Derrame pleural

Se define como acumulación anormal de líquido en la cavidad pleural. Normalmente existen 10 cc aproximadamente no visibles en radiografía de tórax.
La pleura es una serosa que se subdivide en pleura visceral que recubre el pulmón, y pleura parietal que cubre el mediastino, diafragma y caja torácica. El liquido pleural se acumula en esta cavidad cuando la tasa de formación supera la de absorción (normalmente la de absorción es el doble), esto se produce por un desbalance entre fuerzas hidrostáticas y oncóticas. En la pleura existen estomas o poros que permiten la salida de células y proteínas grandes desde el espacio pleural hacia los vasos linfáticos, si falla este sistema por alguna enfermedad, se produce un desbalance. Síntomas: dolor, tos y disnea. Estos se producen por inflamación de la pleura, compromiso de la mecánica pulmonar, interferencia en el intercambio gaseoso o enfermedad de base. Existen casos en que no existen síntomas. En el examen físico encontraremos disminución de expansión torácica, MP disminuido, VV disminuidas, matidez hídrica y/o soplo pleurítico o respiración soplante en cambio de interfase líquido-aire. Es posible diagnosticar un derrame pleural mediante clínica (percusión) cuando existen 400ml de líquido, con Rx de tórax postero anterior 200-300ml y lateral con 50ml. Se puede utilizar ecografía torácica para buscar sitios de punción en casos loculados (septos de fibrina delimitando lóculos), punción en tiempo real o en derrames laminares. En la radiografía de tórax se puede ver:  Opacidad marginal, homogénea, sin broncograma aéreo.  Curva de Damoisseau.  Velamiento de senos consto frénicos.  En derrames masivos se produce desviación del mediastino a contralateral. También se puede realizar TAC, siempre debemos realizarlo con contraste para localizar derrames loculados (imagen), orientarnos en relación a benignidad o malignidad, además de permitirnos distinguir entre patología pleural y parenquimatosa. Ojo que pleura enferma capta constaste. En algunos casos nos orienta hacia neoplasia en la pleura, se ven como engrosamientos de más de 1 cm de grosor. En todo derrame pleural debemos realizar una toracocentesis, excepto en derrames de menos de 10 mm o en insuficientes cardiacos, la realizaremos sin excepción cuando no sea bilateral, cuando exista fiebre o dolor o cuando no haya respuesta al tratamiento. La idea de la toracocentesis es estudiar el líquido (pleurocentesis), se evalúa: aspecto y olor, proteínas y LDH, citología, pH, glucosa, ADA (elevado en tuberculosis), cultivos, colesterol. TG. Amilasa, PCR, ANA, pleurocrito.

pH pleural:  Normal: 7.  Colesterol > 60 o 45mg/dl. Estas menos frecuentes. neoplasia. . TEP con infarto que haya sangrado. No nos sirve para diferenciar cada uno pero si sirve para ver cuán complicado está mientras más ácido más complicado.2 empiema. La etiología de los transudados es:  Insuficiencia cardiaca congestiva. viral.  Mesotelioma.6.  LDH liquido pleural/LDH suero >0.5.6.  Rotura esofágica.El líquido pleural se puede clasificar como un exudado o transudado.  pH < 7.3 en contexto de neoplasia indica mayor compromiso tumoral. TBC y neoplasia. Si estamos frente a un exudado debemos realizar la fórmula diferencial celular para determinar si existe predominio de linfocitos. Citología. quilotorax. AR. por lo general metástasis desde otros sitios.  TBC pleural. pancreatitis.  Polimorfonucleares: se ve en procesos agudos como neumonía. principalmente en Adenocarcinoma.  Hidrotórax hepático por aumento de la oncótica. mayor fracaso de pleurodesis y menor sobrevida. AR. Con este método logramos clasificar el exudado con un 98% de sensibilidad y un 77% de especificidad. derrame alrededor de neumonía. lupus. Existen otros criterios que se usan menos para afirmar que es exudado:  Albumina plasmática – albumina pleural < 1. AR. embolia pulmonar.  Eosinofílico: cuando hay > 10% de eosinófilos.  Síndrome nefrótico por aumento de la oncótica. Por ejemplo cuando hay aire o sangre.2.3: paraneumónico. TBC precoz o pancreatitis. de PMN o de eosinófilos:  Linfocitico: se ve en procesos crónicos como tuberculosis. el primero implica afección de pleura o del drenaje linfático. es la causa más común y se produce por aumento de la presión intracapilar.  LDH liquido pleural mayor a 2/3 del límite normal de LDH en el suero.  Neoplásico. Los exudados pueden ser de etiología:  Paraneumónico. ya que sobreestima exudados en 15%.  Pericarditis constrictiva e hipoalbuminemia son menos frecuentes. el segundo implica desbalance de fuerzas hidrostáticas.  pH < 7. existen falsos positivos con el uso de diuréticos. linfoma o quilotorax.  pH < 7. Para clasificarlo como exudado debe cumplir uno de los criterios de Light:  Proteínas liquido pleural/Proteínas suero > 0. nos permite identificar células neoplásicas con un 60% de rendimiento.

Si existe una ADA > 45 podemos diagnosticar que el derrame es debido a tuberculosis con una sensibilidad de 90% y especificidad de 97%. hay que tener ojo que pacientes VIH o ancianos pueden tener ADA bajo. . estos son derrames de larga evolución que su causa principal es la AR. ADA > 44 orienta a TBC. Cuando no tenemos diagnóstico con la clínica y pleurocentesis debemos realizar una biopsia pleural por aguja de cope o realizar una videotoracoscopía.  Inicialmente neutrofílico. en cambio en países con baja prevalencia se ve más en pacientes mayores. lo malo es que neoplasia. embarazo ectópico o neoplasia. AR o linfomas también dan ADA elevado. si cultivamos una biopsia pleura obtendremos entre un 40-60%. rotura esofágica.  Alta concentración de proteínas (>50%). esta última nos permite visualizar la cavidad pleural. actualmente también se puede realizar PCR (no ha demostrado ser muy y útil) y está en estudio la detección de interferon gama que debe estar elevado. La presentación suele ser aguda menor a un mes y se caracteriza por:  Tos no productiva. Derrame pleural por tuberculosis Este derrame se debe a la rotura de un foco caseoso subpleural por lo que se desencadena una respuesta inmunológica en contra de este líquido que cae a la pleura.  Glucosa entre 60-100mg/dl.  Derrame unilateral pequeño o moderado (<50% del hemitórax). Para el diagnostico hay que tener claro que el cultivo del liquido en busca de bacilos tiene un éxito de entre un 10-35%. Colesterol: si existe colesterol sobre 200 hablamos de pseudoquilotorax. Amilasa: rara vez se pide pero si se encuentra sobre el valor plasmático normal nos puede orientar a patología pancrática. Triglicéridos: si existen triglicéridos sobre 110mg/dl entonces hablamos de un quilotorax que en un 50% son debido a neoplasias que afectan al conducto torácico y en un 25% de los casos son traumáticos por sección del conducto. empiema.  < 5% de células mesoteliales.  Anorexia y baja de peso. Lo mejor es ver granulomas en la pleura por medio de una toracoscopía.  Dolor torácico. tomar biopsias y realizar tratamiento como pleurodesis.  Fiebre. En países con alta prevalencia de TBC se ve más en jóvenes.  Disnea.Glucosa: valores bajo los 40mg/dl indican un derrame pleural complicado. Además las características del líquido pleural que extraemos son:  Exudado. al día 5 ya es linfocitico. LDH: mientras más alto los valores mayor gravedad (sobre 1000). además nos indican alto número de células. mayor compromiso neoplásico o mayor inflamación.

Existe un mito que dice que si no trato la tuberculosis esta se resuelve espontáneamente en 2-4 meses. el liquido es turbio o pus con un pH menor de 7. Aquí se requiere un tubo pleural o videotoracoscopía para limpiar la zona. además de ver pleura enferma por captar contraste. absceso o bronquiectasias. El tratamiento en el caso de tuberculosis pleurales es de 3 drogas no de 4 como en tuberculosis normal.2. Clínicamente es igual a neumonía. 40$ de las neumonias cursan con derrame. se puede sospechar cuando hay persistencia de fiebre pese al tratamiento.  pH y glucosa son los parámetros de control más usados. Y por ultimo podemos realizar un TAC con contraste en donde podríamos ver engrosamiento de la pleura y loculaciones.2 LDH < 1000 y glucosa > a 40 mg/dl. en el caso del complicado hay que añadir drenaje pleural.  Complicado (tendencia a evolucionar hacia empiema): pH < 7. Tenemos etapas de evolución:  Pleuritis Sicca: dolor pleurítico. . Ojo que cuando hay dolor sospechamos de mesotelioma. El líquido plural tiene las siguientes características:  Actividad metabólica local de células inflamatorias y bacterias.2 LDH > 1000 y glucosa < 40 Hablamos de empiema cuando existe acumulación de pus o líquido con tinción de gram o cultivos positivos de la pleura. Se puede añadir baja de peso. El tratamiento se basa en pleurodesis por videotoracoscopía o drenaje pleura. El liquido se caracteriza por ser un exudado linfocitico con ADA bajo y el diagnostico se realiza con citología positiva u con una biopsia por toracoscopía (mejor rendimiento) o aguja de cope.2 y LDH mayor a 1000.  Etapa exudativa: exudado neutrofílico y pH > a 7. fiebre.  Etapa fibrinopurulenta: en esta etapa la cosa se empieza a complicar. ya que hay menos bacilos. llamamos al cirujano para que ponga un drenaje pleural más fibrinolíticos (rompe lóculos). En tratamiento la fie cae en 2 semanas hasta 2 meses y el derrame desaparece en 6 semanas hasta 3 meses. esto es totalmente falso. Son bien tolerados por lo que evolucionan por mucho tiempo. luego podemos realizar una ecotomografía para confirmar y ver si esta loculado y para guía la toracocentesis y el drenaje pleural. esta permite que se genere una reacción inflamatoria en la zona por lo que se sellan las pleuras y no se vuelve a rellenar con liquido. Tratamiento del derrame paraneumónico no complicado es solo por medicamentos. de estas el 25% hacen derrame. La primera sospecha la debemos tener con una Rx de tórax.  Organización: peel pleural. además se recomienda realizar evacuación del líquido pleural. Derrame pleural paraneumónico Derrame pleural concomitante a neumonía.  No complicado: pH > 7.  Si es complicado está el pH y glucosa baja y LDH alto. leucocitosis y anemia. aparecen loculaciones separadas por membrana de fibrina. Tratamiento para empiema es con antibióticos. Derrame neoplásico El 50% de las neoplasias generan un compromiso pleural.

 Artritis reumatoide: o 5% tiene compromiso pleural. o Glucosa y pH bajos. o Células LES en liquido. o ANA positivo  VIH o Kaposi o Paraneumónico o TBC o Linfoma . o 80% hemático o Generalmente pequeño o Disnea desproporcionada para el derrame.  Lupus eritematosos sistémico o 50% tiene compromiso pleural.Otros derrames  Tromboembolismo pulmonar: o Exudado/transudado.

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