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ESQUEMAS CLINICO -VISUALES EN

http://medicina-librosuv. transmitida en ninguna forma o medio alguno. electrónico o mecánico. grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información sin el permiso escrito del titular del Copyright. ISBN: 84-7592-129-9 Depósito legal: B. Rey-Joly © Copyright 1987 de Ediciones Doyma. A. Travesera de Gracia.blogspot. 08021 Barcelona. 17-21.317-87 1m preso en España por Egedsa .com/ Director Científico de la Serie Esquemas Clínico-Visuales: Profesor C. S. incluyendo las fotocopias. Heservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida. 1.

Madrid.blogspot. Santiago de Chile .com/ ESQUEMAS CLINICO -VISUALES EN GASTROENTEROIOGIA Jaume Boix Valverde Médico adjunto del Servicio del Aparato Digestivo (Unidad de Endoscopia) Hospital Germans Trias i Pujol Badalona (Barcelona). España EJ)ICIONES DOYM6 Barcelona.http://medicina-librosuv. Buenos Aires. México.

com/ PROLOGO Sin lugar a dudas. e incluso el especialista. por lo excesiva y por el propio quehacer profesional. a la que esta obra va dirigida. Otras veces. pues. se trata de aproximar de la mejor forma y con el máximo rigor científico el diagnóstico de los procesos más frecuentes y/o característicos de diversas especialidades médicas. el médico residente durante su formación y el médico general. profundidad o puesta al día de los distintos temas que los autores han elaborado. El poder disponer de una información escueta sin pérdida del rigor científico. de la seriedad. un tratado exhaustivo de una determinada rama de la medicina. insistimos. insuficientemente aprovechada. Con los esquemas clínico-visuales se pretende que el estudiante de los últimos cursos de la licenciatura. la localización radiológica de una alteración torácica.blogspot. la frecuencia o las características clínicas más llamativas serán el toque de atención que consigan el mismo propósito. una definición. . otra que la de proporcionar la mejor información de la manera más fácil y útil a la población médica.http://medicina-librosuv. el comportamiento de una curva febril o el aspecto de una determinada secreción lo que rápidamente localizará mentalmente la enfermedad o el síndrome. la información que en la actualidad recibe la clase médica es profusa y su utilidad. puedan disponer de unos elementos (texto breve pero esencial y figuras o esquemas) que le permitan reconocer en pocos minutos los datos más característicos que identifican un determinado proceso. No es. yel lector lo podrá comprobar. La intención de esta serie de esquemas clínico-visuales no es. La brevedad con que se trata cada entidad no se encuentra en detrimento. sin lugar a dudas conocido pero en ocasiones olvidado. eminentemente gráfica y al mismo tiempo representativa de las más variadas parcelas médicas constituye una excelente aportación al mejor conocimiento y entendimiento de diversos cuadros patológicos. En ocasiones será una lesión cutánea.

en el diagnóstico de las entidades más frecuentes dd tubo digestivo y del árbol biliopancreático. Aunque el diagnóstico sindrómico de los procesos gastrointestinales sigue estando firmemente apoyado en la historia clínica y la exploración física. Prof.blogspot. Espaiia. motivan el mayor número de consultas en la práctica clínica diaria. han sido los grandes avances de los últimos años en el terreno de la fisiopatología y. Universidad Autónoma de Barcelona. Facultad de medicina. Rey-Joly Catedrático de Patología General y Propedéutica Clínica.com/ Las enfermedades del aparato digestivo son las que. en el campo de las exploraciones complementarias los que han permitido el mejor y más preciso reconocimiento de las enfermedades digestivas. el autor de esta obra ha conseguido la puesta al día. concisa pero profunda. sobre todo. Basado en estas directrices. C. casi con seguridad.http://medicina-librosuv. .

74 V. 72 IV. Abdomen agudo. 10 Exploraciones complementarias. 54 12 Hernia de hiato. 104 26 Tumores del páncreas. 32 Diagnóstico diferencial.com/ INDICE" 1. Endoscopia baja. 60 111. Enfermedades del colon 27 Enfermedad diverticular. Complicaciones. 88 22 Neoplasias de la vía biliar y de la vesícula. 68 16 Cáncer gástrico. 110 28 Colitis ulcerosa. Hemorragia digestiva alta. Enfermedades del estómago 14 Ulcera gástrica. Enfermedades del duodeno 17 Ulcera duodenal. 120 31 Neoplasias del colon. 26 Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. 40 Diagnóstico diferencial. 44 11.blogspot. 106 VIII. 22 Colonos copia. 94 23 Colecistopatías. Enfermedades del páncreas 24 Pancreatitis aguda. 58 13 Tumores malignos del esófago. 84 VI. Enfermedades del esófago 10 Alteraciones motoras del esófago. 36 Diagnóstico diferencial. 96 VII. 112 29 Enfermedad de Crohn del colon. 100 25 Pancreatitis crónica. 116 30 Tumores polipoideos del colon. Enfermedades del intestino delgado 18 Enteropatía por gluten. Ictericias. 64 15 Neoplasia gástrica incipiente. 78 19 Enfermedad de Crohn del intestino delgado. Enfermedades de la vía biliar 21 Litiasis vesicular y coledocal. Acalasia.http://medicina-librosuv. Generalidades 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Historia clínica y exploración. 82 20 Linfomas del intestino delgado. 14 Endoscopia esofagogastroduodenal. 50 11 Reflujo gastroesofágico. Diarreas. 124 . 30 Diagnóstico diferencial.

blogspot.http://medicina-librosuv.com/ ESQUEMAS CLINICO-VISUALES EN GASTROENTEROIOGIA .

La existencia de fístulas cutáneas. Hay que precisar si existe consumo de drogas (toxicomanía) o de fármacos que potencialmente puedan ser hepatotóxicos o yatrogénicos para el tracto gastrointestinal. Se debe recoger la profesión y actividades laborales del paciente. y cuáles han sido las enfermedades que ha padecido tanto en la infancia como en la edad adulta. profundizando más en los aspectos que mencionamos a continuación y que son los de mayor interés para la Gastroenterología. Las lesiones cutáneas por rascado son propias de la colestasis crónica. neoplasias digestivas. Antecedentes patológicos Se preguntará si el paciente ha sido ingresado o intervenido en alguna ocasión. estado aparente de nutrición y de gravedad. perihepatitis gonocócica. también se debe preguntar sobre los hábitos sexuales. si existe intolerancia a algún alimento o dispepsia a grasas.http://medicina-librosuv. dado el elevado número de enfermedades con manifestaciones digestivas de transmisión sexual (rectitis gonocócica. así como la palidez de piel y mucosas. Dichos signos y síntomas guía en el aparato digestivo se especifican en la tabla 1. fisuras anales. especialmente del consumo de alcohol. La exploración del paciente gastroenterológico se inicia con una valoración de su aspecto general. Interrogatorio por aparatos Mencionaremos al paciente los diferentes signos o síntomas guía de los distintos aparatos. para que exprese si los padece o los ha padecido. Inspección Debemos valorar la existencia o no de ictericia de piel o de escleróticas.blogspot. hepatopatía. poliposis familiares y colelitiasis. estenosis rectales por linfogranuloma venéreo. se observan en la TABLA I Signos y síntomas guía Pirosis retrosternal Regurgitación Disfagia Vómito-náuseas Hematemesis-melena Rectorragia-enterorragia Diarrea Cambio en el ritmo deposicional Estreñimiento Dolor abdominal Ictericia Ascitis 10 .com/ 1. Historia clínica y exploración La historia clínica se inicia con las preguntas al enfermo. eritema nodoso o pioderma gangrenoso. Antecedentes familiares Hay que precisar sobre los antecedentes de úlcera péptica. Antecedentes personales Se preguntará sobre la existencia de hábitos tóxicos. GENERALIDADES 1. propia de la anemia. el tipo de dieta que sigue. SIDA). si ha recibido transfusiones. que serán las generales de cualquier historia.

11 .blogspot. 3. Pedigrí de familia afecta de poliposis recrocólica familiar. Fig. l.http://medicina-librosuv. Fig. Fig. 2. 6a. Lesiones cutáneas en porfitia cutánea tarda. 8a.com/ HISTORIA CLlNICA y EXPLORACION PCF PCF PCF D I--~--r---{ PCF 34a. Lentiginosis periorificial en el síndrome de Peutz-Jeghers.

Palpación Se descarta la existencia de adenopatías. Se debe realizar palpación abdominal en profundidad. y se anotarán en la historia la localización de las cicatrices quirúrgicas existentes. Auscultación Hay que auscultar el área hepática descartando la existencia de soplos hepáticos. La inspección debe incluir el aspecto y color de las heces y de la orina. descartando la existencia de melanomas cutáneos. Se debe hacer un tacto rectal para descartar la patología anorrectal y comprobar si el fondo de saco de Douglas está libre. La pérdida de la matidez en la zona hepática es sugestiva de neumoperitoneo y nos debe hacer pensar en la perforación de una víscera hueca. absceso subfrénico o metástasis de un tumor gastrointestinal. También se precisa la existencia de visceromegalias y sus características. lentiginosis periorificial propia del síndrome de Peutz-Jeghers. aparecen en la hipertensión portal y en la hipoproteinemia severa. como por ejemplo en hepatomas. Exploración por aparatos Una correcta valoración neurológica y del estado de conciencia es de gran utilidad en los pacientes hepatópatas. Los edemas en extremidades inferiores o la anasarca. 12 . pancreatitis aguda. propia de la malabsorción. letalides. hernias en la zona inguinocrural y umbilical.com/ GENERALIDADES enfermedad inflamatoria crónica intestinal. así como maniobras de descompresión brusca. o roces.http://medicina-librosuv. pues si existe matidez desplazable con los cambios posturales puede sugerir una ascitis. así como de masas abdominales. También los ruidos intestinales nos pueden indicar el estado de la dinamia intestinal.blogspot. Una arritmia del tipo de la fibrilación auricular puede favorecer la isquemia intestinal de origen embolígeno. Percusión Se deben percutir los flancos. También se debe explorar exhaustivamente la piel. característicos de la perihepatitis gonocócica. La existencia de un derrame pleural puede estar en relación con una ascitis torácica. para valorar si es dolorosa.

6.blogspot. Fig. Aftas en el paladar. 13 .http://medicina-librosuv. paciente con Crohn de colon. 5. 4.. Uiias en «vidrio de reloj . Orificio fistuloso en la enfermedad de Crohn. Fig..com/ HISTORIA CLlNICA y EXPLORACION Fig.

pasando aire y el contraste a través de una sonda cuyo extremo está situado en el yeyuno proximal. la distensibilidad del estómago (para descartar procesos infiltrantes). Alguna lesión vegetante y polipoidea puede pasar desapercibida si no se utiliza la técnica del doble contraste. corroborada por la exploración física. las exploraciones complementarias son un poderoso medio. Tiene el inconveniente de la poca especificidad de las imágenes radiológicas. pero pudiéndose llegar en muchas ocasiones al diagnóstico histológico definitivo. ante la sospecha de litiasis residual coledocal. Está contraindicado en pacientes inconscientes. derrames pleurales. ensanchamiento del mediastino por hernias o acalasia. Colangiografía transparietohepática (CTPH). Colecistografía oral. mejorando ésta en el caso de realizarse con la técnica de la enteroclisis. en cuanto al estudio de la litiasis vesicular está superada por la ecografía. Exploraciones radiológicas Radiología simple de tórax y de abdomen. así como desplazamientos del misrilo por procesos de vecindad que lo comprimen o engloban. las lesiones manifiestas del mismo (estenosis. etcétera. que conducen a un diagnóstico morfológico de presunción. a través de una aguja de pequeño calibre y flexible. Sirve para observar la morfología de colon. Es útil para visualizar el colédoco y las vías biliares en pacientes anictéricos. ocluidos o con perforación de víscera hueca. para precisar la extensión de las enfermedades intestiIules inflamatorias y para diagnosticar sus complicaciones. Consiste en el relleno con contraste de la vía biliar. debiendo preceder a cualquier estudio radiológico abdominal.blogspot. Ha sido la técnica clásica para el estudio de la vesícula biliar. Es básica en cualquier pacienre. Se utiliza. No se debe practicar enema opaco en los pacientes con megacolon ni en las fases severas de la enfermedad inflamatoria del colon. 14 . debiéndose valorar elevaciones diafragmáticas. La exclusión radiológica de la vesícula es un signo fiable de colecistopatía. la existencia de divertículos y fístulas en el tracto gastrointestinal alto.com/ GENERALIDADES 2. La radiología de abdomen es imprescindible ante todo abdomen agudo. Tránsito baritado alto o «seriada» esofagogastroduodenal. Es útil básicamente para valorar la motilidad esofágica. Exploraciones complementarias Una vez realizada una impresión diagnóstica. Enema opaco. Es la exploración básica para el estudio de la patología del yeyuno y del íleon.http://medicina-librosuv. Tránsito baritado intestinal. a excepción de cuando se practican tomografías. basado en diferentes aplicaciones a la medicina de la ingeniería biomédica mediante la utilización de una tecnología cada vez más sofisticada y especializada. pero sigue teniendo su importancia para valorar el funcionamiento de la vesícula y la respuesta al alimento graso (boydm). masas vegetantes). básicameme. Esta técnica se halla contraindicada en las alergias a" los contrastes yodados. pudiéndose en este caso realizar con precaución utilizando contraste hidrosoluble. si bien es de escasa fiabilidad. cuando el paciente no está ictérico. Colangiografía intravenosa por perfusión.

Fig. 2. Fig. Radiografía de tórax. 15 . 3. l.blogspot. Neoplasia del L11 del pulmón que invade el esófago.http://medicina-librosuv. ausencia de aire en cámara gástrica.com/ EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Fig. Neumomediastino por perforación espontánea del esófago. Acalasia. ensanchamiento mediastínico y nivel.

estando contraindicada en la alergia al yodo. cuando se desea conocer el nivel y la posible etiología de la obstrucción. permitiendo la colocación de d renaj es biliares externos. Está indicada en la isquemia intestinal. Cavografia. La arteriografía ofrece las ventajas de permitir actitudes terapéuticas como son la embolización de tumores o la perfusión localizada y selectiva de fármacos como sustancias vasoactivas para el tratamiento de las hemorragias o citostáticos para los tunlores. pudiéndose ayudar de los contrastes radiológicos rellenando el tracto digestivo y perfundiendo los vasos. Esplenoportografia. por su gran importancia se describirán en capítulos aparte. apareciendo la imagen vascular en sus respectivas fases arterial. y previa la punción de la 16 .http://medicina-librosuv. Las complicaciones que presenta son: colangitis. trastornos de la coagulación e insuficiencia renal. Se consigue mediante la cateterización selectiva de los vasos (tronco celiaco y arterias mesentéricas) con la posterior inyección selectiva. en algún caso. sólo reservada para el estudio de la hipertensión portal en los casos en que la arteriografía no la precisa bien. Laparoscopia. hemorragias digestivas no diagnosticadas por otros métodos. Guiados por esta técnica. al haber sido desplazada por la arteriografía.blogspot. se pueden practicar punciones cito lógicas y biopsias. Mediante el uso del laparoscopio. coleperitoneo y hemoperitoneo. relacionándolos entre sí. el estudio de las masas abdominales y. así como para el estudio de la permeabilidad del eje esplenoportal previo a una intervención derivativa portosistémica. al permitir el estudio de los diferentes órganos abdominales. con lo que se consigue delimitar las difetentes estructuras y contrastar las distintas densidades radiológicas. En manos de radiólogos intervencionistas expertos es una buena técnica diagnóstica de las obstrucciones altas de la vía biliar. Estos inconvenientes están siendo paliados por la arteriografía digitalizada. Se realizará en los pacientes en quienes se sospecha ictericia obstructiva. Se reserva esta técnica para el estudio de extensión de los tumores retroperitoneales y en el estudio del síndrome de Budd-Chiari. diagnóstico de tumores abdominales muy vascularizados previo a la intervención. ateromatosis severa de grandes vasos. Arteriografia. compuesto de una óptica dispuesta en un telescopio rígido.com/ GENERALIDADES que se introduce percutáneamente a través del hígado. Técnica que en la actualidad es poco utilizada. Exploraciones endoscópicas Las técnicas diagnósticas realizadas con endoscopios flexibles (fibroendoscopios). Está indicada en el estlldio de los tlImores hepáticos. Tomografia axial computadorizada (TAC). capilar y venosa o de retorno. hasta que su extremo rellena un conducto biliar. para precisar criterios de resecabilidad y sus relaciones vasculares. así COIllO el dren~e de abscesos. Técnica de gran utilidad. al simultanear el estlldio en secciones transversales del cuerpo en forma bidimensional. pancreáticos. para el diagnóstico diferencial de las ictericias obstructivas. La arteriografía tiene el inconveniente de ser una técnica cruenta. que contiene un canal de trabajo útil para el paso de pinzas de biopsia y elementos terapéuticos. de la valoración de las complicaciones de la pancreatitis.

Cápsula de biopsia yeyunal. Humbert. P. (Cortesía del Or. 7. Fig.com/ EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Fig. 5. 4. Fig. situada pasado el ángulo de Treitz. Estenosis por compresión extrínseca del esófago. Laparoscopia en la cirrosis hepática macronodular. obtenida por cápsula de biopsia. Fig. Cápsula de Watsoll-Crosby de biopsia intestinal.http://medicina-librosuv. Fig. 8. 6. Fragmento de mucosa yeyunal orientada en papel.) 17 .blogspot.

se consigue visualizar la cavidad abdominal. Sus indicaciones son: estudio de las ictericias. Gammagrafía isotópica. con la ayuda de una aguja tipo Menghini o de corte. estudio y biopsias selectivas en las hepatopatías focales y e! estudio de las hepatopatías difusas. Es la técnica por la que se obtiene un cilindro de tejido hepático. Se requieren unas pruebas de coagulación en las que las plaquetas sean superiores a las 60. está dificultada en los pacientes obesos por la grasa y por la presencia de abundante aire en e! intestino. en e! caso de que una importante alteración de las pruebas de coagulación impidan la biopsia percutánea. cuyo eco se recoge por e! mismo transductor que los emite. sospecha de litiasis biliar.com/ GENERALIDADES cavidad abdominal con un trocar una vez insuflada. Las limitaciones de la técnica son que e! paciente debe colaborar mínimamente. permitiendo la exploración morfológica y dinámica de! árbol biliar. como la colocación de drenajes de abscesos. Se fundamenta en una emisión de ultrasonidos. No debe realizarse cuando existe ascitis importante o derrame pleural. diagnóstico de los tumores hepáticos y masas abdominales. dolor abdominal localizado en hemiabdomen superior.000 por mm 3 y el tiempo de protrombina o de Quick sea superior al 60 %. teniendo aún vigor su indicación en el estudio de las hepatopatías crónicas. Punción biopsia hepática (PBH). Otras técnicas isotópicas de utilidad son la de los hematíes marcados con 99mTc para e! estudio de las hemorragias digestivas. al tener que realizar apneas para no movilizar las estructuras abdominales. Sus indicaciones principales son el estudio de la colecistitis aguda y de las enfermedades de las vías biliares como las dilataciones congénitas de la vía biliar (enfermedad de Caroli) o la colangitis esclerosante. utilizándose ante la sospecha de divertículo de Mecke!. Otras técnicas Ecografía abdominal. Tiene la ventaja sobre la T AC de que permite e! estudio mediante cortes longitudinales y oblicuos además de transversales y también nos permite guiar agujas de punción biópsicas y citológicas. al ser un dato de gran interés el déficit de captación de! trazador por el hígado y la hipercaptación en e! bazo y otros tejidos de! SRE. estudio de masas abdominales y hepáticas. al permitir delimitar la zona de extravasación.http://medicina-librosuv. mediante la punción del mismo a través de la piel pasando por un espacio intercostal. ha sido poco utilizada para el estudio de las masas hepáticas. estudio de las pancreatopa tías y seguimiento de las complicaciones de las pancreatitis agudas. ni tiene limitación en cuanto al número de exploraciones. representándolos en una pantalla.blogspot. Es imprescindible que el paciente c~labore y mantenga la apnea tras expulsar el aire durante unos segundos. Las indicaciones de la laparoscopia son: estudio de ascitis no diagnosticadas por otros procedimientos. La gammagrafía hepática realizada con sulfuro de tecnecio coloidal. por lo que no tiene contraindicación durante e! embarazo. así como la toma de biopsias en la misma. ni 18 . que se excreta por la bilis. Técnica que no utiliza los rayos X. siendo también un requisito la existencia de matidez hepática a la percusión o palpación de hepatomegalia. así como la gammagrafía biliar con e! ácido iminodiacético (IDA) marcado con 99mTc administrado por vía intravenosa. desde la aparición de la ecografía. sospecha de patología peritoneal específica versus carcinomatosis.

19 . 9.com/ EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Fig. Hepatomegalia en hepatopatía alcohólica.blogspot. Nódulo hepático hipocaptante por metástasis.http://medicina-librosuv. Fig. Gammagrafía hepática. Fig. Comprobación del correcto drenaje de ambos lóbulos a través de una hepatoyeyunostomía. Gammagrafía biliar con IDA. Gammagrafía con hematíes marcados con 99mTc. 11. 10.

e 20 . absceso subfrénico. y e! hidrógeno-lactulosa para la malabsorción de azúcares y e! sobrecrecimiento bacteriano. hepático o quiste hidatídico. Los más utilizados son el de 14 trioleína para determinar la existencia de esteatorrea. Son un conjunto de métodos que.com/ GENERAL! DADES en pacientes con ictericia obstructiva. al objeto de evitar complicaciones. Test de aliento.http://medicina-librosuv.blogspot. así como de! sobrecrecimiento bacteriano. junto con el análisis del aire espirado en ayunas o tras la ingesta oral de sustratos marcados con isótopos. que previa a su realización dispongamos de una ecografía abdominal o de una gammagrafía hepática. nos informan sobre la absorción de lípidos o hidratos de carbono. Es aconsejable.

Colecistografía oral normal. Ecografía.http://medicina-librosuv. 21 . Arteriografía del eje esplenoportal. Fig.blogspot. 12. Fig. 14. 13.com/ EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Fig. Nódulo hepático hiperecogénico por metástasis.

ante el peligro de la broncoaspiración. úlcera gástrica. Técnica endoscópica El paciente debe estar en ayunas desde seis horas antes de la exploración.blogspot. pudiéndose angular. Se explora e! esófago. 22 . control del estómago intervenido o tras ingesta de cáusticos y control de procesos premalignos: aclasia. hemorragia digestiva alta o anemia ferropénica. Sospecha clínica o radiológica de patología neoplásica. penetrando por la boca de Killian. permitiendo maniobras de retrovisión. en donde se realiza una primera maniobra de retrovisión para explorar la incisura angularis. y en e! caso de encontrar fluidos en las mismas o restos alimentarios que dificulten la exploración. rutinariamente hasta la segunda porción de! duodeno. asas de polipectomía y pinzas especiales para la extracción de cuerpos extraños. Unos 10 minutos antes de iniciar la exploración se le administra un anestésico tópico faríngeo (tetracaína). previa a toda intervención de colecistectomía y endoscopia terapéutica. y durante la misma se valora la predisposición a colaborar.http://medicina-librosuv. aneurisma de la aorta. Control de cicatrización de úlcera duodenal o para valorar el efecto terapéutico. Perforación del tracto digestivo alto. Esta irá precedida de una explicación al paciente sobre la exploración que se le va a practicar. insuflando aire de modo continuo para desplegar totalmente las cavidades a explorar. se puede explorar de forma íntegra el tracto digestivo superior. con fibra de vidrio (fibroendoscopios). si previamente a ella se intuba al paciente. Opcionales. el estómago y el duodeno. Estas dos últimas contraindicaciones no son absolutas por cuanto se pueden obviar en caso de ser de gran interés la práctica de la endoscopia. Endoscopia esofagogastroduodenal General idades Con la utilización de los endoscopios flexibles. se aspiran a través de! canal de biopsia. insuficiencia respiratoria severa y pacientes en coma. Contraindicaciones. La duración de la exploración por un endoscopista experto oscila entre uno a cinco minutos y sólo en aquellos cásos que se demuestran excepcionales se precisa de premedicación. se le coloca en decúbito lateral izquierdo. dispepsia ulcerosa con radiología negativa. Los endoscopios van equipados de un sistema de transmisión de la luz y otro de la imagen. estudio de la disfagia. Tienen también un doble sistema de conductos para la insuflación y limpieza de la óptica mediante un chorro de agua que se dirige hacia la misma y de un canal de aspiración. a través del cual pueden pasar catéteres. infarto de miocardio reciente. atrofia de la mucosa gástrica y esófago de Barrer. cepillos de citología. Una vez visualizado el duodeno. Los fibroendoscopios tienen la extremidad distal movil en cuatro sentidos. y posteriormente otra en la parte alta para visualizar la cúpula gástrica. se le aplica un protector dental en la boca y se introduce e! endoscopio bajo control visual. estos sistemas están formados por haces de fibra óptica.com/ GENERALIDADES 3. se retira e! endoscopio al antro. así como e! modo en que debe colaborar. dispepsias atípicas. pinzas para la toma de biopsias. Indicaciones de la esofagogastroduodenoscopia Ineludibles. pancreatitis agudas. mediante las cuales se puede explorar la cúpula gástrica.

3. Cúpula gástrica visualizada en retrovisión. Fig. 6. Fig.http://medicina-librosuv. Fig.com/ ENDOSCOPIA ESOFAGOGASTRODUODENAL Fig. Zona de transición de la mucosa esofagogástrica o línea Z. Aspecto y coloración normales del esófago. 4. 2. Fig. 23 . Fig.blogspot. 1. 5. Neoplasia vegetante de la epiglotis. Imagen de las cuerdas vocales. Cardias normal.

6.24 %. la broncoaspiración. 24 . pequeños traumatismos mucosos y en pacientes cardiópatas pueden predisponer a desarrollar arritmias cardiacas.com/ GENERALIDADES Complicaciones Son infrecuentes. aparte de diagnosticar las enfermedades de los tramos digestivos asequibles al endoscopio. 12.1 al 0. Dilatación de las estenosis esofágicas. Electrocoagulación y/o esclerosis de las lesiones sangrantes. son las más graves la perforación esofágica. nos permite a través de él introducir elementos terapéuticos. Gastrostomía endoscópica. Fotocoagulación con láser de las úlceras sangrantes.http://medicina-librosuv. 5. Polipectomía y extracción de las lesiones polipoideas. oscilando entre el 0. 10. Esclerosis de varices esofágicas. 3. Destrucción mediante láser de las neoplasias esofágicas avanzadas. Colocación de prótesis esofágicas en las neoplasias inoperables. Macrobiopsia de las lesiones submucosas. 9. 11. Colocación de ágrafes en las lesiones sangrantes. 1.blogspot. 4. 7. Endoscopia terapéutica La endoscopia. 2. 8. A continuación enumeramos las posibilidades de la endoscopia terapéutica en el tracto digestivo alto: Extracción de cuerpos extraños (bezoares). Dilatación de la acalasia.

Visión global de la zona antropilórica. 25 .blogspot. Fig. 10.com/ ENDOSCOPIA ESOFAGOGASTRODUODENAL Fig. 7. Incisura angularis con úlcera péptica. Fig. Yeyunoscopia normal. Duodeno normal. 9. Fig. con pequeño pólipo. 8.http://medicina-librosuv.

sin embargo. Polipectomía de colon y los controles ulteriores.blogspot. Indicaciones de la colonoscopia • • • • • • • • Rectorragias y hemorragias bajas. aplicarse por lo menos 3 enemas de limpieza previos a la exploración e ingerir el día antes un laxante oral (senosido). Sospecha radiológica de neoplasia colorrectal. como es la extirpación de los pólipos mediante la polipectomía. Complicaciones Las complicaciones de la colonoscopia oscilan entre un 0. siendo la más frecuente la instauración de un cuadro vagal por la distensión de! colon tras la insuflación. de características muy similares a los fibrogastroscopios. Pérdidas o'cultas de sangre en heces. por lo que nos guiamos por la transiluminación que produce la luz del endoscopio a través de la pared abdominal. pero no se correlaciona adecuadamente con la anatomía. Preparación del paciente y técnica El paciente debe seguir desde tres días antes de la exploración una dieta pobre en residuos. intentando rectificar las acodaduras que encontremos mediante maniobras de introducción y retirada del endoscopio. Seguimiento de los pacientes intervenidos de neoplasia de colon. Diagnóstico y control de la enfermedad inflamatoria crónica intestinal. Desde la aparición de los colonoscopios flexibles. 26 . debido a las diversas variaciones anatómicas personales. así como la e!ectrocoagulación de lesiones vasculares sangrantes (angiodisplasias). así como el ángulo hepático una vez sobrepasado. pero en la actualidad. la colonoscopia nos permite una variante terapéutica de gran importancia en la prevención de la neoplasia de colon. se penetra fácilmente el endoscopio hasta e! ángulo esplénico del colon. dadas sus limitaciones (sólo permite explorar 30 cm) únicamente se utilizará en casos muy concretos. Endoscopia baja Generalidades La rectoscopia con instrumentos rígidos es una técnica asequible a gran número de médicos. Para precisar la zona explorada nos guiamos por los centímetros de endoscopio introducido. Diarreas prolongadas.http://medicina-librosuv. no podremos estar totalmente seguros de haber realizado una exploración completa si no visualizamos e! orificio apendicular o la válvula. y antes de introducir e! colonoscopio se practica una exploración anal y tacto rectal.27 y un 0. se penetra insuflando y aspirando los restos fecales que encontremos a lo largo de! tramo intestinal explorado. Se coloca al paciente en decúbito supino o lateral. también en pacientes con patología inflamatoria se pueden producir hemorragias tras la toma de biopsias. Colonoscopia. Aparte del diagnóstico de la patología colorrectal.65 % de las exploraciones realizadas. al penetrar con e! colonoscopio a través de la válvula ileocecal (ileoscopia retrógrada). De este modo y en caso de que e! paciente no haya estado sometido a intervenciones previas sobre la zona sigmoidea (histerectomías) o se encuentre afecto de una diverticulosis. el cual una vez sobrepasado es enderezado.com/ GENERALIDADES 4. se puede explorar la totalidad de! intestino grueso y en algún caso concreto e! íleon terminal. a excepción de su mayor longitud y diámetro de aspiración. siendo no obstante la complicación más grave la perforación del colon. Cambio en el ritmo deposicional.

ENDOSCOPIA BAJA Fig. 4.com/ COLONOSCOPIA. Fig. Fig. 27 . Fig.http://medicina-librosuv.blogspot. Ciego de aspecto normal. Orificio apendicular. 1. Angulo hepático del colon. 2. Colonoscopia. Ciego normal. 3.

• Intervención abdominal en fase de postoperatorio.blogspot. • Diverticulitis.http://medicina-librosuv. • Megacolon. • Colitis ulcerosa activa en fase de brote severo.com/ GENERALIDADES Contraindicaciones • Abdomen agudo (sobre todo en caso de perforación de víscera hueca y en los pacientes con oclusión intestinal). • Infarto agudo de miocardio reciente. 28 .

Fig. visualizándose a su través e! íleon. Aspecto de! íleon normal.http://medicina-librosuv. lleoscopia retrógrada. Fig. 6. 29 . ENDOSCOPIA BAJA Fig. Jleoscopia retrógrada. Válvula ileocecal de forma labiada.com/ COLONOSCOPIA. 7. 5. lleon de aspecto nodular en la hiperplasia folicular linfoide. Válvula ileocecal abierta.blogspot. 8. Fig.

Técnica El paciente debe estar en ayunas desde 6 horas antes de la exploración. una vez en la segunda porción duodenal se administra intravenosamente un espasmolítico intestinal (bromuro de hioscina o glucagón). en los que se les debe practicar un estudio de la vía biliar. o el conducto de Wirsung cuyo estudio radiológico es la pancreatografía. 30 .http://medicina-librosuv. y la colocación de prótesis biliares internas para drenar las ictericias de etiología neoplásica. mediante e! cual se consigue visualizar de forma óptima la papila de Vater y su canulación mediante un catéter que pasa por el canal de biopsia de! duodenoscopio. Pancreatitis agudas recidivantes. que nos permite angular el extremo de! catéter. • Estudio de las fístulas biliares o pancreáticas externas o internas. como son la esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculos de la vía biliar. se sitúa en una mesa de exploraciones de un aparato de radiología con intensificador de imagen. Mediante el conocimiento y desarro]]o de esta técnica es posible la práctica de terapéutica endoscópica sobre la vía biliar. a las que se deben añadir las que pueden presentarse en los pacientes que en el momento de la exploración se encuentren afectos de una pancreatitis aguda de causa no litiásica.blogspot. la opción quirúrgica de drenaje prevista sin demora. colocándose al paciente en decúbito prono. Pancreatitis crónicas. se inyecta contraste bajo control radiológico. previa a la intervención quirúrgica. rellenándose e! conducto deseado. • Dolor abdominal recidivante localizado en e! hemiabdomen superior. Pacientes alérgicos a los contrastes yodados. tras lo cual se le introduce e! duodenoscopio. aparte de la antibioticoterapia profiláctica. tras lo cual se rectifica el duodeno con un giro de! endoscopio en rotación horaria y tracción del mismo. • Sospecha clínica o radiológica de tumor pancreático. canulándose con la ayuda de una rótula direccional situada en e! extremo de! duodenoscopio. Síndrome poscolecistectomía. siendo las más frecuentes la pancreatitis aguda y la colangitis. En los pacientes con ictericia obstructiva hay que considerar. al objeto de prevenir la colangitis. colocando al paciente en decúbito lateral izquierdo. Es recomendable en los pacientes con posible ictericia obstructiva que se utilice profilaxis antibiótica de amplio espectro. denominado duodenoscopio. consiguiendo una colangiografía. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica Introducción La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) se realiza con un endoscopio de visión lateral. se le administra por vía venosa premedicación (sulfato de atropina y diacepam). A través de este catéter se introduce contraste radiológico que rellena la vía biliar.com/ GENERALIDADES 5. pudiéndose dirigir su extremo distal. • • • • • Contraindicaciones Las contraindicaciones son las propias de la endoscopia digestiva alta. Complicaciones Las complicaciones oscilan entre un 1 y un 3 %. o estén afectos de un pseudoquiste pancreático (pe!igro de infectarlo). Indicaciones Ictericia obstructiva. con lo que conseguimos un abordaje idóneo de la papila. en pacientes en los que la sistemática exploratoria habitual no justifica e! dolor.

Fig. Fig. Confluente hepático normal. Fig.com/ COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA Fig. Colocación de dos endoscopios para cateterizar la papila en una gastrectomía tipo B-H. Papila de Vater canulada. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica normal. Coledocoscopia perora! a través de una co!edocoduodenostomía. 2. 4.blogspot.http://medicina-librosuv. Fig. 5. 3. Papila canulada situada en el borde de un divertículo duodenal. 31 . 1.

• Hepatitis medicamentosa colestásica. transfusiones previas. • Hepatitis bacteriana. por la que se produce una acumulación en la piel y mucosas que presentan una coloración amarilla. En la anamnesis es importante precisar la existencia de prurito. • Cirrosis hepática. a expensas de la conjugada. • Cáncer de vesícula biliar. cuando se encuentra en la vía biliar. • Pancreatitis. Clínica En estos pacientes. • Cirrosis biliar primitiva. es importante la recogida de datos epidemiológicos. y extrahepáticas. • Colestasis benigna recidivante del embarazo. Causas de colestasis intrahepática • Hepatitis aguda vírica colestásica. Biológicamente se traduce en un aumento de suero de: la bilirrubina. fosfatasa alcalina. • Colangitis esclerosante primaria. Causas de colestasis extrahepática • Litiasis coledocal. ácidos biliares y colesterol.blogspot. • Estenosis benignas posquirúrgicas de la vía biliar. por lesión hepatocelular (como en la cirrosis) y por la alteración en la excreción biliar de la bilirrubina (como en las colestasis). intervenciones quirúrgicas o administración de inyectables de aguja no desechable. Diagnóstico diferencial. fiebre. debido a una dificultad de paso de ésta hacia el duodeno. • Cáncer de la vía biliar principal. acolia. coluria. Dependiendo del lugar donde se produce el obstáculo se dividen en intrahepáticas. ictericia intermitente o anemia. así como los antecedentes familiares de enfermedad hepática. • Cáncer primitivo de hígado. • Colestasis pura por fármacos.http://medicina-librosuv. S'nucleotidasa. • Cáncer de cabeza de páncreas. ingesta de fármacos posiblemente hepatotóxicos.com/ GENERALIDADES 6. a alteraciones familiares del metabolismo (como en la enfermedad de Gilbert). • Ampuloma. gammaglutamil transpeptidasa. Ictericias Etiopatogenia La ictericia es debida a una alteración en el metabolismo de la bilirrubina. hongos. antecedentes personales de hepatopatía. • Colestasis benigna recurrente. • Cáncer hepático metastásico. Estas alteraciones pueden ser debidas a un aumento de la producción de la misma (como en las hemólisis). • Tumores benignos de la vía biliar. • Cáncer de los conductos biliares intrahepáticos. • Pericolangitis. • Colestasis benigna postoperatoria. • Hepatitis alcohólica. Colestasis Se conoce como tal a la reducción del fluido de la bilis. cuando está dentro del parénquima hepático. • Enfermedad de Caroli. 32 .

Fig. Litiasis vesicular. 1. Colangiografia transparietohepática con aguja de Chiba. Colangiografía retrógrada normal en una ictericia colostásica por fármacos. Color verdoso de la superficie hepática. Ictericia colostásica extrahepática. ICTERICIAS Fig. Metastasis hepáticas múltiples de origen pancreático. P. Fig. 4. Humbert. (Cortesía del Dr.http://medicina-librosuv.) Fig.com/ DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. 33 . Laparoscopia. 2. Fig. TAC. Calcificaciones múltiples en la zona vesicular a la radiología simple de abdomen. 3.blogspot. 5.

posteriormente una ecografía que nos corroborará la existencia de la dilatación de la vía biliar. es importante precisar si se trata de una colestasis intrahepática o extrahepática. 34 . es sugestivo de que estemos ante una intrahepática y en caso de necesidad se practicará una punción biopsia hepática o una laparoscopia. o la colocación de prótesis de drenaje biliar interno para las neoplasias inextirpables). Consideramos que en el caso de disponer de un endoscopista experto en la ERCP. Nuestra conducta debe estar encaminada primero a evitar exploraciones quirúrgicas innecesarias en los pacientes con ictericia intrahepática. dado que lo hace candidato al tratamiento quirúrgico. se debe practicar una ecografía abdominal. caso de ser la clínica y los antecedentes sugestivos de la primera. a llevar al paciente a la cirugía con un diagnóstico etiológico lo más exacto posible y. puesto que en estas condiciones el rendimiento de la cirugía es mayor. permitiéndonos en algunos casos resolver la obstrucción biliar (mediante una esfinterotomía endoscópica con extracción de los cálculos coledocales. para ver su relación con los órganos de vecindad y valorar la extensión del tumor.http://medicina-librosuv. Si la clínica y la exploración son sugestivas de ictericia extrahepática. salvo el caso en que la obstrucción se pueda resolver con alguna técnica endoscópica terapéutica. y en el caso de que se trate de ictericias extrahepáticas. así como para el estudio de las masas de cualquier etiología que comprimen la vía biliar. con un mapa radiológico de la vía biliar conseguido mediante ERCP o CTPH. pudiéndonos precisar en la mayoría de los casos el nivel de la obstrucción. en caso de no haber dilatación. Manejo del paciente ictérico El precisar si el paciente tiene una ictericia obstructiva o extrahepática es de gran importancia. • Por patología benigna inflamatoria o tumoral de la papila. La tomografía axial computadorizada (TAC) consideramos que es una buena técnica radiológica para precisar tumores hepáticos. fasciola y Ascaris). En el caso de disponer de ambas técnicas. neoplasia de páncreas y de vía biliar baja).blogspot. que con gran fiabilidad nos permitirá apreciar si existe o no dilatación de la vía biliar. Metódica exploratoria ante un paciente ictérico Ante todo paciente que acude por una ictericia. y en el caso de los pancreáticos. se reservará la ERCP para la sospecha de litiasis biliar y las obstrucciones bajas (ampuloma. para lo cual se debe recurrir a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) o a la colangiografía transparietohepática (CTPH). • Por parásitos que ocupan la vía biliar (quiste hidatídico. esta técnica es de mejor rendimiento y menor morbilidad.com/ GENERALIDADES • Por procesos extrínsecos que comprimen la vía biliar (ganglios). debemos practicar una radiología simple de abdomen. al objeto de visualizar calcificaciones o desplazamientos de órganos. a poder ser. si bien no tiene una gran fiabilidad en cuanto a precisar la etiología de la obstrucción.

8. Adenopatías retroperitoneales en un paciente con un linfoma que comprimía la vía biliar. 9.blogspot. Colédoco terminal filiforme por idiopatía benigna. ICTERICIAS Fig. T AC. cesta de Dormia en colédoco tras esfinterotomía endoscópica. Fig. 7. 6. Colangiografía retrógrada. Fig. 35 . Aerobilia.com/ DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.http://medicina-librosuv. Estenosis coledocal posquirúrgica. Fig. Colangiografía retrógrada.

una HDA se puede manifestar por la emisión por el ano de sagre roja líquida. constituyen el tipo n. que es la emisión de deposiciones fecales de color negro. Varices esofágicas (14 %). malolientes y pegajosas. Diagnóstico Ante todo paciente afecto de HDA. En este sentido las lesiones ulcerosas sangrantes se clasifican por su actividad hemorrágica (clasificación de Forrest). En el caso de tratarse de sangre roja. Las formas no activas de la hemorragia. Diagnóstico diferencial. en hemorragias activas y no activas. colocando a éste en decúbito lateral izquierdo y sin aplicar anestesia local o faríngea. mediante el vómito. considerando como tal el situado por encima del ligamento de Treitz. Ulcera gástrica (21 %).blogspot. que se denomina enterorragia. indica que la hemorragia es reciente y habitualmente se origina por encima del píloro (estómago o esófago). Esofagitis (9 %). Se deben utilizar endoscopios con amplio canal de aspiración.http://medicina-librosuv. las primeras están constituidas por las hemorragias en forma de chorro (tipo la) y las lesiones que rezuman sangre (tipo lb). La exploración se realizará una vez evaluado el estado hemodinámico del paciente. Causas de HDA • • • • • • • • Lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal (LAMG) (26 %). si bien no es frecuente. una sonda nasogástrica y proceder a lavados gástricos con el suero fisiológico frío. no siendo adecuado que ingiera alcalinos al dificultar éstos la correcta exploración gástrica al tapizar la mucosa de blanco. se le debe practicar una fibrogastroscopia de urgencia (a ser posible antes de las 6 h). Duodenitis (2 %). El tipo III es el constituido por las lesiones ulcerosas con el fondo ulceroso limpio. Mallory-Weiss (2 %). Hemorragia digestiva alta Definición Se considera que la hemorragia digestiva alta (HDA) es la originada en el tracto digestivo superior. Ulcera duodenal (22 %). par~ prevenir la broncoaspiración. con el fin de limpiar la cavidad gástrica de los restos hemáticos. previo a la endoscopia. Dependiendo del tiempo del tránsito intestinal y de la cuantía de la hemorragia. de aspecto alquitranado. que es la emisión de sangre roja o de restos hemáticos en forma de poso de café. para poder aspirar los restos hemáticos y mediante la ayuda de un chorro de 36 . o manchas rojas o negruzcas en el fondo (estigmas de hemorragia reciente). En el caso de que por los signos clínicos valoremos que podemos estar ante una HDA copiosa se debe colocar. después de valorar su estado hemodinámico. Neoplasias (4 %). Otra forma de presentación se da por la melena. en las que se puede ver que el fondo ulceroso tiene un vaso visible. valorar si persiste la hemorragia y emitir un pronóstico endoscópico de las posibilidades de recidiva hemorrágica. Técnica endoscópica Es conveniente que el paciente esté en ayunas por lo menos 6 horas antes de la exploración.com/ GENERALIDADES 7. para diagnosticar la lesión que origina el sangrado. Formas de presentación La HDA se puede manifestar como hematemesis.

Fig. 5. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Fig.com/ DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Ulcera gástrica con algún punto de hemorragia reciente. Ruptura de la mucosa del cardias por síndrome de Mallory-Weiss. Esofagoscopia.blogspot. Ulcera gástrica de incisura arlgularis con múltiples estigmas de hemorragia reciente. Fig. Varices esofágicas cordonales de tamaúo mediano. Varices esofágicas de gran tamaúo. Fig. 37 . 6. 4. 2. Fig.http://medicina-librosuv. Esofagograma con defectos de repleción por varices cordonales. Fig. 1. 3.

y por el hecho de que si se realiza un estudio barita do como primera exploración. hemorragias masivas que requieren más de 10 unidades de sangre en transfusión. En orden decreciente de recidivas le siguen las lesiones con estigmas de hemorragia reciente y las que tienen menos probabilidad de recidivas son las úlceras con fondo limpio. 38 . Deberemos guardar Otros métodos diagnósticos El estudio radiológico mediante el tránsito alto baritado se ha desechado en la actualidad desde la introducción de la endoscopia. La recidiva es un criterio importante de gravedad.http://medicina-librosuv. Una vez tomadas estas medidas se inicia la exploración sistemática del esófago. así como las úlceras situadas en la segunda porción duodenal y el genu superior.blogspot. anomalías vasculares (angiodisplasia) y de la hemobilia. al objeto de que se limpie el bario que recubre la mucosa gástrica e impide visualizar las lesiones por la endoscopia. antro. recidiva hemorrágica durante el mismo ingreso. Factores pronósticos de recidiva Las lesiones ulceradas con un vaso visible en su fondo tienen un alto índice de recidiva hemorrágica. Contraindicaciones de la endoscopia en la HDA No está indicada en los pacientes en coma por el riesgo de aspiración. al ser ésta de mayor rendimiento. por cuanto la mortalidad de los pacientes con HDA está en relación a: edad superior a los 60 años. limitándose en la mayoría de los casos a localizar la zona sangrante sin poder precisar la etiología del proceso sangrante. ni en los que están en shock hipovolémico. La arteriografía se reserva para los casos de HDA en que no se llega a un diagnóstico o para las HDA recidivantes con endoscopia normal o no concluyentes y tiene el inconveniente de que para ser bueno su rendimiento se debe realizar la exploración cuando la lesión sangra activamente. píloro. estómago con retrovisión de la cúpula para descartar las varices gástricas. siendo de mal pronóstico los pacientes que desarrollan hipotensión al ingreso. bulbo y segunda porción duodenal. que puede llegar al 75 %.com/ GENERALIDADES agua se podrán limpiar las lesiones sangrantes. debiéndose remontar la tensión arterial antes de iniciar la exploración. la endoscopia se debe posponer por lo menos un día. si bien ésta se puede prevenir con la intubación traqueal. No se puede realizar en los pacientes perforados. la existencia de enfermedades asociadas y la severidad de la hemorragia inicial. Es de gran utilidad para el diagnóstico de los tumores vascularizados.

Pequeño angioma antral. Fig. Fig.http://medicina-librosuv. 39 .com/ DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Pólipo gástrico sangrante.blogspot. 12. 7. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Fig. Fig. Fig. 8. 11. 9. Ectasias vasculares antrales en un paciente cirrótico. 10. Fig. Ampuloma sangrante. Salida de sangre por la papila por hemobilia causada por un hemangioma hepático abierto a la vía biliar. cogido por el asa de polipectomía. Ulcera gigante antral con estigmas de sangrado reciente.

cuyo peso diario suele ser superior a los 200 gramos. Diarrea exudativa: por lesión en la mucosa intestinal (colitis ulcerosa). con aumento de la frecuencia. bacterianas. 2. si procede. y tras teñirlo para valorar si por la presencia de abundantes leucocitos nos puede sugerir una enfermedad inflamatoria del colon o infecciosa. En la diarrea crónica es importante conocer si se acompaña de pérdida de peso. Etiopatogenia Se consideran tres mecanismos de producción de la diarrea: 1. anemia). Por secreción excesiva: enterotoxinas bacterianas. parásitos) Intoxicación alimentaria Ingesta de drogas Diarrea de viajero Enfermedad inflamatoria intestinal Tumores intestinales Diverriculitis aguda 40 . La forma más frecuente son los episodios agudos de menos de una semana de duración. alimentos. 3. la fluidez o el volumen de las heces. si se acompúian de fiebre. el peritonismo o la emisión de sangre con las heces. denominándose entonces diarrea crónica. • Rectoscopia y biopsia rectal. sangre o parásitos. Exploraciones complementarias Diarrea aguda En una diarrea aguda hay que llevar a cabo las exploraciones siguientes: • Radiografía simple de abdomen. Con tomas de frotis rectal. si despierta al paciente por la noche y si existen otros signos o síntomas de enfermedad orgánica (artritis. pus. si bien pueden recidivar o prolongarse por más de dos semanas. así como si el aspecto es esteatorreico o hay alimentos mal digeridos. posteriormente se debe practicar una colonos copia o un enema opaco para descartar la patología del colon.com/ GENERALIDADES 8. En las diarreas agudas.blogspot. TABLA 1 Causas de diarrea aguda Infecciosas (víricas. Diagnóstico diferencial. Descenso de la absorción intestinal: a) por trastorno de la motilidad (colon irritable) y b) diarrea de causa osmótica (déficit de disacaridasas).http://medicina-librosuv. Clínica Hay que considerar los antecedentes de ingesta de fármacos. para estudio de parásitos en fresco (amebas). que constituyen los parámetros que confieren un grado de gravedad. valorando la presencia de moco. lesiones cutáneas. • Inspección de las heces. alergias y cirugía previa. Diarreas Concepto de diarrea Es todo cambio en el ritmo deposicional habitual. • Búsqueda de sangre oculta en heces (bencidina o guayaco). se tendrá en cuenta la deshidratación. • Si se trata de una diarrea con sangre.

2. Neoplasia rectal estenosame. Fig. Tumor velloso de colon polipoideo. Estenosis en la anastomosis del colon por granulo mas a cuerpo extraño (hilos de sutura). 3.blogspot. Estenosis rectal postirradiación. Tumor velloso rectal sésil. 5.com/ DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. 41 . Fig. 4. DIARREAS Fig. coloración oscura de la mucosa del colon por melanosis.http://medicina-librosuv. l. Fig. Fig.

• Manometría anorrectal. gastrina.). • Determinar electrólitos y osmolaridad en las heces y la sangre. que en e! caso de ser patológica nos obliga a un estudio radiológico de! intestino delgado a ser posible mediante enteroclisis. vipomas) Giardiasis Diarrea crónica En una diarrea crónica se debe llevar a cabo: • Búsqueda de parásitos en heces (Giardia lamblia). secretina-CCK. etc. • Si hay esteatorrea se practica una prueba de absorción de D-xilosa. colestiramina. Sin diagnóstico En el caso de no conseguirse el diagnóstico se tendrá en cuenta: • Descartar el abuso de laxantes y la diarrea ficticia (alcalinización de las heces y orina). • Arteriografía mesentérica. • En el caso de que el paciente tenga deposiciones esteatorreicas y la absorción de D-xilosa se anormal.).com/ GENERALIDADES TABLA II Causas de diarrea crónica Colon irritable Enfermedad diverticular Enfermedad inflamatoria intestinal Intolerancias alimentarias Enfermedad celiaca Enfermedad de Whipple Tumores intestinales Pancreatitis crónica Pos quirúrgicas Diabetes-hipertiroidismo Apudomas (Zollinger-Ellison. Malabsordón En caso de sospecharse una malabsorción se tendrá que tener en cuenta lo siguiente: • Determinar si hay esteatorrea (Van de Kamer o test de aliento con trioleína). tripsina sérica inmunorreactiva. • Determinar las hormonas gastrointestinales (VIP.blogspot. • Descartar hiperparatiroidismo. debemos investigar si existe una insuficiencia pancreática exocrina mediante el test de PABA. ecografía abdominal. que en e! caso de denotar una anomalía radiológica difusa se debe hacer posteriormente una biopsia yeyunal con cápsula de Watson-Crosby. • Colonoscopia-enema opaco. calcitonina.http://medicina-librosuv. • Ensayos terapéuticos (antibióticos. etc. TAC y ERCP. 42 .

com/ DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DIARREAS Fig.http://medicina-librosuv.blogspot. Colitis ulcerosa con seudopólipos. Estenosis del ángulo hepático del colon por seudopólipos por enfermedad de Crohn. Fig. Sigmoiditis inespecífica. 6. 43 . Fig. 7. 8. Fig. 9. Colitis infecciosa bacteriana.

si lo había tenido antes. la percusión de las fosas lumbares y la percusión hepática. cuánto tiempo dura. se puede aproximar cuál o cuáles pueden ser las vísceras que lo originan (tabla ¡). Clínica Dado que la sintomatología principal es el dolor abdominal. si reaparece. ictericia o manchas cutáneas y se considerará e! aspecto del abdomen. Diagnóstico diferencial. La desaparición de la matidez hepática es un signo de neumoperitoneo y por tanto de perforación de víscera hueca. debidas a múltiples causas. sudoración. cuál es su intensidad y si es continuo o cólico.com/ GENERALIDADES 9. en la que valoraremos si hay palidez de mucosas. si irradia a alguna zona. A la palpación exploraremos las zonas dolorosas. dónde se localiza el dolor. debiendo seguir con e! tacto rectal. Los pacientes a los que se les TABLA 1 Vísceras afectadas según la localización del dolor Epigastrio Vacío izquierdo Estómago Duodeno Páncreas Vesícula biliar Corazón Hipocondrio derecho Riñón izquierdo Bazo Colon Vacío derecho Riñón derecho Colon Fosa i/iaca izquierda Colon izquierdo y sigma Vesícula biliar Hígado-vías biliares Colon derecho Páncreas Riñón derecho Hipocondrio izquierdo Uréter izquierdo Ovario y trompa Fosa iliaca derecha Páncreas Duodeno Colon izquierdo Bazo Riñón izquierdo Mesogastn'o Apéndice Colon derecho Ovario y trompa Hipogastrio Intestino delgado Apéndice Colon Recto Próstata y uretra Utero y ovarios 44 . qué se estaba haciendo. La exploración física minuciosa es de gran valor para e! diagnóstico de este cuadro clínico. Dependiendo de la localización de! dolor. no debiendo omitir nunca una inspección exhaustiva. si tienen maniobra de descompresión se realizará palpación de los orificios herniarios.blogspot. acompañándose de otras sintomatologías abdominales que confieren al paciente un aspecto de gravedad. si se reproduce o aumenta de intensidad con relación a la respiración. Abdomen agudo Introducción El abdomen agudo se considera que es un conjunto de situaciones clínicas. cuyo común denominador es e! dolor de aparición aguda. si está relacionado con la ingesta. es importante precisar las características de! mismo: cuándo aparece el dolor. En cuanto a la auscultación abdominal precisaremos las características de los ruidos intestinales así como si existen soplos.http://medicina-librosuv. si alivia o cede con relación a alguna maniobra.

com/ DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. 45 .http://medicina-librosuv. Neumoperitoneo en perforación de víscera hueca. 1. Se aprecia el contraste dibujando la silueta cardiaca. Fig. Rotura espontánea de esófago. ABDOMEN AGUDO Fig. 2.blogspot.

así como de dolencias abdominales cuyo diagnóstico es facilitado por la radiografía de 46 . seguidas de las hepatobiliares y pancreáticas. herniaria y vascular. que habitualmente es por perforación de víscera hueca. el hematócrito y el recuento de plaquetas. Exploraciones complementarias Laboratorio. cursando analítica para determinar proteínas. Formas clínicas Dado lo extenso de la patología abdominal aguda. LDH. otras causas son la extravasación de líquido biliar o jugo gástrico en la cavidad peritoneal y la infección espontánea del peritoneo. Otras formas graves son el íleo mecánico. que suele ser reflejo de procesos intra y extraabdominales.blogspot. inflamatoria.http://medicina-librosuv. Las formas más graves son el cuadro peritonítico ya sea generalizado o localizado. Electrocardiograma. Se practicará una radiografía de tórax. fijándonos en el aspecto del líquido. si es hemorrágico.com/ GENERALIDADES TABLA II Causas extraabdominales de dolor abdominal Cardiacas (angina o infarto de miocardio) Aneurisma disecante de aorta Pericarditis y pleuritis Neumotórax y neumonía Tromboembolismo pulmonar Porfiria aguda intermitente Cetoacidosis diabética Intoxicación por plomo Insuficiencia suprarrenal Uremia Epilepsia abdominal Herpes zoster Tabes dorsal Fiebre mediterránea familiar PAN Edema angioneurótico aprecie líquido libre abdominal se les debe practicar una paracentesis. Se practicará en los dolores del hemiabdomen superior. así como previo a la intervención quirúrgica de urgencia. Radiología. dado el gran número de patología torácica que se manifiesta como dolor abdominal. amilasas. Glucemia. urea e ionograma en plasma. y el íleo adinámico. así como un sedimento de orina. y determinación de la glucosuria y cetonuria. amilasas en sangre y orina. las formas menos graves son debidas a procesos gastroduodenales no complicadas. En el abdomen agudo se debe practicar un recuento y la fórmula leucocitaria. así como a alteraciones electrolíticas. ruptura de un absceso y la estrangulación o infarto de una víscera. se suele hacer una orientación sindrómica. recuento celular y cultivo del líquido ascítico. que en su conjunto forman junto con los cólicos renales la expresión más frecuente del abdomen agudo. con oclusión intestinal debida a patología tumoral.

Colección aérea en el hipocondrio derecho en un absceso subfrénico.blogspot. en oclusión por linfoma de íleon. 47 . 4. Niveles hidroaéreos en intestino delgado.com/ DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. ABDOMEN AGUDO Fig. 3. Fig.http://medicina-librosuv.

propios de la pancreatitis aguda. antibioticoterapia previa a la cual tomaremos cultivos de sangre y orina en los pacientes febriles o sépticos. de quistes hidatídicos calcificados. una vez estabilizado el paciente y con un diagnóstico sindrómico de presunción. Una vez instauradas estas medidas de soporte y tras realizar las exploraciones complementarias. Las calcificaciones pueden orientarnos sobre la existencia de cálculos biliares. procurando no utilizar los que inhiben el peristaltismo (opiáceos y anticolinérgicos). En algún caso la seguridad en el diagnóstico inicial o la gravedad como se manifiesta él cuadro pueden hacer que el tratamiento de entrada sea el quirúrgico.com/ GENERALIDADES tórax. 48 . transfusión sanguínea si existe una anemia aguda. pancreatitis crónica y de aneurismas de la aorta abdominal. si es posible se administran analgésicos. tras las medidas mínimas de soporte. se puede practicar un enema opaco a una presión baja para conocer la naturaleza de una oclusión intestinal. Tras la radiología simple de abdomen. si su estado lo permite. o la práctica de una ecografia en una afectación biliopancreática. los signos del asa centinela y del colon cortado. apendicolitos. la dikttación del colon (megacolon tóxico). debiendo tener siempre presente que gran parte de los pacientes con abdomen agudo son tributarios de tratamiento quirúrgico. aportando fluidoterapia y reposición electrolítica. renales o ureterales. el gas extraluminal con aspecto moteado (abscesos). Manejo del abdomen agudo Es importante la valoración inmediata de la gravedad del cuadro. la dilatación de las asas intestinales (oclusión intestinal). el gas que diseca el psoas y los pilares del diafragma (retroneumoperitoneo). se debe pasar a un período de observación armada.http://medicina-librosuv. improntas digitales (colitis isquémica). para mejor precisar el diagnóstico.blogspot. La radiografía simple de abdomen es de gran importancia y en ella valoraremos: la existencia de gas libre abdominal por debajo del diafragma.

49 . La vía biliar se rellena parcialmente. ABDOMEN AGUDO Fig. Ileo biliar por impactación de un cálculo en el intestino.com/ DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. 6.http://medicina-librosuv. 5. Duodeno con un cálculo en su interior por fístula colecistoduodenal.blogspot. Fig.

así como que la zona de transición de la mucosa esofagogástrica (línea Z) esté situada por debajo de los 40 cm desde la arcada dentaria. dado que desde el punto de vista exclusivamente radiológico el diagnóstico diferencial de estas dos entidades en alguna ocasión es dificultoso. La función más específica de la endoscopia es la de descartar la neoplasia del cardias o de la cúpula gástrica que engloba al mismo. poliomielitis. que permite no obstante el paso del endoscopio. Radiología La radiología simple de tórax nos puede poner de manifiesto la ausencia de aire en la cámara gástrica o un ensanchamiento mediastínico con un nivel. así como incapacidad para el eructo y la regurgitación.com/ 11. • Trastornos motores del esófago sobre musculatura lisa: a) acalasia o cardiospasmo y b) espasmo difuso del esófago. Es aconsejable siempre tener un 50 . así como la regurgitación. Acalasia El esfínter esofágico inferior se encuentra contraído persistentemente por una incapacidad en su relajación. Alteraciones motoras del esófago. confiriéndole un aspecto en "pico» por el que pasa escasa cantidad de contraste al estómago. dado que los que tienen varios años de evolución y con megaesófago se consideran con un potencial premaligno. En el estudio baritado se pone de manifiesto la existencia de alimento y de dilatación del esófago. Endoscopia En las formas iniciales de la enfermedad. También corresponde a la endoscopia el control periódico de estos pacientes. Acalasia Introducción Se trata de un conjunto de alteraciones de la función motora del esófago. ete.http://medicina-librosuv. se debe ineludiblemente realizar una maniobra de retro visión en la cúpula gástrica. es la manometría la que debe corroborar el diagnóstico. que se acompaña de una alteración en la función motora por encima del cardias. ENFERMEDADES DEL ESOFAGO 10. vemos retención de líquido y de alimento con dilatación del esófago y espasmo persistente del cardias. Manometría Al ser la acalasia un trastorno de la función motora.) y b) por afectación del sistema nervioso (ELA. Clasificación • Trastornos motores del esófago superior a hipofaringe: a) por la afectación de la musculatura estriada (miastenia gravis. de inicio a sólidos y con los años de evolución llega a ser a los líquidos. debido al gran tamaño que puede llegar a adquirir el esófago (megaesófago) y por la presencia del líquido y alimentos retenidos en él. En las formas más avanzadas. la única manifestación puede ser un discreto espasmo en la zona cardial. la zona terminal del mismo se encuentra afilada así como el cardias. pudiendo llegar a formas de megaesófago con sus paredes en atonía. pudiendo precisar asimismo si se trata de una forma pura o está asociada a espasmo difuso. difteria) .blogspot. en relación al peso de la columna de bario que hay por encima de la zona afilada. Clínicamente se manifiesta por disfagia. para lo cual una vez traspasado el cardias. miopatía distrófica. suele iniciarse entre los 20 y los 40 años. cuya sintomatología más frecuente es la disfagia y el dolor retrosternal.

4. Acalasia vigorosa..3. Esofagograma en espasmo difuso. Endoscopia.blogspot. aspecto en «sacacorchos. 1. Acalasia.com/ ALTERACIONES MOTORAS DEL ESOFAGO. 51 . estenosis del esófago distal en forma de pico y dilatación del esófago. Fig.. ACALASIA Fig. 2. Fig. Fig.http://medicina-librosuv. Espasmo difuso del esófago.

com/ ENFERMEDADES DEL ESOFAGO estudio manométrico previo al tratamiento. siendo este último de efectos más duraderos. El tratamiento quirúrgico consiste en la sección desde la adventicia de! esófago de la musculatura de! esófago distal (miotomía). En caso de repetirse la clínica se puede repetir otra dilatación. procurando no llegar nunca a los esófagos atónicos por e! importante megaesófago. seguida habitualmente de un procedimiento antirreflujo. será indicada cuando falle e! tratamiento médico y las dilataciones. Tras la dilatación. Tratamiento Actualmente se considera que de inicio se debe practicar la dilatación del cardias bajo control radiológico.blogspot. 52 . está en la actualidad valorándose e! efecto beneficioso de los antagonistas de! calcio tipo nifedipina. con e! fin de poder valorar objetivamente e! efecto terapéutico de! mismo.http://medicina-librosuv. mediante balón neumático o con e! dilatador mecánico de Starck.

53 . 7. ACALASIA Fig.com/ ALTERACIONES MOTORAS DEL ESOFAGO. 5. esófago distal afilado.http://medicina-librosuv.blogspot. control radiológico. 8. Acalasia. Paso del contraste a través del cardias tras ser dilatada una acalasia. Fig. Dilatador de Starck abierto. Fig.

al ser una condición premaligna de! esófago. en algunos casos se cree que es debido a la reparacón hística por el epitelio metaplásico gástrico de las lesiones por esofagitis que tardan en repararse. estenosarse e incluso sufrir degeneración hacia el adenocarcinoma. inducido por trastornos mecánicos.a Alfadrenérgicos Prostaglandinas F2 54 .blogspot. Reflujo gastroesofágico Introducción El reflujo gastroesofágico consiste en el paso del contenido gástrico hacia el esófago distal. Diagnóstico Su diagnóstico habitualmente se lleva a cabo por las consecuencias que TABLA 1 Factores que modifican el tono del EEI Aumentan Ingesta proteica I Disminuyen Ingesta de grasas Café Chocolate. menta Alcohol Tabaco Acidificación gástrica Morfina-miperidina Diacepam Teofilina-nitritos Secretina CCK Prostaglandinas E2 Alcalinización gástrica Betanecol Metacolina Metoclopramida Gastrina Acetilcolin. El reflujo se produce de forma ocasional y asintomática en muchas personas. Etiopatogen ia El mecanismo principal que interviene en el reflujo gastroesofágico es el tono del esfínter esofágico inferior (EEI). predispone a la esofagitis. según vemos en la tabla 1. por el ácido clorhídrico y la pepsina del jugo gástrico. Es una consecuencia no deseable del reflujo. deberemos pensar que se ha producido una esofagitis por la exposición prolongada de la mucosa esofágica al líquido refluido. por cuanto puede ulcerarse (úlcera de Barret). consistente en la presencia de mucosa gástrica heterotópica en el esófago. puede variar bajo el influjo de la ingesta de fármacos o por las costumbres del individuo. relacionado generalmente a ingestas copiosas.com/ ENFERMEDADES DEL ESOFAGO 11. • Esófago de Barret. El fallo de los mecanismos de defensa del esófago ante el reflujo. Consecuencias del reflujo gastroesofágico • Esofagitis por reflujo y sus complicaciones . el cual. o alcalino.http://medicina-librosuv. cuando a'parece clínica en forma de pirosis retrosternal o regurgitación ácida y dicha clínica es persistente o repetitiva. No obstante. o el fallo en el aclaramiento del mismo. y la saliva que deglute el paciente. que neutraliza e! ácido. por la acción de la bilis. Otros mecanismos protectores son e! peristaltismo secundario del esófago. que hace que el material refluido pase rápidamente al estómago de nuevo. pudiendo este contenido ser ácido.

Hernia hiatal y estenosis esofágica por esófago de Barret. Fig.blogspot.com/ REFLUJO GASTROESOFAGICO Fig. 55 . Hernia hiatal y estenosis por reflujo con cuerpo extraño (hueso de albaricoque) enclavado.http://medicina-librosuv. 1. 2.

Lesión eritematosa o exudativo-erosiva lineal o flameada entre los pliegues esofágicos longitudinales. pero las lesiones suelen ser múltiples y confluentes. y por otro lado en hacer que el material refluido sea menos ácido o alcalino (si es por reflujo biliar). Grado Jv. Los métodos más fiables para su diagnóstico son la pHmetría de 24 horas con monitorización de la misma y el estudio isotópico del reflujo. sin afectar circunferencialmente al esófago. Corresponde a las formas crónicas complicadas con úlceras.http://medicina-librosuv. Grado JI. En cuanto al diagnóstico de sus consecuencias. esófago de Barret y estenosis. o acelerando el vaciado gástrico (metoclopramida) o por la protección de la mucosa esofágica (dimeticona). pero sin estenosis. pudiendo ser únicas o múltiples pero no confluentes. Lesiones erosivas o exudativas que se extienden circunferencialmente en el esófago. Similar a la anterior. haciendo ingestas poco copiosas y abundantes y dormir en posición de antitrendenlenburg. 56 . Son importantes las normas dietéticas. Las estenosis por esofagitis son candidatas a ser tratadas endoscópicamente mediante dilataciones. al diagnosticar una esofagitis por reflujo o un esófago de Barret. reservándose para la cirugía los casos rebeldes al tratamiento médico en que exista un sustrato anatómico alterado (incontinencia del cardias o hernia de hiato). con infiltración parietal. Tratamiento El tratamiento está basado en reducir los factores que producen el reflujo gastroesofágico. en evitar la obesidad y la ingesta de alimentos y fármacos que reducen el tono de EEI. al poder hacer un diagnóstico macroscópico de la misma.com/ ENFERMEDADES DEL ESOFAGO produce. o para el tratamiento de las complicaciones de la esofagitis. es decir. Clasificación endoscópica (Savary-Miller) de la esofagitis por reflujo Grado J. nos permite tomar biopsias para descartar la malignización e incluso su tratamiento mediante dilataciones esofágicas. mediante la toma de fármacos (alcalinos y antagonistas de los receptores H2). Grado JIJ. es decir.blogspot. la endoscopia es la técnica de elección. con una gradación en cuanto a su gravedad y si existen complicaciones como la estenosis o la úlcera marginal de W olff.

blogspot. 7. Estenosis esofágica por esofagitis por reflujo de grado IV. Erosiones lineales por esofagitis por reflujo de grado IIl. Fig. 6. Estenosis esofágica residual a una esofagitis por reflujo.com/ REFLUJO GASTROESOFAGICO Fig. 4. Fig. Fig. 5. Esófago de Barret en el tercio inferior. 3. Fig. 57 .http://medicina-librosuv. Ulcera marginal del esófago en un endobraquiesófago.

Se trata de una anomalía muy frecuente. En los casos en que no es eficaz se debe pasar al tratamiento quirúrgico ya sea reparador por cirugía antirreflujo o por resección del segmento estenosado. consistente en que parte del estómago está en situación intratorácica. Diagnóstico Mediante la radiología se consigue apreciar bien el tamaño y el tipo de hernia. No todos los pacientes con hernia de hiato tienen reflujo gastroesofágico. " Estenosis esofágica (disfagia). Por combinación de las anteriores.com/ ENFERMEDADES DEL ESOFAGO 12. consistente en cubrir el esófago intraabdominal con parte de la cúpula gástrica a modo de "bufanda». con la restitución de la hernia en la cavidad abdominal. debiéndose biopsiar las estenosis y úlceras esofágicas para descartar malignidad. el tratamiento de inicio será el endoscópico. y una bolsa gástrica se hernia a través del diafragma. salvo en los casos complicados (estenosis o úlcera). Tratamiento Cuando la hernia está complicada y no mejora con el tratamiento médico. asimismo en aproximadamente un 40 % de los casos se puede apreciar la existencia de reflujo. mediante tracción y f~ación o cierre de los pilares diafragmáticos. Paraesofágica. La endoscopia nos permite precisar la existencia de hernia. Tipos de hernia de hiato Por deslizamiento. pudiéndose biopsiar en caso de ser necesario. el tipo y la existencia de esofagitis.http://medicina-librosuv. ni todos los pacientes con reflujo por hernia tienen esofagitis. La unión cardioesofágica está por debajo del diafragma. o que asienten sobre mucosa gástrica heterotópica. teniendo el inconveniente de no permitir el diagnóstico de la esofagitis. Esófago de Barret: endobraquiesófago-úlcera de Barret. mediante dilataciones dirigidas por una guía metálica colocada bajo visión endoscópica o por balones de dilatación hidrostáticos. En el caso de las estenosis esofágicas por reflujo o por esófago de Barret. Hernia de hiato. Es de uso obligatorio ante toda hernia con complicaciones. Braquiesófago. el tratamiento de elección será quirúrgico. Ulcera o erosiones en el anillo herniario (anemia ferropénica crónica). 58 . en los cuales puede o no ser sintomática. practicando en alguna ocasión también un mecanismo antirreflujo como la intervención de Nissen. Complicaciones de la hernia hiatal con reflujo • • • • • • • Anillo de Schatzky (disfagia). Mixta. como en adultos. Ulcera marginal de Wolff (dolor retrosternal).blogspot. por encima del diafragma. Complicaciones Introducción Se trata de una anomalía anatómica. que se puede ver tanto en niños (formas congénitas). En las que la unión cardioesofágica está situada por encima del diafragma. :'" Esofagitis por reflujo en sus diversos grados.

com/ HERNIA DE HIATO. Anillo de Schatzky fibroso en el anillo superior de una hernia hiatal. Hernia hiatal mixta de gtan tamaño. Cúpula gástrica visualizada por retrovisión.http://medicina-librosuv. Esófago de Barret. Prolongaciones de la mucosa gástrica rojiza en el tercio inferior del esófago. 5. Fig. Fig. COMPLICACIONES Fig.blogspot. 1. 59 . Fig. 3. Fig. 2. en la que se aprecia una hernia hiatal con úlcera del anillo herniario. 4. Estenosis del tercio inferior del esófago por esófago de Barret.

así como ante todo paciente con clínica disfágica. Tumores malignos del esófago Introducción El carcinoma esofágico predomina en pacientes de edad avanzada. Endoscopia. aduciéndose que pueden existir factores nutricionales. en relación al ambiente y a los hábitos dietéticos. Es la técnica diagnóstica más idónea y se debe practicar en el seguimiento y control de los pacientes con lesiones o condiciones premalignas del esófago. Anatomía patológica Las neoplasias localizadas en el tercio superior y medio del esófago suelen ser carcinomas escamosos o epidermoides. submucoso y ulcerado. seguido por el medio (40 %) y el tercio superior en un 15 % de los casos. longitud de la neoplasia y precisar su relación con las estructuras mediastínicas o si está fistulizada. seguido de las ulcerovegetantes e infiltrantes. Las formas complicadas en forma de fístula traqueoesofágica o mediastinitis por perforación suelen manifestarse como tos pospandrial y fiebre con neumomediastino.blogspot. al poner de manifiesto las lesiones vegetantes y produciendo un aspecto radiológico de defectos de repleción en relación o unidos a la pared esofágica.http://medicina-librosuv. estenosis esofágicas y lesiones residuales tras ingesta de cáusticos. que suele tener una morfología muy peculiar al tratarse de tumores vegetantes exofíticos multilobulados.com/ ENFERMEDADES DEL ESOFAGO 13. Exploraciones complementarias Radiología.000 habitantes/año. La práctica de la endoscopia es obligatoria ante toda lesión estenótica o tumoral visualiz'ada por la radiología. 60 . tilosis (hiperqueratosis palmoplantar). Nos permite junto al diagnóstico morfológico y topográfico de la lesión. Existen lugares como el norte de China y del Irán donde su incidencia es muy elevada. si bien pueden ser escamosos pueden también ser del tipo adenocarcinoma al originarse habitualmente en el estómago e invadir el esófago. El aspecto macroscópico más habitual es el de las formas polipoideas o vegetantes. y los del tercio inferior. La localización más frecuente de la neoplasia de esófago es en el tercio inferior (45 %). síndrome del Plummer-Vinson y el esófago de Barret. Su incidencia en Europa oscila entre 2 y 8 pacientes por 100. Puede haber dolor retrosternal o epigástrico en relación a la deglución. fumadores y enólicos importantes. junto al cuadro tóxico con adelgazamiento e inapetencia. la toma de biopsias y/o de citología para corroborar el diagnóstico. antecedentes de enoplasia laríngea u oral. que suele ser de gran tamaño. la más frecuente es elleiomiosarcoma. de inicio a los sólidos y luego a líquidos. El tránsito digestivo alto es de gran utilidad. De las neoplasias de estirpe no epitelial. Existen formas mixtas neoplásicas formadas por tejido epitelial y conectivo como el carcinosarcoma. Nos permite valorar la situación. con posterior degeneración. Los grupos de riesgo elevado de padecer carcinoma esofágico son: acalasia. con estrechamiento de la luz y alteración del patrón mucoso. Clínica La disfagia progresiva es habitual. o al originarse sobre mucosa gástrica del cardias o heterotópica (esófago de Barret).

Fig. Neoplasia vegetante y estenosante del tercio inferior.com/ TUMORES MALIGNOS DEL ESOFAGO Fig.http://medicina-librosuv. Fig. 4. Neoplasia incipiente del tercio medio del esófago.blogspot. 61 . fistulizada a pleura. 3. Neoplasia del tercio medio del esófago. 2. Neoplasia vegetante del tercio inferior del esófago. Fig. 1.

Tratamiento El porcentaje de resecabilidad de estos tumores es bajo. pero en rasgos generales las lesiones del tercio superior de! esófago son candidatas a radioterapia o a medidas paliativas. si bien en ocasiones la cirugía exerética se debe abandonar y realizarla paliativa o derivativa (esofagogastrostomía o coloplastia).blogspot. e! tratamiento se debe individualizar en cada caso concreto.http://medicina-librosuv.com/ ENFERMEDADES DEL ESOFAGO Otros elementos diagnósticos Una vez realizado el diagnóstico se debe practicar una radiología de tórax y TAC. pues en caso de existir comporta un criterio de irresecabilidad y contraindica también la radioterapia. La broncoscopia también está indicada dentro del protocolo prequirúrgico para descartar la invasión bronquial o traqueal. 62 . para valorar la extensión y e! tamaño. En las de tercio medio e inferior se debe valorar la cirugía exerética habitualmente asociada a radioterapia pre o postoperatoria. y en el momento del diagnóstico. En los casos inoperables se pueden colocar prótesis esofágicas endoscópicas precedidas de dilataciones endoscópicas o incluso destruir e! tumor por medio de! láser aplicado a través de! endoscopio. aproximadamente un 50 % de los casos tienen metástasis locorregionales o a distancia. Así pues.

Fig. 5. 7. Adenocarcinoma del cardias vegentante visto desde retrovisión gástrica.blogspot.com/ TUMORES MALIGNOS DEL ESOFAGO Fig. 10. Fig. Neoplasia estenosante y vegetante del esófago. Fig. Carcinosarcoma. 8. Fig.http://medicina-librosuv. 63 . Neoplasia con discreta hemorragia tras ser dilatada. 6. Fig. 9. Neoplasia del tercio superior del esófago. Neoplasia polipoide-vegetante del esófago. Adenocarcinoma del cardias que invade el tercio inferior del esófago.

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111. ENFERMEDADES DEL ESTOMAGO------,
14. Ulcera gástrica
Definición
Defecto de la continuidad de la mucosa gástrica, con necrosis de la misma, que penetra en profundidad, afectando la submucosa y muscular propia. Fenómenos de inflamación y granulación en sus bordes, importante reacción fibrosa en el fondo de la misma, que llega a interrumpir la muscular. Tiene una forma redondeada u ovalada y lo más frecuente es que su ·tamaño oscile entre 1 y 2 cm de diámetro, siendo su localización más habitual la incisura angularis, la pequeña curvatura gástrica y el antro.

Etiopatogenia
Su producción es fruto de un desequilibrio entre los factores defensores de la barrera mucosa y los factores agresores de la misma, preferentemente el alcohol, los salicilatos y ácidos biliares. El mecanismo de producción es complejo, desempeñando un importante papel una serie de factores hereditarios y en relación al grupo sanguíneo O para la úlcera gástrica y al A para la úlcera antra!.

Clínica
Lo habitual es el dolor epigástrico pospandrial, que se alivia con la ingesta de alcalinos. Este cuadro aparece periódicamente, con épocas asintomáticas. No obstante, muchas veces se descubre al explorar a pacientes con molestias vagas (vómitos, inapetencia), de edad superior a los SO años.

Exploraciones complementarias
Radiología. La imagen característica es el nicho ulceroso, que es una acumulación persistente de bario que sobrepasa el contorno de la silueta gástrica, forma radiológica de las úlceras de pequeña y gran curvatura. Para las úlceras de pared anterior y posterior lo propio es la imagen suspendida. Endoscopia. La fibrogastroscopia es el método diagnóstico de elección, siendo obligada su práctica, así como la toma de por lo menos 7 biopsias de los bordes de la úlcera. Esta aseveración algo dogmática es debida a que ante toda lesión ulcerada gástrica nadie puede asegurar por la radiología o por la clínica su benignidad, debiendo ser la anatomía patológica la que haga el diagnóstico. No hay que olvidar que las lesiones gástricas ulceradas con aspecto endoscópico de úlcera, tras biopsiarlas, un ·s % corresponden a carcinomas gástricos, pese al aparente aspecto de benignidad, y que las antiguas creencias de que la cicatrización era un criterio de benignidad, son falsas, puesto que con el advenimiento de los bloqueadores de los receptores H2, hasta un 70 % de algunas formas incipientes de cáncer gástrico precoz pueden epitelizar y cicatrizar.

Aspectos endoscópicos de la úlcera gástrica
Características de la base. Tiene color blanco amarillento de aspecto fibrinoso, redondeada y regular. Pueden existir puntos hemorrágicos en su interior o pequeños vasos. Durante la fase de curación, cicatriza en dos fases: la primera es una cicatriz de color rojo de forma lineal o radial (en estrella), siendo la cicatriz definitiva de color blanco. Borde. Bien delimitado, liso, regular y no elevado, estando habitualmente enrojecido debido a la presencia de mucosa regenerativa. Durante la fase de curación hay zonas que epitelizan antes que otras, pudiéndole conferir un aspecto algo irregular.

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ULCERA GASTRICA

Fig. 1. Nicho ulceroso de pequeña curvatura gástrica.

Fig. 2. Imagen suspendida por úlcera gástrica.

Fig. 3. Ulcera gástrica en incisura ang,daris.

Fig. 5. Ulcera profunda de incisura.

Fig. 4. Ulcera gástrica péptica crónica.

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ENFERMEDADES DEL ESTOMAGO

Relación del borde con los pliegues circundantes. Lo normal es que haya pliegues mucosos convergentes hasta el mismo borde de la úlcera. La amputación a distancia de los pliegues o la irregularidad de los mismos se consideran signos de sospecha de malignidad. Tamaño y localización. El tamaño oscila entre 1 y 2 cm de diámetro, si bien las neoplasias suelen ser de más de 2 cm. El tamaño, por sí solo, no es un criterio de malignidad. Debe sospecharse de las úlceras situadas en la gran curvatura.

Seguimiento endoscópico
Una vez diagnosticada y biopsiada una úlcera, deberá ser controlada a las 6 semanas del tratamiento. Si está cicatrizada, se biopsia la zona cicatrizal y en caso de no estarlo, se controla y biopsia de nuevo a los 4 meses. Si tras este período está aún activa, se puede valorar la posibilidad del tratamiento quirúrgico. Si dadas sus características se requiere pasar a tratamiento médico prolongado, se deben practicar controles endoscópicos periódicos, por lo menos cada 6 meses, hasta la total cicatrización.

Tratamiento médico
E,xisten multitud de fármacos empleados: carbenoxolona, gefarnato, sucralfato, siendo su efecto sobre la protección y regeneración de la mucosa. Clásicamente se han utilizado los alcalinos, que son de gran utilidad para conseguir el alivio del dolor, los cuales desde la aparición de los antagonistas de los receptores H2 (cimetidina y ranitidina), han sido desplazados en parte. El problema de la utilización de estos últimos es la rapidez con la que el paciente consigue alivio, lo cual puede falsamente hacer pensar al paciente que la úlcera está cicatrizada, no siendo así en realidad, como se demuestra en los estudios de seguimiento en los que se aprecia que pese a la ausencia de síntomas la úlcera está aún activa.

Tratamiento quirúrgico
Este tratamiento básicamente se reserva para las complicaciones: hemorragia, perforación, penetración de la úlcera en órganos vecinos y estenosis poscicatrizal. La úlcera gástrica tiene un importante índice de recidivas, que en ocasiones y ante la ineficacia del tratamiento médico, requieren la intervención quirúrgica, preferentemente una gastrectomía, dependiendo la modalidad de la misma de la localización de la úlcera.

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6. 10. Pequeña úlcera gástrica de pared anterior. Fig. 9. Ulcera gástrica en forma de cicatrización lineal. 67 . Ulcera gástrica en vías de cicatrización.com/ ULCERA GASTRICA Fig. Fig. Fig. Múltiples úlceras gástricas. 7.http://medicina-librosuv.blogspot. Ulcera gástrica totalmente cicatrizada en forma de estrella. Fig. 8.

com/ ENFERMEDADES DEL ESTOMAGO 15. pudiendo estar también estos pliegues amputados a distancia. dado que la posible zona neoplásica se concentra en una zona más reducida. consiguiéndose éste mediante la biopsia de toda lesión ulcerada gástrica. mediante el tránsito digestivo alto. o la presencia de cambios de coloración en el borde de la úlcera. También se deben biopsiar todas las lesiones gástricas sobreelevadas y los cambios en la coloración con bordes irregulares y mal delimitados.http://medicina-librosuv. a excepción de que se trate de lesiones prominentes o vegetantes. así como las lesiones ulceradas con confluencia de pliegues hacia la misma. con dilatación de pared colindante a la úlcera confiriéndole un aspecto de «maza». en el caso de la negatividad para malignidad de las biopsias. con lo que la relación entre las neoplasias gástricas avanzadas y las incipientes llega a alcanzar la proporción de que el 25 % de las neoplasias gástricas que se diagnostican son neoplasias precoces o incipientes. Neoplasia gástrica incipiente Concepto Se trata de una neoplasia gástrica de estirpe epitelial. En nuestro país. pudiendo tener o no metástasis ganglionares o a distancia. Dentro de este concepto anatomopatológico que tiene una importante correlación pronóstica existe un subtipo que es el cáncer intramucoso o superficial. Ante estas lesiones deberemos dirigir la pinza de biopsia selectivamente hacia estas zonas diana. que representa la forma más precoz e inicial del cáncer gástrico. como la existencia de pliegues afilados y confluentes hacia la úlcera. Endoscopia La fibrogastroscopia es el método diagnóstico de elección. existen unos signos de sospecha para las lesiones ulceradas. debido a la necesidad imperiosa de diagnosticar el cáncer gástrico en sus formas más incipientes. en base a ella. siendo entonces el número de positivos más elevado. cuya extensión en profundidad no sobrepasa la submucosa. en cuyo momento practicaremos otras biopsias.blogspot. se llega a realizar la endoscopia gástrica a pacientes incluso asintomáticos dentro de programas de prevención. En un paciente con una lesión sospechosa se deben realizar nuevos controles con toma de muestras biópsicas nuevas. sin llegar a la zona ulcerada. sólo es útil si se realiza con la técnica del doble contraste. amputados a distancia. esta proporción oscila entre el 5 y el 10 %. Diagnóstico La radiología. puesto que no debemos olvidar que aproximadamente el 5 % de las lesiones ulceradas gástricas sin ningún criterio morfológico de malignidad son cancerosas. Generalidades Es de todos conocido que en la distribución del cáncer gástrico existen diferencias notables entre los países. siendo signos radiológicos de sospecha la existencia de zonas rígidas en la pared gástrica. hasta la total cicatrización de la lesión. no olvidando hacer un muestreo en todo el perímetro de la úlcera. siendo el Japón uno de los países en que existe una gran incidencia. en este país. que no transmitan el paso de la onda peristáltica. 68 . La Sociedad Japonesa de Endoscopia en una reunión del año 1962 realizó la clasificación y determinó cuáles eran los aspectos morfológicos de estas neoplasias (tabla i). dependiendo de los centros y de que las exploraciones se practiquen en régimen ambulatorio u hospitalario.

3. Neoplasia gástrica precoz ulcerada con pliegues confluentes hacia la misma. Estudio histológico del caso anterior. Pieza de gastrectomía por neoplasia precoz excavada.blogspot.http://medicina-librosuv.com/ NEOPLASIA GASTRICA INCIPIENTE Fig. Fig. Sólo afecta a la mucosa gástrica. 2. Eg. 1. 69 .

70 . que puede llegar a una supervivencia del 93 % sobre las formas intramucosas sin adenopatías (referidos a los 5 años). Tratamiento El tratamiento será siempre el quirúrgico. de gastritis crónicas atróficas. los gastrectomizados por patología benigna una vez transcurridos los 15 años de la intervención. los que tienen adenomas gástricos. 1lI + [[c Formas mIxtas I Aspecto Polipoideo Elevación focal de la mucosa Decoloración focal de la mucosa Decoloración y depresión focal Ulcerado-úlcera Pronóstico El buen pronóstico de los pacientes intervenidos con neoplasia gástrica precoz o incipiente. y con frecuencia su diagnóstico es fortuito al presentar un paciente una hemorragia digestiva alta tras la ingesta de antiinflamatorios. dado que es en la clínica como habitualmente se presenta esta forma de neoplasia. con la resección gástrica.com/ ENFERMEDADES DEL ESTOMAGO TABLA 1 Clasificación endoscópica de la neoplasia gástrica incipiente Tipo [ prominente H superficial Ha sobreelevado llb plano Hc deprimido 1lI excavado Hc + 1lI } . nos demuestra la utilidad de su diagnóstico.http://medicina-librosuv.blogspot. los afectos de meta pIasia intestinal o displasia. así como la necesidad de practicar endoscopias a los pacientes pertenecientes a grupos de elevado riesgo: como en los afectos de anemia perniciosa. las úlceras pépticas crónicas de larga evolución y los pacientes con historia familiar de cáncer gástrico. . los afectos de enfermedad de Menetrier. También es aconsejable en los pacientes con molestias epigástricas inespecíficas pero persistentes.

Fig. 6. por neoplasia intramucosa multifocal. 5. 4. Lesiones múltiples exca vadas en gran curvatura. Fig. Pieza de resección.blogspot. Neoplasia gástrica precoz ulcerada.http://medicina-librosuv.com/ NEOPLASIA GASTRICA INCIPIENTE Fig. Neoplasia gástrica precoz intramucosa. 71 .

ambientales y dietéticos que parece ser que predisponen a él. combinando la forma infiltrante con la ulcerada y la vegetante. los antropilóricos suelen ser estenosantes produciendo plenitud pospandrial. 72 . los ulcerados se suelen manifestar como HDA o en forma de pérdidas hemáticas crónicas con anemia ferropénica. distensión epigástrica y vómitos alimentarios de retención. Los países con mayor incidencia son Japón y Chile. Diagnóstico La radiología nos permite hacer el diagnóstico mediante el tránsito digestivo alto.com/ ENFERMEDADES DEL ESTOMAGO 16. extensión y localización. mientras que en España esta misma relación es de unos 25. Los ubicados en el fundus y en el cardias. En las formas avanzadas es importante un estadiaje previo a la intervención. vegetantes con crecimiento glandular) y difusos (infiltrantes con células en «anillo de sello»). permitiendo valorar la extensión del mismo. con repugnancia a la ingesta o a la visión de la carne. suelen manifestarse como disfagia o hemorragia digestiva. La morfología que adopta suele ser en formas mixtas. Anatomía patológica Se suele localizar en la zona del cardias y del fundus gástrico en el 17 % de los casos. Tratamiento La curación sólo se consigue con la cirugía exerética. siendo además útil en el seguimiento de los pacientes con lesiones gástricas premalignas. anorexia. Se trata de tumores de tipo adenocarcinoma. que siguiendo la clasificación de Lauren se dividen en intestinales (expansivos. Dentro del contexto general de la clínica del paciente neoplásico destaca la astenia. existiendo factores raciales. Tiene no obstante el inconveniente de que le pueden pasar desapercibidas al ser lesiones planas o sólo deprimidas gran número de formas incipientes de cáncer. pérdida de peso. Borrmann (tabla 1) las clasificó basándose en su aspecto macroscópico.blogspot. La fibrogastroscopia nos permite el diagnóstico y su corroboración por la biopsia. náuseas y dolor epigástrico. permitiéndonos practicar controles endoscópicos y biópsicos periódicos. Existe una influencia hereditaria en los individuos con el grupo sanguíneo A.http://medicina-librosuv. valorando según la morfología.000 habitantes-año debida al cáncer gástrico del orden de los 56. siendo de gran utilidad para el diagnóstico de las formas infiltrantes o difusas. Clínica Dependiendo de la localización. para el diagnóstico radiológico de las cuales se debe recurrir al método de doble contraste que no se emplea en la exploración de rutina. Dependiendo de su morfología. dependiendo de su profundidad y de la presencia de metástasis ganglionares o a distancia. que son aproximadamente el 17 %. con una mortalidad por 100. en el antro en el 35 % Y difusamente por todo el estómago en el 9 % de los casos. Cáncer gástrico Generalidades La etiopatogenia es desconocida. la resección gástrica subtotal o total. en los casos de cáncer incipiente en los que se llegan a conseguir supervivencias a los 5 años entre el 94 y el 80 % de los intervenidos. en el cuerpo gástrico en un 39 %.

73 . Fig. 2. Neoplasia vegetante y estenosante antral.com/ CANCER GASTRICO TABLA l Clasificación macroscopicopronóstica de Borrmann Tipo I II III Aspecto Polipoideo Ulcerado Ulceroinfiltrante Infiltrante (linitis) Porcentaje Supervivencia a 5 años (%) 20 43 7 30 34 38 19 10 IV Fig.http://medicina-librosuv. 1. Neoplasia gástrica ulcerada. Fig. Neoplasia gástrica in filtrante tipo linitis.blogspot. Fig. 4. Neoplasia gástrica vegetante de pequeño tamaño. 3.

en cuyo caso se verá un neumoperitoneo. siempre en e! caso de complicación hemorrágica y antes de indicar e! tratamiento quirúrgico. ENFERMEDADES DEL DUODENO 17. en pacientes con antecedentes de brotes ulcerosos previos y puede ser difícil precisar si existe una úlcera con actividad. con necrosis de la misma que penetra a través de la muscularis mucosae hasta la su~mucosa. sean claramente de dispepsia ulcerosa o no.blogspot. Su localización más frecuente es en e! bulbo cerca del píloro. ete. la obstrucción de! píloro y e! bulbo. También se debe practicar en e! caso de que se quiera valorar objetivamente e! resultado de un tratamiento. la perforación de víscera hueca en el peritoneo libre o la penetración de la úlcera en un órgano de vecindad (habitualmente el páncreas). oscilando su tamaño habitual entre los 5 y 15 mm de diámetro. pudiendo existir sólo una sintomatología inespecífica (ardor. Ulcera duodenal Introducción Consideramos que la úlcera duodenal es un defecto en la continuidad de la mucosa duodenal. pudiend_o afectar la _mu?cular propia. sensación de «vacíOf> epigástrico. Exploraciones complementarias Radiología. a todo paciente con molestias persistentes epigástricas. existen diferencias debidas en parte a que son lesiones que evolucionan. En los brotes agudos graves se debe practicar la radiografía simple de abdomen. La etiopatogenia es similar a la de la úlcera gástrica. no obstante. La más habitual es la forma redondeada u ovalada para las formas activas. imagen en trébol. que alivia con la ingesta de alimentos y con la toma de alcalinos. no siempre es constante. con objeto de precisar mejor e! diagnóstico. No obstante. durante el transcurso de! proceso se le debe practicar una endoscopia para descartar otras patologías. La hemorragia en forma de hematemesis o de melenas se observa aproximadamente en el 20 % de los pacientes en el transcurso de la enfermedad. si bien existen diferencias desde e! punto de vista de los estudios de secreción ácida. impidiendo e! paso del alimento a su través. debido a la deformidad de la zona bulbar. es de utilidad. ete.http://medicina-librosuv.). guardando intervalos libres de clínica. Endoscopia. que suelen estar rodeadas de un rodete inflamatorio enrojecido.com/ IV. Clínica Dolor epigástrico pospandrial de predominio tardío. originando una retención y distensión gástrica y causando a su vez la no cicatrización o la recidiva ulcerosa. Aspectos endoscópicos de la úlcera duodenal En cuanto al aspecto morfológico de las úlceras.). En e! caso de que se aprecien signos directos (nicho ulceroso). asociándose a un aumento en e! número de células parietales. Este cuadro típico denominado dispepsia ulcerosa. Complicaciones de la úlcera duodenal Cada vez son menos frecuentes debido a la rapidez en indicar e! tratamiento y a lo eficaces que son los antagonistas de los receptores H2. apreciándose entonces signos indirectos de que el paciente ha tenido una úlcera (seudodivertículo. con elevación de la concentración en suero del pepsinógeno 1. al objeto de descartar la perforación. Suele cursar a brotes con predominio estacional en primavera y otoño. Hay que realizar una fibrogastroscopia. 74 . A medida que se inicia la fase de cicatrización.

1.http://medicina-librosuv. Ulcera bulbar de pared anterior y úlcera lineal de borde superior. Ulcera bulbar.blogspot. Divertículo duodenal y espícula contralateral por úlcera duodenal. Fig. 2. Ulcera bulbar activa. 3. Fig. 75 . nicho ulceroso.com/ ULCERA DUODENAL Fig. 4. Fig.

Las formas de cicatrización definitiva son la de la confluencia de pliegues en forma de estrella y la úlcera lineal totalmente cicatrizada que suele formar un seudodivertículo. si bien no siempre se consigue la cicatrización total. con los que se consigue un rápido alivio de la sintomatología. siendo infrecuente su total cicatrización. en los pacientes con varias úlceras o en las úlceras posbulbares o rebeldes al tratamiento se debe practicar calcemia y gastrinemia al objeto de descartar un hiperparatiroidismo solo o formando parte de una adenomatosis endocrina múltiple o un síndrome de ZollingerEllison. puede tener un significado pronóstico. existe un piqueteado erosivo blanquecino. que puede no obstante tener zonas de actividad ulcerosa (corroboradas por la fijación sobre la fibrina de las zonas activas del azul de metileno). En las úlceras situadas en la pared posterior también es conveniente determinar las amilasas en sangre y orina. por lo cual está en discusión la utilidad del tratamiento prolongado durante meses con dichos fármacos.com/ ENFERMEDADES DEL DUODENO la úlcera se alarga adoptando una forma longitudinal. aparte de precisar el tamaño. Analítica Es preciso conocer el hematócrito de estos pacientes al objeto de descartar una hemorragia que ha pasado desapercibida. La endoscopia. que suele ser la vagotomía y la piloroplastia. También se debe valorar si las estenosis son residuales a la deformidad producida por la cicatrización de la úlcera o por actividad inflamatoria. Las formas rebeldes al tratamiento o las complicaciones se deben valorar como candidatos al tratamiento quirúrgico. Tratamiento' El tratamiento de elección está constituido por los antagonistas de los receptores H2 (cimetidina y ranitidina). en la cual. Otra forma de cicatrización incompleta es la denominada úlcera en «salami». puesto que las úlceras en forma de «salami» suelen evolucionar en forma crónica y continua. 76 . la forma y la localización de la úlcera. sobre un fondo rojizo inflamatorio con deformidad de la zona.blogspot.http://medicina-librosuv. para descartar una pancreatitis aguda secundaria a la penetración de la úlcera en el páncreas.

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ULCERA DUODENAL

Fig. 5. Ulcera bulbar activa en forma de
«salami»).

Fig. 8. Ulcera bulbar lineal circunferencial.

Fig. 6. Ulcera bulbar lineal activa.

Fig. 9. Ulcera bulbar cicatrizada.

Fig. 7. Ulcera bulbar lineal cicatrizada con seudodivertículo.

Fig. 10. Ulcera profunda de segunda porción duodenal.

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v.

ENFERMEDADES DEL INTESTINO DELGADO
18. Enteropatía por gluten
Introducción
La enfermedad celiaca o la enteropatía inducida por el gluten es un cuadro de malabsorción, que se acompaña de lesiones en el epitelio del intestino delgado y se caracteriza por la respuesta rápida y favorable, tanto clínica como histológica a la retirada del gluten de la dieta, produciéndose la recaída al reiniciar la dieta con gluten.

General idades
La incidencia de la enfermedad es muy variable, existiendo países como China en que es inexistente. Se localiza en el ámbito del mundo de costumbres occidentales, siendo, en Europa, Irlanda el país con una mayor incidencia. Los pacientes con esta enfermedad tienen una alta asociación al HLA-B-S, llegando a tenerlo casi el SO % de los celiacos; también los pacientes con dermatitis herpetiforme tienen lesiones intestinales sugestivas de celiaquía.

Manifestaciones clínicas
Existen varias formas de presentación, desde la asintomática a la del cuadro de malabsorción, con deposiciones diarreicas, de aspecto esteatorreico y pérdida de peso, pudiéndose llegar a la caquexia del individuo, con amenorrea secundaria, edemas maleolares por hipoproteinemia, equimosis por alteraciones de la coagulación por malabsorción de la vitamina K. La complicación más grave de la enfermedad es su degeneración al linfoma intestinal.

Anatomía patológica
Suele estar afecto el intestino delgado proximal (duodeno y yeyuno), la superficie de la mucosa es plana con acortamiento de las vellosidades por atrofia total o parcial de la mucosa, con crecimiento de las criptas, que están hipertróficas, gracias a lo cual se mantiene el espesor de la mucosa. También hay un aumento de los linfocitos intraepiteliales con infiltrado inflamatorio de la lámina propia. Para ser útil una biopsia debe contener muswlaris mucosae y algo de submucosa. Estas lesiones que hemos descrito son muy sugestivas de la enfermedad pero no existen lesiones patognomónicas de la misma.

Exploraciones complementarias
Tránsito intestinal. Las imágenes radiológicas son sugestivas pero no hay ninguna que sea específica. Es característico un enlentecimiento en el tránsito de la papilla, con imágenes de fragmentación, segmentación (imagen en «nevada») y moldeamiento (moulage), todas ellas debidas a un aumento en la secreción intestinal. Mediante la enteroclisis se pueden conseguir mejores . imágenes radiológicas, considerándose como de gran valor el signo del borramiento de los relieves de la mucosa intestinal, sugestiva del aplanamiento de la misma. Analítica. La hipoproteinemia, la hipocalcemia, la hiposideremia con anemia ferropénica o megaloblástica, la existencia de una curva plana de la prueba de sobrecarga oral de glucosa, así como el tiempo de protrombina alargado son características de la malabsorción. En el caso de existir esteatorrea ésta se puede cuantificar por el método de Van de Kamer, o determinarla cualitativamente por la tinción de Sudán de las heces o por el test de aliento de la trioleína-C14.

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ENTEROPATIA POR GLUTEN

Fig. 1. Desnutrición y caquexia en la enfermedad celiaca.

Fig. 2. Engrosamiento de pliegues yeyunales.

Fig. 3. Dilatación de asas del yeyuno y engrosamiento de pliegues.

Fig. 4. Fragmentación del contraste baritado.

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se debe practicar la prueba de la D-xilosa. El paciente. Biopsia intestinal con cápsula de Watson-Crosby.http://medicina-librosuv. En las formas graves. tras lo cual se secciona quedando depositada en la misma y recuperándose para su estudio histológico.com/ ENFERMEDADES DEL INTESTINO DELGADO Una vez determinada la existencia de esteatorrea.. transmitiéndose esta presión por e! catéter hasta la cápsula consiguiendo que la mucosa de! yeyuno se introduzca por la ventana de la cápsula. que está unida al catéter fijándose e! extremo distal del mismo. refractarias al tratamiento dietético. y una vez está en el yeyuno. 80 . para conocer si es de causa intestinal. maniobra esta que se realiza a través de un catéter. Tratamiento Se debe seguir de por vida una dieta sin gluten y al inicio se pueden administrar suplementos minerales y vitamínicos (hierro.blogspot. ingiere la cápsula. estando en ayunas. se pueden utilizar los corticoides a dosis elevadas e incluso los inmunosupresores. con una cuchilla y un mecanismo de resorte por muelle que acciona la cuchilla giratoria al succionar sobre la misma. se controla el paso de la cápsula a través del píloro hasta e! ángulo de Treitz. se aplica una presión negativa mediante aspiración con una jeringa de 50 cm 3 . vitamina B 12 y vitamina K). folato. Esta biopsia intestinal se lleva a cabo mediante un dispositivo en forma de cápsula.

Engrosamiento de los pliegues yeyunales. Imagen endoscópica del duodeno en «mosaico». 6. Fig.blogspot. Fig. Fig. 7. 8.com/ ENTEROPATIA POR GLUTEN Fig. Atrofia severa de vellosidades. 81 .http://medicina-librosuv. Biopsia yeyunal. Estudio al microscopio de disección. 5.

granulo mas y fibrosis submucosa. en caso de ser ineficaces los primeros. siendo habitual la forma mixta ileocólica. con o sin oclusión intestinal. estenosis. pese a que el recto sea normal. así como el denominado signo de la cuerda. enterourinarias. con el fin de descartar granulomas en la misma. Métodos de diagnóstico complementario Laboratorio. epiescleritis. localizado en la fosa iliaca derecha e hipogastrio. Las manifestaciones extradigestivas de la enfermedad son: uveítis. neumaturia y salida de heces por la vagina. siendo la mucosa entre estas úlceras de aspecto normal y es característico el aspecto en «empedrado» de la mucosa.blogspot. Otra exploración útil es la rectoscopia para obtener una biopsia rectal. con dilatación del asa preestenótica y trayectos fistulosos. La forma más grave de presentación es como masa abdominal. Anatomía patológica Es característico de esta enfermedad el que afecte en todo su grosor a la pared intestinal. en donde se pueden apreciar estenosis.com/ ENFERMEDADES DEL INTESTINO DELGADO 19. fecaluria. e improntas y retracciones del borde mesentérico del intestino delgado. pudiéndose llegar a la perforación y peritonitis. produciéndose incluso estenosis de la zona debido a ello. Clínica Lo más habitual es el dolor abdominal. Las asas del intestino suelen adherirse unas a otras. así como la existencia de fisuras. pudiendo encontrarse anemia megaloblástica por disminución de la absorción de vitamina B 12 . así como con medidas de sostén y nutrición parenteral para las formas graves. primero asegurando que el colon no está afecto. Por microscopia se aprecia una inflamatoria crónica transmural. que puede afectar a cualquier tramo del tubo digestivo. Es frecuente el antecedente de fisuras anales o fístulas perianales. pudiendo fistulizar. dándole un aspecto rígido y engrosado. La mucosa presenta úlceras profundas bien delimitadas. Endoscopia. produciéndose salida de heces por la piel.). debido al edema y fibrosis. que nos permitirá obtener biopsias y hacer de ese modo el diagnóstico diferencial definitivo con ellinfoma intestinal y la tuberculosis ileocólica. Tratamiento El tratamiento se hará mediante corticoides e inmunosupresores. pero que predominantemente afecta al colon y al íleon. pioderma gangrenoso. enterovaginales o enteroentéricas.http://medicina-librosuv. Mediante el tránsito baritado intestinal y el enema opaco se estudian las zonas habitualmente afectas como son el íleon y el colon. Radiología. 82 . así como hipoproteinemia e hipocalcemia. eritema nudoso. Suele estar discretamente elevada la VSG. acompañado de diarrea en número de 3 a 6 deposiciones pastosas diarias y asociado a febrícula. reservando la cirugía para las complicaciones más graves (perforación. etcétera. Enfermedad de Crohn del intestino delgado Generalidades La enfermedad de Crohn es un proceso inflamatorio crónico con reacción granulomatosa de etiología desconocida. en cuyo caso se puede estudiar el íleon terminal y mediante la ileoscopia retrógrada. etc. que suele ser de tipo cólico. Mediante la colonoscopia se puede contribuir doblemente al diagnóstico. oclusión. Otra forma de presentación es como fístulas internas ya enterocutáneas.

signo de la cuetda. 3. 2. Fig. 1.http://medicina-librosuv. Crohn duodenal. Fig. 4. úlceras longitudinales en enfermedad de Crohn. 83 .blogspot. Fig. Crohn de íleon. Pieza de resección de Crohn ileal. I1eoscopia retrógrada. aspecto en «asta de toro».com/ ENFERMEDAD DE CROHN DEL INTESTINO DELGADO Fig.

com/ ENFERMEDADES DEL INTESTINO DELGADO 20. pudiendo ser por su estirpe: linfocíticos. que suelen asentar en la zona del íleon. Clínica La clínica depende de su extensión y localización. SI bien han sido descritos casos fuera de él. Es de gran valor la presencia de compresiones en el borde mesentérico del intestino por adenopatías. dolorimiento abdominal con pérdida progresiva de peso. se manifiestan como dolor en la fosa iliaca derecha.http://medicina-librosuv. fiebre y diarrea. 84 . debiéndose practicar asimismo un estudio inmunológico para determinar la existencia de una gammapatía monoclonal. Lintornas del intestino delgado Introducción Aproximadamente un 15 % de los linfomas no hodgkinianos son de localización primitiva gastrointestinal. histiocíticos e indiferenciados. en el grado de diferenciación y el patrón histológico nodular o difuso. de los cuales la mayoría están localizados en el intestino delgado. Una forma clínica de características singulares es ellinfoma mediterráneo. en cuanto a los linfa mas secundarios. Anatomía patológica Lo propio es la infiltración tumoral de predominio sub mucoso por células de estirpe linfoide. así como invasión del tejido hemático (leucemización). que por sus características citomorfológicas y morfafuncionales se clasifican inicialmente en dos grandes grupos formados por los linfomas hodgkinianos y los no hodgkinianos. También pueden afectarlo difusamente. así como la separación de las asas por ellas. En las fases más avanzadas pueden apreciarse metástasis hepáticas y afectación esplénica. por afectar preferentemente a habitantes de países ribereños del Mediterráneo.blogspot. con palpación de masa y oclusión intestinal. aunque no siempre. Los primarios difusos suelen dar malabsorción. Puede ser la única forma de objetivar en el caso del linfoma mediterráneo en fase inicial o pretumoral. grasa en heces. La clasificación de los !infamas no hodgkinianos de Rappaport se basa en la estirpe celular. Las formas primarias localizadas. aspecto nodular de la mucosa o formaciones vegetantes en la misma. suele ser de localización difusa en yeyuno y duodeno. La mucosa intestinal en las formas avanzadas suele tener atrofia vellositaria y destrucción de las criptas. Schilling. en un 8 % afectan al mismo. Es útil en las formas difusas o en las localizadas en yeyuno. todos ellos bien o poco diferenciados. Se debe realizar un estudio general de malabsorción (D-xilosa. apreciándose también formas estenóticas.. así como nodulares o difusos. test de Cardan). manifestándose en forma de malabsorción y asociándose. a enfermedad de las cadenas pesadas. Biopsia yeyuna!. dentro de cada uno de los cuales existen varias modalidades que comportan un factor pronóstico. en cuyo caso suelen dar malabsorción. Radiología. Exploraciones complementarias Laboratorio. En el tránsito intestinal las formas aparentes del linfoma localizado se ven como un asa dilatada con aspecto de asa aneurismática. o ser localizados preferentemente en el íleon y yeyuno. mediante la inmunoelectroforesis de suero y orina. con sueros específicos para las cadenas K y A. afecta predominantemente a individuos jóvenes.

com/ L1NFOMAS DEL INTESTINO DELGADO Fig. 1. 4. Acropaquia en el !infoma intestinal. Fig. 3.http://medicina-librosuv. Linfoma localizado.blogspot. Fig. 85 . Fig. Linfoma duodenal ulceroinfiltrante. Duodenoscopia. Asa duodenal rígida y estenosada. 2. Asa aneurismática yeyunal.

que es la localización más frecuente de los linfomas localizados. en que a la biopsia se aprecia un patrón difuso de infiltración de la lámina propia por células plasmáticas maduras .http://medicina-librosuv. este tratamiento se puede aplicar también a otras condiciones relinfomatosas como en algún caso de enfermedad celiaca de muchos años de evolución. Las fases pretumorales del linfoma mediterráneo se tratan con períodos largos de antibióticos de amplio espectro (tetraciclinas). Las formas difusas son tributarias de la poliquimioterapia. permitiéndonos asimismo descartar el linfoma gástrico. Para las formas localizadas se debe indicar la cirugía exerética.blogspot. En los linfomas difusos y en los localizados en el duodeno la endoscopia permite la toma de biopsias dirigidas mediante la fibrogastroscopia. Tratamiento. consiguiéndose buenos resultados. Otra contribución de la endoscopia es mediante la laparoscopia para descartar la afectación hepática. y en el caso de no poderse resecar se pueden beneficiar de la radioterapia. Endoscopia. • 86 .com/ ENFERMEDADES DEL INTESTINO DELGADO La tomografía axial computadorizada puede ser de gran ayuda para visualizar las adenopatías. y que en un 30 % de los casos puede sobrepasar el píloro e invadir el duodeno. con lo cual se puede frenar incluso el paso a la fase tumoral.

Duodenoscopia en ellinfoma mediterráneo. 7. Patrón nodu!illar en el !infoma difuso intestinal.blogspot. Fig. 87 .http://medicina-librosuv. S. 6.com/ LINFa MAS DEL INTESTINO DELGADO Fig. Linfoma difuso. Fig. Dilatación de asas intestinales.

En los pacientes con clínica. que se ven como zonas ecogénicas en e! interior de la vesíCula. está relacionada con la excesiva excreción de colesterol por la bilis y la escasa eliminación de lípidos y ácidos biliares que la solubilicen. pero aproximadamente la mitad tienen clínica en forma de dolor en e! hipocondrio derecho y epigástrico. con estimulación con CCK. al ser de gran sensibilidad diagnóstica para los cálculos mayores de 4 mm. Tratamiento La colelitiasis sintomática debe tratarse. La colecistografía oral permite valorar el funcionamiento de la vesícula según sea la capacidad de concentrar en su interior el contraste y su motilidad tras la ingesta de la prueba grasa (Boyden). es aconsejable el estudio dela bilis recogida por intubación duodenal. fiebre o persistencia de! dolor nos debe hacer pensar en una complicacón de la enfermedad. que son los más frecuentes. no obstante. en estos casos se puede emplear la colangiografía intravenosa por perfusión del líquido de contraste. ENFERMEDADES DE LA VIA BILIAR 21. cirróticos y tratamientos mantenidos con clofibrato. que suelen ser de tipo pigmentario. se movilizan con los cambios posturales y dejan sombra acústica. La presencia de ictericia. colecistitis aguda o pancreatitis. siendo el tratamiento quirúrgico mediante la colecistectomía. debido habitualmente al enclavamiento de un cálculo en la vía biliar. estudiándose mediante microscopia con luz polarizada.http://medicina-librosuv. se fOrman los cálculos. así como para poder visualizar cálculos radioopacos. estando presente en aproximadamente el 4 % de la población y en el 25 % de los mayores de 65 años. Clínica Los pacientes con litiasis vesicular y coledocal pueden estar asintomáticos durante muchos años. La siguiente exploración que se debe practicar es la ecografía abdominal. En las formas asintomáticas se tratarán las vesículas calcificadas por su alto potencial maligno.com/ VI. el habitual. en los que pese a los pasos expuestos no se hace e! diagnóstico de litiasis. tiene el inconveniente de que no nos permite hacer una valoración sobre el funcionamiento de la vesícula. por agregación. Existen dos variantes de cálculos según su composición química: los pigmentarios que están constituidos predominantemente por bilirrubinato cálcico y los de colesterol. Existen unos factores predisponentes como son: obesidad. para determinar la presencia de cristales de colesterol o microsferolitos. La ecografía. Exploraciones complementarias La radiología simple de abdomen es de gran utilidad para descartar otro cuadro responsable de un abdomen agudo. Litiasis vesicular y coledocal Litiasis vesicular La colelitiasis o litiasis vesicular es muy frecuente.blogspot. náuseas y vómitos. La formación de los cálculos de colesterol. su formación está relacionada con un aumento en la excreción de bilirrubina no conjugada por la bilis. junto a un mal funcionamiento de la vesícula biliar. resección o enfermedad del íleon. ingesta de anovulatorios orales. lo que denominamos cólico hepático. así como los pacientes 88 . viéndose en hepatópatas y en pacientes con anemias hemolíticas crónicas. así la bilis sobresaturada de colesterol (litogénica) precipita formando pequeños cristales a partir de los cuales. habitualmente tras una ingesta grasa. diagnósticos de la microlitiasis. No se debe emplear en pacientes en los que la bilirrubina es superior a 2 mg %. En e! caso de los cálculos pigmentarios.

1. 4. • • Fig. 3. Fig. Radiografía simple de abdomen. Sombra acústica. Fig. Cálculo vesicular único con capas concéntrlcas. Fig. Litiasis vesicular múltiple. Colecistografía oral. Vesícula doble con litiasis. Cálculos mili métricos y microlitiasis. 2.blogspot.http://medicina-librosuv. 5. 89 .' -.com/ LITIASIS VESICULAR Y COLEDOCAL . Fig. Ecografía en la microlitiasis vesicular.

se puede emplear la gammagrafía con 99mTc IDA. también puede manifestarse como una pancreatitis aguda. ancianos o grupos de riesgo potencialmente reversibles como pueden ser los obesos y las pacientes que toman anovulatorios. los abscesos hepáticos. Lo propio de.com/ ENFERMEDADES DE LA VIA BILIAR con vesícula no funcionante. que al eliminarse por la vía biliar nos da una idea del paso de la bilis y del marcador al duodeno. con el fin de conocer cuál es el germen causal (habitualmente un gramnegativo). Clínica La clínica puede ser la propia del cólico hepático. La ecografía abdominal es imprescindible en todo paciente ictérico. pudiéndose extraer los cálculos de la vía biliar una vez realizada la esfinterotomía. teniendo el inconveniente de que se debe prolongar el tratamiento durante un largo período de tiempo. con secciones tomográficas de la vía biliar. debiéndose practicar hemocultivos durante la aguja febril. mediante un instrumento denominado esfinterotomo. El tratamiento médico con ácido ursodesoxicólico o quenodesoxicólico se debe reservar para pacientes con cálculos de colesterol y vesícula funcionante. permitiéndonos valorar si existe dilatación de la vía biliar. apreciándose también en pacientes previamente colecistectomizados. Otras técnicas. También se deben determinar las amilasas tanto en sangre como en orina para descartar la pancreatitis. que nos permite conseguir el diagnóstico. por el que pasa corriente de alta frecuencia que permite cortar y coagular la papila.blogspot. por medio del paso de una cesta o de balones hinchables. Radiología.http://medicina-librosuv. debida al enclavamiento de un cálculo en la papila de Vater e irritación pancreática secundaria. Si la bilirrubina es inferior a los 8 mg %. suele estar presente en aproximadamente un 15 % de las colelitiasis. 90 . al tener esta técnica poca sensibilidad para visualizar los cálculos 'coledocales. así como su antibiograma. la cirrosis biliar secundaria y la pancreatitis aguda. Las complicaciones de la colelitiasis son la colangitis séptica. siendo una de las causas del denominado síndrome poscolecistectomía. la gamma-glutamiltranspeptidasa. Este instrumento se introduce a través del canal de biopsia de un duodenos copio flexible. En caso de haber colangitis puede existir leucocitosis con desviación de la fórmula hacia la izquierda. diabéticos o 'pacientes muy jóvenes. En los pacientes cuya bilirrubina sea inferior a los 4 mg %. La técnica de elección en los pacientes ictéricos con el antecedente de colescistectomía es la ERCP (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica). de las fosfatasas alcalinas. consistente en la sección de la misma junto al infundíbulo coledocal. Se debe tratar la litiasis mediante la esfinterotomía endoscópica de la papila. Litiasis coledocal La coledocolitiasis o litiasis coledocal es la presencia de cálculos en el colédoco y conductos hepáticos. Exploraciones complementarias Analítica. o iniciar como ictericia y fiebre con dolor. se puede emplear la colangiografía intravenosa por perfusión. llegándose a cuestionar su empleo en pacientes sintomáticos de alto riesgo quirúrgico. con predominio de la directa. que puede ser el único signo ecográfico de la coledocolitiasis. con discreta elevación de las transaminasas. en la forma denominada colangítica.la colestasis es la elevación de la bilirrubina.

Fig. 10. Esfinterotomía endoscópica. Estado de la papila tras la esfinterotomía. Fig. Salida espontánea de cálculos tras esfinterotomía. 7. 8. Cálculos residuales. Sección de la papila. Fig. 6. Fig. Colangiografía Transkherr.blogspot.http://medicina-librosuv. 9. Colangiografía retrógrada en litiasis residual.com/ LITIASIS VESICULAR Y COLEDOCAL Fig. 91 .

Las contraindicaciones de la esfinterotomía endoscópica son las siguientes: • Las generales en la endoscopia digestiva alta. • Estenosis papilar benigna. • Previa a la colocación de una prótesis biliar interna endoscópica. 92 . • Tratamiento paliativo de los tumores de la papila (ampulomas). Los pacientes colecistectomizados previamente. • La estenosis de la vía biliar por debajo del cálculo a extraer. exploración de la vía biliar tanto instrumental como radiográfica durante el acto operatorio por la colangiografía peroperatoria. es importante que estén cubiertos por antibióticos para prevenir la colangitis. • Los cálculos de gran tamaño. que desarrollan litiasis coledocal. ictéricos o con antecedentes de cuadros febriles relacionados. • Litiasis coledocal en pacientes ictéricos de elevado riesgo quirúrgico y que no están colecistectomizados. • Pancreatitis aguda de causa litiásica. • Las importantes alteraciones de la coagulación.http://medicina-librosuv. Tratamiento Los pacientes con litiasis coledocal. son candidatos a la esfinterotomía endoscópica. con la ulterior extracción de los cálculos coledocales. tras lo cual se puede someter al paciente a una coledocoscopia operatoria para prevenir litiasis residual. • Ictericia debida a la existencia de membranas hidatídicas en la vía biliar.com/ ENFERMEDADES DE LA VIA BILIAR Las indicaciones de la esfinterotomía endoscópica son las siguientes: • Litiasis coledocal residual. al poder detectarse pequeños cálculos que pasan desapercibidos a las otras exploraciones. El tratamiento es quirúrgico mediante la colecistectomía.blogspot.

Extracción endoscópica de! cálculo de la figura anterior mediante Dormia.com/ LITIASIS VESICULAR Y COLEDOCAL Fig. Buen drenaje coledocal con aerobilia tras la extracción. 13. 93 . Litiasis enclavada en e! hepárico derecho. extrayendo e! cálculo. 12. Aerobilia tras la esfinterotomía y cesta de Dormia.http://medicina-librosuv. Fig. Colangiografía Transkherr. Fig. 14. Fig.blogspot. 11.

Son tumores del tipo del adenocarcinoma.blogspot. con la colangitis esclerosante. la cirrosis biliar y la estenosis posquirúrgica de la vía biliar. que precisará el nivel de la lesión y las características de la estenosis. si bien en ocasiones es difícil por ser patologías sobreañadidas. Debe realizarse diagnóstico diferencial. En pacientes asintomáticos se pueden encontrar fortuitamente al practicar una colecistectomía por litiasis. En el caso de las neoplasias de la vesícula se debe diferenciar. Diagnóstico A todo paciente ictérico se le debe practicar una ecografía abdominal. que suelen ser la hepaticoyeyunostomía. anemia e ictericia por invasión o compresión de la vía biliar. apreciándose en casi el 1 % de las colecistectomías. Una vez establecida la sospecha de ictericia obstructiva se debe practicar una colangiografía transparietohepática o retrógrada endoscópica. Otra posibilidad paliativa es la colocación de prótesis biliares ya sean quirúrgicas. Tratamiento En muy pocas ocasiones se consigue la resección del tumor. endoscópicas o radiológicas. Neoplasias de la vía biliar Suelen afectar preferentemente a la zona del confluente hepático y al colédoco. Se manifiestan en forma de ictericia indolora asociada a prurito y son tumores del tipo de los colangiocarcinomas. 94 . de la colecistitis. Son de mal pronóstico a excepción de los casos que se diagnostican casualmente en el curso de una colecistectomía. teniendo que limitarnos a intervenciones paliativas con derivaciones de drenaje biliodigestivas. que en el caso de la neoplasia de la vesícula puede ser diagnóstica y en el caso de la neoplasia de la vía biliar suele solamente poner de manifiesto una dilatación de la vía biliar y precisar el nivel de la estenosis.http://medicina-librosuv. siendo su tratamiento en el caso de que no estén exteriorizados la colecistectomía y la resección de la zona hepática del lecho vesicular.com/ ENFERMEDADES DE LA VIA BILIAR 22. Las formas sintomáticas suelen iniciar como masa en el hipocondrio derecho. Neoplasias de la vía biliar y de la vesícula Neoplasias de la vesícula biliar Esta neoplasia suele afectar a pacientes de más de 60 años con litiasis vesicular y antecedentes de colecistitis crónica.

Colangiografía retrógrada.3. 5. Humbert. Duodenoscopia. P. Neoplasia del conOuente hepático. Imagen laparoscópica en una neoplasia de vesícula. TAC. 1. Fig. (Cortesía del Dr. 95 . Fig.blogspot. 4. Colangiografía retrógrada en neoplasia de vesícula que invade y estenosa al colédoco.http://medicina-librosuv. Neoplasia de vesícula coe cálculos en su interior. 2.) Fig. Neoplasia de vesícula que invade el duodeno.com/ NEOPLASIAS DE LA VIA BILIAR y DE LA VESICULA Fig. Fig.

flatulencia. que es un signo de colecistitis crónica. poliarteritis nudosa. debiéndose corroborar por la colecistografía oral. siendo secundarios a la obstrucción del cístico por un cálculo. en un 10 % de los casos. estando normalmente en relación a adenomatosis de la vesícula y a la colesterolosis. el íleo biliar y la ictericia al comprimir la vesícula inflamada a la vía biliar. fiebre y náuseas con vómitos. Diagnóstico La ecografía puede poner de manifiesto una vesícula de gran tamaúo con cálculos en su interior. Es aconsejable.http://medicina-librosuv. con el fin de que la inflamación hay desaparecido y el campo quirúrgico esté mejor delimitado. antes de intervenir a un paciente. al igual que en los casos donde aparecen complicaciones. infección por Salmonella o por anaerobios. vómitos. no obstante puede existir en vesículas alitiásicas. es de gran valor. la cual en el caso de que tras una sobrecarga con doble dosis. Colecistitis crónicas Este término se utiliza tanto para definir el cuadro de aquellos pacientes con molestias continuas pero de escasa intensidad.com/ ENFERMEDADES DE LA VIA BILIAR 23. estando entonces en relación a enfermedades graves asociadas. no consiga la opacificación de la vesícula. tiene un gran valor diagnóstico. Colecistopatías Colecistitis agudas Suelen afectar a pacientes con antecedentes de litiasis vesicular y cólicos hepáticos. Puede ir acompúiado de náuseas. la palpación del hipocondrio derecho suele ser dolorosa. el estudio 96 . con maniobra de descompresión positiva. la perforación de la vesícula. al demostrar la falta de captación del trazador isotópico por parte de la vesícula. La inflamación crónica de la vesícula biliar habitualmente está en relación con la litiasis. estando las vías biliares repletas. La ecografía abdominal n0S diagnosticará la litiasis vesicular. La gammagrafía con 99mTc IDA. la colangitis. Clínica La clínica se manifiesta en forma de dolor en el hipocondrio derecho. como en los que tienen episodios recurrentes de ataques agudos en forma de cólico hepático. Tratamiento Consiste en dieta absoluta con aspiración nasogástrica y antibioticoterapia por vía parenteral. en el caso de estar engrosada. debiéndose practicar la colecistectomía en un segundo tiempo una vez transcurridas 6 a 8 semanas del cuadro agudo. Diagnóstico La radiología simple del abdomen. pudiendo también informar sobre el espesor de la pared. Son complicaciones de esta enfermedad el empiema vesicular. nos permite visualizar cálculos radioopacos. Clínica La clínica se manifiesta como dolor continuo en el hipocondrio derecho y epigastrio irradiado a la escápula y a la espalda. En algunos casos en que el diagnóstico es precoz. raramente se observan en vesículas alitiásicas. sugestiva de peritonismo localizado y pudiéndose apreciar a la palpación un empastamiento de la zona. se puede pasar enseguida al tratamiento quirúrgico. pirosis e intolerancia a las comidas grasas.blogspot.

97 . 1. 2. Radiografía simple. Fig. Vesícula en «porcelana». Colecistografia oral normal.http://medicina-librosuv.blogspot.com/ COLECISTOPATIAS Fig.

Tratamiento Se aconseja la colecistectomía en los pacientes sintomáticos. 98 . por la que acude.http://medicina-librosuv. para descartar una patología acompañante posiblemente responsable de la sintomatología. Entonces puede ser un hallazgo la colecistitis o la litiasis vesicular.blogspot. con lo cual tras el tratamiento quirúrgico persistirían las molestias originando lo que se denomina síndrome poscolecistectomía.com/ ENFERMEDADES DE LA VIA BILIAR digestivo alto por fibrogastroscopia o tránsito.

Ecografia. 3. 5. Colecistitis aguda litiásica. Fig. 99 . 6. Fig.blogspot.http://medicina-librosuv. Vesícula esc!eroatrófica con litiasis y sombra acústica. Colecistitis crónica. Fig. 4. pared vesicular engrosada.com/ COLECISTOPATIAS Fig. Pólipo de vesícula. doble contorno de la pared vesicular.

de un absceso. sin dejar secuelas morfológicas. El inicio del dolor suele estar relacionado a una ingesta alimentaria copiosa o a un exceso en el consumo de bebidas alcohólicas.com/ VII. Clínica Se presenta como dolor epigástrico. Exploraciones complementarias Analítica. colon. Los datos analíticos de mal pronóstico durante el curso de la pancreatitis aguda son: la hipocalcemia. Pancreatitis aguda Concepto Respuesta inflamatoria del páncreas en forma edematosa o hemorrágica. El cuadro se acompaña con frecuencia de náuseas y vómitos. irradiado a ambos hipocondrios y a la espalda. de ascitis pancreática. así como de la lipasa sérica. consecuencia de la liberación de enzimas pancreáticas activadas hacia el intersticio (autodigestión). El tránsito digestivo alto puede manifestar un ensanchamiento del marco duodenal o compresión sobre estómago o duodeno por un seudoquiste.http://medicina-librosuv. Anatomía patológica Edema del intersticio pancreático. Radiología. Una vez desaparecido el factor causante puede repararse íntegramente el páncreas. la hipoglucemia y la elevación de la urea plasmática. con infiltración inflamatoria aguda. TABLA 1 Causas de las pancreatitis agudas Alcohol Litiasis biliar Ulcera duodenal penetrante Fármacos Infecciones Hiperlipemia-hipercalcemia Picaduras de insectos Traumatismos Miscelánea Idiopática 100 . Es habitual la elevación de la amilasa tanto sérica como en orina. la trombosis de la vena esplénica con hipertensión portal segmentaria secundaria a la misma. Complicaciones Las complicaciones suelen aparecer en la fase inicial del cuadro y consisten en la formación de un seudoquiste pancreático. la leucocitosis.blogspot. problemas obstructivos por la compresión del páncreas sobre las zonas de vecindad (duodeno. existiendo en los casos graves fiebre y signos de hipoperfusión periférica. coagulación intravascular diseminada e insuficiencia renal. colédoco). Entre las complicaciones extra pancreáticas hay que destacar el derrame pleural. ENFERMEDADES DEL PANCREAS 24. tanto de la grasa pancreática como extra pancreática. el descenso del hematócrito. con o sin fenómenos de necrosis. Es inexcusable la práctica de la radiografía simple de abdomen para excluir otras patologías C0l110 la úlcera perforada o penetrante en el páncreas. así como para descartar complicaciones de la pancreatitis (íleo). aparición de íleo adinámico.

com/ PANCREATITIS AGUDA Fig.blogspot. Estiramiento de los pliegues duodenales.http://medicina-librosuv. Fig. 2. Agrandamiento del marco duodenal. 3. 4. 1. 101 . Compresión extrínseca en gran curvatura gástrica por seudoquiste. Pancreatitis necrohemorrágica. Fig. Fig. Ensanchamiento del marco duodenal.

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ENFERMEDADES DEL PANCREAS

La ecografía abdominal debe descartar la posible etiología litiásica de la pancreatitis, pudiendo precisar sobre la morfología y tamaño de! páncreas así como de su ecogenicidad, siendo de gran utilidad para e! diagnóstico y control de las complicaciones de! tipo del seudoquiste. La T AC, no obstante, es e! medio de exploración radiológica de elección para el estudio y seguimiento de las complicaciones. La ERCP sólo se debe realizar en caso de pancreatitis de causa litiásica, en la que existan cálculos en e! colédoco o enclavados en la papila, siendo un paso previo a una de las posibilidades terapéuticas como es la esfinterotomía endoscópica.

Tratamiento
Las pancreatitis de causa no litiásica se tratan retirando e! factor desencadenante, con dieta absoluta y reposo que se consigue con la aspiración nasogástrica, con el fin de que la secreción gástrica no estimule la secreción pancreática, medida que en algún caso se puede sustituir al aíi.adir al tratamiento antagonistas de los receptores H2, debiéndose asegurar una buena hidratación y reposición de electrólitos mediante una fluido terapia adecuada. El dolor se aliviará con analgésicos, procurando evitar e! íleo adinámico secundario a los mismos. Las pancreatitis de causa litiásica suelen requerir tratamiento quirúrgico, el cual habitualmente se realiza una vez transcurrido el episodio agudo. Las complicaciones de! tipo seudoquiste se controlan ecográficamente por un período de unos dos meses, y en caso de persistir, no haber disminuido de tamaño espontáneamente o ser responsables de dolor incoercible, son candidatas a su drenaje quirúrgico. La forma más grave como es la necrohemorrágica requiere intervención de urgencia para desbridar la zona esfacelada y necrótica y colocar drenajes.

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PANCREATITIS AGUDA

Fig. 8. T AC. Aumento del tamaño del páncreas por pancreatitis.

Fig. 5. Desplazamiento del estómago pOt seudoquiste.

Fig. 9. T AC. Seudoquiste de páncreas.

Fig. 6. Compresión extrínseca del colon por seudoquiste de cola.

Fig. 10. T AC. Pancreatitis aguda con exudación inflamatoria.

Fig. 7. Compresión extrínseca gástrica por seudoquiste.

Fig. 11. T AC. Exudación e invasión inflamatoria de la raíz del mesenterio.

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ENFERMEDADES DEL PANCREAS

25. Pancreatitis crónica

Concepto
Lesión permanente en las estructuras pancreáticas que persiste pese ·a la desaparición del agente causal (habitualmente el alcohol).

Clínica
Dolor abdominal de predominio epigástrico, permanente o recurrente, acompañado de pérdida de peso y deposiciones pastosas.

Anatomía patológica
Se aprecia una pérdida del parénquima pancreático exocrino por destrucción y esclerosis, de disposición irregular, focal, segmentario o difuso, pudiendo existir varios grados de dilatación o estenosis de los conductos pancreáticos.

Exploraciones complementarias
Laboratorio. Hay que determinar la presencia de esteatorrea por determinación cuantitativa (Van de Kamer), o cualitativa por tinción de Sudán de las heces o test de aliento de trioleína. Para determinar la existencia de insuficiencia pancreática endocrina se puede determinar la glucemia, así como el test de sobrecarga oral de glucosa. Para la determinación de insuficiencia pancreática exocrina se pueden realizar tests directos por recolección del jugo pancreático, por sondaje duodenal y previa estimulación por secretina y CCK, determinándose el volumen, el contenido en bicarbonato y de enzimas, o bien mediante tests indirectos como el PABA o la determinación de tripsina sérica. Morfológicas. La radiología simple del abdomen es una exploración obligada, dado que la presencia de calcificaciones en la zona pancreática es diagnóstica de pancreatitis crónica. La ultrasonografia nos da información sobre el tamaño y consistencia del páncreas, pudiéndose valorar en las ocasiones que esté dilatado el tamallo del calibre del conducto de Wirsung, siendo propio que el contorno pancreático sea irregular y asimétrico con una ecogenicidad aumentada. La tomografia axial computadorizada permite una valoración global del tamúio y de la morfología, así como de la consistencia; siendo el signo de mayor sensibilidad la alteración del conducto pancreático que se detecta mejor tras la inyección de contraste intravenoso. La T AC puede poner de manifiesto calcificaciones pancreáticas que pueden pasar desapercibidas a la radiología convencional. La ERCP es la técnica morfológica que consigue una mejor correlación diagnóstica al obtener el relleno de la vía biliar y del conducto de Wirsung simultáneamente, permitiendo en el mayor número de casos el diagnóstico diferencial con la neoplasia de páncreas. Las imágenes características de la pancreatitis crónica son la dilatación, ·estenosis y aspecto arrosariado del conducto de Wirsung.

Tratamiento
La esteatorrea se trata con supresión del aceite de la dieta por triglicéridos de cadena media, así como por tratamiento con enzimas (sustitutivo). En los casos en que, pese a lo anterior, exista un predominio de la clínica dolorosa con dilatación manifiesta del conducto pancreático por estenosis, se debe valorar el tratamiento quirúrgico por medio de derivación pancreaticoyeyunal, pudiéndose emplear la cirugía exerética en el caso de no existir dilatación que permita la derivación.
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http://medicina-librosuv. Pancreatitis crónica con páncreas atrófico y calcificado.com/ PANCREATITIS CRüNICA Fig. Colédoco intrapancreático comprimido y conducto de Wirsung estenosado. Pancreatografía retrógrada. Dilatación del conducto de Wirsung por pancreatitis crónica. 6.blogspot. Fig. Fig. Fig. Colangiografía retrógrada. TAC. Wirsung dilatado con cálculos en su interior. Fig. 105 . 2. 1. Ecografía. 5. Calcificaciones pancreáticas en la radiografía simple. 4. Fig. 3. Conducto de Wirsung dilatado.

irradiado a la espalda. responsable del síndrome del cólera pancreático). siendo de gran utilidad para el seguimiento de los pacientes a los que se les reseca el tumor. glucagonomas y e! vipomas. pudiendo en algún caso colocar prótesis biliares internas o drenajes naso biliares con finalidad paliativa.com/ ENFERMEDADES DEL PANCREAS 26. 106 . Determinaciones analíticas En las neoplasias de cabeza suele existir colestasis. Las neoplasias localizadas en e! cuerpo (20 %) Y en la cola pancreática (10 %) se manifiestan como dolor en el hemiabdomen superior.http://medicina-librosuv. estando alteradas la bilirrubina. en los casos de cuadros metastásicos de origen desconocido. Tanto la ecografía como la T AC permiten la punción biópsica o citológica aspirativa percutánea. al ser una de las localizaciones de cáncer primario. Mediante la tomografía axial computadorizada se observa una masa de densidad atenuada. La ERCP es la exploración de mayor fiabilidad diagnóstica al simultanear la imagen radiológica de! colédoco y del conducto de Wirsung. sobre todo en fumadores y en los varones. guiando la punta de la aguja por estos procedimientos diagnósticos y consiguiéndose de este modo el diagnóstico citológico o histológico de malignidad. lo que comporta un criterio de inoperabilidad. Clínica En un 70 % de los casos están localizados en la cabeza del páncreas. Exploraciones complementarias El tránsito digestivo alto permite valorar el desplazamiento gástrico o el ensanchamiento de! marco duodenal. si bien excepcionalmente se pueden originar en e! tejido endocrino (gas trino mas. Existe pérdida de peso y en las formas avanzadas se puede incluso palpar una masa abdominal epigástrica. Esta técnica permite también la recolección del jugo pancreático puro para su estudio citológico. en cuanto a cirúgía exerética. Tumores del páncreas Introducción Aparecen en la sexta década de la vida. manifestándose como dolor epigástrico y en hipocondrio derecho con cuadro tóxico e ictericia por compresión del colédoco. Es frecuente también hacer el diagnóstico por medio del estudio de un cuadro metastásico hepático. debiendo también pensar en la neoplasia pancreática y en las tromboflebitis recidivantes o migratorias. lo habitual es la estenosis del colédoco intrapancreático con gran dilatación de la vía biliar y estenosis del conducto de Wirsung en e! caso de las neoplasias de la cabeza de! páncreas. Las neoplasias situadas en el cuerpo y cola dan una estenosis y el afilamiento del conducto de Wirsung. siendo de gran utilidad al poder diagnosticar las metástasis hepáticas y la invasión de las estructuras vasculares de vecindad. Mediante la ecografía se aprecia una masa de características sólidas. las fosfatasas alcalinas y la gamma-glutamil-transpeptidasa. la visualización pancreática se encuentra dificultada. originándose habitualmente en e! tejido pancreático exocrino (adenocarcinoma de páncreas). dilatación del conducto de Wirsung y de la vía biliar en el caso de ser de localización cefálica. insulinomas. Tiene e! inconveniente de que en pacientes obesos o con abundante gas intestinal.blogspot. Los marcadores tumorales: antígeno carcinoembrionario (CEA) y antígeno pancreático oncofetal (POA) suelen estar elevados en una proporción que oscila entre e! 70 Y e! 90 % de los casos.

Importante dilatación coledocal y de vía biliar por neoplasia pancreática. Fig. Neoplasia de páncreas con metástasis hepáticas. Desviación y erosión de la arteria gastroduodenal por neoplasia pancreática. Arteriografia del tronco celiaco.blogspot. Estenosis coledocal por neoplasia de cabeza de páncreas. Fig. 3. 4. 107 . Fig.http://medicina-librosuv. 6. 1. Fig. Masa sólida en neoplasia de cola de páncreas. TAC. Colangiografía retrógrada. 5. T AC.com/ TUMORES DEL PANCREAS Fig. Colostasis extrahepática con dilatación de la vía biliar intrahepática por neoplasia de cabeza de páncreas. Ecografía. 2. Fig.

En la mayoría de los casos.com/ ENFERMEDADES DEL PANCREAS Tratamiento El tratamiento de elección es el quirúrgico. la duodenopancreatectomía cefálica tiene una mortalidad considerable.http://medicina-librosuv. 108 . con el inconveniente de que sólo un 25 % de los pacientes que se diagnostican poseen criterios de resecabilidad. se realizan intervenciones paliativas del tipo de la derivación biliodigestiva y de una gastroenteroanastomosis.blogspot. en los cuales la intervención de elección.

Estenosis del conducto de Wirsung caudal por neoplasia. 9.com/ TUMORES DEL PANCREAS Fig. Dilatación y estenosis del colédoco por neoplasia de cabeza. Estenosis del conducto de Wirsung caudal y quiste en cola por una neoplasia de cola pancreática. 8. 109 .blogspot. Wirsungrafía. Fig. Fig. Estenosis cefálica y dilatación del conducto de Wirsung en el cuerpo pancreático. Wirsungrafía.http://medicina-librosuv. 7. Fig. 10. Colangiografía retrógrada.

con posibilidad de originarse un problema séptico sistémico (sepsis) o portal (pileflebitis). además. peritonitis. formación de un absceso pericólico y de fístulas hacia las estructuras de vecindad o de peritonitis. de tal manera que aproximadamente un 50 % de los mayores de 60 at'ios la padecen. y resulta prudente no indicarla en la fase aguda de las diverticulitis dado el riesgo de perforación. Etiopatogenia La enfermedad diverticular es producto de una alteración en la motilidad del colon. Formas clínicas La mayoría de las enfermedades diverticulares son asintomáticas o sólo se producen molestias ocasionales. que pueden originar una anemia ferropénica. si es preciso. como se manifiestan los procesos del colon debidos a los divertículos. siendo este método diagnóstico de elección en el caso de las diverticulitis. La diverticulosis. debiendo realizar en caso de necesidad con poca insuflación e interrumpiendo la exploración en cuando se producen molestias. las lesiones estenosantes sigmoideas vistas por radiología y sugestivas de sigmoiditis o de diverticulitis. correlacionándose desde el punto de vista anatómico con el engrosamiento de la capa muscular circular interna y del músculo liso longitudinal (tenias) que presentan estos pacientes. El tratamiento quirúrgico se reserva para las formas complicadas agudas. Enfermedad diverticular Introducción Enfermedad diverticular. puede manifestarse como rectorragias o pérdidas hemáticas en escasa cuantía pero de forma prolongada. 110 . pudiéndose añadir en las formas sintomáticas el salvado a la dieta y fármacos espasmolíticos. Los divertículos son una herniación adquirida de la mucosa y submucosa del colon a través de las capas musculares del mismo. estando también indicado ante rectorragias masivas persistentes. no obstante es obligada la colonoscopia una vez transcurrida la fase inicial de la diverticulitis para valorar y biopsiar. El tipo de dieta que se sigue tiene un papel importante en la formación de los divertículos.com/ VIII. término en el que se engloban las tres formas clínicas: enfermedad prediverticular. estando predispuestos también los individuos que siguen una dieta pobre en resiEiuos vegetales. La colonoscopia es útil para el diagnóstico de la diverticulosis.imiento con la diarrea. Está relacionada con la edad. absceso y perforación. Diagnóstico El diagnóstico habitLIalmente se realiza mediante el enema opaco.blogspot. como la oclusión intestinal. Tratamiento En las formas no complicadas es de importancia el cambio en los hábitos dietéticos erróneos. a consecuencia de lo cual se producen movimientos de segmentación en el colon. con el fin de descartar la neoplasia. ENFERMEDADES DEL COLON 27. llegando incluso a palparse masa en dicha zona. que se corrobora mediante la manometría. en forma de dolor en la fosa iliaca izquierda. diverticulosis y diverticulitis. al tener disminuido el bolo fecal y aumentada la viscosidad de las heces. estreñimiento y alternancia del estreii. La diverticulitis es una complicación de los divertículos pudiendo manifestarse como fiebre y resultando dolorosa la palpación de la zona sigmoidea. Las formas más graves pueden evolucionar hacia la perforación intestinal.http://medicina-librosuv. fundados en una dieta rica en residuos.

blogspot.http://medicina-librosuv. Fig. Fig. Di verticulosis de sigma y colon descendente. 2. 3. Fig. 111 . Orificios diverticulares en diverticulosis. 1. Divertículos sigmoideos con alargamiento de pliegues por sigmoiditis. Colonoscopia. 5. Colonoscopia. Oclusión intestinal baja por diverticulitis.com/ ENFERMEDAD DIVERTICULAR Fig. Fig. 4. Diverticulitis.

Las manifestaciones clínicas habituales son la diarrea con moco y pus. Los pacientes con colitis de aJ'ios de evolución iniciada en la Juventud. si bien lo frecuente es que el primer brote aparezca entre los 15 y 40 at'ios. La etiología es desconocida y se puede denominar también rectocolitis ulcerohemorrágica idiopática. así como para el estudio de parásitos (amebas). . A la microscopia se aprecian grados variables de destrucción del epitelio del colon. se pueden hacer biopsias rectales y frotis rectal para estudio'en fresco. la mucosa puede volver a un aspecto casi de normalidad. con el fin de comprobar la existencia de polimorfonucleares que sugieran patología intlamatoria o infecciosa. las formaciones seudopolipoideas y los puentes mucosos. nos permite el diagnóstico diferencial con otros procesos. desapareciendo las úlceras mucosas. Exploraciones complementarias En la fase de brote se debe practicar una rectoscopia con poca insuflación que permita en la mayoría de los casos llegar al diagnóstico. puesto que el recto se encuentra siempre afecto.http://medicina-librosuv. Colitis ulcerosa Concepto La colitis ulcerosa es una inflamación habitualmente difusa de la mucosa del recto y del colon. Dependiendo del grado de gravedad aparecen úlceras superficiales que pueden ser de gran extensión. determinar el grado de actividad desde el punto de vista endoscópico. afectando prácticamente grandes extensiones de la mucosa con sangrado espontáneo. que no sobrepasan la lIIusw/aris lIIucosae. rectorragias y dolor abdominal. a excepción de las formas fulminantes. que habitualmente se correlaciona con el grado clínico de gravedad. Colonoscopia. hemorrágico con úlceras poco profundas y de bordes mal delimitados. pudiendo existir seudopólipos. se pospondrá la biopsia hasta que el paciente mejore. tenesmo rectal. también el determinar la extensión de la enfermedad. sangrado espontáneo. exudación purulante y friabilidad. Durante los intervalos entre brotes. La colonoscopia es útil para hacer el diagnóstico. la mucosa puede recuperar la imagen vascular 112 . La enfermedad tiene tendencia a recidivar. representa un grupo de elevado riesgo. siendo característico el aspecto blanco y pálido de la misma. Anatomía patológica La mucosa durante la fase de actividad inflamatoria tiene un aspecto granujiento. con infiltrado inflamatorio agudo y abscesos crípticos. pudiendo aparecer fiebre o febrícula. en los cuales el paciente está asintomático. al ser una condición favorecedora. con tendencia a la formación de úlceras. Formas clínicas La edad de inicio de la enfermedad es variable. en cuyo momento se practicará colonoscopia y biopsia. En la fase de actividad la mucosa del colon presenta un aspecto granular. que hace que sangre al mínimo contacto con el endoscopio. cursando a brotes con intervalos libres de enfermedad que en ocasiones pueden durar at'ios. No obstante. con afectación de todo el colon. siendo imprescindible para el control de seguimiento y la detección precoz de la degeneración maligna de la misma. con distorsión y pérdida del patrón vascular mucoso. En caso de no existir una afectación muy grave.com/ ENFERMEDADES DEL COLON 28. semejante al papel de lija.blogspot. Es infrecuente que la serosa esté afecta. Cuando la afectación sea grave.

2.com/ COLITIS ULCEROSA Fig. 113 . Acortamiento y rigidez del colon.http://medicina-librosuv. TABLA l Complicaciones de la colitis ulcerosa Locales Megacolon tóxico Perforación Hemorragia Degeneracón neoplásica Generales Hepáticas Pericolangiris Colangitis esclerosan te Carcinoma de vías biliares Cutálleas Eritema nudoso Pioderma gangrenoso Owlares Uveítis Conjuntivitis Episcleritis Fig. Fig. Imagen en "tubería de plomo» en fase crónica de colitis ulcerosa. 4.blogspot. 3. Ulceras en' "botón de camisa» en colitis ulcerosa.

y en el caso de estar sépticos a los antibióticos. Estos pacientes deben seguir también un tratamiento con salazopirina. son ineludibles en el caso de la perforación. dentro del protocolo de estudio de los pacientes con colitis infecciosas bacterianas. el diagnóstico es fácil para la endoscopia. fluidoterapia o incluso nutrición parenteral. aspecto en «tubería de plomo». En países tropicales las formas difusas de colitis amebiana pueden ser difícilmente distinguibles de la colitis ulcerosa. para conocer la extensión de la enfermedad y las alteraciones que produce en la morfología del colon (pérdida de haustras. Si existe una anemia importante se puede recurrir a la transfusión sanguínea o de concentrado de hematíes. Los criterios quirúrgicos con proctocolectomía total e ileostomía. en las formas más leves es suficiente la dieta sin residuos.6 cm). Enema opaco. al ser en estos pacientes muy importante el componente psíquico. pero su aspecto es deslustrado. Los signos radiológicos en la fase de actividad son: el aumento del espacio rectosacro (cuando es superior a 1. La cirugía se puede indicar en las formas crónicas de muchos años de evolución con brotes de actividad frecuentes. sin productos lácteos y el tratamiento con salazopirina a dosis entre los 2 y 6 g diarios por vía oral. En las formas de mayor gravedad se recurre a la hospitalización.com/ ENFERMEDADES DEL COLON normal. la espiculación fina e irregular del contorno mucoso debido a las úlceras y las úlceras en forma de «botón de camisa». así como la sedación con clorodiacepóxido e incluso antidepresivos. realizándose como profilaxis en la neoplasia injertada sobre un colon afecto de colitis. al estar la mucosa entre las lesiones preservadas en la enfermedad de Crohn. siendo la histología específica al encontrar un importante edema de la submucosa.http://medicina-librosuv. pasando a 40 o 60 mg orales con la mejora evolutiva y con reducción progresiva. se debe seguir también en los intervalos libres de la enfermedad. no brilla al reflejo de la luz del endoscopio. Con la colitis granulomatosa. por lo que dentro del protocolo de estudio de estos pacientes debe figurar el estudio en fresco de las heces o del frotis rectal. 114 . Las colitis isquémicas en la fase de inicio no suelen afectar al recto y las lesiones eritematosas no son difusas. a dosis de mantenimiento de dos al día. La rectitis actínica tiene siempre el antecedente de irradiación pélvica.blogspot. entre 40 y 100 mg día de 6-metilprednisolona. la radiología sirve para la práctica de controles de seguimiento. con dieta absoluta. con la salvedad de que este tratamiento. corticoides por vía parenteral. Diagnóstico diferencial Se debe practicar el coprocultivo y el estudio de los polimorfonucleares en las heces tras tinción de Gram. de la hemorragia masiva y del megacolon tóxico que no se resuelve médica mente tras un breve compás de espera. es decir. acortamiento del colon). Una vez realizado el diagnóstico por la rectoscopia o colonoscopia y biopsia. Tratamiento Dependiendo de la forma clínica de gravedad. cuando en repetidas biopsias de los controles anuales se aprecia displasia epitelial severa.

Fig.com/ COLITIS ULCEROSA Fig. Fig. Fig. Colitis ulcerosa severa con úlceras grandes y mucosa sangrante. Fig. Aspecto deslustrado y liso de la mucosa en la forma crónica de la colitis ulcerosa. 10. Colitis ulcerosa. Colonoscopia. 6.http://medicina-librosuv. 9. Fig. 8. Aspecto granujiento de la mucosa del colon con colitis ulcerosa. 5.blogspot. Colitis ulcerosa en forma activa. 7. 115 . Ulceras en colon y seudopólipos en colitis ulcerosa. Seudopólipos.

exploración que se realiza al penetrar con un colonoscopio la válvula ileocecal. apreciándose granulo mas no caseificantes. perforación y absceso que puede fistulizar a los órganos y estructuras de vecindad. Enema opaco. así como si existe actividad inflamatoria. amebiasis del colon. discreta leucocitosis y anemia microcítica o megaloblástica. mediante la ileoscopia retrógrada. pudiéndose asociar a la existencia de fisuras anales o fístulas perianales. La etiología es desconocida. Exploraciones complementarias Analíticas. Anatomía patológica Es característica la inflamación transmural que se extiende al mesenterio y a los ganglios linfáticos. tuberculosis intestinal. Enfermedad de Crohn del colon Introducción Se trata de una enfermedad crónica de imprevisible curso. si bien existen factores genéticos relacionados como el HLA-B 27 Y factores inmunológicos.blogspot. para descartar las complicaciones (perforación. 116 . megacolon u oclusión). Radiología. colitis isquémica. que puede afectar a todo el tracto digestivo preferentemente de forma segmentaria. Puede existir elevación de la VSG. Es característica la existencia de úlceras serpinginosas. de naturaleza inflamatoria con formación de granulomas. la mucosa presenta un aspecto en «empedrado».com/ ENFERMEDADES DEL COLON 29. pudiendo estar afecto e! colon aisladamente en un 20 % de los pacientes afectos de enfermedad de Crohn. de preferencia en la fosa jliaca derecha.http://medicina-librosuv. Se puede complicar en forma de oclusión intestinal. Diagnóstico diferencial Desde e! punto de vista clínico. radiológico y endoscópico. valorar la etiología de las estenosis. valorar la extensión de la enfermedad. corroborarlo mediante la toma de biopsias. También nos permite e! estudio de los últimos centímetros de! íleon terminal. con discreta pérdida de peso con o sin deposiciones diarreicas o febrícula. siendo lo más específico las úlceras longitudinales. debemos tener presentes las siguientes enfermedades que pueden asemejarse al Crohn: colitis ulcerosa. También se pueden apreciar seudopólipos y fístulas. por cuanto nos permite hacer el diagnóstico. y conjuntamente con e! íleon en el 55 % de los casos (forma ileocólica). el eritema nudoso o e! pioderma gangrenoso. La radiología simple de abdomen es útil previa la realización de cualquier otro estudio. Endoscopia. Clínica Dolor cólico abdominal. La colonosco¡:>ia es de gr_an utilidad. Se puede manifestar como formas extraintestinales de la enfermedad como son las aftas bucales. En las formas más manifiestas la mucosa adopta un aspecto en «empedrado». con períodos de recurrencia y de remisión. con zona de mucosa normal entre las zonas lesionadas (lesiones salteadas) y formación de fístulas. descartar complicaciones de la enfermedad de Crohn y hacer el control a largo plazo que estos pacientes requieren.

com/ ENFERMEDAD DE CROHN DEL COLON Fig. 117 . Físrulas perianales en enfermedad de Crohn del colon. Estenosis de colon ascendente en Crohn ilcocólico. Fig. Fig. 4.http://medicina-librosuv. 3. Megacolon tóxico en enfermedad de Crohn. Fig. Ulceras longitudinales en la enfermedad de Crohn. l. 2.blogspot.

http://medicina-librosuv.blogspot. Tratamiento Durante el brote agudo es necesario guardar dieta absoluta o libre de residuos. reservándose la cirugía para las complicaciones graves de la enfermedad. según la intensidad del brote. actinomicosis. 118 . enfermedad de Beh<.com/ ENFERMEDADES DEL COLON diverticulitis.et e infecciones por Yersinia cnterocolítica. El tratamiento es a base de salazopirina y de corticoides por vía parenteral. pudiéndose necesitar la nutrición parenteral.

8. Fig. retracción y cicatrices en enfermedad de Crohn de larga evolución. Ulceras en «sacabocado» con mucosa interlesional sana.blogspot. Fig. 7. Fig. 6. Ulceras. Ulcera alargada de gran tamaño. 9. Fig. Seudopólipos y puente mucoso. Lesiones aftoides con halo eritematoso.com/ ENFERMEDAD DE CROHN DEL COLON Fig.http://medicina-librosuv. Aspecto en «empedrado» de la mucosa del colon. 119 . 10. Fig. 5.

lesiones óseas o tumores blandos conectivos como el síndrome de Gardner. en forma de pérdida oculta de sangre por las heces. velloso y mixto) el poder sufrir una transformación hacia la malignización. por cuanto nos permite el diagnóstico y el tratamiento mediante la polipectomía endoscópica. alopecia y alteraciones ungueales. consta de una cabeza que puede ser única o múltiple. sobre la que asienta. así como anemia. mediante el método de la bencidina o del guayaco.com/ ENFERMEDADES DEL COLON 30. Los tipos histológicos de los pólipos del colon son los siguientes: adenoma toso. como anemia ferropénica crónica. que suele estar relacionada con el tamaño. Pauta exploratoria La primera exploración que se debe realizar es el tacto rectal. Es necesario conocer el estado de las pruebas de coagulación antes de practicar la polipectomía. como el enema opaco. se puede seguir en los pacientes con anemia en los que la hemorragia no se ha manifestado. mixto. velloso. con el fin de diagnosticar la 120 .blogspot. al resecados con un asa de diatermia por la cual pasa corriente de alta frecuencia. en el caso de los tumores submucosos. las cuales pueden ser familiares y estar asociadas a otras manifestaciones como las lesiones cutáneas periorificiales propias del síndrome de Peutz-Jeghers. Las exploraciones radiológicas. hiperplásico. En caso de que su número supere los 100. porque en las exploraciones convencionales frecuentemente pasan desapercibidos si no son de gran tamaño. propias del síndrome de CronkhiteCanada. que sobresale por encima de la mucosa epitelial. debiendo seguirse controles con una periodicidad anual. por lo que la exploración debe ser total. y con el tipo histológico siendo el de mayor potencial maligno el velloso. La colonoscopia es la técnica más aconsejable. Clínica Suelen manifestarse como rectorragia aislada o recidivante. La diferencia consiste en que el epitelio de los primeros está formado por elementos glandulares. Tumores polipoideos del colon Introducción Un pólipo es una masa de tejido neoformado bien circunscrito. pudiendo ser asintomáticos y ser un hallazgo exploratorio en pacientes de edad superior a los 45 años. se considera que se trata de una poliposis. alcanzando habitualmente entre 1 y 2 cm de diámetro. Es característico de algunos de estos pólipos (adenomatoso.http://medicina-librosuv. En caso de tratarse de un tumor velloso se puede manifestar en forma de diarrea con moco e hipopotasemia. apareciendo en los mayores de 1 cm. pudiendo tener un pedículo que lo una a la pared intestinal (pólipo pediculado) o carecer de él (pólipo sésil). con aumento en el número de glándulas. Es importante tener en cuenta que a todo paciente al que se le encuentra un pólipo puede tener más. que dependen del tipo histológico del pólipo que se trate. núcleos hipercromáticos ocasionalmente incluso con criterios de displasia epitelial. Anatomía patológica El tamaño de los pólipos puede oscilar entre unos milímetros a los 4-5 cm. es preferible que se realicen con el método del doble contraste y de forma meticulosa. Por el contrario. recuperándolos para su estudio histológico. el epitelio es el propio de la mucosa del colon. hamartomatoso y seudopólipo o pólipo inflamatorio. con un estudio de sangre oculta en las heces.

Fig. Fig. tesección. Colonoscopia. 4.blogspot. Fig. Poliposis ectocólica familiar. 5.com/ TUMORES POLlPOIDEOS DEL COLON Fig. 121 . Aproximación en detalle del caso anterior. Defectos de repleción incontables en la poliposis rectocólica. 1. Fig. 2. Numerosos pólipos de diferente tamaño en poliposis. 3.http://medicina-librosuv. Pólipo sigmoideo de largo tallo.

com/ ENFERMEDADES DEL COLON aparición de nuevos pólipos. al tener estos pacientes una predisposición presumiblemente genética a ello. En e! caso de las poliposis con índice de degeneración maligna. en caso de que por sus características de tamaño sea posible. inicialmente se debe valorar su resección por vía endoscópica.blogspot. si una vez estudiado histológicamenre se descubre que tiene neoplasia y ésta invade el pedículo. Tratamiento Ya hemos visto que. 122 . como la poliposis rectocólica familiar.http://medicina-librosuv. es aconsejable la proctocolectomía total con ileostomía. Es aconsejable la práctica de la resección quirúrgica del segmento de! colon sobre e! que estaba asentado el pólipo.

'm 1 lon.com/ T .http://medicina-librosuv. ' 10 I p Fi . oid s .O ' o ..O-ES PO ODE S_ e o 6. 7. -ti .blogspot.

Es de gran utilidad para e! seguimiento postoperatorio a largo plazo de estos pacientes. infil. Se localiza en un 70 % en la zona rectosigmoidea. En el momento del diagnóstico. las neoplasias de colon tienen un porcentaje de metástasis a distancia de! orden de! 30 %.com/ ENFERMEDADES DEL COLON 31. La urografía intravenosa es necesaria también para descartar que la neoplasia englobe la vía urinaria.blogspot. la supervivencia es del 15 al 30 %.trantes y ulcerados. 124 . siendo una rareza su presentación en los países poco desarrollados del continente africano. cuya dieta es básicamente vegetal. combinándose entre sí como formas mixtas. en la que para las formas A la supervivencia a los 5 años es del 90 % de los pacientes intervenidos. Es de gran valor la determinación previa a la intervención del antígeno carcioembrionario (CEA). Afecta por igual a varones y mujeres. llegando al 90 % en caso de existir metástasis. en especial la vejiga urinaria y los uréteres. con ganglios afectos. estando basado en e! estudio histológico y en la presencia o no de metástasis ganglionares o a distancia. masa palpable y en las formas más avanzadas como oclusión intestinal. Es una enfermedad propia de los países desarrollados. Anatomía patológica Los tumores más frecuentes son los adenocarcinomas. Neoplasias del colon Introducción La neoplasia colorrectal es la segunda en cuanto a mortalidad por cáncer. pudiéndola sobrepasar y exteriorizarse). las neoplasias localizadas en la zona rectosigmoidea y en e! colon izquierdo suelen manifestarse como dolor abdominal cólico. la clasificación pronóstica de Dukcs. con la técnica del doble contraste. La asociación con los pólipos se observa con relativa frecuencia en e! estudio macroscópico de las piezas de resección. tenesmo. que suele estar elevado en más del 50 % de las neoplasias. existiendo unas condiciones que la favorecen. La ecografía abdominal debe practicarse previamente a la intervención quirúrgica para descartar las metástasis hepáticas. Clínica La clínica difiere. El enema opaco. modificada por Astwood-Coller. predominantemente a los mayores de 50 años.http://medicina-librosuv. la macroscopia de estos tumores es la de tumores vegetantes. demostrándose las pérdidas fecales de sangre por la bencidina en heces. siendo la más frecuente la ulcero vegetante y estenosante. Desde el punto de vista pronóstico es importante conocer la profundidad de las capas de! colon hasta donde penetra la neoplasia (mucosa. siendo extraño que sean linfa mas primitivos de! colon. el antecedente de haber tenido un pólipo adenomatoso o velloso y la colitis ulcerosa de larga evolución y de aparición en la juventud. mientras que para la forma C2 en que la neoplasia afecta todo el espesor de la pared del colon. Exploraciones complementarias Analítica. rectorragias. Puede haber anemia ferropénica. es lo idóneo para detectar lesiones vegetantes y estenosantes. submucosa. siendo las más frecuentes las hepáticas. Las neoplasias localizadas en el colon derecho y en ciego suelen ser clínicamente más silentes. es sugestiva de recidiva local o metástasis. cambio en e! ritmo deposicional habitual. dado que una elevación considerable del mismo. en los que la alimentación es escasa en fibra y residuos vegetales. Radiología. originando una anemia ferropénica crónica en general bien tolerada. muscular o serosa. como son la poliposis colónica familiar. según sea la localización del tumor.

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dado el alto índice de recidiva local.com/ ENFERMEDADES DEL COLON Colonoscopia. • 126 . para explorar la zona de anastomosis y todo el colon y extraer los puntos de sutura situados en la anastomosis que actúen como cuerpo extraño formando un granuloma. no contraindicando la intervención. cada vez más frecuentes.http://medicina-librosuv. Una vez intervenido el paciente es aconsejable un control a los 3-6 meses. mediante la resección y amputación rectal en el caso de la neoplasia rectal baj a.blogspot. siendo en los demás casos en forma de hemicolectomías derecha o izquierda. es aconsejable asociar tratamiento quimioterápico. En el caso de existir metástasis hepáticas únicas. Se debe practicar siempre que sea posible con el fin de corroborar el diagnóstico. se deben resecar siempre que sea posible. dependiendo de la localización. Tratamiento El tratamiento será el quirúrgico. para descartar otras lesiones asociadas como los pólipos o neoplasias sincrónicas. hay que tomar biopsias para estudio histológico. En los tumores rectales.

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