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26/10/2004

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Lista de Contenidos
1 2 Introduccin ........................................................................................................ 2 El Seguro de Salud ............................................................................................. 6 2.1 Regmenes de Proteccin de la Salud......................................................... 6 2.2 El Rgimen de los Trabajadores Asalariados .............................................. 7 2.3 El Rgimen de los Trabajadores Independientes ...................................... 10 2.4 El Rgimen de los Pensionados ................................................................ 13 2.5 El Rgimen No Contributivo ...................................................................... 14 Cobertura del Seguro de Salud ........................................................................ 21 3.1 El Rgimen de los Trabajadores Asalariados ............................................ 23 3.1.1 Asegurados directos ........................................................................... 23 3.1.2 Asegurados familiares ........................................................................ 25 3.2 El Rgimen de los Trabajadores Independientes ...................................... 27 3.2.1 Asegurados directos ........................................................................... 27 3.2.2 Asegurados familiares ........................................................................ 30 3.3 El Rgimen de los Pensionados ................................................................ 32 3.3.1 Asegurados directos ........................................................................... 32 3.3.2 Asegurados familiares ........................................................................ 35 3.4 El Rgimen No Contributivo ...................................................................... 37 3.5 Poblacin No Asegurada ........................................................................... 40 3.6 Resumen ................................................................................................... 42 Costos y financiamiento del Seguro de Salud .................................................. 44 4.1 Consultas y estancias hospitalarias ........................................................... 44 4.2 Costos segn Rgimen de Proteccin....................................................... 47 4.3 Financiamiento segn Rgimen de Proteccin ......................................... 51 4.4 Opcin alternativa de financiamiento ......................................................... 59 Conclusiones y Recomendaciones ................................................................... 62 Anexos .............................................................................................................. 65

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1 Introduccin
En Costa Rica se ha logrado un gran avance en el proceso de universalizacin de los seguros sociales, principalmente en aquellos relacionados con la proteccin de la salud. El Seguro de Salud (S.S.), administrado por la Caja, brinda proteccin al 87% de la poblacin nacional; el restante 13% de la poblacin, aunque formalmente no se encuentra asegurada, puede acceder a la proteccin de la salud mediante la modalidad de pago directo. El objetivo de garantizar adecuados servicios de salud a toda la poblacin, se enfrenta al problema financiero de mantener en equilibrio los costos con los ingresos disponibles. El proceso puede desequilibrarse por diversos factores, entre ellos, sociales, demogrficos, econmicos, administrativos, polticos, externos, etc. En el ao 2003 el S.S. present un dficit de operacin de aproximadamente 20,234 millones de colones, tal y como se muestra en el Cuadro N 1. Dicho dficit debi liquidarse utilizando recursos provenientes de las reservas disponibles, denominados ingresos de capital.

Cuadro N 1 Seguro de Salud: balance de ingresos y gastos (Al 31/12/2003-Millones de colones) Concepto Monto

Ingresos 332,892 Contributivos 319,640 Otros ingresos 13,252 Gastos 353,126 Dficit 20,234 Fuente: Anlisis Tcnico de Ingresos y Egresos de los Seguros Sociales, 2003. Direccin Actuarial y de Planificacin Econmica. C.C.S.S. Oficio DC-1206-04.

El resultado mostrado en el Cuadro N 1 constituye un buen motivo para la reflexin y la investigacin de las causas que producen el desequilibrio observado, con el propsito de proponer estrategias que eviten el descalabro financiero del S.S. en el corto y mediano plazo. Dentro del contexto indicado, en el presente estudio se aborda el problema de mostrar que, como parte de las causas del desequilibrio financiero del S.S., se encuentran las siguientes:

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a) Se ha pretendido realizar la universalizacin del S.S. sin garantizar el ingreso efectivo de las rentas para dicho fin; aunque las leyes establecieron una parte de los recursos no contributivos requeridos, los gobiernos los han utilizado para otros fines. En particular, los dineros que actualmente ingresan a la Institucin para financiar el seguro de los trabajadores por cuenta propia, convenios, pensionados, indigentes y otras poblaciones, son insuficientes. b) Como resultado de lo anterior, durante las ltimas tres dcadas se ha pretendido lograr una cobertura universal en el Seguro de Salud, utilizando un mecanismo de financiamiento basado exclusivamente en aportes sobre los salarios, lo cual presenta una serie de dificultades. c) La administracin del S.S. se ha realizado sin determinar los costos individuales correspondientes a cada uno de los regmenes de proteccin de la salud, a cargo de la Caja, lo cual ha imposibilitado la cuantificacin de las obligaciones reales que le corresponden al Estado. d) La evasin, la morosidad contributiva y las deficiencias en la administracin, erosionan fuertemente las finanzas de la Caja y al mismo tiempo aumentan sus gastos. e) La autonoma poltica de la Institucin, establecida por el Artculo 73 de la Constitucin, no se ha garantizado en forma satisfactoria. En procura de lograr lo anteriormente sealado, se realizan los anlisis y cuantificados que se indican a continuacin: a) Anlisis de los diferentes regmenes de proteccin de la salud administrados por la Caja, con el propsito de separar a las diversas poblaciones aseguradas, de conformidad con algunas caractersticas comunes. b) Una estimacin del monto de la evasin contributiva y de las transferencias financieras que se realizan desde el Rgimen de Proteccin de la Salud de los Trabajadores Asalariados, hacia los otros regmenes de proteccin de la salud. c) Se analizan los costos del S.S. segn Rgimen de Proteccin de la Salud (R.P.S.), con el fin de precisar los niveles de subsidio que soportan los trabajadores asalariados asegurados y a la vez establecer las necesidades financieras del S.S. segn R.P.S. d) Se estima el nivel de la prima sobre los salarios, requerido para financiar al Rgimen de Proteccin de la Salud de los Trabajadores Asalariados. Tambin se realiza un cuantificado de los fondos necesarios para financiar el dficit de los otros regmenes.

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e) Se realiza una proyeccin del dficit de contribuciones del S.S. para el perodo 2004-2010, bajo la hiptesis de que no se toma ninguna medida para contener su crecimiento. f) Se realizan algunas recomendaciones que se consideran pertinentes, a fin de mejorar la administracin del S.S. y equilibrarlo actuarialmente.

Primeramente se aborda, en la Seccin 2, el tema de la condicin de aseguramiento, pero desde una perspectiva un tanto diferente a la observada en la mayora de los documentos oficiales de la Caja. En sustitucin de la terminologa oficial, se utiliza el trmino rgimen de proteccin o simplemente rgimen, para hacer referencia a la condicin de pertenencia o de no pertenencia a uno de los cuatro Regmenes de Proteccin de la Salud que se definen en el presente estudio. En la Seccin 3 se analiza la cobertura segn el R.P.S., enfatizando los niveles de evasin contributiva por no afiliacin y subdeclaracin de salarios, as como las transferencias o subsidios1 que se realizan, desde el Rgimen de Proteccin de la Salud de los Trabajadores Asalariados hacia los otros regmenes de proteccin de la salud. El anlisis se realiza para el ao 2003 y se utilizan como fuentes de informacin principales, la Encuesta de Hogares del ao 2003 (E.H.-2003) realizada por el Instituto Nacional de Estadsticas y Censos (I.N.E.C.) y la Estadstica de Patronos, Trabajadores y Salarios elaborada por el Departamento de Estadstica de la Direccin Actuarial. En la Seccin 4 se hace un anlisis similar al realizado en la Seccin 3, pero desde la perspectiva de los costos en lugar de los ingresos. As mismo, se analiza el modelo de financiamiento del S.S. y se propone una estrategia para aumentar la cobertura y fortalecerlo financieramente. En este caso las principales fuentes de informacin son las Encuestas de Consulta Externa y de Urgencias, realizadas por el Departamento de Informacin Estadstica de los Servicios de Salud, las estadsticas sobre estancias hospitalarias proporcionadas por dicho departamento, la Evaluacin Actuarial del Seguro de Salud del ao 2002 y el Anlisis Tcnico de Ingresos y Egresos de los Seguros Sociales, ambos elaborados por el Departamento de Planificacin Econmica y Financiera de la Direccin Actuarial.

En la Seccin 5 se realizan algunas recomendaciones que se consideran pertinentes, sobre la base de los resultados obtenidos, con el fin de corregir algunas deficiencias encontradas y garantizar el financiamiento de corto, mediano y largo plazo de los seguros sociales administrados por la Caja.

En este caso nos referimos nicamente a los subsidios cruzados, desde un rgimen de proteccin de la salud hacia otro rgimen de proteccin de la salud.

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En el presente estudio se enfatizan los ingresos contributivos, mientras que los gastos simplemente se utilizan, sin realizar un anlisis para identificar las variables ms significativas que determinan los costos. Dicho tema es de gran importancia e interesante para ser abordado en otro estudio. De igual forma, el anlisis sobre aspectos legales del Seguro Social, es un tema que debe ser abordado en estudios posteriores, por parte de las instancias pertinentes, a fin de que sirvan de apoyo para la toma de decisiones. El momento es oportuno para agradecer el apoyo recibido para la elaboracin del presente estudio, por parte del personal de la Direccin Actuarial y de otras instancias de la Caja.

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2 El Seguro de Salud
2.1 Regmenes de Proteccin de la Salud
El Seguro de Salud administrado por la Caja es un Sistema de Proteccin de la Salud, constituido por los siguientes Regmenes de Proteccin de la Salud2: 1) El Rgimen de Proteccin de la Salud de los Trabajadores Asalariados (en lo sucesivo, el Rgimen de los Asalariados o simplemente Asalariados), destinado a proteger la salud de los trabajadores asalariados con capacidad de pago y sus familiares econmicamente dependientes. Se exceptan aquellos grupos de trabajadores que se afilian bajo la modalidad de convenio. 2) El Rgimen de Proteccin de la Salud de los Trabajadores Independientes (en adelante el Rgimen de Cuenta Propia, o Rgimen de los Trabajadores Independientes, o ms abreviadamente Cuenta Propia, o Independientes), que brinda proteccin de la salud a los trabajadores independientes con capacidad de pago y a los asegurados por convenio, incluyendo a sus respectivos familiares econmicamente dependientes. 3) El Rgimen de Proteccin de la Salud de los Pensionados (en lo sucesivo el Rgimen de los Pensionados o simplemente Pensionados), destinado a brindar proteccin de la salud a los pensionados y sus familiares econmicamente dependientes. 4) El Rgimen No Contributivo de Proteccin de la Salud (en adelante el Rgimen No Contributivo, o ms abreviadamente, No Contributivo), el cual protege la salud de las personas que no estn aseguradas en ninguno de los regmenes citados anteriormente, que no poseen capacidad contributiva o no estn obligados. Cada uno de estos regmenes de proteccin de la salud posee su propio ordenamiento jurdico; sin embargo, hay que destacar que de conformidad con el Artculo 2 del Reglamento del S.S., todos los asegurados tienen derecho al mismo conjunto de prestaciones, con las excepciones legalmente establecidas. Tal es el caso de las prestaciones en dinero, que se otorgan solamente al asegurado directo activo, as como algunos servicios mdicos que se conceden solamente al asegurado directo. Como parte de los requisitos comunes que debe satisfacer cada uno de los miembros de dichos regmenes, se encuentra el nivel mnimo de cotizacin, el cual
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La clasificacin que aqu se presenta no es oficial, y se recomienda con el propsito de que se ordene la administracin del S.S.

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se regula por medio del ingreso mnimo de referencia, de conformidad con el Artculo 63 del Reglamento del S.S. El ingreso mnimo de referencia lo determina la Junta Directiva de la Institucin y corresponde al que se establezca como ingreso mnimo de referencia en la escala contributiva del Seguro Voluntario. En el ao 2003 este monto fue de 49,935 colones para los asegurados bajo la modalidad de convenios especiales y de 71,266 colones para el resto de los asegurados.

2.2 El Rgimen de los Trabajadores Asalariados


Este rgimen de proteccin de la salud se cre por medio la Ley N 17 de noviembre de 1941 o Ley Constitutiva de la Caja, y la Ley N 24 del 2 de julio de 1943, la cual reform la Constitucin Poltica, a fin de establecer las garantas sociales en el orden constitucional y dotar a la Caja de autonoma poltica para el gobierno y la administracin de los seguros sociales. El Artculo N 73 de la Constitucin Poltica textualmente dice los siguiente: Se establecen los seguros sociales en beneficio de los trabajadores manuales e intelectuales, regulados por el sistema de contribucin forzosa del Estado, patronos y trabajadores, a fin de proteger a stos contra los riesgos de enfermedad, invalidez, maternidad, vejez, muerte y dems contingencias que la ley determine. La administracin y el gobierno de los seguros sociales estarn a cargo de una institucin autnoma, denominada Caja Costarricense de Seguro Social. No podrn ser transferidos ni empleados en finalidades distintas a las que motivaron su creacin, los fondos y las reservas de los seguros sociales. Los seguros contra riesgos profesionales sern de exclusiva cuenta de los patronos y se regirn por disposiciones especiales. Como se observa, el Rgimen de los Asalariados es financiado mediante el sistema de contribucin forzosa, entre el Estado, los patronos y sus trabajadores, e incluye un alto grado de solidaridad y subsidiaridad estatal, al obligar a los patronos y al Estado a participar en el financiamiento del mismo. En lo que se refiere al campo de aplicacin, en principio debe abarcarse a todos los trabajadores manuales e intelectuales, en forma obligatoria, sean asalariados o no asalariados. As, aunque en el texto actual del Artculo 3 de la Ley Constitutiva de la Caja se indica que la afiliacin de los trabajadores por cuenta propia es voluntaria, debe tenerse presente que el Artculo 73 constitucional no establece excepcin alguna. Adems, el Transitorio del Artculo 177 de la Constitucin, le concedi a la

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Caja un plazo de10 aos, a partir de 1961, para realizar la universalizacin de los seguros sociales3. Establecida la obligatoriedad de afiliacin de todos los trabajadores, sean estos asalariados o no asalariados, es necesario distinguir que cuando no existe patrono, la Constitucin se refiere a la obligatoriedad de cotizacin del trabajador (no asalariado) y del Estado, lo cual es reafirmado por el Artculo 3 de la Ley Constitutiva de la Caja, al sealar que Los trabajadores independientes estarn exentos de pago de la cuota patronal. Tampoco establece la Constitucin en sus Artculos 73 y 177, excepciones a determinados grupos de trabajadores para la afiliacin contributiva. En este sentido se considera que igualmente los patronos, por esta condicin, no estn eximidos de cotizar en forma obligatoria, sea que perciban o no un salario por planillas, toda vez que es entendible que para hacer nula la obligatoriedad, ellos mismos podran excluirse de las planillas, sin que eso signifique que dejen de percibir los ingresos pertinentes. No obstante lo anterior, razones de tipo econmico de la familia del trabajador y de la funcin de los seguros sociales contributivos, hacen imposible lograr una cobertura contributiva del 100% de las poblaciones objetivo, lo cual motiva la creacin de la modalidad de aseguramiento a cargo del Estado, mediante convenios y otras modalidades. El Artculo 73 y el Transitorio del Artculo 177 de la Constitucin, as como el Artculo 3 de la Ley Constitutiva de la Caja, definen las contingencias sujetas a la proteccin, las cuales se refieren a las propias de los sistemas de salud y de pensiones, dejando abierta la posibilidad de que por medio de leyes especficas se pueda brindar proteccin contra otros riesgos. Un aspecto de suma importancia es la independencia poltica que el Artculo 73 de la Constitucin, le confiere a la Caja para la administracin y el gobierno de los seguros sociales, aspecto que a nuestro criterio merece un anlisis jurdico detallado, a la luz del Artculo 6 de la Ley Constitutiva de la Caja, el cual le concede al Consejo de Gobierno una participacin decisiva en la orientacin poltica y el rumbo de la C.C.S.S.4 A pesar de que la Caja est constitucionalmente facultada para administrar y gobernar los seguros sociales con una gran autonoma, tambin tiene limitaciones que las leyes y la misma Constitucin le imponen.
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En tal sentido el Transitorio XII de la Ley de Proteccin al Trabajador, que establece un plazo de cinco aos para afiliar a los trabajadores independientes, debe verse como una reiteracin de lo que el Estado, por medio de la Caja, debi cumplir desde hace varias dcadas. 4 El anlisis debe considerar las potestades y funciones del Ministerio de Salud en el nivel primario de atencin de la salud, a fin de que las mismas estn en armona con el artculo 73 de la Constitucin.

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Una prohibicin constitucional expresa es la que se refiere al uso de los fondos y las reservas de los seguros sociales, establecidos y regulados por el Artculo 73 constitucional y la Secciones III, IV y V de la Ley Constitutiva de la Caja. En tal sentido, la Caja no puede utilizar fondos, ni reservas de los seguros sociales, para fines distintos a los que motivaron su creacin. Los alcances de este mandato constitucional merecen un examen cuidadoso5, para lo cual es necesario analizar dos aspectos fundamentales, uno de ellos se refiere a los fondos y reservas de los seguros sociales y el otro a los fines que motivaron la creacin de dichos fondos y reservas. En lo que se refiere al primer aspecto, es nuestro criterio que los fondos y las reservas de los seguros sociales no deben circunscribirse a los dos fondos determinadas por los Artculos 32 al 35 de la Ley Constitutiva de la Caja. Consideramos que a medida que avanz la universalizacin de los seguros sociales, se debieron establecer los fondos y las reservas de cada uno de los nuevos regmenes de proteccin, de conformidad con la Ley que los cre y los Artculos 42 y 43 de la Ley Constitutiva de la Caja. Dichos artculos, junto con los Artculos 23 y 35 de la misma ley, le confieren a la tcnica actuarial un papel sumamente importante para la administracin y el gobierno de los seguros sociales6. Sobre este aspecto es importante hacer notar que cada una de las leyes o normas que crearon los diferentes regmenes de proteccin, disponen la forma en que se financian los mismos y enfatizan la no utilizacin de fondos y reservas para hacerle frente a los nuevos gastos. Este es el caso de lo indicado por las Leyes N 5349 de septiembre de 1973 y la Ley N 5905 de mayo de 1976, as como el Reglamento del Seguro Voluntario de noviembre de 1991 y sus reformas. Las leyes citadas anteriormente y el Artculo 177 de la Constitucin Poltica establecen la obligacin del Estado de crear las rentas necesarias para financiar a cada uno de los regmenes de proteccin de la salud administrados por la Caja, por lo tanto, en consideracin de un principio tcnico actuarial, es necesario tener claramente establecidos los gastos y los ingresos de cada uno de ellos, para poder conocer el supervit o dficit anual. Este aspecto se abordar con mayor detalle ms adelante.

La finalidad que motiv la creacin de dichos fondos y reservas est implcita en ellos mismos. As, el fondo y las reservas del Rgimen de los Asalariados, tendran como fin financiar el costo de la proteccin de la salud de los trabajadores
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Vase el oficio sin respuesta DAPE-248-2004 en el Anexo No 1. En este sentido, se considera que la organizacin actual de la Caja, establecida en el artculo 6 de su Ley Constitutiva, constituye una limitacin para el adecuado cumplimiento de los artculos 73 y 177 de la Constitucin.

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asalariados y sus familiares econmicamente dependientes; el fondo y las reservas del Rgimen de los Pensionados, tendran como propsito financiar el costo de la proteccin de la salud de las personas pensionadas y sus familiares econmicamente dependientes; etc. Desde este punto de vista, no solamente estara prohibido utilizar dineros de los fondos y reservas del Seguro de Salud para financiar gastos del Seguro de Pensiones, o para financiar gastos ajenos a la Seguridad Social, sino que tambin sera ilegal utilizar los fondos y reservas de un R.P.S. para financiar a otro R.P.S., pues aunque se cumple una condicin de que los fondos y reservas fueron creados para brindar proteccin de la salud, no se cumple la otra condicin de que fueron creados para proteger la salud de una poblacin especfica. No obstante lo anterior, la Caja est facultada por medio del Artculo 35 de su Ley Constitutiva, para modificar la forma en que se distribuyen las contribuciones en cada uno de los fondos de los Seguros de Salud y de Pensiones, de conformidad con las valoraciones y recomendaciones actuariales pertinentes. En la actualidad el nivel de la prima obligatoria para el financiamiento del Rgimen de los Asalariados es del 15% sobre la planilla de salarios, segn la siguiente distribucin: a) Un 9.25% sobre la planilla a cargo de los patronos. b) Un 5.50% sobre la planilla a cargo de los trabajadores. c) Un 0.25% sobre la planilla a cargo del Estado como tal.

2.3 El Rgimen de los Trabajadores Independientes


El sustento jurdico de este rgimen de proteccin, lo encontramos en los Artculos 73 y 177 de la Constitucin, en el Artculo 3 de la Ley Constitutiva de la Caja y en el Transitorio XII de la Ley de Proteccin al Trabajador. Como se indic en la seccin anterior, se considera que la afiliacin a este rgimen es obligatoria, desde hace varias dcadas. De conformidad con el Reglamento del Seguro Voluntario, este rgimen de proteccin, abarca a las siguientes poblaciones: a) Asegurados por cuenta propia o como trabajadores independientes. b) Asegurados bajo la modalidad de convenio.

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c) Asegurados facultativos. d) Asegurados rentistas. No obstante lo anterior, dado el carcter voluntario que tienen los asegurados facultativos y rentistas, en el presente estudio se incluyen a estos dos grupos, dentro del Rgimen No Contributivo. En cuanto al financiamiento de este rgimen, el Artculo 3 de La Ley Constitutiva de la Caja exime a los trabajadores independientes del pago de la cuota patronal. Hasta hace algunos aos la contribucin total de cada uno de los cuatro grupos de asegurados citados anteriormente, fue del 14%, sobre un ingreso que determina anualmente la Junta Directiva de la Institucin. Dicho porcentaje se distribua de la manera siguiente: a) El asegurado contribua entre un 5% y un 8% sobre el ingreso declarado. b) El Estado completaba la cotizacin hasta el 13.75% sobre el ingreso declarado. c) Un aporte adicional del Estado como tal, del 0.25% del ingreso declarado. Como se observa, dado que el asegurado estaba exento del pago de la cuota patronal7, el Estado se encargaba del pago de la misma, mediante la figura de subsidio, el cual era superior al 6% sobre el ingreso declarado, incluyendo el 0.25% del Estado como tal. En la actualidad, por acuerdo de la Junta Directiva de la Institucin, tomado en el Artculo 3 de la sesin 7818, celebrada el 11 de diciembre del 2003, se cobra una cuota global no superior al 8.5% sobre el ingreso declarado, segn la siguiente distribucin: a) Entre un 4.15% y un 7.75% sobre el ingreso declarado, a cargo del asegurado. b) El Estado como subsidiario completa la cotizacin hasta el 8.25%. c) Un aporte adicional del Estado equivalente al 0.25% del ingreso.

Como puede notarse, las primas sobre los ingresos declarados tuvieron una reduccin significativa, equivalente al 5.5% sobre los salarios declarados por los

Aunque la tasa de cotizacin era ms alta que la que corresponde a los trabajadores asalariados, el asegurado poda cotizar sobre un ingreso similar al monto de la base mnima contributiva.

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asegurados, lo cual equivale a una disminucin del 39% sobre la prima del 14% que se cotizaba anteriormente. Se considera que la disposicin de reducir el nivel de las contribuciones a este grupo de asegurados, fue una decisin poltica de escasa conveniencia para la Institucin. A continuacin se sealan algunas razones que justifican esta afirmacin: a) Una prima reducida, equivalente a prcticamente la mitad de la que rige para los trabajadores asalariados, podra actuar como un estmulo hacia el trabajo informal, a la contratacin por servicios y a la evasin contributiva, impactando negativamente los ingresos del S.S. b) El Artculo 3 de la Ley Constitutiva de la Caja establece que La Caja determinar reglamentariamente los requisitos de ingreso a cada rgimen de proteccin, as como los beneficios y condiciones en que stos se otorgarn. Sin embargo, se desconoce el estudio tcnico actuarial que se utiliz para establecer el nivel de las contribuciones, de conformidad con lo establecido por los Artculos 23 y 43 de la misma Ley. c) La decisin podra contravenir el Artculo 73 de la Constitucin, pues tiene implcito que el dficit que contiene una prima de solamente el 8.5% sobre un ingreso mnimo, tendr que ser financiado por el Rgimen de los Asalariados, cuya prima es del 15%. Es importante sealar que la Ley de Proteccin al Trabajador o Ley N 7983 del 16 de febrero del 2000, estableci en el Transitorio XII que Los trabajadores independientes se afiliarn a la C.C.S.S. en forma gradual durante los primeros cinco aos a partir de la vigencia de la presente ley. Lo anterior significa que, si utilizamos como fecha de entrada en vigencia de la Ley de Proteccin al Trabajador el mes de marzo de 2001, fecha de inicio del Sistema Centralizado de Recaudacin, hacia el ao 2006 la Caja debe tener asegurados a todos los trabajadores independientes del pas. Si dicha disposicin es llevada a la prctica, sin garantizarle a la Caja las rentas necesarias, la situacin financiera del S.S. se agravar, pues el Rgimen de Proteccin de la Salud de los Trabajadores Independientes es deficitario, como posiblemente ya ha quedado claro y se mostrar ms adelante8.

Ver nota DAPE-273-2004 sin respuesta, en el Anexo No 2. Adems el oficio, tambin sin respuesta, DAPE-301-2004, en el Anexo No 4.

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2.4 El Rgimen de los Pensionados


Este rgimen de proteccin de la salud fue creado por medio de la Ley N 5905 de abril de 1976, la cual textualmente seala lo siguiente, en sus dos primeros artculos: Artculo 1-- Toda persona amparada por regmenes de pensiones, sean estas ordinarias o extraordinarias, quedar protegida por el Seguro de Enfermedad y Maternidad con proteccin familiar de la Caja Costarricense de Seguro Social. Artculo 2-- Las cuotas y beneficios relativos a las personas tuteladas en esta ley sern las mismas que rijan para los dems asegurados de la Caja, en el Seguro de Enfermedad y Maternidad, excepto que las cuotas de los pensionados se cobrarn sobre la cuanta de las pensiones y sus revalorizaciones y que no habr pago de subsidio en dinero por tratarse de pensionados que no pierden sus ingreso con motivo de la enfermedad. La cuota patronal ser cubierta por el Fondo Nacional quien, haciendo las veces de patrono, enterar a la Caja de las cuotas correspondientes. Si hubiere algn dficit, ste ser cubierto por el Estado, el cual tomar los recursos de las rentas creadas por leyes anteriores para cubrir la cuota estatal y la cuota del Estado como patrono a la Caja Costarricense de Seguro Social. En lo que nos interesa, es importante destacar dos aspectos del texto anterior. En primer lugar, y tomando en cuenta que el rgimen predominante, por el nmero de asegurados que posee, la antigedad y la existencia de mayor doctrina legal, es el Rgimen de los Asalariados, surge la inquietud de precisar el nivel de las contribuciones que se debe cobrar a los asegurados pensionados, desde el punto de vista legal y actuarial9. En efecto, la Ley seala que la tasa de contribucin de los pensionados debe ser la misma que se cobra a los otros asegurados del S.S., que entendemos se refiere a la de los asegurados asalariados, cuya cotizacin es del 15% sobre los salarios. Sin embargo, la cuota que actualmente se recauda para el Rgimen de los Pensionados, es equivalente al 14% sobre el monto de la pensiones, de conformidad con la siguiente distribucin: a) Un 8.75% a cargo del fondo de pensiones. b) Un 5% es aportado por los pensionados. c) Un 0.25% es por cuenta del Estado.
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Vase el oficio DAPE-300-2004, sin respuesta, en el Anexo No 3.

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Como se observa, la tasa de contribucin del sector de los pensionados es un punto porcentual inferior que la tasa de contribucin de los asegurados asalariados, lo cual podra ser contrario a lo sealado por el Artculo 2 de la Ley N 5905. Adems de lo anterior, la misma ley establece que an cuando la Caja cobrara a los pensionados una prima del 15% sobre el monto de la pensin y se produjera un dficit, el Estado lo debe asumir. Este aspecto de la Ley plantea implcitamente tres puntos importantes a sealar. El primero es que dicha ley evita que por medio de ella se viole el principio constitucional, que prohbe la transferencia y utilizacin de fondos y reservas de los seguros sociales, en fines distintos a los que motivaron su creacin. Un asegundo aspecto es la necesidad tcnica de que la Caja disponga de un balance financiero del Rgimen de los Pensionados, al final de cada ao, a fin de poder determinar el monto adicional a cargo del Estado. El tercer aspecto se refiere a que, el legislador fue previsor al tomar en cuenta que las contingencias relacionadas con la salud aumentan en la poblacin adulta mayor, lo cual genera mayores costos de aseguramiento, de forma tal que en dicho sector se requiere de un mayor nivel de subsidiariedad estatal10.

2.5 El Rgimen No Contributivo


La escogencia del nombre Rgimen No Contributivo de Proteccin de la Salud, se justifica por cuanto, bajo la modalidad contributiva obligatoria no es posible asegurar a toda la poblacin. Por tal motivo se han creado, por medio de una serie de leyes y acuerdos, varios regmenes de salud, para proteger, en forma obligatoria, a ciertas poblaciones, que por diversos motivos no pueden estar protegidos por un rgimen obligatorio contributivo. As, el trmino no contributivo se refiere a que el financiamiento no est sustentado en contribuciones sobre los salarios en forma directa, sino en otras fuentes de recursos. Se incluyen en este rgimen, de manera transitoria, a otras personas que, aunque tienen capacidad de pago, no estn obligadas a cotizar para un rgimen obligatorio contributivo, como es el caso de los actuales asegurados voluntarios, incluyendo a los rentistas y facultativos. Sin embargo, lo ideal es que en el futuro cercano, este grupo de personas pertenezca a alguno de los otros regmenes contributivos, por medio de una reforma a la Ley Constitutiva de la Caja.

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Ntese que la Ley N 5905 de abril de 1976 seala, implcitamente, que el Rgimen de los Pensionados se financiar tambin, con parte de los fondos indicados por el Artculo 24 de la Ley Constitutiva de la Caja y el Artculo 1 de la Ley N 2547 del 17 de febrero de 1960.

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En nuestro criterio, el Rgimen No Contributivo de Proteccin de la Salud, incluye a las siguientes poblaciones11: Los asegurados a cargo del Estado, regulados por la Ley N 5349 del 24 de septiembre de 1973 (Ley que traspas a la Caja las instituciones mdico asistenciales a cargo del Ministerio de Salud, las Juntas de Proteccin Social y los Patronatos), el Decreto Ejecutivo N 15133-S del 4 de enero de 1984, sustituido por el Decreto Ejecutivo N 17898-S del 2 de diciembre de 1987 (Reglamento de la Ley N 5349) y la Ley N 7374 del 3 de diciembre de 1993 (Ley sobre el Prstamo del BIRF para el Proyecto de Reforma del Sector Salud). Los beneficiarios de la Ley General de Proteccin a la Madre Adolescente o Ley N 7735 del 19 de diciembre de 1997, que garantiza gratuitamente la asistencia pre y post natal a las madres adolescentes. Los menores de edad, tutelados por El Cdigo de la Niez o Ley N 7739 del 6 de febrero de 1998, que garantiza los servicios de salud a dichas personas. Los estudiantes enmarcados en El Plan Nacional de Combate a la Pobreza, que otorga el Seguro de Salud bajo la modalidad de Seguro Estudiantil, de conformidad con el acuerdo de Junta Directiva de la Caja, tomado en el Artculo 25 de la sesin 6899, celebrada el 7 de febrero de 1995. Los adultos mayores, regulados por la Ley Integral para la Persona Adulta Mayor o Ley N 7935 del 25 de octubre de 1999, que garantiza la proteccin de la salud a dichas personas. Los internos de los Centros Penales, que reciben la prestacin de los servicios mdicos mediante el Convenio C.C.S.S.-Ministerio de Justicia, aprobado por la Junta Directiva de la Caja en septiembre de 1998. Los asegurados mediante la modalidad de seguro voluntario, incluyendo a los rentistas y facultativos, siempre que no clasifiquen para estar asegurados como trabajadores independientes, por convenio, como asalariados, ni como pensionados. Los no asegurados que reciben los servicios mdicos bajo la modalidad de pago directo. Los que pertenezcan a cualquier otro rgimen, o estn amparados por Convenios Internacionales, firmados por Costa Rica, o que apruebe la Junta Directiva de la Caja, siempre que sean voluntarios, o no contributivos.

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Vase Prestacin, Costo y Financiamiento de los Servicios de Salud, segn Poblaciones Especficas, N 8, Febrero 2004. D.A.P.E.

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De todos los subregmenes citados anteriormente, el de asegurados por cuenta del Estado, es el que genera los mayores costos, pues es el que cuenta con la mayor cantidad de asegurados. La gran mayora de las personas que actualmente estn afiliadas bajo la modalidad de seguro voluntario o cuenta propia, quedaran protegidos por el Rgimen de Cuenta Propia, de conformidad con el Transitorio XII de la Ley de Proteccin al Trabajador. Solamente un pequeo grupo de asegurados voluntarios, que no son trabajadores, deberan considerarse asegurados por el Rgimen No Contributivo. Dado que no se cuenta con informacin suficiente, para estimar el nmero de asegurados del Rgimen No Contributivo, se utilizan las siguientes poblaciones de la Encuesta de Hogares: a) La que aparece bajo la condicin de aseguramiento con el cdigo 4, es decir, Asegurados por Cuenta del Estado y Familias. b) La que se reporta bajo la condicin de aseguramiento con el cdigo 9, o sea, bajo Otras Formas de Aseguramiento, principalmente seguro estudiantil. c) La reportada bajo la condicin de aseguramiento con el cdigo 10, o sea, No Asegurados, que adems se encuentra en condicin de pobreza, segn el mismo criterio de pobreza que se utiliza en la encuesta12. El costo de aseguramiento del Rgimen No Contributivo (incluyendo el dficit de los Independientes y de los Pensionados), corre a cargo del Estado, por medio de las rentas que indica el Artculo 177 de la Constitucin, el cual indica textualmente: Para lograr la universalizacin de los seguros sociales y garantizar cumplidamente el pago de la contribucin del Estado como tal y como patrono, se crearn a favor de la Caja Costarricense de Seguro Social rentas suficientes y calculadas en tal forma que cubran las necesidades actuales y futuras de la Institucin. Si se produjere un dficit por insuficiencia de esas rentas, el Estado lo asumir para lo cual el Poder Ejecutivo deber incluir en su prximo proyecto de Presupuesto la partida respectiva que le determine como necesaria la citada institucin para cubrir la totalidad de las cuotas del Estado... La Caja Costarricense de Seguro Social deber realizar la universalizacin de los diversos seguros puestos a su cargo, incluyendo la proteccin familiar en el rgimen de enfermedad y maternidad, en un plazo no mayor de diez aos, contados a partir de la promulgacin de esta reforma constitucional.
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No se modifica la variable condicin de pobreza, sino que se utiliza la distribucin de los no asegurados, segn la condicin de pobreza conocida y se asume que aquellos no asegurados a quienes no se les conoce la condicin de pobreza, tienen la misma distribucin.

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Es importante realizar los siguientes comentarios sobre el texto del artculo anteriormente citado: a) La Caja debi realizar la universalizacin de los seguros sociales puestos a su cargo (salud y pensiones) desde hace ms de 30 aos, pues la cita anterior corresponde a una reforma constitucional realizada en el ao 1961. b) Para realizar la universalizacin de los seguros sociales y adems y cancelar las contribuciones del Estado, como tal y como patrono, debieron de crearse rentas a favor de la Caja, suficientes para el corto, mediano y largo plazo. c) La regla general es que la Caja reciba las rentas o contribuciones en forma directa y la excepcin es que, cuando en un determinado ao, tales rentas no alcancen, el Estado debe asumir el dficit, incluyendo la partida que le informe la Caja, en el presupuesto del ao siguiente. Sin embargo, en la prctica se ha operado al revs, siempre se le ha facturado un monto al Estado, cuando lo que se debi hacer desde hace muchas dcadas, fue garantizar el ingreso efectivo de las rentas creadas a favor de la Caja, sin necesidad de que ellas fueran incluidas en el presupuesto de la Repblica. La Ley Constitutiva de la Caja consider, en sus Artculos 22 y 24, las previsiones anteriormente sealadas. En efecto, el primer prrafo del Artculo 22 de dicha Ley seala que los ingresos de los seguros sociales se obtendrn, en adicin a los contributivos forzosos, de las rentas sealadas en el artculo 24. El Artculo 24 de la misma ley, textualmente dice lo siguiente: La cuota del Estado como tal y como patrono, se financiar: a) Con un aumento del veinte por ciento de todos los derechos y recargos, sin excepcin, sobre la importacin de licores, vinos, perfumes, cervezas, refrescos gaseosos, aguas minerales y artculos de lujo, de fabricacin extranjera, que determine mediante decreto el Poder Ejecutivo. b) Con el quince por ciento del valor de los productos elaborados y vendidos por la Fbrica Nacional de Licores. c) Con un aumento del quince por ciento de todos los impuestos de consumo que soporta la cerveza fabricada en el pas (Nota: El impuesto de consumo indicado fue modificado por la Ley N 1250 del 20 de diciembre de 1950, y consiste en 0.38 por cada envase, el cual no se actualiz) d) Con un aumento del medio por millar sobre el valor de los bienes inmubles aceptado por la Tributacin Directa. e) Con un impuesto de consumo de medio cntimo por cada envase de refrescos gaseosos y aguas minerales que se elaboren en el pas, sin excepcin de ninguna clase (Nota: el impuesto se aument a 4.5 cntimos por envase mediante Ley N 1250 del 20 de diciembre de 1950; en el Artculo 7 de dicha Ley, los 0.5 cntimos para la Caja permanecieron sin variacin). 17

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En adicin a lo anterior, la Ley N 43 del 13 de diciembre de 1945, estableci en su Artculo nico, lo siguiente: Interprtense los artculos 24 y 34 de la Ley de Seguro Social N 17 del 22 de octubre de 1943, en el sentido de que, cualquier excedente que hubiere originado en los impuestos y contribuciones del Estado, presentes o futuros, despus de pagadas la cuota patronal del Estado y la cuota del Estado como tal, pasar ntegramente a constituir las reservas necesarias para los seguros de invalidez, vejez y muerte, y cualesquiera otros no implantados an, todo sin perjuicio de lo dispuesto en el artculo 35 de la citada ley. Como se observa, no solamente se establecieron fuentes adicionales de financiamiento para el Seguro de Salud13, sino tambin para el Seguro de Pensiones y la Ley N 43 del 13 de diciembre de 1945 estableci que tales rentas eran a favor de la Caja, aunque las mismas fueran recaudadas por el Ministerio de Hacienda14. La Ley de Proteccin al Trabajador reform el artculo 74 de la Ley Constitutiva de la Caja. Parte del texto adicionado se cita a continuacin: Corresponder al Ministerio de Hacienda la obligacin de presupuestar, anualmente, las rentas suficientes que garanticen la universalizacin de los seguros sociales y ordenar, en todo caso, el pago efectivo y completo de las contribuciones adeudadas a la Caja por el Estado, como tal y como patrono. El incumplimiento de cualquiera de estos deberes acarrear en su contra las responsabilidades de ley. Penalmente esta conducta ser sancionada con la pena prevista en el artculo 330 del Cdigo Penal15 A nuestro criterio la obligacin del Ministerio de Hacienda de presupuestar anualmente las rentas para la Caja, sin sealar las fuentes de financiamiento, no resolver la problemtica sobre este asunto. Consideramos que dicho artculo debe reformarse, a fin de que las rentas ingresen directamente al presupuesto de la Caja, como sucede con los aportes sobre los salarios y teniendo en cuenta que los recursos que el Estado recauda para dicho fin, no tienen la figura de impuestos, sino que son contribuciones obligatorias para la Seguridad Social, de conformidad con varias resoluciones de la Sala IV Constitucional16.
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Mediante la Ley N 2547 del 17 de febrero de 1960 tambin se cre un impuesto sobre los cigarrillos para el mismo fin. 14 No obstante lo anterior, es necesario realizar un anlisis detallado a fin de establecer la vigencia del artculo 24 de la Ley Constitutiva de la Caja, tomando en cuenta la Ley N 2547 del 17 de febrero de 1960, Ley N 3021 del 21 de agosto de 1962, Ley N 7972 del 22 de diciembre de 1999 y otras relacionadas. 15 Es necesario conocer la vigencia del Artculo 330 del Cdigo Penal, de conformidad con el voto No 525-93 de febrero de 1993 de la Sala IV Constitucional. 16 Vase, por ejemplo, la Resolucin N 03088 de las quince horas con diez minutos del tres de abril de dos mil dos (Exp. N 96-002931-0007-CO) de la Sala IV Constitucional.

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En adicin a lo anterior, debe sealarse que para el financiamiento del costo de la prestacin de los servicios de salud a la poblacin indigente, se han dispuesto distintas metodologas, segn se detalla a continuacin:

a) La Ley N 5349 de septiembre de 1973, en su Artculo 7 traslad a la Caja las rentas e ingresos que reciban el Ministerio de Salubridad Pblica, las Juntas de Proteccin Social y los Patronatos. Adems, estableci que en caso de que esas rentas fueran insuficientes, el Estado deber crear previamente a favor de la Caja Costarricense de Seguro Social, rentas para completar el pago de la atencin de los no asegurados incapaces de sufragar los gastos de su atencin mdica, de acuerdo a estudios que realicen conjuntamente la Caja y el Ministerio de Salud.

b) Mediante el Reglamento Decreto Ejecutivo N 15133-S del 4 de enero de 1984, se estableci, en el Artculo 13, que el cobro para el financiamiento del costo de la atencin mdica de los indigentes se realizara sobre la base de ncleos familiares y que la tarifa no ser inferior a la mnima establecida para el rgimen de asegurados independientes. Como se observa, dicha disposicin est vinculada al Artculo 7 de la Ley N 5349, que seala que el Estado financiar los gastos de atencin mdica. El Reglamento indica que en el caso de que dichos gastos o costos resultaran inferiores al monto que correspondera utilizando la tarifa de los trabajadores independientes, entonces se facturara al Estado sobre la base de esta ltima tarifa.

c) El Decreto N 15133-S fue sustituido por el Reglamento Decreto Ejecutivo N 17898-S del 2 de diciembre de 1987, el cual estableci en el Artculo 13, que la Caja har la determinacin de los costos de la atencin mdico-hospitalaria, con base en los resultados estadsticos y de orden financiero relativos a estancias hospitalarias y consultas, ..., sobre la base de los ncleos familiares, cuya tarifa no ser inferior a la mnima establecida para el rgimen de asegurados independientes. En este caso el modelo tarifario s est directamente vinculado a los costos reales y el monto facturado al Estado, no poda ser inferior que el que corresponda a la tarifa de los trabajadores independientes.

d) Por medio de la Ley N 7374 del 3 de diciembre de 1993, para regular el Prstamo del BIRF para el Proyecto de Reforma del Sector Salud, se estableci en el Artculo 6 que el costo de atencin a la poblacin indigente se cubrir con los recursos provenientes de las partidas del Fondo de Asignaciones Familiares, para lo cual se utilizar como referencia el porcentaje de cotizacin media, calculado por la Direccin Tcnica Actuarial de la Caja Costarricense de Seguro Social.

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En el Artculo 5 de dicha ley se dispuso que a partir de 1997, la asignacin presupuestaria y el correspondiente pago en efectivo deber alcanzar el ciento por ciento de las obligaciones citadas17. El Artculo 9 de la misma ley textualmente indica El Ministerio de Hacienda, a efecto de cumplir con lo establecido en los artculos 7 y 8 de la presente Ley, tomar las previsiones presupuestarias, para trasladar mensualmente a la Caja Costarricense de Seguro Social los recursos financieros necesarios, a fin de cubrir las nuevas obligaciones asumidas por el traspaso del programa de atencin a las personas18. Esta ley no reform el Artculo 7 de la Ley N 5349, refirindose de nuevo al costo de atencin mdica, el cual se estimara con base en la cotizacin media de los otros asegurados. Dicha Ley procur que la Caja recibiera las rentas adicionales por el costo del traspaso de los programas preventivos traspasados del Ministerio de Salud, incluyendo la planilla de los trabajadores trasladados19. La normativa legal citada es coherente con el Artculo 23 de la Ley Constitutiva de la Caja, el cual establece que las cuotas y prestaciones sern determinadas por la Junta Directiva, de acuerdo con el costo de los servicios que hayan de prestarse en cada regin y de conformidad con los respectivos clculos actuariales. e) No obstante lo anterior, en 1994 la Junta Directiva de la Caja reform el Artculo 62 del Reglamento del S.S., adicionando la norma vigente en la actualidad, la cual establece que la contribucin para financiar la atencin de la salud de los asegurados por cuenta del Estado, ser del 13.75% del ingreso de referencia considerado en la escala contributiva de los trabajadores independientes. Adicionalmente el Estado debe cubrir el 0.25% sobre la masa cotizante de este grupo20. Dicha reglamentacin vino a reducir de manera considerable las obligaciones del Estado, lo cual a nuestro criterio, contraviene las leyes ya sealadas, en particular porque no se aplica la tarifa media establecida en el artculo 6 de la Ley N 7374, ni el Artculo 23 de la Ley Constitutiva de la Caja21.
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Consltese la Resolucin N 03088 de las quince horas con diez minutos del tres de abril de dos mil dos (Exp. N 96-002931-0007-CO) de la Sala IV Constitucional. 18 Los artculos 7 y 8 se refieren al traslado hacia la Caja de los programas de atencin preventiva de la salud a cargo del Ministerio de Salud, incluyendo el personal de dicho Ministerio encargado de esos programas. 19 A julio de 2004 el monto de la deuda del Ministerio de Hacienda con la Caja, por el pago de planillas de los empleados del Ministerio de Salud trasladados, ronda los 38 mil millones de colones. 20 An bajo esta metodologa de bajo costo, la deuda acumulada por el estado por este concepto, ronda los 131 mil millones de colones a julio de 2004. 21 Segn nuestro criterio el porcentaje de cotizacin media es 15% sobre el salario promedio cotizado por los asegurados directos obligatorios, incluyendo a los independientes. An bajo esta metodologa de bajo costo, la deuda acumulada del Estado por este concepto, ronda los 131 mil millones de colones, a julio de 2004.

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3 Cobertura del Seguro de Salud


A partir del ao 1960 las estadsticas muestran un acelerado incremento en las tasas de cobertura del S.S. En 1965 ya se alcanzaba una cobertura del 30.8% sobre la poblacin nacional, aumentando al 60% en 1975, al 81% en 1985 y al 87% en el ao 2003. En el Cuadro N 2 se presenta la poblacin nacional segn R.P.S., correspondiente a los aos 1996 y 2003. Se destaca la disminucin en la proporcin de asegurados del Rgimen por Cuenta Propia, la cual pas del 19.4% al 16%. En el caso del Rgimen No Contributivo, la proporcin aument de un 12.7% a un 15.4%; en el de los Asalariados hubo una reduccin del 48% al 46.7%. La participacin de los No Asegurados aument del 11.1% al 13.3%. En el caso del Rgimen de los Pensionados, la proporcin se ha mantenido casi invariable, levemente inferior al 9% de la poblacin nacional.

Cuadro N 2 Costa Rica: Poblacin Nacional segn Rgimen de Proteccin de la Salud --Aos 1996 y 2003-Frecuencia Porcentaje 1996 2003 1996 2003 Asalariados 1,536,779 1,910,974 48.0% 46.7% Independientes 619,873 653,643 19.4% 16.0% Pensionados 284,478 350,288 8.9% 8.6% No Contributivo 405,156 630,453 12.7% 15.4% No Asegurados 355,956 543,415 11.1% 13.3% Total 3,202,242 4,088,773 100.0% 100.0% Fuente: Elaborado a partir de Encuestas de Hogares del I.N.E.C. Rgimen de Proteccin

En el ao 2003 el 46.7% de la poblacin nacional, est protegida por el Rgimen de los Asalariados, el 16% por el de los Independientes, el 8.6% por el Rgimen de los Pensionados y el 15.4% por el No Contributivo. El restante 13.3% de la poblacin no se encuentra asegurada. En el Grfico N 1 se muestra esta distribucin.

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Departamento Actuarial Grfico N 1 Costa Rica: Poblacin Nacional segn R.P.S. --Ao 2003--

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Grfico N 2 Seguro de Salud: Asegurados segn R.P.S. --Ao 2003--

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Si consideramos solamente al grupo de personas que se encuentran aseguradas, se obtiene que el 53.9% pertenece al Rgimen de los Asalariados, el 18.4% al de los Independientes, el 9.9% al de los Pensionados y el restante 17.8% al Rgimen No Contributivo, lo cual se muestra en el Grfico N 2.

3.1 El Rgimen de los Trabajadores Asalariados


3.1.1 Asegurados directos
Para el ao 2003 la Encuesta de Hogares reporta 799,677 asegurados bajo la modalidad de asalariados, distribuidos como se indica en el Cuadro N 3. Un total de 12,039 asegurados, que se encuentran desempleados o inactivos, conservan los derechos, de conformidad con el Artculo 60 del Reglamento del S.S.

Cuadro N 3 Rgimen de los Asalariados: Asegurados directos --Segn condicin de empleo-Condicin de empleo Empleados Desempleados Inactivos Total Fuente: E.H.-2003. Frecuencia 787,638 7,368 4,671 799,677 Porcentaje 98.5% 0.9% 0.6% 100.0%

De estos asegurados, 703,788 se reportan con ingreso conocido, con un monto mensual promedio de 199,452 colones. Este monto es similar a los 200,576 colones mensuales de salario promedio facturado por la Caja en el mes de julio del ao 2003, a 770,481 trabajadores asegurados asalariados, segn los datos de la Estadstica de Patronos y Trabajadores de la Direccin Actuarial.

Lo anterior puede considerarse como una evidencia de que los patronos que aseguran a sus trabajadores, declaran a la Caja el salario correcto, es decir, que no evaden bajo el mecanismo de subdeclaracin de salarios. Esto suponiendo que los trabajadores declaran sus ingresos a los encuestadores, sin conocer el salario que sus patronos reportaron a la Caja.

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En lo que se refiere a la evasin por morosidad en el pago de las contribuciones, debe considerarse un monto de 7,702 millones de colones, correspondiente a cuotas patronales del Gobierno Central no canceladas, correspondientes al ao 200322. En el caso de la empresa privada, el monto de la morosidad durante el mismo ao alcanz la suma de 7,796 millones de colones23. En cuanto a la aplicacin del salario mnimo de referencia, de conformidad con el Artculo 63 del Reglamento del S.S., en el Cuadro N 4 se presentan las estadsticas del mes de abril del ao 2003. En este caso un total de 62,933 asegurados asalariados, se reportan con un nico patrono, sin movimientos durante el mes y con salarios inferiores a la base mnima contributiva. El salario promedio facturado a 49,960 asegurados del sector privado fue 67,055 colones, que es un 5.9% menos que la base mnima contributiva. En el caso del Gobierno Central, a 2,080 trabajadores se les cobr sobre un salario promedio de 40,036 colones, es decir, un 43.8% por debajo de la base mnima. A 5,869 trabajadores de las Instituciones Autnomas se les factur un salario promedio de 51,964 colones, monto que resulta un 27.1% por debajo del salario mnimo reglamentario. En el caso de Servicio Domstico, el monto facturado a 5,024 personas, fue levemente inferior al reglamentario.

Cuadro N 4 Rgimen de los Asalariados: Asegurados directos con salarios inferiores al monto de la base mnima contributiva sin movimientos durante el mes (Abril 2003) Salario Cuota Monto no promedio promedio recaudado facturado Empresa Privada 49,960 67,055 10,058 379 Servicio Domstico 5,024 70,345 10,552 8 Inst. Autnomas 5,869 51,964 7,795 204 Gobierno 2,080 40,036 6,005 117 Total 62,933 65,018 9,753 708 Fuente: Elaborado con informacin del Departamento de Estadstica de la Direccin Actuarial y de Planificacin Econmica. Sector Frecuencia

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Anlisis Tcnico de los Ingresos y Egresos de los Seguros Sociales, 2003. No incluye la morosidad acumulada de los aos anteriores al ao 2003. 23 Oficio DC-1206-04 de la Direccin de Cobros. No incluye la morosidad acumulada de aos anteriores al 2003.

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La aparente prdida de contribuciones durante el ao 2003, como resultado de que posiblemente los salarios facturados fueron inferiores que el salario mnimo de referencia, fue por la suma de 708 millones de colones.

3.1.2 Asegurados familiares


Las condiciones y requisitos para acceder a los beneficios por parte de los familiares de los asegurados directos, estn establecidas en el Artculo 12 del Reglamento del S.S24. La Encuesta de Hogares proporciona el nmero de asegurados familiares que dependen de los asegurados asalariados y no asalariados, en su conjunto. Mediante la variable condicin de aseguramiento del Jefe del Hogar, se procedi a estimar el nmero de asegurados familiares correspondientes a cada uno de ambos grupos. En el Cuadro N 5 se presenta el resultado obtenido sobre los beneficiarios de los asegurados directos asalariados. El nmero total de beneficiarios es 1,111,297, lo que determina 1.4 asegurados familiares a cargo de cada asegurado directo. El 62.6% de estos asegurados est conformado por hijos del jefe del hogar, el 21.9% por esposas o esposos, el 7.1% por nietos y el 5.1% por jefes del hogar.

Cuadro N 5 Rgimen de los Asalariados: Asegurados familiares Parentesco Frecuencia Porcentaje Hijo 695,655 62.6% Esposa (o) 243,482 21.9% Nieto 79,029 7.1% Jefe 57,165 5.1% Otros familiares 12,426 1.1% Padres o suegras 7,371 0.7% Otros no familiares 6,674 0.6% Yerno o nuera 5,210 0.5% Hermano 4,285 0.4% Total 1,111,297 100.0% Fuente: Elaborado a partir de E.H.-2003.

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Se adjuntan los anexos N 5 y N 6, que muestran deficiencia en los sistemas de informacin.

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Una estimacin del nmero de asegurados que a nuestro criterio estara recibiendo los beneficios en forma indebida, se obtiene agregando las condiciones de que la persona se encuentre ocupada, que tenga un ingreso mensual superior al mnimo de referencia, que sea miembro de un hogar no pobre y que su edad est entre los 18 y los 65 aos. En este caso se obtienen 30,720 asegurados con un ingreso promedio mensual de 159,122 colones y una edad promedio de 37 aos. Este grupo de asegurados se muestra en el Cuadro N 6.

Cuadro N 6 Rgimen de los Asalariados: Asegurados familiares no pobres, con ingreso mensual superior a la base mnima contributiva y edades entre 18 y 65 aos --Segn parentesco con el Jefe del Hogar-Parentesco Frecuencia Porcentaje 54.0% 26.5% 17.0% 1.2% 0.7% 0.6% 100.0% Edad promedio 37 47 22 26 49 25 37 Ingreso mensual 163,192 183,736 114,698 106,278 89,328 150,000 159,122

Esposa (o) 16,582 Jefe 8,148 Hijo 5,212 Yerno o nuera 369 Padres o suegras 219 Nieto 190 Total 30,720 Fuente: Elaborado a partir de E.H.-2003.

El 54% de estos asegurados est constituido por esposas o esposos del jefe del hogar, el 26.5% es de jefes del hogar y el 17% est conformado por hijos del jefe del hogar. Este grupo de asegurados se encuentra distribuido segn categora ocupacional como se muestra en el Cuadro N 7. El 38.7% de estos asegurados labora por cuenta propia; otro tanto similar trabaja en la empresa privada y el 14.5% est representado por patronos o socios. En nuestro criterio, en el ao 2003 la evasin contributiva de este grupo de trabajadores, alcanz la suma de 8,799 millones de colones.

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Cuadro N 7 Rgimen de los Asalariados: Asegurados familiares no pobres, con ingreso mensual superior a la base mnima contributiva y edades entre 18 y 65 aos --Segn categora ocupacional-Categora ocupacional Frecuencia Porcentaje 38.7% 37.7% 14.5% 5.0% 4.1% 100.0% Ingreso Monto anual mensual no recaudado 143,788 3,076 142,115 2,965 242,832 1,951 222,818 613 85,872 193 159,122 8,799

Trabajador por Cuenta Propia 11,885 Empleado de la Empresa Privada 11,592 Patrono o socio activo 4,464 Empleado del Estado 1,528 Servidora Domstica 1,251 Total 30,720 Fuente: Elaborado a partir de E.H.-2003.

3.2 El Rgimen de los Trabajadores Independientes


3.2.1 Asegurados directos
Para la estimacin del nmero de asegurados bajo esta modalidad de proteccin, se utilizan los datos de la Encuesta de Hogares bajo la modalidad de aseguramiento Mediante Convenio y por Cuenta Propia. El nmero de asegurados directos en el ao 2003 fue 232,147, segn los datos de la Encuesta de Hogares. Un 83.7% de estas personas se encuentra empleada, el 14.1% permanece inactiva y el 2.1% est desempleada. Esta informacin se presenta en el Cuadro N 8.

Cuadro N 8 Rgimen de los Independientes: Asegurados directos Condicin de empleo Empleados Inactivos Desempleados Total Fuente: E.H.-2003. Frecuencia 194,415 32,800 4,932 232,147 Porcentaje 83.7% 14.1% 2.1% 100.0%

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El nmero de asegurados bajo esta modalidad, facturado por la Caja en el mes de julio de 2003, fue 182,87725, un tanto inferior que el dato que reporta la Encuesta que se encontraban empleados. La diferencia entre los datos de la Encuesta y los de la Caja es de 49,270 asegurados. Debe tenerse presente que se espera que los datos de la Encuesta sean superiores que los de la Caja, pues la primera se refiere a asegurados y la otra a asegurados facturados, sin embargo, una diferencia como la indicada es de mucha magnitud. Esta diferencia podra explicarse por alguna de las siguientes razones o por una combinacin de ellas: a) Que el Sistema Centralizado de Recaudacin no est registrando de manera adecuada el nmero real de asegurados activos bajo esta modalidad de aseguramiento. b) Que exista algn mecanismo de aseguramiento irregular, mediante el cual la Caja est siendo defraudada. c) Que en este caso particular, sean considerables los errores propios del muestreo. En el Cuadro N 9 se presentan 204,115 de estos asegurados, que tienen ingreso conocido, segn condicin de empleo. El ingreso promedio mensual es 152,994 colones. Los trabajadores ocupados tienen un ingreso promedio mensual de 178,590 colones y los inactivos se reportan con 40,128 colones mensuales de ingreso promedio.

Cuadro N 9 Rgimen de los Independientes: Asegurados directos con ingreso conocido Condicin de empleo Ocupados Inactivos Total Fuente: E.H.-2003. Frecuencia 166,383 37,732 204,115 Porcentaje 81.5% 18.5% 100.0% Ingreso mensual 178,590 40,128 152,994

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El nmero promedio de asegurados facturados durante todo el ao fue 185,273.

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En el Cuadro N 10 se muestra alguna informacin del grupo de los 166,383 de estos asegurados que se encuentran ocupados, con un ingreso promedio mensual de 178,590. El 41.8% de ellos est laborando por cuenta propia, con un salario promedio mensual de 150,496 colones; el 30% es de patronos o socios y tiene un ingreso promedio mensual de 268,298 colones y el 24.3% labora en la empresa privada, con un salario promedio de 132,760 colones.

Cuadro N 10 Rgimen por Cuenta Propia: Asegurados directos ocupados con ingreso conocido --Segn categora ocupacional-Categora Ocupacional Trabajador por cuenta propia Patrono o Socio Activo Empleado de la Empresa Privada Servidor Domstico Empleado u Obrero del Estado Total Fuente: Elaborado a partir de E.H.-2003. Frecuencia 69,573 49,874 40,428 5,507 1,001 166,383 Porcentaje 41.8% 30.0% 24.3% 3.3% 0.6% 100.0% Ingreso mensual 150,496 268,298 132,760 57,030 181,317 178,590

En el ao 2003 la Caja recaud un monto aproximado de 11,800 millones de colones por concepto de contribuciones de los asegurados mediante convenio y cuenta propia, suma que representa una prima del 7.3% sobre la masa salarial facturada (aproximadamente 161,000 millones). Esta es la prima total, es decir, incluye la del trabajador y la del Estado. El salario o ingreso promedio mensual facturado por la Caja en el ao 2003 a este grupo de asegurados, fue de 72,447 colones, monto que es similar a la base mnima contributiva vigente durante ese ao. Si suponemos que el nmero correcto de asegurados durante el ao 2003 fue de 232,147, como lo indica la Encuesta, con un ingreso promedio mensual de 152,944 colones por mes, se obtendra una masa salarial de 426,206 millones de colones, por lo que el monto recaudado en el ao 2003 de 11,800 millones de colones representa una prima de solamente el 2.8% sobre los ingresos de dicho sector. Lo anterior significa que durante el ao 2003 la Caja dej de recibir aproximadamente 52,131 millones de colones, correspondientes a contribuciones de dicho sector de asegurados, como consecuencia del subsidio otorgado y la subdeclaracin de salarios.

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En cuanto a la aplicacin del Artculo 63 del Reglamento del S.S., solamente 1,228 asegurados se reportan con ingresos inferiores a la base mnima contributiva, segn el Cuadro N 11, sin embargo, el salario sobre el cual se cobr la cuota es similar al mnimo reglamentario. Por lo tanto, no se visualiza que por esta va se estn afectando lo ingresos del S.S26.

Cuadro N 11 Rgimen de los Independientes: Asegurados con salarios inferiores al monto de la base mnima contributiva sin movimientos durante el mes (Abril 2003) Condicin de Aseguramiento Salario Prima promedio promedio del facturado trabajador 3,301 71,761 4.6% 2,451 50,020 4.9% 3,151 67,043 4.7% del Departamento de Estadstica de la Cuota promedio

Frecuencia

Cuenta Propia 1,011 Convenios Especiales 217 Total 1,228 Fuente: Elaborado con informacin Direccin Actuarial.

3.2.2 Asegurados familiares


En el Cuadro N 12 se presenta informacin sobre los 421,496 asegurados familiares, que se han estimado a cargo de los asegurados directos. El 63.3% de ellos corresponde a hijos del jefe del hogar y el 29.8% a esposas o esposos. En el Cuadro N 13 se muestran los asegurados familiares que se encuentran ocupados, con ingreso mensual superior al mnimo de referencia, que viven en un hogar no pobre y que tienen una edad entre 18 y 65 aos. En total se encontraron 11,145 asegurados, con una edad promedio de 36 aos. El 74.6% de estos beneficiarios corresponde a esposas o esposos del jefe del hogar, el 15.5% a hijos y el restante 9.9% a jefes del hogar.

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En el ao 2003 aproximadamente 50 mil trabajadores estaban aseguradas por medio de convenios especiales, cotizando sobre un salario promedio de 50 mil colones. En este caso se considera que la base mnima contributiva era de aproximadamente 49 mil colones en el ao 2003, aspecto que merece discusin.

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Cuadro N 12 Rgimen de los Independientes: Asegurados familiares --Segn parentesco con el jefe del hogar-Parentesco Frecuencia Porcentaje Hijo 266,841 63.3% Esposa (o) 125,409 29.8% Nieto 15,600 3.7% Jefe 4,751 1.1% Yerno o nuera 2,307 0.5% Padres o suegras 1,332 0.3% Otros no familiares 2,426 0.6% Otros familiares 2,370 0.6% Hermano 460 0.1% Total 421,496 100.0% Fuente: Elaborado con ayuda de E.H.-2003.

Cuadro N 13 Rgimen por Cuenta Propia: Asegurados familiares no pobres, ocupados, con ingreso conocido superior al salario de referencia y edades entre 18 y 65 aos --Segn parentesco con el jefe del hogar-Parentesco Frecuencia Porcentaje 74.6% 15.5% 9.9% 100.0% Edad promedio 38 22 47 36

Esposa (o) 8,313 Hijo 1,731 Jefe 1,101 Total 11,145 Fuente: Elaborado a partir de E.H.-2003.

Este grupo de asegurados cuenta con un ingreso promedio mensual de 150,958 colones y se encuentra distribuido segn categora ocupacional como se muestra en el Cuadro N 14. El 40% labora en la empresa privada, el 31% se dedica al trabajado independiente y el 26% corresponde a patronos o socios. El monto evadido por este grupo de asegurados durante el ao 2003, rond los 3,028 millones de colones.

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Cuadro N 14 Rgimen por Cuenta Propia: Asegurados familiares no pobres, ocupados, con ingreso conocido superior al salario de referencia y edades entre 18 y 65 aos --Segn categora ocupacional-Categora ocupacional Frecuencia Porcentaje Empresa Privada 4,419 39.7% Cuenta propia 3,442 30.9% Patrono o socio activo 2,882 25.9% Empleado del Estado 237 2.1% Servidora domstica 165 1.5% Total 11,145 100.0% Fuente: Elaborado a partir de E.H.-2003. Edad promedio 32 39 40 21 42 36 Ingreso Monto no mensual recaudado 126,257 1,004 128,820 798 220,483 1,144 138,439 59 77,940 23 150,958 3,028

3.3 El Rgimen de los Pensionados


3.3.1 Asegurados directos
En el caso de los asegurados directos pensionados, la Encuesta de Hogares del ao 2003 registra a 249,989 personas. El 85.8% de este grupo est inactivo y el 13.4% est laborando, como se muestra en el Cuadro N 15.

Cuadro N 15 Rgimen de los Pensionados: Asegurados directos --Segn condicin de empleo-Condicin de empleo Inactivos Empleados Desempleados Total Fuente: E.H.-2003. Frecuencia 214,429 33,544 2,016 249,989 Porcentaje 85.8% 13.4% 0.8% 100.0%

Del grupo de pensionados que se encuentran laborando, 29,419 se reportan con ingreso conocido, igual a 200,258 colones mensuales. De este monto 93,999 colones proviene de la pensin y los restantes 106,259 colones corresponden a otros ingresos, segn se muestra en el Cuadro N 16.

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Cuadro N 16 Rgimen de los Pensionados: Asegurados directos con ingreso conocido --Segn condicin de empleo-Condicin de empleo Ocupados No ocupados Total Fuente: E.H.-2003. Frecuencia 29,419 216,114 245,533 Pensin promedio 93,999 65,258 68,702 Otros ingresos 106,259 12,732 Ingreso total 200,258 65,258 81,434

Del grupo de asegurados ocupados, 22,968 son no pobres y de stos, 9,594 tienen un ingreso adicional al monto de la pensin que supera la base mnima de cotizacin vigente en el ao 2003, lo cual se muestra en el Cuadro N 17. El 39.4% se dedica a labores por cuenta propia, el 34.5% corresponde a patronos o socios y el 22.6% labora en la empresa privada.

Cuadro N 17 Rgimen de los Pensionados: Asegurados directos no pobres, que laboran y tienen un salario superior al mnimo de referencia --Segn categora ocupacional-Categora ocupacional Cuenta propia Patrono o Socio Activo Empresa Privada Empleado del Estado Total Fuente: E.H.-2003. Frecuencia Porcentaje 3,781 3,312 2,171 330 9,594 39.4% 34.5% 22.6% 3.4% 100.0% Monto de pensin 150,916 256,756 97,307 60,000 172,195 Otros ingresos 190,276 414,618 132,955 333,000 259,660 Ingreso total 341,191 671,374 230,262 393,000 431,856

Este grupo de pensionados recibe un ingreso promedio mensual de 431,856 colones; de este monto 172,195 provienen de la pensin; el resto, por la suma de 259,660 colones, es de otros ingresos. Las estadsticas de la Caja indican que en el ao 2003 cotizaron para el S.S. un total de 4,145 trabajadores pensionados, con un salario promedio de 172,095 colones, distribuidos segn riesgo como se muestra en el Cuadro N 18.

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Cuadro N 18 Rgimen de los Pensionados : Asegurados que cotizan como trabajadores Pensin Salario promedio promedio Ingreso promedio total 221,085 310,695 215,061 254,782

Riesgo

Frecuencia Porcentaje

Muerte 2,073 50% 39,774 181,311 Vejez 1,591 38% 138,254 172,442 Invalidez 481 12% 83,837 131,224 Total 4,145 100% 82,687 172,095 Fuente: Departamento de Estadstica, Direccin Actuarial.

Si al grupo de 9,594 pensionados del Cuadro N 17 le aplicamos una tasa de contribucin del 15% sobre el salario, se obtendra un monto anual de 4,484 millones de colones. Restando los 1,198 millones de colones de contribuciones aportadas por los 4,145 pensionados del Cuadro N 18, resultara un monto de 3,286 millones de colones no recaudados, con motivo de la evasin contributiva. Como parte del anlisis se incluye en el Cuadro N 19, una estimacin del nmero de pensiones con montos por debajo del ingreso mnimo de referencia, realizada con ayuda de las estadsticas del Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte (I.V.M.) y la Encuesta de Hogares,. El nmero total de casos que resulta es 175,092, con un monto promedio de 38,151 colones, por debajo del ingreso mnimo de referencia. Hasta la fecha no se ha verificado que el monto de cotizacin cumpla el requisito mnimo en el caso de los regmenes de pensiones administrados por la Caja,. Por tal motivo, solamente en el ao 2003, el S.S. dej de percibir la suma de 12,024 millones de colones, monto que incluye el subsidio del 1%. De este monto 8,120 millones corresponden al Rgimen No Contributivo de Pensiones (R.N.C.), 3,475 millones al Seguro I.V.M. y el resto a los regmenes sustitutos de pensiones. Adicionalmente, el Rgimen de los Pensionados tuvo un subsidio del 1% sobre el monto de las pensiones, el cual fue superior a los 2,000 millones de colones en el ao 200327.

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Los Estados Financieros reportan el pago del Seguro de Salud de los pensionados del Rgimen No Contributivo de pensiones; sin embargo, no se tiene claro si la Ley N 5662 lo permite.

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Cuadro N 19 Rgimen de los Pensionados: Asegurados con monto de pensin inferior a la base mnima contributiva --Ao 2003-Rgimen de pensiones Frecuencia 83,817 12,228 79,047 175,092 Ingreso mensual no facturado 23,030 19,517 57,066 38,151 Monto no recaudado 3,475 430 8,120 12,024

I.V.M. Sustitutos R.N.C. Total Fuente: Elaboracin propia.

Por lo tanto, la estimacin del monto total de aportes del sector de los pensionados, dejado de percibir por el S.S. durante el ao 2003, equivale a 17,310 millones de colones, como se muestra en el Cuadro N 20.

Cuadro N 20 Rgimen de los Pensionados: Resumen del monto de la evasin y subsidios (Ao 2003 Millones de colones) Concepto Artculo 63 del Reglamento del S.S. Artculos 21 y 22 del Reglamento de IVM Subsidio del 1% Total Monto 12,024 3,286 2,000 17,310

3.3.2 Asegurados familiares


La Encuesta de Hogares del ao 2003 reporta a un total de 80,136 personas aseguradas como dependientes de asegurados pensionados. Este grupo de asegurados se distribuye segn el parentesco con el jefe del hogar, como se muestra en el Cuadro N 21. El 53.7% de los asegurados familiares corresponde a jefes del hogar, los padres o suegros del jefe del hogar tienen una participacin del 15.1%, las esposas del 11.6%, los hijos del 9.4% y un 2% los nietos.

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Cuadro N 21 Rgimen de los Pensionados: Asegurados familiares --Segn parentesco con el Jefe del Hogar-Parentesco Jefe Padres o Suegros Esposo(a) Hijo Hermano (a) Otros Familiares Otros No Familiares Nieto (a) Total Fuente: E.H.-2003. Frecuencia 43,058 12,127 9,294 7,546 3,851 2,008 1,605 647 80,136 Porcentaje 53.7% 15.1% 11.6% 9.4% 4.8% 2.5% 2.0% 0.8% 100.0%

En el Cuadro N 22 se muestra que solamente 1,540 de estos asegurados se reporta como no pobre, con ingresos superiores a los 71,266 colones mensuales y una edad entre los 18 y los 65 aos. Estos asegurados posiblemente no renen los requisitos del Artculo 12 del Reglamento del S.S.; de ser as, el S.S. no recibi aproximadamente 297 millones de colones de contribuciones, cifra que se considera poco significativa.

Cuadro N 22 Rgimen de los Pensionados: Asegurados familiares no pobres, con ingresos superiores al salario mnimo de referencia y edades entre los 18 y 65 aos --Segn parentesco con el Jefe del Hogar-Parentesco Jefe (a) Hijo Esposo (a) Hermano (a) Nieto (a) Total Fuente: E.H.-2003. Frecuencia 567 427 264 224 58 1,540 Ingreso mensual 139,028 80,904 108,142 82,000 81,500 107,156

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3.4 El Rgimen No Contributivo


En el Cuadro N 23 se presentan los asegurados del Rgimen No Contributivo segn el nivel de pobreza. Este grupo corresponde al que la Encuesta de Hogares determin como asegurados por el Estado, los que aparecen bajo otras formas (estudiantes) y los no asegurados (en condicin de pobreza)28.

Cuadro N 23 Rgimen No Contributivo: Asegurados totales --Segn condicin de pobreza-Nivel de pobreza No satisfacen necesidades bsicas No pobres Extrema pobreza Total Fuente: E.H.-2003. Frecuencia Distribucin 267,075 42.4% 191,942 30.4% 171,487 27.2% 630,504 100.0%

El 42.4% de tales asegurados no satisface las necesidades bsicas, el 30.4% es no pobre y el 27.2% se encuentra en condicin de extrema pobreza, segn el mismo criterio de pobreza utilizado por el I.N.E.C. Ntese que la Encuesta determina a 191,942 asegurados (30.4%) que no se encuentran en condicin de pobreza y que recibieron los beneficios del S.S. bajo la modalidad de aseguramiento a cargo del Estado. En lo que se refiere a la relacin de parentesco con el jefe del hogar, el 57.5% de los asegurados est conformado por hijos, los jefes del hogar tienen una participacin del 16.2%, el 11.5% corresponde a cnyuges y un 8.3% a nietos, como se muestra en el Cuadro N 24. Un total de 10,632 de estos asegurados se report como trabajador ocupado, no pobre, con edades entre los 18 y los 65 aos y un ingreso mensual superior a los 71,266 colones. La distribucin de estos asegurados segn la relacin de parentesco con el jefe del hogar, se presenta en el Cuadro N 25. Los jefes del hogar tienen una participacin del 64.2%, del 18.3% los hijos y del 11.7% las esposas.

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Tambin deberan incluirse los asegurados voluntarios, pero en este ejercicio no fueron adicionados.

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Cuadro N 24 Rgimen No Contributivo: Asegurados totales --Segn condicin de parentesco con el jefe del hogar-Parentesco Frecuencia Distribucin Hijo 362,405 57.5% Jefe 102,328 16.2% Esposa 72,682 11.5% Nieto 52,288 8.3% Otros familiares 13,604 2.2% Otros no familiares 10,469 1.7% Hermanos 7,514 1.2% Yerno o nuera 4,672 0.7% Padres o suegros 4,335 0.7% Servidora domstica 207 0.0% Total 630,504 100.0% Fuente: Elaborado usando E.H.-2003.

Cuadro N 25 Rgimen No Contributivo: Asegurados no pobres, con ingreso conocido superior al salario mnimo de referencia y edades entre los 18 y 65 aos --Segn condicin de parentesco con el jefe del hogar-Parentesco Frecuencia Porcentaje 64.2% 18.3% 11.7% 2.6% 1.6% 1.6% 100.0% Ingreso mensual 120,087 120,671 95,659 84,467 151,550 80,320 116,299

Jefe (a) 6,829 Hijo (a) 1,943 Esposo (a) 1,239 Otros Familiares 280 Otros No Familiares 174 Hermano (a) 167 Total 10,632 Fuente: Elaborado usando E.H.-2003.

Segn categora ocupacional este ltimo grupo de asegurados se distribuye como se presenta en el Cuadro N 26. El ingreso mensual promedio de dicho grupo es 116,299 colones. El 45.8% de ellos labora en la empresa privada, el 39.8% se dedica a labores por cuenta propia y el 10.8% es la participacin que tienen los patronos. El monto de cuotas evadido durante el ao 2003 por este grupo de trabajadores alcanz la suma de 2,226 millones de colones.

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Cuadro N 26 Rgimen No Contributivo: Asegurados no pobres, con ingreso conocido superior al salario mnimo de referencia y edades entre los 18 y 65 aos --Segn categora ocupacional-Categora Ocupacional Empleado de la Empresa Privada Trabajador por cuenta propia Patrono o Socio Activo Servidora Domstica Empleado del Estado Total Fuente: E.H.-2003. Frecuencia 4,867 4,230 1,146 328 61 10,632 Porcentaje 45.8% 39.8% 10.8% 3.1% 0.6% 100.0% Ingreso mensual 105,867 124,689 133,730 109,007 78,300 116,299

En el ao 2003 se factur al Gobierno un monto de 20,977 millones de colones por concepto de la atencin mdica a un total de 467,716 asegurados por cuenta del Estado29. De dicho monto nicamente se recaudaron 1,401 millones, quedando en condicin de morosidad la suma de 19,576 millones de colones30. No obstante lo anterior, cambiando la base de 467,716 asegurados por la utilizada en el presente estudio, es decir, 630,504 asegurados, y considerando una contribucin del 15% en lugar del 13.75%, el monto de la facturacin del ao 2003 habra sido de 30,849 millones de colones. Descontando a esta cantidad la recaudada, se obtendra un monto de morosidad de 29,448 millones de colones. En el clculo anterior no se consider el monto dejado de percibir como resultado del subsidio que conlleva la utilizacin de una base mnima contributiva equivalente a 71,266 colones mensuales, vigente en el ao 200331. Como una primera aproximacin a lo establecido por el Artculo 23 de la Ley Constitutiva de la Caja, a continuacin se procede a cuantificar el monto que se hubiera facturado al Gobierno por los 630,504 asegurados del Rgimen No Contributivo, si se utilizara el salario promedio de todos los integrantes de la Poblacin Econmicamente Activa (PEA) ocupada con ingreso conocido, segn la informacin de la Encuesta de Hogares del ao 2003.
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No incluye a los que la Encuesta determin como asegurados por cuenta del Estado en condicin de no pobres, ni a los asegurados bajo otras modalidades (estudiantes). Adiciona a los que la Encuesta determin como no asegurados, en condicin de pobreza. La facturacin se realiz sobre la base de 184,864 ncleos familiares. 30 Este monto podra aumentar hasta los 22,500 millones de colones cuando se realice la liquidacin definitiva. 31 La facturacin al Gobierno se realiz sobre una base mnima contributiva de 68,771 colones, que result de una estimacin preliminar.

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En el Cuadro N 27 se presenta el cuantificado, que resulta en un monto de 71,814 millones de colones, que se hubiera facturado al Gobierno en el ao 2003, bajo las hiptesis antes indicadas. Restando a este monto la suma recaudada, se obtiene un total de 70,413 millones de colones, que podra considerarse como una estimacin preliminar del monto de la evasin y de los subsidios otorgados. En la prctica esta suma de dinero es cubierta con parte de los aportes del Rgimen de los Asalariados.

Cuadro N 27 Rgimen No Contributivo: Estimacin preliminar Del monto de la evasin y los subsidios (Ao 2003 Millones de colones) Clase de Nmero de Base de Tasa de asegurado asegurados clculo cotizacin Directos Familiares Total 249,211 160,092 381,293 630,504 15% Monto a Monto facturar recaudado 71,814 71,814 1,401 1,401 Monto de evasin y subsidios 70,413 70,413

3.5 Poblacin No Asegurada


En el presente estudio consideramos como Poblacin No Asegurada, la que aparece en la Encuesta de Hogares como tal, excluyendo a la clasificada como pobre, pues sta permanece protegida por el Rgimen No Contributivo. Cuadro N 28 No Asegurados: segn parentesco con el jefe del hogar Parentesco Frecuencia Hijos o hijas 242,326 Jefes del hogar 146,791 Esposas o esposos 76,686 Nietos 18,654 Otros no familiares 17,101 Otros familiares 15,810 Hermanos 13,128 Yernos o nueras 9,296 Padres o suegras 3,622 Total 543,415 Fuente: Elaborado utilizando la E.H.-2003. Porcentaje 44.6% 27.0% 14.1% 3.4% 3.1% 2.9% 2.4% 1.7% 0.7% 100.0%

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En el Cuadro N 28 se presenta la distribucin de estas personas, segn el parentesco con el jefe del hogar. Se destaca como un 44.6% de esta poblacin corresponde a hijos, un 27% a jefes del hogar y un 14.1% a esposas o esposos. Un total de 189,952 de estas personas, tiene edades entre los 18 y los 65 aos, est laborando con un ingreso superior a la base mnima contributiva y es no pobre, tal y como se muestra en el Cuadro N 29. El 54.5% de este grupo corresponde a jefes del hogar, con una edad promedio de 39 aos y un ingreso promedio mensual de 226,899 colones. Le siguen los hijos, con una participacin del 26.1%, una edad promedio de 26 aos y un ingreso promedio mensual de 135,571 colones.

Cuadro N 29 No Asegurados: que laboran, con salario superior al monto de la base mnima contributiva, no pobres y con edades entre los 18 y 65 aos --Segn parentesco con el jefe del hogar-Parentesco Frecuencia Porcentaje Edad Ingreso promedio promedio mensual 39 226,899 26 135,571 38 160,409 26 121,102 26 119,943 35 114,274 25 114,145 22 138,437 47 127,513 34 185,059

Jefes del hogar 103,504 54.5% Hijos o hijas 49,531 26.1% Esposas o esposos 13,430 7.1% Otros no familiares 7,298 3.8% Otros familiares 5,276 2.8% Hermanos 4,725 2.5% Yernos o nueras 4,365 2.3% Nietos 985 0.5% Padres o suegras 836 0.4% Total 189,952 100.0% Fuente: Elaborado utilizando la E.H.-2003.

El 48.8% de ellos labora en la empresa privada (ver Cuadro N 30), tiene un ingreso promedio mensual igual a 137,047 colones y evadi un monto de contribuciones de 22,858 millones de colones durante el ao 2003. Un 33.2% de tales asegurados labora por cuenta propia, con un ingreso promedio mensual de 186,206 colones, lo cual representa un monto de 21,109 millones de colones de evasin contributiva. Los patronos o socios tienen una participacin del 15.5% y un ingreso promedio mensual de 343,858 colones, lo cual conlleva a una evasin de contribuciones por la suma de 18,229 millones de colones.

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El monto total de la evasin contributiva de los Trabajadores No Asegurados durante el ao 2003, alcanza la suma de 63,274 millones de colones, como se muestra en el Cuadro N 30.

Cuadro N 30 No Asegurados: no pobres, que laboran, con salario superior al monto de la base mnima contributiva y edades entre los 18 y 65 aos --Segn categora ocupacional-Categora Ingreso promedio Monto de Frecuencia Porcentaje ocupacional mensual evasin Empresa Privada 92,661 48.8% 137,046 22,858 Cuenta Propia 62,981 33.2% 186,206 21,109 Patrono o socio activo 29,451 15.5% 343,858 18,229 Servicio Domstico 4,299 2.3% 99,997 774 Empleado del Estado 560 0.3% 301,937 304 Total 189,952 100.0% 185,059 63,274 Fuente: Elaborado utilizando la E.H.-2003.

3.6 Resumen
En el Cuadro N 31 se presenta un resumen del monto de los subsidios y la evasin contributiva, estimado en las secciones anteriores, para el ao 2003. La suma alcanza los 231,457 millones de colones, monto que es equivalente al 72% de la recaudacin del mismo ao. El mayor nivel de evasin, morosidad y subsidios lo registra el Rgimen No Contributivo, con una participacin del 30.4% del monto total, seguido por los No Asegurados con el 27.3%, el de los Trabajadores Independientes con un 23.8%, el de los Asalariados con el 10.8% y el de los Pensionados con el 7.6%. Sumando el monto de contribuciones recaudadas (Cuadro N 1) con el correspondiente a las no recaudadas (Cuadro N 31), se obtiene la cantidad de 551,097 millones de colones. De esta manera, la recaudacin efectiva es igual al 58% de las contribuciones ideales; el restante 42% constituye la evasin y la morosidad.

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Cuadro N 31 Seguro de Salud: Resumen del monto de la morosidad, subsidios y evasin contributiva segn R.P.S. (Ao 2003 Millones de colones) Rgimen de Proteccin No Contributivo No Asegurados Independientes Asalariados Pensionados Total Monto de evasin, morosidad y subsidios 70,413 63,274 55,159 25,004 17,607 231,457 Distribucin relativa 30.4% 27.3% 23.8% 10.8% 7.6% 100.0%

Si no existieran los subsidios cruzados analizados en el presente estudio, ni los niveles de evasin y morosidad contributiva observados, no sera necesaria una prima del 15% sobre los salarios, para financiar al Rgimen de los Asalariados. En efecto, consideremos solamente a los asegurados del Cuadro N 31, es decir, no tomemos en cuenta a los No Asegurados. En la actualidad el dficit de los regmenes deficitarios del S.S. es soportado por el Rgimen de los Asalariados. Es razonable hacer la hiptesis de que dicho dficit32 es similar al monto de los subsidios otorgados y de la evasin de los asegurados de los otros tres regmenes del Cuadro N 31, el cual alcanza la suma de 143,179 millones de colones. Esta cantidad es equivalente al 51% de las contribuciones recaudadas en el ao 2003 para el Rgimen de los Asalariados, con lo cual, para financiar el costo de este rgimen, sera suficiente una prima de solamente el 49% de la prima actual del 15%, es decir, una prima del 7.4% sobre los salarios. Lgicamente los subsidios cruzados tienen que continuar existiendo, pues el derecho a los servicios de la salud no se le puede negar a la poblacin que no posee recursos econmicos suficientes para pagar el costo de los mismos. Sin embargo, es necesario, no solamente combatir la evasin contributiva, sino tambin redistribuir de una manera ms justa y equitativa, el costo de los seguros a cargo del Estado, procurando que no se le cobre exclusivamente al grupo cada vez ms reducido de trabajadores y patronos que cumplen sus obligaciones con el S.S. Adems, desde el punto de vista tcnico, debe tenerse presente que de no resolverse este problema financiero del S.S., no solamente estara amenazada la viabilidad futura de este seguro, sino tambin la del Seguro de Pensiones. Sobre estos aspectos se profundiza en la seccin siguiente.
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Este aspecto se abordar en la seccin siguiente.

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4 Costos y financiamiento del Seguro de Salud


En la seccin anterior se realiz un anlisis sobre la cobertura y los ingresos contributivos del S.S., segn Rgimen de Proteccin de la Salud. Se determin, sin analizar el costo de los servicios de salud, que para financiar el Rgimen de los Asalariados es suficiente una prima de hasta el 7.4% sobre los salarios, en sustitucin de la prima del 15% que se aporta actualmente. En la presente seccin se analizan los gastos segn Rgimen de Proteccin, con el fin de establecer con mayor exactitud los recursos requeridos para el financiamiento de cada uno de ellos. Para la estimacin de los costos de cada grupo se utilizan principalmente las siguientes fuentes de informacin: Las Estadsticas Generales de los Servicios de Atencin de la Salud, 19802002 elaboradas por el Departamento de Informacin Estadstica de los Servicios de Salud, particularmente los Cuadros N 81, 82 y 83 de las pginas 136, 137 y 138, respectivamente. El Cuadro N 83 del documento citado, se complement con la informacin suministrada por medio del oficio DIESS-0272004 del 28 de abril de 200433, del Departamento de Informacin Estadstica de los Servicios de Salud (Ver Anexo N 8). La Valoracin Actuarial del Seguro de Salud 2002 y los Anlisis Tcnicos de Ingresos y Egresos de los Seguros Sociales, elaborados por el Departamento de Planificacin Econmica de la Direccin Actuarial. Las Estadsticas de Patronos, Trabajadores y Salarios elaboradas por el Departamento de Estadstica de la Direccin Actuarial. Las Encuestas de Hogares de 1996, 2002 y 2003, elaboradas por el INEC.

4.1 Consultas y estancias hospitalarias


El Cuadro N 32 contiene las distribuciones de las consultas externas, consultas de urgencias y de las estancias hospitalarias, segn la condicin de aseguramiento utilizada por el Departamento de Estadsticas de los Servicios de Salud. Estas distribuciones sern utilizadas en la siguiente seccin para distribuir la mayor parte del costo de los servicios de salud, segn rgimen de proteccin. Sobre los datos de dicho cuadro es importante realizar los siguientes comentarios:
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Ver Anexo N 8.

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a) Los indigentes tienen una alta participacin en el uso de los servicios de salud, principalmente en el nivel de hospitalizacin (34.5%) y de urgencias (21.7%). b) Los familiares de los asegurados directos activos tambin poseen una alta participacin, especialmente en urgencias (41%) y consulta externa (42.6%). c) Los pensionados de regmenes sustitutos de pensiones y sus familiares poseen una participacin que se considera baja en todos los servicios. d) La participacin de los servicios de hospitalizacin de Otros (extranjeros, Instituto Nacional de Seguros y pago directo), es considerable y va en aumento. e) Las distribuciones de utilizacin de los servicios de salud del ao 2003 no presentan grandes variaciones respecto de las que se observaron en el ao 1997. Pueden considerarse como excepciones el caso de los pensionados de I.V.M. y sus familiares, quienes estn utilizando en forma creciente los servicios de consulta externa y de hospitalizacin. Lo mismo ocurre con los indigentes, en el caso de los servicios de consulta externa.

Cuadro N 32 Seguro de Salud: Distribucin de consultas y estancias hospitalarias segn condicin de aseguramiento --Aos 1997 y 2002-Condicin de Aseguramiento Ao 1997 Ao 2002

Consulta Consulta Estancias Consulta Consulta Estancias Urgencias Externa Hospitalarias Urgencias Externa Hospitalarias Familiar de A.D.A. 42.8% 47.3% 25.6% 41.0% 42.6% 22.5% Indigentes 20.3% 13.2% 34.9% 21.7% 16.0% 34.5% Directos Activos 22.2% 24.8% 15.3% 23.6% 25.6% 14.9% I.V.M. 7.6% 6.8% 9.9% 5.4% 9.7% 11.4% R.N.C. 3.1% 4.1% 7.2% 3.3% 4.3% 7.5% Otros 2.7% 1.8% 6.0% 4.1% 0.6% 7.3% Otros Regmenes 1.3% 2.0% 1.2% 0.8% 1.2% 1.8% Total 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% Fuente: Departamento de Estadsticas de Servicios de Salud. Las urgencias del ao 1997 corresponden al ao 1996. Otros incluye INS, pago directo y extranjeros. A.D.A. significa Asegurados Directos Activos. Los Otros Regmenes son de pensiones.

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Los datos del Cuadro N 32 tienen el efecto demogrfico, es decir, la forma en que ha venido aumentando el nmero de asegurados segn condicin de aseguramiento. Para eliminar parcialmente dicho efecto, se presentan en el Cuadro N 33 las consultas y estancias promedio por cada asegurado. Se observa una disminucin del nmero promedio de estancias por cada asegurado, de 0.57 en el ao 1997 a 0.43 en el ao 2002. Una situacin similar se nota en el caso de la consulta externa, en donde se pas de 2.64 a 2.36. Por el contrario, en el caso de las urgencias, se tiene un incremento, de 0.72 a 0.87 consultas por asegurado.

Cuadro N 33 Seguro de Salud: Consultas y estancias hospitalarias promedio por cada asegurado segn condicin de aseguramiento --Aos 1997 y 2002-Ao 1997 Ao 2002 Consulta Consulta Estancias Consulta Consulta Estancias Urgencias Externa Hospitalarias Urgencias Externa Hospitalarias I.V.M. 1.28 4.27 1.32 1.05 5.10 1.10 R.N.C. 0.72 3.53 1.32 1.03 3.62 1.15 Indigentes 1.15 2.75 1.56 1.17 2.33 0.93 Familiar de A.D.A. 0.74 3.01 0.35 0.96 2.69 0.26 Otros pensionados 0.57 3.36 0.41 0.44 1.88 0.53 Directos Activos 0.62 2.53 0.34 0.82 2.41 0.26 Otros 0.18 0.42 0.31 0.29 0.11 0.25 Total 0.72 2.64 0.57 0.87 2.36 0.43 Fuente: Elaborado con informacin del Departamento de Estadsticas de Servicios de Salud. Condicin de Aseguramiento

En el Cuadro N 34 se presenta la estancia promedio por asegurado que hace uso de los servicios de hospitalizacin. Se observa que los asegurados pensionados, son los que permanecen mayor tiempo internados34 en los hospitales, alrededor de 8 das por paciente. Le siguen los indigentes y otros asegurados, con 6.6 y 6 das, respectivamente. Los asegurados directos que hacen uso de los servicios hospitalarios, permanecen alrededor de 4.1 das internados, mientras que sus familiares se internan durante 3.5 das, en promedio.

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Efecto de las enfermedades de naturaleza crnica-degenerativa, propia de los adultos mayores.

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Cuadro N 34 Seguro de Salud: Estancias hospitalarias promedio por cada egreso hospitalario segn condicin de aseguramiento --Aos 1992, 1997 y 2002-Condicin de Ao 1992 Ao 1997 Ao 2002 Aseguramiento R.N.C 11.0 9.6 8.4 I.V.M. 9.7 8.5 7.9 Otros pensionados 9.0 7.1 7.4 Indigentes 12.0 9.2 6.6 Otros 5.0 6.1 6.0 Directos Activos 4.8 4.4 4.1 Familiar de A.D.A. 3.7 3.6 3.5 Total 6.5 5.7 5.2 Fuente: Elaborado a partir de informacin proporcionada por el Departamento de Estadstica de los Servicios de Salud.

4.2 Costos segn Rgimen de Proteccin


Para estimar los costos del S.S. segn R.P.S. de los aos 1996 y 2002, se utiliza el procedimiento que se describe a continuacin: a) Los costos de consultas y hospitalizacin del ao 200235 se reparten, segn R.P.S., por medio de las distribuciones del Cuadro N 32, para lo cual, los datos estadsticos correspondientes a Indigentes y Otros se asimilan al Rgimen No Contributivo de Proteccin de la Salud. De esta forma se obtienen los resultados del Cuadro N 35. El Rgimen de los Asalariados tiene la mayor participacin en los costos, con un peso relativo del 38.5%, seguido por el Rgimen No Contributivo, con una participacin del 30.8%. El Rgimen de los Pensionados consume el 17.4% del gasto y el de los Independientes un 13.2%.

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Equivalentes a un monto de 245,831 millones de colones segn la Evaluacin Actuarial del Seguro de Salud del ao 2002.

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Cuadro N 35 Seguro de Salud: Costo de consultas y hospitalizacin - Millones de colones - Ao 2002Rgimen Asalariados No Contributivo Pensionados Independientes Total Monto 94,625 75,835 42,818 32,554 245,831 Porcentaje 38.5% 30.8% 17.4% 13.2% 100.0%

b) A los costos del Cuadro N 35 y especficamente, en el caso de los Regmenes de los Asalariados, Pensionados e Independientes, se adicionan otros gastos de prestaciones en especie36 y recaudacin. Aproximadamente el 93% de estos costos adicionales corresponde al Rgimen de los Asalariados. Por este motivo, la participacin de este rgimen se eleva hasta el 42.4% y la de los otros tres regmenes disminuye. En el Cuadro N 36 se presentan los resultados.

Cuadro N 36 Seguro de Salud: Costo de Consultas, Hospitalizacin, Prestaciones en Especie y Recaudacin -- Millones de colones - Ao 2002Rgimen Asalariados No Contributivo Pensionados Independientes Total Monto 112,080 75,835 43,432 33,286 264,632 Porcentaje 42.4% 28.7% 16.4% 12.6% 100.0%

c) La distribucin del gasto del cuadro anterior se considera la final y es utilizada para distribuir el monto del gasto de operacin que an falta por separar. El resultado se muestra en el Cuadro N 37.

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Subsidios de enfermedad y maternidad, traslados, atencin mdica en el exterior, libre eleccin mdica y fase terminal (Anlisis Tcnico de Ingresos y Egresos de los Seguros Sociales).

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Departamento Actuarial Cuadro N 37 Seguro de Salud: Costo total - Millones de colones - Ao 2002 Rgimen Asalariados No Contributivo Pensionados Independientes Total Monto 128,492 86,940 49,792 38,160 303,384 Porcentaje 42.4% 28.7% 16.4% 12.6% 100.0%

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d) El mismo procedimiento descrito anteriormente se aplic para separar el gasto del ao 1997, obtenindose los resultados que se presentan en el Cuadro N 38. Ntese que en el caso de los asalariados y el Rgimen No Contributivo, la participacin en el costo del ao 2002 es prcticamente la misma que tenan en el ao 1997. En cambio en el Rgimen de los Pensionados se observa un aumento y en el de los Independientes, un decrecimiento. Cuadro N 38 Seguro de Salud: Costo total - Millones de colones - Ao 1997 Rgimen Asalariados No Contributivo. Pensionados Independientes Total Monto 54,727 35,731 19,152 17,972 127,582 Porcentaje 42.9% 28.0% 15.0% 14.1% 100.0%

e) A fin de contar con una serie de datos, las distribuciones relativas del gasto obtenidas para los aos 1997 y 200237 (Cuadros N 37 y N 38), se utilizaron para estimar las correspondientes a otros aos, por medio de interpolacin y extrapolacin lineal. Los resultados se presentan en el Cuadro N 39 y en el Cuadro N 40.

37

Se analiz tambin el ao 1992 y no se encontraron cambios significativos, motivo por el cual se decidi utilizar solamente estos dos aos.

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Departamento Actuarial Cuadro N 39 S.S.: Distribucin relativa de los costos segn Rgimen de Proteccin - Perodo 1996-2003 -

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No Total Contributivo 1996 43.0% 14.4% 14.7% 27.9% 100.0% 1997 42.9% 14.1% 15.0% 28.0% 100.0% 1998 42.8% 13.8% 15.3% 28.1% 100.0% 1999 42.7% 13.5% 15.6% 28.3% 100.0% 2000 42.6% 13.2% 15.9% 28.4% 100.0% 2001 42.5% 12.9% 16.1% 28.5% 100.0% 2002 42.4% 12.6% 16.4% 28.7% 100.0% 2003 42.2% 12.3% 16.7% 28.8% 100.0% Fuente: Interpolacin y extrapolacin de datos de Cuadros N 37 y N 38. Ao Asalariados Independientes Pensionados

Cuadro N 40 Seguro de Salud: Costos segn Rgimen de Proteccin - Millones de colones - Perodo 1996-2003 No Total Contributivo 1996 46,373 15,516 15,886 30,059 107,834 1997 54,727 17,972 19,152 35,731 127,582 1998 64,839 20,890 23,173 42,637 151,540 1999 77,485 24,480 28,272 51,319 181,556 2000 90,524 28,031 33,709 60,384 212,648 2001 109,938 33,348 41,768 73,859 258,912 2002 128,492 38,160 49,792 86,940 303,384 2003 149,176 43,351 58,945 101,654 353,126 Fuente: Cuadro N 39, Evaluacin Actuarial del S.S. 2002 y Anlisis Tcnico de Ingresos y Egresos de los Seguros Sociales. Ao Asalariados Independientes Pensionados

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4.3 Financiamiento segn Rgimen de Proteccin


En esta seccin se realiza un anlisis sobre la suficiencia de los ingresos contributivos para soportar los gastos, segn Rgimen de Proteccin. Dada la poca cuanta e insuficiencia en el mediano y largo plazo, de otros ingresos no contributivos del S.S., stos no son utilizados en el presente anlisis. En el Cuadro N 41 se presentan los ingresos contributivos de cada uno de los Regmenes de Proteccin de la Salud, para el perodo 1996-2003, mientras que en el Cuadro N 42 se muestra la distribucin relativa de los mismos.

Cuadro N 41 Seguro de Salud: Distribucin absoluta de las contribuciones segn Rgimen de Proteccin - Millones de colones - Perodo 1996-2003 Ao Asalariados Independientes Pensionados No Contributivo Total 1996 91,099 2,552 6,904 3,395 103,950 1997 109,493 3,359 8,762 3,453 125,066 1998 140,054 3,388 10,447 3,888 157,776 1999 164,283 3,391 12,449 3,343 183,467 2000 189,077 3,370 14,677 5,778 212,901 2001 213,086 3,361 17,601 5,087 239,135 2002 248,020 9,983 27,337 6,031 291,371 2003 280,505 11,800 22,063 5,271 319,640 Fuente: Evaluacin Actuarial del S.S. 2002 y Anlisis Tcnico de Ingresos y Egresos de los Seguros Sociales.

Ntese que la distribucin de ingresos del Cuadro N 42 no guarda relacin con la de los costos del Cuadro N 39. As, mientras que el gasto del Rgimen de los Asalariados representa el 42.2% del costo total, la participacin en las contribuciones es del 87.8%. En el caso del Rgimen No Contributivo, la participacin en los gastos es del 28.8%, mientras que la del financiamiento es de solamente el 1.6%.

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Departamento Actuarial Cuadro N 42 Seguro de Salud: Distribucin relativa de las contribuciones segn Rgimen de Proteccin - Perodo 1996-2003 Ao Asalariados Independientes 2.5% 2.7% 2.1% 1.8% 1.6% 1.4% 3.4% 3.7% Pensionados 6.6% 7.0% 6.6% 6.8% 6.9% 7.4% 9.4% 6.9%

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1996 87.6% 1997 87.5% 1998 88.8% 1999 89.5% 2000 88.8% 2001 89.1% 2002 85.1% 2003 87.8% Fuente: Cuadro N 41.

No Contributivo 3.3% 2.8% 2.5% 1.8% 2.7% 2.1% 2.1% 1.6%

Total 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

Tal situacin conlleva a que se presente un supervit de contribuciones en el caso del Rgimen de los Asalariados y un dficit en los otros regmenes, como se muestra en el Cuadro N 43.

Cuadro N 43 Seguro de Salud: Dficit de contribuciones segn Rgimen de Proteccin - Millones de colones - Perodo 1996-2003Ao Asalariados Independientes Pensionados (8,982) (10,390) (12,727) (15,822) (19,032) (24,167) (22,455) (36,881) No Contributivo (26,664) (32,278) (38,750) (47,976) (54,606) (68,772) (80,909) (96,383) Total (3,884) (2,516) 6,236 1,911 254 (19,777) (12,013) (33,486)

1996 44,726 (12,964) 1997 54,766 (14,614) 1998 75,215 (17,502) 1999 86,798 (21,089) 2000 98,554 (24,661) 2001 103,148 (29,987) 2002 119,528 (28,177) 2003 131,329 (31,551) Fuente: Cuadros N 40 y N 41.

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A partir del ao 2001 el dficit global ha venido en aumento, alcanzando un nivel de 33.5 mil millones de colones en el ao 2003. En el caso del Rgimen de los Asalariados, existi en el mismo ao un supervit de 131.3 mil millones de colones, mientras que el Rgimen No Contributivo experiment un dficit de 93.4 mil millones de colones, monto que es aproximadamente cuatro veces el que se le factur al Estado en el mismo ao, de conformidad con el Artculo 62 inciso 4 del Reglamento del S.S., que como se indic en secciones anteriores, no ingres a la Caja.

En el Rgimen de los Pensionados se observa un dficit del orden de los 36.9 mil millones de colones y de 31.5 mil millones de colones en el de los Trabajadores Independientes. En el Cuadro N 44 se presentan los datos del Cuadro N 43, como un porcentaje del gasto individual. En el ao 2003 el dficit global de contribuciones fue equivalente al 9.5% sobre el gasto total. En el caso del Rgimen de los Asalariados, el supervit de contribuciones fue del 88% sobre sus propios gastos, mientras que en el Rgimen No Contributivo, el dficit fue del 94.8% sobre su propio costo. En el Rgimen de los Trabajadores Independientes, el dficit en el ao 2003 represent el 72.8% de sus propios costos y en el de los Pensionados el dficit fue del 62.6%. Si la Caja corrigiera el problema del uso indebido del seguro mdico por parte de familiares, as como el de la morosidad patronal y Estatal, el Rgimen de los Asalariados se podra financiar con una prima del 7.5% sobre la planilla de salarios, anloga a la estimada preliminarmente en las secciones anteriores.

Cuadro N 44 Seguro de Salud: Dficit de contribuciones sobre el gasto segn Rgimen de Proteccin - Perodo 1996-2003Ao Asalariados Independientes Pensionados -56.5% -54.3% -54.9% -56.0% -56.5% -57.9% -45.1% -62.6% No Contributivo -88.7% -90.3% -90.9% -93.5% -90.4% -93.1% -93.1% -94.8% Total -3.6% -2.0% 4.1% 1.1% 0.1% -7.6% -4.0% -9.5%

1996 96.4% -83.6% 1997 100.1% -81.3% 1998 116.0% -83.8% 1999 112.0% -86.1% 2000 108.9% -88.0% 2001 93.8% -89.9% 2002 93.0% -73.8% 2003 88.0% -72.8% Fuente: Cuadros N 40 y N 43.

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A fin de presentar mayor evidencia sobre el problema financiero del S.S., se realiz una proyeccin de ingresos contributivos y de gastos operativos, para los prximos siete aos, presentndose en el Grfico N 3 el monto del dficit anual obtenido. Las cifras estn en millones de colones constantes del ao 2004.

Grfico N 3 Seguro de Salud: Proyeccin del dficit absoluto de contribuciones segn rgimen de proteccin - Millones de colones constantes del ao 2004-

La proyeccin determina que el dficit aumentar a razn de un promedio anual del 11%, en trminos reales, sobre la base de una hiptesis de inflacin anual de los precios del 10%. Se indic anteriormente que el Rgimen de los Asalariados se puede financiar con la mitad de sus aportes, pues la otra mitad se est utilizando para cubrir el dficit de los otros tres regmenes. Tambin se ha sealado que los trabajadores asalariados contribuyen solamente el 5.5% sobre sus salarios, pues los patronos aportan el 9.25% sobre la planilla y el Estado un 0.25%.

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Lo anterior podra interpretarse en el sentido de que el trabajador asalariado financia el 36.7% del costo y que el 63.3% restante es financiado por los patronos y el Estado. Sin embargo, como se explica seguidamente, en trminos macroeconmicos, la situacin es diferente. Partamos de la hiptesis razonable, de que los patronos o productores, trasladan a los consumidores el costo de las cargas sociales que la ley establece. En el caso de que los productores no trasladaran una proporcin de tales costos a los consumidores, de todas formas la productividad que ellos logran es a travs del trabajo de sus empleados, es decir, la riqueza del momento es el producto de la fuerza de trabajo ocupada. El Cuadro N 45 contiene una distribucin estimada de la PEA Ocupada, segn Rgimen de Proteccin, incluyendo la distribucin de sus ingresos, excluidos aquellos que provienen de pensiones y el aporte directo para el S.S. As, el monto de la masa salarial anual, constituye la base sobre la cual podran aplicarse las otras aportaciones, ya sea en forma de impuestos directos o indirectos. Se destaca que el 64.3% de la masa salarial anual neta corresponde al Rgimen de los Asalariados, el 14.8% al de Cuenta Propia y el 15.7% a los Trabajadores No Asegurados. El 5.2% restante est a cargo de un grupo de Pensionados y otros trabajadores del Rgimen No Contributivo.

Cuadro N 45 PEA Ocupadada: Masa salarial neta e ingreso medio total Segn Rgimen de Proteccin -Ao 2003Ingreso Masa salarial promedio neta en mensual millones Asalariados 908,003 184,577 1,908,304 Cuenta Propia 240,068 155,425 440,375 Pensionados 45,617 91,654 50,172 No Contributivo 167,145 51,151 102,595 No Asegurados 279,389 139,003 466,030 Total 1,640,222 156,366 2,967,475 Fuente: Elaborado a partir de E.H.-2003. Rgimen de Proteccin Nmero de personas Distribucin relativa 64.3% 14.8% 1.7% 3.5% 15.7% 100.0%

La distribucin de los salarios netos del Cuadro N 45, puede ser utilizada como un estimador de la distribucin de las contribuciones realizadas por los patronos y por el Estado, que son trasladadas a los consumidores.

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El monto de las contribuciones del ao 2003 se distribuira de la forma en que se indica en el Cuadro N 46. El 74% de los aportes est a cargo de los asegurados del Rgimen de los Asalariados, el 12% es pagado por los asegurados por Cuenta Propia, el 1% por los Pensionados, el 2% por los del Rgimen No Contributivo y el 11% restante por los trabajadores No Asegurados. En el ao 2003 los trabajadores No Asegurados aportaron 36,150 millones de colones al S.S., monto que es similar al aportado por los Trabajadores Independientes; sin embargo, los primeros son, como su nombre lo indica, No Asegurados y por lo tanto, si requieren los servicios mdicos, deben de pagarlos.

Cuadro N 46 Seguro de Salud: Contribuciones del ao 2003 Segn Rgimen de Proteccin Rgimen de Proteccin Asalariados Cuenta Propia Pensionados No Contributivo No Asegurados Total Monto de Distribucin contribuciones relativa (Millones) 235,031 74% 37,878 12% 3,475 1% 7,106 2% 36,150 11% 319,640 100%

Los trabajadores Asalariados asegurados aportaron 235,031 millones, del total de 280,505 millones de contribuciones que ingresaron, es decir, el 84% de los aportes estn a cargo de los asegurados, en lugar del 36.7% que se indic anteriormente. Los asegurados por Cuenta Propia aportaron 37,878 millones de colones, en lugar del monto de 11,800 millones visible en los Estados Financieros del S.S. El 16% restante fue aportado por los trabajadores No Asegurados, del Rgimen No Contributivo y por los Pensionados. En el Cuadro N 47 se presentan las primas absolutas y relativas segn rgimen de proteccin, correspondientes al ao 2003. En este caso la prima absoluta mensual, es el monto que cada habitante del pas pag, en promedio durante el ao 2003, al S.S., segn condicin de aseguramiento. En promedio, cada habitante pag 6,515 colones mensuales para financiar el S.S. Quienes pertenecen al Rgimen de los Asalariados, pagaron, en promedio, 10,249 colones por mes; los asegurados por Cuenta Propia aportaron 4,829 colones

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mensuales; los Pensionados 827 colones38, los asegurados del Rgimen No Contributivo, aportaron 939 colones por mes y los No Asegurados contribuyeron 5,544 colones por mes. Un total de 543,415 habitantes del pas No Asegurados, aportaron un monto mensual por persona, superior al que aportaron los asegurados por Cuenta Propia, sin embargo, unos son asegurados y los otros no. Ntese tambin que el monto de la prima absoluta mensual de los asegurados del Rgimen de los Asalariados es aproximadamente el doble de la prima de los asegurados por Cuenta Propia. La prima sobre el ingreso total, en el caso de los trabajadores asegurados del Rgimen de los Asalariados, es igual al 11.7%39, es decir, la prima no es del 5.5% como lo indica el Reglamento, sino que es ms del doble.

Cuadro N 47 Seguro de Salud: Primas promedio absolutas y relativas del ao 2003 Segn Rgimen de Proteccin Masa salarial Aportes Cuota promedio mensual en mensuales en Prima mensual por millones de millones de relativa habitante colones colones Asalariados 1,910,974 167,596 19,586 10,249 11.7% Cuenta Propia 653,643 37,312 3,156 4,829 8.5% Pensionados 350,288 4,181 290 827 6.9% No Contributivo 630,453 8,550 592 939 6.9% No Asegurados 543,415 38,836 3,012 5,544 7.8% Total 4,088,773 256,475 26,637 6,515 10.4% Nota: La prima absoluta puede visualizarse como el monto promedio aportado por cada habitante, independientemente de su condicin laboral; mientras que la prima relativa est referida a la soportada por quienes se encuentran laborando. Rgimen de Proteccin Poblacin Nacional

38

Este monto fue aportado por los pensionados de la PEA Ocupada; el aporte que realiza el fondo y el que efecta el pensionado sobre el monto de la pensin, es en realidad aportado por los trabajadores activos, al igual que sus pensiones, pues los regmenes de pensiones en Costa Rica son de reparto. 39 En los salarios se incluyen los que corresponden a los familiares dependientes que forman parte de la PEA Ocupada. Si estos se eliminan la prima resultante es superior.

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En el caso del Rgimen de Cuenta Propia, la prima es similar a la que se cobra segn el reglamento, alcanzando un nivel del 8.5%. Para los pocos pensionados que forman parte de la PEA Ocupada y para los que pertenecen al Rgimen No Contributivo, la prima fue del 6.9%. Los trabajadores No Asegurados de la PEA Ocupada pagaron una prima del 7.8%. La prima promedio aplicable a todos los trabajadores de la PEA Ocupada es del 10.4%40 sobre los ingresos totales. Utilizando los ingresos estimados en el Cuadro N 46, pero distribuyendo la recaudacin realizada a nombre de los Pensionados y suponiendo que el excedente de los recursos aportados por los No Asegurados, son ingresos de los Asegurados son ingresos del Rgimen No Contributivo, se tiene el balance del ao 2003 que se presenta en el Cuadro N 48. En este caso se tiene que el supervit del Rgimen de los Asalariados fue de 69,528 millones de colones; el Rgimen de los Independientes reporta un dficit de solamente 8,121 millones de colones; el de los Pensionados sera de 33,627 millones y el del No Contributivo de 61,266 millones de colones. El supervit de 69,528 millones de colones de los Asalariados, se estara utilizando para financiar el dficit de los otros tres regmenes.

Cuadro N 48 Seguro de Salud: Balance de aportes y gastos Segn Rgimen de Proteccin (Al 31/12/2003 Millones de colones) Rgimen Gastos Asalariados 149,176 Cuenta Propia 43,351 Pensionados 58,945 No Contributivo 101,654 Total 353,126 Fuente: Cuadros N 40 y N46 ajustado. Aportes 218,704 35,230 25,318 40,388 319,640 Dficit 69,528 -8,121 -33,627 -61,266 -33,486

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De tal forma que si se exonera del pago de las primas al fondo y al pensionado, la prima que deberan pagar los trabajadores, sera del 10.4%, incluyendo una proporcin para financiar a los pensionados.

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4.4 Opcin alternativa de financiamiento


A continuacin se presenta una propuesta de reforma en el esquema de financiamiento y el campo de aplicacin del S.S., con el propsito de garantizar su estabilidad financiera y corregir otros problemas detectados en las secciones anteriores. Las metas propuestas son las siguientes:

1. Lograr una cobertura del 100% de la poblacin nacional, de conformidad con el Artculo 177 de la Constitucin, con acceso tambin universal a la proteccin. 2. Garantizar el financiamiento del Seguro de Salud en el corto, mediano y largo plazo. 3. Garantizar la viabilidad financiera y actuarial del Sistema Nacional de Pensiones. 4. Conservar y fortalecer la autonoma poltica de la Caja, en la administracin y el gobierno de los seguros sociales. Para lograr las metas indicadas anteriormente, se proponen las siguientes estrategias: 1. Transformar gradualmente al Seguro de Salud en un rgimen con un sistema de financiamiento esencialmente no contributivo. 2. Garantizar el ingreso de las obligaciones financieras del Estado como tal y como patrono, de conformidad con el Artculo 177 de la Constitucin. 3. Mejorar la aplicacin de los mecanismos de control de evasin contributiva y de validacin de derechos. 4. Garantizar una administracin transparente de cada uno de los Regmenes de Proteccin de la Salud administrados por la Caja. 5. Reformar la Ley Constitutiva de la Caja y otras leyes relacionadas, para adecuarlas con la opcin de reforma que se plantea.

El nivel de las contribuciones propuesto para los prximos seis aos se presenta en el Cuadro N 49. Para los aos siguientes al ao 2010 se aplicaran los niveles de las contribuciones propuestos para el ao 2010.

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Los aportes de la lnea Estado 1 se refieren a los que debe realizar el Estado, de conformidad con el Artculo 177 de la Constitucin, a fin de lograr la universalizacin. En este caso la prima se presenta como si se tratara de un impuesto a las ventas y a las importaciones, sin que esto signifique que se tenga que aplicar dicho mecanismo. En todos los dems casos, la prima es sobre la planilla de salarios de cada grupo. Cuadro N 49 Seguro de Salud: Esquema de financiamiento propuesto para cada Rgimen de Proteccin (Primas sobre los salarios) Rgimen Independientes Asalariados A cargo de 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Trabajador 5.50% 5.00% 4.25% 3.50% 2.75% 2.00% 1.00% Patrono 9.25% 8.75% 8.50% 8.25% 8.00% 7.75% 7.75% Estado 0.25% 0.25% 0.25% 0.25% 0.25% 0.25% 0.25% Total 15.00% 14.00% 13.00% 12.00% 11.00% 10.00% 9.00%

Trabajador 5.00% 4.50% 4.00% 3.50% 3.00% 2.50% 2.00% Estado Subtotal Estado 1 0.25% 0.25% 0.25% 0.25% 0.25% 0.25% 0.25% 5.25% 4.75% 4.25% 3.75% 3.25% 2.75% 2.25% 3.00% 0.20% 0.30% 0.40% 0.50% 0.60% 0.70%

Pensionados

Pensionado 5.00% 4.00% 3.00% 2.00% 1.00% 1.00% 1.00% Fondo 8.75% 8.75% 8.75% 8.75% 8.75% 8.75% 8.75% Estado 0.25% 0.25% 0.25% 0.25% 0.25% 0.25% 0.25% Subtotal 14.00% 13.00% 12.00% 11.00% 10.00% 10.00% 10.00% Estado 1 0.20% 0.30% 0.40% 0.50% 0.60% 0.70%

No Contributivo Estado 1 0.60% 0.90% 1.20% 1.50% 1.80% 2.10% Nota: Las primas en negrilla del Estado 1 estn referidas a las ventas e importaciones. Estas primas corresponden a los aportes que el Estado debe realizar de conformidad con el Artculo 177 de la Constitucin, mediante Ley especial. Para el Rgimen de los Trabajadores Independientes, se propone una prima del 2%, suponiendo que la base mnima contributiva se incrementa paulatinamente hasta igualar el monto del salario mnimo del sector privado para un obrero no calificado. Tambin puede considerarse para este grupo, una prima del 1% sobre el salario, pero que el mismo sea similar al salario promedio cotizado por los trabajadores asalariados.

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En el ao 2010 el costo del seguro a cargo del Estado (Estado 1) representara el 3.5% sobre el consumo y las importaciones. Parte de este costo ya tiene una fuente de financiamiento, por ejemplo, el impuesto a los cigarrillos, los recursos establecidos por la Ley de Asignaciones Familiares, etc. Durante los primeros seis aos el Rgimen de los Trabajadores Asalariados, tendra un supervit de operacin, el cual se distribuira entre los regmenes de los Independientes, Pensionados y No Contributivo, en las proporciones 20%, 20% y 60%, respectivamente. A partir del ao 2010 cada uno de los cuatro regmenes sera autofinanciable, de conformidad con las hiptesis utilizadas. Con el modelo de financiamiento propuesto, todos los trabajadores de la poblacin econmicamente activa estaran aportando entre un 10% y un 10.5% sobre los salarios, incluyendo los hoy llamados no asegurados. En el caso de los Trabajadores Independientes, las cuotas directas tendran una disminucin promedio del 40%, lo cual, a nuestro criterio, hara ms factible lograr una cobertura satisfactoria en dicho sector, de conformidad con lo establecido por el Transitorio XII de la Ley de Proteccin al Trabajador. Adems, mediante este modelo de financiamiento, prcticamente desaparece la condicin de aseguramiento No Asegurados, por cuanto estas personas en realidad tendran cubierta una alta proporcin del costo del seguro, supuesto que el Estado realice la recaudacin sobre el consumo y las importaciones. En su lugar deberan de llamarse Asegurados Morosos, y se convertira en una responsabilidad de la Caja evitar que permanezcan en estado de morosidad. En tal sentido, la cobertura de proteccin se elevara al 100% de la poblacin nacional.

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5 Conclusiones y Recomendaciones
De conformidad con el anlisis realizado y los resultados obtenidos, es nuestro criterio que se ha podido mostrar satisfactoriamente, que los puntos enumerados en la introduccin de este documento, constituyen algunos de los causantes del desequilibrio financiero y actuarial del Seguro de Salud. Los resultados mostrados en el presente estudio muestran la necesidad de tomar medidas urgentes, a fin de poder garantizar la prestacin de los servicios de salud en forma oportuna y de buena calidad. Con el propsito de corregir las deficiencias encontradas en la administracin y el diseo del Seguro de Salud, garantizar su equilibrio financiero y al mismo tiempo lograr su universalizacin, dentro del marco establecido por los Artculos 73 y 177 de la Constitucin Poltica, el Transitorio XII de la Ley de Proteccin al Trabajador y el Artculo 23 de la Ley Constitutiva de la Caja, se realizan las siguientes recomendaciones: 1) Reformar al menos los siguientes artculos de la Ley Constitutiva de la Caja41: a) Artculos 3, 4, 5 y 38.- A fin de que la afiliacin al Seguro de Salud sea obligatoria para todos los habitantes del pas que forman parte de la poblacin econmicamente activa y para los pensionados y rentistas. Adems, para establecer una contribucin sobre las pensiones del segundo y tercer pilar. As mismo, para que en dichos artculos quede regulado el Rgimen No Contributivo de Pensiones. b) Artculo 6 y relacionados.- Para que se garantice la autonoma poltica que tiene la Caja para gobernar y administrar los seguros sociales, de conformidad con los Artculo 73 y 177 de la Constitucin. c) Artculos 22 y 24.- Con el propsito de actualizar y adicionar las fuentes de financiamiento de los aportes a cargo del Estado, como tal y como patrono y para realizar la universalizacin de los seguros sociales, en correspondencia con el Artculo 177 de la Constitucin. Se incluye dentro de este aspecto el traslado total hacia la Caja del Rgimen No Contributivo de Pensiones, regulado en la Ley N 5662 (Ley de FODESAF) y Ley N 7374, con el fin de garantizar el ingreso efectivo de las rentas y cumplir con lo establecido por la Ley de Proteccin al Trabajador.42

41 42

Es nuestro criterio que dicha Ley debe ser integralmente revisada y actualizada. Vase los votos N 4529-99 del 15/06/99 y N 03088 del 3/4/2002 de la Sala Constitucional; as como los oficios VMT-DG N 219-02 del 20/6/2002 del Viceministro de Trabajo y N 24.789 del 27/8/2002 de los Gerentes de Financiera y Pensiones; adems, Informes N FOE-SO-231 del 14/6/2011 y N DFOE-SO-28-2002 del 20/12/2002, de la Contralora General de la Repblica.

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d) Artculos 32 y 33.- Para actualizar y adicionar la creacin de al menos dos fondos adicionales, uno destinado al financiamiento de los regmenes de proteccin de la salud por cuenta propia, pensionados y no contributivo, y el otro para el financiamiento del Rgimen No Contributivo de Pensiones.

2) En correspondencia con lo indicado anteriormente, es necesario reformar y/o derogar los siguientes artculos de leyes o reglamentos: a) Actualizacin y/o derogacin de varios artculos de las Leyes N 5662, N 7374, N 6826, N 5905 y cualquier otra relacionada. b) Los Artculos 11 y 12 del Reglamento del Seguro de Salud, para actualizar las modalidades de aseguramiento. c) Artculos 62 y 63 del mismo reglamento, con el propsito de que se ajuste el nivel de las cotizaciones y de la base mnima contributiva, de conformidad con la opcin de financiamiento analizada en este documento. d) El Reglamento del Seguro Voluntario. e) Toda aquella norma o disposicin que deteriore la autonoma poltica de la Caja, en lo que se refiere al gobierno y la administracin de los seguros sociales. 3) Para corregir algunas deficiencias encontradas en el presente estudio y afrontar de mejor manera los retos futuros, es necesario que la Institucin fortalezca las instancias y los mecanismos de control de la evasin contributiva y la validacin de derechos. 4) Es oportuno sealar la conveniencia de que la Institucin elabore un estudio sobre los egresos del Seguro de Salud, a fin de detectar y corregir posibles disparadores del gasto. El estudio debera considerar un anlisis del impacto financiero producto de la reforma en el sector salud realizado en la ltima dcada, el costo para la Institucin del traslado de personal del Ministerio de Salud, disponibilidades mdicas, pago de contribuciones del Seguro de Salud que corresponden a los trabajadores, compra de equipo, etc. 5) Se considera necesario mejorar la administracin de cada uno de los Regmenes de Proteccin de la Salud analizados en el presente documento. Esto incluye al menos un cuantificado anual de los ingresos y de los gastos de cada uno de ellos, as como la elaboracin de un adecuado sistema de informacin, que permita sustituir las encuestas que se realizan en la actualidad.

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6) Que las instancias pertinentes resuelvan lo que le corresponda sobre varios aspectos analizados en el presente estudio, segn las competencias y funciones de cada una de ellas. En particular, se considera necesario que se definan y ejecuten las acciones a seguir, sobre al menos los siguientes puntos: a) La falta de observacin del Artculo 63 del Reglamento del Seguro de Salud, principalmente en el caso del Rgimen de los Pensionados. b) El disfrute de los beneficios del Seguro de Salud, por parte de un grupo de asegurados familiares, sin reunir los requisitos establecidos en el artculo 12 del Reglamento de este Seguro. c) El otorgamiento del Seguro por cuenta del Estado, a personas que no renen los requisitos requeridos. d) La deuda acumulada del Estado con el Seguro de Salud43, como consecuencia de la reduccin oficial de las contribuciones y la morosidad. e) La escasa observacin de una serie de leyes relacionadas con el financiamiento y la administracin de los seguros sociales. f) La ausencia de respuesta de los siguientes oficios enviados por el Departamento Actuarial, los cuales se adjuntan en los anexos:

i)

DAPE-248-2004 del 26 de mayo de 2004, dirigido a la Direccin Jurdica (Anexo N 1). DAPE-273-2004 del 15 de junio de 2004, dirigido a la Subgerencia Financiera (Anexo N 2). DAPE-300-2004 del 24 de junio de 2004, dirigido a la Direccin Jurdica (Anexo N 3). DAPE-301-2004 del 25 de junio de 2004, dirigido a la Secretara de la Junta Directiva (Anexo N 4).

ii)

iii)

iv)

43

Esta deuda no fue analizada ni cuantificada en el presente informe, aunque parte de ella se visualiza en el Cuadro N 43.

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6 Anexos
ANEXO N 1: DAPE-248-2004 ANEXO N 2: DAPE-273-2004 ANEXO N 3: DAPE-300-2004 ANEXO N 4: DAPE-301-2004 ANEXO N 5: DAPE 304-2004 ANEXO N 6: SGMSS-30311-04 ANEXO N 7: DC-1206-04 ANEXO N 8: DIESS-027-2004

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