Maksilofacijalna hirurgija Urednik Prof. dr Miodrag Gavric ´ 10. Tumori maksilofacijalne regije (M. Gavric) ´ 10.1.

Uvod Definicija tumora U širem smislu pojam "tumor" se koristi za oznacavanje lokalnog povecanja volumena ˇ ´ tkiva, bez obzira na mehanizam njegovog nastanka. U užem znacenju pojam "tumor" ukazuje ˇ na neoplasticno bujanje jedne vrste tkiva. Prema modifikovanoj Borstovoj (Borst) definiciji ˇ "Tumor je lokalno, atipicno, autonomno, neprestano i nesvrsishodno bujanje tkiva". U ˇ klinickoj patologiji razlikuje se nekoliko vrsta tumora (sinonimi: blastom, neoplazija, ˇ neoplazma): Benigni tumori (tumor benignus) su jasno ograniceni, rastu sporo pri cemu potiskuju ˇ ˇ i komprimiraju okolno tkivo. Nikada ne metastaziraju. Najcešce su ograniceni kapsulom. Rast ˇ ´ ˇ benignih tumora ne dovodi do smrti organizma domacina. ´ Maligni tumori (tumor malignus) se karakterišu infiltrativnim (invazivnim) i destruktivnim rastom, pri cemu razaraju okolna normalna tkiva. Njeasno su ograniceni prema ˇ ˇ okolini, a rastu brže od benignih tumora. Po pravilu daju metastaze (metastasis). U slucaju ˇ da se ne lece, dovode do smrti organizma domacina. ˇ ´ Semimaligni tumori (zovu se i potencijalno maligni tumori) poseduju sve morfološke karakteristike benignih tumora. Pokazuju sklonost da daju lokalne recidive, što narocito dolazi ˇ do izražaja posle neadekvatnog primarnog hirurškog lecenja (delimicno odstranjenje tumora). ˇ ˇ Iako retko, ovi tumori mogu i da metastaziraju. Recidivi ovih tumora mogu maligno da alterišu, a tada se ponašaju kao i svi maligni tumori. U ovu grupu tumora spadaju mikstni tumor pljuvacnih žlezda i ameloblastom. ˇ Prekanceroze su benigne lezije iz kojih mogu nastati maligni tumori. Prema verovatnoci nastanka malignog tumora, razlikuju se obligatne prekanceroze koje cesto maligno ´ ˇ alterišu (morbus Bowen, melanosis circumscripta praeblastomatosa) i fakultativne prekanceroze koje retko maligno alterišu (hronicne ulceracije kože, leukoplakia simplex). ˇ Intraepitelni karcinom (carcinoma in situ) ima sve karakteristike karcinoma, a nije probio bazalnu membranu. Nomenklatura Pri formiranju naziva za pojedine vrste tumora osnovni princip je da se iza imena tkiva od kojeg potice tumor dodaje nastavak -oma. Tako se benigni tumori veziva nazivaju fibromi ˇ (fibroma), hrskavicnog tkiva hondromi (chondroma), koštanog tkiva osteomi (osteoma), itd. ˇ Svi benigni tumori poreklom od žlezdanog epitela nazivaju se adenomi (adenoma). Maligni

1

tumori poreklom od epitelnih tkiva su karcinomi (carcinoma), a od mezenhimnih tkiva su sarkomi (sarcoma). Nazivu karcinom dodaje se i naziv za histološki tip koji u isto vreme ukazuje i na epitel iz kojeg je tumor nastao. Tako se karcinomi koji su poreklom iz plocasto-slojevitog ˇ epitela sa ili bez orožavanja, nazivaju planocelularni karcinomi (carcinoma planocellulare). Maligni epitelni tumor žlezdanog epitela je adenokarcinoma (adenocarcinom). Nazi anaplasticni karcinom (carcioma anaplasticum) koristi se kada se tkivo iz kojeg potice ˇ ˇ karcinom ne može prepoznati. Nazivi za pojedine zrele sarkome formiraju se tako što se ispred reci sarkom doda ˇ naziv mezenhimnog tkiva iz kojeg je nastaosarkom. Termin fibrosarkom (fibrosarcoma) oznacava sarkom poreklom od fibroznog vezivnog tkiva, liposarkom (liposarcoma) oznacava ˇ ˇ sarkom poreklom od masnog tkiva, hondrosarkom (chondrosarcom) oznacava sarkom ˇ poreklom od hrskavicnog tkiva, itd. ˇ Kod nezrelih sarkoma se iza imena sarkom dodaje naziv kojim se oznacava tip celija ˇ ´ koje dominiraju histološkom slikom. Ako na mikroskopskoj slici preovladjuju vretenaste celije, u pitanju je sarcoma fusocellulare, okrugle celije dominiraju kod sarcoma ´ ´ rotundocellulare, dok su celije razlicitog oblika karakteristika sarcoma polymorphocellulare. ´ ˇ

2

Osnovne karakteristike benignih i malignih tumora Prema biološkom ponašanju tumori se dele na dobrocudne ili benigne i na zlocudne ´ ´ ili maligne. Osnovne patoanatomske i klinicke karakteristike benignih i malignih tumora su ˇ prikazane u tabeli 10.1. Tab 10.1. Osnovne patoanatomske i klinicke karakteristike benignih i malignih ˇ tumora (modifikovano iz: Riede, Schaefer i Wehner, 1989) Osobine Nacin rasta ˇ Brzina rasta Kapsula tumora Tip tkiva Mitoze Izgled celija ´ Izgled jedara Sadržaj DNK Odnos citoplazma/jedro Uzrast pacijenta Simptomi Tok Metastaze Recidivi Benigni tumor ekspanzivan mala postoji homologan (zrelo tkivo) nema slicne maticnim ˇ ˇ monomorfan normalan euploidan pravilan pretežno mladji oskudni spor nema nema Maligni tumor infiltrativan destruktivan velika nedostaje heterologan (nezrelo tkivo) mnogobrojne razlicite od maticnih ˇ ˇ polimorfan povecan ´ aneuploidan promenjen u prilog jedra pretežno stariji postoje (u odmakloj fazi) brz (cest smrtni ishod) ˇ ceste ˇ cesti ˇ

Klasifikacija tumora Danas je opšte prihvacen princip klasifikacije tumora prema njihovoj histogenezi, ´ odnosno prema vrsti tkiva od kojeg poticu. Shodno tome, postoje dve osnovne grupe tumora: ˇ a) tumori koji su poreklom iz epitelnih tkiva; b) tumori koji su poreklom iz mezenhimnih tkiva. Tumori epitelnog porekla, pored epitelnih elemenata koji cine njegov parenhim, sadrže ˇ i vezivno-vaskularnu stromu. Tumori mezenhimnog porekla su izgradjeni od celija koje ´ najcešce izgledaju kao i celije potpornog tkiva iz kojeg su nastali. Obe grupe tumora se prema ˇ ´ ´ biološkim i histološkim karakteristikama dele na benigne i maligne. Tumori usne duplje i orofarinksa su, prema klasifikaciji Svetske zdravstvene organizacije (SZO), koja je bazirana na histogenetskim principima, podeljeni na sedam grupa (Vai, Koen i sar, 1971):

3

I II III IV V VI VII

Tumori plocastog epitela; ˇ Tumori žlezdanog epitela; Tumori mekih tkiva; Tumori tkiva koja stvaraju melanin; Tumori sporne ili nesigurne histogeneze; Neklasifikovani tumori; Promene slicne tumorima. ˇ

Ovom klasifikacijom nije obuhvacen znatan broj tumora od kojih su pojedini specificni ´ ˇ za orofacijalno podrucje. To su tumori odontogenog porekla, a zatim tumori i druge lezije ˇ vilicnih kostiju. Pomenuti tumori se nalazi u klasifikaciji SZO koja se odnosi na odontogene ˇ tumore, ciste vilice i srodne lezije (Pindborg, Kramer i sar, 1971). U njoj su opisani: I II Tumori odontogenih tkiva; Tumori koji se javljaju u kostima.

Prethodne dve klasifikacije ne sadrže tumore pljuvacne žlezde. Oni su obradjeni u ˇ posebnoj klasifikaciji SZO (videti poglavlje o oboljenjima pljuvacnih žlezda). ˇ Širenje tumora Benigni tumori rastu i razvijaju se na mestu nastanka i ne poseduju sposobnost širenja u udaljene organe. Za razliku od njih, maligni tumori se šite per continuitatem u okolna tkiva, a takodje metastaziranjem putem limfnih i krvnih sudova u udaljene organe. Lokalne širenje maligni tumori ostvaraju prodorom u (infiltracijom) i razaranjem (destrukcijom) okolnih tkiva. Metastaziranje je proces u kojem se pojedine ili grupe tumorskih celija odvajaju od ´ primarnog tumora, ulaze u limfne ili krvne sudove, preko kojih dospevaju u udaljene organe. U njima se maligne celije zaustavljaju, nastavljaju da se dele i stvaraju sekundarne tumorske ´ depozite (metastaze). Odvajanje tumorskih celija od primarnog tumora nastaje zbog smanjene ´ kohezije izmedju tumorskih celija (zbog smanjenja koncentracije kalijuma u celijskim ´ ´ membranama, redukovanog broja dezmozoma, povecanog elektricnog naboja na površinama ´ ˇ celije). ´ Postoji više puteva metastaziranja, od kojih su najznacajniji limfogeni, hematogeni i ˇ kanalikularni tip. Karcinomi najcešce metastaziraju putem limfnih sudova (limfogene ˇ ´ metastaze), a sarkomi putem krvnih sudova (hematogene metastaze). Limfogene metastaze se prvo javljaju u regionalnim limfnim žlezdama za odredjeni organ ili podrucje. Maligne ˇ celije se prvo akumuliraju u ivicnom sinusu limfne žlezde, da bi zatim zahvatile i ostale ´ ˇ sinusne prostore i konacno parakortikalnu, odnosno medularnu zonu. Dalje limfogeno širenje ˇ ide preko ductus thoracicusa, a takodje i direktnim prodorom malignih celija u krvne sudove ´ unutar limfnih žlezda. Zbog razlicite vense drenaže raznih podrucja organizma, postoje i ˇ ˇ razliciti tipovi metastaziranja. Tumor maksilofacijalne regije metastaziraju, shodno venskoj ˇ drenaži te regije, u gornju šuplju venu. Ovo je tzv cava tip metastaziranja. Zbog toga se kod ovih karcinoma prve udaljene metastaze po pravilu javljaju u plucima. ´

4

Recidivi Recidiv je ponovna pojava tumora na istom mestu sa kojeg je odstranjen primarnom terapijom (najcešce hirurškom). Benigni tumori posle potpunog odstranjenja prakticno nikada ˇ ´ ˇ ne recidiviraju. Maligni tumori recidiviraju i posle široke resekcije kojom je obuhvacen i sloj zdravog ´ tkiva oko tumora. Recidivi koji nastanu nekoliko meseci posle uklanjanja tumora nazivaju se ranim recidivima, dok se recidivi koji nastanu više godina posle primarne terapije zovu pozni recidivi. Pozni recidivi pojedinih malignih tumora se javljaju deset ili više godina posle primarne terapije. Zbog toga se pri proceni rezultata lecenja vecine malignih tumora ne govori ˇ ´ o izlecenju, nego o vremenskom periodu bez klinicki i radiografski evidentnih lokalnih ˇ ˇ recidiva i metastaza. 10.2. Dijagnostika tumora Dijagnostika tumora maksilofacijalne regije se zasniva na pažljivo uzetoj anamnezi i detaljnom klinickom pregledu. Ova dva postupka su skoro uvek dovoljna za dijagnostikovanje ˇ prisustva tumora (detekcija tumora). Medjutim, za dobijanje preciznijih informacija o velicini, ˇ ogranicenosti i odnosima tumora prema okolnim strukturama, ili o karakteru tumora, najcešce ˇ ˇ ´ je neophodna primena pomocnih dijagnostickih postupaka. Za tu namenu uglavnom se koriste ´ ˇ razne radiološke tehnike, laboratorijski pregledi, a po potrebi i biopsija. Od radioloških tehnika, zavisno od lokalizacije lezije (u mekim tkivima ili u kosti) i svrhe ispitivanja (odredjivanje granica tumora, njegovih odnosa prema susednim neurovaskularnim ili koštanim strukturama, procena resektabilnosti tumora, izbor hirurškog pristupa), koriste se klasicna ˇ rendgenska dijagnostika, scintigrafija, ehografija, kompjuterizovana tomografija (CT) ili nuklearna magnetna rezonancija (NMR). Anamneza Pravilno uzeta anamneza je od primarnog znacaja za dijagnostiku tumora ˇ maksilofacijalnog podrucja. Pitanja se odnose na pocetak, dužinu trajanja, tok bolesti, ˇ ˇ subjektivne tegobe i prethodno lecenje. Treba obratiti pažnju na dužinu trajanja pojedinih ˇ simptoma, pošto oni mogu ukazati na karakter promene. Ako se sumnja na tumor, veoma je znacajna dužina trajanja otoka. Postepeno uvecavanje otoka za vreme od više meseci ili ˇ ´ godina, upucuje na reaktivnu hiperplaziju, cistu ili benigni tumor. Brzo uvecavanje otoka, za ´ ´ vreme od nekoliko nedelja do dva ili tri meseca, pored ostalog upucuje i na maligni tumor. ´ Medjutim, pacijenti vrlo cesto daju netacne podatke o trajanju otoka. Oni najcešce zapaze ˇ ˇ ˇ ´ otok tek kada se jave bolovi, funkcionalni poremecaji ili vidljiva deformacija zahvacenog ´ ´ predela. Od subjektivnih simptoma posebnu pažnju treba obratiti na pojavu bolova, krvavljenje iz promene, otok, poremecaj osecaja ukusa, poremecaj senzibiliteta u distributivnom podrucju ´ ´ ´ ˇ n. trigeminusa, klacenje zuba, a ako se sumnja na maligni tumor - na gubitak telesne težine. ´ U licnoj anamnezi obratiti pažnju na pojedine navike, pre svega pušenje, konzumiranje ˇ alkohola i higijenu usne duplje. Ova tri faktora su od etiološkog znacaja za nastanak ˇ prekanceroza i karcinoma sluzokože usne duplje. Dugotrajno izlaganje lica ultraljubicastom ˇ 5

zracenju, koje postoji kod pojedinih profesija, od etiološkog je znacaja za nastanak karcinoma ˇ ˇ kože lica. Ako se sumnja na tumor, obratiti pažnju i na starost pacijenta. Benigni tumori se javljaju u svim uzrastima, dok su karcinomi najcešce oboljenje starijih osoba. Sarkomi se ˇ ´ javljaju i kod dece i mladih, i kod odraslih. Na osnovu podataka o oboljenjima u porodici (roditelji, braca i sestre), ponekad se ´ može izvesti zakljucak o postojanju predispozicije za maligne neoplazme. ˇ Klinicki pregled ˇ Inspekcija usne duplje, glave i vrata je obavezni deo klinickog pregleda kod sumnje ˇ na tumor maksilofacijalnog podrucja. Inspekcijom se stice preliminarni utisak o lokalizaciji ˇ ˇ i vrsti tumora. Ulceracija govori u prilog malignog, dok glatka površina lezije u prilog benignog tumora. Papilomatozna podrucja na leukoplakicno izmenjenoj sluzokoži usne duplje pobudjuje ˇ ˇ sumnju na karcinom. Naduvenost vilice sa pomerenim zubima govori u prilog tumora u kosti, a takodje i ciste. Otok mekih tkiva govori u prilog tumora mekih tkiva ili zapaljenjskog infiltrata. Ulceracija ispod proteze ukazuje na tumor u vilicnoj kosti, koji raste prema spolja. ˇ Crna prebojenost sluzokože ili kože govori u prilog benignog nevusa ili malignog melanoma. Plavo-crvena boja kože ili sluzokože ukazuje na hemangiom ili na superinfekciju tumora. Pareza ili paraliza facijalnog živca kod klinicki evidentnog tumora parotidnog predela ˇ upucuje na maligni tumor parotidne žlezde. ´ Protruzija bulbusa, poremecaj vida ili ogranicena pokretljivost bulbusa ukazuje na ´ ˇ prodor malignog tumora, u orbitu. Krvav ili fetidan sekret iz jedne nozdrve govori u prilog karcinoma gornje vilice. Bleda ili pepeljasto siva i izborana koža zbog gubitka potkožnog tkiva kod obolelog od malignog tumora ukazuje na tumorsku kaheksiju koja se nalai u terminalnom stadijumu bolesti.

6

Pomocu palpacije stice se utisak o konzistenciji, ogranicenosti, rasprostranjenosti kao ´ ˇ ˇ i o odnosu tumora prema okolini. Tumor meke konzistencije je najcešce benigan, dok tumor cvrste konzistencije može ˇ ´ ˇ biti benigan ili maligan. Jasno ogranicen i pokretan tumor je po pravilu benigan. ˇ Tumefakt koji je nejasno ogranicen i fiksiran za okolinu (kost, kožu, muskulaturu) ˇ može biti maligni tumor ili zapaljenjski infiltrat. Ako postoji bolna osetljivost na palpaciju, u pitanju je ili superinfekcija tumora ili zapaljenje. Tumori vilicnih kostiju palpatorno su tvrdi kao i zdrava kost i nepokretni. ˇ U slucaju prodora tumora iz kosti u meka tkiva, sluzokoža ili koža postaje fiksirana. ˇ Kod osteoliticnih tumora, kao i kod cista, palpatorno se oseca ugibanje kosti (fenomen ˇ ´ pergament papira) ili fluktuacija. Rasklacenost klinicki zdravih zuba upucuje na osteoliticki proces u kosti. ´ ˇ ´ ˇ Obavezan deo klinickog pregleda kod sumnje na karcinom usne duplje je palpacija ˇ limfnih žlezda vrata. Razlog tome je cinjenica da planocelularni karcinomi usne duplje imaju ˇ izraženu sklonost da metastaziraju u limfne žlezde vrata. Limfne žlezde vrata se palpiraju obostrano pocev od submentalnih preko ˇ submandibularnih, zatim se ide kaudalno duž prednje ivice m. sternocleidomastoideusa do trigonum omoclaviculare, a posle prema kranijalno duž pravca pružanja n. accessoriusa. Potrebno je razlikovati pokretne od nepokretnih limfnih žlezda, a za nepokretne odrediti da li su fiksirane za podlogu ili su pricvršcene za kožu. ˇ ´ Submentalne i submandibularne limfne žlezde se palpiraju od medijalne linije prema bazi mandibule pri blago nagnutoj glavi prema napred ili na stranu. Limfne žlezde oko v. jugularis interne sa palpiraju u kraniokaudalnom pravcu duž prednje ivice m. sternocleidomastoideusa, koji je opušten blagom fleksijom glave na stranu pregleda, pri cemu ˇ se isipitivac nalazi sa strane ili iza bolesnika. ˇ U sastav klinickog pregleda spada i ispitivanje funkcije kranijalnih nerava, od kojih ˇ su za evaluaciju tumora maksilofacijalne regije najznacajniji n. facialis i n. trigeminus. ˇ Klinicki evidentan tumor parotidnog predela pracen ispadom funkcije n. facialisa (pareza ili ˇ ´ paraliza) ukazuje na maligni tumor parotidne žlezde. Poremecaj senzibiliteta n. alveolaris ´ inferiora (anestezija ili parestezija) može predstavljati simptom malignog tumora u donjoj vilici.

7

Laboratorijska dijagnostika Laboratorijski nalazi krvi i urina nisu dovoljno specificni parametri za dijagnostiku ˇ tumora. Brzina sedimentacije eritrocita, koju odredjuje kvalitativni sadržaj proteina u serumu, povecana je kod raznih oboljenja. Nalazi se kod zapaljenja, oštecenja parenhima jetre, a ´ ´ takodje i kod vecine malignih tumora. Kod malignih tumora se nalazi hipoproteinemija sa ´ smanjenjem albumina i relativnim povecanjem globulina. Kod multiplog mijeloma ´ elektroforezom se može ustanoviti povecanje odredjenih frakcija globulina (Bens-Džonsovi ´ proteini). Kod malignih tumora cest nalaz je i sekundarna anemija, koja je uglavnom ˇ posledica deficita gvoždja. Povecane vrednosti enzima alkalne ili kisele fosfataze mogu ´ upucivati na skeletne metastaze pojedinih malignih tumora. ´ Nalaz onkofetalnih antigena kao što su karcino-embrionalni antigen (CEA), betaonkofetalni, alfa-1 i gama fetoprotein su u poslednje vreme dobili veci znacaj u dijagnostici ´ ˇ tumora gastrointestinalnog trakta, pluca i dojke. Ipak su ocene vrednosti ovih supstanci u krvi ´ kod benignih i malignih tumora tako razliciti, da mogu manje služiti kao test ranog otkrivanja, ˇ a više za pracenje toka bolesti. ´ Rendgenska dijagnostika Rendgenska dijagnostika se koristi kao dopuna klinickog pregleda. Njena osnovna ˇ namena u dijagnostici tumora se odnosi na tumore koji su primarno lokalizovani u kosti, ili koji sekundarno (iz mekih tkiva) zahvataju kost. Izgled rendgenski vidljive promene prvenstveno zavisi od vrste patološkog procesa u kosti. Osteoliticki procesi se vide kao rasvetljenja, a osteoblasticki kao zasencenja. ˇ ˇ ˇ Promena u kosti je jasno ogranicena kod benignih, ekspanzivnih tumora. ˇ Nejasne granice se nalaze kod malignih tumora, resorptivnih procesa i osteomijelitisa. Resorpcija korenova zuba se nalazi kod malignih, a ponekad i kod benignih tumora. ˇ Cest rendenski nala je dislocirani položaj korenova zuba na periferiju koštane lezije. Zasencenje maksilarnog sinusa sa defektima zidova se nalazi kod malignih tumora, a ˇ takodje i kod inficiranih odontogenih cista. Izbor tehnike snimanja i vrste snimaka zavisi od lokalizacije i velicine koštane lezije. ˇ Pri evaluaciji manjih koštanih lezija koje su lokalizovane u predelu alveolarnog grebena, koriste se retroalveolarni (dentalni) snimci. Ako je izražen trizmus, tada se za vizualizaciju lezija u prednjim segmentima vilica mogu koristiti nagrizni rendgen snimci. U svim ostalim slucajevima za rendgensku dijagnostiku koštanih lezija se koriste ektraoralne tehnike snimanja. ˇ Zavisno od lokalizacije procesa koriste se sledeci standardni snimci: pregledni i bocni snimci ´ ˇ mandibule, ortopantomogram, P-A i profilni snimak lobanje, snimak paranazalnih sinusa i snimci vilicnih zglobova. ˇ

8

Kod tumora koji su iz gornje vilice prodrli u orbitu, nosnu duplju, retromaksilarni predeo, etmoidni sinus, ili su zahvatili strukture baze lobanje, dijagnosticki znacaj ima ˇ ˇ tomografija zahvacenog predela. Preseci koštanih struktura na raznim dubinama obogucuje ´ ´ vizualizaciju podrucja koja se zbog efekta sumacije ne vide na standardnim rendgenskim ˇ snimcima. Angiografija Angiografija predstavlja rendgenski metod kojim se, pomocu kontrasta, vizualizuju ´ krvni sudovi. U maksilofacijalnoj hirurgiji angiografija se koristi za dijagnostiku malformacija i tumora krvnih sudova, ili za procenu odnosa tumora prema velikim krvnim sudovima vrata. Interventna angiografija je terapijski postupak koji se izvodi endovaskularnim putem. Koristi se za zaustavljanje krvavljenja kod epistakse, koja se ne mogu zaustaviti drugim metodama, za preoperativnu embolizaciju vaskularnih tumora (juvenilni angiofibrom, hemangiom) i lecenje vaskularnih malformacija i fistula. ˇ Ultrazvuk (Ehografija) Primena ultrazvuka u dijagnosticke svrhe zasniva se na penetraciji ultrazvucnih talasa ˇ ˇ u tkiva koja se ispituju i njihovoj refleksiji sa granicnih površina struktura koje imaju razlicitu ˇ ˇ akusticku impedancu. Reflektovane talase (ehoe) prihvata transdjucer, konvertuje ga u ˇ elektricnu energiju i prikazuje kao sliku na ekranu. ˇ Postoji nekoliko ultrazvucnih tehnika koje imaju razlicite namene. ˇ ˇ A-scan je jednodimenzionalna ultrazvucna tehnika koja se pretežno koristi za ˇ dijagnostiku oboljenja paranazalnih (uglavnom maksilarnih) sinusa i ocne duplje. ˇ B-scan je dvodimenzionalna tehnika koja se koristi za ispitivanje parenhimatoznih organa. U predelu glave i vrata B-scan tehnika ili njena modifikacija tzv real-time sistem koriste se za dijagnostiku patoloških procesa u organima vrata, podu usta, velikim pljuvacnim ˇ žlezdama (parotis i submandibularna žlezda), tireoidnoj žlezdi i paranazalnim sinusima. U najvažnije indikaciono podrucje za primenu ehografije spadaju dijagnostika i ˇ pracenje efekata terapije kod zapaljenjskih, cisticnih i tumorskih oboljenja pomenutih organa. ´ ˇ Kod malignih tumora jezika i poda usta ehografski se mogu odrediti prisustvo, velicina i ˇ položaj tumora, a takodje i metastaza u regionalnim limfnim žlezdama. U postoperativnom periodu ehografija služi za otkrivanje recidiva tumora. Dopler-ehografija se koristi za lokalizaciju funkctionalnih stenoza ili okluzija u krvnim sudovima vrata (a. carotis i v. jugularis). Takodje se primenjuje u rekonstruktivnoj hirurgiji kod izbora krvnih sudova za miokutane ili slobodne režnjeve. Pošto koštano tkivo ne prenosi ultrazvucne talase, ehografija nema dijagnosticke znacaj ˇ ˇ ˇ za tumore i ostale lezije vilicnih kostiju. ˇ

