Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007

Situación del Derecho a la Atención Sanitaria

Organizaciones Miembros del Observatorio Convite A.C. Acción Solidaria (ACSOL) Asociación Larense para la Planificación Familiar (ALAPLAF) Coalición de Organizaciones No Gubernamentales por el Derecho a la Salud (CODEVIDA) Comité de Derechos Humanos del Estado Vargas (CODHEVA) Programa Venezolano de Educación-Acción en Derechos Humanos (PROVEA) Nuevo Amanecer del Grupo Social Cesap Unión Vecinal para la Participación Ciudadana Asociación Civil Una Mano Amiga de la Familia (ACUMAF) Unidad de Políticas Públicas de la Universidad Simón Bolívar (USB) Equipo de Monitoreo Nacional Yolanda D´Elia Luis Francisco Cabezas Jorge Luis Olivares Darwin Suárez Bustamante Marcy Peña Isaya Camilo Malavé (Página Web) Carlos Hernández Rojas y Jeinny Marlene Bolívar (Base de Datos) Equipo de Monitoreo Local Noris Correa (CODHEVA) Mauricio Gutiérrez (ACSOL) Zoraida Pacheco (Unión Vecinal para la Participación Ciudadana) Olindo Fernández (ALAPLAF) Ramón Colina y Janeth Sayago (Nuevo Amanecer) Colaboradores: Marino González (Unidad de Políticas Públicas-US) Ana Isabel Valarino (Unidad de Políticas Públicas-USB) Antonio González Plessmann (Asesor Derechos Humanos) Silvia Salvato (Asesora Gasto en Salud) Jose Luis Fernández-Shaw (Asesor Estadísticas en Salud) Editorial Convite, A.C. Diseño gráfico: Helena Maso Impresión: Textografía Jamer, C.A. ISBN: 978-980-7117-01-2 Depósito Legal: If 25220073003558 Octubre 2007 Reservados los derechos a Convite A.C.

Índice
Resumen Ejecutivo Introducción I. Marco Conceptual-Normativo El Concepto de Salud La normativa internacional en el derecho a la salud La salud como derecho humano integral e inclusivo Las obligaciones del Estado con el derecho a la salud Los principios normativos del derecho a la salud II. Marco Metodológico Las normas, los campos y los planos de observación Las categorías para el análisis de la observación Las fuentes de información e instrumentos III. El Derecho a la Salud en la Atención Sanitaria El derecho a la atención sanitaria El derecho a la no discriminación El derecho a la equidad sanitaria y financiera El derecho a la promoción sanitaria de la salud El derecho a la participación en salud IV. Conclusiones y recomendaciones Recomendaciones de este informe Anexos Bibliografía Páginas web consultadas 5 11 13 13 20 26 29 31 53 54 58 60 65 66 106 108 116 118 121 128 131 245 250

Resumen Ejecutivo

El Informe sobre el derecho a la salud en Venezuela 2007, tiene por objetivo observar la situación del derecho a la atención sanitaria en Venezuela en el marco de la normativa internacional sobre derechos humanos. Con este propósito se revisaron más de 70 normas internacionales, en su mayoría suscritas y ratificadas por el Estado venezolano, a fin de construir las bases de referencia para construir el proceso de observación y definir los parámetros de evaluación sobre los esfuerzos dirigidos a la realización progresiva de este derecho en el país. Estas mismas bases constituyen un aporte por si solo para contribuir al conocimiento de este derecho y a su aplicación con fines de exigibilidad por parte de los ciudadanos, usuarios y comunidades. De estas referencias es importante resaltar el carácter inclusivo e integral del derecho a la salud. Desde que fuera definido en los años cuarenta por la Organización Mundial de la Salud como el derecho al mayor grado posible de bienestar, hoy se entiende como un derecho donde están comprometidos el derecho a la vida y el derecho a la libertad de decidir sobre el cuerpo y la forma de vida más satisfactoria. Tales referencias convierten el derecho a la salud en una norma absoluta y exigible por parte de cada persona individualmente, desde el punto de vista de la doctrina de los derechos humanos. Los principios que logran traducir estas normas en garantías que debe cumplir el Estado, son la universalidad, la equidad, la promoción y la participación. En esta primera experiencia de observación se tomaron en cuenta 10 normas del derecho sanitario: el reconocimiento constitucional y legal, la universalidad de las estructuras sanitarias, la no discriminación, la accesibilidad de los servicios, la protección financiera, la asequibilidad económica a la atención, la información y educación en salud, la promoción de la salud hacia los entornos comunitarios, la participación en la gestión sanitaria y las facilidades a la exigibilidad del derecho. La observación abarcó acciones del Estado en materia de atención sanitaria a nivel nacional entre los años 1999 y 2007, a través de fuentes documen-

6

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

tales y seguimiento a prensa. A nivel local, se levantaron encuestas en 11 comunidades de sectores populares ubicadas en 4 estados del país (Distrito Capital, Vargas, Lara y Zulia). Las encuestas fueron aplicadas a 80 familias, 33 establecimientos de salud y 26 organizaciones comunitarias. Se constituyeron equipos de monitores locales con participación de organizaciones de cada estado y voluntarios de las comunidades. Esta experiencia constituye una actividad del Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud, integrado por organizaciones de desarrollo social, derechos humanos y académicas que trabajan en el campo del derecho a la salud.

Derecho a la atención sanitaria
La realización del derecho a la atención sanitaria en Venezuela presenta avances en materia normativa y estancamiento en los procesos institucionales para llevar a la práctica estas normas. Los avances se muestran en los contenidos constitucionales vigentes. Sin embargo estos avances tienen un alcance todavía limitado. La constitución dispone la aplicación de los principios a la prestación directa de servicios por parte de los organismos públicos. En la doctrina internacional de los derechos humanos, correspondería a las normas con rango constitucional que éstos se apliquen a la globalidad de las estructuras sanitarias, de tal manera que los ciudadanos puedan contar con la disponibilidad de medios sanitarios suficientes, oportunos y accesibles en cualquier lugar del territorio y bajo cualquier circunstancia. La puesta en práctica de la normativa constitucional vigente presenta atrasos considerables que afectan el ejercicio del derecho y debilitan su exigibilidad. Todavía no existe el marco regulatorio para instrumentar lo que dicta la norma en el campo de la salud. Ello deja sin efecto práctico las garantías constitucionales y a los ciudadanos sin recursos legales para reclamarlas. En la actualidad existen varios sistemas sanitarios separados, sin comunicación ni coordinación funcional y territorial entre ellos. Cada sistema responde a una autoridad gubernamental diferente. Por lo tanto, otra limitación al cumplimiento de la norma, es la ausencia de una autoridad pública nacional responsable de las distintas prácticas sanitarias a nivel nacional. Se espera todavía por la aprobación de un proyecto de ley, cuyo texto en este momento hace énfasis en la constitución de un sistema sanitario público centralizado y organizado de acuerdo con la estructura de la Misión Barrio Adentro. Por el momento, el sistema barrio adentro y el sistema tradicional público se encuentran funcionalmente separados, aumentando así la fragmentación del sistema global. Sin embargo, la forma como se ha venido implementando, la gran cantidad de recursos invertidos y su continuidad en el tiempo parecen indicar que la misión tiene como fin sustituir el sistema sanitario público tradicional y no el de integrarse a éste. Los datos muestran un déficit importante en infraestructura sanitaria. Para el 2004, el déficit de ambulatorios de atención primaria y especializada era el doble de los que existen actual-

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

7

mente en el país. La mayoría del personal en salud considera que los centros no son suficientes para atender la demanda de usuarios. Se suman los déficits en materiales e insumos, y en personal especializado. Los consultorios populares de la Misión Barrio Adentro, ampliaron las opciones de atención sanitaria gratuita. Las personas entrevistadas valoran esto como un cambio favorable para su salud. No obstante, los consultorios siguen presentando severas limitaciones de espacio y de condiciones para la atención. Lo que dicen las cifras es que el 50% de las familias de las comunidades usan los consultorios, pero también continúan asistiendo en un 47% a los hospitales públicos, aunque hayan problemas de calidad de insumos y equipos, limitaciones de espacio, horarios de atención restrictivos y largos tiempos de espera. Desde el año 1999, la participación del presupuesto ordinario público que maneja el Ministerio de Salud se ha mantenido por debajo del 2%. En dólares constituye uno de los gastos más bajos del mundo, situado en 122$ por persona para el 2006. Este es, ciertamente, el presupuesto más elevado en comparación con el gasto de otros sistemas públicos, pero también es el más bajo desde el punto de vista del gasto por persona. Según las propias declaraciones de las autoridades públicas durante estos años, el presupuesto histórico asignado al sector salud es insuficiente para cubrir los objetivos de universalidad del sistema público sanitario. Estudios indican que la inversión pública en salud para garantizar una atención primaria gratuita a toda la población, debería estar entre 7% y 10% del PIB. Por otra parte, el gasto privado es muy superior al público. Este representa aproximadamente un 3% del PIB. Las tres cuartas partes del financiamiento destinado a la salud en Venezuela provienen de fuentes privadas. Las transferencias del Estado en salud a las familias se encuentran alrededor del 40% del gasto familiar y no han variado mucho en el tiempo. El 86% de las familias entrevistadas para este informe afirmaron que el mayor gasto en salud se destina a medicinas. Adicionalmente, el 70% de las personas hacen frecuentemente gastos de salud en servicios públicos. Ello es corroborado por el propio personal de salud, lo cuales afirman en más de un 50% que “de vez en cuando” piden colaboraciones a los usuarios.

Derecho a la no discriminación
En la situación se observan dos formas de discriminación en salud. La primera ocurre cuando no se pueden usar los servicios o seguir un tratamiento prescrito por falta de dinero o, cuando se niega la atención pública a causa de la insuficiencia de insumos o medicamentos. En las entrevistas hechas para este informe, el 25% de las familias reportaron haber sido afectados por la negación de atención médica. El 12,5% de estas familias afirmaron que tal situación ocurrió en hospitales públicos y, una pequeña proporción, en centros de barrio adentro. La segunda es la discriminación personal. Aunque no se precisó para esta experiencia el motivo principal de discriminación, en las encuestas levantadas se encontró que el 16,3% de las familias ha recibido tratos discriminatorios o degradantes. El 100% de estas situaciones ocurrieron en hospitales públicos.

8

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Derecho a la equidad sanitaria y financiera
Así como el principio de universalidad está lejos de cumplirse, también persisten situaciones de inequidad en la distribución de los costos de cobertura por grupos de población. Mientras el gasto en salud de la población que asiste a centros sanitarios públicos, está alrededor de 100 mil bolívares por persona, el gasto de una persona cubierta por sistemas de aseguramiento público puede alcanzar hasta más de 1 millón de bolívares. De hecho, en los últimos años, los aportes que realizan los organismos públicos como patronos, para cubrir las cotizaciones de sus empleados y obreros en el IVSS, son similares a los aportes que esta población recibe de los mismos organismos, en pólizas privadas de HCM. Ello muestra fuertes inequidades financieras y discriminación en el acceso a la atención. Las coberturas de atención también son inequitativas. El IVSS, cuenta con la red de centros sanitarios de más alta tecnología en el sistema público y apenas cubre formalmente al 34% de la población total. La red de centros de segundo y tercer nivel de la misión barrio adentro ha hecho que los servicios de alta tecnología lleguen más a los sectores populares, pero el número de estos centros es muy bajo para cubrir la demanda. El 38,5% de las familias tienen un integrante con discapacidad crónica. Sin embargo, el personal de salud entrevistado dijo no contar con servicios suficientes ni adecuados para esta población. Igualmente ocurre con los/as adolescentes en general, y en particular con las adolescentes embarazadas y los que presentan problemas adictivos, para las cuales no existen servicios aceptables ni adecuados.

Derecho a la promoción de la salud
La mayoría de los entrevistados señalaron que la información y la educación en salud forman parte de los servicios que prestan regularmente los centros sanitarios. El personal de salud y las organizaciones afirmaron estar realizando en conjunto un intenso trabajo en materia de prevención y saneamiento ambiental. No obstante, estas acciones parecen insuficientes para contrarrestar la naturaleza de los problemas de salud pública que ellos mismos indican. Para los primeros, los problemas son: la poca actividad física de las personas, el aislamiento geográfico de las comunidades, el hacinamiento, la exclusión social, los problemas ambientales y la violencia. Para las familias son: los problemas ambientales, la falta de medios de subsistencia, el escaso tiempo para el descanso y la recreación, las deficiencias de los servicios de aseo urbano y de teléfono.

Derecho a la participación en salud
La participación es uno de los principios fundamentales del derecho sanitario reconocido en el marco constitucional vigente. En los estudios realizados sobre los comités de salud, se ha encontrado: una gran cantidad de tareas relacionadas con la gestión de los consultorios a cargo de estos comités; horarios establecidos y cargas importantes de trabajo sin ninguna retribución; conflictos comunitarios derivados de la formalización de los comités como contrapartes autorizadas de la gestión de los consultorios, ante las autoridades venezolanas

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

9

y cubanas; dificultades de los comités para hacer valer compromisos y responsabilidades de las autoridades nacionales y locales con el suministro regular de insumos e implementos necesarios para el funcionamiento de los consultorios. La participación en salud es más una iniciativa inducida por la convocatoria a reuniones con autoridades que por iniciativas autónomas. La mayoría de las personas no han pertenecido nunca a organizaciones comunitarias, pero si las han consultado sobre problemas sanitarios de la comunidad. Aquellas personas que se han involucrado en actividades relacionadas con la defensa del derecho o con solicitudes a las autoridades, no reciben respuesta o no han logrado resultados satisfactorios. En este sentido, la mayor restricción que las comunidades observan en la participación es el silencio administrativo con el cual se manejan las autoridades públicas para eludir responsabilidades. A partir de las conclusiones señaladas anteriormente, se hacen las siguientes recomendaciones: a) Avanzar en la discusión y aprobación de una ley marco de salud, aprovechando la oportunidad para ampliar los alcances del derecho sanitario. La formulación del derecho no debe restringirse a los servicios sanitarios que presta el Estado. Por el contrario, afianzar el derecho sanitario como derecho humano supone convertirlo en una norma superior al Estado, garantizado por éste en el marco más amplio de relaciones que establezcan los ciudadanos con el sistema sanitario. b) Evaluar la situación del derecho a la atención sanitaria desde un punto de vista global, a fin de tomar decisiones de política que permitan alcanzar la mayor universalidad posible junto con el mayor grado de protección y equidad financiera posible, por la vía de la gratuidad en los servicios sanitarios públicos y la asequibilidad contributiva en los sistemas de aseguramiento público y privado. c) Revisar los fines sustitutivos de la Misión Barrio Adentro respecto al sistema sanitario público tradicional. Lo que urge en Venezuela es lograr un esquema de integración sanitaria que permita la comunicación, coordinación y cooperación entre sistemas, de tal manera que las personas encuentren soluciones a sus necesidades de atención, en el tiempo que se requieran. En este punto, es importante tomar en cuenta lo siguiente: ◗◗ La centralización no asegura integración. Las disposiciones constitucionales establecen que el sistema público nacional de salud debe ser intersectorial, descentralizado y participativo, justamente para dar cabida a todas las posibilidades de relación más cercanas con las personas y con el conocimiento válido acerca de su realidad y decisiones en el marco de reglas democráticas. ◗◗ La integración, como ocurre en sistemas sanitarios públicos de otros países, incluye al sector privado, lo cual no atenta contra los fines públicos. El afianzamiento del derecho sanitario como derecho humano, abre el campo de la salud a reglas donde el Estado se rige por las normas del derecho y actúa apegado a su cumplimiento. ◗◗ La integración de la Misión Barrio Adentro comprende valorar su aporte al mejoramiento de la salud y la calidad de vida, así como abandonar lo que no esté dirigido a

10

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

este propósito. El Ministerio de Salud es la autoridad pública nacional, por lo cual sería prudente que la coordinación del sistema de barrio adentro sea ejercida plenamente por este organismo. d) Evaluar el presupuesto nacional y proyectarlo en metas de universalidad, protección y equidad alcanzables a lo largo del tiempo. Esto supone contar con un plan nacional sanitario que incorpore al universo de la población, establezca claramente los déficits a cubrir y la reducción de las disparidades de recursos y de estados de salud por grupos poblacionales. También implica compromisos públicos con políticas nacionales que den igual valor a la salud pública y a los servicios personales, así como a la transversalización de la salud en todas aquellas áreas y capacidades requeridas para elevar su mejoramiento. e) Acercar a los ciudadanos instrumentos y mecanismos públicos independientes de los órganos ejecutores del Estado, para generar confianza en las instituciones públicas y fortalecer el ejercicio de la exigibilidad del derecho, dentro de las normas que se deriven de éste en la doctrina internacional, en las disposiciones constitucionales y en los tratados y convenios internacionales a las cuales está obligado el Estado venezolano.

Introducción

Este Informe sobre el Derecho a la Salud 2007, fue elaborado por el Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud que agrupa a organizaciones de desarrollo social, derechos humanos, comunitarias y académicas. El Observatorio se constituye en el mes de mayo del año 2007, organizando equipos nacionales y locales de monitoreo para trabajar en forma asociada por la defensa y exigibilidad del derecho a la salud. Los fines de esta alianza son:
◗◗

◗◗

◗◗

Fortalecer la práctica y exigibilidad del derecho a la salud en Venezuela, dentro del marco internacional y nacional de los derechos humanos. Trabajar una agenda de temas que aporten al cumplimiento de principios, garantías, ejercicio y satisfacción del derecho a la salud, puesta al servicio de todos los ciudadanos, usuarios y comunidades para informarse, generar conocimiento y desarrollar acciones de incidencia pública. Crear una instancia independiente que realiza procesos de observación desde las organizaciones civiles y académicas, y es un lugar de participación y encuentro abierto para todas las personas y organizaciones con interés en el derecho a la salud, dentro del cual pueden asociarse y promover actividades.

El objetivo de este informe es hacer una evaluación del derecho sanitario en Venezuela, dentro del marco de la normativa internacional sobre derechos humanos suscrita por el Estado venezolano. La actividad de observación se realizó durante los meses de mayo y julio del año 2007 y consistió en la revisión de fuentes documentales, el seguimiento a prensa y el levantamiento de información en 11 comunidades de cuatro estados del país (Distrito Capital, Vargas, Zulia y Lara). El campo del derecho a la salud es muy amplio; para fines de este Informe se eligió el sector sanitario por presentar en Venezuela problemas críticos que se han arrastrado durante largo tiempo. El resultado es una primera aproximación al sistema sanitario venezolano desde un enfoque de derechos, que servirá para fijar criterios e identificar los puntos clave donde

habrá que insistir para contribuir a que se conozca el derecho, avanzar en la defensa de garantías básicas y fortalecer las iniciativas comunitarias en materia de exigibilidad. El Informe esta dividido en cuatro capítulos. El primero trabaja el marco conceptual-normativo para entender el derecho a la salud como un derecho humano. En este capitulo se recoge el contenido de 79 instrumentos normativos internacionales y la doctrina internacional existente sobre el derecho a la salud. El segundo capítulo es un resumen del marco metodológico diseñado a partir de los conceptos del primer capítulo. Este marco se concibió como método de observación general, que podrá ser utilizado para realizar otras experiencias. En el tercer capítulo se presentan los resultados de la observación, organizado en los cuatro principios que rigen el derecho: universalidad, equidad, promoción y participación. Finalmente, el cuarto capítulo contiene las conclusiones y recomendaciones. El Informe también puede ser consultado en la página web: www.observatoriodesalud.org.ve

I Marco Conceptual-Normativo

El Concepto de Salud
En 1946, la OMS1 definió la salud como: “…un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de infecciones o enfermedades”2. Desde entonces la salud se concibe como una dimensión de la vida que condensa una gran cantidad de elementos y factores vitales para la existencia y la autonomía de las personas. Por ello mismo, posee una enorme potencia integradora de los aspectos que son necesarios para la libertad y para alcanzar una vida satisfactoria, además de representar un valor que apunta hacia el respeto, cuidado y protección de la misma vida. Dentro de este concepto, Provea3 (1999; 8) define la salud en sus características integrales: “Cuando hablamos de salud nos referimos a la salud de nuestros cuerpos, a la salud de nuestras mentes y del medio social y ambiental en que vivimos, es decir, la salud no es sólo no tener enfermedad”. Entre los elementos y factores involucrados en la salud, Provea (1999; 9) menciona la salud física y mental adecuada, un medio ambiente sano, una alimentación completa y balanceada, un trabajo digno, bien remunerado y en condiciones higiénicas y seguras, un sistema de seguridad social que cubra necesidades básicas, una vivienda digna que reúna condiciones sanitarias óptimas, una educación gratuita y adecuada, el descanso, la recreación, el deporte y la vida cultural. Asimismo, la OMS (2002) relaciona la integralidad de la salud con tres garantías de las cuales depende:
1 Las siglas corresponden a la Organización Mundial de la Salud, organismo internacional dedicado a la salud a nivel mundial fundado en el año 1946 y el cual lo integran representantes de gobiernos que actúan como miembros de la organización. 2 Constitución de la Organización Mundial de la Salud/1946. 3 Las siglas corresponden al Programa Venezolano de Educación-Acción en Derechos Humanos, organización de derechos humanos fundada en 1988 que hace seguimiento al respeto, protección y satisfacción del derecho a la salud en Venezuela.

14

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

◗◗

◗◗

◗◗

El ejercicio de la libertad, entendiendo que cualquier elemento que vulnere el libre desenvolvimiento de las personas tiene consecuencias negativas sobre la salud. Entre éstos se encuentran la violencia, la tortura y la esclavitud y toda práctica opresiva, el ser sometido a tratamientos o experimentos médicos sin consentimiento, al igual que las restricciones o vulneraciones a la participación, la asociación y la información de las personas. La procura de medios para realizar la salud, a través de políticas y programas sanitarios, el acceso a información y conocimiento, y a políticas y procesos de desarrollo que aseguren el bienestar social y material de las personas y promuevan una mejor calidad de vida a lo largo de los ciclos que comprende ésta, tanto en lo personal como en los entornos familiares, sociales, económicos, ambientales, políticos y culturales. La reducción o eliminación de todos los factores que pueden generar una mala salud, tales como las prácticas nocivas, los riesgos sociales y ambientales, la discriminación, la estigmatización, la exclusión y la desigualdad de oportunidades tanto en el acceso a medios sanitarios, sociales y económicos, como al desarrollo de las capacidades individuales y colectivas para realizar la salud.

Otra perspectiva que complementa los conceptos de salud anteriores, y que también se encuentra en instrumentos y documentos de política de la OMS, es que la salud no significa solamente alcanzar un determinado estado en las personas. No se limita al objetivo de “estar sano” o “tener una buena salud”. La salud debe entenderse más bien como una capacidad que desarrollan las personas permanentemente y que depende de la conjunción de diferentes aspectos interrelacionados: ◗◗ Los valores y decisiones de cada persona sobre sus opciones de vida; ◗◗ El grado de dominio o control de cada persona sobre los elementos y factores involucrados en la realización de sus vidas, incluyendo el propio cuerpo y el desenvolvimiento en las esferas económica, social, política, ambiental y cultural; ◗◗ La responsabilidad de los sistemas y estructuras sobre las cuales tiene autoridad el Estado para que todas las personas desarrollen la salud. Esta perspectiva destaca el carácter promocional de la salud, entendiendo por “promoción” que las políticas, acciones y estrategias deben estar dirigidas al alcance de “el grado máximo de salud posible” o “el nivel más alto de salud posible”, lo cual supone que todas las personas puedan desarrollar al máximo las potencialidades o funcionamientos humanos y convertirlas en habilidades para alcanzar una vida digna como personas y la mayor autonomía física, mental, social, política y económica en sus vidas. Dentro de la perspectiva promocional, la Carta de Ottawa4 define la salud en los siguientes términos: “La salud se crea y se vive en el marco de la vida cotidiana; en los centros de enseñanza, de trabajo y de recreo. La salud es el resultado de los cuidados que uno se dispensa a sí mismo y a los demás, de la capacidad de tomar decisiones y controlar la vida propia y de asegurar que la sociedad en que uno vive ofrezca a todos sus miem4 Declaración de los países miembros de la OMS en 1986 sobre la Promoción de la Salud.

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

15

bros la posibilidad de gozar de un buen estado de salud”. De esta manera, la promoción comprende: ◗◗ El desarrollo de la capacidad para el cuidado, protección y realización de una vida sana, incluyendo los valores, decisiones y comportamientos de las personas. ◗◗ La garantía de los medios destinados al bienestar y calidad de vida de las personas, considerando el acceso a la atención de la salud en el plazo más breve posible5. ◗◗ La adopción de estrategias y accion es de esfuerzo conjunto entre el Estado, las personas y las comunidades para desarrollar la mayor capacidad de salud.

De hecho, la OMS publicó en el año 2001 una nueva norma internacional para evaluar y establecer la salud de las personas. Esta norma clasifica la salud, no por los estados de enfermedad sino por los estados de funcionalidad de las personas, que comprenden tanto las funciones biológicas o corporales, como las funciones relacionadas con la actividad y los ambientes donde se desenvuelven las personas. La CIF (Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud), como se le conoce, complementa la CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades) y trasciende la esfera de la mortalidad y las enfermedades. Por este método se describe cómo viven las personas su salud, el grado de dominio que han logrado sobre la salud y sobre los aspectos relacionados con ésta6.

5 Mary Robinson, Alta Comisionada de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos. 6 En: http://64.202.117.184/product.php?productid=638&cat=0&page=1

16

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Tabla 1: Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF)
Dominio de funciones y estructurales corporales Mentales y nerviosas Sensoriales (Ojo, Oído) Dominio de la actividad humana Aprendizaje y aplicación del conocimiento Tareas sencillas o complejas y demandas Comunicación Movilidad Dominio de ambientes sociales Productos y tecnología Entorno natural y cambios en el entorno por actividad humana Apoyo y relaciones Actitudes

Voz y habla Cardiovasculares, hematológicas, inmunológicas y respiratorias Digestivas, metabólicas y endocrinas Genitourinarias y reproductoras Neuromusculoesqueléticas y relacionadas con el movimiento Piel y estructuras relacionadas

Autocuidado Vida doméstica Interacciones y relaciones interpersonales Vida social y económica Vida comunitaria, social y cívica

Servicios, sistemas y políticas

En este sentido, un concepto sobre la salud basado en el enfoque de “capacidad”, es el que utiliza IEPALA (2007):
“El concepto de salud humana debe ser entendido como la capacidad para apropiarse y poseer el propio cuerpo. Si somos en un cuerpo y somos un cuerpo, la salud consistirá en que el yo, el contenido, sea amo y señor del marco físico que lo contiene. La enfermedad en tanto disminución de aquella capacidad de apropiación, produce la desapoderación del propio cuerpo con relación al yo... La vida en un cuerpo enfermo es una vida menos plena, y que exige, en nombre de la dignidad humana, del auxilio exterior para realizarse.

En lo que se refiere a los sistemas de salud, el Informe sobre la Salud en el Mundo de la OMS para el año 2000 expresa que los principales objetivos de los sistemas sanitarios son: ◗◗ La mejora del nivel de salud de toda la población y durante todo el ciclo de vida. ◗◗ La protección y equidad financiera de todas las personas contra los costos de la mala salud. ◗◗ La capacidad de respuesta a las expectativas de las personas.

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

17

Con el fin de medir la mejora del nivel general de salud, en este Informe se utilizaron dos indicadores globales que expresan la capacidad de salud de la población en términos de años de vida sin discapacidades y su distribución por grupos poblacionales, dando una perspectiva distinta a los indicadores tradicionales de fallecimientos y personas enfermas. Estos indicadores fueron: la esperanza de vida ajustada en función de la discapacidad7 (EVAD) y los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD). En este mismo Informe, el objetivo de capacidad de respuesta en los sistemas sanitarios se relacionó con los siguientes objetivos específicos: ◗◗ El respeto a la dignidad de las personas. ◗◗ La confidencialidad. ◗◗ La autonomía para participar en las decisiones sobre la propia salud, incluyendo facilitar la decisión con respecto a tratamientos. ◗◗ La pronta atención o la atención inmediata en situaciones de urgencia y la espera razonable en casos que no lo fueran. ◗◗ La calidad de los servicios. ◗◗ El acceso a redes de apoyo familiar y social. ◗◗ La libertad para determinar la persona u organización que proporciona la atención. Respecto al objetivo de protección financiera a todas las personas y la equidad en su asignación y distribución, en este Informe se consideraron los siguientes aspectos: ◗◗ La reducción al mínimo de la proporción de servicios del sistema que los usuarios deben pagar directamente. ◗◗ La ampliación de los sistemas de pago por la vía de los impuestos, el aseguramiento social o el seguro voluntario, aplicados en forma progresiva (pagan más quienes tienen mayor capacidad de pago). ◗◗ La completa desvinculación entre la contribución financiera, por un lado, y los riesgos de enfermedad y el acceso al uso de los servicios, por el otro. En el mismo año 2000, la OPS8 adoptó como mandato la Iniciativa de Salud Pública para las Américas con el fin de promover un concepto común de salud pública y sus funciones esenciales (FES) y crear un marco para la medición del desempeño de estas funciones.
“El concepto de salud pública en el que se basa la definición de las FESP es el de la intervención colectiva, tanto del Estado como de la sociedad civil, orientada a proteger y mejorar la salud de las personas. Es una definición que va más allá de los servicios de salud no personales o de las intervenciones de carácter comunitario dirigidas a la población, e incluye también la responsabilidad de asegurar el acceso a los servicios y la
7 El término discapacidad cubre todos los aspectos relacionados con problemas de salud, pero desde un punto de vista funcional. Como lo expresa la Observación General Nº 5 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (ONU 2004): “Con la palabra “discapacidad” se resume un gran número de diferentes limitaciones funcionales que se registran en las poblaciones... La discapacidad puede revestir la forma de una deficiencia física, intelectual o sensorial, una dolencia que requiera atención médica o una enfermedad mental. Tales deficiencias, dolencias o enfermedades pueden ser de carácter permanente o transitorio” 8 Las siglas corresponden a la Oficina Panamericana de la Salud. Éste es un órgano regional de salud integrado por gobiernos, representados generalmente por sus autoridades sanitarias nacionales.

18

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

calidad de la atención de la salud. Abarca, asimismo, las acciones de fomento de la salud y de desarrollo del personal que trabaja en la salud pública. Así pues, no se refiere a la salud pública como una disciplina académica, sino como una práctica social de naturaleza interdisciplinaria”.

Con esté método, los Estados Partes se comprometieron a evaluar, más que sus disponibilidades físicas o financieras, el grado en que los sistemas y estructuras sanitarias han podido desarrollar las capacidades y competencias rectoras, políticas y regulatorias para mejorar el ejercicio de la salud pública. Estas funciones son:
◗◗ ◗◗ ◗◗ ◗◗ ◗◗ ◗◗ ◗◗ ◗◗ ◗◗ ◗◗ ◗◗

El seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud. La vigilancia de la salud pública. La promoción de la salud. La participación de los ciudadanos en la salud. El desarrollo de políticas y de la capacidad institucional. El fortalecimiento de las capacidades de regulación y fiscalización. El acceso equitativo a los servicios de salud necesarios. El desarrollo de recursos humanos y la capacitación en salud pública. La mejora de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos. La investigación en salud pública. La reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud.

En síntesis y tomando en cuenta las perspectivas involucradas en el concepto de salud, tanto en lo que se refiere a las personas como a los sistemas sanitarios, la salud puede definirse de la siguiente manera: ◗◗ La salud expresa un estado integral de bienestar. ◗◗ La salud es resultado del ejercicio de la libertad, la igualdad de acceso a medios para desarrollarla y la reducción o eliminación de factores que puedan vulnerarla. ◗◗ La salud es una capacidad, definida como el dominio personal, sanitario y social alcanzado sobre la salud y sobre todos los aspectos relacionados con ésta. Las características integrales y promocionales de la salud abren una amplia diversidad de temas para abordarla. La composición de los temas puede construirse por ejes temáticos: el eje por ciclos de vida, el eje por características biológicas y el eje por espacios o ambientes sociales. Estos ejes no son excluyentes entre si, su desagregación ayuda a enfocar en aspectos específicos, a fortalecer la propia acción de los grupos afectados y a llamar la atención sobre situaciones particularmente difíciles en las capacidades de salud alcanzadas. Una desagregación de estos temas y las responsabilidades generales del sistema sanitario con ellos, se presenta en el siguiente diagrama:

Diagrama 1: Ejes Temáticos en Salud y Responsabilidades Sanitarias
Salud Internacional Salud en Centros de Reclusión Salud Ocupacional y Ambiental Salud Escolar, Deportiva Salud y Recreativa Mental Salud Sexual Salud en la Adultez y Reproductiva Salud en la Adolescencia y Juventud Salud Oral Salud en la Vejez Salud contra Enfermedades de Corta y Larga Duración Salud de los Pueblos

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Salud Familiar Espacios o Ambientes Sociales Ejes Temáticos en Salud Criterios Biológicos Ciclos de Vida y Grupos Poblacionales Capacidades Responsabilidad Sanitaria Acciones Funciones Rectora Leyes de Salud Normativa Salud Neonatal, Postneonatal e Infantil Salud en la Infancia

Institucional Políticas de Salud Gestora

Atención Modelos de Atención Regulatoria

Respuesta Servicios de Salud Prestacional

Protección y Sostenibilidad Recaudación, Asignación y Distribución Financiera
19

20

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

La normativa internacional en el derecho a la salud
El derecho a la salud pertenece al conjunto de los derechos humanos. Con el avance de los movimientos sociales y la ampliación del campo de intervención pública por parte del Estado y de los ciudadanos, este derecho evolucionó pasando de una concepción restringida que se enfocó en el acceso a los servicios para atender situaciones de enfermedad, afecciones o dolencias de las personas, a una concepción amplia que se concentra en la realización de la capacidad de salud desarrollada por las personas. Al trasladar su centro de los servicios a las personas, el derecho a la salud se colocó dentro del campo de los aspectos fundamentales para la vida, de los cuales no se pueden prescindir, limitar o postergar; y estableció un vínculo jurídico a través del cual el Estado adquiere obligaciones con la salud de las personas, así como éstas tienen la facultad de exigir dichas obligaciones ante el Estado9. Además, el cambio enriqueció los aspectos contenidos en el valor de la dignidad humana, al establecer que la salud es inherente a la protección de la vida y al libre desenvolvimiento de las personas, así como permitió fijar una serie de responsabilidades y medidas que son necesarias para alcanzar el máximo posible de la capacidad de salud. De esta manera, la salud está incluida entre las libertades fundamentales y entre los aspectos fundamentales para la dignidad humana. En el marco de los derechos humanos, el derecho a la salud está garantizado por los instrumentos normativos internacionales, regionales y específicos sobre derechos humanos, y está sujeto a supervisión y evaluación a través de las normas y mecanismos de los cuales disponen estos instrumentos10. Estos instrumentos se clasifican en varios tipos: 1. Tratados11, son instrumentos de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) y de la Organización de Estados Americanos (OEA) adoptados por los gobiernos miembros que los ratifican con carácter vinculante. Los tratados comprenden: Pactos, Convenciones, Convenios y Protocolos. Se acompañan generalmente de Observaciones Generales que sirven para aclarar la naturaleza y contenido de los derechos, así como las obligaciones de los gobiernos en este tipo de instrumento.
9 Carrasco y González (2002) explican que los derechos humanos son inherentes a la persona humana; su titularidad recae en las personas y se ejercen ante el Estado, aunque su reconocimiento no depende de éste. No conllevan ninguna obligación para las personas, a no ser el comportarse según sus normas. El Estado es quien contrae obligaciones con su cumplimiento. Los derechos humanos están orientados a regular las relaciones entre el Estado y las personas y no entre individuos. Ellos son fundamentalmente una garantía de protección integral de las personas ante el ejercicio del poder público. Así también lo expresa la Declaración de Viena en su Artículo 1: “Los derechos humanos y las libertades fundamentales son patrimonio innato de todos los seres humanos, su promoción y protección es responsabilidad primordial de los gobiernos”. 10 El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (CESCR) es el órgano de supervisión del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales por sus Estados Partes, creado en 1985 por el Consejo Económico y Social de las Naciones Unidas (ECOSOC). En: http://www.ohchr.org/spanish/bodies/cescr/ 11 Se definen como todo acuerdo internacional regido por el derecho internacional y celebrado por escrito entre dos o varios Estados y una o varias organizaciones internacionales.

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

21

La salud se consagra como derecho humano en los principales tratados o pactos que integran la Carta Internacional de los Derechos Humanos: Declaración Universal de los Derechos Humanos; Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos; Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre; Convención Americana sobre Derechos Humanos; y el Protocolo Adicional a la Convención Americana de Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. También la salud se establece como derechos humano en las convenciones de derechos humanos para grupos poblacionales específicos, como los Convenios para la Seguridad Social y Salud de los Trabajadores de la Organización Internacional del Trabajo (OIT); la Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer y la Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer; la Convención de los Derechos del Niño; los Principios de las Naciones Unidas en favor de las Personas de Edad; la Convención Internacional sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación Racial; el Pacto contra la Tortura y Otros Tratamientos o Castigos Degradantes, Crueles e Inhumanos y la Convención Interamericana para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra las Personas con Discapacidad. 2. Reglamentos y resoluciones, son instrumentos provenientes de organismos internacionales y regionales adoptados por los países miembros que los suscriben y también poseen carácter vinculante. En salud, los principales organismos son la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Oficina Panamericana de la Salud (OPS) y el Convenio Hipólito Unanue (CONHU), organismo andino de salud. En estos organismos los países son representados generalmente por sus autoridades sanitarias nacionales. En particular, la constitución de la OMS en 1946 es considerada la primera iniciativa mundial a favor del derecho a la salud, inscribiéndolo dentro de los principios que hasta hoy rigen para los derechos humanos. En su carta constitutiva, la OMS establece que: “El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social”. Entre otras resoluciones relevantes también destacan: la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud aprobada por la 54ª Asamblea Mundial de la Salud y el Reglamento Sanitario Internacional. 3. Declaraciones y Programas/Planes de Acción, son instrumentos de las Conferencias de las Naciones Unidas que no tienen carácter vinculante, pero expresan principios obligatorios en el derecho internacional y producen documentos de política por consenso entre los países. Revisten particular importancia en materia del derecho a la salud: la Declaración de Alma Ata sobre Atención Primaria en Salud; la Declaración y el Programa de Acción de Viena en Derechos Humanos; las Cartas de Ottawa y Bangkok sobre la Promoción de la Salud; la Declaración de Copenhagen sobre el Desarrollo Social; la Declaración del Milenio y los Objetivos de Desarrollo del Milenio y las Declaraciones sobre VIH/SIDA.

22

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Existen una innumerable cantidad de instrumentos internacionales que contienen obligaciones de conductas o acciones de reconocimiento, respeto, protección y satisfacción del derecho a la salud. En este informe tomamos aquellos instrumentos que tienen aplicación internacional, regional y específica en materia del derecho a la salud, donde el Estado venezolano es firmante o ha participado en acuerdos sobre normas, medidas y políticas con los Estados de otros países.
Tabla 2: Instrumentos Normativos Internacionales sobre el Derecho a la Salud
Tipo
Alcances Internacional

Título 1 Constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS) 2 Declaración Universal de Derechos Humanos 3 Declaración de la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Medio Ambiente Humano 4 Declaración de las Naciones Unidas sobre la Protección de Todas las Personas contra la Tortura y otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes 5 Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales 6 Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos 7 Estrategia de Salud para Todos en el año 2000 (Resoluciones WHA 34.36, WHA 35.23, WHA 48.66, WHA 50.28 y WHA51.7 de la Asamblea Mundial de la Salud) 8 Declaración de Alma Ata sobre Atención Primaria en Salud 9 Observación Nº 6 del Comité de Derechos Humanos sobre el Derecho a la Vida 10 Convención contra la Tortura y Otros Tratamientos o Castigos Degradantes, Crueles e Inhumanos 11 Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud 12 Declaración sobre el Derecho al Desarrollo 13 Declaración de Río sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo 14 Declaración de Viena y Programa de Acción de la Conferencia Mundial sobre Derechos Humanos 15 Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo, “El Cairo” 16 Declaración de Copenhagen sobre el Desarrollo Social y Programa de Acción 17 Declaración de Copenhagen Plus 5 18 Observación General Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales sobre el Derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud 19 Declaración del Milenio y Objetivos de Desarrollo del Milenio

Año 1946 1948 1972 1975

1976 1976 1977

1978 1982 1984 1986 1986 1992 1993 1994 1995 2000 2000

2000

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

23
Continuación Tabla 2: Instrumentos Normativos Internacionales sobre el Derecho a la Salud

Tipo
Alcances Internacional

20

21 22 23 24 25
Regional

26 27 28 29

30

Trabajadores Grupos específicos

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Título Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud aprobada por la 54ª Asamblea Mundial de la Salud Cumbre Mundial sobre el Desarrollo Sostenible de Johannesburgo Programa 217 de la Conferencia Medio Ambiente y Desarrollo Carta de Bangkok para la Promoción de la Salud Reglamento Sanitario Internacional (revisado) de la Asamblea Mundial de la Salud Resolución de la Asamblea Mundial sobre Atención PreHospitalaria y Emergencias Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre Carta de la Organización de Estados Americanos (OEA) Convención Americana sobre Derechos Humanos, “Pacto de San José” Protocolo Adicional a la Convención Americana de Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, “Protocolo de San Salvador” Resolución de Funciones Esenciales de Salud Pública del Consejo Directivo de la OPS para la Iniciativa de Salud Pública en las Américas Convenio 103 OIT sobre Protección de la Maternidad Convenio 81 OIT sobre Inspección del Trabajo e Higiene Industrial Convenio 97 OIT sobre Trabajadores Migrantes Convenio 102 OIT sobre Seguridad Social Convenio 117 sobre normas y objetivos básicos de la Política Social Convenio 120 OIT sobre Higiene en el Comercio y las Oficinas Convenio 130 OIT sobre Asistencia Medica y Prestaciones Monetarias de Enfermedad Convenio 139 OIT sobre Cáncer Profesional Convenio 143 OIT (Disposiciones Complementarias al Convenio 97) Convenio 121 OIT sobre Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales Convenio 155 OIT sobre Seguridad Social de Trabajadores y Medio Ambiente de Trabajo Convenio 183 OIT sobre Protección de la Maternidad

Año 2001

2002 1992 2005 2005 2007 1948 1948 1969 1988

2000

1921 1950 1952 1952 1964 1966 1969 1974 1975 1982 1983 2002

24

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria
Continuación Tabla 2: Instrumentos Normativos Internacionales sobre el Derecho a la Salud

Tipo
Grupos Trabajadores específicos

43 44

Mujeres

45 46 47 48 49 50

Niños y Adolescentes

Título Convenio sobre el Marco Promocional para la Seguridad y Salud en el Trabajo Plan de Acción Mundial sobre la Salud de los Trabajadores 2008-2017 Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer Plataforma de Acción de la IV Conferencia Mundial sobre la Mujer, “Beijing” Recomendación General No 24 de CEDAW sobre las mujeres y la salud. Beijing Plus 5 Convención de los Derechos del Niño

Año 2006 2007 1981 1994 1995 1999 2000 1989

Personas Mayores

51 Declaración y Plan de Acción de la Cumbre Mundial para los 1990 Niños 52 Declaración de la Infancia “Un Mundo Apropiado para los 2002 Niños” 53 Observación General Nº 4 sobre la Salud y el Desarrollo de los Adolescentes en el contexto de la Convención sobre los Derechos 2003 del Niño 54 Plan Internacional de Viena sobre el Envejecimiento 1982 55 Principios de las Naciones Unidas en favor de las personas de edad 56 Observación General Nº 6 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Personas Mayores 57 Declaración Política y Plan de Acción Internacional de Madrid sobre el Envejecimiento 58 Convención Internacional sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación Racial 59 Convenio 107 OIT Relativo a la Protección e Integración de las Poblaciones Indígenas y de otras Poblaciones Tribales y Semitribales en los Países Independientes 60 Convenio 169 OIT sobre los Pueblos Indígenas y Tribales en Países Independientes 61 Declaración sobre los Derechos de Personas Pertenecientes a Minorías Nacionales o Étnicas, Religiosas y Lingüísticas 62 Declaración de Durban y Programa de Acción de la Conferencia Mundial contra el Racismo, la Discriminación Racial, la Xenofobia y la Intolerancia 1991 1995 2002 1969 1957 1991 1992 2001

Pueblos

Grupos Pueblos específicos

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

25
Continuación Tabla 2: Instrumentos Normativos Internacionales sobre el Derecho a la Salud

Tipo
Personas privadas de libertad

Título 63 Reglas Mínimas Estándar para el Tratamiento de Prisioneros 64 Principios de Ética Médica importantes para el Papel del Personal de la Salud, particularmente Médicos, en la Protección de Prisioneros y Detenidos contra la Tortura u otro Tratamiento o Castigo Degradante, Cruel e Inhumano 65 Conjunto de Principios para la Protección de Todas las Personas sometidas a cualquier forma de Detención o Prisión 66 Principios Básicos para el Tratamiento de los Reclusos 67 Declaración de Luxor sobre los Derechos de los Enfermos Mentales 68 Declaración de los Derechos del Retrasado Mental 69 Declaración de los Derechos de los Impedidos 70 Programa de Acción Mundial para los Impedidos 71 Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de salud mental 72 Normas Uniformes sobre la igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad 73 Observación General Nº 5 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales sobre las Personas con Discapacidad 74 Convención Interamericana para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra las Personas con Discapacidad 75 Declaración de los Derechos de los Enfermos de Sida 76 Declaración de Derechos y Humanidad y la Carta sobre VIH y el SIDA de la Comisión de Derechos Humanos 77 Declaración de París de la Cumbre Mundial sobre el SIDA 78 Directrices Internacionales sobre VIH/SIDA de ONUSIDA 79 Declaración del Compromiso en la lucha contra el VIH/SIDA

Año 1955

1982

1988 1990 1971 1971 1975 1975 1991 1993 1994 1997 1991 1992 1994 1996 2001

Personas con discapacidad

Personas con VIH y SIDA

26

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

El marco de los derechos humanos y el uso de los instrumentos normativos internacionales que los protegen, permiten evaluar el objetivo de alcanzar el mayor nivel posible de salud, desde el punto de vista de los mandatos y obligaciones que competen a los Estados, así como de su realización y exigibilidad como derecho, por parte de las personas. En general, los instrumentos internacionales sobre el derecho a la salud intervienen en: ◗◗ El reconocimiento jurídico del derecho a la salud y de los derechos relacionados con éste. ◗◗ El establecimiento de obligaciones para los Estados con el derecho a la salud y los criterios para determinar su cumplimiento o violación. ◗◗ La garantía de mecanismos y recursos para que las personas puedan practicar la defensa del derecho. ◗◗ La elaboración de recomendaciones para cumplir con procedimientos de reporte que permitan vigilar y evaluar la situación y evolución del derecho.

La salud como derecho humano integral e inclusivo
El derecho a la salud es un derecho humano que posee características integrales e inclusivas. Estas características refuerzan las de indivisibilidad e interdependencia que el mismo derecho a la salud posee en común con todos los derechos humanos12. En este sentido, la Observación General Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales expresa que: “El derecho a la salud está estrechamente vinculado con el ejercicio de otros derechos humanos y depende de esos derechos, que se enuncian en la Carta Internacional de Derechos, en particular el derecho a la alimentación, a la vivienda, al trabajo, a la educación, a la dignidad humana, a la vida, a la no discriminación, a la igualdad, a no ser sometido a torturas, a la vida privada, al acceso a la información y a la libertad de asociación, reunión y circulación. Esos y otros derechos y libertades abordan los componentes integrales del derecho a la salud”. El carácter integral e inclusivo del derecho a la salud, se observa particularmente en su directa vinculación con el derecho a la vida, el derecho al libre desenvolvimiento y el derecho al bienestar, como se expone en los siguientes párrafos: a. El derecho a la vida : establece el respeto a la vida de todas las personas. En este derecho, el Estado y los ciudadanos no sólo deben abstenerse de actuar arbitrariamente en contra de
12 Declaración de Viena: “Todos los derechos humanos son universales, indivisibles e interdependientes y están relacionados entre sí”. Acerca de esta característica, el Informe de Desarrollo Humano del año 2000 (2000; 16), explica: “Los derechos humanos son indivisibles en dos sentidos. En primer lugar, no hay una jerarquía entre diferentes tipos de derechos. Los derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales son todos igualmente necesarios para una vida digna. En segundo lugar, no se pueden reprimir algunos derechos para promover otros. No se pueden conculcar los derechos civiles y políticos para promover los derechos económicos y sociales, ni se pueden conculcar los derechos económicos y sociales para promover los derechos civiles y políticos”.

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

27

la vida de las personas, sino que la vida requiere de garantías y protecciones para que sea resguardada. Específicamente significa no perder la vida por hambre, la falta de atención sanitaria oportuna y adecuada, ni por efecto de riesgos ambientales y sociales evitables. En este sentido, la Observación General Nº 6 del Comité de Derechos Humanos indica lo siguiente:
“El derecho a la vida ha sido con mucha frecuencia interpretado en forma excesivamente restrictiva. La expresión `el derecho a la vida es inherente a la persona humana´ no puede entenderse de manera restrictiva y la protección de este derecho exige que los Estados adopten medidas positivas. A este respecto, el Comité considera que sería oportuno que los Estados Partes tomaran todas las medidas posibles para disminuir la mortalidad infantil y aumentar la esperanza de vida, en especial adoptando medidas para eliminar la malnutrición y las epidemias”.

b. El derecho a la libre determinación: establece el respeto a la seguridad e integridad física, mental y moral de todas las personas. Específicamente, nadie debe ser objeto de injerencias ilegales o arbitrarias en su vida privada; tampoco se puede ser sometido a torturas, penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes, ni a tratamientos o experimentos médicos científicos, sin su libre consentimiento. Este derecho incluye la libertad de controlar el cuerpo y la salud, incluyendo la libertad sexual y reproductiva o genésica13. La violencia (en todas sus formas)14 y la discriminación contra las personas se consideran internacionalmente problemas de salud pública y objeto de especial atención por su impacto en la situación de salud de ciertos grupos humanos como los niños/as, las mujeres, las personas mayores, las personas con discapacidad, las personas de orientación homosexual, los pueblos indígenas y las personas privadas de libertad, en lo que se refiere a un trato humano digno durante el tiempo de reclusión. Como lo expresa la Declaración de Derechos y Humanidad sobre el VIH/SIDA:
“…En el contexto de la salud pública son de especial significación las siguientes normas de derechos humanos: respeto de los derechos de todos a la vida, la libertad y la seguridad de la persona; derecho a no ser sometido a tratos o penas inhumanos o degradantes; igualdad ante la ley sin discriminación; no injerencia arbitraria en la vida privada o de familia; libertad de movimiento; derecho a solicitar y disfrutar en otros países de asilo frente a la persecución; derecho a contraer matrimonio y fundar una familia; derecho al trabajo y a un nivel de vida adecuado para la salud y el bienestar, incluidos la vivienda, la alimentación y el vestido; derecho al nivel más alto alcanzable de salud física y mental; derecho a la seguridad en caso de falta de medios de subsistencia causada por el desempleo, la enfermedad, la incapacidad, la viudez o la ancianidad; derecho

13 Según Provea (2004; 182): “La salud genésica significa que la mujer y el hombre están en libertad para decidir si desean reproducirse y en qué momento, y tienen el derecho de estar informados y tener acceso a métodos de planificación familiar seguros, eficaces, asequibles y aceptables de su elección, así como el derecho de acceso a los pertinentes servicios de atención a la salud que, por ejemplo, permitan a la mujer pasar sin peligros las etapas del embarazo y el parto”. 14 Ver Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud. En: http://www.paho.org/Spanish/AM/PUB/Violencia_2003.htm

28

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

a la educación; derecho a participar en la vida cultural de la comunidad y a compartir el progreso científico y sus beneficios”.

c. El derecho al más alto grado de bienestar físico, mental y social: se refiere al concepto mismo de la salud y a la manera de desarrollarla por medio de las intervenciones que hacen las propias personas y el Estado. Este derecho destaca las características integrales de la salud, por lo que también es considerado un derecho integral que se relaciona con otros derechos humanos y que les revaloriza en calidad, tales como el derecho a una alimentación adecuada, el derecho a una vivienda habitable y a un medio ambiente sano, el derecho a un trabajo digno y una educación de calidad, entre otros. A saber, el Protocolo Adicional a la Convención Americana de Derechos Humanos dispone que: “Toda persona tiene derecho a la salud, entendida como el disfrute del más alto nivel de bienestar físico, mental y social”15. Dentro de este concepto, la Observación Nº 14 antes citada, establece que: “El derecho a la salud es un derecho inclusivo que no sólo abarca la atención de salud oportuna y apropiada sino también los principales factores determinantes de la salud, como el acceso al agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, el suministro adecuado de alimentos sanos, una nutrición adecuada, una vivienda adecuada, condiciones sanas en el trabajo y el medio ambiente, y acceso a la educación e información sobre cuestiones relacionadas con la salud, incluida la salud sexual y reproductiva”. Con el desarrollo de los derechos económicos, sociales y culturales, incluyendo el derecho a la salud que forma parte de éstos, el concepto de bienestar ha ido complementándose con otras orientaciones integradas a lo que se conoce como “calidad de vida”. Este concepto está asociado con el carácter promocional de la salud e indica que el acceso a bienes y servicios, como se entiende dentro del concepto de bienestar, es insuficiente para comprender el tipo y las características de intervención necesarias para desarrollar capacidades de salud. La calidad de vida trasciende el concepto de satisfacción de necesidades materiales o de bienes y servicios. Se refiere a la manera como las personas se desenvuelven en sus vidas y a las opciones que deben existir dentro de una realidad heterogénea y compleja, desde el punto de vista de la diversidad humana y de los contextos. En este concepto, la vida se entiende como dinámica, continua y relacional. Incorpora tanto los entornos, ambientes y espacios donde se vive, como la acción de las personas, sus vínculos con otros y su poder de decisión para mejorar y expandir la vida de una manera digna y autónoma, de acuerdo con valores, expectativas y aspiraciones propias, en lo individual y en lo colectivo.

15 Artículo 10. Protocolo Adicional a la Convención Americana de Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales.

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

29

Diagrama 2: Interdependencia del derecho a la salud con otros derechos humanos

Derecho a la salud
Derecho a la libre Derecho a la vida determinación La salud está ligada a la vida, que La salud está ligada al libre es un derecho humano fundamental; desemvolvimiento, que es un derecho por lo que nadie puede perder la vida humano fundamental; por lo que nadie por hambre, falta de atención puede actuar arbitrariamente en contra oportununa y adecuada de libertades que pueda ocasionar o riesgos sociales y ambientales daños a la salud. evitables. Derecho al bienestar La salud está ligada al bienestar, que es un derecho humano fundamental; por lo que nadie puede prescindir de condiciones de vida y de entornos favorables a la salud.

Las obligaciones del Estado con el derecho a la salud
El Estado adquiere obligaciones jurídicas y políticas con el derecho a la salud una vez que éste es reconocido en los instrumentos normativos internacionales como derecho humano. En la doctrina del derecho internacional y específicamente en el caso del derecho a la salud, estas obligaciones se pueden reunir en dos grandes grupos: a) obligaciones de conducta o comportamiento y b) obligaciones de resultados16. En el primer grupo se encuentran las obligaciones con conductas o acciones que el Estado debe hacer y también en las que debe abstenerse o tiene expresamente prohibidas. Estas obligaciones se rigen por principios que permiten garantizar el contenido del derecho, además de establecer criterios para determinar su cumplimiento o violación. En la doctrina del derecho internacional, estas obligaciones son: ◗◗ De reconocimiento y promoción : se refiere a la obligación fundamental del Estado con el reconocimiento del derecho a la salud como derecho humano en el ordenamiento político y jurídico, y su interdependencia e indivisibilidad con otros derechos humanos; así como la obligación de llevar a cabo todos los esfuerzos posibles para promover su desarrollo en la sociedad.
16 En el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Económicos, “…se describe la índole de las obligaciones jurídicas generales contraídas por los Estados Partes en el Pacto. Estas obligaciones incluyen tanto lo que cabe denominar (siguiendo la pauta establecida por la Comisión de Derecho Internacional) obligaciones de comportamiento como obligaciones de resultado”. (Observación Nº 3, La Índole de las Obligaciones de los Estados Partes; 1990)

30

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

◗◗

◗◗

◗◗

De respeto: se refiere a conductas o comportamientos que el Estado no debe realizar o en las cuales debe abstenerse porque van en contra del derecho a la salud. Entre estas conductas se encuentran: - No injerencia directa o indirecta en el disfrute del derecho. - No limitar, prohibir o impedir las acciones dirigidas al cumplimiento del derecho. - No efectuar acciones, ni realizar o imponer prácticas que violen el derecho. - No aplicar medidas regresivas al disfrute del derecho. De protección: se refiere a conductas o acciones que el Estado debe hacer para garantizar el cumplimiento del derecho a la salud ante terceros. Estas conductas o acciones de protección pueden estar dirigidas a: - Velar y hacer cumplir el derecho a la salud en las conductas o actuaciones de personas u organizaciones distintas al Estado e impedir que éstas interfieran en la aplicación de las acciones para cumplir el derecho. - Defender a las personas de cualquier acción que pueda afectar el derecho a la salud y crear los mecanismos judiciales, administrativos y políticos para que las personas puedan defender el derecho a la salud por si mismas. De satisfacción: se refiere a las acciones positivas que el Estado debe hacer para garantizar el derecho a la salud. Estas acciones pueden ser: - Adoptar medidas legislativas y de política en forma apropiada. - Ejercer funciones de vigilancia, regulación y evaluación en el campo sanitario. - Proporcionar los medios para satisfacer las necesidades de salud. - Reestablecer la situación de salud cuando ésta haya sido afectada. - Facilitar medios a las personas y comunidades para disfrutar el derecho a la salud, en particular cuando éstas no están en condiciones para hacerlo por ellas mismas. - Promover estrategias para el desarrollo de la mayor capacidad de salud. - Apoyar y recibir apoyo de otros Estados para cumplir con el derecho a la salud.

En el segundo grupo, se encuentran las obligaciones relacionadas con la realización progresiva del derecho a la salud, entendiendo por progresiva “…la obligación concreta y constante de avanzar lo más expedita y eficazmente posible hacia la plena realización”17. Estas obligaciones son: ◗◗ De estructura y desempeño : se refiere a la obligación de tomar todas las medidas necesarias para cumplir y realizar el derecho a la salud en el transcurso del tiempo. Generalmente están asociadas o se expresan en estándares para evaluar los progresos que van obteniéndose en función de los principios establecidos y permiten saber hasta qué punto el Estado utiliza el máximo de los recursos disponibles para cumplirlos. Estos estándares se pueden dividir en:
17 Observación General Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Al respecto, la Observación Nº 3 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales dispone lo siguiente: “…si bien la plena realización de los derechos pertinentes puede lograrse de manera paulatina, las medidas tendentes a lograr este objetivo deben adoptarse dentro de un plazo razonablemente breve tras la entrada en vigor del Pacto para los Estados interesados. Tales medidas deben ser deliberadas, concretas y orientadas lo más claramente posible hacia la satisfacción de las obligaciones reconocidas en el Pacto”.

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

31

◗◗

- Estándares estructurales, referidos a la existencia de medidas, políticas, sistemas o servicios para asegurar el disfrute más amplio posible del derecho. - Estándares de desempeño, referidos a condiciones que deben cumplir las acciones para la realización del derecho, que también pueden asociarse a obligaciones con niveles de satisfacción esencial o básica de éste y con prioridades respecto a un conjunto de acciones. De resultados: se refiere al grado de realización de objetivos en términos de “hechos”, “estados” o “capacidades” de salud en las personas. Generalmente estos objetivos se cuantifican en metas dentro de un tiempo definido que permite a los Estados conducir y hacer avanzar los esfuerzos hasta un nivel posicionado en el tiempo y tomar medidas a lo largo de éste, a fin de cubrir lo que hace falta o es necesario para alcanzarlas.

Adicionalmente existen criterios para determinar la violación del derecho a la salud. Los Principios de Limburgo (1986), relativos al Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, establecen que cualquiera de los derechos contemplados en dicho pacto se violan cuando el Estado: ◗◗ No logra adoptar una medida exigida por el Pacto. ◗◗ No logra remover, a la mayor brevedad posible y cuando deba hacerlo, todos los obstáculos que impidan la realización inmediata de un derecho. ◗◗ No logra aplicar con rapidez un derecho que el Pacto exige. ◗◗ No logra satisfacer una norma internacional mínima de realización, generalmente aceptada, y para cuya realización está capacitado. ◗◗ Adopta una limitación a un derecho reconocido en el Pacto por vías contrarias al mismo. ◗◗ Retrasa o detiene la realización progresiva de un derecho, a menos que actúe dentro de los límites permitidos en el Pacto o que dicha conducta se debe a la falta de recursos o a una situación de fuerza mayor. ◗◗ No presenta los informes exigidos por el Pacto.

Los principios normativos del derecho a la salud
De los instrumentos internacionales relevantes para el derecho a la salud, se pueden extraer cuatro principios que rigen las obligaciones del Estado con el reconocimiento, respeto, protección, satisfacción y realización del derecho en sus diferentes dimensiones y campos de relación con otros derechos humanos. Estos principios son: la universalidad, la equidad, la promoción y la participación.

32

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

La universalidad del derecho a la salud
Este principio quiere decir que la salud, por ser inherente a la vida humana, es un derecho que pertenece a todas las personas18. Como se desprende de su carácter integral e inclusivo y de su indivisibilidad e interdependencia con otros derechos humanos, en la salud se encuentran involucradas tanto las libertades fundamentales como la realización de una vida digna y satisfactoria. La universalidad del derecho a la salud implica entonces que ninguna persona puede prescindir de la salud ni nadie puede limitarla o vulnerarla, así como es necesario implementar acciones en diferentes dimensiones de la vida para su protección y desarrollo, sin establecer separación, prelación o jerarquías entre ellas. Asimismo, implica que el Estado tiene obligación con la salud del universo de las personas y que tanto el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud como las acciones a las cuales el Estado está obligado con este derecho, deben ejercerse en condiciones de igualdad, no siendo admisible ningún tipo de discriminación19. Como lo establecen los instrumentos de la Carta Internacional de Derechos Humanos, cualquiera de los derechos humanos debe regirse por el principio de igualdad o “no discriminación”, como personas, como sujetos de derecho y como ciudadanos ante la ley: ◗◗ El derecho a la libertad e igualdad como personas: “Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos y, dotados como están de razón y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros”20. ◗◗ El derecho a la igualdad como sujetos de derechos: “Toda persona tiene derecho a que se le reconozca en cualquier parte como sujeto de derechos y obligaciones, y a gozar de los derechos civiles fundamentales”21. ◗◗ El derecho a la igualdad como ciudadanos ante la ley: “Todas las personas son iguales ante la ley. En consecuencia, tienen derecho, sin discriminación, a igual protección de la ley”22. En este sentido, las obligaciones del Estado con el principio de universalidad son las siguientes:
18 La Declaración de Viena en su artículo 7 establece que: “…la promoción y protección de los derechos humanos y de las libertades fundamentales en los planos nacional e internacional deben ser universales y llevarse a cabo de modo incondicional”. Convite (2004; 1) destaca también: “Los derechos humanos son universales, indivisibles e integrales. Ellos tienen sentido dentro de un lenguaje de universalidad. Ninguna persona puede ser impedida o limitada en el ejercicio del conjunto de estos derechos. Tampoco, ninguna persona puede ser abandonada por la falta de medios y mecanismos para ejercerlos. Los derechos construyen un vínculo de igualdad. La universalidad ha sido una precondición para la existencia de derechos y sigue siendo un instrumento para incluir a todas las personas en el reconocimiento y ejercicio de éstos, sobre todo en los países en desarrollo donde han prevalecido, por el contrario, la exclusión y la desigualdad”. 19 El Comité de Derechos Humanos define discriminación como: “toda distinción, exclusión, restricción o preferencia que se basen en determinados motivos, como la raza, el color, el sexo, el idioma, la religión, la opinión política o de otra índole, el origen nacional o social, la posición económica, el nacimiento o cualquier otra condición social, y que tengan por objeto o por resultado anular o menoscabar el reconocimiento, goce o ejercicio, en condiciones de igualdad, de los derechos humanos y libertades fundamentales de todas las personas”. Observación General Nº 18 del Comité de Derechos Humanos. 20 Artículo 1. Declaración Universal de los Derechos Humanos/1948 21 Artículo XVIII.Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948 22 Artículo 24. Convención Americana de Derechos Humanos/1969

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

33

a. El reconocimiento del derecho a la salud a todas las personas como derecho humano en su carácter específico y en su carácter interdependiente con otros derechos humanos. Dichas obligaciones se manifiestan en: ◗◗ El reconocimiento del derecho a la salud como un derecho humano universal: “El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social”23. ◗◗ El reconocimiento del carácter interdependiente del derecho a la salud con otros derechos humanos: “La salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos”24. b. La atención universal y adecuada de todas las personas en sus necesidades de salud por medio de medidas legislativas y políticas sanitarias, servicios de salud y acceso a los progresos científicos y médicos disponibles, garantizados por el Estado. Esta obligación se basa en las siguientes disposiciones: ◗◗ El derecho de todas las personas a que los gobiernos adopten medidas legislativas: “Si el ejercicio de los derechos y libertades no estuviere ya garantizado por disposiciones legislativas o de otro carácter, los Estados Partes se comprometen a adoptar, con arreglo a sus procedimientos constitucionales y a las disposiciones de esta Convención, las medidas legislativas o de otro carácter que fueren necesarias para hacer efectivos tales derechos y libertades”25. ◗◗ El derecho de todas las personas a que los gobiernos adopten políticas sanitarias en forma adecuada: “Los gobiernos tienen responsabilidad en la salud de sus pueblos, la cual sólo puede ser cumplida mediante la adopción de medidas sanitarias adecuadas”26. ◗◗ El derecho de todas las personas a recibir servicios de salud: “Con el fin de hacer efectivo el derecho a la salud los Estados partes se comprometen a la extensión de los beneficios de los servicios de salud a todos los individuos sujetos a la jurisdicción del Estado”27. ◗◗ El derecho de todas las personas a la asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad: “Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad del derecho a la salud, figurarán las necesarias para: La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad”28. ◗◗ El derecho de todas las personas a la atención primaria en salud: “Con el fin de hacer efectivo el derecho a la salud los Estados partes se comprometen a garantizar la atención

23 Constitución de la Organización Mundial de la Salud/1948. 24 Observación General Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales 25 Artículo 2. Convención Americana de Derechos Humanos/1969 26 Constitución de la Organización Mundial de la Salud/1948 27 Artículo 10. Protocolo Adicional a la Convención Americana de Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. 28 Artículo 12. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales/1975

34

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

◗◗

◗◗

◗◗

◗◗

primaria de la salud, entendiendo como tal la asistencia sanitaria esencial puesta al alcance de todos los individuos y familiares de la comunidad”29. El derecho de todas las personas a la prevención y tratamiento de problemas de salud pública: “Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad del derecho a la salud, figurarán las necesarias para: La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas”30. El derecho de todas las personas a las inmunizaciones: “Con el fin de hacer efectivo el derecho a la salud los Estados partes se comprometen a la total inmunización contra las principales enfermedades infecciosas”31. El derecho de todas las personas a medicamentos esenciales: “El Comité considera que entre las obligaciones básicas de los Estados figuran, como mínimo facilitar medicamentos esenciales, según las definiciones periódicas que figuran en el Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud”32. El derecho de todas las personas a los progresos científicos: “La extensión a todos los pueblos de los beneficios de los conocimientos médicos, psicológicos y afines es esencial para alcanzar el más alto grado de salud”33.

c. La no discriminación en el reconocimiento y ejercicio del derecho a la salud, en el acceso a la atención de la salud y a vivir dignamente, independientemente del estado de salud: ◗◗ La prohibición de no discriminación en el reconocimiento y ejercicio del derecho a la salud: “En virtud del derecho internacional el principio de no discriminación prohibe la discriminación en el disfrute de los derechos económicos, sociales, culturales, civiles y políticos por motivos de raza, color, sexo, idioma, religión, opiniones políticas o de otra índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición social. La expresión “o cualquier otra condición social” debe interpretarse en el sentido de que incluye circunstancias personales, ocupación, estilo de vida, orientación sexual y estado de salud”34. ◗◗ La prohibición de no discriminación en el acceso a la atención a la salud, sus factores determinantes y medios para tener acceso: “El Pacto prohíbe toda discriminación en lo referente al acceso a la atención de la salud y los factores determinantes básicos de la salud, así como a los medios y derechos para conseguirlo, por motivos de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de otra índole, origen nacional o posición social, situación económica, lugar de nacimiento, impedimentos físicos o mentales, estado de salud (incluidos el VIH/SIDA), orientación sexual y situación política, social
29 Artículo 10. Protocolo Adicional de la Convención Americana de Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. 30 Artículo 12. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales/1975 31 Artículo 10. Protocolo Adicional a la Convención Americana de Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. 32 Observación Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales/2000. 33 Constitución de la Organización Mundial de la Salud/1946. 34 Artículo 6. Declaración de Derechos y Humanidad sobre el VIH/SIDA.

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

35

◗◗

◗◗

o de otra índole que tengan por objeto o por resultado la invalidación o el menoscabo de la igualdad de goce o el ejercicio del derecho a la salud”35. La prohibición de no discriminación en situaciones de mala salud o discapacidad: “El respeto del derecho a la vida entraña también respeto del derecho de las personas a vivir con dignidad, independientemente de su estado de salud. Esto requiere reconocer que las personas con mala salud o incapacidad tienen derecho a participar al máximo de sus posibilidades en la sociedad, que a su vez necesita que se le facilite un medio ambiente favorable que permita a las personas con mala salud “vivir positivamente” y desarrollar todas sus posibilidades y su creatividad”36. El derecho a un trato humano y digno, independientemente de la condición de las personas: “…se entenderá por el término “tortura” todo acto por el cual se inflija intencionadamente a una persona dolores o sufrimientos graves, ya sean físicos o mentales, con el fin de obtener de ella o de un tercero información o una confesión, de castigarla por un acto que haya cometido, o se sospeche que ha cometido, o de intimidar o coaccionar a esa persona o a otras, o por cualquier razón basada en cualquier tipo de discriminación, cuando dichos dolores o sufrimientos sean infligidos por un funcionario público u otra persona en el ejercicio de funciones públicas, a instigación suya, o con su consentimiento o aquiescencia….”37.

d. La garantía de medidas sociales que aseguren contar con alimentación, agua, vestido, vivienda y servicios sociales, así como con medios de subsistencia cuando se produzcan contigencias involuntarias: ◗◗ El derecho a la seguridad social: “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad”38. ◗◗ El derecho a un nivel de vida adecuado: “El derecho de toda persona a un nivel de vida adecuado para sí y su familia, incluso alimentación, vestido y vivienda adecuados, y a una mejora continua de las condiciones de existencia”39. ◗◗ El derecho a la alimentación: “El derecho a una alimentación adecuada está inseparablemente vinculado a la dignidad inherente de la persona humana y es indispensable para el disfrute de otros derechos humanos consagrados en la Carta Internacional de Derechos Humanos. Es también inseparable de la justicia social, pues requiere la adopción de políticas económicas, ambientales y sociales adecuadas, en los planos

35 Observación General Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales 36 Declaración de Derechos y Humanidad cobre VIH/SIDA 37 Artículo 1. Convención contra la Tortura y Otros Tratamientos o Castigos Degradantes, Crueles e Inhumanos/1984 38 Artículo 25. Declaración Universal de los Derechos Humanos/1948 39 Artículo 11. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales.

36

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

◗◗

◗◗

nacional e internacional, orientadas a la erradicación de la pobreza y al disfrute de todos los derechos humanos por todos”40. El derecho al agua: “El derecho humano al agua es el derecho de todos a disponer de agua suficiente, salubre, aceptable, accesible y asequible para el uso personal y doméstico. Un abastecimiento adecuado de agua salubre es necesario para evitar la muerte por deshidratación, para reducir el riesgo de las enfermedades relacionadas con el agua y para satisfacer las necesidades de consumo y cocina y las necesidades de higiene personal y doméstica”41. El derecho al descanso y la recreación: “Toda persona tiene derecho a descanso, a honesta recreación y a la oportunidad de emplear útilmente el tiempo libre en beneficio de su mejoramiento espiritual, cultural y físico”42.

e. El reconocimiento del derecho a la salud a grupos poblacionales específicos, a fin de reforzar la no discriminación en el acceso universal a la salud y la atención a necesidades que son propias de cada grupo: ◗◗ El derecho a la salud de los/las niños/as: “Los Estados partes reconocen el derecho del niño al disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud. Los Estados partes se esforzarán por asegurar que ningún niño sea privado de sus derechos al disfrute de esos servicios sanitarios. Los Estados Partes asegurarán la plena aplicación de este derecho y, en particular, adoptarán las medidas apropiadas para asegurar la asistencia médica y la atención sanitaria que sean necesarias a todos los niños, haciendo hincapié en el desarrollo de la atención primaria en salud”43. ◗◗ El derecho a la salud de los/las adolescentes: “Los Estados Partes deben cumplir con la obligación de garantizar que todos los adolescentes puedan disponer de instalaciones, bienes y servicios sanitarios con inclusión de servicios sustantivos y de asesoramiento en materia de salud mental, sexual y reproductiva de cualidad apropiada y adaptados a los problemas de los adolescentes”44. ◗◗ El derecho a la salud de las mujeres: “Los Estados Partes adoptarán todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminación contra la mujer en la esfera de la atención médica a fin de asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres, el acceso a servicios de atención médica, inclusive los que se refieren a la planificación de la familia”45. ◗◗ El derecho a la salud de los/las trabajadores/as: “La legislación nacional sobre las prestaciones en caso de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales debe proteger a todos los asalariados, incluidos los aprendices, de los sectores público y priva40 Observación General Nº 12 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales sobre el Derecho a una Alimentación Adecuada. 41 Observación General Nº 15 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales sobre el Derecho al Agua. 42 Artículo XV. Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948. 43 Artículo 24. Convención de los Derechos del Niño/1989 44 Observación General Nº 4 DEL Comité de Derechos del Niño. 45 Artículo 12. Convención sobre la Eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer/1981

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

37

◗◗

◗◗

◗◗

◗◗

do, comprendidos aquellos de cooperativas y, en caso de fallecimiento del sostén de familia, a categorías prescritas de beneficiarios. Todo miembro deberá garantizar a las personas protegidas...asistencia médica y servicios conexos en caso de estado mórbido. La iniciación del derecho...no puede se subordinado ni a la duración del tiempo del empleo ni a la duración del período de afiliación al seguro o al pago de las cotizaciones”46. El derecho a la salud de las personas con discapacidad: “Los Estados deben velar por que las personas con discapacidad, en particular lactantes y niños, reciban atención médica de igual calidad y dentro del mismo sistema que los demás miembros de la sociedad. Este derecho comprende el acceso a servicios médicos y sociales de las personas con discapacidad y a beneficiarse de dichos servicios, para que las personas con discapacidad puedan ser autónomas, evitar otras discapacidades y promover su integración social, prestados de forma que las personas de que se trate puedan conservar el pleno respeto de sus derechos y de su dignidad”. El derecho a la salud de las personas mayores: “La atención de las personas de edad debe ir más allá del enfoque puramente patológico y debe abarcar la totalidad de su bienestar, teniendo en cuenta la interdependencia de los factores físicos, mentales, sociales y ambientales. Por consiguiente, la atención sanitaria debe hacer participar a todo el sector sanitario y social y a las familias en el mejoramiento de la calidad de la vida de las personas de edad. La finalidad de los esfuerzos en materia de salud, en particular la atención sanitaria primaria como estrategia básica, debe ser permitir a las personas de edad llevar una vida independiente en el seno de sus propias familias y comunidad durante el mayor tiempo posible, en lugar de excluirlos y aislarlos de todas las actividades de la sociedad.”47. El derecho a la salud de las personas con VIH/SIDA: “Los Estados deberían adoptar medidas de políticas que regulen los bienes, servicios e información relacionados con el VIH, de modo que haya suficientes medidas y servicios de prevención, adecuada información para la prevención y atención de los casos de VIH y medicación inocua y eficaz a precios asequibles. Los Estados deberían tomar también las medidas necesarias para asegurar a todas las personas, sobre una base sostenida e igualitaria, el suministro de y la accesibilidad a bienes de calidad, servicios e información para la prevención, tratamiento, atención y apoyo del VIH/SIDA, incluidos la terapia antirretrovírica y otros medicamentos, pruebas diagnósticas y tecnologías relacionadas seguras y eficaces para la atención preventiva, curativa y paliativa del VIH/SIDA, de las infecciones oportunistas y de las enfermedades conexas”48. El derecho a la salud de las personas privadas de libertad: “Los reclusos tendrán acceso a los servicios de salud de que disponga el país, sin discriminación por su condición

46 Artículos 4 y 9. Convenio 121 de OIT relativo a las prestaciones en caso de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. 47 Recomendación Nº 2 del Plan Internacional de Acción de Viena en Envejecimiento/1982. 48 Sexta Directriz. Directrices Internacionales sobre VIH/SIDA

38

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

◗◗

jurídica”49. “El personal de salud, especialmente los médicos, encargado de la atención médica de personas presas o detenidas tiene el deber de brindar protección a la salud física y mental de dichas personas y de tratar sus enfermedades al mismo nivel de calidad que brindan a las personas que no están presas o detenidas”50. El derecho a la salud de los pueblos indígenas: “Los Estados deben tomar medidas positivas concertadas, acordes con el derecho internacional, a fin de garantizar el respeto de todos los derechos humanos y las libertades fundamentales de las poblaciones indígenas, sobre la base de la igualdad y la no discriminación, y reconocer el valor y la diversidad de sus diferentes identidades, culturas y sistemas de organización social”51.

La equidad en el derecho a la salud
Este principio significa que la salud de las personas requiere de intervenciones dirigidas a reducir o eliminar los factores o determinantes sociales, económicos, políticos, ambientales o culturales que generan injusticias evitables, innecesarias e inaceptables en el reconocimiento y ejercicio del derecho52. La equidad comprende un conjunto de intervenciones aplicadas al universo de las personas, a fin de evitar y corregir al menos tres tipos de injusticias o inequidades a las cuales todas las personas están expuestas53. Estas intervenciones son: ◗◗ Intervenciones de equidad horizontal (trato igual entre iguales): están dirigidas a evitar, corregir o eliminar toda forma de discriminación o el trato desigual a iguales. ◗◗ Intervenciones de equidad vertical (distribución desigual entre desiguales): están dirigidas a evitar, corregir o reducir la disparidad de oportunidades, recursos y capacidades. ◗◗ Intervenciones de equidad categorial (valoración de tantas opciones como diversidad humana haya): están dirigidas a evitar, corregir o eliminar la desvalorización o toda práctica dirigida a minimizar o anular a las personas a través del reconocimiento a la diversidad y libre elección de opciones de vida. La equidad supone que la universalidad y la igualdad simple no son suficientes para actuar sobre todos aquellos factores que afectan o favorecen la salud de las personas y limitan o pro49 Principio 9. Principios Básicos para la Protección de Todas las Personas bajo cualquier Forma de Detención o Encarcelamiento/1990 50 Principio 1. Principios de Ética Médica importantes para el Papel del Personal de la Salud, particularmente Médicos, en la Protección de Prisioneros y Detenidos contra la Tortura u otro Tratamiento o Castigo Degradante, Cruel e Inhumano/1982 51 Artículo 20. Declaración de Viena/1993 52 Según Ortega Bolaños (2006;6): “No todas las desigualdades en salud son inequidades. Son la expresión de las diferencias que padecen los individuos con relación a su propia salud y que tienen su origen en la condición social. Las inequidades en salud son fundamentalmente el reflejo y la consecuencia de las desigualdades sociales, las cuales a su vez producen efectos medibles en perdidas de salud. Las inequidades en salud tienen que ver con un problema de exigibilidad de los derechos humanos y por ende se constituye en un fenómeno de injusticia social. Son modificables por la acción humana, podemos intervenir sobre ellas”. 53 Según Convite (2007;7): “Las inequidades no son un fenómeno que afecta a un grupo particular de la población. Éstas cruzan toda la estructura social, sólo que tienen incidencia distinta en cada grupo y pueden causar daños más severos en unos grupos más que en otros. Las inequidades afectan a todas las clases sociales, los sectores ocupacionales, los grupos de edad, el género, los grupos étnicos, entre otras razones, porque todos somos parte de alguno de esos grupos”.

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

39

mueven el acceso de éstas a los medios para desarrollarla. Mientras que en la universalidad, los Estados tienen la obligación de abstenerse en la práctica de tratos o acciones discriminatorias y garantizar condiciones de completa igualdad; en la equidad los Estados deben promover medidas positivas para actuar sobre la discriminación (discriminación positiva54), así como deben generar medidas proporcionales, equivalentes o ajustadas (desigualdades positivas) para corregir, contrarrestar y reducir las disparidades existentes. Como lo indica la Observación General Nº 5 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales sobre las personas con discapacidad (ONU 2004; 32): “Como hay que adoptar medidas apropiadas para eliminar la discriminación existente y para establecer oportunidades equitativas para las personas con discapacidad, las medidas que se adopten no serán consideradas discriminatorias…mientras se basen en el principio de la igualdad y se utilicen únicamente en la medida necesaria para conseguir dicho objetivo”. Una tercera manera de entender el principio de la equidad, se relaciona con las injusticias por efecto de jerarquías que generan un orden de categorías desvalorizantes entre las personas. A diferencia de la idea de una humanidad homogénea, la universalidad implica una relación de igualdad entre diferentes o diversos. La equidad categorial comprende entonces aquellas medidas positivas dirigidas a la apertura de opciones diferentes para cada persona y grupo, igualmente valoradas e incluidas dentro de la universalidad. Las medidas de este tipo de equidad tienen un alcance más profundo y sostenido que las dos anteriores, en tanto actúan sobre el empoderamiento de las personas, el cambio de relaciones y el desarrollo de la capacidad de autonomía. Adicionalmente, mientras la universalidad supone el acatamiento de un orden de igualdad entre las personas, la equidad requiere que las personas, grupos, sectores, instituciones e incluso países y organismos internacionales, se relacionen entre si y compartan los costos y beneficios de ese orden. De tal manera que el resultado sea un sistema de reciprocidad y protección equitativo, donde todos tengan el deber de contribuir con los otros y el derecho a recibir de los demás, en proporción a sus capacidades y necesidades. En este aspecto, los Estados a nivel nacional e internacional, tienen la obligación de proteger a todos, creando y facilitando los mecanismos y sistemas que garanticen y preserven el balance justo dentro de esas relaciones. En la Declaración sobre el Derecho al Desarrollo (1986), la equidad es uno de los elementos sustantivos del derecho a la salud y otros derechos relacionados, en términos de igualdad de oportunidades, distribución justa de los ingresos y erradicación de todas las formas de injusticia social:
54 Curso Sistemático de Derechos Humanos: “La discriminación inversa puede definirse como el reconocimiento normativo, tanto estatal como internacional, de ciertas medidas que suponen un trato desigual favorable para aquellas personas que sufren una situación de discriminación por razones económicas o de nacionalidad o de raza, o de sexo, o de insuficiencia física...La garantía de la discriminación inversa pone de relieve la aspiración de lograr una igualdad real de los individuos y de los grupos sociales, superando el concepto negativo, meramente formal, de igual disfrute de las libertades,puesto que este concepto conlleva el perpetuar las diferencias reales existentes, siempre en perjuicio de los más débiles”. En: http://www.iepala.es/curso_ddhh/

40

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

“Los Estados deben adoptar en el plano nacional, todas las medidas necesarias para la realización del derecho al desarrollo y garantizarán, entre otras cosas, la igualdad de oportunidades para todos en cuanto al acceso a los recursos básicos, la educación, los servicios de salud, los alimentos, la vivienda, el empleo y la justa distribución de los ingresos. Deben adoptar medidas eficaces para lograr que la mujer participe activamente en el proceso de desarrollo. Deben hacerse reformas económicas y sociales adecuadas con objeto de erradicar todas las injusticias sociales”.

En la Declaración de Viena (1993), la equidad es uno de los requisitos para el tratamiento de los derechos humanos, quedando expresado de la siguiente manera: “La comunidad internacional debe tratar los derechos humanos en forma global y de manera justa y equitativa, en pie de igualdad y dándoles a todos el mismo peso”. Concretamente en relación con el principio de la equidad, la Observación Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales determina que: “La equidad exige que sobre los hogares más pobres no recaiga una carga desproporcionada, en lo que se refiere a los gastos de salud, en comparación con los hogares ricos”. En materia de obligaciones para los Estados, la equidad debe contemplarse en las siguientes esferas: a. La equidad del sistema sanitario, la equidad financiera y la equidad contributiva con el fin de reducir las disparidades en los estados de salud, la igualdad de oportunidades en el acceso y aprovechamiento de la atención, evitar que los costos influyan en la salud y proporcionar a todos los medios necesarios para su desarrollo: ◗◗ La equidad sanitaria: “La promoción de la salud se centra en alcanzar la equidad sanitaria. Su acción se dirige a reducir las diferencias en el estado actual de la salud, asegurar la igualdad de oportunidades y proporcionar los medios que permitan a toda la población desarrollar al máximo su salud potencial…55 ◗◗ La equidad financiera: “Uno de los objetivos fundamentales de los sistemas sanitarios es la protección financiera de todos, de tal manera que nadie se empobrezca por pagos de salud o se prescinda de la atención por incapacidad de pago”56. ◗◗ La equidad contributiva: “Toda persona tiene el deber de cooperar con el Estado y con la comunidad en la asistencia y seguridad sociales de acuerdo con sus posibilidades y con las circunstancias”57. b. La equidad entre grupos que implica evitar, corregir o reducir las disparidades en salud por efecto de inequidades distributivas y condiciones de mayor riesgo y vulnerabilidad: ◗◗ La equidad con minorías: “Las personas pertenecientes a minorías deben ejercer plena y eficazmente todos los derechos humanos sin discriminación alguna y en condiciones de total igualdad ante la ley”58.
55 Carta de Ottawa/1986 56 Informe sobre la Salud Mundial de la Organización Mundial de la Salud/2000 57 Artículo XXXV. Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948 58 Artículo 19. Declaración de Viena/1993

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

41

◗◗

◗◗

La equidad con grupos de alto riesgo y vulnerabilidad: “Con el fin de hacer efectivo el derecho a la salud los Estados partes se comprometen la satisfacción de las necesidades de salud de los grupos de más alto riesgo y que por sus condiciones de pobreza sean más vulnerables”59. La equidad con comunidades, regiones o países menos adelantados: “Se deberá dar especial prioridad a la situación y las necesidades especiales de los países en desarrollo, en particular los países menos adelantados y los más vulnerables desde el punto de vista ambiental”60.

e. La equidad asociada a grupos poblacionales específicos o por las características biológicas, socioeconómicas y culturales de cada grupo: ◗◗ La equidad entre géneros: “La erradicación de todas las formas de discriminación basadas en el sexo son objetivos prioritarios de la comunidad internacional”61. ◗◗ La equidad entre generaciones: “El derecho al desarrollo debe ejercerse en forma tal que responda equitativamente a las necesidades de desarrollo y ambientales de las generaciones presentes y futuras”62. ◗◗ La equidad con grupos étnicos: “El Comité considera que los pueblos indígenas tienen derecho a medidas específicas que les permitan mejorar su acceso a los servicios de salud y a las atenciones de la salud. Los servicios de salud deben ser apropiados desde el punto de vista cultural, es decir, tener en cuenta los cuidados preventivos, las prácticas curativas y las medicinas tradicionales. Los Estados deben proporcionar recursos para que los pueblos indígenas establezcan, organicen y controlen esos servicios de suerte que puedan disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental. También deberán protegerse las plantas medicinales, los animales y los minerales que resultan necesarios para el pleno disfrute de la salud de los pueblos indígenas”63. ◗◗ La equidad con todos los grupos por sus características específicas de naturaleza biológica, social, económica y cultural: “…el goce en condiciones de igualdad de los derechos y libertades no significa identidad de trato en toda circunstancia...el principio de la igualdad exige algunas veces a los Estados Partes adoptar disposiciones positivas para reducir o eliminar las condiciones que originan o facilitan que se perpetúe la discriminación prohibida por el Pacto…Las medidas de ese carácter pueden llegar hasta otorgar, durante un tiempo, al sector de la población de que se trate un cierto trato preferencial en cuestiones concretas en comparación con el resto de la población. Sin embargo, en cuanto son necesarias para corregir la discriminación de hecho, esas medidas son una diferenciación legítima con arreglo al Pacto”64.
59 Artículo 10. Protocolo Adicional a la Convención Americana de Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. 60 Principio 6. Declaración de Río sobre Medio Ambiente y Desarrollo 61 Artículo 18. Declaración de Viena/1993 62 Principio 3. Declaración de Río sobre el Medio Ambiente y Desarrollo/1992 63 Observación Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales/2000 64 Observación General Nº 18 del Comité de Derechos Humanos sobre No Discriminación.

42

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

◗◗

La equidad entre comunidades, regiones y países: “En las medidas internacionales que se adopten con respecto al medio ambiente se deberían tener en cuenta los intereses y necesidades de todos los países”65.

f. La equidad en el desarrollo que contribuye de una manera más global a la salud como consecuencia del acceso de todas las poblaciones a los beneficios del desarrollo tanto a nivel nacional como internacional: ◗◗ La equidad en el desarrollo nacional: “Los Estados tienen el derecho y el deber de formular políticas de desarrollo nacional adecuadas con el fin de mejorar constantemente el bienestar de la población entera y de todos los individuos sobre la base de su participación activa, libre y significativa en el desarrollo y en la equitativa distribución de los beneficios resultantes de éste”66. ◗◗ La equidad en el desarrollo internacional: “El desarrollo económico y social, basado en un nuevo orden económico internacional, es de una importancia básica para poder conseguir de manera completa la salud para todos, y para reducir la diferencia en el estado de salud existente entre los países desarrollados y los países en vías de desarrollo. La promoción y protección de la salud de la población son esenciales para mantener el desarrollo económico y social, y contribuyen a una mejor calidad de vida y a la paz en el mundo.”67.

La promoción en el derecho a la salud
Este principio significa que la salud, entendida en todas sus dimensiones, trasciende los campos de actuación del sistema sanitario y es un aspecto fundamental de la vida de las personas que requiere tranversalizarse en las responsabilidades, actividades y conductas de todos los sectores de una sociedad, incluidos los individuos y primordialmente el Estado. La promoción es el principio que en mayor medida expresa el carácter integral e inclusivo del derecho a la salud y está concebido para que se haga el mejor provecho de todos los recursos activos de una sociedad, se generen las condiciones y entornos favorables, y se superen todos los obstáculos y limitaciones para facilitar el mayor grado de dominio personal y social sobre la salud, llevándola al nivel más alto posible. En este sentido, la Carta de Ottawa sobre Promoción de la Salud (1986) indica que: “Las gentes no podrán alcanzar su plena salud potencial a menos que sean capaces de asumir el control de todo lo que determine su estado de salud”. Igualmente la Carta de Bangkok sobre Promoción de la Salud (2005) expresa lo siguiente: “Las Naciones Unidas reconocen que el disfrute del mayor grado posible de salud es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano, sin discriminación alguna. La promoción de la salud se basa en ese derecho humano fundamental y refleja un concepto positivo e incluyen65 Principio 6. Declaración de Río sobre Medio Ambiente y Desarrollo 66 Artículo 2. Parágrafo 3. Declaración sobre el derecho al desarrollo/1986 67 Declaración de Alma Ata/1978

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

43

te de la salud como factor determinante de la calidad de vida, que abarca el bienestar mental y espiritual”.

Dado que la promoción es un principio que engloba múltiples dimensiones, responsabilidades y sectores nacionales e internacionales, hasta el momento no se ha convertido en obligaciones jurídicas para los Estados, pero si en compromisos morales que conllevan a la adopción de estrategias promocionales dentro del sistema sanitario y a través de servicios y acciones extensivas hacia los modos de vida y los entornos locales y comunitarios. Igualmente compromete a los Estados a tener presente la salud como un componente transversal de todas las políticas públicas, y fundamentalmente exige desarrollar políticas económicas, ambientales y demográficas enfocadas en la salud. Tales compromisos tienen aplicación básicamente en tres esferas: a. La adopción de estrategias de promoción de la salud dirigidas a la proporción de medios necesario y el desarrollo de un mayor control sobre la salud, la aplicación de medidas positivas incluyentes y la transversalización de la salud por todas las políticas públicas y entornos de vida de las personas: ◗◗ La proporción de medios y el desarrollo de capacidades de control sobre la salud: “La promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente”68. ◗◗ La aplicación de medidas positivas e incluyentes: “Las Naciones Unidas reconocen que el disfrute del mayor grado posible de salud es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano, sin discriminación alguna. La promoción de la salud se basa en ese derecho humano fundamental y refleja un concepto positivo e incluyente de la salud como factor determinante de la calidad de vida, que abarca el bienestar mental y espiritual”69. ◗◗ La transversalización de la salud en las políticas públicas y entornos sociales: “La política de promoción de la salud requiere que se identifiquen y eliminen los obstáculos que impidan la adopción de medidas políticas que favorezcan la salud en aquellos sectores no directamente implicados en la misma. El objetivo debe ser que la opción más saludable sea también la más fácil de hacer para los responsables de la elaboración de los programas”70. b. La acción de los servicios sanitarios en los campos de información, educación e investigación para fortalecer el mayor dominio de las personas sobre su salud y el medio ambiente: ◗◗ La información y la educación sanitaria: “La promoción de la salud favorece el desarrollo personal y social en tanto proporciona información, educación sanitaria y perfec68 Carta de Ottawa/1986 69 Carta de Bangkok 70 Carta de Ottawa/1986

44

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

◗◗

ciona las aptitudes indispensables para la vida. De este modo se incrementa las opciones disponibles para que la población ejerza un mayor control sobre su propia salud y sobre el medio ambiente y para que opte por todo lo que propicie salud”71. La investigación sanitaria y la capacitación del personal: “La reorientación de los servicios sanitarios exige igualmente que se preste mayor atención a la investigación sanitaria así como a los cambios en la educación y la formación profesional”72. “El Comité confirma que entre las obligaciones de prioridad de los Estados figuran las de proporcionar capacitación adecuada al personal del sector de la salud, incluida la educación en materia de salud y derechos humanos”73.

b. La extensión de la acción sanitaria a lo largo del ciclo de vida y hacia los diferentes entornos sociales (escuelas, hogares, trabajo, comunidades) a fin de desarrollar el mayor nivel posible de capacidades de salud en las personas y grupos de población: ◗◗ Desarrollo de capacidades de salud personales a lo largo del ciclo de vida: “Es esencial proporcionar los medios para que, a lo largo de su vida, la población se prepare para las diferentes etapas de la misma y afronte las enfermedades y lesiones crónicas. Esto se ha de hacer posible a través de las escuelas, los hogares, los lugares de trabajo y el ámbito comunitario”. ◗◗ Desarrollo de capacidades de salud en los entornos comunitarios: “El sector sanitario debe jugar un papel cada vez mayor en la promoción de la salud de forma tal que trascienda la mera responsabilidad de proporcionar servicios clínicos y médicos. Dichos servicios deben tomar una nueva orientación que sea sensible y respete las necesidades culturales de los individuos. Asimismo deberán favorecer la necesidad por parte de las comunidades de una vida más sana y crear vías de comunicación entre el sector sanitario y los sectores sociales, políticos y económicos”. ◗◗ Desarrollo de capacidades de salud en los entornos de vida y de trabajo: “El cambio en las formas de vida, de trabajo y de ocio afecta de forma muy significativa a la salud. El trabajo y el ocio deben ser fuente de salud para la población. El modo en que la sociedad organiza el trabajo debe de contribuir a la creación de una sociedad saludable. La promoción de la salud genera condiciones de trabajo y de vida gratificantes, agradables, seguras y estimulantes”. c. La garantía de condiciones previas y perspectivas favorables hacia la salud, a través de la cooperación multisectorial y las políticas públicas dirigidas a reducir los impactos negativos sobre la salud de los cambios ambientales, productivos y demográficos: ◗◗ La cooperación multisectorial: “El sector sanitario no puede por sí mismo proporcionar las condiciones previas ni asegurar las perspectivas favorables para la salud y, lo que es más, la promoción de la salud exige la acción coordinada de todos los implicados: los gobiernos, los sectores sanitarios y otros sectores sociales y económicos, las organizaciones benéficas, las autoridades locales, la industria y los medios de comuni71 Carta de Ottawa/1986 72 Carta de Ottawa/1986. 73 Observación Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales/2000

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

45

◗◗

◗◗

cación. Las gentes de todos los medios sociales están involucradas como individuos, familias y comunidades. A los grupos sociales y profesionales y al personal sanitario les corresponde especialmente asumir la responsabilidad de actuar como mediadores entre los intereses antagónicos y a favor de la salud”74. La reducción de los impactos negativos sobre la salud de los cambios ambientales, urbanos y tecnológicos: “Es esencial que se realice una evaluación sistemática del impacto que los cambios del medio ambiente producen en la salud, particularmente en los sectores de la tecnología, el trabajo, la energía, la producción y el urbanismo. Dicha evaluación debe ir acompañada de medidas que garanticen el carácter positivo de los efectos de esos cambios en la salud pública. La protección tanto de los ambientes naturales como de los artificiales, y la conservación de los recursos naturales, debe formar parte de las prioridades de todas las estrategias de promoción de la salud”75. La reducción de los impactos negativos sobre la salud de los cambios productivos y demográficos: “Para alcanzar el desarrollo sostenible y una mejor calidad de vida para todas las personas, los Estados deberán reducir y eliminar las modalidades de producción y consumo insostenibles y fomentar políticas demográficas apropiadas”76.

La participación en el derecho a la salud
Este principio quiere decir que la salud requiere del involucramiento activo y constante de las personas, los grupos organizados y las organizaciones sociales en los procesos y decisiones relacionadas con el derecho a la salud. Ello representa una garantía fundamental para hacer valer las obligaciones que competen al Estado con el derecho y las prioridades que éste debe atender para dar respuesta a los problemas que lo afectan o pueden afectarlo. Asimismo, la participación facilita la contribución de los diferentes sectores a la solución de estos problemas, así como es un elemento esencial para lograr los compromisos y acciones relativas a la promoción de la salud. En este sentido, la Declaración de Alma Ata (1978), expresa que: “Las personas tienen el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación e implementación de su atención sanitaria”. Más concretamente, la Carta de Ottawa sobre la Promoción de la Salud (1986) señala: “La promoción de la salud radica en la participación efectiva y concreta de la comunidad en la fijación de prioridades, la toma de decisiones y la elaboración y puesta en marcha de estrategias de planificación para alcanzar un mejor nivel de salud. La fuerza motriz de este proceso proviene del poder real de las comunidades, de la posesión y del control que tengan sobre sus propios empeños y destinos”. La participación es en si mismo un derecho humano, reconocido en los instrumentos normativos internacionales. En efecto, es inherente al ejercicio de las libertades individuales y públi74 Carta de Ottawa/1986 75 Carta de Ottawa/1986 76 Principio 8. Declaración de Río sobre Medio Ambiente y el Desarrollo/1992

46

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

cas, puesto que participar significa expresarse, opinar, reunirse y asociarse para llevar adelante, reivindicar o defender intereses y propósitos. De igual manera, la participación tiene un papel fundamental en el cumplimiento de obligaciones del Estado con la protección, acción y realización del derecho, haciendo que las decisiones respecto a esas obligaciones se tomen de manera compartida y estén sujetas al voto favorable de los que serán afectados, así como a la observancia y vigilancia por parte de éstos. La Observación Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (2000), afirma que: “Sólo podrá asegurarse la prestación efectiva de servicios de salud si los Estados garantizan la participación del pueblo”. Finalmente, la participación supone contar con espacios y mecanismos para ejercerse, primordialmente los que hacen posible la exigibilidad y justiciabilidad del derecho. En este aspecto, el Estado tiene obligación con garantías legales en materia de participación en salud, así como debe proporcionar recursos políticos, administrativos y judiciales, accesibles, sencillos y adecuados a las necesidades y posibilidades de la población para defender el derecho. Al respecto, Provea (2005; 23) cita el concepto de justiciabilidad definido por la Plataforma Interamericana de Derechos Humanos, Democracia y Desarrollo (2001; 10): “La justiciabilidad se ha definido como la posibilidad que tienen las personas de acudir a mecanismos contenciosos o administrativos para reclamar del Estado el reconocimiento, el respeto o la satisfacción de un derecho, en la forma establecida en las normas jurídicas respectivas”. Siendo un derecho humano, el Estado tiene obligaciones con el derecho a la participación, las que igualmente aplican en el derecho a la salud. Estas obligaciones son: a. El respeto a las libertades fundamentales de las personas, como son: ◗◗ La libertad de opinión, expresión e información: “Todo individuo tiene derecho a la libertad de opinión y de expresión; este derecho incluye el de no ser molestado a causa de sus opiniones, el de investigar y recibir informaciones y opiniones, y el de difundirlas, sin limitación de fronteras, por cualquier medio de expresión”77. ◗◗ La libertad de creencias: “Toda persona tiene derecho a la libertad de pensamiento, de conciencia y de religión; este derecho incluye la libertad de cambiar de religión o de creencia, así como la libertad de manifestar su religión o su creencia, individual y colectivamente, tanto en público como en privado, por la enseñanza, la práctica, el culto y la observancia”78. ◗◗ La libertad de reunión: “Toda persona tiene el derecho de reunirse pacíficamente con otras, en manifestación pública o en asamblea transitoria, en relación con sus intereses comunes de cualquier índole”79. ◗◗ La libertad de asociación: “Todas las personas tienen derecho a asociarse libremente con fines ideológicos, religiosos, políticos, económicos, laborales, sociales, culturales, deportivos o de cualquiera otra índole”80.
77 Artículo 19. Declaración Universal de los Derechos Humanos/1948 78 Artículo 18. Declaración Universal de los Derechos Humanos/1948 79 Artículo XXI. Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948 80 Artículo 16. Convención Americana de Derechos Humanos/1969

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

47

b. La intervención e incidencia en las decisiones públicas relativas a la salud, así como en la elección de representantes a cargos o instancias a las que compete tomar decisiones en esta materia. ◗◗ La participación en la planificación, aplicación y evaluación de la atención sanitaria: “Las personas tienen el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación e implementación de su atención sanitaria”81. ◗◗ La participación en la dirección de los asuntos públicos: “Todos los ciudadanos deben gozar del derecho y oportunidad de participar en la dirección de los asuntos públicos, directamente o por medio de representantes libremente elegidos”82. ◗◗ La participación de las organizaciones de ciudadanos, usuarios e interesados o afectados en las decisiones: “Se reconoce la importancia de la contribución de las organizaciones, tales como los sindicatos, las cooperativas y asociaciones culturales, profesionales, de negocios, vecinales y comunales, a la vida de la sociedad y al proceso de desarrollo”. c. Las garantías a la exigibilidad y justiciabilidad del derecho a la salud que implican el derecho a petición, el derecho a recursos judiciales y el derecho a la asistencia legal para hacerlo valer ante el propio Estado y ante terceros: ◗◗ El derecho a la petición: “Toda persona tiene derecho de presentar peticiones respetuosas a cualquiera autoridad competente, ya sea por motivo de interés general, ya de interés particular, y el de obtener pronta resolución”83. ◗◗ El derecho a recursos judiciales: “Toda persona tiene derecho a un recurso sencillo y rápido o a cualquier otro recurso efectivo ante los jueces o tribunales competentes, que la ampare contra actos que violen sus derechos fundamentales reconocidos por la Constitución, la ley o la presente Convención, aun cuando tal violación sea cometida por personas que actúen en ejercicio de sus funciones oficiales. Los Estados Partes se comprometen: a) a garantizar que la autoridad competente prevista por el sistema legal del Estado decidirá sobre los derechos de toda persona que interponga tal recurso; b) a desarrollar las posibilidades de recurso judicial, y c) a garantizar el cumplimiento, por las autoridades competentes, de toda decisión en que se haya estimado procedente el recurso”84. ◗◗ El derecho a la asistencia legal: “Disposiciones adecuadas para que todas las personas tengan la debida asistencia legal para hacer valer sus derechos85. Un resumen de los aspectos que cubren cada uno de los principios que rigen las obligaciones de los Estados con el derecho a la salud, se presenta en la siguiente tabla:

81 Declaración de Alma Ata/1978 82 Artículo 23. Convención Americana de Derechos Humanos/1969 83 Artículo XXIV. Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948 84 Artículo 25. Convención Americana de Derechos Humanos/1969 85 Artículo 45. Carta de la Organización de los Estados Americanos/1948

Tabla 3: Principios Normativos del Derecho a la Salud
Principios Dimensiones Ninguna persona puede prescindir de la salud ni nadie puede limitarla o vulnerarla Es necesario implementar acciones sanitarias y sociales para el desarrollo de la salud El Estado tiene obligación con la salud del universo de las personas El disfrute del más alto nivel posible de salud y las obligaciones del Estado deben ejercerse en condiciones de igualdad, no siendo admisible discriminación alguna. Salud como derecho humano universal Salud en su carácter interdependiente con otros derechos humanos Legislación garante Autoridad nacional rectora, presupuesto y recursos suficientes y sistema de salud integrado Servicios de salud suficientes y de calidad Asistencia y servicios médicos en caso de enfermedad Atención primaria en salud Prevención y tratamiento de problemas de salud pública Acceso a inmunizaciones completas y seguras Acceso a medicamentos apropiados y seguros Acceso a progresos científicos y médicos No discriminación en el ejercicio del derecho a la salud No discriminación en la atención a la salud No discriminación por mala salud Trato digno a todos los ciudadanos

48
Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Universalidad

Universalidad del derecho a la salud

Universalidad del derecho a la atención de la salud

No discriminación

Continuación Tabla 3: Principios Normativos del Derecho a la Salud

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Principios Universalidad del derecho a la seguridad social

Universalidad del derecho a la salud por grupos específicos

Equidad

Dimensiones Seguridad social Alimentación completa o medios para obtenerla Acceso a agua limpia y potable Descanso y recreación Salud del niño Salud del adolescente Salud de la mujer Salud de los trabajadores/as Salud de las personas con discapacidad Salud de las personas mayores Salud de las personas con VIH/SIDA Salud de las personas privadas de libertad Salud de los pueblos indígenas Erradicación de la discriminación Reducción de las disparidades en los estados de salud y la distribución de oportunidades entre grupos por efecto de inequidades distributivas y jerarquías relacionales desfavorables Diversificación de opciones de atención para la diversidad social existente, por edad, orientación sexual, pertenencia étnica, condiciones económicas y sociales; zonas y modos de vida, incluyendo estados de salud Reciprocidad y cooperación contributiva entre los grupos y sectores sociales Acceso físico y geográfico de todos los ciudadanos a la información y la atención en salud Protección financiera de todos los ciudadanos y asequibilidad económica a los servicios de salud Contribuciones y gasto progresivo en el sistema de salud

Equidad sanitaria Equidad financiera Equidad contributiva

49

Continuación Tabla 3: Principios Normativos del Derecho a la Salud

50

Principios Equidad en grupos Equidad con grupos específicos Equidad en el desarrollo nacional Equidad en el desarrollo internacional

Promoción

Estrategias de promoción de la salud Promoción de la salud en los servicios sanitarios Promoción de la salud en los entornos sociales Promoción de la salud en las políticas públicas

Dimensiones Distribución desigual de servicios para las minorías y los grupos, sectores o regiones en mayor riesgo y vulnerabilidad, y menos adelantados Aceptabilidad cultural de la atención y opciones de servicios para todos los grupos Distribución equitativa de los beneficios resultantes del desarrollo nacional Distribución equitativa de las oportunidades de salud entre los países desarrollados y los países en vías de desarrollo Estrategias de promoción de la salud positivas, incluyentes y transversales a las políticas públicas y los entornos sociales Acción sanitaria orientada hacia la información, la educación y la investigación Acción sanitaria extendida hacia los entornos personales, comunitarios y sociales Condiciones favorables a la salud a través de la cooperación multisectorial y la reducción de impactos negativos sobre la salud de los cambios ambientales, productivos, tecnológicos y demográficos Acceso a medios necesarios y el desarrollo de la capacidad de autonomía Medidas positivas e incluyentes relacionadas con el bienestar mental y material Transversalización de la salud en las políticas públicas y entornos sociales Información y educación en promoción de la salud Investigación y capacitación del personal en promoción de la salud Desarrollo de capacidades de salud personales a lo largo del ciclo de vida Desarrollo de capacidades de salud en los entornos comunitarios Desarrollo de capacidades de salud en los entornos de vida y de trabajo Cooperación multisectorial Reducción de impactos ambientales, productivos, tecnológicos y demográficos en la salud

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Continuación Tabla 3: Principios Normativos del Derecho a la Salud

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Principios

Participación

Dimensiones Respeto a la libertad de expresión, opinión, información, reunión y asociación para ejercer o defender el derecho a la salud Medios y mecanismos para la intervención e incidencia de todos los ciudadanos en las decisiones relativas a la salud y a la atención sanitaria Acceso a recursos políticos, administrativos y legales que permitan la exigibilidad y justiciabilidad del derecho ante el Estado y ante terceros Respeto a la libertad de expresión, opinión y difusión de información Respeto a la libertad de creencia y religión Respeto a la libertad de reunión Respeto a la libertad de asociación Participación en la planificación, aplicación y evaluación de la atención sanitaria Participación en los asuntos públicos y la elección de representantes Participación como organizaciones de ciudadanos, usuarios y afectados en las decisiones Derecho a la información Derecho a la petición Acceso a la justicia Acceso a la asistencia legal

Ejercicio de libertades civiles y políticas

Participación en las decisiones públicas relacionadas con salud

Exigibilidad del derecho

51

II Marco Metodológico

La normativa internacional relacionada con el derecho a la salud permite someter a observación las acciones del Estado en materia de leyes, políticas, sistemas y servicios, y evaluar sus desempeños, efectos e impactos en la realización del derecho, así como saber sobre las condiciones favorables o desfavorables para su exigibilidad por parte de los ciudadanos. Esta tarea supone producir información continua, sistemática y periódica, a fin de acumular datos y evidencias que puedan percibir procesos, comportamientos y cambios, e implica también elaborar análisis de manera objetiva, precisa e integral para comunicar lo más exacto y completo posible los resultados que arrojan los datos y evidencias, así como emitir conclusiones y recomendaciones sobre los aspectos involucrados en los temas y hechos observados. La observación requiere un marco metodológico para delimitar los campos del derecho que serán observados, definir los criterios que permitan valorar el grado de esfuerzo del Estado en su realización e, igualmente, determinar las limitaciones y violaciones al derecho y del poder que tienen los ciudadanos para exigir responsabilidades. El Comité de Derechos Económicos, Culturales y Sociales de las Naciones Unidas recomienda que la vigilancia del derecho a la salud se haga combinando indicadores con bases de referencia o estándares (ONU 2003). Debido a que se trata del derecho y no estrictamente de la problemática en salud, estos indicadores y estándares deben proceder de las normas: “…lo que tiende a distinguir un indicador del derecho a la salud de un indicador de la salud no es tanto su fondo como i) su derivación explícita de normas concretas del derecho a la salud; y ii) el uso que se les da, a saber, la vigilancia del derecho a la salud con miras a conseguir la rendición de cuentas de los responsables (ONU 2003; A/58/427). En tal sentido y con base en el marco conceptual y normativo del derecho a la salud presentado en el Capitulo I, se diseñó una metodología para llevar a cabo una primera experiencia de observación. Esta experiencia se centró en el campo de la atención sanitaria y en las normas que le corresponden dentro de la normativa internacional. La observación abarcó un conjunto de acciones del Estado en materia de atención sanitaria a nivel nacional, du-

54

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

rante la gestión de gobierno entre los años 1999 y 2007, y sobre la situación de salud de la población asociada a estas acciones. Asimismo, se observó la situación sanitaria a nivel local en 11 comunidades de 4 estados del país (Distrito Capital, Vargas, Lara y Zulia), entre los meses de julio y agosto del año 2007. La metodología se diseñó en cinco pasos: i) se identificaron las normas internacionales dentro del derecho a la salud relacionados con la atención sanitaria, sus variables-estándar e indicadores; ii) se escogieron los campos específicos de la atención sanitaria que cubre la normativa internacional; iii) se separaron estos campos en planos de observación nacional y local; iv) se agruparon las normas, variables-estándar e indicadores en categorías para valorar la situación del derecho en cuatro niveles: cumplimiento, potencialidad, efectividad e impactos; y v) se identificaron las fuentes de información de cada plano, así como se elaboraron instrumentos para el levantamiento de información adaptados a cada tipo de fuente.

Las normas, los campos y los planos de observación
El primer paso de la metodología fue identificar las normas internacionales referidas al campo de la atención sanitaria dentro de cada principio del derecho a la salud (universalidad, equidad, promoción y participación). En cada norma se identificaron variables estandarizadas y se elaboraron indicadores para medirlas. Las variables-estándar traducen en unidades operativas las obligaciones de conducta y de resultados que deben estar presentes en la actuación del Estado y manifestar un comportamiento positivo a favor del derecho. Algunas de las variables-estándar son expresamente establecidas en normas internacionales que han suscrito los Estados, otras provienen de recomendaciones hechas por los organismos internacionales de los cuales los Estados forman parte1. Las normas relacionadas con la atención sanitaria fueron las siguientes:
Principio de universalidad ◗◗ El reconocimiento del derecho a la atención sanitaria. ◗◗ La universalidad del derecho a la atención sanitaria. ◗◗ La no discriminación o igualdad de la atención sanitaria. Principio de equidad ◗◗ La accesibilidad a los servicios sanitarios. ◗◗ La protección financiera para recibir atención sanitaria. ◗◗ La asequibilidad de los servicios sanitarios. Principio de promoción ◗◗ La información y educación en salud efectuada por los servicios sanitarios. ◗◗ La promoción de la salud de los servicios hacia los entornos comunitarios.
1 Una presentación detallada de la estandarización de las variables y sus indicadores aparece en la Tabla: Estándares e Indicadores sobre la Atención Sanitaria, anexa a este Informe.

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

55

Principio de participación La participación de ciudadana en la gestión sanitaria. ◗◗ Las facilidades a la exigibilidad del derecho a la atención sanitaria.
◗◗

Es importante acotar que la información sobre la gestión y la situación de salud en Venezuela no tiene la regularidad y la calidad requerida para hacer mediciones precisas y completas sobre las normas del derecho. Existe poca información oficial sobre la gestión y la mayoría de las estadísticas de salud se publican con dos años de retraso. Adicionalmente, los niveles de agregación y dispersión de la información publicada no permiten profundizar en todos los aspectos relevantes del derecho. Debido a estas circunstancias se confeccionaron indicadores para los cuales fuera factible el levantamiento de información y en varios de los aspectos observados se trabajaron en forma indirecta. A tal efecto, la observación a nivel comunitario permitió confirmar y completar la información a partir de la opinión directa recogida de las propias comunidades, usuarios y personal de salud en los centros sanitarios. El segundo paso de la metodología fue escoger los campos de observación donde estas normas intervienen y es posible observar la presencia y el comportamiento de las variablesestándar correspondientes a cada norma. Estos campos se agruparon en: los campos de la acción del Estado en materia de atención sanitaria; los campos de la relación de las personas con la atención sanitaria; y los campos de la situación de salud asociada con la atención sanitaria.
Los campos de la acción del Estado en materia de atención sanitaria

Éstos son los campos en los que puede observarse la concepción y la forma jurídica que adopta el derecho, así como las garantías institucionales que provee el Estado al derecho para el universo de la población. Estos campos son: a) la normativa nacional; b) la gestión pública; c) la regulación pública; d) la prestación de servicios; y e) el financiamiento público.
Los campos de la relación de las personas con la atención sanitaria

Éstos son los campos donde puede observarse cómo finalmente se aplican las intervenciones del Estado, así como el ejercicio del derecho por parte de los ciudadanos. Estos campos son: a) el entorno socio-sanitario de la comunidad; b) la atención de los usuarios por parte de los centros de salud; c) los costos de la atención sanitaria; y d) las actividades de participación realizadas por las personas y las organizaciones ciudadanas en la gestión sanitaria.
Los campos de la situación de salud asociada con la atención sanitaria

Éstos son los campos en los que puede observarse los resultados de la acción del Estado a través de la atención sanitaria. Estos campos son: a) la situación de las condiciones sanitarias; b) la situación de la salud de las personas asociada a estas condiciones sanitarias2; y c) la situación de la exigibilidad del derecho en relación con la atención sanitaria.
2 En Venezuela, las estadísticas de morbilidad o de enfermedades, presentan problemas de cobertura y actualización. En su lugar se utilizan las estadísticas de mortalidad por causas de fallecimiento, que producen los órganos epidemiológicos nacionales.

56

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Tabla 4: Campos de observación
Normativa nacional Campos de la acción del Estado en materia de atención sanitaria Constitución Nacional Ley de Salud Planes de desarrollo Sistemas de salud Políticas de atención Modelos de atención Ofertas de atención Presupuesto nacional Sistemas financieros Entornos sociales de la comunidad Centros sanitarios en la comunidad Utilización de servicios Condiciones de atención Prácticas de atención Gastos en salud de los hogares Transferencias a los hogares Actividades participativas en salud Coberturas y usos de la atención sanitaria Mortalidad asociada a la atención sanitaria Iniciativas ciudadanas de exigibilidad

Gestión pública Regulación pública Prestación de servicios Financiamiento público

Entornos socio-sanitarios Campos de la relación de las personas con la atención sanitaria

Atención a usuarios Costos de atención Participación ciudadana Condiciones sanitarias Salud de las personas Exigibilidad del derecho

Campos de la situación de salud asociada a la atención sanitaria

Específicamente en lo que respecta a los centros sanitarios, se incluyeron tanto los públicos como los privados por estar ambos sujetos al derecho. En las estructuras sanitarias actualmente existentes en Venezuela, estos servicios son prestados por hospitales y ambulatorios públicos dependientes del Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) y los que prestan las gobernaciones de estado, bajo la rectoría del mismo MPPS; los hospitales y ambulatorios del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS); los consultorios de atención primaria y centros de diagnóstico integral (CDI) de la Misión Barrio Adentro; y las clínicas y consultorios privados así como las clínicas de seguros privados. La descripción de cada tipo de centro sanitario se hace en el Capítulo III de este Informe. El tercer paso fue separar los campos en planos de observación nacional y local. El plano nacional fue asumido por un equipo de monitoreo conformado por técnicos y especialistas de las organizaciones que participan en el Observatorio. En el plano local, se constituyeron

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

57

equipos de monitoreo con la colaboración de voluntarios comunitarios, cuya actividad fue coordinada por las organizaciones del Observatorio ubicadas en los estados donde se realizó la experiencia. En el plano nacional se trabajaron los campos de observación relativos a la intervención del Estado y la situación de salud. También se trabajaron datos nacionales sobre los costos de la atención sanitaria para los hogares. En el plano local, se trabajaron los campos de la relación de las personas con la atención sanitaria en 6 comunidades pertenecientes a sectores populares de los estados Distrito Capital, Vargas, Lara y Zulia. La mayoría de las comunidades presentaron una alta densidad poblacional y escasos recursos socioeconómicos. Fueron escogidas por las organizaciones encargadas del monitoreo local por haber desarrollado en ellas actividades de apoyo organizativo y mantener relaciones permanentes con sus líderes y organizaciones, la mayoría de las cuales se han constituido a través de un reordenamiento de voluntades impulsado por políticas de gobierno en los últimos años. Entre estas organizaciones se encuentran: comités de salud, mesas técnicas de agua, bancos comunales, red de productores, comités de tierra, comités de vivienda y hábitat, comités de deporte y cultura, comités de protección y asistencia social, cooperativas y asociaciones de vecinos. Ya que era la primera experiencia de observación, los campos involucrados en el plano local sirvieron fundamentalmente para confirmar aspectos del plano nacional y generar una primera línea base sobre la atención sanitaria en las comunidades escogidas y en lo que se refiere a la atención de las personas que viven con VIH/SIDA.
Tabla 5: Comunidades incorporadas a la observación
Estado Distrito Capital Municipio/Parroquia Municipio Libertador/ Parroquia Sucre Municipio Vargas/ Parroquia Catia la Mar Municipio Iribarren/ Parroquia Unión Municipio San Francisco/ Parroquia El Bajo Comunidades Nuevo Horizonte Barrio Sucre San Ignacio del Cocuy Miralejos La Vuelta Los Pitufos Mirabal El Trompillo Alto El Trompillo Bajo El Bajo El Paraíso Población 60.000 habitantes

Estado Vargas

18.000 habitantes

Estado Lara Estado Zulia

12.300 habitantes 11.170 habitantes

58

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Las categorías para el análisis de la observación
A objeto de valorar y analizar los resultados arrojados por la observación, el siguiente paso de la metodología fue definir categorías que organizaran los criterios de medición (normas y variables estándar) por grados de avance en la realización del derecho y las cuales permitieran determinar situaciones contrarias a ésta, es decir, violaciones, limitaciones o retrocesos en las garantías y el ejercicio del derecho. Las categorías se confeccionaron siguiendo las recomendaciones internacionales3 y sirven para establecer los avances dentro de una escala que va desde los niveles más simples y básicos, hasta los niveles más complejos y completos de realización del derecho. Estas categorías de análisis son: Cumplimiento: se refiere a la presencia o ausencia de estructuras, sistemas y mecanismos considerados necesarios para llevar a la práctica las normas y los principios que rigen el derecho. Éstas constituyen las garantías institucionales básicas de cualquier esfuerzo a favor del derecho que, además de existir, deben presentar ciertas características, funciones y facultades para contar con todas las condiciones y reglas indispensables para el cumplimiento de la norma. Las garantías más importantes son: la protección constitucional y legal del derecho, la presencia de instituciones con competencias, instalaciones y recursos para cumplir con las obligaciones estatales, así como la existencia de instancias y mecanismos para que cada persona pueda exigir al Estado lo que la norma establece. Potencialidad: se refiere a las actividades que las estructuras deben ejercer para aplicar las garantías del derecho y las cuales deben ejecutarse bajo parámetros que aseguren un desempeño en el tiempo orientado hacia la realización del mismo. Los parámetros más importantes indican que las actividades en salud deben desempeñarse de una manera suficiente, adecuada, con calidad, continua, aceptable, accesible, asequible, oportuna e integral. El desempeño de actividades según estos parámetros supone haber puesto en marcha procesos para poner en práctica las garantías. Su desarrollo no significa que el derecho se haya realizado sino que las actividades y procesos en ejecución tienen el potencial para alcanzar este fin. Miden el esfuerzo que se está haciendo y no el resultado. Efectividad: se refiere a los efectos que deben tener las acciones del Estado para materializar la realización del derecho en términos de su efectivo ejercicio por parte de los ciudadanos. Conforman el resultado de la existencia y aplicación de las garantías institucionales que provee el Estado en relación con sus propósitos, desde el punto de vista de lo que en definitiva los ciudadanos practican, experimentan u obtienen de estas garantías. Se trata de observar si las estructuras existentes y el comportamiento de las actividades del Estado se traducen en ciudadanos reconocidos, respetados, protegidos y satisfechos, al igual que en ciudadanos con plenos poderes para hacer valer y exigir el que estas conductas sean efectuadas. Los efectos constituyen una parte de la realización del derecho, puesto que expresan hechos y no nece3 Informe Provisional del Relator Especial Sr. Paul Hunt sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental (ONU 2003).

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

59

sariamente cambios en las condiciones y situaciones de salud de las personas, así como en las capacidades institucionales para que éstos continúen obteniéndose. Impactos: se refiere a los impactos que deben tener las acciones del Estado en cambios positivos de la situación de salud de las personas y a los impactos en mayores capacidades institucionales para ejercer las garantías de una manera permanente y sostenida. Conforman el resultado de las garantías asociado con los fines del derecho y se observa fundamentalmente en la evolución de las condiciones sanitarias, los estados de salud (individuales y colectivos) y los procesos institucionalizados a favor del derecho. En lo relativo a la situación de salud, generalmente los impactos cuentan con objetivos-metas que el Estado se compromete a lograr en períodos determinados de tiempo, sea para aumentar una situación positiva de salud, reducir el peso de un problema o erradicarlo de la situación que viven las personas. Los impactos humanos, sociales e institucionales están también asociados con ciertos parámetros de desempeño que apuntan a soluciones estructurales, de tal manera que los problemas o deficiencias que hayan podido haber no vuelvan a repetirse.
Diagrama 3: Categorías de Análisis para Medir la Realización del Derecho
Efectividad Cumplimiento Potencialidad Impactos

Universalidad

¿Qué cambios deben darse en situaciones y capacidades? ¿Qué debe obtener el iudadano de las instituciones? ¿Cómo deben funcionar las instituciones? ¿Qué estructuras institucionales deben haber?
Estándares de estructuras Estándares de desempeño Estándares de ejercicio Estándares de situación

Equidad

Promoción

Participación

Grado de esfuerzo

Grado de resultados

60

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Las fuentes de información e instrumentos
El último paso en la metodología fue diseñar el proceso de observación y determinar las fuentes de información para alimentar este proceso. En el plano nacional se realizó un levantamiento de información proveniente de fuentes secundarias; se utilizaron principalmente documentos de organismos oficiales nacionales e internacionales, así como registros administrativos y estadísticas nacionales disponibles sobre cobertura y producción de los servicios sanitarios. El levantamiento se complementó con estudios e investigaciones de centros académicos en los campos legal, financiero y de gestión pública, además del seguimiento a prensa. En el plano local, se aplicó una estrategia de recolección de información primaria con el objetivo de conocer en forma directa la opinión de las comunidades respecto a los servicios, lo que también permitió realizar experiencias de monitoreo con participación de voluntarios comunitarios. En esta estrategia se confeccionaron diferentes tipos de cuestionarios y guías de aplicación según el perfil de cada grupo informante y se diseñó un plan de monitoreo que comprendió cuatro fases:
Primera fase: se aplicó un cuestionario a 20 familias en al menos 2 comunidades de cada estado. Para escoger a las familias se realizó una caracterización previa, tomando en cuenta el tamaño de la población y el número de viviendas, la distribución de estas viviendas dentro del sector y las condiciones de vida de los sectores dentro de la comunidad. Hecha esta caracterización se procedió a sectorizar la comunidad y a distribuir los cuestionarios de manera proporcional a los porcentajes de población dentro de cada sector. Cabe destacar que los monitores ubicaron censos y estadísticas disponibles para documentar los procesos de caracterización y sectorización de las comunidades. Segunda fase: se realizaron sesiones de trabajo con organizaciones comunitarias, en las cuales se levantó un cuestionario por organización participante. En estas sesiones participaron principalmente organizaciones que trabajan en el campo de la salud y pertenecen a las comunidades donde se levantaron los cuestionarios a las familias. Un punto central de esta sesión de trabajo fue identificar el número de centros de salud por tipo que más usan las comunidades, aún cuando éstos estuvieran fuera de los límites de la comunidad; así como el número de centros existentes temporal o definitivamente cerrados. Tercera fase : se aplicaron 16 cuestionarios a usuarios y personal de salud en centros sanitarios que fueron seleccionados a partir de la información recolectada en las fases anteriores. En el caso de usuarios se elaboraron pautas para realizar la entrevista en el momento del uso del centro, preferiblemente a usuarios que ya habían terminado su consulta con el fin de asegurar que conocieran el funcionamiento del mismo. Cuarta fase: se elaboró una guía para la sistematización de casos de exigibilidad del derecho a la salud levantados por los propios grupos y organizaciones comunitarias involu-

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

61

cradas y ya finalizados, a fin de recolectar experiencias que pudieran ofrecer información sobre los procesos de participación en salud. Estos casos serán publicados en la página web del Observatorio. A continuación se presenta una tabla descriptiva sobre las fuentes de información utilizadas en los planos nacional y local. Los instrumentos respectivos a estas fuentes se presentan en anexos:
Tabla 6. Fuentes de Información en los Planos Nacional y Local
Planos Tipos de Fuentes Documentos de política e Informes oficiales Fuentes Ministerio del Poder Popular en Salud (MPPS) Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) Oficina Panamericana de la Salud (OPS) Instituto Latinoamericano de Investigaciones Sociales (ILDIS) Centro de Estudios para el Desarrollo (CENDES) Fundación Escuela de Gerencia Social (FEGS) Instituto de Altos Estudios en Administración (IESA) Universidades Nacionales Centro de Información del MPPS Registros administrativos y estadísticas sobre servicios Informes de Avance de MBA Dirección de Salud del IVSS Sistema de Información SISOV-MPD Instituto Nacional de Estadística (INE) Diario El Universal Seguimiento a Prensa Diario Últimas Noticias Diario Vea Base de Prensa del Cendes Comunidades seleccionadas Centros de salud seleccionados Centros de salud seleccionados Casos seleccionados

Estudios e Investigaciones

Nacional

Local

Cuestionario de Familias Cuestionario de Usuarios Cuestionario de Personal de Salud Guía para la Sistematización de Casos

62

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Como resultado del monitoreo local se encuestó a 81 familias en 11 comunidades de los cuatros estados señalados. En estas comunidades se entrevistó a 26 organizaciones comunitarias, 32 usuarios de centros de salud y 30 profesionales de salud de éstos (14 médicos/ as y 16 enfermeras y auxiliares de enfermería). Para ello se escogieron los centros de salud más usados por las comunidades pertenecientes a los 8 tipos de centros donde se concentraron las actividades del Observatorio en esta primera experiencia. Adicionalmente se levantaron 4 casos de exigibilidad del derecho a la salud, con suficiente información para sistematizarse: uno directamente relacionado con servicios de salud y tres con factores que impactan en la salud como el suministro de agua. Cabe destacar que las experiencias recientes de participación comunitaria por la exigibilidad del derecho a la salud están más referidas a problemas ambientales que a la atención sanitaria. No obstante, se sistematizaron los casos que las comunidades escogieron, a fin de conocer acerca de los procesos de exigibilidad que las organizaciones pusieron en marcha y los resultados que obtuvieron.
Tabla 7. Resultados del Levantamiento de Información en el Plano Local
Localización y Responsables Distrito Capital, Municipio Libertador, Parroquia Sucre Monitor Local: Fuente de información Comunidades Centros de salud públicos y privados Número de fuentes 2 comunidades Número de Encuestados 20 familias 6 organizaciones comunitarias 16 usuarios de centros de salud 16 profesionales de centros de salud Caso sobre Solución del Problema de Agua Potable en el Barrio Sucre, Sector La Cañada en el 23 de Enero 21 familias 6 organizaciones comunitarias 17 usuarios de centros de salud 18 profesionales de centros de salud Caso sobre el Módulo de Atención Tipo I de Barrio Adentro en Miralejos Nombre de comunidades

8 centros

Nuevo Horizonte y Barrio Sucre

Zoraida Pacheco (Unión Vecinal para Casos de la Participación Exigibilidad Ciudadana) Vargas, Municipio Vargas Parroquia Carlos Soublette Monitor Local: Noris Correa (CODHEVA) Comunidades Centros de salud públicos y privados Casos de Exigibilidad

1 caso

5 comunidades

Roraima, Sector 1 de la Prolongación Soublette Barrio Los Olivos: sectores La Vuelta, San Ignacio del Cocuy, Miralejos, Los Pitufos y Mirabal

8 centros

1 caso

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

63
Continuación Tabla 7: Resultados del Levantamiento de Información en el Plano Local

Localización y Responsables

Fuente de información Comunidades

Número de fuentes 2 comunidades

Lara, Municipio Iribarren Parroquia Unión Monitor Local: Olindo Fernández (ALAPLAF)

Centros de salud públicos y privados

8 centros

Número de Encuestados 20 familias 6 organizaciones comunitarias 16 usuarios de centros de salud 16 profesionales de centros de salud

Nombre de comunidades

El Trompillo Bajo y El Trompillo Alto

Casos de Exigibilidad

1 caso

Caso sobre Experiencia Organizativa de una Mesa Técnica de Agua El Trompillo 20 familias 9 organizaciones comunitarias 16 usuarios de centros de salud 14 profesionales del centro de salud Caso sobre Agua en el sector El Bajo

Zulia, Municipio San Francisco, Parroquia El Bajo Monitor Local: Ramón Colina y Janeth Sayazo (Nuevo Amanecer)

Comunidades Centros de salud públicos y privados Casos de Exigibilidad

2 comunidades

8 centros de salud

El Paraíso y El Bajo

1 caso

Los equipos voluntarios que participaron en la experiencia, estuvieron integrados en su mayoría por mujeres miembros de las organizaciones de la comunidad que trabajan en el campo de la salud, especialmente Comités de Salud y Mesas Técnicas de Agua. Estas organizaciones han venido desarrollando una intensa actividad de promoción de la salud vinculada a la política de atención primaria que el gobierno adelanta a través de la Misión Barrio Adentro. Debido a dicha actividad, las voluntarias presentaron facilidad para abordar a los encuestados y para manejar los temas contenidos en los cuestionarios. En general, los instrumentos del plano local fueron levantados sin mayores dificultades y los voluntarios y encuestados valoraron la actividad como necesaria para conocer la situación del derecho a la salud. Solo en el caso de algunos centros de salud, se presentaron limitaciones para acceder al personal médico, específicamente esto ocurrió en algunos centros de salud de la Misión Barrio Adentro y del IVSS. En los primeros, los médicos manifestaron no estar autorizados por la Coordinación Médica Cubana para emitir opinión. Sobre ello, los monitores registraron en su informe lo siguiente: “…presentaron como argumento para no responder la encuesta, que necesitaban la autorización del coordinador cubano

64

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

en la parroquia, nos dirigimos al coordinador local, a fin de que al menos él nos respondiera la encuesta, y a pesar de revisar cada una de la preguntas con detenimiento, mantuvo el argumento: ´No estamos autorizados, ni a dar entrevistas, ni a responder cuestionario alguno, que no venga de la delegación cubana´¨. En el caso de centros del IVSS, se exigieron trámites de carácter burocrático para conseguir la entrevista que excedían el tiempo previsto para el levantamiento de la información.

III El Derecho a la Salud en la Atención Sanitaria

La atención sanitaria en Venezuela cumple más de setenta años. El primer organismo público creado para encargarse de esta función fue el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social en el año 1936. En ese momento la atención se concentraba en los problemas de salud pública, dedicando a ellos más del 40% del presupuesto de salud (Provea 2002). Esta fue la principal prioridad en salud hasta bien entrada la década de los años cincuenta: “…el gobierno… empezó por formar un personal idóneo en materia sanitaria a fin de llenar los cargos de medicaturas rurales. Se emprendió una campaña de educación higiénica y de divulgación sanitaria. Se crearon numerosos dispensarios antivenéreos y antituberculosis. Se emprendió una lucha tenaz contra el paludismo y la anquilostomiasis….” (Mandato 1998; 46). En 1941 se creó el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), como un fondo de aportes obrero-patronal destinado al financiamiento de un seguro de salud obligatorio para los trabajadores formales del sector privado. Dos décadas después se establecieron los seguros obligatorios en el área de pensiones para la misma población. Con financiamiento del Estado, el IVSS introduce en el país los servicios individuales curativos y particularmente los hospitales a gran escala, orientados a la atención de accidentes laborales, enfermedades y maternidad. Estos fueron ubicados en los centros urbano-industriales más grandes del país. Hasta ese momento los pocos hospitales públicos existentes eran los universitarios y los pertenecientes a las fuerzas armadas. A partir de los años cincuenta y setenta, la función curativa de la atención sanitaria pasó a ser la principal prioridad del Estado. En estos años, el número de hospitales públicos se incrementó a más de 300, además de 200 clínicas privadas que ya existían para la época. Según lo reportan las memorias, el Estado dedicó abundantes recursos para la construcción de nuevos hospitales públicos, dependientes del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social y a la adquisición de equipos, instrumental y medicinas. Para los años noventa, los programas

66

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

de salud pública redujeron su participación en el presupuesto a 5%, mientras que la atención hospitalaria pasó a representar el 70% de éste. Los hospitales se convirtieron en la principal puerta de entrada de la población a los servicios de salud. La estructura formal del sistema sanitario que hoy presenta Venezuela, no ha variado sustantivamente desde los años sesenta. Los tres sistemas tradicionales que dieron forma a esta estructura, son: el de aseguramiento restringido, el de la atención privada y de la asistencia social. A esta estructura se añadió en el año 2003 un cuarto sistema; el que se desarrolla a través de lo que el gobierno nacional denominó la Misión Barrio Adentro, y que podemos definir aquí como un sistema de asistencia social ampliada. En el marco de estos cuatro sistemas se recoge buena parte de lo que ha sido el comportamiento del derecho a la atención sanitaria en Venezuela desde el año 1999, así como los conflictos y soluciones que se debaten en la actualidad.El derecho a la atención sanitaria.

El derecho a la atención sanitaria
El reconocimiento jurídico del derecho a la atención sanitaria como derecho humano
La constitución vigente desde el año 1999, como norma suprema y fundamento del ordenamiento jurídico nacional, estipula el derecho a la salud en sus artículos 83, 84 y 85. Este derecho está también consagrado en el artículo 86, referido a la seguridad social. En comparación con anteriores constituciones aprobadas en períodos democráticos (Provea 2004ª), la norma de salud en esta constitución representa un avance sustantivo en lo que se refiere a la concepción del derecho y a los principios que lo rigen desde el punto de vista de la normativa internacional. La constitución de 1999 tiene también a su favor el que por primera vez en Venezuela, los derechos individuales y colectivos consagrados en ella tienen un rango supraconstitucional y por lo tanto su respeto y garantía no dependen solamente de las disposiciones internas que adopte el país, sino de las que puedan derivarse de los tratados y convenios internacionales sobre derechos humanos suscritos y ratificados por el Estado venezolano1. Al comparar la manera en la que se formuló el derecho a la salud en esta constitución y en constituciones anteriores, se puede observar un cambio considerable respecto a la noción del derecho. A finales de los años cuarenta, cuando en Venezuela se inauguraba el proceso democrático y el Estado emprendía las primeras iniciativas para establecer un sistema de salud pública y de servicios para el tratamiento de enfermedades, la salud se concebía como un derecho general sometido a programas de salud pública y prestación de servicios, ejecutados de manera progresiva por parte del Estado en la medida de sus posibilidades. No se le entendía como garantías sino como responsabilidades condicionadas a los recursos fiscales disponibles.
1 Artículo 19. Capítulo I. Disposiciones Generales. Título III. De los deberes, derechos humanos y garantías. Constitución de la República Bolivariana de Venezuela/1999.

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

67

La reforma constitucional de 1961 abandona este concepto y transforma la salud en un derecho residual, que puede cubrir el Estado cuando las personas no tengan medios propios para hacerlo por si mismos. Es en ese momento cuando se adopta normativamente una estructura dual de la atención sanitaria, la cual está todavía hoy presente. Esa estructura comprende:
◗◗

◗◗

La atención que reciben aquellos contribuyentes de seguros colectivos laborales y los que tienen capacidad de pago para proveérsela en centros privados; La atención que presta el Estado directamente a quienes no pueden contribuir o no tienen posibilidades económicas.

La primera estructura responde a un modelo de atención al que se accede por la vía del aseguramiento dentro de un empleo formal, el aseguramiento privado o el pago directo. La segunda es la que se conoce como un modelo asistencial, concebido como una ayuda para cubrir aquellos servicios básicos o una parte de éstos que las personas no pueden pagar.
Tabla 8: El derecho a la salud en las constituciones 1941, 1961 y 1999
Derecho sanitario relativo “El Estado velará por el mantenimiento de la salud pública. Todos los habitantes de la República tienen el derecho a la protección de su salud. El Estado establecerá los servicios necesarios para la prevención y el tratamiento de las enfermedades”. Derecho sanitario residual “Todos tienen derecho a la salud. Las autoridades velarán por el mantenimiento de la salud pública y proveerán los medios de prevención y asistencia a quienes carezcan de ellos”. Derecho sanitario absoluto “La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios”.

Constitución de 1947 (nueva constitución redactada y aprobada por Asamblea Constituyente) Constitución de 1961 (reforma constitucional redactada y aprobada por el Congreso Nacional) Constitución de 1999 (nueva constitución redactada por Asamblea Constituyente y aprobada por Referendo Popular)

La constitución de 1999 cambia el concepto del derecho a la salud y establece principios internacionales para la atención sanitaria. Se le ordena al Estado tratarlo como un derecho fundamental de todas las personas, bajo las mismas normas que rigen el derecho a la vida, lo cual fortalece su carácter absoluto y exigible como derecho humano. Asimismo, ordena promover y aplicar políticas de bienestar y calidad de vida, entendiendo la salud como resultado de las condiciones y los entornos en los que vive la gente. Así concebido, la constitución faculta a cada persona individualmente para reclamar obligaciones del Estado con el derecho a la salud. Entre estas obligaciones se encuentran: tomar medidas para impedir o

68

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

contrarrestar cualquier situación que amenace la vida de cualquier persona y garantizar los medios necesarios y las políticas adecuadas para favorecer la mejor calidad de vida posible a todas las personas. La formulación del derecho a la salud en esta constitución también comprende la garantía de acceso universal a servicios sanitarios. Esta garantía se traduce en un sistema de bienes y servicios sanitarios de propiedad estatal prestados en todo el país. La norma indica expresamente que se garantizará la accesibilidad de todas las personas a estos servicios, los cuales se ejecutarán en forma gratuita, universal, equitativa, integral y solidaria. Asimismo, intenta cambiar el énfasis curativo de los servicios y garantizar una plena cobertura de atención, estableciendo que el sistema dará igual prioridad al tratamiento oportuno de enfermedades, la rehabilitación de calidad, la prevención de enfermedades y la promoción de la salud. Estas garantías quedan expresadas en el artículo 84: ¨Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará, ejercerá la rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad. El sistema público de salud dará prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad....”. Esta nueva formulación restituye el derecho tal como estaba planteado en la constitución de 1947, solo que en esta oportunidad se hace sobre la base de reglas absolutas, en las cuales el Estado no debe operar de acuerdo con principios generales sino con garantías exigibles por todas las personas. El Estado ya no puede argumentar limitaciones institucionales para justificar faltas al derecho, por el contrario, tiene el mandato de responder a sus titulares sin importar cuál sea la condición de éstos. De esta manera, el derecho a la atención sanitaria cuenta en la constitución venezolana con garantías de atención directa por parte del Estado, dentro de una noción de cobertura plena. Es decir, sobre la base de criterios de atención universal y el máximo de atención posible. Se rompe con la estructura dual de protección a la salud, convirtiendo la atención sanitaria en una función pública bajo la gestión del Estado que se garantiza a toda la población sin importar la condición que se tenga. Por otra parte, la salud se entiende como parte de la seguridad social, por lo tanto, los servicios del sistema público nacional deberán estar integrados a un sistema de seguridad social que la misma constitución establece como universal y público, en su artículo 86: “Toda persona tiene derecho a la seguridad social como servicio público de carácter no lucrativo, que garantice la salud…El Estado tiene la obligación de asegurar la efectividad de este derecho, creando un sistema de seguridad social universal, integral, de financiamiento solidario, unitario, eficiente y participativo, de contribuciones directas e indirectas. La ausencia de capacidad contributiva no será motivo para excluir a las personas de su protección…”. A objeto de preservar el derecho, la modalidad contributiva del sistema de protección para los trabajadores asegurados no será la única forma de financiamiento, ni

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

69

impedimento para ninguna persona en el acceso a los servicios sanitarios del sistema público nacional de salud. Efectivamente en el artículo 85, la constitución dispone que el financiamiento sea una garantía del derecho a la salud. Esta garantía se concreta en la existencia de un presupuesto fiscal para la salud y la integración de las diferentes fuentes de recursos para la atención sanitaria, incluyendo los aportes de trabajadores y patronos, lo cual evita deficiencias e inequidades en la asignación y distribución de los recursos: “El financiamiento del sistema público de salud es obligación del Estado, que integrará los recursos fiscales, las cotizaciones obligatorias de la seguridad social y cualquier otra forma de financiamiento que determine la ley. El Estado garantizará un presupuesto para la salud que permita cumplir con los objetivos de la política sanitaria”. Otras garantías constitucionales en el mismo artículo son, el deber del Estado con la calificación de los profesionales de la salud y la producción de insumos: “En coordinación con las universidades y los centros de investigación se promoverá y desarrollará una política nacional de formación de profesionales, técnicos y técnicas y una industria nacional de producción de insumos para la salud.”. Destaca también la importancia que se da a la participación de los ciudadanos en la gestión de los servicios del sistema público y en la defensa del derecho ante los órganos de Estado. En el artículo 84, la constitución establece: “Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el deber de participar activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la República”; y nuevamente se menciona en el artículo 85:“La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control de la política específica en las instituciones públicas de salud”. En síntesis, la constitución de 1999 representa un avance significativo en la protección jurídica del derecho a la salud. Cumple con su reconocimiento como derecho humano, aunque de manera indirecta, en el cual está comprometida la vida y el bienestar de las personas. Este reconocimiento genera obligaciones al Estado con un conjunto de garantías dentro de las cuales se encuentran la atención sanitaria, así como genera facultades a las personas para exigirlas ante éste. Se elimina la concepción residual del derecho que había sido establecida en la constitución de 1961 y se supera la estructura de protección dual derivada de ésta. En su lugar, la constitución de 1999 ordena la creación de un sistema público sanitario que garantice el acceso a tratamiento, prevención y rehabilitación de una forma universal, equitativa, oportuna y de calidad, la promoción de la salud y la participación de los ciudadanos en la gestión del sistema. Sin embargo, la constitución plantea limitaciones al alcance del derecho sanitario en su ejercicio, cobertura y exigibilidad. La norma constitucional concentra las garantías de este derecho exclusivamente en los servicios que son propiedad del Estado. Cuando se formula

70

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

como derecho humano y en función de cumplir el principio de la universalidad de la atención sanitaria, las garantías constitucionales deben extenderse más allá de las disponibilidades públicas. En lo que respecta a la cobertura, el artículo 84 establece que: “Los bienes y servicios públicos de salud son propiedad del Estado y no podrán ser privatizados…”. Por lo tanto, el sistema sanitario del cual habla la constitución abarca solamente los servicios que presta el Estado directamente dentro de lo que ha sido hasta ahora el modelo de atención asistencial, y deja por fuera la atención privada. El sistema también incluye los servicios que presta el IVSS, cuando la constitución dispone que todos los servicios de salud públicos trabajen de manera integrada. Se asume así que la condición de propiedad de los servicios del IVSS es la misma que la de los entes de gobierno, aunque el origen de financiamiento sea distinto. En los del IVSS el financiamiento es compartido entre trabajadores, patronos y Estado; y en los de entes de gobierno el financiamiento proviene de fuentes fiscales. Por otro lado, si estos servicios son integrados al sistema público nacional y en éste no puede entrar el sector privado, quedarían por fuera todos los servicios de carácter privado que se prestan a través del aseguramiento público, incluyendo el del IVSS, y los que contratan las instituciones de gobierno para sus trabajadores, por exigencia de las contrataciones colectivas. En tanto las garantías se circunscriben a los servicios que provee el Estado, por defecto, no podría garantizarse una cobertura plena si el Estado no cuenta en un momento dado con los medios para prestar la atención médica. Las garantías no pueden limitarse a un solo proveedor. Desde el punto de vista de los derechos humanos, sería una violación al derecho sanitario que una persona muera por falta de atención médica, si existen los recursos y medios en el país para resolver el problema. Por lo tanto, el Estado debe garantizar los medios más allá de sus propias disponibilidades, porque nadie tiene la certeza de cuándo y bajo qué circunstancias deberá necesitar servicios de salud, así como sería muy difícil que el Estado pueda proveer todos los tipos de servicios, su dotación y mantenimiento sin la participación del sector privado. Al respecto, Provea (2000; 27-28) señalaba en el año 2000: “…sobre el tema de la atención de emergencia, tanto en la propuesta de artículos de derechos humanos que presentó el Foro por la Vida, como en el Proyecto del Presidente Chávez, se contemplaba la obligación de cualquier ente de salud, público o privado, de prestar servicios de atención médica inmediata en casos de emergencia, cuando la remisión de la persona pudiera implicar un peligro inminente a su vida o daños irreversibles a la salud. Lamentablemente, la propuesta fue suprimida del texto constitucional, dejando a las personas que necesiten de una atención de emergencia, sin la garantía para disfrutar efectivamente de una atención oportuna y adecuada…”. Asimismo, en lo que se refiere a la garantía de protección de todos los ciudadanos en sus relaciones con la atención sanitaria, el artículo 85 de la constitución establece que: “El Estado regulará las instituciones públicas y privadas de la salud”. La protección en este sentido, es indispensable dado que el sector privado queda fuera de la función prestadora dentro del sistema público. Sin embargo, no existen referencias constitucionales sobre las responsabi-

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

71

lidades que tienen los privados con el derecho a la atención ni lo que es legalmente exigible por parte de los ciudadanos. Para ser plena y efectiva, la protección debe abarcar en toda su extensión las relaciones que establecen las personas con la atención sanitaria, a fin de preservar garantías fundamentales como la oportunidad, la calidad científica y médica, y la adecuada atención. En definitiva, más que un sistema público de salud, lo que plantea la constitución de 1999 es un sistema gubernamental de salud. Las razones que motivaron esta manera de formular las garantías al derecho se relacionan con la situación de fragmentación o fraccionamiento que ha caracterizado por largo tiempo las estructuras sanitarias del Estado; lo cual será analizado más adelante. En términos de la doctrina internacional, el reconocimiento constitucional del derecho a la salud en su condición plena como derecho humano, debe formularse como una norma superior al Estado que éste debe garantizar en todos los aspectos necesarios, por constituir un elemento esencial de la vida, el bienestar y la libertad de las personas. Por último, la formulación del derecho no menciona que su ejercicio está relacionado con el respeto a la integridad y libertad personal. Esta norma fundamental de los derechos humanos significa que el derecho a la salud se viola cuando las personas son sometidas a tratos degradantes o indignos, actos de violencia o torturas, injerencias ilegales o arbitrarias en la vida privada; ir en contra de decisiones tomadas por libre voluntad, incluyendo el derecho a escoger y recibir el tipo de medicina y atención sanitaria que vaya mejor con los valores y preferencias de cada persona. Por lo tanto, en lo que a servicios sanitarios se refiere, la protección del Estado abarca la regulación de las conductas del personal a cargo de prestar estos servicios, así como está obligado a respetar los servicios y tipos de medicina que las personas quieran recibir; la intimidad y las decisiones de los usuarios sobre cómo tratar su salud, a menos que se demuestre suficientemente que estos servicios o decisiones pueden causar daños a la salud o violen derechos fundamentales.El régimen regulatorio nacional en atención sanitaria.

El régimen regulatorio nacional en atención sanitaria
Habiendo pasado 7 años desde que se promulgó la constitución de 1999, aún no se aprueba el marco legal que ponga en práctica sus disposiciones. Actualmente existe un vacío legal que coloca a Venezuela en una situación de incumplimiento de garantías básicas para ejercer el derecho a la atención sanitaria. En principio, la Asamblea decidió postergar la ley de salud hasta que se aprobara la Ley Orgánica de Seguridad Social (LOSS) que, según lo dicta la misma constitución, integra al sistema sanitario público. Dicha ley fue promulgada en el 2002, convirtiendo el sistema sanitario en uno de los regímenes del sistema de seguridad social. En su artículo 53 esta ley dice: “El Sistema Público Nacional de Salud garantiza la protección a la salud para todas las personas, dentro del territorio nacional, sin discriminación alguna…. Tal situación no exime a los contribuyentes al Sistema de Seguridad Social de cumplir con el requisito de afiliación contemplado en la presente Ley”. De acuerdo con esta ley, el sistema sanitario también está encargado de todos los componentes

72

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

relacionados con salud en los demás regimenes, como el de seguridad y salud en el trabajo y el de servicios sociales para el adulto mayor. Esta ley establece además la integración de todos los fondos públicos destinados a la salud y su administración por parte del ente encargado del sistema sanitario público. Entre los años 2001 y 2004, la Asamblea Nacional trabajó en varias versiones distintas de anteproyectos de ley de salud2 y, finalmente, en el año 2004 aprobó en primera discusión un Proyecto de Ley Orgánica de Salud que todavía espera por una aprobación definitiva. Este proyecto de ley adopta en sus primeros artículos las disposiciones constitucionales que reconocen el derecho a la salud como derecho humano. También dispone la creación del Sistema Público Nacional de Salud con las características de un sistema gubernamental único que provee servicios de atención sanitaria directamente a toda la población, como lo establece la constitución. En este sentido, el proyecto de ley repite los adelantos y limitaciones constitucionales para el ejercicio del derecho sanitario, pero también adopta principios y mecanismos que extienden la acción del Estado fuera de los límites del sistema sanitario público. Entre éstos se encuentran: ◗◗ La intersectorialidad como característica del sistema a través de la cual deberán establecerse relaciones permanentes con sectores nacionales en otros campos relacionados con la salud. ◗◗ La regulación de la atención sanitaria pública y privada, a través de un órgano de contraloría sanitaria que ejerce funciones de regulación, inspección, control, vigilancia y sanción cuando haya riesgo temido o inminente de daño a la salud, en los campos de: publicidad; alimentos; medicamentos; donación de órganos, tejidos y materiales anatómicos; equipos y materiales para la salud; práctica de profesionales y técnicos de la salud; establecimientos públicos y privados; planes y pólizas de salud financiados o prestados por compañías de seguros, empresas de medicina prepagada, cooperativas de salud y similares. ◗◗ La aplicación del principio de relevancia pública de la salud, expresado en su artículo 3 como: “La salud se considera de relevancia pública, adquiriendo supremacía en todas las políticas nacionales y sobre cualquier acción que pueda contribuir a generar capacidades, medios y condiciones para garantizar su pleno ejercicio como derecho, provenga del sector público o del sector privado, sujetándose a la rectoría del Estado…”. Además, el proyecto hace aportes significativos a los alcances de la política de atención sanitaria a través de la estrategia de promoción de la calidad de vida y la salud, concepto que proviene de anteriores versiones de la ley. Esta estrategia se define en el artículo 7 de la ley como: “…el esfuerzo sostenido e intersectorial de preservación y desarrollo de la autonomía de los individuos y colectividades para hacer efectiva la respuesta a sus deseos y necesidades, en la búsqueda de alcanzar condiciones de calidad de vida a través de respuestas integrales ante las inequidades sociales y el impacto positivo en los indicadores
2 En el Informe de Situación de los Derechos Humanos 2003-2004, Provea publica una separata sobre el Derecho a la Salud en el Proyecto revolucionario. En esta separata puede verse la versión del Anteproyecto de Salud de enero del año 2002. Dicha versión fue parcialmente modificada en el Proyecto de Ley aprobado que aquí se menciona.

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

73

de salud…”. Dicha estrategia abarca una gran cantidad de acciones y políticas que cubren suficientemente el derecho a la atención sanitaria. Estas acciones y políticas son:
◗◗ ◗◗ ◗◗ ◗◗

◗◗ ◗◗ ◗◗ ◗◗ ◗◗ ◗◗ ◗◗ ◗◗ ◗◗ ◗◗ ◗◗

Educación para la calidad de vida y la salud. Prevención de las enfermedades, accidentes y discapacidades. Política promocional de lucha contra los accidentes viales. Política de donación y transplante de órganos, tejidos y materiales anatómicos y de manejo de sangre y derivados sanguíneos. Política para una salud sexual y reproductiva responsable y sin riesgos. Inmunizaciones. Política de prevención y control de la violencia. Salud ambiental. Vacunación de animales. Rehabilitación integral. Política de salud mental. Reducción de los efectos sobre desastres. Política nutricional. Política de higiene. Política de seguridad de acceso y uso correcto de los medicamentos.

Asimismo, el proyecto de ley contempla garantías dentro del sistema público que cumplen con lo dispuesto en normas y estándares internacionales. En lo que se refiere a garantías institucionales, el proyecto de ley dispone que; Un financiamiento suficiente para cumplir con los objetivos y requerimientos de una atención plena. ◗◗ La recolección y suministro de información acerca de todas las actividades sanitarias del país. ◗◗ La formación adecuada del personal de salud y la dotación de los centros de salud.
◗◗

En lo que se refiere al desempeño de los servicios, las garantías son: La continuidad, integralidad y adecuación de la atención sanitaria a las necesidades individuales y colectivas, y a lo largo de cada etapa de vida; así como la accesibilidad, oportunidad y calidad de los servicios sin discriminación alguna. ◗◗ La misma calidad de atención a la salud física y mental de las personas privadas de libertad. ◗◗ El respeto al uso de medicinas y prácticas de salud tradicionales como parte de los procesos de preservación y restitución de la salud de cada pueblo. ◗◗ La gratuidad, quedando prohibido el cobro de programas, instituciones y servicios. ◗◗ La participación y control social de los ciudadanos en la gestión del sistema.
◗◗ ◗◗

En lo que se refiere a los derechos personales, estas garantías consisten en: La apertura de una historia médica personal y confidencial que garantice la continuidad de la atención.

74

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

◗◗

◗◗

◗◗ ◗◗

El suministro de información oportuna, veraz y comprensible acerca de todo el proceso de salud y enfermedad, las modalidades diagnósticas y terapéuticas y las condiciones peligrosas involucradas en las mismas. El respeto a la personalidad, dignidad e intimidad de cada persona, para que no sea expuesta públicamente ni discriminada por algún motivo. La confidencialidad en relación con la información médica. La garantía a todas las personas de no ser sometidas a tratamiento médico o quirúrgico sin consentimiento previo, exceptuando los casos de emergencias; así como el derecho al consentimiento expreso, informado y entendido en proyectos de investigación experimental en seres humanos, o rehusar su participación en ellos.

No obstante, existen observaciones a este proyecto de ley debido a que en su versión actual se propone revertir el proceso de descentralización sanitaria que se diera durante los años noventa en 17 de los 24 estados del país, como una medida dirigida a la integración del sistema. Esta propuesta consiste en la creación del Instituto Nacional de Atención Médica Integral adscrito al Ministerio de Salud, al cual se transfieren todos los centros de atención médica del país pertenecientes al sector público. Dicha transferencia incluye el personal, los recursos financieros, los bienes muebles e inmuebles y los demás activos de los centros. El instituto funcionará en todo el país a través de direcciones estadales y estará integrado a nivel central por un directorio designado por el Presidente de la República. La propuesta de recentralización sanitaria surge con fuerza en el 2004, año en el cual se produjeron fuertes conflictos entre el Ministerio de Salud y la Alcaldía Mayor de Caracas por motivos financieros y paros laborales en los centros de salud, producto de un contexto de aguda polarización política que se vivía en el país desde el año 2002. Ante estos conflictos, el Ministro de Salud de entonces planteó la decisión de transferir los centros sanitarios adscritos a la Alcaldía nuevamente al órgano central: “...una comisión integrada por representantes de su despacho acudirá a la Asamblea Nacional para solicitar la reversión del proceso de descentralización, a objeto de que los recursos otorgados por el Ejecutivo Nacional para el funcionamiento de los hospitales públicos sean recibidos por los directivos de cada centro asistencial…” (Provea 2004; xiv). Esta medida no se llevó a efecto, debido a vacíos legales en los instrumentos normativos que regulan el proceso de descentralización. Al respecto, la Defensoría del Pueblo, exponía lo siguiente en el año 2003: “…ni la Ley Orgánica de descentralización ni el convenio de transferencia de competencias prevén las causales para la reversión de la transferencia del servicio de salud al Ejecutivo Nacional. El referido convenio prevé la creación de una comisión responsable de resolver las dudas, discrepancias y controversias que se presenten con motivo de la ejecución del programa de transferencia y el cumplimiento del convenio. Sin embargo, a la fecha, esta comisión no se ha instalado” (Defensoría del Pueblo 2003; 303). La centralización no es una disposición constitucional, por el contrario, en el debate constituyente se decidió mantener la descentralización como una característica necesaria para

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

75

alcanzar los objetivos del sistema, siempre que fuera llevada a cabo dentro de un marco político y regulatorio integrado: “La descentralización: se entiende como un medio -no como un fin en sí mismo- de transferencia de la gestión de programas y servicios de salud a los gobiernos estadales y municipales y a las propias comunidades organizadas. Es un proceso que reordena las competencias y responsabilidades atribuidas a cada ámbito de gobierno, bajo el criterio de no fragmentación del sistema” (Provea 2004; xvi). La razón de mantenerla es que la descentralización es una condición para fortalecer las reglas democráticas dentro del ejercicio de la gestión pública y hace más accesible a los ciudadanos canales y mecanismos para la defensa y exigibilidad de los derechos ante autoridades locales que respondan por ellos. Además, permite un mayor alcance institucional, aumenta la cobertura de atención y favorece respuestas más adecuadas y oportunas en la medida que las decisiones más cercanas a los problemas tengan autonomía. En este sentido, revertir la descentralización de los servicios sanitarios significa un retroceso constitucional en la protección del derecho sanitario y no supone necesariamente una mayor integración del sistema. Los problemas de fragmentación, como se verá más adelante, han tenido que ver con la dificultad para llegar a consensos sobre el modelo de integración nacional más conveniente para alcanzar los objetivos de universalidad de la atención sanitaria y equidad del sistema. Al igual que las limitaciones planteadas por la constitución y el propio proyecto de ley, en lo que se refiere a la concentración de garantías en el sistema sanitario público, la recentralización de los servicios podría añadir mayores restricciones, debido a que deja por fuera capacidades institucionales existentes en gobernaciones y municipios, y contradice el derecho consagrado a la participación en el diseño, ejecución y control de las políticas sanitarias. Como bien lo reseña la Defensoría del Pueblo en sus Informe Anual 2005, estas observaciones han sido consignadas a la Asamblea por algunos sectores políticos nacionales: “…diversos diputados de partidos de la oposición consideran que el proyecto elimina las competencias de los estados y municipios en materia de salud, y por consiguiente violaría el carácter descentralizado y federal de la República, establecido en los artículos 4, 6, 157 y 158 de la Constitución. Asimismo, afirman que vulneraría el artículo 54 de la Losss, que establece que: ‘El Sistema Público Nacional de Salud integra todas las estructuras, órganos, programas y servicios que se sostengan total o parcialmente con recursos fiscales o parafiscales, de manera descentralizada, intergubernamental, intersectorial y participativa en lo que respecta a la dirección y ejecución de la política de salud’…” (Defensoría del Pueblo 2005; 218). Asimismo, otra observación al proyecto de ley tiene que ver con la propuesta de arquitectura del nuevo sistema. En este proyecto se modifica la estructura actual del sistema sanitario público, sustituyéndolo por la arquitectura del Programa Misión Barrio Adentro que el gobierno adelanta desde el año 2003 a nivel nacional. De esta manera, se propone que todos los centros transferidos al Instituto Nacional de Atención Médica Integral se organicen en

76

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

tres niveles de atención clasificados según complejidad, capacidad resolutiva y cobertura. Los niveles del sistema son: ◗◗ Consultorios populares: es el primer nivel y puerta de entrada al sistema sanitario público que garantiza a todos los habitantes del país y a lo largo de toda su vida, la atención médica dentro de sus propias comunidades. Se encarga de la prevención y el diagnóstico precoz de enfermedades y de la atención médica integral ambulatoria. ◗◗ Centros de consulta externa: es el segundo nivel del sistema que tiene capacidad diagnóstica y resolutiva médico-quirúrgica y de rehabilitación especializada. Ofrece otras modalidades de carácter ambulatorio e internación de corta estancia, así como garantiza atención médica de emergencia las 24 horas. Se accede a estos centros por medio de referencia médica. ◗◗ Centros hospitalarios : es el tercer nivel del sistema con capacidad para prestar servicios médico quirúrgicos y de rehabilitación con alta complejidad médica y tecnológica. Ofrece hospitalización e internación de pacientes; igualmente garantiza atención médica de emergencia las 24 horas. Su acceso se hace por referencias médicas. El Instituto podrá otorgar grados de autonomía a los centros hospitalarios que cuenten con estructuras de control social. Adicionalmente se propone una estructura de Redes de Emergencia que había sido introducida en anteriores versiones de la ley, dentro de una arquitectura de sistema diferente3. De acuerdo con aquella arquitectura, las redes de emergencia estarían conformadas por la atención primaria de urgencias, la atención prehospitalaria móvil, los centros ambulatorios de urgencias no hospitalarios, las puertas hospitalarias de urgencias y las camas de terapia intensiva e intermedia, así como las medidas y servicios de rehabilitación precoz. Su objetivo es proveer el cuidado total a las personas, desde el lugar de percepción de la urgencia, en la ruta a los servicios y en los centros de atención, para eliminar o disminuir el sufrimiento percibido por el ciudadano, preservarle la vida y evitar o disminuir la discapacidad. Debido a que pertenecen a otro concepto de sistema, los servicios mencionados en estas redes no se encuentran en la arquitectura actual de Barrio Adentro y, por lo tanto, quedaría en duda su compatibilidad y congruencia. La Misión Barrio Adentro, como se abordará en otro punto de este capítulo, pertenece a un sistema de gestión de salud traído por personal médico cubano. Desde que la Misión fue instalada en el país, funciona de manera separada al sistema sanitario público a pesar que en reiteradas ocasiones el propio Ministerio de Salud y la Defensoría del Pueblo recomendaron la integración de ambos sistemas. Contrario a la integración, el proyecto de ley propone la sustitución del sistema sanitario actual por el que desarrolla la Misión, el cual no se ha completado en todas sus fases. Este sistema aún no ofrece toda la información necesaria para medir sus capacidades y en el presente muestra limitaciones para garantizar plenamente los objetivos específicos que le fueron trazados. De concretarse la propuesta de ley, sin una revi3 Para conocer más sobre esta anterior arquitectura del sistema de salud, consultar Provea 2004ª.

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

77

sión profunda y responsable del sistema Barrio Adentro se retrocedería en las garantías que se lograron adelantar en la constitución y se pondría en riesgo la situación sanitaria del país. La ley menciona como otro componente de atención, una alianza de carácter cívico-militar que consiste en la cooperación del Ministerio de la Salud y el Ministerio de la Fuerza Armada en la prestación de servicios sanitarios. La alianza ha sido uno de los lineamientos prioritarios del gobierno desde el año 1999 y se concretó específicamente en el primer plan social del gobierno con el nombre del Plan Bolívar 20004 que continua siendo una línea presente en las acciones gubernamentales. En el marco de esta alianza, la estructura sanitaria del Ministerio de la Fuerza Armada ha venido prestando apoyo a la Misión Barrio Adentro para la intervención quirúrgica y hospitalización de pacientes. El proyecto de ley no hace sino formalizarla en su artículo 25: “Se establece una alianza civil y militar entre el ministerio con competencia en materia de salud y la Fuerza Armada Nacional a fin de concertar acuerdos para el fortalecimiento de la prestación universal de servicios y programas de salud. Ambas instituciones se aportarán mutuamente su experiencia y facilitarán el uso de sus servicios de salud...”. Es importante destacar aquí que la propuesta menciona relaciones de cooperación más no de integración con la estructura sanitaria de las fuerzas armadas, por lo que la ley hace una excepción y propone un tratamiento especial en este caso, a diferencia de lo que se plantea con la estructura de los trabajadores asegurados del IVSS. Junto a la estructura de atención sanitaria, el proyecto de ley agrega otra de participación y control social en la que los ciudadanos puedan intervenir en la gestión sanitaria del sistema público. En su artículo 56 el proyecto de ley define la participación como: “el derecho constitucional que tienen todas las personas a ejercer su poder de decisión, intervención y control de manera directa y con plena autonomía e independencia en la formulación, planificación y regulación de las políticas, planes y acciones de salud, así como en la evaluación y control de la gestión de los servicios y del financiamiento de la salud, en el marco de una democracia social, participativa y protagónica”. Nuevamente las figuras mencionadas en esta estructura, son las mismas que hasta ahora se han venido constituyendo alrededor de la Misión Barrio Adentro. Las fortalezas y debilidades de estas instancias respecto al derecho sanitario, se tocarán en el punto referido a la participación en salud, por lo que aquí solamente procedemos a nombrarlas:
◗◗

Asambleas y comités de salud del primer nivel: son los órganos de control social del primer nivel de atención y están constituidos por un comité de salud, un delegado del segundo y tercer nivel y un delegado del consejo parroquial de salud. Éstos son elegidos en una asamblea popular primaria con la participación de la población del área de cobertura del consultorio popular.

4 El Plan Bolívar 2000 fue la primera gran reorientación de la política social asumida en el año 1998 y la cual continúa vigente. Se concibió como una forma de política social en la que se producía una alianza de las instituciones militares con el gobierno para atender necesidades urgentes de los sectores populares. Consistió en la incorporación de los distintos cuerpos militares en actividades de mejoramiento, recuperación y construcción de viviendas y de infraestructura social; así como en la atención a la salud, el empleo rápido y el suministro gratuito de alimentos. Este plan se presentó como una línea de acción presidencial a la cual debían prestar apoyo los distintos órganos y funcionarios de gobierno.

78

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

◗◗

◗◗

Asambleas del segundo y tercer nivel: son los órganos de control social del segundo y tercer nivel de atención. Están constituidos por delegados elegidos en la asamblea popular primaria. Los trabajadores/as de la salud de cada centro de atención tendrán una representación en las asambleas no mayor del 5% del total de integrantes. Consejos territoriales de salud: son los órganos de control social a nivel nacional, estadal, municipal y parroquial. Están constituidos por consejos de salud con un número de delegados proporcional a la población de cada ámbito de gobierno. Estos consejos son: - Consejos parroquiales de salud, constituidos por delegados elegidos en la asamblea popular primaria del centro del primer nivel de atención médica integral. - Consejos municipales de salud, constituidos por delegados elegidos de los consejos parroquiales de salud. - Consejos estadales de salud, constituidos por delegados elegidos de los consejos municipales de salud. - Consejo Nacional de Salud, constituido por delegados elegidos de los consejos estadales de salud.

Sumado a estos órganos de participación y control de los ciudadanos organizados, el proyecto de ley menciona la Defensoría del Derecho a la Salud. Ésta fue creada con el nombre de Defensoría Especial con Competencia Nacional en el Área de Salud y Seguridad Social en el año 20035 como un órgano especializado de la Defensoría del Pueblo y cuyo mandato constitucional establecido en su artículo 280, es: “…la promoción, defensa y vigilancia de los derechos y garantías establecidas en la Constitución y los tratados internacionales sobre derechos humanos, además de los intereses legítimos, colectivos y difusos, de los ciudadanos”. Respecto a las funciones de la Defensoría de Salud, el proyecto de ley establece en su artículo 64 que: “La Defensoría del Pueblo creará los mecanismos necesarios para garantizar la promoción, defensa y vigilancia del derecho constitucional a la salud, los tratados, convenios y acuerdos internacionales sobre salud, así como velar por el correcto funcionamiento de la prestación del servicio de salud…”. Este aspecto, al igual que el anterior, se mencionará en el punto referido a la participación. En resumen, el proyecto de ley presenta más limitaciones que avances en lo que respecta a la protección del derecho sanitario. Los avances se observan en la adopción de las normas constitucionalmente consagradas y en el desarrollo de principios y mecanismos para ponerlas en práctica, extendiendo un poco más el alcance de las garantías institucionales fuera del sistema gubernamental de salud. Pero, la propuesta de centralizar este sistema y el de sustituir la estructura sanitaria actual por la que se encuentra actualmente en desarrollo dentro de la Misión Barrio Adentro puede restringir y hacer retroceder estos avances. A comienzos del presente año, la Asamblea Nacional aprobó una Ley Habilitante que otorga facultades al Presidente en materia legislativa, dentro de la cual se incluyó la nueva Ley Orgánica de Salud. Ello permitirá acelerar la aprobación de la ley y llenar el vacío legal que hasta el mo5 Resolución N° DP-2003-020, de fecha 3 de febrero de 2003, publicada en la Gaceta Oficial N° 37.623.

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

79

mento ha existido, sin embargo no permitirá una nueva discusión parlamentaria y ciudadana antes de ser aprobada.

Otras medidas regulatorias relacionadas con el derecho sanitario
En ausencia de una ley marco de salud, durante los últimos años se han dictado normas emanadas de la Presidencia de la República, los órganos públicos centrales y descentralizados con competencias en materia de salud que es importante recoger y analizar en función de observar los avances en la progresividad del derecho desde el punto de vista legislativo. No obstante, si se compara el contenido de estas normas con lo que ha ocurrido en materia de desempeño, efectos e impactos de la estructura sanitaria, su aplicación resultó ser bastante débil. Particularmente cuatro normas fueron aplicadas en el país con el fin de dar curso a medidas de política y reorganización sanitaria orientadas hacia la gratuidad e integralidad de los servicios y hacia la ampliación de la atención primaria. Estas medidas fueron: 1. Las resoluciones del Ministerio de Salud y gobernaciones de estado, prohibiendo el cobro de servicios en los centros de salud públicos, durante el año 1999. 2. La resolución del Ministerio de Salud por la cual se ordena a todos los centros de salud tipo ambulatorio, la adopción de un modelo de atención integral, en el año 2001. 3. El convenio de cooperación con la República de Cuba, suscrito en el año 2000 y activado en el año 2003. 4. El decreto presidencial por el cual se crea la Comisión Presidencial para la Implantación del Programa Integral Misión Barrio Adentro, en el año 2004.

Las medidas por la gratuidad
Las dificultades financieras que enfrentaron los centros públicos de atención sanitaria durante los años noventa, llevó a que muchos de éstos aplicarán modalidades de cobro directo por los servicios. Estas modalidades iban desde las colaboraciones constantes de los usuarios con insumos y materiales, hasta el cobro de tarifas por la prestación de servicios y la transferencia de centros públicos a manos de administraciones privadas. La reducción drástica del presupuesto en salud contribuyó a esta situación en los centros públicos del modelo asistencial, adscritos al Ministerio de Salud y a las Gobernaciones de estado; asimismo ocurría en los centros pertenecientes al IVSS, debido al alto déficit que fue acumulando el fondo de atención médica de este organismo, financiado con los aportes de trabajadores y patronos. En el marco de la constitución de 1999 y bajo una nueva gestión de gobierno, el Ministerio de Salud en conjunto con las Gobernaciones de estado comenzaron a dictar medidas para garantizar la gratuidad de la atención sanitaria pública. Estas medidas estuvieron dirigidas a prohibir el cobro de servicios en estos centros y eliminar las figuras de administración privada que se instalaron principalmente en los centros hospitalarios. En este sentido Jaen (Provea 2004; xii) señalaba lo siguiente: “La gratuidad de las prestaciones no se cumple en los hospitales ni ambulatorios públicos. Los ciudadanos se ven obligados a pagar en

80

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

dinero o en especie, a pesar del empobrecimiento de la población y de la cuestionada eficiencia del sistema de recuperación de costos que opera en los servicios…. En el Gobierno del Presidente Chávez se están tomando acciones para vetar el cobro directo a los usuarios de los servicios públicos de salud. Tal es el caso de la eliminación de la “autonomía” de algunos hospitales dependientes de la Gobernación del Distrito Federal que se les había otorgado a través de la figura de ´Servicios autónomos´ … y la prohibición del cobro directo a los ciudadanos que utilizan los servicios públicos de salud que se aprobó en la nueva Constitución Nacional (diciembre 1999)”.

Estas medidas fueron igualmente reportadas en los informes de Provea de los años 1999 y 2000: “…el MSDS se ha propuesto la eliminación del cobro de los medicamentos e insumos necesarios en los servicios que prestan los ambulatorios, así como las inmunizaciones, despistaje de enfermedades, citologías, control prenatal y atención de emergencias. Por su parte, el IVSS prohibió el cobro en los centros asistenciales, eliminó las fundaciones (instituciones creadas para la “recuperación de costos”) y ordenó la suspensión de todo tipo de colaboración de los pacientes incluyendo la atención odontológica. En este mismo orden de ideas, la anterior gobernación del Distrito Federal dictó en el año 1999 el Decreto N° 061 para prohibir el cobro de tarifas por atención médica en los hospitales dependientes de ella” (Provea 1999; 27).

Las medidas por la integralidad
A partir del año 2000, el Ministerio de Salud emprende una política sanitaria dirigida a la reorganización de los centros sanitarios ambulatorios. Esta política se denominó el Modelo de Atención Integral (MAI) y se extendió a todos los centros ambulatorios del país, sin importar su adscripción municipal, estadal o nacional. Para ello, el Ministro de Salud dictó una resolución6 por la cual los centros debían adoptar este modelo concebido como: “…un proceso de interacción entre el equipo de salud, el usuario, la familia y el entorno comunitario,…de manera de promover para toda la población en forma oportuna, adecuada, integrada y de calidad, la promoción, la protección específica, la prevención, la atención y la rehabilitación, a fin de extender la cobertura y la capacidad resolutiva local, respondiendo a las necesidades de salud en los grupos específicos de población que se atienden, y definiendo los servicios sobre la base del perfil epidemiológico” (Provea 2004; xxii). Las principales características del modelo de atención integral fueron: La conformación de equipos transdiciplinarios de profesionales de la salud, para romper con la visión tradicional curativa o médica. ◗◗ La adopción de un enfoque de atención integral, en el cual los centros están abiertos a todas las personas que lo requieran, eliminando la práctica de segmentar y limitar la atención por horarios y motivos de consulta.
◗◗

6 Gaceta Oficial Nº 36876 del 24 de enero de 2000.

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

81

◗◗

La continuidad de la atención, integrando al diagnóstico médico la evaluación de los riesgos ambientales y sociales, así como el fomento de los factores protectores de la vida en lo individual, familiar y social.

Las medidas por la atención primaria
En el año 2003, el Presidente de la República anuncia el lanzamiento de una nueva política sanitaria a la cual denominó la Misión Barrio Adentro. Los antecedentes inmediatos de esta política fueron la firma de un convenio de cooperación con la República de Cuba en el año 20007 y una situación de agudo conflicto político en el país, que se inició en el año 2002 y terminó en la activación de un Referendo Revocatorio del Mandato Presidencial8 por parte de sectores políticos en el año 2004. Dicho por el propio Presidente, la Misión Barrio Adentro fue la primera dentro de un conjunto de misiones que nacieron inicialmente con el fin de ganar el revocatorio: “Ustedes deben recordar que, producto del golpe y todo el desgaste aquel, la ingobernabilidad que llegó a un grado alto, la crisis económica, nuestros propios errores, hubo un momento en el cual nosotros estuvimos parejitos, o cuidado si por debajo. Hay una encuestadora internacional recomendada por un amigo que vino a mitad del 2003, pasó como 2 meses aquí y fueron a Palacio y me dieron la noticia bomba: “Presidente, si el referéndum fuera ahorita usted lo perdería…Entonces fue cuando empezamos a trabajar con las misiones, diseñamos aquí la primera y empecé a pedirle apoyo a Fidel. Le dije: “Mira, tengo esta idea, atacar por debajo con toda la fuerza”, y me dijo: ´Si algo sé yo es de eso, cuenta con todo mi apoyo´. Y empezaron a llegar los médicos por centenares, un puente aéreo, aviones van, aviones vienen y a buscar recursos, aquí la economía mejoró, organizar los barrios, las comunidades. Aquí en Caracas empezaron con Freddy, con José Vicente allá en Sucre, en Miranda con las guarniciones militares, en aquellos estados críticos. Y empezamos a inventar las misiones” (Chávez 2004). La Misión Barrio Adentro consistió en el traslado al país de un gran número de personal de salud (médicos/as y enfermeras/os) de nacionalidad cubana, para instalar una red de consultorios de atención primaria en las zonas urbanas de mayor pobreza. Ya en el año 1999, las Brigadas de Médicos Cubanos habían estado en el país, dentro de la ayuda humanitaria que la República de Cuba prestó a Venezuela durante los acontecimientos de desastre natural ocurridos en el estado Vargas9. A raíz de esta tragedia, que afectó a más de 200.000 personas,
7 Se trata de un convenio cuyo principal fin es la ayuda energética a la República Cubana. Este convenio establece la venta de hasta 53.000 barriles de petróleo al año bajo un régimen preferencial de precios. También establece un acuerdo de reciprocidad y ayuda mutua en donde el gobierno de Venezuela presta asesoría y asistencia técnica al gobierno cubano en materia de hidrocarburos. 8 El referendo popular es una nueva figura de participación política establecida en la constitución de 1999. Las modalidades de referendo son el consultivo, el revocatorio, el aprobatorio y el abrogatorio. En referencia al Referendo Revocatorio, el artículo 72 de la constitución se dispone que: “Todos los cargos y magistraturas de elección popular son revocable…”. 9 De acuerdo con reporte de prensa se calcula que las Brigadas Médicas Cubanas estaban conformadas por más de 400 profesionales de la salud (personal médico, de enfermería, epidemiólogos y técnicos de higiene).

82

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

cerca de un 30% de la infraestructura sanitaria quedo inoperativa en varios estados del país. Después que pasó la tragedia, estos médicos permanecieron en el país hasta el año 2002 realizando actividades de atención primaria. Con la Misión Barrio Adentro, la ayuda de la República Cubana se convierte en un plan masivo de atención médica que implicó la estadía en el país de unos 14.000 médicos, ubicados en residencias de familias de las zonas populares. El Convenio de Cooperación con Cuba, fue el marco legal utilizado para instalar la misión en Venezuela. En su artículo IV, el convenio dispone lo siguiente: “La República de Cuba ofrece gratuitamente a la República Bolivariana de Venezuela los servicios médicos, especialistas y técnicos de la salud para prestar servicios en lugares donde no se disponga de ese personal. Los médicos especialistas y técnicos cubanos en la prestación de sus servicios en la República Bolivariana de Venezuela ofrecerán gratuitamente entrenamiento al personal venezolano de diversos niveles que las autoridades soliciten. La parte venezolana cubrirá los gastos de alojamiento, alimentación, transportación interna. El gobierno de Cuba garantizará a todos los galenos y demás técnicos sus salarios y la atención adecuada a los respectivos familiares en la Isla”. Este convenio también contemplaba la formación médica en Cuba de estudiantes venezolanos, la venta de equipos e insumos médicos a Venezuela y el tratamiento de pacientes venezolanos en clínicas cubanas. Este último componente se integró dentro de otro plan, al que se llamó la Misión Milagro. A fin de poner en práctica el plan de formación médica y el traslado de pacientes a Cuba, ya en el año 2001 se había firmado un Acuerdo Migratorio entre los dos países.

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

83

Tabla 9: Convenio de Cooperación Integral Cuba-Venezuela en Salud10
Acuerdos Traslado de personal de salud cubano a Venezuela Componentes Traslado de médicos, especialistas y técnicos de la salud a Venezuela, para prestar atención en lugares donde no existiera suficiente disponibilidad de médicos venezolanos, así como entrenamiento. Los salarios del personal cubano así como la manutención de sus familias en Cuba, quedan a cargo del Gobierno Cubano mientras que los gastos de alimentación, alojamiento y transporte son pagados por el Gobierno Venezolano. Formación de post-grado para estudiantes venezolanos en especializaciones médicas, medicina general, epidemiología y otras, a determinar con el fin de fortalecer y ampliar los servicios del sistema de salud. Capacitación de personal de enfermería y otros técnicos de salud en cursos intensivos para ser ubicados en zonas aisladas, donde este personal no exista o sea insuficiente. Tratamiento de adicciones: drogas, alcohol y fármacos Tratamientos para restauración neurológica, retinosis, pigmentaria, ortopedia y traumatología, así como trasplantes de médula, corazón, hígado, riñón y córnea. Chequeos médicos especializados y eventuales tratamientos a los trabajadores y técnicos petroleros de Venezuela. Una lista de medicamentos genéricos. Vacunas: Hepatitis B, antimeningococcia tipo B y antileptospirosis; interferón Alfa 2B humano recombinante, 3,5 y 10 MUI para el tratamiento de infartos; eritropoyectina humana para la anemia; anticuerpos monoclonales. Medios de diagnóstico clínico: policinasol (ateromixol); trofin (reconstituyente antianémico y antiasmático de origen natural); melagenina (para vitiligo); coriodermina para psoriasis; crema basada en Factor de Crecimiento Epidérmico y medicamentos para la terapia retroviral contra el SIDA. Medios de cultivo y medios criogénicos. Equipos médicos: electrocardiógrafos con monitores, electroaudiómetros, equipos de electroencefalogía, electromiografía, prueba ergométrica, sistema ultramicro-análiticos (SUMA) y kits de diagnóstico, espectrofotométros, sistema para neurocirugía estereotáxica, oxímetros de pulso. Materiales y artículos ortopédicos y suplemento alimentario para implantes óseos y otros biomateriales.

Formación de personal médico y de enfermería en Cuba

Tratamiento de pacientes en Cuba

Venta de equipos y productos médicos cubanos a Venezuela

10 Convenio Integral Cuba-Venezuela, Artículo IV. Disposición Especial.

84

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

La presencia de personal de salud cubano ejerciendo la medicina en el país, fue motivo de recursos judiciales introducidos por la Federación Médica Venezolana en varias oportunidades11. Ante esta situación, la Alcaldía del Municipio Libertador y el Colegio Médico de Caracas firmaron un acuerdo en el año 2003, mediante el cual las autoridades de este gremio se hacían cargo de revisar las credenciales, acreditar y supervisar la actividad de los médicos cubanos en todo el país. Un nuevo recurso judicial para la anulación de este convenio fue admitido por la Corte Primera de lo Contencioso del Tribunal Supremo de Justicia (TSJ) el mismo año: “En el mes de agosto, la Corte Primera de lo Contencioso del Tribunal Supremo de Justicia (TSJ) admite un recurso de nulidad del convenio suscrito entre la Alcaldía del municipio Libertador y el Colegio de Médicos de Caracas para acreditar a los médicos cubanos de Barrio Adentro. En septiembre del mismo año esta decisión es apelada por el MSDS12 y la Alcaldía del municipio Libertador ante la Sala Constitucional del TSJ, por violación del derecho a la salud. Dicha apelación se desestimó por considerar que la solicitud debía ser hecha ante la Sala Político Administrativo del TSJ” (D´Elia 2005; 25). La Defensoría del Pueblo intervino en este caso, emitiendo declaraciones en el año 2004, donde señalaba: “El marco jurídico del Programa Barrio Adentro esta sustentado en la Ley del Ejercicio de la Medicina…En el Convenio de Cooperación Técnica entre Cuba y Venezuela, la Ley de Extranjeros…” (Defensoría del Pueblo 2004). En esta misma declaración, la Defensoría del Pueblo explicaba que la estadía del personal médico cubano tenía un carácter temporal; por lo tanto, la misma institución tenía previsto, “visualizar la estrategia de sustitución paulatina de los recursos humanos de Barrio Adentro por personal venezolano”. Finalmente en el año 2004, el Presidente de la República emite un decreto por el cual crea una Comisión Presidencial para la Implementación y Coordinación Institucional del Programa Integral Misión Barrio Adentro13. Este decreto permitió dar un soporte institucional a la misión y establecer los requerimientos para su implementación definitiva en el país. Ese mismo año, el gobierno implementó una política de instalación de centros médicos tecnológicos y especializados diseñados, dotados y dirigidos por Cuba: los Centros de Diagnóstico Integral (CDI), los Centros de Alta Tecnología (CAT) y las Salas de Rehabilitación Integral (SRI). Esto permitió crear un segundo nivel de medicina especializada y de emergencia para la referencia de casos desde los consultorios populares. En el año 2005, la Presidencia de la República anuncia la construcción de dos nuevos hospitales cardiológicos y la incorporación de la totalidad de los hospitales del sistema sanitario público a una tercera fase de Barrio Adentro, a fin de constituir el tercer nivel de referencia.
11 En D´Elia (2005; 25) se relata lo siguiente: “Entre 2000 y 2003, la Federación Médica Venezolana (FVM) realizó varios trámites ante los órganos judiciales del país para impedir la práctica de la medicina por parte de los médicos cubanos. En mayo de 2000 y julio de 2001 se hacen denuncias de práctica ilegal de la medicina por parte de las Brigadas Médicas Cubanas ante la Fiscalía General de la República. En marzo de 2002, se introduce un recurso de amparo ante la Sala Constitucional del Tribunal Supremo de Justicia (TSJ), declarado con lugar en octubre de ese mismo año y posteriormente anulado en febrero de 2003 por la misma sala”. 12 Significa Ministerio de Salud y Desarrollo Social, nombre anterior del Ministerio de Salud. 13 Gaceta Oficial 331837 del 26 de enero de 2004.

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

85

Las estructuras institucionales sanitarias nacionales
La estructura sanitaria en Venezuela presenta graves problemas de fragmentación. Es fragmentada a lo interno de las estructuras sanitarias públicas y también lo es dentro del sistema global. Este problema tiene varias décadas en el país, sin que hasta el momento se haya logrado un esquema de integración efectivo. La Defensoría del Pueblo titula en uno de sus informes la “(des) estructura del sistema de salud”, y añade: “Los resultados de más de tres mil inspecciones realizadas por la Defensoría del Pueblo a establecimientos médicoasistenciales durante los años 2001 a 2003, permiten afirmar que la estructura actual del sistema de salud dificulta la prestación efectiva de los servicios. Una de las causas de este diagnóstico es la ausencia de ejecución coordinada de las políticas públicas dirigidas a promover y garantizar calidad de vida” (Defensoría del Pueblo 2003; 301). Este fraccionamiento estructural opera en contra de la universalidad y la equidad del sistema: segmenta la población por clientelas, favorece la concentración de recursos en los grupos de mayores ingresos por la duplicación de coberturas y crea severas limitaciones de accesibilidad, oportunidad y calidad de los servicios para la mayoría de la población. En la actualidad existen al menos cuatro sistemas sanitarios separados, sin comunicación ni coordinación funcional y territorial entre ellos. Estos son: el sistema público asistencial, el sistema de aseguramiento, el sistema privado y el sistema de barrio adentro. La fragmentación del sistema sanitario se manifiesta en las instituciones, el financiamiento y los grupos cubiertos y trae como consecuencia que cada sistema responda a una autoridad sanitaria y a normativas diferentes.

86

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Tabla 10: Composición de la estructura sanitaria nacional en Venezuela
Sistema Público Asistencial Ambulatorios rurales y urbanos; y Hospitales adscritos al Ministerio de Salud Ambulatorios rurales y urbanos; y Hospitales adscritos a 17 Gobernaciones de Estado Sistema de Aseguramiento Ambulatorios y Hospitales del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, y contratación de clínicas privadas para ciertos tipos de tratamiento Sistema Privado Hospitales y clínicas lucrativas Centros de salud no lucrativos a precios solidarios Sistema Barrio Adentro Consultorios, Centros de Atención Especializada y tecnológica y Hospitales Cardiológicos

Empresas de medicina Traslado de pacientes pre-pagada para ser atendidos Hospitales del Instituto Empresas de seguros en Clínicas Cubanas (Misión Milagro) Nacional de Atención privados Geriátrica (INAGER) Servicios médicos privados en empresas Hospitales del Ministerio de las Cooperativas de Fuerzas Armadas seguros Ambulatorios del Instituto de Previsión Social del Ministerio de Educación (IPASME) Ayudas médicas a los empleados y obreros de la administración pública Pólizas de Hospitalización Cirugía y Maternidad para trabajadores y obreros de la administración pública

El sistema sanitario público asistencial
La autoridad sanitaria nacional en Venezuela es formalmente el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS), el cual fue reestructurado a finales del 200614. De acuerdo con sus competencias, el Ministerio es: “el órgano encargado de diseñar y ejecutar las políticas orientadas a garantizar el derecho a la salud, en forma universal y equitativa a toda
14 Anteriormente se denominaba Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS) por una reestructuración realizada entre 1999-2000. Hasta el año 1999, llevaba el nombre de Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, con el que fue creado en los años treinta.

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

87

la población” (MSDS 2002). El Ministerio también es el órgano rector de las políticas de salud en todo el país y es el principal organismo encargado de las funciones de salud pública. Sin embargo, con la transferencia de servicios, los gobernadores de estado pasaron a encargarse de la prestación y administración de servicios de salud, asumiendo éstos las funciones de autoridad sanitaria a nivel regional. El proceso de transferencia duró varios años y se realizó a través de la firma de convenios de transferencia por grupos de estados. Hasta el presente, los convenios no se han ejecutado en su totalidad y la transferencia se produjo en condiciones de insuficiencia presupuestaria para la prestación de los servicios. De igual modo, los servicios fueron transferidos sin asesoramiento efectivo para su administración. Más grave aún, el proceso no contó con un marco regulatorio nacional ni con mecanismos de coordinación que permitieran mantener la integración del sistema y la rectoría de éste por parte del Ministerio de Salud, en su papel de autoridad nacional. Cada gobernador, de acuerdo con sus capacidades y orientaciones, fijo políticas sanitarias y modelos de atención distintos. En algunos casos los sistemas consiguieron nuevas formas de financiamiento: en unos se adoptaron figuras privadas, otros asumieron figuras de cogestión y autogestión comunitaria; en otros, se adjudicaron presupuestos públicos procedentes de la gobernación y de los municipios. En su mayoría, las gobernaciones continuaron la misma orientación nacional pero, frente a las deficiencias presupuestarias, los servicios adoptaron prácticas regulares de cobro a los usuarios. El resultado fue la fragmentación del sistema en más de 100 modalidades incompatibles normativamente entre si; una disminución de la capacidad rectora del Ministerio y su debilitamiento institucional, que redujo en 70% sus recursos con la transferencias de servicios; la caída de coberturas de atención en la mayoría de los casos y un deterioro progresivo de la infraestructura sanitaria. En el año 2001, el Ministerio de Salud dictó la medida de crear nuevamente en cada estado una dirección estadal de salud dirigida por un funcionario elegido por el gobernador con el aval del Ministerio, a fin de incorporar a las gobernaciones en el diseño y ejecución de un plan conjunto para mejorar la situación sanitaria y los indicadores de salud. Desde ese entonces comenzaron a realizarse intentos por crear instancias de coordinación intergubernamental, que en su gran mayoría sirvieron para resolver problemas administrativos y de orden presupuestario. Una evaluación del proceso de descentralización realizado por el Ministerio de Salud arrojaba los siguientes resultados: “Los directores estadales de salud contaban con poco respaldo por parte de los gobernadores, y estos no asumían en la práctica todas las responsabilidades que corresponde a las competencias transferidas. Los sistemas estadales de salud habían aumentado innecesariamente las nóminas de personal. No existían mecanismos de control de gestión ni de rendición de cuentas entre los estados y el Ministerio. Los estados y municipios estaban contribuyendo muy poco al presupuesto de salud. Los sistemas de registro sanitario y epidemiológico de muchos estados presentaban importantes deficiencias” (Provea 200; xiii).

88

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Diagrama 4: Organigrama del Ministerio del Poder Popular para la Salud 2007

El modelo asumido por el Ministerio de Salud desde que esta red fue creada es de carácter asistencial, para los no cubiertos por otros sistemas o para quienes no tuvieran capacidad de pago. Este sistema hoy cuenta con la mayor capacidad de infraestructura para la atención sanitaria, tanto en número de establecimientos como en cantidad de camas hospitalarias. La arquitectura del sistema descansa en hospitales y ambulatorios, clasificados fundamentalmente de acuerdo con su área servida y el grado de complejidad de la atención. Los hospitales de este sistema constituyen el 72% (178) del total de hospitales públicos y los ambulatorios representan el 94% (3.934). Los ambulatorios rurales tipo I y II, y los ambulatorios urbanos tipo I, conforman la red de atención primaria disponible dentro de este sistema. Los ambulatorios urbanos tipo II y los hospitales prestan servicios de atención especializada y emergencias y, en los más grandes, servicios de hospitalización y rehabilitación. Estos hospitales cuentan con un total de 40.675 camas censadas (Provea 2002). Durante décadas, la baja capacidad resolutiva y calidad de esta red de ambulatorios ha sido objeto de preocupación y denuncia. El 62% de estos establecimientos, son ambulatorios diseñados para atender poblaciones rurales dispersas y prestan un tipo de medicina simplificada. Por su parte, los ambulatorios de segundo nivel son muy pocos y presentan constantemente fallas de recursos humanos, financieros y de insumos.

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

89

Tabla 11: Arquitectura del sistema sanitario público asistencial
Establecimientos Ambulatorio Rural I Ambulatorio Rural II Ambulatorio Urbano I Ambulatorio Urbano II Área servida Características Menos de 1.000 hab Atendidos por un auxiliar de medicina simplificada Más de 1.000 hab. Atendidos por médicos generales Más de 10.000 hab. Atención médica integral de nivel primario, atendido por un médico general Más de 20.000 hab. Atención médica general de nivel primario con servicios de pediatría, obstetricia y servicios básicos de laboratorio, radiología y emergencia permanente Más de 50.000 hab. Atención médica integral de nivel primario y secundario, con medicina general, medicina interna, cirugía general, ginecoobstetricia y pediatría Más de 10.000 hab. Consulta especializada y emergencias, con 20 a 60 camas, en medicina interna, pediatría, gineco-obstetricia, salud mental y cirugía general. Más de 20.000 hab. Consulta especializada y emergencias con 60 a 120 camas, en: neonatología, otorrinolaringología, ortopedia, cardiología, dermatología y oftalmología, además de cirugía ambulatoria, sala de partos, sala de observación y otros servicios complementarios como laboratorio e imageneología Más de 50.000 hab. Consulta especializada, emergencias y hospitalización con 250 a 300 camas, y sub-especialidades en gastroenterología, endocrinología, inmunología, urología, cardiovascular, hematología, nefrología, infectología, neurología y fisiatría. Más de 100.000 hab. Consulta especializada y emergencias con más de 300 camas. Presta los servicios de los demás tipos de hospitales, además de funcionar como centros docentes Nº 2.865 863 693 154 % 62% 19% 15% 3%

Ambulatorio Urbano III

43

1%

Hospital I

118

55%

Hospital II

44

20%

Hospital III

31

14%

Hospital IV

21

10%

Fuentes: CIES (1998) y basado en Decreto N° 1.798 del 20-01-83; Provea Informe Anual 2002-2003, pág 160.

90

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

El sistema sanitario privado
La segunda red en tamaño es la del sector privado, con cifras hasta ahora poco confiables sobre el número de establecimientos existentes en el país y sus capacidades de atención. Se calcula aproximadamente un número de 457 hospitales y clínicas especializadas, muy superior a los 178 del sistema público asistencial y al número de establecimientos de otros sistemas. Sin embargo, la capacidad arquitectónica del sistema público sigue siendo mayor a la atención privada. Más del 91,2% de los establecimientos privados son hospitales con menos de 60 camas y se estima que el 90% tienen un carácter lucrativo (Jaén 2006). Ahora bien, es importante tener en cuenta que en este número de establecimientos no se contabilizan la gran diversidad de centros de salud y consultorios privados existentes y seguros privados.
Tabla 12: Arquitectura del sistema sanitario privado
Centros de atención médica Centros de salud no lucrativos Empresas de medicina prepagada Atención médica, cirugía y hospitalización de carácter lucrativo Atención médica no convencional y a precios solidarios de carácter no lucrativo Planes de pagos por cuotas durante un tiempo determinado a cambio de servicios de atención médica y hospitalización de clínicas adscritas a la empresa. Empresas de seguros Pólizas de seguro de hospitalización, cirugía y materniprivados dad que cuentan con indemnización por el pago de una prima. Administración directa de fondos de salud por las empreFondos de salud o autoseguro sas para sus trabajadores Administración directa de fondos de salud por parte de Cooperativas de seguros cooperativas para sus miembros

De acuerdo con cálculos de la OPS en Venezuela, la infraestructura del sector privado creció en una proporción mayor al público en las últimas décadas, sin especificar si este crecimiento se ha detenido a ha aumentado en los últimos años (OPS 2007). Un estudio para los años noventa (Cartaya 1997; 21) señalaba que: “En la última década se ha venido produciendo un incremento de 1 por ciento de la red pública de hospitales, mientras la red privada se ha incrementado en 16 por ciento. Pero los indicadores de utilización de la capacidad instalada arrojan resultados más negativos aún. Los hospitales públicos han disminuido el número de camas y el número de consultas curativas per cápita, en circunstancias en que la red privada ha tenido un crecimiento continuo en ambos indicadores”. Asimismo, otra modalidad de atención médica que ha ido creciendo en los últimos años, es la de la medicina prepagada y la de los seguros privados. De éstos últimos las cifras disponibles indican un crecimiento sostenido dentro de la cartera de seguros, al igual

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

91

que ha crecido el porcentaje de recursos dedicados a pólizas HCM que contratan los órganos del gobierno central y descentralizado para atender a los trabajadores públicos.
Tabla 13: Porcentaje de gasto en Pólizas HCM del sector privado y público (1996-2003)
1996 % de Pólizas HCM en la Cartera de Seguros % de Pólizas HCM y otras ayudas contratadas al sector privado por el Gob. Central para sus trabajadores sobre el total de aportes médicos % de Pólizas HCM y otras ayudas contratadas al sector privado por el Gob. Descentralizado para sus trabajadores sobre el total de aportes médicos 22,5% 1997 24,3% 1998 32,0% 1999 34,8% 2000 37,2% 2001 37,5% 2002 35,6% 2003 36,5%

41,1%

37,2%

45,0%

55,8%

69,3%

79,2%

80,3%

-

82,8%

83,9%

76,4%

80,2%

84,8%

87,3%

88,4%

-

Fuente: Salvato en Jáen 2006, con base en cifras de la Superintendencia de Seguros y Leyes de Presupuesto.

Los estudios coinciden en decir que el crecimiento del sector privado se debe a un estancamiento de la inversión en la ampliación de la capacidad de atención de los centros hospitalarios y ambulatorios públicos, dejando espacio para una creciente demanda en la medida que ha ido creciendo la población y la necesidad de servicios, sobre todo en vista de un aumento de las discapacidades por efecto del incremento de los índices de lesiones a causa de accidentes de tránsito y de violencia intraurbana; así como por el proceso acelerado de envejecimiento de la población. Lo confirman también algunas opiniones de Directores de Hospitales, recogidas en los informes de Provea (2002): “Uno de los problemas que hay es que estamos dando respuesta a una población que no fue calculada…el hospital “José Francisco Torrealba” en Altagracia de Orituco (Edo. Guárico)…Construido hace 50 años para atender una población de 10.000 habitantes, hoy atiende a más de 100.000 personas. Los equipos del hospital son obsoletos y muchos están dañados. El servicio de obstetricia cuenta con 18 camas, pero atiende un promedio de 36 parturientas, las cuales deben compartir de a dos cama y comida…”.

El sistema sanitario de aseguramiento público
La tercera red corresponde a la del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), los hospitales de la Fuerza Armada y otros institutos de aseguramiento público. El seguro de salud del IVSS cuenta con 33 hospitales y 83 ambulatorios. Esta red, más pequeña que la del sistema sanitario asistencial, está concentrada en centros de alta complejidad y tecnolo-

92

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

gía. Mientras que los hospitales III y IV del sistema asistencial representan el 26% del total de establecimientos hospitalarios, en los del IVSS éstos representan cerca del 70%. Desde que fuera fundado, el IVSS presta atención médica a los trabajadores formales del sector privado y sus familias en zonas urbano-industriales. La prestación requiere estar afiliado por el patrono y cotizar al sistema, aunque el número de cotizaciones no limita la prestación. En los años sesenta, el IVSS amplia su cobertura a los trabajadores públicos, obligando a que el Estado hiciera las cotizaciones pertinentes en calidad de patrono. Pero ya para ese entonces, las empresas del estado y los diferentes órganos de gobierno habían desarrollado sistemas de aseguramiento propio, fundamentalmente por la vía de la contratación de seguros privados. Esto ha hecho que hoy, en el sistema de aseguramiento público existan más de 500 regimenes diferentes, de los cuales se desconocen costos y coberturas de atención. La concentración de los centros sanitarios del IVSS en algunos estados y regiones del país y su no ampliación hacia el resto del territorio, ha hecho que la cobertura de atención de este sistema sea baja. Aproximadamente sólo el 60% de los trabajadores formales cotizan al IVSS y 2 de cada 10 trabajadores contribuyentes no cotizan al seguro médico, debido a que no cuentan con establecimientos del IVSS en su zona de residencia. En total, la cobertura de beneficiarios del sistema se estima en 34%. Sin embargo, la utilización de los hospitales del IVSS por parte de no contribuyentes ha aumentado considerablemente en los últimos años. Ya para el año 1999 se calculaba que un 25% del gasto total del IVSS se dedicaba a la atención de personas no afiliadas (D´Elia 2002). Esto se entiende por los programas especiales que el IVSS mantiene para pacientes con dolencias crónicas y de alto costo. Es el caso de: las diálisis para personas con enfermedades renales, medicinas antineoplásticas para pacientes con cáncer, atención a pacientes con hemofilia, diabetes, VIH-SIDA y trastornos de crecimiento, así como el suministro gratuito de marcapasos y prótesis. Entre los años 1999-2000, el Presidente de la República dictó medidas para que los hospitales del IVSS se abrieran a toda la población, con la intención de acelerar su integración al Sistema Público Nacional de Salud como lo ordena la constitución; no obstante, todavía esta integración no se ha producido ni se han resuelto los problemas de índole financiero que la integración implica. Asimismo, con la aprobación del proyecto de ley que se encuentra actualmente en Ley Habilitante se eliminarían progresivamente los contratos de pólizas HCM con el sector público. Tales medidas requieren de antemano la consulta a los trabajadores, la evaluación de los distintos regímenes de aseguramiento existente y. más aún, la solución a problemas estructurales del sistema sanitario asistencial para no violentar el derecho a la atención sanitaria de estos trabajadores.

El sistema sanitario de Barrio Adentro
En el año 2003, como ya fuera mencionado, se instala un nuevo sistema sanitario en el país con la Misión Barrio Adentro. Este sistema extendió en pocos años un gran número de “puestos de atención primaria” en sectores populares, con el objetivo de alcanzar 1 médico por cada 250 familias o 1.250 habitantes. Los puestos están a cargo de médicos/as cubanos/

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

93

as graduados en la especialidad de medicina comunitaria integral. Inicialmente, los médicos fueron trasladados al país con el fin de prestar servicios en zonas desasistidas temporalmente. Un año después, el Presidente de la República decidió convertirlo en un plan nacional permanente que sería expandido hacia otras áreas y niveles de atención. Este plan, de acuerdo con el Ministerio, consistía en convertir los consultorios populares en el primer nivel de atención del nuevo sistema público nacional de salud, e incorporar a éste los establecimientos del sistema asistencial y de aseguramiento como la atención de segundo y tercer nivel.
Diagrama 5: Estructura propuesta del sistema público nacional de salud con base en Barrio Adentro

Fuente: MSDS 2004b.

En el 2004, el Ministerio de Salud realizó un primer censo del sistema, calculando para ese año un total de 8.573 puestos de salud, llamados consultorios populares, y 14.345 médicos/ as cubanos/as residenciados en casas de familia (aproximadamente dos médicos por cada puesto), además de 293 enfermeras, 3.071 odontólogos y 1.440 optometristas de la misma nacionalidad. La atención prestada por Cuba, comprendía también el suministro de medicamentos esenciales de forma gratuita en los puestos de salud, así como la referencia de pacientes a clínicas cubanas para practicar intervenciones, fundamentalmente oftalmológicas. En el año 2004, el Ministerio de Salud también instaló en estos consultorios un número de 1.805 puestos de vacunación. En ese mismo año, se emprendió un plan de reclutamiento masivo de jóvenes de ambos sexos en los sectores populares, para ser formados por los médicos/as cubanos/as en medicina comunitaria. Las cifras reportadas por el gobierno indican haber reclutado a un total de 20.000 estudiantes, los cuales se encuentran recibiendo clases en locales ambientados y en los propios consultorios, con material educativo de procedencia cubana. Otro grupo cercano a los 500 estudiantes se encontraba estudiando o en trámites para hacerlo, en escuelas de

94

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

medicina cubanas. Esta fue la solución que encontraron las autoridades para programar el reemplazo de los médicos/as cubanos/as al cumplirse su tiempo de servicio en el país. De los resultados de este proceso de formación no existen reportes oficiales hasta el momento. A partir del 2004, se tomaron varias medidas con el fin de acelerar la integración del sistema de barrio adentro en el sistema público, que no lograron resultados satisfactorios. De estas medidas se pueden destacar las siguientes: El inicio de un plan de construcción de módulos de salud y residencia médica, para reubicar los consultorios que hasta ese momento funcionaban en locales improvisados o en casas de familia con la ayuda de la propia comunidad. Varios organismos gubernamentales destinaron recursos para la ejecución de este plan, entre los que destacan Petróleos de Venezuela (PDVSA) y las Fuerza Armada. La ejecución del plan no se ejecutó según lo previsto, quedando todavía en marcha la construcción de más del 60% de las obras y dotación. De los 8.500 consultorios existentes, se han construido efectivamente unos 1.612 módulos; se encuentran en construcción 4.618 y el resto todavía no tiene obra asignada (OPS 2007). Además, entre las observaciones recogidas en varios estudios y denuncias hechas por comunidades se encuentran: el reducido espacio con el que se diseñaron estos módulos para Caracas, sobre todo el espacio para residencia médica; los problemas de ubicación fuera del área de referencia y los aumentos de demanda no esperada por esta razón y, en varios casos, las deficiencias en servicios básicos y acabados. La inversión en la remodelación y dotación de ambulatorios y hospitales del IVSS y del Ministerio de Salud, los cuales se convertirían en centros de atención especializada para la referencia de usuarios de los consultorios populares. Estos ambulatorios se llamarían Clínicas Populares y, a diferencia de los consultorios, serían dirigidos fundamentalmente por personal médico venezolano contratado. Cada clínica atendería las demandas de 45 consultorios populares y una población de referencia de aproximadamente 50.000 personas. Con dicha inversión se esperaba rehabilitar y equipar un total de 151 ambulatorios urbanos tipo III y hospitales tipo I. Pero, se construyeron solamente 7 clínicas y el plan se paralizó, debido a discrepancias del gremio médico del IVSS con las formas de contratación del personal. Como consecuencia de este conflicto, el Presidente de la República decidió pedir ayuda a Cuba para la construcción de centros de diagnóstico y especialidades, dotados con equipos comprados a este país y dirigidos nuevamente por personal cubano. De esta manera, se destinan recursos extraordinarios dentro de una segunda fase de Barrio Adentro, para construir y equipar 600 Centros de Diagnóstico Integral (CDI), 35 Centros de Alta Tecnología (CAT) y 600 Salas de Rehabilitación Integral (SRI). La conformación de una estructura de coordinación nacional del sistema, a cargo del Ministerio de Salud y la elaboración de un plan para la constitución de equipos de gestión de los consultorios, con un coordinador/a por cada centro, personal de enfermería y promotores/ as sociales. El costo estimado de este plan era de 10 billones de bolívares. Sin embargo, la estructura de coordinación nacional no logró instalarse efectivamente ni se inició la constitución de los equipos de gestión, debido a su interferencia con el sistema de coordinación y organización interna del personal cubano. Los médicos/as están a cargo de la Misión Médica

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

95

Cubana, la cual cuenta con sus propios coordinadores a nivel nacional, estadal, municipal y parroquial; realizan la práctica médica de acuerdo con el esquema de trabajo aplicado en Cuba y en otras experiencias fuera de su país; y reportan información únicamente a esta estructura de coordinación. A través del mecanismo de la Misión, en el año 2005 el Presidente de la República anuncia el inicio de una tercera fase de Barrio Adentro. Esta fase consistiría en la inyección de recursos extraordinarios para la recuperación y modernización de la totalidad de los hospitales públicos (299 en total), pertenecientes al MPPS y gobernaciones, IVSS, Fuerza Armada y otros. Además se plantearon una serie de medidas dirigidas a resolver problemas que presenta la estructura sanitaria nacional. Estas medidas anunciadas fueron: la reestructuración del aparato administrativo de los ambulatorios y hospitales, la aplicación de políticas de lucha contra la corrupción, la adecuación tecnológica, la adquisición de equipos e insumos de primera calidad, la dedicación exclusiva del personal de salud, la activación y consolidación de contralorías sociales comunitarias y la disminución de los déficits de infraestructura, mediante la construcción y equipamiento de 5 nuevos centros: 2 cardiológicos infantiles y 3 centros hospitalarios en los estados Guárico, Amazonas y Carabobo.

96

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Tabla 14: Arquitectura del sistema de Barrio Adentro I, II y III
Barrio Adentro I Centros Consultorios populares (provisionales en puestos de salud) Consultorios populares (módulos definitivos) Clínicas Odontológicas Ópticas Barrio Adentro Deportivo Misión Milagro Servicios Consulta médica gratuita, Visita domiciliaria, Suministro gratuito de medicamentos y Vacunación Consulta médica gratuita, Visita domiciliaria, Suministro gratuito de medicamentos, Vacunación y Residencia de médicos/as Consulta gratuita Consulta gratuita y Suministro gratuito de lentes Actividades físicas, recreativas y deportivas Consultas y hospitalización en Oftalmología, Cardiología, Pediatría, Enfermedades de la piel, Tumores, Enfermedades infecciosas, Enfermedades parasitarias, Enfermedades de la sangre, Enfermedades articulares, Órganos hematopoyéticos, Enfermedades endocrinas, Enfermedades sistema circulatorio, Enfermedades sistema nervioso Coberturas Atención a 50.000 personas por clínica. Cada clínica atiende 45 consultorios populares. Coberturas 1 médico/as cada 250 familias o 1.500 personas

Barrio Adentro II Centros Clínicas Populares

Servicios Atención ambulatoria especializada y emergencias por 24 horas en Medicina interna, Pediatría, Gineco-obstetricia, Salud mental, Cirugía general, Neonatología, Otorrinolaringología, Ortopedia, Cardiología, Dermatología, Oftalmología, Cirugía ambulatoria, Sala de partos, Sala de cuidado intensivo e intermedio, Sala de observación, Laboratorio e imagenología, Banco de Leche Materna y Odontología Centros de Atención especializada, de emergencia y Diagnóstico Integral diagnóstica las 24 horas. Incluye: Quirófano, (CDI) Terapia intensiva, Observación, Laboratorio clínico, Laboratorio SUMA13, Rayos X Estacionario, Endoscopia, Ultrasonido diagnóstico, Sala de yeso, Electrocardiograma, Oftalmología clínica y seguimiento a enfermedades oftalmológicas y Anatomía patológica.

Acceso por referencia de un consultorio popular o por emergencia

15 Las siglas significan: Sistema de Ultra Micro Análisis para la Vigilancia Sexológica.

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

97
Continuación Tabla 14: Arquitectura del sistema de Barrio Adentro I, II y III

Barrio Adentro II Centros Salas de Rehabilitación Integral (SRI)

Centros de Alta Tecnología (CAT)

Servicios Rehabilitación en las áreas de Optometría, Podología (problemas con pies), Logopedia y foniatría (trastornos de lenguaje, habla y audición), Fisiatría, Gimnasios pediátrico y de adultos, Diatermia y Electroterapia para dolores, Medicina natural y tradicional, Hidroterapia, Terapia ocupacional, Termoterapia, así como Tratamientos para: Accidentes Cerebro Vasculares, Sistema Nervioso, Otorrinolaringología, Fracturas y esguinces, Bursitis, Hernias discales, Cicatrices y Quemaduras recientes Atención diagnóstica de alta complejidad que cuenta con Resonancia magnética nuclear, Tomografía axial computarizada, Utrasonido tridimensional no invasivo, Mamografía, Videoendoscopio, Laboratorio clínico, Rayos X Flotante, Electrocardiografía, Laboratorio SUMA

Coberturas Acceso por referencia de un CDI, Clínica Popular, Hospital Público o Consultorio Popular

Acceso por referencia de un CDI, Clínica Popular, Hospital Público o Consultorio Popular

Barrio Adentro III Hospitales del Pueblo Atención las 24 horas del día y hospitalización dando prioridad a las enfermedades cardiológicas, VIH-SIDA y enfermedades renales.

De acuerdo con la normativa internacional, el modelo de funcionamiento de los consultorios de barrio adentro que se había propuesto cumplía con criterios y estándares de la atención primaria en salud (APS). De hecho, el propio Ministerio de la Salud había elaborado varios planes para iniciar una reorganización de la atención ambulatoria siguiendo estos principios, antes de la llegada de la Misión Barrio Adentro. A nivel internacional este modelo es aplicado por varios países y se explica en la siguiente tabla:

98

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Tabla 15: Comparación entre el modelo de atención primaria tradicional y el propuesto
Modelo de Atención Primaria Tradicional Servicios de APS simplificados Fuera y alejado de los barrios Médicos bajo régimen de visitas semanales Equipo de salud: médico y enfermera Atención por 4 horas Sistemas y prácticas de cobro a los usuarios El cuidado del buen trato no es parte de la atención El ambulatorio solo tiene responsabilidades con los que acuden a consulta o urgencias. La población residente es solo una referencia teórica. Poca actividad preventiva dentro del ambulatorio y en el terreno Modelo de Atención Primaria Propuesto Servicios de APS ampliados Adentro y cercano a los habitantes del barrio Médicos residentes en el sector Equipo de salud: médico, enfermera y promotores comunitarios Atención por 8 horas Gratuidad del servicio Especial cuidado en el trato humano

El consultorio tiene responsabilidades con población residente, más allá del alcance del establecimiento. La población residente es conocida, diagnosticada y visitada. Alta actividad preventiva dentro del consultorio, en el terreno y en programas dirigidos a grupos específicos. Baja interacción y vínculo con las comunidades. Alta interacción y vínculo con las comunidades. Los comités de salud forman parte del modelo de salud. Responde a las actividades de programas Responde a las actividades del consultorio como separados (sin relación). Las personas tiene unidad. Cada familia y persona tiene una sola tantas historias médicas como programas hay. historia médica. No se trabaja de manera integrada con otros Se trabaja en red con los diferentes componentes programas y niveles de atención del sistema del sistema y fuera de éstos.

No obstante, la prensa y varios estudios cualitativos han señalado el debilitamiento progresivo del modelo con el cual los consultorios fueron concebidos. La manera intempestiva con la cual se instaló el sistema y las características cerradas con las que ha venido funcionando, han provocado el desmantelamiento de algunos de sus componentes y la disminución de su nivel de actividad en el país. Entre los problemas que presenta actualmente el sistema se encuentran: ◗◗ El retiro de parte de los médicos/as cubanos de los módulos que fueron construidos y el cierre de puestos de salud. Se desconoce si este retiro de personal se debe a que los médicos/as han pasado a ocupar otras funciones en los CDI, CAT y SRI o a su traslado fuera del país. ◗◗ La disminución de la actividad de los consultorios debido a que los médicos/as son más escasos y se establecen planes rotativos para atender la demanda de los principales consultorios. Por este motivo no se cumplen cabalmente los horarios ni se siguen realizando las visitas domiciliarías.

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

99

◗◗

◗◗

◗◗

La irregularidad en el suministro de insumos, material médico y productos de limpieza, haciendo que se solicite la colaboración de los usuarios y voluntarios comunitarios para cubrir las faltas. La debilidad de los equipos de profesionales a cargo de la atención dentro de los consultorios. Los médicos/as trabajan generalmente con el apoyo de voluntarios/as de la comunidad organizados/as en Comités de Salud, formados por los mismos médicos/as como promotores/as. Existe escasez de auxiliares de enfermería y de enfermeras graduadas que es suplido con este personal voluntario. Debido a las intensas jornadas, la mayoría de los voluntarios/as han ido desertando de los comités, lo cual deja la atención prácticamente en las solas manos del médico/a. La ausencia de un modelo de gestión de los consultorios, dentro del cual existan funciones y responsabilidades sobre la dirección, organización, funcionamiento y administración de los recursos del consultorio. El papel de coordinación de la gestión de los consultorios se ha transferido a los Comités de Salud. Sin embargo, no existe un esquema claro de responsabilidades entre el Comité y los entes encargados de la dotación de los recursos, tampoco entre el Comité y el personal cubano, y mucho menos entre el Comité y la propia comunidad.

Las disponibilidades de centros, servicios y personal sanitario
En términos generales, la estructura sanitaria disponible en el país no es suficiente para lograr la universalidad de la atención. Existen importantes déficits de infraestructura y de dotación de los servicios, así como déficit relevantes en la capacidad arquitectónica. Esto quiere decir que en la estructura actual, las mayores capacidades de atención se encuentran en los centros más lejanos de la gente y con menos posibilidad para intervenir de manera anticipada, oportuna y adecuadamente en la solución de los problemas de salud. A esto se añade un notable déficit presupuestario en todos los niveles de la estructura, que hasta el presente no ha logrado superarse, y una elevada inequidad en la distribución de los recursos físicos, humanos y financieros. El 53,6% del personal de salud que se encuestó para este Informe, considera que las capacidades del centro donde trabaja no son suficientes para atender el número de personas que diariamente solicita servicios médicos. Esta misma respuesta se obtuvo en todos los centros de salud visitados de los cuatro sistemas sanitarios. Otro porcentaje similar de profesionales de la salud (58,6%) manifestó que el promedio de personas atendidas diariamente supera las 30 personas. Este porcentaje aumenta al 100% en los centros del sistema de barrio adentro y en los hospitales públicos. Asimismo, numerosos hospitales en el país han reportado que no es posible atender la demanda diaria de personas, dejando más o menos sin atender un 30% de los que se presentan cada día. En lo que se refiere a infraestructura, el Ministerio de Salud calculó para el año 2004 un déficit de centros ambulatorios que oscilaba entre los 7.000 y 9.000 establecimientos, sobre la base de contar con 1 médico de atención primaria por cada 250 familias. Este déficit repre-

100

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

senta prácticamente el doble del número de establecimientos ambulatorios que existe actualmente en el país. La instalación de los 8.500 consultorios populares de la Misión Barrio Adentro se justificó en gran parte por la presencia de este déficit. No obstante, la disponibilidad de médicos no garantiza por si sola una mayor capacidad de atención. Los médicos/ as cubano/as trabajan en condiciones muy precarias de espacio, servicios de agua potable, dotación de insumos y accesibilidad geográfica, mientras que los ambulatorios de atención primaria, a su vez, presentan problemas de escasez de personal, horarios restringidos, problemas de infraestructura, calidad y dotación. Por otra parte, el déficit de infraestructura de atención primaria parece menor al que existe en los niveles de atención ambulatoria especializada y de emergencia. El sistema sanitario asistencial cuenta con un número considerable de ambulatorios de atención primaria subutilizados, en los cuales persiste un modelo que no responde a las realidades urbanas del país ni a los cambios demográficos y tecnológicos actuales. Las deficiencias de atención en las áreas de especialidades y de emergencias, pareciera ser uno de los principales motivos por el cual regularmente la mayoría de las personas ha buscado en los hospitales capacidades de resolución que no se consiguen en los ambulatorios. Los déficits de infraestructura del sistema sanitario público en Venezuela están asociados con una arquitectura predominantemente hospitalaria, cuyo mantenimiento absorbe gran cantidad de recursos, presenta mayores dificultades de control y hace más inaccesible la atención de segundo nivel para los usuarios. El comportamiento del sector privado luce más equilibrado en este sentido y puede ser una de las razones por la cual este sector ha tenido un crecimiento sostenido en los últimos años. Asimismo, la deficiencia en insumos, materiales y medicamentos dentro de los servicios sanitarios públicos no ha variado en los últimos años. Ello induce al cobro de servicios y a un mayor índice de mortalidad por falta de recursos. Así lo reportan la Defensoría del Pueblo y Provea en sus respectivos informes anuales. El mayor porcentaje de denuncias que recogen estas instituciones anualmente se concentra en la falta de material medico quirúrgico y medicamentos, problemas de infraestructura, falta de equipos médicos o equipos obsoletos, y de camas o el hacinamiento. La mayor cantidad de denuncias sobre estos tipos de insuficiencia provienen de los hospitales. En el año 2004, la Defensoría del Pueblo expresaba: “…La dotación de insumos para los hospitales fue el mayor motivo de denuncias o quejas durante el periodo en estudio (104). Los peticionarios fueron tanto ciudadanos comunes afectados, como miembros del personal de atención a la salud de diferentes centros, quienes alertaban sobre la imposibilidad de brindar un servicio de calidad. En 21 casos se denunció la denegación de acceso a servicios o recursos; en 9, la falta de atención adecuada u oportuna; y en otros 9, condiciones inadecuadas de atención” (Defensoría del Pueblo 2004; 321). En los hospitales, la disponibilidad de camas es notablemente insuficiente para la cantidad de población. La OMS establece un estándar de 40 camas por cada 10.000 habitantes y en Venezuela existen apenas 17,6. La situación más crítica se reporta en el déficit de camas de terapia intensiva y en la escasez de personal y de insumos para atender a los pacientes que requieren este tipo de atención. El estándar de la OMS indica que el porcentaje de camas

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

101

destinadas a terapia intensiva debe estar entre un 5% y 8% y en Venezuela es inferior al 1% (Provea 2004). En el año 2002, la opinión de una médica del estado Sucre era que el cupo de personas para el uso de estas camas apenas permitía cubrir el 25% de la demanda. En su opinión: “Ello ha derivado en que el criterio preferencial de acceso favorezca a quienes se encuentran en condición crítica, pero con posibilidades de recuperación” (Provea 2002). La expansión de los consultorios populares de barrio adentro, amplió las opciones de atención gratuita para los sectores populares y acercó más esta atención a las comunidades. Este es un aspecto que el 31% de las personas entrevistadas valoran como un cambio favorable para su salud. Efectivamente, los datos levantados por el sector público indican que aproximadamente un 60% de los sectores populares se ha beneficiado de esta misión, mientras que los sectores medios y altos lo han podido hacer en menos de un 20% (BCV 2007). Efectivamente, en las encuestas levantadas para este Informe, se encontró que los consultorios populares están disponibles para un 89,9% de las familias. También lo están, pero en mucha menor proporción, los hospitales y ambulatorios del sistema sanitario asistencial. Si embargo, la alta disponibilidad de barrio adentro contrasta con un uso muy por debajo de la disponibilidad y similar al que obtienen los hospitales y ambulatorios públicos. Cabe destacar que los consultorios son más demandados por razones de enfermedad o curativas que por razones de consulta o preventivas. Por el contrario, las familias prefieren pedir la consulta en un hospital. Este comportamiento de uso invertido pareciera confirmar dos hipótesis: que lo más valorado por las personas es contar con un centro de salud cercano al producirse una emergencia, situación para la cual no están suficientemente preparados los consultorios de barrio adentro; y que las actividades preventivas de los consultorios de barrio adentro han decaído significativamente.
Tabla 16: Disponibilidad y uso de los centros sanitarios por la comunidad
Tipología de Usos Tipos de centros sanitarios Disponibilidad Hospitales Públicos 30,8% Ambulatorios Públicos 34,6% Hospital del IVSS 2,6% Ambulatorio del IVSS 2,5% Consultorios BA 89,7% Centro Integral de BA 3,8% Clínica Privada 1,3% Clínica de Seguro Privado 2,5% Consultorio privado 0,0% Uso por Uso para Uso por enfermedad consulta preventiva discapacidad 38,5% 47,4% 46,9% 38,5% 21,8% 9,4% 5,1% 3,8% 3,1% 0,0% 1,3% 3,1% 55,1% 24,4% 25,0% 14,1% 1,3% 6,3% 1,3% 0,0% 0,0% 2,6% 0,0% 3,1% 0,0% 0,0% 3,1%

Fuente: Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

En lo que respecta a personal de salud, las estadísticas reportan un número suficiente de personal médico en el país. Existen alrededor de 50.000 médicos en el país. El 50% de estos pro-

102

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

fesionales son médicos especialistas. La OMS establece como estándar suficiente 1 médico por cada 1.000 habitantes y en Venezuela esta tasa es de 2,3 médicos. En las encuestas levantadas para este Informe, se encontró que los porcentajes de menor disponibilidad se encuentran en médicos internistas, médicos especialistas y médicos epidemiólogos. Igualmente, existe poca disponibilidad de auxiliares de enfermería y enfermeras graduadas. El 80% del personal opinó que el número de personas que trabajan en su centro es bastante deficiente.
Tabla 17: Disponibilidad de personal de salud en centros utilizados por la comunidad
Personal de salud disponible Médicos de familia Médicos pediatras Médicos internistas Médicos especialistas Enfermeras graduadas Auxiliares de enfermería Promotores de salud Técnicos de equipos Personal de laboratorio Médicos en formación Médicos epidemiólogos Porcentaje 90,0% 85,0% 10,0% 20,0% 25,0% 20,0% 40,0% 70,0% 65,0% 10.0% 10,0%

Fuente: Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Particularmente, la situación mas crítica se encuentra en los déficits de personal de enfermería: “En un estudio del Centro de Información, Documentación e Investigación en Enfermería (CIDEN), se denunciaba que la mayoría de los hospitales en Venezuela tienen en promedio 1 enfermera para atender a 40 pacientes hospitalizados, mientras que las normas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) establecen que debe haber 1 por cada 8 pacientes. En el mismo estudio se reporta que las unidades de cuidados intermedios cuentan con un promedio de 8 pacientes por enfermera/o, siendo lo ideal que haya 1 por cada 2 pacientes. En las unidades de cuidados intensivos, 1 enfermera/ro atiende entre 2 y 3 pacientes, cuando debe haber 1 para cada paciente, y otras de relevo. Más grave aún es que en los turnos de la tarde y la noche no hay personal de enfermería” (Provea 2004; xxxix). En lo que se refiere a la disponibilidad de servicios, las familias reportaron para este informe que los servicios que más reciben en estos centros de salud son la atención de un médico y la receta de medicamentos que deben comprar para seguir el tratamiento indicado por el médico. No obstante, un 47,4% de las familias manifestaron que en estos centros reciben también medicamentos en forma gratuita y se les practican los exámenes necesarios para el diagnóstico clínico. Lo que menos reciben, por el contrario, son los cuidados de enfermería e información acerca de tratamientos alternativos, disponibilidad de otros centros y cuidados posteriores; así como el volver a control para evaluar el estado de salud de las personas.

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

103

Tabla 18: Disponibilidad de servicios en centros de salud utilizados por la comunidad
Servicios Recibidos Atención de un médico Cuidados de enfermería Atención de otros médicos en el mismo servicio Medicamentos gratuitos Receta de medicamentos a comprar Exámenes Orden de exámenes para hacerlos por cuenta propia Referencia a otras unidades dentro del mismo servicio Sugerencia de volver a control o cambio de tratamiento Orientación sobre alternativas de tratamientos, beneficios y efectos Orientación sobre cuidados post-atención
Fuente: Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud 2007

Uso por enfermedades 85.9% 30,8% 30,0% 47,4% 65,4% 47,4% 29,5% 32,1% 24,4% 15,4% 25,6%

Dificultades en materia de disponibilidad de servicios por grupos poblaciones se encontraron para los adolescentes en general, adolescentes embarazadas o lactantes, niños/as y adolescentes con problemas adictivos y las personas con discapacidad. En referencia a éstos últimos, la situación es más grave al encontrar que el 38,5% de estas familias tienen a un familiar con alguna discapacidad o dolencia de larga duración y que, como lo refleja la Tabla 13, generalmente estas personas deben acudir a los hospitales públicos que se encuentran a distancias considerables del lugar de residencia. En cambio, los servicios con mayor disponibilidad son los dirigidos a niños/as y mujeres adultas embarazadas y lactantes; no obstante que el 100% de los consultorios de barrio adentro no tienen disponibilidad de servicios de ginecología ni de obstreticia, por lo cual se encuentran incapacitados para atender partos.

La existencia de un presupuesto público y la disponibilidad de recursos
El presupuesto público de salud ha sido claramente deficitario en Venezuela desde la década de los setenta. En los últimos años este déficit no ha sido cubierto por los órganos del Estado. La asignación presupuestaria que se hace al Ministerio de Salud no supera el 2% del PIB. Este presupuesto constituye uno de los más bajos del mundo, calculado en 122$ por persona para el 2006. Según las propias declaraciones de las autoridades públicas durante estos años, el presupuesto histórico asignado al sector salud es insuficiente para cubrir los objetivos de universalidad del sistema público sanitario. En estudios realizados para calcular la inversión pública necesaria para alcanzar la meta de reducción de la mortalidad infantil y materna en los compromisos del Milenio, se estima que la universalidad de la atención primaria gratuita costaría entre un 7% y 10% del PIB (PNUD 2006). La OMS recomienda a los estados una inversión no inferior al 5% (Provea 2002).

104

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Tabla 19: Indicadores del gasto público en salud
Presupuesto Participación Participación Millones Bs. Per Per Millones Bs. % en Gasto % en Gasto Participación Constantes cápita cápita Corrientes Social Público % en el PIB (Base 1984) Bs. $
1.199 1.392 1.365 1.492 1.644 1.683 2.613 2.823 3.648 6.434 7.947 3.180 4.151 4.927 4.575 4.830 5.118 6.926 8.439 11.555 14.511 19.596 33.594 47.137 77.817 73.496 101.884 131.489 226.303 619.462 682.632 864.100 1.091.606 1.358.555 1.783.269 2.037.808 3.337.665 4.966.347 7.101.511 42,7% 43,7% 39,8% 39,3% 37,9% 33,9% 34,0% 31,9% 31,7% 41,7% 45,3% 18,1% 15,9% 16,5% 16,5% 18,0% 18,0% 19,1% 21,9% 19,9% 21,1% 18,9% 19,5% 16,4% 19,3% 16,7% 15,6% 12,7% 10,9% 15,1% 16,6% 15,4% 12,4% 12,6% 14,7% 12,6% 13,3% 14,2% 13,3% 8,4% 7,8% 8,5% 7,4% 7,7% 6,7% 3,0% 4,7% 4,9% 5,2% 5,6% 6,3% 4,7% 5,7% 5,6% 5,9% 4,8% 5,8% 6,4% 6,0% 6,8% 6,4% 4,6% 6,4% 8,3% 7,3% 5,9% 6,1% 3,9% 6,3% 6,2% 5,5% 6,1% 6,1% 6,6% 6,4% 6,5% 5,6% 5,0% 2,2% 2,5% 2,2% 2,2% 2,2% 1,9% 1,9% 2,0% 2,2% 3,4% 3,9% 1,3% 1,4% 1,4% 1,3% 1,4% 1,2% 1,5% 1,7% 1,7% 1,7% 1,3% 1,5% 1,6% 1,9% 1,3% 1,2% 1,0% 0,8% 1,4% 1,3% 1,4% 1,3% 1,5% 1,6% 1,5% 1,6% 1,7% 1,8% 4254,9 429,3 4821,5 470,5 4639,1 437,5 4911,9 447,2 5259,5 462,0 5171,0 438,3 7416,7 606,6 7266,8 573,8 8730,5 665,5 14286,0 1051,2 16465,6 1170,2 5866,5 403,2 6300,2 419,3 6444,2 416,2 5456,2 342,3 5417,5 330,5 5118,4 306,3 6217,6 362,8 6789,2 386,0 7258,2 401,9 7041,0 379,7 5154,1 270,9 6281,6 318,3 6567,8 325,2 8249,4 399,3 5640,9 267,1 4862,5 225,3 3924,2 178,0 3379,0 150,2 6164,6 268,5 5003,0 213,7 5125,0 214,7 5571,5 229,2 6161,9 248,8 6606,2 261,9 5758,7 224,3 7747,2 296,5 9941,5 374,1 12507,8 462,7 26,9 30,2 28,9 30,6 32,8 33,1 49,9 52,0 64,8 110,3 131,6 50,9 64,4 74,1 66,9 68,6 43,6 53,9 59,4 44,1 54,0 29,7 36,3 41,1 55,1 38,3 31,8 33,7 24,1 55,2 53,2 59,8 66,0 75,8 60,9 49,3 66,5 86,9 122,2

Años
1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Fuente: Cálculos elaborados por Silvia Salvato, basado en: OCEPRE 40 Años de Presupuesto Fiscal 1948-1988. ONAPRE: Leyes de Presupuesto varios años y Exposición de Motivos de los Proyectos de Presupuesto 2000-2006

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

105

En comparación con lo asignado al sistema de aseguramiento público, el presupuesto del Ministerio de Salud es el más elevado. Sin embargo, la población a ser atendida por el sistema público asistencial se estima alrededor del 65%, mientras que el IVSS atiende un 34% aproximadamente y los demás regímenes de aseguramiento cubren un porcentaje inferior al 2%. El sistema de barrio adentro, por su parte, ha recibido recursos extraordinarios de varios organismos públicos financieros cuyos montos exactos se desconocen. Dicho por la Defensoría del Pueblo: “Los programas de salud de la Misión Barrio Adentro, que incluyen la construcción de consultorios y clínicas populares y el fortalecimiento de las redes hospitalarias, reciben partidas no especificadas en el presupuesto nacional. Los sucesivos pedidos de información realizados por la Defensoría acerca de los montos destinados a esta Misión no han recibido respuesta hasta el momento” (Defensoría del Pueblo 2005; 220). Recientemente la OPS publicó datos financieros donde se señala que, a través de los excedentes petroleros que administra Petróleos de Venezuela (PDVSA) y de las reservas internacionales colocadas en el Fondo de Desarrollo Nacional (FONDEN) se destinaron durante los años 2003, 2004 y 2005 un total de 4.206 millones de bolívares a la Misión Barrio Adentro (OPS 2007). Adicionalmente, el Ministerio de Salud ha financiado la Misión con un total de 1.374 millones de bolívares, lo que representa el 26% de su presupuesto. En adición a este presupuesto el gobierno ha venido aumentando el uso de los recursos extrapresupuestarios para financiar inversiones en salud desde el año 2000. Según la propia OPS el monto total de estas inversiones alcanzaron por si solas hasta un 7% del PIB en el año 2005, lo que representa cinco punto por encima del presupuesto del Ministerio. En cambio, las tres cuartas partes del financiamiento destinado a la salud en Venezuela provienen de fuentes privadas, fundamentalmente del bolsillo de los hogares. Este gasto representa un 3% del PIB. De acuerdo con cifras de gasto familiar del Banco Central de Venezuela (BCV), el consumo de los hogares en salud representa aproximadamente el 65% del gasto familiar en este rubro, mientras que las transferencias no superan el 35%. La misma fuente reporta que para el año 2005, el gasto en salud de las familias alcanzaba el 4,8% de la canasta de consumo total. En las grandes ciudades este gasto aumenta a 7,7%.
Tabla 20: Consumo individual efectivo de los hogares en salud (1997-2004)
Estructura % 1997 1998 2002 2003 2004 Gasto de consumo individual de los hogares 51,8% 55,1% 62,2% 60,5% 60,0% 62,3% 63,7% 61,3% Transferencias recibidas de Gobierno General 43,4% 39,3% 33,2% 34,8% 35,9% 33,7% 32,6% 35,5% Otros 4,7% 5,6% 4,5% 4,7% 4,2% 4,0% 3,7% 3,2% Consumo individual efectivo en Salud 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Fuente: Silvia Salvato basado en BCV Sistema de Cuentas Nacionales. Consumo Individual Efectivo de los Hogares

Millones de Bs. 1999 2000 2001

106

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

En promedio, las familias dedican el 66% de este gasto a la compra de medicamentos, mientras que para los sectores populares este porcentaje alcanza el 89%. Esta tendencia también se observa en las respuestas de las familias encuestadas para este Informe. El 86% de éstas afirmaron que el mayor gasto en salud se destina a medicinas y el 65% opina que estos gastos aumentaron en los últimos años. El gasto privado también incluye los cobros de servicios y las colaboraciones en insumos que frecuentemente realizan las familias para ser atendidos en centros de salud públicos. Algunos de estos costos pueden ser muy elevados dependiendo de las complicaciones del paciente. Efectivamente, el 70% de las familias dijeron hacer gastos frecuentes en estos centros, lo cual fue corroborado por el personal de salud encuestado, el cual afirman en más de un 50% que “de vez en cuando” piden colaboraciones a los usuarios.
Tabla 21: Destino del gasto familiar en salud a nivel nacional
Gasto regulares en salud Vacunas Medicamentos Insumos de primeros auxilios Consultas médicas Seguros de salud privados Aparatos auxiliares en caso de discapacidad Exámenes de laboratorio Porcentaje 25,6% 85,9% 30,8% 32,1% 15,4% 9,0% 8,8%

Fuente: Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud 2007

La situación presupuestaria señala que el sistema sanitario en Venezuela está todavía muy lejos de contar con los recursos suficientes para alcanzar una cobertura universal de atención sanitaria. Por el contrario, el acceso a ésta depende de la capacidad de pago. Si efectivamente los sistemas sanitarios disponibles no garantizan la cobertura plena del derecho a toda la población y mantienen una situación indefinida de fragmentación y deficiencias institucionales, humanas y financieras, la expansión de la atención privada y del gasto privado irá en aumento. Contrario a los principios de universalidad, el deterioro del sector público producirá una situación de severa dualización entre quienes pueden y no pueden pagar la salud, trayendo como consecuencia exclusión y desmejoramiento de los indicadores de salud en la población de menores recursos.

El derecho a la no discriminación
Vista la situación de las estructuras sanitarias en Venezuela, el derecho sanitario se ve afectado por severas amenazas de discriminación. Esta tiene dos formas de manifestarse: la discriminación estructural asociada con la negación del derecho por deficiencias en la atención o por prácticas de exclusión económica; y la discriminación personal, que se produce cuando las personas son sometidas a tratos discriminatorios o denigrantes en el momento en que re-

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

107

ciben la atención o cuando se niega la atención por la condición de la persona. La discriminación es un acto de violación del derecho sanitario, absolutamente prohibido al Estado y a los funcionarios o prestadores de servicios sanitarios públicos. La presencia de estos actos es el mejor indicador de debilidades en el cumplimiento de garantías básicas y en el bajo desempeño de la ejecución de estas de acuerdo con los estándares internacionales. En las encuestas levantadas para este Informe, efectivamente el 25,6% de las familias ha sido objeto de una acción de discriminación estructural cuando se le ha negado el acceso a los servicios por falta de recursos para prestar la atención. Estas acciones violatorias del derecho han sido cometidas en su mayoría por hospitales públicos y en menor medida en ambulatorios, en consultorios de barrio adentro y clínicas privadas. Asimismo, el 25% de las familias ha sido objeto de discriminación por su condición personal. El mayor porcentaje de estos actos se han cometido a través de un trato indigno o denigrante en hospitales públicos. Los actos de discriminación en salud contra las personas representan amenazas a la vida a las personas. Ello se constata en las muertes que se producen a causa de la negación de atención sanitaria o de una atención inoportuna. Al respecto, tan solo entre los años 2002-2003 Provea contabilizó el fallecimiento de 59 personas por estas causas, quienes en su mayoría eran niños/as menores de 5 años (Provea 2003).
Tabla 22: Actos de discriminación en salud contra las personas
Negación de Negación de Trato Atención por Atención por Discriminatorio Discriminación Falta de Insumos 16,3% 8,8% 12,5% 2,5% 3,8%

Hospitales Públicos Ambulatorios Públicos Hospital del IVSS Ambulatorio del IVSS Consultorios BA Centro Integral de BA Clínica Privada Clínica de Seguro Privado Consultorio privado Totales

1,3% 1,3%

16,3%

11,5%

25.6%

Fuente: Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

108

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

El derecho a la equidad sanitaria y financiera
La estructura sanitaria venezolana presenta fuertes inequidades en la distribución de los recursos disponible. Las inequidades son una de las principales fuentes de amenazas al ejercicio del derecho sanitario. Tal como lo expresa IEPALA: “La violación del derecho a la asistencia sanitaria…se produce por una abstención de los poderes públicos, por el fallo en la provisión de una adecuada asistencia sanitaria universalizada y de unos niveles aceptablemente dignos. Las causas se hallan generalmente ligadas a la insuficiente e inadecuada asignación de recursos públicos para la salud y a la falta de voluntad política de cambiar aquellos patrones de asignación de recursos”. El sistema sanitario asistencial es menos inequitativo que el resto de los sistemas, pero aún así concentra el 72% de los centros hospitalarios en 9 estados del país y se encuentra casi totalmente ausente en 5 de ellos: Anzoátegui, Amazonas, Aragua, Apure y Delta Amacuro. Respecto a la infraestructura ambulatoria, el 31% de los ambulatorios urbanos se encuentran ubicados apenas en 2 estados. Aragua y Zulia. Los ambulatorios rurales tienen una distribución más justa, dado que su proporción es mayor en estados con predominio de población rural. El sistema sanitario del IVSS, por su parte, presenta una inequidad mayor como producto de centrar su cobertura en zonas urbano-industriales. El estado Amazonas en particular no cuenta con hospitales de ninguno de los dos sistemas públicos y posee un reducido número de ambulatorios. En cambio, el Distrito Capital y el estado Zulia poseen la mayor cantidad de centros sanitarios en ambos sistemas.

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

109

Tabla 23: Establecimiento de salud del sistema sanitario público asistencial por estados
Estados Distrito Capital Anzoátegui Amazonas Aragua Apure Barinas Bolívar Carabobo Cojedes Delta Amacuro Falcón Guárico Lara Mérida Miranda Monagas Nueva Esparta Portuguesa Sucre Táchira Trujillo Vargas Yaracuy Zulia TOTAL I 2 3 3 2 5 4 5 11 11 10 2 1 7 4 6 4 12 92 Hospitales Ambulatorios II III IV Total Rurales Urbanos 3 5 6 16 47 0 280 49 0 95 7 0 67 129 0 100 9 0 213 23 1 1 5 195 51 5 1 1 10 14 3 2 4 107 14 1 1 108 5 1 1 7 2 1 7 192 30 4 1 10 264 56 2 1 1 15 150 12 4 1 16 205 45 1 1 1 13 220 20 2 69 8 1 2 4 154 25 2 1 10 185 26 5 1 10 6 2 2 1 9 306 30 2 3 5 6 12 1 5 95 31 7 7 3 29 165 104 39 28 19 178 3196 738 Total Total Unidades 47 61 329 329 102 102 196 196 109 109 236 236 246 251 17 27 121 125 113 114 7 222 229 320 330 162 177 250 266 240 253 77 79 179 183 211 221 8 18 336 345 18 23 126 131 269 298 3934 4110

Fuente: Ministerio de Salud, Septiembre 2005.

110

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Tabla 24: Establecimiento de salud del sistema sanitario del IVSS por estados
Estados Distrito Capital Anzoátegui Amazonas Aragua Apure Barinas Bolívar Carabobo Cojedes Delta Amacuro Falcón Guárico Lara Mérida Miranda Monagas Nueva Esparta Portuguesa Sucre Táchira Trujillo Vargas Yaracuy Zulia Total I 1 1 1 1 4 Hospitales II III IV Total 1 3 1 5 2 2 2 2 2 1 4 1 1 2 2 1 4 1 2 2 1 3 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 3 3 6 17 6 33 Ambulatorios Total I II III Total Unidades 7 7 7 21 27 3 3 5 1 1 2 4 6 1 1 1 1 1 1 7 7 11 4 5 1 10 12 2 2 2 1 1 5 1 1 2 2 1 1 2 4 2 2 2 5 2 7 10 1 1 1 1 1 2 1 2 2 4 5 2 1 3 5 2 1 23 1 5 44 2 16 3 8 83 3 11 116

Fuente: Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, 2002.

En el caso del sistema sanitario privado, la distribución de los centros es parecida a la del sistema público asistencial. Estos centros se concentran en 9 estados del país, solamente que el porcentaje de concentración en el Distrito Capital es muy superior al público. En este estado, el 90% de la infraestructura sanitaria disponible es privada,

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

111

Tabla 25: Establecimiento privados por estados
Estados Distrito Capital Anzoátegui Amazonas Aragua Apure Barinas Bolívar Carabobo Cojedes Delta Amacuro Falcón Guárico Lara Mérida Miranda Monagas Nueva Esparta Portuguesa Sucre Táchira Trujillo Vargas Yaracuy Zulia Total
Fuente: Jaén 2006.

Número 153 24 7 26 2 13 29 1 2 9 16 30 21 17 5 2 6 11 17 9 4 43 457

Porcentaje 33,48 5,25 0,00 1,53 5,69 0,44 2,84 6,35 0,22 0,44 1,97 3,50 6,56 4,60 3,72 1,09 0,44 1,31 2,41 3,72 1,97 0,00 0,88 9,41 100,00

El sistema de barrio adentro, por su parte, reproduce en buena parte la concentración de centros sanitarios con mayor capacidad de resolución que tiene el sistema público asistencial. Los datos recogidos en el censo del año 2004 permiten observar que en su mayoría los consultorios se instalaron en 8 estados del país, siendo el Distrito Capital el estado con mayor número de centros (20%). Los estados fronterizos han sido los menos cubiertos por este sistema como lo son Apure, Barinas, Zulia y Táchira. En cambio, los centros de atención diagnóstica y especializada se distribuyeron en todos los estados y existen en los estados mencionados, cubriendo de esa manera una mayor proporción de la población más lejana a centros sanitarios públicos.

112

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Tabla 26: Consultorios populares y personal de Barrio Adentro por estados
Consultorios Populares Médicos Venezolanos Médicos Cubanos Comuni- AmbulaCoordina- Asisten- Coordina- Asisten- Odontótarios torios Otros Total dores ciales dores ciales logos Total 15 23 0 38 1 0 11 52 0 63 536 0 12 548 0 0 26 548 72 646 0 1 119 120 0 0 5 163 0 168 174 6 6 186 4 0 5 377 0 382 0 0 0 0 0 0 16 237 48 301 239 0 0 239 0 0 16 662 81 759 624 1 100 725 0 0 15 731 0 746 0 99 0 99 0 23 9 225 22 256 4 28 3 35 4 12 4 59 0 63 867 0 102 969 0 0 21 1007 0 1028 202 29 0 231 0 0 18 332 31 381 131 26 0 157 0 0 5 170 0 175 0 372 0 372 0 0 16 463 54 533 206 12 0 218 0 10 12 301 16 329 0 0 0 1010 0 0 61 1757 0 1818 376 2 0 378 0 0 12 377 26 415 81 26 0 107 0 0 24 96 0 120 10 20 78 108 0 0 9 179 21 209 176 12 0 188 0 12 15 332 0 347 28 0 0 28 0 25 12 144 20 176 147 120 0 267 0 0 23 278 19 320 289 0 0 289 0 0 14 413 61 488 179 0 0 179 0 0 12 177 0 189 1416 204 1620 4284 777 420 6491 9 72 361 10496 675 11532

Estado Amazonas Anzoátegui Apure Aragua Barinas Bolivar Carabobo Cojedes Delta A. Dtt.Federal Falcón Guárico Lara Mérida Miranda Monagas Nva Esparta Portuguesa Sucre Táchira Trujillo Yaracuy Vargas Zulia Total

Fuente: MSDS 2004, Censo de Consultorios de Barrio Adentro I.

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

113

Tabla 27: Centros de atención integral de salud de Barrio Adentro por estados
Amazonas Anzoategui Apure Aragua Barinas Bolivar Carabobo Cojedes Delta Amacuro Distrito Capital Falcon Guarico Lara Merida Miranda Monagas Nueva Esparta Portuguesa Sucre Tachira Trujillo Vargas Yaracuy Zulia Total
Fuente:MPPS 2007

CAT 1 2 1 2 1 3 2 1 1 2 1 1 2 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 3 35

CDI 7 31 11 43 17 32 47 10 4 47 19 19 29 18 74 17 7 21 18 25 14 9 14 64 597

SRI 7 31 11 43 17 32 47 10 4 47 19 19 29 18 74 17 7 21 18 25 14 9 14 62 595

Total 15 64 23 88 35 67 96 21 9 96 39 39 60 37 151 35 15 43 37 51 29 19 29 129 1227

Como se puede observar en los siguientes gráficos, la distribución de los consultorios de barrio adentro es más concentrada que la red de ambulatorios del sistema sanitario público. La lógica de distribución de estos consultorios es principalmente urbana y cubre a las poblaciones más densamente pobladas del territorio, donde existen centros de los otros sistemas sanitarios. La diferencia se encuentra en que la red de consultorios de barrio adentro tiene una mayor capacidad de penetración en la morfología de los barrios urbanos, aún cuando esta misma capacidad se ve afectada por los problemas de espacio y acceso de estas zonas.

114

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Diagrama 6: Distribución geográfica de centros sanitarios de barrio adentro y del sistema públicoasistencial

Consultorios Barrio Adentro

Ambulatorios MPPS

Fuente: INE 2006.

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

115

La inequidad también se observa en la baja protección financiera de la población ante los costos de la salud. Ello se observa en el incumplimiento de la gratuidad de los servicios de los sistemas sanitarios públicos. La escasa disponibilidad de recursos presupuestarios para cubrir los costos de atención induce a que los propios centros busquen alternativas de financiamiento para atender a los pacientes, desafiando incluso la norma que lo prohibe. En este sentido, el sistema actual no tiene capacidad para proteger a todos los ciudadanos de los costos de la mala salud. Pese a que se han adoptado medidas, las denuncias de los usuarios sobre cobros en los centros de salud públicos han sido constantes durante estos años, de acuerdo con los reportes de la Defensoría del Pueblo y Provea. El mayor porcentaje de estas denuncias, según lo señala Provea, han sido provenientes de los centros de salud administrados por las gobernaciones de estado, en segundo lugar aparecen los centros de salud del IVSS y, en tercer lugar, los centros del Ministerio de Salud. La otra forma de inequidad se observa en los costos de cobertura. Mientras que los sistemas sanitarios públicos tienen un costo de aproximadamente 100 mil bolívares por persona, lo cual representa una cantidad muy baja; los sistemas de atención que reciben los trabajadores del gobierno central y descentralizado a través de pólizas HCM cubren gastos de hasta 6 millones por persona. De mantener este esquema de financiamiento, que produce escasa protección y altos costos, el aumento de los servicios de carácter gratuito como los de barrio adentro tendrá poco efecto. La situación amerita reconstruir el sistema financiero de la salud, de tal modo que el presupuesto público permita eliminar las barreras de acceso y se alimente de fuentes contributiva más progresivas. Al respecto, Diaz Polanco señala (Cendes 2001;36): “Los esquemas de financiamiento tradicionales del sector salud son: público a través de impuestos, seguros obligatorios públicos, seguros privados y el cobro a los usuarios… A pesar de que todos tienen la virtud de generar recursos para el sistema, algunos de ellos limitan el acceso a los servicios representando una barrera de entrada y con graves consecuencias de exclusión de la demanda de los servicios de cuidados para la salud…para que un esquema de financiamiento tenga efectos positivos en cuanto a la equidad, es necesario que la protección financiera tenga el más alto grado de separación posible entre quienes contribuyen y quienes utilizan el servicio, especialmente en el caso de las intervenciones de mayor costo…El financiamiento a través de impuestos es el sistema que permite esa mayor separación entre contribuyentes y quienes utilizan los servicios”.

116

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Tabla 28: Gasto en salud por persona en los sistemas sanitarios
Concepto (Año 2001) Gasto por trabajador Gasto por beneficiario Sistema Público de Salud(*) 140.433 Seguridad Social (FAM IVSS) 351.509 110.058 Fondo de Asistencia Médica IPASME 236.876 47.276 Ministerio de la Defensa 6.065.952 Ministerio de la Secretaría de la Presidencia 1.191.154 Ministerio de Relaciones Exteriores 1.660.519 Ministerio de Finanzas 2.126.843 Ministerio de Energia y Minas 762.300 Ministerio del Ambiente 1.089.329 Ministerio de Interior y Justicia 904.059 Ministerio de Producción y Comercio 1.041.416 Ministerio de Infraestructura(**) 2.704.337 Ministerio de Planificación y Desarrollo 402.693 Ministerio de Ciencia y Tecnología 1.959.463 Ministerio del Trabajo (no incluye aportes al FAM y al FA del IVSS) 867.041 Vicepresidencia de la República 2.294.240 Asamblea Nacional 2.773.120 774.647 PDVSA 749.576 BCV 2.188.761 623.823
Fuente: Silvia Salvato basado en Leyes de Presupuesto.

El derecho a la promoción sanitaria de la salud
Si bien este aspecto se abordó de manera general, los resultados muestran que el mayor avance visto por las comunidades y usuarios en el impacto que tiene la atención sanitaria sobre el entorno comunitario, es la presencia de los consultorios de barrio adentro, debido a su cercanía ya la gratuidad de la atención que prestan. Al mismo tiempo, se percibe que otros aspectos desfavorables para la salud no han cambiado o han empeorado. Particular relevancia revisten para las comunidades los problemas ambientales y para el personal de salud, los problemas estructurales de la pobreza y la condición del espacio físico para la salud, lo cual disminuye el impacto de la intensa actividad reportada en actividades de información, educación y prevención de factores de riesgo. La mayoría de los centros sanitarios visitados en esta primera experiencia de observación, informaron que el trabajo de coordinación con otras instituciones cercanas es frecuente, así como la realización de actividades en conjunto con las comunidades. Entre las actividades externas de los centros se encuentran las de información y educación sanitaria, así como las

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

117

jornadas preventivas en problemas de salud pública. Las familias también reportan conocer de estas actividades y haber participado en alguna de ellas. Los consultorios populares realizan además visitas domiciliarias (de terreno) a fin de atender a personas que no pueden moverse o que se encuentran en estado delicado. De hecho, el 60% de las familias encuestadas para este informe opina que el estado de salud de sus integrantes ha mejorado en los últimos años; un 20% afirma que continúa igual. Aproximadamente el 30% de los que opina que la situación ha mejorado, se lo atribuyen a contar con consultorios de barrio adentro por su cercanía y gratuidad. Esta intensa actividad reportada por los centros en actividades que extienden la atención sanitaria hacia los entornos comunitarios y la opinión de las familias respecto a un mejoramiento de la atención sanitaria, contrasta con los problemas identificados del entorno que desfavorecen la salud de las personas. El 67% declara que el entorno social donde vive la familia es poco favorable a la salud. Los factores más desfavorables, en orden de importancia, son los ambientales, los políticos y los económicos. Asimismo, el 64% de las familias evalúa en forma deficiente los aspectos relacionados con los medios de subsistencia y con el tiempo disponible para el descanso y la recreación; en cambio existe una opinión favorable acerca del estado nutricional de la familia y el estado de las viviendas. A los problemas ambientales del entorno, el personal de salud agrega como principales problemas: la poca actividad física (44,4%), el aislamiento geográfico (22,2%), el hacinamiento (18,8%), la exclusión social (18,6%), los problemas ambientales (12,3%) y la violencia (11,8%).
Tabla 29: Evaluación del entorno social de las comunidades
Suficiente Insuficiente Muy Entorno Social o adecuado o inadecuado deficiente Medios de subsistencia (ingresos y empleo) 12,8% 64,1% 14,1% Acceso a alimentos de buena calidad 59,2% 33,3% 0,0% Suministro regular de agua limpia y potable 59,0% 23,1% 10,3% Nutrición de los miembros de la familia 70,5% 20,5% 0,0% Servicios de cloacas 48,7% 16,7% 26,9% Servicios de aseo urbano 23,1% 37,2% 29,5% Condiciones de terreno donde está la vivienda 71,8% 12,8% 3,8% Materiales y construcción de la vivienda 66,7% 19,2% 5,1% Servicios de luz eléctrica 88,5% 3,8% 0,0% Servicios de teléfono y comunicación 47,4% 37,2% 1,3% Tiempos de descanso o recreación 21,8% 61,5% 9,0%

118

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

El derecho a la participación en salud
Tanto en el marco constitucional, como en el marco legal propuesto, la participación es uno de los aspectos más mencionados y destacados en los cambios a favor del derecho a la salud. durante los últimos años. En particular, se da mayor importancia a la participación en los asuntos relativos a la gestión del sistema sanitario y, mucho menos, al fortalecimiento de los mecanismos y medios para fortalecer la práctica y exigibilidad del derecho. La Misión Barrio Adentro, estuvo acompañada por una política dirigida a la constitución de Comités de Salud en las comunidades donde se instalaronn los consultorios. Los Comités han sido hasta el presente una figura de participación de carácter coogestiva. Se crearon para el apoyo a las actividades del consultorio y fueron formalizadas por el Ministerio de Salud como contrapartes nacionales en la gestión de los centros. Desde que fueron conformados, en varios estudios y consultas a comunidades se han encontrado dificultades para que los Comités tengan un papel importante en la defensa y exigibilidad del derecho a la salud. Entre estas dificultades se han señalado:
◗◗

◗◗

◗◗

Su constitución como única forma de organización comunitaria válida para tratar los asuntos de salud, delante de las autoridades y las propias comunidades. La transferencia a sus integrantes de responsabilidades públicas de las que debe encargarse la autoridad local o el Ministerio, debido al impedimento que tienen estos organismos para interferir en la actividad del personal cubano dentro de los consultorios. La dedicación diaria e intensiva de los/as voluntarios/as a las actividades del consultorio, sin ninguna retribución establecida ni facultades para tomar decisiones.

Los impactos de estas dificultades se desconocen, pero los estudios y consultas reportan el debilitamiento general de las actividades de los Comité en los últimos años. La experiencia de estas figuras muestra que, es una participación convocada e inducida desde el Estado cuyo fin es instrumental y en la que las deficiencias institucionales son cubiertas por el esfuerzo voluntario de las comunidades, dejando estrecho margen para la autonomía. Teniendo estas características, los resultados indican que la manera en que se ha manejado la participación limita la práctica del derecho y las oportunidades para desarrollar experiencias reales de incidencia en las decisiones y de exigencia. En forma contraria a este fin, el modelo de participación desmoviliza y la cohibe. En las entrevistas realizadas para este informe, resulta interesante que un 67,0% de las familias afirme que no pertenece ni ha pertenecido a ninguna organización comunitaria. En cambio, un 67% ha participado en reuniones y discusiones con autoridades (Alcaldías y Juntas Parroquiales) o por las asambleas comunitarias. Apenas un 26,9% ha tenido intervención en movilizaciones de calle, aún y cuando el 74% de las familias opina que los problemas de salud han tenido un peso importante en los motivos de la comunidad para atender al llamado de las autoridades. En el 64% de los casos, la participación en estas actividades de movilización ha tenido como resultado la formulación de solicitudes dirigidas a las

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

119

autoridades, pero solo en el 21,8% de ellos se ha recibido respuesta y en un 39,7% todavía se sigue esperando. Las familias que más se han movilizado consideran que las actividades realizadas estaban dirigidas a la defensa del derecho a la salud; no obstante apenas el 6,4% recibió apoyo o asistencia de algún órgano del poder público para que estas actividades se llevaran a cabo y el 65,4% opina que a la final, no se obtuvieron resultados satisfactorios. Entre los factores más influyentes para que esta respuesta se efectúe, se encuentran fundamentalmente la presentación de un proyecto o que la decisión o solicitud haya sido consultada con la comunidad. También se considera importante el que se pertenezca a una organización comunitaria y que se tengan contactos con el personal de salud.
Tabla 30: Factores más influyentes para obtener respuesta de las autoridades
Factores Los contactos personales El pertenecer a una organización comunitaria El pertenecer a una organización comunitaria que trabaja con la autoridad Los contactos con el personal de salud La presentación de un proyecto La consulta a toda la comunidad La urgencia del problema La opinión política
Fuente: Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud 2007

Porcentaje 29,5% 52,6% 30,8% 47,4% 64,1% 65,4% 42,3% 35,9%

Los resultados del seguimiento a prensa confirman los arrojados por los cuestionarios levantados en las comunidades. En primer lugar, el principal mecanismo utilizado para participar es la reunión con autoridades. El tratamiento dado por los declarantes a este aspecto fue positivo, mucho más cuando el tema era tocado en el marco de la acción de los consultorios de barrio adentro. Por otra parte, las mayores limitaciones a la participación reportadas por la prensa fue el silencio de las autoridades y los impedimentos procedimentales y legales para participar, lo cual se presentó como un aspecto negativo en el tema de los consultorios de barrio adentro y en el del sistema sanitario en general.
Tabla 31: Mecanismos de participación reportados en prensa
Base Observatorio (246) Base Cendes (259) Sistema Sanitario Misión Barrio Adentro Participación Positivo Negativo Positivo Negativo Protesta 4,1 2,8 2,7 1,2 Consulta 2,4 2,4 1,9 2,7 Reunión con autoridades 27,2 15,9 40,5 18,1 Elección representantes 1,2 0 0 0 Planificación 22,8 3,7 51,7 7,3
Fuente: Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud 2007

120

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Tabla 32: Limitaciones a la participación reportados en prensa
Base Observatorio (246) Base Cendes (259) Sistema Sanitario Misión Barrio Adentro Limitaciones a la participación Positivo Negativo Positivo Negativo Silencio 0 11 0 10,8 Agresiones 0,4 0,8 1,5 0,4 Impedimentos procedimentales o legales 0,8 3,3 0 1,5 Condicionamiento político 0 1,2 1,5 1,9 Falta de asistencia legal 0,8 0,8 0 0 Discriminación 0 2 0,4 0,8
Fuente: Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud 2007

IV Conclusiones y recomendaciones

De acuerdo con la doctrina internacional sobre los derechos humanos y las disposiciones contenidas en más de 70 tratados y convenios internacionales, en su mayoría suscritos por el Estado venezolano, la realización del derecho a la atención sanitaria en Venezuela presenta avances significativos en materia normativa y estancamiento en los procesos institucionales necesarios para llevar a la práctica estas normas. Los avances se muestran con claridad en los contenidos constitucionales vigentes, dentro de los cuales se adopta una formulación del derecho que cumple con los principios de universalidad, equidad, promoción y participación en salud. El derecho sanitario se reconoce en la constitución como un derecho fundamental de las personas y se entiende como una norma absoluta que genera obligaciones al Estado y la facultad de los ciudadanos para exigirlo. En estos avances de carácter normativo, sin embargo, se observan alcances todavía limitados. La constitución dispone la aplicación de los principios señalados únicamente a la prestación directa de servicios por parte de los organismos públicos. Se observa así que el énfasis constitucional fue puesto en los graves problemas de integración y desempeño de estos servicios, más que en el fortalecimiento de las políticas de Estado para ejercer las garantías de reconocimiento, respeto, protección y satisfacción de los ciudadanos en toda la extensión de sus relaciones con el sistema sanitario, dentro del cual operan múltiples campos y están involucrados diferentes sectores nacionales e internacionales. En la doctrina internacional de los derechos humanos, correspondería a las normas con rango constitucional que estos principios se apliquen a la globalidad de las estructuras sanitarias, de tal manera que los ciudadanos puedan contar con la disponibilidad de medios sanitarios suficientes, oportunos y accesibles en cualquier lugar del territorio y bajo cualquier circunstancia. Por otro lado, la puesta en práctica de la normativa constitucional vigente presenta atrasos considerables que afectan el ejercicio del derecho y debilitan su exigibilidad. Habiendo transcurrido 7 años desde que la constitución fue promulgada, todavía no existe el marco regulatorio para instrumentar lo que dicta esta norma en el campo específico de la salud. En

122

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

ausencia de una ley marco, las medidas regulatorias más importantes emitidas por los órganos públicos desde el año 1999 han estado orientadas hacia la gratuidad, la integralidad y la ampliación de la atención primaria dentro de la oferta sanitaria del sector público. Se espera todavía por la aprobación de un proyecto de ley, cuyo texto en este momento hace énfasis en la constitución de un sistema sanitario público de características centralizadas y organizado de acuerdo con la estructura de la Misión Barrio Adentro.

Derecho a la atención sanitaria
La fragmentación del sistema sanitario en Venezuela tiene varias décadas y se manifiesta en las instituciones, el financiamiento y los grupos cubiertos. Este fraccionamiento estructural opera en contra de la universalidad y la equidad del sistema. En la actualidad existen varios sistemas sanitarios separados, sin comunicación ni coordinación funcional y territorial entre ellos. La mayor fragmentación se observa en los servicios sanitarios públicos, con más de 100 sistemas de prestación sanitaria diferentes. El otro sistema, menos fragmentado, es el de aseguramiento público. Dentro de éste, los sistemas más importantes en cobertura son el del seguro social obligatorio y contributivo, que cubre principalmente a los trabajadores formales, y el de aseguramiento privado de los empleados públicos. El papel de autoridad sanitaria nacional lo ejerce el Ministerio del Poder Popular para la Salud, pero en la práctica cada sistema responde a una autoridad gubernamental diferente. También existe el sistema de atención privada, con una amplia diversidad de figuras administrativas, que ha venido creciendo en forma sostenida desde la década de los noventa. A través de medidas extraordinarias y en el marco de un convenio de cooperación suscrito entre los gobiernos de Venezuela y Cuba, el Presidente de la República pone en práctica un tercer sistema en el año 2003, instrumentado a través de la Misión Barrio Adentro. La Misión instaló en el país un considerable número de centros de atención primaria en condiciones institucionales precarias. Unos 14 mil médicos cubanos y otros profesionales de la salud fueron alojados en casas de familia dentro de los sectores populares, instalando en ellos consultorios improvisados con muy poca disponibilidad de recursos. En principio, ésta se presentó como una medida de asistencia para las zonas más aisladas y sectores necesitados del país, pero la forma como se ha venido implementando, la gran cantidad de recursos invertidos y su continuidad en el tiempo parecen decir que la misión tiene como fin sustituir el sistema sanitario público tradicional y no el de integrarse a éste. Ello se observa en sus características: ◗◗ La muy escasa proporción de médicos venezolanos presentes hasta el momento, a pesar que en reiteradas oportunidades la Defensoría del Pueblo ha recomendado la necesidad de hacer los esfuerzos necesarios para incorporarlos. ◗◗ La formación de un número cercano a los 20.000 estudiantes venezolanos reclutados de las mismas comunidades para incorporarse al modelo, a cargo de tutores cubanos en Venezuela o formándose en escuelas cubanas.

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

123

◗◗

◗◗

◗◗

La creación de su propio segundo y tercer nivel de referencia que presta servicios de diagnóstico, atención especializada, pre-hositalaria y de emergencias, rehabilitación y hospitalización, dirigidos también por personal médico cubano. El esquema de coordinación propio e independiente de la autoridad sanitaria nacional con el que opera. Las actividades médicas de este personal se encuentran a cargo de la Misión Médica Cubana que cuenta con su propia estructura organizativa de supervisión a nivel central, regional, municipal y parroquial. La estructura central de esta organización es la que recoge información sobre las actividades realizadas por el personal cubano y la suministra al Ministerio de Salud en forma regular. La autonomía financiera del sistema, generada a partir de recursos extra-presupuestarios.

Por el momento, el sistema barrio adentro y el sistema tradicional público se encuentran funcionalmente separados, aumentando así la fragmentación del sistema global. En este sentido, los estándares internacionales relacionados con la existencia de un sistema integrado y una autoridad sanitaria nacional con capacidad regulatoria y coordinadora, no se cumplen en el país. Además del vacío regulatorio que genera no contar con una ley marco de salud aprobada, se agrega la ausencia de una autoridad pública nacional responsable de las distintas prácticas sanitarias a nivel nacional. Ello deja sin efecto práctico las garantías constitucionales y a los ciudadanos sin recursos legales para reclamarlas. La función contralora, fiscalizadora y de vigilancia a cargo del Ministerio de Salud se ejerce básicamente en las emergencias de salud pública y muy poco en lo relacionado con la prevención y los servicios médicos personales. En la medida que las garantías constitucionales no se ejercen, las medidas de reglamentación y fiscalización de oficio se hacen débiles. A ello posiblemente se deba que las resoluciones tomadas por el despacho presidencial y ministerial en materia de gratuidad e integralidad durante los últimos años no hayan tenido el impacto esperado. Hasta el presente continúan las prácticas de cobro ilegales en los servicios de los centros sanitarios públicos y las condiciones de desempeño en términos de cobertura y calidad de estos centros no ha mejorado sustantivamente. Los datos muestran, por otra parte, un déficit importante en infraestructura sanitaria. Para el año 2004 el déficit de centros ambulatorios de atención primaria y especializada era el doble a la cantidad de centros que existen actualmente en el país. Como bien lo reseña la información levantada en los centros de salud, la mayoría del personal considera que los centros no son suficientes para atender la demanda de usuarios. Se suman los déficits en materiales e insumos, y en personal capacitado, fundamentalmente para cubrir las demandas de atención especializada. La instalación de los consultorios populares con la Misión Barrio Adentro, permitió ampliar de una manera importante las opciones de atención sanitaria gratuita y acercó más esta atención a las comunidades. Este es un aspecto que las personas entrevistadas valoran como un cambio favorable para su salud. De acuerdo con cifras oficiales, aproximadamente un 60% de los sectores populares se ha beneficiado de esta misión, mientras que los sectores medios y altos lo han podido hacer en

124

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

menos de un 20%. No obstante, los consultorios siguen presentando severas limitaciones de espacio y de condiciones para la atención. Lo que dicen las cifras oficiales y confirman los datos levantados para este informe, es que el 50% de las familias de las comunidades usan los consultorios, pero también continúan asistiendo en un 47% a los hospitales públicos. En estos últimos, la comunidad observa problemas de calidad de insumos y equipos, limitaciones de espacio, horarios de atención restrictivos y largos tiempos de espera. Los sectores medios van a los centros privados. Desde el año 1999, el presupuesto ordinario público que maneja el Ministerio de Salud representa en promedio un 13% del presupuesto del sector social y su participación en el PIB se ha mantenido por debajo del 2%. En dólares constituye uno de los gastos más bajos del mundo, situado en 122$ por persona para el 2006. Este es, ciertamente, el presupuesto más elevado en comparación con el gasto de los otros sistemas públicos, pero también es el más bajo desde el punto de vista del gasto por persona. Según las propias declaraciones de las autoridades públicas durante estos años, el presupuesto histórico asignado al sector salud es insuficiente para cubrir los objetivos de universalidad del sistema público sanitario. En estudios realizados se calcula que la inversión pública en salud necesaria para garantizar una atención primaria gratuita a toda la población, debería estar entre 7% y 10% del PIB. Fuera del presupuesto ordinario, la Misión Barrio Adentro ha recibido recursos extraordinarios de varios organismos públicos financieros, particularmente de Petróleos de Venezuela (PDVSA), cuyos montos exactos se desconocen. Según datos de este organismo, lo asignado para la misión pasó de 2% a 13% entre los años 2003 y 2004, lo cual evidencia la importancia que tiene esta política para el gobierno. El Ministerio de Salud en el 2004 estimaba que, para instalar el componente de atención primaria con todo el personal necesario, infraestructura y equipos, hacía falta un monto de 10 billones de bolívares. Por otra parte, el gasto privado es muy superior al público. Este representa aproximadamente un 3% del PIB. Las tres cuartas partes del financiamiento destinado a la salud en Venezuela provienen de fuentes privadas. Las cifras oficiales indican que las transferencias del Estado en salud a las familias se encuentran alrededor del 40% del gasto familiar y no han variado mucho en el tiempo. Para el año 2005, el gasto en salud de las familias representaba el 4,8% del gasto total. En promedio, las familias dedican el 66% de este gasto a la compra de medicamentos, mientras que para los sectores populares este porcentaje alcanza el 89%. Confirmando esta tendencia, el 86% de las familias entrevistadas para este informe afirmaron que el mayor gasto en salud se destina a medicinas. El 65% opina que estos gastos aumentaron en los últimos años. Adicionalmente, el 70% de las personas hacen frecuentemente gastos de salud en servicios públicos. Ello es corroborado por el propio personal de salud, lo cuales afirman en más de un 50% que “de vez en cuando” piden colaboraciones a los usuarios. La situación señala que el sistema sanitario en Venezuela está todavía muy lejos de alcanzar la universalidad de la atención sanitaria. Por el contrario, el acceso a ésta depende de la capacidad de pago. Las consecuencias de ello se observan en el estancamiento de las tasas de

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

125

mortalidad infantil de 0 a 28 días (neonatal) y de mortalidad materna, ambas estrechamente asociadas con problemas de insuficiencia y baja calidad de la atención sanitaria.

Derecho a la no discriminación
En la situación de fragmentación, déficit y exclusión económica en que se encuentra la atención sanitaria venezolana, se presentan dos formas de discriminación en salud; ambas graves para el ejercicio del derecho sanitario. La primera es la que se vive cuando no es posible usar los servicios o seguir un tratamiento prescrito por falta de dinero o, cuando se niega la atención pública a causa de la insuficiencia de insumos o medicamentos. Las denuncias de prensa levantadas por organizaciones de derechos humanos y los casos que ha recibido la Defensoría del Pueblo acerca de este tipo de discriminación estructural no han disminuido en los últimos años. Igualmente, en las entrevistas hechas para esta experiencia, el 25% de las familias reportaron haber sido afectados por la negación de atención médica. El 12,5% de estas familias afirmaron que tal situación ocurrió en hospitales públicos y, en una pequeña proporción, dentro de centros de salud de barrio adentro. La segunda es la discriminación personal, hecha por algún motivo relacionado con la condición de la persona. Aunque no se precisó para esta experiencia el motivo principal de discriminación, en las encuestas levantadas se encontró que el 16,3% de las familias ha recibido tratos discriminatorios o degradantes. El 100% de estas situaciones ocurrieron en hospitales públicos.

Derecho a la equidad sanitaria y financiera
Así como el principio de universalidad está lejos de cumplirse, también persisten situaciones de inequidad en la distribución de los recursos por grupos de población. La fragmentación tiene efectos importantes en la disparidad de costos de cobertura entre los diferentes sistemas. Mientras el gasto en salud de la población que asiste a centros sanitarios públicos, está alrededor de 100 mil bolívares por persona, el gasto de una persona cubierta por sistemas de aseguramiento público puede alcanzar hasta más de 1 millón de bolívares. De hecho, en los últimos años, los aportes que realizan los organismos públicos como patronos, para cubrir las cotizaciones de sus empleados y obreros en el IVSS, son similares a los aportes que esta población recibe de los mismos organismos, en pólizas privadas de cirugía, hospitalización y maternidad por la vía de las contrataciones colectivas. Ello muestra fuertes inequidades financieras y discriminación en el acceso a la atención. De otra parte, la distribución de los recursos sanitarios es también una fuente importante de inequidades de acceso. Como lo muestran las cifras oficiales y las investigaciones en este campo, los recursos de infraestructura y personal se concentran en un conjunto de estados y fundamentalmente en las principales zonas urbanas del país. Esto también se observa en los centros sanitarios de barrio adentro. Sin embargo, las entrevistas levantadas para este informe indican que la disponibilidad de los consultorios de barrio adentro ha disminuido de manera considerable las distancias y el recorrido que deben hacer las familias para reci-

126

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

bir atención sanitaria. Aunque ello es favorable al derecho, las condiciones limitadas en las que estos centros se encuentran y la necesidad de recibir servicios que los mismos no pueden prestar, hace que de todas formas las familias sigan usando los hospitales públicos. Las coberturas de atención también son inequitativas. El IVSS, cuenta con la red de centros sanitarios de más alta tecnología en el sistema público y apenas cubre formalmente al 35% de la población total. La red de centros de segundo y tercer nivel de la misión barrio adentro ha hecho que los servicios de alta tecnología lleguen más a los sectores populares, pero el número de estos centros es todavía muy bajo para cubrir la demanda. En lo que respecta a los grupos de población, los más beneficiados por los consultorios de barrio adentro han sido los niños/as y las personas entre 30 y 50 años de edad, según fuente oficial. Un dato importante de las entrevistas hechas para este informe, es que el 38,5% de las familias tienen un integrante con discapacidad crónica. Sin embargo, el personal de salud entrevistado dijo no contar con servicios suficientes ni adecuados para esta población. Igualmente ocurre con los/as adolescentes en general, y en particular con las adolescentes embarazadas y los que presentan problemas adictivos, para las cuales no existen servicios aceptables ni adecuados, según la opinión de las familias y el personal de salud.

Derecho a la promoción de la salud
La mayoría de las familias, organizaciones, usuarios y personal de salud entrevistados para este informe señalaron que la información y la educación en salud forman parte de los servicios que prestan regularmente los centros sanitarios. En particular, tanto el personal de salud como las organizaciones, afirmaron estar realizando en conjunto un intenso trabajo en materia de prevención y saneamiento ambiental. No obstante, estas acciones parecen insuficientes para contrarrestar la naturaleza estructural de los problemas de salud pública que el mismo personal y las familias indican. Los primeros señalaron como principales problemas: la poca actividad física de las personas, el aislamiento geográfico de las comunidades, el hacinamiento, la exclusión social, los problemas ambientales y la violencia. Las familias indicaron, por su parte, que los problemas más desfavorables para la salud dentro del entorno comunitario eran: los ambientales, la falta de medios de subsistencia, el escaso tiempo para el descanso y la recreación, las deficiencias de los servicios de aseo urbano y de teléfono. En cambio, indicaron como los aspectos más favorables de este entorno: la mayor cercanía de los centros sanitarios, refiriéndose a los consultorios de barrio adentro, y el mayor acceso a los alimentos. A nivel nacional, los problemas de salud pública han tenido notables incrementos en Venezuela durante los últimos años. Las estadísticas muestran el repunte de enfermedades relacionadas con factores ambientales como el paludismo y el dengue; y el aumento de la mortalidad por causas externas, específicamente por accidentes de tránsito y homicidios. Tanto los órganos del poder público como las organizaciones de derechos humanos dedicadas a la defensa del derecho, recogieron durante estos años reiteradas denuncias y casos relacionados con la ausencia de políticas de control y vigilancia sanitaria.

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

127

Derecho a la participación en salud
La participación es uno de los principios fundamentales del ejercicio del derecho sanitario reconocido en el marco constitucional vigente. No obstante, como se aprecia en todos los artículos de la constitución relacionados con el derecho a la salud, la participación se enfoca en los asuntos referidos al sistema sanitario público y se le considera un derecho y un deber de los ciudadanos. Dentro de este enfoque, la presencia sistemática de organizaciones civiles en las actividades llevadas adelante por el Estado se observa con mayor intensidad en el momento que se instala la política de salud de barrio adentro. La rapidez con la que se instaló la misión tuvo mucho que ver con la conformación de comités de salud integrados por voluntarias/ os comunitarios, que acompañaron desde el comienzo las actividades del personal médico cubano. Muchos de estos voluntarios fueron llamados a participar por su experiencia como promotores de salud o fueron formados en esta actividad por los propios médicos/as cubanos/as. En relación con el enfoque que tiene la participación en el texto constitucional y con la labor de reclutamiento de voluntarios para conformar los comités de salud, organizaciones de derechos humanos hicieron llamados de atención a fin de evitar que el apoyo comunitario se convirtiera en un mecanismo para que el Estado eludiera sus obligaciones con los ciudadanos. En los estudios realizados sobre la actividad de los comités durante los últimos años, se ha encontrado: una gran cantidad de tareas relacionadas con la gestión de los consultorios a cargo de los comités; horarios establecidos y cargas importantes de trabajo sin ningún tipo de retribución; conflictos comunitarios derivados de la formalización de los comités como contrapartes autorizadas de la gestión de los consultorios, ante las autoridades venezolanas y cubanas; dificultades de los comités para hacer valer compromisos y responsabilidades de las autoridades sanitarias nacionales y locales con acciones claves como el suministro regular de insumos e implementos necesarios para el funcionamiento de los consultorios. La forma en la que se implementó la misión y la particularidad que tiene ésta como sistema independiente de las estructuras tradicionales sanitarias públicas, repercutieron en el uso intensivo del voluntariado comunitario y en el mismo debilitamiento de los comités como instancias de defensa y exigibilidad de derechos. Por otra parte, los estudios señalan que la participación en salud es más una iniciativa inducida por la convocatoria a reuniones con autoridades que por iniciativas comunitarias autónomas. Las entrevistas realizadas y el seguimiento a medios de prensa hecho para este informe, revelan que la mayoría de las personas no han pertenecido nunca a organizaciones comunitarias, pero si han sido consultadas por las autoridades en materia de problemas sanitarios de la comunidad. Aquellas que se han involucrado en actividades relacionadas con la defensa del derecho o con la solicitud de soluciones ante autoridades, en su mayoría afirman no haber recibido respuesta o no haber logrado resultados satisfactorios. En este sentido, la mayor restricción que las comunidades observan sobre la participación es el silencio administrativo con el cual se manejan las autoridades públicas para eludir responsabilidades.

128

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Recomendaciones de este informe
A partir de las conclusiones señaladas anteriormente, se hacen las siguientes recomendaciones: a. Avanzar en la discusión y aprobación de una ley marco de salud, aprovechando la oportunidad para ampliar los alcances del derecho sanitario en términos de cobertura y exigibilidad. Ello implica que la formulación del derecho no restringa la aplicación de los principios de universalidad, equidad, promoción y participación a los servicios sanitarios que presta directamente el Estado. Por el contrario, afianzar el derecho sanitario como derecho humano supone convertirlo en una norma superior al Estado, garantizado por éste en el marco más amplio de relaciones que establezcan los ciudadanos con el sistema sanitario, lo cual implica: ◗◗ El reconocimiento del derecho humano a la atención sanitaria por todos los sectores nacionales involucrados en su práctica. ◗◗ El respeto por todas las prácticas sanitarias existentes, siempre que éstas velen por la dignidad, la libertad y el bienestar humano. ◗◗ La protección de todas las personas en sus relaciones con las prácticas sanitarias y la garantía de mecanismos independientes y transparentes para que las mismas personas puedan actuar en defensa del derecho. ◗◗ La promoción y satisfacción del derecho, garantizando la disponibilidad, suficiencia, calidad, oportunidad, accesibilidad y asequibilidad de estructuras, recursos y medios para recibir atención sanitaria, cuando sea necesario y en cualquier parte del territorio, incluyendo a los nacionales en el exterior. b. Evaluar la situación del derecho a la atención sanitaria desde un punto de vista global, a fin de tomar decisiones de política que permitan alcanzar la mayor universalidad posible junto con el mayor grado de protección y equidad financiera posible, por la vía de la gratuidad en los servicios sanitarios públicos y la asequibilidad contributiva en los sistemas de aseguramiento público y privado. c. Revisar los fines sustitutivos de la Misión Barrio Adentro respecto al sistema sanitario público tradicional. Lo que urge en Venezuela es lograr un esquema de integración sanitaria que permita la comunicación, coordinación y cooperación entre sistemas, de tal manera que las personas encuentren soluciones a sus necesidades de atención en el tiempo que se requieran. En este punto, es importante tomar en cuenta lo siguiente: ◗◗ La centralización no asegura integración, por el contrario, puede alejar las decisiones de la realidad que viven las personas y someterlas a medidas parciales y unilaterales que van en contra de la integralidad y oportunidad de las respuestas. Las disposiciones constitucionales establecen como características del sistema público nacional de salud, la intersectorialidad, la descentralización y la participación. Justamente para dar cabida a todas las posibilidades de relación más cercanas con las personas

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

129

◗◗

◗◗

y con el conocimiento válido acerca de su realidad y decisiones en el marco de reglas democráticas. La integración, como ocurre en sistemas sanitarios públicos de otros países, incluye al sector privado, lo cual no atenta contra los fines públicos. El afianzamiento del derecho sanitario como derecho humano, abre el campo de la salud a reglas donde el Estado se rige por las normas del derecho y actúa apegado a su cumplimiento. La integración de la Misión Barrio Adentro comprende valorar el aporte que este modelo de atención sanitaria hace al mejoramiento de la situación de la salud y la calidad de vida de las personas, así como es preciso abandonar lo que no este dirigido a contribuir en este sentido. Contar con una autoridad nacional rectora que tenga responsabilidades definidas con las garantías del derecho, facilita la integración. De tal manera que, si el Ministerio de Salud es la autoridad, sería prudente que la coordinación del sistema de barrio adentro sea ejercida plenamente por este organismo.

d. Evaluar el presupuesto nacional y proyectarlo de acuerdo con las metas de universalidad, protección y equidad que serán alcanzadas a lo largo del tiempo. Esto supone contar con un plan nacional sanitario que incorpore al universo de la población, establezca claramente los déficits a cubrir y la reducción de las disparidades en distribución de recursos físicos, financieros y humanos, y en los estados de salud por grupos poblacionales. También implica compromisos públicos con políticas nacionales que den igual valor a la salud pública y a los servicios personales, así como a la transversalización de la salud en todas aquellas áreas y capacidades requeridas para elevar su mejoramiento. e. Acercar a los ciudadanos instrumentos y mecanismos públicos independientes de los órganos ejecutores del Estado, para generar confianza en las instituciones públicas y fortalecer el ejercicio de la exigibilidad del derecho, dentro de las normas que se deriven de éste en la doctrina internacional, en las disposiciones constitucionales y en los tratados y convenios internacionales a las cuales está obligado el Estado venezolano.

Anexos

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Anexo 1
Instrumentos normativos internacionales Capítulo Primero. Artículo I. Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948 Artículo 3. Declaración Universal de los Derechos Humanos/1948 Artículo 4. Convención Americana de Derechos Humanos/1969

132
Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

El derecho a la salud como derecho humano
Derecho a la salud

Derecho a la vida

Definición Todo ser humano tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona.

Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona.

Toda persona tiene derecho a que se respete su vida. Este derecho estará protegido por la ley y, en general, a partir del momento de la concepción. Nadie puede ser privado de la vida arbitrariamente. El derecho a la vida ha sido con mucha frecuencia interpretado en forma excesivamente Observación Nº 6 del Comité de Derechos restrictiva. La expresión “el derecho a la vida es inherente a la persona humana” no Humanos/1982 puede entenderse de manera restrictiva y la protección de este derecho exige que los Estados adopten medidas positivas. A este respecto, el Comité considera que sería oportuno que los Estados Partes tomaran todas las medidas posibles para disminuir la mortalidad infantil y aumentar la esperanza de vida, en especial adoptando medidas para eliminar la malnutrición y las epidemias.

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Derecho a la salud

Derecho al libre desenvolvimiento

Definición Toda persona tiene el deber de convivir con las demás de manera que todas y cada una puedan formar y desenvolver integralmente su personalidad. Toda persona tiene derecho a que se respete su integridad física, psíquica y moral. Nadie debe ser sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes. Toda persona privada de libertad será tratada con el respeto debido a la dignidad inherente al ser humano. Nadie será sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes. En particular, nadie será sometido sin su libre consentimiento a experimentos médicos científicos. No padecer injerencias como el ser sometido a torturas ni a tratamientos y experimentos médicos no consensuales. El respeto del derecho a la integridad física y a no ser sometido a tratos inhumanos o degradantes exige que nadie sea sometido a ningún tratamiento, prueba médica o investigación sin su consentimiento libre e informado. Libertad de controlar la salud y el cuerpo, con inclusión de la libertad sexual y genésica (reproductiva). Nadie será objeto de injerencias arbitrarias o ilegales en su vida privada. Toda persona que se halle legalmente en el territorio de un Estado tendrá derecho a circular libremente por él y a escoger libremente en él su residencia. Toda persona privada de libertad será tratada humanamente y con el respeto debido a la dignidad inherente al ser humano.

Instrumentos normativos internacionales Artículo XXIX. Declaración Americana de los Derechos del Hombre/1948 Artículo 5. Convención Americana de Derechos Humanos/1969

Artículo 7. Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos6/1976 Observación Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales/2000 Artículo 5. Declaración de Derechos y Humanidad sobre VIH/SIDA Observación Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales/2000 Artículo 17. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales/1976

Artículo 10. Parágrafo 1. Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos
133

134

Derecho a la salud

Derecho al libre desenvolvimiento

Derecho al bienestar

Definición Toda mujer tiene derecho a una vida libre de violencia, tanto en el ámbito público como en el privado. Se entenderá que violencia contra la mujer incluye la violencia física, sexual o psicológica…que tenga lugar en establecimiento de salud y en cualquier otro lugar. Los derechos de las mujeres abarcan el derecho a tener control y a decidir de manera libre y responsable sobre su sexualidad, incluyendo la salud sexual y reproductiva, libres de coerción, discriminación y violencia. El Comité considera que las actividades relacionadas con el desarrollo que inducen al desplazamiento de poblaciones indígenas, contra su voluntad, de sus territorios y entornos tradicionales, con la consiguiente pérdida por esas poblaciones de sus recursos alimenticios y la ruptura de su relación simbiótica con la tierra, ejercen un efecto perjudicial sobre a salud de esas poblaciones. La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de infecciones o enfermedades. El hombre tiene el derecho fundamental a la libertad, la igualdad y el disfrute de condiciones de vida adecuadas en un medio de calidad tal que le permita llevar una vida digna y gozar de bienestar, y tiene la solemne obligación de proteger y mejorar el medio para las generaciones presentes y futuras. La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad. Los Estados Partes reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental.

Instrumentos normativos internacionales Artículos 2 y 3. Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la violencia contra la Mujer/1994 Párrafo 96. Plataforma de Acción de la IV Conferencia Mundial sobre la Mujer/1995 Observación Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Constitución de la Organización Mundial de la Salud/1948 Principio 1. Declaración de la Conferencia de Naciones Unidas sobre el Medio Ambiente Humano/1972 Declaración de Alma Ata/1978 Artículo 12. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales/1975

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Derecho a la salud

Derecho al bienestar

Definición Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente. Toda persona tiene derecho a la salud, entendida como el disfrute del más alto nivel de bienestar físico, mental y social.

Instrumentos normativos internacionales Observación Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales/2000 Artículo 10. Protocolo Adicional a la Convención Americana de Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales/ Las Naciones Unidas reconocen que el disfrute del mayor grado posible de salud es uno de Carta de Bangkok/2005 los derechos fundamentales de todo ser humano, sin discriminación alguna. Artículo 25. Párrafo 1. Declaración Universal de Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica los Derechos Humanos. y los servicios sociales necesarios. Observación Nº 14 del Comité de Derechos El derecho a la salud es un derecho inclusivo que no sólo abarca la atención de Económicos, Sociales y Culturales/2000 salud oportuna y apropiada sino también los principales factores determinantes de la salud, como el acceso al agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, el suministro adecuado de alimentos sanos, una nutrición adecuada, una vivienda adecuada, condiciones sanas en el trabajo y el medio ambiente, y acceso a la educación e información sobre cuestiones relacionadas con la salud, incluida la salud sexual y reproductiva. Párrafo 7.2. Programa de Acción de la Conferencia La salud reproductiva es un estado general de bienestar físico, mental y social, y no de Internacional sobre Población y Desarrollo/1994 mera ausenta de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos. En consecuencia, la salud reproductiva entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la libertad para decidir hacerlo no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia (lo que) lleva implícito el derecho del hombre y la mujer a obtener información y para la planificación de la familia de su elección.

135

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud
Universalidad del Derecho a la Salud
La universalidad del derecho a la salud significa que este derecho es de todo el universo de personas porque representa un componente esencial para la protección de la vida, el bienestar físico y mental de las personas y la libertad de desenvolvimiento como personas. La universalidad implica que: a) ninguna persona puede prescindir de la salud ni nadie puede limitarla o vulnerarla: b) es necesario implementar acciones sanitarias y sociales para su desarrollo; c) el Estado tiene obligación con la salud del universo de las personas y d) tanto el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud como las obligaciones del Estado con este derecho, deben ejercerse en condiciones de igualdad, no siendo admisible ningún tipo de discriminación.
Dimensiones Derechos Universalidad del Derecho a la Salud Salud como derecho El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos humano universal fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social. La salud es un derecho humano fundamental. La salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos. La promoción y protección de los derechos humanos y de las libertades fundamentales en los planos nacional e internacional deben ser universales y llevarse a cabo de modo incondicional. Instrumentos normativos internacionales Constitución de la Organización Mundial de la Salud/1948 Declaración de Alma Ata/1978 Observación General Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales Artículo 7. Declaración de Viena

136
Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Dimensiones

Derechos Todos los derechos humanos son universales, indivisibles e interdependientes y están relacionados entre sí. La comunidad internacional debe tratar los derechos humanos en forma global y de manera justa y equitativa, en pie de igualdad y dándoles a todos el mismo peso. Debe tenerse en cuenta la importancia de las particularidades nacionales y regionales, así como de los diversos patrimonios históricos, culturales y religiosos, pero los Estados tienen el deber, sean cuales fueren sus sistemas políticos, económicos y culturales, de promover y proteger todos los derechos humanos y las libertades fundamentales. El derecho a la salud está estrechamente vinculado con el ejercicio de otros derechos humanos y depende de esos derechos, que se enuncian en la Carta Internacional de Derechos, en particular el derecho a la alimentación, a la vivienda, al trabajo, a la educación, a la dignidad humana, a la vida, a la no discriminación, a la igualdad, a no ser sometido a torturas, a la vida privada, al acceso a la información y a la libertad de asociación, reunión y circulación. Esos y otros derechos y libertades abordan los componentes integrales del derecho a la salud. Salud en su carácter Toda persona tiene derecho, sin discriminación, al goce de los derechos que le reconoce el derecho internacional. En el contexto de la salud pública son de especial significación las siinterdependiente con otros derechos guientes normas de derechos humanos: respeto de los derechos de todos a la vida, la libertad y la seguridad de la persona; derecho a no ser sometido a tratos o penas inhumanos o degrahumanos dantes; igualdad ante la ley sin discriminación; no injerencia arbitraria en la vida privada o de familia; libertad de movimiento; derecho a solicitar y disfrutar en otros países de asilo frente a la persecución; derecho a contraer matrimonio y fundar una familia; derecho al trabajo y a un nivel de vida adecuado para la salud y el bienestar, incluidos la vivienda, la alimentación y el vestido; derecho al nivel más alto alcanzable de salud física y mental; derecho a la seguridad en caso de falta de medios de subsistencia causada por el desempleo, la enfermedad, la incapacidad, la viudez o la ancianidad; derecho a la educación; derecho a participar en la vida cultural de la comunidad y a compartir el progreso científico y sus beneficios.

Salud en su carácter interdependiente con otros derechos humanos

Instrumentos normativos internacionales Artículo 5. Declaración de Viena/1993

Observación Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales/2000

Artículo 2. Declaración de Derechos y Humanidad sobre VIH/SIDA

137

138

Dimensiones Derechos Universalidad del Derecho a la Atención de la Salud Si el ejercicio de los derechos y libertades no estuviere ya garantizado por disposiciones legisLegislación lativas o de otro carácter, los Estados Partes se comprometen a adoptar, con arreglo a sus procedimientos constitucionales y a las disposiciones de esta Convención, las medidas legislativas o de otro carácter que fueren necesarias para hacer efectivos tales derechos y libertades. Medidas sanitarias Los gobiernos tienen responsabilidad en la salud de sus pueblos, la cual sólo puede ser cumplida mediante la adopción de medidas sanitarias adecuadas. y funciones de salud pública Toda persona tiene derecho a que su salud sea preservada por medidas sanitarias. Los gobiernos tienen la responsabilidad de la salud de sus poblaciones, que puede ser conseguida sólo mediante la provisión de unas medidas sanitarias y sociales adecuadas. El Comité considera que entre las obligaciones básicas de los Estados figuran, como mínimo adoptar y aplicar, sobre la base de las pruebas epidemiológicas, una estrategia y un plan de acción nacionales de salud pública para hacer frente a las preocupaciones en materia de salud de toda la población Las reformas planteadas en el sector de la salud pública conllevan la necesidad de fortalecer la función rectora de la autoridad sanitaria y una parte importante de este papel consiste en hacer cumplir las Funciones Esenciales de la Salud Pública (FESP) que competen al Estado, en sus niveles central, intermedio y local.

Instrumentos normativos internacionales Artículo 2. Convención Americana de Derechos Humanos/1969

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Constitución de la Organización Mundial de la Salud/1948 Artículo XI. Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948 Declaración de Alma Ata/1978 Observación Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales/2000

Medidas sanitarias y funciones de salud pública

OPS/OMS. Funciones Esenciales de Salud Pública. Documento, CD 42/15 XLII Reunión del Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud. LII Reunión del Comité Regional de la Organización Mundial de la Salud. Washington, D.C., Septiembre de 2000.

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Dimensiones

Servicios de salud

Derechos Con el fin de hacer efectivo el derecho a la salud los Estados partes se comprometen a la extensión de los beneficios de los servicios de salud a todos los individuos sujetos a la jurisdicción del Estado Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad del derecho a la salud, figurarán las necesarias para: La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad. La atención primaria de salud es atención sanitaria esencial, basada en la práctica, en la evidencia científica y en la metodología y la tecnología socialmente aceptables, accesible universalmente a los individuos y las familias en la comunidad a través de su completa participacióny a un coste que la comunidad y el país lo pueden soportar, a fin de mantener cada nivel de su desarrollo, un espíritu de autodependencia y autodeterminación. Con el fin de hacer efectivo el derecho a la salud los Estados partes se comprometen a garantizar la atención primaria de la salud, entendiendo como tal la asistencia sanitaria esencial puesta al alcance de todos los individuos y familiares de la comunidad.

Asistencia y servicios médicos en caso de enfermedad Atención primaria de salud

Instrumentos normativos internacionales Artículo 10. Protocolo Adicional a la Convención Americana de Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales Artículo 12. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales/1975

Declaración de Alma Ata/1978

Prevención y tratamiento de problemas de salud pública

El Comité confirma que los Estados Partes tienen la obligación fundamental de asegurar como mínimo la salistacción de niveles esenciales de cada uno de los derechos enunciados en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, incluida la atención primaria en salud. Con el fin de hacer efectivo el derecho a la salud los Estados partes se comprometen a la Artículo 10. Protocolo Adicional a la prevención y el tratamiento de las enfermedades endémicas, profesionales y de otra índole, y Convención Americana de Derechos a la educación de la población sobre la prevención y tratamiento de los problemas de salud. Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales

Artículo 10. Protocolo Adicional a la Convención Americana de Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales Observación Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales/2000

139

140

Dimensiones

Prevención y tratamiento de problemas de salud pública Prevención y tratamiento de problemas de salud pública Inmunizaciones

Derechos Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad del derecho a la salud, figurarán las necesarias para: La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas. El Comité confirma que entre las obligaciones de prioridad de los Estados figuran adoptar medidas para prevenir, tratar y combatir las enfermedades epidémicas y endémicas Los abortos realizados en condiciones de riesgo ponen en peligro la vida de muchas mujeres, lo cual representa un problema de salud publica grave. La mayoría de estas muertes, los problemas de salud y las lesiones podrían prevenirse mediante un mayor y mejor acceso a servicios adecuados de atención en salud, incluyendo métodos seguros y efectivos de planificación familiar y atención obstétrica de urgencia. Con el fin de hacer efectivo el derecho a la salud los Estados partes se comprometen a la total inmunización contra las principales enfermedades infecciosas

Instrumentos normativos internacionales Artículo 12. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales/1975

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Observación Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales/2000 Párrafo 97. Plataforma de Acción de la IV Conferencia Mundial sobre la Mujer/1995

Medicamentos

El Comité confirma que entre las obligaciones de prioridad de los Estados figuran las de proporcionar inmunización contra las principales enfermedades infecciosas que tienen lugar en la comunidad El Comité considera que entre las obligaciones básicas de los Estados figuran, como mínimo Observación Nº 14 del Comité de Derechos facilitar medicamentos esenciales, según las definiciones periódicas que figuran en el Económicos, Sociales y Culturales/2000 Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud

Artículo 10. Protocolo Adicional a la Convención Americana de Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales Observación Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales/2000

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Dimensiones

Progresos científicos y médicos Progresos científicos y médico

Derechos La extensión a todos los pueblos de los beneficios de los conocimientos médicos, psicológicos y afines es esencial para alcanzar el más alto grado de salud. El derecho de toda persona a gozar de los beneficios del progreso científico y de sus aplicaciones. Todos tienen derecho a disfrutar del progreso científico y de sus aplicaciones. La Conferencia Mundial de Derechos Humanos toma nota de que ciertos adelantos, especialmente en la esfera de las ciencias biomédicas y biológicas, así como en la esfera de la informática, pueden tener consecuencias adversas para la integridad, la dignidad y los derechos humanos del individuo y pide la cooperación internacional para velar por el pleno respeto de los derechos humanos y la dignidad de la persona en esta esfera de interés universal.

Instrumentos normativos internacionales Constitución de la Organización Mundial de la Salud/1948 Artículo 13. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales/1975 Artículo 11. Dcelaración de Viena/1993

No Discriminación en el Derecho a la Salud Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos y, dotados como Igualdad como están de razón y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros. personas Toda persona tiene derecho a que se le reconozca en cualquier parte como sujeto de Igualdad como sujetos de derechos derechos y obligaciones, y a gozar de los derechos civiles fundamentales.

Artículo 1. Declaración Universal de los Derechos Humanos/1948 Artículo XVIII.Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948 Toda persona tiene todos los derechos y libertades, sin distinción alguna de raza, color, Artículo 2. Declaración Universal de los sexo, idioma, religión, opinión política o de cualquier otra índole, origen nacional o social, Derechos Humanos/1948 posición económica, nacimiento o cualquier otra condición. Además, no se hará distinción alguna fundada en la condición política, jurídica o internacional del país o territorio de cuya jurisdicción dependa una persona, tanto si se trata de un país independiente, como de un territorio bajo administración fiduciaria, no autónomo o sometido a cualquier otra limitación de soberanía.
141

142

Dimensiones

Derechos esta declaración sin distinción de raza, sexo, idioma, credo ni otra alguna. Todos son iguales ante la ley y tienen, sin distinción, derecho a igual protección de la ley. Todos tienen derecho a igual protección contra toda discriminación y contra toda provocación a tal discriminación. Todas las personas son iguales ante la ley. En consecuencia, tienen derecho, sin discriminación, a igual protección de la ley. Los Estados Partes en el presente Pacto se comprometen a garantizar el ejercicio de los derechos que en él se enuncian, sin discriminación alguna por motivos de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de otra índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición social. En virtud del derecho internacional el principio de no discriminación prohibe la discriminación en el disfrute de los derechos económicos, sociales, culturales, civiles y políticos por motivos de raza, color, sexo, idioma, religión, opiniones políticas o de otra índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición social. La expresión “o cualquier otra condición social” debe interpretarse en el sentido de que incluye circunstancias personales, ocupación, estilo de vida, orientación sexual y estado de salud. El principio de no discriminación requiere también la igualdad de acceso de todas las personas a la educación, la atención de salud, la vivienda y otros recursos de la sociedad.

Igualdad ante la ley Todas las personas son iguales ante la Ley y tienen los derechos y deberes consagrados en

Instrumentos normativos internacionales Artículo II. Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948 Artículo 7. Declaración Universal de los Derechos Humanos/1948 Artículo 24. Convención Americana de Derechos Humanos/1969 Artículo 2. Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

No discriminación en el ejercicio del derecho a la salud

Artículo 6. Declaración de Derechos y Humanidad sobre el VIH/SIDA

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Dimensiones

No discriminación en la atención a la salud

No discriminación por mala salud

Trato digno

Derechos El Pacto prohíbe toda discriminación en lo referente al acceso a la atención de la salud y los factores determinantes básicos de la salud, así como a los medios y derechos para conseguirlo, por motivos de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de otra índole, origen nacional o posición social, situación económica, lugar de nacimiento, impedimentos físicos o mentales, estado de salud (incluidos el VIH/SIDA), orientación sexual y situación política, social o de otra índole que tengan por objeto o por resultado la invalidación o el menoscabo de la igualdad de goce o el ejercicio del derecho a la salud. El respeto del derecho a la vida entraña también respeto del derecho de las personas a vivir con dignidad, independientemente de su estado de salud. Esto requiere reconocer que las personas con mala salud o incapacidad tienen derecho a participar al máximo de sus posibilidades en la sociedad, que a su vez necesita que se le facilite un medio ambiente favorable que permita a las personas con mala salud “vivir positivamente” y desarrollar todas sus posibilidades y su creatividad. A los efectos de la presente Convención, se entenderá por el término “tortura” todo acto por el cual se inflija intencionadamente a una persona dolores o sufrimientos graves, ya sean físicos o mentales, con el fin de obtener de ella o de un tercero información o una confesión, de castigarla por un acto que haya cometido, o se sospeche que ha cometido, o de intimidar o coaccionar a esa persona o a otras, o por cualquier razón basada en cualquier tipo de discriminación, cuando dichos dolores o sufrimientos sean infligidos por un funcionario público u otra persona en el ejercicio de funciones públicas, a instigación suya, o con su consentimiento o aquiescencia. No se considerarán torturas los dolores o sufrimientos que sean consecuencia únicamente de sanciones legitimas, o que sean inherentes o incidentales a éstas.

Instrumentos normativos internacionales Observación General Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales

Artículo 4. Declaración de Derechos y Humanidad sobre VIH/SIDA

Artículo 1. Convención contra la Tortura y Otros Tratamientos o Castigos Degradantes, Crueles e Inhumanos/1984

143

144

Dimensiones Derechos Universalidad del Derecho a la Seguridad Social Los gobiernos tienen responsabilidad en la salud de sus pueblos, la cual sólo puede ser Seguridad social cumplida mediante la adopción de medidas sociales adecuadas. Toda persona tiene derecho a que su salud sea preservada por medidas sociales, relativas a la alimentación, el vestido, la vivienda y la asistencia médica, correspondientes al nivel que permitan los recursos públicos y los de la comunidad. Toda persona tiene derecho a la seguridad social que le proteja contra las consecuencias de la desocupación, de la vejez y de la incapacidad que, proveniente de cualquier otra causa ajena a su voluntad, la imposibilite física o mentalmente para obtener los medios de subsistencia. Toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la seguridad social, y a obtener, mediante el esfuerzo nacional y la cooperación internacional, habida cuenta de la organización y los recursos de cada Estado, la satisfacción de los derechos económicos, sociales y culturales, indispensables a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad. Toda persona tiene derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad. Todos los seres humanos, sin distinción de raza, sexo, nacionalidad, credo o condición social, tienen derecho al bienestar material y a su desarrollo espiritual, en condiciones de libertad, dignidad, igualdad de oportunidades y seguridad económica.

Instrumentos normativos internacionales Constitución de la Organización Mundial de la Salud/1948 Artículo XI. Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948 Artículo XVI. Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Artículo 22. Declaración Universal de los Derechos Humanos/1948

Artículo 25. Declaración Universal de los Derechos Humanos/1948 Artículo 45. Carta de la Organización de los Estados Americanos

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Dimensiones

Seguridad social

Derechos Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona a un nivel de vida adecuado para sí y su familia, incluso alimentación, vestido y vivienda adecuados, y a una mejora continua de las condiciones de existencia. Los Estados Partes tomarán medidas apropiadas para asegurar la efectividad de este derecho, reconociendo a este efecto la importancia esencial de la cooperación internacional fundada en el libre consentimiento. El desarrollo de una política eficiente de seguridad social.

Instrumentos normativos internacionales Artículo 11. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales.

Nivel de vida adecuado

Artículo 45. Carta de la Organización de los Estados Americanos Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona a la seguridad Artículo 9. Pacto Internacional de social, incluso al seguro social. los Derechos Económicos, Sociales y Culturales/1975 Se debe conceder a la familia, que es el elemento natural y fundamental de la sociedad, la Artículo 10. Pacto Internacional de Derechos más amplia protección y asistencia posibles, especialmente para su constitución y mientras Económicos, Sociales y Culturales/1975 sea responsable del cuidado y la educación de los hijos a su cargo. Se debe conceder especial protección a las madres durante un período de tiempo razonable Artículo 10. Pacto Internacional de Derechos antes y después del parto. Durante dicho período, a las madres que trabajen se les debe Económicos, Sociales y Culturales/1975 conceder licencia con remuneración o con prestaciones adecuadas de seguridad social. Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su Artículo 25. Declaración Universal de los familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la Derechos Humanos/1948 asistencia médica y los servicios sociales necesarios El derecho de toda persona a un nivel de vida adecuado para sí y su familia, incluso alimenta- Artículo 11. Pacto Internacional de Derechos ción, vestido y vivienda adecuados, y a una mejora continua de las condiciones de existencia Económicos, Sociales y Culturales El Comité considera que entre las obligaciones básicas del Estado figuran garantizar el Observación Nº 14 del Comité de Derechos acceso a un hogar, una vivienda y unas condiciones sanitarias básicas, así como a un Económicos, Sociales y Culturales/2000 suministro adecuado de agua limpia potable.

145

146

Dimensiones

Alimentación

Agua potable

Descanso

Derechos El derecho a una alimentación adecuada está inseparablemente vinculado a la dignidad inherente de la persona humana y es indispensable para el disfrute de otros derechos humanos consagrados en la Carta Internacional de Derechos Humanos. Es también inseparable de la justicia social, pues requiere la adopción de políticas económicas, ambientales y sociales adecuadas, en los planos nacional e internacional, orientadas a la erradicación de la pobreza y al disfrute de todos los derechos humanos por todos. El Comité considera que entre las obligaciones básicas del Estado figuran asegurar el acceso a una alimentación esencial mínima que sea nutritiva, adecuada y segura y garantice que nadie padezca de hambre El derecho a la alimentación adecuada se ejerce cuando todo hombre, mujer o niño, ya sea sólo o en común con otros, tiene acceso físico y económico, en todo momento, a la alimentación adecuada o a medios para obtenerla. El derecho humano al agua es el derecho de todos a disponer de agua suficiente, salubre, aceptable, accesible y asequible para el uso personal y doméstico. Un abastecimiento adecuado de agua salubre es necesario para evitar la muerte por deshidratación, para reducir el riesgo de las enfermedades relacionadas con el agua y para satisfacer las necesidades de consumo y cocina y las necesidades de higiene personal y doméstica. Toda persona tiene derecho a descanso, a honesta recreación y a la oportunidad de emplear útilmente el tiempo libre en beneficio de su mejoramiento espiritual, cultural y físico. Toda persona tiene derecho al descanso, al disfrute del tiempo libre, a una limitación razonable de la duración del trabajo y a vacaciones periódicas pagadas.

Instrumentos normativos internacionales Observación Nº 12 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales/2000

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Observación Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales/2000 Observación Nº 12 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales/2000 Observación Nº 15 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales

Artículo XV. Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948 Artículo 24. Declaración Universal de los Derechos Humanos/1948

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Dimensiones Derechos Universalidad del Derecho a la Salud por Grupos Específicos Los Estados partes reconocen el derecho del niño al disfrute del más alto nivel posible de Salud del niño salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud. Los Estados partes se esforzarán por asegurar que ningún niño sea privado de sus derechos al disfrute de esos servicios sanitarios. Los Estados Partes asegurarán la plena aplicación de este derecho y, en particular, adoptarán las medidas apropiadas para asegurar la asistencia médica y la atención sanitaria que sean necesarias a todos los niños, haciendo hincapié en el desarrollo de la atención primaria en salud. Los Estados Partes deben proporcionar a los adolescentes un entorno seguro y propicio Salud de los que les permita participar en la adopción de decisiones que afectan a su salud, adquirir adolescentes experiencia, tener acceso a la información adecuada, recibir consejos y negociar sobre las cuestiones que afectan a su salud. El ejercicio del derecho a la salud de los adolescentes depende de una atención respetuosa de la salud de los jóvenes que tiene en cuenta la confidencialidad y la vida privada y prevé el establecimiento de servicios adecuados de salud sexual y reproductiva. Los Estados Partes deben cumplir con la obligación de garantizar que todos los adolescentes puedan disponer de instalaciones, bienes y servicios sanitarios con inclusión de servicios sustantivos y de asesoramiento en materia de salud mental, sexual y reproductiva de cualidad apropiada y adaptados a los problemas de los adolescentes. Los Estados Partes adoptarán todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminación Salud de la mujer contra la mujer en la esfera de la atención médica a fin de asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres, el acceso a servicios de atención médica, inclusive los que se refieren a la planificación de la familia.

Instrumentos normativos internacionales Artículo 24. Convención de los Derechos del Niño/1989

Observación General Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales/2000

Observación General Nº 4 del Comité de Derechos del Niño

Artículo 12. Convención sobre la Eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer/1981

147

148

Dimensiones

Salud de la mujer

Salud de los trabajadores/as

Derechos Garantizar la igualdad de acceso y la igualdad de trato de hombres y mujeres en la educación y la atención de la salud y promover la salud sexual y reproductiva de la mujer. El Comité confirma que entre las obligaciones de prioridad de los Estados figuran las de velar por la atención de la salud genésica, materna (prenatal y postnatal) e infantil Los Estados Partes garantizarán a la mujer servicios apropiados en relación con el embarazo, el parto y el período posterior al parto, proporcionando servicios gratuitos cuando fuere necesario, y le asegurarán una nutrición adecuada durante el embarazo y la lactancia. Así como, acceso al material informativo específico que contribuya a asegurar la salud y el bienestar de la familia, incluida la información y el asesoramiento sobre planificación de la familia. La legislación nacional sobre las prestaciones en caso de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales debe proteger a todos los asalariados, incluidos los aprendices, de los sectores público y privado, comprendidos aquellos de cooperativas y, en caso de fallecimiento del sostén de familia, a categorías prescritas de beneficiarios. Todo miembro deberá garantizar a las personas protegidas...asistencia médica y servicios conexos en caso de estado mórbido. La iniciación del derecho...no puede se subordinado ni a la duración del tiempo del empleo ni a la duración del período de afiliación al seguro o al pago de las cotizaciones. Todos los trabajadores deben poder disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental y de condiciones de trabajo favorables, por lo que esta organización insta a los gobiernos y a las administraciones sanitarias a adoptar planes, programas y medidas eficaces y reformas del sector sanitario y planes para mejorar el funcionamiento de los sistemas de salud. La prevención primaria de los riesgos para la salud ocupacional requiere una atención prioritaria.

Instrumentos normativos internacionales IV Conferencia Internacional sobre la Mujer Beijing/1995 Observación Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales/2000 Artículos 10 (parágrafo h) y 12. Convención sobre la Eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer/1981

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Artículos 4 y 9. Convenio 121 de OIT relativo a las prestaciones en caso de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.

Plan de Acción Mundial sobre la Salud de los Trabajadores/2007

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Dimensiones

Salud de personas con discapacidad

Salud de personas mayores

Derechos Los Estados deben velar por que las personas con discapacidad, en particular lactantes y niños, reciban atención médica de igual calidad y dentro del mismo sistema que los demás miembros de la sociedad. Este derecho comprende el acceso a servicios médicos y sociales de las personas con discapacidad y a beneficiarse de dichos servicios, para que las personas con discapacidad puedan ser autónomas, evitar otras discapacidades y promover su integración social, prestados de forma que las personas de que se trate puedan conservar el pleno respeto de sus derechos y de su dignidad. El Comité subraya la necesidad de velar por que no sólo el sector de la salud pública, sino también los establecimientos privados que proporcionan servicios de salud, cumplan el principio de no discriminación en el caso de las personas con discapacidades. La atención de las personas de edad debe ir más allá del enfoque puramente patológico y debe abarcar la totalidad de su bienestar, teniendo en cuenta la interdependencia de los factores físicos, mentales, sociales y ambientales. Por consiguiente, la atención sanitaria debe hacer participar a todo el sector sanitario y social y a las familias en el mejoramiento de la calidad de la vida de las personas de edad. La finalidad de los esfuerzos en materia de salud, en particular la atención sanitaria primaria como estrategia básica, debe ser permitir a las personas de edad llevar una vida independiente en el seno de sus propias familias y comunidad durante el mayor tiempo posible, en lugar de excluirlos y aislarlos de todas las actividades de la sociedad.

Instrumentos normativos internacionales Observación General Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales/2000

Observación General Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales/2000 Recomendación Nº2 del Plan de Acción Internacional de Viena sobre el Envejecimiento

149

150

Dimensiones

Salud de personas mayores

Salud de personas con VIH/SIDA

Derechos En el caso de las personas mayores se reafirma la importancia de un enfoque integrado de la salud que abarque la prevención, la curación y la rehabilitación. Esas medidas deben basarse en reconocimientos periódicos para ambos sexos; medidas de rehabilitación física y psicológica destinadas a mantener la funcionalidad y la autonomía de las personas mayores; y la prestación de atenciones y cuidados a los enfermos crónicos y en fase terminal, ahorrándoles dolores evitables y permitiéndoles morir con dignidad. Las personas de edad deberán tener acceso a alimentación, agua, vivienda, vestimenta y atención de salud adecuados, mediante ingresos, apoyo de sus familias y de la comunidad y su propia autosuficiencia. Todas los pacientes que sean personas mayores deberán recibir oportunamente todas las formas de tratamiento intensivo que necesiten, con miras a prevenir complicaciones y deficiencias funcionales que puedan conducir a la invalidez permanente y la muerte prematura. El acceso al tratamiento relacionado con el VIH/SIDA es fundamental para hacer efectivo el derecho a la salud; la prevención, el tratamiento, la atención y el apoyo son una secuencia continua; el acceso a la medicación es un elemento del tratamiento, la atención y el apoyo integrales; y la garantía del acceso sostenible a la medicación exige la acción de múltiples frentes.

Instrumentos normativos internacionales Observación Nº 6 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Principios de las Naciones Unidas a favor de las Personas de Edad Recomendación Nº4, Parágrafo 57 del Plan de Acción Internacional de Viena sobre el Envejecimiento Sexta Directriz. Directrices Internacionales sobre VIH/SIDA

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Dimensiones

Derechos Los Estados deberían adoptar medidas de políticas que regulen los bienes, servicios e información relacionados con el VIH, de modo que haya suficientes medidas y servicios de prevención, adecuada información para la prevención y atención de los casos de VIH y medicación inocua y eficaz a precios asequibles. Los Estados deberían tomar también las medidas necesarias para asegurar a todas las personas, sobre una base sostenida e igualitaria, el suministro de y la accesibilidad a bienes de calidad, servicios e información para la prevención, tratamiento, atención y apoyo del VIH/SIDA, incluidos la terapia antirretrovírica y otros medicamentos, pruebas diagnósticas y tecnologías relacionadas seguras y eficaces para la atención preventiva, curativa y paliativa del VIH/SIDA, de las infecciones oportunistas y de las enfermedades conexas. Salud de personas El personal de salud, especialmente los médicos, encargado de la atención médica de privadas de libertad personas presas o detenidas tiene el deber de brindar protección a la salud física y mental de dichas personas y de tratar sus enfermedades al mismo nivel de calidad que brindan a las personas que no están presas o detenidas.

Salud de personas con VIH/SIDA

Instrumentos normativos internacionales Sexta Directriz. Directrices Internacionales sobre VIH/SIDA

Los reclusos tendrán acceso a los servicios de salud de que disponga el país, sin discriminación por su condición jurídica.

Salud de pueblos indígenas

Los Estados deben tomar medidas positivas concertadas, acordes con el derecho internacional, a fin de garantizar el respeto de todos los derechos humanos y las libertades fundamentales de las poblaciones indígenas, sobre la base de la igualdad y la no discriminación, y reconoecr el valor y la diversidad de sus diferentes identidades, culturas y sistemas de organización social.

Principio 1. Principios de Ética Médica importantes para el Papel del Personal de la Salud, particularmente Médicos, en la Protección de Prisioneros y Detenidos contra la Tortura u otro Tratamiento o Castigo Degradante, Cruel e Inhumano/1982 Principio 9. Principios Básicos para la Protección de Todas las Personas bajo cualquier Forma de Detención o Encarcelamiento/1990 Artículo 20. Declaración de Viena/1993

151

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

152
Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Equidad en el Derecho a la Salud
La equidad en el derecho a la salud significa que el derecho a la salud requiere de medidas positivas y regulatorias para corregir, contrarrestar y reducir las injusticias o inequidades sociales por su impacto en la salud de las personas y en el acceso de éstas a los medios para desarrollarla. La equidad implica: a) medidas de discriminación positiva con el fin de eliminar la discriminación; b) medidas de desigualdad positiva con el fin de reducir las disparidades en estados de salud y distribución de oportunidades; c) medidas de diversificación de opciones para la diversidad social existente, por edad, orientación sexual, pertenencia étnica, condiciones económicas y sociales; zonas y modos de vida, incluyendo estados de salud; c) mecanismos y sistemas de equidad financiera y contributiva.
Dimensión Equidad en esferas Equidad sanitaria Derechos La equidad sanitaria se dirige a reducir las diferencias en el estado actual de la salud y a asegurar la igualdad de oportunidades y proporcionar los medios que permitan a toda la población desarrollar al máximo su salud potencial. Esto implica una base firme en un medio que la apoye, acceso a la información y poseer las aptitudes y oportunidades que la lleven a hacer sus opciones en términos de salud. Las gentes no podrán alcanzar su plena salud potencial a menos que sean capaces de asumir el control de todo lo que determine su estado de salud. Esto se aplica igualmente a hombres y mujeres. El Comité considera que entre las obligaciones básicas del Estado figuran como mínimo velar por una distribución equitativa de todas las instalaciones, bienes y servicios de salud. Instrumentos normativos internacionales Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud/1986

Observación Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales /2000

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Derechos Un sistema de protección de la salud que brinde a las personas oportunidades iguales para disfrutar del más alto nivel posible de salud. Un función esencial de la salud pública es la promoción de la equidad en el acceso efectivo de todos los ciudadanos a los servicios de salud necesarios. Uno de los objetivos fundamentales de los sistemas financieros es la protección financiera Equidad financiera de todos, de tal manera que nadie se empobrezca por pagos de salud o se prescinda de la atención por incapacidad de pago. Equidad contributiva Los derechos de cada hombre están limitados por los derechos de los demás, por la seguridad de todos y por las justas exigencias del bienestar general y del desenvolvimiento democrático. Toda persona tiene deberes respecto a la comunidad, puesto que sólo en ella puede desarrollar libre y plenamente su personalidad. En el ejercicio de sus derechos y en el disfrute de sus libertades, toda persona estará solamente sujeta a las limitaciones establecidas por la ley con el único fin de asegurar el reconocimiento y el respeto de los derechos y libertades de los demás, y de satisfacer las justas exigencias de la moral, del orden público y del bienestar general en una sociedad democrática. Toda persona tiene el deber de cooperar con el Estado y con la comunidad en la asistencia y seguridad sociales de acuerdo con sus posibilidades y con las circunstancias. Toda persona tiene deberes para con la familia, la comunidad y la humanidad. Los derechos de cada persona están limitados por los derechos de los demás, por la seguridad de todos y por las justas exigencias del bien común, en una sociedad democrática.

Dimensión Equidad sanitaria

Instrumentos normativos internacionales Observación Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales /2000 Iniciativa de Salud Pública para las Américas Informe sobre la Salud Mundial de la Organización Mundial de la Salud/2000 Artículo XXVIII. Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948 Artículo 29. Declaración Universal de los Derechos Humanos/1948

Artículo XXXV. Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948 Artículo 22. Convención Americana sobre Derechos Humanos/1969

153

154

Dimensión Derechos Equidad en grupos Equidad entre grupos, El derecho al desarrollo debe ejercerse en forma tal que responda equitativamente a las sectores o regiones necesidades de desarrollo y ambientales de las generaciones presentes y futuras. El derecho al desarrollo debe realizarse de manera que satisfacga equitativamente las necesidades en materia de desarrollo y medio ambiente de las generaciones actuales y futuras. La erradicación de todas las formas de discriminación basadas en el sexo son objetivos priritarios de la comunidad internacional. En las medidas internacionales que se adopten con respecto al medio ambiente se deberían tener en cuenta los intereses y necesidades de todos los países. Equidad con todos Con el fin de hacer efectivo el derecho a la salud los Estados partes se comprometen la los grupos por su satisfacción de las necesidades de salud de los grupos de más alto riesgo y que por sus especificidad condiciones de pobreza sean más vulnerables. El Comité considera que entre las obligaciones básicas del Estado figuran como mínimo garantizar el derecho de acceso a los centros, bienes y servicios de salud sobre una base no discriminatoria, en especial por lo que respecta a los grupos vulnerables y marginados Los Estados tienen la obligación de adoptar y mantener medidas adecuadas en el plano nacional, en particular en materia de educación, salud y apoyo social, para promover y proteger los derechos de los sectores vulnerables de su población y asegurar la participación de las personas pertenecientes a esos sectores en la búsqueda de una solución a sus problemas. Toda mujer en estado de gravidez o en época de lactancia, así como todo niño, tienen derecho a protección, cuidados y ayuda especiales. La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales. Todos los niños, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual protección social.

Instrumentos normativos internacionales Principio 3. Declaración de Río sobre el Medio Ambiente y Desarrollo/1992 Artículo 11. Declaración de Viena/1993 Artículo 18. Declaración de Viena/1993 Principio 6. Declaración de Río sobre Medio Ambiente y Desarrollo Artículo 10. Protocolo Adicional a la Convención Americana de Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales Observación Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales Artículo 24. Declaración de Viena/1993

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Artículo VII. Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948 Artículo 25. Declaración Universal de los Derechos Humanos/1948

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Dimensión Equidad con todos los grupos por su especificidad

Derechos Deben reforzarse los mecanismos y programas nacionales e internacionales de defensa y protección e los niños, en particular las niñas y los niños abandonados, los niños de la calle y los niños explotados económica y sexualmente, incluidos los utilizados en pornografía y la prostitución infantil o la venta de ´roganos, los niños víctimas de enfermedades, en particular el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, los niños refugiados y desplazados, los niños detenidos, los niños en situación de conflicto armado y los niños víctimas del hambre y la sequía o de otras calamidades. Las personas pertenecientes a minorías deben ejercer plena y eficazmente todos los derechos humanos sin discriminación alguna y en condiciones de total igualdad ante la ley. Es menester prestar especial atención a la no discriminación y al disfrute, en igualdad de condiciones, por parte de los discapacitados de todos los derechos humanos y las libertades fundamentales, incluida su participación activa en todos los aspectos de la sociedad. El Comité considera que los pueblos indígenas tienen derecho a medidas específicas que les permitan mejorar su acceso a los servicios de salud y a las atenciones de la salud. Los servicios de salud deben ser apropiados desde el punto de vista cultural, es decir, tener en cuenta los cuidados preventivos, las prácticas curativas y las medicinas tradicionales. Los Estados deben proporcionar recursos para que los pueblos indígenas establezcan, organicen y controlen esos servicios de suerte que puedan disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental. También deberán protegerse las plantas medicinales, los animales y los minerales que resultan necesarios para el pleno disfrute de la salud de los pueblos indígenas. Se deberá dar especial prioridad a la situación y las necesidades especiales de los países en desarrollo, en particular los países menos adelantados y los más vulnerables desde el punto de vista ambiental. Las medidas especiales adoptadas con la única finalidad de proteger los derechos de las personas… o de garantizar su mejoría no serán consideradas discriminación.

Instrumentos normativos internacionales Artículo 21. Declaración de Viena/1993

Artículo 19. Declaración de Viena/1993 Artículo 22. Declaración de Viena/1993

Observación Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales/2000

Principio 6. Declaración de Río sobre Medio Ambiente y Desarrollo Principio 1. Parágrafo 4. Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental/1991

Equidad con todos los grupos por su especificidad

155

156

Dimensión Derechos Equidad en el desarrollo El derecho al desarrollo es un derecho humano inalienable en virtud del cual todo ser Equidad en el desarrollo nacional humano y todos los pueblos están facultados para participar en un desarrollo económico, social, cultural y político en el que puedan realizarse plenamente todos los derechos humanos y libertades fundamentales, a contribuir a ese desarrollo y a disfrutar de él. Los Estados deben adoptar en el plano nacional, todas las medidas necesarias para la realización del derecho al desarrollo y garantizarán, entre otras cosas, la igualdad de oportunidades para todos en cuanto al acceso a los recursos básicos, la educación, los servicios de salud, los alimenos, la vivienda, el empleo y la justa distribución de los ingresos. Deben adoptar medidas eficaces para lograr que la mujer participe activamente en el proceso de desarrollo. Deben hacerse reformas económicas y sociales adecuadas con objeto de erradicar todas las injusticias sociales. Los Estados miembros convienen en que la igualdad de oportunidades, la eliminación de la pobreza crítica y la distribución equitativa de la riqueza y del ingreso, así como la plena participación de sus pueblos en las decisiones relativas a su propio desarrollo, son, entre otros, objetivos básicos del desarrollo integral. El desarrollo es responsabilidad primordial de cada país y debe constituir un proceso integral y continuo para la creación de un orden económico y social justo que permita y contribuya a la plena realización de la persona humana. Los Estados tienen el derecho y el deber de formular políticas de desarrollo nacional Equidad en el desarrollo nacional adecuadas con el fin de mejorar constantemente el bienestar de la población entera y de todos los individuos sobre la base de su participación activa, libre y significativa en el desarrollo y en la equitativa distribución de los beneficios resultantes de éste.

Instrumentos normativos internacionales Artículo 1 y 8. Declaración sobre el Derecho al Desarrollo/1986

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Artículo 34. Carta de la Organización de Estados Americanos/1948

Artículo 33. Carta de la Organización de Estados Americanos Artículo 2. Parágrafo 3. Declaración sobre el derecho al desarrollo/1986

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Dimensión Equidad en el desarrollo internacional

Derechos La desigualdad de los diversos países en lo relativo al fomento de la salud y al control de las enfermedades, sobre todo las transmisibles, constituye un peligro común. La existente desigualdad en el estado de salud de las personas, particularmente entre los países desarrollados y los países en vías de desarrollo, así como entre los diversos países, es inaceptable política, social y económicamente y, por tanto, implica de manera común a todos los países. El desarrollo económico y social, basado en un nuevo orden económico internacional, es de una importancia básica para poder conseguir de manera completa la salud para todos, y para reducir la diferencia en el estado de salud existente entre los países desarrollados y los países en vías de desarrollo. La promoción y protección de la salud de la población son esenciales para mantener el desarrollo económico y social, y contribuyen a una mejor calidad de vida y a la paz en el mundo. Todos los Estados y todas las personas deberán cooperar en la tarea esencial de erradicar la pobreza como requisito indispensable del desarrollo sostenible, a fin de reducir las disparidades en los niveles de vida y responder mejor a las necesidades de la mayoría de los pueblos del mundo. El progreso duradero con miras a la aplicación del derecho al desarrollo requiere políticas eficaes de desarrollo en el plano nacional, así como relaciones económicas equitativas y un entorno económico favorable en el plano internacional.

Instrumentos normativos internacionales Constitución de la Organización Mundial de la Salud/1948 Declaración de Alma Ata/1978

Declaración de Alma Ata/1978

Principio 5. Declaración de Río sobre Medio Ambiente y Desarrollo/1992

Artículo 9. Declaración de Viena/1993

157

158

Dimensión Equidad en el desarrollo internacional

Derechos La pobreza extrema y la exclusión social constituyen un atentado contra la dignidad humana y urge tomar medidas para comprender mejor la pobreza extrema y sus causas, en particular las relacionadas con el problema del desarrollo, a fin de promover los derechos humanos de los más pobres, poner fin a la pobreza extrema y a la exclusión social y favorecer el goce de los frutos del progreso social. Los Estados deberán cooperar con espíritu de solidaridad mundial para conservar, proteger y restablecer la salud y la integridad del ecosistema de la Tierra. En vista de que han contrbuido en distinta medida a la degradación del medio ambiente mundial, los Estados tienen responsabilidades comunes pero diferenciadas. Los países desarrollados reconocen la responsabilidad que les cabe en la búsqueda internacional del desarrollo sostenible, en vista de las presiones que sus sociedades ejercen en el medio ambiente mundial y de las teconologías y los recursos financieros de que disponen. Los resultados alcanzados por cada Estado en el fomento y protección de la salud son valiosos para todos. La cooperación internacional es fundamental para hacer efectivo el acceso equitativo a la atención, tratamiento y apoyo de todos las personas con VIH/SIDA que lo necesitan. Los Estados deberían contribuir en proporción a sus propios recursos, con mecanismos como el Fondo Mundial para la Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y el Paludismo. Los países desarrollados deberían contraer compromisos concretos para aumentar la ayuda oficial al desarrollo, lo que les permitirá avanzar sin demora hacia el cumplimiento de los objetivos internacionales que han acordado, prestando especial atención a la ayuda que permita hacer efectivo el acceso a los bienes, servicios e información en materia de atención sanitaria.

Instrumentos normativos internacionales Artículo 25. Declaración de Viena/1993

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Principio 7. Declaración de Río sobre Medio Ambiente y Desarrollo

Constitución de la Organización Mundial de la Salud/1948 Sexta Directriz. Directrices Internacionales sobre VIH/SIDA Directrices Internacionales en VIH/SIDA.

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud
Promoción en el Derecho a la Salud
La promoción en el derecho a la salud significa que la salud requiere de compromisos y acciones del Estado, en conjunto con todos los sectores de la sociedad, para favorecer el mayor grado de dominio personal y social sobre los factores que impactan en ella. Implica: a) orientar la acción sanitaria hacia los campos preventivos de la información, la educación y la investigación; b) extender la acción sanitaria hacia los entornos personales, comunitarios y sociales; c) crear las condiciones favorables a la salud a través de la cooperación multisectorial y políticas dirigidas a reducir los impactos negativos de los cambios ambientales, productivos y demográficos sobre la salud.
Dimensión Derechos Estrategias de promoción de la salud Medios necesarios y La promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios mayor control sobre para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado la salud adecuado de bienestar físico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata por tanto de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales así como las aptitudes físicas. Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar trasciende la idea de formas de vida sanas, la promoción de la salud no concierne exclusivamente al sector sanitario. Medidas positivas e Las Naciones Unidas reconocen que el disfrute del mayor grado posible de salud es uno de incluyentes los derechos fundamentales de todo ser humano, sin discriminación alguna. La promoción de la salud se basa en ese derecho humano fundamental y refleja un concepto positivo e incluyente de la salud como factor determinante de la calidad de vida, que abarca el bienestar mental y espiritual Instrumentos normativos internacionales Carta de Ottawa/1986

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Carta de Bangkok/2005

159

160

Dimensión Transversalización de la salud

Derechos La política de promoción de la salud requiere que se identifiquen y eliminen los obstáculos que impidan la adopción de medidas políticas que favorezcan la salud en aquellos sectores no directamente implicados en la misma. El objetivo debe ser que la opción más saludable sea también la más fácil de hacer para los responsables de la elaboración de los programas. Promoción de la salud desde los servicios sanitarios Una opinión pública bien informada y una cooperación activa por parte del público son de Información y educación importancia capital para el mejoramiento de la salud del pueblo. La promoción de la salud favorece el desarrollo personal y social en tanto proporciona información, educación sanitaria y perfecciona las aptitudes indispensables para la vida. De este modo se incrementa las opciones disponibles para que la población ejerza un mayor control sobre su propia salud y sobre el medio ambiente y para que opte por todo lo que propicie salud. El Comité confirma que entre las obligaciones de prioridad de los Estados figuran las de impartir educación y proporcionar acceso a la información relativa a los principales problemas de la comunidad, con inclusión de los métodos para prevenir y combatir enfermedades epidémicas y endémicas La reorientación de los servicios sanitarios exige igualmente que se preste mayor atención a Investigación y Capacitación la investigación sanitaria así como a los cambios en la educación y la formación profesional. El Comité confirma que entre las obligaciones de prioridad de los Estados figuran las de proporcionar capacitación adecuada al personal del sector de la salud, incluida la educación en materia de salud y derechos humanos

Instrumentos normativos internacionales Carta de Ottawa/1986

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Constitución de la Organización Mundial de la Salud/1948 Carta de Ottawa/1986

Observación Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales/2000

Carta de Ottawa/1986 Observación Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales/2000

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Dimensión Derechos Promoción de la salud en los entornos sociales Es esencial proporcionar los medios para que, a lo largo de su vida, la población se prepare Desarrollo de capacidades de salud para las diferentes etapas de la misma y afronte las enfermedades y lesiones crónicas. Esto personales a lo largo se ha de hacer posible a través de las escuelas, los hogares, los lugares de trabajo y el ámbito del ciclo de vida comunitario. El sector sanitario debe jugar un papel cada vez mayor en la promoción de la salud de forma Desarrollo de capacidades de tal que trascienda la mera responsabiliad de proporcionar servicios clínicos y médicos. Dichos salud en los entornos servicios deben tomar una nueva orientación que sea sensible y respete las necesidades comunitarios culturales de los individuos. Asimismo deberán favorecer la necesidad por parte de las comunidades de una vida más sana y crear vías de comunicación entre el sector sanitario y los sectores sociales, políticos y económicos. El desarrollo de la comunidad se basa en los recursos humanos y materiales con que cuenta la comunidad misma para estimular la independencia y el apoyo social, asi como para desarrollar sistemas flexibles que refuercen la participación pública y el control de las cuestiones sanitarias. Esto requiere un total y constante acceso a la información y a la instrucción sanitaria, así como a la ayuda financiera. El cambio en las formas de vida, de trabajo y de ocio afecta de forma muy significativa a Desarrollo de capacidades de salud la salud. El trabajo y el ocio deben ser fuente de salud para la población. El modo en que en los entornos de la sociedad organiza el trabajo debe de contribuir a la creación de una sociedad saludable. vida y de trabajo La promoción de la salud genera condiciones de trabajo y de vida gratificantes, agradables, seguras y estimulantes. Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad del derecho a la salud, figurarán las necesarias para el mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente.

Instrumentos normativos internacionales Carta de Ottawa/1986

Carta de Ottawa/1986

Carta de Ottawa/1986

Carta de Ottawa/1986

Artículo 12. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales/1975
161

162

Dimensión Desarrollo de capacidades de salud en los entornos de vida y de trabajo

Derechos Instrumentos normativos internacionales Debe protegerse a los niños y adolescentes contra la explotación económica y social. Su Artículo 10. Pacto Internacional de Derechos empleo en trabajos nocivos para su moral y salud, o en los cuales peligre su vida o se corra Económicos, Sociales y Culturales/1975 el riesgo de perjudicar su desarrollo normal, será sancionado por la ley. Los Estados deben establecer también límites de edad por debajo de los cuales quede prohibido y sancionado por la ley el empleo a sueldo de mano de obra infantil. La salud de todos los pueblos es una condición fundamental para lograr la paz y la seguridad, y depende de la más amplia cooperación de las personas y los Estados. La consecución del nivel de salud más alto posible es un objetivo social prioritario en todo el mundo, cuya realización requiere la acción de muchos otros sectores sociales y económicos, además del sector sanitario. El sector sanitario no puede por sí mismo proporcionar las condiciones previas ni asegurar las perspectivas favorables para la salud y, lo que es más, la promoción de la salud exige la acción coordinada de todos los implicados: los gobiernos, los sectores sanitarios y otros sectores sociales y económicos, las organizaciones benéficas, las autoridades locales, la industria y los medios de comunicación. Las gentes de todos los medios sociales están involucradas como individuos, familias y comunidades. A los grupos sociales y profesionales y al personal sanitario les corresponde especialmente asumir la responsabilidad de actuar como mediadores entre los intereses antagónicos y a favor de la salud. La responsabilidad de la promoción de la salud por parte de los servicios sanitarios la comparten los individuos, los grupos comunitarios, los profesionales de la salud, las instituciones y servicios sanitarios y los gobienros. Todos deben trabajar conjuntamente por la consecución de un sistema de protección de la salud. Constitución de la Organización Mundial de la Salud/1948 Declaración de Alma Ata/1978

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Promoción de la salud en las políticas públicas
Cooperación multisectorial

Carta de Ottawa/1986

Carta de Ottawa/1986

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Dimensión Cooperación multisectorial

Reducción de impactos ambientales, productivos y demográficos

Derechos Los Estados deberán cooperar en el fortalecimiento de su propia capacidad de lograr el desarrollo sostenible, aumentando el saber científico mediante el intercambio de conocimientos científicos y tecnológicos, e intensificando el desarrollo, la adaptación, la difusión y la transferencia de tecnologías, entre estas, tecnologías nuevas e innovadoras. A fin de lograr una más racional ordenación de los recursos y mejorar así las condiciones ambientales, los Estados deberían adoptar un enfoque integrado y coordinado de la planificación de su desarrollo, de modo que quede asegurada la compatibilidad del desarrollo con la necesidad de proteger y mejorar el medio ambiente humano en beneficio de su población. Debe aplicarse la planificación a los asentamientos humanos y a la urbanización con miras a evitar repercusiones perjudiciales sobre el medio y a obtener los máximos beneficios sociales, económicos y ambientales para todos. Es esencial que se realice una evaluación sistemática del impacto que los cambios del medio ambiente producen en la salud, particularmente en los sectores de la tecnología, el trabajo, la energía, la producción y el urbanismo. Dicha evaluación debe ir acompañada de medidas que garanticen el carácter positivo de los efectos de esos cambios en la salud pública. La protección tanto de los ambientes naturales como de los artificiales, y la conservación de los recursos naturales, debe formar parte de las prioridades de todas las estrategias de promoción de la salud. Los seres humanos contituyen el centro de las preocupaciones relacionadas con el desarrollo sostenible. Tienen derecho a una vida saludable y productiva en armonía con la naturaleza.

Instrumentos normativos internacionales Principio 9. Declaración de Río sobre Medio Ambiente y el Desarrollo/1992

Principio 13. Declaración de la Conferencia de Naciones Unidas sobre Medio Ambiente Humano/1972

Principio 15. Declaración de la Conferencia de Naciones Unidas sobre Medio Ambiente Humano/1972 Carta de Ottawa/1986

Principio 1. Declaración de Río sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo.

163

164

Dimensión Reducción de impactos ambientales, productivos y demográficos

Derechos La Conferencia Mundial de Derechos Humanos reconoce que el vertimiento ilícito de sustancias y desechos tóxicos y peligrosos puede constituir una amenaza grave para el derecho de todos a la vida y la salud. En las regiones en que existe el riesgo de que la tasa de crecimiento demográfico o las concentraciones excesivas de población perjudiquen al medio o al desarrollo, o en que la baja densidad de población pueda impedir el mejoramiento del medio ambiente humano y obstaculizar el desarrollo, debería aplicarse políticas demográficas que respetasen los derechos humanos fundamentales y contasen con la aprobación de los gobiernos interesados. Para alcanzar el desarrollo sostenible y una mejor calidad de vida para todas las personas, los Estados deberan reducir y eliminar las modalidades de producción y consumo insostenibles y fomentar políticas demográficas apropiadas.

Instrumentos normativos internacionales Artículo 11. Declaración de Viena/1993

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Principio 16. Declaración de la Conferencia de Naciones Unidas sobre Medio Ambiente Humano/1972

Principio 8. Declaración de Río sobre Medio Ambiente y el Desarrollo/1992

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud
Participación en el Derecho a la Salud
La participación en el derecho a la salud significa el involucramiento de las personas, los grupos organizados y las organizaciones sociales en los procesos y decisiones relacionadas con la salud. La participación implica obligaciones del Estado con: a) el respeto a la libertad de expresión, opinión, información, reunión y asociación para ejercer o defender el derecho a la salud; b) medios y mecanismos para la intervención e incidencia de todos los ciudadanos en las decisiones relativas a la salud y a la atención sanitaria; y c) el acceso a recursos políticos, administrativos y legales que permitan la exigibilidad y justicialidad del derecho ante el Estado y ante terceros.
Dimensión Derechos Participación como ejercicio de libertades individuales y públicas Libertad de opinión, Toda persona tiene derecho a la libertad de investigación, de opinión y de expresión y expresión e difusión del pensamiento por cualquier medio. información Todo individuo tiene derecho a la libertad de opinión y de expresión; este derecho incluye el de no ser molestado a causa de sus opiniones, el de investigar y recibir informaciones y opiniones, y el de difundirlas, sin limitación de fronteras, por cualquier medio de expresión. Toda persona tiene derecho a la libertad de pensamiento y de expresión. Este derecho comprende la libertad de buscar, recibir y difundir informaciones e ideas de toda índole, sin consideración de fronteras, ya sea oralmente, por escrito o en forma impresa o artística, o por cualquier otro procedimiento de su elección. Toda persona tiene derecho a la libertad de expresión; este derecho comprende la libertad de buscar, recibir y difundir informaciones e ideas de toda índole, sin consideración de fronteras, ya sea oralmente, por escrito o en forma impresa o artística, o por cualquier otro procedimiento de su elección. Instrumentos normativos internacionales Artículo IV. Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948 Artículo 19. Declaración Universal de los Derechos Humanos/1948 Artículo 13. Convención Americana de Derechos Humanos/1969

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Artículo 19. Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos/1976
165

166

Dimensión Derechos Libertad de creencias Toda persona tiene el derecho de profesar libremente una creencia religiosa y de manifestarla y practicarla en público y en privado. Toda persona tiene derecho a la libertad de pensamiento, de conciencia y de religión; este derecho incluye la libertad de cambiar de religión o de creencia, así como la libertad de manifestar su religión o su creencia, individual y colectivamente, tanto en público como en privado, por la enseñanza, la práctica, el culto y la observancia. Toda persona tiene derecho a la libertad de conciencia y de religión. Este derecho implica la libertad de conservar su religión o sus creencias, o de cambiar de religión o de creencias, así como la libertad de profesar y divulgar su religión o sus creencias, individual o colectivamente, tanto en público como en privado. Libertad de reunión Toda persona tiene el derecho de reunirse pacíficamente con otras, en manifestación pública o en asamblea transitoria, en relación con sus intereses comunes de cualquier índole. Se reconoce el derecho de reunión pacífica y sin armas. El ejercicio de tal derecho sólo puede estar sujeto a las restricciones previstas por la ley, que sean necesarias en una sociedad democrática, en interés de la seguridad nacional, de la seguridad o del orden públicos, o para proteger la salud o la moral públicas o los derechos o libertades de los demás. Toda persona tiene el derecho de asociarse con otras para promover, ejercer y proteger sus Libertad de asociación intereses legítimos de orden político, económico, religioso, social, cultural, profesional, sindical o de cualquier otro orden. Toda persona tiene derecho a la libertad de reunión y de asociación pacíficas. Nadie podrá ser obligado a pertenecer a una asociación Todas las personas tienen derecho a asociarse libremente con fines ideológicos, religiosos, políticos, económicos, laborales, sociales, culturales, deportivos o de cualquiera otra índole.

Instrumentos normativos internacionales Artículo III. Declaración Americana de Derechos y Deberes del Hombre/1948 Artículo 18. Declaración Universal de los Derechos Humanos/1948

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Artículo 12. Convención Americana de Derechos Humanos/1969

Artículo XXI. Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948 Artículo 15. Convención Americana de Derechos Humanos/1969

Artículo XXII. Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948 Artículo 20. Declaración Universal de los Derechos Humanos/1948 Artículo 16. Convención Americana de Derechos Humanos/1969

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Dimensión Derechos Participación en las decisiones relacionadas con salud Las personas tienen el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la Participación en la planificación, planificación e implementación de su atención sanitaria. aplicación y La promoción de la salud radica en la participación efectiva y concreta de la comunidad evaluación de la en la fijación de prioridades, la toma de decisiones y la elaboración y puesta en marcha de atención sanitaria estrategias de planificación para alcanzar un mejor nivel de salud. La fuerza motriz de este proceso proviene del poder real de las comunidades, de la posesión y del control que tengan sobre sus propios empeños y destinos. Los Estados deben alentar la participación popular en todas las esferas como factor importante para el desarrollo y para la plena realización de todos los derechos humanos. Las mujeres desempeñan un papel fundamental en la ordenación del medio ambiente y en el desarrollo. Es por tanto, imprescindible contar con su plena participación para lograr el desarrollo sostenible. Todos los ciudadanos deben gozar del derecho y oportunidad de participar en la dirección de Participación en los asuntos los asuntos públicos, directamente o por medio de representantes libremente elegidos. públicos y elección Todos los ciudadanos gozarán de los siguientes derechos y oportunidades: a) Participar en la de representantes dirección de los asuntos públicos, directamente o por medio de representantes libremente eleen instancias de gidos; b) Votar y ser elegidos en elecciones periódicas, auténticas, realizadas por sufragio unidecision pública versal e igual y por voto secreto que garantice la libre expresión de la voluntad de los electores; c) Tener acceso, en condiciones generales de igualdad, a las funciones públicas de su país. Se reconoce la importancia de la contribución de las organizaciones, tales como los Contribución de la sociedad civil a los sindicatos, las cooperativas y asociaciones culturales, profesionales, de negocios, vecinales y asuntos públicos comunales, a la vida de la sociedad y al proceso de desarrollo.

Instrumentos normativos internacionales Declaración de Alma Ata/1978 Carta de Ottawa/1986

Artículo 8. Parágrafo 2. Declaración sobre el derecho al desarrollo/1986 Principio 20. Declaración de Río sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo/1992 Artículo 23. Convención Americana de Derechos Humanos/1969 Artículo 25. Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos/1976

Artículo 45. Carta de la Organización de los Estados Americanos
167

168

Dimensión Derechos Participación como exigibilidad de derechos Una opinión pública bien informada y una cooperación activa por parte del público son de Información importancia capital para el mejoramiento de la salud de los pueblos Los Estados Parte se comprometen a presesentar, en conformidad con esta parte del Pacto, informes sobre las medidas que hayan adoptado, y los progresos realizados, con el fin de asegurar el respeto a los derechos reconocidos en el mismo Todas las personas tienen el derecho a solicitar, recibir y difundir información e ideas acerca de als cuestiones relacionadas con la salud. Toda persona tiene derecho de presentar peticiones respetuosas a cualquiera autoridad Petición competente, ya sea por motivo de interés general, ya de interés particular, y el de obtener pronta resolución. Toda persona puede ocurrir a los tribunales para hacer valer sus derechos. Asimismo debe Acceso a la justicia disponer de un procedimiento sencillo y breve por el cual la justicia lo ampare contra actos de la autoridad que violen, en perjuicio suyo, alguno de los derechos fundamentales consagrados constitucionalmente Toda persona tiene derecho a un recurso efectivo ante los tribunales nacionales competentes, que la ampare contra actos que violen sus derechos fundamentales reconocidos por la constitución o por la ley. Toda persona tiene derecho, en condiciones de plena igualdad, a ser oída públicamente y con justicia por un tribunal independiente e imparcial, para la determinación de sus derechos y obligaciones o para el examen de cualquier acusación contra ella en materia penal.

Instrumentos normativos internacionales Constitución de la Organización Mundial de la Salud/1946 Artículo 16. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales Observación Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales Artículo XXIV. Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948 Artículo XVIII. Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre/1948

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Artículo 8. Declaración Universal de los Derechos Humanos/1948 Artículo 10. Declaración Universal de los Derechos Humanos/1948

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Dimensión Acceso a la justicia

Asistencia legal

Derechos Toda persona tiene derecho a ser oída, con las debidas garantías y dentro de un plazo razonable, por un juez o tribunal competente, independiente e imparcial, establecido con anterioridad por la ley, en la sustanciación de cualquier acusación penal formulada contra ella, o para la determinación de sus derechos y obligaciones de orden civil, laboral, fiscal o de cualquier otro carácter. Toda persona tiene derecho a un recurso sencillo y rápido o a cualquier otro recurso efectivo ante los jueces o tribunales competentes, que la ampare contra actos que violen sus derechos fundamentales reconocidos por la Constitución, la ley o la presente Convención, aun cuando tal violación sea cometida por personas que actúen en ejercicio de sus funciones oficiales. Los Estados Partes se comprometen: a) a garantizar que la autoridad competente prevista por el sistema legal del Estado decidirá sobre los derechos de toda persona que interponga tal recurso; b) a desarrollar las posibilidades de recurso judicial, y c) a garantizar el cumplimiento, por las autoridades competentes, de toda decisión en que se haya estimado procedente el recurso. Los Estados miembros, convencidos de que el hombre sólo puede alcanzar la plena realización de sus aspiraciones dentro de un orden social justo, acompañado de desarrollo económico y verdadera paz, convienen en dedicar sus máximos esfuerzos a la aplicación de los siguientes principios y mecanismos: i) Disposiciones adecuadas para que todas las personas tengan la debida asistencia legal para hacer valer sus derechos.

Instrumentos normativos internacionales Artículo 8. Convención Americana de Derechos Humano/1969

Artículo 25. Convención Americana de Derechos Humanos/1969

Artículo 45. Carta de la Organización de los Estados Americanos/1948

169

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Anexo 2
Potencialidad Estándares de desempeño Derecho a la atención sanitaria garantizado como derecho humano Indicadores de desempeño Efectividad Estándares de ejercicio Todos los ciudadanos están protegidos constitucional y legalmente en su derecho a la atención sanitaria Indicadores de ejercicio Impacto Estándares de situación Derecho a una cobertura plena de atención Derecho pleno a la exigencia del derecho Aumento de la capacidad regulatoria del Estado sobre la atención sanitaria Indicadores de situación Alcance de la cobertura del derecho Alcance de la exigibilidad del derecho Jurisprudencia a favor de la protección de los ciudadanos por faltas o violaciones del derecho a la atención sanitaria

170
Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Tabla de estándares e indicadores del derecho a la atención sanitaria
Cumplimiento Estándares estructurales Derecho a la atención sanitaria bajo control de la constitución y la legislación nacional

Deberes del Estado la garantía del derecho Condiciones para la garantía del derecho Áreas de atención Atención sanitaria Existencia de una Régimen reguUniversalidad del derecho a la bajo un régimen ley marco de salud latorio nacional y sectores bajo suficiente para in- regulación atención sanitaria regulatorio nacional tervenir en situa- nacional ciones que afecten el derecho Reconocimiento del derecho a la atención sanitaria en la constitución y en la legislación nacional

Principios y Normas Universalidad Reconocimiento jurídico del derecho a la atención sanitaria como derecho humano

Inficadores estructurales

Proporción de ciudadanos protegidos Condiciones para el ejercicio del derecho Todos los ciudada- Proporción de denuncias donde nos están protegidos legalmente es insuficienen sus relaciones te la protección jurídica con el sistema sanitario

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Cumplimiento Atención Universalidad del derecho a la sanitaria bajo la atención sanitaria responsabilidad de estructuras institucionales sanitarias nacionales

Potencialidad Existencia de una Ejercicio de com- Medidas de rectoautoridad pública petencias rectoras ría y coordinación sanitaria nacional y coordinadoras a ejecutadas por la cargo de una au- autoridad naciotoridad nacional nal para proteger el derecho a la responsable atención sanitaria Existencia de un Ejecución de un Objetivos, prioriplan sanitario plan nacional dades y acciones para mejorar la dirigido a mejo- ejecutadas para atención sanitaria rar la atención mejorar la atensanitaria ción sanitaria Existencia de un presupuesto para la atención sanitaria Disponibilidad de recursos financieros suficientes para la atención sanitaria Porcentaje de recursos nacionales y públicos destinados a la atención sanitaria

Atención Universalidad del derecho a la sanitaria bajo la atención sanitaria responsabilidad de estructuras institucionales sanitarias nacionales Atención sanitaria organizada dentro de un sistema sanitario integrado

Existencia de un sistema sanitario integrado

Componentes y servicios de atención sanitaria sujetos a mecanismos de coordinación y comunicación

Número de centros y servicios coordinados y comunicados dentro del mismo sistema

Efectividad Todos los ciudadanos están protegidos por una autoridad responsable de las acciones del Estado en materia sanitaria Todos los ciudadanos están incorporados a un plan para la mejora de la atención sanitaria Todos los ciudadanos tienen sus necesidades de atención cubiertas con los recursps presupuestarios disponibles Todos los ciudadanos disponen de una atención sanitaria completa a través de mecanismos de referencia entre componentes y servicios del sistema

Proporción de denuncias en las que interviene la autoridad pública nacional

Impacto Aumento de la capacidad rectora y coodinadora de la atención sanitaria a nivel nacional

Alcance nacional de competencias rectoras y coordinadoras de la autoridad pública nacional Comportamiento de cobertura y utilización de la atención sanitaria

Proporción de población incorporada al plan de salud

Aumento sostenido de mejoras en la atención sanitaria

Proporción de recursos per cápita y de transferencias públicas en salud a los hogares

Aumento sostenido del presupuesto real y la inversión en atención sanitaria

Comportamiento de presupuesto per cápita, valor real e inversiones en atención sanitaria

Proporción de población con una atención sanitaria completa por diferentes componentes y servicios del sistema

Aumento de la capacidad de atención por efecto de la integración de componentes y servicios

Comportamiento de los niveles de integración del sistema a nivel nacional

171

172

Cumplimiento Potencialidad Atención sanitaria Existencia de un Fiscalización reUniversalidad sistema de control gular y preventiva del derecho a la organizada sanitario de las prestacioatención sanitaria dentro de un sistema sanitario nes de atención integrado sanitaria Existencia de un sistema de gestión de recursos sanitarios

Medidas de fiscalización ejecutadas para prevenir faltas en la prestación de la atención sanitaria Provisión regular Proporción de y suficiente de in- centros sanitarios sumos, equipos y dotados de insumateriales para la mos, equipos y atención sanitaria materiales

Atención sanitaria provista de servicios de atención sanitaria (primaria, especializada, hospitalaria y de emergencia)

Existencia de establecimientos, bienes y servicios para la atención sanitaria proporcionados por el Estado o por terceros

Disponibilidad suficiente de hospitales, clínicas y otros centros de salud Calidad de los centros de atención sanitaria

Efectividad Todos los ciudadanos están protegidos por medidas de fiscalización regulares de los centros sanitarios Todos los ciudadanos son plenamente atendidos en centros sanitarios dotados de insumos, equipos y materiales Número de cenTodos los ciudadatros sanitarios por nos reciben atentipos de atención ción en servicios necesarios de atención sanitaria necesarios Todos los ciudadaProporción de nos están satisfecentros sanitarios con espacios y chos con la calicondiciones sani- dad de los centros tarias adecuadas, sanitarios tiempos de espera razonables y agua limpia potable

Proporción de centros sanitarios fiscalizados regularmente por los órganos competentes Proporción de denuncias sobre problemas de dotación de centros sanitarios

Impacto Aumento de la capacidad de fiscalización sobre la atención sanitaria

Comportamiento nacional de las actividades de fiscalización de la atención sanitaria Comportamiento del gasto en insumos, equipos y materiales

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Aumento de la capacidad de dotación de la atención sanitaria

Reducción sostenida de la mortalidad asociada a la disponibilidad de centros sanitarios Proporción de Aumento sostedenuncias sobre nido de la caliproblemas de cali- dad de la atención dad en los centros sanitaria sanitarios

Proporción de población cubierta por centros sanitarios

Comportamiento de la mortalidad asociada a la atención sanitaria Comportamiento de denuncias sobre problemas de espacio, higiene y tiempos de espera de la atención sanitaria

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Cumplimiento Atención sanitaria Existencia de Universalidad equipos de persodel derecho a la provista de nal sanitario atención sanitaria servicios de atención sanitaria (primaria, especializada, hospitalaria y de emergencia)

Potencialidad Disponibilidad de equipos de personal suficientes para la atención sanitaria Calidad de la prestación sanitaria desde el punto de vista científico y médico

Número de médicos y enfermeras por población

Efectividad Todos los ciudadanos están cubiertos por equipos de personal sanitario

Proporción de población cubierta por equipos de personal sanitario

Proporción de centros con personal médico capacitado y equipo científicamente aprobado y en buen estado Atención sanitaria Existencia de un Respuesta rápida y Medidas de prepreventiva de sistema de vigieficaz a peligros o vención e interproblemas de lancia en salud y amenazas contra vención ejecutados salud pública de programas de la salud contra peligros y salud pública amenazas que determinen los datos epidemiológicos Existencia de pro- Aplicación regu- Vacunas y dosis aplicadas gramas de inmu- lar y suficiente de esquemas de por grupos de nización contra vacunación población las principales enfermedades prevenibles por vacunación

Todos los ciudadanos están satisfechos con la calidad de la prestación que ofrecen los centros sanitarios Todos los ciudadanos están protegidos de riesgos prevenibles contra la salud y atendidos en caso de ser afectados Todos los ciudadanos reciben los esquemas completos de inmunizaciones

Proporción de población cubierta por profesionales de la salud capacitados

Impacto Aumento sostenido de personal sanitario en proporción a la población y necesidades de atención Aumento sostenido de la calidad de la prestación sanitaria desde el punto de vista científico y médico Reducción sostenida de la morbilidad y mortalidad asociada con problemas de salud pública Reducción de la mortalidad relacionada con enfermedades prevenibles por vacuna

Comportamiento del número de personal sanitario por población

Comportamiento de denuncias sobre problemas con el personal sanitario

Proporción de población cuyas condiciones de salud están bajo vigilancia y es atendida por programas de salud pública Proporción de población vacunada

Comportamiento de morbilidad y mortalidad relacionada con problemas de salud pública Comportamiemto de mortalidad relacionada con enfermedades prevenibles por vacuna

173

174

Cumplimiento Atención sanitaria Existencia de un Universalidad sistema de sumidel derecho a la proveedora de nistro de medicaatención sanitaria medicamentos mentos esenciales

No discriminación

Medicamentos esenciales suministrados y de calidad adecuada por esquemas de tratamiento Medidas aplicaEjercicio de la Atención sanitaria Existencia de normas y protoco- atención sanitaria das para evitar y que no niega los para la prác- en condiciones de corregir tratos disni limita el criminatorios, intica sanitaria que igualdad, confiacceso igual a dencialidad y trato dignos o violacioprohibe tratos los servicios, ni impone prácticas discriminatorios e humano a todas nes al derecho de confidencialidad discriminatorias indignos por cual- las personas como política de quiera de los motivos prohibidos Estado Atención sanitaria accesible desde el punto de vista geográfico, físico y cultural Existencia de centros sanitarios accesibles desde el punto de vista geográfico, físico y cultural Erradicación de obstáculos geográficos, físicos y culturales para el acceso a los servicios Medidas para eliminar las barreras de acceso a la atención sanitaria

Potencialidad Suministro regular, suficiente y adecuado de medicamentos esenciales

Efectividad Todos los ciudadanos tienen acceso a medicamentos esenciales adecuados Todos los ciudadanos son atendidos en igualdad de condiciones y bajo estrictas normas de confidencialidad y trato humano

Proporción de la población con acceso a medicamentos esenciales

Impacto Aumento de la capacidad de suministro de medicamentos esenciales

Comportamiento del gasto en medicamentos esenciales

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Proporción de denuncias por discriminación, violación de la confidencialidad y trato inadecuado

Erradicación de tratos discriminatorios e indignos y de violaciones a la confidencialidad

Comportamiento de denuncias sobre discriminación, irrespeto a la confidencialidad y trato no adecuado

Equidad Accesibilidad a los servicios

Todos los ciudadanos cuentan con centros de atención cercanos a sus lugares de residencia y trabajo y son aceptables desde el punto de vista cultural

Proporción de población con acceso a centros y servicios sanitarios

Reducción de las disparidades en el acceso a los servicios de atención sanitaria por factores geográficos, físicos y culturales

Comportamiento de la distribución de centros y servicios sanitarios entre la población

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Protección financiera

Asequibilidad de los servicios

Efectividad Todos los ciudadanos están protegidos desde el punto de vista financiero por sistemas de seguros de salud Atención sanitaria Existencia de cen- Garantías de Medidas ejecuta- Todos los ciudadanos están proasequible desde el tros y servicios sa- gratuidad en el das para que la tegidos por una punto de vista del nitarios gratuitos acceso y uso de los privatización no atención sanitaria uso de los servicios servicios sanitarios represente una amenaza contra la gratuita disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad de la atención sanitaria Existencia de sistemas de seguro de salud público, privado o mixto Medidas para hacer asequible sistemas de seguro de salud Atención sanitaria que ofrece información y educación para la promoción de la salud Existencia de programas de información y educación para la promoción de la salud Intervenciones y normativas destinadas a la promoción de conductas y ambientes saludables Medidas destinadas a la información y educación ejecutadas por los centros sanitarios Todos los ciudadanos reciben información y participan en programas educativos para que actúen en el mejoramiento de sus condiciones de salud

Cumplimiento Atención sanitaria asequible desde el punto de vista de la contribución financiera

Potencialidad Garantías de asequibilidad financiera a sistemas de seguro en salud

Proporción de población cubierta por seguros de salud

Impacto Reducción de las disparidades de acceso a la atención sanitaria por capacidad de pago Reducción al mínimo de la proporción de servicios del sistema que los usuarios deben pagar directamente

Comportamiento de coberturas de protección financiera

Proporción de población cubierta por servicios sanitarios gratuitos

Comportamiento del número de servicios sanitarios gratuitos

Promoción Información y educación

Proporción de población informada y educada en el mejoramiento de sus condiciones de salud

Aumento de comportamientos y hábitos de vida saludable

Comportamiento de problemas asociados con hábitos de vida saludables

175

Entornos comunitarios

Cumplimiento Atención sanitaria que promueve la salud en los entornos comunitarios

Potencialidad Existencia de una Apoyo a las comupolítica de promo- nidades locales ción de la salud para el desarrollo hacia los entornos de acciones eficacomunitarios ces de promoción de la salud

Efectividad Medidas destina- La mayoría de los das al apoyo co- ciudadanos parmunitario en me- ticipan en activijoras de las condi- dades comunitaciones de salud rias para mejorar las condiciones de salud con apoyo de los centros sanitarios Medidas destinadas a garantizar la participación ciudadana (consulta, recepción de denuncias, respuesta a ciudadanos, promoción de instancias participativas y proyectos gestionados por la sociedad civil)

Impacto Proporción de per- Aumento de mesonas involucra- joras en las condiciones de salud das en acciones destinadas a mejo- de los entornos rar las condiciones comunitarios de salud del entorno comunitario

Comportamiento de problemas en las condiciones sanitarias de los entornos comunitarios

176
Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Todos los ciudadanos conocen los objetivos y resultados de la gestión de los servicios sanitarios Las organizaciones comunitarias participan en la gestión de proyectos relacionados con la atención sanitaria Atención sanitaria Existencia de me- Apoyo a iniciativas Medidas de apoyo Todos los ciudadaFacilidad de ciudadanas de exi- recibidas por los nos cuentan con que facilita la canismos para exigibilidad del gibilidad del dere- ciudadanos para mecanismos de exigibilidad del apoyar la exigiderecho a la bilidad del dere- cho a la atención la exigibilidad del apoyo para la exiatención sanitaria derecho derecho a la aten- gibilidad del derecho a la atención sanitaria cho a la atención ción sanitaria sanitaria sanitaria Atención sanitaria que facilita mecanismos para la participación ciudadana Existencia de mecanismos para la participación ciudadana en la gestión sanitaria Garantías a la participación ciudadana en la planificación de actividades y en la ejecución de proyectos relacionados con la atención sanitaria

Participación Participación ciudadana en la gestión sanitaria

Proporción de población y organizaciones que conocen los objetivos y resultados de la gestión sanitaria Proporción de proyectos gestionados por organizaciones comunitarias

Facilidad de la participación ciudadana en la gestión de la atención sanitaria

Comportamiento de problemas relacionados con la participación ciudadana en la gestión sanitaria

Proporción de población y organizaciones que han recibido apoyo para realizar actividades de exigibilidad del derecho a la atención sanitaria

Facilidad para la exigibilidad del derecho a la atención sanitaria

Comportamiento de procesos de apoyo a la exigibilidad del derecho a la atención sanitaria

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Anexo 3

Cuestionario de familias
Módulo I: Identificación
1 Área 1 Estado Geográfica 2 Municipio 3 Parroquia 4 Comunidad 5 Sector 2 Tamaño Nº miembros del hogar de hogar Seleccione con X una sola opción 3 Tipo de vivienda 1 Casa 2 Apartamento 3 Vivienda improvisada 4 Habitación o pensión 5 Acceso a agua por tubería 6 Acceso a agua por tanque o cisterna 7 Acceso a sistema de cloacas 8 Acceso a servicio de aseo urbano 1 Si 2 No

Módulo II: Disponibilidad, Acceso y Calidad de la Atención Médica
1. ¿Cuántos servicios de salud tiene su familia en este sector? Leer detenidamente y colocar la cantidad de servicios por cada categoría Control 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Categoría de servicio Hospital público Ambulatorio público Hospital del Seguro Social Ambulatorio del Seguro Social Consultorio de Barrio Adentro Centro de Diagnóstico Integral de Barrio Adentro (CDI) Hospital o Clínica privada Hospital o Clínica por seguro privado Consultorio privado Otro: Cantidad

178

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

2. ¿Cuál/es es/son el/los servicio/s que más usa su familia, en caso de enfermedad? Leer detenidamente y marcar con X todas las opciones necesarias Control 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Categoría de servicio Hospital público Ambulatorio público Hospital del Seguro Social Ambulatorio del Seguro Social Consultorio de Barrio Adentro Centro de Diagnóstico Integral de Barrio Adentro (CDI) Hospital o Clínica privada Hospital o Clínica por seguro privado Consultorio privado Otro: Selección

3. ¿A qué distancia caminando queda/n ese/esos servicio/s de su vivienda? Leer detenidamente y marcar con X una sola opción Control 1 2 3 Categoría de servicio Menos de 20 minutos 20 minutos o más caminando desde su vivienda Requiere transporte Selección

4. ¿Qué tipo de atención recibió la última vez que alguien de su familia fue atendido en ese servicio? Lee detenidamente y marcar con X todas las opciones mencionadas Control 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tipo de atención Selección La atención de un médico/a Ambulatorio público La atención de otros médicos en el mismo servicio, el mismo día o días posteriores Medicamentos gratuitos Receta de medicamentos a comprar Orden para realizar exámenes (heces, orina, sangre) en forma gratuita Orden para realizar exámenes (heces, orina, sangre) por su cuenta Referencia a otras unidades dentro del mismo servicio Sugerencia de volver a control o a cambio de tratamiento

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

179

Control Tipo de atención Selección 10 Orientación sobre alternativas de tratamiento, sus beneficios y posibles efectos secundarios 11 Orientación sobre cuidados a llevar a cabo por la persona, para superar la enfermedad 12 Sugerencia de acudir a otro servicio más apropiado 13 No recuerda 5. ¿Cuán satisfactorio fue para esta persona los siguientes aspectos del servicio? Leer detenidamente y seleccionar con X una sola opción en cada categoría 1 2 3 4 5 Muy Poco Nada satisfecho Satisfecho satisfecho satisfecho No sabe

Aspectos del servicio 1. Atención médica 2. Cuidados de enfermería 3. Tratamiento prescrito para superar la enfermedad 4. Medicamentos (en caso de haberlos obtenido) 5. Utilidad de información recibida 6. Trato personal 7. Horarios de atención 8. Calidad de insumos y equipos 9. Condiciones del espacio (baños, salas, agua) 10. Tiempos de espera

6. ¿Tiene información sobre servicios de emergencia y atención inmediata por urgencias, a los cuales pueda acudir en su comunidad o cerca de ella? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No 3 No sabe

180

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

7. ¿Cuál es el servicio que más usa su familia en caso de consulta o chequeo médico? Leer detenidamente y marcar con X una sola opción Control 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Categoría de servicio Hospital público Ambulatorio público Hospital del Seguro Social Ambulatorio del Seguro Social Consultorio de Barrio Adentro Centro de Diagnóstico Integral de Barrio Adentro (CDI) Hospital o Clínica privada Hospital o Clínica por seguro privado Consultorio privado Otro: Selección

8. ¿A qué distancia queda ese servicio de su vivienda? Leer detenidamente y marcar con X una sola opción Control 1 2 3 Categoría de servicio Menos de 20 minutos 20 minutos o más caminando desde su vivienda Requiere transporte Selección

9. ¿Cuál tipo de atención recibió alguien de su familia la última vez que fue a consulta o chequeo médico? Leer detenidamente y marcar con x todas las opciones mencionadas Control 1 2 3 4 5 Tipo de atención La atención de un/a médico/a Cuidados de un/a enfermera/o Información sobre prevención de enfermedades Información sobre planificación familiar Información sobre sana alimentación y correcta nutrición Información sobre cursos, jornadas o actividades 6 preventivas dentro de la comunidad 7 No sabe Selección

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

181

10. ¿Cuán satisfactorio fue para esta persona los siguientes aspectos del servicio? Leer detenidamente y marcar con X una sola opción en cada categoría 1 2 3 4 5 Muy Poco Nada satisfecho Satisfecho satisfecho satisfecho No sabe

Aspectos del servicio 1. Atención médica 2. Utilidad de información recibida 3. Trato personal 4. Horarios de atención 5. Calidad de insumos y equipos 6. Condiciones del espacio 7. Tiempos de espera

11. ¿Existe en su familia alguna persona que tenga dolencia crónica o discapacidad permanente? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No (pasar a pregunta 16) 12. ¿Cuál es el servicio que usa más esa persona para consultas, chequeos o tratamientos? Marcar con X una sola opción Control 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Categoría de servicio Selección Hospital público Ambulatorio público Hospital del Seguro Social Ambulatorio del Seguro Social Consultorio de Barrio Adentro Centro de Diagnóstico Integral de Barrio Adentro (CDI) Hospital o Clínica privada Hospital o Clínica por seguro privado Consultorio privado Otro:

182

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

13. ¿A qué distancia queda ese servicio de su vivienda? Marcar con X una sola opción Control 1 2 3 Categoría de servicio Menos de 20 minutos 20 minutos o más caminando desde su vivienda Requiere transporte Selección

14. ¿Cuál tipo de atención recibió alguien de su familia la última vez que fue para consultas, chequeos o tratamientos? Leer detenidamente cada opción y marcar con X todas las mencionadas Control 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Tipo de atención Atención de un/a médico/a Cuidados de un/a enfermera/o Atención de otros médicos en el mismo servicio, el mismo día o días posteriores Medicamentos gratuitos Receta de medicamentos a comprar Exámenes (heces, orina, sangre) Orden de exámenes para hacerlos por su cuenta Referencia a otras unidades dentro del mismo servicio Sugerencia de volver a control o a cambio de tratamiento Orientación sobre alternativas de tratamiento, sus beneficios y posibles efectos secundarios Orientación sobre cuidados a llevar a cabo por la persona, para superar la enfermedad Sugerencia de acudir a otro servicio más apropiado No sabe Selección

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

183

15. ¿Cuál fue el grado de satisfacción de esta persona, con los siguientes aspectos? (favor leer detenidamente a la persona encuestada) 1 2 3 4 5 Muy Poco Nada satisfecho Satisfecho satisfecho satisfecho No sabe

Aspectos del servicio 1. Atención médica 2. Cuidados de enfermería 3. Tratamiento prescrito para superar la enfermedad 4. Medicamentos (en caso de haberlos obtenido) 5. Utilidad de información recibida 6. Trato personal 7. Horarios de atención 8. Calidad de insumos y equipos 9. Condiciones del espacio (baños, salas, agua) 10. Tiempos de espera

16. En algunos de los servicios que ha mencionado o en otros que su familia alguna vez utilizó, las personas de su familia o Usted ¿Ha sido objeto de algún tipo de trato discriminatorio o degradante por alguno de los motivos expuestos en la siguiente tabla? Leer detenidamente y marcar con X. En caso afirmativo especificar el servicio de salud donde ocurrió esa situación. Motivos 1. Sexo 2. Edad 3. Lugar de procedencia 4. Opinión política 5. Orientación sexual 6. Color de piel 7. Condición de salud 8. Alguna discapacidad 9. Otro, cuál: Opciones Si No

184

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

17. En algunos de los servicios que ha mencionado, o en otros que su familia alguna vez utilizó ¿Se les ha negado atención médica por cualquiera de los motivos antes expuestos? Marcar con X una sola opción 1 2 3 Si. Especifique cuál: No No sabe

18. En algunos de los servicios que ha mencionado o en otros que su familia alguna vez utilizó ¿Se les ha negado atención médica por falta de insumos, ausencia de personal o espacios contaminados? Marcar con X una sola opción 1 Si Favor especificar cuál: 2 No 3 No sabe 19. ¿Realizó algún reclamo o denuncia ante las personas responsables del servicio o ante alguna autoridad estatal? Marcar con x una sola opción 1 2 3 4 Si, hizo reclamo al servicio Si, hizo denuncia ante una autoridad del estado No No sabe

20. Si en su familia existen personas que se correspondan con las siguientes características ¿Usted considera que tienen acceso a servicios apropiados para atender sus necesidades de salud? Leer detenidamente y marcar con X una sola opción para cada categoría Características 1. Niños/as 2. Adolescentes 3. Adolescentes embarazadas o lactantes 4. Niños/as o adolescentes con alguna discapacidad 5. Mujeres adultas embarazadas o lactantes 6. Personas mayores 7. Personas con discapacidades 8. Personas que viven con VIH/SIDA 9. Personas privadas de libertad Si No No sabe

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

185

Módulo III. Acceso a Servicios con Impactos en Salud
1. ¿Cómo evaluaría Usted el acceso de su familia a los siguientes servicios? Leer detenidamente y marcar con X una sola opción por cada servicio

Servicios con Impactos en salud 1. Medios de subsistencia (ingresos y empleo) 2. Acceso a alimentos de buena calidad 3. Suministro regular de agua limpia y potable 4. Nutrición de los miembros de la familia 5. Cloacas 6. Aseo urbano 7. Condiciones de terreno donde está la vivienda 8. Materiales y construcción de la vivienda 9. Luz eléctrica 10. Teléfono y comunicación 11. Tiempos de descanso o recreación

1 2 3 4 5 Mas que satisfactorio Satisfactorio Insatisfactorio Muy o Adecuado o Adecuado o Inadecuado insatisfactorio No opina

186

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Módulo IV. Acceso a la Atención de Salud
1. ¿En cuál de los siguientes aspectos relacionados con la salud, tiene gastos regulares mensuales? Leer detenidamente y marcar con X las opciones respectivas Aspectos relacionados con la salud Selección 1. Vacunas 2. Medicamentos 3. Insumos de primeros auxilios 4. Consultas médicas 5. Seguros de salud privados 6. Aparatos auxiliares en caso de discapacidad 7. Otros. Cuáles: 8. No sabe 2. Según su opinión, en los últimos años los anteriores gastos: Leer detenidamente y marcar con X una sola opción 1 2 3 4 Han bajado significativamente Han aumentado significativamente Siguen iguales No sabe

3. Si para la anterior pregunta Usted escogió la opción 2, responda ¿Cuál fue el motivo de este aumento? Leer detenidamente y marcar con X una sola opción 1 Empeoramiento de la salud Aumento de los precios de los 2 productos o insumos médicos Presencia de personas con 3 discapacidades en la familia 4 Otro. Cuál: 4. ¿En los últimos 5 años, ha tenido Usted o alguna de las personas de su familia que hacer frecuentemente gastos de salud cuando recurrió a servicios públicos? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No 3 No sabe

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

187

5. ¿En qué productos o insumos ha sido mayor el gasto?:

Módulo V. Promoción de la Salud
1. ¿Cómo evaluaría el estado de salud general de su familia? Marcar con X una sola opción 1 2 3 4 5 Ha mejorado Sigue igual Ha empeorado No hay cambios No sabe

2. ¿Cómo evaluaría el entorno social, económico, ambiental y político de la comunidad, en relación con la salud de su familia y la de las familias de la comunidad? Marcar con X una sola opción 1 2 3 4 5 Muy favorable a la salud Favorable a la salud Poco favorable a la salud Desfavorable para la salud No sabe

3. ¿Cuál factor de ese entorno considera es actualmente más favorable para la salud de su familia y de la comunidad? Marcar con X una sola opción y explique. Control 1 2 3 4 Factores Selección Explicación Social Económico Ambiental Político

188

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

4. ¿Cuál factor de ese entorno es más desfavorable para la salud de su familia y de la comunidad? Marcar con X una sola opción y explique. Control 1 2 3 4 Factores Social Económico Ambiental Político Selección Explicación

5. Señale 2 solicitudes que Usted haría a los siguientes sectores, para que su familia y la comunidad tengan un mayor nivel de salud:

6. Alguno de los servicios de salud que Usted conoce ¿Realizan jornadas de prevención, saneamiento ambiental o educación en salud? Marcar con X una sola opción 1 Si. Cuál: 2 No 3 No sabe

Módulo VI. Participación en Salud
1. ¿Pertenece o ha pertenecido a algún tipo de organización comunitaria, regional o nacional de carácter civil? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No 2. ¿Usted o alguna persona de su familia participa frecuentemente en reuniones o encuentros con otras personas y grupos de la comunidad para realizar intercambios y discusiones sobre problemas comunitarios? Marcar con X una sola opción 1 Si. Cuál: 2 No 3 No sabe

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

189

3. En estas reuniones ¿Qué importancia tienen los problemas de salud y en las soluciones que se han encontrado a los problemas de la comunidad? Marcar con x una sola opción 1 2 3 4 Mucha importancia Mediana importancia Poca importancia No sabe

4. De estas reuniones, ¿han surgido solicitudes a las autoridades sanitarias? Marcar con X una sola opción 1 Si. Cuál: 2 No 3 No sabe 5. ¿En qué medida las autoridades sanitarias han respondido a las solicitudes? Marcar con X una sola opción 1 2 3 4 Si han tenido respuesta Todavía no, pero se espera respuesta No se ha obtenido respuesta No cree que se obtendrá respuesta

6. ¿A su juicio, qué importancia tienen los siguientes factores para obtener una respuesta satisfactoria de la autoridad sanitaria? Leer detenidamente y enumere del 1 (más importancia) al 12 (menor importancia) Disposición del personal de salud Capacidad técnica de la infraestructura Conocimiento de la administración pública de salud Contactos personal con personal de salud y/o funcionarios públicos Pertenecer a una organización comunitaria Pertenecer a una organización comunitaria que trabaje con la autoridad Urgencia del problema Opinión política Otras, cuales: No sabe

190

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

7. ¿Ha sido consultada o se ha consultado a alguna persona de su familia por las autoridades públicas para atender problemas de la comunidad? Marcar con X una sola opción 1 SI, favor especificar a través de qué mecanismo: 2 No 3 No sabe 8. ¿Algunos de estos problemas han estado relacionados con salud, alimentación, agua o saneamiento básico? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No 9. ¿Conoce si la autoridad sanitaria tomó en cuenta la consulta para solucionar el problema? Marcar con X una sola opción 1 2 3 4 Si No sabe Se tomaron otras opiniones No ha sido solucionado el problema

10. ¿Ha participado Usted o alguna persona de su familia, en actividades tales como movilización de calle, recurso judicial o petición en defensa del derecho a la salud? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No 11. ¿Recibió Usted o su familia algún apoyo de un poder público para realizar esta defensa? Marcar con X una sola opción 1 Si, favor indicar el tipo de apoyo: 2 No 3 No sabe

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

191

12. ¿En ese caso, se obtuvieron resultados satisfactorios? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No

¡Gracias!

Tipo de preguntas Cerradas Abiertas Total de preguntas

Cantidad de preguntas 149 41 (Requieren agrupación y codificación para procesamiento) 190

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Cuestionario de organizacionwes comunitarias
Módulo I. Identificación
1 Área Geográfica 1 2 3 4 5 2 Estado Municipio Parroquia Comunidad Sector

3

Nombre completo de la organización participante en la reunión Nº de organizaciones participantes

Módulo II. Políticas sanitarias
1. ¿Qué tipo de problemas de atención a la salud son los más frecuentes en este sector? Leer detenidamente y marcar con X todas las opciones necesarias Problemas de atención a la salud Selección 1. No existen servicios públicos de salud cercanos en la comunidad 2. No existen programas públicos de salud cercanos para todos los tipos de problemas de la comunidad 3. Es necesario ir a varios servicios y programas para recibir una atención completa 4. Faltan especialistas 5. La comunidad no sabe la existencia de los servicios y programas cercanos 6. La comunidad no sabe la importancia de los servicios y programas existentes 7. Frecuentemente fallan los insumos y materiales en los servicios y programas de salud públicos 8. La calidad de los servicios y programas no es bueno o es deficiente 9. Existen casos de discriminación o trato degradante de personas en la atención

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

193

2. De haber problemas relacionados con discriminación, especificar los motivos (nombrar los motivos): Opciones Si No

Motivos 1. Sexo 2. Edad 3. Lugar de procedencia 4. Opinión política 5. Orientación sexual 6. Color de piel 7. Condición de salud 8. Alguna discapacidad 9. Otro, cuál:

3. ¿Cuál es la autoridad sanitaria ante la cual más frecuentemente han planteado estos problemas o solicitado una respuesta para su solución? Nombrar las instituciones 1 2 3 4 5 4. ¿Conoce una estrategia o un plan de acción en salud implementado por la autoridad sanitaria donde estos problemas hayan sido considerados? Nombrar las estrategias o planes de acción conocidos, especificando brevemente a qué problemas atiende Estrategias o planes 1 2 3 Problemas atendidos

194

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

5. Evalúe el estado en que se encuentra la posible solución de los problemas señalados. Marcar con x una sola opción 1. No se ha solucionado hasta ahora 2. Se ha solucionado parcialmente 3. Se ha solucionado, pero se requieren otras medidas que apoyen la solución. 4. Se ha solucionado completamente y de manera sostenida. 6. En caso de haber respondido seleccionado algunas de las opciones anteriores ¿Cuáles han sido las principales razones para que estos problemas no hayan sido solucionados completamente? Mencionar las razones 1 2 3 4 7. ¿Considera que la/s autoridad/es sanitaria/s conocen suficientemente la situación y los problemas que presentan los servicios y programas de salud? Marcar con X una sola opción 1. No los conocen 2. Se ha solucionado parcialmente. 3. Se ha solucionado, pero se requieren otras medidas que apoyen la solución 4. Se ha solucionado completamente y de manera sostenida. 8. ¿Consideran que la/s autoridad/es sanitaria/s se coordinan sus acciones suficientemente dentro del sistema sanitario? (marcar con x una sola opción) 1 Si 2 No 3 No sabe

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

195

Módulo III. Disponibilidad y acceso a la atención médica
1. Que usted conoce, ¿cuántos servicios de salud tiene este sector? Colocar número Control 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Servicios de salud Hospital público Ambulatorio público Hospital del Seguro Social Ambulatorio del Seguro Social Consultorio de Barrio Adentro Centro de Diagnóstico Integral de Barrio Adentro (CDI) Hospital o Clínica privada Hospital o Clínica por seguro privado Consultorio privado Otro. Cuál: Cantidad

2. De los servicios que más usan las comunidades de su sector, en caso de enfermedades agudas ¿a qué distancia quedan estos establecimientos o centros de las viviendas? Marcar con X las opciones necesarias y la categoría respectiva Categorías 3 Requiere Menos de 20 Minutos transporte 20 minutos o más entro de la caminando caminando parroquia 1 2 4 Requiere transporte fuera del municipio

Servicios más usados por las comunidades 1 Hospital público 2 Ambulatorio público 3 Hospital del seguro social 4 Ambulatorio del seguro social 5 Consultorio de barrio adentro Centro de diagnóstico integral 6 de barrio adentro (CDI) 7 Hospital o clínica privada Hospital o clínica por seguro 8 privado 9 Consultorio privado 10 Otro. Cuál:

Servicios más usados

196

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

3. De los servicios que más usan las comunidades de su sector, en caso de consultas o chequeos médicos de atención primaria ¿A qué distancia quedan estos establecimientos o centros de las viviendas? Marcar con X las opciones necesarias y la categoría respectiva Categorías 1 2 3 Requiere Servicios Menos de 20 minutos transporte más 20 minutos o más dentro de la usados caminando caminando parroquia 4 Requiere transporte fuera del municipio

Servicios más usados por las comunidades 1 Hospital público 2 Ambulatorio público 3 Hospital del seguro social 4 Ambulatorio del seguro social 5 Consultorio de barrio adentro Centro de diagnóstico integral 6 de barrio adentro (CDI) 7 Hospital o clínica privada Hospital o clínica por seguro 8 privado 9 Consultorio privado 10 Otro. Cuál:

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

197

4. De los servicios que más usan las comunidades de su sector, en caso de consultas de planificación familiar ¿A qué distancia quedan estos establecimientos o centros de las viviendas? Marcar con X las opciones necesarias y la categoría respectiva Categorías 1 2 3 Requiere Servicios Menos de 20 minutos transporte más 20 minutos o más dentro de la usados caminando caminando parroquia 4 Requiere transporte fuera del municipio

Servicios más usados por las comunidades 1 Hospital público 2 Ambulatorio público 3 Hospital del Seguro Social 4 Ambulatorio del Seguro Social 5 Consultorio de Barrio Adentro Centro de Diagnóstico Integral 6 de Barrio Adentro (CDI) 7 Hospital o clínica privada Hospital o clínica por seguro 8 privado 9 Consultorio privado 10 Otro. Cuál:

198

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

5. De los servicios que más usan las comunidades de su sector, en caso de consultas dolencias o discapacidades de larga duración ¿A qué distancia quedan estos establecimientos o centros de las viviendas? Marcar con X las opciones necesarias y la categoría respectiva Categorías 3 Requiere Servicios Menos de 20 minutos transporte más 20 minutos o más dentro de la usados caminando caminando parroquia 1 2 4 Requiere transporte fuera del municipio

Servicios más usados por las comunidades 1 Hospital público 2 Ambulatorio público 3 Hospital del Seguro Social Ambulatorio del 4 Seguro Social 5 Consultorio de Barrio Adentro Centro de Diagnóstico Integral de Barrio Adentro 6 (CDI) 7 Hospital o clínica privada Hospital o clínica por seguro 8 privado 9 Consultorio privado 10 Otro. Cuál:

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

199

6. De los servicios que más usan las comunidades de su sector, en caso de tratamientos o atención especializada en VIH/SIDA ¿A qué distancia quedan estos establecimientos o centros de las viviendas? Marcar con X las opciones necesarias y la categoría respectiva Categorías 3 Requiere Servicios Menos de 20 minutos transporte más 20 minutos o más dentro de la usados caminando caminando parroquia 1 2 4 Requiere transporte fuera del municipio

Servicios más usados por las comunidades 1 Hospital público 2 Ambulatorio público 3 Hospital del Seguro Social Ambulatorio del 4 Seguro Social 5 Consultorio de Barrio Adentro Centro de Diagnóstico Integral de Barrio 6 Adentro (CDI) 7 Hospital o clínica privada Hospital o clínica por 8 seguro privado 9 Consultorio privado 10 Otro. Cuál:

7. De la siguiente categoría de personas ¿Conoce si la comunidad tiene acceso a servicios de atención adecuada para sus necesidades de salud? Leer detenidamente y marcar con X una sola opción por cada categoría 1 Categoría de personas 1. Niños/as 2. Adolescentes 3. Niños/as o adolescentes con alguna discapacidad 4. Adolescentes embarazadas o lactantes 5. Niños/as o adolescentes con problemas adictivos 6. Mujeres adultas embarazadas o lactantes 7. Personas mayores 8. Personas con discapacidades 9. Personas adultas con problemas adictivos 10. Personas que viven con VIH/SIDA Si 2 No 3 No sabe

200

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Módulo IV. Acceso a servicios con impactos en salud
1. ¿Cómo evaluarían el acceso de las comunidades del sector a los siguientes servicios? Marcar con X una sola opción para cada categoría. 1 2 3 4 5 Mas que satisfactorio Satisfactorio Insatisfactorio Muy No o adecuado o adecuado o inadecuado insatisfactorio opina

Servicios con Impactos en salud 1. Medios de subsistencia (ingresos y empleo) 2. Acceso a alimentos de buena calidad 3. Suministro regular de agua limpia y potable 4. Nutrición de los miembros de la familia 5. Cloacas 6. Aseo urbano 7. Condiciones de terreno donde está la vivienda 8. Materiales y construcción de la vivienda 9. Luz eléctrica 10. Teléfono y comunicación 11. Tiempos de descanso o recreación

Módulo V. Asequibilidad a la atención de salud
1. Según su opinión, en los últimos años, los gastos en salud: Marcar con X una sola opción 1 2 3 4 Han bajado significativamente Han aumentado significativamente Siguen iguales No sabe

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

201

2. Si para la anterior pregunta Usted escogió la opción 2, responda ¿Cuál fue el motivo de este aumento? Marcar con X una sola opción 1 2 3 4 Empeoramiento de la salud Aumento de los precios de los productos o insumos médicos Presencia de personas con discapacidades en la familia Otro. Cuál:

3. ¿Conoce Usted si as familias y comunidades del sector realizan frecuentemente gastos de salud en servicios públicos? Marcar con X una sola opción. 1 Si 2 No 3 No sabe 4. Si su respuesta anterior fue afirmativa ¿En qué tipo de productos o insumos es mayor el gasto?

Módulo VI. Promoción de la salud
1. ¿Cómo evaluarían el estado de salud general de las familias de la comunidad, de unos años para acá? Marcar con X una sola opción 1 2 3 4 5 Ha mejorado Sigue igual Ha empeorado No hay cambios No sabe

202

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

2. ¿Cómo evaluaría el entorno social, económico, ambiental y político de la comunidad, en relación con la salud de las familias de la comunidad? Marcar con X una sola opción 1 2 3 4 5 Muy favorable a la salud Favorable a la salud Poco favorable a la salud Desfavorable para la salud No sabe

3. ¿Qué factores de ese entorno son más favorables para la salud de las familias de la comunidad?

4. ¿Qué factores de ese entorno son más desfavorables para la salud de las familias de la comunidad?

5. Alguno de los servicios de salud que Usted conoce ¿Realizan jornadas de prevención, saneamiento ambiental o educación en salud? Marcar con X 1 Si. Cuál: 2 No 3 No sabe

¿6. Cómo evaluaría la gestión de las políticas de salud durante los últimos años? Marcar con x una sola opción 1 2 3 4 5 Ha mejorado Sigue igual Ha empeorado No hay cambios No sabe

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

203

7. Durante los últimos años ¿Cómo evaluaría el comportamiento de los siguientes aspectos de servicios de salud pública? Leer detenidamente y marcar con X una sola opción en cada categoría 1 Está Aspectos del servicios de salud pública mejor 1. Disponibilidad de personal de atención primaria 2. Disponibilidad de personal médico especializado 3. Disponibilidad de medicamentos 4. Disponibilidad de insumos, materiales y equipos 5. Disponibilidad de centros de salud 6. Calidad de la atención en salud 2 Está igual 3 Está peor 4 No sabe

8. ¿Puede señalar 2 cosas que solicitaría a los siguientes sectores del Estado, para mejorar el nivel de salud de la comunidad? Sectores estatales 1. Estado nacional 2. Personal de salud nacional 3. Personal de salud de otros países 1 2

Módulo VII. Participación en salud
1. ¿Qué importancia tienen los problemas de salud en las actividades de participación comunitaria? Marcar con X una sola opción 1 2 3 4 Mucha importancia Mediana importancia Poca importancia No sabe

204

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

2. ¿A su juicio, qué importancia tienen los siguientes factores para obtener una respuesta satisfactoria de la autoridad sanitaria? Leer detenidamente y enumere del 1 (más importancia) al 12 (menor importancia) Disposición del personal de salud Capacidad técnica de la infraestructura Conocimiento de la administración pública de salud Contactos personal con personal de salud y/o funcionarios públicos Pertenecer a una organización comunitaria Pertenecer a una organización comunitaria que trabaje con la autoridad Urgencia del problema Opinión política Otras, cuales: No sabe 3. ¿Han sido consultados por las autoridades públicas para atender problemas de salud en la comunidad? Marcar con X una sola opción 1 Si. A través de qué mecanismo 2 No 3 No sabe 4. ¿Conoce si la autoridad sanitaria tomó en cuenta la consulta para solucionar el problema? Marcar con x una sola opción 1 Si 2 Se tomaron otras opiniones 3 No ha sido solucionado el problema 5. ¿Ha participado la organización en actividades tales como movilización de calle, recursos judicial, peticiones a la autoridad pública sanitaria, en defensa del derecho a la salud? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

205

6. ¿En cuántas actividades de defensa del derecho a la salud, han participado las organizaciones en el último año? (Colocar el número): 7. ¿Puede especificar cuáles fueron estas actividades? 1.

2.

3.

8. ¿Recibió la organización apoyo de algún poder público para realizar esta defensa? Marcar con x una sola opción 1 Si. Indicar el tipo de apoyo: 2 No

¡Gracias!

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Cuestionario de usuarios/as
Módulo I. Identificación del centro de salud y usuario/a
1. Datos generales del/la usuaria/a seleccionada Edad: Sexo:

Lugar donde se efectuó entrevista:

2. Identificación del centro de salud seleccionado 1 Área Geográfica 1 Estado 2 Municipio 3 Parroquia 4 Sector 2 Nombre del Centro de Salud Favor marcar con X el tipo de servicio 3 Tipo de servicio 1 Hospital público 2 Ambulatorio público 3 Hospital del Seguro Social 4 Ambulatorio del Seguro Social 5 Consultorio de Barrio Adentro 6 Centro de Diagnóstico Integral de Barrio Adentro (CDI) 7 Hospital o Clínica privada 8 Hospital o Clínica por seguro privado 9 Consultorio privado 10 Otro:

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

207

Módulo II. Disponibilidad de los servicios de salud
1. ¿Cuántas veces ha venido a este centro de salud? Marcar con x una sola opción Control 1 2 3 4 Opciones Es la primera vez Más de una vez Vengo regularmente No recuerda Selección

2. ¿Cuál es el principal motivo por el cual asiste en esta oportunidad a este centro? Leer detenidamente y marcar con X todas las opciones escogidas Control 1 2 3 4 5 6 7 Opciones Selección Consulta médica por dolencia o enfermedad Control o chequeo médico general Control o chequeo médico por una enfermedad o discapacidad de larga duración específica Urgencia, tales como dolores agudos, mareos o desvanecimientos, fiebre alta, otros Suministro o cambio de tratamiento Suministro de medicinas Vacunación

3. ¿Encontró todas las respuestas que buscaba para atender su asunto o resolver su problema en este centro? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No 3 No sabe 5. Si su respuesta anterior está en la opción 2 ¿Deberá asistir a otros centros para encontrar lo que busca o resolver su problema? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No 3 No sabe

208

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

6. Si su respuesta anterior está en la opción 1 ¿Sabe Usted si esta respuesta o solución, se encuentra en algunas de las siguientes opciones? Leer detenidamente y marcar con X una sola opción Control Opciones 1 Un centro del mismo tipo pero en otro lugar, porque en este no existe 2 Un centro del mismo tipo pero de otro nivel, porque no corresponde a este centro 3 Un centro de otro tipo, donde si existe la respuesta o solución. Favor especifique cuál: Selección

4 No sabe 7. ¿Encontró información o apoyo en este centro, para ser atendido en ese otro centro? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No 3 No sabe 8. ¿Debe regresar a este mismo centro nuevamente para solucionar su asunto o problema? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No 3 No sabe 9. ¿Cómo calificaría Usted la atención encontrada en este centro, para solucionar su asunto o problema? Leer detenidamente y marcar con X una sola opción Control 1 2 3 4 5 Opciones Muy completa Completa Incompleta Deficiente No sabe Selección

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

209

10. ¿De acuerdo a la siguiente lista, podría identificar por quién o quiénes fue atendido/a en este centro de salud? Leer detenidamente y marcar con X todas las opciones necesarias Control 1 2 3 4 5 6 7 Opciones Selección Un/a portero/a Un/a recepcionista Un promotor/a de salud Un asesor/a Una enfermera/a o auxiliar de enfermería Un médico/a No sabe

11. ¿Sabe si este personal existe en el centro? Marcar con X una sola opción Control 1 2 3 4 5 6 Opciones Portero/a Recepcionista Promotor/a de salud Asesor/a Enfermera/a o auxiliar de enfermería Médico/a Selección Existe No existe

210

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

12. De acuerdo a la siguiente lista de opciones ¿Podría precisar que tipo de atención recibió en este centro de salud:? Leer detenidamente y marcar con X todas las opciones necesarias Control 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Opciones La atención de un médico/a Los cuidados de una enfermera/o La atención de otros médicos en el mismo servicio Medicamentos gratuitos Receta de medicamentos a comprar Orden para realizar exámenes (heces, orina, sangre) en forma gratuita Orden para realizar exámenes (heces, orina, sangre) por su cuenta Referencia a otras unidades dentro del mismo servicio Sugerencia de volver a control o a cambio de tratamiento Orientación sobre alternativas de tratamiento, sus beneficios y posibles efectos secundarios Orientación sobre cuidados a llevar a cabo, para superar la enfermedad Sugerencia de acudir a otro servicio más apropiado Información sobre prevención de enfermedades Información sobre planificación familiar Información sobre sana alimentación y correcta nutrición Información sobre cursos, jornadas o actividades preventivas No recuerda Selección

Módulo III. Accesibilidad al centro de salud
1. ¿A qué distancia de su vivienda queda este centro de salud? Leer detenidamente y marcar con X una sola opción Control 1 2 3 Opciones Selección Menos de 20 minutos 20 Minutos o más caminando desde su vivienda Requiere transporte desde su vivienda, porque queda en otra parroquia del municipio donde reside 4 Requiere transporte desde su vivienda, porque queda fuera del municipio donde reside 5 Requiere transporte desde su vivienda, porque queda fuera del estado donde reside

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

211

2. ¿Cree Usted que la distancia es un factor importante en la regularidad con la que Usted asiste a este centro de salud? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No 3 No sabe 3. ¿Cómo valora Usted los siguientes aspectos del establecimiento donde funciona el centro de salud? Marcar con X una sola opción en cada categoría 1 2 3 4 5 Control Opciones Muy bueno Bueno Deficiente Muy deficiente No sabe 1 Horario de atención 2 Vías o carreteras de acceso 3 Acceso a transporte 4 Acceso a teléfonos 5 Acceso a lugares de alimentación 4. ¿Cree Usted que alguno de los siguientes factores inciden en la regularidad con la que Usted asiste a este centro de salud? Marcar con X una sola opción 1 Control 1 2 3 4 5 Opciones Horario de atención Vías o carreteras de acceso Acceso a transporte Acceso a teléfonos Acceso a lugares de alimentación Si 2 3 No No sabe

212

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

5. ¿De acuerdo con las siguientes opciones, cuán frecuente y por qué razones debe asistir a este centro de salud? Leer detenidamente y marcar con X una sola opción Control 1 2 3 4 Opciones Selección Debo venir siempre, porque es el único que puede atender lo que necesito Debe venir siempre, porque estoy inscrita o fui referida a este centro Debo venir siempre, porque es el más cercano Debo venir siempre porque, habiendo otros, éste es el que tiene el personal o los insumos completos 5 No vengo siempre, porque tengo otras alternativas más cercanas 6 No vengo siempre, porque no lo necesito 7 Otra. Explíquela:

8 Ninguna de las anteriores 9 No sabe

Módulo IV. Conocimiento sobre centros de salud
1. ¿Asiste a otros centros de salud que presten el mismo servicio que Usted vino a solicitar? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No 2. ¿Por qué escogió este centro de salud? Indicar al menos 3 razones (REPRESENTAN 3 ABIERTAS) 1. 2. 3. 3. ¿Conoce a cuáles centros acudir en caso de una emergencia? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No 3 No sabe

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

213

Módulo V. Calidad de la atención a la salud
1. ¿Cuánto tiempo debió esperar en este centro de salud para ser atendido? Leer detenidamente y marcar con X una sola opción Control 1 2 3 4 Opciones Selección Menos de 20 minutos Entre 30 minutos y una hora Más de una hora No recuerda

2. De las siguientes opciones ¿Qué método se utilizó para organizar el orden de atención? Leer detenidamente y marcar con X una sola opción Control 1 2 3 Opciones Selección Tomar un número o anotarse en una lista Venir a una hora previamente acordada Presentarse antes de comenzar las consultas. Especificar cuántas horas antes:

4 Solamente esperar a ser llamado 5 No recuerda 3. ¿Podría precisar a qué hora llegó a este centro de salud? Colocar la hora se recomienda usar hora militar

4. ¿Podría precisar a qué hora salió de este centro de salud? Colocar la hora se recomienda usar hora militar

214

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

5. De acuerdo a las siguientes opciones, ¿Podría Usted precisar cuáles servicios encontró en éste centro de salud mientras esperó ser atendido/a? Leer detenidamente y marcar con X todas las opciones necesarias Control 1 2 3 4 5 6 7 Servicios o equipamientos Selección Sala de baño público Sala de espera Sillas o asientos para esperar Agua potable para el público Cartelera informativa, folletos o revistas informativas sobre salud Residencia médica No recuerda

6. ¿Cómo valora Usted los siguientes aspectos de la sede de este centro de salud? Leer detenidamente y marcar con X las opciones necesarias de cada categoría Control 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 Aspectos del establecimiento Muy bueno Bueno Deficiente Muy deficiente No sabe Limpieza e higiene Tamaño del espacio Ventilación Iluminación Infraestructura (paredes, pisos, techos, puertas, ventanas) Colocación de muebles y equipos Privacidad de los consultorios Estado de los equipos Abastecimiento de insumos y materiales

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

215

7. De acuerdo con la siguiente lista ¿Recuerda Usted haber visto alguno/s de los presentes implementos mientras estuvo en el consultorio del/a médico/a? Leer detenidamente y marcar con X todas las opciones necesarias Control 1 2 3 4 5 6 7 8 Implementos Opciones Camillas Dispensadores de agua potable Baño privado o lugar para aseo del médico Estantería o mesa con materiales, insumos y medicamentos a la mano Balanzas o pesos Instrumentos médicos como estetoscopio, tensiómetro, nebulizadores Materiales como guantes, gasas, adhesivos, tijeras, pinzas, inyectadotas, envases para muestras No recuerda

8. ¿Cómo valora Usted los siguientes aspectos de la atención recibida en este centro de salud? Leer detenidamente y marcar con X las opciones necesarias en cada categoría Selección 1 2 3 4 5 Muy bueno Bueno Deficiente Muy deficiente No sabe

Control 1 2 3 4 5 6 7 8

Opciones Tiempo de espera Trato del médico/a Trato del personal de enfermería Confidencialidad de la información Calidad de insumos y equipos Calidad de medicamentos Utilidad de información recibida Tratamiento prescrito para el motivo de consulta

9. ¿Usted fue o ha sido objeto de algún tipo de trato discriminatorio o degradante en este centro de salud? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No

216

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

10. En caso de que su respuesta anterior fuera afirmativa ¿Podrá precisar por cuál razón de la siguiente lista Usted fue objeto de discriminación o trato denigrante en este centro de salud? Leer detenidamente y marcar con X una sola opción Control 1 2 3 4 5 6 7 8 Razones Sexo Edad Lugar de procedencia Opinión política Orientación sexual Color de piel Condición de salud Alguna discapacidad Opciones

11. De acuerdo a las siguientes opciones ¿Usted ha tenido dificultades para ser atendido en este centro? Leer detenidamente y marcar con X una sola opción Control 1 2 3 4 5 Razones Si, por falta de insumos Si, por ausencia de personal Si, por espacios contaminados No se ha producido ninguna dificultad No recuerda Opciones

12. En caso de que su respuesta anterior fuera afirmativa ¿Usted realizó algún reclamo ante las personas responsables del centro o realizó alguna denuncia ante autoridades del Estado? Marcar con X una sola opción Control 1 2 3 Opciones Si, hizo reclamo al servicio Si, hizo denuncia ante una autoridad del estado No Selección

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

217

Módulo VI. Asequibilidad a la atención de salud
1. ¿Usted realizó algún pago en dinero por el servicio recibido en este centro? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No 3 No recuerda 2. ¿Usted debió colaborar con algún insumo o material en este centro? Marca con x una sola opción 1 Si 2 No 3 No recuerda 3. En caso de contestar afirmativamente a las preguntas anteriores ¿Con qué frecuencia paga por el servicio o hace colaboraciones a éste? Leer detenidamente y marcar con X una sola opción Control 1 2 3 4 Opciones Es primera vez De vez en cuando Cada vez que vengo No recuerda Selección

4. ¿Cuenta Usted o su familia con recursos para pagar o colaborar con estos servicios? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No 3 No sabe 5. ¿Cree Usted que el pago o las colaboraciones es un factor importante en la regularidad con la que Usted asiste a centros de salud? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No 3 No sabe

218

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Módulo VII. Promoción de la salud
1. ¿Recibió Usted alguna vez información que pudiera prevenir o evitar el problema o el asunto por el cual necesitó visitar este centro? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No 3 No recuerda 2. Si contestó afirmativamente ¿Cree Usted que esta información fue efectiva? 1 Si 2 No 3 No sabe 3. ¿Cómo evaluaría el entorno social, económico, ambiental y político donde Usted se desenvuelve? Marcar con X una sola opción Control 1 2 3 4 Opciones Muy favorable a la salud Favorable a la salud Poco favorable a la salud Desfavorable para la salud Selección

4. En caso que su respuesta fue la opción 1 o 2 ¿Cuáles factores de ese entorno son más favorables para su salud?

5. En caso que su respuesta fue la opción 3 o 4 ¿Cuáles factores de ese entorno son más desfavorables para su salud?

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

219

6. ¿Cómo evaluaría la gestión de las políticas de salud durante los últimos años? Marcar con X una sola opción Control 1 2 3 4 5 Opciones Muy buena Buena Deficiente Muy deficiente No sabe Selección

7. ¿Cómo evaluaría el comportamiento de los siguientes aspectos durante los últimos años? Leer detenidamente y marcar con X una sola opción en cada categoría Selección 1 2 3 4 Ha mejorado Está igual Empeoró No sabe

Control Opciones Disponibilidad de personal 1 de atención primaria Disponibilidad de personal 2 médico especializado 3 Disponibilidad de medicamentos Disponibilidad de insumos, 4 materiales y equipos Disponibilidad de 5 centros de salud 6 Calidad de la atención en salud

Módulo VIII. Participación en salud
1. ¿Pertenece o ha pertenecido a algún tipo de organización local, regional o nacional de carácter civil? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No 2. ¿Participa frecuentemente en reuniones o encuentros con otras personas y grupos para realizar intercambios y discusiones sobre los problemas de salud que lo afectan? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No

220

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

3. ¿Qué importancia ha tenido en esas reuniones el tema de la disponibilidad, accesibilidad y calidad de los centros de salud? Marcar con X una sola opción Control 1 2 3 4 Opciones Mucha importancia Mediana importancia Poca importancia No sabe Selección

4. ¿Han surgido solicitudes en estas reuniones a las autoridades sanitarias? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No 5. ¿En qué medida las autoridades sanitarias han respondido a las solicitudes? Marcar con X una sola opción Control 1 2 3 4 5 6 Medida de las respuestas Selección Han respondido satisfactoriamente Han respondido solo parcialmente Todavía no han respondido, pero se espera respuesta No han respondido No cree que respondan No sabe

6. ¿A su juicio, qué importancia tienen los siguientes factores para obtener una respuesta satisfactoria de la autoridad sanitaria? Leer detenidamente y marcar con X todas las opciones necesarias Control 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Opciones Selección Disposición del personal de salud Capacidad técnica de la infraestructura Conocimiento de la administración pública de salud Contactos personal con personal de salud y/o funcionarios públicos Pertenecer a una organización comunitaria Pertenecer a una organización comunitaria que trabaje con la autoridad Urgencia del problema Opinión política Otras, cuáles: No sabe

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

221

7. ¿Ha participado Usted en actividades tales como movilización de calle, recursos judiciales o peticiones en defensa del derecho a la salud? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No 8. ¿Recibió Usted o las personas con las que realizó estas actividades, apoyo de algún poder público para la defensa del derecho? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No 9. En caso de que su respuesta anterior fuera afirmativa ¿Podrá indicar el tipo de apoyo recibido en estas actividades?

10. ¿En ese caso, se obtuvieron resultados satisfactorios? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No

¡Gracias!

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Cuestionario de personal de salud
Módulo I. Identificación
1 Estado 2 Municipio 3 Parroquia 4 Sector 2 Nombre del Centro de Salud Favor marcar con X las opciones correspondientes 3 Personal de Salud 1 Médico 2 Enfermería 4 Tipo de servicio 1 Hospital público 2 Ambulatorio público 3 Hospital del Seguro Social 4 Ambulatorio del Seguro Social 5 Consultorio de Barrio Adentro 6 Centro de Diagnóstico Integral de Barrio Adentro (CDI) 7 Hospital o Clínica privada 8 Hospital o Clínica por seguro privado 9 Consultorio privado 10 Otro: 1 Área Geográfica

Módulo II. Organización del centro de salud
1. ¿Cuánto tiempo lleva trabajando en este centro de salud? Marcar con X una sola opción Control 1 2 3 4 Tiempo Menos de 1 año De 1 año a 3 años Más de 3 años No recuerda Selección

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

223

2. ¿Conoce Usted en qué año comenzó o cuanto tiempo tiene en funcionamiento este centro de salud?

3. ¿Podría Usted especificar a qué órgano estatal superior reportan las actividades de este centro de salud?

4. ¿Podría Usted especificar a qué órganos estatales supervisan las actividades de este centro de salud?

5. ¿Podría Usted especificar qué política o plan nacional responden las actividades de este centro de salud?

6. ¿Las actividades del centro son coordinadas con otros centros de salud? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No 7. Si la respuesta anterior es afirmativa, ¿Podría especificar cuáles son los otros centros de salud junto con los cuáles se coordinan seas actividades?

8. ¿El centro realiza actividades con organizaciones de la comunidad o grupos de voluntarios? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No

224

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

9. Si la respuesta anterior es afirmativa, ¿Podría especificar cuáles son los otros centros de salud junto con los cuáles se coordinan seas actividades?

10. ¿Podría Usted especificar el cargo o puesto de la persona que coordina la labor que Usted realiza?

11. ¿Podría Usted especificar el cargo o puesto de la persona que coordina este centro de salud?

Módulo III. Vigilancia de la salud
1. ¿Se realizan en este centro actividades regulares de vigilancia en materia de salud? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No 2. ¿Podrá Usted especificar hasta 3 órganos estatales a los cuales se reportan los resultados de la vigilancia?

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

225

3. A su juicio, ¿Cuál es la importancia que tienen las siguientes amenazas o riesgos a la salud para las personas que se atienden en este centro? Marcar con X las opciones que convenga Amenazas o riesgos para quienes Muy Poco Nada Control atienden este cento de salud importante Importante importante importante 1 Problemas ambientales (saneamiento, agua, vectores) 2 Problemas de alimentación 3 Problemas de inseguridad 4 Problemas de adicción 5 Falta de servicios médicos 6 Falta de insumos médicos 7 Contaminación de los espacios médicos 8 Discriminación de cualquier tipo 9 Pobreza 10 Subempleo, inestabilidad laboral o incumplimiento de condiciones laborales mínimas 11 Hacinamiento 12 Aislamiento geográfico 13 Exclusión social 14 Falta de planificación familiar 15 Poca actividad física 16 Desconocimiento sobre protección contra enfermedades 17 Discriminación por preferencia política 18 Corrupción 19 Contexto político 20 Otro. Especifique:

226

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Módulo IV. Disponibilidad y cobertura de servicios de salud
1. ¿Cuáles de estos servicios se prestan en este centro? Leer detenidamente y marcar con X todas las opciones necesarias Control 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Servicios que presta este centro Atención primaria Centro de vacunación Educación en salud Prevención en salud pública (sociales, ambientales) Atención especializada Atención de emergencia y pre-hospitalaria Atención hospitalaria Servicios odontológicos Servicios de rehabilitación Servicios de atención social Referencia de casos a otros centros Suministro de medicamentos gratuitos Atención de partos normales Atención de partos complicados Visitas a domicilio Talleres, charlas o jornadas de prevención Exámenes de laboratorio Exámenes con equipos médicos Servicios de ambulancia Otros. Especifique: Selección

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

227

2. En este centro ¿Existen servicios para atender de manera adecuada las necesidades de salud de los siguientes grupos de población? Leer detenidamente y marcar con X una sola opción por cada categoría 1 Control 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Grupos de población Niños/as Adolescentes Niños/as o adolescentes con alguna discapacidad Adolescentes embarazadas o lactantes Niños/as o adolescentes con problemas adictivos Mujeres adultas embarazadas o lactantes Personas mayores Personas con discapacidades Personas adultas con problemas adictivos Personas que viven con VIH/SIDA Si 2 No 3 No sabe

3. A su juicio, ¿Cómo encuentra la atención de este centro para resolver los asuntos de salud de sus usuarios? Leer detenidamente y marcar con X una sola opción Control 1 2 3 4 5 Opciones Completa Muy completa Incompleta Nada completa No sabe Selección

4. Si su respuesta a la pregunta anterior estuvo entre las opciones 3 y 4, ¿Cuáles servicios considera que hace faltan en este centro?

228

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

5. ¿Cuántas personas atiende Usted diariamente en este centro? Leer detenidamente y marcar con X una sola opción Control 1 2 3 4 5 Opciones Menos de 10 personas Entre 10 y 20 personas Entre 20 y 30 personas Más de 30 personas No sabe Selección

6. Este centro, ¿Tiene una población de referencia asignada? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No 3 No sabe 7. ¿A cuánta población aproximadamente debe atender este centro? Colocar el número de personas

8. A su juicio, ¿Es suficiente la existencia de este centro para la atención de todos sus usuarios? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No 3 No sabe

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

229

9. De acuerdo a la siguiente lista ¿Cuál es la cantidad de personal que hay en este centro? Leer detenidamente y especificar el número Control Personal 1 Médicos/as de atención primaria 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Médicos/as de familia Médicos/as pediatras Médicos/as internistas Médicos/as especialistas Enfermeras graduadas Auxiliares de enfermería Promotores/as de salud Técnicos de equipos Personal de laboratorio Médicos/as en formación Personal de limpieza Personal de recepción Personal administrativo Médicos/as epidemiólogos No sabe ninguna de las anteriores Selección

10. ¿Cómo califica ésta cantidad del personal en este centro? Leer detenidamente y marcar con X una sola opción Control 1 2 3 4 5 Opciones Más que suficiente Suficiente Deficiente Muy deficiente No sabe Selección

230

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Módulo V. Accesibilidad al centro de salud
1. ¿Cómo valora Usted los siguientes aspectos del establecimiento donde funciona el centro de salud? Marcar con X una sola opción en cada categoría 1 Muy bueno 2 3 4 5 Muy Bueno Deficiente deficiente No sabe

Control 1 2 3 4 5

Aspectos Horario de atención Vías o carreteras de acceso Acceso a transporte Acceso a teléfonos Acceso a lugares de alimentación

2. ¿Cree Usted que el estado o situación de los factores evaluados anteriormente incide en la regularidad con la que los usuarios asisten a este centro de salud? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No 3 No sabe 3. De acuerdo a su evaluación, Especifique cuál o cuáles de estos factores incide más en la regularidad con la que los usuarios asisten a este centro de salud Marcar con X una sola opción Control 1 2 3 4 5 Aspectos Selección Horario de atención Vías o carreteras de acceso Acceso a transporte Acceso a teléfonos Acceso a lugares de alimentación

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

231

Módulo V. Calidad de la atención a la salud
1. ¿Cuáles métodos utiliza el centro diariamente para organizar la precedencia en la atención de las personas? Leer detenidamente y marcar con X todas las opciones necesarias Control Método 1 Los que llegan en el día, dentro del horario 2 Los que hacen previa cita Los que llegan antes de la hora de consulta y 3 se anotan en una lista o toman un número 4 A los grupos que les toca por sectores de la comunidad 5 Otro. Cuál: 6 No recuerda Selección

2. ¿Existe un límite de personas que pueden ser atendidas por día?: Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No 3 No sabe 3. De acuerdo a la siguiente lista, señale los siguientes servicios o equipamientos presentes en este centro: Leer detenidamente y marcar con X todas las opciones necesarias Esto representa 1 pregunta por opción en cualquiera de los formatos (spss o acess) Control 1 2 3 4 5 6 7 8 Servicios o equipamientos Sala de baño público Sala de espera Sillas o asientos para esperar Agua potable para el público Cartelera informativa, folletos o revistas informativas sobre salud Cuarto de aseo Residencia médica No recuerda Selección

232

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

4. ¿Cómo valora Usted los siguientes aspectos de la sede de este centro de salud? Leer detenidamente y marcar con X todas las opciones de cada categoría 1 2 3 4 5 Muy Muy bueno Bueno Deficiente deficiente No sabe

Control 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Aspectos del establecimiento Limpieza e higiene Tamaño del espacio Ventilación Iluminación Infraestructura (paredes, pisos, techos, puertas, ventanas) Colocación de muebles y equipos Privacidad de los consultorios Estado de los equipos Abastecimiento de insumos y materiales

5. ¿Cómo valora Usted los siguientes aspectos relacionados con el personal del centro? Leer detenidamente y marcar con X todas las opciones de cada categoría 1 Aspectos relacionados Control con el personal 1 Trato a los usuarios Confidencialidad de 2 la información 3 Formación 4 Remuneración 2 3 4 5

Muy Muy bueno Bueno Deficiente deficiente No sabe

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

233

6. De acuerdo a la siguiente lista de implementos, ¿Cuántos hay en cada consultorio médico de este centro? Leer detenidamente y marcar con X todas las opciones escogidas Control 1 2 3 4 5 6 Implementos Camillas Dispensadores de agua potable Baño privado o lugar para aseo del médico Estantería o mesa con materiales, insumos y medicamentos a la mano Balanzas o pesos Instrumentos médicos como estetoscopio, tensiómetro, nebulizadores Materiales como guantes, gasas, adhesivos, tijeras, 7 pinzas, inyectadotas, envases para muestras 8 No recuerda Cantidad

7. ¿Existen dificultades en este centro por las siguientes razones? Leer detenidamente y marcar con X las opciones necesarias Control 1 2 3 4 5 Razones Falta de insumos Ausencia de suficiente personal Espacios contaminados No se ha producido ninguna dificultad No recuerda Selección Si No

Módulo VI. Acceso a la atención de salud
1. ¿Las personas pagan en dinero o por su seguro, el servicio recibido en este centro? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No 3 No recuerda 2. ¿Las personas colaboran con algún insumo o material en este centro? Marca con X una sola opción 1 Si 2 No 3 No recuerda

234

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

3. En caso de contestar afirmativamente a la pregunta anterior ¿Con qué frecuencia las personas deben hacer colaboraciones? Leer detenidamente y marcar con X una sola opción 1 2 3 De vez en cuando Cada vez que vienen No sabe

4. ¿Podría precisar cuánto es el monto de estas colaboraciones?

5. ¿Podría precisar cómo calculan dicho monto?

6. ¿Cree Usted que el pago o las colaboraciones es un factor importante para la regularidad con la que las personas se atienden en este centro de salud? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No 3 No recuerda

Módulo VII. Promoción de la salud
1. ¿Se realizan en este centro actividades de información y educación sobre prevención en salud? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No 3 No recuerda 2. ¿Se realiza en este centro alguna actividad que contribuya al aumento de la cobertura de atención del centro? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No 3 No recuerda

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

235

3. En este centro ¿se realiza alguna actividad que contribuya a que grupos específicos de la población asisten con mayor regularidad a este centro? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No 3 No recuerda 4. En este centro ¿se realiza alguna actividad que contribuya a reducir los impactos ambientales y demográficos sobre la salud de las personas que viven cercanas al centro? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No 3 No sabe 5. ¿Cómo evaluaría la gestión de las políticas de salud durante los últimos años? Marcar con X una sola opción Control 1 2 3 4 5 Opciones Muy buena Buena Deficiente Muy deficiente No sabe Selección

6. ¿Cómo evaluaría el comportamiento de los siguientes aspectos durante los últimos años? Leer detenidamente y marcar con X una sola opción en cada categoría Selección 1 2 3 4 Ha mejorado Está igual Empeoró No sabe

Control Opciones Disponibilidad de personal 1 de atención primaria Disponibilidad de personal 2 médico especializado 3 Disponibilidad de medicamentos Disponibilidad de insumos, 4 materiales y equipos 5 Disponibilidad de centros de salud 6 Calidad de la atención en salud

236

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Módulo VIII. Participación en salud
1. ¿A quién pueden acudir las personas que tengan algún reclamo en relación con las actividades de este centro? Marcar con X una sola opción Control 1 2 3 4 5 Opciones Al personal de salud Al coordinador/a del centro A una instancia específica de reclamos (oficina, departamento, unidad A un órgano del Estado No sabe Selección

2. ¿Existe en este centro algunas de las siguientes instancias de defensa del usuario? Marcar con X las opciones necesarias Control Instancias de defensa del usuario 1 Comités de usuarios Organizaciones o grupos 2 organizados de contraloría social Selección Si No No sabe

3. En este centro, ¿participan los usuarios, ciudadanos organizados o comunidades en actividades relacionadas con el centro de salud? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No 3 No sabe 4. ¿Cuáles instancias existen para la participación de usuarios, ciudadanos organizados y comunidades? Nombrar las instancias: 1. 2. 3.

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

237

5. ¿Cuáles son las actividades en las que participan usuarios, ciudadanos organizados y comunidades? Nombrar las actividades: 1. 2. 3. 4. 5. 6. ¿Han recibido solicitudes de usuarios, ciudadanos organizados o comunidades para cambiar o desarrollar aspectos de la gestión o atención del centro? Marcar con X una sola opción 1 Si 2 No 3 No sabe 7. Si en la pregunta anterior su respuesta es afirmativa ¿En qué aspectos han sido más frecuentes estas solicitudes? Nombrar los aspectos más importantes 1. 2. 3. 4. 5. 8. ¿En qué medida estas solicitudes se han llevado a cabo? Marcar con X una sola opción Control 1 2 3 4 5 6 Medida de las respuestas Se han llevado a cabo totalmente Se han llevado a cabo, solo parcialmente Todavía no se han llevado a cabo, pero se espera respuesta No se han podido llevar a cabo No cree que se lleven a cabo No sabe Selección

9. ¿A su juicio, qué importancia tienen los siguientes factores para obtener una respuesta satisfactoria a estas solicitudes? Leer detenidamente y marcar con X todas las opciones necesarias Control 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Opciones Selección Disposición del personal de salud Capacidad técnica de la infraestructura Conocimiento de la administración pública de salud Contactos personal con personal de salud y/o funcionarios públicos Pertenecer a una organización comunitaria Pertenecer a una organización comunitaria que trabaje con la autoridad Urgencia del problema Opinión política Otras, cuales: No sabe

¡Gracias!

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Instructivo para Sistematización de Casos de exigibilidad del Derecho a la Salud
Sentido y alcance de este instructivo
El presente instructivo intenta facilitar la aplicación de una herramienta metodológica para la sistematización de casos de exigibilidad del derecho a la salud. Se trata de una guía práctica y elemental para ser implementada de modo flexible y adaptable por el Monitor Local del Observatorio, a fin de sistematizar aquellos casos emblemáticos en los que ciudadanos organizados, usuarios o comunidades efectuaron acciones de promoción y/o defensa del derecho a la salud. En este sentido, conviene tomar los aspectos mencionados en este instructivo en el orden en que se presentan, como un marco procedimental básico y amplio, susceptible de ajustes a partir de las distintas necesidades y/o escenarios. Los elementos que a continuación se señalan permiten tener una descripción estándar que recoja los suficientes componentes formativos y sustantivos para la promoción de los derechos humanos. Esta guía es un instrumento abierto a su ampliación o cualquier modificación que lo complemente para cumplir a cabalidad su objetivo.

Importancia de la sistematización de casos
Partiendo de una perspectiva integral del derecho a la salud, desde la cual su promoción es un elemento transversal que cruza toda su complejidad, se puede afirmar que la metodología de sistematización de casos es una herramienta imprescindible a los fines de asegurar que las experiencias organizativas de los colectivos en la lucha por sus derechos, tengan un sentido amplio e imperecedero. Resulta imperativo que esta herramienta exprese la dinámica misma de movilización. En este sentido deben recabarse y registrar todos aquellos materiales y testimonios que hayan sido producto de los acontecimientos durante su desarrollo. Desde esta base la herramienta va tomando forma hasta hacerse un cuerpo organizado, coherente y representativo de los hechos y del aprendizaje colectivo. Con esta herramienta será posible aportar a otros colectivos el conocimiento necesario para implementar acciones de exigibilidad más efectivas.

Etapas de la sistematización de casos
Antes que todo, conviene abordar el proceso de sistematización de casos del modo más accesible posible. Es decir, con una redacción y un lenguaje directo, claro y conciso, que garanticen la transmisión del mensaje más esencial e importante: la experiencia colectiva abocada a la sociedad en sus distintas instancias, pública, oficial, institucional y civil.

240

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Recolección de información
La puesta en marcha de un proceso de sistematización de casos es parte de la construcción, por parte de un colectivo, de la concienciación de una problemática que afecta la integridad y goce de sus derechos humanos. Como tal, las personas afectadas organizadas en un frente común deben convenir la necesidad de hacer un registro de aquellos hechos que provocaron la vulneración de sus estrategias de acción, de sus retos, dificultades y logros. Todo esto, a fin de hacer de la experiencia un aprendizaje imperecedero. A este fin, conviene tomar consideración la siguiente información como insumo para la presentación de la sistematización. a. Voluntarios: se sugiere determinar aquellas personas que voluntariamente estén dispuestas a realizar el seguimiento de los hechos y el respectivo registro de las acciones ejecutadas. b. Reuniones y asambleas: es importante registrar y recabar los documentos elaborados por las personas afectadas en reuniones o asambleas, precisando de ser posible los sectores a los cuales pertenecen, las principales intervenciones y conclusiones de estas reuniones. c. Acciones: también deben registrarse las acciones ejecutadas para alcanzar las metas trazadas, incluyendo originales o copias de aquellas cartas emitidas por las comunidades o recibidas de las autoridades públicas involucradas. Asimismo es necesario registrar las actas levantadas en asambleas y reuniones convocadas como parte de las estrategias de exigibilidad. d. Exposición en medios: registrar igualmente las exposiciones a los medios de comunicaciones que se hayan efectuado en relación a los hechos denunciados. Por exposiciones a medios debe entenderse cada ocasión en que algún medio de comunicación, bien sea masivo o comunitario, impreso, audiovisual, radiofónico, haga referencia a la situación, a las personas afectadas, a las acciones de exigibilidad ejecutadas o en las que se expongan los posicionamientos oficiales al respecto. e. Conclusiones: el proceso de sistematización debe ser contínuo y abierto. En este sentido, deben registrarse las conclusiones del caso, a partir de una reflexión hecha por los propios afectados, respecto a la dinámica, las estrategias, las metas y los retos encarados por la comunidad ante la vulneración de sus derechos, asegurando que estas conclusiones sean producto de una discusión amplia de sus protagonistas, conservando el espíritu colectivo y plural que entraña la dinámica misma de la lucha por los derechos humanos. Además, la apertura como condición de un proceso de sistematización implica que todas las personas colaboren con la persona voluntaria a cargo de la sistematización. Por lo tanto, sería conveniente que las personas involucradas en el caso revisen el trabajo del Monitor, antes de ser entregado.

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

241

Presentación del caso
La presentación del caso es la sistematización narrativa y ordenada de los aspectos más relevantes de los hechos que rodean al caso, siguiendo un esquema en el cual se deben describir con claridad las acciones, los/as protagonistas, los hechos y las conclusiones que derivaron de la dinámica desarrollada. 1. Introducción: la presentación del caso debe iniciarse con una introducción al esquema, en la que deben detallarse los siguientes aspectos: a. Denominación del caso, a partir de un título que represente e identifique colectivamente a las personas involucradas y/o a los hechos que son motivo de la denuncia. b. Antecedentes, que describan los eventos previos más resaltantes que pudieran facilitar las causas del hecho que motivó la movilización y una idea del contexto en el cual estos hechos se produjeron. 2. Descripción: la presentación debe continuar con la descripción de los propios hechos que motivaron la reacción o denuncia de los ciudadanos, usuarios o comunidades. A fin de hacer lo más accesible y pedagógica en esta parte resulta importante que la redacción sea concisa, ahorrándose explicaciones o divagaciones tangenciales, con un lenguaje directo, claro y sencillo. En esta parte puede seguirse el siguiente esquema: a. Causas de la denuncia, explicando los hechos que provocaron la vulneración de los derechos en cuestión. Dicha explicación puede apoyarse en elementos jurídicos, científicos, políticos que tengan relevancia directa con los hechos denunciados. b. Efectos provocados en las personas afectadas, describiendo con suficientes detalles las consecuencias que los hechos acarrearon para determinadas personas o para la comunidad en general. c. Estrategias de exigibilidad, enumerando las distintas acciones que el conjunto del colectivo afectado o sus representantes hayan efectuado apoyándose en los diferentes instrumentos legales disponibles en el marco institucional nacional, regional y universal, como en las acciones públicas tales como llamamiento a los medios de comunicación, pronunciamientos públicos, convocatorias a reuniones, visitas a instancias públicas, movilizaciones de calle que hayan sido llevadas a cabo por las personas afectadas. d. Destinatarios institucionales de tales acciones, señalando las instituciones públicas involucradas en la vulneración del derecho y la oficina o departamento específico que es identificada como responsable del daño y/o de la enmienda de la situación. Además de la identificación institucional, conviene detallar los nombres y cargos de los/as funcionarios/as a cargo de dichas instancias. e. Acompañamiento organizativo, recibido por parte de instancias públicas, privadas y no gubernamentales involucradas de un modo sustantivo en la dinámica desarrollada por la comunidad. Es conveniente que se describa el tipo de intervención o actuación que reali-

242

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

zaron estas instancias, bien sea como acompañantes o proveedores de apoyos puntuales. Igualmente es adecuado que se precise el alcance que dicho acompañamiento tuvo y su relevancia para la consecución de los objetivos de lucha. f. Respuestas institucionales logradas, enumerando las acciones más destacables que las instituciones ofrecieron como solución. Por estas acciones debe entender desde las contestaciones emitidas por escrito o verbalmente por parte de los/as funcionarios/as ante las peticiones del colectivo afectado, hasta las acciones oficiales que pretenden resolver la denuncia impuesta. g. Impacto de tales respuestas en las personas afectadas y su entorno, acotando el tipo y cualidad de efecto que causó la implementación de alguna medida oficial prometida y ejecutada a favor del colectivo demandante. Es importante que se precise sobre la calidad del resultado de la implementación de tales medidas, en qué medida fue efectiva para solventar la problemática y restablecer el goce del derecho vulnerado.

Reflexiones abiertas
La sistematización de casos se enfrenta a un reto propio de la dinámica misma de la movilización que se pretende registrar y procesar: ¿Hasta dónde llega?. Es inusual que un caso de vulneración de derechos colectivos se cierre de modo definitivo, entre otras razones porque los compromisos pactados (en caso que los hubiera), por las instancias oficiales, no suelen cumplirse lineal o consecuentemente. En ese sentido, a modo de reflexiones no conclusivas, pueden exponerse en la presentación de una sistematización los siguientes elementos: a. Logros directos e indirectos de las acciones ejecutadas, precisando aquellos aspectos que la colectividad valora como beneficios identificables producto de su movilización. Desde la misma organización de los afectados, su toma de conciencia, visibilización sociopolítica (empoderamiento), hasta logros más materiales que se atribuyan directa o indirectamente a su proceso de exigibilidad. b. Alcance de los logros, otra variable que completa el trabajo formativo de la sistematización es el alcance estimado de tales logros, ubicándolos en plazos de tiempo bien sea corto, mediano o largo plazo. Conviene introducir la identificación de los obstáculos, potencialidades, retos y alcances de las estrategias, para cualificar y racionalizar los recursos organizativos y completar un componente formativo y concientizador.

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

Hoja de Seguimiento a Prensa
Código: _3 numeros y 1 letra_ Con excepción del Módulo I, en todos los demás Módulos de acepta más de una opción. Todas las casillas se marcan con x, excepto en aquellas casillas sombreadas donde van palabras o números. En los Módulos IV, V, VI y VII, las letras N y P, significan Negativo y Positivo (en cada opción marcada debe escogerse entre N y P).
I. 1. 1 2 3 4 5 Datos de la Fuente Periódico El Universal El Nacional Últimas Noticias Vea Otros

2. 3. 4. 5.

Cuerpo Págs. Fecha Nombre Periodista

II. 1. 1 2 3 4 5 6 3. 1 2 3 4 5 6

Datos de la Noticia Tipo de Noticia Denuncia Petición Investigación Información actividades Reportaje Rueda Prensa Declarante Comunidad Persona afectada Organización Civil Organismo Público Organismo Privado Medio

2. 1 2 3 4 5 6 4. 1 2 3 4 5

Afectados Una persona Un grupo Comunidad Región País Otros: Destinatario Sociedad en general Organismo Público Ejecutivo Ministerio Público o Defensoría Personal de Salud Otros:

244

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Acciones Constitución y Planes de Desarrollo Leyes Sanitarias Políticas y Planes Sanitarios Hospital Público Ambulatorio Público Hospital del IVSS Ambulatorio del IVSS Consultorio de MBA CDI de MBA Clínica Privada Clínica de Seguro Privado Presupuesto y Gasto en Salud

IV. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Temas Necesidades de salud comunes Enfermedades agudas o crónicas Entornos Sociales o Comunitarios Salud del Niño Salud del Adolescente Salud de la Mujer Salud de personas con discapacidad Salud personas mayores Salud personas privadas de libertad Salud personas que viven con VIH/SIDA Salud de pueblos indñigenas

12 Salud de personas en pobreza o indigencia

IV. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 VI. 1 2 3 4 5 6 7

Universalidad Reconocimiento Suficiencia de infraestructura Suficiencia de equipos Suficiencia de insumos Suficiencia de personal Accesibilidad (distancia y física) Oportunidad Cobertura Calidad de atención Calidad de espacio Calidad en tiempos de espera Remuneración personal Integralidad Aceptabilidad étnica y cultural Discriminación Trato personal Promoción Información en salud Educación en salud Factores Ambientales Factores Políticos Factores Sociales Factores Económicos Factores Demográficos

N (0) P (1)

V. 1 2 3 4 5

Equidad Asequibilidad Aseguramiento Distribución presupuestaria por áreas Desigualdades en acceso entre grupos Desigualdades en distribución de recursos entre grupos 6 Desigualdades en estados de salud entre grupos

N (0) P (1)

N (0) P (1)

VII. Participación 1 Protesta 2 Consulta 3 Reunión con autoridades 4 Elección representantes 5 Planificación Problemas o limitaciones 6 Silencio 7 Agresión 8 Impedimentos procedimentales o legales 9 Condicionamiento político 10 Asistencia legal 11 Discriminación

N (0) P (1)

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

245

Bibliografía
Alayón M., Rubén (2005): Barrio Adentro: combatir la exclusión profundizando la democracia. Revista Venezolana de Economía y Ciencias Sociales, Vol.11, Nº 3, Sept.-Dic. 2005. Alvarado, Neritza (2003): Gestión social, pobreza y exclusión en Venezuela a la luz de las Misiones Sociales. Análisis de Coyuntura, Jul-Dic. 2004 Álvarez, Roberto y Barcos, Indira (2004): Una interpretación de la Misión Barrio Adentro, desde la perspectiva de un trabajador de salud. MSDS-IAES. Caracas. Alviarez B. Fernando y John Rangel, Yelitza (2004): Evaluación del impacto social de la ´Misión Barrio Adentro´ en la Parroquia La Candelaria del Municipio Libertador. Caso: Casa de la Salud y la Vida ´José Martí´ de los Cortijos de Sarría. UNEFA. Caracas. Asamblea Nacional (2004): Proyecto de Ley Orgánica de Salud. Aprobada en primera discusión el 14-12-2004. Comisión Permanente de Desarrollo Social Integral. BID (2001): Efectos de la reforma en salud sobre las conductas irregulares en los hospitales públicos: El caso de Bogotá, Distrito Capital, Colombia. Documento de Trabajo de la Red de Centros. Enero 2001. Banco Interamericano de Desarrollo. Bogotá. Bracamonte Allaín, Jorge y Alvarez Chávez, Roland Edit. (2005): Informe sobre Situación de los Derechos Humanos de Lesbianas, Trans, Gays y Bisexuales en el Perú. Movimiento Homosexual en el Perú. Cartaya, Vanessa (Coord.) (1997): Venezuela: exclusión e integración ¿una síntesis en construcción?. Instituto Internacional de Estudios Laborales. Ginebra. Caracas. Carrasqueño, Edgar y González, Enrique (2002). VIH/SIDA Derechos Humanos. Manual Introductorio. Caracas. Cendes (2001): La Reforma de Salud en Venezuela. Aspectos políticos e institucionales de la descentralización de la salud en Venezuela. Centro de Estudios para el Desarrollo de la Universidad Central de Venezuela (UCV)/MSDS/CorpoSalud Aragua/Fundación Polar/ IESA/ CIID. Caracas. CEPAL (2006): La protección social de cara al futuro: acceso, financiamiento y solidaridad. Trigésimo primero período de sesiones de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL). Montevideo, 20 al 24 de marzo de 2006. Chávez, Hugo (2004): Taller de Alto Nivel. El Nuevo Mapa Estratégico. Noviembre. Caracas. Chávez, Hugo (2004): Fragmentos del discurso del Presidente Hugo Chávez Frías, en la Clausura del Taller Barrio Adentro, Teatro Teresa Carreño- Sala Rios Reyna. Agosto. Caracas. CIES (s/f): Experiencias de Participación y Vigilancia del Derecho a la Salud en dos Regiones del Perú. Consorcio de Investigación Económica y Social (CIES)/Centro de Estudios Re-

246

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

gionales Andinos Bartolomé de las Casas (CBC)/Centro de Investigación Social y Educación Popular (Alternativa). Madrid. Consalud (2001): Participación Comunitaria. Coordinadora Nacional de Participación Comunitaria en Salud. Caracas. Consejo Económico y Social de las Naciones Unidas (1999): Aplicación del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Segundos Informes Periódicos por los Estados Partes de conformidad con los artículos 16 y 17 del Pacto. Venezuela. Período sustantivo de sesiones de 1999. Consejo Económico y Social de las Naciones Unidas (2000): Cuestiones sustantivas que se plantean en la aplicación del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Participación de las organizaciones no gubernamentales en las actividades del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. 23º Período Extraordinario de sesiones. Ginebra, 14 de agosto a 1º de septiembre de 2000. Tema 3 del programa provisional. Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (1999). Contreras, Juana (2004). El Plan Barrio Adentro. Ponencia presentada en el Seminario Nacional: Política Social ¿un nuevo paradigma?. FEGS. Caracas. Defensoría del Pueblo (2001-2005): Informes Anuales. Caracas. D´Elia, Yolanda (Coord.) (2006): Las Misiones Sociales en Venezuela: una aproximación a su análisis y comprensión. ILDIS, Caracas. Espinoza, Lucía (2004): Informe Final sobre la Política Social Actual: Plan Barrio Adentro. ILDIS. Caracas. Florezana, Francisca (s/f): Observatorios de Salud Pública. Iniciativa Chilena de Equidad en Salud. ICES. Gega (2003): The Equity Gauge: Concepts, Principles, and Guidelines. A guide for social and policy change in health. The Global Equity Gauge Alliance and Health Systems Trust. South Africa. IND (s/f): Proyecto Salto en Barrio Adentro. Formación de Promotores Deportivos Integrales Comunitarios. Venezuela. Manual del Promotor Deportivo Integral Comunitario. Instituto Nacional de Deportes (IND), Ministerio de Educación y Deportes. Jaén, María Helena (Coord.) (2006): Costo de la Salud en Venezuela. Gasto y Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud. Políticas Públicas. Ediciones IESA. Caracas. Mandato, Eleonora (1998): El gasto social en Venezuela durante el siglo XX. Aplicación y resultados. Impregraf. Caracas. Misión Barrio Adentro. La nueva solidaridad. MSDS. Tríptico Informativo.

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

247

Mota, Gioconda 2004, Programas Sociales Nacionales (Fichas Descriptivas). Serie Cuadernos Técnicos, No. 19, Ediciones FEGS, Caracas. MSDS (1999-2006). Memoria y Cuenta. Caracas. MSDS (1998): Cuadernos para la Reforma del Sector Salud. MSDS/Proyecto Salud. Vol.1/Nº 2, 1998, Caracas. MSDS (1999): Cuadernos para la Reforma del Sector Salud. MSDS/Proyecto Salud. Vol.1/Nº 3, 1999, Caracas. MSDS (2004ª): Comité de Salud: una orientación organizativa de participación en el marco de la “Misión Barrio Adentro”. MSDS (2004b): Barrio Adentro: expresión de atención primaria en salud. Dirección General del Despacho. Coordinación Nacional de Atención Primaria. Caracas. MSDS 2005: Barrio Adentro 2: Un Salto Adelante. El Vocero. Boletín Informativo Mensual del Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Año 1, N° 5. Observatorio Global de Salud (2005). Publicación promovida por Movimiento de Salud de los Pueblos (People’s Health Movement), Alianza Global Gauge para Equidad (Global Equity Gauge Alliance) y Medact. OHCHR (s/f): Compilación de Observaciones Finales del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales sobre países de America Latina y el Caribe (1989-2004). En: http:// www.ohchr.org/spanish/bodies/cescr/ OMS (2000): Informe sobre la Salud Mundial 2000. OMS (2001): Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud. 54ª Asamblea Mundial de la Salud. Informe de la Presidenta. Ginebra. En: http:// www.who.int/classifications/icf/site/onlinebrowser/icf.cfm?undefined&version=5 OMS (2002): Veinticinco Preguntas sobre Salud y Derechos Humanos. Serie de Publicaciones sobre Salud y Derechos Humanos, Nº 1. Ginebra. OMS (2005): Examen y aprobación de las propuestas de enmienda al Reglamento Sanitario Internacional. Grupo de Trabajo Intergubernamental sobre la revisión del Reglamento Sanitario Internacional. Ginebra. ONU (2000): Observación General Nº 14 sobre el Derecho al disfrute del más alto nivel posible de Salud. Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. 22º período de sesiones. Ginebra. ONU (2001): Declaración de compromiso en la lucha contra el VIH/SIDA. Período Extraordinario de Sesiones de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA. Ginebra.

248

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

ONU (2003): Informe Provisional del Relator Especial Sr. Paul Hunt sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental. Comisión de Derechos Humanos. Quincuagésimo octavo período de sesiones, 10 de octubre de 2003, A/58/427. Tema 117 c) del programa. ONU (2004): Recopilación de las observaciones generales y recomendaciones generales adoptadas por órganos creados en virtud de tratados de derechos humanos. Instrumentos internacionales de derechos humanos. Ginebra. OPS (s/f): Iniciativa: La Salud Pública en las Américas. OPS (1995): La Iniciativa Regional de Datos Básicos de Salud y Perfiles de País. En: http:// www.paho.org/spanish/dd/ais/coredata.htm OPS (2001): Perfil del sistema de servicios de salud en la República Bolivariana de Venezuela. Caracas. OPS (s/f): Informe de Venezuela. Logros en Promoción de la Salud con respecto a los Compromisos de México. Caracas. OPS (2007): Barrio Adentro: Derecho a la Salud e Inclusión Social en Venezuela. Caracas. Ortega Bolaños, Jesús (2006): Observatorio de Equidad en Calidad de Vida y Salud. Hacia la generación e impulso de políticas públicas para garantizar el derecho a la salud. Alcaldía Mayor de Bogotá/Universidad Nacional de Colombia. Bogotá. Provea (1992-2006): Informes Anuales sobre la Situación de los Derechos Humanos en Venezuela. Programa Venezolano de Educación-Acción en Derechos Humanos. Caracas. PNUD (2006): Modelo de equilibrio general computable para evaluar las metas del 2000. Caso Venezuela. Proyecto Medición de las Metas del Milenio. Caracas. Provea (1998): La Salud como Derecho. Marco nacional e internacional de protección del derecho humano a la salud. Serie Aportes. Nº 3. Segunda Edición. Programa Venezolano de Educación-Acción en Derechos Humanos. Caracas. Provea (1999): La Salud es un Derecho Humano. Segunda Edición. Acción Ecuménica, Programa Venezolano de Educación-Acción en Derechos Humanos. Caracas. Provea (2000): Informe Anual sobre la Situación de los Derechos Humanos 1999-2000. Caracas. Provea (2001): Informe Anual sobre la Situación de los Derechos Humanos 2000-2001. Caracas. Provea (2002): Informe Anual sobre la Situación de los Derechos Humanos 2001-2002. Caracas.

Observatorio Comunitario por el Derecho a la Salud

249

Provea (2002): Venezuela ante el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas. Experiencia de presentación de informes alternativos. Serie Experiencias. Nº 3. Programa Venezolano de Educación-Acción en Derechos Humanos. Caracas. Provea (2003): Informe Anual sobre la Situación de los Derechos Humanos 2002-2003. Caracas. Provea (2004a): El Derecho a la Salud en el Proyecto Bolivariano. Informe Especial. Informe Anual sobre la Situación de los Derechos Humanos en Venezuela 2003-2004. Programa Venezolano de Educación-Acción en Derechos Humanos. Caracas. Provea (2004b): Instrumentos para la protección y defensa del Derecho a la Salud. Nº 7. Serie Aportes. Caracas. Provea (2004c): Derecho a la Vida. Marco Teórico-Metodológico Básico. Nº 11. Serie Aportes. Caracas. Provea (2004d): La Defensa de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Algunos mecanismos nacionales. Nº 9. Caracas. Provea (2004e): Provea (2000): Informe Anual sobre la Situación de los Derechos Humanos 2003-2004. Caracas. Provea (2005a): Los Derechos Económicos, Sociales y Culturales (DESC). Nº 7. Caracas. Provea (2005b): Los Derechos Humanos Laborales. Nº 11. Caracas. Provea (2005c): Informe Anual sobre la Situación de los Derechos Humanos 2004-2005. Caracas. Provea (2006a): VII Seminario de Formación en DESC “El derecho humano a la salud: una visión integral”. Programa Venezolano de Educación-Acción en Derechos Humanos con los auspicios de Unión Europea, Pan para el Mundo (PPM), Embajada de Noruega y MISEREOR. Caracas. Provea (2006b): La Salud es un Derecho Humano. Tercera Edición. Caracas. Provea (2006c): Informe Anual sobre la Situación de los Derechos Humanos 2005-2006. Caracas. República Bolivariana de Venezuela (2001): Líneas Generales del Plan de Desarrollo Económico y Social de la Nación 2001-2007. Septiembre 2001, pp. 15. Revista INEOSALUD (s/f). Barrio Adentro: Atención Primaria en Salud. Sepúlveda, J., Fineberg, H. y Mann, J. (1993): SIDA, su prevención a través de la educación: una perspectiva mundial. México, DF.

250

Informe sobre el Derecho a la Salud en Venezuela 2007: Situación del Derecho en el campo de la Atención Sanitaria

Sepúlveda, Jaime (2003): La Salud Panamericana en el Siglo XXI. Apuntes para una plataforma de Acción. Candidatura a la Dirección de la Organización Panamericana de la Salud. Gobierno de la República de México. VIH/SIDA y derechos humanos. Segundo Encuentro Regional 25 y 26 de junio de 2004, Bahía Blanca, Provincia de Buenos Aires, Argentina. www.mcs.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/OSM_Estrategia_Accion. pdf

Páginas web consultadas
Curso Sistemático de Derechos Humanos del Instituto de Estudios Políticos para América Latina y Africa (IEPALA):

http://www.iepala.es/curso_ddhh/
Misión Barrio Adentro:

www.barrioadentro.gov.ve www.misionvenezuela.gov.ve/01BarrioAdentro/01LineaChavez.htm
Observatorio de Medicina Familiar:

http://www.semfyc.es/www/semfyc/es/medicina-de-familia/observatorio-semfyc/metodologia-de-la-E-AP22.html
Observatorio Social:

http://www.observatoriosocial.com.ar/quienes.html
Observatorios de Salud en Europa:

http://www.easp.es/web/otrosproyectos/ose.asp?idSub=547&idSec=422&idCab=304
Observatorios de Políticas de Salud y Afines (CIES):

http://www.consorcio.org/observatorio/observatorios.asp
Observatorio del Derecho a la Salud (CIES):

http://www.consorcio.org/observatorio/objetivos.asp

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful