Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Fratura do Colo Cirrgico de mero em Adultos: Tratamento

Autoria: Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Colgio Brasileiro de Radiologia

Elaborao Final: 1 de outubro de 2007 Participantes: Garcia RJ, Ikemoto RY, Miyazaki NA, Skaf AY

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA: Os dados para essas diretrizes foram coletados a partir de reviso das publicaes cientficas disponveis, nas bases MEDLINE, EMBASE, LILACS e Cochrane. Foram utilizados os descritores (MeSH): Proximal Humerus Fracture, Adults, Ostheosynthesis, Plate, Screws, Blade Plate, Nail e Cerclage. A seleo das evidncias incluiu, prioritariamente, ensaios clnicos controlados e randomizados, com grande ou pequena amostra, e sequencialmente, ensaios clnicos controlados no randomizados e estudos retrospectivos, do tipo coorte ou caso-controle. As perguntas elaboradas foram estruturadas pelo acrnimo P.I.C.O. (Paciente Interveno Comparao Outcome), da seguinte forma: P Fraturas do colo cirrgico de mero, adultos I Osteossntese com placa e parafusos ou prtese parcial C Placa angulada, haste intramedular + cerclagem + prtese parcial O Consolidao, soltura e resultado funcional GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia C: Relatos de casos (estudos no controlados). D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais. OBJETIVO: Oferecer informaes sobre dvidas no tratamento da fratura do colo cirrgico de mero, em pacientes com idade superior a 65 anos. CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.

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INTRODUO As fraturas do tero proximal de mero correspondem a aproximadamente 4% de todas as fraturas. Na sua grande maioria, entre 80% e 85%, so fraturas sem desvios e estas no apresentam grandes dificuldades para o seu correto diagnstico e tratamento. As fraturas com desvio so classificadas pelo sistema introduzido por Neer, em 1970. Este sistema baseado na presena do desvio, entre as quatro partes anatmicas (cabea do mero, tubrculo maior, tubrculo menor e difise do mero), superior a 1 cm ou 45 de angulao1(D). Para isto, necessria a avaliao das trs incidncias radiogrficas ortogonais: frente corrigido, perfil da escpula e axilar, denominada: Srie do Trauma1(D). A classificao ocupa um papel importante nas fraturas proximais de mero, pois constitui um meio de descrio da fratura e uma forma de comparar as diferentes sries apresentadas na literatura, comparando seus resultados, alm de ser um importante guia para traar o seu tratamento e avaliar prognstico. A fratura em duas partes do colo cirrgico do mero corresponde a 12,7% de todas as fraturas do tero proximal deste osso e mais freqente na populao idosa. Geralmente, ocorre por trauma de baixa energia, provavelmente devido fragilidade ssea do tero proximal do mero, caracterstica da maioria dos pacientes idosos2(C). A maioria dessas fraturas, cerca de 85%, minimamente desviada e pode ser tratada de forma conservadora. As fraturas desviadas so altamente instveis, e requerem, preferencialmente, tratamento cirrgico, havendo controvrsias quanto ao melhor mtodo de fixao a ser empregado, especialmente em pacientes com osteopenia2(C). O tratamento cirrgico das fraturas do colo cirrgico do mero em pacientes idosos, por vezes, desafiador, devido fragilidade ssea que pode estar associada a esse tipo de fraturas, que dificulta

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adequada fixao ssea ao material de osteossntese. A osteopenia ou osteoporose so responsveis pela dificuldade na fixao e estabilizao das fraturas, pois apesar dos materiais de implante possurem rigidez suficiente para estabiliz-las, a m qualidade ssea facilita a soltura do material de sntese, podendo resultar em perda de reduo e/ou no consolidao das fraturas2(C). Existem alguns mtodos de osteossntese para tratamento das fraturas do colo cirrgico de mero, podendo-se utilizar a cerclagem dos fragmentos, placa e parafusos, placas anguladas, hastes intramedulares ou pinos metlicos e as prteses2(C). O uso de placas e parafusos para fixao dessas fraturas preconizado desde 1970. A ocorrncia de altos ndices de soltura dos elementos de fixao em pacientes com osteoporose tem sido registrada. Outras complicaes citadas so: o impacto da placa no acrmio, infeco profunda e osteonecrose da cabea do mero pela extensa dissecao das partes moles. Outro mtodo de fixao bastante difundido consiste no uso de fios de sutura no absorvveis, que podem ser associados ou no com as hastes intramedulares2(C). QUAL
O MELHOR MTODO DE

Entretanto, essa fixao menos efetiva na presena de osteopenia, ou seja, em idosos, podendo ocorrer soltura precoce do implante5(C). As bandas de tenso associadas s hastes intramedulares dependem menos da qualidade ssea, devido ao princpio biomecnico da fixao intramedular e controle da instabilidade por rotao com as cerclagens. Possibilita obteno tambm de bons resultados, porm, como complicao, alm da agresso ao manguito rotador na insero das mesmas, pode ocorrer migrao proximal das hastes, com conseqente impacto na regio subacromial, obrigando retirada das mesmas aps a consolidao da fratura6(B)7(D). A utilizao de placa angulada parece proporcionar maior rigidez fixao da fratura em duas partes da regio proximal do mero, pois possibilita boa fixao ao fragmento proximal, independentemente da qualidade ssea, como resultado das suturas entre a placa, o osso e os tendes do manguito rotador. Parece proporcionar tambm fixao estvel junto difise, pela utilizao de parafusos de cortical, permitindo melhor controle sobre a instabilidade rotacional da cabea do mero8,9(C). O tratamento cirrgico das fraturas desviadas do colo cirrgico controverso; h diversos mtodos de osteossntese dessas fraturas, dificultando ou at mesmo impossibilitando estudos comparativos utilizando amostras significativas, e impedindo a realizao de anlise estatstica. Em pacientes jovens, aparentemente, qualquer dos materiais de osteossntese anteriormente descritos permite obteno da consolidao com bons resultados. A problemtica permanece nas fraturas acometendo idosos, onde a fragilidade ssea fator importante de insucesso. Para esclarecimento da controvrsia,

OSTEOSSNTESE PARA TRATAMENTO DAS FRATURAS DESVIADAS DO COLO CIRRGICO DE MERO?

H controvrsias quanto ao melhor mtodo de fixao dessas fraturas. O uso de placa e parafusos mostrou fixao mais rgida em pacientes jovens, permitindo obteno de bons resultados, com alto ndice de consolidao3(C)4(D).

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que possibilite formulao de um mtodo nico de tratamento, necessrio que estudos futuros sejam realizados. O
TRATAMENTO DAS FRATURAS PROXIMAIS

dor aos esforos. Entretanto, os resultados funcionais, quanto amplitude articular, apresentam mdia de elevao ativa de 110, rotao lateral de 30 e rotao medial ao nvel de L113(B). Alguns detalhes cirrgicos so importantes para se alcanar melhores resultados nas prteses de ombro. O reposicionamento anatmico do tubrculo maior, com a insero e integridade do manguito rotador, essencial para se restaurar a mobilidade articular. Tambm a obteno do off-set ideal da prtese, ou seja, a distncia entre o centro de rotao da cabea do mero ao ponto mais lateral do tubrculo maior, fator importante durante a cirurgia14(B)12(C). A idade do paciente deve ser considerada no prognstico do resultado final. Quanto mais idoso o paciente, pior o resultado, assim como o tempo decorrido entre o trauma e a realizao da cirurgia12(C). Outro fator que est relacionado com o resultado funcional a reabilitao. Portanto, devemos avaliar a cooperao e a adeso do nosso paciente ao perodo de reabilitao15(C). Conclui-se que o resultado do tratamento das fraturas proximais de mero com a utilizao das prteses pode ser considerado bom, porm devemos ter em mente que fatores como o posicionamento da prtese com altura e retroverso adequadas, bem como o posicionamento e a consolidao dos tubrculos podem influenciar na obteno de um bom resultado.

DE MERO MEDIANTE ARTROPLASTIA PARCIAL LEVA A UM BOM RESULTADO?

A utilizao das prteses nas fraturas complexas do tero proximal de mero em pacientes jovens tem se tornado mais restrito, pelo aumento da indicao da osteossntese. Certos tipos de fraturas, que pela caracterstica do seu desvio, como as fraturas impactadas em valgo, apresentam um baixo ndice de necrose quando submetidas osteossntese10(C). Por outro lado, naqueles casos onde no h a possibilidade de reconstruo, como nas fraturas em trs ou quatro partes cominutivas em pacientes idosos, nas fraturas em split da cabea do mero ou em impaco, existe uma indicao precisa para utilizao da prtese 11,12(C). No resultado da artroplastia parcial, observa-se evoluo satisfatria em relao dor, com limitao do arco de movimento, restringindo apenas algumas das atividades da vida diria13(B). Apesar das diferentes escalas de avaliao utilizadas, os resultados so considerados satisfatrios entre 70% e 75% e com ndice de durabilidade das prteses acima de 10 anos na faixa de 93,9%13(B). Frente a estes dados, h melhores resultados com relao dor, onde 90% dos pacientes apresentam-se sem dor ou com mnima

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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA UM

EXAME COMPLEMENTAR QUE AUXILIA NO DIAGNSTICO, CLASSIFICAO E ORIENTAO DO TRATAMENTO DAS FRATURAS PROXIMAIS DE MERO?

exame radiogrfico como sem desvios significativos. Da mesma forma, fraturas que foram consideradas sem desvio apresentam-se pela tomografia como fraturas com desvios inaceitveis19(B). Tambm pode ser til para a definio dos traos de fratura, mostrando, algumas vezes, fraturas no identificadas nas radiografias, o que modifica o mtodo de tratamento20(B). Portanto, a tomografia computadorizada no um exame que deva ser realizado de rotina nas fraturas proximais de mero. Est indicada, como exame complementar, somente naquelas fraturas complexas, em trs ou quarto partes, onde h necessidade de se avaliar o grau de desvio do tubrculo maior e menor, nas fraturas da epfise ou nas fraturasluxaes. Naturalmente, a utilizao da tomografia computadorizada, como exame complementar, importante para correlao entre a classificao e a escolha do tratamento, visto que, em casos de dvida, pode modificar a conduta, de tratamento conservador para cirrgico, ou modificar a escolha do mtodo de sntese a ser utilizado.

Como mencionado na introduo, para a classificao do tipo de fratura em partes necessria a avaliao das trs incidncias radiogrficas ortogonais: frente corrigido, perfil da escpula e axilar, denominada: Srie de Trauma1(D). Todo sistema de classificao deve ser confivel e reprodutvel e, para tal, o ortopedista deve ter treinamento e experincia adequada para poder interpretar os exames e, assim, utilizar adequadamente o sistema de classificao das fraturas proximais de mero16(A)1(D). A tomografia computadorizada pode ser um instrumento que vem auxiliar no diagnstico e na classificao das fraturas, pois traz informaes teis para o tratamento das fraturas complexas, quando as radiografias so inadequadas ou com informaes indefinidas17(B)18(C). Assim, a tomografia pode definir algumas fraturas que foram consideradas desviadas pelo

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