9

Kompjuterizovana tomografija (CT) Kompjuterizovana tomografija je rendgenski metod kod kojeg se X-zraci, posle prolaska kroz ispitivani deo tela, ne projektuju na film, nego ih adsorbuju elektronski detektori. Detektori mere razlike u gustini (densitetu) izmedju pojedinih tkiva, a kompjuter na osnovu digitalizovanih podataka rekonstruiše sliku. Razna tkiva imaju razni densitet koji se meru u Haunsfild (Hounsfield) jedinicama (HU). Densitet vode iznosi 0, vazduha -1.000 HU, a kosti +1.000 HU. Densitet mišicnog tkiva iznosi nešto iznad 0, a masnog tkiva ´ izmedju -50 i -150 HU. Primena CT u dijagnostici tumora se zasniva na razlici u densitetu izmedju masnog tkiva sa jedne i mišicnog ili tumorskog tkiva sa druge strane. ´ U CT dijagnostici koriste se aksijalni i koronarni preseci. Intravenska aplikacija kontrasta u toku CT pregleda može povecati raspoznatljivost pojedinih vrsta tumora. ´ Prednosti CT u dijagnostici tumora maksilofacijalne regije u odnosu na klasicnu ˇ rendgensku dijagnostiku, sastoje se u tome što se pomocu CT direktno vizualizuje tumori ´ mekih tkiva, a takodje i tumorska infiltracija kosti. CT je od izuzetnog znacaja za ˇ preoperativnu procenu proširenosti tumora u klinicki i radiografski teško dostupnim ˇ podrucjima kao što su retromaksilarni, retromandibularni i parafaringealni prostor, orbita i ˇ baza lobanje. Nuklearna magnetna rezonancija (NMR) U NMR dijagnostici koristi se fenomen rezonancije jedara atoma vodonika u magnetnom polju. Ako se jedra atoma vodonika stave u snažno magnetno polje i stimulišu pomocu radio talasa, oni ce apsorbovati, a po prestanku stimulacije odašiljati radio frekventne ´ ´ talase. U magnetnim poljima promenljive jacine i uz upotrebu vrlo kompleksnog sistema ˇ indukcionih kalema, radiofrekventni talas koji emituje jedna tacka detektuje se kao signal ˇ NMR, a zatim pomocu kompjutera pretvara u sliku. ´ NMR se smatra superiornim u odnosu na CT u slucajevima kada je potrebno ˇ medjusobno razgraniciti razne mekotkivne strukture (odrediti granice izmedju tumora, mišica ˇ ´ i masnog tkiva). Ovo je posebno znacajno u podrucjima kao što su baza lobanje, jezik, i ˇ ˇ nazofarinks. Kod intrakranijalnog prodora tumora odnos moždanih struktura i tumora se bolje definiše pomocu NMR nego putem CT. Intravenskim davanjem paramagneticnog kontrasta ´ ˇ gadolinijuma-DTPA poboljšava se intenzitet signala pojedinih tumora na T1 sekvencama. NMR ne emituje jonizujuce nego radiofrekventno zracenje, zbog cega se smatra ´ ˇ ˇ bezopasnim. Zbog toga je pogodnija od CT u slucaju potrebe za cešcim ponavljanjem ˇ ˇ ´ snimanja kod mladjih pacijenata. Prednost NMR u odnosu na CT je i što se pomocu nje može ´ dobiti bilo koji presek (aksijalni, koronarni, sagitalni, kosi) ispitivanog dela tela bez promene položaja bolesnika. Prikaz ispitivanog podrucja u razlicitim presecima je od velikog znacaja ˇ ˇ ˇ za definisanje granica tumora. Biopsija Biopsija je hirurški postupak uzimanja uzoraka tkiva radi histopatološkog pregleda. Biopsija se koristi u svim slucajevima kod kojih se pomocu ostalih dijagnostickih postupaka ˇ ´ ˇ 10

ne može ustanoviti definitivna dijagnoza. U maksilofacijalnoj hirurgiji najcešce se koriste dva ˇ ´ tipa biopsije: a) inciziona biopsija i b) eksciziona biopsija. a) Inciziona biopsija znaci uzimanje uzorka iz reprezentativnog dela promene koja ˇ se ispituje. Ako je promena velikih razmera ili u razlicitim delovima ima razlicite ˇ ˇ makroskopske karakteristike, uzimaju se uzorci sa više mesta. Najcešce indikacije za incizionu ˇ ´ biopsiju pretstavljaju: - obimne ili nejasno ogranicene promene kod kojih posle ekscizije nije moguce ˇ ´ zatvoriti defekt okolnim tkivom; - promene koje su lokalizovane na anatomski nepovoljnom mestu na kojem se tokom ekscizije mogu povrediti pojedini nervi ili krvni sudovi; - potencijalno maligne lezije (zahtevaju naknadni radikalan hirurški zahvat). Incizionom biopsijom se uzima uzorak tkiva sa karakteristicnog dela promene. ˇ Najbolje je da se uzme isecak klinastog oblika i to na granici promene sa zdravim okolnim ˇ tkivom, tako da isecak sadrži i deo normalnog tkiva. Bolje je da isecak tkiva po konfiguraciji ˇ ˇ bude uzan i dugacak, nego da je širok i kratak. Ovo zbog toga što se histološke karakteristike ˇ površnih delova promene mogu znatno razlikovati od onih u dubini, odnosno pri bazi lezije. b) Eksciziona biopsija znaci in toto uklanjanje promene zajedno sa slojem okolnog ˇ zdravog tkiva. Ova vrsta biopsije istovremeno znaci i definitivno lecenje ispitivane promene. ˇ ˇ Indikacije za ekscizionu biopsiju predstavljaju: - male (ispod 2 cm u precniku), klinicki benigne promene, bez obzira na njihovu ˇ ˇ lokalizaciju (površne ili duboke) i konzistenciju (meke ili cvrste); ˇ - svaka lezija koja se može u potpunosti otkloniti, a da pri tome ne nastane znacajnija ˇ traumatizacija okolnog zdravog tkiva. Prilikom ekscizione biopsije koristi se elipticni rez oko lezije, koji je udaljen 2-3 mm ˇ od ivica lezije. Isecak tkiva se šalje histopatološkoj laboratoriji, u staklenoj posudi u 10% rastvoru ˇ formalina (4% formaldehida), cija je kolicina najmanje 20 puta veca od zapremine isecka. ˇ ˇ ´ ˇ Zajedno sa iseckom šalju se i svi relevantni klinicki i laboratorijski podaci, a posle biopsije ˇ ˇ koštanog tkiva i rendgenski snimci. Biopsija ex tempore se izvodi kod slucajeva kod kojih se na osnovu klinickog ˇ ˇ (preoperativnog i intraoperativnog) nalaza i pomocnih dijagnostickih postupaka ne može sa ´ ˇ sigurnošcu ustanoviti priroda ispitivane promene, a samim tim ni obim hirurške intervencije. ´ U takvim situacijama postoji potreba za brzom, intraoperativnom histopatološkom dijagnozom. Postupak podrazumeva uzimanje isecaka sa "sumnjivih" mesta, a zatim njegovu ˇ skracenu obradu u histopatološkoj laboratoriji. Patolog posle 10-15 minuta postavlja ´ preliminarnu dijagnozu od koje zavisi nastavak hirurške intervencije. Ako je nalaz "benigno", 11

onda je sa uklanjanjem promene intervencija završena. Nalaz "maligno" cesto znaci da je ˇ ˇ potrebno proširiti obim intervencije (dodatna ekscizija tkiva oko promene ili evakuacija regionalnih limfnih žlezda). Medjutim, ex tempore dijagnostika podrazumeva mogucnost ´ greške koja se narocito javlja kod malignog melanoma i tumora pljuvacnih žlezda. ˇ ˇ Danas je klasicna histopatološka dijagnoza obogacena novim tehnikama dijagnostike, ˇ ´ kao što su imunohistohemija, elektronska mikroskopija i tzv flou (flow) citometrija. Imunohistohemija podrazumeva primenu bioloških marker koji mogu biti od znacaja ˇ za diferencijaciju pojedinih vrsta tumora. Tako se pomocu antitela na citoplazmatske ´ intermedijarne filamente, razlikuju pojedine vrste celija, što ukazuje na histogenezu ´ ispitivanog tumora: citokeratin je karakteristican za epitelne, vimentin za mezenhimalne, ˇ desmin za mišicne celije, a neurofilament za tumore neuroektodermalnog porekla. ´ ´ 10.3. Specijalni deo U ovom delu rada su opisane najvažnije epidemiološke i klinicke karakteristike, ˇ dijagnostika, diferencijalna dijagnostika, osnovne histološke karakteristike i principi hirurškog lecenja najcešcih tumora maksilofacijalne regije. ˇ ˇ ´ 10.3.1. Tumori vezivnog tkiva Fibrom Fibrom je benigni tumor vezivnog tkiva koji ima tendenciju vrlo sporog rasta. S obzirom na bogatstvo vezivnog tkiva u organizmu, fibrom je dosta cest tumor. Srece se kao ˇ ´ solitaran, a takodje i kao multipli tumor. Najcešce se javlja u starijem uzrastu. U ˇ ´ orofacijalnom podrucju javlja se na koži, na sluzokoži usne duplje, a vrlo retko i u vilicnom ˇ ˇ kostima. Fibrom je najcešce lokalizovan ispod epitela ili nešto dublje. Obicno je okrugao ili ˇ ´ ˇ ovalan i jasno ogranicen od okoline. Velicina tumora može iznositi od nekoliko milimetara ˇ ˇ pa do nekoliko centimetara u precniku. Najcešce je uskom peteljom (fibroma pendulum), a ˇ ˇ ´ nekada i širokom bazom, vezan za podlogu. U usnoj duplji je najcešce lokalizovan u obrazu, ˇ ´ jeziku, usnama ili na nepcu. Tumor je u ustima prekriven normalno sluzokožom, a na licu kožom. Može biti tvrde (fibroma durum) ili mekane konzistencije (fibroma molle). Fibromi vilica su retki. U ovu grupu tumora spadaju: periostalni fibrom, centralni vilicni fibrom i osificirajuci fibrom. Njihova geneza nije u potpunosti razjašnjena. Smatra se ˇ ´ da mogu poticati od endosta, od vezivnog tkiva peridoncijuma ili od periosta. Periostalni fibrom je cvsto spojen sa kosti, ali ne prodire u nju. Ako je lokalizovan ˇ u predelu alveolarnog nastavka, on dovodi do dislokacije susednih zuba kao i do uzure kosti zbog pritiska na nju. Centralni fibrom se javlja unutar kosti. Sporo raste i postepeno naduvava zahvacenu ´ vilicnu kost. Pri tome može dovesti do dislokacije susednih zuba, a takodje i do resorpcije ˇ njihovih korenova. Zbog postepenog naduvavanja i istanjivanja kosti, može se pogrešno dijagnostikovati kao vilicna cista. Rendgenski se zapaža kao jasno ograniceno rasvetljenje sa ˇ ˇ polukružnim, režnjevitim ivicama. 12

Diferencijalno dijagnosticki ovaj tumor treba razgraniciti od drugih osteolitickih ˇ ˇ ˇ tumora kao što su centralni gigantocelularni granulom vilica, eozinofilni granulom, hondrom, sarkom. U cilju definitivne dijagnostike najcešce je potrebno uciniti biopsiju. ˇ ´ ˇ Osificirajuci fibrom ima osobinu da stvara koštano tkivo. Ona može biti veoma ´ izražena, tako da tumor podseca na prave koštane tumore. Tumor se najcešce javlja u starijem ´ ˇ ´ decijem uzrastu, kada uglavnom ostaje nedijagnostikovan. Najcešce se srece u donjoj vilici. ˇ ˇ ´ ´ Rendgenski se zapaža kao manje ili više jasno ograniceno rasvetljenje u kojem se ˇ nalaze mrljasta zasencenja. Zbog ekspanzivnog rasta tumor dovodi do klacenja zuba, a u ˇ ´ gornjoj vilici može prodreti u maksilarni sinus i u orbitu. Ako preovladjuje transformacija tumorskog tkiva u koštano tkivo, tada je u pitanju osteofibrom. Ovaj tumor kod indolentnih pacijenata može dostici ogromne razmere. ´ Histološki, fibrom je izgradjen od vretenastih celija (zrelih fibrocita) i od kolagenih ´ vlakana. Tvrdi fibromi su bogatiji kolagenim vlaknima, a meki fibromi su bogatiji celijama. ´ Ponekad fibrom sadrži krvne ili limfne sudove (fibroma teleangiectaticum) i pokazuju sklonost ka krvavljenju ili ka sluznoj degeneraciji. Kolagena substanca ovih tumora cesto ima ˇ sklonost ka hijalinoj transformaciji, redje kalcifikaciji ili okoštavanju. Fibromi sa jace izraženom vaskularnom komponentom se nazivaju angiofibromima. ˇ Ako je kod drugih tumora vezivnog tkiva (lipoma, osteoma ili mixoma) izracena ˇ vezivno-tkivna komponenta, tada se govori o fibrolipomima, osteofibromima ili o fibromiksomima. Terapija Terapija fibroma mekih tkiva je hirurška i podrazumeva eksciziju tumora. Pri tome se kod vecine slucajeva defekti sluzokože ili kože zatvaraju direktnim ušivanjem. ´ ˇ Terapija fibroma vilicnih kostiju podrazumeva resekciju zahvacenog dela kosti. Pri ˇ ´ planiranju obima hirurškog zahvata mora se voditi racuna o sklonosti fibroma vilicnih kostiju ˇ ˇ ka lokalnim recidivima i malignoj alteraciji (kada nastaju sarkomi). Fibromatozne hiperplazije Fibromatozne hiperplazije spadaju u najcešce reaktivne hiperplazije usne duplje. ˇ ´ Nastaju pod uticajem raznih hronicnih nadražajnih faktora koji mogu biti lokalni ili sistemski. ˇ U najcešce lokalne nadražajne faktore spadaju: staticki i funkcionalno neodgovarajuce ˇ ´ ˇ ´ proteze, oštre ivice zuba ili proteza, neodgovarajuci zubni ispuni, zubni kamenac, teskoba u ´ zubnom nizu, traumatska okluzija, parafunkcije i drugi hronicni traumatski nadražaji. ˇ Od sistemskih faktora od znacaja mogu biti: hormonski poremecaji (pubertet, trudnoca, ˇ ´ ´ klimakterijum), neurovegetativni uticaji, a takodje i dugotrajna terapija lekovima iz grupe antiepileptika i imunosupresiva. Iako se kod vecine fibromatoznih hiperplazija usne duplje ´ znaju uzrocni faktori, postoje i slucajevi nepoznate etiologije. ˇ ˇ 13

Histološki se nalazi vezivni tkivo koje je bogato kolagenim vlaknima uz infiltraciju plazma celijama. Ponekada je prakticno nemoguca histološka diferencijalna dijagnostika ´ ˇ ´ fibromatozne hiperplazije u odnosu na pravi tumor. Medju najznacajnije fibromatozne hiperplazije spadaju: ˇ a) Iritacioni fibrom Iritacioni fibrom (sinonim: traumatski fibrom) se javlja kao solitarni, najcešce ˇ ´ peteljkasti izraštaj prekriven glatkom sluzokožom. Uglavnom se srece na sluzokoži obraza i ´ bocnoj ivici jezika, najcešce u podrucju naspram nedostajucih bocnih zuba. Nastaje usled ˇ ˇ ´ ˇ ´ ˇ nadražaja tkiva oštrim ivicama zuba, rubovima neadekvatnih proteza ili zbog parafunkcije (npr usisavanje sluzokože u bezube prostore). Iritacioni fibromi se mogu javiti i u obliku protetske hiperplazije sluzokože (sinonim: fibrozna hiperplazija izazvana protezom). Ona nastaje u vezi sa progredirajucom atrofijom ´ alveolarnog grebena što ima za posledicu nestabilnost postojece proteze. Proteze svojim oštrim ´ rubovima nadražuju okolnu sluzokožu stvarajuci prvo ulceraciju, a zatim hiperplaziju vezignog ´ tkiva, odnosno iritacioni fibrom koji se u ovim slucajevima naziva i ivicni fibrom. Ako se ˇ ˇ posle njegovog nastanka nastavi nošenje proteze, usko se pocinju stvarati novi fibromi koji ˇ se u obliku kulisa postavljaju jedan preko drugog. Ponekad ispune vestibulum oris. Pri tome kasnije nastali fibrom uvek leži periferno u odnosu na ranije nastali. Protetska hiperplazija sluzokože se cesto srece zajedno sa pokretnim (labavim) ˇ ´ alveolarnim grebenom. Protetska hiperplazija sluzokože se najcešce javlja u frontalnom delu ˇ ´ vestibuluma gornje vilice, ali se može naci i na drugim mestima i u gornjoj (zadnja ivica ´ tvrdog nepca) i u donjoj vilici. Ona se u 2/3 slucajeva javlja kod žena, a svega u 1/3 kod ˇ ˇ ´ muškaraca. Cešca je u gornjoj nego u donjoj vilici. Terapija Terapija podrazumeva istovremeno uklanjanje fibrozne hiperplazije i uzrocnog agensa. ˇ Manji solitarni fibromi se ekscidiraju, a defekt sluzokože se direktno ušije. Defekt posle uklanjanja velikih protetskih hiperplazija sluzokože se prekriva transplantatom koji se može uzeti sa obraza. Izuzetno veliki defekti sluzokože se prekrivaju slobodnim kožnim transplantatima. Ponekad se istovremeno sa uklanjanjem iritacionog fibroma produbljuje forniks vestibuli. b) Pokretan alveolarni greben Pokretan (labav) alveolarni greben nastaje usled mehanickog preopterecenja i atrofije ˇ ´ alveolarnog grebena, zamenom atroficnog dela vilicne kosti cvrstim vezivnim tkivom. U ˇ ˇ ˇ pitanju je hiperplazija subepitelnog veziva, koja prati atrofiju koštanog alveolarnog grebena. Pokretan alveolarni greben se najcešce nalazi u frontalnom predelu gornje vilice. ˇ ´ Predisponirajuci faktori za nastanak pokretnog grebena su nepovoljni odnosi gornjeg ´ i donjeg alveolarnog grebena u distalnim delovima, nedostajuca tubera maxillaria, zbog cega ´ ˇ 14

nema nikakvog otpora koji bi se suprotstavio pokretanju gornje proteze unapred. Kretanje gornje proteze unapred potpomaže postojanje prednjih donjih zuba. Pokretan alveolarni greben je cešci kod žena nego kod muškaraca (odnos 2:1). Prosecni uzrast pacijenata je oko 55 ˇ ´ ˇ godina života. Histološku sliku karakteriše postojanje u submukozi snopova kolagenih vlakana koji se pružaju paralelno sa površinom, zatim cesto postojanje miksoidnog tkiva (embrionalno ˇ mezenhimalno tkivo) i ostvaca hrskavice. Terapija Kod još dovoljno visokog alveolarnog grebena, pokretan greben se odstranjuje pomocu ´ klinaste ekscizije i direktnog ušivanja ivica defekta. Ekscizija se može kombinovati sa platikom vestibuluma (relativno povecanje alveolarnog grebena). Kod veoma izražene koštane ´ atrofije može biti indikovano apsolutno povecavanje alveolarnog grebena pomocu sendvic ´ ´ ˇ plastike alveolarnog grebena ubacivanjem koštanog autotransplantata, ili aloplasticnog ˇ materijala. Odlucujuci znacaj za uspeh hirurškog lecenja ima postoperativnog protetsko ˇ ´ ˇ ˇ zbrinjavanje, u toku kojeg se posebna pažnja posvecuje funkcionalnim i statickim momentima. ´ ˇ c) Fibromatoza tubera Fibromatoza tubera (sinonim: simetricni fibromi) se javlja obostrano u molarnom ˇ ˇ ešce je u gornjoj vilici gde se srece u predelu tubera maksile, predelu alveolarnog grebena. C ´ ´ pocev od prvog molara. Obicno je više izražena prema palatinalno i nije uvek iste velicine ˇ ˇ ˇ sa obe strane. Redja je u donjoj vilici u kojoj se manifestuje kao zadebljanje lingvalne gingive. Fibromatoza tubera nastaje usled ekscesivnog bujanja fibroznog tkiva. Nepoznate je geneze. Može dostici znacajne dimenzije i dovesti do funkcionalnih smetnji usled izmenjene ´ ˇ konfiguracije ležišta za protezu. Terapija Terapija podrazumeva redukciju fibrozno uvecanih tubera pomocu klinastih ekscizija ´ ´ hiperplasticnog tkiva. ˇ d) Fibromatoza gingive Fibromatoza gingive (sinonim: generalizovana hiperplazija gingive) se javlja u vezi sa neurovegetativnim ili hormonalnim poremecajima (pubertet, graviditet, menopauza). Ne ´ retko je uzrokovana dugotrajnom medikacijom antiepilepticima (diphenylhydantoin) ili imunosupresivnim lekovima (cyclosporin). Izuzetno retko se javlja urodjena ili idiopatska fibrozna hiperplazija gingive. Fibromatoza gingive se, bez ozbira na uzrok, klinicki manifestuje prekomernim ˇ bujanjem gingive i donjeg alveolarnog grebena sa vestibularne, a takodje i sa oralne strane. Hiperplasticno tkivo nekada potpuno prekriva krunice zuba. ˇ

15

Histološkim pregledom u izmenjenoj gingivi se nalazi povecan broj fibroblasta. ´ Terapija Terapija podrazumeva hirurško uklanjanje hiperplasticne gingive pomocu ˇ ´ gingivektomije. Sveže površine se pod zavojem (cink oksid zavoj) ostavljaju da zarastu per secundam. Kod tzv hidantoinskog gingivitisa se obustavljanjem terapije može ocekivati ˇ spontana regresija procesa bujanja gingive. e) Keloid Keloid predstavlja vrstu ožiljaka koji nastaje usled prekomernog stvaranja fibroznog vezivnog tkiva. Za razliku od hipertroficnog ožiljka, keloid prelazi granice inicijalne lezije ˇ kože i zahvata susedna tkiva. Može nastati na mestima infekcije kože, kao što su akne ili furunkuli. Uzrok njihovog nastanka mogu biti traumatske i hirurške lezije kože. Najcešce se ˇ ´ javljaju posle sekundarnog zarastanja rana, a takodje i posle opekotina III stepena. Opisani su i tzv spontani ili idiopatski keloidi. Postoji porodicna predispozicija za pojavu keloida. ˇ Keloidi se mogu javiti bilo gde na koži. Pretežno se javljaju u srednjem životnom ˇ ´ dobu, cešce kod žena nego kod muškaraca. Cešci su kod osoba crne rase nego kod belaca. ˇ ´ Jasno su ograniceni, cvrste konzistencije, uzdignuti u odnosu na okolnu kožu. Zbog slabe ˇ ˇ elasticnosti mogu uzrokovati osecaj neprijatnosti i bola. Keloidi retko regrediraju, a cesto ˇ ´ ˇ recidiviraju. U histološkoj slici keloid cine hijalinizovana vlakna i oskudni fibroblasti. ˇ Terapija Terapija je kompleksna i cesto nezdovoljavajuca. Posle hirurške ekscizije recidivi su ˇ ´ veoma cesti. Zbog toga se post operationem primenjuju kompresivni zavoji, zracna terapija ˇ ˇ (X-zracima), a takodje se ubrizgavaju kortikosteroidi u predeo ožiljka. 10.3.2. Tumori sluznog, masnog i mišicnog tkiva ´ Miksom Miksom je veoma redak benigni tumor, najverovatnije poreklom iz embrionalnog tkiva koje stvara sluz. Javlja se u mekim tkivima nosne i usne duplje, a takodje i u vilicnim ˇ kostima (tzv odontogeni miksom). Miksom je u usnoj duplji izuzetno redak, tako da pojedini autori sumnjaju u mogucnosti njegovog nastanka u tom predelu. Oni smatraju da su slucajevi ´ ˇ opisani u literaturi nastali sluznom degeneracijom fibroma ili neurilemoma, ili da je rec o ˇ "fokalnoj oralnoj mucinozi". Miksom mekih tkiva je obicno okrugao, a retko dostiže vece dimenzije. Zbog meke ˇ ´ konzistencije lako se može zameniti sa cistom. Miksomi vilicnih kostiju su cešci u maksili nego u mandibuli. Od fibroma se razlikuju ˇ ˇ ´ po mekoj konzistenciji. Medjutim, ako miksom sadrži vecu kolicinu vezivnog tkiva ´ ˇ 16

(myxofibroma) tada je razlikovanje ova dva tumora moguce samo histološki. ´ Terapija Terapija miksoma je hirurška i podrazumeva ekstirpaciju tumora. Kod centralnih miksoma vilicnih kostiju indikovana je resekcija dela kosti koji je zahvacen tumorom. ˇ ´ Lipom Lipom je benigni tumor masnog tkiva. U usnoj duplji se javlja dosta retko. Najcešce ˇ ´ se srece posle 30. godine života. Opisani su slucajevi lipoma kod odojcadi i male dece. Lipom ´ ˇ ˇ je sporo rastuci solitaran tumor koji se u usnoj duplji srece na mestima gde se i normalno ´ ´ nalazi masno tkivo. To su predeo poda usta, obraz i muskulatura jezika. Tumor se obicno ˇ nalazi odmah ispod mukoze, palpatorno je meke konzistencije, karakteristicno žute boje, ˇ pokretan prema okolini i retko ulceriše. Najcešce ne poseduje kapsulu, ili je ona vrlo slabo ˇ ´ izražena. Diferencijalno dijagnosticki lipom treba razlikovati od mekog fibroma, neurofibroma, ˇ miksoma, limfangioma, a ponekad i od tumora malih pljuvacnih žlezda. ˇ Lipom je histološki izgradjen od krupnih celija zrelog masnog tkiva. Vezivnotkivni ´ omotac tumora je nekada veoma slabo razvijen tako da granica prema susednom masnom ˇ tkivu može biti nejasna. Ponekad je tumor ispregradjivan vezivnotkivnim septama koje su bogate kolagenim vlaknima. U slucaju prisustva vece kolicine vezivnog tkiva tumor dobija ˇ ´ ˇ naziv fibrolipom. Lipomi mogu sadržati vaskularne strukture i tada se nazivaju angiolipomima. Terapija Terapija je hirurška i podrazumeva ekstirpaciju tumora. Recidivi su retki. Miom Benigni tumori glatkih mišica (leiomyoma) i poprecno prugastih mišica ´ ˇ ´ (rhabdomyoma) su izuzetno retki u maksilofacijalnom podrucju. Lejomiom najcešce potice ˇ ˇ ´ ˇ od glatke muskulature krvnih sudova. Srece se skoro iskljucivo u koži gde se manifestuje kao ´ ˇ solitaran cvoric. Redje se javlja na sluzokoži jezika, na gingivama i na sluzokoži tvrdog ˇ ´ nepca. Dimenzije tumora ne prelaze velicinu zrna graška. ˇ Rabdomiom je još redji od lejomioma. Javlja se u skeletnim i u ezofagealnim mišicima. U usnoj duplji se uglavnom javlja u muskulaturi jezika. Karakteristicna je pojava ´ ˇ multiplih rabdomioma. Histološku sliku ovih tumora karakteriše postojanje glatkih ili poprecno prugastih ˇ mišicnih vlakana, uz razlicitu zastupljenost vezivnotkivnih elemenata. ´ ˇ

17

Terapija Terapija je hirurška i podrazumeva eksciziju tumora. 10.3.3. Tumori krvnih i limfnih sudova Hemangiom Hemangiomi su prema histološkoj definiciji tumori krvnih sudova. Medjutim, sem za vaskularne tumore, ovaj termin se cesto koristi i za oznacavanje drugih, urodjenih ili stecenih ˇ ˇ ˇ vaskularnih malformacija. Nozološkoj konfuziji oko hemangioma doprinosi i veliki broj klasifikacija (deskriptivna, anatomopatološka, embriološka i biološka). Ovde ce se, bez ulaženja u detalje, koristiti savremena biološka klasifikacija ´ vaskularnih lezija Milikena i Glovackog (Mulliken i Glowacki) iz 1982. godine. Prema toj klasifikaciji vaskularne lezije se dele na: a) hemangiome, b) vaskularne malformacije. Pod hemangiomima se podrazumevaju benigne kongenitalne neoplazme koje nastaju abnormalnom proliferacijom endotelnih celija. Oni se histološki klasifikuju na dve grupe: 1) ´ kapilarni hemangiomi; 2) kavernozni hemangiomi. Osnovni kriterijum u ovoj klasifikaciji je velicina (dijametar) krvnih sudova. ˇ Pod vaskularnim malformacijama se podrazumevaju strukturne abnormalnosti krvnih sudova, koje su nastale greškom u vaskularnoj morfogenezi. Vaskularne malformacije se klasifikuju prema vrsti krvnih sudova koji su zahvaceni abnormalnošcu. Dele se na: 1) ´ ´ kapilarne, 2) venske, 3) arterijske, 4) limfne. Mogu postojati anomalije jedne vrste krvnih sudova, a takodje i više vrsta i tada je rec o kombinovanim anomalijama. ˇ a) Hemangiom Hemangiomi su najcešci benigni tumori glave i vrata decjeg uzrasta. Nešto su cešci ˇ ´ ˇ ˇ ´ kod devojcica nego kod decaka (devojcice : decaci = 3 : 1). Hemangiomi su cešce solitarni ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ´ nego multifokalni tumori. Mogu dovesti do znatnih estetskih i funkcionalnih poremecaja. U ´ pocetku cesto pokazuju tendenciju brzog rasta (proliferativna faza) koji je rezultat povecavanja ˇ ˇ ´ broja kapilara. Rast hemangioma je uvek infiltrativan. Bez obzira na tu osobinu, hemangiom je uvek benigni tumor koji nema tendenciju maligne alteracije. Javlja se pri rodjenju ili nekoliko nedelja kasnije. Rast tumora se najcešce zaustavlja ˇ ´ tokom prve godine života. Odredjen procenat hemangioma posle 15. meseca života pokazuje tendenciju spontane regresije (involutivna faza). Pojedini autori smatraju da blizu 90 odsto hemangioma novorodjencadi spontano involuira do 9. godine života ostavljajuci za sobom ˇ ´ estetski zanemarljiv trag na koži. Iako spontana regresija hemangioma postoji, ona nije pravilo i ne može se predvideti.

18

Hemangiomi koji se sastoje od velikih i nepravilnih vaskularnih prostora (haemangioma cavernosum) imaju, zavisno od vrste krvi kojom su ispunjeni, purpurnocrvenu ili plavkastu prebojenost i cesto su iznad nivoa okolne kože ili sluzokože. Kavernozni ˇ hemangiomi se najcešce nalaze na glavi, narocito na usnama i sluzokoži usne duplje. ˇ ´ ˇ Karakteristika ovih tumora je njihova kompresibilnost na pritisak i ponovo vracanje ´ na prvobitni volumen po prestanku dejstva pritiska. Povecanje volumena se zapaža i pri ´ naporu, plakanju, a takodje i pri savijanju glave prema dole. U kavernoznom hemangiomu mogu se formirati fleboliti. Oni nastaju kao rezultat distroficke kalcifikacije tromba. ˇ Kavernozni hemangiomi su najcešce permanentne lezije, narocito ako nisu bili manifestni pri ˇ ´ ˇ rodjenju. Oni koji su prisutni pri rodjenju, pokazuju tendenciju ka spontanoj involuciji. Prema klasicnim karakteristikama hemangiomi se dele na: 1) planotuberozne, 2) ˇ tuberonodozne, 3) subkutane forme. Planotuberozni hemangiom je zaravnjen i izdignut, crvene ili plavocrvene boje i relativno glatke površine. Najcešce se nalazi na celu, obrazu, vratu i sluzokoži usne duplje. ˇ ´ ˇ Tuberonodozni hemangiomi su bledocrvene ili tamnocrvene boje, režnjevite strukture, a sundjeraste konzistencije. Javljaju se na koži lica, poglavine i toraksa. Subkutani hemangiomi se nalaze u dubljim slojevima kože ili sluzokože i mogu prožimati muskulaturu. Oni prosijavaju plavicasto kroz pokrovni sloj kože ili sluzokože. Mogu znatno deformisati ˇ organ u kojem se nalaze. Ako zahvataju usnu, dovode do macrocheliae, a infiltracijom muskulature jezika do macroglossiae. Pri tome hemangiom nije uzrok samo estetskim nego i funkcionalnim smetnjama (govor, žvakanje i gutanje, otvaranje usta). Hemangiomi koji su lokalizovani u obrazu, nepcu ili jeziku mogu se traumatizovati u toku žvakanja. Kao posledica povreda hemangioma mekih tkiva usne duplje mogu nastati vrlo neprijatna lokalna krvavljenja. ˇ ´ Centralni koštani hemangiomi se retko javljaju u vilicnim kostima. Cešce su ˇ udruženi sa angiomatoznim promenama u okolnim mekim tkivima (koži ili sluzokoži). ˇ ´ Centralni koštani hemangiomi su cešci u donjoj nego u gornjoj vilici. Cešci su kavernozni od ˇ ´ kapilarnih hemangioma. Klinicki simptomi koji upucuju na hemangiom u vilicnoj kosti mogu biti vrlo oskudni. ˇ ´ ˇ Naduvenost jednog dela kosti ili rasklacenost klinicki zdravih zuba nisu sami po sebi dovoljni ´ ˇ za postavljanje dijagnoze. Za centralni hemangiom vilice veoma je sumnjivo izrazito krvavljenje iz alveole neposredno posle ekstrakcije zuba. Potencijalna opasnost kod ovog krvavljenja je mogucnost iskrvavljenja. Istovremeno prisutne angiomatozne promene na ´ sluzokoži ili koži olakšavaju postavljanje dijagnoze. Rendgenski nalaz policisticnih rasvetljenja ili sacastih struktura upucuje na koštani ˇ ´ ´ hemangiom. Medjutim, rendgenski nalaz može biti i potpuno nekarakteristican. ˇ b) Vaskularne malformacije Vaskularne malformacije nastaju kao posledica dilatacije arterija, vena ili kapilara. Uglavnom postoje vec pri rodjenju. Uvecavaju se, odnosno rastu zajedno sa pacijentom. Ne ´ ´ pokazuju tendenciju ka involuciji. Za razliku od hemangioma, cesto zahvataju i kost. Slabo ˇ 19

su ogranicene. Ponekad se auskultacijom nalazi šum nad lezijom. Zbog opasnosti od jakog ˇ i teško zaustavljivog krvavljenja smatraju se nepovoljnim za hirurško lecenje. ˇ Od brojnih vaskularnih malformacija veci znacaj za zubne lekare može imati nevus ´ ˇ flammeus. Ova lezija je u starim klasifikacijama pogrešno smatrana kapilarnim hemangiomom. Naevus flammeus postoji od rodjenja, ne prolazi kroz fazu brzog razvoja niti ikada regredira. U suštini je kongenitalna dermalna vaskularna ektazija, a ne endotelijalni tumor. Zahvata kožu koja se nalazi u inervacionom podrucju jedne ili više grana n. ˇ trigeminusa. Karakteristicno je plavicaste ili braoncrvene boje, jasno je ogranicena i u ravni ˇ ˇ ˇ je sa okolnom kožom. U srednjem ili starijem živostnom dobu može doci do tuberoznog ´ angioektaticnog uvecavanja ove lezije, što može imati za posledicu groteskno unakaženje ˇ ´ zahvacenog podrucja. ´ ˇ Naevus flammeus može biti izolovana lezija kože ili predstavljati jednu od stigmata Stardž-Veberovog (Sturge-Weber) sindroma. Ovaj sindrom se naziva i encefalotrigeminalnom angiomatozom. Predstavlja kombinaciju angiomatoze kože lica (naevus flammeus) i leptomeningi. Angiomatozne promene lica, lobanje, vilicnih kostiju i sluzokože ˇ usne duplje se nalaze ipsilateralno sa angiomima leptomeninga. Karakteristicno je da se ˇ angiomi kože lica nalaze u inervacionom podrucju n. trigeminusa. Oralne manifestacije ne ˇ moraju postojati. Zahvacenost moždanih opni i ocnog dna objašnjava cerebralne simptome ´ ˇ koji se ispoljavaju epilepsijom i pojavom mentalne retardacije. Za Kasabah-Meritov (Kasabach-Merritt) sindrom je karakteristican ekstenzivni ˇ hemangiom koji se može javiti u bilo kom predelu tela i pojava hemoragicne dijateze. ˇ Tendencija ka krvavljenju se objašnjava koagulopatijom potrošnje koja postoji u hemangiomu i trombocitopenijom. Usled iminentne opasnosti od krvarenja, ekstrakcione rane kod ovih pacijenata se uvek moraju pedantno hirurški zbrinuti po istim principima kao i kod pacijenta koji je pod antikoagulantnom terapijom. Dijagnostika hemangioma i vaskularnih malformacija se primarno zasniva na anamnezi i klinickom nalazu. Od pomocnih dijagnostickih postupaka od znacaja mogu biti: ehografija ˇ ´ ˇ ˇ (Doppler), kompjuterizovana tomografija (CT), angiografija i klasicna rendgenografija. ˇ Njihova je uloga u odredjivanju prisustva i obima vaskularne lezije, što je od koristi za planiranje lecenja, a cesto ima i prognosticki znacaj. ˇ ˇ ˇ ˇ Histopatološki se razlikuju dve vrste hemangioma: a) haemangioma capillare, b) haemangioma cavernosum. Kod kapilarnog hemangioma postoji bogato retikularno vezivno tkivo sa mnogobrojnim kapilarnim krvnim sudovima. Kavernozni hemangiom se sastoji od velikih vaskularnih prostora koji su obloženi endotelom i ispunjeni krvlju. Unutar lumena cesto se nalaze trombi. ˇ Vaskularni prostori mogu zbog organizacije tromba da budu potpuno obliterisani. Vaskularne malformacije su sastavljene od ektaticnih, strukturalno anomalnih krvnih ˇ sudova. Anomalni vaskularni kanali su obloženi ravnim endotelnim celijama i mogu biti ´ 20

izgradjeni od iskljucivo jednog tipa sudova (kapilari, arterije, vene ili limfni sudovi), ili od ˇ kombinacije dva ili više tipova. Terapija Lecenje hemangioma nije jednoobrazno niti je jednostavno. Najbolje je da se ˇ individualno odredjuje. Izbor metoda lecenja se zasniva na: starosti pacijenta, velicini, ˇ ˇ lokalizaciji i stadijumu razvora (rast ili involucija) lezije. Kod kavernoznog hemangioma racuna se na njegovu tendenciju ka spontanoj ˇ involuciji (javlja se kod 50-90 odsto slucajeva) tako da je terapija konzervativna (periodicne ˇ ˇ kontrole, saveti roditeljima, foto dokumentacija). Stimulacija involucije tumora se može pokušati kontinuiranom primenom direktnog pritiska (kompresije) na hemangiom. Takodje i sistemska i/ili lokalna primena kortikosteroida može zaustaviti rast i omoguciti involuciju ´ tumora. Primena sklerozantnih sredstava (visokoprocentni rastvor groždjanog šecera, ´ etoksisklerol) omogucava postepenu obliteraciju tumora, tako da se tumor u kasnijoj fazi može ´ operativno ukloniti (parcijalna ekscizija). Danas su kod kavernoznih hemangioma operative metode lecenja u prvom planu. ˇ Hirurško lecenje je nekada indikovano vec u decjem uzrastu, a narocito ako je vec dolazilo ˇ ´ ˇ ˇ ´ do krvarenja, postoji ulceracija ili se zapaža tendencija za stalnim uvecanjem tumora. ´ Ekstenzivne promene se tretiraju parcijalnim (selektivnim) ekscizijama. Kod naevus flammeusa, koji nema tendenciju ka spontanoj regresiji, izbor metoda lecenja nije jednostavan, buduci da svaki ima i nedostataka. Zracna terapija je danas izbacena ˇ ´ ˇ ˇ iz upotrebe zbog štetnih kasnijih posledica zracenja. Primenu krioterapije, a takodje i tretiranje ˇ kože predela naevusa flammeusa puderima koji maskiraju tumor, ne prate uvek ocekivana ˇ kozmetska poboljšanja. Ekscizija promenjene kože i primena slobodnih kožnih transplantata, ili lokalnih ili udaljenih režnjeva, mogu u pojedinacnim slucajevima znatno popraviti narušeni ˇ ˇ izgled pacijenta. Kod centralnih hemangioma vilica, posle ekscizije zuba mogu nastati veoma snažna krvavljenja koja se mogu zaustaviti samo resekcijom zahvacenog dela vilicne kosti. U takvim ´ ˇ dramaticnim hitnim stanjima se preporucuje da se zub vrati u alveolu iz koje je ekstrahiran, ˇ ˇ a da pacijent preko njega cvrsto zagrize tampon. U slucaju da takva mera ne pomogne, ˇ ˇ neophodno je uciniti cvrstu tamponadu ekstrakcione rane, uz hitno upucivanje pacijenta u ˇ ˇ ´ ustanovu (kliniku) u kojoj se može definitivno zaustaviti krvavljenje. Preporucuje se da se u ˇ predelu gde postoji sumnja na centralni hemangiom vilicne kosti, ne pristupa ekstrakciji zuba, ˇ sve dok se rendgenski ne iskljuci takva mogucnost. ˇ ´ Limfangiom Limfangiomi su benigni tumori limfnih sudova. Javljaju se znatno redje od hemangioma. Slicno hemangiomima i kod limfangioma su granice izmedju pravih tumora, ˇ limfangiektazije i hamartoma cesto nejasne. Limfangiomi su u 95 odsto slucajeva urodjeni, ˇ ˇ ili se razvijaju u ranom detinjstvu. Najcešce se nalaze na vratu (cisticni higrom), u podu usta, ˇ ´ ˇ donjoj polovini lica (obraz, jezik). Limfangiom najcešce difuzno infiltriše potkožna meka ˇ ´ tkiva i muskulaturu. Pri tome koža nad tumorom nije izmenjena. Samo u retkim slucajevima ˇ 21

tumor poseduje kapsulu. Limfangiomom zahvaceni organi su delimicno ili u celosti uvecani (jezik, pod usta, ´ ˇ ´ obraz). Jezik je najcešce jednostrano zahvacen, redje obostrano. Zbog izražene makroglosije ˇ ´ ´ mogu biti otežani gutanje i govor. Na površini jezika se zapažaju cisticno papilarna ispupcenja ˇ ˇ ciji izgled podseca na riblju ikru ili crveni kavijar. Kada se otvore iz tumora izlazi svetla, ˇ ´ serozna tecnost. Povrede (ugriz) i sekundarne infekcije limfangiomatozno uvecanog jezika ne ˇ ´ predstavljaju retkost. Subkutani limfangiomi se ne prepoznaju po boji, zbog cega se cesto znatno kasnije ˇ ˇ dijagnostikuju nego hemangiomi. Spontana regresija limfangioma se, za razliku od hemangioma nikada ne dogadja. Diferencijalno dijagnosticki u obzir dolaze drugi benigni tumori kao što su duboko ˇ lokalizovani hemangiom, lipom, neurofibrom. Histološki se kod limfangioma zapažaju vezivnotkivne trake razlicite širine, koje ˇ razdvajaju široke prazne prostore obložene endotelnim slojem. Postoje razni tipovi limfangioma, kao što je kavernozni, cisticni i kapilarni, a najcešce je kavernozno cisticni. ˇ ˇ ´ ˇ Terapija Terapija limfangioma je hirurška. Hirurški zahvat se, zbog infiltrativnog rasta i nejasnih granica tumora, najcešce svodi na redukciju uvecanog organa parcijalnim ˇ ´ ´ ekscizijama. Cisticni higrom ˇ Cisticni higrom ili cisticni limfangiom je kongenitalna malformacija koja je izgradjena ˇ ˇ od cisticno proširenih limfnih kanala. Oko 60-70 odsto cisticnih higroma se javlja na vratu. ˇ ˇ Ova malformacija je evidentna vec pri rodjenju ili se otkriva u ranom detinjstvu. Najcešce je ´ ˇ ´ lokalizovana u bocnom ili u prednje predelu vrata. Higromi u medijalnoj liniji vrata su ˇ retkost, a kada se jave cesto zahvataju i susedne regije, kao pod usta i/ili jezik. Oko 10 odsto ˇ pacijenata sa cisticnim higromom imaju i druge kongenitalne malformacije, kao što su ˇ tireoglosalna cista, rascep usne, Daunov (Dawn) sindrom, stenoza pilorusa, itd. Klinicki simptomatologiju karakteriše vidljiv otok vrata koji, ako je veliki, može zbog ˇ pritiska na gornje aerodigestivne puteve dovesti do dispnoje i disfagije razlicitog intenziteta. ˇ Bol se retko javlja i to samo u slucaju sekundarne infekcije. Tumor je karakteristicno mekan, ˇ ˇ kompresibilan, u proseku je velicine 8-10 cm, mada može dostici i 30 cm u najvecem ˇ ´ ´ precniku. Cisticni higrom ima razlicitu evoluciju. Pojedini se brzo uvecavaju, drugi rastu ˇ ˇ ˇ ´ veoma sporo i intermitentno ili su staticni. Iznenadna uvecanja se mogu dogoditi u vezi sa ˇ ´ infekcijom gornjih respiratornih puteva, ili sa traumom. Spontana regresija ove lezije predstavlja retkost. Histološki cisticni higrom je izgradjen od veceg broja velikih, cisticnih šupljina koje ˇ ´ ˇ su ispunjene limfom. Ovi prostori su sa unutrašnje strane obloženi niskim endotelnim slojem, na cijoj se spoljašnjoj strani nalazi uzana zona sastavljena iz kolagenih vlakana ˇ 22

(pseudokapsula). Terapija Terapija je hirurška i podrazumeva ekstirpaciju higroma. Disekcija može biti veoma teška zbog toga što higrom svojim produžecima infiltriše slojeve rastresitog vezivnog tkiva izmedju i okolo mišica, nerava i krvnih sudova vrata. Recidivi se srecu kod 20 odsto ´ ´ slucajeva, a najcešce su posledice rupture zida u toku disekcije. ˇ ˇ ´ 10.3.4. Tumori hrskavicnog i koštanog tkiva ˇ Hondrom Hondrom je benigni tumor poreklom od hijaline hrskavice. On se razvija iz zaostataka embrionalne hrskavice ili iz perihondrijuma hrskavice odraslih. Može se razviti centralno u kosti (enchondroma) ili na njenoj periferiji (ecchondroma). Hondromi su najcešce lokalizuju ˇ ´ u kostima šake, a u vilicnim kostima predstavljaju retkost. Najcešce se lokalizuju u medijalnoj ˇ ˇ ´ liniji ili sa lingvalne strane donje vilice, što upucuje na njihovo poreklo iz zaostataka ´ Mekelove (Meckel) hrskavice. U usnoj duplji se hondromi mogu naci na nepcu, oko korena ´ jezika, a pre svega u predelu donjovilicnog zgloba. ˇ Hondrom se može javiti u bilo kom uzrastu i kod oba pola. Hondrom je sporo rastuci, ´ inkapsuliran, okruglasti tumor, tvrdo elasticne konzistencije, a može dostici znacajne ˇ ´ ˇ dimenzije. Tumorsko tkivo može probiti kapsulu i urasti u okolno tkivo. Maligne transformacije su kod ovog tumora moguce, a cešce se zapažaju kod hondroma cevastih ´ ˇ ´ kostiju, u starijem životnom dobu i kod tumora koji su vecih dimenzija. ´ Rendgenski se hondrom u vilicnoj kosti najcešce zapaža kao okruglo, jasno ograniceno ˇ ˇ ´ ˇ rasvetljenje koje ponekad prati nadutost ili nedostatak kortikalisa. Pri jace izraženoj ˇ kalcifikaciji tumor je oblacasto ili mrljasto zasencen. ˇ ˇ Diferencijalno dijagnosticki moraju se iskljuciti drugi tumori koji se javljaju u vilicnim ˇ ˇ ˇ kostima kao što su centralni fibromi, osteomi, a takodje i odontogeni tumori. Histološki, hondrom se sastoji od žarišta hijaline hrskavice koja su razlicite velicine, ˇ ˇ a medju sobom su razdvojena vezivnim tkivom koje sadrži krvne sudove. Hondrociti su rasporedjeni u malim grupama, najcešce u parovima u homogenoj osnovnoj supstanciji. ˇ ´ Unutar tumora se mogu zapaziti žarišta nekroze, kalcifikacije, a takodje i sluzne degeneracije. Terapija Terapija je hirurška. Kod vecih tumora se umesto kiretaže, zbog izražene sklonosti ka ´ recidiviranju i malignoj alteraciji, preporucuje resekcija zahvacenog dela vilicne kosti. ˇ ´ ˇ Osteom Ovaj dobrocudni tumor koštanog tkiva se najcešce javlja u paranazalnim sinusima, a ´ ˇ ´ redje u vilicnim kostima i u kostima krova lobanje. U ostalim kostima se srece izuzetno retko. ˇ ´ 23

U paranazalnim sinusima, po ucestalosti se na prvom mestu javlja u frontalnom sinusu, a ˇ zatim po silaznom redosledu: u etmoidalnom sinusu, maksilarnom sinusu, sfenoidalnom sinusu i u nosnoj duplji. Dve trecine pacijenata su muškarci, a jedna trecina žene. Osteomi se ´ ´ najcešce dijagnostikuju u 5. i 6. deceniji života. ˇ ´ Osteomi vilica su cešci u mandibuli nego u maksili. Oni se prema lokalizaciji mogu ˇ ´ podeliti na: a) periostalne i b) endostalne. a) Periostealni (periferni) osteom se manifestuje kao asimetricno, sporo rastuce ˇ ´ zadebljanje vilicne kosti. Može se lokalizovati u predelu alveolarnog nastavka, vilicnog ugla ˇ ˇ ili na zglobnom nastavku. Osteom vilice može biti uzrok funkcionalnih smetnji ili onemogucavati protetsku sanaciju. Ako je lokalizovan u mandibuli, može predstavljati ´ diferencijalno dijagnosticki problem u odnosu na Gareov (Garre) sklerozirajuci osteomijelitis. ˇ ´ b) Endostalni (centralni) osteom je izuzteno redak. Raste veoma sporo i potpuno asimptomatski. Zapaže se zbog naduvenosti kosti, dislokacije zuba ili kao slucajan rendgenski ˇ nalaz. Ano postoje multipli osteomi, valja misliti na Gardnerov sindrom. Ekstraosealni osteom je ekstremno redak, ali se može sresti u usnoj duplji gde se javlja iskljucivo u jeziku. ˇ Posebne vrste osteoma su osteoid osteom i benigni osteoblastom. Oba su u vilicnom ˇ predelu ekstremno retki. Osteomi paranazalnih šupljina kasno daju tegobe. Najcešce se dijagnostikuju kao ˇ ´ uzgredan rendgenski nalaz. Rengenski se osteomi prijazuju kao jasno ogranicene, intenzivne, okrugle ili ovalne ˇ senke. Diferencijalno dijagnosticki, moraju se uzeti u razmatranje ostali tumori koji u sebi ˇ sadrže koštano tkivo, ukljucujuci i odontogene tumore. ˇ ´ Histopatološki se razlikuju osteoma eburneum od osteoma medullare s. spongiosum. Prvi je izgradjen od zrele lamelarne kosti, dok drugi obiluju koštanom srži i fibroblastima. Postoje takodje i mešovite forme ovog tumora. Iako su osteomi jasno ograniceni prema ˇ okolini, oni ne sadrže kapsulu. Terapija Terapija je hirurška i podrazumeva perifernu osteotomiju tumora. S obzirom na dobocudnost i odsustvo tendencije ka recidivima, kod ovog tumora nije indikovana ´ segmentalna resekcija vilice.

24

Osteogene hiperplazije a) Egzostoze Egzostoze spadaju u reaktivne hiperplazije koštanog tkiva. Znatno su cešce od ˇ ´ osteoma. Etiološki su u vezi sa zapaljenjskim i traumatskim nadražajima. Na mandibuli se javljaju kao koštana izbocenja na alveolarnom nastavku, vilicnom uglu i iznad milohioidne ˇ ˇ linije, ponekad simetricno. Multiple egzostoze se javljaju sa bukalne strane alveolarnog ˇ grebena gornje i donje vilice, najcešce u molarnom predelu. ˇ ´ Egzostoze imaju veoma sporu evoluciju i ne pricinjavaju skoro nikakve tegobe. Postaju ˇ predmet interesovanja stomatologa u vreme protetske sanacije bezubih vilica. Egzostoze se mogu javiti i u sklopu mezodermalnih sindroma kao što su Leri-Vejlov (Leri-Weil) i Marfanov (Marfan) sindrom. Posebno je znacajan Gardnerov (Gardner) sindrom ˇ kojega karakteriše trias simptoma: polipoza debelog creva; multipli cisticni i solidni tumori ˇ kože; osteomi kostiju lica i vilica zajedno sa pojavom prekobrojnih zuba. Oboljenje se autozomno dominantno nasledjuje. Histološki egzostoza se sastoji iz uskog omotaca od kompaktne kosti i centralno ˇ lokalizovanog jezgra od spongioze. Terapija Terapija se sastoji u hirurškom uklanjanju egzostoze. b) Torus mandibularis Torus mandibularis je egzostoza koja se nalazi na lingvalnoj površini tela donje vilice. Nepoznate je etiologije, verovatno hereditarne. Ima veoma sporu evoluciju. U populaciji se srece kod oko 7 odsto slucajeva. Može se javiti zajedno sa torusom palatinusom. Najcešce je ´ ˇ ˇ ´ jednostrana, a kod oko 25 odsto slucajeva obostrana. Nalazi se neposredno iznad milohioidne ˇ linije, najcešce u premolarnom predelu. ˇ ´ Terapija Terapija je hirurška. c) Torus palatinus Torus palatinus je egzostoza u predelu središnje linije tvrdog nepca. Može biti jace ˇ ili slabije izražena. Etiologija ove egzostoze nije poznata, a najverovatnije da hereditarni faktori imaju znacajnu ulogu. Torus palatinus se cešce javlja kod žena nego kod muškaraca. ˇ ˇ ´ U populaciji se srece kod oko 25 podsto slucajeva. Promena je bezazlena, a klinicki postaje ´ ˇ ˇ relevantna u vreme protetske sanacije gornje vilice.

25

Terapija Terapija je hirurška. 10.3.5. Neurogeni tumori Neurinom Neurinom se još naziva i švanom (schwannoma), a takodje i neurilemom (neurilemmoma). Javlja se na perifernim, a u podrucju glave i vrata na pojedinim kranijalnim ˇ živcima. Najcešce su u pitanju neurinomi n. trigeminusa, n. facialisa i n. acusticusa. ˇ ´ Neurinom n. acusticusa se javlja intrakranijalno u predelu pontocerebelarnog ugla. Neurinomi su cešci na n. acusticusu nego na svim ostalim kranijalnim živcima zajedno. S obzirom na ˇ ´ topografske položaje n. trigeminusa i n. facialisa, neurinomi se u usnoj duplji mogu naci u ´ jeziku, nepcu, podu usta ili u mekim tkivima obraza. Takodje se mogu javiti u parotidnoj žlezdi i u ždrelu. Veoma se retko nalaze u vilicnim kostima, kada poticu od n. maxillarisa ˇ ˇ ili od n. mandibularisa. Tumor se najcešce javlja u srednjem životnom dobu. Neurinom potice ˇ ´ ˇ od celija Švanovih omotaca. Maligna alteracija ovog tumora je izuzetno retka. ´ ˇ Diferencijalno dijagnosticki treba iskljuciti meki fibrom, a takodje i tumore malih ˇ ˇ pljuvacnih žlezda. ˇ Histološki je tumor sastavljen od Švanovih celija koje su palisadno rasporedjene i ´ ´ obavijene nežnom kapsulom. Celija su tanke i vretenaste oblika. Njihov izgled je dosta uniforman. Ako su u vecem procentu zastupljene vezivnotkivne celije koje stvaraju vlakna, ´ ´ govori se o neurofibromu. Terapija Terapija je hirurška i podrazumeva ekstirpaciju tumora in toto. Neurofibromatoza (Morbus von Recklinghausen) Neurofibromatoza ili Fon Reklinghauzenova bolest je autozomna, dominantno nasledna neurokutana fakomatoza (phakomatosis). Nije sasvim jasno od kojih celija poticu ´ ˇ neurofibromi. Pojedini autori smatraju da su poreklom od Švanovih celija, dok po drugima ´ oni poticu od perineuralnih fibroblasta. Bolest karakteriše pojava multiplih tumora ˇ (neurofibromi) kože koji su narocito izraženi na trupu, tumora perifernih nerava i centralnog ˇ nervnog sistema (gliomi i meningeomi), pigmentnih anomalija kože i sluzokože ("café-au-lait" - mrlje od bele kafe), promena na kostima i anomalija pojedinih organa. Bolest ima sporu progresiju, sa intenziviranjem u pubertetu i tokom trudnoce. Bolest se javlja kod osoba oba ´ pola. U predelu lica, vilica i usne duplje, zbog hipertrofije mekih tkiva i/ili skeleta lica, nastaju anomalije položaja zuba i poremecaji okluzije. Sve ove promene dovode do ´ funkcionalnih i estetskih poremecaja, a nekada i pravih estetskih unakaženja. Kod ove bolesti ´ je povecan rizik maligne alteracije, kad mogu nastati fibrosarkom ili mezenhimom. ´

26

Terapija Hirurško lecenje je indikovano kod oralnih manifestacija bolesti pracenih izraženim ˇ ´ funkcionalnim tegobama. Ekscizija tumorskih promena na licu ili u ustima može znatno doprineti psihickom rasterecenju takvih bolesnika. ˇ ´ Amputacioni neurom Amputacioni neurom spada u reaktivne lezije, a ne u prave tumore. Nastaje prekomernim bujanjem proksimalnog okrajka perifernog nerve posle presecanja ili kontuzije. Bujanje nervnih vlakana je u suštini pokušaj regeneracije nerva. Klinicki se u predelu ˇ presecenog nerva javlja mali, okrugao tumefakt koji je izrazito bolno osetljiv na dodir ili ˇ pritisak. On može biti lokalizovan na mestu izlaska n. mentalisa iz donje vilice. Na tom mestu amputacioni neurom može nastati kao posledica hronicnog pritiska proteze na nerv. ˇ Amputacioni neurom na vratu se može javiti u predelu plexus cervicalisa kao posledica radikalne disekcije vrata ili u predelu n. auricularis magnusa posle parotidektomije. Histološki, cvoric je sastavljen od neurofibrila i Švanovih celija. ˇ ´ ´ Terapija Terapija je hirurška i podrazumeva ekstirpaciju neuroma. 10.3.6. PIgmentni tumori Pigmentni mladež (Naevus pigmentosus) Pigmentni nevus ili mladež predstavlja pigmentnu leziju koja je izgradjena od nevusnih celija. Ponekad se za oznacavanje ovog tumora koriste specificniji nazivi kao što su ´ ˇ ˇ nevocelularni nevus ili melanocitni nevus. Nevus predstavlja nakupinu nevusnih celija koje ´ su, izuzev tendencije nakupljanja u tzv gnezda i neposedovanja dendrita, citološki identicne ˇ sa melanocitima. Može se sresti u epitelu, u njegovom potpornom tkivu, ili u oba. Poreklo nevusnih celija nije sasvim poznato. Prema jednoj teoriji one poticu od pigmentnih celija koje ´ ˇ ´ su migrirale iz neuralnog grebena u epitel i dermis (ili submukozu), a prema drugoj su nastale od celija bazalnog sloja epiderma (lokalnih melanocita). ´ Nevus je izuzetno cesta lezija na koži (bilo kojeg predela), a relativno retka na ˇ sluzokoži usne duplje. Prosecan broj pigmentnih nevusa kod jedne individue iznosi oko 20. ˇ Nevus se najcešce javlja ubrzo posle rodjenja i u decjem uzrastu. Prepoznaje se po svetlo do ˇ ´ ˇ tamno braon boji i jasnoj granici. Klinicki su najcešci sledeci oblici nevusa: a) makula koja ˇ ˇ ´ ´ je u ravni sa okolnom kožom ili je blago uzdignuta; b) papilarni; c) nodularni oblik. Nevusi variraju medjusobno po izgledu, velicini i intenzitetu boje. Najveci deo ˇ ´ urodjenih nevusa se razvija u decjem uzrastu izmedju 2. i 6. godine života. U starijem ˇ životnom dobu mogu se uvecati. Ako su obrasli dlakama, nazivaju se naevus pigmentosus et ´ pilosus. Kongenitalni nevusi cesto imaju znantne dimenzije, zbog cega mogu biti uzrok ˇ ˇ psihogenih poremecaja. Za nastanak stecenih nevusa znacajnu ulogu ima ekspozicija suncevim ´ ˇ ˇ ˇ zracima. 27

