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Sueroterapia en enfermera anestsica

El mantenimiento de la volemia y de las necesidades hdricas basales de los pacientes dentro del entorno sanitario y sobre todo en los quirrgicos, debe ser nuestro objetivo prioritario. El conocimiento de las caractersticas y peculiaridades de los diferentes tipos de sueros, que componen el amplio marco que la industria farmacutica nos ofrece, resulta indispensable para su correcta administracin por el personal de Enfermera, sabiendo los motivos de su administracin y lo que esperamos aporten al paciente.

Corella Calatayud, Jos Manuel Diplomado en Enfermera y Estomaterapia Tarragn Sayas, M ngeles Diplomada en Enfermera Mas Vila, Teresa Diplomada en Enfermera Corella Mas, Jos Manuel Diplomado en Enfermera Corella Mas, Laura Tcnico Superior en Administracin y Finanzas

Palabras Clave: Sueroterapia, Reposicin hdrica, Volemia, Necesidades basales, Dficit hdrico.

Introduccin
Dentro del entorno sanitario nos ha llamado siempre la atencin los diferentes parmetros que se utilizan y que van variando con el tiempo adecundose realmente a las necesidades del organismo ya que la amplitud de conocimientos y de estudios nos lleva a ellos. Es curioso que hace no demasiados aos, a los deportistas, estando en pleno esfuerzo o competicin, prcticamente se la restringan los lquidos para no perjudicar su rendimiento, hoy en da es todo lo contrario y de hecho una buena hidratacin con productos adecuados tienden a mejorar el rendimiento. Algo parecido surge en la administracin de lquidos al enfermo en el periodo perioperatorio, que hasta los aos sesenta te restringan la perfusin de lquidos. A partir de esta fecha diversos estudios han demostrado que estos pacientes incluso tienen requerimientos superiores a los basales. Hoy en da es uno de los objetivos primordiales el mantenimiento de la volemia evitando de esta manera el shock hipovolmico y la necrosis tubular aguda. Clases de lquidos Existen tres clases de lquidos que de los cuales solo expondremos dos de ellos ya que en el caso de los derivados sanguneos, dada su amplitud lo trataramos en prximos trabajos y de momento nos centraramos en los cristaloides y coloides. La gran diferencia que existe entre estos dos lquidos la encontramos en la capacidad de permanecer en el espacio intravascular de los coloides y la capacidad de permanecer uniformemente en el espacio extravascular de los cristaloides. Cristaloides Principalmente estn compuestos por la sal inorgnica de cloruro sdico que administrados a cantidades suficientes pueden cumplir la misin de los coloides en la restauracin del volumen intracelular, aunque su efecto predominante es la de aumentar la expansin del espacio extravascular. Presentan una vida media de 20 a 30 minutos. Si atendemos a su osmolaridad, o sea a la concentracin de partculas osmticamente activas las clasificaremos en tres grupos: Isotnico Est dentro de la gama normal de los lquidos extracelulares. Suero fisiolgico, ringer lactato, plasma-lyte y suero glucosalino. Hipotnicos Su osmolaridad es ms baja que la de los lquidos extracelulares. Dextrosa al 5% y el suero salino hipotnico al 0,45%. Hipertnico De mayor osmolaridad que los lquidos extracelulares. Suero salino al 3 y al 5%. Se suelen utilizar poco por el riesgo de producir hipernatremia peligrosa. Haremos una breve descripcin sobre las particularidades y empleo ms habitual de los cristaloides ms comunes: Salino fisiolgico: Cloruro sdico al 0,9% con concentraciones ms altas de sodio y cloro que el plasma y se suele utilizar para pacientes deshidratados.

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Se utiliza tambin como diluyente de los concentrados de hemates. Dextrosa: Vulgarmente llamado glucosado, que aporta dextrosa al 5% equivalente a 50 g. de dextrosa por litro administrado, con un aporte de 200 Kcal. por litro. Carece de poder expansor de la volemia. No debe administrarse a pacientes con elevacin de presin intracraneal, pacientes quemados, traumatismos, o con bajos niveles de protenas, as como a pacientes con sospecha de dao neurolgico isqumico de cualquier etiologa, ya que el metabolismo anaerobio de la glucosa libera metabolitos cidos que podran empeorar el pronstico. Glucosalino: Suele estar compuesto por dos partes de dextrosa al 5% y una de salino al 0,9% con una osmolaridad similar a la del plasma. Esta composicin puede variar diluyndolo con salino isotnico. Se administra a pacientes neuroquirrgicos en el postoperatorio hasta la tolerancia oral. Ringer lactato: Solucin de Hartmann con un contenido de potasio y calcio en concentracin similar a la del plasma. Contiene lactato que ayuda a compensar la acidosis metablica leve que aparece en el acto quirrgico como consecuencia de la isquemia parcial de los tejidos manipulados. Debido a su contenido en calcio est contraindicado como diluyente de los productos sanguneos disminuyendo la actividad anticoagulante del citrato que llevan los preparados sanguneos con una predisposicin a la formacin de cogulos. Se considera suero de eleccin en casos de prdida sangunea importante hasta que se disponga de ella. Plasma-lyte: Contiene magnesio y su composicin y pH son similares al plasma. Se suele utilizar como mantenimiento en intervenciones de larga duracin. Almidones: Coloides sintticos compuestos por amilopectina. Su efecto expansor es parecido a la albmina con un coste inferior, aunque como desventaja, producen un aumento de la amilasa, pero no la lipasa, diferencindolo de la pancreatitis aguda. Dextranos: Polmeros de glucosa existiendo dos tipos de 40 y de 70 segn el peso molecular del polmero. Se suele utilizar el dextrano 40 con un gran poder expansor, ms econmico que la albmina y vida media tambin ms corta. Tienen tendencia al sangrado por su efecto antiagregante y de reduccin de la activacin del factor VIII. El recipiente puede presentar grumos en el interior por lo que se debe calentar el envase en agua caliente hasta su desaparicin, administrando siempre cuando se mantenga nicamente el lquido transparente. Una perfusin de dextrano nos puede dificultar la determinacin de las pruebas cruzadas por lo que debemos tomar la muestra antes de la perfusin. Antes de entrar en la administracin de lquidos al paciente haremos un breve recordatorio sobre la distribucin de los lquidos corporales, teniendo en cuenta que el 60% del peso ideal del individuo lo aporta el agua, distribuido en 2/3 del agua corporal se encuentra en el interior de las clulas, del tercio restante el 25% se ubica en el compartimento intravascular y el resto en el intersticio. Por lo tanto sera 2/3 del lquido intracelular y 1/3 extracelular correspondiendo solo 1/12 parte del total al compartimento intravascular. Administracin de lquidos en el perioperatorio Existe una frmula por la cual nos guiamos para la administracin de lquidos segn el peso del paciente: Primeros 10 Kg. 4 ml/Kg/h Segundos 10 Kg. 2 ml/Kg/h Resto 1 ml/Kg/h Debemos tener en cuenta que los requerimientos no siguen una proporcin lineal con respecto al peso, por lo que un nio, tendra unos requerimientos 10 veces menores que si aplicramos esta frmula y por lo tanto debemos tener en cuenta cuando estos clculos se realizan para nios. Cuando tenemos un paciente programado para una intervencin, donde partimos de la base que mantiene un ayuno mnimo de 8 horas, el dficit que presenta sera fcil de calcular, aplicando una simple multiplicacin de las necesidades basales por las horas de ayuno. A estas prdidas deberemos aadir en su caso, si lo hubiera, dficit mayor debido a otras circunstancias como la fiebre, vmitos, diarreas, etc. En esta tesitura nos servir de gran ayuda la historia, los signos clnicos, los parmetros hemodinmicas y las determinaciones del laboratorio, indicadores que nos llevarn a un conocimiento aproximado del dficit de lquidos que presenta el paciente. Durante la intervencin debemos administrar como mnimo las necesidades bsicas y el dficit por ayuno, teniendo en cuenta que durante la intervencin se va ha producir una prdida de lquidos tanto por el sangrado como por la evaporacin. Debemos sealar que segn que tipo de intervencin hay una prdida por evaporacin diferente, ya que puede variar desde una herniorrafia, que aproximadamente seran 2ml/Kg/h, a una reseccin intestinal que oscilara entre 8-10 ml/Kg/h.

Coloides Las soluciones coloides estn formadas por molculas grandes que no son capaces de atravesar las membranas por difusin y por lo tanto, permanecen en el espacio intravascular. Presentan una vida media entre 3 y 6 horas con un gran poder expansor y por lo tanto una diferencia considerable con los cristaloides. El poder expansor est relacionado directamente con la presin onctica. Debido al gran tamao de las molculas que forman los coloides y que no son capaces de atravesar el endotelio, crean una fuerza que introduce agua dentro del compartimento intravascular, oponindose a la presin hidrosttica, que favorece el movimiento de agua hacia el exterior. Coloides ms comunes Albmina: Es albmina srica humana tratada a temperaturas de 60 durante 10 horas para reducir el riesgo de hepatitis y otras enfermedades vricas. El poder expansivo de la albmina al 5% dura entre 12 y 18 horas y al 25% su poder expansivo es de 3 a 4 veces el volumen administrado. No requiere pruebas cruzadas y la posibilidad de producir reacciones alrgicas son escasas, aunque durante la administracin se debe controlar al paciente por si diera algn signo de reaccin como fiebre, erupcin o escalofros. Hoy en da se le reconocen muy pocas indicaciones absolutas Gelatinas: Con un peso molecular bajo y de una vida media corta de alrededor de 2 horas, mantiene como ventajas su coste econmico y la no alteracin de la coagulacin. En los Estados Unidos se retir en 1978 por las reacciones anafilcticas que produca.

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Nuestros objetivos de reposicin de lquidos durante la intervencin nos llevan: 1. Reposicin de los requerimientos basales. 2. Reposicin del dficit por ayuno; Primera hora 1/2 del dficit, segunda hora 1/4 del dficit y en la tercera hora el otro 1/4. 3. Reposicin de las prdidas por la evaporacin. 4. Reposicin de las prdidas por sangrado durante la intervencin mediante la realizacin de hematocrito y hemoglobina. Tambin otra circunstancia que tendremos que tener en cuenta, es que en las intervenciones de larga duracin o en aquellas que exista la sospecha de gran sangrado, debemos monitorizar el gasto urinario y la presin venosa central, realizando la reposicin hdrica, atendiendo a los parmetros hemodinmicos. La reposicin de lquidos en el postoperatorio se rige por las mismas normas que en el perioperatorio, adecuando y calculando las necesidades de las prximas horas, en funcin de las circunstancias previstas y a las prdidas debidas a drenajes, sudor, diuresis o prdidas hemticas. Para realizar una reposicin rpida de lquidos, nos veremos obligados a seguir unas pautas de administracin para que sean lo ms eficaces posibles y con un mnimo de complicaciones: I. Va perifrica i.v. con catter corto de calibre grueso, los equipos de administracin deben ser cortos para disminuir la resistencia al flujo de lquidos. No se debe utilizar la va central, por ser el catter de mayor longitud, crea mayor resistencia al flujo de los lquidos y en una situacin de urgencia puede crear una serie de complicaciones cercanas al 15%.

II. Elevacin del envase lo mximo posible, para que la gravedad contribuya a la rapidez de la perfusin y si es posible utilizar bolsas de presin o infusores rpidos de volumen, que aportan gran velocidad y la administracin segura y adecuada de lquidos calentados. III. Haremos valoraciones del paciente cada 10 minutos por si presenta signos de sobrecarga hdrica. IV. No se debe utilizar dextrosa al 5% u otra solucin hipotnica para reemplazar los grandes dficits de volumen intravascular. V. No se debe calentar los lquidos i.v. en el microondas a no ser que sepamos a ciencia cierta de que se apruebe esta tcnica ya sea el farmacutico o el anestesista y sea calentada la solucin de manera adecuada y uniforme.

Notas bibliogrficas
a. Morgan GE, Mikhail MS. Fluid management & Transfusin, en Clinical Anesthesiology, GE Morgan, MS Mikhail (eds). Appleton & Lange, 2 edition, 1996. b. Marino PL. Hemorrhage and hypovolemia, en The ICU Book, Paul L Marino. Williams & Wilkins, 2 edition, 1998. c. Nearman HS, Herman ML. Toxic effects of colloids in the intensive care unit. Crit Care Clin 1991. d. Fred M, Galloway MD. Lquidos y electrolitos en Secretos de la Anestesia, J Duke y SG Rosenberg (editores). Mc Graw-Hill Interamericana, 1997. e. Morgan GE, Mikhail MS. Fluid management & Transfusin, en Clinical Anesthesiology, GE Morgan, MS Mikhail (eds), Appleton & Lange, 2 edition, 1996. f. Sommers M. Reposicin rpida de lquidos. Nursing 90, Noviembre. g. Boldt J. Volumen replacement in the surgical patient. Does the type of solution make a difference?. British Journal of Anaesthesia 84. h Marino PL. Hemorrhage and hypovolemia, en The ICU Book, Paul L . Marino. Williams & Wilkins, 2 edition, 1998.

Conclusin
Es frecuente en Enfermera que estemos habituados a la utilizacin de los diferentes sueros que manejamos con asiduidad en nuestro quehacer diario y por lo tanto debemos tener un conocimiento sobre estos productos, tanto desde el punto de vista de una adecuada administracin, su composicin, los efectos que esperamos alcanzar en cada situacin y sus contraindicaciones.

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