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Prevalncia e fatores associados sfilis em parturientes admitidas nas maternidades pblicas de Fortaleza, Cear Silvio Carlos Rocha de Freitas

s Maria Alix Leite Arajo Ana Paula Soares Gondim Raimunda Magalhes da Silva

RESUMO
A sfilis, doena descoberta desde o sculo XV, continua a ser um problema de sade pblica, de difcil resoluo e controle, por estar associada a fatores sociais e comportamentais que perpassam as questes da sade. A possibilidade de provocar conseqncias graves ao feto quando ocorre a transmisso do treponema durante a gestao faz do seu controle uma prioridade para os organismos nacionais e internacionais responsveis pelos cuidados com a sade. Este estudo teve como objetivo conhecer a prevalncia e analisar os fatores associados sfilis em parturientes admitidas nas maternidades pblicas de Fortaleza, Cear. Trata-se de um estudo transversal e descritivo, realizado em 2010. A amostra mnima de 214 parturientes foi calculada utilizando como parmetros o total de 22.232 partos realizados por estas maternidades no ano de 2009, a prevalncia de sfilis em gestantes (2,3%), um erro amostral de 2% e um intervalo de confiana de 95%. A coleta dos dados ocorreu nos meses de junho a setembro de 2010 por meio de um questionrio e foi complementada com informaes dos pronturios, fichas e cartes das gestantes. Todas as parturientes realizaram o VDRL na ocasio da admisso para o parto e os casos positivos foram confirmados pelo FTA-Abs. Foram consideradas com sfilis todas as gestantes que apresentaram VDRL e FTA-Abs reagentes e no apresentavam registros de informaes sobre tratamentos anteriores. Os dados foram analisados no programa SPSS verso 18. Foram analisadas variveis scio-demogrficas, comportamentais, obsttricas e institucionais. Participaram do estudo 320 parturientes. Encontrou-se 15 casos de FTA-Abs reagentes com uma prevalncia de sfilis de 4,7%. Entre as gestantes com sfilis, a idade variou de 17 a 36 anos e predominou a faixa etria de 20 a 29 anos com nove (60,0%) casos. A mdia de idade foi de 24 anos (DP=6,2). Em relao escolaridade, as parturientes com sfilis tinham em mdia 6,0 (DP=3,7) anos completos de estudo. Iniciaram a atividade sexual com at 15 anos, 10 (66,7%) das parturientes com sfilis, com mdia de incio da atividade sexual de 14,7 (DP=1,6) anos. Os fatores associados sfilis foram: baixa escolaridade, baixa renda, incio precoce da atividade sexual, multiplicidade de parceiros, falhas na assistncia pr-natal relacionadas realizao do VDRL e ao tratamento das gestantes e dos parceiros sexuais, relao sexual com parceiro usurio de drogas e queixas genitais. Os resultados apontam para a necessidade de reorganizar e integrar a rede de assistncia mulher no municpio de Fortaleza. A preveno da sfilis possvel, desde que medidas de promoo e melhoria da qualidade da assistncia pr-natal sejam desenvolvidas. Palavras-chave: Sfilis, parturientes, prevalncia, fatores associados.

ABSTRACT
Syphilis, a disease discovered since the fifteenth century, remains a public health problem, difficult to solve and control, for being associated with social and behavioral factors that underlie health issues. The possibility of causing serious consequences to the fetus occurs when the transmission of treponema during pregnancy makes its control a priority for national and international bodies responsible for health care. This study aimed to assess the prevalence and factors associated with syphilis in pregnant women admitted to the maternity hospitals in Fortaleza. This is a crosssectional descriptive study conducted in 2010. The minimum sample of 214 pregnant women was calculated using as parameters the total of 22.232 deliveries carried out by these hospitals in 2009, the prevalence of syphilis among pregnant women (2.3%), a sampling error of 2% and a confidence interval 95%. Data collection occurred during June-September 2010 through a questionnaire and was supplemented with information from medical records, index cards and pregnant women. All pregnant women underwent the VDRL at the time of admission for delivery and the positive cases were confirmed by FTA-Abs. We considered all pregnant women with syphilis who had VDRL and FTA-Abs and reagents had no records of information on previous treatments. Data were analyzed using SPSS version 18. We analyzed socio-demographic, behavioral, and obstetric institutions. The study included 320 pregnant women. It was found 15 cases of FTA-Abs reactive with a syphilis prevalence of 4.7%. Among pregnant women with syphilis, the age ranged from 17 to 36 years and the predominant age group 20 to 29 years with nine (60.0%) cases. The average age was 24 years (SD = 6.2). Regarding education, pregnant women with syphilis were on average 6.0 (SD = 3.7) years of schooling. Initiated sexual activity with up to 15 years, 10 (66.7%) of pregnant women with syphilis, with the average onset of sexual activity of 14.7 (SD = 1.6) years. The factors associated with syphilis were: low education, low income, early onset of sexual activity, multiple partners, failure to prenatal care related to VDRL testing and treatment of pregnant women and sexual partners, sex with a partner user drugs and genital complaints. The results point to the need to reorganize and integrate the network of care for women in Fortaleza. The prevention of syphilis is possible, provided that measures to promote and improve the quality of prenatal care are developed. Keywords: syphilis, pregnant women, prevalence, associated factors.

INTRODUO A sfilis uma doena sexualmente transmissvel de caracterstica infecto-contagiosa que, desde a sua descoberta na Europa, no final do sculo XV, vem desafiando os organismos nacionais e internacionais responsveis pelo seu controle. Nos ltimos sculos, os pases pobres e em desenvolvimento da frica, sia, Amrica Latina e do Caribe, so os que mais sofrem transtornos em conseqncia dessa doena, com o aparecimento de mais de 12 milhes de novos casos por ano na populao (HOOK et al., 2004). Com a evoluo da medicina e a conseqente introduo da penicilina no tratamento da sfilis, ocorreu uma impactante diminuio na sua incidncia, sobretudo nos pases desenvolvidos (AVELLEIRA et al., 2006; LIMA et al., 2006). No entanto, o crescimento populacional, a desigualdade social, o advento da plula anticoncepcional, a popularizao do uso de drogas e a maior liberao sexual, provocaram um recrudescimento na incidncia da sfilis no mundo tornando-a uma doena reemergente, de grande relevncia clnica (YAKUBOVSKY et al., 2006; LIN et al., 2006; SINGH, 2007). Nas ltimas dcadas do sculo passado, a incidncia da sfilis nos Estados Unidos e no mundo ocidental industrializado apresentou declnio, devido, sobretudo, s campanhas e medidas de preveno da infeco pelo HIV. Como exemplo, os Estados Unidos registraram no ano 2000 as menores taxas de incidncia por 100.000 habitantes desde 1941, o mesmo ocorrendo na Europa Ocidental e na Austrlia. (KILMAR, et al., 1995; JIN et al., 2005). Esse fato motivou o Center for Disease Control and Preventions (CDC), nos Estados Unidos, a estabelecer para o ano 2000 uma meta de quatro casos de sfilis para cada 100.000 habitantes. No entanto, os estados da Carolina do Norte e da Carolina do Sul apresentaram, nesse ano, prevalncias equivalentes a 18,6 e 21,4, respectivamente, elevando a mdia nacional para 11,2 casos novos de sfilis por cada 100.000 habitantes por ano (POPE et al., 2005; VIEIRA, 2005). Em fins da dcada de 90 e incio do ano 2000, observou-se, novamente, um recrudescimento da sfilis em alguns pases da Europa, Canad, Austrlia e Estados Unidos (JIN et al., 2005; LEBER et al., 2008), onde, especificamente, a incidncia de casos novos cresceu 50% entre o ano 2000 e 2006 (CHESSON et al., 2005). 4

Conforme vem ocorrendo na populao geral, a prevalncia de sfilis em gestantes tambm aumentou nos pases desenvolvidos, porm esse aumento vem tornando-se cada vez mais preocupante nos contingentes populacionais mais pobres e excludos socialmente (ZHOLOBOV et al., 2003; YAKUBOVSKY et al., 2006; SINGH, 2007). Nos pases em desenvolvimento, o percentual de gestantes portadoras de sfilis gira em torno de 10 a 15% (WHO, 2001). Na frica essa prevalncia varia de 2,5 a 17,4% entre as regies mais ricas e pobres do continente, respectivamente (LABBE et al., 2002). Dados divulgados pela OMS que analisaram os estudos publicados sobre sfilis materna confirmaram a notificao de grande prevalncia de sfilis em gestantes em vrios pases, principalmente na Etipia (13%), Moambique (12%), frica do Sul (8,40%), Papua Nova Guin (7,10%), Uganda (6,49%), Haiti (5,75%), Brasil (2,15%), Argentina (1,61%), China (0,44%) e Finlndia (1,5%) (OMS, 2008). J em 1991, Zenker afirma que a sfilis importante fator de risco para a gestao, que pode trazer implicaes clnicas para a mulher grvida e para o seu concepto. Em 1997, Sanchez descreve sobre a via transplacentria de contaminao do concepto ou transmisso vertical (TV) do T. pallidum. A TV pode ocorrer em qualquer fase da gestao ou estgio clnico da doena (BRASIL, 2007), estando relacionada diretamente com o grau de treponemia materna e com o tempo de doena, ou seja, quanto mais recente a doena, maior a treponemia e, consequentemente, maiores so as possibilidades de contaminao do concepto (LORENZI et al., 2001). Nos casos de contaminao recente no tratada, a taxa de TV pode ocorrer em 70 a 100% dos casos, enquanto que na fase tardia da doena essa taxa menor, variando em torno de 30% (BRASIL, 2007). Mulheres grvidas com sfilis no tratadas podem evoluir para perda fetal atravs de abortamentos espontneos, morte fetal e neonatal, prematuridade, retardo do crescimento intrauterino e danos tardios sade da criana (LUMBIGANON et al., 2002; HAWKES, et al., 2004). Em estudo realizado com mulheres gestantes portadoras de sfilis, em Fortaleza, no ano de 2008, observou-se prematuridade equivalente a 36,2%, valores maiores do que os encontrados em Caxias do Sul, Rio Grande de Sul, que encontrou prematuridade em 29,6% dos casos de sfilis gestacional (LORENZI & MADI, 2001). 5

As estimativas apontam a sfilis congnita como responsvel por mais de 500 mil mortes fetais no mundo (SCHMID, 2004). Estudos apontam pobreza, uso de drogas, prtica de sexo em troca de benefcios, ausncia de pr-natal, realizao de testes de rastreamento tardio e coinfeco por HIV como fatores associados sfilis congnita, assim como tambm, falhas no tratamento da sfilis, multiparidade, natimortalidade e morte perinatal anteriores (RODRIGUES et al., 2004; GUEDES, et al., 2009; XIMENES, 2010). Peculiaridades regionais relacionadas a fatores associados sfilis em diferentes populaes devem ser consideradas quando na escolha de medidas apropriadas de interveno (LAGO, 2004). Em estudo realizado no Brasil com gestantes portadoras sfilis, no Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, de 2000 a 2003, observou-se que 30% eram multparas, 28,4% tinham histria prvia de abortamentos e natimortalidade, 28% no realizaram pr-natal e mais de 32% delas realizaram menos de 6 consultas (PINELLI, et al., 2008). Outro estudo realizado no Brasil, Fortaleza, com gestantes com VDRL positivo na admisso para o parto ou com VDRL positivo em qualquer momento da gestao, dentre os meses de maio a outubro de 2008, mostrou que, aproximadamente, dois teros dessas gestantes (33,2%) tinham renda familiar menor do que um salrio mnimo e todas no realizaram os dois VDRL preconizados pelo Ministrio da Sade (MS) durante o pr-natal (CAMPOS, 2010). A prevalncia de sfilis em parturientes, no Brasil, varia de 1,4% a 2,8% (BRASIL, 2005), com uma taxa de TV de 25% (BRASIL, 2007). Em estudos realizados em 2004, numa amostra representativa de parturientes de 15 a 49 anos de idade, de todas as regies do pas, observou-se uma taxa de prevalncia de 1,6% para sfilis ativa. Essa prevalncia variou de 1,9%, na regio Nordeste, a 1,3%, na regio Centro-Oeste (BRASIL, 2007). Em 2005, pesquisa realizada pelo Programa Nacional de DST/AIDS em seis capitais brasileiras, revelou prevalncia de sfilis em gestantes equivalente a 2,6%. A pesquisa foi realizada nas cidades de Manaus (AM), Fortaleza (CE), Goinia (GO), Rio de Janeiro (RJ), So Paulo (SP) e Porto Alegre. Em Fortaleza, essa mesma pesquisa mostrou prevalncia equivalente a 2,3% (BRASIL, 2008). Segundo a OMS, 2008, a eliminao sustentvel da sfilis congnita exige esforos coordenados para reduzir simultaneamente as taxas de sfilis infecciosa. No Brasil, o MS 6

recomenda para o controle das taxas de Sfilis Congnita (SC) a solicitao rotineira dos testes no-treponmicos no 1o e no 3o trimestres de gestao e no momento do parto e, tambm, a garantia de tratamento adequado para as mulheres grvidas infectadas e para o(s) seu parceiro(s) sexual(is) (BRASIL, 2007). A SC e a sfilis na gestao (SG) so, no Brasil, doenas de notificao compulsria desde 1986 e 2005, respectivamente. Apesar disso, ainda apresentam elevadas taxas de subnotificao, o que compromete a anlise real da situao da sfilis no pas. Segundo estimativa do MS, mais de 50 mil novos casos de sfilis em gestantes e, aproximadamente, 15 mil casos de sfilis congnita, ocorrem anualmente (BRASIL, 2004), entretanto, em 2005 foram registrados apenas 5.710 casos de SC, mostrando uma taxa de subnotificao dessa doena equivalente a quase 62% (BRASIL, 2005). No Nordeste, uma das regies mais pobres do Brasil, a prevalncia de SG de 1,9%. Em Fortaleza, Cear, a estimativa de que ocorram, anualmente, em torno de 505 novos casos de sfilis em gestantes, porm, nos anos de 2007, 2008 e 2009, foram notificados apenas 310 casos, comprovando o grave problema da subnotificao da sfilis. Em relao a SC, estimava-se 1866 novos casos nos anos de 2007, 2008 e 2009, porm, apenas 1088 casos foram notificados, revelando uma taxa de subnotificao equivalente a 41,7%. (FORTALEZA, 2009). Esses dados refletem deficincias importantes na qualidade dos servios da assistncia no perodo pr-natal e no parto (BRASIL, 2004; SARACENI et al., 2005). Estudos relacionados qualidade da assistncia pr-natal de gestantes com sfilis mostram que a presena da infeco sifiltica est muito relacionada ao baixo nvel socioeconmico e ao comportamento sexual de risco das gestantes e concluem que os fatores socioeconmicos so muito importantes na transmisso dessa infeco e que, para tornarem-se mais eficazes, as estratgias para a preveno da sfilis congnita devem estar direcionadas para a melhoria do perfil socioeconmico dessas gestantes (PEELING et al., 2004; LAGO et al., 2004). Assistncia pr-natal de m qualidade, apesar de uma elevada cobertura, associada falta de capacitao e atualizao de profissionais de sade no manejo das doenas sexualmente 7

transmissveis (DST), so fatores considerados importantes na persistncia dos altos percentuais de SC e muito presentes na realidade do Nordeste do Brasil. Em Fortaleza, por exemplo, no ano de 2005, o percentual de gestantes que realizou dois exames de VDRL no prnatal foi de 5,9%. Em 2008, o percentual de gestantes que atendeu as recomendaes preconizadas do MS, em relao assistncia pr-natal, foi de apenas 1,7%, denunciando m qualidade da assistncia ou falhas graves do sistema de informao desse municpio (SMS, 2008). Resumidamente, os principais fatores relacionados ao aumento dos casos de SC seriam: relaxamento das medidas preventivas por parte das autoridades e profissionais de sade, precocidade de incio da atividade sexual, promiscuidade sexual, aumento do nmero de mes solteiras e adolescentes, automedicao, desconhecimento por parte da populao sobre a gravidade da doena, aids, uso de drogas falta ou inadequao da assistncia pr-natal (PEELING, et al., 2004; VALDERRAMA, et al., 2005). PR-NATAL: ESTRATGIA DE COMBATE SFILIS NA GESTAO A ao mais consistente para o controle da sfilis gestacional e, consequentemente, da sfilis congnita, est na garantia de uma assistncia pr-natal ampla e de qualidade, garantindo-se o diagnstico precoce e o tratamento em tempo hbil (BRASIL, 2006). A assistncia mulher na gravidez, por muitos anos, foi realizada objetivando apenas a melhoraria dos indicadores de sade infantil, sendo representada apenas por consultas no pr-natal e pela assistncia hospitalar ao parto (GRILO, 2005). Em fins dos anos 70 do sculo XX, grupos de mulheres e de profissionais de sade reivindicavam a ampliao da assistncia mulher a partir de um amplo movimento, articulado com a proposta de reforma sanitria e com a criao de um sistema de sade, pblico e universal, que tivesse como base os princpios da universalidade, da eqidade e da integralidade (SERRUYA, 2003). O movimento sanitrio exigia que o Estado reordenasse o sistema de sade com base nos princpios de universalidade, eqidade e integralidade. A partir da 8 Conferncia Nacional de Sade, em 1986, e da promulgao da Constituinte, em 1988, o direito sade estaria garantido por lei e 8

um sistema nico de sade deveria ser implantado de forma descentralizada e com instncias de controle social (SERRUYA, 2003). Apesar de a assistncia pr-natal estar sempre presente no escopo das aes desenvolvidas, at o momento ainda permanecem questes que devem ser discutidas, como o acesso em algumas regies e reas do pas, a qualidade da ateno prestada, o vnculo entre o pr-natal e o parto, a humanizao da ateno, os nmeros da sfilis congnita e as inaceitveis taxas de mortalidade materna e perinatal (BRASIL, 2000), formando o consenso de que a assistncia obsttrica no Brasil precisava melhorar em todos esses aspectos, passando a ser questo de fundo importante a discusso de uma ateno baseada em princpios tecnocrticos versus o paradigma da assistncia humanizada (SERRUYA, 2003).

Dentre os problemas relacionados sfilis congnita e ao atendimento pr-natal no Brasil, destacam-se os seguintes: Anamneses inadequadas e no registradas nos pronturios clnicos; Sorologia para sfilis no realizada nos perodos preconizados (1o e 3o trimestres); Falhas na interpretao da sorologia para sfilis; Falhas no reconhecimento dos sinais de sfilis na gestao; Falhas na busca do(s) parceiro(s) e ausncia de registros sobre o tratamento do(s) mesmo(s); Falhas no tratamento das gestantes e do(s) parceiro(s) sexual(is); Falhas na notificao da doena; Falhas nos registros em pronturios clnicos e cartes da gestante sobre diagnstico e tratamento da doena; No Cear, de 1998 a 2006, foram notificados e investigados, apenas, 1.332 casos de sfilis congnita em menores de 1 ano de idade. Em 2003, foram notificados e investigados 122 casos (0,9 por 1.000 habitantes), enquanto que em 2006, 432 casos (3,4 por 1.000 habitantes). Esse aumento pode representar o esforo do MS e da Vigilncia Epidemiolgica do Estado na capacitao de recursos humanos, na deteco, notificao e investigao dos casos de sfilis congnita (SECRETARIA DE SADE DO ESTADO, SESA, 2007). 9

A notificao de casos de sfilis congnita no municpio de Fortaleza, tambm, encontrase em ascenso. Nos anos de 2007 e 2008 foram registrados, aproximadamente, 319 e 388 novos casos, respectivamente (SMS, 2009). No entanto, somente no Hospital Distrital Gonzaga Mota de Messejana, uma das maternidades pblicas do municpio, 92 novos casos foram notificados no ano de 2008 (SMS, 2009), comprovando a subnotificao dos dados de SC em Fortaleza. Esses nmeros, apesar de bastante preocupantes, parecem ainda insuficientes para sensibilizar gestores da sade no tocante necessidade de melhor organizar as aes voltadas para a quebra da cadeia de transmisso da sfilis, o que dificulta o controle e a erradicao da sfilis congnita. Estudos mostram que a falta de informaes clnicas contidas nos pronturios e fichas de anotaes mdicas sobre os sinais e sintomas da sfilis e sobre o resultado e tratamento da doena durante o pr-natal um fator que dificulta a verdadeira definio da prevalncia dessa doena e estar relacionado falta de qualidade no atendimento pr-natal. Em estudo realizado no Ncleo de Assistncia Mdica Integrada (NAMI), unidade de sade da Universidade de Fortaleza (UNIFOR), sobre a anlise da qualidade dos registros nos pronturios de gestantes com exame de VDRL reagente constatou-se que as informaes sobre o tratamento prescrito s gestantes com sfilis no constavam em 8 (42%) dos 20 (100%) pronturios estudados e que, em apenas 2 (10%) dos pronturios, havia justificativa da no realizao do tratamento devido interpretao da positividade do VDRL como cicatriz sorolgica. Constatou-se, tambm, a falta de informaes sobre VDRL de controle em 7 (38%) dos pronturios. Em 3 (16%) pronturios havia registro de notificao do caso e em 6 (32%) constavam informaes sobre a importncia do uso do preservativo em todas as relaes sexuais. A informao acerca da convocao dos parceiros sexuais no constava em 15 (79%) dos pronturios e, nos 20 (100%) pronturios, no havia referncia ao tratamento dos parceiros sexuais. (ARAJO et al., 2008). Em outro estudo realizado em Fortaleza com 58 gestantes com sfilis, em 23 (37,9%) casos o carto da gestante no trazia as informaes necessrias, e em 17 (29,3%) casos a gestante no possua carto. Arajo et al. evidenciaram, tambm, a falta de informaes contidas em pronturios e cartes da gestante. O correto preenchimento do carto da gestante fundamental para que os profissionais de sade possam realizar com segurana o seguimento do tratamento da sfilis na gestante. 10

A experincia do autor como coordenador da rea Tcnica da Sade da Mulher e Gnero de Fortaleza (ATSMG) facilitou a identificao, atravs do acompanhamento e superviso da assistncia prestada mulher grvida, de que a grande maioria das unidades bsicas de sade do municpio tem dificuldades em realizar aes preventivas, de rastreamento e diagnstico e de tratamento de sfilis. 80% das 98 unidades bsicas no tm espao fsico adequado para o desempenho de atividades coletivas de educao em sade e, talvez por isso, no tenham essa atividade includa no processo de trabalho. Muitas dessas unidades de sade no possuem equipamento, material e medicao exigidos pelo Ministrio da Sade para o uso seguro da Penicilina Benzatina (P. Benzatina) sendo as gestantes e seus parceiros encaminhados, de maneira informal, para realizarem o tratamento nos hospitais pblicos da rede municipal. Esse fato tem gerado falhas e inadequaes no tratamento e no controle de cura da sfilis, o que, consequentemente, tem aumentado o nmero de sfilis congnita. O MS recomenda para o controle da SC que sejam utilizados os testes no-treponmicos para o rastreamento da sfilis durante a gravidez. Destes, costumeiramente, o Venereal Diseases Research Labooratory (VDRL) mais utilizado do que o Rapid Plasma Reagin (RPR). Em acordo com o PHPN e com o Manual Tcnico PR-NATAL E PUERPRIO (BRASIL, 2005), o VDRL deve ser, sempre, solicitado na 1 consulta de pr-natal (1 trimestre) e repetido em torno da 30 semana de gestao (3 trimestre), como tambm no momento da internao para o parto. Nos casos de abortamento, o rastreamento de sfilis congnita tambm deve ser realizado com a solicitao do VDRL na ocasio do internamento. Os testes treponmicos como o FTA-Abs, por exemplo, somente devero ser solicitados quando houver positividade da reao sorolgica inicial (BRASIL, 2005). Apesar de apresentar pouca especificidade, o VDRL o teste ideal para o rastreamento da sfilis e para o controle de cura da doena por apresentar alta sensibilidade, rpida negativao em resposta ao tratamento e ser de baixo custo (VALDERRAMA et al., 2004). A reao no especfica, podendo estar positiva em outras treponematoses e em vrias outras situaes. Essas reaes falso-positivas podem ser divididas em transitrias e persistentes. As transitrias negativam em seis meses (malria, gravidez, mononucleose infecciosa, viroses, tuberculose e outras). As reaes persistentes permanecem positivas alm de seis meses (hansenase virchowiana e doenas autoimunes, como lpus eritematoso 11

sistmico). Os ttulos em geral so altos nas treponematoses (acima de 1/16), podendo ser superiores a 1/512 (ROTTA, 2005). Os casos de falso-negativos na sfilis secundria (1% a 2%) decorrem do excesso de anticorpos (efeito prozona). Esses casos podem ser evitados utilizando-se, na ocasio da realizao do VDRL, maiores diluies do soro e no ocorrem com os testes treponmicos (ROTTA, 2005). Os testes rpidos no-treponmicos tm um importante significado no controle da sfilis. Entre eles encontramos o RPR que pouco usado no Brasil. Foi o primeiro teste sorolgico de screening que dispensou equipamentos convencionais de laboratrio e d o resultado em 60 minutos. Tambm quantificvel, mas no comparvel com os ttulos obtidos no VDRL. Os testes no treponmicos podem ser titulados e por isso so importantes no controle da cura. A persistncia de baixos ttulos em pacientes tratados corretamente denominada cicatriz sorolgica e pode permanecer por muitos anos (SANCHEZ et al., 2003; AZULAY et al., 2004, ROTTA, 2005). Os testes de rastreamento so baratos, possveis de serem realizados com uma estrutura laboratorial simples e apresentam alta sensibilidade, favorecendo o diagnstico precoce e o tratamento em tempo hbil para evitar as seqelas das formas tardias da sfilis. Por outro lado, tem havido esforos no sentido de favorecer a utilizao de mtodos de maior reprodutividade, como a hemaglutinao passiva (TPHA), em substituio ao Fluorescent Treponemal Antibody Absorbed Test (FTA-Abs), cuja realizao ainda no prontamente conseguida em certas regies do pas (CODES et al., 2006). Os testes treponmicos utilizam o T. pallidum como antgeno e, por isso, so especficos, sendo usados para confirmar a reatividade dos testes no-treponmicos e nos casos em que os testes no-treponmicos tm pouca sensibilidade, como na sfilis tardia. Os testes treponmicos podem tornar-se positivos um pouco mais cedo que os testes no-treponmicos e, em 85% das pessoas tratadas com sucesso, permanecem positivos por anos ou at mesmo por toda a vida. Os testes treponmicos mais importantes so o Fluorescent Treponemal Antibody Absorbed Test (FTA-Abs) e o Treponema pallidum haemagglutination test (TPHA). So da classe IgM na fase inicial da doena, em at duas semanas a partir do surgimento do cancro duro, e da classe 12

IgG que surgem a partir da 4 semana. O FTA-ABS IgM foi desenvolvido para detectar sfilis congnita nos recm-nascidos, porm em 35% dos casos se apresenta como falso-negativo (FERREIRA, 1996). Como parte do compromisso assumido de erradicar a sfilis congnita no Brasil, preconizou-se o rastreamento de todas as gestantes atravs da solicitao dos testes notreponmicos (VDRL) e a garantia do tratamento, mesmo quando no for possvel a realizao de testes confirmatrios (FTA-Abs). Apesar dessas medidas, o pas no consegue combater adequadamente a sfilis, muito provavelmente por falhas na implementao das recomendaes do MS (DILLEY et al, 2004). Problemas relacionados ao rastreamento de sfilis durante a gestao e no acompanhamento de bebs previamente expostos ao T. pallidum so observados em Fortaleza, conforme mostra trabalho retrospectivo realizado em sete maternidades deste municpio. Esse trabalho constatou que no perodo de janeiro a junho de 2006 foram notificados 123 casos de sfilis congnita em nascidos vivos residentes em Fortaleza e que em, apenas, 62,5% dos casos o diagnstico da sfilis nas gestantes foi realizado antes do parto. O referido estudo constatou, tambm, que penas cinco (5,4%) dos recm-nascidos estudados, previamente expostos, foram investigados e tratados em conformidade com o que preconiza o Ministrio da Sade. Esses dados demonstram deficincias importantes no diagnstico de sfilis durante a gestao e na ateno aos recm-nascidos previamente expostos (MELO, dissertao). iii A inteno de eliminar a sfilis congnita deve se apoiar, principalmente, numa vigilncia ativa sade das gestantes, com rastreamento e tratamento precoce dos casos durante o acompanhamento pr-natal e o parto. O aconselhamento fundamental para ajudar a gestante a compreender a importncia de atender as recomendaes necessrias para a quebra da cadeia da sfilis e a diminuio da transmisso vertical. Falhas na triagem para sfilis durante a assistncia pr-natal um problema antigo em vrios pases (WARNER et al., 2000), o que levou a Organizao Mundial de Sade, 2002, a elaborar polticas pblicas especficas para o seu controle. Ocorre que, a despeito das polticas pblicas, o problema da SC persiste at os dias atuais, ainda devido falta de acesso e a falhas na 13

triagem durante a assistncia pr-natal (PEELING et al., 2004; LAGO et al., 2004, ARAJO et al., 2006) e, tambm, ao tratamento e ao acompanhamento inadequados de gestantes e parceiros sexuais (COSTA et al., 2007). Questiona-se inclusive se h vontade poltica para resolver o problema da SC, uma vez que o seu controle no tem recebido a mesma prioridade que o controle da transmisso vertical do HIV (RAMOS JR., 2007). A estratgia da OMS para eliminao da sfilis congnita esta apoiada em quatro eixos de ao (OMS, 2008): Assegurar empenho poltico e promoo sustentveis. Aumentar o acesso e a qualidade de servios de sade materno-infantis. Assegurar que todas as mulheres grvidas fazem a deteco e so devidamente tratadas, e diminuir a frequncia de oportunidades perdidas de deteco fora do mbito de cuidados de sade destinados a mes e recm-nascidos. Diagnosticar e tratar mulheres grvidas e seus parceiros. Os testes de diagnstico da sfilis atualmente disponveis so eficazes, de custo acessvel e exigem um mnimo de apoio logstico. Todas as mulheres infectadas e seus parceiros devem ser tratados, assim como os recm-nascidos de mes infectadas e no tratadas durante a gravidez. Estabelecer sistemas de vigilncia, monitorizao e avaliao. Melhorar os sistemas de vigilncia, desenvolver indicadores e reforar os sistemas de monitorizao e avaliao. Apesar de as bases da preveno da sfilis congnita estarem estabelecidas em muitos pases, com diretivas universais para deteco pr-natal como: nmeros definidos de consultas de pr-natal, testes de deteco baratos e tecnicamente viveis, mesmo na ateno primria de sade, tratamento com penicilina barato e fazendo parte da lista de medicamentos essenciais em todos os pases, ainda existem muitas falhas no diagnstico, tratamento e acompanhamento da sfilis, comprometendo o alcance das metas assumidas pelos Estados Membros das Naes Unidas, em 2001, com os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM) relacionados com a sade materno-infantil, perpetuando, portanto, a sfilis congnita como um grande fardo para todos os pases, sobretudo para os mais pobres, continuando a causar grandes prejuzos emocionais e financeiros s pessoas (OMS, 2008).

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preciso, portanto, maior tomada de conscincia de todos os envolvidos com a prestao de servios de sade, incluindo gestores, responsveis pela assistncia de sade pblica e prestadores de cuidados, em relao amplitude e gravidade da sfilis, especialmente entre mulheres grvidas e crianas. Alm disso, os usurios dos servios de sade em comunidades alvo devem receber informaes sobre a doena e ser convencidos de que a preveno e o tratamento podem resultar em benefcios importantes para a sade de mulheres e crianas. A mobilizao comunitria, atravs de abordagens baseadas na comunidade, pode ser importante para informar o pblico sobre a questo, e estimular a procura de meios de deteco da doena (OMS, 2008). A incidncia de sfilis congnita pode ser reduzida de maneira importante com um conjunto relativamente simples de intervenes existentes. Contudo, enquanto a sfilis for prevalente entre adultos, o potencial de transmisso congnita continuar alto. Assim, a eliminao sustentvel da sfilis congnita exige esforos coordenados para reduzir simultaneamente as taxas de sfilis infecciosa (OMS, 2008). DST E OUTROS FATORES ASSOCIADOS SFILIS NA GESTAO. As mudanas ocorridas nas ltimas dcadas, no mundo todo, tm alterado o perfil das DST, transformando seu controle em um problema de sade pblica, no apenas por sua alta incidncia e prevalncia, mas por suas conseqncias, como as complicaes psicossociais e econmicas, pois acometem a grande parcela da sociedade em idade produtiva e reprodutiva (FERNANDES, 2000). A estimativa de que, excludos os casos de Aids, ocorram no mundo cerca de 340 milhes de novos casos de DST por ano e de que, somente no Brasil, ocorram de 10 a 12 milhes. Dentre estas, ocorrem mais de 12 milhes de novos casos de sfilis e mais de 937.000 apenas no Brasil (WHO, 2000). Em pesquisa realizada no Brasil, no ano de 2005, pelo Ministrio da Sade, a prevalncia global das DST curveis entre mulheres grvidas de seis capitais brasileiras (Fortaleza, Rio de 15

Janeiro, So Paulo, Manaus, Goinia e Porto Alegre) foi de 9,4% para a infeco por clamdia, 2,6% para sfilis e 1,5% para a infeco gonoccica. Esse resultado evidencia que as DST so um importante problema de sade nas regies submetidas pesquisa. Essas trs infeces em conjunto, sem considerar a tricomonase vaginal (no estudada neste grupo), tm uma prevalncia global que ultrapassa o valor de 10%, limite estabelecido pela OMS, 2004, que estabelece as DST como representativas de nus para a populao. Fortaleza foi a nica capital onde a prevalncia conjunta das DST curveis foi de 6,3%, no ultrapassando o limite estabelecido pela OMS, e a da sfilis, isoladamente, foi de 2,3 (BRASIL, 2008). Nessa pesquisa, do total de gestantes estudadas, 11% (365/3303) tinham uma infeco bacteriana; 37% (1224/3303) apresentavam uma infeco viral; e 42% tinham pelo menos uma das DST analisadas (1288/23303). O fato de que essas gestantes eram, supostamente, assintomticas para as DST, pode nos levar concluso de que a elevada prevalncia dessas infeces possa estar desempenhando um papel importante na morbidade e mortalidade materno-infantil, justificando o fortalecimento das aes de vigilncia e de ateno a esse grupo de infeces nas clnicas de atendimento e servios de pr-natal (BRASIL, 2008). Em pesquisa realizada no Cear, no ano de 2000, com mulheres que procuraram servio de preveno de cncer ginecolgico, observou-se uma importante taxa de prevalncia de DST nessa populao, sendo de 5,6% para o herpes genital, de 3,7% para Chlamydia trachomatis, sfilis, HPV e gonorria e de 2,8% para gonorria, isoladamente (BELLO et al., 2000). No Brasil, com exceo das DST de notificao compulsria, ou seja, AIDS e sfilis e porque cerca de 70% das pessoas com DST se automedicam ou buscam tratamento com balconistas de farmcias, no existem informaes sobre a prevalncia das DST entre adolescentes, sendo o nmero de casos notificados bem inferior ao que estimado para essa populao (BRASIL, 2002). Fatores biolgicos, psquicos e sociais podem aumentar a vulnerabilidade das mulheres s DST e ao HIV. Do ponto de vista biolgico e anatmico, a mucosa genital feminina menos espessa do que a do homem e tem maior rea de superfcie de contato, alm de ser de difcil acesso para a higienizao. Ademais, o smen contaminado pelo HIV tem maior concentrao de vrus que a secreo vaginal (LISBOA et al., 2002). Nos casos especficos da mulher 16

adolescente, o epitlio cilndrico do colo do tero se encontra exposto e tanto as clamdeas como os gonococos tm predileo por este tecido (GRANT, 1988), alm do que a baixa idade da puberdade pode levar a incio precoce da atividade sexual, aumentando a probabilidade de contaminao (ADIH et al., 1999). No mbito psquico, um fator que contribui para a disseminao das DST entre as mulheres e para a feminizao da AIDS o mito do relacionamento estvel, que ultrapassa a crena pessoal das mulheres, atingindo, tambm, os profissionais de sade, uma vez que muitos no atribuem risco de infeco s mulheres monogmicas. Embora a monogamia seja considerada um fator de proteo a DST/HIV/AIDS, atribuir vulnerabilidade contaminao apenas s mulheres com mltiplos parceiros um equvoco, pois a mulher pode ser monogmica, mas seu parceiro ter parceria mltipla, mantendo-a vulnervel. Estudo realizado com 25 mulheres portadoras de HIV/AIDS detectou que mais da metade das mulheres infectadas tinha parceria fixa ou era viva (VERMELHO, et al., 1999) . Portanto, a monogamia um comportamento que reduz DST/HIV/AIDS, mas desde que vivenciada pelo casal (JIMENEZ et al., 2001; SILVEIRA et al., 2002; GUEDES et al., 2009). Em relao s mulheres na adolescncia, pensamentos abstratos e insipientes, alm de instabilidade emocional, caractersticas dessa fase de vida, fazem com que se sintam invulnerveis, tonandoas susceptveis a influncias grupais e expondo-as a riscos sem prever conseqncias (ABERASTURY et al., 1988; MAGNUSSON, 2001). Os jovens, em geral, beneficiam-se de um bom relacionamento familiar para proteger-se das DST (KAROFSKY et al., 2001). Na esfera social, A vulnerabilidade feminina tambm est associada opresso vivenciada por parte das mulheres com relao aos seus parceiros, tendo baixo poder sobre as escolhas e decises nas relaes afetivo-sexuais, submetendo-se conscientemente a situaes de risco para a aquisio de DST/HIV/AIDS (LISBOA et al., 2002). Esse modelo hegemnico de comportamento de gnero, onde a mulher apresenta um baixo status social, responsvel por atividades que colocam em risco a sade da mulher e que, tambm, expe a sade do homem, pois passa a idia de que ao homem tudo permitido e nada vai macular sua imagem de macho, como ter mais de uma parceira sexual e usar lcool vontade (VILLENA, 1988). Muitos estudos afirmam que quanto menor a escolaridade e o nvel scio-econmico, maior a 17

prevalncia de DST (WAYSTAFF et al., 1999; BRITO et al., 2001; RODRIGUES JR. et al., 2004), porm, estudo realizado no Cear, Brasil, com mulheres monogmicas e suas percepes quanto a vulnerabilidade a DST/HIV/AIDS, em 2009, mostrou escolaridade relativamente elevada, contrariando a assertiva propagada na literatura cientfica de que existe associao direta entre DST e baixa escolaridade (GUEDES et al., 2009). No ter uma renda pessoal foi um fator de risco considervel para as mulheres contrarem DST/AIDS em Fortaleza, Cear (GUEDES, et al., 2009). A maioria dos estudos afirma que os fatores econmicos influenciam bastante sobre o modo como as mulheres se protegem. O fato de a mulher ter que depender economicamente do parceiro para sobreviver, e garantir o sustento dela e dos filhos, com bastante freqncia obriga a mulher a submeter-se a situaes que a pe em perigo de contrair o HIV e demais DST. Mulheres casadas, que no possuem uma renda individual, mesmo sabendo que seus parceiros so infiis, aceitam a situao de infidelidade, ou fingem no saber que esto em situao de risco (GUEDES, et al., 2009). Nos pases em desenvolvimento, o grande percentual de jovens, o rpido aumento da urbanizao e o baixo status da mulher so alguns dos fatores contribuintes para o crescimento das doenas entre os jovens e as mulheres (OMS, 2001). Os jovens de ambos os sexos apresentam comportamento de maior risco para DST, sendo a faixa etria dos 15 aos 24 anos aquela com as mais altas taxas de infeco na maioria dos pases (BRASIL, 2004). Nos EUA, alguns autores (YABER et al., 1992) inferem que a prevalncia de DST entre adolescentes deve ser em torno de 25% e a faixa etria de 15 a 24 anos a de maior risco (RICHERT, 1993). Dados do ltimo censo realizado no Brasil, em 2000, nos fornecem uma estimativa de 93 nascimentos por mil jovens. No se deve negligenciar essa elevao do nvel de fecundidade entre adolescentes e jovens brasileiros que vem sendo observada desde a dcada de 1970. Os dados do Censo mostram que a taxa especfica de fecundidade para as jovens com idade entre 15 e 19 anos est andando no sentido contrrio da taxa de fecundidade total que apresenta queda, passando de 5,8 filhos por mulher em 1970, para 2,6 em 1991 e atingindo 2,4 em 2000, enquanto a taxa de fecundidade de adolescentes e jovens apresenta elevao, passando de 75

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por mil em 1970 para 93 por mil em 2000, perfazendo um aumento de 24,2% durante essas quatro dcadas (BARBOSA, 2008). A gravidez e a maternidade precoces so apontadas como fatores que colaboram para a evaso escolar entre as jovens na faixa etria de 15 a 19 anos (BRASIL, 2007) e revelam, tambm, a precocidade das relaes sexuais entre adolescentes, associado ao no uso de preservativos e de medidas de anticoncepo, tornando-os vulnerveis s infeces sexuais e de transmisso vertical e gravidez precoce ou indesejada. Estudo de prevalncia de sfilis entre gestantes adolescentes, na faixa etria de 11 a 18 anos, realizado em Fortaleza, Cear, no perodo de maro de 1982 a maro de 1987, mostrou que 2,78%, ou seja, 15 das 539 reaes sorolgicas de cardiolipina (VDRL) realizadas tiveram resultados positivos e 97,22%, ou seja, 524, negativos. Esse estudo conclui que a prevalncia de sfilis entre gestantes adolescentes indiretamente proporcional ao nvel scio-econmicocultural das adolescentes, ou seja, mais alta quando mais baixo o mesmo. Conclui, tambm, que a prevalncia da sfilis entre as gestantes adolescentes inferior prevalncia dessa doena entre gestantes adultas (BRUNO, 1991). O despreparo inicial dos adolescentes para compreender e desfrutar da sexualidade, o sentimento ilusrio de proteo e poder sobre a vida, a dificuldade em tomar decises e a necessidade de ser aceito pelo outro, so caractersticas que os tornam extremamente vulnerveis a comportamentos sexuais de risco. Estudo da Unicef de 2002 comprova este comportamento, revelando que 32,8% dos adolescentes brasileiros na faixa etria entre 12 e 17 anos j tiveram relaes sexuais. (BRASIL, 2007). A autonomia individual no campo da sexualidade parece ser crucial para impedir a vulnerabilidade s DST e ao HIV e gravidez precoce (MANN et al., 1993). O exerccio dessa autonomia entre os adolescentes muito mais difcil pelo fato de estarem iniciando as experimentaes nas dimenses do campo afetivo, amoroso e sexual, vivenciadas em meio s mudanas hormonais. Sem autonomia e sem acesso s informaes, os adolescentes que passam a ter vida sexual ativa tornam-se bastante vulnerveis (ROGERS et al., 2008).

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A vulnerabilidade extrnseca ocasionada por circunstncias externas, como falta de poder scio-econmico, pobreza, baixa escolaridade ou carncia de recursos e a intrnseca por caractersticas que tm a ver com os prprios indivduos, como idade, raa, questes biolgicas, doena, dentre outros. Alguns grupos podem ser sujeitos discriminao em razo de gnero, raa, idade, escolaridade ou orientao sexual, sendo que, quando essa discriminao institucionalizada, esses grupos so empurrados para uma posio subalterna dentro da hierarquia social, tornando-se, extrinsecamente, vulnerveis (ROGERS et al., 2008). A vulnerabilidade entendida como conjunto de fatores de natureza biolgica, epidemiolgica, social e cultural cuja associao ou interao amplia ou reduz o risco ou a proteo de uma pessoa ou populao frente a uma determinada doena, condio ou dano. Pode ser Institucional (exemplo: falta de acesso a servios de sade); Individual ou comportamental (exemplo: no uso do preservativo) e social (baixa escolaridade e baixo nvel econmico)(BRASIL, 2000).

OBJETIVOS GERAL: Conhecer a prevalncia e analisar os fatores associados sfilis em parturientes de Fortaleza, Cear, Brasil. ESPECFICOS: Identificar o perfil scio-demogrfico, comportamental e obsttrico das parturientes. Analisar os fatores scio-demogrficos, comportamentais, obsttricos e institucionais associados sfilis em parturientes.

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Metodologia
Estudo transversal, realizado com parturientes das sete maternidades pblicas de Fortaleza, Cear, Brasil, Maternidade Escola Assis Chateaubriand (MEAC), Hospital Geral de Fortaleza

(HGF), Hospital Geral Csar Cals de Oliveira (HGCC), Hospital Distrital Gonzaga Mota (HDGM) de Messejana, HDGM do Jos Walter, HDGM da Barra do Cear e Hospital Nossa Senhora da Conceio. A Maternidade Escola Assis Chateaubriand (MEAC), vinculada a Universidade Federal do Cear, o Hospital Geral de Fortaleza (HGF) e o Hospital Geral Csar Cals de Oliveira (HGCCO) ambas vinculadas a Secretaria de Sade do Estado do Cear so hospitaismaternidades de nvel tercirio, instituies de ensino e pesquisa e atendem uma demanda expressiva de pacientes provenientes de cidades do interior do estado (CEAR, 2009). Os hospitais-maternidades vinculados Secretaria de Sade do Municpio, o HDGM-Messejana, HDGM-Jos Walter, HDGM-Barra do Cear e HNS da Conceio, so de nvel secundrio de ateno e esto mais voltados para a assistncia materno-infantil.
A cidade de Fortaleza dividida administrativamente em seis Secretarias Executivas Regionais (SER) e tem uma populao estimada de 2.500.000 habitantes, dos quais, 888.966 (35,5%) so mulheres em idade reprodutiva (IBGE, 2009). O sistema de sade municipal presta assistncia a 70% dessa populao. A ateno sade das mulheres leva em considerao a atual poltica nacional de sade, que valoriza as concepes sobre direitos humanos, cidadania e tem definido linhas de cuidado relacionadas aos ciclos vitais. A assistncia pr-natal de baixo risco, atribuio da ateno primria, est organizada de forma a garantir que cada SER tenha uma maternidade de referncia para a realizao do parto. O objetivo vincular a gestante a maternidade mais prxima de sua residncia e trabalhar para a reduo dos desfechos desfavorveis na gravidez e no parto. A populao deste estudo foi composta por parturientes que se encontravam no alojamento conjunto. O clculo do tamanho da amostra utilizou por base o total de 22.232 partos realizados pelo Sistema nico de Sade (SUS) nessas maternidades, a prevalncia de sfilis em gestantes em Fortaleza de 2,3% (BRASIL, 2008), um erro amostral de 2% e o intervalo de confiana de 95%. A amostra mnima necessria para a realizao deste estudo correspondeu a 214 gestantes, que foi

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acrescida em 50% com o objetivo de reduzir o erro amostral e considerando a baixa prevalncia desse evento em Fortaleza.

A amostra foi estratificada proporcionalmente considerando o total de partos realizados em cada maternidade no ano de 2009. A incluso das gestantes no estudo ocorreu de forma aleatria. Calculou-se a frao amostral com f = n/N e o nmero de elementos a observar em cada maternidade a partir da frmula: n1 = f. N1/N (TORRES et al., 2009). Seguindo rotina recomendada pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2005), as parturientes na ocasio da admisso para o parto realizavam o exame de VDRL (Veneral Desease Research Laboratory), independentemente de ter sido realizado durante o pr-natal. Para esta pesquisa, os resultados reagentes, independente da titulao, realizavam o FTA-Abs (Fluorescent treponemal antibody absortion), cuja amostra foi examinada em um laboratrio conveniado. A coleta de dados foi realizada aleatoriamente no perodo de junho a setembro de 2010, por meio de um questionrio, cujas informaes foram complementadas nos pronturios, nas fichas de admisso e nos cartes de pr-natal. (colocar quais as informaes de cada um desses locais). Alunas do Curso de Graduao em Enfermagem, devidamente treinadas, visitavam diariamente as maternidades para a realizao da coleta. A cada semana o coordenador da pesquisa recolhia e avaliava o preenchimento dos questionrios. S eram considerados finalizados, os questionrios que apresentavam os resultados dos exames de VDRL e FTA-Abs realizados na maternidade. Os exames de VDRL foram processados em cada maternidade de realizao do parto (COLOPCAR O PROCESSO) e o FTA-Abs em um laboratrio particular (COLOCAR PROCESSO). A realizao em um laboratrio particular ocorreu devido a dificuldade de acesso do FTA-Abs em laboratrios pblicos. O exame de VDRL, apesar de ser de baixa especificidade para sfilis, recomendado pelo Ministrio da Sade como teste de rastreamento por ser de alta sensibilidade, o que diminui a possibilidade de falsos-negativos, dispensa a realizao de testes confirmatrios nos casos negativos, e por ser, tambm, barato e de fcil manuseio (LIMA, 2002). O FTA-Abs, teste no treponmico de alta sensibilidade e especificidade, um dos testes confirmatrios recomendados pelo MS. Sua desvantagem ser caro e de difcil manuseio, o que dificulta a sua 22

realizao em muitas regies do pas. Por nesse motivo, nas situaes de difcil acessibilidade ao exame de FTA-Abs, o diagnstico e o tratamento da sfilis devem ser dados com o exame de VDRL (BRASIL, 2005). Para esse estudo, foram consideradas como portadoras de sfilis todas as parturientes que apresentaram VDRL (independentemente da titulao) e FTA-Abs reagentes e que no tinham histria prvia de tratamento adequado (BRASIL, 2007). Foram excludas do estudo, as gestantes internadas por qualquer outra condio clnica (abortamentos, sangramentos e outras situaes no relacionadas ao trabalho de parto) e as que no realizaram o VDRL na ocasio da admisso. Os dados foram armazenados utilizando-se o pacote estatstico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), verso 18. Foi realizada uma anlise descritiva utilizando a distribuio de freqncias para as variveis qualitativas e clculo de mdia e desvio padro para as variveis quantitativas. Foi realizada anlise bivariada utilizando o pacote estatstico STATA verso 11.0 aplicando-se o teste do qui-quadrado de fischer para analisar associaes estatsticas entre as variveis categricas, estabelecendo um nvel de significncia de 5% e intervalo de confiana de 95%. Foram analisadas as seguintes variveis: sciodemogrficas: idade (em anos), escolaridade (em anos de estudo), procedncia, ocupao (se trabalha ou estuda), raa auto-referida, renda pessoal e familiar (em salrios mnimos vigentes na poca), com quem mora; comportamentais: inicio da atividade sexual, nmero de parceiros sexuais na vida, parceiro usa lcool e ou drogas ilcitas, histria de prostituio, usa lcool e/ou drogas ilcitas, queixas de DST na parturiente e no parceiro sexual (feridas genitais); obsttricas: idade gestacional na ocasio do parto, nmero de gestaes, de partos, histria de abortos, natimortos e de partos prematuros; Institucionais: realizao do pr-natal e nmero de consultas, idade gestacional do incio do pr-natal, local de realizao do pr-natal, realizao do VDRL no 1 e 3 trimestres, realizao do tratamento nos casos de VDRL reagentes, parceiro(s) tratado(s), tratamento realizado, controle mensal de cura com o VDRL, realizao de sorologia para HIV. O estudo recebeu aprovao dos Comits de tica em Pesquisa da MEAC e do HGCCO. O acesso aos dados dos pronturios mdicos e das fichas de admisso ocorreu aps assinatura do termo de Fiel Depositrio. Os diretores das maternidades assinaram documento autorizando 23

a realizao da pesquisa. Todas as parturientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. No caso de adolescentes menores de 18 anos, os termos foram assinados pelos responsveis maiores de 18 anos. Foi assegurado o sigilo das informaes coletadas em todas as fases do estudo. As parturientes com diagnstico confirmado de sfilis iniciaram o tratamento com penicilina benzatina nas maternidades, tiveram os parceiros convocados e foram encaminhadas unidade primria de sade para acompanhamento.

Resultados Foram admitidas 350 parturientes nas maternidades pblicas de Fortaleza. Destas, 320 participaram da pesquisa e 30 foram excludas (23 por abortamentos, cinco no realizaram o exame de VDRL na admisso e duas se recusaram a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido). Dentre as parturientes entrevistadas, 17 (5,3%) apresentaram VDRL reagentes na ocasio do parto dos quais 15 (4,7%) foram confirmados com o FTA-Abs, representando a prevalncia de sfilis nessa populao. A Tabela 1 apresenta as variveis sociodemogrficas e comportamentais das parturientes. A idade variou de 14 a 45 anos, com mdia de 24,8 anos (DP = 6,3). A maior a freqncia de idade foi na faixa etria de 20 a 29 anos com 174 (54,4). Dentre as 15 portadoras de sfilis a idade variou de 17 a 36 anos, com mdia de 24,0 anos (DP=6,2), com maior freqncia na faixa etria de 20 a 29 anos (60,0%). Trs (20,0%) tinham at 19 anos de idade. Em relao escolaridade, as parturientes apresentaram mdia de 8,2 anos de estudo (DP=2,8%) e 39 (12,2%) ainda frequentavam a escola. A grande maioria, 174 (54,4%) tinha at nove anos de estudo. As parturientes com sfilis apresentaram mdia de escolaridade de 6,0 anos completos de estudo (DP = 3,7), sendo que 12 (80,0%) tinham at nove anos. Tinham alguma ocupao 130 (40,6%) das parturientes, sendo 39 (12,2%) estudantes e 18 (5,5%) trabalhavam como domsticas. Dentre as parturientes com sfilis, sete (46,6%) tinham algum tipo de ocupao. Em relao raa, 271 (84,7%) se consideraram no-brancas e 49 (15,3%) brancas. Dentre as parturientes com sfilis, 11 (73,4%) se auto-referiram como no brancas.

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Em mdia, as parturientes apresentaram renda pessoal equivalente a R$ 182,45 (DP=354,7), enquanto a mdia da renda familiar foi de R$ 878,08 (DP=635,7). importante salientar que 244 (76,7%) dessas mulheres apresentaram renda pessoal inferior a um salrio mnimo. Dentre as 13 parturientes com sfilis que tinham informaes sobre renda pessoal, 10 (76,9%) tinham renda inferior a um salrio mnimo. O incio das atividades sexuais ocorreu com idade inferior a 19 anos para 288 (90,0%) das parturientes, sendo que 97 (33,7%) iniciaram a vida sexual com menos de 15 anos de idade. A mdia de idade de incio das atividades sexuais foi de 16,2 anos (DP = 2,7). Referiram mais de um parceiro sexual na vida, 224 (70,0%) e um nico parceiro sexual nos ltimos trs meses, 288 (90,0%). A mdia foi de 4,9 parceiros sexuais na vida (DP 12,4). No ltimo ano, 296 (92,5%) parturientes referiram ter tido um nico parceiro sexual. As mulheres com sfilis tiveram mdia de idade de incio da atividade sexual de 14,7 anos (DP = 1,6), sendo que 14 (93,3%) tiveram mais de um parceiro sexual na vida. A mdia de parceiros das parturientes com sfilis foi de 5,2 (DP 6,1). Referiram fazer uso de lcool e/ou drogas 63 (19,7%) e 228 (71,3%) tiveram ou tinham parceiros sexuais usurios de lcool e/ou drogas. Quando analisado somente o uso de drogas ilcitas, 18 (5,6%) referiram ser usurias de maconha, crack ou cocana. Referiram ter tido parceiro usurio de droga ilcita, 84 (26,3%) das mulheres. Dentre as portadoras de sfilis, sete (46,7%) eram usurias de lcool e/ou drogas ilcitas (maconha, crack e cocana) e 13 (86,7%) tiveram relao sexual com quem usava lcool e/ou drogas. Em 48 (15,0%) dos casos, as mulheres referiram j ter tido relao sexual com quem esteve ou estava encarcerado, 22 (6,9%) tinham tido relao forada e 11 (3,4%) em troca de algum benefcio. Dentre as portadoras de sfilis, quatro (26,7%) tiveram relao com expresidirios. Quando perguntadas acerca de queixas de doenas sexualmente transmissveis (DST), 217 (67,8%) referiram histria de algum sintoma relacionado a essas doenas no passado (corrimento, feridas, verrugas), situao referida tambm em 27 (8,4%) dos seus parceiros sexuais. As queixas genitais mais comuns nos parceiros foram: corrimento uretral (15/4,7%), verrugas (10/3,1%) e feridas (08/2,5%). Tinham conhecimento de histrico de diagnstico de sfilis no parceiro 13 (4,1%) mulheres e todas referiram tratamento anterior nos mesmos. Realizaram tratamento para DST, 168 (77,4) mulheres enquanto os parceiros sexuais foram 25

tratados concomitantemente em 13 (48,1%) casos. Dentre as portadoras de sfilis, 12 (80,0%) relataram sintomas anteriores sugestivos de DST e duas (13,3%) tinham parceiros com sintomas (feridas, verrugas) na ocasio da coleta de dados. No tocante aos fatores obsttricos, 123 (38,4%) eram primparas e 253 (79,0%) pariram com 37 ou mais semanas de gestao, sendo 37,8 a mdia da idade gestacional na ocasio do parto (DP 2,8). Apresentaram algum desfecho desfavorvel em gestaes anteriores 128 (40%), sendo 81 (63,2%) histria de prematuridade, 59 (47,2%) de abortamentos e 16 (12,5%) de natimortalidade. Dentre as pacientes com sfilis, seis (40,0%) apresentaram algum desfecho desfavorvel. A Tabela 2 mostra as variveis institucionais relacionadas assistncia sade das gestantes. 308 (96,2%) realizaram o pr-natal e 123 (38,9%) receberam mais de seis consultas. As gestantes fizeram um nmero mdio de 5,7 consultas (DP 2,3) e 12 (3,8%) no realizaram prnatal. No tocante s portadoras de sfilis, 11 (73,3%) realizaram pr-natal e sete (46,5%) tiveram 4 ou mais consultas. A mdia de Idade gestacional no incio do pr-natal foi de 15,7 semanas (DP 6,5), com 196 (61,2%) iniciando o pr-natal com 13 ou mais semanas de gestao. Dentre as portadoras de sfilis, 8 (12,5%) iniciaram o pr-natal tardiamente, ou seja, com mais de 12 semanas (Tabela 4). O local de realizao do pr-natal, em 253 (82,1%) dos casos, foi a unidade primria de sade. Em relao s portadoras de sfilis, 11 (73,3%) o fizeram, tambm, na unidade primria e 4 (26,7%) no fizeram pr-natal. No tocante realizao do VDRL durante a gestao, 71 (28,6%) parturientes realizaram VDRL no primeiro e no terceiro trimestres, 89 (35,9%) realizaram somente no primeiro trimestre e 88 (35,5%) no terceiro. Dentre as parturientes com VDRL positivo, apenas uma apresentou VDRL positivo nos dois trimestres. Considerando os VDRL positivos realizados no primeiro trimestre, os do terceiro trimestre e o dos dois trimestres, o clculo da prevalncia de sfilis durante a gestao apresentou resultado equivalente a 4,8. Informaes colhidas do carto da gestante a cerca do tratamento da gestante com sfilis durante a gestao, 10 (83,4%) usaram penicilina benzatina, porm nenhuma foi considerada tratada corretamente ou por no terem tomado as trs doses necessrias, ou por no terem os parceiros sexuais tratados ou por no apresentarem registros de tratamentos anteriores.

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FATORES RELACIONADOS S PARTURIENTES COM SFILIS A Tabela 4 mostra a anlise bivariada de fatores associados sfilis em parturientes de Fortaleza, Cear, Brasil, 2010. Em relao aos fatores obsttricos, 197 (61,6%) das gestantes apresentaram mais de uma gestao, 284 (77,5%) fizeram pelo menos um VDRL na gravidez, sendo que, dessas, 12 (4,8%) tiveram o resultado reagente. Nove (75,9%) dessas mulheres tiveram o VDRL positivo na admisso para o parto e confirmado pelo FTA-Abs. A no realizao e o incio tardio do pr-natal foram, dentre os fatores institucionais, os mais relacionados com o diagnstico de sfilis na gestao. Dentre as parturientes que no realizaram acompanhamento pr-natal e dentre as que o iniciaram tardiamente, quatro (33,3%) e oito (4,4%) tiveram, respectivamente, diagnstico confirmado de sfilis. Dentre as gestantes que realizaram VDRL somente no primeiro trimestre, duas (2,2%) tiveram o diagnstico confirmado de sfilis na ocasio do parto, dentre as que fizeram somente no terceiro, cinco (5,7%) confirmaram o diagnstico e dentre as que fizeram o VDRL nos dois trimestres, trs (4,2%). Dentre essas 10 (12,1%) parturientes, cinco (50,0%) foram tratadas com penicilina benzatina nas doses corretas, mas quatro (80,0%) foram consideradas com sfilis por no terem registros de tratamento de seus parceiros sexuais e uma teve uma (20,0%) tiveram o VDRL da admisso negativo.

Em relao a histria de sintomas sugestivos de DST, das 12 (3,7%) parturientes que apresentaram histria anterior de ferida na genitlia, 4 (33,3%) apresentaram sfilis na ocasio do parto e, dentre as que tinham histria de corrimento vaginal, 11 (5,2%) apresentaram o mesmo diagnstico.

Discusso 27

A prevalncia de sfilis encontrada entre as parturientes admitidas nas maternidades pblicas do municpio de Fortaleza, Cear, Brasil, no perodo de junho a setembro de 2010, foi de 4,7%. Essa prevalncia, em comparao com outros estudos realizados no Brasil e no mundo (SOARES et al., 2003; BRASIL, 2005; RODRIGUES et al., 2004; SARACENI et al., 2007; SZWARCWALD et al., 2007), considerada alta, principalmente por ter sido esse estudo realizado com amostra aleatria e representativa de unidades hospitalares capacitadas para o controle da sfilis, recebendo, inclusive, insumos necessrios para o seu diagnstico e tratamento. Muitos desses hospitais tm, inclusive, servios de ateno especializada em DSTHIV/AIDS, voltados para gestantes, no gestantes, homens e crianas. Estudos semelhantes em pases da Amrica do Sul encontraram, na Bolvia, uma prevalncia de sfilis materna de 4,3 em parturientes com fetos vivos (SOUTHWICK et al, 2001). No Chile, a prevalncia de sorologia positiva de VDRL e de FTA-Abs em gestantes acompanhadas em um centro para tratamento de DST foi de 0,2% (LIZAMA, et al., 1998). Em estudo realizado em 2005 pelo Ministrio da Sade, o Brasil apresentou prevalncia de sfilis em gestantes equivalente a 2,6%, sendo a sfilis diagnosticada a partir do VDRL positivo, confirmado atravs do ELISA, teste no especfico. Em Fortaleza, a prevalncia foi de 2,3% (BRASIL, 2008). As parturientes com diagnstico de sfilis eram mulheres jovens, com mdia de idade de 24 anos, baixa escolaridade, com renda familiar entre 1 e 2 salrios mnimos, com incio precoce da atividade sexual e com baixo nmero de parceiros sexuais nos ltimos 12 e 3 meses. Esses resultados so semelhantes aos de outras pesquisas (LIMA, 2004; BRASIL, 2005; GUEDES et al., 2009). Embora a adolescncia seja considerada como importante fator de risco para aquisio das Doenas Sexualmente Transmissveis (DST), incluindo a sfilis, apenas 68 (21,2%) das parturientes deste estudo eram adolescentes, sendo que, dessas, trs (4,4%) apresentaram diagnstico de sfilis na ocasio do parto. Em uma das maternidades onde foi realizada esta pesquisa, BRUNO (1991) mostrou, atravs de exames de VDRL positivos, uma prevalncia de sfilis entre gestantes adolescentes de 2,7%. Mostrou, tambm, que essa prevalncia era tanto mais alta, quanto mais baixo fosse o nvel scio-econmico das adolescentes.

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As parturientes com sfilis apresentaram, nesse estudo, uma mdia de 6,0 (DP=3,7) anos de estudo, escolaridade considerada baixa, reforando a assertiva propagada na literatura de que existe associao direta entre DST e baixa escolaridade (BRITO et al., 2001; BEHETS et al., 2001). Estudo multicntrico realizado por RODRIGUES (2004) mostrou uma prevalncia de sfilis entre purperas de todas as idades equivalente a 1,7% e quando os fatores associados sorologia positiva para sfilis foram analisados, a escolaridade < 8 anos de estudo se mostrou como um risco trs vezes maior para VDRL positivo. Neste estudo, das 174 (54,3%) parturientes com escolaridade < 9 anos de estudo, 12 (6,8%) tiveram exames positivo para sfilis, o que corresponde a 80% das parturientes com esse diagnstico. A assistncia pr-natal de grande importncia para a sade da me e do concepto, permitindo, atravs de aes de promoo sade e de identificao de riscos, a preveno de complicaes, a reduo ou eliminao de fatores e comportamentos de risco associados a vrios agravos sade (BRASIL, 2000; PUCCINI et al., 2003; KILSZTAJN et al., 2003). O MS determina o mnimo de seis consultas de pr-natal para gestantes de baixo risco, sendo intercaladas entre mdicos e enfermeiros, com um mnimo de duas consultas tendo que ser realizadas por mdico (BRASIL, 2005). Dados oficiais mostram que, no Brasil, a cobertura de pr-natal alta, atingindo quase 90% das gestantes, que realizada por profissionais qualificados (BRASIL, 2005). Porm, ainda assim, os resultados mostram insuficincia no controle de vrios agravos sade das gestantes e na reduo da morbimortalidade materna e perinatal (KOFFMAN et al., 2005; SERRUYA et al., 2004). Semelhantemente a outros estudos (KILSZTAJN et al., 2003; LIMA et al., 2009; WOLF et al., 2009) e, em acordo com o que ocorre no Brasil, a cobertura de pr-natal foi considerada alta, atingindo 308 (96,2%) das parturientes, sendo que, dessas, 11 (3,6%) tiveram o diagnstico de sfilis na ocasio do parto. A mdia de idade gestacional no incio do pr-natal foi de 15,7 (DP=6,5) semanas, sendo que 112 (38,6%) estavam com at 12 semanas de gestao na ocasio do incio do pr-natal e 177 (61,4%) com mais de 12 semanas. Dentre as parturientes que iniciaram o pr-natal com at 12 semanas, duas (1,8%) tiveram sfilis na ocasio do parto e dentre as que iniciaram tardiamente, 8 ( 4,5%) apresentaram o mesmo diagnstico. 29

A proporo de sfilis entre as parturientes foi mais alta do que a encontrada durante a gestao. Atendendo a recomendaes do Ministrio da Sade, gestantes com VDRL positivo somente so consideradas tratadas se tomarem, semanalmente, as trs doses de 2,4 milhes UI de penicilina benzatina e se tiverem seus parceiros sexuais tratados. Nesta pesquisa, nenhuma das gestantes com VDRL positivo atendeu a essas recomendaes. As 12 (100,0%) gestantes com sfilis foram consideradas como no tratadas por ou no terem tomado a medicao corretamente ou por no terem seus parceiros tratados ou por no apresentarem registros de tratamento realizados na gestao. importante lembrar que a mdia de consultas durante o pr-natal foi de 5,7 (DP=2,3), considerada boa, em acordo com o preconizado pelo Ministrio da Sade. Esses achados so considerados graves e refletem, com base, tambm, em estudo de outros autores (LIMA et al., 2008; WOLF et al., 2009), que a garantia de um nmero mnimo de consultas de pr-natal no suficiente para assegurar um atendimento de qualidade gestante, o que torna as metas para o controle da sfilis congnita inalcanveis com as prticas atuais (CAMPOS, 2010). Em 1991, Sanchez j afirmava que o fato das mulheres com sfilis, diagnosticadas na gravidez, no serem corretamente tratadas era de grande relevncia por aumentar, enormemente, os riscos para os conceptos. Outros estudos mostram o quanto a falta de registro e a m qualidade das informaes sobre as condies clnicas das gestantes no prnatal dificultam a assistncia s mesmas e, no caso da sfilis, dificultam o controle e a reduo da sfilis congnita (SILVEIRA et al., 2001; ARAUJO et al., 2008; CAMPOS et al., 2010). A maioria das parturientes participantes desse estudo, 253 (79,1%), realizou o pr-natal na ateno primria de sade, sendo necessrio, portanto, que se chame responsabilidade gestores e profissionais de sade da rede bsica, responsveis pela adequada assistncia mulher grvida, para que dem uma contribuio efetiva e de qualidade no cuidado da gestante e do seu parceiro, sobretudo no tocante preveno, ao diagnstico e ao tratamento correto da sfilis durante a gestao, inserindo, tambm, no processo de trabalho da unidade a preocupao em oferecer, desde o acolhimento at a ltima consulta, uma assistncia pr-natal humanizada e de qualidade, que se estenda para alm da gestante, percebendo a importncia do alcance do parceiro como partcipe dessa gestao, para que este compreenda a razo de ser chamado a fazer exames, a estar presente na ocasio das consultas e do parto ou a tratar-se, quando 30

necessrio. Essa compreenso, apesar de ser desafiadora, proporciona a humanizao da assistncia pr-natal e, os dados aqui lanados corroboram com o fato de ser a sua implementao, fator determinante na diminuio das principais dificuldades, observadas ainda hoje, no controle da sfilis congnita. Outra preocupao trazida por esse estudo diz respeito idade de incio da atividade sexual das parturientes que ocorreu, em mdia, aos 16,2 (DP=2,7) anos de idade. Outros estudos tm mostrado mdia de idade semelhante no incio das relaes sexuais (SANTOS JNIOR, 1999; TRAJMAN et al., 2003; BELO et al., 2004). Dentre as 97 (30,3%) parturientes que tiveram iniciao sexual com menos de 15 anos de idade, 10 (10,3%) tiveram o exame confirmatrio de FTA-Abs positivo na ocasio do parto, sendo diagnosticadas como portadoras de sfilis. A prevalncia de sfilis, especfica para esse grupo populacional, foi equivalente a 3,1%. Esses dados levam a pensar uma poltica de sade mais voltada para a populao adolescente, buscando ampliar aes de combate s DST e gravidez precoce, importantes marcadores de vulnerabilidade nessa faixa etria. Nesse estudo, esses fatores esto agravados pelo fato de que, apenas, 14 (28,6%) das parturientes que iniciaram a atividade sexual com at 15 anos de idade disseram usar preservativos frequentemente. Resultado que preocupante porque faz pensar na falta de eco das grandes campanhas e lutas que tm sido travadas, nos ltimos anos, em prol do uso da camisinha como medida de preveno da AIDS. Campanhas que, alis, deveriam ser travadas em prol da preveno de todas as doenas de transmisso sexual e vertical pelo fato de trazerem, como mostram esse estudo e muitos outros, grandes malefcios a toda a humanidade. necessrio, portanto, que os servios de sade repensem o desenvolvimento de aes de educao e preveno infeco, no somente, pelo HIV, mas tambm, pelo vrus da hepatite B e pelo Treponema pallidum. Outros estudos (RODRIGUES et al., 2004; GUEDES, et al., 2009; XIMENES, 2010) apontam baixo nvel scio-econmico, uso de crack e de cocana, comrcio do sexo por drogas e dinheiro, ausncia de assistncia pr-natal e sintomas de DST como fatores associados sfilis. Nesse estudo, sete (11,1%) parturientes usurias de lcool e/ou drogas tiveram, na ocasio do parto, diagnstico de sfilis e aquelas que mantiveram relao sexual com quem usava drogas, apresentaram, em oito (9,5%) casos, exames de sfilis positivos. No caso das 31

parturientes com histria de corrimento vaginal, 11 (5,2%) apresentaram FTA-Abs positivo na ocasio do parto e, aquelas com histria de feridas na genitlia quatro (33,3%) tiveram, tambm, o diagnstico de sfilis confirmado. Nesse estudo, 212 (66,3%) das parturientes viviam com parceiro sexual, sendo que destas, sete (3,3%) tiveram sfilis na ocasio do parto. A mdia de parceiros sexuais entre as parturientes portadoras de sfilis, equivalente a 5,2 (DP=6,1), foi considerada alta, enquanto a dos ltimos 12 meses, equivalente a 1,4 (DP=1,1), considerada baixa e mais baixa ainda foi a mdia de parceiros sexuais dos ltimos 3 meses que foi de 0,9 (DP = O,3). O fato de a parturiente ter tido um maior nmero de parceiros sexuais seja na vida ou nos ltimos 12 meses aumenta a chance dela contrair sfilis. (Estudo desenvolvido em ambulatrio no Rio de Janeiro, com DST, mostrou resultado bastante diferente, em que nas grvidas que apresentaram uma dessas doenas, somente um percentual muito baixo referiu ter mltiplos parceiros (PAO et al., 2002; XIMENES et al., 2008). A sfilis, no contexto desta pesquisa, pode ter como fonte de infeco parceiros sexuais anteriores, j que 296 (92,5%) das parturientes tiveram um nico parceiro no ltimo ano. sabido que a transmissibilidade da sfilis por contato sexual estar relacionada fase inicial da infeco e que esta possibilidade vai declinando ao longo do tempo. Diante dessa caracterstica da doena, possvel, portanto, que ocorra a transmisso da sfilis mesmo alguns anos aps a leso primria. Esse fato pode justificar a presena de infeco entre parceiros monogmicos. De acordo com a Portaria GM/MS n 569/GM, de 1 de junho de 2000, o exame de VDRL deve ser realizado durante o pr-natal, no primeiro e no terceiro trimestres da gravidez e na ocasio do parto. Os exames realizados durante a gestao visam garantir o diagnstico precoce gestante com sfilis e o seu tratamento em tempo hbil. O exame realizado na admisso para o parto permite o diagnstico e o tratamento precoce da criana (BRASIL, 2005). A portaria foi lanada em 2000 e, mesmo assim, parte das gestantes de Fortaleza no tem acesso ao exame. Neste estudo se verificou que dentre as 308 (100,0%) parturientes que realizaram pr-natal, 89 (28,8%) fizeram o VDRL somente no primeiro trimestre, 88 (28,5%) somente no terceiro trimestre, 71 (23,0%) no primeiro e no terceiro trimestre e 60 (19,4%) no fizeram o VDRL durante o pr-natal. pouco compreensvel, estando num municpio onde a 32

rede de ateno bsica possui mais de 40% de cobertura da estratgia sade da famlia e mais de 80% de rea coberta por agentes comunitrios de sade, entender o porqu da falta de acesso de gestantes ao pr-natal e, muito menos ainda, o porqu de estarem fazendo o pr-natal e no terem acesso aos exames. Foram, dentre as 320, 249 (77,8%) parturientes que perderam a oportunidade de serem adequadamente tratadas caso tivessem realizado pr-natal e tido acesso aos dois exames. Esses nmeros demonstram a fragilidade da assistncia pr-natal oferecida s mulheres de Fortaleza, sendo necessrio, em carter de urgncia, melhor organizar os servios de sade, sobretudo na ateno bsica, para captar e acolher melhor as gestantes precocemente, assim como, oferecer oportunidades de deteco e possibilidade de tratamento correto e oportuno da sfilis para as gestantes e seus parceiros. Fato semelhante foi verificado por outros autores (TREVISAN et al., 2002; FIGUEIR-FILHO et al., 2007; RODRIGUES et al., 2008; CAMPOS et al., 2010). Foi muito baixa a proporo de realizao dos dois exames de sorologia para sfilis durante o acompanhamento pr-natal. Das 320 (100,0%) parturientes, apenas, 71 (22,1%) realizaram o VDRL do primeiro e o do terceiro trimestres de gravidez. Esse fato pode causar srios prejuzos s famlias, pois a ausncia de diagnstico e tratamento precoces da sfilis durante a gestao pode levar a desfechos desfavorveis, como abortamentos espontneos, partos prematuros, natimortalidade e nascimento de crianas com sfilis congnita, muitas vezes assintomticas, com srias repercusses futuras (SALAZAR et al., 2000). Nesse estudo, das 128 (40,0%) pacientes com desfechos gestacionais desfavorveis, sete (5,5%) tiveram o diagnstico de sfilis confirmado na ocasio do parto, sendo que entre as parturientes com um ou mais casos de prematuridade, seis (7,4%) apresentaram sfilis na ocasio do parto. Considerando o total das parturientes que realizaram VDRL durante a gestao, 12 (4,8%) tiveram resultado reagente. Nenhuma foi considerada corretamente tratada, pois ou no tomaram a medicao corretamente, ou no tiveram seus parceiros tratados ou no tinham registros de tratamento nem delas e nem dos parceiros sexuais. As 320 (100,0%) parturientes realizaram o VDRL da admisso, sendo que 17 (5,3%) delas apresentaram resultado positivo. Dessas, 15 (4,7%) confirmaram a positividade do diagnstico de sfilis atravs do FTA-ABS.

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CONCLUSO A prevalncia de sfilis encontrada em parturientes admitidas nas maternidades pblicas de Fortaleza, Cear, Brasil, foi considerada alta para uma populao representativa de gestantes, supostamente consideradas de baixo risco, pois, nenhuma delas foi classificada como gestante ou parturiente de alto risco e, a grande maioria, estava internada em maternidades de nvel secundrio de ateno. Muitos fatores esto associados possibilidade de uma mulher grvida se contaminar com o Treponema pallidum, agente etiolgico da sfilis. A doena apresenta caractersticas prprias que tornam possvel a transmissibilidade do agente etiolgico em fases latentes, sem sintomatologia, ou at mesmo em fases mais tardias da doena, fazendo com que muitas mulheres que vivem, hoje, em situao de monogamia, possam estar com sfilis que foi contrada numa fase de vida em que possa ter adotado um comportamento social e sexual diferente, com multiplicidade de parceiros sexuais, uso de lcool ou drogas, que possa ter tido um tratamento inadequado anteriormente, etc. A sfilis, com suas caractersticas prprias, associadas a fatores sociais, comportamentais e biolgicos e a fatores relacionados a falhas na assistncia aos portadores, torna-se um problema de sade pblica, de difcil controle, exigindo mudanas de comportamento, melhorias de condies de vida e o repensar de prticas mdicas para que o combate desse grave problema, que h muito traz prejuzos humanidade, seja possvel. Os dados apresentados por esta pesquisa, juntamente com os dados de outros estudos analisados, so preocupantes. A ateno bsica, responsvel pelas aes de planejamento familiar e de pr-natal precisa desenvolver, tambm, o seu papel de promoo da sade e de preveno de doenas, buscando criar condies de empoderamento das mulheres para que atentem para o auto-cuidado e para a busca de melhor condio de vida. Deve estar inserido no processo de trabalho das unidades bsicas de sade o espao e a valorizao do momento educativo onde as temticas ligadas sexualidade, relaes de gnero, preveno da violncia, preveno de DST, preveno de cncer e elevao da auto-estima possam estar sendo levados

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s mulheres e aos seus parceiros para que, cada vez mais, criem condies de tomarem atitudes conscientes e empoderadas frente a todas essas questes. Os projetos de reorganizao da ateno sade da mulher, sobretudo os ligados sade sexual e reprodutiva, devem adotar polticas que favoream o desenvolvimento e a ampliao de aes, buscando atingir o homem e traz-lo responsabilidade para que, de forma consciente, assuma o papel de participante nas aes e atitudes beneficiadoras sade da mulher e da famlia, seja nas aes de planejamento familiar, seja nas aes de pr-natal, seja na mudana de comportamento frente s DST, seja na promoo do auto-cuidado ou seja na realizao de aes promotoras de sade no domiclio. Assim, ser possvel resolver a problemtica, apresentada tantas vezes neste estudo e noutros que foram analisados, com relao a no realizao de exames e tratamentos dos parceiros sexuais de parturientes com sfilis. A partir da insero dessa poltica na reorganizao da assistncia sade das mulheres, de forma conscientemente e participativa os parceiros sexuais participaro conjuntamente, sem grandes dificuldades, das aes de planejamento reprodutivo, tomando decises conscientes quanto a adoo do preservativo e de outros mtodos anticonceptivos, mudaro o comportamento sexual frente s DST, participaro de consultas de pr-natal, sendo partcipe ativo na ocasio do parto e do puerprio e tomaro outras atitudes promovedoras de sade no mbito familiar. Neste contexto indispensvel promover a integrao das aes de combate s DST e sade reprodutiva, em todos os nveis de ateno, em especial na ateno bsica, em que so atendidas as gestantes no pr-natal, mas tambm no deixando de considerar as aes de controle no momento do parto e no puerprio. Dados apresentados neste estudo mostram que imprescindvel e urgente o desenvolvimento de polticas de incluso dos homens para o efetivo combate s DST e que campanhas de esclarecimento e combate as DST de transmisso vertical sejam realizadas para que a sociedade conhea os prejuzos que causam aos portadores e s crianas expostas e tome conscincia de que deve combat-la. imprescindvel que se reflita sobre a necessidade de se desenvolver estratgias de ateno e de ampliao do acesso da populao adolescente aos servios de sade. A grande 35

maioria das parturientes deste estudo teve a primeira relao sexual com menos de 15 anos de idade. Em estudo realizado no Brasil, em 2004, os resultados relacionados idade da primeira relao sexual e da primeira gravidez se mostraram bastante preocupantes, pois a idade menor do que 14 anos na primeira gravidez esteve fortemente associada positividade do VDRL (RODRIGUES et al., 2004). fato real que cada vez mais as relaes sexuais esto acontecendo mais precocemente e, por isso, os servios de sade necessitam organizarem-se melhor para atender esse contingente populacional to vulnervel a drogas, lcool, sexo desprotegido, multiplicidade de parceiros, DST, gravidez precoce, violncia e a tantos outros fatores associados sfilis na gestao. preciso, em resumo, avanar na organizao dos servios de sade, ampliando o acesso dessa populao j socialmente mais excluda, aumentando, tambm, a captao precoce de gestantes, a fixao de gestantes ao pr-natal, a oferta de exames de rotina preconizada pelo Ministrio da Sade, a garantia do tratamento oportuno e adequado da gestante e seu parceiro sexual na presena de exames positivos de sfilis.

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No Brasil, embora as intervenes e o tratamento da sfilis estejam disponveis para toda a populao infectada pelo Treponema pallidum, as dificuldades da rede bsica em prover diagnstico laboratorial da infeco, ainda aqum do desejvel, resultam em uma situao bastante precria em algumas regies, sobretudo nas mais pobres como nas regies Norte e Nordeste. Quanto qualidade da assistncia pr-natal, tambm, se observa, nessas regies, a presena dos conhecidos fatores de risco para a aquisio da sfilis, que so: baixo nvel scio50

econmico, promiscuidade sexual, falta de acesso ao sistema de sade, uso de drogas, automedicao e abandono da escola. Diversos estudos desenvolvidos em diversas localidades apontam, com fatores de risco para a sfilis durante a gestao, ter parceiro sexual casual, ser HIV positivo e ter baixa escolaridade (BRASIL, 2002), no usar preservativo, usar drogas ilcitas e praticar a prostituio (BRASIL, 2004). Em relao sfilis congnita os principais fatores de risco so, segundo Peeling (2004), ausncia ou inadequao da assistncia pr-natal, gestao em adolescentes e ausncia de parceiro sexual fixo.

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Tabela 1. Variveis sociodemogrficas e comportamentais de parturientes admitidas nas maternidades pblicas de Fortaleza, Cear. 2010. Variveis Mdia (DP) n % Faixa etria (em anos) 24,8 (6,3) At 19 68 21,2 > 19 252 78,8 Escolaridade (em anos de estudo) 8,2 (2,9) At 9 174 54,4 >9 146 45,6 Renda familiar (salrios mnimos) At 1 07 2,2 >1 313 97,8 Incio atividade sexual (Anos) 16,2 (2,7) At 19 288 90,0 > 19 32 10,0 Nmero parceiros sexuais na vida 4,9 (12,4) 1 96 30,0 2 224 70,0 Queixas de DST Sim 217 67,8 No 103 32,2 Histria de prostituio Sim 11 3,4 No 309 96,6 Uso de drogas ilcitas Sim 18 5,6 No 302 94,4 Teve parceiro usurio de droga ilcita Sim 84 26,3 No/No sabe 236 73,8 Parceiro tem ou teve sfilis Sim 13 4,1 No/No sabe 307 95,9 Total 320 100,0

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Tabela 2. Variveis institucionais relacionadas ao pr-natal de parturientes admitidas nas maternidades Pblicas. Fortaleza, Cear, Brasil, 2010. Variveis Realizou pr-natal Sim No Nmero de consultas de pr-natal At 6 >6 Incio do pr-natal (em semanas) At 12 > 12 Realizou VDRL no pr-natal Sim No Resultado do VDRL do pr-natal (n = 248) Reagente No reagente Total Mdia (DP) n 308 12 5,7 (2,3) 185 123 15,7 (6,5) 112 196 246 62 12 236 320 4,8 95,2 100,0 36,4 63,6 60,1 39,9 % 96,2 3,8

Tabela 3. Fatores associadas sfilis em parturientes admitidas em maternidades pblicas.

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Fortaleza, Cear, Brasil. 2010. Variveis Raa (auto-referida) Branca No Branca Faixa Etria (em anos) At 19 > 19 Escolaridade (em anos de estudo) At 9 >9 Ocupao Sim No Renda Pessoal (em salrios mnimos) At 1 >1 Renda Familiar (em salrio mnimo) At 1 >1 Com quem mora Parceiro Outra companhia Realizou pr-natal Sim No Incio do pr-natal (em semanas) At 12 > 12 Nmero consultas pr-natal At 6 >6 Incio da atividade sexual (em anos) At 19 > 19 N de parceiros sexuais na vida 1 >1 Histria de prostituio Sim No Queixas de DST Sim No Uso de preservativos Sim No Uso de drogas ilcitas (no injetveis) Sim No Parceiro com queixas de DST Sim No Parceiro usa lcool Sim (n=15) n % 04 11 03 12 12 03 07 08 13 02 07 08 07 08 11 04 02 08 08 02 15 01 14 01 14 12 03 12 03 03 12 02 13 26.7 73,3 20,0 80,0 80,0 20,0 46,7 53,3 80,0 13,6 46,7 53,3 46,7 53,3 73,3 26,7 20,0 80,0 80,0 20,0 5,2 6,7 93,3 6,7 93,3 80,0 20,0 80,0 20,0 20,0 80,0 13,3 86,7 Sfilis No (n=305) n % 45 260 65 240 162 143 123 182 305 305 205 100 297 08 170 110 177 111 273 32 95 210 10 295 205 100 205 100 15 290 25 280 14,7 85,5 21,3 78,7 53,1 46,9 40,3 59,7 100,0 100,0 67,2 32,8 97,4 2,6 39,3 60,7 61,5 38,5 94,8 100,0 31,1 68,8 3,3 96,7 67,2 32,8 67,2 32,8 4,9 95,1 8,2 91,8 Total 49 271 68 252 174 146 130 190 13 307 07 313 212 108 308 12 112 178 178 112 288 32 96 224 11 309 217 103 217 103 18 302 27 293 p 0,183 0,601 0,035 0,408 0,000 0,000 0,089 0,001 0,186 0,199 0,198 0,032 0,415 0,231 0,231 0,044 0,367

54

Sim No Parceiro usurio de drogas no injetveis Sim No

10 05 08 07

66,7 33,3 53,3 46,7

181 124 76 229

59,3 40,7 24,9 75,1

191 129 84 236

0,390

0,020

Tabela 3. Fatores distais associadas sfilis em parturientes admitidas em maternidades pblicas.

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Fortaleza, Cear, Brasil. 2010. Variveis Raa (auto-referida) Branca No Branca Faixa Etria (em anos) At 19 > 19 Escolaridade (em anos de estudo) At 9 >9 Ocupao Sim No Renda Pessoal (em salrios mnimos) At 1 >1 Renda Familiar (em salrio mnimo) At 1 >1 Com quem mora Parceiro Outra companhia Incio do pr-natal (em semanas) At 12 > 12 Uso de drogas ilcitas no injetveis Sim No Parceiro usurio de drogas ilcitas no injetveis Sim No Parceiro faz uso de lcool Sim No Sim (n=15) n % 04 11 03 12 12 03 07 08 13 02 07 08 07 08 02 08 03 12 08 07 10 05 26.7 73,3 20,0 80,0 80,0 20,0 46,7 53,3 80,0 13,6 46,7 53,3 46,7 53,3 20,0 80,0 20,0 80,0 53,3 46,7 66,7 33,3 Sfilis No (n=305) n % 45 260 65 240 162 143 123 182 305 305 205 100 170 110 15 290 76 229 181 124 14,7 85,5 21,3 78,7 53,1 46,9 40,3 59,7 100,0 100,0 67,2 32,8 39,3 60,7 4,9 95,1 24,9 75,1 59,3 40,7 Total 49 271 68 252 174 146 130 190 13 307 07 313 212 108 112 178 18 302 84 236 191 129 p 0,183 0,601 0,035 0,408 0,000 0,000 0,089 0,186 0,044

0,020 0,390

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Tabela 4. Fatores proximais associados sfilis em parturientes admitidas em maternidades pblicas. Fortaleza, Cear, Brasil. 2010. Sfilis Variveis Sim (n=15) No (n=305) Total p n % n % Realizou pr-natal Sim 11 73,3 297 97,4 308 0,001 No 04 26,7 08 2,6 12 Incio do pr-natal (em semanas) At 12 02 20,0 170 39,3 112 0,186 > 12 08 80,0 110 60,7 178 Nmero consultas pr-natal At 6 08 80,0 177 61,5 178 0,199 >6 02 20,0 111 38,5 112 Incio da atividade sexual (em anos) At 19 15 5,2 273 94,8 288 0,198 > 19 32 100,0 32 N de parceiros sexuais na vida 1 01 6,7 95 31,1 96 0,032 >1 14 93,3 210 68,8 224 Histria de prostituio Sim 01 6,7 10 3,3 11 0,415 No 14 93,3 295 96,7 309 Queixas de DST Sim 12 80,0 205 67,2 217 0,231 No 03 20,0 100 32,8 103 Uso de preservativos Sim 12 80,0 205 67,2 217 0,231 No 03 20,0 100 32,8 103 Parceiro tem ou teve sfilis Sim 10 66,7 03 0,98 13 0,000 No 05 33,3 302 99,0 307 Parceiro com queixas de DST Sim 02 13,3 25 8,2 27 0,367 No 13 86,7 280 91,8 293

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