico: buprenorfina. Mixtos, son agonistas kappa y antagonistas mu: pentazocina. Antagonistas, se fijan al receptor mu y desplazan al opioide, revirtiendo su efecto: naloxona. No se deben asociar agonistas puros con antagonistas o agonistas parciales. Es posible hacerlo con dos agonistas puros, lo que potenciar su accin sobre el receptor mu. Por ejemplo, el empleo de morfina de liberacin inmediata como rescate en pacientes tratados crnicamente con fentanilo transdrmico. Las indicaciones de los opioides son el tratamiento del dolor moderado-severo nociceptivo, neuroptico o mixto. En el dolor nociceptivo hay una respuesta dosis dependiente. En el dolor neuroptico es distinta, siendo frecuentemente necesarias ms dosis y la probabilidad de aparicin de efectos secundarios es mayor. Atendiendo a su potencia analgsica, es posible clasificarlos de la siguiente manera:

Opioides dbiles: codena, dihidrocodena, dextropropoxifeno y tramadol. Opioides potentes: morfina, fentanilo, metadona, oxicodona y buprenorfina. Los efectos secundarios y la descripcin de cada uno de estos opioides la vemos de manera ms detallada en captulos anteriores de esta obra.

Coadyuvantes y coanalgsicos
Los frmacos coanalgsicos son medicamentos que se utilizan para el alivio del dolor solos o asociados con analgsicos, pero no clasificados como tales. Son importantes en el dolor neuroptico. Su clasificacin y dosificacin se estudia en otros apartados de esta obra (tabla 5).

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Dolor oncolgico

Lectura recomendada
Andersen G, Sjogren P. Epidemiology of cancer pain. Ugeskr Laeger 1998 Apr 27;160(18):2681-2684. Brogden RN, Clissold SP. Flutamide: a preliminary review of its pharmaodinamic and pharmaokinetic properties, and therapeutic efficacy in advanced prostatic cancer. Drugs Aging. 1991(1):104. Caraceni A, Weinstein SM. Classification of cancer pain syndromes. Oncology (Huntingt) 2001 Dec;15(12):1627-1640, 1642; discussion 1642-1643, 1646-1647. Chizh BA, Headley PM, Tzschentke TM. NMDA receptor antagonists as analgesics: focus on the NR2B subtype. Trends Pharmacol Sci 2001 Dec;22(12):636-642. Davis MP, Dickerson ED, Pappagallo M, Varga J, Shuster J Jr, Benedetti C. Palliative care: long-term solution for long-term care. Part 2. Types of pain: a review. Home Care Provid 2001 Aug;6(4):126-133; quiz 134-135. DeVane CL. Substance P: a new era, a new role. Pharmacotherapy 2001 Sep;21(9):1061-1069. Dickenson AH, Matthews EA, Suzuki R. Neurobiology of neuropathic pain: mode of action of anticonvulsants. Eur J Pain 2002;6 Suppl A:51-60. Foley KM. Controlling cancer pain: Hosp Pract (Off Ed) 2000 Apr 15;35(4):101-108, 111-112. Fundytus ME. Glutamate receptors and nociception: implications for the drug treatment of pain: CNS Drugs 2001 Jan;15(1):29-58. Harrison S, Geppetti P. Substance P. Int J Biochem Cell Biol 2001 Jun;33(6):555-576. Herbert MK, Holzer P. Why are substance P(NK1)receptor antagonists ineffective in pain treatment? Anaesthesist 2002 Apr;51(4):308-319. Klein RC, Castellino FJ. Activators and inhibitors of the ion channel of the NMDA receptor. Curr Drug Targets 2001 Sep;2(3):323-329. Le DA, Lipton SA. Potential and current use of Nmethyl-D-aspartate (NMDA) receptor antagonists in diseases of aging. Drugs Aging 2001;18(10):717-724. Lima D, Almeida A. The medullary dorsal reticular nucleus as a pronociceptive centre of the pain control system. Prog Neurobiol 2002 Feb;66(2):81-108. Mantyh PW, Clohisy DR, Koltzenburg M, Hunt SP. Molecular mechanisms of cancer pain. Nature Rev Cancer 2002 Mar;2(3):201-209. Mao J, Mayer DJ. Spinal cord neuroplasticity following repeated opioid exposure and its relation to pathological pain. Ann N Y Acad Sci 2001 Mar;933:175-184. McHugh JM, McHugh WB. Pain: neuroanatomy, chemical mediators, and clinical implications. AACN Clin Issues 2000 May;11(2):168-178. Riedel W, Neeck G. Nociception, pain, and antinociception: current concepts. Z Rheumatol 2001 Dec;60(6):404-415. Rigor BM Sr. Pelvic cancer pain. J Surg Oncol 2000 Dec;75(4):280-300. Ripamonti C, Fulfaro F. Malignant bone pain: pathophysiology and treatments. Curr Rev Pain 2000;4(3):187-196. Ripamonti C, Fulfaro F. Pathogenesis and pharmacological treatment of bone pain in skeletal metastases. Q J Nucl Med 2001 Mar;45(1):65-77. Schwartzman RJ, Grothusen J, Kiefer TR, Rohr P. Neuropathic central pain: epidemiology, etiology, and treatment options. Arch Neurol 2001 Oct;58(10):1547-1550. Stucky CL, Gold MS, Zhang X. Mechanisms of pain. Proc Natl Acad Sci U S A 2001 Oct 9;98(21):11845-11846. Williamson GM, Walters AS, Shaffer DR. Caregiver models of self and others, coping, and depression: predictors of depression in children with chronic pain. Health Psychol 2002 Jul;21(4):405-410. Willis WD Jr, Westlund KN. The role of the dorsal column pathway in visceral nociception. Curr Pain Headache Rep 2001 Feb;5(1):20-26. Zekry HA, Bruera E. Regional pain syndromes in cancer patients. Curr Rev Pain 2000;4(3):179-186.

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Cefalea tensional y migraa

Cefalea tensional y migraa


Emilio Ildefonso Garca Criado

1. ltimas evidencias
Segn datos obtenidos de la Fundacin Nacional para las Cefaleas (NHF, National Headache Foundation, hoja informativa de la NHF), y publicados por Stephen D. Silberstein en 2005, las cefaleas crnicas y recurrentes afectan a unos 45 millones de estadounidenses. Lipton y cols., 2001, estimaron que 28 millones de estadounidenses sufren migraa, lo que representara aproximadamente el 18% de las mujeres y el 7% de los varones, (American Migraine Study II- AMS II). Respecto a la prevalencia, el mismo autor en 2002, en otro estudio, la determin en 17% para las mujeres y de 6% para los varones, cifras muy parecidas a las de nuestro entorno (17% en mujeres, 7% en varones). Segn Schwartz y cols., 1998, la cefalea tensional (CT) crnica afecta cada ao al 2,2% de estadounidenses. Tanto la cefalea tensional como la migraa son cefaleas primarias que no tienen en su etiologa procesos estructurales ni metablicos subyacentes. La IHS (International Headache Society), de 2004, las incluyen en su apartado 1 y 2 (tabla 19). El importante impacto de la migraa y de la CT, en lo que respecta a dolor, incapacidad, disfuncin social, calidad de vida y salud general, impone una pesada carga a los servicios de atencin sanitaria, a la sociedad y a los individuos afectados. Esta situacin y en especial, en lo referente a la migraa, por s sola, puede ocasionar una carga econmica de miles de millones de dlares para EE.UU. Se estima, slo en costes mdicos directos asociados con la migraa, unos

9,5 mil millones de dlares segn Ferrari, 1998. Si extrapolamos estos datos a nuestro pas, se traducen en un coste econmico de 977,49 millones de euros/ao en productividad y un 25% ms de costes indirectos. Segn datos de encuestas realizadas en Atencin Primaria, un 12% de pacientes puede llegar a solicitar una baja laboral por esta causa, adems de los consabidos problemas de limitacin por problemas fsicos, dolor corporal y funcin social, segn la aplicacin del SF-36 y otros test. De igual modo, hay estudios que demuestran que los pacientes migraosos, generaban casi el doble de reclamaciones mdicas que aqullos sin migraa, y que incurrieron en costes sanitarios (mdicos y farmacuticos), 64% ms elevados (Clouse y Osterhaus, 1994). Las personas que padecen migraa utilizan 2,5 veces ms medicamentos prescritos, que los que no sufren este problema (Clouse y Osterhaus, 1994), lo que representa un encarecimiento de la sanidad, a expensas la atencin de urgencia/servicio de urgencias (SU) (entre el 10% de los pacientes que realizaron visitas a dichos servicios, ms el 50%, estaban relacionados con cefaleas, lo cual adems encareca dicha visita a la hora de administrar tratamientos). A tenor de lo expuesto, debemos ser concientes que un eficaz tratamiento de la migraa y de la CT, puede reducir la incapacidad, aumentar la productividad laboral y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud. De igual modo, se ha demostrado que si incorporamos a nuestro arsenal teraputico la adecuada medicacin preventiva eficaz para la migraa y la CT, dichos pacientes, reducirn el uso de medicamentos en sus fases agudas y de igual modo, el nmero de visitas en relacin con esta patologa a la consulta, tanto del mdico de

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Tabla 19. Clasificacin de la migraa y de la cefalea de tensin 1. Migraa 1.1. Migraa sin aura 1.2. Migraa con aura 1.2.1. Aura tpica con cefalea migraosa 1.2.2. Aura tpica con cefalea no migraosa 1.2.3. Aura tpica sin cefalea 1.2.4. Migraa hemipljica familiar 1.2.5. Migraa hemipljica espordica 1.2.6. Migraa basilar 1.3. Sndromes peridicos en la infancia que son habitualmente precursores de migraa 1.3.1. Vmitos cclicos 1.3.2. Migraa abdominal 1.3.3. Vrtigos paroxsticos benignos en la infancia 1.4. Migraa retiniana 1.5. Complicaciones de la migraa 1.5.1. Migraa crnica 1.5.2. Estatus migraoso 1.5.3. Aura persistente sin infarto 1.5.4. Infarto migraoso 1.5.5. Epilepsia desencadenada por migraa 1.6. Migraa probable 1.6.1. Migraa sin aura probable 1.6.2. Migraa con aura probable 1.6.3. Migraa crnica probable 2. Cefalea de tensin 2.1. Cefalea episdica de tensin infrecuente 2.1.1. Cefalea episdica de tensin infrecuente asociada a hipersensibilidad pericraneal 2.1.2. Cefalea episdica de tensin infrecuente no asociada a hipersensibilidad pericraneal 2.2. Cefalea episdica de tensin frecuente 2.2.1. Cefalea episdica de tensin frecuente asociada a hipersensibilidad pericraneal 2.2.2. Cefalea episdica de tensin frecuente no asociada a hipersensibilidad pericraneal 2.3. Cefalea de tensin crnica 2.3.1. Cefalea de tensin crnica asociada a hipersensibilidad pericraneal 2.3.2. Cefalea de tensin crnica no asociada a hipersensibilidad pericraneal 2.4. Probable cefalea de tensin 2.4.1. Probable cefalea de tensin episdica infrecuente 2.4.2. Probable cefalea de tensin episdica frecuente 2.4.3. Probable cefalea de tensin crnica
International Headache Society, 2004.

Atencin Primaria, como especializada y a los SU. Sin embargo, la migraa y otros tipos de cefaleas como la CT, no se diagnostican ni se tratan completamente. No obstante lo que el estudio AMS II, realizado en 1999, nos vino a demostrar fue que, slo el 48% de los participantes encuestados con criterios de migraa segn la IHS, tenan un diagnstico de dicha patologa realizado por su mdico de familia, lo que sigue siendo nuestro gran caballo de batalla. El resto de los pacientes, se trataban a libre albedro, fluctuando segn la recogida de datos entre el 57% y 49%, aproximadamente el uso solicitado de medicacin de venta libre (informacin del estudio AMS II, Lipton y cols., 2001, Lipton y cols., 2002). Ello nos puede dar una idea del largo camino que nos queda por recorrer.

2. Enfoques diagnsticos actuales


El diagnstico de migraa, en sus diversas presentaciones, se debera valorar teniendo en cuenta su prevalencia. Dicho enfoque, diferente a la clasificacin habitual de la migraa, se nos presenta desde un punto de vista ms prctico a la hora de realizar una aproximacin diagnstica y teraputica por parte del mdico de Atencin Primaria ante este tipo de cefalea. Apoyamos la siguiente clasificacin, propuesta por Jess Castillo, 2003 (tabla 20), que como bien refiere su autor, es respetuosa con los criterios propuestos por la

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Cefalea tensional y migraa

Tabla 20. Clasificacin de la migraa segn su prevalencia en poblacin consultante A.- Migraas frecuentes (+ 90% de todas las migraas) - Migraa sin aura (85%) - Migraa con aura tpica (15%) B.- Migraas poco frecuentes (+ 10% de todas las migraas) - Migraa con aura atpica - Migraa retiniana - Migraa basilar - Migraa hemipljica familiar
Castillo Obeso J. Migraa. Gua de Buena Prctica Clnica . Migraa y otras cefaleas. Ed. IMC. SA. Madrid 2003.

IHS, mostrando una doble ventaja; por un lado, permite centrar la atencin del mdico de Atencin Primaria en los dos tipos de migraa ms habituales, y abordables desde este nivel asistencial, y por otro, diferencia con bastante claridad qu tipo de migraas deben ser remitidas al neurlogo, dado que, en estas migraas poco frecuentes siempre debe descartarse una cefalea secundaria.

No obstante, como toda cefalea primaria, ante una migraa, se basar su diagnstico en criterios clnicos y se confirmar por pruebas complementarias y de neuroimagen. La historia clnica, juega un papel fundamental, al permitir identificar los criterios propuestos por la IHS en las diversas fases evolutivas de la migraa.

Tabla 21. Criterios diagnsticos de la migraa sin aura, con aura tpica y la migraa crnica diaria MIGRAA SIN AURA Por lo menos haber presentado 5 episodios que cumplen los siguientes criterios: - Ataques de cefalea, cuya duracin vara entre 4 y 72 horas sin tratar o tratadas sin xito. - La cefalea ha de tener al menos dos de las siguientes caractersticas: 1. Localizacin unilateral 2. Calidad pulstil 3. Intensidad moderada o grave (inhibe pero no impide las actividades diarias) 4. Se agrava al subir escaleras o con actividades fsicas rutinarias similares - Durante el ataque de cefalea ha de haber al menos uno de los siguientes sntomas: 1. Nuseas, vmitos o ambos 2. Fotofobia y fonofobia MIGRAA CON AURA TPICA - Por lo menos haber presentado dos episodios de migraa precedidas de aura y que cumplan los siguientes criterios: - El aura ha de cumplir por lo menos uno de las siguientes caractersticas, pero no alteraciones motoras: 1. Sntomas visuales completamente reversibles que incluyan sntomas positivos (fotopsias, destellos luminosos) y/o negativos (prdida de visin) 2. Sntomas sensitivos totalmente reversibles que incluyan sntomas positivos (parestesias) y/o negativos (hipoestesias) 3. Alteraciones del lenguaje completamente reversibles - Al menos dos de los siguientes criterios: 1. Sntomas visuales homnimos y/o sntomas sensoriales unilaterales 2. Por lo menos un sntoma de aura se desarrolla gradualmente durante un perodo 5 minutos. Pueden aparecer nuevos sntomas de aura sucesivamente en el mismo episodio, pero todos debern desarrollarse en perodos 5 minutos 3. Cada sntoma tendr una duracin 5 minutos y 60 minutos 4. La cefalea deber cumplir los criterios de migraa sin aura y puede presentarse durante el aura o seguir a sta con un intervalo libre de menos de 60 minutos MIGRAA CRNICA DIARIA La cefalea cumple criterios de migraa sin aura 15 das al mes, durante 3 meses - La anamnesis, exploracin y/o pruebas complementarias descarta cefalea secundaria - Cuando se asocia abuso de analgsicos slo se considerar el diagnstico de migraa crnica diaria si los sntomas persisten dos meses despus de la supresin
International Headache Society, 2004.

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Algoritmo. Pasos a seguir en el diagnstico de la migraa

HISTORIA CLNICA DE CEFALEA Y EXPLORACIN FSICA + NEUROLGICA

S DERIVAR A NEUROLOGA

SOSPECHA DE CEFALEA SECUNDARIA

NO

CEFALEA PRIMARIA

CUMPLE CRITERIOS IHS PARA MIGRAA NO

CUMPLE CRITERIOS IHS PARA AURA MIGRAOSA

NO

MIGRAA CON AURA

MIGRAA SIN AURA

CONSIDERAR OTRAS CEFALEAS PRIMARIAS: -Cefalea tensional -Cefalea en racimos -Hemicrnea paroxstica

Castillo Obeso J. Migraa. Gua de Buena Prctica Clnica. Migraa y otras cefaleas. Ed. IMC. SA. Madrid, 2003.

Los sntomas y su evolucin en el tiempo marcan cuatro fases bien definidas: prdromos, aura, cefaleassntomas y fase de resolucin. Dichos sntomas sern los que nos posibiliten establecer un adecuado diagnstico de migraa, segn los citados criterios IHS. En el caso de la migraa sin aura, con aura tpica y la crnica diaria, los nuevos criterios de la IHS, se recogen

en la tabla 21. Como algoritmo de decisin diagnstica de la migraa se podr utilizar el que muestra el algoritmo de esta pgina. Respecto al diagnstico de la CT y aunque su prevalencia flucte, se calcula que oscila entre 30 80% de los pacientes con dolor de cabeza en pases desarrollados

Tabla 22. Criterios diagnsticos de la cefalea de tensin (IHS 2004) A) Al menos 10 episodios de cefalea B) Con una duracin entre 30 minutos y 7 das C) Tener al menos dos de las siguiente caractersticas: 1. Localizacin bilateral 2. Calidad opresiva (no pulstil) 3. Intensidad leve o moderada 4. No agravada por actividad fsica habitual, como caminar o subir escaleras D) Cumplir los dos siguientes criterios: 1. No nuseas ni vmitos (puede haber anorexia) (en las crnicas puede haber nuseas) 2. No fotofobia y fonofobia (puede estar presente slo una de ellas) E) No atribuible a otros trastornos Tipos de cefaleas de tensin CEFALEA DE TENSIN POCO FRECUENTE Menos de 1 da al mes de promedio (< 12 das al ao) CEFALEA DE TENSIN FRECUENTE Entre 1 y 15 das al mes en los ltimos 3 meses (menor o igual a 180 das al ao) CEFALEA DE TENSIN CRNICA Mayor o igual a 15 das de media durante ms de 3 meses (mayor o igual a 180 das al ao)

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Cefalea tensional y migraa

Tabla 23. Diferencia entre cefalea tensional y migraa CEFALEA TENSIONAL Dolor opresivo (como una banda alrededor de la cabeza) Intensidad moderada, se puede continuar con las actividades diarias No existen nuseas ni vmitos No se produce fotofobia o fonofobia Suele durar de 30 minutos a 7 das Signo de traqueteo negativo MIGRAA Dolor pulstil Muy intenso e incapacitante Habitualmente existen nuseas y vmitos Se produce aura y fotofobia o fonofobia frecuentes De 4 a 72 horas Traqueteo positivo

(ms frecuente en mujeres que en hombres y en ambos sexos tiende a disminuir con la edad), y es la cefalea de mayor prevalencia, (casi 7 veces ms que la migraa). An as, aproximadamente el 60% de los sujetos sufren un episodio de cefalea tensional al mes y el 3% tienen episodios ms de 15 das/mes. Se estima que la prevalencia anual de cefalea tensional con ms de un episodio al mes es del 20 30%, lo que supone, que al igual que la migraa, a la hora de su clasificacin y enfoque diagnstico teraputico lo hagamos desde el prisma ms prctico para el manejo del mdico de Primaria (tabla 22). En el caso de la CT, el algoritmo diagnstico de decisin, lo comparte con el de la migraa cuando no cumpla los criterios de la IHS para migraa y s los de CT (algoritmo pg. 44). Por ltimo comentar la importancia de valorar las diferencias (a modo de diagnstico diferencial), entre migraa y CT, situacin que refleja la tabla 23.

3. Enfoques teraputicos actuales


El tratamiento sintomtico de la migraa ha experimentado en los ltimos tiempos cambios importantes, al igual que un creciente inters por parte del mdico y del paciente. La introduccin de los agonistas selectivos de los receptores serotoninrgicos 5-HT 1B/D, conocidos genricamente como triptanes, ha permitido aumentar de modo significativo la eficacia de dicho tratamiento. Estos frmacos, junto con los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los analgsicos, estn llamados a ser los lderes en la primera lnea del tratamiento abortivo

de la migraa. Los objetivos primordiales del tratamiento del paciente migraoso son: A) Aliviar el dolor (tiempo de referencia 2 horas) B) Que el paciente permanezca libre de sntomas C) Disminuir el nmero y severidad de las crisis D) Que mejore su calidad de vida Los dos primeros objetivos se consiguen mediante medidas no farmacolgicas y frmacos de eleccin en el tratamiento agudo, el tercer objetivo mediante medidas profilcticas farmacolgicas o no, y el cuarto con una mezcolanza de todo lo anterior. Si bien no cabe la menor duda de que hay que conseguir disminuir el nmero y severidad de crisis, as como aliviar el dolor en el menor tiempo. Pero nos surge la siguiente pregunta: Qu estrategia de tratamiento farmacolgico de la migraa sera la ms efectiva? Recientemente se ha comparado la estrategia escalonada frente a la estratificada. La estrategia de tratamiento escalonado se basa en la utilizacin de primera lnea de un frmaco efectivo, seguro y barato (p.ej.: analgsicos o AINE), con independencia de la severidad de la crisis y slo como segunda alternativa un antimigraoso especfico (p.ej.: triptn). Por el contrario, en la estrategia de tratamiento estratificado, se clasificaran las crisis segn severidad. En esta modalidad se recomiendan los antimigraosos especficos para las crisis de intensidad

Tabla 24. Premisas fundamentales en el tratamiento de las migraas 1) Debemos utilizar dosis ptimas desde el principio del tratamiento 2) Si no obtenemos la respuesta adecuada en 1 2 horas despus de una dosis ptima, debemos aadir otro frmaco de otro grupo teraputico 3) Consideramos ineficaz un frmaco despus de haber fracasado en tres crisis, siempre que se haya utilizado las dosis correctas y ptimas. Por ello no est indicado seguir tomndolo a la espera de un efecto no obtenido con antelacin 4) Que un frmaco sea ineficaz en un paciente no implica que otro del mismo grupo teraputico no pueda ser de utilidad para dicho paciente 5) Es importante en lo posible evitar combinaciones a dosis fijas y con poder subanalgsico de frmacos

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Algoritmo. Esquema general del tratamiento sintomtico de la crisis de migraa Tipo de Crisis Leve Frmaco de eleccin Analgsicos simples AINE Antiemticos Ansiolticos SI NO RESPONDE

Moderada/grave

AINE TRIPTANES ORALES SI NO RESPONDE

SUMATRIPTAN NASAL ZOLMITRIPTAN NASAL TRIPTANES SC + / AINE IM

Antiemticos, sedantes, corticoides (IM)


Garca Criado EI. Tratamiento de la migraa. Nuevas perspectivas. Diagnstico y Tratamiento de la Cefalea en Atencin Primaria. Vol 3. Euromedice Ed. Mdicas SL. Barcelona, 2005.

moderada-grave, independientemente de la respuesta previa a otros medicamentos. Por ahora no quedaba claro cul de estas dos estrategias sera la ms efectiva.

El algoritmo de esta pgina muestra el esquema general del tratamiento sintomtico de las crisis de migraa.

Tratamiento farmacolgico
Se deber iniciar lo antes posible, ya que es intil aguantar el dolor. Adems, algunos frmacos como AINE y ergticos slo son de utilidad al inicio de la crisis. La tabla 24 muestra las premisas fundamentales de todo tratamiento para que obtenga los mejores resultados. Hoy da slo dos frmacos deben ser considerados de primera lnea en el tratamiento de la migraa: AINE (solos o asociados a antiemticos) y triptanes. Nos podemos encontrar que la mayora de los pacientes que acuden a nuestra consulta estn automedicados, con diversas experiencias sobre distintos frmacos, siendo prctico utilizar esta experiencia en el futuro tratamiento a establecer. Como norma general se pueden mantener combinaciones de analgsicos con otros preparados, o bien productos ergotamnicos, en aquellos pacientes que presenten crisis de migraa en baja frecuencia y observen buena respuesta clnica a estos frmacos. Hasta la aparicin de los triptanes no se han comenzado a realizar ensayos clnicos controlados, no obstante hay suficiente experiencia clnica para poder evaluar todos los frmacos, incluso aqullos que no disponemos de dichos ensayos, eso s con las limitaciones habidas al caso.

A) Tratamiento agudo de la crisis


La tabla 25 muestra el tratamiento sintomtico de la migraa mediante frmacos no especficos y especficos. As pues sabemos que el cido acetilsaliclico (AAS) a dosis de 1000 mg/8 h, es ms eficaz que el paracetamol. Segn las recomendaciones para el tratamiento de la migraa en la terapia aguda de la Academia Americana de Medicina Familiar, la aspirina, a dosis de 325 a 975 mg/va oral, sera una buena indicacin. En los estudios clnicos espaoles se han utilizado dosis de 1.000 mg. El naproxeno 550 a 1.100 mg /24 h es el AINE ms estudiado en la migraa. Diversos estudios han demostrado una eficacia superior a placebo y en algn estudio a nivel de eficiencia, ser similar al de la ergotamina (evidencia I recomendacin B). Son tambin de eleccin en la migraa menstrual. En resumen, la mayora de los AINE continan apareciendo como tiles en el tratamiento de las crisis moderadas con evidencia IB Respecto a los frmacos especficos, como la ergotamina, en las presentaciones subcutneas, intranasales, intramuscular o

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Cefalea tensional y migraa

Tabla 25. Tratamiento sintomtico de la migraa mediante frmacos no especficos y especficos Analgsicos y AINE en el tratamiento agudo de la migraa FRMACO DOSIS INICIAL DOSIS MXIMA 4 g/da (como analgsico) CONTRAINDICACIONES lcera duodenal-gstrica Gastritis aguda o crnica Insuficiencia renal o heptica Alergia salicilatos Hemofilia o problemas de coagulacin sangunea - Anticoagulantes orales - Alergia a paracetamol - Enfermedades hepticas cido acetilsaliclico 500-1000 mg oral

Paracetamol Naproxeno Naproxeno sdico Ibuprofeno Diclofenaco sdico Ketorolaco Dexketoprofeno

1000 mg oral

4 g/da

500-1000 mg oral, rectal 1000 mg/da 550-1100 mg oral 660-1200 mg oral 50-100 mg oral, rectal parenteral 10-20 mg oral 30-60 mg parenteral 25-50 mg oral

- Hipersensibilidad a AINE o cido acetilsaliclico - Ulcera gstrica o duodenal 1100 mg/da - Gastritis aguda o crnica - Insuficiencia heptica o renal - Algunos pueden provocar 2400 mg/da retencin hidrosalina y descompensar 150 mg/da - Insuficiencia cardaca - Colitis ulcerosa - Precaucin en asma, rinitis, 40 mg/da oral urticaria, plipos nasales y angioedema 90 mg/da parenteral - Pueden, algunos de ellos, inter(60 mg en ancianos) accionar con anticoagulantes 75 mg/da - Embarazo en el 3er trimestre y algunos durante todo el embarazo (consultar tabla) 1,5 g/da - Tpicas de los AINE

cido mefenmico

250-500 mg oral

Antiemticos y ansiolticos FRMACO Metoclopramida Domperidona DOSIS INICIAL 10 mg oral 10-30 mg oral DOSIS MXIMA 30 mg/da 30 mg/da CONTRAINDICACIONES - Efectos extrapiramidales - Alergia al principio - Espasmos intestinales y rara vez efectos extrapiramidales: disquinesias tardas o Parkinson. Alteracin de la movilidad intestinal - Miastemia, apnea del sueo, hipercadmia - Alergia al producto - Espasmos perifricos, enfermedad de Reynaud

Diazepn

5-10 mg oral

30 mg

Ergotamina tartrato 2 mg seguido de 1 mg/media hora despus

No sobrepasar 6 mg/da ni 10 mg/semana

intravenosa, que han demostrado su eficacia en la crisis (evidencia I, recomendacin A), no las tenemos disponibles en nuestro pas. Por ello se considera un frmaco de segunda eleccin en el tratamiento de la migraa. Centramos, su principal indicacin, en aquellos pacientes portadores de crisis migraosas de intensidad moderada, que son refractarias a triptanes. Segn los nuevos consensos no debe indicarse su uso en pacien-

tes migraosos de novo, utilizando en ello los agonistas serotoninrgicos 5HT-1B/D. Por ltimo, y como medicacin ms relevante para el tratamiento de la migraa, estn los triptanes. Todos ellos han sido probados en ensayos clnicos bien diseados frente a placebo, analgsicos simples y ergticos y cada da se publican ms ensayos que los comparan entre s y tienen todos

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Tabla 26. Triptanes en el tratamiento agudo de la migraa FRMACO Sumatriptn DOSIS INICIAL 50-100 mg oral DOSIS MXIMA 300 mg/da CONTRAINDICACIONES - No deben administrarse en las 24 horas siguientes a la toma de ergotamina - Hipersensibilidad conocida al frmaco - Hipertensin arterial leve no controlada - Hipertensin arterial moderada o grave - Infarto de miocardio o cardiopata isqumica, enfermedad vascular perifrica. Precaucin en mujeres postmenopusicas, varones mayores de 40 aos o con factores de riesgo cardiovascular - Embarazo y lactancia - Precaucin en mujeres en edad frtil - Concomitantemente con otros triptanes - Insuficiencia heptica o renal

20 mg nasal 40 mg/da 10 mg nasal (adolescentes) 6 mg subcutneo Almotriptn Naratriptn Rizatriptn Zolmitriptn Eletriptn Frovatriptn 12,5 mg oral 2,5-5 mg oral 10 mg oral 2,5-5 mg oral 2,5-5 mg nasal 20-40 mg oral 2,5 mg oral 12 mg/da 25 mg/da 5 mg/da 20 mg/da 10 mg/da 80 mg/da 10 mg/da

Modificado de Castillo Obeso J. Migraa. Gua de Buena Prctica Clnica. Migraa y otras cefaleas. Ed. IMC. SA. Madrid, 2003.

nivel de evidencia I y recomendacin A para el tratamiento de la migraa severa y ultra severa (tabla 26). Aunque cada da son ms ampliamente conocidos, los triptanes tiene una serie de ventajas: Presentan su alto grado de eficacia sobre el dolor y los sntomas acompaantes, as como el poder utilizarlos en cualquier momento de la crisis y no empeorar el aura. Estn indicados en las migraas moderadas-severas (aqullas en las que el tratamiento con los AINE hayan fracasado). No obstante, alcanza su mayor eficacia cuando se inicia la cefalea, no teniendo utilidad si se administran antes (por ejemplo, en la fase de aura sin cefaleas) (evidencia II). Aunque yugulan todos los sntomas de la crisis de migraa, no son capaces de acabar por completo con ella si dicha migraa es de larga duracin, por lo que puede recurrir la migraa a las 24 horas en un 25%-30% de los casos. En dicho caso precisaramos utilizar medicacin de rescate (esta limitacin se debe a la corta semivida del frmaco). Han demostrado sobradamente su alta eficacia y superioridad frente a los ergticos con menores efectos secundarios. La utilizacin, por ejemplo, del sumatriptn precoz frente a diferido, una vez evaluados los costes, es econmicamente ventajoso por reducir la duracin de la cefalea y disminuir las recurrencias y las consultas a urgencias y las del mdico de Atencin Primaria. Inconvenientes: A pesar de todo lo antes dicho, nos sigue llamando la atencin, que sea un frmaco con poca acep-

tacin por el mdico de primaria dentro del escaln teraputico de la migraa. Entre los inconvenientes se podran incluir: el precio, la vida media corta (recidivas frecuentes), aunque algunos estn mejorando en este campo, y el no actuar sobre el aura. Respecto a los efectos secundarios de los triptanes se generalizan en la tabla 26. Junto a los expresados, aadir que se pueden administrar junto a otros frmacos como antihipertensivos y ACO. Estn contraindicados de modo absoluto con la toma conjunta de ergticos e IMAO, y tendremos especial cuidado en las siguientes situaciones; el rizatriptan con propanolol a dosis altas (utilizarlo a mitad de dosis de triptn), zolmitriptn con fluvoxamina y quinolonas (utilizar a mitad de dosis de triptn) y eletriptn en asociacin con inhibidores del CYP3A4 (al menos durante 72 horas).

B) Tratamiento preventivo
Este tipo de tratamiento estara indicado en paciente con ms de 3 crisis al mes y mala respuesta al tratamiento sintomtico. Si el paciente es consciente de que ningn tratamiento preventivo es infalible y que slo la constancia y reiteracin en su hbito hacen que mejore los beneficios teraputicos, llegar a reducir las crisis a un 50% aproximadamente.

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Cefalea tensional y migraa

Tabla 27. Objetivo e indicaciones del tratamiento preventivo. Consideraciones para lograr un buen rendimiento de la mediacin ante un paciente con migraa Objetivo - El primer y nico objetivo realista es reducir la frecuencia de las crisis de migraa a la mitad Indicaciones - Instaurarse ante pacientes con un mnimo de 3 crisis o ms - Si es menor de 3 ataques, pero el paciente presenta ataques muy intensos e incapacitantes - Cuando los ataques estn asociados a manifestaciones neurolgicas focales, o son de duracin prolongada - Cuando hay falta de respuesta o intolerancia al tratamiento sintomtico - Cuando nos hallemos con pacientes que presentan una crisis de migraa basilar Consideraciones especiales - La dosis necesaria de tratamiento preventivo la debemos alcanzar de forma progresiva, hasta lograr el efecto deseado - La eficacia del tratamiento antimigraoso preventivo suele producirse a partir del mes de su instauracin, no cabe esperar mejora antes - Una de las causas fundamentales de la ineficacia del tratamiento se centra la falta de cumplimentacin - La duracin del tratamiento debe mantenerse entre 3 y 6 meses, con un mximo de 9 meses, retirndose despus. El paciente puede continuar con buen control de las crisis tras dicha retirada algn tiempo La tabla 27 muestra los objetivos e indicaciones del tratamiento preventivo, as como las consideraciones para lograr un buen rendimiento de la medicacin ante un paciente con migraa. La tabla 28 muestra los frmacos ms comunes actualmente a utilizar en el tratamiento preventivo de la migraa en nuestro pas. Dicho tratamiento deberemos mantenerlo, al menos los 3 meses, quedando la supresin supeditada a revisiones peridicas, segn la circunstancia especial de cada paciente y sus caractersticas personales, habida cuenta de que un tratamiento preventivo inferior est sin lugar a dudas, avocado, de entrada, al fracaso. Como novedad teraputica contamos con la infiltracin de toxina botulnica craneal (glabelar, frontal, y temporal). Hay evidencia positiva clase I para la dosis de 25 U para la reduccin de la intensidad y la frecuencia y evidencia negativa para la dosis de 75 U (Silberstein y cols., 2000), evidencia positiva clase II para la reduccin de la intensidad pero no de la frecuencia (Brin y cols., 2000). Respecto a la CT el tratamiento sintomtico o abortivo, utilizaremos ibuprofeno (400-800 mg) y, en caso de que no haya respuesta, naproxeno 550-1.100 mg ms tcnicas de relajacin. Si con esto no encontramos alivio pasaremos a utilizar 1.000 mg de aspirina ms 1.000 mg de paracetamol o bien 1.800 mg de acetilsalicilato de lisina. No obstante siempre ser importante evitar asociaciones de frmacos y sobre todo si sabemos que el paciente abusa de analgsicos. El tratamiento preventivo est indicado en aquellos pacientes con cefalea de tensin ms de 8 das al mes, sobre todo si necesitan consumir tratamiento sintomtico. La amitriptilina a dosis bajas, 10 mg, 25 mg y aumentando, segn la respuesta y/o los efectos secundarios (a 75 mg si es preciso), a dosis nocturna, es el frmaco de eleccin y debe ser mantenido entre 3 y 6 meses. Debemos esperar 2 semanas para valorar los efectos positivos. Una segunda opcin, si falla o hay intolerancia a la amitriptilina, pasara para muchos autores por la clomipramida (dosis de 10 a 100 mg) o bien, cido valproico, a dosis de 300 - 1500 mg o topiramato a dosis ascendentes. En lo tocante a la utilizacin de neurotoxina botilnica (NTBo) en la CT, los siguientes autores encontraron que dos estudios clase I fueron negativos con respecto al parmetro principal de valoracin, la frecuencia de cefaleas (Burch y cols., 2001; Schmitt y cols., 2001), aunque Burch y colaboradores encontraron una disminucin significativa en la intensidad del dolor con la NTBo tipo A, mientras que tres estudios clase II proporcionaron resultados mixtos: uno de ellos mostr que no hubo reduccin en ninguno de los parmetros de valoracin, y los otros dos mostraron reducciones, tanto en la intensidad como en la frecuencia (Relja y Korsic, 1999), y unos estudios pequeos de clase III mostraron ms resultados positivos que negativos. Los autores hicieron notar que la falta de coincidencia de los resultados puede en parte deberse a las diferencias de calidad de los estudios y a diferencias metodolgicas en la administracin de la NTBo. Respecto al tratamiento no farmacolgico se han demostrado efectivas las tcnicas de relajacin, los masajes, las terapias cognitivo-conductuales, y, en ocasiones, las estimulaciones nerviosas transcutneas o las manipulaciones.

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Tabla 28. Tratamiento preventivo de la migraa. Tratamiento farmacolgico A.- En Atencin Primaria son de eleccin los -bloqueantes y los antagonistas del calcio indistintamente, ya que ambos tienen una eficacia similar B.- Antes de considerar que un tratamiento preventivo no es eficaz, deber transcurrir al menos un mes desde su instauracin C.- La ausencia de respuesta a un principio activo, dentro de un grupo farmacolgico, no presupone una falta de respuesta a los dems principios del mismo grupo D.-Los antidepresivos, fundamentalmente los tricclicos, constituyen una segunda lnea en el tratamiento preventivo de la migraa. Habitualmente se usan asociados a -bloqueantes, siendo especialmente tiles en los sujetos que presentan migraa y cefalea de tensin asociada. Los ISRS pueden ser una alternativa si bien la evidencia cientfica es baja E.- Todos los dems grupos farmacolgicos, excepto el naproxeno, son de segunda eleccin y su utilizacin deber ser indicada por un neurlogo FRMACO -bloqueantes: -Propranolol -Metoprolol -Nadolol -Atenolol DOSIS INICIAL 40 50 40 50 mg/12 h mg/12 h mg/24 h mg/24 h DOSIS MXIMA 320 200 240 200 EFICACIA DEMOSTRADA CONTRAINDICACIONES Insuficiencia cardiaca congestiva Alteraciones en la conduccin cardaca Asma bronquial o bronquitis crnica Diabetes Arteriopata perifrica Hipotensin Depresin no controlada

++++ (1/A) mg/da (no existen difemg/da rencias entre mg/da principios actimg/da vos) (RESTO (1/B)

Antagonistas del calcio: -Flunarizina Antidepresivos tricclicos: -Amitriptilina -Nortriptilina

2,5 mg/24 h

10 mg/da

++++ (1/A)

- Depresin, insuficiencia cardaca, hipotensin, insuficiencia renal, alteraciones de la conduccin o heptica y temblor Cardiopata Hepatopata Glaucoma Hipertrofia prosttica Provocan sedacin, sequedad de boca y aumento de apetito, estreimiento

10 mg/24 h 25 mg/24 h

75 mg/da 75 mg/da

++++ (1/A) ++++ (1/C)

Antidepresivos ISRS: -Fluoxetina -Fluvoxamina -Paroxetina -Sertralina AINE: -AAS -Naproxeno sdico Miscelnea: -Valproato -Carbamacepina -Topiramato

20 50 20 50

mg/24 mg/24 mg/24 mg/24

h h h h

- Pueden provocar ansiedad, insomnio, Eficacia clnica anorexia, nuseas, diarrea o seque40 mg/da baja o modera- dad de boca 100 mg/da da. Falta sufi- - Enfermedad cardaca 40 mg/da ciente evidencia - Precaucin en epilepsia 100 mg/da cientfica (++) - No utilizar con IMAO 4 g/da 1100 mg/da 1500 mg/da 200-800 mg/da 50-100 mg/da ++ (1/B) ++ (1/B) - Hepatitis aguda y crnica ++++ (1/A) +++ (1/B) ++ (1/B) - Antecedentes familiares de hepatitis medicamentosa - Clicos nefrticos Ver contraindicaciones de AINE en el texto

500-1000 mg/6 h 550 mg/12 h 300-1000 mg/da

1/A Evidencia de al menos 1 ensayo clnico controlado randomizado con buena evidencia que apoye el procedimiento o tratamiento 1/B Evidencia de al menos 1 ensayo clnico controlado randomizado con ligera evidencia que apoye el procedimiento o tratamiento 1/C Evidencia de al menos 1 ensayo clnico controlado randomizado con pobre evidencia que apoye el procedimiento o tratamiento
Castillo Obeso J. Migraa. Gua de Buena Prctica Clnica. Migraa y otras cefaleas. Ed. IMC. SA, Madrid 2003 y modificada por el autor.

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Cefalea tensional y migraa

4. Criterios de derivacin
La tabla 29 muestra los criterios de derivacin y cules sern los pacientes que debern ser atendidos en Atencin Primaria. Tabla 29. Criterios de derivacin y de asistencia a pacientes con cefaleas y migraas en Atencin Primaria CEFALEA DE DERIVACIN URGENTE Cefalea de inicio explosivo Cefalea con fiebre y signos menngeos Cefalea con edema de papila y focalidad neurolgica no transitoria Cefalea de novo, despus de los 50 aos (con VSG elevada > 50 mm) CEFALEA DE DERIVACIN PREFERENTE Cefalea de novo despus de los 50 aos de edad, con VSG normal Cefalea de inicio reciente (< 3 meses) y evolucin progresiva Cefalea con signos o sntomas neurolgicos reversibles Cefalea en racimos CEFALEA DE DERIVACIN NORMAL Migraa que no responda al tratamiento sintomtico (AINE/triptanes) y/o preventivo (-bloqueantes/flunarizina) Primer episodio de migraa con aura Cefalea crnica diaria con abuso de analgsicos Cefaleas sin hallazgos exploratorios y que no cumplan criterios de migraa, cefalea tensional o cefalea en racimos SE TRATAR POR EL MDICO DE ATENCIN PRIMARIA El paciente ha tenido varios episodios tpicos que permitan establecer el diagnstico con seguridad La evolucin del dolor dure de 4 a 72 horas y sea de intensidad moderada, no apareciendo por la noche El aura sea inferior de una hora, de carcter visual, no sensitiva y homolateral al dolor No haya datos de patologa intracraneal No haya abuso de frmacos No existan enfermedades intercurrentes Cuando el paciente comprenda su problema y entienda que el seguimiento mdico de su patologa es la mejor garanta de que todo ir bien No deben ser derivados aquellos pacientes que cumplan criterios de migraa sin aura o cefalea de tensin, si no han sido tratados con las pautas teraputicas habituales

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Francisco Javier Fonseca del Pozo

1. ltimas evidencias
Las guas de prctica clnica proporcionan pautas, recomendaciones bsicas que son apoyadas por el anlisis de la literatura actual y por una sntesis del conocimiento de expertos, del comentario abierto de foros de expertos, y de los datos clnicos de la experiencia diaria. Las guas de prctica clnica no se pien-

san como estndares o requisitos absolutos; el uso de las mismas no puede garantizar ningn resultado especfico. No siempre es posible predecir cmo un paciente especfico responder a estos frmacos, ya que existe una gran variabilidad interindividual. La prctica de la sedacin y analgesia en urgencias resulta til, ya que nos permite realizar procedimientos molestos o dolorosos para el paciente, y en segundo lugar, porque ayuda a los que no colaboran (porque se mueven, estn nerviosos, etc.). Cuando vamos a analgesiar y/o sedar a un paciente, hay que tener en cuenta que no siempre es posible predecir cmo un paciente especfico responder a estos frmacos, ya que existe una gran variabilidad interindividual.

Tabla 30. Recomendaciones para sedacin y analgesia a mdicos no anestesistas 1. Durante la sedacin y analgesia moderada es conveniente supervisar la funcin ventilatoria mediante la auscultacin cardiopulmonar. La capnografa puede disminuir los riesgos durante la sedacin profunda. 2. Utilizar la saturacin de oxgeno mediante pulsioximetra es til para la deteccin temprana de hipoxia. 3. Medicin de la presin arterial antes de proceder a la sedacin/analgesia y, posteriormente cada cinco minutos mientras dura la sedacin. 4. Es til la monitorizacin electrocardiogrfica del paciente con sedacin moderada y profunda, ya que si la sedacin y analgesia es inadecuada se puede desarrollar hipertensin y taquicardia. 5. Cuando realizamos una sedacin/analgesia moderada y/o profunda, el mdico debe ser capaz no slo de reconocer signos de alarma, sino de estar entrenado en el manejo de maniobras de resucitacin cardiopulmonar y tener cerca un equipo de resucitacin cardiopulmonar (monitordesfibrilador, aspirador, oxgeno, drogas vasoactivas, material de intubacin orotraqueal). 6. Empleo de oxgeno de forma rutinaria para los procedimientos que mantengamos al paciente en sedacin moderada/profunda. 7. La combinacin de un opioide y un sedante (disminuyen los riesgos para la sedacin y analgesia) es til para conseguir una sedacin moderada y/o profunda. 8. Se prefiere el empleo de la va intravenosa para la administracin de los frmacos sedantes y analgsicos, ya que para otras vas la absorcin puede ser errtica y requerir mayor tiempo para obtener sus resultados, adems disminuyen la probabilidad de resultados adversos. 9. Cuando empleemos frmacos sedantes y analgsicos debemos disponer de frmacos antdotos (flumazenilo para las benzodiacepinas y naloxona para los opioides).

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Los frmacos analgsicos y sedantes tienden a disminuir los reflejos de la va area en proporcin al grado de sedacin y analgesia alcanzada; por ello, cuando el paciente no est en ayunas y, necesitemos una sedacin, se aconseja que sta no sea profunda, sino moderada. En la tabla 30 podemos observar las caractersticas fundamentales que la Sociedad Americana de Anestesia recomienda para mdicos no anestesistas.

Recomendaciones basadas en la evidencia cientfica


De forma abreviada, se estructuran de acuerdo con el siguiente esquema: Clase I. Estudios de la mxima potencia (randomizados RCTs) en humanos, utilizados para respaldar estndares. Existe una gran certeza en la evidencia que soporta estos estudios. Clase II. Estudios comparativos con menor potencia (estudios de cohortes no randomizados, RCTs con sesgos de diseo importantes, estudios caso-control). Soportan recomendaciones. Clase III. Otras fuente de evidencia, incluyendo (series de casos, informes de casos aislados, informes de consenso, incluyendo paneles y grupos de expertos). Hablamos de que soportan opciones teraputicas. Las siguientes son las recomendaciones publicadas, entre otras fuentes, por la Brain Trauma Foundation.

Pupilas Estndares clase I: no existen evidencias concluyentes al respecto. Recomendaciones clase II: se define la asimetra pupilar como la diferencia de > 1 mm entre ellas. Una pupila fija se anota como no respuesta (< 1 mm) a la luz Anote si existe trauma orbitario Anote qu pupila/s (I/D) es/son la/s implicada/s y su/s diferencias Valore las pupilas tras resucitacin y estabilizacin del paciente El personal debe poseer un nivel de entrenamiento adecuado Opciones clase III: ninguna. Va area, ventilacin y oxigenacin Estndares clase I: ninguno. Recomendaciones clase II: evite la hipoxemia (definida como apnea, cianosis o SaO2 < 90 %). Cuando sea posible, obtenga SpO2 de forma precoz y continua Administre oxgeno suplementario en caso de hipoxemia Cuando el deterioro neurolgico es consecuencia de alteraciones respiratorias y/o hemodinmicas, la restauracin y/o mantenimiento de los valores ABC del paciente previene la lesin cerebral secundaria (grado B) Realice la intubacin endotraqueal mediante secuencia de intubacin rpida (SRI), controlando la columna cervical y disponiendo de mtodos alternativos de reserva (grado B) La ventilacin mecnica tiene como objetivo obtener unos valores de SpO2 90 % y PaCO2 35 mmHg (grado B) Adapte la sedoanalgesia del paciente a su estado de hemodinmica Opciones clase III: asle la va area en los siguientes casos: - TCE grave (EG 8 puntos) - el paciente no es capaz de proteger la va area - la hipoxemia no se corrige con oxgeno adicional La intubacin endotraqueal es el procedimiento ms eficaz para mantener la va area Evite la hiperventilacin preventiva de rutina. Tan slo est indicada en el medio prehospitalario, si existen signos de herniacin cerebral (rigidez extensora o asimetra pupilar) tras corregir hipotensin e hipoxemia El paciente est eupneico cuando respira a 10 respiraciones por minuto (rpm) (nios 30, lactantes 35)

Traumatismo craneoenceflico grave (TCE)


Oxigenacin y tensin arterial Estndares clase I: tanto la hipoxemia (SaO2 arterial < 90%) como la hipotensin (presin arterial sistlica-(PAS) < 90 mmHg) se demuestran como factores independientes de mal pronstico. Recomendaciones clase II: la SatO2 puede ser estimada mediante pulsioximetra transcutnea (SpO2). La PAS se medir utilizando el mtodo ms adecuado a las circunstancias. SpO2 y TA deben medirse lo antes y ms a menudo posible, y ser monitorizados de forma continua. Escala de coma de Glasgow (EG) Estndares clase I: ninguno. Recomendaciones clase II: la EG es un valioso indicador de gravedad, en especial cuando se realiza de forma evolutiva. Una medida aislada no sirve como factor pronstico, salvo: - Si la EG cae al menos dos puntos por debajo de 9: pronstico grave. - Una EG de 3 a 5 tiene un valor predictivo positivo de gravedad del 70%. Opciones clase III: obtenga la EG de forma interactiva con el paciente: estmulos verbales y dolorosos adecuados. Evale la EG tras valoracin inicial y resucitacin ABC La medida de la EG tan slo es vlida en ausencia de sedorrelajacin Es importante un mnimo nivel de entrenamiento del personal

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En el medio prehospitalario, con respecto a la intubacin urgente, la SRI se recomienda como procedimiento de eleccin para el acceso y control inmediato de la va area. El uso de hipntico-sedantes reduce los efectos cardiovasculares adversos de la laringoscopia, la reactividad de la va area y la presin intracraneal. El uso de relajantes musculares facilita la laringoscopia y el paso del tubo. Este procedimiento reduce casi en su totalidad el riesgo de vmito, al tiempo que tanto la reduccin del tiempo de ventilacin manual como la aplicacin de la maniobra de Sellick, reducen la insuflacin y regurgitacin gstricas, con menor riesgo de aspiracin. Fluidoterapia Estndares clase I: ninguno. Recomendaciones clase II: administre fluidos para prevenir o revertir hipotensin en el tiempo. El objetivo de PAS del tratamiento debe alcanzar los valores sealados en el apartado para adultos, nios y lactantes En nios, existe correlacin entre PAS y pronstico Lquido referente: salino isotnico 0,9% (grado B) Lquido de relleno: salino isotnico 0,9% o coloides isotnicos (grado B) No utilice soluciones hipotnicas: glucosa o Ringer lactato (grado B) En caso de lesin cerebral estructural, puede utilizar 0,25-1 g/kg de manitol al 20% en 20 minutos (grado B) Opciones clase III: mantenga la PAS para optimizar la presin de perfusin cerebral y reducir la lesin cerebral secundaria.

Administre cristaloides isotnicos hasta normotensin, aunque este punto puede ser algo impreciso Evite infrautilizar fluidos que no alcancen niveles normales de PAS Existen algunas referencias esperanzadoras respecto al uso de salino hipertnico con o sin dextrano Otros estudios no muestran evidencias respecto al uso de manitol en el medio prehospitalario Manejo especfico de la lesin cerebral Estndares clase I: no existen datos concluyentes respecto al manejo especfico para intervenciones, como hiperventilacin, manitol, lidocana, sedacin, analgesia, relajacin y administracin de glucosa. Recomendaciones clase II: ninguna. Opciones clase III: tratamiento de la herniacin cerebral. a. Signos en el paciente inconsciente: rigidez extensora o ausencia de respuesta motora o asimetra pupilar/dilatacin bilateral b. Tratamiento de primera lnea: hiperventilacin (adultos 20 rpm, nios 25 rpm, lactantes 30 rpm) c. Reevale al paciente con frecuencia y, en caso de ausencia evolutiva de signos de herniacin cerebral, interrumpa la hiperventilacin

Tabla 31. Frmacos y procedimientos prehospitalarios PROCEDIMIENTO Induccin para la intubacin en paciente hemodinmicamente (HD) estable Shock hipovolmico (p.ej.: trauma grave) Induccin Mantenimiento Contraindicado TCE grave Induccin Mantenimiento Contraindicado Status epilepticus Induccin Mantenimiento Ictus isqumico/emblico/ hemorrgico Induccin SECUENCIA RECOMENDADA midazolam + etomidato midazolam (+/- ketamina) + etomidato + succinilcolina midazolam + opiceo + vecuronio propofol, barbitrico maniobra de Sellick etomidato + succinilcolina midazolam + opiceo + vecuronio barbitrico etomidato + succinilcolina midazolam + tiopental De acuerdo con constantes vitales, en especial segn valores de TA: HD estable: midazolam + etomidato HD inestable: etomidato + succinilcolina midazolam + tiopental + (opiceo) + vecuronio

Mantenimiento

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Tratamiento de otras causas que deterioran el nivel de conciencia


Realice siempre glucemia en el TCE grave, an en ausencia de focalidad Tenga siempre en cuenta la hipoglucemia como causa previa del TCE La clave del manejo prehospitalario del paciente con TCE grave reside, especialmente, en el apartado del manejo especfico, orientado a mejorar las condiciones hemorreolgicas de aporte de oxgeno y fluidos esenciales al tejido cerebral, as como en las medidas para reducir el impacto de la lesin cerebral primaria y su progresin ulterior. Los datos recogidos sobre las evidencias de sedoanalgesia y relajacin para la supervivencia del paciente con TCE grave no son concluyentes. La experiencia acumulada permite respaldar el uso de los siguientes frmacos en el medio prehospitalario (tabla 31). Transporte sanitario al centro hospitalario Estndares clase I: ninguno. Recomendaciones clase II: la organizacin del transporte regional mejora el pronstico y supervivencia del TCE. El reconocimiento in situ o in itinere del TCE grave orienta sobre el centro til de traslado Traslade al paciente con TCE grave y EG 8 puntos a un centro capaz de realizar TAC, neurociruga precoz y cuidados intensivos neuroquirrgicos La coordinacin global del sistema de emergencias corre a cargo del centro coordinador (grado B) Opciones clase III: desarrolle protocolos locales para el transporte sanitario del paciente con TCE grave, en especial para la decisin del centro til. Los pacientes con EG entre 9 y 13 deben ser trasladados a un centro de trauma para ser evaluados.

sin estar bien definidas las indicaciones y objetivos finales de la misma, lo que se pretende es mantener al paciente calmado, cooperativo, sin dolor y que no interfiera en el desarrollo de los cuidados. Dada la variabilidad de los niveles plasmticos de los frmacos sedantes, la mejor forma de conseguir un nivel de sedacin adecuada, minimizando los riesgos de una sedacin excesiva y, sus efectos secundarios, sera iniciar la administracin del frmaco con incrementos paulatinos, hasta que se alcanza el nivel de sedacin deseado y reajustar despus peridicamente, disminuyendo la velocidad de infusin y posteriormente volvindola a incrementar hasta conseguir el nivel de sedacin deseado. Para sedar al paciente habr que descartar causas orgnicas que sean tratables y despus valorar su estado neurolgico y decidir el grado de sedacin que deseamos alcanzar, utilizando alguna de las distintas escalas de sedacin disponibles. A pesar de las distintas escalas disponibles para la valoracin de los pacientes, la experiencia clnica es la mejor forma de valorar, de forma repetida, la respuesta del paciente a los frmacos sedantes y, la necesidad de alguna otra intervencin teraputica. Dentro de los sedantes que, habitualmente, podemos encontrarnos en los equipos de Urgencias de Atencin Primaria, destacan las benzodiacepinas (BZD), propofol, opiceos, ketamina, etomidato y neurolpticos. Aunque existen otros, no se desarrollarn en el presente documento.

2 . Generalidades del politraumatizado


Se denomina politraumatizado a un herido que presenta diversas lesiones, de las que al menos una es potencialmente vital. Constituyen la primera causa de muerte en menores de 45 aos, y la tercera causa de muerte global tras las enfermedades cardiovasculares y el cncer. Una de las principales diferencias de asistencia al paciente politraumatizado en el medio extrahospitalario es que no es posible desarrollar el mismo procedimiento de asistencia al politraumatizado que en el ambiente hospitalario. La secuencia extrahospitalaria, sin duda, es ms compleja. En la tabla 32 podemos observar las caractersticas que hemos de tener presentes a la hora de atender a un paciente politraumatizado.

Benzodiacepinas
Son sedantes moderados con un potente efecto ansioltico y amnesiante, sin poder analgsico. Entre sus principales cualidades destacan las de: Deprimir moderadamente la respiracin y el sistema cardiovascular, sobre todo al administrarlas junto con opioides (son los frmacos ms empleados para conseguir la sedoanalgesia, ya que muestran sinergismo, lo que permite una administracin conjunta con menores dosis de ambos y manteniendo un nivel de sedacin, aunque tambin pueden aumentar los efectos secundarios de ambos, como son la hipoxia, apnea y descenso de la presin arterial media) Producen depresin del sistema nervioso central de forma dosis dependiente, progresivamente presentan ansiolisis, amnesia antergrada, sedacin consciente, sedacin profunda y anestesia

Sedacin
La sedacin se usa como tcnica para facilitar otros tratamientos, intentando mantener al paciente libre de ansiedad o como coadyuvante al dolor, por lo que, an

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Actividad anticonvulsivante Relajan la musculatura esqueltica Sus efectos se pueden revertir con flumazenilo En la tabla 33 se pueden ver las dosis empleadas de frmacos sedantes y, en la tabla 34 se objetivan los grados de evidencia de los frmacos sedantes. Midazolam Esta BZD a dosis baja no produce depresin respiratoria y tiene mnima repercusin sobre el sistema cardiovascular. Indicado en: 1. Premedicacin previa a intervenciones quirrgicas 2. Sedacin consciente, inmediatamente antes a un procedimiento diagnstico o teraputico 3. Induccin y mantenimiento de la anestesia (en combinacin con un analgsico) 4. Hipertensin intracaneal 5. Pacientes en coma 6. Estuporosos 7. Pacientes agitados 8. Convulsiones 9. Sedacin prolongada en UCI, mediante administracin en perfusin continua, es la nica BZD adecuada para la sedacin prolongada en el paciente grave, en casos de broncoespasmo e insuficiencia respiratoria, en hipotensin (junto con dosis menores de opiceos) Precauciones: puede disminuir la presin arterial media en pacientes hipovolmicos y premedicados con opiceos. El antagonista es el flumazenilo. Diacepam Tiene un comienzo de accin menor a 2 minutos y, una duracin entre 15 y 60 minutos. 1. Convulsiones y estatus epilptico 2. Ansioltico 3. Miorrelajante 4. Insomnio 5. Deprivacin alcohlica 6. Abstinencia de opioides

Su disponibilidad intramuscular resulta errtica, por lo que no debera emplearse esta va debido a su absorcin irregular, debe administrarse en el deltoides por su mayor irrigacin. La tolerancia hemodinmica es buena en pacientes normovolmicos. El flumazenilo es el antagonista.

Propofol
Se puede administrar en forma de bolo intravenoso directo. Si se administra en infusin continua no afecta la estabilidad hemodinmica y, dada su rapidez de accin, se puede ajustar la velocidad de infusin hasta alcanzar el nivel deseado de sedacin; esto tambin supone la necesidad de un control del paciente, ya que la va area puede estar comprometida en cualquier momento. 1. Sedacin en pacientes que le van a realizar procedimientos diagnsticos y teraputicos 2. Adaptacin a la ventilacin mecnica 3. Tratamiento avanzado del status epilptico 4. Pacientes con hipertensin intracraneal 5. Mantenimiento de anestesia 6. Pacientes con TCE hemodinamicamente estables 7. Trauma grave 8. Pacientes con broncoespasmo e insuficiencia respiratoria 9. En coma y estuporosos Este frmaco presenta como ventaja adicional la supresin de la reactividad larngea, que reduce la necesidad de aadir relajantes.

Opiceos
Uno de sus principales efectos secundarios es el de la sedacin. En general no se deben emplear los opiceos como sedantes, salvo que la agitacin se deba al dolor. En los

Tabla 32. Caractersticas de la atencin al paciente politraumatizado 1. Evaluar antes de tratar, dicha valoracin debe ser integral. Para ello seguiremos un mtodo sistemtico: evaluacin primaria y secundaria. El objetivo inicial es valorar y controlar las lesiones que supongan un peligro para la vida, como son las lesiones que afectan a la ventilacin, los traumatismos craneoenceflicos (TCE), las lesiones sangrantes abiertas o de rganos internos que puedan llevar al paciente a un shock hipovolmico. 2. En el paciente traumatizado la reanimacin y estabilizacin, con frecuencia, preceden al diagnstico definitivo y al tratamiento de la enfermedad subyacente. 3. El tratamiento que realicemos debe ser individualizado, segn las caractersticas y situacin clnica de cada paciente. Si se pretende administrar frmacos analgsicos, ser preciso valorar los posibles efectos adversos de stos, (p.ej., recordar que los opioides pueden empeorar el estado hemodinmico en pacientes hipovolmicos, y que pueden dificultar la exploracin neurolgica del paciente, al disminuir el nivel de conciencia, etc.). 4. No pasaremos de una fase de la evaluacin a otra sin haber resuelto, o por lo menos haber iniciado, las medidas encaminadas a solucionar el problema detectado. 5. No olvidar una reevaluacin peridica de la va area, ventilacin, circulacin, as como de las medidas adoptadas. 6. Tras la aplicacin del frmaco/s hemos de monitorizar y revisar constantemente al paciente. 7. Nunca se debe analgesiar o tratar sin tener claro el diagnstico de presuncin previo. 8. Cuando exista dolor agudo, nunca se analgesiar a demanda, sino que se pautar, para evitar que llegue a aparecer el dolor.

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Tabla 33. Dosis de frmacos sedantes Haloperidol La dosis inicial es de 2,5-10 mg (media a dos ampollas) en dos minutos, pudiendo repetirse cada 10-20 minutos Dosis de mantenimiento: para ello se diluyen 20 ampollas (100 mg) en 250 ml de SF o SG (5%) a un ritmo de perfusin de 10-50 ml/h Midazolam Sedacin: diluimos una ampolla de 15 mg en 12 cc SF (1ml=1 mg) y se perfunden 3-5 ml para paciente de 70 kg en dos o tres minutos Induccin anestsica: infusin iv de 150 mg (10 ampollas de 15 mg) en 500 cc de SF, a una velocidad de 6-48 ml/h, segn las necesidades del paciente Mantenimiento: 0,04-0,4 mg/kg/h, para ello diluimos 10 ampollas en 500 ml de SF o SG 5% e infundimos a un ritmo de 8-93 ml/hora, segn las necesidades del paciente Diazepam Dosis inicial: diluimos una ampolla de 2 ml que contiene 10 mg en 8 cc de SF (1 mg/1 ml) Sedacin: 2-10 mg cada 3-4 horas (mximo 30 mg en 8 horas) Dosis mxima: 3 mg/kg/24 horas (10 ampollas para un paciente de 70 Kg al da) Flumazenilo La dosis inicial es de 0,2, es decir, media ampolla de 5 ml (0,2 mg/min hasta conseguir la respuesta deseada). La dosis media requerida es de 0,6-1 mg. No administrar ms de 1 mg en 20 minutos (2 ampollas de 5 ml o una ampolla de 10 ml) o 3 mg en una hora Dosis de mantenimiento: 0,1-0,4 mg/h, para ello realizaremos una dilucin de 4 ampollas de 5 ml (2 mg) en 500 ml de SF o SG 5% a un ritmo de perfusin de 25-100 ml/h Propofol Induccin anestsica: 1-2,5 mg/kg iv. 4 ml cada 10 seg en bolo iv lento, hasta obtener respuesta (suele bastar 7-14 ml) Para la sedacin 0,25-3 mg/kg/h a una velocidad 2-20 ml/h. La accin comienza a los 30-45 segundos y tiene una duracin de 10 minutos. Para la administracin del preparado se puede realizar directamente o diluido en suero glucosado 5%, hasta una dilucin mxima de 2 mg/ml. Perfusin: 1-6 mg/kg/h/iv. Vial de 50 ml a 7-21 ml/h Dosis de mantenimiento como anestesia general 3-6 mg/kg/h velocidad 20-40 ml/h Etomidato Ketamina Dosis inicial: 0,2-0,4 mg/kg, para 70 kg, la dosis sera entre 1 y 1,5 ampollas de 10 ml La dosis inicial para analgesia: si empleamos la va iv 0,25-0,5 mg/kg (0,5 a 0,7 cc); si utilizamos la va im la dosis se aumenta a 2-4 mg/kg (3 a 5,5 cc) Para la sedacin administramos un bolo iv 0,5-1 mg/kg Como inductor de anestesia 1-2,5 mg/kg Como dosis de mantenimiento para la administracin por va im 1-4 mg/kg. En cambio, para la administracin intravenosa la dosis ser de 0,2-0,5 mg/kg/h; para ello diluimos una ampolla (500 mg) en 100 ml de SF e infundimos a una velocidad de 12-67 ml/h
SF: Suero fisiolgico; SG: Suero glucosado.

casos que se deban administrar analgsicos y sedantes, los opiceos sern los analgsicos de eleccin. No obstante, tienen un techo teraputico para esta indicacin (bajas dosis) y, el aumentarlas intentando conseguir una sedacin ms intensa puede producir otros efectos no deseados, sin alcanzar su objetivo teraputico (ver ms adelante).

pacientes quemados. Tambin se ha usado para el tratamiento del estatus asmtico y en procesos que cursen con broncoespasmo. 1. Analgsico (quemados, cateterismo cardaco, estudios radiolgicos, etc.) 2. Inductor y mantenimiento de la anestesia general, especialmente en pacientes con grave compromiso hemodinmico (previa reposicin de volumen) y en pacientes con broncoespasmo, as como pacientes con shock sptico 3. Paciente traumatizado grave, si no existe hipertensin intracraneal

Ketamina
Se usa para la sedacin y analgesia de los pacientes que requieren intervenciones dolorosas de forma repetida. Tiene una duracin aproximada de 30 minutos. Mnimo efecto depresor respiratorio, mantiene los reflejos protectores de la va area y produce broncodilatacin. Se emplean para la cura de las heridas en los

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Tabla 34. Recomendaciones en sedacin INTERVENCIN La sedacin del paciente crtico debe ser una alternativa posterior al uso de analgsicos y el tratamiento de causas fisiolgicas reversibles La valoracin del nivel de sedacin del paciente debe ser continua, con frecuentes reevaluaciones Se recomienda el uso de una escala de sedacin Los frmacos recomendados para la sedacin rpida son midazolam o diazepam Propofol es el agente de eleccin cuando se desea un rpido despertar Midazolam es el frmaco de eleccin para los procedimientos de corta duracin. Los tiempos de despertar e intubacin son impredecibles Lorazepam es el frmaco recomendado para sedacin intermitente o infusin intravenosa continua Se recomienda el uso de protocolos y algoritmos de sedacin Haloperidol es el frmaco de eleccin para el tratamiento del delirio en el paciente crtico El paciente que recibe haloperidol debe estar bajo monitorizacin EG continua Puede ocasionar alucinaciones y cuadros psicticos hasta en el 50-70% de los pacientes, lo que limita su uso, stas se controlan con BZD. Anestesia disociativa (analgesia manteniendo ojos abiertos y conservando la mayora de los reflejos) no se debe emplear en pacientes con TCE o heridas oculares abiertas, ni en pacientes con cardiopata isqumica. NIVEL DE EVIDENCIA Grado C Grado C Grado B Grado C Grado B Grado A Grado B Grado B Grado C Grado B

Clorpromacina Comienzo de accin a los 30 minutos y duracin de accin de una a dos horas. Se prefiere la va intramuscular. 1. Pacientes agitados 2. Hipo incoercible 3. Dolor asociado al tenesmo rectal 4. Brotes psicticos Dosis de ataque: 1 mg cada 2 minutos hasta conseguir el efecto deseado, para ello diluimos 1 ml de la ampolla en 4 ml de SF (concentracin de 1 mg/ml). El biperideno puede revertir los efectos extrapiramidales de los neurolpticos. Haloperidol 1. Agitacin, cuando se prefiere tener consciente al paciente y los ansiolticos no son eficaces 2. Neurolptico de eleccin en ancianos 3. Hipertensin intracraneal junto con dosis menores de BZD y opiceos

Etomidato
Se trata de un hipntico de accin ultracorta con estabilidad hemodinmica, que no libera histamina, mnima depresin respiratoria, proteccin cerebral (no aumenta la presin intracraneal) y de rpida recuperacin tras la perfusin continua. Carece de efecto analgsico y amnsica; en ancianos puede producir depresin respiratoria. Est contraindicada su infusin continuada. 1. Inductor para la intubacin orotraqueal en pacientes con inestabilidad hemodinmica, siempre asociado a morfina o una BZD 2 Frmaco de eleccin en la cardioversin elctrica 3. Trauma grave (junto con dosis menores de BZD y opiceos) 4. Pacientes con broncoespasmo e insuficiencia respiratoria 5. Hipertensin intracraneal (junto con dosis menores de BZD y opiceos) 6. Pacientes en coma y estuporosos (junto con dosis menores de BZD y opiceos) Precauciones en epilpticos.

Analgesia
Los analgsicos se pueden clasificar fundamentalmente en no opiceos (antiinflamatorios no esteroideos-AINE, coadyuvantes y coanalgsicos) y opiceos. La estrategia teraputica variar en funcin de la intensidad del dolor y la localizacin de la zona de lesin. Para el dolor moderado-severo debe elegirse preferentemente una pauta intravenosa continua, con una dosificacin del 50% de la dosis mxima, administrndose dosis suplementarias cuando reaparezca el dolor.

Neurolpticos
A dosis bajas calman al paciente, sin afectar a la memoria; si elevamos la dosis inducen sedacin, siendo ms efectivos en el paciente que est previamente agitado. No producen depresin respiratoria (indicados en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica), aunque puede provocar anomalas en el ritmo cardaco y efectos extrapiramidales.

Frmacos opioides
Las sustancias con afinidad selectiva por los receptores opioides reciben el nombre de

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frmacos opioides, siendo su principal representante la morfina. Son ms eficaces sobre el dolor sordo continuo que en el dolor agudo intermitente. En la tabla 4 podemos ver la clasificacin de los frmacos opioides. Existe una gran variabilidad individual entre las concentraciones plasmticas alcanzadas y el efecto obtenido. Por lo que al administrar opioides es importante individualizar las dosis. No se debe asociar un opioide dbil a otro de mayor potencia analgsica, porque el efecto analgsico del potente solapa siempre al dbil, por tanto el paso de uno dbil a otro potente implica la suspensin del primero. Efectos respiratorios: producen depresin respiratoria, fundamentalmente tras la administracin de agonistas puros. Este efecto depende del frmaco, va y rapidez de administracin, es especialmente manifiesto en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, nios y ancianos. El dolor es el principal antagonista de este efecto (mientras que el paciente tenga dolor, no existe peligro de producir depresin respiratoria). Sistema cardiovascular: producen vasodilatacin arterial y venosa secundaria a la liberacin de histamina, dando lugar a hipotensin, adems estimulan el centro vagal, produciendo bradicardia, salvo con meperidina. Los opioides han de utilizarse con precaucin en situacin de hipovolemia, shock sptico o traumatismo espinal, ya que pueden agravar el estado cardiovascular en estos pacientes. Sistema nervioso central: suprimen la sensibilidad dolorosa y la angustia asociada al dolor; por otro lado, producen sedacin y depresin del nivel de conciencia dosis dependiente. Todos son potencialmente convulsivantes, especialmente la meperidina. Los opioides pueden aumentar la presin intracraneal en caso de lesin cerebral traumtica, aunque los datos son dispares y no se conoce su significacin clnica. A nivel de la circulacin cerebral se produce una vasodilatacin secundaria al incremento de la PCO2. Otros efectos secundarios incluyen la disminucin del reflejo tusgeno (precaucin para la intubacin orotraqueal), nuseas y vmitos (el ms emtico es la meperidina), paresia intestinal: el efecto es generalizado para todos los morfinomimticos (puede tratarse mediante procinticos), aumento del tono de los conductos biliares y esfnter de Oddi (actualmente est en discusin que la meperidina sea la nica que no produce este efecto), retencin urinaria, miosis, alucinaciones, rigidez muscular (fentanilo con ms frecuencia), neurotoxicidad (convulsiones y aumento de la prensin intracraneal, especialmente con la meperidina), tolerancia y dependencia. En la tabla 35 se exponen los niveles de evidencia analgesia.

en

Usos teraputicos en Urgencias Los opiceos se utilizan principalmente para conseguir analgesia. En pacientes crticos son tiles fundamentalmente para aliviar el dolor agudo moderado a intenso en pacientes politraumatizados pero estables hemodinamicamente (producen hipotensin), quema-

duras, ciruga, infarto agudo de miocardio (morfina con el fin de suprimir el dolor y la angustia del paciente y mejorar su estado hemodinmico. En pacientes con bloqueo aurculo-ventricular y bradicardia la meperidina). En enfermos crticos pueden emplearse como nica droga para la induccin y el mantenimiento de la anestesia, sobre todo en aquellos con insuficiencia ventricular izquierda severa, los ms utilizados en estos casos son el fentanilo, alfentanilo y sufentanilo. La naloxona y naltrexona son antagonistas, revierte los efectos sedantes y la presin arterial, si estaba deprimida, vuelve a la normalidad. Cloruro mrfico: se emplea para el dolor asociado a la isquemia miocrdica (no en el infarto agudo de miocardio inferior que se asocia a bradicardias), disnea relacionada con el edema agudo de pulmn cardiognico, en diversas situaciones de dolor agudo o crnico, es el opiceo por excelencia en el tratamiento del dolor postoperatorio, en el paciente politraumatizado estable, paciente en coma y pacientes agitados. Meperidina: analgsico de eleccin en el infarto agudo de miocardio de localizacin inferior, en el dolor moderado-severo, como antiespasmdico (usarse como analgsico en la pancreatitis aguda) y, en el tratamiento de la tiritona. Contraindicada en caso de fibrilacin auricular y flutter auricular, salvo que exista una respuesta ventricular lenta o avanzado grado de bloqueo. Poca o nula respuesta a la naloxona. Fentanilo: indicado en analgesia y sedacin de procedimientos cortos o pacientes con inestabilidad hemodinmica, asma o hipertensin intracraneal, en el tratamiento del dolor postoperatorio, mediante administracin iv continua, pacientes quemados para sus curas, generalmente asociado a propofol. Entre los efectos secundarios destaca rigidez de la pared torcica que en pacientes intubados puede desaparecer asociando un relajante muscular no despolarizante. Tras la administracin iv rpida de dosis elevadas, puede producir rigidez muscular y convulsiones. Su antdoto es la naloxona. Tramadol: indicado en el tratamiento del dolor agudo de intensidad moderada, como puede ser el dolor postoperatorio. No produce depresin respiratoria ni dependencia. No emplear en caso de intoxicacin etlica, por somnferos, analgsicos o psicofrmacos. Antdoto es la naloxona. Naloxona: se emplea para la reversin de la depresin respiratoria y neurolgica de los opiceos, en el diagnstico de sos-

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Dolor en Urgencias. Politraumatizados

Tabla 35. Niveles de evidencia en analgesia Cuando se requiere analgesia iv, los frmacos recomendados son fentanilo, hidromorfona y morfina El uso iv a dosis y horas preestablecidas, o su administracin en infusin iv, es preferible a su administracin a demanda por el paciente Cuando se necesita un frmaco iv para analgesia de inicio rpido, es de eleccin fentanilo En el paciente hemodinmicamente inestable o con insuficiencia renal, son de eleccin hidromorfona y fentanilo Uso de AINE en el paciente crtico El uso de paracetamol en el paciente crtico queda limitado al tratamiento del dolor crnico leve por la estancia en cama o como antipirtico pecha de intoxicacin aguda y sobredosis de opiceos. Grado C Grado B Grado C Grado C No existen estudios sistemticos No determinada

Analgsicos no opiceos
La principal indicacin es la del dolor de intensidad leve-moderada, tiene relacin dosis-efecto, aunque rpidamente se obtiene, por lo general, la mxima eficacia al doblar la dosis habituales (efecto techo), por lo que no estn indicados en dolores de gran intensidad. Se utilizan como primer escaln, sin relacin qumica entre s, pero con efectos farmacolgicos y toxicidad similares. Sus efectos adversos, a corto plazo, son muy reducidos, presentando un buen margen de seguridad. Efectos comunes son la analgesia, antitrmicos y antiinflamatorios, existiendo una gran diferencia de dosis entre los tres efectos, alcanzndose los dos primeros con dosis menores que el efecto antiinflamatorio. El efecto analgsico mximo ocurre normalmente a las pocas horas de la dosis inicial recomendada, pero el efecto antiinflamatorio puede que no se produzca durante una semana o ms, por eso la dosis que se debe de emplear en los politraumatizados es la analgsica, ya que no da tiempo a presentar el efecto antiinflamatorio. Se deben pautar de forma reglada, al menos durante las primeras 12-24 horas, aplicando dosis elevadas en el dolor agudo para obtener la mxima eficacia analgsica. Evitar su uso en pacientes con antecedentes severos de asma (el nico aconsejado en este caso sera el paracetamol. Se puede intentar emplear ketorolaco). No est indicada la asociacin de varios AINE, por la potenciacin de los efectos adversos, sin incremento de la eficacia analgsica (si se puede asociar un AINE a un opiceo, aumentando la analgesia y reduciendo la dosis del opiceo). Entre los efectos secundarios caben destacar la posibilidad de producir hemorragia digestiva (aumenta tres veces el riesgo de lesin gastrointestinal). Paracetamol o acetaminofeno: est indicado en el dolor postoperatorio y en dolores de intensidad moderada o severa, ya sea solo o asociado a opiceos, respectivamente, y como antitrmico, cuando la va oral no resulta posible. La asociacin de paracetamol con un opioide dbil, como tramadol, ha demostrado su eficacia en dolor postoperatorio de intensidad moderada. Metamizol: est indicado en el dolor moderado a severo, dolor tipo clico, tanto biliar como ureteral, ya que posee un efecto relajante sobre la musculatura lisa

y en la fiebre que no responde a otros antitrmicos. S la administracin es rpida puede aparecer hipotensin, sofoco, rubor, etc. Ketorolaco: est indicado en el dolor moderado-severo, principalmente el postoperatorio, donde puede disminuir los requerimientos de opiceos. Es til en dolores de tipo clico, sin embargo la accin analgsica apenas aumenta con dosis mayores, tambin es til como analgsico en caso de insuficiencia respiratoria, hipertensin. Diclofenaco: de primera eleccin en clico nefrtico y en policontusionados. Las dosis recomendadas para el tratamiento del dolor postoperatorio o postraumtico son de 75 mg intramuscular cada 8-12 horas (se puede emplear la va intravenosa gua de administracin de frmacos parenterales del Hospital Son Dureta) . No afecta a la coagulacin, por lo que su uso es compatible con frmacos anticoagulantes. Se metaboliza a nivel heptico y se elimina por rin. Analgesia en paciente politraumatizado, en estos pacientes el objetivo principal es la identificacin y valoracin de las lesiones que puedan poner en peligro la vida del paciente. Si hemos de administrar frmacos, hemos de tener en cuenta varias observaciones como son: En hipovolemia no emplear morfina porque puede empeorar el estado hemodinmico La morfina puede dificultar la exploracin neurolgica al disminuir el nivel de conciencia, adems de deprimir el centro respiratorio Los frmacos ms empleados son la morfina y el fentanilo, con ellos pude ser muy adecuado el empleo de AINE tipo metamizol o ketorolaco, cuando el dolor tiene un componente inflamatorio. En los TCE con lesiones asociadas extracerebrales emplear morfina. En los TCE sin lesiones asociadas emplear metamizol.

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Lectura recomendada
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Dolor en el anciano y Pediatra

Dolor en el anciano y Pediatra


Vctor Manuel Gonzlez Rodrguez

1. Diagnstico y tratamiento del dolor en Pediatra


Introduccin
Podemos afirmar que no es cierto que los nios perciban el dolor con menor intensidad, por una supuesta inmadurez biolgica, o porque apenas lo recuerden, o porque lo toleren mejor. Tampoco existen pruebas que confirmen que stos sean ms sensibles a los efectos adversos de los frmacos, ni que estn ms predispuestos a la adiccin a los frmacos opiceos. Algunos valores culturales de la sociedad, afortunadamente en revisin, afirmaban que los nios lloraban, o se quejaban ms por miedo que por dolor, e incluso algunas ideas que manifestaban que la vivencia de experiencias desagradables, como el dolor, suponan un reforzamiento del carcter o de la personalidad. La actitud ante el dolor en la edad peditrica ha cambiado sustancialmente en los ltimos aos, proponindose, no slo en el tratamiento del dolor agudo y crnico provocado por la enfermedad, sino tambin, el abordaje del dolor que produce cualquier procedimiento diagnstico, y la importancia de la analgesia preventiva, de especial inters, puesto que las dosis que se precisan son menores que las dosis teraputicas. Se identifican tres elementos claves en la percepcin del dolor en la edad peditrica: la habilidad del nio para regularizar la atencin al dolor, la rapidez y el desarrollo del dolor, y la memoria a situaciones noci-

vas en el pasado. Si el nio centra su atencin en el dolor, la ansiedad aumenta y el miedo tambin, con lo que la experiencia sensorial puede magnificarse y empeorar. Cuando el dolor continua o recurre, el nio disminuye o se asla de sus actividades normales, de modo que el dolor y la atencin hacia ste pueden llegar a formar un crculo vicioso, determinando entonces la aparicin del dolor crnico, en ocasiones somatizado. El recuerdo de las experiencias dolorosas en el pasado es un antecedente importante, de ah que el manejo adecuado de las situaciones que ocasionen dolor puede influir en su experiencia, haciendo ms fcil el manejo de las situaciones futuras.

Valoracin del dolor en Pediatra en Atencin Primaria


Se debe intentar determinar correctamente la existencia o no del dolor en el nio, tratar de dimensionar su intensidad, y elaborar hiptesis de diagnstico etiolgico con objeto de abordar, siempre que nos sea posible, no slo el sntoma, sino la causa. Habra que tener en cuenta al menos las siguientes consideraciones: las caractersticas del dolor: inicio, evolucin, duracin, consecuencias, probables etiologas; variables del nio: edad, sexo, raza, nivel socioeconmico, etc; mbito en el que nos encontramos y recursos disponibles. La existencia del dolor en el paciente peditrico se basar, en la mayora de las ocasiones, en un anlisis subjetivo. Una forma ms sencilla de valorar su existencia, no siempre posible, ser preguntar por l. La valoracin por preguntas y respuestas, mediante cualquier cuestionario aplicado ser diferente si la pregunta la realiza la madre, el padre, el mdico, etc. El nio

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puede negar la existencia del dolor a fin de evitar un tratamiento (por una experiencia teraputica dolorosa previa, o el sabor desagradable de algn medicamento). Existen respuestas conductuales que pueden indicarnos la presencia de dolor: la expresin facial, el llanto, los gritos, etc., y los reflejos de retirada. Algunas respuestas fisiolgicas orientativas podran ser los cambios cardiovasculares, como las variaciones en la frecuencia cardaca y en la presin arterial, las alteraciones respiratorias, tanto en su ritmo, como en su porcentaje de saturacin. Otras pistas pueden ser las relacionadas con las situaciones relacionadas con el aumento del metabolismo basal, que pueden provocar situaciones de hiperglucemia, acidosis lctica, y otras difcilmente valorables en Atencin Primaria, como el aumento de catecolaminas, cortisol o glucagn. Fundamentalmente se emplean tres mtodos para la evaluacin del dolor, ya sean de forma aislada o combinadamente:

Mtodos comportamentales o conductuales


Estn basados en la respuesta del nio ante el dolor. tiles en la etapa preverbal. La expresin del dolor puede modificarse por influencias culturales, por la conducta de otros miembros del entorno y por la experiencia subjetiva. En el dolor agudo se valoran las expresiones vocales y faciales del dolor; y en el dolor recurrente se evala el modo en el que el dolor influye en las actividades normales del nio. La escala de CHEOPS (Childrens Hospital of Eastern Notario Pain Scale) mide el dolor postoperatorio, puntuando el llanto, las expresiones faciales, las quejas verbales, si se toca o no la herida, etc. Otra escala, que tiene en cuenta nueve elementos para la puntuacin del dolor en los recin nacidos (cerrar los ojos con fuerza, abombamiento de las cejas, hacer pucheros, estiramiento vertical y horizontal con la boca, apertura de los labios, contraccin de la lengua, temblores del mentn y del pliegue nasolabial), es el Neonatal Facial Coding System. Un sistema anlogo, diseado para nios de ms de dos aos, es el Childrens Facial Actino Coding System.

Mtodos fisiolgicos o biolgicos


Estos mtodos tienen en cuenta los cambios que se producen en el organismo por la mediacin neuroqumica activada tras la experiencia dolorosa: presin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria, saturacin de oxgeno, transpiracin, alteraciones hormonales. Los signos fisiolgicos sern tiles en cualquier grupo de edad. Es inhabitual emplear estos datos de forma aislada, recurriendo a escalas mixtas como, por ejemplo, una escala fisiolgico conductual.

dolor en un extremo, al dolor intenso en el otro, con puntos fijos sealados con una palabra o un dibujo. El nio indicar sobre la lnea donde se sita su dolor, su grado de sufrimiento, o en la variante de la escala visual analgica de alivio del dolor, donde sita el alivio de ste. Escala frutal analgica: el nio elegir la fruta que mejor representa la intensidad (el tamao) de su dolor. La sanda, por ejemplo, expresa el peor dolor posible. Escala visual analgica de color : emplea la mayor intensidad del color elegida por el nio como mtodo de medida para cuantificar la intensidad del dolor que sufre. Escala facial del dolor (Faces Pain Scale): sus diferentes versiones utilizan dibujos de una cara, hechos por nios sobre el dolor, y representan distintos estadios del mismo. Se les pide que elijan la cara que mejor representa lo que ellos sienten. Puede valorarse la dimensin afectiva que el dolor provoca, indicndole que elija cmo se siente con relacin al dolor desde lo ms feliz posible, a lo ms triste. Mtodo de las fichas (Poker Chip Tool): se evala lo que el nio dice respecto a su dolor mediante cuatro fichas rojas preguntando cuntas fichas de dolor sufre. Escala de los ay (Oucher Scale): desarrollada por Beyer y colaboradores, se basa en el uso de fotografas de rostros de nios. Vlida para nios de 3 a 12 aos. Valoracin por autorepresentacin: el nio realiza un dibujo de s mismo, indicando dnde siente el dolor y cunto le duele. Se le puede pedir que seale la localizacin del dolor en una figura corporal ya impresa y, mediante distintos colores, que representan distintas intensidades de dolor, haga referencia a la repercusin que le produce.

Mtodos autovalorativos, psicolgicos o cognitivos


Pretenden cuantificar el dolor a travs de la expresin del nio. Precisan un mnimo desarrollo psicomotor (> 4 aos): - Escalas analgicas visuales: constan de una lnea vertical u horizontal, que va desde la ausencia de

Suelen combinarse los mtodos de valoracin fisiolgicos conductuales autovalorativos, dependiendo del momento de desarrollo psicomotor del nio, la intensidad del dolor, la situacin del entorno, etc.

Tratamiento del dolor en Pediatra desde Atencin Primaria


Debe ser el ms indicado en funcin de las caractersticas e intensidad del dolor, a

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Dolor en el anciano y Pediatra

Tabla 36. Tratamiento farmacolgico del dolor en Pediatra INTENSIDAD DEL DOLOR COMPONENTE INFLAMATORIO Escaso o ausente - Traumatismo leve de partes blandas - Cefalea - Odontalgia - Dolor postvacunal - Dolor postquirrgico en ciruga menor FRMACO Paracetamol vo: 10-15 mg/kg/4-6 h vr: 15-30 mg/kg/4-6 h Propacetamol iv: 15 mg/kg/6 h (lactantes) 30 mg/kg/6 h CONSIDERACIONES - Analgsico, antipirtico - Riesgo de hepatototoxicidad - No demostrado efecto antiinflamatorio ni antiagregante plaquetario - No provocan erosiones ni lceras gastroduodenales (aunque en adultos hay estudios que sugieren que dosis > a 2 g/da podran producirlas) - Analgsico, antiinflamatorios, antipirtico, antiagregante plaquetario - Nefrotxico - Gastrolesivo dependiendo de la dosis - Analgsico, antipirtico, antiagregante plaquetario prolongado - Menos nefrotxico que otros AINE - Analgsico, antipirtico - Espasmoltico - Gastrolesivo dependiendo de la dosis - Analgsico potente, antipirtico, espasmoltico - No antiinflamatorio - Riesgo de agranulocitosis e hipotensin

Elevado Ibuprofeno Dolor leve - Otitis vo: 5-10 mg/kg/4-6 h preferentemente - Odontalgia - Dolor osteoarticular vo/vr - Celulitis cido acetilsaliclico vo: 10-15 mg/kg/4-6 h Diclofenaco vo: 0,5-1,5 mg/kg/8 h vr: 0,5-1 mg/kg/8 h Escaso o ausente - Dolor clico - Gnitourinario - Postciruga menor - Cefalea - Postraumtico - Oncolgico Dolor moderado Preferentemente vo. Tambin vas Elevado im, vr e iv - Otitis - Odontalgia - Dolor osteoarticular - Celulitis Metamizol vo: 20-40 mg/kg/6-8 h vr: 15-20 mg/kg/4-6 h

Codena - Opiceo vo: 0,5-1 mg/kg/4-6 h - Antitusgeno a dosis menores que Dosis maxima: 1,5 mg/kg/4 h la analgsica - Riesgo de estreimiento, sedacin, nuseas, vmitos, hipotensin Codena + paracetamol Ibuprofeno Diclofenaco Ketorolaco vo: 0,1-0,2 mg/kg iv: Dosis de carga: 1 mg/kg en 20 min (mx. 60 mg) Mantenimiento: 1 mg/kg/6 h (mx. 30 mg) Cloruro mrfico vo: 0,2-0,5 mg/kg/4-6 h vo (retard): 0,3-0,6/kg/12 h (mximo 100 mg/12 h) iv/sc (en bolus): 0,05-0,2 mg/kg/3-4 h iv/sc (en perfusin): 0,01-0,05 mg/kg/h (dolor postoperatorio) 0,04-0,07 mg/kg/h (dolor oncolgico, puede aumentarse la dosis hasta 2,6 mg/kg/h) Tramadol vo/iv: 1-2 mg/kg/da Meperidina vo: 1-2 mg/kg/kg/3-4 h iv: 0,8-1 mg/kg/dosis/2 h Metadona vo/sc/iv: 0,1-0,2 mg/kg/dosis/4-12h - Potente analgsico, moderado antiinflamatorio - No usar si hay trastornos de la coagulacin o insuficiencia heptica - Se debe prevenir el estreimiento con laxantes del tipo lactulosa y los vmitos con haloperidol o bien ondansetrom - Precaucin en nios con riesgo de patologa biliar o pancretica

Elevado - Politraumatismos - Quemados - Crisis falciformes - Ciruga mayor - Dolor oncolgico

Dolor grave preferentemente iv

- Repartir en tres dosis - No usar en menores de un ao - Menos potente que la morfina (equivalencia 1 mg = 8 mg)

Escaso o ausente - Dolor clico - Cefalea - Dolor oncolgico

Metamizol iv: 40 mg/kg a pasar en 15 min/6-8 h Cloruro mrfico

vo: va oral; vr: va rectal; iv: va intravenosa; sc: va subcutnea Adaptado de Rivera J, Travera FJ. Dolor en nios: Atencin Primaria, procedimientos hospitalarios, postoperatorio y anestesia local. En Pou J, editor: Protocolos de Urgencias 2002 [Consulta 01/05/2006]. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/urgencias/9.pdf

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dosis adecuadas y con la posologa recomendada, evitando las prescripciones a demanda. Utilizaremos frmacos con los que nos sintamos seguros, que seamos capaces de manejar correctamente las dosis por peso y edad, y conozcamos sus efectos secundarios a fin de prevenirlos, siempre que sea posible. La va de eleccin inicial para la administracin de la analgesia en el dolor leve - moderado es la va oral o rectal, utilizando el resto cuando sta no sea posible, y/o el dolor sea moderado grave (va intravenosa, mediante infusin continua, para asegurar niveles plasmticos estables). La administracin subcutnea es de inters en los pacientes de difcil acceso venoso pero con un flujo cutneo adecuado. Los frmacos a emplear en el tratamiento del dolor en la edad peditrica, dependiendo de la intensidad del dolor y del componente inflamatorio acompaante al mismo, se resumen en la tabla 36.

80% de las personas mayores que viven en la comunidad, y a aqullas que viven en residencias. El dolor en el anciano es producido por problemas osteomusculares, traumatismos, neuropatas y el cncer.

Aspectos conceptuales sobre el dolor en las personas mayores


Los dolores agudos, ligados a ciertos sndromes inflamatorios, parecen inversamente proporcionales a la edad, dado que en la vejez se observa una menor respuesta fisiolgica a la inflamacin. En el dolor crnico los signos de alarma son ms difciles de identificar, as como la fuente que origina el estmulo doloroso, mientras que es ms habitual la existencia de un estmulo desagradable mantenido que provoque en el individuo cambios en su conducta, sntomas depresivos, etc. Es muy frecuente que existan sndromes dolorosos crnicos con episodios de reagudizacin dolorosa aguda. El estrs y la depresin son frecuentes en las personas mayores, y la oportunidad de que el dolor los intensifique es mayor que en la poblacin general. La presbialgia o la matizacin del dolor en la poblacin mayor, es una posibilidad referida desde hace tiempo, cuando se afirmaba que los pacientes mayores toleraban mejor las intervenciones de ciruga menor o extracciones dentarias; existe amplia discusin sobre su existencia, habiendo sido muchos los trabajos que han tratado de demostrar que eso no era as, incluso se ha defendido la postura contraria, al demostrar que el dolor crnico es ms severo en el paciente mayor que en el joven. Con los datos actuales, las diferencias existentes en el dolor y atribuibles a la edad no son, probablemente, la expresin exclusiva del dao en el receptor sino que estn condicionadas por una compleja red de circunstancias, como el deterioro cognitivo, la situacin social, la historia previa de dolor, las emociones asociadas, que pueden provocar transformaciones en el padecimiento del dolor, al modificar el impulso nociceptivo. Habitualmente utilizamos la palabra sufrimiento para referirnos al dolor intenso y persistente, sin embargo, muchas personas sufren profundamente sin padecer ningn tipo de enfermedad fsica. Esos otros sufrimientos pueden tener que ver con aspectos psquicos, con cuestiones espirituales, socio familiares, econmicas, etc. De ah que el trmino sufrimiento incorpore elementos diferenciadores al del dolor puramente fsico. Saunders y Twycross utilizaron el trmino dolor total para referirse a todos los matices que pueden rodear al

2. Diagnstico y tratamiento del dolor en ancianos


ltimas evidencias
Los cambios que fisiolgicamente se producen en el envejecimiento dificultan y disminuyen la capacidad de adaptacin del individuo ante situaciones estresantes, hacindose as ms vulnerable. El dolor es un problema de salud de elevada prevalencia, tambin para las personas mayores, quienes, sin embargo, suelen recibir menor atencin por ste. Algunas causas que motivan esta situacin son creencias como que, con la vejez, la percepcin del dolor desaparece, o que no es posible la utilizacin del arsenal teraputico que usamos en personas ms jvenes. Otras creencias errneas hacen del dolor un acontecimiento inherente a la vejez, consecuencia de las mltiples patologas crnicas, lo que conduce a actitudes nihilistas en el diagnstico y en su tratamiento. Aspectos diferenciales del dolor en las personas mayores son un aumento en el umbral del dolor, diferencias en la farmacocintica de los analgsicos, respuestas psicolgicas especficas ante la vivencia del sufrimiento, etc. Pero el dolor, como una percepcin desagradable ante la presencia de un dao tisular, o como aqulla que es referida en trminos similares aunque no se evidencie lesin orgnica, es una experiencia subjetiva y personal, en la que influye la propia historia del individuo, pudiendo aparecer en situaciones en las que no sea posible objetivar ninguna lesin aparente. Deberamos asumir que, la presencia de dolor y su intensidad, sern sensaciones ciertas tal y como nos las refiera el paciente. La poblacin de 65 o ms aos prcticamente duplicar su peso relativo sobre el total de la poblacin, al pasar del 16,8% del total en el ao 2005 al 30,8% en el ao 2050. En ese marco, la existencia de dolor en la poblacin anciana es adems una situacin muy frecuente, aunque no resulta sencillo conocer la prevalencia real. La prevalencia es superior que para la poblacin adulta no anciana, pudiendo afectar desde el 50% hasta el 70-

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Dolor en el anciano y Pediatra

enfermo con dolor, sobre todo cuando padece una enfermedad incurable, como algunos tipos de cncer, y demostraban que, de no prestar atencin a los aspectos asociados al dolor, el alivio del mismo puede resultar imposible, e incluso puede conducir al paciente a un deseo continuo de muerte para evitar ese sentimiento. De manera que el dolor total puede tener una fuente somtica variable, y un innumerable conjunto de factores agravantes o precipitantes que son capaces de disminuir el umbral doloroso, y que deberamos atender desde Atencin Primaria, si queremos aliviar ese dolor y dar atencin al sufrimiento del enfermo y sus familiares.

evidencia cientfica, por lo que su aplicacin debera individualizarse en pacientes seleccionados por sus factores de riesgo y vulnerabilidad (figura 4).

La exploracin fsica de los pacientes mayores


Es recomendable ser cuidadoso, y registrar los hallazgos aparentemente poco importantes detectados durante la exploracin, distinguiendo los hallazgos patolgicos de aquellos que pueden explicarse por el envejecimiento, prestando atencin a aquellos rganos frecuentemente afectados en el mayor (sentidos, aparato urogenital, articulaciones, etc.) (figura 5).

El abordaje diagnstico del dolor en las personas mayores desde Atencin Primaria: La valoracin geritrica global (VGG)
Se ha de hacer siempre desde la perspectiva del modelo biopsicosocial, con una visin integral, ms an si tenemos en cuenta que an no siendo su causa, la existencia de otros problemas psicosociales, podran impedir el xito teraputico, incluso habiendo realizado un diagnstico certero. La VGG integra actividades de promocin, prevencin primaria y secundaria, aunque se trata de un instrumento de prevencin terciaria, y se ha considerado como el instrumento ms til en la evaluacin de las personas mayores, tanto para atencin especializada como para Atencin Primaria. Comprende cuatro reas que permite detectar problemas que permaneceran ocultos en una valoracin clnica tradicional: 1. Valoracin fsica. 2. Valoracin funcional. 3. Valoracin mental. 4. Valoracin social. La utilizacin sistemtica de esta herramienta no est an soportada por la suficiente

El tratamiento del dolor en las personas mayores


Se basa en la utilizacin de los frmacos analgsicos, los coadyuvantes, y las terapias fsicas. En la eleccin del analgsico seguiremos el esquema escalonado clsico propuesto por la Organizacin Mundial de la Salud. Los analgsicos deben utilizarse de forma pautada, evitando los tratamientos a demanda, evitando un efecto contrario al perseguido, al obtener situaciones de dolor no controlado, y riesgo de sobredosificacin medicamentosa, ya que los pacientes tratan de incrementar las dosis de forma excesiva para mitigar la penosa situacin vivida. No se considera mala praxis el hecho de pautar, junto con una posologa establecida, dosis de rescate para episodios de dolor intercu-

Anamnesis
1. Estado de salud (autopercibido) 2. Antecedentes 3. Tratamientos farmacolgicos y actividades de promocin y prevencin recogidas en la historia clnica 4. Problema actual: 1. Inicio, localizacin, progresin 2. Factores desencadenantes, empeoramientos 3. Sntomas acompaantes 4. Intensidad (escala de dolor) 5. Respuesta a analgsicos 6. Repercusin funcional (AIVD-ABVD) 7. Repercusin emocional (ansiedad, depresin, etc.) 5. Completar Valoracin Geritrica Global: 1. Valoracin mental: Valoracin cognitiva 2. Valoracin social

Exploracin
1. General 2. Maniobras especficas

Exploraciones complementarias, si precisa


Figura 4. Valoracin del dolor en la persona mayor.

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rrentes. Se debe tener en cuenta que la mayora de las personas mayores son pacientes pluripatolgicos y, habitualmente, estn bajo otros tratamientos mdicos, por lo que ser recomendable la utilizacin de la mnima dosis eficaz analgsica y retirarla cuando el dolor est controlado, excepto en los pacientes con dolor de origen oncolgico. Se prescribirn tratamientos correctores para los efectos secundarios de los analgsicos.

factores de riesgo cardiovascular asociados, arteriopata perifrica, y no asociarlo con cido acetilsaliclico.

Los analgsicos del segundo escaln teraputico en el tratamiento del dolor de las personas mayores
Los opioides menores, eficaces para el control del dolor de intensidad moderada (codena, dihidrocodena y el tramadol). El tramadol es til adems en el control del dolor neuroptico de origen no neoplsico. Al ascender en la escalera analgsica, y dado que estamos tratando con personas mayores, donde es ms frecuente la posibilidad de aparicin de efectos secundarios, tendremos especial precaucin en su control. La combinacin tramadol/paracetamol es efectiva en el tratamiento del dolor en pacientes ancianos siendo generalmente bien tolerada.

Los analgsicos del primer escaln teraputico en el tratamiento del dolor de las personas mayores
El paracetamol, el metamizol y los AINE, estos ltimos, sobre todo si no se observa respuesta a las dos primeras posibilidades, constituyen una alternativa eficaz para el control del dolor leve moderado de origen osteomuscular, y de dolores somticos de origen neoplsico. No sern eficaces en el control del dolor neuroptico. Los principales efectos secundarios de los AINE son las lesiones gastroduodenales, alteraciones de la funcin renal, y las reacciones seudoalrgicas. Dosis superiores a 2 g/da de paracetamol presentan un riesgo relativo aumentado de provocar lesiones gastroduodenales similares a las de los AINE menos gastrolesivos. Los inhibidores de la COX-2 presentan un menor riesgo de provocar lesiones gastroduodenales, salvo cuando se administran de forma concomitante con el cido acetilsaliclico como antiagregante. La prevencin de las lesiones gastroduodenales se basa en la correcta utilizacin de los frmacos, el menor tiempo posible, a la menor dosis eficaz, empleando de forma coadyuvante frmacos gastroprotectores, entre los que se recomienda el uso de omeprazol en dosis de 20 mg/da. Los inhibidores de la COX-2 estn contraindicados en la cardiopata isqumica, enfermedad cerebral isqumica y en la insuficiencia cardaca grado II-IV; se debe tener especial precaucin cuando existan

Los analgsicos del tercer escaln teraputico en el tratamiento del dolor de las personas mayores
Los opioides potentes, eficaces en el control del dolor grave, son los frmacos que se emplean en el tercer paso de la escalera analgsica. Las opciones disponibles en nuestro pas son la buprenorfina, el fentanilo transdrmico, la morfina y la metadona. Entre esas opciones, quiz la menos eficaz sea la buprenorfina, al presentar techo analgsico, por lo que su uso quedara restringido a dolores agudos severos, o reagudizaciones de dolores crnicos benig-

Exploracin neurolgica exhaustiva, incluyendo valoracin de la funcin cognitiva Palpacin arterias temporales

Calcular el ndice de Masa Corporal

Control Ta (descartar hipo e hiperglucemia) Valorar estado de la piel e hidratacin

El arco senil es frecuente Revisar el estado de la boca: dentadura, mucosa oral, cantidad de saliva, etc. Valorar el estado de la columna vertebral

Auscultacin Cardiaca y Pulmonar (Frecuentes soplos y ruidos pulmonares anormales, no siempre patolgicos) Medir Presin Arterial y Frecuencia Cardiaca en decbito y en bipedestacin Valorar cambios trficos en la pared abdominal (hernias), o distensin de la vejiga urinaria

Exploracin gnito urinaria (tacto vaginal y rectal), exploracin mamaria y pene

Cambios trficos en extremidades, pulsos, signos de artrosis, movilidad activa y pasiva

Figura 5. La exploracin fsica en la persona mayor.

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Dolor en el anciano y Pediatra

nos, si bien por ese inconveniente, no sera de eleccin en el tratamiento del dolor de origen oncolgico. Tiene la ventaja de la presentacin para uso sublingual. Su empleo transdrmico puede ser una alternativa en pacientes con dolores moderados y problemas en la ingesta oral. La metadona puede ocasionar problemas en los mayores por su tendencia a la acumulacin, riesgo de sobredosis, y de efectos adversos, por lo que no se recomienda su uso en este grupo de poblacin en Atencin Primaria. Los frmacos ms utilizados son la morfina y el fentanilo transdrmico, que no tienen techo analgsico, aunque habr que tener en cuenta circunstancias especiales como la posibilidad de que exista una insuficiencia renal comrbida que ocasione acumulo de metabolitos activos. No existen evidencias que demuestren diferencias significativas entre ambos. Sus principales efectos secundarios son las nuseas y vmitos, estreimiento, miosis, sedacin y somnolen-

cia, depresin respiratoria (sobre todo cuando se administran dosis elevadas, por va parenteral), y en los ancianos no es infrecuente encontrar euforia, hipotensin, o retencin urinaria. La morfina puede empeorar la insuficiencia respiratoria y provocar retencin de las secreciones bronquiales. Los efectos secundarios deben abordarse desde el inicio del tratamiento analgsico con opioides mayores, uso metoclopramida o haloperidol para el tratamiento de las nuseas vmitos, y sensidos, lactulosa, lactitiol, parafina, procinticos, etc., en la prevencin y tratamiento del estreimiento. Si existe somnolencia excesiva, frecuente en los primeros das del tratamiento, se considera prudente esperar durante un tiempo, posteriormente se puede ensayar la reduc-

Tabla 37. Analgsicos y coadyuvantes en el tratamiento del dolor de las personas mayores FRMACO Paracetamol cido acetilsaliclico Ibuprofeno DOSIS 1 g/6 h 500 mg-1 g/6-8 h 600 mg/6-8 h COMENTARIOS Hepatotxico a dosis mxima. A partir de 2 g evidencias de gastrolesividad Riesgo de HDA y alteraciones en la funcin plaquetaria Vigilar funcin renal, plaquetaria y riesgo de HDA. Riesgo de confusin, estreimiento, cefaleas Similar a ibuprofeno Vigilar parmetros sanguneos Evitar estreimiento Alta analgesia a dosis bajas Iniciar dosis bajas e ir aumentando segn respuesta y prevenir estreimiento, nuseas, vmitos Escalada de dosis lenta. Se recomiendan pautas de rescate con opioides de accin inmediata para exacerbaciones Pautar analgesia de rescate hasta titular correctamente la dosis transdrmica Vigilar efectos anticolinrgicos antes de aumentar dosis Aumentar lentamente hasta 200 mg/da, vigilando recuento leucocitario y frmula Ir aumentando esa dosis lentamente. Vigilar aparicin de ataxia, edemas

Naproxeno Metamizol Codena Paracetamol-tramadol Morfina sulfato

500 mg/12 h 575 mg/6 h 30-60 mg/4-6 h 325-37,5 mg/8 h 15-30 mg/4 h

Morfina de liberacin mantenida 15-30 mg/12 h (o el equivalente del opioide administrado hasta entonces en 24 h, dividido en dos tomas) Fentanilo transdrmico Comenzar con 25 mcg/h cada 72 h 10 mg/24 h 100 mg/24 h

Imipramina Carbamacepina

Gabapentina

100 mg

HDA: Hemorragia digestiva alta

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cin de la dosis de opiceo si el buen control del dolor lo permitiera, o asociar metilfenidato, o valorar el cambio de opiceo.

Los frmacos coanalgsicos y coadyuvantes en el tratamiento del dolor de las personas mayores
Los principales coadyuvantes son los antidepresivos y los anticonvulsivantes. Otros coadyuvantes empleados son los ansiolticos e hipnticos, los neurolpticos y los corticoides. La gabapeptina es un anticonvulsivante que se ha demostrado til para controlar el dolor lancinante y neuroptico, y dispone de un perfil de seguridad ms adecuado que el resto de anticomiciales. Otros anticonvulsivantes empleados en las personas mayores son la fenitona y la carbamacepina, cuyos niveles plasmticos deben monitorizarse. La fenitona tiene un rango teraputico estrecho. La carbamacepina tiene efectos psicotrpicos beneficiosos, aunque deben controlarse sus efectos secundarios hematopoyticos, los riesgos de hiponatremia y la toxicidad neurolgica. Los antidepresivos ms utilizados han sido (y son) los tricclicos, aunque a dosis inferiores a las utilizadas en el tratamiento de los trastornos afectivos. Usados en la neuralgia postherptica, la neuropata diabtica, la distrofia simptico refleja, el miembro fantasma doloroso, etc., y en el dolor oncolgico. Pueden provocar efectos secundarios anticolinrgicos, cardiovasculares, sedacin, y otros. La amitriptilina es el antidepresivo tricclico con mayor efecto sedante y capacidad analgsica, aunque tambin tiene un elevado potencial de provocar efectos secundarios anticolinrgicos. La imipramina, con menores efectos anticolinrgicos, cardiovasculares y sedantes podra ser de eleccin en personas mayores. Otros antidepresivos, menos utilizados, puesto que no est bien definida su capacidad adyuvante analgsica son los ISRS. Los neurolpticos podran emplearse en casos de dolor agudo, si hay agitacin psicomotora asociada, o en el dolor neuroptico. Cuando se empleen hipnticos, se recomiendan benzodiacepinas de vida media corta como el lorazepam, o el oxazepam. Los efectos secundarios ms frecuentes son la dependencia, trastornos de la esfera cognitiva, trastornos afectivos, etc. Su retirada, debe hacerse de forma lenta para evitar la aparicin de sndromes de abstinencia.

podra indicarse en pacientes con dolor agudo y crnico de origen osteomuscular con objeto de disminuir las dosis de frmacos. Est formalmente contraindicada en los portadores de marcapasos. Otra alternativa, con capacidad para aliviar el dolor de origen osteomuscular en las personas mayores es el ejercicio fsico, indicado cuando no exista dolor moderado grave y debe adaptarse a las condiciones del paciente. Los analgsicos ms empleados en las personas mayores se resumen en la tabla 37.

Las alternativas no farmacolgicas y terapias fsicas del dolor de las personas mayores
La acupuntura, cuya eficacia analgsica puede calificarse como dbil moderada, podra usarse como coadyuvante. La ausencia de efectos secundarios hace que sta pueda ser recomendada siempre que exista consentimiento del paciente. Las corrientes elctricas de baja intensidad, la estimulacin elctrica nerviosa transcutnea, pretende conseguir una estimulacin neuronal inhibitoria sobre la transmisin ascendente del impulso nervioso medular. Su eficacia analgsica es discutida y se considera dbil, inferior o equivalente a la de los analgsicos del primer escaln, por lo que

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Dolor en el anciano y Pediatra

Lectura recomendada
A.G.S. Panel on Persistant Pain in Older Adults. The management of persistant pain in older adults. J Am Geriatr Soc 2002;50:S205-S224. Abu-Saad HH. Pain assessment and management in children: a state of the art. Dolor 1997; (Supl III):45-46. AGS Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Pain in Older Adults. Exercises prescription for older adults with osteoarthritis pain: consensus practice recommendations. American Geriatrics Society Panel on Exercise and Osteoarthritis. J Am Geriatr Soc 2001;49:808-823. Anti-inflamatorios inhibidores selectivos de la COX-2 y riesgo cardiovascular: Nuevas restricciones de uso. Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ref. 2005/05; 18/02/2005. Disponible en: http://www.agemed.es/documentos/notasPrensa/csmh/ 2005/pdf/NI_2005-5.pdf. [Consulta 1/05/06] Barajas C, Baos JE. La valoracin del dolor a Pediatra. But Soc Cat Pediatr 1994;54:231-237. Bentez MA, Asensio A. Fundamentos y objetivos de los cuidados paliativos. Aten Primaria 2002; 29:50-52. Bentez MA. Conceptos y fundamentos de los cuidados paliativos. En: Bentez del Rosario MA, Salinas Martn A (eds). Cuidados Paliativos y Atencin Primaria. Aspectos de Organizacin. Barcelona: Springer-Verlag Ibrica, 2000:207-231. Benitz WE et al. The Pediatric Drug Handbook. 3rd ed. St. Louis: Mosby, 1995. Brattberg G, Parker MG, Thorslund M. The prevalence of pain among the oldest old in Sweden. Pain 1996;67:2934. Critchley M. The neurology of old age. Lancet 1931;1:1221-1230. Crook J, Rideout E, Browne G. The prevalence of pain complaints in a general population. Pain 1984;18:299314. Gagliese L, Melzack R. Chronic pain in elderly people. Pain 1997;70:3-14. Glvez R. Dolor en el nio. En: Miralles Pardo, editor. Gua prctica de tratamiento del dolor en Atencin Primaria. Madrid: Jarpyo Editores, 1995:210-218. Garca LA, Hernndez-Daz S. Relative risk of upper gastrointestinal complications among users of acetaminophen and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Epidemiology 2001;12:570-576. Gilmour H, Park J. Dependency, chronic conditions and pain in seniors. Health Rep 2006;Suppl:21-31. Ham RJ. Common complaints of the elderly. En Gallo JJ, Busby-Whitehead J, Rabins PV, Silliman RA, Murphy JB (eds). Reichels care of the elderly. Clinical aspects of aging. Philadelphia, Lippincott Williams&Wilkins, 1999:718-725. Harkins SW, Price DD, Bush FM, et al. Geriatric pain. En: Wall PD, Melzack R (eds): Textbook of pain. Edinburgh, Churchill Livingstone 1994;769-784. Kaptchuck TJ. Acupuntura: thery, efficacy, and practice. Ann Intern Med 2002;136:374-383. Khaw KT. Healthy aging. BMJ 1997;315:1090-1096.

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Dolor en el embarazo y lactancia

Dolor en el embarazo y lactancia


Mercedes Abizanda Gonzlez

1. ltimas evidencias
Durante el embarazo la aparicin de cuadros lgicos representa, en muchas ocasiones, una dificultad para el mdico a la hora de la prescripcin del frmaco ms adecuado, ya que no debemos olvidar que el embarazo produce cambios fisiolgicos en la mujer, como es el aumento del volumen plasmtico y del agua corporal total, con el consecuente incremento del volumen de distribucin del frmaco y disminucin de la concentracin de las protenas plasmticas, reduccin de la motilidad gastrointestinal, aumento de la perfusin de los pulmones y la piel e incremento del filtrado glomerular, cambios que producen una modificacin de la farmacocintica de muchos frmacos, lo que puede hacer necesario variar las dosis. Al tener que prescribir algn tratamiento farmacolgico, debemos tener en cuenta que ante cualquier mujer en edad frtil que no utilice un mtodo anticonceptivo seguro, o que lo utilice mal, se debe considerar la posibilidad de que est embarazada. Si debemos utilizar un frmaco teratognico o que lo pueda ser, deberemos iniciar su uso durante la regla e indicaremos a la mujer que deber usar un mtodo anticonceptivo eficaz durante el perodo de prescripcin. Las mujeres que toman frmacos por enfermedades crnicas deben planificar el embarazo con los mdicos que las controlan para lograr la utilizacin del frmaco ms adecuado para el control de su enfermedad, pero que a la vez tenga los menores riesgos para el embrin-feto, adems de informarle de los riesgos de

alteraciones fetales producidas por la misma enfermedad crnica (ej. diabetes mal controlada, epilepsia, etc.) y los efectos que el embarazo puede producir sobre sta. En el caso de que una mujer embarazada haya tomado algn frmaco, debemos buscar la informacin necesaria para asesorarla adecuadamente sobre el riesgo basal para defectos congnitos, si es que existiese. Deber informarse a la paciente que debe evitar la automedicacin y los productos de herboristera sin consulta previa con su mdico. Siempre que precisemos utilizar un frmaco durante el embarazo o la lactancia deberemos evaluar el riesgo/beneficio para la madre y el feto-recin nacido, realizando un uso racional de los frmacos, evitando exposiciones innecesarias y tratamientos de complacencia. Deberemos tener en cuenta el momento del embarazo en el que estamos prescribiendo, pues algunos frmacos son slo nocivos en determinados perodos de ste. Es recomendable emplear frmacos eficaces y utilizados desde hace tiempo, en lugar de frmacos nuevos, y dichos frmacos debern ser utilizados a la dosis mnima eficaz durante el perodo ms corto posible.

2. Frmacos y embarazo
Ante cualquier tratamiento farmacolgico durante el embarazo debemos advertir de los riesgos de su administracin, sobre todo durante el perodo de organognesis, pero por otro lado debemos evitar negar cualquier remedio teraputico de forma absolutamente injustificada, argumentando

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Tabla 38. Categoras de la FDA: frmacos y embarazo Categora A Categora B Existen estudios controlados que no han demostrado la presencia de riesgos en la especie humana En esta categora existen dos posibilidades: En animales no se han demostrado efectos adversos pero no existen estudios controlados en la especie humana En animales s se han demostrado efectos adversos pero existen estudios controlados en la especie humana que no ponen de manifiesto este riesgo En esta categora tambin existen dos posibilidades: En animales s se han demostrado efectos adversos pero no existen estudios controlados en el ser humano No existen estudios adecuados ni en animales ni en seres humanos Se han demostrado la existencia de riesgos para el feto aunque los beneficios de su utilizacin son superiores a estos riesgos. Los potenciales beneficios pueden superar los potenciales riesgos Se han demostrado riesgos fetales que superan claramente cualquier beneficio derivado de la administracin del frmaco. No hay absolutamente ninguna razn para arriesgarse usando esta droga durante el embarazo diclofenaco) pertenecen a la categora B. Inhiben la sntesis de las prostaglandinas, por lo que pueden producir constriccin y cierre del ductus arterioso fetal. - No estn indicadas las fenotiazinas. - Los antiinflamatorios no esteroideos diferentes del cido acetilsaliclico son un grupo muy numeroso de agentes y no podemos pormenorizar en cada uno de ellos, pero s hacer algunas consideraciones generales. Del que ms se conoce es de la indometacina dado su uso como frmaco tocoltico (accin inhibitoria de las contracciones uterinas deseable en el tratamiento de la amenaza de parto pretrmino). Su uso durante el embarazo, sobre todo a partir del tercer trimestre, tiene riesgos. Se ha asociado con varias complicaciones derivadas de la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas, como son el cierre intrauterino del ductus arterioso lo cual puede resultar en trombosis de la arteria pulmonar, hipertrofia de la vasculatura pulmonar, defectos de oxigenacin e insuficiencia cardaca congestiva; disminucin de la diuresis fetal, que puede llevar al oligoamnios y a la insuficiencia renal fetal; enterocolitis necrotizante y una mayor frecuencia de hemorragias intracraneales. El resto de componentes de este grupo farmacolgico presentan, en mayor o menor medida, estos efectos indeseables. Adems, algunos como el ibuprofeno en el primer trimestre podra estar asociado a otras malformaciones como la gastrosquisis. Otros como el sulindac, en cambio no parece asociarse a cambios en la velocidad de la san-

Categora C

Categora D

Categora X

nicamente el estado gravdico de la mujer. Para ello debemos hacer hincapi en la clasificacin de la FDA (Food and Drug Administration) (tablas 38 y 39) acerca de los frmacos y embarazo y repasaremos los grupos farmacolgicos ms importantes desde un enfoque eminentemente prctico y dirigido fundamentalmente al tratamiento del dolor y/o sntomas acompaantes. Asimismo incluimos una tabla de los frmacos considerados como seguros durante el embarazo (tabla 40).

Analgsicos, antitrmicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE)


- Desde la cefalea a la ciatalgia, pasando por el tratamiento sintomtico del resfriado comn, este grupo de medicamentos sern los ms solicitados por la embarazada. - Lo ideal es aliviar los sntomas con paracetamol. A pesar de atravesar con facilidad la placenta, no existen pruebas de que su uso durante la gestacin, ni siquiera en el primer trimestre se relacione con malformaciones congnitas ni ningn otro tipo de complicacin perinatal. Es de categora B. - El Collaborative Perinatal Project, el mayor estudio prospectivo realizado hasta ahora sobre este tema, ha estudiado a ms de 5.000 embarazadas y durante las primeras 16 semanas. Los resultados del estudio hacen considerar a la aspirina de la categora D, hay que evitarla en el embarazo sobre todo al acercarse el parto; si bien puede administrarse de forma ocasional. - La fenilbutazona parece tambin relativamente segura y aunque atraviesa la placenta y tiene efectos embriotxicos en animales de experimentacin, su ausencia de efectos en humanos la clasifica en la categora C. - Los derivados arilproinico y ariacticos (fenoprofeno, ibuprofeno, sundilac, ketoprofeno, naproxeno y

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Dolor en el embarazo y lactancia

Tabla 39. Clasificacin de medicamentos segn su teratogenia potencial Categoras FDA Analgsicos-antipirticos AINE Paracetamol (B) cido acetilsaliclico (C/D*) Ibuprofeno (B/D*) Indometacina (B/D*) Ketoproxeno (B/D*) Naproxeno (B/D*) Piroxicam (B/D*) Herona (B/D*) Dihidrocodena (B/D*) Morfina (B/D*) Metadona (B/D*) Marihuana (C) Alprazolam (D) Cloracepato dipotsico (D) Diacepam (D) Loracepam (D) Midazolam (D) Anticidos AL-Mg (B) Cimetidina (B) Famotidina (B) Misoprostol (X) Omeprazol (C) Ranitidina (B) Sucralfato (B) Dimenhidrinato (B) Doxilamina (B) Domperidona (C) Metoclopramida (B)

Opiceos y otros

Benzodiacepinas

Antiulcerosos

Antiemticos

*Categora en el tercer trimestre de gestacin o en embarazo a trmino

gre en el ductus arterioso o a una disminucin en la diuresis fetal. Al final todos ellos estn clasificados en la categora D de la FDA si se dan en el tercer trimestre. - Como define muy bien la propia categora D, podemos administrarlos si el problema es lo suficientemente importante pero, eso s, debemos de 1) informar a la mujer de los riesgos y 2) ponerla en manos de un especialista que, fundamentalmente mediante tcnicas ecogrficas (medicin del volumen de lquido amnitico y estudio Doppler del ductus arterioso, del flujo renal y de la diuresis fetal) pueda diagnosticar de forma temprana la aparicin de complicaciones debido a que, si se interrumpe el tratamiento, rara vez van a aparecer los efectos adversos. No obstante, es muy difcil que una toma nica o una pauta corta con estos medicamentos comporte riesgos importantes.

lidad. Recientemente el clorhidrato de ondasentron ha sido clasificado dentro de la categora B, si bien no existen grandes estudios al respecto y se prefiere relegar su uso para la hiperemesis gravdica refractaria al tratamiento con otros frmacos, con paciente hospitalizada y, si es posible, pasado el primer trimestre.

Antiespasmdicos
- Como los anticolinrgicos cuaternarios (glicopirrolato), relativamente seguros en mujeres embarazadas (categora B). Los de estructura terciaria (atropina, escopolamina, propantelina), si atraviesan la barrera placentaria, pueden provocar taquicardia fetal.

Antiemticos
- Ningn problema ms frecuente durante el embarazo que ste y ningn frmaco ms usado que la doxilamina. En recientes estudios prospectivos no se ha encontrado un mayor riesgo de malformaciones congnitas. Pertenece a la categora B. A esta misma categora pertenece tambin la metoclopramida que igualmente puede utilizarse con tranqui-

3. Frmacos y lactancia materna


Durante la lactancia la madre tambin puede precisar tratamiento farmacolgico, pero debemos conocer que la mayora de

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Tabla 40. Frmacos que podemos considerar seguros en cualquier momento del embarazo cido flico cido nalidixico cido pantotnico Amonio Amoxicilina Ampicilina Anfotericina B Anticidos Bisacodil Bromhexina Cefalosporinas Ciclizina Ciproheptadina Clindamicina Clorfeniramina Cloridio de manio Cloruro Clorhexidina Cloroquina Clotimazol Codena Colecalciferol (vitamina D3) Dexclorfeniramina Digoxina Difenhidramina Dihidrotaquisterol Doxilamina Econazol (va tpica) Ergocalciferol (vitamina D2) Eritromicina Etambutol Fenoterol Folinato clcico Hierro Inmunoglobulina antitetnica Inmunoglobulina anti-D Insulina Isoniazida Levotiroxina Lincomicina Liotironina (triyodotironina) Nitrofurantoina Nistatina Metildopa Miconazol (va tpica) Minerales* Paracetamol Penicilinas Piridoxina Sulfasalacina Tiamina Tiroglobulina Vacuna antitetnica Vacuna diftrica Vitaminas*

* A las dosis recomendadas durante el embarazo Protocolo SEGO n 37, Frmacos y embarazo (Actualizado en 2004).

Tabla 41. Uso de frmacos en la lactancia materna FRMACOS Analgsicos/AINE Anticidos Antiulcerosos EFECTOS NOCIVOS/RECOMENDACIONES Paracetamol - Su uso parece seguro cido acetilsaliclico - Utilizar ocasionalmente y a bajas dosis. Posibilidad de alteracin de la funcin plaquetaria Naproxeno, ibuprofeno - Escasa concentracin en leche, su uso parece seguro Ketoprofeno, mefenmico - Escasa concentracin en leche, su uso parece seguro Piroxican - Escasa concentracin en leche, su uso parece seguro Diclofenaco - Descritos casos de convulsiones a dosis altas Ketorolaco - Se excreta en leche. Evitar su uso Metamizol - Evitar su uso Sales de Al-Mg (aluminio, magnesio) - Se absorben poco. Su uso parece seguro Famotidina - Se excreta dbilmente. Su uso parece seguro Ranitidina - Excrecin alta en leche materna. Evitar su uso Cimetidina - Excrecin alta en leche materna. Evitar su uso Omeprazol - Se desconoce su excrecin. No recomendado Metoclopramida - Bajas concentraciones en leche. Controversia Domperidona - Puede inhibir la produccin de leche Se excretan en leche. Precaucin, evitar dosis altas y repetidas en la lactancia gre o realizarla en el momento inmediatamente posterior a la administracin del frmaco y siguiendo las recomendaciones recogidas en la tabla 41 sobre frmacos seguros.

Antiemticos Benzodiacepinas

los frmacos pasan a la leche materna en concentraciones tan pequeas que tienen poca o ninguna importancia clnica para el recin nacido, por lo que en la mayora de los casos es posible recurrir a medicamentos sin que sea preciso abandonar la lactancia materna siguiendo siempre las normas de utilizar la menor dosis efectiva y durante el menor tiempo posible, evitando las frmulas retard, evitando la lactancia en el momento de mayor concentracin del frmaco en san-

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Dolor en el embarazo y lactancia

Lectura recomendada
Bailn E coord. Protocolo de actuacin. Embarazo y puerperio. FMC. Protocolos. Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, Leveno KJ, Glistrap LC. Williams Obstetricia. 21 ed. Madrid: Editorial Panamericana; 2002. Food and Drug Administration: Drug Bulletin. Fed Reg. 1980;44:374-434. Garca MA, Lapea SS, Ceres R, Aguirre S. Protocolo de utilizacin de frmacos en embarazo y lactancia. Medicine 2002;8(81):4378-4379. Marimon E, Lpez Quesada E. Urgencias mdicas en la mujer gestante. Jano 2000;59(1359):62-70. Martnez de la Riva de la Gndara, A. Abdomen agudo en la embarazada. Jano 1999;57(1324):43. Martnez Frias ML, Rodrguez-Pinilla E. Frmacos durante la gestacin. En: Frmacos y embarazo. Madrid: Asociacin Espaola de Derecho Farmacutico; 2001.33-40. Protocolos Asistenciales Ginecologa y Obstetricia. Coordinador Medicina Materno Fetal: Juan Carlos Melchor Marcos. Protocolos n 8, 10, 13, 36, 37. Torres LM, J Martnez J. Tratamiento de algunos cuadros dolorosos en la mujer embarazada o lactante. Salud Total de la Mujer 2001;3(3):140-143.

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Armando Santo Gonzlez

Indicador: Nmero de pacientes atendidos por dolor en los que constan antecedentes en su historia clnica Total pacientes atendidos por dolor Estndar: 70%

Criterio 2
El manejo del dolor en Atencin Primaria sigue siendo una de las asignaturas pendientes de nuestro sistema sanitario. A partir de lo anteriormente expuesto proponemos los siguientes indicadores para poder comenzar a evaluar la calidad con que estamos asistiendo a nuestros enfermos. Dado que la presente obra abarca aspectos muy dispares, comenzaremos con una descripcin de indicadores que aborden de forma genrica la asistencia al dolor crnico desarrollando posteriormente, en cada uno de los apartados, los criterios especficos de cada uno de los temas tratados. Todo paciente que acuda a consulta por dolor deber tener reflejada en historia clnica una anamnesis dirigida. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a: 1. Caractersticas temporales del dolor como antigedad (agudo, crnico) duracin, ritmo, horario. 2. Localizacin e irradiacin. Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes atendidos por dolor en los que consta anamnesis dirigida en su historia clnica Total pacientes atendidos por dolor Estndar: 70%

1. Indicadores genricos
Criterio 1
Todo paciente que acuda a consulta por dolor deber tener reflejada en historia clnica una anamnesis dirigida a valorar los antecedentes del paciente. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a antecedentes personales y familiares, as como historial psicosocial (especialmente sobre hbitos adictivos). Excepciones: Ninguna.

Criterio 3
Todo paciente que acuda a consulta por dolor deber tener reflejada en historia clnica una exploracin fsica. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a: 1. Exploracin fsica bsica. 2. Exploracin de puntos dolorosos. 3. Exploracin neurolgica. Excepciones: Ninguna.

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Indicador: Nmero de pacientes atendidos por dolor en los que consta exploracin fsica en su historia clnica Total pacientes atendidos por dolor Estndar: 70%

Indicador: Nmero de pacientes atendidos por dolor leve-moderado nociceptivo en tratamiento inicial con un analgsico/AINE Total pacientes atendidos por dolor levemoderado nociceptivo Estndar: 70%

Criterio 4
Todo paciente que acuda a consulta por dolor deber tener reflejada en historia clnica una medicin de la intensidad del dolor. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a una evaluacin por medio de escalas unidimensionales (EVA, escala visual analgica). Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes atendidos por dolor en los que consta medicin de la intensidad del dolor en su historia clnica Total pacientes atendidos por dolor Estndar: 70%

Criterio 7
A todo paciente diagnosticado de dolor crnico, leve o moderado, de carcter nociceptivo (somtico o visceral), tras el fracaso inicial de un analgsico/AINE se le deber asociar o un opioide menor o en asociacin con frmacos coadyuvantes y/o medidas fsicas. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a la prescripcin de un opioide menor y/o un frmaco coadyuvante y/o medidas fsicas tras el fracaso teraputico del analgsico/AINEAINE inicial. Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes atendidos por dolor leve-moderado nociceptivo en tratamiento con analgsicos/AINE, frmaco coadyuvante y/o opioide menor y/o medidas fsicas tras fracaso primer tratamiento Total pacientes atendidos por dolor levemoderado nociceptivo en tratamiento con analgsicos/AINE, tras fracaso primer tratamiento Estndar: 70%

Criterio 5
Todo paciente que acuda a consulta por dolor deber tener reflejada en historia clnica el tipo de dolor que padece. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a dolor nociceptivo, neuroptico, mixto o psicosomtico. Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes atendidos por dolor en los que consta la tipologa del dolor en su historia clnica Total pacientes atendidos por dolor Estndar: 70%

Criterio 8
Todo paciente en tratamiento con opioides mayores deber tener prescritas, desde el comienzo del tratamiento, medidas dirigidas a prevenir el estreimiento y los vmitos. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a la prescripcin de laxantes (senosidos, bisacodilo, lactulosa, aceite de parafina) de manera continuada y antiemticos (metoclopramida, haloperidol) mientras se produce la tolerancia al producto. Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes en tratamiento con opioide a los que se les prescribe tratamiento preventivo con laxantes y antiemticos Total pacientes en tratamiento con opioide Estndar: 90%

Criterio 6
Todo paciente diagnosticado de dolor crnico leve o moderado de carcter nociceptivo (somtico o visceral) deber ser tratado en primera opcin de tratamiento con paracetamol/analgsicos/AINE. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a la prescripcin de paracetamol/analgsicos/AINE a dosis ptima adaptada a las caractersticas del paciente (posibles contraindicaciones, alergias, nivel de funcin renal...) Excepciones: Ninguna.

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Criterio 9
A todo paciente que tras fracasar las medidas teraputicas de segundo escaln deber ser tratado con un opioide mayor (con o sin coadyuvantes o analgsicos/AINE). Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a la prescripcin de un opioide mayor (morfina, fentanilo, buprenorfina). Excepciones: Pacientes en los que hay constancia de historial adictivo y tras confirmar que no se trate de un dolor psicgeno o aquellos pacientes que tras solicitud de consentimiento verbal informado rechacen esta opcin. Indicador: Nmero de pacientes atendidos por dolor nociceptivo en tratamiento con analgsicos/AINE, frmaco coadyuvante y opioide mayor tras presencia de dolor con opioide menor Total pacientes tratados por dolor nociceptivo con AINE, frmaco coadyuvante y opioide menor en los que persiste el dolor Estndar: 70%

Indicador: Nmero de pacientes con persistencia de dolor neuroptico derivados a Unidad del Dolor tras fracaso en el tratamiento con antidepresivos tricclicos o frmacos anticonvulsivantes Total pacientes con persistencia de dolor neuroptico tras tratamiento con antidepresivos tricclicos o frmacos anticonvulsivantes Estndar: 70%

Criterio 12
A todo paciente diagnosticado de dolor mixto nociceptivo/neuroceptivo se instaurar como tratamiento de eleccin tramadol. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a la prescripcin de tramadol a dosis ptimas asociado o no a otros frmacos especficos del tratamiento del dolor neuroptico. Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes con dolor mixto nociceptivo/neuroptico tratados con tramadol Nmero de pacientes con dolor mixto nociceptivo y neuroptico Estndar: 70%

Criterio 10
Todo paciente diagnosticado de dolor neuroptico deber ser tratado en primer escaln con antidepresivos tricclicos o frmacos anticonvulsivantes. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a la prescripcin de amitriptilina, gabapentina o pregabalina a dosis ptimas. Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes atendidos por dolor neuroptico en tratamiento inicial con antidepresivos tricclicos o frmacos anticonvulsivantes Total pacientes atendidos por dolor neuroceptivo Estndar: 70%

2. Dolor musculoesqueltico crnico


Fibromialgia
Criterio 1
Todo paciente que acuda a consulta por dolor musculoesqueltico crnico con sospecha de fibromialgia deber tener reflejada en historia clnica una anamnesis dirigida. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a presencia de dolor generalizado, difuso y de localizacin dudosa, empeoramiento ante situaciones de estrs, tensin emocional, fro o actividad fsica as como desencadenantes, respuesta a analgsicos y tiempo de evolucin. Excepciones: Ninguna.

Criterio 11
A todo paciente diagnosticado de dolor neuroptico que presente dolor tras el tratamiento con antidepresivos tricclicos o frmacos anticonvulsivantes deber ser remitido a una Unidad del Dolor hospitalaria. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a la remisin a una Unidad del Dolor tras el fracaso inicial. Excepciones: Ninguna.

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Indicador: Nmero de pacientes atendidos por dolor musculoesqueltico crnico con sospecha de fibromialgia en los que constan anamnesis dirigida en su historia clnica Total pacientes atendidos por dolor musculoesqueltico crnico con sospecha de fibromialgia Estndar: 70%

Criterio 4
Todo paciente que acuda a consulta por fibromialgia deber ser tratado en funcin del grado de afectacin. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos al grado de afectacin en la gradacin: Afectacin vital leve (mnima interferencia con las actividades de la vida diaria). Afectacin vital moderada (moderada interferencia con las actividades de la vida diaria). Afectacin vital severa (marcada interferencia con las actividades de la vida diaria). Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes atendidos por fibromialgia en los que consta la gradacin del dolor en su historia clnica Total pacientes atendidos por fibromialgia Estndar: 70%

Criterio 2
Todo paciente que acuda a consulta por sospecha de fibromialgia deber tener reflejada en historia clnica una exploracin fsica. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a: 1. Movilidad articular y fuerza muscular. 2. Exploracin de puntos gatillo dolorosos (11 sobre los 18). 3. Exploracin neurolgica. Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes atendidos por fibromialgia en los que consta exploracin fsica en su historia clnica Total pacientes atendidos por fibromialgia Estndar: 70%

Criterio 5
Todo paciente diagnosticado de fibromialgia con afectacin vital leve ser tratado con el nivel teraputico I. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a la prescripcin de: Tratamiento no farmacolgico: - Educacin - Ejercicio fsico no supervisado - Higiene del sueo Tratamiento farmacolgico (adaptado a las caractersticas del paciente ante posibles contraindicaciones, alergias, nivel de funcin renal...): - Amitriptilina 10-50 mg/da o ciclobenzaprina 10-30 mg/da - En caso de dolor de origen osteoarticular: paracetamol 1 g/8 horas o ibuprofeno 400 mg/8 horas (por tiempo limitado) Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes atendidos por fibromialgia con afectacin vital leve tratado con el nivel teraputico I Total pacientes atendidos por fibromialgia con afectacin vital leve Estndar: 70%

Criterio 3
Todo paciente que acuda a consulta por sospecha de fibromialgia deber tener reflejada en historia clnica una determinacin analtica para realizar un diagnstico diferencial. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a una determinacin de laboratorio que incluya hemograma, bioqumica, velocidad de sedimentacin globular y funcin tiroidea. Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes atendidos por fibromialgia en los que consta diagnstico diferencial realizado con pruebas de laboratorio Total pacientes atendidos por dolor Estndar: 70%

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Criterio 6
Todo paciente diagnosticado de fibromialgia con afectacin vital moderada ser tratado con el nivel teraputico II. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a la prescripcin de: Tratamiento no farmacolgico: - Programa educacional - Intervencin familiar - Ejercicio fsico supervisado Tratamiento farmacolgico (adaptado a las caractersticas del paciente ante posibles contraindicaciones, alergias, nivel de funcin renal...): - Para control del dolor: Amitriptilina 10-75 mg/da. Si no responde, se asocia con fluoxetina En caso de no haber control del dolor: tramadol 50-400 mg/da En caso de agudizacin del dolor de origen osteoarticular: paracetamol 1 g/8 horas y/o ibuprofeno 400 mg/8 horas (por tiempo limitado) Para trastornos del sueo: Ciclobenzaprina 10-30 mg/da Hidroxicina 25 mg Zolpidem 10 mg/da Zoplicona 7,5 mg/da Para trastornos depresivos o de ansiedad: Fluoxetina o paroxetina 20 mg/da Si la ansiedad no se controla: alprazolam 0,75-1,5 mg/da Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes atendidos por fibromialgia con afectacin vital moderada tratado con el nivel teraputico II Total pacientes atendidos por fibromialgia con afectacin vital moderada Estndar: 70%

Indicador: Nmero de pacientes atendidos por fibromialgia con afectacin vital severa tratado con el nivel teraputico III Total pacientes atendidos por fibromialgia con afectacin vital severa Estndar: 70%

Artrosis
Criterio 1
Todo paciente que acuda a consulta por dolor articular crnico con sospecha diagnstica de artrosis deber tener reflejada en historia clnica una anamnesis dirigida. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a caractersticas y localizacin del dolor articular, (descartando sntomas inflamatorios), tiempo de evolucin, presencia o no de rigidez y su duracin, y/o limitacin funcional. Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes atendidos por dolor articular crnico con sospecha diagnstica de artrosis en los que constan anamnesis dirigida en su historia clnica Total pacientes atendidos por dolor articular crnico con sospecha de artrosis Estndar: 80%

Criterio 2
Todo paciente que acuda a consulta por sospecha de artrosis deber tener reflejada en historia clnica una exploracin fsica. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a: 1. Movilidad articular y dolor con el movimiento 2. Ausencia de signos inflamatorios 3. Deformidad con crepitacin 4. Limitacin funcional Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes atendidos por artrosis en los que consta exploracin fsica en su historia clnica Total pacientes atendidos por artrosis Estndar: 80%

Criterio 7
Todo paciente diagnosticado de fibromialgia con afectacin vital severa ser tratado con el nivel teraputico III. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a la prescripcin de un programa de tratamiento multidisciplinar: Farmacolgico Rehabilitador Psicolgico Educacional y social Excepciones: Ninguna.

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Criterio 3
A todo paciente que acuda a consulta con diagnstico establecido de artrosis deber recibir consejo teraputico no farmacolgico. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si consta en su historia clnica que se le da informacin sobre: 1. Higiene postural 2. Evitar sobrepeso y obesidad 3. Indicacin individualizada sobre ejercicio fsico Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes con diagnstico de artrosis en los que consta el consejo teraputico en su historia clnica Total pacientes atendidos por artrosis Estndar: 90%

cin de sntomas generales, sntomas de compromiso medular o radicular Exploracin: grado de limitacin en la movilidad articular y de incapacidad funcional, exploracin neurolgica bsica, que incluya al menos fuerza, sensibilidad y ROT Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes atendidos por dolor cervical agudo en los que se descarta en historia clnica signos de alarma sobre gravedad del proceso Total pacientes atendidos dolor cervical agudo Estndar: 70%

Dolor dorsal
Criterio 1
En todo paciente que acuda a consulta por dolor dorsal agudo debe descartarse signos de alarma que alerten sobre la gravedad del proceso. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan al menos los siguientes datos en la historia clnica: Anamnesis: caractersticas del dolor y sntomas relacionados Exploracin: alteraciones de la alineacin (escoliosis, trastorno postural), palpacin de apfisis espinosas y movilizacin raqudea; exploracin general: auscultacin cardiorrespiratoria, palpacin abdominal y mamaria. Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes atendidos por dolor dorsal agudo en los que se descarta en historia clnica signos de alarma sobre gravedad del proceso Total pacientes atendidos dolor doral agudo Estndar: 70%

Criterio 4
A todo paciente que acuda a consulta con diagnstico establecido de artrosis y con clnica de dolor se realizar tratamiento con frmacos sintomticos de accin lenta o rpida. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si consta en su historia clnica que al tratamiento no farmacolgico se asocian frmacos sintomticos de accin lenta o rpida. Excepciones: Contraindicacin de alguno de los frmacos indicados. Indicador: Nmero de pacientes con diagnstico de artrosis con clnica de dolor a los que se asocia frmacos sintomticos de accin lenta o rpida al tratamiento no farmacolgico Total pacientes atendidos por artrosis Estndar: 70%

Dolor de espalda
Dolor cervical Criterio 1
En todo paciente que acuda a consulta por dolor cervical agudo debe descartarse signos de alarma que alerten sobre la gravedad del proceso. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan al menos los siguientes datos en la historia clnica: Anamnesis: distincin entre dolor mecnico o inflamatorio, antecedentes traumticos, asocia-

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Criterio 2
En todo paciente que acuda a consulta por dolor dorsal agudo de caractersticas inflamatorias, deber realizarse un anlisis de sangre y una radiografa de columna dorsal. Aclaraciones: Se considerar dolor de caractersticas inflamatorias si se cumplen los siguientes criterios: no cede con el reposo, aumenta a veces por la noche, se acompaa de manifestaciones sistmicas El anlisis de sangre debe incluir hemograma con reactantes de fase aguda, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y HLA En la historia clnica deben reflejarse los hallazgos radiolgicos encontrados Excepciones: Inmovilizados o contraindicaciones a las radiaciones (embarazos). Indicador: Nmero de pacientes atendidos por dolor dorsal de caractersticas inflamatorias con anlisis de sangre y radiografa de columna dorsal Total pacientes atendidos dolor dorsal de caractersticas inflamatorias Estndar: 60%

Criterio 2
Todo paciente que acuda a consulta con dolor lumbar y signos de alerta sobre gravedad del proceso deber tener reflejada en historia clnica una analtica sangunea y una radiografa de columna lumbar para realizar el diagnstico diferencial. Aclaraciones: Los signos de alerta de gravedad en las lumbalgias se especifican en la tabla 44 El anlisis de sangre debe incluir hemograma con reactantes de fase aguda, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y HLA En la historia clnica deben reflejarse los hallazgos radiolgicos encontrados. Excepciones: Pacientes inmovilizados o con contraindicacin de irradiacin: embarazo Indicador: Nmero de pacientes atendidos por dolor lumbar y signos de alerta de gravedad en los que consta la realizacin de analtica de sangre y radiografa lumbar en la historia clnica Total pacientes atendidos por dolor lumbar y signos de alerta de gravedad Estndar: 60%

Dolor lumbar
Criterio 1
En todo paciente que acuda a consulta por dolor lumbar deber constar en la historia clnica anamnesis y exploracin dirigidas a descartar causa grave subyacente Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan al menos los siguientes datos en la historia clnica: Anamnesis: caractersticas del dolor, duracin de los sntomas y datos de inters relacionados (tabla 44) Exploracin fsica: exploracin especfica del raquis que incluir, entre otras, la valoracin de las races L4-S1 y realizar el signo de Lasgue (tabla 45). Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes atendidos por dolor lumbar en los que se descarta en historia clnica signos de alarma sobre gravedad del proceso Total pacientes atendidos dolor lumbar Estndar: 70%

Criterio 3
A todo paciente que acuda a consulta con diagnstico establecido lumbalgia inespecfica realizar consejo teraputico Aclaraciones: El diagnstico de lumbalgia inespecfica se estable segn los datos que se indican de la tabla 42. Se considerar cumplido el criterio si consta en su historia clnica que se le da informacin y consejo teraputico basado en la gua de prctica clnica para la lumbalgia inespecfica (COST B 13), que se reflejan en tabla 46. Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes con diagnstico de lumbalgia inespecfica en los que consta el consejo teraputico en su historia clnica Total pacientes atendidos por lumbalgia inespecfica Estndar: 90%

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Criterio 4
A todo paciente que acuda a consulta con diagnstico establecido lumbalgia especfica y signos de gravedad se derivar al especialista para completar su estudio y tratamiento Aclaraciones: El diagnstico de lumbalgia especfica se estable segn los datos que se indican de la tablas 43 y 44. Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes con diagnstico de lumbalgia especfica con signos de gravedad que se derivan al especialista Total pacientes atendidos por lumbalgia especfica con signos de gravedad Estndar: 80%

Criterio 2
Todo paciente que acuda a consulta por dolor psicgeno deber tener reflejada en historia clnica el establecimiento de objetivos con expectativas realistas. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a los objetivos pactados. Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes atendidos por dolor en los que consta en su historia clnica listado de objetivos realistas Total pacientes atendidos por dolor de posible origen psicolgico Estndar: 70%

3. Dolor psicosomtico
En ocasiones tras asistir a un paciente con dolor crnico nos asalta la duda de si el origen del problema puede estar en el rea emocional y no somtica. Para ese cambio de orientacin hemos podido identificar algunos aspectos asistenciales de especial relevancia y los hemos intentado plantear como criterios de calidad. Al margen de los ya descritos en el apartado genrico de dolor crnico debemos considerar los siguientes:

Criterio 3
Ante todo paciente que acuda a consulta por dolor psicgeno se debern evitar procedimientos diagnsticos e invasivos que no sean claramente necesarios. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a la justificacin cierta de la indicacin para realizar esa actividad. Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes atendidos por dolor psicgeno en los que constan en su historia clnica diagnsticos o tratamientos invasivos justificados Total pacientes atendidos por dolor psicgeno en los que constan en su historia clnica diagnsticos o tratamientos invasivos Estndar: 70%

Criterio 1
Todo paciente que acuda a consulta por dolor de posible origen psicgeno debe tener realizada una evaluacin de los componentes psicolgicos del dolor. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a la exploracin de estos componentes, por ejemplo, aplicando la escala MADISON. Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes atendidos por dolor de posible origen psicgeno en los que constan en su historia clnica datos sobre una evaluacin de los componentes psicolgicos del dolor Total pacientes atendidos por dolor de posible origen psicolgico Estndar: 70%

Criterio 4
Ante todo paciente que acuda a consulta por dolor psicgeno se plantearn alternativas al tratamiento farmacolgico. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a la recomendacin de: Manejo del estrs y entrenamiento del descanso (ejercicio, psicoterapia, tcnicas de distraccin, bioretroalimentacin positiva) Tratamiento natural/holstico (fisioterapia, masajes teraputicos, terapia y/o manipulacin manual, acupuntura) Excepciones: Ninguna.

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Indicador: Nmero de pacientes atendidos por dolor psicgeno en los que constan en su historia clnica el planteamiento de alternativas teraputicas no farmacolgicas Total pacientes atendidos por dolor psicgeno Estndar: 70%

Indicador: Nmero de pacientes con dolor oncolgico en los que consta la tipologa del dolor en su historia clnica Total pacientes atendidos por dolor oncolgico Estndar: 70%

4. Dolor oncolgico
Si sistematizar la atencin al paciente que sufre un dolor crnico es difcil, sistematizar la asistencia al dolor de origen oncolgico es casi una utopa. Tal como se describe en el captulo correspondiente, el origen del dolor oncolgico es mltiple y en diferentes localizaciones. Hemos podido identificar como aspectos fundamentales en este apartado los siguientes criterios:

Criterio 3
Todo paciente con dolor de origen oncolgico deber recibir analgesia en funcin de la valoracin de la intensidad del dolor. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a: 1. Si EVA < 5 prescripcin de AINE y/o opioides dbiles 2. Si EVA > 5 prescripcin de AINE y/o opioide potentes Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes con dolor oncolgico en los que consta en su historia clnica la pauta analgsica en base a la valoracin de la intensidad del dolor mediante EVA Total pacientes atendidos por dolor oncolgico Estndar: 70%

Criterio 1
Todo paciente con dolor de origen oncolgico deber tener reflejada en historia clnica una evaluacin inicial. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a: 1. Evaluacin de los efectos del dolor sobre la vida del paciente 2. Evaluacin de la intensidad del dolor por medio de EVA 3. Descripcin topogrfica del dolor 4. Valoracin de sntomas asociados Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes atendidos por dolor oncolgico en los que consta una evaluacin inicial en su historia clnica Total pacientes atendidos por dolor oncolgico Estndar: 80%

5. Cefalea tensional y migraas


Criterios generales en el manejo de las cefaleas Criterio 1
Todo paciente que acuda a consulta por cefalea deber tener reflejada en historia clnica una anamnesis dirigida. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a: 1. Caractersticas del dolor: localizacin, calidad, intensidad, sntomas acompaantes (vegetativos, visuales, sensitivos, alteraciones del lenguaje reversibles) 2. Duracin de la crisis y frecuencia de las mismas 3. Antecedentes personales y familiares en cefaleas Excepciones: Ninguna.

Criterio 2
Todo paciente con dolor de origen oncolgico deber tener reflejada en historia clnica el tipo de dolor que padece. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a dolor nociceptivo, neuroptico o mixto. Excepciones: Ninguna.

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Indicador: Nmero de pacientes atendidos por cefalea en los que consta anamnesis dirigida en su historia clnica Total pacientes atendidos por cefalea Estndar: 70%

Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes derivados por sospecha de cefalea secundaria Total pacientes con sospecha de cefalea secundaria Estndar: 90%

Criterio 2
Todo paciente diagnosticado de cefalea deber tener reflejado en su historia clnica el tipo de la misma. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan diagnsticos realizados segn los criterios de la International Headache Society (IHS 2004) como migraa sin aura, migraa con aura tpica, migraa crnica diaria, cefalea tensional, cefalea crnica diaria con abuso de analgsicos, cefalea en racimos, etc. Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes diagnosticados de cefalea en los que consta en su historia clnica el tipo de la misma Total pacientes diagnosticados de cefalea Estndar: 70%

Criterio 4
Todo paciente diagnosticado de cefalea primaria no deber ser derivado a Neurologa. Aclaraciones: Se considerar incumplido el criterio si consta derivacin en las siguientes situaciones: El paciente ha tenido varios episodios tpicos que permitan establecer el diagnstico con seguridad La evolucin del dolor dura entre 4 y 72 horas, y sea de intensidad moderada, no apareciendo por la noche El aura sea inferior de una hora, de carcter visual, no sensitiva y homolateral al dolor No haya datos de patologa intracraneal No haya abuso de frmacos No existan enfermedades intercurrentes Han sido tratados con las pautas teraputicas habituales Cuando el paciente comprenda su problema y entienda que el seguimiento mdico de su patologa es la mejor garanta de que todo ir bien Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes diagnosticados de cefalea primaria en los que no consta en su historia clnica la derivacin a Neurologa Total pacientes diagnosticados de cefalea primaria Estndar: 70%

Criterio 3
Todo paciente diagnosticado de cefalea con sospecha de ser secundaria a otra patologa deber tener reflejada en historia clnica la derivacin a consulta de Neurologa. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si consta la derivacin ante: Cefaleas de inicio explosivo (derivacin urgente) Cefalea con de fiebre y signos menngeos (derivacin urgente) Cefalea con edema de papila y focalidad neurolgica no transitoria (derivacin urgente) Cefalea de novo despus de los 50 aos (con VSG elevada > 50 mm) (derivacin urgente) Cefalea de novo despus de los 50 aos de edad con VSG normal (derivacin preferente) Cefalea de inicio reciente (< 3 meses) y evolucin progresiva (derivacin preferente) Cefalea con signos o sntomas neurolgicos reversibles (derivacin preferente) Cefalea en racimos (derivacin preferente) Migraa que no responda al tratamiento sintomtico (AINE/triptanes) y/o preventivo (-bloqueantes/flunarizina) (derivacin normal) Primer episodio de migraa con aura (derivacin normal) Cefalea crnica diaria con abuso de analgsicos (derivacin normal) Cefaleas sin hallazgos exploratorios y que no cumplan criterios de migraa, cefalea tensional o cefalea en racimos (derivacin normal)

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Indicadores de calidad (basado en las ltimas evidencias)

Criterios especficos en el manejo de la migraa Criterio 1


Todo paciente diagnosticado de migraa deber tener instaurado desde el principio tratamiento con dosis ptimas de frmaco. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos al tratamiento con frmacos y dosis considerados como ptimos. Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes con migraa tratados con dosis ptimas Total pacientes con migraa tratados Estndar: 70%

Criterio 4
Todo paciente que acuda a consulta con una crisis migraosa deber ser tratado en funcin de su grado. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si el tratamiento pautado se ajusta a: Crisis leves: analgsicos simples, AINE, antiemticos y/o ansiolticos Crisis moderadas, graves o leves que no responden al tratamiento anterior: AINE o triptanes orales Crisis que no responde al tratamiento anterior: sulmatriptan o zolmitriptan inhalado, seguido, si no cede, de triptan subcutneo asociado a AINE intramuscular, aadiendo en funcin de respuesta antiemticos, sedantes y/o corticoides Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes con crisis de migraa tratados en funcin de la gravedad Total pacientes con migraa tratados Estndar: 80%

Criterio 2
Todo paciente diagnosticado de migraa deber tener instaurado desde el principio del tratamiento una pauta de rescate. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a la recomendacin de un frmaco de otro grupo para emplear en el caso de que el primer frmaco pautado no sea efectivo a las dos horas de su administracin. Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes diagnosticado de migraa con pauta de rescate Total pacientes con migraa tratados Estndar: 70%

Criterio 5
Todo paciente con paciente con ms de 3 crisis de migraa al mes y mala respuesta al tratamiento sintomtico deber tener reflejada en historia clnica la instauracin de tratamiento preventivo. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si consta la prescripcin de un antagonista del calcio o un -bloqueante en asociacin o no a un antidepresivo tricclico. Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes diagnosticados de migraa con tratamiento preventivo instaurado Total pacientes con migraa en los que est indicado el tratamiento preventivo Estndar: 70%

Criterio 3
Todo paciente que acuda a consulta por migraa deber tener reflejada en historia clnica una relacin de frmacos ineficaces. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si consta una relacin en la que se incluyan aquellos frmacos que hayan fracasado en tres crisis. Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes diagnosticados de migraa con relacin de frmacos ineficaces Total pacientes con migraa tratados Estndar: 70%

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Criterios especficos en el manejo de la cefalea tensional Criterio 1


Todo paciente diagnosticado de cefalea tensional deber tener instaurado desde el principio un tratamiento pautado, sin asociaciones de analgsicos. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si consta tratamiento inicial con un AINE acompaado de consejos sobre tcnicas de relajacin. Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes con cefalea tensional tratados con AINE pautado y tcnicas de relajacin Total pacientes con cefalea tensional tratados Estndar: 70%

clomipramida (10 a 100 mg), en funcin de la respuesta obtenida, la recomendacin de terapias antiestrs o la instauracin cido valproico (300-1.500 mg/da) o topiramato (a dosis ascendentes). Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes diagnosticados de cefalea tensional con tratamiento preventivo instaurado Total pacientes con cefalea tensional en los que est indicado el tratamiento preventivo Estndar: 70%

Criterio 2
Todo paciente diagnosticado de cefalea tensional deber tener instaurado desde el principio del tratamiento una pauta de rescate. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a la recomendacin de administrar, dependiendo de las caractersticas del paciente ante posibles contraindicaciones, alergias, nivel de funcin renal..., naproxeno a la dosis de 550-1.100 mg en el caso de que el ibuprofeno pautado no sea efectivo a las dos horas de su administracin, seguido, en caso de mantenimiento de la cefalea a las dos horas, de la asociacin de cido acetilsaliclico (1.000 mg) con paracetamol (1.000 mg) o bien acetilsalicilato de lisina (1.800 mg). Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes diagnosticado de cefalea tensional con pauta de rescate Total pacientes con cefalea tensional tratados Estndar: 70%

6. Dolor en Urgencias. Politraumatizados


El establecimiento de indicadores de una asistencia de calidad en el manejo del dolor en los pacientes politraumatizados supone un reto de difcil consecucin dadas las caractersticas especiales de este proceso. Hemos intentado identificar aquellas acciones que, siendo fciles de medir, suponen hitos importantes en la asistencia a prestar.

Criterio 1
Todo paciente afectado por un politraumatismo deber tener realizada una valoracin integral. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a valoracin de lesiones que comprometan la vida del paciente como son la afectacin ventilatoria, los traumatismos craneoenceflicos, heridas sangrantes abiertas o sospecha de lesiones de rganos internos que puedan provocar un shock hipovolmico. Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes politraumatizados en los que constan valoracin integral en su historia clnica Total pacientes politraumatizados Estndar: 90%

Criterio 3
Todo paciente con ms de 8 das al mes con cefalea tensional y necesidad de tratamiento sintomtico, deber tener reflejada en historia clnica la instauracin de tratamiento preventivo. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si consta la prescripcin de amitriptilina (de 10 a 75 mg/da) unido a tcnicas conductuales. Si no se obtiene respuesta constar la sustitucin del frmaco por

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Indicadores de calidad (basado en las ltimas evidencias)

Criterio 2
Todo paciente politraumatizado slo tras realizar un diagnstico de presuncin previo. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a un juicio diagnstico de presuncin que justifique dicha analgesia. Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes politraumatizados en los que consta diagnstico de presuncin en su historia clnica Total pacientes politraumatizados Estndar: 90%

Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes politraumatizados en los que consta sedacin segn protocolo en su historia clnica Total pacientes politraumatizados sedados Estndar: 90%

Criterio 6
Todo paciente politraumatizado que precise analgesia deber ser tratado en funcin del grado de dolor. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a: Dolor leve: la prescripcin de un analgsico no opioide a dosis optimas en asociacin, o no, de coanalgsicos Dolor moderado: la prescripcin de un opioide menor a dosis optimas (en asociacin, o no) o la aplicacin de tcnicas regionales de bloqueo. Dolor severo: a la prescripcin de un opioide mayor a dosis optimas (en asociacin, o no) o la aplicacin de tcnicas regionales de bloqueo. Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes politraumatizados con tratamiento analgsico acorde al grado de dolor Total pacientes politraumatizado con analgesia Estndar: 70%

Criterio 3
Cuando se paute analgesia a un paciente politraumatizado se deber valorar peridicamente la va area, ventilacin, circulacin nivel de conciencia. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a este seguimiento. Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes politraumatizados con analgesia en los que consta valoracin peridica en su historia clnica Total pacientes politraumatizados con analgesia Estndar: 90%

Criterio 4
Todo paciente politraumatizado con dolor agudo recibir anestesia de forma pautada, nunca a demanda. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a la pauta de analgesia establecida. Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes politraumatizados en los que consta pauta de analgesia en su historia clnica Total pacientes politraumatizados con analgesia Estndar: 80%

Criterio 5
Todo paciente politraumatizado que a pesar de la analgesia deba ser sometido a sedacin, sta se realizar siguiendo protocolos y algoritmos de sedacin. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a que la sedacin se ha aplicado segn protocolo.

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7. Dolor en situaciones especiales


Paciente peditrico
An siendo validos algunos de los criterios ya mencionados anteriormente para poblacin adulta, la asistencia al dolor en Pediatra reviste ciertas caractersticas que nos obliga a disear criterios de calidad asistencial especficos. Los aspectos ms relevantes son:

crnico aunque debemos incluir alguno de los que a continuacin se muestran.

Criterio 1
Todo paciente geritrico que acuda a consulta por dolor deber tener reflejada en historia clnica una valoracin geritrica global. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a: 1. Valoracin fsica contemplando: Estado de salud auto percibido Problemas mdicos relevantes Tratamientos farmacolgicos Planes de promocin y prevencin en los que esta incluido 2. Valoracin funcional contemplando capacidades para realizar las actividades de la vida diaria bsicas e instrumentales 3. Valoracin de la capacidad cognitiva y afectiva 4. Valoracin social considerando los recursos sociales disponibles y su grado de interaccin con los mismos. Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes geritricos atendidos por dolor en los que consta una valoracin geritrica global en su historia clnica Total pacientes geritricos atendidos por dolor Estndar: 70%

Criterio 1
Todo paciente peditrico que acuda a consulta por dolor deber tener reflejada en historia clnica una determinacin correcta de la existencia o no de dolor. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a un anlisis subjetivo del paciente ya sea por mtodos conductuales (valoracin de expresiones vocales y faciales del dolor,) fisiolgicos (medicin de presin arterial, frecuencia cardiaca, etc.) autovalorativos o psicolgicos (escalas unidimensionales especficas para nios como la escala frutal analgica). Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes peditricos atendidos por dolor en los que consta una determinacin correcta de la existencia de dolor en su historia clnica Total pacientes peditricos atendidos por dolor Estndar: 70%

Criterio 2
Todo paciente peditrico que acuda a consulta por dolor deber recibir analgesia a dosis adecuada y con la posologa pautada evitando los tratamientos a demanda. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a dicha pauta y hay constancia de instrucciones para el uso de dosis de rescate. Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes peditrico atendidos por dolor en los que consta tratamiento pautado en su historia clnica Total pacientes peditricos atendidos por dolor Estndar: 70%

Criterio 2
Todo paciente geritrico que acuda a consulta por dolor crnico deber recibir analgesia de forma pautada, con horario fijo, evitando los tratamientos a demanda. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a dicha pauta y hay constancia de instrucciones para el uso de dosis de rescate. Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de pacientes geritrico atendidos por dolor en los que consta tratamiento pautado en su historia clnica Total pacientes geritricos atendidos por dolor Estndar: 70%

Pacientes ancianos
La evaluacin de la calidad de la asistencia a procesos dolorosos en poblacin anciana difiere poco respecto a la que se debe realizar en poblacin general. Se pueden emplear los criterios indicados para el dolor

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Indicadores de calidad (basado en las ltimas evidencias)

Criterio 3
Todo paciente geritrico que tenga prescrita analgesia de forma pautada deber recibir de forma concomitante tratamiento para prevenir los efectos secundarios de los analgsicos. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a: 1. la prescripcin de gastroproteccin frente a AINE 2. antiemticos (mientras se precise) o laxantes frente a opioides mayores Excepciones: Ninguna Indicador: Nmero de pacientes geritrico en los que consta en su historia clnica tratamiento preventivo de secundarismos Total pacientes geritricos atendidos por dolor Estndar: 70%

Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan en historia clnica la supresin del tratamiento antes del tercer trimestre y no consta la instauracin de un nuevo tratamiento. Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de embarazadas atendidos por dolor en los que no consta en su historia clnica tratamiento con AINE durante el tercer trimestre Total embarazadas atendidas por dolor Estndar: 70%

Lactancia Criterio 1
Toda madre lactante que acuda a consulta por dolor leve o moderado podr ser tratada con analgsicos o AINE evitando el uso de ketorolaco y metamizol. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a dosificacin y pauta de administracin. Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de lactantes atendidos por dolor en los que consta en su historia clnica la prescripcin de analgsicos o AINE distintos a ketorolaco o metamizol Total lactantes atendidas por dolor Estndar: 90%

8. Dolor durante el embarazo y la lactancia


El tratamiento del dolor durante el embarazo y la lactancia presenta como caracterstica la necesidad de seleccin del frmaco preciso con el mnimo riesgo de efectos sobre el desarrollo normal de la gestacin y el lactante. Se pueden asumir los criterios generales introduciendo:

Embarazo Criterio 1
Todo embarazada que acuda a consulta por dolor leve o moderado deber ser tratada con paracetamol. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a dosificacin y pauta de administracin. Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de embarazadas atendidos por dolor en los que consta la prescripcin de paracetamol en su historia clnica Total embarazadas atendidas por dolor Estndar: 90%

Criterio 2
Toda madre lactante que acuda a consulta por dolor leve o moderado tratada con AINE y que precise gastroproteccin sta se realizar con famotidina. Aclaraciones: Se considerar cumplido el criterio si constan datos referidos a dosificacin y pauta de administracin. Excepciones: Ninguna. Indicador: Nmero de lactantes atendidos por dolor en los que consta en su historia clnica la prescripcin de famotidina como gastroprotector Total lactantes atendidas por dolor Estndar: 90%

Criterio 2
A toda embarazada que presente dolor por fracaso en el tratamiento con paracetamol y se trate con AINE, deber ser retirado antes de iniciar el tercer trimestre de gestacin y en ningn caso se pautar durante el tercer trimestre.

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ndice de diapositivas

ndice de Diapositivas

INTRODUCCIN

3-5

LTIMOS AVANCES EN EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL DOLOR EN ATENCIN PRIMARIA 6-22

DOLOR MUSCULOESQUELTICO: FIBROMIALGIA, ARTROSIS Y LUMBALGIA 23-37

DOLOR PSICOSOMTICO

38-45

DOLOR ONCOLGICO

46-58

CEFALEA TENSIONAL Y MIGRAA

59-78

DOLOR EN URGENCIAS. POLITRAUMATIZADOS 79-91

DOLOR EN EL ANCIANO Y PEDIATRA

92-102

DOLOR EN EL EMBARAZO Y LACTANCIA

103-105

Las diapositivas contenidas en el CD, que sintetizan el texto del documento y lo complementan, pueden utilizarse en presentaciones o publicaciones siempre que se referencie el documento de procedencia, SEMERGEN DoC en Manejo del dolor en AP.

http://www.semergen.es/semergendoc/

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N35027-102006