Pigmentni nevusi se, osim na koži, mogu javiti i na usnama, jeziku, a takodje i na gingivi. Iz pigmentnog nevusa može nastati maligni melanom (MM). Smatra se da je oko 1/3 svih malignih melanoma poreklom od preegzistirajucih nevusa. Nasuprot tome mora se imati ´ na umu da je rizik od nastanka melanoma od malih pigmentnih nevusa (u odnosu na ucestalost njihovog javljanja) vrlo mali. Nasuprot tome, rizik od nastanka malignog melanoma ˇ iz ekstenzivnih pigmentnih nevusa nije za zanemarivanje. Mogucnost nastanka melanoma iz ´ velikih urodjenih nevusa je 20 puta veca nego što je opšti rizik za pojavu melanoma u ´ populaciji. Histološki, nevus se sastoji od nakupine sitnih, okruglih pigmentnih celija sa velikim ´ jedrima. Ove celije su gusto zbijene, a znatan broj sadrži zrnca melanina. Prema mestu gde ´ se nalaze nakupine pigmentnih celija, nevusi se dele na tri osnovna tipa: ´ a) naevus junctionalis; b) naevus dermo-epidermalis; c) naevus intradermalis. Pigmentne celije kod junkcionalnog nevusa su u granicnoj zoni izmedju epidermisa ´ ˇ i dermisa, kod intradermalnog nevusa u dermisu (kod intramukozno u submukozi), dok kod dermo-epidermalnog nevusa postoje u obe zone. Medju nevusima junkcionalni tip ima potencijal za transformaciju u maligni melanom. Terapija Terapija se sastoji od ekscizije kože ili sluzokože zahvacene nevusom, uz istovremenu ´ nadoknadu defekta jednom od metoda rekonstrukcije (direktna sutura, lokalni režanj, slobodni kožni transplantat). 10.3.7. Tumori epitelnog porekla Papilom Papilom je benigni fibroepitelni tumor. Javlja se na koži, na sluzokožama, a takodje i u izvodnim kanalima žlezdanih organa. Samo delimicno ima tendenciju autonomnog rasta, ˇ tako da najverovatnije i nije pravi tumor. Veliki broj papilarnih epitelnih proliferacija nastaje kao odgovor na zapaljenjske, hemijske ili mehanicke nokse. Papilom sluzokože larinksa ˇ decjeg uzrasta, papilomatoza sluzokože nosne duplje i verruca vulgaris kože smatraju se ˇ promenama sa dokazanom virusnom genezom. Od virusa se najznacajnijim smatra humani ˇ papilloma virus (HPV), koji se veoma cesto nalazi u epitelnom tkivu. ˇ Papilom može uskom peteljkom ili širokom bazom biti vezan za podlogu. Velicine je ˇ zrna graška ili pasulja, a površina mu je resicasta tako da tumor ima karfiolast izgled. Ako ˇ je hiperkeratoza epitelnog sloja jace izražena, onda je papilom sivo belicaste boje. Papilom ˇ ˇ u ustima je najcešce lokalizovan na ivici i na korenu jezika, na tvrdom i mekom nepcu, a ˇ ´ 28

redje na sluzokožama usana i obraza. Multipli papilomi se lokalizuju prevashodno na sluzokoži tvrdog nepca. U toj lokalizaciji se nazivaju papilomatoza ili papilarna hiperplazija. Ona nije pravi tumor nego je hiperplazija sluzokože. Posledica je hronicnog ˇ nadražaja izazvanog neodgovarajucom protezom ili ekscesivnim pušenjem. Danas preovladjuje ´ stav da papilarna hiperplazija ne spada u prekancerozne lezije. Papilom je histološki izgradjen od epitelnog i vezivnotkivnog dela. Resice papiloma su prekrivene epitelom koji je plocasto slojevit, sa neznatnom ili izraženom keratinizacijom ˇ na površini. Vezivno-vaskularna stroma gradi unutrašnji deo svake resice. Terapija Terapija se sastoji iz ekscizije tumora. Papilarna hiperplazija na nepcu se u celosti uklanja uz ocuvanje periostalnog sloja, a sveža površina se zaštiti zavojem (cink oksid ˇ eugenol, peripac) da bi se omogucilo zarastanje per granulationem. ´ 10.3.8. Periferni i centralni granulomi vilica U predelu vilica, kako centralno u vilicnim kostima, tako i periferno na gingivi, ˇ javljaju se tumorolike promene kojima je zajednicko da su izgradjene iz granulacionog tkiva. ˇ Nazivaju se "granulacioni tumori" ili granulomi. Smatraju se reaktivnim, vezivnotkivnim hiperplazijama koje najcešce nastaju kao posledica zapaljenjskih nadražaja ili permanentne ˇ ´ mehanicke traume. Pri tome pojedini granulacioni tumori rastu agresivno, slicno pravim ˇ ˇ tumorima, ponekad i posle uklanjanja lokalnog nadražaja nastavljaju sa rastom. Takodje i histološka granica izmedju granuloma i pojedinih pravih tumora nije uvek moguca, pošto u ´ morfološkom pogledu mogu biti skoro identicni. ˇ Dijagnoza "granulom" ili "granulacioni tumor" treba uvek da se postavi na osnovu klinickog, rendgenskog i patohistološkog nalaza. Granulomi klinicki imponuju kao pravi ˇ ˇ tumori, a treba ih smatrati tumorima sve dok se histološki (biopsijom) to ne iskljuci. Pri tome ˇ je najvažnije da se diferencijalno dijagnosticki iskljuci sarkom. ˇ ˇ Epulis Epulis oznacava vezivnotkivnu hiperplaziju koja se javlja na gingivi (epi = na, oulis ˇ = desni). Nastaje pod dejstvom raznih nadražaja, pri cemu takodje postoji i individualna ˇ predispozicija. Epulis potice od periosta ili od periodontalnog tkiva u predelu gingivalnog ˇ džepa. Skoro iskljucivo se javlja na alveolarnom grebenu sa zubima, a izuzetno retko na ˇ bezubom vilicnom grebenu. ˇ Etiološki su na prvom mestu hronicni lokalni nadražaj sluzokože izazvani oštrim ˇ ivicama zuba, krunica ili clanova mosta. Na rast epulisa deluju i hormonski uticaji. Zbog toga ˇ se smatra da su epulisi cešci kod žena nego kod muškaraca (odnos 3:1), a ponekad se mogu ˇ ´ naci za vreme trudnoce. Epulisi se cešce srecu kod žena koje dugo upotrebljavaju hormonska ´ ´ ˇ ´ ´ kontraceptivna sredstva. Medjutim, epulisi se mogu javiti na mestima gde su zubi potpuno zdravi. U prilog individualne dispozicije govori i višestruka pojava epulisa kod iste osobe. Epulisi se najcešce javljaju u uzrastu izmedju 20. i 40. godine života. ˇ ´

29

Epulis je širokom bazom ili uskom peteljkom vezan za gingivu alveolarnog grebena, bilo vestibularno ili palatinalno, odnosno lingvalno. Velicina epulisa varira i može iznositi od ˇ nekoliko milimetara pa do više centimetara u precniku. Tumor može za kratko vreme dostici ˇ ´ znalajne dimenzije i prekriti zub uzrocnik i susedne zube. Konzistencija tumora zavisi od ˇ sadržaja kolagenog veziva i može biti mekana ili tvrda. Boja epulisa varira od bledoružicaste ˇ do tamno crvene. Sluzokoža nad tumorom je u pocetku intaktna. Usled mehanickih povreda ˇ ˇ na površini epulisa može nastati ulceracija. Tumor dopire do periosta, a može dovesti do resorpcije kosti u predelu interdentalnog septuma. Usled resorpcije alveolarne kosti nastaje klacenje susednih zuba. ´ Rendgenski se promena u kosti iil ne vidi, ili je resorpcija u interdentalnom prostoru do te mere izražena da doseže do samih vrhova korenova zahvacenih zuba. ´ Histološki se razlikuju tri tipa epulisa: a) epulis gigantocellularis; b) epulis granulomatosa; c) epulis fibrosa (fibroplastica). a) Epulis gigantocellularis je najcešci tip, a karakteriše ga obilje višejedarnih ˇ ´ džinovskih celija, zajedno sa mnoštvom fibrocita. U tumoru postoje mnogobrojna krvavljenja ´ udružena sa nakupinama hemosiderina. Klinicki, ovaj tumor je tamnocrvene do plavocrvene ˇ boje i meke konzistencije. Epulis gigantocelularis je najagresivniji tip epulisa. Može dovesti do razaranja kosti koje može biti do tog stepena izraženo, da zubi u predelu tumora više i ne stoje u kosti, nego "plivaju" u tumorskom tkivu. b) Epulis granulomatosa se smatra ranim stadijumom razvoja epulisa. U njemu preovladjuje granulaciono tkivo bogato krvnim sudovima, bez džinovskih celija. Klinicki, ovaj ´ ˇ epulis veoma lici na gigantocelularni epulis, samo što mu je boja sivoljubicasta, konzistencija ˇ ˇ sundjeraste i meka, i lako krvari. c) Epulis fibrosa se klicki razlikuje od gigantocelularnog epulisa po svetloružicastoj ˇ ˇ boji i cvršcoj konzistenciji. On je i klinicki i rendgenski dosta oštro ogranicen prema koštanoj ˇ ´ ˇ ˇ podlozi. Epulis fibroza ne pokazuje tendenciju daljeg rasta. U histološkoj slici preovladjuju fibroblasti odnosno fibrociti, a kasnije obilje kolagenim vlaknima. Fibrozni epulis najverovatnije predstavlja stadijum sanacije granulomatoznog, odnosno gigantocelularnog epulisa. Medjutim, on može i primarno nastati. Terapija Terapija je konzervativna hirurška. Epulis se, zbog sklonoski ka recidiviranju, uklanja zajedno sa periostom i uskim slojem kosti ispod ležišta tumora. Rasklaceni zubi, koji su u ´ kontaktu sa tumorom se ekstrahiraju. Operativni defekt se prekriva zavojem (cink oksid eugenol, peripac) da bi zarastao per secundam.

30

Epulis gravidarum Ova vrsta se najcešce javlja u toku 3. meseca trudnoce. Epulis gravidarum je veoma ˇ ´ ´ vaskularizovan tumor koji pri najmanjoj traumi lako krvari. Pored lokalnih nadražaja (parodontitis marginalis = gingivitis trudnica) za nastanak ovog epulisa od znacaja su ˇ dispozicija i hormonski uticaj. Skoro uvek posle prestanka trudnoce ovaj epulis se spontano ´ izgubi. Terapija Terapija je konzervativna. Krvavljenje iz tumora može se zaustaviti elektrokoagulacijom. Samo u izuzetnim slucajevima pristupa se hirurškom uklanjanju tumora ˇ po istim principima kao i kod granulomatoznog epulisa. Centralni gigantocelularni granulom Centralni gigantocelularni granulom (CGCG) predstavlja lokalnu, reaktivnu, intraosealnu hiperplaziju koja se javlja skoro iskljucivo u vilicnim kostima. Najcešce se javlja ˇ ˇ ˇ ´ ˇ ešca pojava CGCG kod mladjih osoba se dovodi u vezu kod dece i mladjih odraslih osoba. C ´ ˇ ´ sa resorptivnim procesima za vreme smene zuba. Cešci je kod žena nego kod muškaraca (odnos 2:1). Dve trecine ovih tumora je lokalizovano u mandibuli, a 1/3 u maksili. ´ Prvi simptom CGCG je bezbolno uvecanje alveolarne kosti, koje cesto ostaje ´ ˇ neprimeceno. Progresivnim rastom tumora dolazi do izrazitog, spolja uocljiva deformiteta. Pri ´ ˇ tome nastaje klacenje i/ili pomeranje zuba u predelu vilica koji je zahvacen tumorom. ´ ´ Sluzokoža nad tumorom je u pocetku nepromenjena, a progrediranjem rasta tumora, biva ˇ probijena. Tada se na površini alveolarnog grebena pojavljuje plavkasti ili braon-crveni tumefakt koji lici na epulis. ˇ Diferencijalna dijagnostika. Tipican radiografski nalaz kod CGCG je solitarno, ˇ multilokularno rasvetljenje koje podseca na mehurice sapunice. Ovaj oblik CGCG treba ´ ´ razlikovati od ameloblastoma, odontogenog miksoma, odontogene keratociste i aneurizmatske koštane ciste. Monolokularni CGCG je potrebno razlikovati od vilicne ciste. Kod CGCG osteoliza ˇ je više ili manje jasno ogranicena. Takodje nedostaje zona kondenzacije koja postoji na ˇ periferiji ciste. Kod CGCG korenovi zuba koji su zahvaceni osteoliticnim procesom su ´ ˇ resorbovani, dok su kod ciste dislocirani. Ako je geneza osteolitickog procesa nejasna, veoma ˇ korisna može biti dijagnosticka punkcija. Punkcijom se kod cisticne lezije dobija cisticna ˇ ˇ ˇ tecnost, dok se kod centralnog gigantocelularnog granuloma dobija krv. Operativnom ˇ eksploracijom CGCG dobija se plavocrveno, ponekad braonkasto (od hemosiderina) tkivo koje se lako odvaja od okolne kosti. Histološkim pregledom se nalazi rastresit fibrozni matriks sa vretenastim celijama i ´ najcešce u grupama rasporedjene višejedarne džinovske celije. Nije retkost formiranja ˇ ´ ´ osteoidnog tkiva. Diferencijacija prema pravom tumoru džinovskih celija, koji je u vilicnim ´ ˇ kostima izuzetno redak, može se izvršiti pomocu histološkog pregleda. Nasuprot tome, ´ histološka slika CGCG je identicna sa histološkom slikom granulacionih tumora kod ˇ 31

hiperparatireoidizma. Za razlikovanje ta dva oboljenja odlucujuci diferencijalno dijagnosticki ˇ ´ ˇ znacaj ima vrednost kalcijuma u serumu (povecana u hiperparatireoidizmu). ˇ ´ Terapija Terapija je hirurška i podrazumeva ekskohleaciju (curretage) tumora kombinovanu sa perifernim ostektomijom kosti. Marginalna resekcija vilice je indikovana u slucajevima ˇ recidivantnih ili agresivnih formi CGCG. Granuloma pyogenicum s. teleangiectaticum Granuloma pyogenicum je granulomatozna hiperplazija koja se javlja na koži lica u okolini nosa i usta, a takodje i na sluzokoži usne duplje. U ustima se može javiti na gingivi, jeziku i na usnama. Piogeni granulom raste dosta brzo i najcešce ima pecurkast izgled. Razvija se posle ˇ ´ ˇ manjih povreda kože ili sluzokože, najverovatnije pod uticajem stafilokokne ili streptokokne infekcije. Jasno je ogranicen, mekane je konzistencije i lako krvari na dodir. Spontano može ˇ da išcezne ili da se procesom ožiljavanja pretvori u cvor koji podseca na fibrom. ˇ ˇ ´ Histološki se granuloma pyogenicum sastoji od granulacionog tkiva bogatog krvnim sudovima. Terapija Terapija je hirurška i podrazumeva eksciziju promene. Granuloma corporis alieni Granulom oko stranog tela je zapaljenjska hiperplazija koja se javlja u okolini stranog tela dospelog u tkivo. Može se javiti oko cestica talka, materijala za šivenje, materijala za ˇ punjenje kanala korena ili praška za rane. Nalazi se kao jedan ili više cvorica u koži, ˇ ´ sluzokoži ili u dubljim slojevima mekih tkiva. U prvom planu mogu biti zapaljenjske reakcije, a katkada i fistule. Histološki se u granulacionom tkivu nalaze tipicne džinovske celije oko stranog tela. ˇ ´ Terapija Terapija je hirurška i sastoji se iz ekstirpacije granuloma. Eozinofilni granulom Eozinofilni granulom je jedno od oboljenja iz grupe histiocitoza X. Manifestuje se pojavom monolokularnih (kod 2/3 slucajeva) ili multilokularnih (kod 1/3 slucajeva) granuloma ˇ ˇ u kostima. Predstavlja najbenigniju formu histiocitoze X. U predelu vilica mogu se razlikovati periferni i centralni oblik oboljenja. Periferni oblik u pocetku lici na progresivnu formu ˇ ˇ parodontopatije (izraženo klacenje zuba), dok se kod centralnog oblika nalaza granulomi ´ 32

centralno u vilicnim kostima. Žarišta granuloma razaraju kosti, narocito kompaktu, što se ˇ ˇ rendgenski manifestuje kao oštro ograniceno, nepravilno rasvetljenje bez kondenzacije okolne ˇ kosti. U retkim slucajevima bolest može imati kožne i sluzokožne manifestacije. ˇ Histološkio preovladjuje eozinofilni granulociti, dok je broj histiocita promenljiv. Terapija Terapija podrazumeva hiruršku ekskohleaciju. Zubi se u predelu žarišta najcešce ˇ ´ moraju ekstrahirati. Kod recidiva se primenjuje zracna terapija. Kod prisustva multipnih ˇ žarišta, pored hirurške terapije, primenjuju se kortikosteroidi i citostatici. 10.3.9. Odontogeni tumori Odontogeni tumori su poreklom od epitelnih ili mezenhimnih elemenata, embrionalnih tkiva iz kojih se normalno razvijaju zubi. Oni se zbog toga skoro iskljucivo javljaju u ˇ mandibuli i maksili (redje u gingivi), tako da se diferencijalno dijagnosticki moraju razlikovati ˇ od drugih lezija vilicnih kostiju. U klinickom pogledu odontogeni tumori su najcešce ˇ ˇ ˇ ´ asimptomatski, iako mogu naduvati vilicnu kost, dovesti do klacenja zuba i uzrokovati gubitak ˇ ´ koštane supstancije. Poznavanje cinjenica kao što su uzrast u kojem se najcešce javljaju, ˇ ˇ ´ lokalizacija i rendgenski izgled odontogenih tumora, od izuzetne je važnosti za njihovu dijagnostiku. Kao i tumori drugih lokalizacija u organizmu, odontogeni tumori mikroskopski imitiraju celije ili tkivo od kojeg poticu. Histološki, oni mogu podsecati na meka tkiva ´ ˇ ´ gledjnog organa ili zubne pulpe, ili biti sastavljeni od cvrstih zubnih tkiva odnosno gledji, ˇ dentina ili cementa, ili da sadrže sva zubna tkiva. Postoji više histoloških klasifikacija ove kompleksne grupe tumora (Pindborg, Kramer i sar, 1971; Regezi i Sciubba, 1993). U vecini klasifikacija odontogeni tumori se dele na tri ´ grupe: a) tumori sastavljeni od odontogenih epitelnih elemenata; b) tumori sastavljeni od odontogenog mezenhima; c) tumori koji su izgradjeni od oba elementa, tj, od epitela i mezenhima. Do sada je opisan veliki broj mikroskopskih tipova odontogenih tumora. Medju njima poseban klinicki znacaj imaju ameloblastom i odontom. Ameloblastom je najvažniji ˇ ˇ predstavnik epitelnih, a odontom mešovitih odontogenih tumora. Ameloblastom Ameloblastom je benigni, lokalno invazivan tumor poreklom od odontogenog epitela. Smatra se da može poticati iz više struktura: od zaostataka zubne gredice (lamina dentalis), od gledjnog organa, od Malasezovih (Malassez) epitelnih ostataka, a takodje i iz epitela odontogenih cista. 33

Ameloblastom je najcešci odontogeni tumor. U odnosu na sve tumore vilica, ˇ ´ ameloblastom se javlja kod svega oko 1 odsto slucajeva. Može sa javiti u svim uzrastima, a ˇ najcešci je kod osoba od 3. do 5. decenije života. Ne postoji znacajnija razlika u prevalenciji ˇ ´ ˇ medju polovima. Ameloblastom se javlja cetiri puta cešce u donjoj nego u gornjoj vilici. U ˇ ˇ ´ mandibuli se najcešce formira u predelu angulusa i ramusa. U maksili je najcešce u predelu ˇ ´ ˇ ´ tubera, a znatno redje u premolarnom predelu. Ameloblastom raste polako i invazivno, infiltrišuci okolinu, tako da posle razaranja vilicne kosti prodire u okolna meka tkiva. ´ ˇ Poseduje izrazitu tendenciju ka recidiviranju, narocito posle neadekvatnog primarnog ˇ hirurškog lecenja. ˇ Klinicka simptomatologija ameloblastoma nije karakteristicna. Razvoj tumora u ˇ ˇ vilicnoj kosti je spor i asimptomatski. Ovaj tumor se najcešce dijagnostikuje u odmakloj fazi ˇ ˇ ´ bolesti. Tumorom zahvacena vilicna kost može biti izrazito naduvena, zubi dislocirani ili ´ ˇ rasklaceni, postoji malokluzija, a proteza postaje neodgovarajuca. Može se pojaviti ulceracija ´ ´ na alveolarnom grebenu, opstrukcija nosa ili deformacija lica. Rendgenski nalaz kod ameloblastoma nije jednoobrazan. Razlikuju se dva osnovna oblika ameloblastoma: monocisticni i policisticni. ˇ ˇ Monocisticni oblik se najcešce javlja kao jasno ograniceno, okruglo ili ovalno ˇ ˇ ´ ˇ rasvetljenje koje lici na cistu. Kod takvih slucajeva konacna dijagnoza se postavlja histološkim ˇ ˇ ˇ pregledom. Sa progresivnim infiltrativnim rastom gubi se jasnoca granice tumora. ´ Kod policisticnog oblika se nalaze multilokularna, liticka rasvetljenja u kosti koja su ˇ ˇ razlicite velicine. Trabekule cesto prožimaju leziju, što stvara izgled "mehurica od sapunice". ˇ ˇ ˇ ´ Na zubima koji su u zoni tumora može se zapaziti resorpcija korenova, a takodje i dislokacija. Ponekad (u oko 10 odsto slucajeva) u tumorskoj promeni se nalazi retiniran zub. ˇ Diferencijalno dijagnosticki ameloblastom treba razlikovati od vilicne ciste, centralnog ˇ ˇ fibroma, centralnog gigantocelularnog granuloma i od fibrozne displazije. Histološku sliku ameloblastoma karakterišu nakupine tumorskih celija (ameloblasticni ´ ˇ epitel) koje su rasporedjene u obliku traka ili ostrvaca. Njih razdvaja oskudna vezivnotkivna stroma. Dominiraju dva histološka tipa tumora: folikularni i pleksiformni. Kod folikularnog tipa spoljašnju stranu epitelnih ostvaca i trabekula cini jedan red uskih, cilindricnih celija koje ˇ ˇ ´ lice na ameloblaste. One okružuju male nakupine rastresito rasporedjenih mnogostranih ili ˇ zvezdastih celija. Ovakva histološka slika veoma podseca na reticulum stellatum gledjnog ´ ´ organa. Pleksiformni tip ameloblastoma se pretežno sastoji od uskih trabekula izgradjenih od sitnih epitelnih celija koje se, pri bojenju preparata, intenzivno boje. Vezivnotkivna stroma ´ je vrlo oskudna celijama. Preostali histološki tipovi ameloblastoma su: akantoticki, ´ ˇ ameloblastom tipa bazalnih celija i tipa granularnih celija. Pomenute varijacije u histološkoj ´ ´ gradji ne izgleda da uticu na biološko ponašanje tumora. Ipak se smatra da ameloblastom tipa ˇ granulanih celija daje recidive cešce nego drugi tipovi. ´ ˇ ´ Postoje dva posebna varijeteta ameloblastoma koji poseduju sve karakteristike malignoma. To su maligni ameloblastom i ameloblasticni karcinoma. Uglavnom se javljaju ˇ kod osoba cija je prosecna starost oko trideset godina, cešce u mandibuli nego u maksili. ˇ ˇ ˇ ´

34

Maligni ameloblastom daje metastaze pri cemu su ocuvane mikroskopske ˇ ˇ karakteristike dobro diferenciranog tumora u primarnoj i u metastatskoj leziji. Metastaze malignog ameloblastoma se najcešce javljaju u plucima, verovatno zbog aspiracije tumorskih ˇ ´ ´ celija. Po ucestalosti na drugom mestu su metastaze u regionalnim limfnim žlezdama, a zatim ´ ˇ u skeletu, jetri, slezinu, bubregu i koži. Ameloblasticni karcinom poseduje mikroskopske karakteristike malignog tumora u ˇ primarnom kao i u recidivantnom tumoru, bez obzira na to da li je metastazirao ili nije. Terapija S obzirom na lokalno invazivni rast, sklonost ka recidiviranju (kod oko 30 odsto slucajeva), kao i na maligni potencijal ovog tumora, danas se za lecenje ameloblastoma ˇ ˇ konzervativni hirurški postupak (curettage, enukleacija tumora) smatra neodgovarajucim. ´ Standardnu formu lecenja ameloblastoma predstavlja široka resekcija tumorom zahvacenog ˇ ´ dela vilica do u zdravo okolno tkivo (marginalne ili segmentalne resekcija). Veliki, agresivni tumori se odstranjuju radikalnim hirurškim intervencijama tipa hemimandibulektomije ili maksilektomije. Buduci da se ameloblastom smatra radiorezistentnim, zracna terapija se ´ ˇ izuzetno retko koristi. Odontom Pojedini autori smatraju da je odontom pravi tumor odontogenog porekla, dok po drugima on spada u razvojne malformacije (hamartome) zubnih tkiva. Odontomi su tumori kod kojih su epitelna i mezenhimalna komponenta embrionalnih zubnih tkiva dostigle potpunu diferencijaciju. Kao rezultat toga, odontom se sastoji od gledji, dentina, cementa i pulpe. Odontom se ponaša kao zub koji je potpuno kalcifikovan, odnosno prestaje da se razvija. Odontom se javlja nešto cešce u maksili nego u mandibuli. Najcešce se otkriva kao ˇ ´ ˇ ´ uzgredan nalaz kod mladjih odraslih osoba pri rutinskom rendgenskom pregledu zuba. Odontom ima dva morfološka oblika. Prvi, koji se naziva odontoma compositum, sastavljen je od velikog broja rudimentarnih zuba. Drugi, koji se naziva odontoma complex, predstavlja amorfni konglomerat tvrdih zubnih tkiva. Oba tipa odontoma najcešce se dijagnostikuju izmedju 20. i 40. godine starosti, iako ˇ ´ se mogu otkriti i u decijem uzrastu. Jednako su cesti kod oba pola. Dok je odontoma complex ˇ ˇ cešci u predelu bocnih zuba, odontoma compositum je cešci u prednjim segmentima vilica. ˇ ´ ˇ ˇ ´ Odontoma complex je cešci od odontoma compositum. ˇ ´ Klinicki znaci koji upucuju na odontom u vilici su retencija mlecnog zuba, nedostatak ˇ ´ ˇ stalnog zuba u nizu, dislociran položaj krunica susednih zuba, a kod tumora vecih dimenzija, ´ usled ekspanzije kosti, postojanje tvrdog, bezbolnog otoka, koji se primecuje intra- i/ili ´ ekstraoralno. Na mestu gde je odontom probio kroz gingivu, može se razviti lokalna infekcija tipa perikoronitisa. Rendgenski se odontom zapaža kao senka koja im gustinu kosti ili zuba. Ona je kod kompleksnog odontoma amorfna, dok se kod odontoma compositum zapaža prisustvo 35

nekoliko, ili mnoštva sitnih zubnih struktura (dentikli). Odontom se najcešce nalazi izmedju ˇ ´ korenova izniklih zuba, a kod pojedinih slucajeva prekriva impaktiran ili neiznikli zub. ˇ Rendgenski se oko odontoma nalazi zona rasvetljenja koja predstavlja fibroznu kapsulu. Histološki se kod kompleksnog odontoma nalaze nepravilno rasporedjene mase tvrdih zubnih tkiva (gledji, dentina i cementa), koje cesto imaju radijaran raspored. Pulpa se najcešce ˇ ˇ ´ fino arborizuje kroz tumorsku masu u kojoj je smeštena u uskim vaskularnim kanalicima. Kod ´ odontoma compositum dentikli su izgradjeni od zubnih supstanci koje su pravilno rasporedjene. Tumor okružuje fibrozna kapsula koja je gradjena kao zubni folikul, ili kao cista (obložena plocasto slojevitim epitelom). ˇ Terapija Terapija kod oba tipa odontoma podrazumeva enukleaciju tumora. 10.3.10. Prekanceroze sluzokože usne duplje Prema definiciji Svetske zdravstvene organizacije (SZO) prekanceroza je promena u tkivu iz koje se sa mnogo vecom verovatnocom može razviti maligan tumor, nego što je to ´ ´ moguce u zdravom tkivu. Prekanceroze se mogu javiti na koži lica i na sluzokoži usne duplje. ´ Zavisno od ucestalosti maligne alteracije, prekanceroze se dele na: ˇ a) fakultativne; b) obligatne. Fakultative prekanceroze ponekad, a obigatne uvek maligno alterišu. U prvu grupu spadaju leukoplakia, a drugu erythroplakia, morbus Bowen i lentigo maligna. Leukoplakia Leukoplakija je bela mrlja ili plak na sluzokoži usne duplje, koja se ne može trljanjem odstraniti i koja nije u vezi ni sa jednom poznatom bolešcu (Soames i Southam, 1985). ´ Leukoplakija je najcešca prekanceroza usne duplje. Klinicki se razlikuje nekoliko tipova ˇ ´ ˇ leukoplakija: a) Leukoplakia simplex je najcešca, a javlja se kod oko 50 odsto slucajeva. Razlicito ˇ ´ ˇ ˇ je jasno ogranicena, belo zamucena, najcešce je u nivou ili se blago izdiže u odnosu na ˇ ´ ˇ ´ okolnu sluzokožu. Najcešce se javlja na sluzokoži obraza, poda usta i jezika. ˇ ´ b) Leukoplakia verrucosa se javlja kod oko 30 odsto slucajeva. Klinicki se ˇ ˇ manifestuje kao papilomatozna ili bravicasta bela eflorescencija koja se uzdiže iznad nivoa ˇ okolne sluzokože. Najcešce se nalazi na obraznoj sluzokoži i u predelu ugla usta. ˇ ´ c) Leukoplakia erosiva se javlja kod oko 20 odsto slucajeva. Ima nepravilnu, ˇ cvornovatu površinu, na kojoj se bela (leukoplakicna) podrucja smenjuju sa erozivnim, ˇ ˇ ˇ crvenim (eritroplakicnim) podrucjima. Zbog postojanja erozija ovaj tip leukoplakije je cesto ˇ ˇ ˇ pracen bolovima. ´ 36

d) U posebne tipove leukoplakije ubrajaju se erythroplakia i morbus Bowen. Najverovatnije je rec o razlicitim klinickim manifestacijama isto oboljenja. Oba su veoma ˇ ˇ ˇ slicna sa erozivnom leukoplakijom. Eritroplakija se makroskopski prezentuje kao jasno ˇ ogranicena fleka sa crvenkastom, najcešce granuliranom površinom, dok je kod morbus ˇ ˇ ´ Bowen istovremeno zahvaceno više podrucja (nepce, alveolarni nastavak, obraz). Oba ´ ˇ oboljenja se ubrajaju u obligatne prekanceroze. Leukoplakija je oboljenje srednjeg i starijeg životnog doba. Nešto je cešca kod ˇ ´ muškaraca nego kod žena (1.5-2:1). Moguce je da isti uzrocnici dovode do leukoplakije i do ´ ˇ karcinoma, pri cemu su oba oboljenja polietiološka. U spoljašnje etiološke faktore se ubrajaju ˇ prekomerno pušenje, konzumiranje alkohola, slaba higijena usne duplje, itd. Ukupna ucestalost ˇ maligne alteracije leukoplakije iznosi 4-5 odsto. Maligna alteracija predstavlja retkost kod leukoplakije simplex, kod verukozne leukoplakije se javlja u oko 5-6 odsto, a kod erozivne leukoplakije u oko 25 odsto slucajeva. Kod erozivne leukoplakije se nalazi candida albicans ˇ kao dodatni iritativni faktor. Histološka slika leukoplakije je razlicita. Kod leukoplakije simplex postoji hiperplazija ˇ epitela sa ocuvanom normalnom slojevitošcu epitela. Pored parakeratoze i hiperkeratoze nalazi ˇ ´ se i akantoza. Za odredjivanje aktivnosti leukoplakije odlucujuci znacaj ima stepen displazije ˇ ´ ˇ epitela. Pri tome kod erozivne leukoplakije znatno cešce postoji displazija višeg stepena. ˇ ´ Displazija se karakteriše poremecajem sazrevanja celija, hiperplazijom bazalnih celija, ´ ´ ´ gubitkom polariteta bazalnih celija, celularnom atipijom, polimorfijom jedara i povecanim ´ ´ brojem mitoza. Diferencijalno dijagnosticki potrebno je razlikovati leukoplakiju od drugih promena ˇ sluzokože koje su belicaste površine. Ovde spadaju lichen planus mucosae, candidiasis, ˇ stomatitis nicotinica, itd. Terapija Kod manjih, solitarnih leukoplakija, terapija je hirurška i sastoji se od ekscizije in toto. Kod leukoplakija koje zahvataju velike površine sluzokože ili su multilokularne, zbog cega ˇ se ne mogu u potpunosti ukloniti hirurškim putem, potrebno je pomocu incizionih biopsija ´ ustanoviti intenzitet displazije na najsumnjivijim mestima. Ako je displazija niskog stepena potrebne su redovne kontrole, eventualno ponavljanje biopsija. Kod težih displazija obavezna je hirurška terapija. U podrucjima koja su operativno tehnicki teža (pod usta), mogu se ˇ ˇ pomoci krioterapije ukloniti i obimnije leukoplakicne promene, bez opasnosti od posledice ´ ˇ (ožiljne retrakcije u postoperativnom periodu). Konzervativna terapija podrazumeva primenu retinoida (derivati vitamina A). Efekti primene ove terapije su prolazni. Lichen planus Lihen planus mukoze (lichen planus mucosae) predstavlja anomaliju u orožavanju sluzokože usne duplje nepoznate etiopatogeneze. Od etioloških faktora smatra se da odredjeni uticaj imaju neurogeni faktori i virusi. 37

Lihen planus mukoze se najcešce javlja na sluzokoži obraza, cesto obostrano i ˇ ´ ˇ simetricno. Promene se takodje mogu javiti na jeziku i na sluzokoži usana. Lezije su belicaste, ˇ ˇ lako izdignute, velicine ciodine glave, rasporedjene u redovima ili mrežasto u obliku tzv ˇ ˇ Vikhamovih pruga (Wickham). Lihen planus je generalizovana dermatoza koja se u oko 25 odsto slucajeva ˇ manifestuje promenama u ustima (koje mogu biti jedina manifestacija bolesti). Postoji nekoliko oblika ove bolesti: a) bulozna/vezikularna; b) erozivna; c) atroficna; d) hipertroficna ˇ ˇ forma. Histološki se nalazi hiperkeratoza, proširenost stratum granulozuma, akantoza, eventualno razoren stratum bazale (=lichen erosivus). U subepitelnom sloju nalazi se zapaljenjski infiltrat. Diferencijalno dijagnosticki u obzir dolaze leukoplakia i kandidijaza. ˇ Terapija Terapija je simptomatska i podrazumeva sistemsku i lokalnu aplikaciju vitamina A. Kod erozivne ili bulozne forme lokalno se daju kortikosteroidi. Kod buloznih-erozivnih, a narocito kod atroficnih formi lihen planusa su znacajne ˇ ˇ ˇ stalne kontrole zbog mogucnosti maligne alteracije. ´ 10.3.11. Maligni tumori usne duplje Epidemiologija Rak usne duplje predstavlja relativno retku bolest na Zapadu. On je u odnosu na druge lokalizacije malignih tumora u organizmu zastupljen izmedju 2 i 5 odsto. U pojedinim delovima sveta, posebno u Indiji i Šri Lanki, rak usne duplje spada u najcešce maligne ˇ ´ tumore. U tim zemljama je zastupljen sa 30 do 40 odsto u odnosu na ostale lokalizacije malignih tumora. Oko 95 odsto malignih tumora usne duplje su planocelularni karcinomi. Preostalih 5 odsto su maligni tumori malih pljuvacnih žlezda, maligni melanomi i sarkomi ˇ mekih tkiva. Maligni tumori malih pljuvacnih žlezda cine oko 80 odsto ove grupe, a medju ˇ ˇ njima je najcešci adenoidni cisticni karcinom. ˇ ´ ˇ Etiologija Etiologija karcinoma usne duplje nije dovoljno poznata. Smatra se da više faktora ima odredjenog uticaja, od kojih su najnacajniji ekscesivno pušenje (preko 20 cigareta dnevno) i ˇ redovno konzumiranje alkohola. U Indiji i Šri Lanki takodje se okrivljuju žvakanje duvana ili lista biljke betel zajedno sa areca orahom. I drugi faktori doprinose nastanku karcinoma usne duplje, ali je njihov uticaj nedovoljno poznat. Medju njih spadaju: industrijski hemijski otrovi (kod radnika u drvnoj industriji), virusi (virus herpes simplex, papilloma virus), imuni status organizma, genetski faktori, socijalni status, a takodje i dugotrajna izloženost suncevom ˇ zracenju. ˇ

38

Ranije su u etiološke faktore ubrajani i kariozni zubi, hronicne iritacije od oštrih zuba ˇ ili proteza, loša higijena usne duplje i lues (glossitis luetica). Danas se vecina ovih faktora ´ više ne smatra znacajnim za nastanak raka usne duplje. ˇ Najveca ucestalost karcinoma usne duplje se nalazi u 6. i 7. deceniji života. Poslednjih ´ ˇ godina se zapaža tendencija cešce pojave ovih karcinoma i u znatnom mladjem životnom ˇ ´ dobu. Karcinom usne duplje je oko tri puta cešci kod muškaraca nego kod žena. ˇ ´ Klinicka zapažanja pokazuju da se malignitet karcinoma povecava iduci od ventralnih ˇ ´ ´ prema dorzalnim, i od kranijalnih prema kaudalnim delovima usne duplje. Ovo se dovodi u vezu sa brojem, gustinom i rasporedom limfnih kapilara, a takodje i sa lokomotilitetom ovog podrucja. Smatra se da od malignih tumora usne duplje najveci malignitet imaju tumori jezika, ˇ ´ poda usta i donje vilice. Morfologija Karcinomi usne duplje se klinicki manifestuju u dva osnovna oblika: ˇ a) egzofiticni; ˇ b) endofiticni (ulcerozni). ˇ Egzofiticni oblik karcinoma se karakteriše papilomatoznim rastom tumora. Spoljna ˇ površina tumora ima, usled izraženog orožavanja, belicastu prebojenost. Tumorski izraštaj ima ˇ karfiolast izgled, tvrde je konzistencije i infiltriše okolne strukture. Endofiticki oblik karcinoma karakteriše ulceracija koju ogranicaju režnjevita, tvrda ˇ ˇ i izidgnuta ivicna zona. Ovaj oblik karcinoma skoro uvek prati superinfekcija. Redji su ˇ primarno subepitelni tumori, koji su cvrste konzistencije i intaktnog epitelnog pokrova. ˇ Simptomatologija Glavni klinicki simptomi karcinoma usne duplje (nezavisno od lokalizacije) dati su u ˇ tabeli 10.2. Tab 10.2. Glavni klinicki simptomi karcinoma usne duplje ˇ - hronicno zapaljenje ili ulceracija sluzokože, ˇ - persistirajuci otok, ´ - ogranicena pokretljivost jezika, ˇ - recidivirajuca krvavljenja bez jasnog uzroka, ´ - bol, - utrnulost ogranicenog predela usne duplje, ˇ 39

- klacenje veceg broja klinicki zdravih zuba, ´ ´ ˇ - nestabilnost do tada stabilne proteze, - nepostojanje tendencije ka zarastanju ekstrakcionih rana (ekstrakcione rane ispunjene "granulacionim tkivom", - teškoce pri gutanju, ´ - trizmus, - poremecaj cula ukusa, ´ ˇ - foetor ex ore, - gubljenje težine. Za klinicku diferencijalnu dijagnostiku karcinoma usne duplje važi sledece pravilo: ˇ ´ Nejasne lezije sluzokože usne duplje (ulceracija, induracija), koje posle iskljucivanja iritativnog faktora (oštre ivice proteza ili zuba, dugotrajni pritisak na ˇ sluzokožu), ne zarastu za 7 do 10 dana, moraju se smatrati sumnjivim na malignitet sve dok se histološkim pregledom isecka tkiva uzetog biopsijom sa sumnjivog mesta ne ˇ dokaže suprotno. Ako se biopsijom ustanovi da je u pitanju maligni tumor, neophodno je što pre preduzeti odgovarajucu terapiju (hiruršku ili zracnu). ´ ˇ Biopsija tumora usne duplje ne spada u domen rada ambulantnog zubnog lekara. Ona se izvodi u ustanovama koje se bave lecenjem tumora. ˇ Lokalizacija Karcinom se može javiti u bilo kojem predelu usne duplje. Najcešce je zahvacen njen ˇ ´ ´ kaudalni predeo (jezik, pod usta). Ucestalost pojedinih lokalizacija prikazuje tabela 10.3. ˇ Tab 10.3. Ucestalost karcinoma usne duplje (MacComb i sar, 1967) ˇ Lokalizacija Usna Jezik Pod usta Gingiva (mandibula) Nepce/Gingiva (maksila) Obraz Ucestalost (%) ˇ 45 17 12 12 5 9

40

Metastaze Karcinomi usne duplje primarno metastaziraju limfnim putem u regionalne limfne žlezde vrata. Svaka lokalizacija karcinoma usne duplje ima odgovarajucu grupu limfnih žlezda ´ u koje najpre metastazira. Kod vecine karcinoma usne duplje regionalne metastaze se prvo ´ javljaju u submandibularnim i jugulodigastricnim limfnim žlezdama. Kasnije bivaju zahvacene ˇ ´ i žlezde nižih partija vrata (srednje i donje jugularne, supraklavikularne žlezde). Regionalne metastaze karcinoma usne duplje su dosta ceste. Pri prvom pregledu se ˇ mogu naci kod oko 40 odsto bolesnika. Nalaz regionalnih metastaza pri prvom pregledu je ´ loš prognosticki znak. Medju bolesnicima sa karcinomom usne duplje koji su na pocetku ˇ ˇ lecenja bez regionalnih metastaza, oko 60 odsto može ocekivati izlecenje. Ako na pocetku ˇ ˇ ˇ ˇ lecenja postoje unilateralne metastaze, izlecenje je moguce kod svega 30 odsto, a pri ˇ ˇ ´ bilateralno uvecanim žlezdama svega 1 odsto bolesnika ima šansu za izlecenje. ´ ˇ Udaljene metastaze karcinoma usne duplje se srecu dosta retko i to u uznapredovaloj ´ fazi bolesti. Oko 80 odsto udaljenih metastaza postaju manifestne tokom dve godine posle pojave regionalnih metastaza. Najcešce su u plucima (45 odsto) i u skeletnom sistemu (25 ˇ ´ ´ odsto). Mogu nastati limfogeno ili hematogeno. Hematogeno metastaze nastaju ili preko ductus thoracicusa, kojim dospevaju u venski sistem (a na taj nacin prvo u pluca), ili ˇ ´ direktnim prodorom tumora u manje krvne sudove, najcešce vene. Udaljene metastaze se pri ˇ ´ prvom pregledu nalaze kod svega 1 odsto bolesnika. Njihovo postojanje je prognosticki veoma ˇ loš znak. TNM klasifikacija TNM klasifikacija malignih tumora, koju je izdala Medjunarodna unija za borbu protiv raka (UICC), obuhvata, pored ostalih lokalizacija, i karcinome usne duplje. Ova klasifikacija predstavlja opšte prihvaceni metod oznacavanja proširenosti jednog malignot tumora. U ovoj ´ ˇ klasifikaciji T oznacava primarni tumor, N regionalne, a M udaljene metastaze. ˇ Svrha klasifikacije je svrstavanje svakog pojedinacnog slucaja bolesti u odredjeni ˇ ˇ stadijum. Svaki stadijum ima specificnosti u odnosu na lecenje i prognozu. Najnovija TNM ˇ ˇ klasifikacija karcinoma usne duplje je prikazana u tabeli 10.4. Tab 10.4. TNM klasifikacija karcinoma usne duplje (UICC, 1987) T - Primarni tumor Tx - tumor se ne može ustanoviti T0 - nema znakova tumora Tis - carcinoma in situ T1 - tumor velicine do 2 cm ˇ T2 - tumor velicine 2-4 cm ˇ T3 - tumor veci od 4 cm ´ T4 - tumor infiltriše okolne strukture (kortikalni deo kosti, mišice jezika, ´ maksilarni sinus, kožu)

41

N - Regionalne limfne žlezde Nx - regionalne metastaze se ne mogu ustanoviti N0 - nema regionalnih metastaza N1 - metastaze u jednoj, ipsilateralnoj limfnoj žlezdi, ciji dijametar ne prelazi ˇ 3 cm N2: - N2a - metastaza u jednoj, ipsilateralnoj limfnoj žlezdi, veca od 3 cm, ´ a manja od 6 cm u precniku ˇ - N2b - metastaze u više ipsilateralnih limfnih žlezda, do 6 cm u precniku ˇ - N2c - metastaze u bilateralnim ili kontralateralnim limfnim žlezdama, od kojih nijedna ne prelazi 6 cm u precniku ˇ N3 - metastaza u limfnoj žlezdi prelazi 6 cm u precniku ˇ M - Udaljene metastaze Mx - udaljene metastaze se ne mogu ustanoviti M0 - nema udaljenih metastaza M1 - postoje udaljene metastaze. Na osnovu TNM klasifikacije odredjuje se stadijum bolesti za svaki pojedinacni slucaj. ˇ ˇ Karcinom usana Karcinom usana predstavlja najcešci karcinom usne duplje. Najcešce potice od epitela ˇ ´ ˇ ´ ˇ rumenog dela usne (vermilion). Iako vermilion ne pripada usnoj duplji, karcinomi usana se u vecini statistika obradjuje zajedno sa karcinomima usne duplje. ´ Za nastanak karcinoma usana od posebnog znacaja su aktinicki (ultravioletno zracenje) ˇ ˇ ˇ i hemijski (kancerogeni duvanskog dima) cinioci. ˇ Karcinoma usana se cešce javlja kod muškaraca nego kod žena (odnos 8:1). Najveca ˇ ´ ´ ucestalost ovog karcinoma je u 6. i 7. deceniji života. Karcinom je mnogo cešci na donjoj ˇ ˇ ´ nego na gornjoj usni. Karcinom usana se manifestuje pojavom cvorastog zadebljanja tkiva u predelu ˇ vermiliona ili hiperkeratoze koji se ubrzo pretvore u ulceraciju koju prekriva krusta. Postoje dva osnovna morfološka tipa karcinoma usne: egzofiticni i endofiticni. Egzofiticni tip se ˇ ˇ ˇ klinicki manifestuje papilomatoznim, upolje rastucim tumefaktom. Endofiticni tip ima ˇ ´ ˇ ˇ ulcerisanu površinu, a ima izraženu tendenciju infiltracije tkiva ispod promene. Cesto se kod istog pacijenta nalaze oba tipa tumora, a u odmaklom stadijumu evolucije medju njima nestaju razlike. Tumor se tada manifestuje dubokim, krateriformnim ulkusom, sa induriranom okolinom i bedemastim, izdignutim i nepravilnim ivicama. Karcinom usana prvo daje metastaze u submentalne i submandibularne limfne žlezde. Primarno ulcerozni karcinomi sa naglašenim infiltrativnom tendencijom su skloniji ˇ metastaziranju nego egzofiticne forme. Ceste superinfekcije tumora sa konsekutivnim ˇ uvecanjem regionalnih limfnih žlezda otežavaju procenu prisustva regionalnih metastaze. ´ 42

Generalno, karcinomi usana metastaziraju kasno, a ucestalost metastaza u odnosu na ucestalost ˇ ˇ metastaza karcinoma sluzokože usne duplje ne niska. Zbog toga je prognoza kod rano dijagnostikovanih karcinoma usana veoma dobra. Diferencijalno dijagnosticki, potrebno je razlikovati karcinom usana od zapaljenjskih ˇ promena (cheilitis actinica), lueticnog primarnog afekta (ulcus durum), povreda (ugrizna rana ˇ usne kod epilepticara), granuloma pyogenicum (videti ranije), keratoakantoma (kože usana), ˇ tumora malih pljuvacnih žlezda usana i leukoplakije. ˇ Terapija Terapija podrazumeva odstranjivanje tumora hirurškim putem. Kod manjih tumora ekscidira se zahvaceni deo usne, a nastali defekt rekonstruiše odgovarajucim hirurškim ´ ´ postupkom (vermiliektomija, V ili W ekscizija). Za rekonstrukciju defekata koji prelaze jednu trecinu usne, neophodni su složeniji ´ hirurški zahvati (metod po Abeu, Bernaru, Gilisu, Karapandžicu, itd). ´ Ako su palpabilne limfne žlezde vrata, tada se u istom operativnom aktu, zajedno sa uklanjanjem tumora, izvodi supraomohioidna ili radikalna disekcija vrata. Karcinom poda usta Posle sluzokože jezika, sluzokoža poda usta spada u najcešce lokalizacije karcinoma ˇ ´ usne duplje. Ovaj karcinom je cešci kod muškaraca nego kod žena. Najcešce se javlja u 6. ˇ ´ ˇ ´ i 7. deceniji života. Oko 2/3 ovih karcinoma se lokalizuje u prednjem delu poda usta u radijusu od 2 cm oko središnje linije, najcešce oko papile izvodnog kanal submandibularne ˇ ´ žlezde. Tumor u pocetku može imati papilomatozan ili ulcerozan izgled. Palpatorno je tvrd, ˇ cesto je belicaste površine. Ivice tumora su obicno izdignute i indurirane. Usled dugog ˇ ˇ ˇ asimptomatskog intervala karcinom poda usta cesto dugo ostaje nedijagnostikovan. Zavisno ˇ od pravca širenja tumora infiltriše jezik, gingivu, donju vilicu, sublingalnu ili submandibularnu žlezdu. U slucajevima sa bezubom donjom vilicom i u uznapredovaloj fazi bolesti, ponekad ˇ se ne može odrediti pocetna lokalizacija tumora. Pri lokalizaciji tumora u zadnjem delu poda ˇ usta tumor brzo zahvati bocnu ivicu korena jezika i arcus palatoglossus. Kod takvih ˇ slucajeva, usle infiltracije m. pterygoideus medialisa, nastaje ograniceno otvaranje usta koje ˇ ˇ je prognosticki loš znak. ˇ Karcinom poda usta spada u najmalignije tumore usne duplje. Regionalne metastaze se javljaju relativno rano. Kod preko 50 odsto pacijenata u momentu postavljanja dijagnoze prisutne su regionalne metastaze (u submandibularnim ili u gornjim dubokim cervikalnim limfnim žlezdama). Kod karcinoma prednjeg dela poda usta cervikalne metastaze su cesto ˇ bilateralne. Diferencijalno dijagnosticki potrebno je razlikovati karcinom poda usta od ˇ leukoplakije, a zatim od tumora sublingvalne pljuvacne žlezde. ˇ

43

Terapija Terapija se najcešce sprovodi kombinacijom hirurške i postoperative radioterapije. ˇ ´ Hirurška terapija podrazumeva eksciziju tumora do u zdravo, koja se kod vecine slucajeva ´ ˇ (zbog prisutnih regionalnih metastaza) kombinuje sa radikalnim disekcijom vrata. Kada je i donja vilica zahvacena procesom, tada se vrši i marginalna resekcija mandibule. ´ Nastali defekti mekih tkiva, a nekada i mandibule mogu biti veliki tako da je istovremeno potrebno izvršiti rekonstrukciju defekta, bilo lokalnim (nazolabijalni režnjevi) ili udaljenim režnjevima (m. pectoralis major miokutani režanj ili jednim od slobodnih režnjeva sa mikrovaskularnom peteljkom). Karcinom jezika Medju karcinomima usne duplje karcinom jezika se po ucestalosti nalazi na drugom ˇ mestu. Oko 75 odsto karcinoma nastaje u prednje dve trecine jezika, a preostalih 25 odsto u ´ korenu jezika. Karcinom predje dve trecine jezika se najcešce lokalizuje na njegovoj bocnoj ´ ˇ ´ ˇ ivici i to na spoju srednje i zadnje trecine. Redje se javlja na vrhu, na dorzalnoj ili na ´ ventralnoj strani jezika. Karcinom jezika najcešce se javlja u 5. i 6. deceniji života. Ponekad se srece i u ˇ ´ ´ znatno mladjem uzrastu. Kod muškaraca je znatno cešci nego kod žena (odnos 7:1). Klinicki ˇ ´ ˇ se razlikuju egzofiticni i endofiticni (infiltrativni) tip ovog karcinoma. ˇ ˇ Endofiticni tip može izgledati vrlo mali, a da se palpacijom ustanovi da je infiltrisao ˇ znacajan deo muskulature jezika. Ova karakteristika infiltrativnog karcinoma jezika se zove ˇ fenomen ledenog brega (iceberg phenomenon). Inspekcijom kod ovog tipa karcinoma zapaža se ulceracija sluzokože nešto izdignutih ivica, prekrivene prljavim sadržajem. Jedan od karakteristika ranih simptoma karcinoma jezika su neuralgiformni bolovi koji zrace prema uvu. Kod karcinoma koji infiltrišu veliki deo muskulature jezika posoji poremecaj ˇ ´ njegove pokretljivosti i otežano gutanje. Kod takvih slucajeva može biti izražena devijacija ˇ vrha jezika na stranu tumora pri pokušaju da se jezik isplazi. Vecina karcinoma jezika su planocelularnog tipa sa orožavanjem. U predelu korena ´ jezika takodje se javlja i slabo diferencirani (anaplasticni) karcinom. Ovaj karcinom ˇ karakteriše izrazit malignitet, a ne retko se usled nepristupacnosti otkrije prekasno. Kod ˇ karcinoma jezika se u trenutku postavljanja dijagnoze nalaze metastaze u regionalnim limfnim žlezdama vrata kod oko 35 odsto slucajeva, od cega su kod 5 odsto bilateralne. Pojava ˇ ˇ bilateralnih metastaza je u vezi sa ukrštenim limfnom drenažom jezika. Diferencijalna dijagnostika karcinoma jezika ponekad je dosta teška. Potrebno je iskljuciti retke tumore kao što su mioblastni miom (Abrikosovljev tumor), plazmocitom i ˇ neurinom. Takodje je potrebno iskljuciti zapaljenjski infiltrat u sklopu aktinomikoze, kao i ˇ promene na jeziku lueticne ili tuberkulozne geneze. Za zubne lekare je posebno znacajna ˇ ˇ diferencijacija karcinoma u odnosu na dekubitalni ulkus lokalizovan na bocnoj ivici jezika. ˇ Kod ovakvih slucajeva je neophodno da se što pre uklone iritirajuci faktori (oštre ivice zuba, ˇ ´ zaostali korenovi, neadekvatan proteticki rad). Ako je u pitanju traumatski ulkus, onda ce ˇ ´ 44

posle nekoliko dana (najduže deset) doci do potpune epitelizacije promene. Medjutim, ako ´ ulceracija u toku pomenutog vremenskog preioda ne epitelizuje, onda je vrlo izvesno da je u pitanju karcinom jezika. Terapija Primarno lecenje karcinoma jezika je hirurško. Ono, u zavisnosti od lokalizacije i ˇ velicine tumora, podrazumeva parcijalnu, hemi-, subtotalnu ili totalnu glosektomiju, najcešce ˇ ˇ ´ u kombinaciji sa radikalnom disekcijom vrata. Veci operativni defekti jezika primarno se ´ rekonstruišu pomocu lokalnih ili udaljenih režnjeva. Postoperativna radioterapija je sastavni ´ deo lecenja ovog karcinoma. ˇ Karcinom sluzokože obraza Sluzokoža obraza je jedna od redjih lokalizacija oralnih karcinoma. Tumor se najcešce ˇ ´ lokalizuje na pokretnoj sluzokoži obraza, a redje u predely gornjeg ili donjeg forniksa vestibuli. Karcinom sluzokože obraza je cešci kod muškaraca nego kod žena. Karcinom ove ˇ ´ lokalizacije cesto nastaje iz prekanceroznih lezija (leukoplakia, morbus Bowen, lichen planus). ˇ Karcinom obraza se najcešce vidi kao papilomatozni izraštaj belicaste površine sa ˇ ´ ˇ cesto prisutnom nekrozom. Pri izraženoj infiltraciji muskulature obraza nastaje ogranicenje ˇ ˇ pri otvaranju usta. Pri površinskom širenju tumor može zahvatiti sluzokožu vestibuluma, a zatim gingivu i alveolarnu kost maksile ili mandibule. Karcinom sluzokože obraza se najcešce ˇ ´ dijagnostikuje u poodmakloj fazi, pošto bolovi i funkcionalni poremecaji najcešce nastaju ´ ˇ ´ dosta kasno. Metastazira pretežno limfogenim putem. U trenutku postavljanja dijagnoze regionalne metastaze se javljaju kod oko 30 odsto bolesnika. Okultne metastaze u limfnim žlezdama se nalaze kod oko 16 odsto slucajeva. ˇ Diferencijalno dijagnosticki su od znacaja stomatitis ulcerosa, medikamentozni ˇ ˇ egzantem, ulcerisane afte, morbus Bowen, a takodje i tumori pljuvacnih žlezda. ˇ Terapija Terapija je hirurška i podrazumeva eksciziju tumorom zahvacenih mekih tkiva obraza ´ (sluzokoža i mišic ili sluzokoža, mišic i koža). Ako je posle ekscizija tumora nastao defekt ´ ´ obraza, on se može zatvoriti u primarnom ili u sekundarnom hirurškom aktu lokalnim (ceoni ˇ režanj, galea režanj), ili udaljenim režnjem (slobodni mikrovaskularni radijalni režanj). Karcinom gingive alveolarnog nastavka Karcinom se može javiti na svim delovima gingive alveolarnog nastavka gornje i donje vilice. Karcinom gingive alveolarnog nastavka donje vilice je oko tri puta cešci od karcinoma ˇ ´ gingive alveolarnog nastavka gornje vilice. Predilekciona mesta su oni delovi alveolarnog nastavka koji su stalno izloženi hronicnim nadražajima, kao što je predeo oko donjeg ˇ umnjaka. Tumor se može javiti u papilomatoznoj ili ulceroznoj formi. Ako se tumor nalazi u podrucju alveolarnog nastavka sa zubima, rano ce doci do ˇ ´ ´ njihovog klacenja. Pojava bolova i otežanog žvakanja obicno dovode pacijenta kod zubnog ´ ˇ 45

lekara. I pri najmanjoj sumnji na malignitet zubni lekar je dužan da pacijenta uputi na kliniku u cilju postavljanja definitivne dijagnoze i preduzimanja terapije. Kacrinom alveolarnog nastavka prodire vrlo brzo u vilicnu kost u kojoj se infiltrativno širi. ˇ Rendgenskim pregledom na mestu prodora tumora u vilicnu kost nalazi se slabo ˇ ograniceno, homogeno rasvetljenje. Redji je nalaz rasvetljenja nejednake gustine koja ˇ oznacavaju difuzan destruktivan proces u medularnim prostorima. Takodje postoji mogucnost ˇ ´ da se rendgenski ne nalaze znaci prodora u kost, a da se tumorska infiltracija kosti odavno dogodila. Kod uznapredovale infiltracije tumora u kost pojavljuju se bolovi koji su u pocetku ˇ neuralgiformnog karaktera, a zatim prelaze u permanentne bolove kao kod neuritisa. Kada nastane gangrenozno raspadanje tumora pojavljuje se veoma neprijatan i teško podnošljiv foetor ex ore. U ovom stadijumu bolesti skoro sigurno su zahvacene i regionalne limfne ´ žlezde. Ipak, regionalna limfadenopatija u takvim slucajevima može biti i posledica skoro ˇ uvek postojece infekcije u raspadajucem tumorskom tkivu. ´ ´ Diferencijalno dijagnosticki je potrebno razlikovati karcinom od epulisa, ulcerisane ˇ protetske hiperplazije i hronicnog zapaljenja sluzokože. ˇ Terapija Terapija karcinoma gingive alveolarnog nastavka je hirurška. Kod karcinoma alveolarnog nastavka gornje vilice, zavisno od rasprostranjenosti tumora, indikovana je parcijalna resekcija vilice koja se, zavisno od palpatornog nalaza na vratu, kombinuje sa disekcijom vrata. Kod karcinoma alveolarnog nastavka donje vilice indikovana je resekcija zahvacenog ´ dela kosti zajedno sa evakuacijom regionalnih limfnih žlezda. Karcinom nepca ˇ ´ Karcinomi sluzokože nepca su veoma retki. Cešci su na mekom nego na tvrdom nepcu. Karcinomi mekog nepca su najcešce ulcerozni tumori koji rastu infiltrativno prema ˇ ´ pterigopalatinskoj i infratemporalnoj jami. Rano metastaziraju limfnim putem. Procena zahvacenosti nepca i okolnih struktura tumorom najbolje se postiže pomocu kompjuterizovane ´ ´ tomografije (CT). Na tvrdom nepcu najcešce se srecu ulcerozne forme, dok su papilomatozne ˇ ´ ´ (egzofiticne) forme redje. Ovi karcinomi nastaju ili na bazi leukoplakije, ili iz klinicki ˇ ˇ normalne mukoze. Papilomatozne forme u kasnijoj fazi pokazuju tendenciju ka ulcerisanju. Tumor prvo infiltriše koštano nepce pa se zatim širi prema nosnoj duplji ili prema maksilarnom sinusu. Iz maksilarnog sinusa se tumor može dalje širiti u pravcu etmoidnog sinusa i u orbitu. Karcinomi sluzokože tvrdog nepca metastaziraju limfogenim putem i to u uznapredovaloj fazi bolesti. 46

Diferencijalno dijagnosticki takodje je potrebno iskljuciti tumore palatinalnih ˇ ˇ pljuvacnih žlezda (najcešci su pleomorfni adenom i adenoidni cisticni karcinom). Za razliku ˇ ˇ ´ ˇ od planocelularnog karcinoma ovi tumori imaju manju sklonost da destruišu sluzokožu koja ih prekriva. Takodje je potrebno iskljuciti palatinalni absces. ˇ Terapija Terapija je hirurška. Zavisno od lokalizacije i velicine tumora hirurška terapija ˇ podrazumeva radikalnu resekciju nepcane ploce ili citave gornje vilice (parcijalne ili totalna ˇ ˇ ˇ resekcija maksile), nekada u kontinuitetu sa egzenteracijom orbite. Ako je u pitanju karcinom mekog nepca, indikovana je resekcija zahvacenih delova ukljucujuci i delove nazofarinksa. ´ ˇ ´ U slucajevima kod kojih postoje regionalne metastaze, u istom operativnom aktu je potrebno ˇ uciniti i radikalnu disekciju vrata. ˇ Karcinom maksilarnog sinusa Kod karcinoma maksilarnog sinusa razlikuju se primarni, koji poticu od sluzokože ˇ sinusa, i sekundarni, koji su iz drugih lokalizacija prodrli u maksilarni sinus. Sekundarni karcinom može poticati od sluzokože gornjih partija usne duplje, nosne duplje, etmoidalnih celija, sfenoidnog sinusa, ili iz kože obraza. Iako je epitel sluzokože maksilarnog sinusa ´ cilindricnog tipa, primarni karcinom maksilarnog sinusa je najcešce planocelularnog tipa. ˇ ˇ ´ Karcinoma maksilarnog sinusa se najcešce srece u starijem uzrastu. Kod muškaraca je dva ˇ ´ ´ puta cešci nego kod žena. ˇ ´ Postoji nekoliko klasifikacija karcinoma maksilarnog sinusa. Klinicki i prognosticki ˇ ˇ su najrelevantnije sledece tri klasifikacije: a) Sebilova (Sebileau), Ongrenova (Ohngren) i ´ TNM klasifikacija. Po Sebiloovoj (1903) klasifikaciji karcinomi paranazalnih sinusa se prema nivou iz kojeg poticu dele u tri grupe: a) gornje etaže ili suprastrukture; b) srednje etaže ili ˇ mezostrukture; c) donje etaže ili infrastrukture. Karcinomi viših etaža imaju lošiju prognozu od karcinoma nižih etaža. Ongren (1933) je pomocu ravni koja prolazi kroz medijalni kantus oka i angulus ´ mandibule, podelio maksilu na inferoanteriorni ili infrastrukturu i superposteriorni ili suprastrukturu. Karcinomi koji su ventralno i ispod Ongrenove linije imaju, nasuprot onima koji su dorzalno i iznad nje, bolju prognozu. TNM (1987) klasifikacija karcinoma maksilarnog sinusa se bazira na istim nacelima ˇ koja se primenjuju pri klasifikovanju karcinoma drugih lokalizacija. Rani simptomi karcinoma maksilarnog sinusa su najcešce nekarakteristicni, što vrlo ˇ ´ ˇ cesto ima za posledicu da se ovaj tumor dijagnostikuje dosta kasno, odnosno u ˇ uznapredovalom stadijumu. Sumnju na ovaj karcinom treba da pobudi jednostrana pojava krvavo seroznog sekreta na nos ako istovremeno nema znakova zapaljenja nosne sluznice. Takodje su sumnjive i nejasne parestezije u distributivnom podrucju n. alveolarisa superiora, ˇ kasnije n. infraorbitalisa, a takodje i pojava glavobolja. Karcinom progresivnim rastom razara koštane zidove sinusa. Prodor tumora u alveolarni nastavak maksile dovodi do klacenja ´ klinicki zdravih zuba. Takodje može dovesti do otoka ili ulceracije u predelu gornjeg forniksa ˇ vestibuli i/ili nepca. 47

Penetracijom tumora u nosnu duplju nastaje jednostrana zapušenost, uz pojavu sukrvicavog ili gnojavog sekreta iz nosa. Širenje karcinoma u kranijalnom pravcu u pocetku ˇ ˇ je praceno protruzijom ocne jabucice, ili izdignutim bulbusom okuli na zahvacenoj strani. ´ ˇ ˇ ´ Otok obraza oznacava prodor tumora u meka tkiva posle razaranja prednjeg koštanog zida ˇ sinusa. Širenjem tumora prema nazad u infratemporalnom pravcu nastaje trizmus. Sve dok je karcinom ogranicen na maksilarni sinus, regionalne metastaze su retkost. ˇ Pošto se limfa prvo drenira u retrofaringealne limfne žlezde koje nisu palpabilne, pri prvom pregledu lifmadenopatija se nalazi kod svega oko 15 odsto slucajeva. Palpabilne donje duboke ˇ cervikalne žlezde oznacavaju uznapredovali stadijum bolesti. ˇ Dijagnoza karcinoma maksilarnog sinusa se postavlja na osnovu anamneze, klinickog ˇ pregleda i pomocnih dijagnostickih postupaka. U ove spadaju: rendgen (snimak paranazalnih ´ ˇ šupljina, tomografija maksile), kompjuterizovana tomografija (CT), rinoskopija i biopsija. Ako je karcinom ogranicen na maksilarni sinus, rendgenski se nalazi zasencenost. Kod ˇ ˇ uznapredovalih tumora, pored zasencenog sinusa nalazi se i razaranje koštanih zidova sinusa. ˇ Kod uznapredovalih tumora, za procenu obima tumora i zahvacenosti okolnih mekih i ´ koštanih struktura, izuzetan znacaj ima kompjuterizovana tomografija. ˇ Diferencijalno dijagnosticki neophodno je razlikovati karcinom od drugih ekspanzivnih ˇ procesa u maksilarnom sinusu koji su benigne (mukokela, odontogene i neodontogene ciste, polip, neurinom, hornicni sinuzitis) ili maligne prirode (hondrosarkom, osteosarkom, maligni ˇ limfom, plazmocitom). Terapija Terapija može biti hirurška, zracna ili kombinovana. Hirurška terapija podrazumeva ˇ resekciju dela ili citave gornje vilice (subtotalna ili totalna maksilektomija). Ponekad se zbog ˇ prodora karcinoma u susedna anatomska podrucja neophodne modifikacije hirurškog zahvata. ˇ Tako je kod prodora tumora u orbitu neophodna evakuacija njenog sadržaja (egzenteracija orbite). Kod prodora tumora u tkiva obraza neophodno je resecirati zahvaceni deo obraza. U ´ slucajevima kod kojih su palpabilne lifne žlezde na vratu, istovremeno sa maksilektomijom ˇ radi se radikalna disekcija vrata. Postoperative zracna terapija donekle poboljšava prognozu ˇ bolesti. Primarni intraosealni karcinom Primarni intraosealni karcinom je redak tumor. Svetska zdravstvena organizacija ga definiše kao planocelularni karcinom koji nastaje u vilicnoj kosti, u fazi inicijacije nema ˇ kontakta sa sluzokožom usne duplje, a najverovatnije nastaje iz zaostataka odontogenog epitela. Primarni intraosealni karcinom se javlja cešce u mandibuli nego u maksili. ˇ ´ Klinicka simptomatologija je u pocetku nekarakteristicna. Prvi simptomi mogu biti ˇ ˇ ˇ parestezije ili hipoestezije n. alveolaris inferiora, naduvenost vilice bez ikakvih drugih tegoba, ili klacenje više zuba. U slucaju da tumor raste u pravcu alveolarnog nastavka, tada nakon ´ ˇ proboja sluzokože tumor izgleda kao karcinom alveolarnog grebena. Pri intraosealnom širenju 48

tumora može nastati spontana fraktura vilicne kosti. ˇ Primarni intraosealni karcinomi rendgenski se manifestuju kao nejasno ogranicena ˇ osteoliza. Pri tome je osteolizu potrebno razgraniciti prema drugim osteolitickim procesima: ˇ ˇ metastazama, eozinofilnom granulomu, multiplom mijelomu. Dijagnoza primarnog intraosealnog karcinoma se postavlja iskljucivo histološki. ˇ Ovaj karcinom daje metastaze u regionalnim limfnim žlezdama. Ima lošu prognozu. Dvogodišnje preživljavanje ne prelazi 40 odsto. Terapija Terapija je hirurška i podrazumeva resekciju zahvacene vilice. Ako postoje i metastaze ´ u regionalnim limfnim žlezdama, istovremeno se radi i radikalna resekcija vrata. Metastaze karcinoma drugih primarnih lokalizacija u predeo lica i vilica Maligni tumori raznih organa mogu hematogenim putem metastazirati u meka tkiva usne duplje ili u vilicne kosti. Ucestalost ovih metastaza je dosta mala. Svega oko 1 odsto od ˇ ˇ malignih tumora koji se javljaju u ljudskom organizmu metastazira u vilicne kosti. Od toga ˇ se kod 1/3 slucajeva primarna dijagnoza ustanovi na osnovu vilicne metastaze. ˇ ˇ Metastaze u predelu lica i vilica mogu biti poreklom iz sledecih organa: dojka, pluca, ´ ´ prostata, bubreg. Redje poticu iz jetre, retine, rektuma, uterusa i štitne žlezde. Metastaze se ˇ klinicki manifestuju u mekim tkivima: gingivi, jeziku, usnama. U kostima su cešce u ˇ ˇ ´ mandibuli nego u maksili. Klinicki se kod vecine slucajeva nalazi tvrd, nodularan otok koji je u pocetku ˇ ´ ˇ ˇ prekriven intaktnom sluzokožom. Zbog toga se metastatski karcinom ne gingivi može pogrešno protumaciti kao epulis. Ako je metastaza u alveolarnom delu vilice u blizini zuba, ˇ tada klinickom slikom može dominirati klacenje zdravih zuba, a kasnije može nastati i ˇ ´ patološka fraktura vilice. Kod intraosealnih metastaza u korpusu ili ramusu mandibule klinickom slikom mogu dominirati parestezije ili anestezija u distributivnom podrucju n. ˇ ˇ alveolaris inferiora. Rendgenski se kod takvih slucajeva u kosti nalaze rasvetljenja nejednake oštrine (tzv ˇ umoljcanost kosti) kao odraz prisustva osteolitickih žarišta. ˇ ˇ Dijagnoza kod znatnog broja slucajeva metastatskih karcinoma se zasniva na tacno ˇ ˇ uzetoj anamnezi. U ostalim slucajevima dijagnoza se postavlja na osnovu histološkog pregleda tkiva ˇ uzetog biopsijom.

49

Terapija Terapija zavisi od stadijuma bolesti i od opšteg stanja bolesnika. Ako je u pitanju solitarna metastaza, može se pristupiti njenom uklanjanju. Kod multiplih metastaza prednost se daje palijativnim merama lecenja. ˇ 10.3.12. Maligni tumori kože lica 10.3.12.1. Maligni epitelni tumori Bazocelularni karcinom Bazocelularni karcinom (sinonimi: epithelioma basocellulare, bazaliom) je maligni epitelni tumor kože koji se razvija iz bazalnih celija epiderma i adneksa. On je najcešci ´ ˇ ´ maligni tumor kože. Ucestalost ovog tumora u odnosu na ostale maligne tumore kože iznosi ˇ 65-80 odsto. Raste lokalno infiltrativno i destruktivno, a metastazira veoma retko. Bazocelularni karcinom se kod oko 80 odsto pacijenata javlja na koži lica. Najcešce ˇ ´ su zahvacene gornje dve trecine lica (koža ocnih kapaka, nosa, cela i gornje usne). Bazaliom ´ ´ ˇ ˇ se primarno nikada ne javlja na sluzokoži usne duplje. Uglavnom se javlja u starijem, a redje u mladjem uzrastu. Od faktora koji uticu na nastanak bazocelularnog karcinoma, najznacajnijim se smatra ˇ ˇ dugotrajna izloženost suncevom (ultraljubicastom) zracenju. Posebno je ugrožena koža ˇ ˇ ˇ otkrivenih delova tela kod osoba sa svetlom kožom. Verovatnoca nastanka bazocelularnog ´ karcinoma kože direktno zavisi od dužine njene izloženosti suncevom zracenju, a smanjuje ˇ ˇ se u direktnoj srazmeri sa stepenom pigmentacije kože. Medju ostale spoljašnje faktore koji uticu na nastanak ovog tumora spadaju: jonizujuca zracenja (X-zraci), ožiljci od opekotina, ˇ ´ ˇ hronicne iritacije, izloženost kože hemijskim herbicidima i pesticidima, katranu, nitritima. ˇ Stanja imunosupresije organizma (kod hronicne limfaticne leukemije, posle transplantacije ˇ ˇ bubrega, kod diskoidne forme lupus erythematodesa) mogu biti udruženi sa vrlo agresivnim formama bazocelularnog karcinoma. Pojedini kongenitalni sindromi kao albinizam, kseroderma pigmentozum i basal cell nevus sindrom, stvaraju predispoziciju za razvoj bazocelularnog karcinoma. Klinicki se razlikuje pet osnovnih tipova bazocelularnog karcinoma: ˇ 1) 2) 3) 4) 5) noduloulcerativni, superficijalni, sklerozirajuci, ´ pigmentni, cisticni. ˇ

1) Noduloulcerativni tip tumora je najcešci, a karakteriše ga mala, glatka, ponekad ˇ ´ translucentna papula ili nodus. Na periferiji tumora cesto postoje teleangiektazije. Ivice tumora ˇ ponekad imaju izgled perli. Površina tumora može biti hrapava, hiperkeratoticna ili prekrivena ˇ krustom, a u kasnijem stadijumu može ulcerisati.

50

2) Superficijalni tip se najcešce nalazi na trupu, ali i na drugim delovima tela. ˇ ´ Karakteriše se nalazom multifokalnih, ravnih, crvenih plakova. Centar plaka može biti atrofican, a kako se plak uvecava, mogu se pojaviti ulcerisana podrucja. Iako ivice tumora ˇ ´ ˇ posmatrane golim okom ne izgledaju jasne, pod lupom se uocavaju pefrle. ˇ 3) Sklerozirajuci tip se najcešce srece na licu, pretežno na koži jagodicnog predela, ´ ˇ ´ ´ ˇ dorzuma nosa ili cela. Može dugo imati izgled ravnog, belicastog plaka. Plak ima tendenciju ˇ ˇ da infiltriše u dubinu. Ovaj tip tumora se cešce nego ostali tipovi bazocelularnog karcinoma ˇ ´ javlja kod mladjih osoba. 4) Pigmentni tip karakteriše mrki pigment, zbog cega nekada veoma podseca na ˇ ´ maligni melanom. Po biološkim karakteristikama on se ne razlikuje od noduloulcerativnog tipa bazocelularnog karcinoma. 5) Cisticni tip ima izgled jasno ogranicenog cvora plavosive boje u kojem se nalaze ˇ ˇ ˇ cisticne strukture. ˇ Ulcus rodens (rodere = glodati) predstavlja poseban tip bazocelularnog karcinoma koji nastaje ulcerisanjem centralnog dela nodularnog tipa tumora. Od ulceracija druge geneze razlikuje se po grubom, bedemastom rubu. Ovaj ulkus ne može da zaraste. Basalioma terebrans (ulcus terebrans) sporo raste, ali je snažno infiltrativan i destruktivan tumor. Spada u redje oblike bazalioma, a najcešce se javlja na koži lica i krova ˇ ´ lobanje. Rastuci u dubinu (ispod korijuma) on razara muskulaturu, hrskavicu i kost. Na taj ´ nacin nastaje duboka ulceracija koja pokazuje sklonost ka krvavljenju. Penetracijom tumora ˇ u usnu, nosnu ili u ocnu duplju nastaju masivna unakaženja (mutilacije) koja prate ˇ funkcionalni ispadi. Ovaj tumor može perforirati i razoriti kalotu lobanje. Ako dospe do baze lobanje, može biti uzrok arozivnih krvarenja ili meningitisa sa fatalnim ishodom. Tok bolesi kod vecine slucajeva iznosi od 10 do 15 godina. Ovako agresivan tip bazocelularnog karcinoma ´ ˇ se i danas srece. Pošto on poseduje histološke karakteristike kao i ostali tipovi bazocelularnog ´ karcinoma, nije retko da se njegova klinicka agresivnost kasno primeti. ˇ Bazocelularni karcinomi su histološki solidni epitelni tumori ciji celularni elementi lice ˇ ˇ na stratum basale epiderma. Parenhim tumora grade celije sa velikim, ovalnim bazofilnim ´ jedrima, dok je stroma oskudna. Tumorske celije su grupisane u trake koje od epiderma rastu ´ u korijum. Spoljašnji sloj celija je palisadnog rasporeda, dok su u centru tumora celija ´ ´ nepravilno rasporedjene. Izmedju traka tumorskih celija nalazi se vezivno tkivo koje je više ´ (sklerodermiformni tip) ili manje zastupljeno. Diferencijalno dijagnosticki bazocelularni karcinom (zavisno od tipa) je potrebno ˇ razlikovati od luesa, lupus vulgarisa, planocelularnog karcinoma, keratoakantoma, egzofiticne ˇ seboroicke keratoze i malignog melanoma. ˇ

51

Terapija Standardne metode lecenja bazocelularnog karcinoma su hirurgija i radioterapija. Mi ˇ dajemo prednost hirurškoj terapiji koja podrazumeva eksciziju tumora do zdravog tkiva prema periferiji i prema dubini i zatvaranje defekta odgovarajucim rekonstruktivnim postupkom ´ (direktna sutura, lokalni režanj, slobodni transplantat kože). Prednosti hirurškog lecenja su u ˇ tome što se histološkim pregledom kontroliše radikalnost zahvata. Kost ili hrskavica ispod ekscidiranog tumora ostaju neošteceni, što nije slucaj posle zracne terapije. Pojavu recidiva ´ ˇ ˇ je mnogo lakše ustanoviti posle hirurškog lecenja nego na zracenjem izmenjenoj koži. ˇ ˇ Prognoza kod bazocelularnog karcinoma je u 95 odsto slucajeva dobra. Kod basalioma ˇ terebrans prognoza ce zavisit od lokalizacije i proširenosti tumora u odnosu na velike krvne ´ sudove i moždanice. Planocelularni karcinom Planocelularni karcinom kože (sinonimi: epithelioma spinocellulare, spinocelularni karcinom, spinaliom) je tumor epidermalnog porekla (od keratinocita) cija invazivna forma ˇ poseduje sve karakteristike malignog tumora: anaplaziju, brz rast, invaziju i destrukciju okolnih tkiva, a u slucaju da se ne leci, daje metastaze (limfogeno, redje hematogeno) i može ˇ ˇ dovesti do smrti. Od malignih tumora kože planocelularni karcinom je po ucestalosti na drugom mestu ˇ (10-20 odsto). Najcešce se javlja u starijem uzrastu (7. i 8. deceniji). Kod muškaraca je dva ˇ ´ do pet puta cešci nego kod žena. Najcešce se javlja u delovima sveta u kojima su osobe svetle ˇ ´ ˇ ´ kože izložene intenzivnom suncevom zracenju. Dok morbiditet od planocelularnog karcinoma ˇ ˇ u srednjoj Evropi iznosi izmedju 6 (žene) i 12 (muškarci) na 100.000 stanovnika, u zemljama sa izrazitom insolacijom iznosi 30 (Teksas) do 50 (Australija) na 100.000 stanovnika bele rase. Etiološki, više faktora se smatra odgovornim za nastanak planocelularnog karcinoma kože. Najveci znacaj imaju genetska predispozicija (razliciti tipovi kože) i spoljašnje, ´ ˇ ˇ ultravioletno (UV) zracenje. Ostali faktori su hemijski kancerogeni produkti (katran i njegovi ˇ derivati, neorganska jedinjenja arsena, mineralna ulja), jonizujuce zracenje (dugogodišnja ´ ˇ ekspozicija kože niskim dozama rendgen zracenja), imunosupresivna terapija. Planocelularni ˇ karcinom kože takodje može nastati na bazi ožiljacno atroficno izmenjene kože posle ˇ ˇ tuberculosis cutis luposa ili posle opekotina (Majorlinov ulkus). Najcešca lokalizacija ovog karcinoma je na koži izloženih delova tela. Na licu se ˇ ´ najcešce nalazi na usnama i to prevenstveno na donjoj. Slede koža cela i slepoocnog predela, ˇ ´ ˇ ˇ aurikle i obraza. Klinicka slika ˇ Planocelularni karcinom nastaju ili na koži koja je oštecena usled dugotrajne ´ izloženosti visokim dozama ultravioletnog zracenja (UV-B zraci su najviše kancerogeni) ili ˇ de novo, na dotle nepromenjenoj koži. Pri tome je druga vrsta tumora agresivnijeg ponašanja. Vecina planocelularnih karcinoma nastaje na prvi nacin, najcešce na bazi solarne (aktinicke) ´ ˇ ˇ ´ ˇ 52

keratoze. Pacijenti najveceg rizika su oni sa svetlom kožom, koji su preosetljivi na dejstvo ´ ultravioletnog zracenja (tipovi kože I i II po Ficdžeraldu). ˇ Planocelularni karcinom kože najcešce pocinje kao mali, neupadljiv cvoric sa ˇ ´ ˇ ˇ ´ hiperkeratoticnom površinom. Rast tumora je u pocetku egzofitican, a kasnije infiltrativan i ˇ ˇ ˇ destruktivan. Proliferišuce tkivo tumora je cvrste konzistencije i lako krvari. Tokom evolucije tumor ´ ˇ može da egzulceriše. Ulceracija može biti prekrivena krustom žuckasto-braon boje koja se ´ nekada lako odvaja od podloge. Zapaljenjska reakcija kože oko tumora je slabije ili jace ˇ izražena. Histološki se kod planocelularnog karcinoma nalazi proliferacija malignih keratinocita ispod bazalne membrane epiderma. Postoji pojacana mitoticka aktivnost. Tipicno za ovaj ˇ ˇ ˇ karcinom je stvaranje rožastih perli koje se sastoji od koncentricnih slojeva tumorskih celija ˇ ´ sa orožavanjem u centru. Histološki nalaz zavisi od stepena diferencijacije tumora. Visoko diferencirani tumori se karakterišu prisustvom mnogobrojnih rožastih perli i intercelularnih mostova izmedju keratinocita. Keratinociti kod nediferenciranih tumora imaju vretenast oblik zbog cega su ponekad uzrok diferencijalno dijagnostickih nedoumica u odnosu na maligni ˇ ˇ melanom ili fibrosarkom. Ucestalost metastaza planocelularnog karcinoma kože u proseku iznosi 5-7 odsto. ˇ Najredje metastaziraju tumori koji su nastali na bazi solarne keratoze (svega 1 odsto), cešce ˇ ´ tumori koji nastaju na mukokutanoj granici (11 odsto), a najcešce (10-30 odsto) tumori koji ˇ ´ su se razvili na bazi inflamatornih ili degenerativnih lezija kože (u ožiljku od opekotine, posle zracenja). ˇ Metastaze se najcešce javljaju u regionalnim limfnim žlezdama. Preko 90 odsto ˇ ´ metastaza se javlja tokom prve dve godine posle terapije. Diferencijalna dijagnoza Planocelularni karcinom kože, pre svega, treba razlikovati od bazocelularnog karcinoma i od keratoakantoma. Dalje se moraju imati na umu: - sve benigne i prekancerozne lezije kože koje se karakterišu verukoznim i keratotickim promenama (aktinicka keratoza, morbus Bowen, pseudoepiteliomatozne ˇ ˇ hiperplazije); - tumori adneksa kože (adenom lojnih žlezda, hidrocistom); - kožne metastaze raznih malignih tumora; - amelanoticki melanom. ˇ

53

Terapija Terapija izbora kod planocelularnog karcinoma kože je radikalni hirurški zahvat. On podrazumeva eksciziju promene do u zdravo (1-2 cm od spoljne ivice tumora). Ako tumor prema dubini zahvata važne anatomske strukture (n. facialis, deo zajednicke ili spoljašnje ˇ karotidne arterije, kost ili hrskavicu), njih je takodje neophodno resecirati en bloc sa tumorom. Za rekonstrukciju defekta najcešce se koriste lokalni režnjevi ili slobodni transplantati ˇ ´ kože. Evakuacija regionalnih limfnih žlezda je indikovana u slucajevima kada su palpabilne. ˇ Kod inoperabilnih planocelularnih karcinoma indikovana je radioterapija. Prognoza kod pocetnih planocelularnih karcinoma je dobra. Kod velikih karcinoma, ˇ karcinoma koji su nastali iz ožiljka i karcinoma kod kojih postoje regionalne metastaze, petogodišnje izlecenje iznosi 70-75 odsto. ˇ 10.3.12.2. Maligni pigmentni tumori Maligni melanom kože Maligni melanom (MM) je tumor visokog stepena maligniteta, poreklom od neuroektodermalnih celija (melanocita) koje stvaraju pigment melanin. U koži se javlja u oko ´ 85 odsto slucajeva. Preostalih 15 odsto može sa javiti u drugim organima: u oku, meningama, ˇ sluzokoži usne duplje, sluzokoži gornjeg respiratornog trakta, ezofagusa i anorektalnog predela. Maligni melanom predstavlja oko 1 odsto svih malignih tumora, a oko 20 odsto malignih tumora kože. Incidencija MM u srednjoj Evropi se poslednje dve decenije povecala ´ preko tri puta u odnosu na ucestalost ovog tumora u prošlosti. ˇ Etiologija malignog melanoma nije poznata. Patogenetskim faktorom se smatra indukcija ultraljubicastim (UV) zracenjem. Ova hipoteza je eksperimentalno dokazana samo ˇ ˇ kod lentigo maligna melanoma (LMM), koji se skoro iskljucivo javlja na koži koja je izložena ˇ suncevom zracenju. Izgleda da UV zracenje nije jedini faktor pošto se MM može javiti i na ˇ ˇ ˇ koži koja nije izložena suncevom zracenju, a takodje i na sluzokožama. Medju ostale faktore ˇ ˇ koji su od znacaja za nastanak MM spadaju: genetska dispozicija, onkogeni virusi, specificna ˇ ˇ imunosupresija, hemijski kancerogeni i veca prosecna starost ljudi. ´ ˇ Maligni melanom se najcešce javlja oko 40. godine, a srece se i u mladjem i u ˇ ´ ´ ˇ ešci je kod žena nego kod muškaraca (2:1). starijem uzrastu. Pre puberteta je izuzetno redak. C ´ Maligni melanom može nastati iz: - postojeceg nevusa pigmentozusa (60 odsto MM), ´ - klinicke zdrave kože de novo (oko 20 odsto MM), ˇ - iz melanoticke prekanceroze lentigo maligna (oko 20 odsto MM). ˇ Maligni melanom ima karakteristicnu klinicku sliku. On ima veoma karakteristicnu ˇ ˇ ˇ tamno braon, tamno plavo ili izrazito crnu boju. Sumnju na MM pobudjuju promene na 54

postojecem mladežu, a takodje i pojava pigmentne promene na do tada normalnoj koži. ´ Promene na mladežu koje ukazuju na malignu alteraciju odnose se na promene velicine, ˇ izgleda, boje, pojavu krvavljenja i svraba. Velicina pacijenata sa melanomom kože sama primeti neku od nabrojanih promena, ˇ od kojih su najcešce promene velicine i boje. Promena velicine tumora se dogadja u dve faze, ˇ ´ ˇ ˇ u pocetnoj u širinu, a posle nekoliko meseci u dubinu. Promena boje je najcešce u pravcu ˇ ˇ ´ pojacanja pigmentacije. Redji su slucajevi kod kojih tumor rastom postaje amelanotican. ˇ ˇ ˇ Pojava krvarenja kod melanoma obicno nastaje pri dejstvu minimalne traume, ne traje dugo ˇ i nije obilno. Svrab je takodje karakteristican za melanom. Blagog je intenziteta, ponavlja se ˇ i ogranicen je na kožu oko lezije. ˇ Klinicki i histološki se razlikuju cetiri tipa melanoma kože: ˇ ˇ 1) melanom koji se površinski širi, 2) nodularni melanom, 3) lentigo maligna melanom, 4) akrolentiginozni melanom. 1) Melanom koji se površisnki širi To je najcešci tip melanoma koji se nalazi kod oko 70 odsto slucajeva. Može se javiti ˇ ´ ˇ na svim delovima tela, a najcešce na ledjima i nogama. Uglavnom se srece u uzrastu izmedju ˇ ´ ´ 40. i 60. godina života. Anamneza kod ovog melanoma je relativno kratka (izmedju jedne i pet godina). Tumor karakteriše dugotrajan horizontalni rast za koje vreme ima relativno dobru prognozu. Tumor je belo sive, crvenkaste ili pravocrne boje, jasno ogranicen, obicno pljosnat ˇ ˇ i lako izdignut. 2) Nodularni melanom Javlja se kod oko 15 odsto slucajeva. Nastaje ili de novo, na zdravoj koži, ili iz ˇ pigmentnog nevusa. Najcešce se lokalizuje na ledjima, grudima i ekstremitetima. Uglavnom ˇ ´ se javlja u uzrastu od 20 do 40 godina. Anamneza je kratka (nekoliko meseci do dve godine). Klinicki je najcešce braon do plavocrne boje, gladak, delom verukozan ili ulcerisan cvor sa ˇ ˇ ´ ˇ izraženom tendencijom ka krvarenju. Raste brzo u vertikalnom smeru i dovodi do invazije dermisa. Od svih melanoma ima najlošiju prognozu. 3) Lentigo maligna melanom Javlja se kod oko 5 odsto slucajeva. Nastaje malignom alteracijom iz prekanceroze ˇ koja se naziva lentigo maligna ili melanosis preblastomatosa Dubreuilh. Ova premaligna lezija može postojati godinama, pa i decenijama. Najcešca lokalizacija ovog tipa melanoma ˇ ´ su otkriveni predeli kože kao lice, vrat, ruke. Najcešce se srece kod osoba preko 60 godina ˇ ´ ´ života. Dugi horizontalni rast tumora uslovljava relativno dobro prognozu.

55

4) Akrolentiginozni maligni melanom Ovo je redak tip MM koji se javlja na unutrašnjim površinama šaka, tabanima, subungvalno, na sluzokožama genitalnog, intestinalnog i analnog podrucja. Nije uobicajen u ˇ ˇ predelu glave i vrata. On je najcešci tip malignog melanoma kod Azijata i Afrikanaca. Ovaj ˇ ´ tip melanoma lici na makroskopski i mikroskopski na lentigo maligna melanom, ali je ˇ agresivniji od njega. Amelanoticki maligni melanom je poseban tip melanoma koji nema sposobnost da ˇ stvara pigment. Zbog toga se klinicki teško može dijagnostikovati. Metastaze ovog tumora su ˇ takodje bez melanina. Dijagnoza se postavlja histološki. Maligni melanom je najmaligniji epitelni tumor. Za izbor terapije i procenu evolucije bolesti odnosno prognozu MM, najznacajniji su sledeci parametri: ˇ ´ 1) Klinicki parametri: ˇ - pol: prognoza MM kod muškaraca je lošija nego kod žena; - lokalizacija: prognosticki su najnepovoljnije lokalizacije MM na ledjima, rukama, ˇ vratu, ramenima; - ulceracija: prognosticki nepovoljnija; ˇ - tip melanoma: lentigo maligna melanom (petogodišnje preživljavanje 80 odsto); melanom koji se površinski širi (petogodišnje preživljavanje 70 odsto); nodularni melanom (petogodišnje preživljavanje 60 odsto). 2) Histološki parametri: - dubina invazije kože tumorom po Klarku (Clark); - debljina tumora izmerena od površine kože po Breslovu (Breslow); - broj mitoza u vidnom polju na velikom uvecanju - mitoticki indeks prema Šmekelu ´ ˇ (Schmoeckel). Veci broj mitoza ima nepovoljniju prognozu. ´ Klark (1969) je na osnovu dubine invazije podelio MM na pet nivoa ili stepena: I stepen: tumorske celije su iskljucivo u epidermisu (tzv atipicna melanoticna ´ ˇ ˇ ˇ hiperplazija ili melanoma in situ); II stepen: tumorske celije prodrle kroz bazalnu membranu u papilarni dermis; ´ III stepen: tumorske celije prodrle u stratum papilare do granicne zone sa stratumom ´ ˇ reticulare; IV stepen: tumorske celije u srednjem ili donjem delu korijuma; ´ 56

V stepen: tumorske celije u potkožnom masnom tkivu. ´ Breslow (1979) je merenjem debljine tumora (najveceg vertikalnog dijametra tumora) ´ pomocu mikrometra okulara podelio MM takodje na pet tipova: manji od 0.75 mm, od 0.75 ´ do 1.5 mm; od 1.5 do 3.0 mm; od 3.0 do 4.0 i veci od 4.0 mm. ´ Maligni melanomi cija je debljina manja od 0.75 mm prakticno ne metastaziraju i ˇ ˇ imaju odlicnu prognozu, zbog cega su niskog rizika (low risk), a oni cija debljina prelazi 0.75 ˇ ˇ ˇ mm imaju veliki metastatski potencijal, zbog cega spadaju u maligne melanome visokog rizika ˇ (high risk). 3) Podela melanoma na stadijume: - Stadijum I: primarni tumor bez klinicki poznatih metastaza (prosecno petogodišnje ˇ ˇ preživljavanje oko 76 odsto). - Stadijum II: primarni tumor i metastaze u regionalnim limfnim žlezdama ili limfogene satelitske metastaze u okolini (prosecno petogodišnje preživljavanje oko 6 odsto). ˇ - Stadijum III: primarni tumor i udaljene limfogene ili hematogene metastaze (prosecno petogodišnje preživljavanje 0 odsto). ˇ Maligni melanom prvo metastazira limfogeno u regionalne limfne žlezde. Putem sistema intradermalnih limfnih sudova, celije melanoma stvaraju multiple male diseminacije ´ najpre u neposrednoj blizini tumora. To su tzv satelitske metastaze. Zatim veca podrucja kože ´ ˇ mogu biti zahvacena ostrvcima tumorskih cvorica. U velikom procentu slucajeva se, zavisno ´ ˇ ´ ˇ od debljine tumorskog sloja, vrlo rano mora racunati sa mogucnošcu postojanja okultnih ˇ ´ ´ regionalnih i udaljenih metastaza. Hematogene metastaze se najcešce nalaze u plucima, jetri ˇ ´ ´ i mozgu. Moguce su i u usnoj duplji. ´ Diferencijalna dijagnoza Zbog velike slicnosti MM sa drugim pigmentnim lezijama kože, dijagnostika MM ˇ može biti teška. Posebnu teškocu mogu da predstavljaju pigmentni bazocelularni karcinomi, ´ pigmentni nevusi, benigni juvenilni melanom, trombozirani hemangiom, granuloma pyogenicum, verruca seborrhoica. Medjutim, sa klinickog stanovišta najvece greške se prave ˇ ´ u odnosu na amelanoticku varijantu malignog melanoma. ˇ Dijagnostika Ako se sumnja na MM, indikovana je eksciziona biopsija celokupne promene uz intraoperativnu ex tempore dijagnozu. Na taj nacin se, u slucaju potrebe, može proširiti ˇ ˇ hirurški zahvat do potrebnih granica. Terapija Lecenje melanoma je prvenstveno hirurško. Podrazumeva široku (u sva tri pravca) ˇ eksciziju kože zajedno sa primarnom lezijom. Ova ekscizija podrazumeva 2-5 cm slobodne 57

kože oko primarne lezije, a prema dubini se ukljucuje i duboka fascija. Pri istovremeno ˇ palpabilnim limfnim žlezdama indikovana je i radikalna disekcija vrata. Kontroverzna su mišljenja u vezi sa profilaktickom disekcijom vrata kod klinicki negativnih metastaza na ˇ ˇ vratu. U adjuvantne terapijske mere MM spadaju hemioterapija (dakarbazin), imunoterapija (interferoni, monoklonalna antitela) i zracna terapija. ˇ Maligni melanom sluzokože usne duplje Maligni melanom (MM) se na sluzokožama javlja znatno redje nego na koži. Ucestalost primarnog MM usne duplje u odnosu na ostale lokalizacije ovog tumora kod ˇ stanovnika Evrope iznosi 0.6-1.3 odsto. Najcešca lokalizacija melanoma u usnoj duplji je ˇ ´ nepce, a u descendentnom rasporedu slede alveolarni nastavak gornje i donje vilice, jezik, obraz, gornja i donja usna. Starosna struktura obolelih je ista kao kod melanoma kože. Nasuprot tome, polna struktura je drugacija, tako da je oboljenje cešce kod muškaraca nego kod žena. ˇ ˇ ´ Maligni melanom može u usnoj duplji nastati de novo na nepromenjenoj sluzokoži, ili malignom alteracijom iz melanosis circumscripta Dubreuilh. Klasifikacija MM sluzokože je analogna sa klasifikacijom MM kože. Prognoza MM sluzokože usne duplje je znatno lošija nego MM kože. Petogodišnje preživljavanje iznosi od 5 do 20 odsto. Razlog tome je što se kod vecine slucajeva primarno ´ ˇ lecenje zapocinje u vec poodmakloj fazi bolesti. Drugi razlog je u ranom metastaziranju ovog ˇ ˇ ´ tumora usled bogatog limfotoka i krvotoka u podrucju usne duplje. ˇ Klinicki se na sluzokoži nalazi nodularan, plavocrn pigmentni tumor koji kasnije može ˇ da ulceriše. Postoje i amelanoticne forme tumora, koje se mogu pogrešno proglasiti za fibrom ˇ ili epulis. Pri malignoj alteraciji lentigo maligna na sluzokoži se nalaze ravne, nejasno ogranicene, nejednako intenzivno mrko pigmentisane lezije sa tendencijom stvaranja nodusa ˇ i delimicnim ulcerisanjem. ˇ U cilju dijagnostike prodora u koštane strukture ili u paranazalne šupljine, preoperativno je ponekad potrebno naciniti klasicne rendgenske snimke, ili skener (CT). ˇ ˇ Terapija Terapija je u osnovi hirurška. Podrazumeva eksciziju odnosno resekciju tumorom zahvacenog predela sa slojem zdravog tkiva oko tumora u svim pravcima. Evakuacija ´ regionalnih limfnih žlezda je indikovana u slucajevima kada su one uvecane. ˇ ´

58

10.3.13. Sarkomi Sarkomi su maligni tumori vezivnog tkiva. Nasuprot karcinomima ovo su znatno redji tumori. Javljaju se u svakom životnom dobu. Sarkomi su tumori koje karakteriše infiltrativni i veoma agresivni rast. Rano prodiru u krvotok i metastaziraju hematogenim putem, najcešce ˇ ´ u pluca. Drugi organi, kao jetra, kosti i mozak retko su zahvaceni procesom diseminacije. ´ ´ Metastaze u regionalnim limfnim žlezdama su retkost. Sarkomi se prema histomorfološkoj slici dele na diferencirane i nediferencirane. Diferencirani sarkomi pkazuju histološku slicnost sa normalnim mezenhimalnim tkivom od ˇ kojeg poticu. Na osnovu toga su dobili nazive fibrosarkom, miosarkom, liposarkom, ˇ hemangiosarkom, hondrosarkom i osteosarkom. Nediferencirani sarkomi ne imitiraju morfološki izgled i strukturu tkiva od kojeg poticu. Oni se prema predominantnom celijskom ˇ ´ tipu dele na spinocelularne, rotundocelularne i polimorfocelularne sarkome. Stepen malignosti sarkoma je zalicit i ne korelira bezuslovno sa histološkim stepenom ˇ diferencijacije ovih tumora. Zbog toga je za njih uveden sistem gradacije (grading) u kojem se pored histoloških kriterijuma uzima u obzir i biološko ponašanje sarkoma, koje se zasniva na klinickom iskustvu. Ova biološka gradacija (Costa i sar, 1984) prikazana je u tabeli 1.5. ˇ Tab 10.5. Biološka gradacija sarkoma mekih tkiva (Costa i sar, 1984) Tip sarkoma 1 Fibrosarkom Dermatofibrosarkom Liposarkom (miksoidni) Liposarkom (rotundocelularni) Lejomiosarkom Rabdomiosarkom (embrionalni) Angiosarkom Kapošijev sarkom Sinovijalni sarkom + + + Gradacija 2 3 + + + + + + + + + + + +

1. stepen: Tumori sa veoma slabom sklonošcu ka recidiviranju i bez sklonosti ka ´ metastaziranju. Histološki se ne nalaze nekroze u tumorskom tkivu. 2. stepen: Tumori koji najranije dve godine posle radikalnog hirurškog zahvata recidiviraju i u histološkoj slici pokazuju minimalne nekroze. 3. stepen: Tumori koji agresivno rastu i koji recidiviraju tokom prve godine posle radikalnog hirurškog zahvata. Histološki se nalaze obimne nekroze. Biološka gradacija pomaže klinicaru pri planiranju lecenja sarkoma. ˇ ˇ Sa klinickog stanovišta sarkomi se mogu podeliti u tri grupe: ˇ

59

1. Sarkomi mekih tkiva. 2. Osteogeni sarkomi. 3. Limforetikularni sarkomi. 10.3.13.1. Sarkomi mekih tkiva Sarkomi mekih tkiva su maligni tumori koji poticu od razlicitih tkiva (fibroznog, ˇ ˇ masnog, mišicnog, krvnih i limfnih sudova, mezotelijalnog, nervnog). Vecina je mezenhimnog ´ ´ porekla. Grupišu se zajedno zbog slicnosti u biološkom ponašanju, klinickim manifestacijama ˇ ˇ i terapiji. Oko polovine sarkoma mekih tkiva se javlja na ekstremitetima. Pokazuju izrazitu tendenciju ka recidiviranju. Posle uobicajene ekscizije ovih tumora lokalni recidivi se javljaju ˇ kod 80-100 odsto pacijenata. Kod vecine pacijenata pojava lokalnog recidiva je udružena sa ´ diseminacijom tumora. Od svih malignih tumora kod odraslih, sarkomi mekih tkiva cine ono ˇ 1 odsto, a kod adolescenata ispod 15 godina zastupljeni su u 7 odsto slucajeva. Podjednako ˇ se javljaju kod oba pola. Od sarkoma mekih tkiva u predelu lica i vilica najcešce se javljaju relativno visoko ˇ ´ diferencirani fibrosarkom koji ima neznatnu tendenciju da metastazira i spinocelularni sarkom, a on se najcešce javlja na nepcu i u predelu oko vilicnog ugla. Fibrosarkom je cešci kod ˇ ´ ˇ ˇ ´ muškaraca nego kod žena, a najcešce se javlja izmedju 4. i 6. decenije života. Od ˇ ´ spinocelularnog sarkoma još manje je diferenciran polimorfonuklearni sarkom koji potice ˇ prvenstveno od intersticijalnog tkiva mišica. On ima, kao i sarkom okruglih celija, izuzetno ´ ´ maligan karakter. Sarkom okruglih celija je najmanjeg stepena diferencijacije, a karakterišu ´ ga veom brz rast i rana pojava hematogenih metastaza u plucima. ´ Nešto redji od prehodnih su lejomiosarkom i rabdomiosarkom. Rabdomiosarkom se od svih lokalizacija najcešce javlja u predelu lica i vilica, pretežno kod dece. On raste veoma ˇ ´ brzo i rano daje hematogene metastaze. Maligni tumori krvnih sudova hemangiosarkom i maligni hemangiopericitom retko se javljaju u predelu lica i vilica. Imaju veoma lošu prognozu. Sarkomi mekih tkiva u predelu lica i vilica se najcešce nalaze u predelu alveolarnog ˇ ´ nastavka, na nepcu, u mekim tkivima obraza, ponekad u jeziku i usnama. Klinicki se zapažaju ˇ kao brzo rastuci tumefakti koje u pocetku prekriva intaktna koža ili sluzokoža. Sluzokoža ´ ˇ iznad tumora, usled jace prokrvljenosti, može imati tamno crvenu boju. Ponekad sarkome usne ˇ duplje mogu pratiti bolovi. Usled infiltrativnog rasta izraženog od pocetka, tumor je prema ˇ okolnom tkivu teško ograniciti. Konzistencija tumora zavisi od sadržaja vezivnih vlakana. ˇ Sarkomi bogati vlaknima su tvrdi, a oni kod kojih preovladjuje celularna komponenta su meki. U uznapredovaloj fazi bolesti mogu nastati nekroza sa egzulceracijom tumora. Rendgenski se u toj fazi može naci sekundarna destrukcija kosti u vidu difuzne osteolize. ´ Diferencijalna dijagnoza Oko sarkoma, narocito kada su lokalizovani na nepcu ili alveolarnom nastavku, neretko ˇ se prave dijagnosticki propusti. Najcešce se proglašavaju zapaljenjskim procesom zbog toga ˇ ˇ ´ 60

što je sluzokoža iznad tumora u pocetku intaktna i što sarkom može pratiti zapaljenjska ˇ reakcija. Sarkomi na nepcu se najcešce dijagnostikuju kao odontogeni absces, pa se shodno ˇ ´ tome i tretiraju incizijama. Oni na alveolarnom grebenu se pogrešno smatraju za epulis. Kod sarkoma se cesto izgubi dosta vremena dok se ne postavi prava dijagnoza. Zbog ˇ toga je kod najmanje sumnje neophodno biopsijom ustanoviti koja vrsta lezije je u pitanju. Histopatologija Histološka slika zavisi od tipa sarkoma. Shodno njegovoj histogenezi, nalaze se nediferencirano vezivno tkivo sa izraženim celijskim i jedarnim polimorfizmom kao i brojne ´ atipicne mitoze. Na osnovu broja mitoza, celijskog i jedarnog polimorfizma i stepena ˇ ´ celularnosti tumora, sarkomi mekih tkiva se graduiraju na: dobro diferencirane, intermedijarne i slabo diferencirane. Takodje u histološkoj slici mogu dominirati celije koje podsecaju na ´ ´ mezodermalno tkivo od kojeg doticni tumor potice. ˇ ˇ Terapija Terapija zavisi od histološkog tipa sarkoma. Osetljivost na zracenje je kod pojedinih ˇ sarkoma izražena tako da oni nisu uvek iskljucivo domen hirurškog lecenja. Najcešce terapija ˇ ˇ ˇ ´ podrazumeva kombinaciju operativnog, zracnog i hemioterapijskog lecenja. Relativno visoko ˇ ˇ diferencirani fibrosarkom je rezistentan na zracenje, zbog cega je predmet primarno radikalnog ˇ ˇ hirurškog lecenja. Kod rotundocelularnog ili polimorfonuklearnog sarkoma prednost treba dati ˇ kombinovanoj terapiji. Prognoza kod malignih mezenhimnih tumora je loša usled brzog rasta i rane pojave hematogenih metastaza. 10.3.13.2. Sarkomi kostiju Osteosarkom Osteosarkom (sinonim: osteogeni sarkom) potice od multipotentnih celija kosti. ˇ ´ Najcešce se javlja u uzrastu izmedju 10. i 25. godine života i cešci je kod muškaraca. Može ˇ ´ ˇ ´ se javiti na svim kostima skeleta, a najcešce na dugim cevastim kostima. Dve dominantne ˇ ´ lokalizacije su metafize femura (50 odsto) i tibije (25 odsto). Kosti lobanje i kosti lica su ˇ ´ retko zahvacene. Cešci su u mandibuli i maksili. Ekstraskeletni osteosarkom je veoma redak. ´ Opisani su pojedinacni slucajevi ovog tumora u parenhimatoznim organima. Osteosarkom se, ˇ ˇ prema sposobnosti da izgradjuje ili razara kost, deli na dve forme: a) osteoblasticnu, b) ˇ osteoliticnu. ˇ Kod osteoblasticne forme u prvom planu je izgradnja nove kosti periostalnim, ˇ endostalnim i posredstvom atipicne hrskavice. Kod osteoliticne forme u prvom planu je ˇ ˇ razgradnja kosti posredstvom džinovskih celija. U mandibuli preovladjuje osteoliticna, a u ´ ˇ maksili osteoblasticna forma sarkoma. ˇ Kardinalni simptomi ovih visoko malignih tumora su otok i bolovi, cesto udruženi sa ˇ crvenilom kože nad tumorom. Usled razaranja kosti tumorom, može doci do klacenja više ´ ´ 61

zuba. Ako je zahvacen n. alveolaris inferior, mogu nastati simptomi njegove iritacije, koji se ´ manifestuju jakim bolovima ili anestezijom. Tumor se može širiti na racun sržnih prostora, ˇ tako da za relativno kratko vreme može doci do monstruozne naduvenosti kosti. Takodje ´ može probiti kortikalis, cemu sledi živahna periostalna reakcija i širenje tumora u meka tkiva. ˇ Mogu postojati i opšti simptomi kao iscrpljenost i gubitak telesne težine. Kod tumora koji veoma brzo rastu, zapaža se povecana koncentracija alkalne fosfataze u serumu. Osteosarkomi ´ rano daju metastaze u pluca. Smatra se da u trenutku postavljanja dijagnoze, oko 70 odsto ´ pacijenata ima metastaze koje još nisu klinicki manifestne. Osteosarkomi vilica cesto ˇ ˇ recidiviraju (40-70 odsto slucajeva). ˇ Rendgenska dijagnostika Rendgenski nalaz na kosti koja je zahvacena tumorom je razlicit i zavisi od toga da ´ ˇ li dominira osteoliza ili osteoblasticki proces. Osteoliza se karakteriše oblacastim razredjenjem ˇ ˇ koštane strukture, a osteoskleroza sa žarištima kondenzacije i flekastim zakrecenjima. Za oba ˇ tipa promena karakteristicno je da nemaju jasne granice prema normalnom koštanom tkivu. ˇ Vecina osteosarkoma ima mešovitu rendgensku sliku. Usled radijalnog postavljanja koštanih ´ gredica u tumoru, rendgenska slika može pokazivati tzv efekat suncevih zraka (nemacki ˇ ˇ "Sonnenstrahleneffekt"). On nastaje zbog periostalne reakcije, ali nije specifican za ˇ osteosarkom. Diferencijalna dijagnostika Po važnosti za klinicara na prvom mestu je diferencijacija osteosarkoma, kod kojeg ˇ preovladjuje osteoliza, prema hronicnom osteomijelitisu vilice. Takodje je važno razlikovati ˇ sarkom kosti (skleroticna forma) od osificirajuceg fibroma, fibrozne displazije, morbus Paget, ˇ ´ osteoma. Histopatologija U histološkoj slici mogu preovladjivati razliciti nalazi koji se, shodno dominantnoj ˇ komponenti, nazivaju osteoblasticna, hondroblasticna i fibroblasticna varijanta. Sve one ˇ ˇ ˇ odražavaju multipotentnost tumorskih mezenhimnih celija da stvaraju osteoidno tkivo, ´ hrskavicu ili fibrozno tkivo. Dok je osteoblasticna varijanta dominantna u kostima skeleta, ˇ hondroblasticni osteosarkom je najcešci histološki tip koji se javlja u vilicnim kostima. Opšte ˇ ˇ ´ ˇ važece mišljenje je da su osteosarkomi vilicnih kostiju više diferencirani od onih u kostima ´ ˇ skeleta. Terapija Zbog viosokog stepena malignosti ovih tumora, terapija mora biti veoma agresivna. Obimne resekcije tumora (radikalna mandibulektomija ili maksilektomija) zajedno sa profilakticnim zracenjem pluca, danas su važeci terapijski postupci. Preoperativna zracna ˇ ˇ ´ ´ ˇ terapija je odbacena zbog rezistentnosti osteosarkoma na zracenje. Polihemioterapija ˇ ˇ (kombinacija doxorubicina i cisplatina) se koristi kao adjuvantna mera pre- i postoperativno. Osteosarkomi vilica imaju loši prognozu sa stopom petogodišnjeg preživljavanja od oko 25 odsto. Prosecno preživljavanje od momenta kad metastaze postanu klinicki evidentne, ˇ ˇ 62

iznosi 6 meseci. Hondrosarkom Hondrosarkom (hondrogeni sarkom) kod vecine slucajeva nastaje de novo, a kod oko ´ ˇ 12 odsto slucajeva sekundarno iz preegzistirajuceg hondroma. Najcešce se dijagnostikuje posle ˇ ´ ˇ ´ 40. godine života. Najcešce se lokalizuje u karlicnim kostima, femuru, rebrima, humerusu i ˇ ´ ˇ u kicmenom stubu. U predelu vilicnih kostiju ovaj tumor je izuzetno redak. U odnosu na sve ˇ ˇ ostale lokalizacije u vilicnim kostima se javlja u svega 1 odsto slucajeva. Prosecna starost ˇ ˇ ˇ obolelih od hondrosarkoma vilica iznosi 60 godina. Hondrosarkom se cešce javlja u kostima ˇ ´ srednjeg masiva lica (60 odsto) nego u mandibuli (40 odsto). Prvi simptomi su nekarakteristican bol, bez jasnog uzroka, koji traje mesecima. ˇ Naduvenost kosti i sa njome u vezi asimetrija lica, dolaze u prvi plan kasnije. Tumor može probiti kortikalis i urasti u meka tkiva, pri cemu koža nad tumorom ostaje pokretna. Pojava ˇ bolova, poremecaja vida, obstrukcija nosa i glavobolje mogu biti posledica prodora tumora ´ u susedna podrucja. ˇ Rendgenski se u tumorom zahvcenom podrucju zapaža distenzija (naduvavanje) kosti ´ ˇ sa osteolizom koja može biti solitarna ili multilokularna. Kod pojedinih slucajeva se vide ˇ kalcifikacije u vidu makula, koje se zapažaju i u mekotkivnim infiltratima. Hondrosarkom metastazira kasno, prvenstveno u pluca i kosti. Ima izrazitu sklonost ´ ka recidiviranju. Medjutim, recidiv se može javiti i pet godina posle lecenja, a nekada i ˇ kasnije. Prognosticki je znacajna cinjenica da se sa svkim novim recidivom povecava i stepen ˇ ˇ ˇ ´ malignosti tumora. Pošto u pocetku može biti teško odrediti da li je u pitanju benigni ili ˇ maligni tumor hrskavice, sa pojavom recidiva hondroma se mora misliti i na hondrosarkom. Histološki se nalaze podrucja hijaline hrskavice, hondroidnog i miksoidnog tkiva, a ˇ takodje i manje ili više izražena celularnost sa celularnim atipijama, džinovskim celijama i ´ atipicnim mitozama. Nedostatak diferencijacije celija ukazuje na visok stepen maligniteta ovog ˇ ´ tumora Terapija Hondrosarkom je radiorezistentan, tako da u obzir dolazi jedino resekcija gtumora. Zbog izražene sklonosti ovog tumora ka recidiviranju, primarni hirurški zahvat mora biti ekstenzivan. Stopa petogodišnjeg preživljavanja kod hondrosarkoma vilica je lošija nego kod hondrosarkoma drugih lokalizacija. Za hondrosarkom mandibule ona iznosi svega 17 odsto. Ewingov sarkom Juingov sarkom je mijelogeni sarkom, cija histogeneza još nije definitivno odredjena. ˇ Prvi ga je opisao Džejms Juing (James Ewing) 1921. godine. Ovaj tumor ima izuzetno visok letalitet, a javlja se skoro iskljucivo kod dece i omladine do 25. godine života. Lokalizuje se ˇ pretežno u dugim cevastim kostima, rebrima i u kostima karlicnog predela. U kostima skeleta ˇ lica je redak (1-2 odsto u odnosu na ostale kosti), sa predilekcijom u ramusu mandibule.

63

Klinicka simptomatologija pocinje nekarakteristicno sa bolovima pri opterecenju, a ˇ ˇ ˇ ´ kasnije bol postaje permanentan. Otok i subfebrilne temperature takodje spadaju u sliku oboljenja. Pomenuti simptomi se mogu pogrešno protumaciti kao simptomi reumatske bolesti ˇ ili osteomijelita. Juingov sarkom metastazira veoma rano u pluca, limfne žlezde i u skelet. ´ Oko 25 odsto bolesnika se prvi put javlja na lecenje vec sa metastazama. ˇ ´ Rendgenski nala na kostima kod Juingovog sarkoma nije specifican i može podsecati ˇ ´ na razlicite koštane lezije pocev od infekcije pa do malignih procesa. Najkarakteristicniji ˇ ˇ ˇ nalaz, koji je isti na vilicnim kostima kao i na dugim kostima, jeste nejasno ogranicena ˇ ˇ osteoliza (umoljcanost kosti) koja zahvata medularni deo i korteks, koja može biti ˇ kombinovana sa žarištima kondenzacije. Periostealna reakcija može liciti na onu koja se nalazi ˇ kod osteosarkoma. Histološki se nalaze male, gusto zbijene, relativno uniformne, okrugle celije koje su ´ bogate glikogenom. Terapija Juingov sarkom je biološki veoma agresivan maligni tumor. Radikalna hirurgija i radioterapija daju veoma loše rezultate. Intenzivna kombinovana hemioterapija ima kljucni ˇ znacaj u kontroli i prevenciji pojave klinicki evidentnih metastaza. Uz pomoc odgovarajucih ˇ ˇ ´ ´ terapijskih protokola se uspelo da se veoma loša prognoza bolesti sa stopom petogodišnjeg preživljavanja od ispod 5 odsto popravi na današnjih blizu 40 odsto. 10.3.14. Maligni limfomi Limfomi su maligna oboljenja poreklom od limforetikularnih celija. Lukes definiše ´ maligne limfome kao neoplasticnu proliferaciju limfopoeticnog dela retikuloendotelnog ˇ ˇ sistema cije celije poticu ili od limfocitarnih, ili od histiocitarnih pracelija, i koje predstavljaju ˇ ´ ˇ ´ pretežno homogenu populaciju koja se sastoji od jednog jedinog tipa celija. ´ Maligni limfomi su najcešci malignomi glave i vrata kod dece (ucestalost oko 40 ˇ ´ ˇ odsto). Oko 2/3 ove dece imaju Hodžkinov (Hodgkin) limfom. Od svih malignih bolesti usne duplje, maligni limfomi se javljaju u manje od 5 odsto slulajeva. U podrucju glave i vrama ˇ limfomi se mogu naci u limfnim žlezdama i ekstranodalno, na mestima gde su velike ´ nakupine limofoidnog tkiva. To su na prvom mestu Valdejerov (Waldeyer) limfaticni prsten, ˇ a zatim podrucja sa neinkapsuliranim limfoidnim tkivom u bazi jezika i u mekom nepcu. ˇ Maligni limfomi se klasifikuju u dve osnovne grupe: a) Hodžkinov limfom b) Non-Hodžkinov limfom. Hodžkinov limfom Iako se Hodžkinov limfom (sinonimi: morbus Hodgkin, lymphogranulomatosis) sa manifestacijama u usnoj duplji smatra retkošcu, postoje brojni slucajevi kod kojih se ova ´ ˇ 64

bolest javila u mekim tkivima, a takodje u vilicnim kostima. Ponekad su promene u ustima ˇ prva i jedina manifestacija bolesti. Kod drugih slucajeva promene u usnoj duplji su udružene ˇ sa cervikalnom limfadenopatijom, ili su samo deo generalizovane Hodžkinove bolesti. Etiologija Hodžkinovog limfoma je nepoznata. Moguce je da je u pitanju virusna ´ infekcija T-limfocita (Epštajn-Barov virus), koja je pracena promenom njihovih površinskih ´ antigena. Hodžkinov limfom se može javiti u svim uzrastima. Najviše su pogodjene dve starosne grupe od kojih je prva izmedju 15. i 35. godine, a druga posle 55. godine života. Bolest je nešto cešca kod muškaraca. ˇ ´ Klinicki simptomi mogu znatno varirati. Najcešce su prvi znaci bolesti bezbolan otok ˇ ˇ ´ jedne ili više grupa, najcešce cervikalnih (kod 60-80 odsto slucajeva), aksilarnih i ingvinalnih ˇ ´ ˇ limfnih žlezda. Klinicke manifestacije oboljenja u usnoj duplji su retke, a sastoje se od ˇ uvecanja tonzila koje je najcešce jednostrano. Ako su zahvacena ekstranodalna podrucja, ´ ˇ ´ ´ ˇ mogu se nalaziti submukozni otoci koji su ponekad praceni ulceracijom na površini mukoze ´ ili erozijom kosti ispod lezije. Ponekad su uvecane slezina i jetra. Dalji simptomi su ´ temperature preko 38°C (periodicne temperature Pel-Epštajnovog tipa), nocna preznojavanja ˇ ´ i gubitak telesne težine. Diseminacija se može dogoditi iz jednog žarišta. Takodje može biti rec o multifokalnom procesu. ˇ Dijagnoza se zasniva iskljucivo na histološkom pregledu biopsijom uzete uvecane ˇ ´ limfne žlezde. Pošto je ustanovljena dijagnoza (tip limfoma), neophodno je odrediti stadijum bolesti. Od 1971. godine koristi se Ann Arborska klasifikacija Hodžkinove bolesti (Tab 10.6). Tab 10.6. Ann Arborska klasifikacija Hodžkinove bolesti (Carbone i sar, 1971) Stadijum I II Karakteristike

III

IV

Zahvacenost limfnih žlezda jednog anatomskog regiona (I) ili jedne solitarne ´ ekstalimfaticke lokalizacije (IE). ˇ Zahvcaenost dve ili više grupa limfnih žlezda na istoj stani dijafragme (II), ili jedne ´ solitarne ekstralimfaticke lokalizacije i njenih limfnih žlezda sa ili bez zahvatanja ˇ drugih limfnih žlezda na istoj stani dijafragme (IIE). Zahvacenost grupa limfnih žlezda sa obe strane dijafragme (III), koje mogu biti ´ pracene lokalizovanom zahvacenošcu jedne ekstralimfaticne lokalizacije (IIIE) ili ´ ´ ´ ˇ zahvacenošcu slezine (IIIS), ili obe (IIIE+S). ´ ´ Diseminovana (multifokalna) zahvacenost jednog ili više ekstralimfaticnih organa sa ´ ˇ ili bez istovremene zahvacenosti limfnih žlezda, ili izolovana zahvacenost ´ ´ ekstralimfaticnog organa zajedno sa zahvacenošcu udaljenih (ne regionalnih) limfnih ˇ ´ ´ žlezda.

E = ekstalimfaticke lokalizacije (pluca, jetra) ˇ ´ S = slezina.

65

Medju histološke karakteristike Hodžkinove bolesti spada prisustvo malignih limfoidnih celija i netumorskih inflamatornih celija ukljucujuci limfocite, makrofage, ´ ´ ˇ ´ eozinofile i plazma celije. Da bi se postavila dijagnoza Hodžkinove bolesti histološkim ´ pregledom uvecanih limfnih žlezda, moraju se ustanoviti Rid-Šternbergove (Reed-Sternberg) ´ celije. Ove velike celije su tipicne, ali ne i patognomonicne za Hodžkinovu bolest. Srecu se ´ ´ ˇ ˇ ´ i kod infektivne mononukleoze, Burkitovog (Burkitt) limfoma, kod bolesnika sa lecenim ˇ limfocitnim limfomom, hronicnom limfocitnom leukemijom, kao i kod nekih benignih ˇ imunoblastnih proliferacija. Histološka klasifikacija Hodžkinove bolesti se vrši na osnovu Rajeove (Rye) modifikacije Lukes-Batlerove (Lukes-Butler) klasifikacije, po kojoj se razlikuju cetiri tipa ˇ bolesti: a) tip sa dominacijom limfocita; b) tip sa nodularnom sklerozom; c) tip sa mešovitom celularnošcu; d) tip siromašan limfocitima. ´ Najbolju prognozu ima prvi, a najgoru poslednji tip. Terapija Terapija Hodžkinove bolesti se sastoji od radioterapije, ponekad u kombinaciji sa hemioterapijom. Dok je ranije Hodžkinova bolest bila fatalna sa veoma malim izgledima za preživljavanje, danas je ona izleciva. Najmanje polovina bolesnika sa Hodžkinovom bolešcu ˇ ´ bude izleceno, bez obzira na stadijum bolesti. ˇ Non-Hodžkinov limfom Non-Hodžkinovi limfomi su grupa tumora limfoidnog tkiva koji se medju sobom dosta razlikuju u klinickom, terapijskom i prognostickom smislu. Pojedine forme non-Hodžkinovih ˇ ˇ limfoma se razvijaju veoma sporo. Takodje postoje forme oboljenja koje od pocetka imaju ˇ progresivan tok. Non-Hodžkinovi limfomi se klasifikuju kao i Hodžkinovi limfoni na osnovu predominacije odredjenih celija i proširenosti bolesti. Takodje se razlikuju nodalni ´ (lokalizacija u limfnim žlezdama) i ekstanodalni (lokalizacija izvan limfnih žlezda) oblici oboljenja. Ekstranodalni oblici bolesti su u predelu glave i vrata, relativno cesti u poredjenju sa ˇ nodalnim oblicima koji preovladjuju u drugim delovima tela. Primarna pojava nonHodžkinovih limfoma u usnoj duplji je retka, ali je treba kao mogucnost imati na umu, buduci ´ ´ da primarne intraoralne manifestacije mogu biti pocetak progresije koja se manifestuje ˇ širenjem na druge limfne žlezde i retikuloendotelijalne organe. Generalno, oralne manifestacije non-Hodžkinovih limfoma se javljaju sekundarno u odnosu na distribuciju bolesti u telu. Pri tome su, s obzirom na bogatstvo limfoidnih depozita (Valdejerov limfaticni prsten, druge lokalizacije u submukozi), ekstranodalne manifestacije ˇ bolesti cešce. ˇ ´ Postoji više klasifikacija non-Hodžkinovih limfoma (Lukes i Kolinsova, Svetske zdravstvene organizacije, Rapaport, National Institute of Health Working Formulation) od kojih je ovde dat tabelarni prikaz Kilske (Kiel) klasifikacije (tab 10.7).

66

Tab 10.7. Kilska klasifikacija non-Hodžkinovih limfoma (Lennert, 1976) A. Limfomi niskog stepena maligniteta Limfocitni limfom (pre svih hronicna leukemija) ˇ Limfoplazmocitni limfom Centroblasticni-centrocitni limfom ˇ Centrocitni limfom B. Limfomi visokog stepena maligniteta Centroblasticni limfom ˇ Limfoblasticni limfom ˇ - "Convoluted" - cell tip - Neklasifikovani tipovi - Burkitov tip Imunoblasticni limfom. ˇ Klinicke manifestacije non-Hodžkinovog limfoma mogu biti razlicite. Najcešce ˇ ˇ ˇ ´ obolevaju osobe srednjeg i starijeg životnog doba. Muškarci nešto cešce obolevaju od žena. ˇ ´ Za nodalni oblik je karakteristicno postepeno, fokalno, asimptomatsko uvecanje limfnih žlezda ˇ ´ vrata. Uvecane limfne žlezde vrata mogu ostati mirne za izvestan period vremena, a zatim, ´ ako se ne preduzme lecenje, i druge grupe limfnih žlezda bivaju zahvacene. ˇ ´ Brzina uvecavanja limfnih žlezda zavisi od tipa limfoma i od stepena njegove ´ diferencijacije. Oblike limfoma koji se primarno javljaju u usnoj duplji karakterišu nalazi submukoznog tumefakta relativno meke konzistencije, koje je cesto ulcerisan. Pocetna lezija ˇ ˇ se najcešce lokalizuje u tonzilarnom predelu i na prelazu mekog u tvrdo nepce. Ako je lezija ˇ ´ primarno lokalizovana u kosti, tada najcešce dolazi do gubljenja alveolarne kosti i ˇ ´ rasklacenosti zuba. Koštane lezije može pratiti otok, bol, utrnulost donje usne, a takodje i ´ patološki prelom. Dijagnoza se postavlja histološkim pregledom, biopsijom uzete uvecane limfne žlezde, ´ ili koštane srži. Terapija Terapija se sastoji iz kombinacije hemio- i radioterapije. Prognoza zavisi od histološke forme i od proširenosti procesa, odnosno od stadijuma bolesti. 10.3.15. Multipli mijelom Multipli mijelom je sistemska maligna proliferacija plazma celija koje se smatraju ´ sekretornom formom B-limfocita. Kao rezultat neoplasticne proliferacije jednog klona celija, ˇ ´ nastaju destruktivne lezije u kostima i pojava velikih kolicina monoklonalnih imunoglobulina ˇ (Ig) u serumu ili njihovih fragmenata (tzv lakih lanaca ili Bens Džonsovih proteina) u urinu. Ova se vrsta tumora može javiti u mekim tkivima kao ekstramedularni plazmocitom, u kosti kao solitarna liticka lezija poznata kao solitarni plazmocitom kosti, a najcešce kao ˇ ˇ ´ multifokalna diseminovana bolest zvana multipli mijelom. 67

Oko 80 odsto ekstramedularnih plazmocitoma se javlja u predelu glave i vrata. U predilekcione lokaliazcije spadaju nazofarinks, nosna duplja, paranazalni sinusi i tonzile. Tumor se takodje može javiti na gingivi, nepcu, podu usta i jeziku. Solitarni plazmpocitom kosti se retko nalazi u vilicnim kostima, a mnogo je cešci u ˇ ˇ ´ karlicnim kostima, femuru, humerusu, pršljenovima grudnog koša i lobanjskom skeletu. ˇ Multipli mijelom zahvata one delove skeleta u kojima se odvija hematopoeza (crvena koštana srž). Obicno je istovremeno zahvaceno više kostiju. Ovo upucuje ili na ˇ ´ ´ multicentricnost ili na metastaticni karakter procesa. Lezije u skeletu su lokalizovane u ˇ ˇ rebrima, pljosnatim kostima, kicmenim pršljenovima, karlici, lobanjskom skeletu, klavikuli, ˇ sternumu, femuru i humerusu. Bolest je dva puta cešci kod muškaraca nego kod žena, najcešce izmedju 40. i 70. ˇ ´ ˇ ´ godine života. Pocetni simptomi su bol, otok ili patološki prelom. ˇ Od vilicnih kostiju skoro iskljucivo je zahvacena mandibula. Najcešce je proces u ˇ ˇ ´ ˇ ´ molarnom predelu ili u predelu ugla donje vilice. Ovo može imati za posledicu anesteziju ili paresteziju donje usne. Nekada se mogu naci ekstraosealne lezije u vidu tumora gingive koji ´ izgledom podsecaju na epulis. Lezija se veoma retko srece u maksili. ´ ´ Rendgenski izgled mijeloma može biti razlicit. Tipicna su multipla, jasno ogranicena ˇ ˇ ˇ rasvetljenja u vilicnim kostima i u kostima lobanjskog skeleta. Ponekad se zapaža resorpcija ˇ korena zuba. Laboratorijski se nalazi hiperglobulinemija (monoklonalni proteini u serumu: IgG više of 3.5 g/dL, IgA više od 2.0 g/dL) i hiperkalcemija, anemija, ubrzana sedimentacija, kao i niski nivo faktora VIII. U urinu se mogu javiti Bens Džonsove (Bence Jones) belancevine ˇ (laki lanci imunoglobulina: više od 1 g/24 h). Histološkim pregledom se nalaze agregati plazmocitoidnih celija. To su monoklonalne ´ proliferacije plazmocita. One se mogu sa sigurnošcu ustanoviti primenom imunoperoksidazne ´ tehnike. Kod vecine slucajeva postoje tzv Raselova (Russel) telašca koja su konglomerati ´ ˇ globulina. Terapija Lecenje je palijativno, a sastoji se iz zracenja i/ili primene citostatika. Vreme ˇ ˇ preživljavanja je retko duže od nekoliko godina. Solitarni plazmocitom kosti Solitarni plazmocitom je redak tumor. Javlja se najcešce u kicmenovim pršljenovima, ˇ ´ ˇ femuru i u karlicnim kostima. Najcešce se javlja kod osoba izmedju 5. i 7. decenije života. ˇ ˇ ´ ˇ ´ Cešci je kod muškaraca nego kod žena (odnos 2:1). Da bi se postavila dijagnoza solitarnog plazmocitoma neophodan je rendgenski pregled skeleta i pregled koštane srži uzete aspiracijom iz više kostiju. Pri tome biopsija treba da 68

pokaže da nema plazmocitoma u drugim kostima skeleta. Do 75 odsto solitarnih plazmocitoma progrediraju u multipli mijelom. Nije moguce ´ predvideti kod kojega bolesnika ce se razviti diseminovani oblik bolesti, a kod kojega nece. ´ ´ Bolest se retko javlja u vilicnim kostima, ali ako se javi, onda je to cesto u predelu ˇ ˇ angulusa mandibule. Ponekad se manifestuje multiplim promenama. Klinicki simptomi podrazumevaju bol, otok i patološku frakturu. Medju rendgenske ˇ promene u kosti spadaju jasno ogranicena rasvetljenja koja nekada mogu biti multilokularna. ˇ Solitarni plazmocitom može razoriti kortikalni deo kosti i proširiti se u okolna meka tkiva. Tumorska lezija se može javiti i u mekim tkivima usne duplje, gingivi i u izuzetno retkim slucajevima u parotidnom predelu. Kada je bolest lokalizovana u mekim tkivima, rec je o ˇ ˇ ekstrameudlarnom plazmocitomu. Terapija Terapija se primarno sastoji iz lokalne radioterapije. Pristupacni tumori se mogu ˇ ukloniti hirurški, u kombinaciji sa postoperativnim zracenjem. Kod oko 10-15 odsto slucajeva ˇ ˇ javljaju se lokalni recidivi. Uprkos cinjenici da znatan broj solitarnih plazmocitoma progredira ˇ u multipli mijelom, prosecni period preživljavanja pacijenata sa solitarnim plazmocitomom ˇ iznosi 10 godina, a kod pacijenata kod kojih je inicijalno dijagnostikovan multipli mijelom, on iznosi 20 meseci. 10.4. Opšti principi lecenja tumora maksilofacijalne regije ˇ Lecenja tumora maksilofacijalne regije se sprovodi po istim principima kao i lecenje ˇ ˇ tumora bilo koje druge lokalizacije u organizmu. Kako etiologija tumora nije poznata, terapija nije kauzalna. Savremena terapija vecine tumora podrazumeva uklanjanje tumorskih izraštaja. ´ Ona se kod najveceg broja slucajeva sprovodi hirurškim putem (hirurško lecenje tumora). ´ ˇ ˇ Principi lecenja benignih i malignih tumora nisu isti, s obzirom na razlike u njihovim ˇ biološkim karakteristikama. Lecenje benignih tumora je iskljucivo hirurško. Mali je broj izuzetaka kod kojih se kao ˇ ˇ metod lecenja primenjuju nehirurški postupci (lecenje kavernoznog hemangioma). ˇ ˇ U lecenju malignih tumora najcešce se kao primarni metod koriste hirurški postupci. ˇ ˇ ´ Medjutim, hirurška terapija nije dovoljna, zbog cega se najcešce kombinuje sa drugim ˇ ˇ ´ metodama lecenja. Medju njima su najvažnije radioterapija, hemioterapija i imunoterapija. ˇ Hirurška terapija i zracna terapija su najznacajniji metodi primarnog lecenja malignih tumora. ˇ ˇ ˇ Hemioterapija i imunoterapija se uglavnom koriste kao metode palijativnog i adjuvantnog lecenja. ˇ Uposlednje vreme je kod lecenja malignih tumora veoma poraslo interesovanje za tzv ˇ imunomodulatorne supstance. Ove supstance se nazivaju citokinima (interferoni, limfokini, monokini) i imaju citotoksican efekat na tumorske celije. Za sada su se pokazali efikasnim ˇ ´ (alfa-interferon) u lecenju tzv hairy-cell leukemia i kod papilomatoze larinksa. Ocekuje se da ˇ ˇ ce citokini u buducnosti biti od odlucujuceg znacaja kod lecenja pojedinih vrsta humanih ´ ´ ˇ ´ ˇ ˇ 69

tumora. 10.4.1. Lecenje benignih tumora ˇ Lecenje benignih tumora se kod najveceg broja slucajeva sastoji od hiruškog ˇ ´ ˇ uklanjanja tumora. Cilj svakog hirurškog lecenja je uklanjanje tumora in toto. U slucaju ˇ ˇ benignih tumora ovo znaci da je potrebno ukloniti tumor u celosti uz ocuvanje okolnih ˇ ˇ struktura, posebno nerava i krvnih sudova. Pomenuti cilj lecenja se, zavisno od vrste, ˇ lokalizacije i velicine tumora, a zatim od starosti pacijenta i njegovog opšteg stanja - ostvaruje ˇ primenom razlicitih hirurških metoda. ˇ 1) Za uklanjenje benignih tumora kože i njenih adneksa koriste se ovalna ili elipsasta ekscizija kože oko tumora. Rez se planira u zdravom tkivu na 2-3 mm od spoljašnje ivice tumora. Defekti koji nastaju posle uklanjanja tumora kože, zatvaraju se na razne nacine, što ˇ ulgavnom zavisi od lokalizacije i velicine defekta. Manji defekti kože se direktno ušivaju. Na ˇ licu i na vratu se kod takvih slucajeva pri planiranju reza mora voditi racuna o pravcu ˇ ˇ buduceg ožiljka. On treba da bude kozmetski i funkcionalno prihvatljiv, odnosno da se uklopi ´ u pravac Langerovih linija ili linija smanjene tenzije (skin relaxed tension lines) kože. Veci ´ defekti kože se zatvaraju najcešce pomocu lokalnih (klizajuci, rotacioni, transpozicioni) ili ˇ ´ ´ ´ udaljenih režnjeva kože (peteljkasti: deltopektoralni režanj; slobodni sa mikrovaskularnom peteljkom: radijalni režanj). U redjim slucajevima veci defekti kože se zatvaraju pomocu ˇ ´ ´ slobodnih kožnih transplantata (Tiršov, Volfov). 2) Tumori sluzokože usne duplje (usana, obraza, jezika) koji su egzofiticnog tipa, ˇ ekscidiraju se, pri cemu se uglavnom koristi elipsasta incizija. I kod takvih slucajeva se vodi ˇ ˇ racuna da rez bude oko 2-3 mm udaljen od ivica tumora. Ako se tumor prostire i u dubinu, ˇ on se ekstirpira zajedno sa slojem zdravog tkiva debljine 2-3 mm sa svih strana tumora. Defekti koji nastaju posle ekscizije tumora sluzokože usne duplje, posle mobilizacije ivica rane direktno se ušiju. U predelu tvrdog nepca i gingive se za pokrivanje defekata mogu koristiti sluzokožni režnjevi iz okoline, ili se ostavljaju da zarastu per secundam pod zaštitnim zavojem (cink oksid, peripac). 3) Tumori koji su lokalizovani u dubini mekih tkiva lica ili usne duplje uklanjaju se izljušcivanjem (enukleacija). Ako je tumor u potkožnom mekom tkivu (lipom), onda se prvi ´ incidira koža, da bi se napravio pristup tumoru. Incizija se planira tako da se buduci ožiljak ´ uklopi u prirodne nabore kože (submandibularni rez po Koheru (Kocher) za tumore submandibularnog predela, rez po Bejliju (Bailey) u obliku modifikovanog slova S za tumore parotidne žlezde). Obezbedjenjem odgovarajuceg pristupa, tumor se izljušti od okolnog tkiva. ´ Isti princip se koristi za enukleaciju tumora koji su lokalizovani u submukoznom tkivu usne duplje (adenom malih pljuvacnih žlezda). ˇ 4) Benigni tumori kosti se ili izljušte (excochleatio) ili se uklone zajedno sa slojem zdravog koštanog tkiva oko tumora (periferna osteotomija).

70

Izbor metode zavisi od vrste tumora i njegovih bioloških karakteristika. Kod tumora koji pokazuju sklonost ka recidiviranju (epulis, ameloblastom, odontogeni miksom) indikovana je periferna osteotomija. Za tumore koji ne recidiviraju ako se odstrane u celosti (odontom), ekskohleacija je najoptimalniji hirurški zahvat. 10.4.2. Lecenje malignih tumora ˇ Primarni ili inicijalni metod lecenja vecine malignih tumora maksilofacijalne regije je ˇ ´ hirurško lecenje. Hirurško lecenje ovih tumora se sastoji od: ˇ ˇ 1. široke ekscizije tumora do klinicki zdravog okolnog tkiva; ˇ 2. uklanjanja regionalnih limfnih žlezda ako su zahvacene metastazama; ´ 3. rekonstrukcije nastalog defekta. Široka ekscizija malignog tumora podrazumeva operaciju u toku koje se zajedno sa tumorom en bloc resecira i sloj granicnog, klinicki zdravog tkiva. Ovaj tzv sigurnosni sloj oko ˇ ˇ tumora je, zavisno od vrste tumora, razlicit. Za bazocelularni karcinom kože on iznosi ˇ nekoliko milimetara, a za maligni melanom (zavisno od stadijuma), ne sme biti manji od 1-2 cm. Kod sarkoma se, buduci da imaju tendenciju širenja duž fascije izmedju mišica, a u cilju ´ ´ obezbedjivanja granice u zdravom tkivu, moraju izvršiti izuzetno široke resekcije zdravog tkiva (mišici, kost) oko tumora. Široke resekcije mekih i koštanih tkiva lica i usne duplje ´ ostavljaju za sobom velike i znacajne funkcionalne poremecaje u sferi govora, žvakanja i ˇ ´ gutanja. Uklanjanje regionalnih limfnih žlezda je od izuzetne važnosti za lecenje pojedinih ˇ malignih tumora, a narocito karcinoma. Karcinomi se primarno šire limfnim putem, najpre ˇ u regionalne limfne žlezde. Zbog toga je uklanjanje regionalnih limfnih žlezda (žlezda vrata) obavezni sastavni deo hirurškog lecenja vecine karcinoma maksilofacijalnog podrucja. Ova ˇ ´ ˇ operacija se vrši kod i najmanje klinicke sumnje da su žlezde na vratu metastatski uvecane. ˇ ´ Naziva se radikalna disekcija vrata i najcešce se izvodi istovremeno sa operacijom uklanjanja ˇ ´ primarnog tumora. Za hirurško lecenje malignih tumora maksilofacijalnog podrucja se, zavisno od ˇ ˇ lokalizacije, velicine i vrste tumora, koristi nekoliko standardnih operacija. Ovde su pobrojane ˇ najvažnije. Resekcija gornje vilice (maksilektomija) podrazumeva da se zajedno sa tumorom ukloni deo gornje vilice sa alveolarnim nastavkom, zubima i delom nepca. U pojedinim slucajevima se uklanjaju i pod orbite, delovi jagodicne kosti, etmoidne kosti i procesus ˇ ˇ pterigoideus. Zavisno od obima resekcije, maksilektomije se dele na: a) parcijalnu, b) totalnu, c) totalnu sa egzenteracijom (uklanjanjem sadržaja) orbite. Resekcija donje vilice (mandibulektomija) podrazumeva uklanjanje dela donje vilice zajedno sa tumorom. Zavisno od obima resekcije donje vilice razlikuju se: a) marginalna (pri kojoj je ocuvan kontinuitet kosti), b) segmentalna (pri kojoj je prekinut kontinuitet kosti), c) ˇ hemiresekcija (resecira se jedna polovina mandibule, cesto sa dezartikulacijom ˇ 71

temporomandibularnog zgloba), d) subtotalna i e) totalna resekcija. Radikalna disekcija vrata je operativni zahvat pomocu kojega se evakuišu limfne ´ žlezde sledecih podrucja vrata: a) fossa supraclavicularis; b) trigonum colli laterale: c) region ´ ˇ sternocleidomastoidea; d) trigonum caroticum; e) spatium submandibulare; f) spatium submentale. Pri izvodjenju radikalne disekcije vrata, pored limfnih žlezda i okolnog masnog tkiva, evakuišu se i sledece strukture: ´ - mišici: platysma, m. sternocleidomastoideus, m. omohyoideus; ´ - fascije: površna, srednja i duboka fascija vrata; - žlezde: glandula submandibularis, donji pol glandule parotis; - krvni sudovi: v. jugularis interna, v. jugularis externa. Radikaln resekcija vrata je indikovana kod svih karcinoma usne duplje sa palpabilnim regionalnim limfnim žlezdama (n1 i N2). Najcešce se izvodi sa jedne strane vrata. ˇ ´ Supraomohioidna disekcija podrazumeva evakuaciju limfnih žlezda submentalnog, submandibularnog i kranijalnog dela trigonuma caroticuma. Indikovana je kod starijih pacijenata kod kojih je neophodno vremenski skratiti hirurški zahvat, kod tumora prednjeg dela usne duplje (donja usna, pod usta), ako je indikovana bilateralna evakuacija limfnih žlezda vrata pri cemu je sa jedne strane neophodna radikalna disekcija. ˇ Za nadoknadu (rekonstrukciju) defekata mekih i koštanih tkiva lica i usne duplje uglavnom se koriste metode autotransplantacije tkiva (koža, mišici, kost, hrskavica, tetiva). ´ Nadoknade defekata tkiva mogu se izvesti u istom operativnom aktu sa uklanjanjem tumora (primarna rekonstrukcija) ili u sledecem operativnom aktu (sekundarna rekonstrukcija). ´

72

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful