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Trastornos en el control de impulsos - agresividad

Los trastornos en el control de impulsos se definen como la incapacidad para resistir o manejar un impulso que es peligroso para otros o para s mismo, de etiologa desconocida y curso crnico que suele verse agravada por el consumo de alcohol u otras sustancias psicoactivas; algunos pacientes presentan EEG anormal y signos neurolgicos levemente patolgicos. El impulso es una sensacin de tensin que se va incrementando hasta el momento de cometer el acto, para luego del mismo experimentar placer y gratificacin o simplemente la liberacin de la tensin acumulada. Esta accin puede o no verse acompaada de culpa o autoreproche (American Psychiatric Association, 1994). La agresin, por otra parte, es una respuesta o reaccin a diferentes condiciones del medio externo o interno caracterizada por la expresin de un ataque no planeado contra s mismo, contra objetos o contra otros individuos y que en muchos casos puede sugerir una afeccin orgnica cerebral.

TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE


Episodios de agresin que conducen a daos en otros y que pueden ser precedidos por un aura (tabla 1). En algunas ocasiones la intensidad de los mismos puede incrementarse con el tiempo. Es ms comn en hombres con historia familiar positiva. Debe diferenciarse del Trastorno explosivo aislado en el que slo se presenta un episodio breve de violencia con conducta desproporcionada. Entre los episodios pueden encontrarse signos de impulsividad generalizada y agresividad. En individuos con trastorno de personalidad narcisstica, obsesiva, paranoide o esquizoide pueden presentarse episodios explosivos de rabia cuando son sometidos a situaciones estresantes. La prevalencia del trastorno es rara. A partir de algunos estudios, se ha podido observar que tras un trastorno en el control de impulsos subyace una perturbacin en la neuroregulacin central de serotonina (principalmente en reas cerebrales como el ncleo del rafe o el ncleo supraquiasmtico) con disminucin del 5-HIAA en LCR, hipoglicemia y alcoholismo de inicio temprano: "Sndrome de serotonina baja" (Linnoila, & Virkkunen, 1992 ; Kruesi et al., 1992). El tratamiento exhibe respuestas variables con fenotiazinas, Imipramina, litio, Carbamazepina (cuando el EEG muestra algunos cambios patolgicos), Propranolol, psicoterapia de apoyo y terapia familiar.

Criterios para el diagnstico de F63.8 Trastorno explosivo intermitente (312.34) A. Varios episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos, que dan lugar a violencia o a destruccin de la propiedad. B. El grado de agresividad durante los episodios es desproporcionado con respecto a la intensidad de cualquier estresante psicosocial precipitante. C. Los episodios agresivos no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno antisocial de la personalidad, trastorno lmite de la personalidad, trastorno psictico, episodio manaco, trastorno disocial o trastorno por dficit de atencin con hiperactividad) y no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, medicamentos) o a una enfermedad mdica (p. ej., traumatismo craneal, enfermedad de Alzheimer).

Trastornos del control de impulsos

El control de los impulsos permite vivir en sociedad, respetar unos a los otros, cumplir leyes, etc. En varios trastornos psiquitricos se pierde el control de los impulsos como parte de su sintomatologa, as en el trastorno bipolar, en la esquizofrenia y en otras psicosis pueden producirse comportamientos impulsivos, motivados por un juicio anmalo de la realidad. Bajo los efectos de algunas drogas tambin tiende a perderse la inhibicin y es ms fcil el descontrol de los impulsos. En la demencia y en otros trastornos neurolgicos en los que se encuentra daado el lbulo cerebral frontal tambin se observa una desinhibicin de paciente.

Sin embargo este apartado se refiere ciertos trastornos en los que el sntoma principal, si no el nico, es precisamente una alteracin en el control de un impulso concreto (si bien es verdad que cuando estos trastornos muchas veces coexisten con otros trastornos del control como trastornos por consumo de sustancias y trastornos de la alimentacin). El trastorno lmite de personalidad es un claro ejemplo de tendencia al descontrol de todos los impulsos. El tratamiento de los trastornos del control de los impulsos consiste en psicoterapia y frmacos que reducen la impulsividad, como los inhibidores de la recaptacin de la serotonina. 1. Trastorno explosivo intermitente La prdida de control afecta a la agresividad, que repetidas veces estalla en ataques incontenibles de agresividad fsica o verbal ante mnimas provocaciones. El cuadro debe suceder sin estar bajo los efectos de ninguna sustancia y sin padecer adems algn otro trastorno psiquitrico.

Cmo los podemos identificar? En los trastornos del control de impulsos la persona experimenta, respecto sl impulso: Acciones irresistibles: No puede resistirse a llevar a cabo acciones que puedan ser perjudiciales para l o para los dems (impulsos de ira, robo, juego, tricotilomana) Antes de llevar a cabo la accin se produce cierto grado de tensin emocional. Al realizar la accin la persona experimenta placer o liberacin Pueden haber sentimientos de culpa o arrepentimiento despus de la accin

Tambin puede observarse en el estado general de la persona: Preocupaciones, inquietud Irritabilidad, evasin de los problemas, malestar emocional, etc.

Qu pretendemos con el tratamiento? El tratamiento de este trastorno pretende que la persona aprenda a controlar los impulsos que le llevan a perjudicarse a si misma y a los dems, y tratar posibles reas que hayan podido quedar afectadas. Cmo lo hacemos? Terapia psicolgica individual Antes de iniciar el tratamiento ees necesaria una evaluacin clnica y psiquitrica, para determinar el sndrome y distinguirlo de posibles trastornos asociados. En este tipo de trastornos es especialmente importante, ya que muchos trastornos psiquitricos incorporan la prdida del control de impulsos como sintomatologa propia. El tratamiento psicolgico sigue una lnea cognitiva-conductual. Inicialmente se pretende que la persona autoevale el grado de perjuicio del acto cometido hacia l o hacia los dems, autoobserve el impulso que lo desencadena, las sensaciones fsicas, los pensamientos asociados, etc. Despus de un riguroso anlisis se entrena a la persona en tcnicas psicolgicas para controlar la impulsividad y desarrollar formas ms adaptadas para afrontar aquellas situaciones. Tratamiento farmacolgico En algunos casos es conveniente complementar el tratamiento psicolgico con un tratamiento farmacolgico. El equipo de psiquiatras del centro trabaja coordinadamente con el equipo de psiclogos para poder hacer una valoracin diagnstica conjunta y alcanzar los objetivos teraputicos definidos. Tratamiento bio/neurofeedback

El tratamiento con bio/neurofeedback es un tratamiento innovador que permite que la persona controle voluntariamente sus procesos fisiolgicos ante un problema clnico. El terapeuta valorar la contribucin del mismo a la mejora teraputica. (*link tratamiento bio/neurofeedback) Terapia grupal Los grupos teraputicos constituyen un tratamiento complementario al psicolgico individual y al psiquitrico. El psiclogo, segn las caractersticas y necesidades del paciente, y atendiendo al aprovechamiento que considere que podra hacer del grupo teraputico, valorar su incorporacin dentro de la terapia grupal.

F63.8 Trastorno explosivo intermitente [312.34]


Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial del trastorno explosivo intermitente es la aparicin de episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos, que da lugar a violencia o destruccin de la propiedad (Criterio A). El grado de agresividad expresada durante el episodio es despropor625

Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados


cionado con respecto a la provocacin o a la intensidad del estresante psicosocial precipitante (Criterio B). El diagnstico de trastorno explosivo intermitente se establece slo despus de que hayan sido descartados otros trastornos mentales que cursan con episodios de comportamiento agresivo (p. ej., trastorno antisocial de la personalidad, trastorno lmite de la personalidad, trastorno psictico, episodio manaco, trastorno disocial o trastorno por dficit de atencin con hiperactividad) (Criterio C). Los episodios agresivos no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, medicamentos) o de una enfermedad mdica (p. ej., traumatismo craneal, enfermedad de Alzheimer) (Criterio C). La persona puede describir los episodios agresivos como raptos o ataques en los que el comportamiento explosivo va precedido por una sensacin de tensin o activacin interior y va seguido inmediatamente de una sensacin de liberacin. Posteriormente, el individuo puede sentirse consternado, con remordimientos, arrepentido o avergonzado por su comportamiento agresivo.

Sntomas y trastornos asociados


Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados. Entre episodios explosivos se pueden observar signos de impulsividad y agresividad generalizados. Las personas con rasgos narcisistas, obsesivos, paranoides o esquizoides pueden tener una predisposicin a los episodios explosivos de clera en situaciones de estrs. El trastorno puede aparecer tras una prdida de trabajo, un fracaso acadmico, un divorcio, dificultades interpersonales, accidentes (p. ej., en vehculos), una hospitalizacin (p. ej., por lesiones posteriores a peleas o accidentes) o un encarcelamiento. Hallazgos de laboratorio. Puede haber hallazgos EEG inespecficos (p. ej., enlentecimiento) o evidencia de alteraciones en la evaluacin neuropsicolgica (p. ej., trasposicin de letras o palabras). En el LCR de algunas personas impulsivas y con predisposicin a la ira se han encontrado signos de alteracin en el metabolismo de la serotonina, aunque no est clara la relacin especfica de estos datos con el trastorno explosivo intermitente. Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. Puede haber signos inespecficos o menores en la exploracin neurolgica (p. ej., reflejos asimtricos o movimientos en espejo). Pueden presentarse anomalas del desarrollo indicativas de disfuncin cerebral

(p. ej., lentificacin del lenguaje o coordinacin pobre). Puede haber antecedentes neurolgicos (p. ej., traumatismo general, episodios de prdida de conciencia, crisis convulsivas de origen febril en la infancia). Sin embargo, si el clnico juzga que el comportamiento agresivo es resultado de los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica diagnosticable, el diagnstico sera trastorno mental debido a una enfermedad mdica (p. ej., cambio de personalidad debido a traumatismo craneal, tipo agresivo, o demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano, no complicada, con trastorno del comportamiento).

Sntomas dependientes de la cultura y el sexo


El amok se caracteriza por un episodio agudo de comportamiento violento y descontrolado que la persona no recuerda. Aunque se observa tradicionalmente en los pases del sudeste asitico, tambin se han presentado casos de amok en Canad y Estados Unidos. A diferencia del trastorno explosivo intermitente, el amok se presenta como un episodio nico ms que como un patrn de comportamiento agresivo y a menudo est asociado a rasgos disociativos prominentes. Los episodios de comportamiento violento son ms frecuentes en varones que en mujeres.
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Prevalencia
No se dispone de informacin fiable, pero el trastorno explosivo intermitente es raro.

Curso
Hay pocos datos sobre la edad de comienzo del trastorno explosivo intermitente, pero puede aparecer desde la adolescencia tarda hasta la tercera dcada de la vida. La forma de presentacin es brusca y sin perodo prodrmico.

Diagnstico diferencial
El comportamiento agresivo aparece en el contexto de diferentes trastornos mentales. El diagnstico de trastorno explosivo intermitente debe considerarse nicamente despus de que hayan sido descartados todos los trastornos que van asociados a comportamientos impulsivos o agresivos. Si el comportamiento agresivo aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium, no se realizar el diagnstico de trastorno explosivo intermitente. De forma similar, cuando el comportamiento aparece como parte de una demencia, no se establecer el diagnstico de trastorno explosivo intermitente, sino el de demencia con la especificacin con trastorno del comportamiento. El trastorno explosivo intermitente debe distinguirse del cambio de personalidad debido a una enfermedad mdica, tipo agresivo, que se diagnostica cuando el patrn de episodios agresivos se considera debido a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica diagnosticable (p. ej., una persona que ha sufrido lesiones cerebrales despus de un accidente de automvil y posteriormente presenta un cambio de personalidad caracterizado por episodios de agresin descontrolada). Son tiles la prctica de una detallada historia clnica y una completa exploracin neurolgica para establecer el pronstico. Hay que sealar que las anomalas inespecficas de la exploracin neurolgica (p. ej., signos neurolgicos menores) y los cambios EEG inespecficos son compatibles con el diagnstico de trastorno explosivo intermitente siempre que no sean resultado de una enfermedad mdica diagnosticable. Los accesos de agresin incontrolada tambin pueden ir asociados a intoxicacin por sustancias o a abstinencia de sustancias, sobre todo alcohol, fenciclidina, cocana y otros estimulantes, barbitricos e inhalantes. El clnico debe valorar detenidamente la naturaleza y el alcance de la sustancia, y es til que recurra a su determinacin en la sangre y la orina. El trastorno explosivo intermitente debe distinguirse del comportamiento agresivo o errtico que puede aparecer en el negativismo desafiante, el trastorno disocial, el trastorno antisocial de la personalidad, el trastorno lmite de la personalidad, un episodio manaco y la esquizofrenia. Si el comportamiento agresivo se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental, no se debe realizar el diagnstico de trastorno explosivo intermitente. Naturalmente, el comportamiento agresivo puede aparecer en ausencia de un trastorno mental. El comportamiento finalista se distingue del trastorno explosivo intermitente por la existencia de incentivos y ganancias con el acto agresivo. En el contexto forense las personas pueden simular un trastorno explosivo intermitente para evitar la responsabilidad derivada de su comportamiento.

Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10


La CIE-10 no incluye criterios diagnsticos para el trastorno explosivo intermitente. En la CIE10, este trastorno est integrado en la categora de otros trastornos de los hbitos y los impulsos.
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MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

F63.2 Cleptomana [312.32]


Caractersticas diagnsticas
La caracterstica esencial de la cleptomana es la dificultad recurrente para controlar los impulsos de robar cualquier objeto, aun cuando no sea necesario para el uso personal o por su valor econmico (Criterio A). El individuo experimenta una sensacin de tensin creciente antes del robo (Criterio B), seguida de bienestar, gratificacin o liberacin cuando lo lleva a cabo (Criterio C). El robo no se comete para expresar clera o por venganza, ni aparece como consecuencia de una idea delirante o una alucinacin (Criterio D) y no se explica mejor por la presencia de un trastorno disocial, un episodio manaco o un trastorno antisocial de la personalidad (Criterio E). Los objetos son robados a pesar de que tengan poco valor para el individuo, que tendra medios para adquirirlos y que con frecuencia se desprende de ellos o no los usa. A veces el individuo acumula los objetos robados o los devuelve inesperadamente. Aunque las personas con este trastorno evitarn robar cuando sea probable un arresto inmediato (p. ej., en presencia de un oficial de polica), no planifican los robos ni toman las medidas adecuadas para evitar las posibilidades de arresto. El robo se comete sin la asistencia o colaboracin de otras personas.

Sntomas y trastornos asociados


Los individuos con cleptomana experimentan el impulso de robar como egodistnico y son conscientes de que se trata de un acto equivocado y sin sentido. Con frecuencia, la persona teme ser arrestada y se siente deprimida o culpable de los robos. Los trastornos del estado de nimo (especialmente el trastorno depresivo mayor), los trastornos de ansiedad, los trastornos de la conducta alimentaria (particularmente la bulimia nerviosa) y los trastornos de la personalidad pueden estar asociados con cleptomana. El trastorno crea problemas legales, familiares, profesionales y personales.
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n Criterios para el diagnstico de F63.8 Trastorno explosivo intermitente [312.34]


A. Varios episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos, que dan lugar a violencia o a destruccin de la propiedad. B. El grado de agresividad durante los episodios es desproporcionado con respecto a la intensidad de cualquier estresante psicosocial precipitante. C. Los episodios agresivos no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno antisocial de la personalidad, trastorno lmite de la personalidad, trastorno psictico, episodio manaco, trastorno disocial o trastorno por dficit de atencin con hiperactividad) y no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, medicamentos) o a una enfermedad mdica (p. ej., traumatismo craneal, enfermedad de Alzheimer).