PRESENTASI KASUS

ANESTHESIA EPIDURAL

Disusun oleh:

Handra Juanda Rachdithia Ichwiyantho
FK UPN Veteran Jakarta

Dosen Pembimbing:

dr. Dis Bima, SpAn KIC

Kepaniteraan Klinik Departemen Anestesi & Reanimasi Periode 04 Juli – 06 Agustus 2011 Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto Jakarta

I. STATUS PASIEN
A. Identitas Pasien Nama Usia Jenis Kelamin Agama Status Pekerjaan Alamat : Ny. E : 46 tahun : Perempuan : Islam : Menikah : Ibu Rumah Tangga : Kebon Jeruk, Jakarta Barat : 13 Juli 2011

Tanggal Masuk RS : 18 Juni 2011 Tanggal Pemeriksaan No. Registrasi RS : Dirahasiakan B. Anamnesa Tanggal anamnesa Anamnesa Keluhan utama Keluhan tambahan : 13 Juli 2011 : Autoanamnesis : Patah tulang pada lengan bawah dan kaki kiri sejak 7 hari SMRS. : Tidak ada : Pasien mengalami kecelakan lalu lintas 7 hari SMRS. Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat sedang dibonceng menggunakan sepeda motor dengan ditabrak oleh sepeda motor lain dari sisi samping ke sisi Pasien kemudian kiri pasien ada saat terjatuh tahanan. tanpa Riwayat penyakit sekarang

menyangkal

kecelakaan

mengalami

pingsan,

mual, dan muntah. Saat ini pasien 2

menyangkal Riwayat penyakit dahulu :

mengalami

demam,

pilek, dan batuk. Pasien alergi menyangkal obat-obatan penyakit dan adanya

makanan. Pasien juga menyangkal mempunyai diabetes melitus, hipertensi, gangguan paru, dan gangguan jantung. Riwayat penyakit keluarga : Menurut tidak ada pengakuan anggota pasien

keluarganya yang pernah menderita penyakit kronis. Riwayat operasi dan anestesi : Kebiasaan : Pasien Pasien mengatakan belum menyangkal alkohol, merokok, maupun pernah operasi sebelumnya. mengkonsumsi Lain-lain

menggunakan obat-obat terlarang. : Pasien mengaku tidak ada gigi yang goyang maupun menggunakan gigi palsu.

C. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu : Compos mentis : 155 cm : 49 kg : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 16 x/menit : 36 OC

3

pembesaran KGB (-) : Jantung : Paru Abdomen Ekstremitas Bunyi jantung I-II reguler.6. Mallampati I : Trakea terletak di tengah. +/+ normal discharge -/: Oral higiene baik. anemis pupil -/-. nyeri tekan (-). edema (-) D.18 g/dl 40 . lidah bersih. hepar-lien tidak teraba. ronkhi -/-. sklera refleks normal.0 juta/μl 4800 . liang telinga lapang Tidak ada deviasi septum.10800/μl 150000 400000/μl 4 Nilai rujukan . +/+ langsung refleks cahaya tidak langsung +/+ Normotia. murmur (-). wheezing -/: Bising usus (+) normal. Status Generalis Kepala : Normosefal Mata : Konjungtiva ikterik cahaya Telinga : Hidung : Gilut Leher Thorax -/-. isokor.a.6 9300 4000000 1 13 . gallop (-) : Suara nafas vesikuler +/+.3 . : Akral hangat. bibir tidak kering. Pemeriksaan Penunjang a.3 33 3.52% 4. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit Hasil 20/06/20 13/07/201 11 10.

cor.145 mEq/L 3.5 mg/dL 135 . Thorax Tanggal pemeriksaan 18 Juni 2011 Kesan: Tidak terlihat tanda-tanda fraktur tulang thoracic cage Pulmo. pleura. Pemeriksaan Radiologi a.3 mEq/L 97 .4 101 20 .107 mEq/L <140 mg/dL 123 b.32 pg 32 .3 menit 1 .1.5. Antebrachi sinistra Tanggal pemeriksaan 18 Juni 2011 Hasil : 5 .36 g/dl 1 .6 menit 39 0.8 139 4.5 .MCV MCH MCHC Bleeding Time Clotting Time KIMIA DARAH Ureum Kreatinin Natrium Kalium Klorida Glukosa sewaktu 90 29 32 80 .96 fl 27 . diafragma dalam batas normal. b. sinus. Pemeriksaan Fungsi Paru Hasil konsul Departemen Paru tanggal 21 Juni 2011 Kesan : dalam batas normal d.50 mg/dL 0. Pemeriksaan Echokardiografi Tanggal pemeriksaan 21 Juni 2011 Kesan: dalam batas normal c.5 .

• tidak tampak diskontinuitas. tampak diskontinuitas. erosi cortex. ataupun reaksi periosteal. • Bagian lain femur terlihat intak.• Diskontinuitas mid radius dan distal ulna sesuai fraktur dengan angulasi terlihat dan disertai tidak pembengkakan jaringan lunak sekitarnya. d. ataupun reaksi periosteal. erosi cortex. • Persendian : elbow dan wrist tampak baik. Exostosis pada bagian medial tibia sesuai osteochonroma. c. • Tibia et fibula proksimal serta patella terlihat intak. Femur sinistra Tanggal pemeriksaan 18 Juni 2011 Hasil : • Fragmentasi condylus lateral femur sesuai fraktur dan terlihat disertai pembengkakan jaringan lunak sekitarnya. erosi cortex. ataupun reaksi periosteal. 6 . tidak tampak diskontinuitas. tidak terlihat dislokasi. Knee Joint : Genu sinistra Tanggal pemeriksaan 18 Juni 2011 Hasil : • Fragmentasi condylus lateral femur sesuai fraktur dan terlihat disertai pembengkakan jaringan lunak sekitarnya. tidak terlihat dislokasi. • Sendi coxae sinistra tampak baik. • Tulang-tulang carpalia intak.

Pasien menyangkal mengkonsumsi alkohol. dan obatobatan. foto antebrachi sinistra terdapat diskontinuitas mid radius dan distal ulna sesuai fraktur dengan angulasi dan disertai pembengkakan jaringan lunak sekitarnya. • • Exostosis pada bagian medial tibia proksimal sesuai osteochondroma. ataupun reaksi periosteal. Cruris sinistra Tanggal pemeriksaan 18 Juni 2011 Hasil : • Diskontinuitas distal tibia et fibula sesuai fraktur dan terlihat disertai pembengkakan jaringan lunak sekitarnya. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan. namun displacement patella sesuai dislokasi. E. E. erosi cortex. e. Pada pemeriksaan radiologis untuk foto thoraks tidak ditemukan kelainan. dan pilek. Pasien tidak mempunyai keluhan tambahan. batuk. Saat ini pasien menyangkal terdapat demam. dan gigi palsu. datang dengan keluhan patah tulang pada lengan bawah dan kaki kiri sejak 7 hari SMRS. foto femur 7 . usia 46 tahun. gigi goyang. Pada pemeriksaan laboratorium terdapat anemia. Pasien juga menyangkal mempunyai alergi. Resume Ny. Alignment femorotibialis dan tallotibialis masih intak. hipertensi. • Tibia et fibula proksimal serta patella terlihat intak. merokok. tidak tampak diskontinuitas. diabetes mellitus.• Alignment femorotibialis masih intak. Pasien juga belum pernah operasi sebelumnya. gangguan paru dan gangguan jantung.

Diagnosa Anestesi Status fisik ASA kelas I. Rencana Anestesi Anestesia epidural 8 .sinistra terdapat fragmentasi condylus lateral femur sesuai fraktur dan terlihat disertai pembengkakan jaringan lunak sekitarnya. foto genu sinistra terdapat displacement patella sesuai dislokasi. Rencana Pembedahan ORIF condilus femur dan ORIF tibia fibula I. pro ORIF condilus femur dan ORIF tibia fibula. H. foto cruris sinistra terdapat diskontinuitas distal tibia et fibula sesuai fraktur dan terlihat disertai pembengkakan jaringan lunak sekitarnya. Diagnosa Fraktur radius ulna 1/3 distal sinistra tertutup Fraktur condilus femur sinistra dan fraktur tibia fibula 1/3 medial sinistra tertutup G. rencana dengan anastesi regional yaitu epidural anastesia. wanita. F. usia 46 tahun.

18 .Kateter epidural .  Pasien dipuasakan 6 jam sebelum operasi.2 μ .  Pemeriksaan fisik pasien di ruang persiapan TD : 132/70 mmHg RR : 14 x/menit Nadi : 104 x/menit Suhu: 36.Epidural filter 0.Catheter connector . kemungkinan hasilnya. Persiapan Alat & Obat Epidural set: .  Pasien memakai pakaian operasi yang telah tersedia di ruang operasi.  Surat persetujuan—merupakan bukti tertulis dari pasien atau keluarga pasien yang menujukkan persetujuan akan tindakan medis yang akan dilakukan. Persiapan Pasien  Informed consent—bertujuan untuk menginformasikan kepada pasien mengenai segala tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien.  Pembersihan wajah dan kuku pasien dari kosmetik agar tidak mengganggu pemeriksaan selama anestesi.Spuit 10 cc + spuit 20 cc .Jarum epidural no.PERSIAPAN DAN PERJALANAN ANESTESIA DAN OPERASI PRE-OPERASI A. dan risiko tindakan yang akan dilakukan.3oC B. bagaimana pelaksanaannya.Mesin anestesi 9 .  Pengosongan kandung kemih dilakukan sesaat sebelum operasi.

Tempat pemasangan kateter ditutup dengan kassa dan kateter difiksasi hingga setinggi bahu pasien.5% sebanyak 100 mg dimasukkan secara titrasi tiap 5 menit melalui kateter epidural.Ondansetron .Ephedrine . .Dilakukan anestesi lokal dengan lidokain 2% sebanyak 4 mg (2 cc) pada lokasi tempat jarum epidural akan ditusukkan secara infiltrasi. dengan hasil (+). .Monitoring tanda vital TD: 132/70 mmHg.Plester .Pasien dipasang IVFD dengan cairan pertama RL sejumlah 500 ml. dan pulse oximetr. saturasi O2: 100%. 10 .Suction Persiapan Obat . .Dilakukan penusukan jarum epidural (Tuohy) no.Lidokain 2% .Monitor EKG .9% .Kain kassa steril . 18 di median setinggi L3-L4 secara perlahan-lahan hingga terasa menembus ligamentum flavum (+ 6 cm). .Bupivakain 0.Salep kloramfenikol . . .Infus set + cairan infus .Xylocain 2% . sfigmomanometer digital. .Pasien dimasukkan ke kamar operasi.5% . Pukul 1245 WIB . lalu dilakukan test loss of resistance dengan menggunakan NaCl dalam spuit 10 cc.Test dose dilakukan dengan menggunakan lidocain sebanyak 3 cc dan menunjukkan hasil (-).Sulfas atropine .Pasang EKG.Cefotaxime Neostigmin (prostigmin) Metronidazole Kalnex (asam traneksamat) Crome (carbazochrome) Propofol Notrixum (atrakurium) PELAKSANAAN DAN PERJALANAN ANESTESI Pukul 1230 WIB . setinggi L3-L4.Pasien dalam posisi duduk. dan diberi tanda.Fortanest (midazolam) .Cairan aseptik dan antiseptik . Daerah yang telah diberi tanda didisinfeksi dengan betadine dan alkohol. Kateter masuk sepanjang + 10 cm.NaCl 0. .Kateter urin + urine bag .. nadi: 104 x/menit.Bupivakain 0. dibaringkan di atas meja operasi.Kateter epidural dipasang melalui jarum epidural sebagai introducer ke dalam ruang epidural.Sfigmomanometer digital + pulse oximetry . dibuat garis imajiner antara krista iliaka kanan dan kiri.

Saturasi O2: 99% .Pembedahan dimulai . Saturasi O2: 99% Pukul 1430 WIB . nadi: 92 x/menit. Pukul 1300 WIB . nadi: 92 x/menit.TD: 120/64 mmHg.TD: 119/72 mmHg.TD: 134/82 mmHg.Kateter urin dipasang.TD: 112/55 mmHg. nadi: 121 x/menit.TD: 122/70 mmHg. Saturasi O2: 99% Pukul 1530 WIB .TD: 130/70 mmHg. Saturasi O2: 99% Pukul 1400 WIB . nadi: 92 x/menit. nadi: 72 x/menit. Saturasi O2: 99% Pukul 13.Pasien dilakukan skin test ceftriakson. nadi: 100 x/menit. Saturasi O2: 99% Pukul 1515 WIB . Saturasi O2: 99% Pukul 1615 WIB 11 . Saturasi O2: 99% Pukul 1545 WIB . Saturasi O2: 99% Pukul 1315 WIB . Pukul 1330 WIB .TD: 130/70 mmHg. nadi: 72 x/menit. nadi: 88 x/menit.TD: 127/78 mmHg.20 WIB . nadi: 84 x/menit. nadi: 76 x/menit.TD: 134/74 mmHg. .TD: 125/71 mmHg.TD: 130/72 mmHg. Saturasi O2: 99% Pukul 1305 WIB .. Saturasi O2: 99% . Saturasi O2: 99% Pukul 1600 WIB . nadi: 119 x/menit.TD: 124/76 mmHg. Saturasi O2: 99% Pukul 1445 WIB .TD: 124/76 mmHg.TD: 117/76 mmHg.Pasien diberikan ceftriaxone 1 g Pukul 1345 WIB . Saturasi O2: 99% Pukul 1500 WIB .TD: 124/62 mmHg. nadi: 82 x/menit.Nasal kanul dipasang di hidung pasien untuk mengalirkan O2 2 L/menit. nadi: 86 x/menit. nadi: 86 x/menit. nadi: 98 x/menit. Saturasi O2: 99% Pukul 1415 WIB .

Saturasi O2: 99% Pukul 1945 WIB . Saturasi O2: 99% Pukul 1800 WIB .Pembedahan selesai . nadi: 128 x/menit.TD: 130/76 mmHg.Pasien diberikan mo 2 mg Pukul 1900 WIB .TD: 130/78 mmHg. nadi: 128 x/menit.TD: 124/72 mmHg. nadi: 124 x/menit.. Saturasi O2: 99% Pukul 1645 WIB . nadi: 130 x/menit.TD: 124/70 mmHg. nadi: 132 x/menit.TD: 130/80 mmHg.TD: 132/70 mmHg. Saturasi O2: 99% Pukul 1745 WIB .5 mg Pukul 1815 WIB .TD: 120/70 mmHg. Saturasi O2: 99% Pukul 1630 WIB . Saturasi O2: 99% Pukul 1730 WIB .pasien diberikan markain 12.TD: 124/70 mmHg. Saturasi O2: 99% Pukul 2000 WIB 12 . nadi: 130 x/menit. nadi: 130 x/menit.TD: 144/78 mmHg. Saturasi O2: 99% . Saturasi O2: 99% Pukul 1930 WIB . Saturasi O2: 99% Pukul 1845 WIB .TD: 144/80 mmHg.TD: 130/80 mmHg. Saturasi O2: 99% Pukul 1915 WIB . Saturasi O2: 99% Pukul 1830 WIB . nadi: 140 x/menit.TD: 130/80 mmHg. Saturasi O2: 99% Pukul 1950 WIB . Saturasi O2: 99% Pukul 1700 WIB .TD: 134/78 mmHg.TD: 144/72 mmHg. nadi: 140 x/menit. nadi: 124 x/menit. nadi: 124 x/menit. Saturasi O2: 99% . nadi: 130 x/menit. nadi: 130 x/menit. nadi: 130 x/menit.TD: 146/70 mmHg. nadi: 130 x/menit. nadi: 130 x/menit. Saturasi O2: 99% Pukul 1715 WIB .TD: 140/70 mmHg.

5 cc Cairan yang diberikan selama anestesi: RL I 500 cc RL II 500 cc RL III 500 cc HES 6 % 500 cc RL IV 500 cc RL + Metampiron 3000 cc Whole Blood 250 cc + Total 3250 cc Cairan yang keluar selama operasi: Urin + 350 ml Perdarahan + 500 ml + Jumlah + 850 ml RESUME ANESTESI Keadaan: Pasien dipasang kateter epidural pk 12.45 dengan posisi duduk : -Dicari sela L3-L4.. Kebutuhan cairan rumatan b.Setelah semua peralatan monitor tanda-tanda vital dilepas. Stress operasi : 392 cc Kebutuhan cairan jam I : 926 cc Kebutuhan cairan jam II : 703. pasien dibawa ke ruang pemulihan (recovery room) PEMASUKAN DAN PENGELUARAN CAIRAN/DARAH SELAMA OPERASI Estimated Blood Volume [BB x 65 ml/kgBB] --. loss of resistance(+) -Test dose lidocaine 2 cc hasil(-) -Kateter masuk sepanjang 10 cm ke atas -Obat : Bupivacaine 100 mg titrasi tiap 5 menit Obat-obatan yang digunakan : : 89 cc 500 cc + 13 . 18. dilakukan septic-aseptik dengan betadine dan alcohol -Disuntikkan local lidocaine 2% 4mg infltrasi -Dengan jarum no. Pengganti puasa : 890 cc c. LCS(-).estimasi volume darah/kgBB untuk dewasa wanita EBV = 49 kg x 65 ml/kgBB = 3185 ml Allowable Blood Loss [20% x EBV] ABL = 20% x 3185 = 637 ml Terapi Cairan Lama puasa: 6 jam a.5 cc Kebutuhan cairan jam III : 703. darah(-).

45 TD: 132/70. Napas 14 x/menit.05. sat O2: 99% Pk 12. pernafasan tiap 15 menit • Pengobatan dengan antibiotik dan analgetik sesuai instruksi dokter bedah • Infus boleh dihentikan bila intake sudah adekuat • Pasien diperbolehkan makan atau minum bila tidak ada mual atau muntah • Perhatian khusus yaitu tirah baring selama 6 jam sesudah anestesi • Berikan melalui kateter epidural: Bupivacain 2 cc/jam 14 .30 TD: 120/64.5 mg  MO 2 mg POST-OPERASI Setelah pasien dibawa ke ruangan pemulihan pada pukul 20. nadi: 128x. dilakukan pemulihan terhadap fungsi vital.45 TD: 124/72. Lidocain 40 mg  Bupivacain 100 mg 99% Pk 12. nadi. sat O2: 99% Pk 18.00 TD: 134/78. nadi: 104x. nadi: 130x. Penilaian pulih sadar menurut Aldrette score: Kesadaran :2 Pernafasan : 2 Tekanan darah : 2 Aktivitas :1 Warna kulit : 2 Jumlah nilai pulih sadar : 9 (Pasien dapat dipindahkan ke ruangan) Instruksi post-operasi • Awasi tekanan darah. nadi: 104x. sat O2: Pk 13. yaitu TD 123/76 mmHg. sat O2: 99%  Ceftriaxone 1 g  Markain 12. nadi: 76x.45 TD: 132/70. sat O2: 99% Pk 18. nadi 88 x/menit.

Kemudian dilakukan tusukan dengan jarum epidural no. Segera setelah itu dilakukan test dose menggunakan lidokain 2% untuk memastikan apakah kateter benarbenar masuk ruang epidural atau tidak (bila masuk ruang subarachnoid. efek yang timbul akan seperti efek pada anestesia spinal. didahului dengan membuat garis imajiner antara krista iliaka kanan dan kiri. (3) sebagai analgesia post-operatif. TEKNIK ANESTESIA EPIDURAL Teknik anestesia epidural pada pasien ini dilakukan dalam posisi dekubitus lateral. Hal ini bertujuan untuk mengantisipasi kejadian-kejadian yang di luar dugaan. Selain sesuai dengan indikasi pembedahan yang dilakukan. sebaiknya alat-alat untuk anestesia umum juga dipersiapkan. karena jarak antara ligamentum flavum dan duramater pada ketinggian ini adalah yang terlebar. 18. seperti kegagalan pemasangan kateter epiduran. Pada pasien ini dilakukan penyuntikan anestesi lidokain 2% sebanyak 2 cc untuk mengurangi rasa nyeri saat ditusukkan jarum epidural. Kemudian kateter epidural dipasang untuk memasukkan obat. setinggi L3-L4. Obat-obatan emergensi juga harus dipersiapkan. pada pasien ini tidak terdapat kontraindikasi dilakukannya anestesia epidural. pasien dengan status fisik ASA I. bahkan terjadinya total spinal blok. Hal ini sesuai dengan indikasi pembedahan. dengan diagnosis bedah Fraktur radius ulna 1/3 distal sinistra tertutup. dengan pendekatan median. fraktur condilus femur sinistra dan fraktur tibia fibula 1/3 medial sinistra tertutup dan akan dilaksanakan operasi ORIF condilus femur dan ORIF tibia fibula. Selama pembedahan. (2) untuk operasi dengan durasi yang lama. Anestesia epidural pada pasien ini bertujuan untuk anestesia dan analgesia pada pembedahan serta analgesia post-operatif. tanda-tanda vital pasien cukup stabil.PEMBAHASAN Pada kasus ini. selain alat-alat yang digunakan untuk pelaksanaan anestesia epidural. Pada persiapan alat. dengan arah tusukan 20 o-45o terhadap bidang horizontal ke arah kranial. Kedalaman ruang ini + 5 mm. dilakukan test loss of resistance dengan menggunakan udara dan memberikan hasil yang positif (+). Untuk mengetahui apakah jarum sudah masuk ke ruang epidural. bila masuk ke vaskuler maka akan 15 . antara lain: (1) untuk analgesia tunggal.

Kemudian diberikan bupivakain 100 mg dalam 20 cc secara titrasi. kadar plasma puncak dicapai dalam 45 menit. OBAT ANESTESIA YANG DIGUNAKAN a. kejang. Jarum epidural dicabut. dengan kemungkinan adanya absorpsi sistemik yang lebih besar pula.75%  Onset lambat. dan 10 cc-nya lagi turun ke bawah sampai L5. atau infiltrasi. Keuntungan teknik anestesi epidural adalah obat tidak masuk ke ruang subarachnoid. Kateter yang masuk ke sepanjang + 10 cm. Untuk mendapatkan efek analgesia bedah pada blok epidural ini. topikal. dengan perkiraan 10 cc obat akan naik ke atas setinggi T7.125%  Untuk blok sensorik epidural diperlukan 0. parestesia. durasi 8 jam  Setelah suntikan kaudal. Lidokain 2%  Pemberiannya ditujukan untuk anestesia blok (epidural dan spinal). dibutuhkan waktu 15-20 menit. durasi 60-120 menit  Untuk anestesia epidural. dan obat anti-aritmia  Lidokain 2% untuk blok sensorik dan motorik  Onset 20 menit. Bupivakain 0. kemudian menurun perlahan dalam 3-8 jam 16 . pusing. sehingga sakit kepala dan gejala neurologis lainnya dapat dihindari. Kerugiannya adalah diperlukan obat dalam jumlah yang besar. infiltrasi. dan kateter epidural ditutup dengan plester. lidokain digunakan untuk operasi dengan durasi waktu yang sedang  Mudah diserap dari tempat suntikan dan dapat melewati sawar darah otak  Efek samping yang ditimbulkan antara lain mengantuk.375% dan pembedahan 0. epidural.5%  Obat anestesia lokal golongan amida yang toksisitasnya rendah  Konsentrasi efektif minimal 0.terjadi peningkatan nadi sebesar + 20%) dan akan memberikan hasil yang negatif (-). gangguan mental. dan koma b. berarti kateter di ruang epidural adalah sepanjang 6 cm + dari T12-L3.

estimasi volume darah/kgBB untuk dewasa wanita EBV = 49 kg x 65 ml/kgBB = 3185 ml Allowable Blood Loss [20% x EBV] ABL = 20% x 3185 = 637 ml Terapi Cairan Lama puasa: 6 jam d. Pengganti puasa : lama puasa x kebutuhan cairan per jam 10 jam x 89 cc = 890 cc f.5 cc + 392 cc + 89 cc 703. dan sebagian kecil diekskresi dalam bentuk utuh  Bersifat miotoksik pada sistem muskuloskeletal KEBUTUHAN CAIRAN SELAMA ANESTESI Berat badan pasien: 49 kg Estimated Blood Volume [BB x 65 ml/kgBB] --. Metabolisme utama di hepar. Stress operasi : operasi besar (8 cc/kgBB) 8 cc/kgBB x 49 kg = 392 cc Kebutuhan cairan jam I : 50% puasa + stress operasi + kebutuhan carian rumatan 445 cc + 392 cc + 89 cc 926 cc Kebutuhan cairan jam II : 25% puasa + stress operasi + kebutuhan cairan rumatan 222. sedangkan hasil metabolit diekskresi lewat urin. Kebutuhan cairan rumatan : (4 x 10) + (2 x 10) + (1 x 29) = 89 cc e.5 cc + 392 cc + 89 cc 703.5 cc Kebutuhan cairan jam III : 25% puasa + stress operasi + kebutuhan cairan rumatan 222.5 cc Cairan yang diberikan selama anestesi: RL I 500 cc RL II 500 cc RL III 500 cc HES 6 % 500 cc RL IV 500 cc RL + Metampiron 500 cc + 3000 cc Whole Blood 250 cc 17 .

Cairan yang keluar selama operasi: Urin + 350 ml Perdarahan + 500 ml + Jumlah + 850 ml Total kebutuhan cairan : cc Total cairan yang diberikan : 3250 cc Jumlah cairan yang belum diberikan : 127cc 18 .

Medulla spinalis pada orang dewasa meluas ke bawah sampai setinggi pinggir bawah prosesus spinosus vertebra L1. osikel auditori. sternum. dan 5 vertebra sakrum (S) yang menyatu menjadi sakrum. misalnya blok pleksus brakialis. Kolumna vertebra menyangga berat tubuh dan melindung medulla spinalis. dan analgesia regional intravena. 31 pasang saraf spinal keluar melalui foramina intervertebralis di antara vertebra yang letaknya bersebelahan.TINJAUAN PUSTAKA Anestesia regional dibagi menjadi: a. Blok sentral (blok neuroaksial). tulang hioid. dan 3-5 tulang koksigeal yang menyatu pada dewasa menjadi tulang koksiks. yaitu dua buah a. yang terletak setinggi spina iliaka posterosuperior. b. Blok perifer (blok saraf). spinalis Gambar 2 Anatomi tulang vertebra 19 . spinalis posterior dan sebuah a. dan dada. dan kaudal. Kolumna vertebra ini terdiri dari 7 tulang vertebra serviks (C). leher. Spatium subarachnoidea beserta liquor serebrospinalisnya meluas ke bawah hingga setinggi pinggir bawah vertebra S2. yang meliputi blok spinal. 5 vertebra lumbal (L). 12 vertebra thoraks (T). aksilaris. Bagian rangka aksial meliputi tengkorak. dan tulang iga. kolumna vertebra. Pada anak kecil. ANATOMI Rangka aksial terdiri dari tulang-tulang dan bagian kartilago yang melindungi dan menyangga organ-organ kepala. Prosesus spinosus merupakan penonjolan dari prosesus C7 yang teraba langsung di bawah oksipital dan disebut sebagai vertebra prominens. epidural. yang Kolumna ini terdiri dari vertebra-vertebra dipisahkan oleh diskus fibrokartilago intervertebralis. Medulla spinalis mendapatkan suplai darah dari tiga arteri kecil yang berjalan longitudinal. medulla spinalis meluas sampai setinggi prosesus spinosus vertebra L3.

Arteri spinalis anterior. vertebralis. Selanjutnya mengalir ke atas melalui permukaan hemispherium serebri dan ke bawah di sekitar medulla spinalis. Arteri spinalis anterior dan posterior dibantu oleh aa. dan quartus otak. Akhirnya. 20 .anterior. Cairan ini bersirkulasi melalui sistem ventrikel dan masuk ke dalam spatium subarachnoidea melalui tiga foramina pada atap ventrikulus kuartus. dekat tempat perlekatan radiks posterior nervus spinalis. dan berjalan ke bawah di dalam fissura mediana anterior. cairan ini masuk ke aliran darah. Radiculares yang masuk kanalis vertebralis melalui foramen intervetebrale. tempat arachnoid menyatu dengan filum terminale. vertebralis. berjalan turun sepanjang sisi medulla spinalis. dengan melalui vili arachnoidales dan masuk ke dalam sinus venosus daramateris. yang berasal dari a. terutama ke sinus venosus sagittalis superior. bergabung membentuk satu arteri. sedangkan di punggung sekitar 25-45 ml. yang dicabangkan langsung atau tidak langsung dari a. tertius. Pars spinalis spatium subarachnoidea meluas ke bawah sampai pinggir bawah vertebra S. Cairan ini mengisi ruang subarachnoid sebanyak 100-150 ml. Vena-vena medulla spinalis bermuara ke dalam pleksus venosus vertebralis internus. Likuor serebrospinalis (LCS) merupakan cairan bening dan tidak berwarna yang dihasilkan dari proses ultrafiltrasi plasma oleh pleksus choroideus di dalam ventrikularis lateralis.

periosteum dari akar spina. dan ruang interlaminar yang terisi ligamentum flavum. dari foramen magnum ke sakral hiatus. Ruang epidural ini berisi pleksus vena dan jaringan lemak yang berhubungan 21 Gambar 3 Anatomi tulang vertebra dan ruang epidural . Sisi lateral berbatasan dengan periosteum dari pedikel vertebra dengan dan foramen intervertebra. Batas anterior terdiri dari ligamentum posterior longitudinal yang menutupi korpus vertebra dan diskus intervertebra. sedangkan sisi posterior berbatasan periosteum dari permukaan anterior dari lamina dan prosesus artikular dan ligamentumnya.Anatomi Ruang Epidural Ruang epidural adalah bagian dari kanalis vertebralis yang tidak terisi oleh duramater dan isinya. yang terletak di antara duramater dan ligamentum flavum.

Gambar 4 Anestesia epidural 22 . Onset anestesia epidural lebih lambat (10-20 menit) daripada anestesia spinal. Kekuatan blok tergantung pada obat yang digunakan. dan tingkatan injeksi.dengan lemak pada ruang paravertebra. dosis. dan pembuluh limfe. Teknik ini pertama kali diperkenalkan pada tahun 1901 oleh Corning. arteri spinalis. atau servikal. konsentrasi obat. thoraks. ANESTESIA EPIDURAL Anestesia epidural adalah teknik blok neuroaksial sentral dengan menempatkan obat di ruang epidural (peridural. digunakan pertama kali pada manusia oleh Fidel Pages pada tahun 1921. ekstradural) dengan banyak aplikasi. Tuohy memperkenalkan jarum yang masih dipergunakan sampai saat ini. Teknik epidural ini dapat dilakukan di daerah lumbal. Pada tahun 1945. cabang saraf spinal. yang dilakukan dalam satu injeksi saja atau dengan menggunakan kateter yang memungkinkan pemberian obat secara bolus intermiten dan/atau infus.

Sedangkan thoraks epidural adalah teknik yang lebih sulit untuk dilakukan dan risiko timbulnya kerusakan korda spinalis lebih besar meskipun dengan teknik yang baik. dan digunakan pendekatan median. Indikasi Anestesia Epidural a. Anestesia dalam operasi d. sehingga dapat digunakan pada operasi yang membutuhkan waktu yang lama. Penurunan tekanan darah saat pembedahan supaya tidak banyak perdarahan. Untuk analgesia tunggal b. leher fleksi. Anestesia lumbal epidural dapat digunakan pada operasi daerah di bawah diafragma.Lumbal adalah lokasi epidural yang paling sering dilakukan. Keuntungan penggunaan teknik epidural dibandingkan anestesia spinal adalah kemampuan untuk mempertahankan efek anestesia setelah diletakkan kateter epidural. Teknik ini jarang digunakan untuk analgesia intraoperatif dan post-operatif. Tatalaksana nyeri persalinan h. Terapi nyeri kronik atau gejala paliatif g. Kontraindikasi Anestesia Epidural Tabel 1 Kontraindikasi absolut dan relatif anestesia epidural Kontraindikasi Absolut Kontraindikasi Relatif 23 . Terapi nyeri punggung dengan pemberian injeksi analgesik dan steoid ke dalam ruang epidural f. Blok servikal biasanya dilakukan pada posisi duduk. dengan menggunakan pendekatan median atau paramedian. Pendekatan paramedian lebih mudah dilakukan karena kedudukan oblik dari prosesus spinosus. Digunakan bersamaan dengan general anestesia. dapat mengurangi penggunaan analgesik opioid c. Post-operatif analgesia bisa juga dengan menggunakan patient-controlled epidural analgesia (PCEA) infusion pump e.

Dosis spinal kemudian dimasukkan. panggul atau pembedahan ekstremitas bawah. dokter anestesi dapat memilih untuk menggabungkan onset yang cepat dan handal. setelah menemukan ruang epidural dengan jarum Tuohy. Ini disebut Combined Spinal-Epidural(CSE). jarum spinal ditarik. Metode ini. jarum tulang belakang dapat dimasukkan melalui jarum Tuohy ke dalam ruang subarachnoid. dan epidural pada tingkat yang berdekatan. b. Hal ini biasanya dikombinasikan dengan anestesi umum karena anak-anak tidak bisa mentolerir injeksi saat terjaga. Ini biasanya teknik injeksi tunggal-dan kateter biasanya tidak ditempatkan. dikenal sebagai teknik "jarum-melaluijarum". Anestetist dapat memasukkan anestesi tulang belakang pada satu tingkat.Pasien menolak Koagulopati Pasien tidak kooperatif Riwayat gangguan neurologis Antikoagulasi terapeutik Cardiac output yang fixed Infeksi kulit pada lokasi Kolumna vertebra abnormal injeksi Kenaikan intrakranial Hipovolemia tekanan Profilaksis dengan heparin dosis rendah Alternative atau Extentive Penggunaan Anesthesia Epidural a. mungkin terkait dengan risiko sedikit lebih tinggi menempatkan kateter ke dalam ruang subarachnoid. blok padat dari anestesi spinal dengan pasca-operasi efek analgesik epidural. menggunakan jarum kateter 21G 22g-over-jarum atau biasa. Gabungan Spinal-Epidural Untuk beberapa prosedur. 24 . Ini dikenal sebagai epidural kaudal atau "ekor". Menyuntikkan volume 1 cc / kg anestesi lokal di sini menyediakan analgesia yang baik dari daerah perineum dan pangkal paha. Atau. Caudal epidural Ruang epidural dapat dimasuki melalui membran sacrococcygeal. Caudal epidural adalah teknik analgesik efektif dan aman pada anakanak menjalani paha. dan kateter epidural dimasukkan seperti biasa.

Epidural Steroid Injection Suntikan epidural. atau keduanya. atau stenosis (stenosis tulang belakang serviks atau stenosis tulang belakang lumbar). Teknik dan risiko dari prosedur adalah mirip dengan yang untuk standar analgesia epidural. Obat yang digunakan dalam injeksi biasanya kombinasi dari bius lokal (misalnya bupivakain) dan steroid (misalnya triamsinolon). Beberapa pasien yang memiliki beberapa sisa nyeri setelah injeksi pertama mungkin menerima suntikan kedua atau ketiga epidural steroid. Gangguan ini sering mempengaruhi tulang belakang servikal (leher) dan lumbal (punggung bawah) daerah tulang belakang. dapat digunakan untuk membantu mengurangi rasa sakit yang disebabkan oleh disc hernia. Alat untuk monitor tekanan darah dan nadi juga harus tersedia. Informed consent harus dilakukan sebelum tindakan anestesi karena penting untuk menjelaskan risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dalam anestesia epidural. penyakit cakram degeneratif. dari saraf dalam ruang epidural. Persiapan Dalam melakukan anestesia epidural. Teknik Anestesia Epidural a. Peralatan 25 Gambar 7 Teknik 'loss of resistance' . b. Pasien yang tidak menerima bantuan apapun dari suntikan pertama tidak mungkin untuk mendapatkan keuntungan dari suntikan kedua. Efek dari injeksi epidural steroid bervariasi. alat-alat untuk airway management dan resusitasi harus tersedia. atau injeksi epidural steroid. namun manfaat permanen tidak mungkin. Teknik ini diyakini bekerja dengan mengurangi peradangan atau bengkak.c.

Jarum epidural didorong secara perlahan-lahan dan lembut sampai terasa jaringan keras yang kemudian disusul oleh tersedotnya tetes NaCl ke ruang epidural. Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastik rendah resistensi yang diisi oleh udara atau NaCl sebanya + 3 ml.  Teknik tetes tergantung (hanging-drop). c. dimana apabila perlekatan mencegah kesalahan menyuntikkan benda lain ke dalam ruang epidural.  Jarum Crawford. tetapi pada teknik ini hanya menggunakan jarum epidural yang diisi NaCl sampai terlihat ada tetes NaCl yang menggantung. jarum epidural ditusukkan sedalam 1-2 cm. Setelah diberikan anestesi lokal pada tempat suntikan. Jarum epidural dengan ukuran 16-18G. yang sering digunakan adalah jarum Tuohy dengan ujung Huber. Jarum ini mempunyai sayap yang dapat mempermudah pengaturan jarum. terdapat filter yang dikencangkan kateter dan akan memperkuat terjadinya melekat melalui Luer-Lok ke konektor. digunakan untuk anestesia epidural dosis tunggal. Gambar 5 Jarum epidural (Tuohy)  Kateter epidural. Persiapan sama seperti teknik hilangnya resistensi. 26 . Kateter epidural ini berguna dalam analgesia intraoperatif dan/atau pascaoperasi. Teknik yang Digunakan  Gambar 6 Kateter epidural Teknik hilangnya resistensi (loss of resistance). jarum yang lurus dan tipis. kemudian udara atau NaCl disuntikkan perlahanlahan secara terputus-putus (intermiten) sambil mendorong jarum epidural sampai terasa menembus jaringan keras (ligamentum flavum) yang disusul oleh hilangnya resistensi.

atau lakukan pendekatan paramedian  Kateter yang tidak stabil  Cairan di dalam jarum—bila menggunakan cairan saline. Bila tidak. lakukan pungsi dura  Cairan dalam kateter 27 . Uji keberhasilan epidural • Blok simpatis dapat diketahui dari perubahan suhu • Blok sensorik diketahui dari uji tusuk jarum (pinprick) • Blok motorik dapat dinilai berdasarkan skala Bromage Tabel 2 Skala Bromage d. tunggu beberapa detik untuk melihat apakah cairan tersebut berhenti mengalir.Blok tidak ada Blok parsial Blok hampir lengkap Blok lengkap Melipat lutut ++ + - Melipat jari ++ ++ + - Gambar 8 Pendekatan median dan paramedian Anestesia epidural dapat dilakukan dengan pendekatan median atau paramedian. Masalah yang Timbul dalam Teknik Anestesia Epidural  Tahanan pada tulang—usahakan untuk memfleksikan atau merubah posisi.

Tredelenburg. atau reverse Tredelenburg dapat dilakukan untuk mendapatkan blokade dermatome pada segmen yang diinginkan. thoraks bagian atas dan servikal bawah resisten terhadap blok tersebut karena ukuran yang besar (ukuran ruang epidural pada daerah thorakal lebih kecil sehingga jumlah anestesi lokal yang dibutuhkan berkurang). Test dose (uji dosis) diperlukan untuk menentukan injeksi subarachnoid dan injeksi intravaskular. tetapi dengan kekuatan blok sensoris dan motoris yang lebih rendah. Penyebaran lokal anestesia di dalam ruang epidural bervariasi.Terjadi blokade spinal. Sedangkan pada injeksi thorakal. analgesia akan menyebar ke kaudal dan kranial dengan delay pada segmen L5 dan S1 karena ukuran nerve root yang besar. Digunakan dosis kombinasi antara anestesia lokal dan epinephrine. Posisi lateral dekubitus. .  Dosis Dosis yang dibutuhkan untuk analgesia atau anestesia ditentukan oleh beberapa faktor. kemungkinan besar letak jarum atau kateter benar. 28 . Faktor yang Mempengaruhi Anestesia Epidural  Lokal injeksi Pada injeksi lumbal. Semakin besar volume dari anestesia lokal dengan konsentrasi rendah.005 mg/ml (1:200.000).5% lidokain 3 ml dengan adrenalin 0. semakin luas segmen yang diblok. yaitu 1. Nyeri saat insersi kateter  Darah di dalam kateter e. tetapi pada umumnya dibutuhkan anestesia lokal sebanyak 1-2 ml/segmen. dan terkadang obat tersebut mengalir keluar ke ruang paravertebra. Kemungkinan hasilnya adalah: .Tidak ada efek setelah beberapa menit. tergantung dari ukuran ruang epidural. menunjukkan obat masuk ke ruang subarachnoid karena terlalu dalam. analgesia menyebar merata dari lokasi injeksi. Sedangkan peningkatan dosis sangat efektif untuk menghindari komplikasi yang serius.

 Penambahan opioid dan vasokontriktor Opioid lebih meningkatkan kualitas daripada kuantitas blok anestesi epidural. Pada posisi duduk..8. kemungkinan obat masuk ke vena epidural.005mg/mL ditujukan untuk memperpanjang efek obat anestesia. Pasien yang tua butuh dosis yang lebih sedikit dari yang muda dikarenakan berkurangnya CSF. daerah lumbal bawah dan sakral akan diblok. pH cairan untuk lokal anestesia berkisar antara 3.5-5.5. dan berat badan Usia dan tinggi badan pasien berhubungan dengan penurunan volume lokal anestesia yang diperlukan untuk memperoleh blok pada segmen tertentu. Alkali yang dapat digunakan misalnya sodium bikarbonat (0.  Usia. Kebanyakan lokal anestesia bersifat alkali lemah dan mudah terionisasi untuk mencapai pH tersebut (hidrofilik). Sodium bikarbonat biasanya tidak ditambahkan pada bupivacaine yang mengendap di atasa pH 6. sedangkan pada posisi lateral dekubitus. Berat badan di sini yang dimaksud adalah pada pasien obese/hamil yang membutuhkan pengurangan dosis. Efek Fisiologis dan Keuntungan Anestesia Epidural 29 . f. Peningkatan pH akan meningkatkan onset obat anesthesia. tinggi badan. Pasien yang tinggi memerlukan lokal anestesia epidural lebih banyak dibandingkan dengan pasien yang lebih pendek.Terjadi peningkatan laju nadi 20-30%. yang diblok adalah nerve root pada dependent area.  Alkalinisasi dari anestesia lokal Pada umumnya.5 ml/1mEq dalam 10 ml lokal anestesia).  Postur dan posisi Efek gravitasi bumi berpengaruh terhadap area blokade epidural. Penambahan vasokonstriktor seperti epinefrin 0.

dan risiko infeksi paru-paru.  Sistem respirasi – Biasanya tidak terpengaruh.  Sistem gastrointestinal – Blokade pada saraf simpatis akan menyebabkan saraf parasimpatis (vagus dan aktif sakral) dan menjadi lebih dominan. sehingga dapat menyebabkan distress pernafasan. Anestesia epidural dapat menurunkan waktu intubasi. penggunaan anestesia epidural menurunkan lama rawat inap dan menurunkan angka kematian dalam 30 hari. Penatalaksanaan Epidural dan Pemilihan Obat-obatan  Injeksi tunggal dan teknik penggunaan kateter Anestesia epidural dosis tunggal (injeksi tunggal) masih sering digunakan dan efektif untuk anestesia intraoperatif dan analgesia pasca-operasi.Anestesia pembedahan – membutuhkan blokade sensoris yang dense dan blokade motorik sedang sampai dense. Hipotensi berat dapat mengurangi laju filtrasi glomerulus bila blokade saraf simpatis cukup tinggi untuk menyebabkan vasodilatasi yang signifikan. dalam prognosis pembedahan. risiko depresi pernapasan. serta dan mengakibatkan peristaltik relaksasi sfingter. Untuk mencapai ini. sehingga menyebabkan hipovolemia relatif dan takikardia. g. risiko injeksi dosis ‘penuh’ ke dalam ruang epidural tanpa dilakukan tes dosis dan titrasi dapat mengakibatkan blok yang tinggi atau total spinal block dan intoksikasi lokal anestesia. diperlukan lokal 30 . Selain itu. Kerugiannya yang pertama adalah jangka waktu analgesia pasca-operasi terbatas pada durasi obat dan dosis obat tidak dapat ditingkatkan. Limfadenopati dapat terjadi (pembesaran 2-3 kali). Kedua. kontraksi intestinal. kecuali pada tingkatan blok yang cukup tinggi (mengenai persarafan muskulus interkostalis).  Sistem urogenital – Retensi urin sering terjadi pada anestesia epidural.  Pemilihan obat Pemilihan obat bergantung pada indikasi anestesia epidural: . yang berakibat pada menurunnya tekanan darah. Sistem kardiovaskular – Menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah.

0% Lambat Lambat Lambat Analgesik Berat Berat Onset Cepat Cepat Sedang Sedang Sedang Sedang Sedang Cepat Cepat Lambat Lambat Lambat Blok sensoris Analgesik Berat Analgesik Berat Berat Analgesik Berat Berat Berat Analgesik Berat Berat Blok motorik Ringan – sedang Berat Minimal Ringan – sedang Berat Minimal Berat Minimal Berat Minimal Ringan – sedang Sedang – Berat Minimal Ringan – sedang Sedang – Berat 31 .375 – 0. .2% 0.25% 0.166% + opioid dosis rendah) yang diberikan secara bolus. 10-20 ml). Obat-obatan pada anestesia epidural Nama obat Chloroprocain e Lidocaine Konsentra si 2% 3% ≤ 1% 1.1-0. .Untuk analgesia pasca-operasi digunakan bupivakain konsentrasi lemah (0.5%.6 – 1.5% 0.75% Ropivacaine ≤ 0.anestesia dengan konsentrasi yang kuat (lignokain 25 10-20 ml + adrenalin.Saat melahirkan diperlukan anestesia untuk blokade motorik ringan (bupivikain 0.3 – 0.5% 0. 5-10 ml). Tabel 3.5% 2% Mepivacaine Prilocaine Bupivacaine 1% 2% 2% 3% ≤ 0. atau PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia) terbukti aman dan efisien bila diberikan dengan menggunakan syringe pump.25%. atau bupivakain 0.1-0. dripping.

 Sakit di tempat injeksi bahkan sakit punggung post-op karena reaksi peradangan dapat ditangani dengan kompres dingin/hangat. NSAID atau acetaminophen  Post Dural Puncture Headcahe terjadi bila ada penetrasi ke lapisan dura yang bisanya muncul 12-72 jam pot-op.h.  Retensi urin bisa disebabkan karena blok saraf S2-S4 kemudian menghambat reflek mikturisi terutama pada laki-laki. 32 . Biasanya PDPH bilateral. sangat pendek).  Injeksi intravascular akan membuat level obat anesthetic dalam serum langsung kehilangan meninggi yang mempengaruhi system system saraf pusat (kejang. Hal ini bisa dipantau dengan pemasangan kateter dan observasi. hamil. injeksi subdural atau obat anesthesianya yang kehilangan potensi (contoh : Tetracaine akan kehilangan potensi ketika disimpan terlalu lama dalam temperature tinggi). kesdaran) dan cardiovascular(aritmia. obese. frontal/retroorbital dan occipital samai ke leher. hanya saja efeknya tertunda 15-30 menit. namun biasanya disebabkan karena jarum bergerak saat injeksi. hal ini menjadi berbahaya karena dosis epidural bisa 5-10 x dosis spinal. Komplikasi  Blok yang tinggi bisa disebabkan karena dosis yang berlebihan. hipotensi). yang menjadi cirri khas adalah kaitannya dengan posisi yaitu nyeri akan memburuk bila berdiri/duduk dan membaik bila tidur terlentang. Tatalaksana bisa berupa pemberian hidrasi dan caffeine. Penangananya bersifat supportive.  Injeksi subdural akan membuat efek yang sama dengan injeksi epidural yang masuk ke intrathecal.  Total spinal anesthesia terjadi bila injeksi epidural masuk ke ruang intrathecal. namun yang paling efektif adalah epidural blood patch yaitu penyuntikan darah autologus ke level tersebut sehingga menghentikan kebocoran CSF dengan efek massanya atau coagulasinya. Hal ini bisa dihindari dengan terlebih dahulu mengaspirasi jarum injeksi/kateter. bradikardi.  Blok anesthesia yang kurang walaupun jarang terjadi. untuk menanganinya bisa dengan mempertahankan airway dan ventilasi untuk mencukupi sirkulasi. tidak mengurangi dosis pada pasien tertentu(contoh: pasien tua.

2. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula.uk/wfsa/html/u13/u1311t01. Petunjuk Praktis Anestesiologi. 4th Edition. Kartini A. G. maka kateter harus diambil karena dapat menyebabkan infeksi. Sloane.net/fileadmin/sfm/images/medtec/anaesthesie_neurologie/Epidura_Set_1 . Annals of Surgery 238:663-673 3. M.ac.webmm. J. M. bila putus di dalam lebih baik dibiarkan saja dan pasien diobservasi.  Epidural hematoma. Gambar 1 [Dikutip 21 Juni 2011]. 2003.Kejadian ini bisa diatasi dengan melakukan subarachnoid lavage dengan pengambilan berulang 5 mL CSF dan digantikan dengan normal saline. 2010. Gambar 3 [Dikutip 21 Juni 2011]. Inc. Snell. United States of America: McGraw-Hill Companies. 2006.gif 8. Ruswan Dachlan. Gambar 4 [Dikutip 21 Juni 2011]. Jakarta: EGC 5. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran.gov/media/cases/images/case90_fig1. Richard S. Moraca RJ. (2006).jpg 7.ox. Namun bila putus di jaringan superficial. Diunduh dari: URL: http://www.ahrq. Latief.  Infeksi. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia and Analgesia in Surgical Practice. Jakarta: EGC 6.nda. Said A. Suryadi. Edisi 6. The Role of Epidural Anesthesia 4. Edisi Kedua.. penanganan bisa dengan antibiotic  Kateter putus. Edward Morgan. DAFTAR PUSTAKA 1. 2003. Diunduh dari: URL: http://www. Sheldon DG. Thirbly RC. Diunduh dari: URL: http://www.sfm. abses sangat jarang terjadi. gejala termasuk nyeri punggung dan kai yang menusuk yang diikuti mati rasa kemudian kelemahan motorik dan atau disfungsi sfingter.jpg 33 . Clinical Anesthesiology. meningitis. Ethel.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful