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ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

1 Edio SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Belo Horizonte, 2006

GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Governador Acio Neves da Cunha SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Secretrio Marcelo Gouva Teixeira SUPERINTENDNCIA DE ATENO SADE Superintendente Benedito Scaranci Fernandes GERNCIA DE ATENO BSICA Gerente Maria Rizoneide Negreiros de Arajo GERNCIA DE NORMALIZAO DE ATENO SADE Gerente Marco Antnio Bragana de Matos COORDENADORIA DE ATENO HIPERTENSO E DIABETES Coordenadora Vanessa Almeida
Aporte financeiro Este material foi produzido com recursos do Projeto de Expanso e Consolidao da Sade da Famlia - PROESF Projeto grfico e editorao eletrnica Casa de Editorao e Arte Ltda. Ilustrao Mirella Spinelli Produo, distribuio e informaes Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais Rua Sapuca, 429 Floresta Belo Horizonrte MG CEP 30150 050 Telefone (31) 3273.5100 E-mail: secr.ses@saude.mg.gov.br Site: www.saude.mg.gov.br 1 Edio. 2006Aut

MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Ateno a sade do WG 340 MI AT adulto: hipertenso e diabetes. Belo Horizonte: SAS/MG, 2006. 198 p. 1. Sade do idoso - Hipertenso. 2. Sade da adulto - Diabetes. 3. Hipertenso e diabetes - Ateno sade do adulto. I.Ttulo.

AUTORES

Vanessa Almeida Luciana Barroso Goulart Fernanda Silva Ribeiro Alcy Moreira dos Santos Pereira Ivone Mouro Guimares da Fonseca

COLABORADORES
Robespierre da Costa Ribeiro Jnia Maria de Oliveira Cordeiro Sandhi Maria Barreto Valria Maria de Azeredo Passos

REVISO
Fernanda Santos Pereira Maria de Ftima Castanheira Samari Aparecida Godinho Pintos

APRESENTAO
A situao da sade, hoje, no Brasil e em Minas Gerais, determinada por dois fatores importantes. A cada ano acrescentam-se 200 mil pessoas maiores de 60 anos populao brasileira, gerando uma demanda importante para o sistema de sade (MS, 2005). Somando-se a isso, o cenrio epidemiolgico brasileiro mostra uma transio: as doenas infecciosas que respondiam por 46% das mortes em 1930, em 2003 foram responsveis por apenas 5% da mortalidade, dando lugar s doenas cardiovasculares, aos cnceres e aos acidentes e violncia. frente do grupo das dez principais causas da carga de doena no Brasil j estavam, em 1998, o diabete, a doena isqumica do corao, a doena crebro-vascular e o transtorno depressivo recorrente. Segundo a Organizao Mundial de Sade, at o ano de 2020, as condies crnicas sero responsveis por 60% da carga global de doena nos pases em desenvolvimento (OMS, 2002). Este cenrio preocupante impe a necessidade de medidas inovadoras, que mudem a lgica atual de uma rede de servios voltada ao atendimento do agudo para uma rede de ateno s condies crnicas. Para responder a essa situao, a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais estabeleceu como estratgia principal a implantao de redes de ateno sade em cada uma das 75 microrregies do estado que permitam prestar uma assistncia contnua populao. E a pr-condio para a eficcia e a eqidade dessa rede que o seu centro de coordenao seja a ateno primria. O programa Sade em Casa, em ato desde 2003, tendo como objetivo a melhoria da ateno primria, est construindo os alicerces para a rede de ateno sade: recuperao e ampliao das unidades bsicas de sade, distribuio de equipamentos, monitoramento atravs da certificao das equipes e avaliao da qualidade da assistncia, da educao permanente para os profissionais e repasse de recursos mensais para cada equipe de sade da famlia, alm da ampliao da lista bsica de medicamentos, dentro do programa Farmcia de Minas. Como base para o desenvolvimento dessa estratgia, foram publicadas anteriormente as linhas-guias Ateno ao Pr-natal, Parto e Puerprio, Ateno Sade da Criana e Ateno Hospitalar ao Neonato, e, agora, apresentamos as linhas-guias Ateno Sade do Adolescente, Ateno Sade do Adulto (Hipertenso e Diabete, Tuberculose, Hansenase e Hiv/aids), Ateno Sade do Idoso, Ateno em Sade Mental e Ateno em Sade Bucal e os manuais da Ateno Primria Sade e Pronturio da Famlia. Esse conjunto de diretrizes indicar a direo para a reorganizao dos servios e da construo da rede integrada. Esperamos, assim, dar mais um passo na consolidao do SUS em Minas Gerais, melhorando as condies de sade e de vida da nossa populao. Dr. Marcelo Gouva Teixeira Secretrio de Sade do Estado de Minas Geraiss

AGRADECIMENTO

Ao trmino desta etapa, procuramos agradecer s pessoas que foram importantssimas no processo de construo das linhas-guias. O trabalho destes tcnicos, iniciado h vrios anos, tem um reflexo direto neste produto final, que, sem a presena deles, ficaria invivel de ser realizado. Fica aqui a enorme considerao aos tcnicos Alcy Moreira dos Santos Pereira e Ivone Guimares Mouro da Fonseca, pela dedicao de vida aos pacientes do SUS. Acredito que, por mais desses exemplos, iremos construir o SUS que tanto queremos! Enfim, agradecer a todos os envolvidos direta ou indiretamente na construo deste material.

MENSAGEM DE VALIDAO

Aps apreciao do Projeto de Ateno Sade do Adulto Hipertenso e Diabete, o Departamento de Hipertenso Arterial da Sociedade Mineira de Cardiologia apresenta sua concordnica com a minuta do projeto que encontra-se de acordo com as normas e as abordagens cientficas mais atualizadas.

Wilson Mayrinl Filho Departamento de Hipertenso Arterial

SUMRIO
Introduo ................................................................................ 13 I. A hipertenso arterial .......................................................... 15 1 As metas da secretaria estadual de sade .......................... 17 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 3 3.1 3.2 3.3 4. 4.1 4.2 4.3 5. 5.1 5.2 5.3 5.4 6. 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 7. 7.2 8. II. 1. 2 3 A populao-alvo ........................................................ 17 Abordagem dos fatores de risco .................................. 17 Objetivos dos servios de sade ................................... 18 A meta de reduo da presso arterial ......................... 18 As estratgias .............................................................. 18 A avalio clnica ......................................................... 19 A medida da presso arterial ....................................... 19 A tcnica para aferio da presso arterial ................... 20 Medida residencial da presso arterial (MRPA) ............. 22 Medida ambulatorial da presso arterial (MAPA) .......... 22 Situaes especiais para medida da presso arterial ..... 23 O diagnstico e a classificao da hipertenso arterial . 25 A hipertenso arterial sistmica secundria .................. 33 O risco cardiovascular ................................................. 35 A estratificao do risco cardiovascular na hipertenso arterial ................................................. 37 Tratamento .................................................................. 38 Os objetivos principais ................................................. 38 O autocuidado ............................................................ 39 A deciso teraputica .................................................. 39 As modificaes no estilo de vida ................................ 40 As recomendaes dietticas........................................ 41 Atividade fsica regular ................................................. 43 Consumo de bebidas alcolicas ................................... 44 Interrupo do tabagismo ............................................ 44 O tratamento medicamentoso ...................................... 46 O tratamento medicamentoso da hipertenso arterial .. 46 Os princpios gerais do tratamento medicamentoso ...... 47 Critrios para a escolha do medicamento anti-hipertensivo .......................................................... 47 O esquema teraputico na HAS ................................... 48 As associaes medicamentosas .................................. 48 Os anti-hipertensivos ................................................... 51 Fatores que podem interferir na resposta teraputica medicamentosa ......................................... 55 As complicaes hipertensivas agudas ......................... 56 A emergncia hipertensiva ........................................... 57 Situaes especiais ...................................................... 58 Classificao ................................................................ 70 Caractersticas clnicas ................................................. 73 O rastreamento seletivo ............................................... 75

7.1. A urgncia hipertensiva ............................................... 56

Diabetes mellitus ................................................................. 67

4. 4.1 4.2 5. 5.1 5.2 5.3 6. 6.1 6.2 6.3 7 7.1 7.2 7.3 8.1 8.2 9. 10.

Para classificao e risco de co-morbidade utilizado o ndice de massa corporal .......................... 75 ndice de massa corprea ............................................ 75 Distribuio da gordura corporal ................................. 76 Os exames laboratoriais ............................................... 77 Glicemia de jejum ....................................................... 77 Teste oral de tolerncia glicose .................................. 77 Hemoglobina glicada ................................................... 78 Parmetros bioqumicos para o controle glicmico ....... 78 Glicosria .................................................................... 78 Cetonria .................................................................... 79 Glicemia capilar .......................................................... 79 O diagnstico de diabetes ............................................ 80 Diabetes mellitus em crianas ...................................... 81 O diabetes mellitus no idoso ........................................ 81 A avaliao clnica ...................................................... 82 As metas do tratamento do diabetes tipo 2 .................. 84 O tratamento medicamentoso do diabetes mellitus ...... 85 As recomendaes para a concepo e contracepo 103 As complicaes do diabetes mellitus ........................ 104

10.1 Complicaes agudas ................................................ 104 10.2 Complicaes crnicas .............................................. 107 10.3 Emprego de medidas de tratamento nas complicaes crnicas ............................................... 119 III. Sndrome metablica ........................................................ 127 1. 2. 3. 4. 5 6 Definio ................................................................... 129 Patogenia da sndrome metablica ............................ 129 Avaliao clnico-laboratorial do risco cardiovascular na sndrome metablica ...................... 130 Preveno de diabetes mellitus tipo 2 ........................ 131 O atendimento especializado ..................................... 164 Centro HIPERDIA ..................................................... 165

IV A preveno e a promoo da sade ................................ 135 . 1. Estratgias para implementao de medidas preventivas .... 139 2. Consumo de bebidas alcolicas ..................................... 148 V . A competncia da unidade ............................................... 149 Competncias da unidade bsica de sade ........................ 151 1 2 3 4 VI. 1. 1.1 1.2 1.3 2 2. Anexos Responsabilidades da equipe de sade ...................... 151 Componentes da equipe de sade ............................. 151 Outros profissionais de sade .................................... 154 A ateno programada .............................................. 159 O sistema de informao gerencial .................................. 167 O pacto dos indicadores da ateno bsica ................ 169 O controle da hipertenso e diabetes indicadores principais ................................................ 169 Controle da hipertenso e diabetes indicador complementar ............................................ 170 Indicadores de monitoramento .................................. 171 A planilha de programao local ................................ 171 Os sistemas informatizados ........................................ 172 ................................................................................ 175\

INTRODUO

INTRODUO

O Estado de Minas Gerais por meio da Coordenao de Hipertenso e Diabetes elaborou esse material pautado nos princpios do SUS e subsidiado pelas melhores evidncias cientficas atuais. A coordenao de Hipertenso e Diabetes tem como objetivo nortear o profissional e a equipe de sade em relao ao manejo clnico adequado para esses pacientes, bem como estimular a forma assistencial multidisciplinar para alcanar com aes estratgicas individuais e coletivas no apenas a preveno das complicaes decorrentes destas patologias, mas tambm a promoo da Sade e preveno primria para a famlia destes pacientes. O Ponto chave desta publicao a proposta inovadora da programao da agenda local na unidade bsica de sade, organizando assim a demanda de todo o sistema, iniciando pela ateno primria. Esta construo representou para a Coordenao um enorme trabalho, mas esse ser recompensado no momento da utilizao de todas as medidas assistenciais aqui propostas. Acreditamos que podemos realizar um trabalho integrado com a sociedade que considere o ser humano com todas as suas singularidades e reconhecemos alm da multicausalidade dessas patologias o esforo coletivo no enfrentamento de um dos maiores desafios do sculo XXI que so as doenas crnicas no-transmissveis. Boa leitura, sucesso no trabalho a ser desenvolvido e contem com a nossa colaborao Coordenao de Hipertenso e Diabetes

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I. A HIPERTENSO ARTERIAL

A HIPERTENSO ARTERIAL

1.

AS METAS DA SECRETARIA ESTADUAL DE SADE

1.1 A POPULAO-ALVO
Os portadores de hipertenso a serem controlados pelo Programa de Ateno Hipertenso Arterial correspondem a todos aqueles detectados com nveis pressricos elevados, em consulta mdica realizada por qualquer motivo.

1.2 ABORDAGEM DOS FATORES DE RISCO


A promoo da sade e a preveno de complicaes baseadas na abordagem global dos fatores de risco modificveis fundamental. No-modificveis Hereditariedade: histria familiar de Hipertenso Arterial. Idade: o envelhecimento aumenta o risco do desenvolvimento da hipertenso em ambos os sexos. Estimativas globais sugerem taxas de hipertenso arterial mais elevadas para homens a partir dos 50 anos e para mulheres a partir dos 60 anos. Raa: Nos Estados Unidos, estudos mostram que a raa negra mais propensa Hipertenso Arterial que a raa branca. No Brasil, no h essa evidncia. Modificveis Sedentarismo: aumenta a incidncia de hipertenso arterial. Indivduos sedentrios apresentam risco aproximado 30% maior de desenvolver hipertenso arterial em relao aos indivduos ativos: a atividade fsica regular diminui a presso arterial. Tabagismo: o consumo de cigarros est associado ao aumento agudo da presso arterial e ao maior risco de doenas cardiovasculares. Excesso de sal: o sal pode desencadear, agravar e manter a hipertenso. Bebida alcolica: o uso abusivo de bebidas alcolicas pode levar hipertenso. Peso: a obesidade est associada ao aumento dos nveis pressricos.Ganho de peso e aumento da circunferncia da cintura so ndices prognsticos para hipertenso arterial, sendo a obesidade um importante indicador de risco cardiovascular aumentado. Estresse: excesso de trabalho, angstia, preocupaes e ansiedade podem ser responsveis pela elevao aguda da presso arterial.

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ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

1.3 OBJETIVOS DOS SERVIOS DE SADE


Vincular os portadores de hipertenso arterial s Unidades de Sade (US), garantindo-lhes acompanhamento e tratamento sistemticos mediante aes de capacitao dos profissionais e reorganizao do servio. Detectar, estabelecer diagnstico, identificar leses em rgos alvo e/ou complicaes crnicas e adotar tratamento adequado. Dar subsdios e estimular os profissionais envolvidos na ateno bsica, para que promovam medidas coletivas de preveno primria, enfocando os fatores de risco cardiovascular. Reconhecer as situaes que requeiram atendimento nos servios de referncia secundrios e tercirios. Auxiliar o indivduo com hipertenso a fazer mudanas em seus hbitos de vida, aumentando o nvel de conhecimento e de conscientizao da populao sobre a importncia da promoo sade, de hbitos alimentares adequados, de manuteno do peso saudvel e da vida ativa, favorecendo a reduo da presso arterial.

1.4 A META DE REDUO DA PRESSO ARTERIAL

Deve ser reduzida para valores inferiores a 140/90 mmHg. Redues para nveis menores que 130/85 mmHg propiciam maior benefcio em pacientes de alto risco cardiovascular, com diabetes em especial com microalbuminria, com insuficincia cardaca, com nefropatia e na preveno primria e secundria de acidente vascular cerebral.

1.5 AS ESTRATGIAS
A principal estratgia para o tratamento da Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) o processo de educao por meio do qual a aquisio do conhecimento permitir mudanas de comportamento tanto em relao s doenas quanto em relao aos fatores de risco cardiovascular. Educao pressupe construo de novos entendimentos a respeito do processo de sade e de doena, assim como de mecanismos envolvidos na preveno e no controle das situaes de sade j existentes, partindo sempre do contedo j alcanado pelo indivduo. fundamental dialogar com as pessoas e, principalmente, ouvi-las, para levantar o grau de conhecimento sobre suas condies de sade e sobre os fatores que podem contribuir para a melhora ou a piora do quadro atual. 18

A HIPERTENSO ARTERIAL

importante tambm reconhecer as percepes sobre experincias anteriores e os mitos pessoais, familiares e culturais existentes. O dilogo permanente, ao longo do tratamento, possibilitar a motivao necessria para a adoo de estilo saudveis de vida e para a adeso ao tratamento medicamentoso eventualmente institudo. _ Atravs do Programa Agita Minas programa da SES que prope aes de _ promoo e de preveno sade, sejam elas educativas ou recreativas , objetivase um incremento de aes permanentes que possam ser mais efetivas a toda a populao. O Agita Minas por meio de materiais educativos como folders, cartazes, manuais para escolares, trabalhadores e idosos, informa sobre a prtica de atividade fsica e seus benefcios para sade com objetivo de auxiliar, estimular toda a populao. O manual do Agita Minas uma outra estratgia da SES para organizar, padronizar e orientar os profissionais de sade sobre o que existe de mais atual em relao ao tratamento de portadores de diabetes e de Hipertenso com o menor custo e benefcio, e adeso dos usurios do SUS.

2.

A AVALIO CLNICA
A avaliao clnica deve ser criteriosa, com o objetivo de promover a classificao, diagnosticar a etiologia, avaliar os fatores de risco cardiovascular associados e a presena ou no de doena em rgos-alvo ou doena cardiovascular clnica. Portanto, fundamental que sejam realizados anamnese detalhada, exame fsico criterioso e exames laboratoriais regulares. Para instituio do tratamento, deve-se considerar o nvel pressrico e o risco do paciente.

2.1 A MEDIDA DA PRESSO ARTERIAL


A medida da presso arterial deve ser obrigatoriamente realizada em toda avaliao clnica de pacientes de ambos os sexos, por mdicos de todas as especialidades e pelos demais profissionais de sade devidamente treinados. O mtodo mais utilizado o indireto, o com tcnica auscultatria, com esfigmomanmetro de coluna de mercrio e estetoscpio. O esfigmomanmetro de coluna de mercrio ainda o equipamento mais adequado. O aparelho aneride deve ser periodicamente testado e devidamente calibrado a cada seis meses. O uso de aparelhos eletrnicos afasta erros relacionados ao observador, porm somente so indicados quando validados de acordo com recomendaes especficas e testados periodicamente. 19

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2.2 A TCNICA PARA AFERIO DA PRESSO ARTERIAL


Para o preparo do paciente Repouso de pelo menos 5 minutos em ambiente calmo. Evitar bexiga cheia. No praticar exerccios fsicos h 60-90 minutos antes da averio da presso. No ingerir bebidas alcolicas, caf ou alimentos, no fumar at 30 minutos. Manter pernas descruzadas, ps apoiados no cho, dorso recostado na cadeira e relaxado. Remover roupas do brao no qual ser colocado o manguito. Posicionar o brao na altura do corao (nvel do ponto mdio do esterno ou 4 espao intercostal) apoiado, com a palma da mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido. Solicitar para que no fale durante a medida. A tcnica para a medio da presso arterial Medir a circunferncia do brao do paciente. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao brao. Colocar o manguito sem deixar folgas acima da fossa cubital, cerca de um dedo. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artria braquial. Estimar o nvel da presso sistlica (palpar o pulso radial e inflar o manguito at seu desaparecimento, desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes da medida). Palpar a artria braquial na fossa cubital e colocar a campnula do estetoscpio sem compresso excessiva. Inflar rapidamente at ultrapassar 20 a 30 mmHg do nvel estimado da presso sistlica. Proceder a deflao lentamente ( velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo) Determinar a presso sistlica na ausculta do primeiro som ( fase I de Korotkoff), que um som fraco seguido de batidas regulares, e, aps aumentar ligeiramente a velocidade de deflao. Determinar a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder deflao rpida e completa. Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistlica/diastlica/zero. 20

A HIPERTENSO ARTERIAL

Esperar 1 a 2 minutos antes de novas medidas. Informar os valores de presso obtidos para o paciente. Anotar os valores e o membro em que foi aferida a medida. As medidas de presso arterial devem ser obtidas em ambos os membros superiores e quando forem diferentes de um membro para o outro, deve-se utilizar a medida de maior valor. H indicao de investigao de doenas arteriais se houver diferenas de valores de presso entre os membros superiores de 20/10mmHg para presso sistlica /diastlica respectivamente. Devem ser realizadas pelo menos trs medidas de presso com intervalo de um minuto entre elas, sendo que a mdia das duas ltimas deve ser considerada a presso arterial do indivduo e no deve ultrapassar de 4mmHg de diferena entre as medidas, caso isto ocorra devero ser realizadas novas medidas Recomenda-se a posio sentada para aferio da presso arterial, mas para primeira avaliao devem ser realizadas aferies na posio ortosttica e supina de todos os indivduos e em avaliaes de diabticos, portadores de disautonomia, idosos, alcoolistas e uso de medicao anti-hipertensiva.
Fonte: texto retirado do V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso 2006

TABELA 1 Dimenses recomendadas da bolsa inflvel do manguito em relao circunferncia do brao


Circunferncia do brao (cm) 5 7,5 7,5 13 13 20 20 24 24 32 32 42 42 50 Denominao do manguito Recm-nascido Lactente Criana Adulto magro Adulto (regular) Adulto obeso Coxa Largura da bolsa (cm) 03 05 08 11 13 17 20 Comprimento da bolsa (cm) 05 08 13 20 24 32 42 Fonte: American Heart Association.

TABELA 2 Fatores de correo para a presso arterial sistlica e diastlica aferidas com manguito regular de acordo com o permetro do brao
CB PAD PAS 20 +7 +11 22 +6 +9 24 +4 +7 26 +3 +5 28 +2 +3 30 0 0 32 1 2 34 3 4 36 4 6 38 6 8 40 7 10 42 9 12 44 10 14 46 11 16 48 13 18 50 14 21 52 16 23 54 17 25

CB = circunferncia do brao em cm; PAD = presso arterial diastlica em mmHg; PAS = presso arterial sistlica em mmHg.

Fonte: adaptado de Maxwell, in Duncan (1996).

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2.3 MEDIDA RESIDENCIAL DA PRESSO ARTERIAL (MRPA)


o registro da Presso Arterial por mtodo indireto, com trs medidas pela manh e trs noite, durante 5 dias, realizado pelo prprio paciente ou pessoa treinada, durante a viglia (acordado), no domiclio ou no trabalho, com aparelhos validados. Esse mtodo permite de maneira simples, eficaz e com menor custo que se obtenha vrias medidas de presso arterial. As presses arteriais consideradas anormais so obtidas pela mdia entre os valores obtidos que esto acima de 135/85 mmHg. Indicaes da MRPA Identificao e seguimento do hipertenso do avental branco Identificao do efeito do avental branco Identificao de hipertenso mascarada Avaliao da teraputica anti-hipertensiva

2.4 MEDIDA AMBULATORIAL DA PRESSO ARTERIAL (MAPA CENTRO DE REFERNCIA DE HIPERTENSO E DIABETES)
As medidas de presso arterial consideradas anormais na MAPA encontram-se com valores acima de 135/85 mmHg para viglia e 120/70 mmHg no sono. Tabela 3 Valores de presso arterial no consultrio, MAPA e MRPA que caracterizam efeito do avental branco, hipertenso do avental branco e hipertenso mascarada
PRESSO ARTERIAL Consultrio Normotenso Hipertenso Hipertenso do avental branco Hipertenso mascarada < 140/90 140/90 140/90 < 140/90 MAPA < 130/80 Mdia 24 h > 130/80 Mdia 24 h 135/85 Mdia Viglia > 135/85 Mdia Viglia MRPA 135/85 > 135/85 135/85 > 135/85

Diferena entre a medida da presso arterial no consultrio e a da MAPA na Efeito do avental branco viglia ou MRPA, sem haver mudana no diagnstico de normotenso ou hipertenso. Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial - 2006

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A HIPERTENSO ARTERIAL

Tabela 4
RECOMENDAES PARA SEGUIMENTO (PRAZOS MXIMOS PARA REAVALIAO)* PRESSO ARTERIAL INICIAL (MMHG)** SISTLICA < 130 130 139 140 159 160 179 180 DIASTLICA < 85 85 89 90 99 100 109 110 SEGUIMENTO Reavaliar em 1 ano Estimular mudanas no estilo de vida Reavaliar em 6 meses *** Insistir em mudanas no estilo de vida Confirmar em 2 meses *** Considerar MAPA/MRPA Confirmar em 1 ms *** Considerar MAPA/MRPA Interveno imediata ou reavaliar em 1 semana ***

* Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condio clnica do paciente. ** Se as presses sistlica ou diastlica forem de estgios diferentes, o seguimento recomendado deve ser definido pelo maior nvel pressrico.. *** Considerar interveno de acordo com a situao clnica do paciente (fatores de risco maiores, co-morbidades e danos em rgos-alvo) Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hiipertenso Arterial SBH/SBC/SBN 2006

2.5 SITUAES ESPECIAIS PARA MEDIDA DA PRESSO ARTERIAL


Crianas indicada a medio da Presso arterial em toda a avaliao clnica e deve ser identificada a presso diastlica na fase V de Korotkff com manguito de tamanho adequado a circunferncia do brao ( Ver tabela 1). Gestante A medida da presso arterial recomendada na posio sentada e deve indicar a presso diastlica na fase V de Korotkoff Idosos Pode ocorrer maior freqncia do hiato auscultatrio, que consiste do desaparecimento dos sons na ausculta durante a deflao do manguito no brao at o desaparecimento do pulso radial. Se a artria for palpvel aps esse procedimento, sugere enrijecimento, o paciente considerado Osler positivo.

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ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

Presso Arterial casual elevada no consultrio ou fora dele Visita 1 Medida de PA Anamnese, exame fsico e avaliao laboratorial Prazo mximo de reavaliao: 2 meses

Emergncia/ Urgncia hipertensiva

Visita 2 PA 140/90 com risco cardiovascular alto, muito alto ou PA 180/110 NO PA = 140-179/90-109 Hipertenso estgio 1 ou 2 e Risco cardiovascular*** baixo ou mdio Prazo mximo de reavaliao: 2 meses

SIM

Diagnstico de hipertenso

Presso arterial casual de consultrio

OU

Considerar MAPA

OU

Considerar MRPA

Visita 3 PA < 140/90

Visita 3 PAS 140 ou PAD 90

Visita 3 PA viglia < 135/85

Visita 3 PA 24 horas PAS > 130 ou PAD > 80

Visita 3 PA < 135/85

Visita 3 PAS 135 ou PAD 85

Normotenso MAPA/MRPA: Na suspeita de hipertenso mascarada Continuar medidas de presso arterial

Hipertenso MAPA/MRPA: Na suspeita de hipertenso do avental branco Continuar medidas de presso arterial

Hipertenso do avental branco

Diagnstico de hipertenso

Hipertenso do avental branco

Diagnstico de hipertenso

Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial - 2006

PA: Presso Arterial; PAD: Presso Arterial Diastlica; PAS: Presso Arterial Sistlica.

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A HIPERTENSO ARTERIAL

3.

O DIAGNSTICO E A CLASSIFICAO DA HIPERTENSO ARTERIAL


A Hipertenso arterial definida pela persistncia destes nveis de presso arterial sistlica (PAS) maior ou igual a 140mmHg e presso arterial diastlica (PAD) maior ou igual a 90mmHg. Trata-se de uma patologia de incio silencioso com repercurses clnicas importantes para os sistemas cardiovascular e renovascular, acompanhada freqentemente de co-morbidades de grande impacto para os indicadores de sade da populao. Segundo a Organizao Mundial de Sade OMS, nesta mesma populao, o limite de presso arterial aferida no ambulatrio e que no caracteriza hipertenso de 125/85 mmHg. O VII Relatrio do Joint National Committe on Prevention, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (2003) considera o limite superior da normalidade da presso arterial os valores de 120/80 mmHg. Duas classificaes so imprescindveis para a determinao do seguimento e instituio do plano teraputico da HAS: a classificao dos nveis de presso arterial e a classificao do risco cardiovascular. Para tanto, devem ser feitos uma criteriosa avaliao clnica, exame fsico e complementao com exames laboratoriais. Para determinar o risco, os pontos-chave do JNC VII so que uma PA sistlica acima de 140 mm Hg seja melhor preditor de doena cardiovascular (DCV) que a PA diastlica em pessoas acima de 50 anos; o risco de doena cardiovascular DCV duplica com cada incremento de 20/10 mm Hg a partir de uma PA de 115/75 mm Hg; e indivduos que sejam normotensos aos 55 anos de idade tm um risco de 90% durante a vida de desenvolver hipertenso. Para prevenir DCV, os indivduos com PA sistlica de 120 a 139 mm Hg ou PA diastlica de 80 a 89 mm Hg devem ser considerados pr-hipertensos e comear modificaes do estilo de vida para promover sade. Os valores que permitem classificar os indivduos acima de 18 anos esto enumerados na tabela 5. As tabelas 6 e 7 apresentam percentuais de presso arterial para crianas e adolescentes de acordo com os percentis de altura para ambos os sexos, apresentados nos grficos 1 e 2 (adaptados do NCHS 1997). A tabela 8 classifica a presso arterial para crianas e adolecentes por idade, sexo e percentil de estatura.

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ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

Tabela 5
CLASSIFICAO DA PRESSO ARTERIAL (>18 ANOS) Classificao tima Normal Limtrofe Presso Sistlica (mmHg) < 120 < 130 130 139 HIPERTENSO Estgio 1 (leve) Estgio 2 (moderada) Estgio 3 (grave) Sistlica Isolada 140 159 160 179 180 140 90 99 100 109 110 < 90 Presso Diastlica (mmHg) < 80 < 85 85 89

O valor mais alto de sistlica ou diastlica estabelece o estgio do quadro hipertensivo. Quando as presses sistlica e diastlica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao do estgio. Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial SBH/SBC/SBN 2002

26

A HIPERTENSO ARTERIAL

Tabela 6 Valores de presso arterial aos percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura.
PAS (mmHg) por percentil de altura Percentil 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 5% 97 100 108 98 102 109 100 104 111 101 105 112 103 107 114 104 108 115 106 110 117 108 112 119 110 114 121 112 116 123 114 118 125 116 119 127 117 121 128 119 123 130 120 124 131 121 125 132 122 125 133 10% 97 101 108 99 103 110 100 104 111 102 106 113 103 107 114 105 109 116 107 111 118 109 112 120 110 114 121 112 116 123 114 118 125 116 120 127 118 122 129 120 123 131 121 125 132 122 126 133 122 126 133 25% 98 102 109 100 104 111 102 105 113 103 107 114 105 108 116 106 110 117 108 112 119 110 114 121 112 115 123 114 117 125 116 119 126 117 121 128 119 123 130 121 125 132 122 126 133 123 127 134 123 127 134 50% 100 104 111 101 105 112 103 107 114 104 108 115 106 110 117 108 111 119 109 113 120 111 115 122 113 117 124 115 119 126 117 121 128 119 123 130 121 124 132 122 126 133 123 127 134 124 128 135 125 129 136 75% 101 105 112 103 107 114 104 108 115 106 110 117 107 111 118 109 113 120 111 115 122 113 116 123 114 118 125 116 120 127 118 122 129 120 124 131 122 126 133 124 127 135 125 129 136 126 130 137 126 130 137 90% 102 106 113 104 108 115 106 109 116 107 111 118 109 112 120 110 114 121 112 116 123 114 118 125 116 119 127 118 121 129 119 123 130 121 125 132 123 127 134 125 129 136 126 130 137 127 131 138 127 131 138 95% 103 107 114 105 109 116 106 110 117 108 112 119 109 113 120 111 115 122 113 116 124 114 118 125 116 120 127 118 122 129 120 124 131 122 126 133 124 128 135 125 129 136 127 131 138 128 132 139 128 132 139 5% 52 56 64 57 61 69 61 65 73 64 68 76 66 70 78 68 72 80 69 73 81 71 75 82 72 76 83 73 77 84 74 78 85 75 79 86 76 80 87 77 81 88 78 82 89 78 82 90 78 82 90 PAD (mmHG) por percentil de altura 10% 53 57 64 58 62 69 62 66 73 64 68 76 67 71 78 68 72 80 70 74 81 71 75 82 72 76 83 73 77 84 74 78 85 75 79 86 76 80 87 77 81 88 78 82 89 78 82 90 79 83 90 25% 53 57 65 58 62 70 62 66 74 65 69 76 67 71 79 69 73 80 70 74 82 71 75 83 72 76 84 73 77 85 74 78 86 75 79 87 76 80 88 77 81 89 78 82 90 79 83 90 79 83 91 50% 53 58 65 59 63 70 63 67 74 66 70 77 68 72 79 70 74 81 71 75 82 72 76 83 73 77 84 74 78 86 75 79 87 76 80 88 77 81 89 78 82 90 79 83 91 80 84 91 80 84 91 75% 55 59 66 60 64 71 64 68 75 67 71 78 69 73 80 70 74 92 72 76 83 73 77 84 74 78 85 75 79 86 76 80 87 77 81 88 78 82 89 79 83 90 80 84 91 81 85 92 81 85 92 90% 55 59 67 61 65 72 64 68 76 67 71 79 69 73 81 71 75 83 72 76 84 74 78 85 75 79 86 76 80 87 77 81 88 78 82 89 79 83 90 80 84 91 81 85 92 81 85 93 81 85 93 95% 56 60 67 61 65 72 65 69 76 68 72 79 70 74 81 72 76 83 73 77 84 74 78 86 76 79 87 76 80 88 77 81 89 78 82 90 79 83 91 80 84 92 81 85 93 82 86 93 82 86 93

Idade (anos)

10

11

12

13

14

15

16

17

Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial 2006

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ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

Tabela 7 Valores de presso arterial aos percentis 90, 95 e 99 de presso arterial para meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordos com o percentil de estatura.
Idade (anos) PAS (mmHg) por percentil de altura Percentil 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 5% 94 98 105 97 101 109 100 104 111 102 106 113 104 108 115 106 109 116 106 110 117 105 111 119 109 113 120 111 115 122 113 117 124 115 119 126 117 121 128 120 124 131 122 126 134 125 129 136 127 131 139 10% 95 99 106 99 102 110 101 105 112 103 107 114 105 109 116 108 110 117 107 111 118 106 112 120 110 114 121 112 116 123 114 118 125 116 120 127 118 122 130 121 125 132 124 127 135 126 130 137 128 132 140 25% 97 101 108 100 104 111 103 107 114 105 109 116 106 110 119 109 112 119 109 113 118 108 114 122 112 115 123 114 117 125 115 119 127 118 122 129 120 124 131 123 127 134 125 129 136 128 132 139 130 134 141 50% 99 103 110 102 106 113 105 109 116 107 111 118 108 112 120 110 114 121 111 115 122 112 116 123 114 116 125 115 119 127 117 121 129 120 123 131 122 126 133 125 128 136 127 131 138 130 1234 141 132 136 143 75% 100 104 112 104 108 115 107 110 118 109 112 120 110 114 121 111 115 123 113 117 124 114 116 125 115 118 127 117 121 128 119 123 130 121 125 133 124 128 135 126 130 138 129 133 140 131 135 143 134 138 145 90% 102 105 113 105 109 117 108 112 119 110 114 121 111 115 123 113 117 124 114 118 125 115 119 127 117 121 128 119 122 130 120 124 132 123 127 134 125 129 136 128 132 139 130 134 142 133 137 144 135 139 146 95% 103 106 114 106 110 117 109 113 120 111 115 122 112 116 123 113 117 125 115 119 126 116 120 127 118 121 129 119 123 130 121 125 132 123 127 135 126 130 137 128 132 140 131 135 142 134 137 145 136 140 147 5% 49 54 61 54 59 66 58 63 71 62 66 74 65 69 77 88 72 80 70 74 82 71 75 83 72 76 84 73 77 85 74 78 86 74 78 86 75 79 87 75 80 87 76 81 88 78 82 90 80 84 92 PAD (mmHG) por percentil de altura 10% 50 54 62 55 59 67 59 63 71 63 67 75 66 70 78 89 72 80 70 74 82 72 76 84 73 77 85 73 78 86 74 79 86 75 79 87 75 79 87 76 80 88 77 81 89 78 83 90 80 85 93 25% 51 55 63 56 60 68 60 64 72 64 68 76 67 71 79 89 73 81 71 75 83 72 77 85 74 78 86 74 79 86 75 80 87 75 80 88 76 80 88 77 81 89 78 82 90 79 83 91 81 86 93 50% 52 56 64 57 61 69 61 65 73 65 69 77 68 72 80 70 74 82 72 76 84 73 78 85 75 79 87 75 80 88 76 81 88 76 81 89 77 81 89 78 82 90 79 83 81 80 84 92 82 87 94 75% 53 57 65 58 62 70 62 66 74 66 70 78 69 73 81 71 75 83 73 77 85 74 79 86 76 80 88 76 81 88 77 82 89 77 82 90 78 82 90 79 83 91 80 84 82 81 85 93 83 87 95 90% 53 58 66 58 63 71 63 67 75 66 71 78 69 74 81 72 75 84 74 78 86 75 76 87 76 81 88 77 81 89 78 82 90 78 82 90 79 83 91 79 84 92 80 85 83 82 86 94 84 88 96 95% 54 58 66 59 63 71 63 67 75 67 71 79 70 74 82 72 76 84 74 78 86 76 80 88 77 81 89 78 82 90 8 82 90 79 83 91 79 83 91 80 84 92 81 85 83 82 87 94 84 89 97

10

11

12

13

14

15

16

17

Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial 2006

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A HIPERTENSO ARTERIAL

Grficos de crescimento para clculo de percentil de altura Grfico 1 Sexo feminino

Grfico 2 Sexo masculino

Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial 2006

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ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

Tabela 8 Classificao da presso arterial para crianas e adolescentes (modificado de uma sugesto do The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and Teatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents)
Freqncia de medida da presso arterial Reavaliar na prxima consulta mdica agendada

Classificao Normal

Percentil* para PAS e PAD PA < percentil 90 PA entre percentis 90 a 95 ou se PA exceder 120/80 mmHg sempre < percentil 90 at < percentil 95

Limtrofe

Reavaliar em 6 meses

Paciente assintomtico: reavaliar em 1 Hipertenso estgio 1 Percentil 95 a 99 mais 5 mmHg a 2 semanas; se hipertenso confirmada encaminhar para avaliao diagnstica Paciente sintomtico: encaminhar para avaliao diagnstica Encaminhar para avaliao diagnstica

Hipertenso estgio 2 Hipertenso do avental branco

PA > percentil 99 mais 5 mmHg PA > percentil 95 em ambulatrio ou consultrio e PA normal em ambientes no relacionados prtica clnica

* Para idade, sexo e percentil de estatura. Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial 2006

Consideram-se os valores abaixo do percentil 90 como normotenso, se forem inferiores a 120/80 mmHg, entre os percentil 90 e 95, como limtrofe ou pr-hipertenso e igual ou superior ao percentil 95, como Hipertenso arterial, ressaltando que qualquer valor igual ou superior a 120/80mmHg em adolescentes, mesmo que inferior ao percentil 95, deve ser considerado limtrofe.

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A HIPERTENSO ARTERIAL

MODELO DE AVALIAO CLNICO-LABORATORIAL


Objetivos da avaliao clnico-laboratorial: Confirmar a elevao da presso arterial e firmar o diagnstico. Avaliar leses de rgos-alvo. Identificar fatores de risco para doenas cardiovasculares. Diagnosticar doenas associadas hipertenso. Estratificar o risco cardiovascular do paciente. Diagnosticar, quando houver, a causa da hipertenso arterial Histria clnica Identificao: sexo, idade, raa, condio socioeconmica. Histria atual: durao conhecida de hipertenso arterial e nveis de presso, adeso e reaes adversas aos tratamentos prvios; sintomas de doena arterial coronria; sinais e sintomas da doena arterial coronariana (DAC) sugestivos de insuficincia cardaca; congestiva (ICC) doena vascular enceflica; insuficincia vascular de extremidades; doena renal; diabetes mellitus; indcios de hipertenso secundria. Investigao sobre diversos aparelhos e fatores de risco: tabagismo, sobrepeso, obesidade, sedentarismo, dislipidemia, funo sexual, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC). Histria atual ou pregressa: gota, doena arterial coronariana, insuficincia cardaca . Histria familiar de diabetes mellitus, dislipidemia, doena renal, acidente vascular enceflico, doena arterial coronariana prematura (homens<55 anos e mulheres<65 anos); morte prematura e sbita de familiares prximos. Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depresso, ansiedade e pnico, situao familiar, condies de trabalho e grau de escolaridade. Avaliao diettica, incluindo consumo de sal e de bebidas alcolicas, gordura saturada, cafena e ingesto de fibras, de frutas e de vegetais. Consumo de medicamentos ou drogas que podem elevar a presso arterial ou interferir em seu tratamento. Grau de atividade fsica. Exame fsico Sinais vitais: medidas de PA e freqnica cardaca. Obteno de medidas antropomtricas: 31

ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

1. Circuferncia da cintura (C = no ponto mdio entre a ltima costela e a crista ilaca lateral) e do quadril (Q = ao nvel do trocnter maior) e clculo da relao cintura / quadril (C / Q). Limite de normalidade; mulheres: C = 88 cm e C/Q = 0,85; homens: C = 102 cm e C/Q = 0,95. 2. Obteno de peso e altura para clculo de ndice de massa corporal. IMC = peso (kg) / Altura2(m). Sobrepeso IMC 25 e < 30 kg/m2 e obesidade IMC 30 kg/m2 Inspeo: fcies e aspectos sugestivos de hipertenso secundria. Pescoo: palpao e ausculta das artrias cartidas, verificao da presena de estase venosa e palpao de tireide. Exame de precrdio: ictus sugestivo de hipertrofia ou dilatao do ventrculo esquerdo; arritmias; 3 bulha, que sinaliza disfuno sistlica do ventrculo esquerdo; ou 4 bulha, que sinaliza presena de disfuno diastlica do ventrculo esquerdo, hiperfonese de 2- bulha em foco artico, alm de sopros nos focos mitral e artico. Exame de pulmo: ausculta de estertores, roncos e sibilos. Exame de abdome: massas abdominais indicativas de rins policsticos, hidronefrose, tumores e aneurismas. Identificao de sopros abdominais na aorta e nas artrias renais. Extremidades: palpao de pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos. A diminuio da amplitude ou o retardo do pulso das artrias femorais sugerem doena obstrutiva ou coarctao da aorta. Se houver forte suspeita de doena arterial obstrutiva perifrica, determinar o ndice tornozelo braquial (ITB). (Para o clculo do ITB, utilizam-se os valores de presso arterial do brao e tornozelo ITB direito = presso tornozelo direito / presso brao direito. ITB esquerdo = presso tornozelo esquerdo / presso brao esquerdo. Interpretao normal = acima de 0,9; obstruo leve = 0,71 a 0,90; obstruo moderada = 0,41 a 0,70; obstruo grave = 0,00 a 0,40) Avaliao de eventual edema. Exame neurolgico sumrio. Exame de fundo de olho: identificar estreitamento anterior, cruzamentos arteriovenosos patolgicos, hemorragias, exsudatos e papiledema. Avaliao laboratorial Dosagens sangneas de potssio, creatinina, glicemia de jejum, colesterol total, HDL colesterol e triglicrides. Pode-se calcular o LDL colesterol quando a dosagem de triglicrides for abaixo de 400mg/dl pela frmula: LDL-col = col total (HDL- col + triglicrides) / 5. 32

A HIPERTENSO ARTERIAL

Anlise de urina, microalbuminria. Eletrocardiograma convencional. Avaliao complementar quando h indcios de hipertenso secundria, leso em rgos-alvo ou doenas associadas. Avaliao complementar Pacientes hipertensos diabticos, hipertensos com sndrome metablica e hipertensos com trs ou mais fatores de risco: recomenda-se pesquisa de microalbuminria ndice albumina/creatinina em amostra isolada de urina (mg de albumina/g de creatinina ou mg de albumina/mmol de creatinina. Normal < 30 mg/g ou < 2,5 mg/mmol; Microalbuminria: 30 a 300mg/g ou 2,5 a 25 mg/mmol. Pacientes com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dl: recomenda-se determinar a glicemia duas horas aps sobrecarga oral de glicose (75g). Em hipertensos estgios 1 e 2 sem hipertrofia ventricular esquerda ao ECG, mas com trs ou mais fatores de risco, considerar o emprego do ecocardiograma para deteco de hipertrofia ventricular esquerda. Em hipertensos com suspeita clnica de insuficincia cardaca considerar a utilizao do ecocardiograma para avaliao da funo sistlica e diastlica.
Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial SBH/SBC/SBN 2006

3.1 A HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA SECUNDRIA


Em servios de ateno bsica sade, a prevalncia da HAS secundria inferior a 1% dos casos de hipertenso. Quadros com incio sbito e grave ou em faixas etrias incomuns (antes dos 30 e aps os 50 anos de idade), ausncia de histria familiar, hipertenso de difcil controle e/ou resistente terapia medicamentosa, picos tensionais graves e freqentes e hipertenso anteriormente bem controlada com evoluo desfavorvel e sem causa aparente so sugestivos de causas secundrias de HAS. Causas A apnia do sono se associa de modo independente elevao da presso arterial. Doena renal (nefropatia, doena renovascular, rins policsticos) : fcies e biotipo renal, elevao de creatinina srica, proteinria acentuada, hematria, leucocitria e cilindrria, sopro em rea renal, massa abdominal palpvel. 33

ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

Coarctao de aorta: Diminuio da amplitude ou retardo de pulsos femorais, presso arterial diminuda em membros inferiores, principalmente em crianas e adolescentes. Sndrome de Cushing fcies em lua cheia, obesidade centrpeta, estrias purpricas, hirsutismo, acne, osteoporose. Hipertireoidismo: Aumento da tireide, taquicardia em repouso, fibrilao atrial, labilidade emocional, agitao psicomotora, perda abrupta de peso, tremor de extremidades, pele quente e mida, fraqueza muscular. Feocromocitoma: Paroxismos de taquicardia, cefalia, hipotenso postural, precordialgia, sudorese, palidez cutnea seguida de rubor. Outros sintomas como nuseas e vmitos, estado vertiginoso, temor e sensao de morte iminente e perda de peso podem estar presentes. Hiperaldosteronismo primrio: Diminuio do potssio srico (sem uso prvio de diurticos), fraqueza muscular, cefalia frontal, poliria, hipotenso postural. Acromegalia: Fcies caracterstica pelo alargamento dos ossos faciais e hiperprognatismo, lbios, orelhas e nariz alargados, macroglossia; dedos em salsicha; voz grave e rouca; cefalia persistente; fraqueza muscular e sudorese aumentada. Deve-se investigar situaes em que ocorra a utilizao de alguns medicamentos e drogas que podem causar elevao da presso arterial como: Mtodo contraceptivo utilizado anticoncepcionais. Terapia de reposio hormonal estrgenos. Tratamento de transtornos mentais presentes e seu tratamento antidepressivos tricclicos, inibidores da monoamino-oxidase. Tratamentos medicamentosos para emagrecimento anorexgenos (frmulas para emagrecer) e hormnios tireoideanos. Tratamento de obstruo nasal vasoconstritores nasais (descongestionantes). Doenas da tireide em tratamento hormnios tireoideanos. Enxaqueca e cefalias tratadas com medicamentos em associao aos alcalides da ergot. Sintomas gstricos tratados com anticidos ricos em sdio. Uso de antiinflamatrios no esteroidais e esteroidais, ciclosporina, eritropoetina, carbonoxolona. Uso de anfetaminas e cocana.

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A HIPERTENSO ARTERIAL

Proposta de fluxo para diagnstico da Hipertenso arterial MEDIDA ANUAL DA PRESSO ARTERIAL PA < 130/80 130/80 <PA< 140/90 PA> 140/90

Medir PA em 1 ano

Medir PA em 6 meses Orientar estilo de vida

Limtrofe/ estgio 1, medir em duas outras ocasies

Estgio 2/3

PA> 140/90

Hipertenso secundria Hipertenso primria Propedutica apropriada

Classificao de risco

Tratamento e seguimento

3.2 O RISCO CARDIOVASCULAR


A determinao do risco cardiovascular RCV depende da classificao do estgio da hipertenso assim como da presena de fatores de risco cardiovascular, leses de rgos-alvo e condies clnicas associadas. Diagnosticada a Hipertenso, deve-se investigar os rgos-alvo para leses e, portanto, sujeitos a complicaes: Corao: hipertrofia de ventrculo esquerdo, documentada ao ECG, estando fortemente relacionada com o risco de infarto do miocrdio e morte sbita. Rins: desde microalbuminria / proteinria ou discreto aumento de creatinina insuficincia renal terminal. Crebro: fundo de olho e exame neurolgico. 35

ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

Identificao dos fatores de risco cardiovascular


Fatores de risco maiores Tabagismo Dislipidemia Diabetes melito Nefropatia Idade acima de 60 anos Histria familiar de doena cardiovascular em Mulheres com menos de 65 anos Homens com menos de 55 anos Outros fatores Relao cintura/quadril aumentada Circunferncia da cintura aumentada Microalbuminria Tolerncia glicose diminuda/glicemia de jejum alterada Hiperuricemia PCR ultra-sensvel aumentada

Identificao de leses de rgos-alvo e doenas cardiovasculares


Hipertrofia do ventrculo esquerdo Angina do peito ou infarto agudo do miocrdio prvio Revascularizao miocrdica prvia Insuficincia cardaca Acidente vascular cerebral Isquemia cerebral transitria Alteraes cognitivas ou demncia vascular Nefropatia Doena vascular arterial de extremidades Retinopatia hipertensiva

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A HIPERTENSO ARTERIAL

Para pacientes com trs ou mais fatores de risco cardiovascular considerar marcadores mais precoces da leso de rgos-alvo, com: Microalbuminria ( ndice albumina/creatinina em amostra isolada de urina) Parmetros ecocardiogrficos: remodelao ventricular, funo sistlica e diastlica. Espessura do complexo ntima-mdia da cartida (ultra-som vascular) Rigidez arterial Funo endotelial

3.3 A ESTRATIFICAO DO RISCO CARDIOVASCULAR NA HIPERTENSO ARTERIAL


So definidas quatro categorias de risco cardiovascular absoluto (global), mostrando que mesmo os pacientes classificados nos estgios 01, 02 ou 03 podem pertencer a categorias de maior ou menor risco na dependncia de co-morbidades ou fatores de riscos associados. A estratificao do RCV fundamental para a instituio do tratamento e do prognstico, pois determina a probabilidade da ocorrncia de um evento cardiovascular grave nos prximos 10 anos. Grupo de baixo risco: homens < 55 anos e mulheres < de 65 anos, com hipertenso de grau I e sem fatores de risco. Neste grupo, a probabilidade de um evento cardiovascular grave menor que 15%. Grupo de risco mdio: Portadores de HA grau 1 ou 2, com 1 ou 2 fatores de risco cardiovascular. Pode variar com baixos nveis de presso arterial e mltiplos fatores de risco, enquanto outros possuem altos nveis de presso arterial e nenhum ou poucos fatores de risco . Neste grupo, a probabilidade de um evento cardiovascular grave de 15 e 20%. Grupo de risco alto: portadores de HA grau 1 ou 2 que possuem 3 ou mais fatores de risco e so tambm portadores de hipertenso grau 3 sem fatores de risco. A probabilidade de evento cardiovascular de 20 e 30%. Grupo de risco muito alto: portadores de HA grau 3, que possuem 1 ou mais fatores de risco, com doena cardiovascular ou renal manifesta. A probabilidade de um evento cardiovascular de 30%.

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ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

TABELA 9: RISCO ESTRATIFICADO E QUANTIFICAO DE PROGNSTICO Presso arterial (mmHg) Fatores de risco ou doenas associadas I. Sem outros fatores de risco (FR) II. 1 a 2 fatores de risco III. 3 ou + FR ou leses nos rgos alvo ou diabetes IV. CCA* Grau 1 Hipertenso leve PAS 140-159 ou PAD 90-99 RISCO BAIXO RISCO MDIO Grau 2 Hipertenso moderada PAS 160-179 ou PAD 100-109 RISCO MDIO RISCO MDIO Grau 3 Hipertenso grave PAS >180 ou PAD >110 RISCO ALTO RISCO MUITO ALTO

RISCO ALTO

RISCO ALTO

RISCO MUITO ALTO

RISCO MUITO ALTO

RISCO MUITO ALTO

RISCO MUITO ALTO

*CCA: condies clnicas associadas, incluindo doena cardiovascular ou renal Fonte: Ministrio da Sade, 2001.

Classificao do risco individual dos pacientes em funo de risco e de leso em rgos-alvo


Risco A - Sem fatores de risco e sem leso em rgos-alvo. Risco B - Presena de fatores de risco (no incluindo diabetes mellitus) e sem leso em rgos-alvo. Risco C - Presena de leso em rgo-alvo, doena cardiovascular clinicamente identificvel e/ou diabetes mellitus.

4.

TRATAMENTO

4.1 OS OBJETIVOS PRINCIPAIS


Os objetivos principais do tratamento da Hipertenso Arterial compreendem: Melhora da qualidade de vida. Preveno de complicaes agudas e crnicas relacionadas direta ou indiretamente com a HAS. Tratamento das doenas concomitantes. Reduo da mortalidade. 38

A HIPERTENSO ARTERIAL

4.2 O AUTOCUIDADO
Por se tratar de uma patologia crnica, o tratamento da Hipertenso permanente, durando por toda a vida do indivduo. A adeso ao plano teraputico ocorrer medida que o cidado conhea a patologia e suas conseqncias em longo prazo e os benefcios advindos do alcance e da manuteno das metas institudas. Outras orientaes importantes so o reconhecimento de sintomas de descontrole da HAS e de leses em rgos-alvo, assim como efeitos colaterais e secundrios de eventuais medicamentos em uso. As orientaes devero ser feitas tanto verbalmente quanto por escrito, de forma clara, a fim de que sejam compreendidas pelo paciente e seus familiares. AS METAS DE VALORES DE PRESSO ARTERIAL A SEREM OBTIDAS COM O TRATAMENTO Categorias Meta(no mnimo)* <140/90 <130/85 <130/80 < 120/75

Hipertensos estgio 1 e 2 com risco cardiovascular baixo e mdio Hipertensos e limtrofes com risco cardiovascular alto Hipertensos e limtrofes com risco cardiovascular muito alto Hipertensos nefropatas com proteinria > 1,0g/l

* Se o paciente tolerar, recomenda-se atingir com o tratamento valores de presso arterial menores que os indicados como metas mnimas, alcanando, se possvel, os nveis da presso arterial considerada tima (120/80 mmHg)
Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial SBH/SBC/SBN 2006

4.3 A DECISO TERAPUTICA


A deciso teraputica baseia-se nas informaes sobre a classificao dos nveis de presso arterial e da estratificao do risco individual, obtidos durante a avaliao clnica. Quanto maior o risco de complicaes cardiovasculares e de leses em rgosalvo, mais intensivo dever ser o tratamento. Esta deciso deve ser individualizada, considerando sempre: Idade. Condies socioeconmicas como restries financeiras, apoio familiar, local onde so realizadas as refeies (escola, trabalho, casa e outros); 39

ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

Estado mental: capacidade de cooperao assim como de percepo da sua situao, dependncia de lcool e drogas.
TABELA 10: DECISO TERAPUTICA, SEGUNDO RISCO E PRESSO ARTERIAL Risco A Normal/limtrofe (130-139/85-89) Estgio I (140-159/90-99) Estgios 2 e 3 ( 160 / 100) MEV MEV (at 12 meses) TM Risco B MEV MEV** (at 6 meses) TM Risco C MEV* TM TM

MEV = Mudana de estilo de vida. TM = Tratamento medicamentoso. *TM Se insuficincia cardaca, renal crnica ou diabete. **TM Se mltiplos fatores de risco. Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial SBH/SBC/SBN 2002

5.

AS MODIFICAES NO ESTILO DE VIDA


Pessoas com maior risco cardiovascular devem ser constantemente orientadas sobre a importncia e os benefcios das mudanas no estilo de vida, em cada encontro sobre sade ou atendimento na unidade de sade. Modificaes no estilo de vida favorecem a reduo dos valores de presso arterial, prevenindo os riscos hipertensivos principalmente acidente vascular enceflico (AVE), insuficincia cardaca e insuficincia renal e os riscos aterosclerticos. Favorecem, tambm, a diminuio significativa de risco cardiovascular associado a outros fatores presentes que podem ser combatidos. Estas medidas, alm do baixo custo e do risco mnimo, aumentam a eficcia do tratamento medicamentoso. Grande parte dos hipertensos com valores baixos de presso arterial podem ser controlados apenas com estas mudanas. fundamental avaliar, para cada caso, a viabilidade na instituio de mudanas, priorizando aquela com maior evidncia de eficcia na melhoria da sade para cada indivduo. O carter permanente da incorporao das boas prticas de estilo de vida deve ser sempre enfatizado. A equipe de sade deve trabalhar para auxiliar o indivduo a incorporar estas prticas e atingir os objetivos e as metas propostas no tratamento. 40

A HIPERTENSO ARTERIAL

Recomendaes pelo JNC VI, para modificaes do estilo de vida Perder peso se ele for excessivo. Limitar a ingesto de lcool a, no mximo, 30 g/dia de etanol(p.ex., 720 ml de cerveja, 300 ml de vinho ou 60 ml de usque) por dia ou 15 g/dia de etanol por dia para mulheres e pessoas de menor peso. Aumentar a atividade fsica aerbica (acumular 30 a 45 minutos na maioria dos dias da semana). Reduzir a ingesto de sdio para no mximo 100 mmol/dia ( 2,4 g de sdio ou 6g de cloreto de sdio). Manter uma ingesto adequada de potssio diettico (aproximadamente 90 mmol/dia ou 3,5g/dia). Manter uma ingesto adequada de clcio e magnsio dietticos para ter uma boa sade geral. Parar de fumar. Reduzir a ingesto de gordura saturada diettica e de colesterol para ter uma boa sade cardiovascular.

5.1 AS RECOMENDAES DIETTICAS


Plano alimentar adequado e individualizado para o alcance e a manuteno do peso saudvel, do perfil lipdico e da glicemia dentro dos limites de normalidade; Para a reduo dos nveis de presso arterial pela restrio da ingesto diria de produtos como o sal (no pode ser substituda pelo aumento na dose de diurticos) e bebidas alcolicas. Preferir Alimentos cozidos, assados, grelhados ou refogados. Produtos lcteos desnatados Temperos naturais: limo, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha. Verduras, legumes, frutas, gros e fibras. Peixes e aves preparadas sem pele. Incluir Pelo menos cinco pores de frutas/verduras no plano alimentar dirio, com nfase nos vegetais verdes ou amarelos e nas frutas ctricas. Manter Ingesto adequada de clcio pelo uso de produtos lcteos, de preferncia, desnatados. 41

ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

Limitar Sal; lcool; gema de ovo: no mximo 03 vezes por semana; crustceos. Evitar Acares e doces; carnes vermelhas com gordura aparente e vsceras. Frituras; derivados de leite na forma integral, com gordura. Alimentos processados e industrializados: embutidos, conservas, enlatados, defumados e salgados de pacote.

Ingesto de potssio
A ingesto de potssio na dieta pode proteger contra o desenvolvimento da hipertenso e melhorar o controle da presso arterial em pacientes com hipertenso. A ingesto de potssio adequada cerca de 50 a 90 mmol/dia ou 1,95 a 3,51g/dia, obtida preferencialmente de fontes de alimentos tais como frutas frescas e legumes. Uma dieta rica em frutas e legumes fornece 2 a 4g de potssio ao dia. Alimentos fontes de potssio: feijo, ervilha, tomate, batata, folhas de cor verde escura, cenoura, laranja, banana e melo. Se a hipocalemia ocorrer durante a terapia diurtica, a ingesto adicional de potssio pode ser necessria a partir de substitutos do sal contendo potssio, suplementos de potssio, ou diurticos poupadores de potssio. Esses agentes devem ser usados com cautela em pacientes suscetveis a hipercalemia, inclusive aqueles com insuficincia renal ou os que estejam recebendo inibidores da enzima de converso da angiotensina (ECA) ou bloqueadores de receptor da angiotensina II. Ingesto de clcio e de magnsio Dietas com reduzida ingesto de clcio esto associadas a uma prevalncia aumentada de hipertenso. Uma ingesto aumentada de clcio pode abaixar a presso arterial em alguns pacientes com hipertenso, mas o efeito geral mnimo. Embora seja importante manter uma ingesto adequada de clcio para a sade, no h recomendao de suplementos de clcio e magnsio para se abaixar a presso arterial. A dieta com frutas, verduras e laticnios com baixo teor de gordura, que possuem quantidades apreciveis de clcio, magnsio e potssio, proporciona efeito favorvel reduo da presso arterial e do acidente vascular cerebral. Alimentos fontes de clcio: ovos, leite e derivados (observar as limitaes de uso), folhas de cor verde escura e outros. Alimentos fontes de magnsio: cereais, leite, soja, gro-de-bico, milho e outros. 42

A HIPERTENSO ARTERIAL

5.2 ATIVIDADE FSICA REGULAR


As atividades fsicas devem ser iniciadas em pacientes com hipertenso arterial aps avaliao clnica mdica. Os exerccios fsicos diminuem a presso arterial e reduzem de maneira considervel os riscos de doena arterial coronariana, acidentes vasculares cerebrais e mortalidade geral. Com base no grande nmero de benefcios para a sade relacionados ao exerccio e no baixo risco de morbidez e/ou de mortalidade, torna-se recomendvel o exerccio como parte da estratgia teraputica inicial para indivduos com hipertenso essencial no estgio 1 ou no estgio 2. O treinamento de resistncia no recomendado segundo o American College of Sports Medicine (ACSM) como forma primria de treinamento com exerccios para os indivduos hipertensos. Com exceo do treinamento com pesos em circuito, o treinamento de resistncia nem sempre se revelou capaz de baixar a PA. Desta forma, o treinamento de resistncia deve ser recomendado como componente de um programa de aptido bem elaborado, mas no quando executado independentemente. Para preveno primria e/ou secundria de doenas cardiovasculares, os exerccios devem ser constitudos por atividades aerbicas. Avaliao cardiovascular prvia: teste ergomtrico para indivduos com mais de 35 anos ou com histria prvia de cardiopatia e, atentando-se para eventual comprometimento osteoarticular de membros inferiores em pacientes mais velhos, quando a caminhada poder ser substituda por atividades em gua. Em pacientes em uso de betabloqueador, fundamental o teste ergomtrico ou ergoespiromtrico na vigncia do medicamento. Tipo de atividade: exerccios dinmicos caminhada, corrida, ciclismo, dana, natao. Freqncia: 03 a 05 vezes por semana. Durao: 30 a 60 minutos Intensidade moderada. Estabelecida de forma: Simples: conseguir falar durante o exerccio; Precisa: controlar a freqncia cardaca (FC) durante o exerccio: Sedentrios: % recomendada da FC de reserva = 50 a 70%; Condicionados: % recomendada da FC de reserva = 60 a 80%. Exerccio resistido: podem ser realizados, mas em associao aos aerbios, pois seus efeitos sobre a preveno da hipertenso no so conclusivos. 43

ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

Para o clculo da FC, utilizar a frmula: FC treinamento = (FC mxima FC repouso) % recomendada da FC de reserva + FC repouso; FC mxima = medida no teste ergomtrico ou calculada por 220 idade; FC repouso = medida aps 5 minutos de repouso deitado. Precaues para prescrio de exerccios a hipertensos segundo ACSM No exercitar-se se a PA sistlica > 200 mmHg ou PA diastlica > 115 mmHg . Os betabloqueadores atenuam a freqncia cardaca. Os bloqueadores alfa 1, os bloqueadores alfa 2, os bloqueadores de canais do clcio e os vasodilatadores podem causar hipotenso ps-esforo: enfatizar a volta calma adequada . Os diurticos podem causar uma reduo em potssio, resultando em arritmias. Evitar manobras de Valsalva durante o treinamento de resistncia.

5.3 CONSUMO DE BEBIDAS ALCOLICAS


A ingesto de bebida alcolica deve ser limitada a 30g de etanol por dia, contidas em 600ml de cerveja (5% de lcool) ou 250ml de vinho (12% de lcool) ou 60ml de destilados (whisky, vodka, aguardente 50% de lcool). Este limite deve ser reduzido metade para homens de baixo peso, mulheres, indivduos com sobrepeso e/ou triglicrides elevados.

5.4 INTERRUPO DO TABAGISMO


Quando presente, a equipe deve lanar mo de recursos disponveis para o auxlio do indivduo e apoiando o indivduo nesta meta. A abordagem do indivduo com tabagismo Perguntar e registrar no pronturio: Voc fuma? Ou Voc continua fumando? H quanto tempo? Ou Com que idade comeou? Quantos cigarros voc fuma em mdia por dia? Quanto tempo aps acordar, voc fuma o seu primeiro cigarro? Voc j tentou parar de fumar? Voc est interessado em parar de fumar? 44

A HIPERTENSO ARTERIAL

Recomendaes que podem ser feitas a pessoas em processo de supresso do tabagismo: Marcar uma data para o abandono; o ideal que seja dentro de duas semanas. Avisar os amigos, familiares e colegas de trabalho e pedir apoio. Retirar os cigarros de casa, carro e local de trabalho e evitar fumar nesses locais. Refletir sobre o que deu errado em outras tentativas de abandono. Prever as dificuldades, em especial a sndrome de abstinncia. A abstinncia total essencial; no dar nem mesmo uma tragada. A bebida alcolica est fortemente associada com recadas. A presena de outros fumantes em casa dificulta o abandono.
TABELA 11 MUNICPIOS E UNIDADES DE SADE QUE REALIZAM ABORDAGEM E ATENDIMENTO AO FUMANTE EM MINAS GERAIS CREDENCIADOS CONFORME A PORTARIA GM/MS N 442/04 Municpios DIVINPOLIS POOS DE CALDAS JUIZ DE FORA UBERABA PERDES PASSA QUATRO NEPOMUCENO TRS PONTAS CAET RIBEIRO DAS NEVES OLARIA SANTOS DUMONT MARIP DE MINAS PIAU MONTES CLAROS UBERLNDIA MAR DE ESPANHA TOTAL DE MUNICIPIOS: 17 Unidades de Sade C. S. TIETE C. S. N. SENHORA DAS GRAAS CASA DO HIPERTENSO E DIABTICO SECOPTT (PAM MARECHAL) C. S. PROF. EURICO VILELA PSF UNIDOS NA SADE AMBULATRIO DE SADE MENTAL P PSF l .S. POLICLNICA OSVALDO CRUZ UNIDADE DE SADE MENTAL NAPS PSF SEVILHA B l UBS CORONEL PROCPIO UBS DIONSIO BENTES UBS DR. HELCIO ROQUE UBS DE PIAU PSF SANTO ANTNIO ll CAPS AD UBS MAR DE ESPANHA UBS JD. GUANABARA TOTAL DE UNIDADES: 20

Os municpios interessados em treinar profissionais de sade e cadastrar e credenciar unidades para abordagem do fumante, de acordo com a Portaria GM/MS n 422/04, devem enviar ofcio demonstrando interesse coordenadora do Programa de Preveno Primria do Cncer SES/MG , Nieves Cibelys C. C. de Paula Lima. (31) 3261 56 41 prevpri@saude.mg.gov.br

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ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

TABELA: 12 MODIFICAES DO ESTILO DE VIDA NO CONTROLE DA PRESSO ARTERIAL (ADAPTADO DO JNC VII)* Modificao Controle de peso Recomendao Manter o peso corporal na faixa normal (ndice de massa corporal entre 18,5 a 24,9Kg/m2) Consumir dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com baixo teor de gorduras saturadas e totais. Adotar dieta DASH Reduzir a ingesto de sdio para no mais de 100mmol/dia=2,4g de sdio ( 6g de sal/dia=4 colheres de caf rasas de sal=4g + 2g de sal prprio dos alimentos Limitar o consumo a 30g/dia de etanol para homens e 15 g/dia para mulheres Habituar-se prtica regular de atividade fsica aerbica, como caminhadas por, pelo menos, 30 minutos por dia, 3 a 5 vezes/ semana Reduo aproximada na PAS 5 a 20 mmHg para cada 10Kg de peso reduzido

Padro alimentar

8 a 14 mmHg

Reduo do consumo de sal

2 a 8 mmHg

Moderao no consumo de lcool

2 a 4 mmHg

Exerccio fsico

4 a 9 mmHg

*Associar abandono do tabagismo para reduzir o risco cardiovascular. **Pode haver efeito aditivo para algumas das medidas adotadas. Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial SBH/SBC/SBN 2006

6.

O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

6.1 O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERTENSO ARTERIAL


Objetivos Reduo da morbimortalidade Maior associao do tratamento medicamentoso com o no medicamentoso para obter nveis pressricos abaixo de 140/90 mmHg e abaixo de 130/80 mmHg para diabetes, insuficincia cardaca, comprometimento renal e preveno de acidente vascular cerebral.

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A HIPERTENSO ARTERIAL

6.2 OS PRINCPIOS GERAIS DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO


Ser eficaz por via oral e ser bem tolerado; Permitir a administrao em menor nmero possvel de tomadas dirias, com preferncia para aqueles com posologia de dose nica diria; Iniciar-se com as menores doses efetivas preconizadas para cada situao clnica, podendo ser aumentadas gradativamente; Deve-se levar em conta que quanto maior a dose, maior a probabilidade de efeitos adversos; Pode-se considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos em pacientes com Hipertenso em estgios II e III; Respeitar o perodo mnimo de quatro semanas; salvo em situaes especiais, para aumento da dose, substituio da monoterapia ou mudana da associao de frmacos; Instruir o hipertenso sobre a doena hipertensiva, particularizando a necessidade do tratamento continuado, a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, a planificao e os objetivos teraputicos; Considerar as condies socioeconmicas; No ser obtido por meio de manipulao, pela inexistncia de informaes adequadas de controle de qualidade, bioequivalncia e/ou de interao qumica dos compostos.

6.3 CRITRIOS PARA A ESCOLHA DO MEDICAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO


O indivduo Percepo sobre o tratamento: o que deseja melhorar, como se sente em relao medicao, preconceitos, dificuldades no uso etc; Rotina de vida: dar preferncia a medicamentos que possam ser administrados vinculados rotina do indivduo; Preservao da qualidade de vida; Nvel educacional e condio socioeconmica; Resultados de tratamentos anteriores; Atuao benfica ou no prejudicial do medicamento em situaes associadas, como: 47

ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

Doenas concomitantes; Fatores de risco cardiovascular; Leso em rgos-alvo e doena cardiovascular clnica. O agente farmacolgico Ao farmacolgica: diminuio dos nveis de presso arterial e da taxa de eventos mrbidos cardiovasculares; Eficcia por via oral; Tolerabilidade pelo indivduo; Efeitos adversos; Nmero de tomadas dirias: Controle persistente e suave dos nveis de presso arterial; Maior aderncia ao tratamento; Menor custo. Interao com outros medicamentos utilizados: avaliar, pois pode ser benfica ou deletria.

6.4 O ESQUEMA TERAPUTICO NA HAS


A monoterapia o esquema preconizado preferencialmente, dada a facilidade de uso e de maior possibilidade de adeso ao tratamento. Iniciar com as menores doses eficazes, de acordo com a situao clnica, e evitar atingir as doses mximas para evitar os efeitos colaterais. Ajustar progressivamente a dose dos medicamentos at a estabilizao dos nveis tensionais em ndices satisfatrios para cada quadro. Aguardar, em mdia, 04 a 06 semanas para modificar o esquema, pois determinados frmacos alcanam seu efeito mximo neste perodo.

6.5 AS ASSOCIAES MEDICAMENTOSAS


Escolher medicamentos de classes farmacolgicas diferentes, com exceo de diurticos de ala e tiazdicos associados a poupadores de potssio. As doses baixas de agentes de classes farmacolgicas diferentes fornecem eficcia adicional e menor risco de efeitos adversos doses-dependentes.

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A HIPERTENSO ARTERIAL

As associaes podem potencializar determinados efeitos em relao ao uso isolado de um dos agentes. Os diurticos so recomendados como adjuvantes em todos os tratamentos, a no ser que haja contra-indicao. Quando no h resposta teraputica adequada, pode-se associar at quatro medicamentos, incluindo, sempre, um diurtico. Consideraes importantes Indivduos com situao clnica de alto e muito alto risco devem ter o incio precoce de tratamento medicamentoso, com reavaliaes e modificaes do esquema teraputico, quando ineficaz, em intervalos menores. Muitas vezes, necessrio iniciar com dois agentes farmacolgicos e indicar doses mximas maiores. O paciente deve ser orientado sobre os efeitos colaterais do(s) medicamento(s) e sobre a importncia do uso contnuo do(s) mesmo(s), deixando a critrio exclusivo do mdico qualquer alterao no plano teraputico. importante informar sobre o horrio mais conveniente e a interao do medicamento com os alimentos assim como sobre as interferncias no sono e na diurese. Quando os resultados teraputicos no forem os esperados, antes de se proceder s modificaes no esquema atual, importante verificar a presena de fatores de interferncia, passveis de adequao muitas vezes. Da mesma forma, o aparecimento de efeitos adversos deve ser analisado com cautela, evitando mudanas precoces em esquemas teraputicos bem indicados, quando algumas situaes podem ser minimizadas. A causa mais freqente de Hipertenso Arterial Resistente o insucesso teraputico pela no adeso e conseqente descontinuidade do plano teraputico. O monitoramento da presso arterial pode ser realizado pelo prprio paciente, no domiclio, em aparelhos devidamente calibrados, ou no servio de sade. importante aferir a presso arterial em horrios diferentes, como aps acordar do sono noturno, pela manh, sem ter tomado o medicamento, para avaliar elevaes dos nveis neste perodo e tarde ou noite, para avaliar o controle da presso arterial durante o dia. O quadro considerado estabilizado quando os valores pressricos alcanam a meta estabelecida PAS < 140 mmHg e PAD <90 mmHg - e permanecem assim por pelo menos trs meses.

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ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

Aps um ano de controle efetivo da presso arterial, indica-se a lenta e progressiva diminuio das doses medicamentosas dirias e do nmero de agentes farmacolgicos utilizados. Nesta etapa do tratamento, importante orientar reavaliaes em intervalos de tempo menores, pois freqentemente ocorre elevao da presso arterial, aps alguns meses, principalmente nas pessoas que no tenham modificado seu estilo de vida.

Teraputica anti-hipertensiva combinada


Diante da necessidade de atingir um controle mais rigoroso da presso arterial, a teraputica combinada de anti-hipertensivos pode ser utilizada principalmente para pacientes com Hipertenso em estgios 2 e 3. O novo esquema anti-hipertensivo deve manter a qualidade de vida do paciente estimulando a adeso s recomendaes prescritas. H evidncias da associao de cido acetilsaliclico em baixas doses na diminuio da ocorrncia de complicaes cardiovasculares. Associaes medicamentosas eficazes: diurticos de diferentes mecanismos de ao: medicamentos de ao central e diurticos; betabloqueadores e diurticos; bloqueadores do receptor AT1 e diurticos; inibidores de ECA e diurticos; bloqueadores dos canais de clcio e betabloqueadores; bloqueadores dos canais de clcio e inibidores da ECA; bloqueadores dos canais de clcio e bloqueadores do receptor AT 1. Na hipertenso resistente terapia dupla, podem ser prescritos trs ou mais medicamentos. O uso de diurticos fundamental nesta situao. Para casos ainda mais resistentes o minoxidil pode ser adicionado ao esquema.

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A HIPERTENSO ARTERIAL

FLUXOGRAMA TRATAMENTO DA HIPERTENSO MODIFICAES NO ESTILO DE VIDA MONOTERAPIA INICIAL

AVALIAR A RESPOSTA TERAPUTICA

RESPOSTA ADEQUADA SIM MANTER A MONOTERAPIA NO REAVALIAR A TERAPIA MEDICAMENTOSA

AUMENTAR A DOSE DO MEDICAMENTO

SUBSTITUIR A MONOTERAPIA

ADICIONAR A SEGUNDA DOSE

6.6 OS ANTI-HIPERTENSIVOS
A) Diurticos B) Inibidores adrenrgicos (ao central, alfa1-bloqueadores, beta-bloqueadores) C) Vasodilatadores diretos D) Bloqueadores de canais de clcio E) Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) F) Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II (AII)

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ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

A)

Diurticos

So as drogas mais usadas no tratamento da HAS, em todo o mundo, h mais de trinta anos. Os diurticos tm papel vital no controle da HAS, seja isolado ou em associao com outras drogas. Essas drogas tm demonstrado reduo de morte e de complicaes cardiovasculares. Mecanismos de Ao o local de ao dessas drogas o nfron (unidade morfofuncional do rim). O mecanismo exato pelo qual os diurticos baixam a presso ainda no est devidamente esclarecido. Inicialmente, produzem leve depleo de sdio. Com a continuao da terapia, ocorre tambm diminuio da resistncia vascular perifrica. Efeitos adversos podem eliminar potssio com doses moderadas ou elevadas. Tipo de Diurtico Hidroclorotiazida (HCT) o diurtico padronizado para uso rotineiro. Deve ser usado, na maioria das vezes, como droga inicial, permitindo uma ao anti-hipertensiva lenta, com reaes compensatrias reflexas menos intensas. A preveno dos efeitos colaterais da HCT como dislipidemias, intolerncia a glicose, hipopotassemia, impotncia sexual e hiperuricemia alcanada com doses cada vez menores, e vigilncia dessas alteraes. No se deve ultrapassar a dose de 50 mg/dia. Estudos tm mostrado diminuio da excreo urinria de clcio. Este efeito tem sido associado baixa incidncia de fraturas em pacientes idosos que usam HCT. Pacientes com insuficincia cardaca e insuficincia renal crnica (creatinina > que 3,0 mg/dl) devero usar a furosemida, ao invs da hidroclorotiazida. Em diabticos, utilizar doses baixas (12,5 a 25 mg/dia), o que minimiza os efeitos adversos. Deve-se, ainda, monitorizar o potssio e a glicose sangnea.

B)

Inibidores simpticos

O crebro exerce grande controle sobre a circulao. Portanto, atuar farmacologicamente, nesta rea, imprescindvel para diminuir a presso arterial nos hipertensos clonidina e alfametildopa so as drogas preferenciais. Mecanismo de ao essas drogas deprimem o tnus simptico do sistema nervoso central. Tipo de inibidor simptico Alfametildopa a droga ideal para tratamento da grvida hipertensa, pois se mostrou mais efetiva na reduo da presso arterial dessas pacientes, alm de no provocar m formao fetal. Os efeitos colaterais, como hipotenso postural e disfuno sexual, sintomas freqentes no paciente com neuropatia autonmica diabtica, limitam o seu uso nessa populao.

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A HIPERTENSO ARTERIAL

Beta-bloqueadores So drogas que antagonizam as respostas s catecolaminas, mediadas pelos receptores beta. So teis em uma srie de condies, tais como: arritmias cardacas, prolapso da valva mitral, infarto agudo do miocrdio, angina do peito e hipertenso portal esquistossomtica. Mecanismo de ao ainda no est bem esclarecido como essas drogas produzem reduo da presso arterial. Diminuio da freqncia e do dbito cardaco so os resultados encontrados aps a administrao das mesmas. No seu uso constante, a diminuio da presso arterial correlaciona-se melhor com alteraes na resistncia vascular perifrica que com variaes na freqncia cardaca ou alteraes no dbito cardaco induzidas por essas drogas. Tipo de beta-bloqueador Propranolol (PP) foi o primeiro beta-bloqueador sintetizado e ainda o mais usado. Efeitos Adversos contra-indicado em atpicos ou asmticos, pelo desencadeamento ou agravamento do broncoespasmo, podendo levar insuficincia respiratria aguda. Tambm contra-indicado em bloqueios cardacos e insuficincia vascular perifrica. Apesar da possvel deteriorizao do controle glicmico e do perfil lipdico, o UKPDS demonstrou que o atenolol reduziu o risco de doena macro e microvascular, no paciente diabtico, alm das suas clssicas contra-indicaes, como a insuficincia arterial perifrica, os betabloqueadores podem mascarar e prolongar os sintomas de hipoglicemia.

C) Vasodilatadores diretos
So drogas que tm efeito relaxador direto no msculo liso vascular, sem intermediao de receptores celulares. Mecanismo de ao leva vasodilatao da arterola pr-capilar e conseqentemente queda da resistncia vascular perifrica. Isto pode, por mecanismo de compensao, levar ao aumento da reteno de sdio e de gua. Esta uma das razes porque essas drogas s devem ser usadas em associao prvia com beta-bloqueadores e diurticos em hipertenso grave e resistente. Tipo de vasodilatador direto Minoxidil deve ser usada como quarta droga em Hipertenso Arterial grave.

D) Bloqueadores de canais de clcio


Mecanismo de ao a ao anti-hipertensiva desses frmacos decorre da reduo da resistncia vascular perifrica por diminuio da concentrao de clcio nas clulas musculares lisas vasculares. 53

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Apesar do mecanismo final comum, esse grupo dividido em trs subgrupos, com caractersticas qumicas e farmacolgicas diferentes: Fenilalquilaminas, Benzotiazepinas; Diidropiridinas. So anti-hipertensivos eficazes e reduzem a morbidade e mortalidade cardiovasculares em idosos. Em comparao com outros anti-hipertensivos, levam a menor reduo nas taxas de hospitalizao por insuficincia cardaca e infarto do miocrdio. Deve-se dar preferncia a bloqueadores dos canais de clcio de ao de longa durao (ao intrnseca) ou por formulao galnica. No so recomendados agentes de ao de curta durao. Frmacos: digoxina, bloqueadores de H2 , ciclosporina, teofilina, prazosina, moxonidina.

E)

Os inibidores da enzima conversora da angiotensina IECA

Essas drogas representam grande avano no tratamento da HA. Mecanismo de ao esses compostos inibem a formao de angiotensina II, bloqueando a enzima conversora de angiotensina (ECA). A angiotensina II um dos maiores vasoconstrictores conhecidos e se origina por uma clivagem seqencial do angiotensinognio pela renina e enzima conversora. Para a formao da angiotensina II, vindo da angiotensina I, faz-se necessria a presena da enzima conversora (ECA). Essas drogas bloqueiam essa enzima, que transforma a AI em AII (convertase). Possuem perfil hemodinmico e metablico favorvel e podem ser usadas em associao a outras drogas. Do ponto de vista teraputico, os inibidores da enzima de converso da angiotensina (ECA), alm da reduo da presso arterial sistmica, reduzem a presso intraglomerular, que tem como conseqncia proteo renal especfica. Vale ressaltar que so drogas contra-indicadas na gestao ou em mulheres com risco de engravidar, pela possibilidade de malformao fetal. Tipo de IECA Captopril foi o primeiro inibidor da converso da angiotensina. Tem indicao formal para os hipertensos portadores de diabetes, pelo fato de provocar queda da presso intraglomerular, to danosa para a funo renal, e evitar perda de albumina pela urina (albuminria). Apresenta a vantagem de no prejudicar a sensibilidade insulina e o perfil lipdico do plasma, e associa-se reduo da Hipertrofia Ventricular Esquerda HVE. Na neuropatia autonmica do diabetes, a possibilidade de hipoaldosteronismo hiporreninmico com elevao de potssio pode limitar o uso de IECA. 54

A HIPERTENSO ARTERIAL

Cuidados devem ser tomados em relao aos pacientes com estenose de artria renal, pela possibilidade de hipoperfuso e, conseqentemente, queda da funo de filtrao renal. Dosagem de potssio e de creatinina auxiliam na avaliao da funo renal. RELAO ESTADUAL DE MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES ESSENCIAIS PARA A ATENO BSICA Captopril 25mg comp. Digoxina 0,25mg comp. Dinitrato de Isossorbida 10mg comp. Furosemida 40mg comp. Hidralazina 25mg comp. **Hidroclorotiazida 25mg comp. **Metildopa 500mg comp. **Nifedipina 20 mg comp. Propranolol 40mg comp. Verapamil 80mg comp. ** Medicamentos que atendem s necessidades do programa Viva a Vida.
Nota: encontram-se no anexo I os principais anti-hipertensivos existentes no Brasil; no anexo II, as associaes fixas de anti-hipertensivos disponveis no Brasil; no anexo III, os anti-hipertensivos com interaes medicamentosas; no anexo IV, os frmacos e as drogas que podem induzir a hipertenso.

6.7 FATORES QUE PODEM INTERFERIR NA RESPOSTA TERAPUTICA MEDICAMENTOSA


No-adeso ao tratamento; Utilizao equivocada da medicao; Hipertenso do jaleco branco; Aferio inadequada da presso arterial (veja a tcnica descrita no incio); Pseudo-hipertenso em idosos; Estilo de vida: tabagismo, ingesto excessiva de sal, consumo dirio superior a 30 g/ dia de etanol pelos homens e 15 g/dia etanol pelas mulheres e por pessoas magras, aumento de peso crescente; Fatores relacionados aos medicamentos: Doses baixas; Combinaes inadequadas; 55

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Diurtico errado; Inativao rpida (hidralazina); Interao com outras drogas; Reteno de lquidos pela reduo da presso arterial. Condies associadas: Apnia do sono, hiperinsulinemia, transtornos de ansiedade, sndrome cerebral orgnica, dor crnica, vasoconstrio intensa como na arterite; Causas identificveis de hipertenso secundria; Leso em rgos-alvo dano progressivo renal.

7.

AS COMPLICAES HIPERTENSIVAS AGUDAS

Ocorre em casos de presso muito alta acompanhada de sintomas, caracterizando uma complicao hipertensiva aguda e requer avaliao clnica adequada.

7.1. A URGNCIA HIPERTENSIVA


caracterizada pela elevao da presso arterial, em geral, diastlica para valores acima de 120 mmHg com condio clnica estvel sem comprometimento de rgos-alvo. A presso arterial dever ser reduzida em 24 horas por medicamentos via oral. Para permanncia dos valores altos, preconiza-se administrao via oral de bloqueadores de canais de clcio, inibidores da ECA ou clonidina.
TABELA 13: MEDICAMENTOS INDICADOS PARA USO ORAL NAS URGNCIAS HIPERTENSIVAS Medicamentos Dose Ao Incio 5-15 min Durao 3-5 h Efeitos adversos Reduo abrupta da presso, hipotenso. Cuidados especiais em idosos. Hipotenso,hiperpotassemia,insuficincia renal, estenose bilateral de artria renal ou rim nico com estenose de artria renal Hipotenso postural, sonolncia, boca seca.

Nifedipino

10-20mg VO

Captopril

6,25-25mg VO (repetir em 1h se necessrio) 0,1-0,2mg VO h/h

15-30min

6-8h

clonidina

30-60min

6-85h

Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial SBH/SBC/SBN 2006

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A HIPERTENSO ARTERIAL

Embora a administrao sublingual de nifedipina de ao rpida tenha sido amplamente utilizada, foram descritos efeitos adversos graves com esse uso. A dificuldade de controlar o ritmo e o grau de reduo da presso arterial (quando intensa, pode ocasionar acidentes vasculares), o risco de importante estimulao simptica secundria e a existncia de alternativas eficazes e mais bem toleradas tornam o uso da nifedipina de curta durao de ao no recomendvel nessa indicao.

7.2 A EMERGNCIA HIPERTENSIVA


caracterizada por condio crtica da presso arterial com quadro clnico grave, progressiva leso de rgos-alvo e risco de morte, necessitando de rpida reduo da presso arterial com medicamentos por via parenteral. Ocorre elevao abrupta da presso arterial, com perda da auto-regulao do fluxo cerebral e evidncia de leso vascular, com quadro clnico de encefalopatia hipertensiva, leses hemorrgicas dos vasos da retina e papiledema. Pacientes com presso arterial muito elevada: pacientes com hipertenso crnica ou menos elevada; em pacientes com doena aguda, como eclmpsia; glomerulonefrite aguda, e em uso de drogas ilcitas, como cocana. Emergncias hipertensivas tambm com presso arterial muito elevada podem estar acompanhadas de sinais que indicam leses em rgo-alvo em progresso, assim como acidente vascular cerebral, edema pulmonar agudo, sndromes isqumicas miocrdicas agudas (infarto agudo do miocrdio, repetidas crises de angina) e disseco aguda da aorta. O que caracteriza risco iminente vida ou leso orgnica grave. Quando for obtida reduo da presso arterial, inicia-se a terapia anti-hipertensiva de manuteno , interrompendo a medicao parenteral. Contra-indicao da hidralazina nas sndromes isqumicas miocrdicas agudas e de disseco aguda de aorta, pois induz ativao simptica, com sintomas de taquicardia e aumento da presso de pulso. indicado, em tais casos, o uso de betabloqueadores e de nitroglicerina. A reduo da presso arterial na fase aguda de acidente vascular cerebral deve ser gradativa e cuidadosa, no havendo consenso sobre os valores de presso arterial que devem ser diminudos. Ocorrem situaes que no caracterizam complicaes hipertensivas aguda que so de estresse psicolgico e sndrome do pnico.

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TABELA 14: MEDICAMENTOS USADOS POR VIA PARENTERAL PARA O TRATAMENTO DE EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS Medicamentos Dose Ao Incio Durao Efeitos adversos e precaues Nuseas, vmitos, intoxicao por cianeto. Cuidado na insuficincia renal e heptica e na presso intracraniana alta. Hipotenso grave. Cefalia, taquicardia, taquifilaxia, flushing, meta-hemoglobinemia. Taquicardia, cefalia, Hidralazina 10-20 mg EV ou 10-40 mg IM 6/6h 10-30 min 2-12 h vmitos. Piora da angina e do infarto. Cuidado com presso intracraniana elevada. Bradicardia, bloqueio atrioventricular avanado, insuficincia cardaca, broncoespasmo. Eclampsia Indicadores

Nitroprussiato de Sdio

0,25-10 mg/kg/ min EV

Imediato

1-2 min

Maioria das emergncias hipertensivas

Nitroglicerina

5-100 mg/kg/ min EV

2-5 min

3-5 min

Insuficincia coronariana.

Metoprolol

5 mg EV (repetir 10/10 min, se 5-10 min necessrio) at 20mg

3-4 h

Insuficincia coronariana. Aneurisma dissecante de aorta. Insuficincia ventricular esquerda. Situaes de hipervolemia.

Furosemida

20-60 mg (repetir aps 30 min)

2-5 min

30-60 min

Hipopotassemia

Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial SBH/SBC/SBN 2006

8.

SITUAES ESPECIAIS
Idosos A hipertenso estimada em idosos brasileiros encontra-se em 60%. A maioria apresenta elevao isolada ou predominante da presso sistlica, aumentando a presso do pulso, que mostra forte relao com eventos cardiovasculares. Para o tratamento do idoso hipertenso, alm da estratificao de risco, fundamental a avaliao de co-morbidades e do uso de medicamentos. O objetivo do tratamento a reduo gradual da presso arterial para valores abaixo de 140/90mmHg. Em pacientes com valores muito elevados de presso sistlica, podem ser mantidos inicialmente nveis de at 160mmHg. 58

A HIPERTENSO ARTERIAL

As intervenes no-farmacolgicas tm grande importncia em idosos. Quando a terapia farmacolgica for necessria, a dose inicial deve ser a mais baixa e eficaz possvel e o incremento de doses ou a associao de novas drogas devem ser feitos com mais cuidado. Estudos controlados demonstraram que a diminuio da presso sistlica e/ou da presso diastlica reduz a morbimortalidade com diferentes agentes: diurticos tiazdicos, betabloqueadores, bloqueadores de canais de clcio de longa ao, inibidores da enzima conversora da angiotensina II em hipertensos com insuficincia cardaca. Demonstrou-se ainda que o tratamento da hipertenso no idoso reduz a incidncia de dficit cognitivo. Hipertensos com mais de 80 anos, sem co-morbidades cardiovasculares, esto sob investigao. Crianas e adolescentes A prevalncia de hipertenso arterial em crianas e em adolescentes pode variar de 2% a 13%, sendo obrigatria a medida anual da presso arterial a partir de trs anos de idade. Alm da avaliao habitual em consultrio, recomenda-se a medida rotineira da PA no ambiente escolar. Ateno especial deve ser dada presena de fatores de risco cardiovascular associados, que representam importante alvo para medidas de preveno primria. Quanto mais altos forem os valores da presso arterial e mais jovem o paciente, maior ser a possibilidade da hipertenso arterial ser secundria, com maior prevalncia das causas renais. A ingesto de lcool, o tabagismo, o uso de drogas ilcitas e a utilizao de hormnios esterides, hormnio do crescimento, anabolizantes e anticoncepcionais orais devem ser considerados possveis causas de hipertenso. O objetivo do tratamento atingir valores de presso arterial sistlica e diastlica abaixo do percentil 95 para sexo, altura e faixa etria. O tratamento no-farmacolgico obrigatrio a partir do percentil 90 de presso sistlica/diastlica, com nfase para a adoo de medidas em mbito familiar, em especial a correo do excesso de peso. O emprego de anti-hipertensivos mais freqente em crianas e em adolescentes com hipertenso secundria. Entretanto, sua prescrio deve ser considerada em indivduos no-responsivos ao tratamento no-farmacolgico ou com evidncia de dano em rgos-alvo. A escolha das drogas obedece aos critrios utilizados para adultos. A utilizao de inibidores da enzima conversora da angiotensina ou de antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II deve ser evitada em adolescentes do sexo feminino, exceto quando houver indicao absoluta. 59

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Anticoncepcionais orais e terapia de reposio estrognica A hipertenso duas a trs vezes mais comum em usurias de anticoncepcionais orais, especialmente entre as mulheres mais velhas e obesas. Em mulheres hipertensas com mais de 35 anos e fumantes, o anticoncepcional oral est contra-indicado. O aparecimento de hipertenso arterial durante o uso de anticoncepcional oral impe a interrupo imediata da medicao, o que, em geral, normaliza a presso arterial em alguns meses. A reposio estrognica aps a menopausa pode ser recomendada para mulheres hipertensas, pois tem pouca interferncia sobre a presso arterial. A via transdrmica parece ser a melhor opo. Contudo, como um pequeno nmero de mulheres apresenta elevao da presso arterial, h necessidade de avaliao peridica da presso arterial, aps o incio da reposio. Gravidez Considera-se hipertenso na gravidez quando o nvel da presso arterial for maior ou igual a 140/90mmHg. Duas formas de hipertenso podem complicar a gravidez: hipertenso preexistente (crnica) e hipertenso induzida pela gravidez (pr-eclmpsia). Elas podem ocorrer isoladamente ou de forma associada. Hipertenso arterial crnica na gravidez Corresponde hipertenso de qualquer etiologia, presente antes da gravidez ou diagnosticada at a vigsima semana da gestao. As mulheres com nveis inferiores a 159/99 mmHg no so candidatas a tratamento farmacolgico, pois no h evidncia de que o uso de drogas resulta em melhor evoluo neonatal. Em pacientes sob uso de agentes anti-hipertensivos, a medicao pode ser diminuda ou suspensa em funo de hipotenso materna. A alfametildopa a droga preferida, por ser a mais bem estudada e no haver evidncia de efeitos deletrios para o feto. Opes aditivas ou alternativas incluem betabloqueadores (podem estar associados a crescimento fetal restrito), outros bloqueadores adrenrgicos, bloqueadores de canais de clcio e diurticos. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina e os antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II so contra-indicados durante a gravidez. 60

A HIPERTENSO ARTERIAL

Pr-eclmpsia/eclmpsia A pr-eclmpsia/eclmpsia geralmente ocorre aps 20 semanas de gestao. Caracteriza-se classicamente pelo desenvolvimento gradual de hipertenso e proteinria. A interrupo da gestao o tratamento definitivo na pr-eclmpsia e deve ser considerado em todos os casos com maturidade pulmonar fetal assegurada. Se no houver maturidade pulmonar fetal, pode-se tentar prolongar a gravidez, mas a interrupo deve ser indicada se houver deteriorao materna ou fetal. A hipertenso arterial grave freqentemente tratada com hidralazina endovenosa (5mg). A nifedipina tem sido tambm utilizada; entretanto, sua associao com o sulfato de magnsio, droga de escolha no tratamento e, possivelmente, na preveno da convulso eclmptica, pode provocar queda sbita e intensa da presso arterial. Em raras circunstncias, o nitroprusssiato de sdio pode ser utilizado se a hidralazina e a nifedipina no forem efetivas. Aspirina em baixas doses tem pequeno efeito na preveno da pr-eclmpsia, enquanto a suplementao oral de clcio em pacientes de alto risco e com baixa ingesto de clcio parece reduzir a incidncia de pr-eclmpsia. Sndrome metablica e obesidade A sndrome metablica representada por um conjunto de fatores de risco cardiovascular com pelo menos trs componentes para diagnstico, listados abaixo.
TABELA 15: COMPONENTES DA SNDROME METABLICA (I DIRETRIZ BRASILEIRA DE DIAGNSTICO PARA SNDROME METABLICA) Componentes Obesidade central triglicrides HDL-c Presso arterial Glicemia de jejum Nveis Circunferncia abdominal > 102 cm em homens e > 88 cm em mulheres 150mg/dl Homens <40 mg/dl; mulheres< 50mg/dl 130mmHg ou 85mmHg 110 mg/dl

A presena de diabetes melito no exclui o diagnstico de sndrome metablica. A reduo do peso corporal em pelo menos 5% do peso inicial e a prtica de atividade fsica agem favoravelmente sobre os componentes da sndrome. A sibutramina pode provocar elevaes da presso arterial e freqncia cardaca, no entanto tem-se mostrado um agente seguro para o tratamento da obesidade em hipertensos tratados. 61

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Anorexgenos que contenham anfetaminas ou seus derivados e hormnios tireoideanos podem causar elevao da presso arterial e, portanto, no devem ser utilizados. O orlistat no interfere na presso arterial e tem efeitos benficos sobre o perfil metablico. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina so benficos para o obeso, pois aumentam a sensibilidade insulina, e os bloqueadores dos canais de clcio demonstram neutralidade sobre os metabolismos lipdico e glicdico. Diabetes mellitus A prevalncia de hipertenso em diabticos pelo menos duas vezes maior do que na populao em geral. Em razo da disautonomia, a presso arterial em diabticos deve ser medida nas posies deitada, sentada e em p. No diabetes tipo 1, a hipertenso se associa a nefropatia diabtica e o controle da presso arterial crucial para retardar a perda de funo renal. No diabetes tipo 2, a hipertenso se associa sndrome metablica, insulina e ao alto risco cardiovascular. O tratamento no-farmacolgico (atividade fsica regular e dieta apropriada) torna-se obrigatrio para reduzir a resistncia insulina. O controle do nvel glicmico contribui para a reduo do nvel de presso. Estudos em diabticos hipertensos ressaltam a importncia da reduo da presso arterial sobre a morbimortalidade cardiovascular e as complicaes microvasculares relacionadas ao diabetes. Recomenda-se que a presso arterial seja reduzida a valores inferiores a 130/85mmHg, e a 125/75mmHg, se houver proteinria >1 g/24h. Todos os anti-hipertensivos podem ser usados no diabtico. Os diurticos podem ser utilizados em baixas doses. H evidncias de que betabloqueadores em hipertensos aumentam o risco de desenvolvimento de diabete. Dislipidemias freqente a associao entre dislipidemia e hipertenso arterial. O uso de hipolipemiantes, especialmente de estatinas, tem demonstrado grande benefcio sobre a morbimortalidade cardiovascular. A abordagem no-medicamentosa tambm obrigatria. Inibidores da enzima conversora da angiotensina, bloqueadores dos canais de clcio e alfa-2-agonistas no interferem na lipemia, enquanto os alfabloqueadores podem melhorar o perfil lipdico. Os diurticos em baixas doses no interferem nos nveis sricos de lipdios. Os betabloqueadores podem aumentar, temporariamente, os nveis 62

A HIPERTENSO ARTERIAL

de triglicrides e reduzir o HDL- colesterol. Associaes com outros hipolipemiantes, ezetimiba ou cido nicotnico, podem ser necessrios para a obteno das metas, com menores doses de vastatinas quando h efeitos colaterais.
TABELA 16: METAS LIPDICAS PROPOSTAS PARA A PREVENO DA DOENA ATEROSCLERTICA Baixo risco Mdio risco Alto risco 20% em 10 anos, ou diabetes ou aterosclerose clnica <100 >40 (>45 se diabetes melito) <150 Risco muito alto Aterosclerose clnica associada a : diabetes melito, tabagismo persistente, HDL-c baixo, triglicrides elevados, colesterol no-HDL-c alto, sndromes coronrias agudas <70 >40(>45 se diabetes melito) < 150

10%-20% em 10 anos

LDL-c(mg/dl) HDL-c(mg/dl) Triglicrides (mg/dl)

<160* >40 <150

<130 (<100)** >40 <150

*valor tolerado ( recomenda-se LDL-c <130 no grupo de baixo risco, de acordo com as diretrizes Brasileiras de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose). ** Valor opcional baseado na atualizao do Adult Treatment Panel III.

Hipertrofia do ventrculo esquerdo


A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) pode se associar a hipertenso arterial e um indicador independente de risco cardiovascular. O tratamento medicamentoso imperativo. Todas as drogas, exceo dos vasodilatadores de ao direta, reduzem a HVE. Evidncias sugerem que a regresso da hipertrofia do ventrculo esquerdo est associada diminuio da morbidade cardiovascular.

Acidente Vascular Cerebral (AVC)


Para preveno primria do acidente vascular cerebral em hipertensos benfica a utilizao de diurticos, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio e inibidores da ECA. Hipertensos com hipertrofia ventricular esquerda em uso de losartana (bloqueadores do receptor AT1, apresentaram menor risco de AVC dos que utilizam atenolol (betabloqueador) Em hipertensos ou normotensos que sofreram acidente vascular enceflico ou Ataque Isqumico Transitrio (AIT), a utilizao de um representante dos inibidores da enzima conversora da angiotensina (perindoprila) associado a um diurtico (indapamida) reduz a incidncia de novos eventos. Houve superioridade do eprosartan, bloqueador do receptor AT1, quando comparado com nitrendipina, bloqueador de canal de clcio, para a preveno secundria de AVC. 63

ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

Fase aguda do acidente vascular cerebral isqumico O aumento da presso arterial na fase aguda do AVC isqumico freqente e transitrio sendo observado um declnio dos nveis arteriais de presso arterial mesmo sem interveno medicamentosa durante os primeiros dias ps o evento. Nesta fase pode haver um comprometimento da auto-regulao cerebral tornando o fluxo sanguneo dependente da presso de perfuso cerebral e extremamente sensvel a alteraes da presso arterial, principalmente na rea de penumbra. Elevada reduo da presso arterial diastlica (>25%), espontnea ou por meio de interveno medicamentosa, pode estar associada a pior prognstico. Valores de presso sistlica muito baixos ou elevados tambm esto associados a pior prognstico. Os nveis sistlicos entre 150 mmHg e 180mmHg, no entanto parecem estar associados a melhor prognstico. Para o evento agudo isqumico cerebral, no devem ser administrados antihipertensivos, a no ser em condies clnicas especficas (isquemia cardaca, insuficincia renal e cardaca ou disseco de aorta) ou presena de nveis pressricos bastante elevados (presso sistlica maior que 220 mmHg e diastlica maior que 120mmHg), obtidos por medidas repetidas da presso arterial. Presso arterial deve ser mantida em torno de 180/100 mmHg nos pacientes com hipertenso arterial prvia e entre 160 180/90-100mmHg nos pacientes nohipertensos. Pacientes submetidos tromblise devem manter a presso arterial abaixo de 180/110 mmHg.

Hematoma cerebral
Os nveis de presso arterial sistlica 160mmHg foram relacionados com expanso do hematoma. Diminuio da presso arterial mdia abaixo de 130mmHg e a manuteno acima de 90mmHg na fase aguda do hematoma intraparenquimatoso visam reduzir o risco de ressangramento.

Cardiopatia isqumica
Em hipertensos com doena coronria objetiva-se o controle gradual da presso at atingir nveis inferiores a 140/90 mmHg. fundamental o controle de outros fatores de risco, bem como o uso de cido acetilsaliclico. Os betabloqueadores so os mais indicados. Os bloqueadores dos canais de clcio, exceto os de ao rpida, podem ser utilizados como recurso alternativo. Agentes hipotensores que aumentam a freqncia cardaca, como a hidralazina e a nifedipina, devem ser evitados. 64

A HIPERTENSO ARTERIAL

Nos pacientes que j sofreram infarto agudo do miocrdio, deve ser utilizado betabloqueador, preferencialmente sem atividade simpaticomimtica intrnseca e inibidores da enzima conversora da angiotensina, se houver disfuno sistlica. No infarto agudo do miocrdio sem onda Q, com funo sistlica preservada, podem ser utilizados diltiazem ou verapamil.

Insuficincia cardaca
A hipertenso arterial pode promover alteraes estruturais no ventrculo esquerdo, com ou sem isquemia coronria, contribuindo para o desenvolvimento de insuficincia cardaca com funo sistlica preservada ou no. Medidas no-farmacolgicas so muito importantes, como a restrio de sal e, em alguns casos, de gua. Sempre que possvel praticar atividade fsica supervisionada. Os diurticos devem ser usados para o controle da hipertenso ou para evitar a reteno hdrica, lembrando que nem sempre necessrio o uso de diurtico de ala, salvo em pacientes com insuficincia renal. Em presena de disfuno sistlica, os inibidores da enzima conversora da angiotensina devem ser utilizados em doses plenas, mesmo que a presso arterial esteja controlada, pois diminuem a morbimortalidade. Se os inibidores da enzima conversora da angiotensina no forem tolerados, devero ser indicados antagonistas do receptor AT1 da AII. O carvedilol, associado a inibidores da enzima conversora da angiotensina, mostrouse benfico no tratamento da insuficincia cardaca, reduzindo a mortalidade. Benefcios semelhantes foram demonstrados com o uso de metoprolol e bisoprolol, para controle da angina de peito ou da hipertenso arterial em pacientes com insuficincia cardaca, apenas amlodipina ou a nifedipina podem ser adicionadas com segurana. A adio de espironolactona, em dose de 25mg/dia, ao tratamento convencional da insuficincia cardaca avanada (classes III e IV da NYHA), tambm tem sido associada reduo significativa de mortalidade. Apnia obstrutiva do sono A apnia do sono se associa de modo independente elevao da presso arterial. recomendvel adotar medidas que promovam reduo de peso para os obesos. O tratamento padro consiste no emprego de suporte ventilatrio de presso positiva contnua durante o sono, que reduz a presso arterial, especialmente em pacientes com apnia do sono moderada e grave e sob tratamento com antihipertensivos.

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II. DIABETES MELLITUS

DIABETES MELLITUS

O Diabetes Mellitus quadro de hiperglicemia crnica, acompanhado de distrbios no metabolismo de carboidratos, de protenas e de gorduras, caracterizado por hiperglicemia que resulta de uma deficiente secreo de insulina pelas clulas beta, resistncia perifrica ao da insulina ou ambas cujos efeitos crnicos incluem dano ou falncia de rgos, especialmente rins, nervos, corao e vasos sangneos. Os sintomas clssicos so perda de peso inexplicada, polidipsia e poliria. A hiperglicemia pode causar alteraes funcionais ou patolgicas por um longo perodo antes que o diagnstico seja estabelecido. Os danos em longo prazo incluem disfuno e falncia de vrios rgos, especialmente, rins, olhos, nervos, corao e vasos sangneos. A prevalncia de diabetes, no Brasil, semelhante a dos vrios pases desenvolvidos, em indivduos entre 30 e 70 anos de idade de 7,6%. A prevalncia varia de 2,6% para o grupo etrio de 30 a 49 anos a 17,4% para o grupo de 60 a 69 anos, sendo que 90% so do tipo 2. 5 a 10% do tipo 1 e 2% do tipo secundrio ou associado a outras sndromes. No pas, estima-se que cerca de cinco milhes de indivduos adultos com diabetes desconheam o diagnstico e, portanto, a doena ser identificada freqentemente pelo aparecimento de uma de suas complicaes. Atinge igualmente homens e mulheres e seu risco aumenta com a idade. O diabetes gestacional, uma condio transitria durante a gravidez, ocorre em torno de 2 a 3% das gestaes. A tolerncia diminuda glicose tem prevalncia de 7,8% (semelhante do diabetes) e representa uma situao em que as medidas de interveno podem impactar, modificando sua evoluo. A hipertenso arterial cerca de duas vezes mais freqente entre os pacientes diabticos quando comparados populao geral. A doena cardiovascular a principal responsvel pela reduo da sobrevida de diabticos, sendo a causa mais freqente de mortalidade. As complicaes: o diabetes a principal causa de amputaes no traumticas de membros inferiores; na ordem de 50 a 70% e a principal causa de cegueira adquirida; no diabetes tipo 1, cerca de 30 a 40% dos pacientes desenvolvero nefropatia num perodo entre 10 a 30 anos, aps o incio da doena. No diabetes tipo 2, at 40% dos pacientes apresentaro nefropatia aps 20 anos da doena. O risco do paciente diabtico sofrer amputao de membros inferiores 15 vezes maior que o observado em pacientes no-diabticos. Aps 20 anos da doena, quase todos os diabticos tipo 1 e mais de 60% dos tipo 2 desenvolvero retinopatia diabtica. 69

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1.

CLASSIFICAO
Classificao etiolgica para o diabetes mellitus

I. Diabetes tipo 1 (destruio das clulas , usualmente levando deficincia absoluta de insulina) A. Auto-imune B. ldioptico II. Diabetes tipo 2 (pode variar de predominncia de resistncia insulnica com relativa deficincia de insulina predominncia de um defeito secretrio das clulas associado resistncia insulnica) III. Outros tipos especficos A. Defeitos genticos da funo da clula 1. Cromossomo 12, HNF-1 (MODY 3) 2. Cromossomo 7, glucoquinase (MODY 2) 3. Cromossomo 20, HNF-4 (MODY1) 4. DNA mitocondrial 5. Outros B. Defeitos genticos na ao da insulina 1. Resistncia insulnica tipo A 2. Leprechaunismo 3. Sndrome de Rabson-Mendehall 4. Diabetes lipoatrfico . 5. Outros C. Doenas do pncreas excrino 1. Pancreatite 2. Trauma/pancreatite 3. Neoplasia 4. Fibrose cstica 5. Hemocromatose 6. Pancreatopatia fibrocalculosa 7. Outros E. Endocrinopatias 1. Acromegalia 2. Sndrome de Cushing 3. Glucagonoma 4. Feocromocitoma 5. Hipertiroidismo 6. Somatostinoma

7. Aldosteronoma 8. Outros F. Induzida por medicamentos ou produtos qumicos 1. Vacor 2. Pentamidina 3. cido nicotnico 4. Glicocorticides 5. Hormnios tiroidianos 6. Diazxido 7. Agonistas beta-adrenrgicos 8. Tiazdicos 9. Fenitoina 10. Alfa-interferon 11. Outros G. Infeces 1. Rubola congnita 2. Citomegalovrus 3. Outras H. Formas incomuns de diabetes autoimune 1. Sndrome stiff-man 2. Anticorpos anti-receptores insulnicos 3. Outros I. Outras sndromes genticas s vezes associadas ao diabetes 1. Sndrome de Down 2. Sndrome de Klinefelter 3. Sndrome de Turner 4. Sndrome de Wolfram 5. Ataxia de Friedreich 6. Coreia de Huntington 7. Sndrome de Laurence-Moon-BiedI 8. Distrofia miotnica 9. Porfria 10. Sndrome de Prader-Willi 11. Outras IV. Diabetes mellitus gestacional

Adaptado de American Diabetes Association, Diabetes care 2000; 23 (suppl. 1); S419.

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DIABETES MELLITUS

O diabetes tipo 1 Conseqente destruio de clulas beta do pncreas, que leva deficincia absoluta de insulina e tendncia cetoacidose. O diabetes tipo 1 classificado de acordo com a causa do problema. Ocorrem taxas variadas de destruio celular, incluindo-se uma forma lentaLatent auto-imune diabetes in adults (LADA). A incidncia do diabetes de tipo 1 varia de 7 a 12 por 100.000 habitantes entre 0 a 14 anos. Geralmente, tem seu incio na infncia ou na adolescncia, estando associado a mecanismos auto-imunes ainda no bem definidos, como infeces virticas e processos alrgicos. O indivduo apresenta poliria, polidipsia, polifagia, emagrecimento, mas, muitas vezes, o diagnstico somente feito em situao emergencial em jovem em coma cetoacidtico. A alterao osmtica provocada pela hiperglicemia e pela produo elevada de corpos cetnicos provoca um desequilbrio no metabolismo cido-bsico e hidroeletroltico em crianas e em jovens diabticos com srio risco de vida. O diabetes tipo 2 Pode variar de predominncia da resistncia insulnica com relativa deficincia de insulina predominncia de um defeito secretrio das clulas beta associado resistncia insulnica. Tipo mais comum de diabetes, com deficincia relativa de insulina e rara ocorrncia de cetoacidose. A hiperglicemia em 90% dos diabticos resulta da resistncia perifrica ao da insulina. A prevalncia do diabetes tipo 2 de 7,8 % da populao entre 30 e 69 anos, com freqncia muito maior do que a do tipo 1. Por ser assintomtico na maior parte dos casos, costuma ser desconhecido em quase metade dos portadores. Ocorre na idade adulta, depois dos 40 anos, tendo como fatores ambientais associados obesidade, global ou localizada no abdome, a inatividade fsica, hipertenso arterial e dislipidemia. A hiperglicemia desenvolve-se lentamente, permanecendo assintomtica por vrios anos. A sintomatologia clnica bastante frustrada sendo diagnosticada, na maioria das vezes, por queixas vagas ou em exame laboratorial.

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Em idosos, a hiperglicemia sem cetose induz ao coma hiperosmtico, que pode ser confundido com um evento cerebrovascular agudo. A ao da hiperglicemia no endotlio e em outros mecanismos bioqumicos provoca uma srie de agravos cardiovasculares em ambos os tipos de diabetes, podendo resultar em doena coronria seguida das complicaes arteriais cerebrais, em membros inferiores, pelo comprometimento das arterolas em rins e retina. Diabetes pr-gestacional diagnosticado previamente tipo 1, tipo 2 ou outros complicados pela gravidez. O atendimento mulher com diabetes que deseja engravidar deve ser multiprofissional. Programas de educao devem incluir o controle de peso e da presso arterial, a prescrio de cido flico e a substituio de medicamentos contra-indicados na gestao. A anticoncepo deve ser orientada e so permitidos os mtodos anticoncepcionais usuais (contraceptivos orais, mtodos de barreira ou dispositivo intra-uterino) supervisionados. Mulheres com risco para doena cardiovascular devem receber ateno especial quanto ao emprego de contraceptivos orais. A gravidez deve ser programada quando houver um bom controle metablico (hemoglobina glicada normal ou at 1% acima do valor mximo do mtodo). O bom controle metablico previne malformaes fetais (cardacas, renais e do tubo neural) Deve ser feita avaliao e estabilizao das complicaes crnicas do diabetes antes da concepo. Complicaes crnicas como retinopatia, nefropatia e insuficincia renal podem piorar com a gestao. A cardiopatia isqumica no tratada est associada com alta mortalidade. recomendada a substituio dos antidiabticos orais pela insulina no perodo do planejamento da gravidez. A opo pela insulina deve ser preferencialmente a humana. No h indicao de substituio de insulina caso use a insulina suna. Outras formulaes de insulina como a glargina, aspart e lispro no tm recomendao devido pequena experincia clnica a respeito dos possveis efeitos sobre o feto. Diabetes Gestacional a intolerncia aos carboidratos, em variados graus de intensidade, diagnosticada pela primeira vez durante a gestao, e que pode ou no persistir durante o parto. 72

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Fatores de risco: idade superior a 25 anos, obesidade ou ganho excessivo de peso durante a gravidez, gordura abdominal excessiva, histria familiar de diabetes em parentes de primeiro grau, baixa estatura ( 1,51 cm), crescimento fetal excessivo, hipertenso ou pr-eclmpsia, antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal, de macrossomia ou de diabetes gestacional. indicado o rastreamento do diabetes gestacional para todas as gestantes com presena ou no de fatores de risco devido simplicidade de adoo do teste e a possibilidade de interveno teraputica precoce, por meio do teste de glicemia de jejum. Recomenda-se solicitao do teste de glicemia de jejum na primeira consulta do pr-natal, caso seja negativo deve ser repetido aps a 20a-semana de gestao. O resultado negativo inferior a 85 mg/dl, acima deste valor h indicao de teste de diagnstico em que pode ser repetido a glicemia de jejum ou realizado um teste de tolerncia com 75g de glicose. Outros tipos de diabetes Menos freqentes, em que geralmente pode ser encontrada uma causa subjacente: Defeitos genticos da clula beta (p. ex: MODY, maturity onset diabetes on the Young) Defeitos genticos na ao de insulina Doenas do pncreas excrino (pancreatopatia fibrocalculosa, pancreatite, neoplasia, fibrose cstica, etc) Endocrinopatias (Sndrome de Cushing, acromegalia, feocromocitoma, hipertireoidismo, etc). Induzido por frmacos (cido nicotnico, glicocorticides, agonistas -adrenrgicos, agonistas -adrenrgicos, tiazidas, pentamidina, dilantina, interferon alfa). Infeces (rubola congnita, citomegalovrus)

2.

CARACTERSTICAS CLNICAS
Diabetes tipo 1 Perodo pr-clnico: os sintomas s se manifestam quando da destruio de 80-90% da massa funcional de clulas beta () e so intermitentes. Perodo clnico: diagnstico da doena oscila habitualmente entre 01 e 06 semanas; a criana costuma apresentar sinais de desidratao e desnutrio graves, leses decorrentes de micose oral e genital (vulvovaginite, balanopostite). Sintomas: incio abrupto. Massa corprea: magra. Tendncia a cetose: presente. 73

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Hereditariedade: pouca influncia hereditria. Dependncia de insulina: deteriorao clnica, se no tratado imediatamente com insulina. Diabetes tipo 2 Sintomas: oligossintomtico ou 50% assintomtico. Massa corprea: obesidade abdominal andride ou tipo ma (quando a razo entre a circunferncia da cintura e do quadril RCQ maior que 1 m para os homens e maior que 0,80 m para as mulheres). Tendncia a cetose: pouco freqente, exceto em situaes de estresse (infarto do miocrdio, septicemia, entre outras). Hereditariedade: fortemente presente. Dependncia de insulina: pode ser necessria com a progresso da doena. Em torno de 30% dos pacientes com diabetes necessitaro, em algum momento de suas vidas, do tratamento com insulina. Nos pacientes com diabetes tipo 2, a terapia precoce com insulina pode preservar a funo das clulas , melhorar o metabolismo lipdico e reduzir a mortalidade aps infarto agudo do miocrdio.
QUANDO SUSPEITAR DE DIABETES SINAIS / SINTOMAS Poliria Nictria Polidipsia Boca Seca. Polifagia Emagrecimento rpido. Fraqueza Astenia Letargia. Prurido vulvar Balanopostite. Reduo rpida da acuidade visual. Encontro casual de hiperglicemia ou glicosria em exames de rotina. Paralisia oculomotora, infeces urinrias ou cutneas de repetio, etc. CONDIES DE RISCO Idade > 40 anos Histria familiar. Obesidade doena vascular aterosclertica antes dos 50 anos Presena de fatores de risco (hipertenso, dislipidemia, etc.) Histria prvia de diabetes, hiperglicemia, glicosria ou intolerncia glicose. Mes de recm-nascidos com mais de 4 kg. Mulheres com antecedentes de abortos freqentes, abortos prematuros, mortalidade perinatal, polidrmnio. Uso de medicamentos diabetognicos (corticides, anticoncepcionais, etc).

Diabetes tipo 1: crianas e adolescentes no compartilham destes fatores de risco. A sintomatologia no inclui manifestaes de complicaes crnicas e freqentemente apresenta-se em cetoacidose. Fonte: Programa Harvard.Joslin.SBD Educao em Diabetes no Brasil 1996 3.

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3.

O RASTREAMENTO SELETIVO

Pretende realizar intervenes preventivas s complicaes do diabetes, atravs dos testes de rastreamento. O rastreamento pressupe o diagnstico de doenas no estgio pr-clnico, ou seja, antes das manifestaes clnicas. Os critrios de adequao para testes de rastreamento incluem: Capacidade de diagnosticar a doena antes dos sintomas. Pouco risco ou desconforto para a pessoa. Custo acessvel. Relao custo-efetividade adequada (nmero de exames para descobrir um caso). Evidncias que o diagnstico precoce melhora o prognstico. Rastrear doenas cujo tratamento no cause mais danos que benefcios. Em todo o mundo, no se recomenda o rastreamento na populao geral do diabetes. Recomenda-se o rastreamento seletivo, em unidades de sade, para pessoas-alvo, ou seja, indivduos com maior probabilidade de terem diabetes ou estarem em risco de desenvolv-lo.
INDICAO DE RASTRAMENTO SELETIVO PERODO A cada trs a cinco anos A cada um a trs anos Uma vez por ano ou mais freqentemente SITUAO Indivduos com idade 45 anos. Histria de diabetes gestacional; evidncias de dois ou mais dos seguintes componentes (sobrepeso/obesidade, HDL-c baixo, TGC, hipertenso e doena cardiovascular); presena de dois ou mais fatores de risco Glicemia de jejum alterada ou tolerncia glicose diminuda (mais freqentemente quando a suspeita de diabetes tipo 1); Presena de complicaes relacionadas ao diabetes.

Fonte: Diagnstico e classificao do diabetes melito e tratamento do diabetes melito tipo 2, 2002.

4.

PARA CLASSIFICAO E RISCO DE CO-MORBIDADE UTILIZADO O NDICE DE MASSA CORPORAL

4.1 NDICE DE MASSA CORPREA (IMC)


A obesidade geralmente diagnosticada pelo ndice de massa corprea. normal, na maioria das pessoas, entre 18,5 e 25 Kg/m2; 75

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A OBESIDADE GERALMENTE DIAGNOSTICADA ATRAVS DO NDICE DE MASSA CORPREA

IMC =
Normal Sobrepeso Obeso Classe I Obeso Classe II Obeso Classe III

peso (kg) altura 2 (m)


Baixo Pouco aumentado Moderado Grave Muito grave

18,5 24,9 25,0 29,9 30,0 34,9 35,0 39,9 40,0

Obs: O anexo VII contm uma tabela para facilitar a medida do IMC.

4.2 DISTRIBUIO DA GORDURA CORPORAL Outros indicadores 4.2.1 Circunferncia abdominal


O risco de doenas maior para pessoas que acumulam gordura na regio abdominal (central), principalmente ao redor das vsceras (padro de gordura abdominal visceral). Deve-se ateno especial aos casos de IMC acima de 27 e a circunferncia de cintura (o menor permetro logo abaixo da ltima costela) quando maior que 102cm para homens e maior de 88 cm em mulheres. Nesses casos de obesidade tipo central, o risco de doenas cardiovasculares, diabetes e certos tipos de cncer significativamente maior. Circunferncia de Cintura Homens Mulheres Risco moderado 94cm 80cm Alto risco 102cm 88cm

4.2.2 Indicador Razo Cintura Quadril RCQ


Outro indicador utilizado para determinar o padro de obesidade o coeficiente entre as medidas de circunferncia de cintura e quadril (RCQ - Razo Cintura Quadril). Mede-se a circunferncia da cintura e divide-se pela circunferncia do quadril no ponto de maior dimenso. O maior risco de doenas cardiovasculares, diabetes e certos tipos de cncer significativamente maior quando o RCQ atinge valores: Homens: RCQ > 0,95 Mulheres : RCQ > 0,85
Fonte: Markus V. Nahas; Atividade Fsica, Sade e Qualidade de vida.

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5.

OS EXAMES LABORATORIAIS

5.1 GLICEMIA DE JEJUM


Pela praticidade, a medida da glicemia plasmtica em jejum (08 a 12 horas) o procedimento bsico empregado para se fazer o diagnstico do diabetes. O diagnstico de diabetes deve sempre ser confirmado pela repetio do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequvoca com descompensao metablica aguda ou sintomas bvios de diabetes.
VALORES DE GLICOSE PLASMTICA( EM MG/DL) PARA DIAGNSTICO DE DIABETES MELITO E SEUS ESTGIOS PR-CLNICOS Diagnsticos Glicemia Normal Tolerncia glicose diminuda Diabetes mellitus Glicemia de jejum* < 110 >110 a < 126 126 Glicemia ps prandial (2h aps 75 g de glicose anidra) < 140 140 a < 200 200 200 (com sintomas clssicos)*** Ao acaso**

*O jejum definido como a falta de ingesto calrica de no mnimo 08 horas. ** Glicemia plasmtica casual definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem observar o intervalo da ltima refeio. *** Os sintomas clssicos de diabetes incluem poliria, polidipsia e perda inexplicada de peso. Nota: O diagnstico de DM deve sempre ser confirmado pela repetio do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequvoca com descompensao metablica aguda ou sintomas bvios de DM. Fonte:Consenso Brasileiro sobre Diabetes 2002

5.2 TESTE ORAL DE TOLERNCIA GLICOSE


Indicaes A glicose plasmtica de jejum for > 110 mg/dl e < 126 mg/dl; A glicose plasmtica de jejum for < 110 mg/dl na presena de dois ou mais fatores de risco para diabetes nos indivduos com idade superior a 45 anos. O teste padronizado realizado com medidas de glicemia nos tempos de 0 e 120 minutos, aps a ingesto de 75g de glicose anidra( ou 82,5g de dextrosol). Valores de glicose plasmtica 2h aps 75g de glicose oral acima dos limites normais de 140mg/dl e acima de 200mg/dl constituem um fator de risco importante para o desenvolvimento de eventos cardiovasculares mesmo em indivduos com glicose plasmtica em jejum dentro dos limites normais(< 110 mg/dl). Este quadro freqentemente encontrado em indivduos com mais de 60 anos. 77

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Controle glicmico Considera-se como bom controle glicmico o fato de 80% a 90% das avaliaes mostrarem glicemia: Ao jejum, entre 80 e 120 mg/dl; Uma e meia a duas horas psprandiais, entre 80 e 160 mg/dl; Entre duas e trs horas da madrugada, superior a 60 mg/dl; Quando as glicemias de jejum com valores entre 121 e 140 mg/dl e as ps-prandiais entre 161 e 180 mg/dl, considera-se o controle como aceitvel e ruim quando as glicemias esto superiores a esses nveis.

5.3 HEMOGLOBINA GLICADA


A hemoglobina glicada um excelente mtodo laboratorial para avaliao do controle metablico do paciente diabtico. Porm, no adequada para o diagnstico de diabetes. Trata-se da dosagem da hemoglobina A1, que uma modificao no enzimtica da hemoglobina A e que guarda relao com o nvel de glicemia. Ocorre a glicao irreversvel da hemoglobina que s desaparece do sangue com a morte da hemcia, portanto, demonstra os nveis de glicemia no perodo de semanas a 02 03 meses. Cada laboratrio deve fornecer seus prprios valores normais, de acordo com a metodologia utilizada.

6.

PARMETROS BIOQUMICOS PARA O CONTROLE GLICMICO

6.1 GLICOSRIA
a perda de glicose pela urina quando se ultrapassa o limiar renal. Aspectos relacionados a glicosria que devem ser analisados: Em adultos com diabetes de durao prolongada, a capacidade de reabsorver glicose pode variar substancialmente, de modo que pode existir hiperglicemia acentuada sem glicosria. As mulheres grvidas e crianas podem apresentar reabsoro tubular renal muito baixa ou varivel, resultando em glicosria com glicemia normal. A ingesto de lquidos e a densidade urinria podem alterar os testes.

78

DIABETES MELLITUS

A metodologia para os testes domiciliares envolve o uso de tiras reagentes que mudam de cor e so comparadas a uma colorao padro, o que se torna difcil para os daltnicos e os pacientes com comprometimento visual. Algumas drogas (vitamina C e AAS) podem alterar o resultado da glicosria. Grandes quantidades de cetona (diabetes descompensado ou jejum prolongado) podem diminuir o aparecimento de cor nas fitas reagentes. Esses aspectos devem ser de conhecimento tanto da equipe de sade como dos usurios, para que possam interpretar adequadamente a glicosria e saber as suas limitaes.

6.2 CETONRIA
Cetonria a perda de corpos cetnicos na urina e pode ser indicativa de cetoacidose em evoluo, condio que necessita de assistncia mdica imediata. Deve ser pesquisada nas seguintes situaes: Doenas agudas e infeces; Glicemia persistentemente acima de 300 mg/dl; Durante a gestao; Presena de sintomas de cetoacidose (nuseas, vmitos, dor abdominal). A cetonria pode significar: Associada a nveis baixos de glicemia ou glicosrias negativas, jejum prolongado. A cetose pura, na ausncia do jejum, de infeces ou de situaes de estresse, associada hiperglicemia, deficincia de insulina, no mnimo, de grau moderado.

6.3 GLICEMIA CAPILAR


No utilizada para o diagnstico de diabetes, mas para o auto-monitoramento do paciente em uso de insulina e daqueles em uso de sulfonilurias que no conseguem atingir as metas teraputicas; Para os pacientes com diabetes tipo 1, o ideal a realizao da glicemia antes de cada grande refeio e ao deitar-se. A freqncia ideal para pacientes tipo 2 no est bem definida, mas deve ser suficiente para a obteno dos objetivos teraputicos. Alguns recomendam uma avaliao diria, em horrios diferentes, de modo que todos os perodos e diferentes situaes sejam avaliados;

79

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Um dos esquemas utilizado o de quatro testes dirios durante dois ou trs dias na semana. Alm desta verificao, deve-se realizar, uma vez por semana, o teste entre duas e trs horas da madrugada, na tentativa de detectar hipoglicemias noturnas. Faz-se necessrio, tambm, realizar glicemia, periodicamente, aps 90 minutos das refeies, para avaliar as variaes ps-prandiais da mesma.

Glicemia de jejum

<110 mg/dl

Entre 110 e 126 mg/dl

> 126 mg/dl

Glicemia a cada 3-5 anos, se idade > 45 anos

TOTG*

(2 ocasies)

<200 mg/dl (2 horas)

> 200mg/dl

Diabetes Orientar estilo de vida, glicemia em 1 ano Avaliao clnica (pg.80)

Orientao de estilo de vida

Se necessrio, tratamento medicamentoso

7.

O DIAGNSTICO DE DIABETES

O diagnstico do diabetes, exceto para grvidas, estabelecido quando as seguintes condies se repetem em mais vezes: Glicemia em jejum 126 mg/dl (07 mmol/l) em mais de uma ocasio. O jejum deve ser de 08 a 12 horas e o resultado da glicemia deve ser de plasma venoso. Presena de sintomas clnicos como poliria, polidpsia e inexplicada perda de peso, acompanhados de uma glicemia de 02 horas ps-prandial 200 mg/dl (11 mmol/l). Nesse caso, no se requer que a glicemia seja em jejum.

80

DIABETES MELLITUS

Glicemia 200 mg/dl aps 02 horas de uma carga oral de 75 gramas de glicose dissolvida em gua (TOTG 75 g 2 horas). Casos em que no se cumprem os critrios diagnsticos de diabetes, mas tambm no podem ser considerados como valores normais: Glicemia de jejum alterada: glicemia de jejum 110 mg/dl (6,07 mmol/L), porm menor que 126 mg/dl (07 mmol/L). Intolerncia glicose diminuda: glicemia aps 02 horas de ingesto de uma carga oral de 75 gramas de glicose (TOTG 75 g/ 2 horas) 140 mg/dl (7,73 mmol/L), porm menor que 200 mg/dl (11,1 mmol/L).

Pensar em diabetes nas seguintes situaes: 7.1 DIABETES MELLITUS EM CRIANAS


Em crianas menores de 02 anos Sede intensa, manifestada por irritabilidade e choro contnuo, desidratao grave (febre, nvel de conscincia alternante, taquipnia), podendo evoluir a choque hipovolmico e coma. Fralda pesada que pode atrair formigas (glicosria intensa). O quadro pode ser confundido com: sndrome obstrutiva brnquica; pneumopatia; meningoencefalite; infeco urinria; septicemia; gastroenterite; intoxicao por salicilatos. Em crianas com idade superior a 02 anos Transtornos genitourinrios (infeces urinrias, enurese de causa orgnica ou emocional, etc); Transtornos psicolgicos ou emocionais; Diabetes insipidus.

7.2 O DIABETES MELLITUS NO IDOSO


O limiar renal para a eliminao da glicose na urina pode aumentar com o envelhecimento; A glicosria pode no aparecer at que os nveis glicmicos atinjam nveis superiores a 200 mg/dl; Pode haver glicosria sem hiperglicemia, podendo ocasionar um diagnstico equivocado de diabetes; 81

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A poliria do diabetes no idoso deve entrar no diagnstico diferencial nos casos de hipertrofia prosttica, cistites e incontinncia urinria, entre outras; Os pacientes idosos podem entrar em estado de hiperosmolaridade e apresentar como quadro inicial: confuso, coma ou sinais neurolgicos focais; Pode apresentar queixas inespecficas como: fraqueza, fadiga, perda da vitalidade ou infeces menos importantes da pele e tecidos moles como a monilase vulvovaginal; Deve-se pensar, como regra, na presena de prurido vulvar em monilase; na presena de monilase, pensar em diabetes; Freqentemente, anormalidades neurolgicas ou neuropatias, tanto cranianas como perifricas, so os sintomas iniciais. Nestes casos, o neurologista quem, muitas vezes, faz o diagnstico de DIABETES.

7.3 A AVALIAO CLNICA


Aps o diagnstico, a avaliao clnica do paciente com diabetes ser individualizada, na dependncia de vrios fatores, associados gravidade da doena, presena de comorbidades (hipertenso, obesidade, dislipidemia), hbitos do paciente (atividade fsica, uso de lcool e de tabaco) e presena de complicaes (retinopatia, cardiopatia, neuropatia, nefropatia, etc.). A Associao Americana de Diabetes (ADA) prope uma avaliao abrangente do paciente, com histria clnica, exame fsico e dados laboratoriais. A partir deste conhecimento , ento, iniciado o tratamento do paciente. Componentes da avaliao abrangente do diabetes, segundo a American Diabetes Association, 2005 I. Histria mdica Sinais e sintomas, e resultados de exames laboratoriais que levaram ao diagnstico. Padro alimentar, estado nutricional, histrico de crescimento, desenvolvimento e ganho ou perda de peso. Tratamentos prvios, incluindo medicao, nutrio, educao, crenas e atitudes. Tratamento atual: medicao, dieta, uso de glicosmetro, medidas domiciliares. Freqncia, gravidade e causas de complicaes agudas, como cetoacidose e coma hiperglicmico. Infeces prvias e atuais: pele, p, dentes e sistema gnito-urinrio. Sintomas sugestivos de complicaes crnicas: corao, sistema nervoso central e perifrico, sistema vascular perifrico, olhos, rins, bexiga, funo gastrointestinal. 82

DIABETES MELLITUS

Avaliao de desordens do humor. Histrico de atividade fsica. Hbitos de vida: tabaco, lcool, substncias controladas, drogas ilcitas. Histria sexual e reprodutiva, contracepo. Histria familiar de diabetes, doenas cardiovasculares e outras doenas endcrinas. II. Exame fsico Peso e altura Estgio de maturao sexual (crianas e adolescentes) Presso arterial Exame de fundo de olho Exame da cavidade oral Palpao da tireide Ausculta cardaca Palpao do fgado Palpao de pulsos perifricos Exame das mos, pele e ps Exame neurolgico III. Avaliao laboratorial Glicemia de jejum e hemoglobina glicada Perfil lipdico: colesterol total e fraes e triglicrides Microalbuminria em pacientes com DIABETES tipo 1 com mais de 5 anos de evoluo e todos com DIABETES tipo 2. Creatinina srica em adultos (e em crianas com proteinria). TSH em todos os pacientes com DIABETES tipo 1 e nos clinicamente suspeitos com DIABETES tipo 2. ECG em adultos, se necessrio Urinlise: cetonas, protenas e sedimentos IV. Interconsultas Oftalmologista Planejamento familiar para mulheres em idade frtil Nutricionista, se necessrio Educador ou enfermeira especializada em DIABETES, se no houver possibilidade de aconselhamento pela equipe local Podiatra Psiquiatra ou psiclogo 83

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O TRATAMENTO
O tratamento do diabetes est fundamentado em trs pilares: a educao, as modificaes no estilo de vida e, se necessrio, o uso de medicamentos. O portador de diabetes deve ser continuamente estimulado a adotar hbitos de vida saudveis, atravs da manuteno de peso adequado, da prtica regular de atividade fsica, da suspenso do tabagismo e do baixo consumo de gorduras e de bebidas alcolicas. A abordagem familiar fundamental quando se trata de hbitos de vida saudveis. O tratamento deve ser sempre individualizado, analisando as seguintes situaes: Idade do paciente; presena de outros fatores de co-morbidades; Percepo dos sinais de hipoglicemia; Estado mental do paciente; uso concomitante de outros medicamentos; Dependncia de lcool ou de drogas; cooperao do paciente e da famlia; Restries financeiras.

8.1 AS METAS DO TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2


GLICOSE PLASMTICA (MG/DL)* Jejum 110 Jejum 2 horas ps prandial 140 Glicohemoglobina (%)* Limite superior do mtodo COLESTEROL (MG/DL) Total < 200 HDL > 45 LDL < 100 Triglicerdeos < 150 PRESSO ARTERIAL (MMHG) Sistlica < 120** Diastlica < 80** 2 I M C (Kg/m ) 20 25 * Quanto ao controle glicmico, deve-se procurar atingir valores os mais prximos do normal. Aceitamse, nestes casos, valores de glicose plasmtica em jejum de at 126mg/dl e de duas horas ps-prandiais at 160mg/dl e nveis de glico-hemoglobina at um ponto percentual acima do limite superior do mtodo utilizado. Acima destes valores, sempre necessrio realizar interveno para melhorar o controle metablico. ** Valores de referncia de acordo com o VII Joint National Committee on Prevention, Detction, Evoluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA, 2003. Fonte: Consenso Brasileiro sobre Diabetes 2002

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8.2 O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DO DIABETES MELLITUS


Os medicamentos antidiabticos devem ser empregados quando no se controlar os nveis glicmicos aps o uso das medidas dietticas, da perda de peso, da prtica de exerccio fsico regular e da suspenso do tabagismo. A progresso da doena caracteriza-se pelo aumento gradual da glicemia de jejum ao longo do tempo e faz com que haja necessidade de aumentar a dose dos medicamentos e/ou de acrescentar outros para controlar o curso da doena. As combinaes de agentes que tenham diferentes mecanismos de ao so comprovadamente teis.

8.2.1 Medicamentos antidiabticos orais


Os agentes antidiabticos orais podem ser classificados de acordo com seu mecanismo de ao em: Agentes que aumentam a secreo de insulina (ex: sulfonilurias, repaglinida e nateglinida); Agentes que reduzem a resistncia insulnica (ex: metformina e tiazolidinedionas); Agentes que retardam a absoro ps-prandial de glicose (ex: inibidores de alfa glicosidase). Medicamentos antidiabticos mecanismo de ao e efeito clnico.
Medicamento Sulfonilurias, repaglinida* Mecanismo de ao Reduo da glicemia de jejum (mg/dl) Reduo da glico-hemoglobina (%) Efeito sobre o peso corporal Aumento Aumento

Aumento da secreo 60 70 1,5 2,0 de insulina Aumento da secreo Nateglinida* 20-30 0,7 1 de insulina Aumento da sensibilidade insulina Metformina 60 70 1,5 2,0 predominantemente no fgado Retardo da absoro Acarbose 20 30 0,7 1,0 de carboidratos Aumento da Tiazolidinedionas sensibilidade insulina 35 40 1,0 1,2 no msculo *Atuam predominantemente na reduo da glicemia ps-prandial. Podem reduzir a glicemia de jejum a mdio e a longo prazo.

Diminuio

Sem efeito Aumento

Fonte:Consenso Brasileiro sobre Diabetes,2002.

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Mecanismo de ao, eficcia e efeitos adversos dos medicamentos antidiabticos


1. SULFONILURIAS Estimulam a secreo de insulina, diminuindo a glicose plasmtica em pacientes com nveis de glicose plasmtica acima de 200 mg/dl. So indicadas em pacientes com diabetes de incio recente e valores de glicose entre 220 a 240 mg/dl. A falta de aderncia ao esquema teraputico e o ganho contnuo de peso podem resultar na falha ao tratamento com sulfonilurias. Alm disso, pode ocorrer diminuio do efeito teraputico na evoluo da doena (falncia secundria). Compreendem diversos compostos, que apresentam efeito clnico semelhante: clorpropamida, glibenclamida, glipizida, gliclazida e glimepirida. As sulfonilurias de ao prolongada (clorpropamida), no so indicadas para indivduos com mais de 60 anos de idade, devido ao maior risco de hipoglicemia. A nica sulfoniluria possvel de ser utilizada na insuficincia renal a glicazida. Contra-indicaes das sulfonilurias Diabetes tipo 1 ou diabetes pancretico; Gravidez; grandes cirurgias, infeces graves, estresse, trauma; Histria de reaes adversas graves s sulfonilurias ou similares (sulfonamidas); Predisposio a hipoglicemias graves (hepatopatias, nefropatias); Acidose ou estado pr-acidtico, pacientes com diminuio de funo heptica ou renal. Falncia das sulfonilurias Primria Diagnosticada quando, aps um perodo de uso de dois a trs meses, em dose mxima, no se consegue um bom controle metablico. Incide em torno de 5% dos pacientes com diabetes recm-diagnosticados. Secundria Caracterizada pelo reaparecimento dos sinais e dos sintomas em pacientes que vinham sendo bem controlados com os antidiabticos orais por perodos de meses ou anos. 86

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Suas causas podem ser agrupadas em: Relacionadas ao paciente: transgresso alimentar e ganho de peso, inatividade fsica, pouca aderncia ao tratamento e doena intercorrente; Relacionadas ao DM : diminuio da funo das clulas beta e aumento da resistncia insulina; Relacionadas terapia: dose inadequada da medicao e terapia concomitante com drogas diabetognicas. Frmacos que aumentam o risco da hipoglicemia cido acetil-saliclico (AAS) e trimetropim. lcool e anticoagulantes. Probenecida e alopurinol. Frmacos que pioram o controle glicmico Barbitricos, rifampicina. Tiazdicos, diurticos de ala, corticide, estrgeno. Efeitos colaterais Hipoglicemia: mais freqente com a clorpropamida e tambm com glibenclamida, pelo longo tempo de ao das duas. O risco ainda maior em pacientes idosos e renais crnicos. Aumento de peso. Efeitos menos comuns: Intolerncia digestiva, reaes cutneas, leucopenia, trombocitopenia, anemia hemoltica, colestase. 2. BIGUANIDAS (Metformina) Primeira opo para pacientes obesos, com hiperglicemia no controlada com dieta e exerccio, em que geralmente h predomnio de resistncia insulina. Aumenta a sensibilidade insulina nos tecidos perifricos (muscular e adiposo), principalmente no fgado. A reduo da glicemia provocada pela metformina deve-se especialmente diminuio da produo heptica de glicose. nica medicao que determinou significativa diminuio da incidncia de complicaes cardiovasculares em pacientes obesos, inclusive do infarto do miocrdio. No est associada a aumento de peso, podendo inclusive determinar uma diminuio de dois a trs quilos durante os seis primeiros meses de tratamento. 87

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No causa hipoglicemia quando usada isoladamente. Pode ser associada s sulfonilurias, quando h falha secundria a estes frmacos, com efeito hipoglicemiante aditivo. Contra indicada em Diabetes Mellitus tipo 1, gravidez, situaes clnicas que possam elevar o cido ltico no sangue: creatinina > 1,5 mg/dl em homens e > 1,4 mg/dl em mulheres, transaminases trs vezes maior que o valor de referncia, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), doena arterial perifrica, insuficincia cardaca e abuso de lcool; histria prvia de acidose ltica. Efeitos colaterais Podem surgir anorexia, nuseas, epigastralgia, vmitos e diarria. Estes efeitos tendem a diminuir com o tempo de uso do medicamento e sua administrao aps as refeies. Inicia-se com dose fracionada (meio comprimido 02 x ao dia por 01 semana, com aumento progressivo). A acidose ltica muito rara. Precaues Interromper o uso do medicamento 72 horas antes do exame radiolgico que use contraste iodado e cirurgia que exija anestesia geral; Evitar o uso concomitante com salicilatos, fenotiazinas e barbitricos; Monitorar a funo renal (uria, creatinina) e heptica (TGO, TGP e fosfatase alcalina) pelo menos uma vez por ano. 3. INIBIDOR DE -GLICOSIDASES INTESTINAIS (Acarbose) Retarda a absoro de carboidratos e, conseqentemente, a entrada da glicose na circulao, permitindo que a clula beta tenha mais tempo para secretar insulina e metabolizar a glicose absorvida. Seu principal efeito ocorre sobre a glicemia ps-prandial (40 a 50 mg/dl), sem provocar hiperinsulinemia e sem causar hipoglicemia. A acarbose no provoca aumento de peso, podendo diminu-lo se em doses elevadas. Os efeitos adversos mais freqentes so gastrointestinais meteorismo, desconforto abdominal, flatulncia e diarria em cerca de 30% dos pacientes esses efeitos podem diminuir com o uso continuado, no existindo efeitos sistmicos indesejveis. Iniciando o tratamento com doses baixas de 25 mg nas refeies, ajuda a tornar tais efeitos menos intensos. 88

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Opo teraputica provavelmente segura para idosos, j que no so descritas interaes medicamentosas com outros frmacos freqentemente empregados por essa populao. Indicao: pacientes diabticos que permanecem com hiperglicemia moderada (125mg/dl a 150mg/dl) apesar da dieta e do exerccio, logo aps diagnstico, como monoterapia, ou naqueles com glicemia de jejum prxima dos valores aceitveis, porm com glico-hemoglobina aumentada, ou ainda durante o tratamento com sulfoniluria e/ou metformina. Entretanto, no existem estudos de eficcia da acarbose sobre o controle glicmico a longo prazo. Sua indicao para preveno das complicaes do diabetes esbarra na incerteza de sua eficcia e de sua segurana. Sua recomendao na rotina do servio ainda precoce. 4. REPAGLINIDA Estimula a secreo de insulina na presena de glicose. A reduo da glicose plasmtica, particularmente da ps-prandial, e da glico-hemoglobina semelhante ao das sulfonilurias de ao intermediria (glibenclamida e gliclazida). Tem efeito aditivo metformina. Absorvida e eliminada rapidamente por metabolismo heptico. Por essa razo, deve ser administrada antes das refeies e parece determinar menos reaes hipoglicmicas do que as sulfonilurias. Entretanto, deve-se ressaltar que ainda no existem estudos clnicos randomizados, comparando as glinidas com as sulfonilurias ou biguanidas. NATEGLINIDA um derivado da d-fenilalanina, que atua pelo aumento da sensibilidade da clula beta glicose plasmtica com rpida absoro gastrointestinal, devendo ser administrada minutos antes das refeies. Reduz a excurso ps-prandial da glicemia, sem provocar hipoglicemias ou aumentar a exposio diria dos tecidos insulina plasmtica. Entretanto deve-se ressaltar a necessidade de estudos mais consistentes com esse novo grupo de agentes antidiabticos.

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5. TIAZOLIDINEDIONAS Esta classe de agentes engloba dois compostos: rosiglitazona, e pioglitazona. Atuam aumentando a sensibilidade ao da insulina no tecido muscular, heptico e adiposo. Dessa forma, favorecem o consumo de glicose pelos tecidos perifricos (muscular e adiposo) e diminuem a produo heptica de glicose. Um efeito adverso freqente o aumento de peso de dois a trs quilos, especialmente se o medicamento for utilizado em associao insulina ou s sulfonilurias. No h, at o momento, dados sobre a manuteno do controle glicmico de longo prazo com rosiglitazona e pioglitazona comparadas s terapias j existentes. Recomenda-se cautela no seu uso em pacientes com problemas hepticos, j que um composto desta classe de antidiabticos orais (troglitazona) foi retirado do mercado por hepatotoxicidade. Nota: No anexo V, constam os antidiabticos orais. O TRATAMENTO COM MEDICAMENTOS ANTIDIABTICOS ORAIS A base do tratamento do diabetes a terapia nutricional e o estmulo atividade fsica, aliado perda de peso quando necessrio. O tratamento com antidiabticos orais e/ou insulina, quando necessrio, sempre adjuvante ao tratamento diettico e fsico. Se ao paciente apenas oferecido o tratamento farmacolgico, sem a devida orientao nutricional e de hbitos de vida, tanto o paciente quanto o profissional de sade sero frustrados nos esforos de controle glicmico e preveno de complicaes. Nos pacientes nos quais a insulina no foi indicada e no se atingiu os nveis de controle desejvel alimentar e atividade fsica, deve-se iniciar com medicamentos orais: metformina ou sulfonilurias. A escolha do tipo de medicamento deve levar em considerao o nvel da glicose plasmtica e glico-hemoglobina do paciente, a ao anti-hiperglicemiante do medicamento, o efeito sobre o peso, a idade, doenas concomitantes e as possveis interaes medicamentosas, reaes adversas e contra-indicaes. Quando os nveis de jejum estiverem entre 110 e 140 mg/dl, inicia-se o tratamento com metformina, especialmente para pacientes com ndice de massa corporal acima de 25 kg/m2.

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Nas situaes em que os nveis glicmicos de jejum forem superiores a 140 mg/dl e inferiores a 270 mg/dl, pode-se utilizar metformina ou sulfonilurias, levando em considerao o ndice de massa corporal do paciente. Se a monoterapia com um desses trs medicamentos no atingir o nvel desejado de controle glicmico, adiciona-se um outro agente. A maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 ir necessitar de mais de um medicamento para atingir nveis desejveis de controle da glicemia. Alm disso, por ser o diabetes uma doena progressiva, a maioria dos pacientes mesmo com uma boa resposta inicial a um agente, ir posteriormente necessitar de um segundo ou terceiro medicamento. O acrscimo do segundo medicamento deve ser feito precocemente, cerca de quatro a oito semanas aps o primeiro ter sido iniciado. A combinao mais estudada de sulfoniluria + metformina. No caso de o tratamento com dois medicamentos no ter atingido os nveis desejados de controle glicmico, podem-se utilizar trs opes: A nica combinao de trs agentes orais estudadas a de sulfoniluria + metformina + acarbose; Adio de insulina de ao intermediria ao deitar, ou pr-mistura 70/30 no jantar, mantendo-se dois agentes orais. A combinao que parece ser mais eficaz a de insulina com metformina, pois no levou ao aumento de peso. Suspender os medicamentos orais e utilizar apenas insulina. Esse esquema freqentemente exige combinao de insulina de efeito intermedirio ou lento com insulinas de efeito rpido ou ultra-rpido, em doses mltiplas, e algumas vezes muito elevadas. Usualmente, esse tratamento se acompanha de aumento de peso.

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PROPOSTA DE MANEJO TERAPUTICO NO DIABETES MELLITUS TIPO II Diagnstico de diabetes tipo 2 Avaliar fatores de risco: dieta, exerccio, tabagismo, presso arterial, IMC, circunferncia abdominal, microalbuminria, lipoprotenas, creatinina. Passo 1: Mudana de estilo de vida (glicemia de jejum inicial < 250 mg/dl) Objetivos* no foram alcanados em 3 meses de seguimento. Passo 2: Iniciar monoterapia ( glicemia de jejum inicial entre 250 e 400 mg/dl) Aspirina: oferecer a todos os pacientes, salvo contra-indicaes: alergia, sangramento gastro-intestinal recente, uso de anti-coagulantes, insuficincia heptica, etc. Antidiabticos: glibenclamida ou metformin Se magro: glibenclamida ou metformin Se obeso ou com dislipidemia: metformin Se idoso com hiperglicemia ps-prandial: metformin Se resistncia insulina: metformin Se hipertenso: acrescentar inibidor ECA, beta-bloqueador ou alfa1bloqueador Se hiperlipidmico: acrescentar estatina e/ou cido fbrico Objetivos* no foram alcanados em 3 meses de seguimento. Passo 3: Polifarmcia Glibenclamida + metformin Glibenclamida + metformin + acarbose Objetivos* no foram alcanados em 3 meses de seguimento. Passo 4: Insulinoterapia: Implica em auto-monitoramento da glicemia ( glicemia de jejum inicial > 400 mg/dl) Iniciar com terapia combinada: metformin + insulina noite Terapia com insulina NPH 1-2x ao dia + insulina regular * Objetivos: glicemia <126 mg/dl ou HbA1c<8%, triglicrides <150 mg/dl, LDLC<100mg/dl

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8.2.2 Insulinas
A insulina um hormnio necessrio ao metabolismo normal de carboidratos, de protenas e de gorduras. Pessoas com diabetes tipo 1 no produzem quantidade suficiente de insulina e necessitam de suplementao exgena para sobrevivncia. J os pacientes com diabetes tipo 2, apesar de no necessitarem de insulina exgena para manuteno da vida, geralmente evoluem para, em algum momento, depender de suplementao para o equilbrio metablico, principalmente durante situaes estressantes. Nota: No anexo VI, contm as insulinas disponveis no Brasil. Tipos de insulina A insulina pode ser obtida do pncreas de sunos, modificadas ou no; ou ento, obtidas quimicamente, idnticas insulina humana por meio da tecnologia de DNA recombinante. As primeiras insulinas animais eram efetivas, mas apresentavam padres de absoro imperfeitos, alm de imunogenicidade elevada. Insulinas sunas purificadas so agentes efetivos no tratamento do diabetes e a insulina humana tem ao e imunogenicidade similares suna. No existem evidncias suficientes para preferir uma ou outra formulao. Todas as insulinas tm propriedades levemente diferentes e os pacientes devem ser instrudos a no fazerem mudanas a no ser que haja uma clara vantagem. Mudanas em formulaes de insulina podem afetar o controle glicmico e s podem ser realizadas pelo mdico responsvel pelo tratamento. Aconselha-se o uso de insulina humana no diabetes gestacional e em situaes transitrias, como por intercorrncias mdicas em pacientes com diabetes de tipo 2 . Prmisturas de insulinas So constitudas por misturas de insulina de ao intermediria (NPH) com insulina de ao rpida (regular) aplicadas por via subcutnea. A proporo da mistura pode ser de 70%, 80%, ou 90% da primeira com 30%, 20% ou 10%, respectivamente, da segunda; por isso, so chamadas de 70/30, 80/20, 90/10. Prescrio O tratamento intensivo do diabetes com insulina, usualmente, inclui uma insulina de ao intermediria (NPH) ou prolongada para controle glicmico entre as refeies e noturno, associados injeo de insulina rpida (regular) ou ultrarpida antes das refeies, para controle glicmico devido alimentao. 93

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Apesar de a insulina NPH e lenta serem usadas como insulinas basais, elas falham em mimetizar a insulina endgena, por apresentarem durao inferior a 20 horas e picos de ao que podem causar hipoglicemia. A insulina glargina, modificao da insulina humana, se precipitaria no tecido subcutneo, resultando em maior tempo de ao e menor incidncia de picos de ao, com reduo dos episdios de hipoglicemia e em melhor controle glicmico com maior comodidade (menos injees). Entretanto, estudos multicntricos de eficcia, com pacientes com diabetes do tipo 1, utilizando insulina glargina associada insulina regular ou lispro mostrou apenas reduo dos episdios de hipoglicemia, mas sem melhor controle glicmico (reduo significativa do nvel de hemoglobina glicada). Ou seja, para se manter o controle glicmico, seria necessria a utilizao de insulina glargina associada a duas injees dirias de insulina regular, e mesmo assim com eficcia pior que o uso de insulina NPH. As insulinas de ao rpida e ultra-rpida so utilizadas antes das refeies, numa tentativa de mimetizar a secreo ps-prandial de insulina. A insulina de ao rpida (regular) teria como desvantagem a formao de hexmeros no local de injeo, que retarda sua ao e leva necessidade de sua utilizao 30 minutos antes das refeies. O desenvolvimento de anlogos moleculares de insulina regular deu origem s chamadas insulinas de ao ultra-rpida, insulina lispro e insulina aspart, que teriam como vantagem sobre a insulina regular sua ao mais rpida e posologia mais harmnica, o que permitiria o uso logo antes da refeio. At o momento, estudos de meta-anlise e reviso sistemtica no mostraram vantagens dos anlogos de insulina sobre o uso da insulina regular. Em metaanlise publicada em junho de 2005 e realizada por consultores dos prprios laboratrios produtores dos anlogos ultra-rpidos, no foram encontradas diferenas estatisticamente significantes entre a insulina regular e as insulinas ultra-rpidas sobre o controle glicmico, freqncia de episdios de hipoglicemia, qualidade de vida e complicaes especficas do diabetes. No diabetes tipo 1 Deve-se considerar: a fase de crescimento em que o diabtico se encontra, a secreo residual de insulina, a fase da doena, o estilo de vida e a atividade profissional. As necessidades dirias de insulina variam de 0,5 a 1,0 U/Kg/dia; Na puberdade ou na vigncia de infeces, a necessidade de insulina pode chegar a 1,5 U/Kg/dia e, na prtica de atividades fsicas, a necessidade pode ser inferior a 0,5 U/Kg/dia. Quando o diabtico necessitar de mais de 2 U/Kg/dia e mantiver glicemia acima de 250 mg/dl, deve-se pensar em resistncia insulnica e encaminhar ao especialista em Endocrinologia. 94

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O esquema teraputico mais freqente o de duas doses de insulina de ao intermediria (NPH), aplicando-se 2/3 da dose pela manh, no desjejum, e 1/3 da dose no jantar; Quando a glicemia de jejum estiver elevada, aumentar a insulina da noite e, para hiperglicemia antes do jantar, aumentar a insulina da manh. Um modo seguro de ajustar a insulina aumentar de 10% em 10% as doses ou 02 a 05 unidades, num intervalo mnimo de 02 dias, at atingir os valores desejveis de glicemia; Para o alcance dos objetivos teraputicos, em geral, faz-se necessria a associao de insulina regular com insulina de ao intermediria, antes do caf da manh e do jantar, e uma dose de insulina regular antes do almoo; Existem esquemas de mltiplas doses de insulina. Um dos esquemas aconselhveis para pacientes com alimentao ou atividade fsica irregular o de trs injees de insulina regular por dia (antes das principais refeies) e uma intermediria, ao deitar-se. Nos diabticos tipo 2 Quando os nveis de glicose plasmtica estiverem acima de 270 mg/dl, especialmente se acompanhados de perda de peso, cetonria e cetonemia; Durante a gravidez, quando no houver normalizao dos nveis glicmicos com dieta; Quando os medicamentos orais no conseguirem manter os nveis glicmicos dentro dos limites desejveis; Intercorrncias durante o tratamento com antidiabticos orais : cirurgias, infeces, acidente vascular enceflico (AVE); Em paciente com infarto agudo do miocrdio e glicose plasmtica superior a 200 mg/dl, utilizar insulina por via endovenosa contnua e soluo de glicose a 5% com cloreto de potssio. O emprego destas medidas pode reduzir em 30% a mortalidade por causa cardiovascular; O uso de insulina nos pacientes com diabetes tipo 2 pode ser combinado com o metformin que ser usado durante o dia, e a insulina de ao intermediria ao deitar; aconselhvel retirar o antidiabtico oral e instituir monoterapia com insulina quando no se obtiver o controle adequado da glicemia a partir do tratamento combinado (insulina + metformin); Quando a dose de insulina ao deitar for superior a 30 U/ dia ou quando no se obtm o controle adequado com a combinao de metformin e insulina, o esquema de insulinizao plena utilizado; Indivduos com diabetes tipo 2 com vrios anos de durao e com acentuada hiperglicemia podem apresentar resistncia insulnica (>1U/Kg/dia) para o controle metablico; 95

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O uso de mistura de insulina na mesma aplicao, por exemplo, 2/3 de NPH + 1/3 de regular, pode produzir melhor controle, particularmente no esquema com duas injees dirias; Nos idosos, o uso de insulina deve ser iniciado cautelosamente. O objetivo aliviar os sintomas decorrentes da hiperglicemia, prevenir as complicaes agudas da descompensao do diabetes (por exemplo, coma hiperosmolar) e a hipoglicemia. Tcnica de aplicao e mistura de insulina A aplicao de insulina deve seguir rigorosa padronizao, observando-se atentamente cada etapa, para que erros tcnicos, com conseqente prejuzo no controle do paciente, sejam evitados. Preparo da injeo de insulina Material necessrio Seringas e agulhas estreis; Insulina; Chumao de algodo; lcool a 96. Cuidados Deve-se fazer rodzio na aplicao diria de insulina para evitar complicaes tais como hipertrofia ou atrofia no local. Evite aplicar a insulina perto das juntas, na rea da virilha, no umbigo e na linha mdia do abdome. Absoro da insulina (subcutnea) Vrios fatores podem influenciar a absoro ou biodisponibilidade da insulina: Local da aplicao velocidade de absoro (abdome>brao>coxa>ndega); Profundidade da aplicao; Concentrao e dose da insulina; Nvel de glicemia; mistura de insulinas; Degradao fisiolgica da insulina no local da aplicao; Variao entre pacientes da farmacocintica da insulina. Mistura de insulinas em uma seringa Em alguns pacientes, o uso de misturas de insulina (regular + intermediria) pode levar a um melhor controle da glicemia. 96

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As insulinas de ao rpida ou cristalina podem ser misturadas, de preferncia, com as insulinas NPH. Esse procedimento deve ser feito no momento da aplicao, ou, ento, devem ser utilizadas as pr-misturas disponveis no mercado. Exemplos: 70N/30R ou 70% NPH e 30% regular, 80N/20R ou 80% NPH e 20% regular e 90N/10R ou 90% NPH e 10% regular. Para preparar uma mistura de insulina de ao rpida e intermediria, os seguintes passos devem ser verificados: Limpar a tampa dos dois frascos; Usando a seringa, injetar no frasco de insulina de ao mais longa uma quantidade de ar igual dose dessa insulina. Retirar a agulha sem aspirar; Virar o frasco de insulina de ao rpida de cabea para baixo e aspirar a dose prescrita, remover as bolhas de ar e verificar novamente a dose. Retirar a dose do frasco; 1 a insulina regular. Virar o frasco de insulina de ao intermediria de cabea para baixo e introduzir a agulha. Lentamente, puxar o mbolo at o nmero de unidades correspondentes dose total; 2 lugar a insulina intermediria. Ter muito cuidado para no deixar penetrar nem um pouco de insulina de ao rpida no frasco contendo a insulina de ao intermediria.
Fonte: Manual de Hipertenso arterial e Diabetes mellitus, Ministrio da Sade 2002.

Tratamento para o diabetes pr-gestacional Deve ser feito com indicao de dieta alimentar, atividades fsicas de intensidade moderada (contra-indicao para glicemias de jejum acima de 250mg/dl com cetose ou acima de 300mg/dl ). Quando a glicemia estiver baixa, recomenda-se um lanche de reforo antes do exerccio. Os esquemas de aplicao da insulina so intensificados, e ao menos duas doses de insulina de ao intermediria(NPH ou lenta) devem ser recomendadas ( manh e noite). A dose inicial pode ser calculada em 0,5 U/kg/dia. O emprego de insulinas de ao rpida(regular) antes das refeies principais recomendado quando h possibilidade de monitorizao domiciliar. Para a gestante com hipertenso a metildopa ou os bloqueadores dos canais de clcio (nifedipina) podem ser utilizados. H contra-indicao para os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs). Deve-se avaliar o bem estar fetal com realizao de ecografia obsttrica. Conduta de tratamento para o ps-parto A necessidade de insulina diminui nos primeiros dias ps-parto, podendo ser administrado um tero da dose usual antes da gravidez ou realizar suplementao de acordo com testes de glicemia capilar at a estabilizao do quadro. Em seqncia deve se readaptar a dose de acordo com controles glicmicos e adequao de dieta e insulina lactao. 97

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COMO PREPARA A INSULINA


SERINGA DE 1cc CADA SUBDIVISO = 2 UNIDADES

Bisel

Cnula

Corpo da seringa

mbolo Protetor do mbolo

Protetor da agulha

Rolar o frasco entre as mos, para misturar a insulina. Retirar o protetor e evitar encostar os dedos na agulha para que no ocorra contaminao.

No agitar o frasco. Limpar a tampa do frasco usando algodo com lcool. Lavar bem as mos com gua e sabo.

Puxar o mbolo da seringa at a marca da quantidade de insulina que voc usa.

Injetar o ar dentro do frasco de insulina. Isto permitir que a insulina seja facilmente retirada do frasco.

Virar o frasco e a seringa para baixo. Puxar o mbolo lentamente para aspirar a insulina para dentro da seringa.

Verificar se tem bolhas de ar. Para tirar as bolhas, bater com o dedo na parte da seringa onde elas esto ou injetar a insulina de volta para o frasco. Em seguida, retirar a dose de insulina que voc vai usar.

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COMO APLICAR A INSULINA


Escolher o local para aplicar a insulina. Limpar a pele, usando algodo com lcool e deixar secar. Manter uma distncia de mais ou menos 2 cm do local onde voc tomou a injeo anterior, se a rea do corpo for a mesma. Fazer uma prega na pele onde voc vai aplicar a insulina. Pegar na seringa como se fosse um lpis. Introduzir a agulha na pele, num ngulo de 90, soltar a prega cutnea. Obs: em pessoas muito magras ou crianas menores, a injeo poder ser feita num ngulo de 45, para evitar que seja aplicada no msculo.

Ao iniciar a aplicao de insulina, se for constatada a presena de sangue dentro da seringa, seguir as seguintes orientaes: 1) Sangue em pequena quantidade: continuar a aplicao. 2) Sangue em grande quantidade: pare a aplicao.

Jogue fora a seringa com a insulina e prepare outra dose. Injetar a insulina, empurrando o mbolo at o final. Retirar a seringa e fazer uma leve presso no local, usando o algodo com lcool.

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LOCAIS PARA APLICAO DE INSULINA


(Embaixo da pele, ou seja no tecido subcutneo)

BRAO (parte externa e superior) COXAS (parte anterior e lateral) REGIO ABDOMINAL REGIO GLTEA

FRENTE

COSTAS

Fonte: Manual de Hipertenso Arterial e Diabetes mellitus Ministrio da Sade 2002.

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Seringas e aparelhos
Seringas Esto disponveis no mercado seringas com capacidade para 03, 05 e 1,0 ml; ou seja, para 30, 50 e 100 U. Para os pacientes que necessitam de pequenas doses de insulina, recomenda-se o uso de seringas U-30 ou U-50, pois possuem melhor discriminao entre as doses. As seringas devem ser de uso pessoal, pelo risco de contaminao com vrus como os da hepatite e/ou da imunodeficincia humana adquirida (HIV). Reutilizao de seringas Recomenda-se o uso da seringa apenas uma vez, porque a esterilizao aps o uso no pode ser garantida. Entretanto, grande parte dos pacientes prefere reutilizar a seringa at que sua agulha se torne romba. As preparaes insulnicas possuem aditivos bacteriostticos que inibem o crescimento da flora comumente encontrada na pele. Optando-se pela reutilizao, a seringa deve ser re-tampada e estocada, ou na temperatura ambiente ou sob refrigerao. A limpeza da agulha com lcool dispensvel, porque capaz de remover o silicone que a reveste, tornando a aplicao mais dolorosa. As seringas reutilizadas devem ser descartadas quando a agulha se torna romba, curva ou entra em contacto com alguma superfcie diferente da pele. Aparelhos para injeo A caneta de aplicao uma unidade compacta que elimina a mistura e a medio de insulina. Agulhas ultrafinas, com uma cobertura de silicone, diminuem a dor da injeo. Nesses sistemas, elas so carregadas com um cartucho substituvel, que contm insulina suficiente para vrios dias de uso. Devido ao alto custo, no so utilizados na rotina dos servios, mesmo em pases desenvolvidos. Orientaes quanto conservao, ao transporte e ao uso de insulina A insulina um hormnio e deve ser conservado de maneira adequada.

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O melhor local de armazenamento na porta da geladeira. Nos locais onde no h geladeira, os frascos de insulina devero ser mantidos no canto mais fresco de sua residncia por exemplo, perto de um filtro de gua, protegido da luz solar. Nessa situao, a insulina deve ser utilizada, no mximo, em 06 meses. Deve-se evitar Congelamento (temperatura abaixo se 02 graus Celsius). Exposio luz do sol, pois a insulina pode sofrer degradao. Deixar os frascos em local com temperatura elevada. No caso de viagem Os frascos de insulina devem ser guardados em bolsa trmica ou em caixa de isopor. No h necessidade de colocar gelo. Caso a pessoa no possua bolsa trmica ou isopor, o frasco deve ser transportado em bolsa comum, onde no receba a luz do sol diretamente. No deve ficar no maleiro ou no bagageiro. A insulina que est em uso poder ser mantida em temperatura ambiente (15 a 30 C).

Complicaes da Insulinoterapia
Hipoglicemia Principal complicao, associada a vrias condies clnicas como insuficincia adrenal, tireoideana, hipofisria, renal, heptica e uso de lcool podem predispor os indivduos em uso de insulina a apresentarem hipoglicemia. O uso de doses incorretas de insulinas, a aplicao intramuscular, a omisso de refeies e exerccios a mais tambm levam a hipoglicemia em uma porcentagem no desprezvel de pacientes. Em pacientes com uso associado de insulina e propranolol, este pode mascarar uma crise de hipoglicemia. Lipodistrofia hipertrfica ou hipertrofia insulnica Caracteriza-se por uma tumefao ou endurecimento no local e ao redor das aplicaes de insulina. Hoje, com o uso das insulinas humanas e sunas purificadas, essa complicao praticamente inexiste. 102

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Edema insulnico Pode ocorrer em pacientes cronicamente descompensados, sendo rapidamente desfeito a partir de um bom controle glicmico com a insulinoterapia. O edema cuja causa exata no bem determinada pode ser generalizado ou localizado em mos e em ps. Em alguns casos, faz-se necessrio o uso de diurticos por dois ou trs dias. Resistncia insulnica Refere-se condio na qual um paciente adulto necessita de mais de 200 U/dia, ou uma criana mais do que 2,5 U/Kg de peso de insulina/dia. No diabetes tipo 2, est associada a uma srie de condies clnicas como cirurgia, infeces, cetoacidose, doenas de excesso de hormnios contra-reguladores (hipercortisolismo, hipertiroidismo, hipersomatotropismo, feocromocitoma, hiperaldosteronismo), sndromes genticas (sndrome de resistncia insulnica tipo A, por exemplo) e altos ttulos de anticorpos anti-insulina. O paciente deve ser encaminhado ao especialista em Endocrinologia.

Fenmeno Dawn e efeito Somogy O Fenmeno Dawn (amanhecer) e o Efeito Somogy so dois perfis glicmicos distintos associados com hiperglicemia de jejum. O Fenmeno Dawn ou fenmeno do amanhecer parece estar relacionado com o aumento matinal dos hormnios contra-reguladores (hormnio de crescimento e cortisol), o que associado a baixos nveis de insulina levaria diminuio na captao de glicose, em geral, do tecido muscular e gorduroso, com conseqente hiperglicemia de jejum. O efeito Somogy uma hiperglicemia matinal relacionada a uma hiper secreo dos hormnios contra-reguladores conseqentes a uma hipoglicemia noturna, geralmente, por excesso de insulina ou ausncia de alimentao noite. Essas alteraes so tratadas por ajustes na dose de insulina, alimentao e exerccio. Quando h dificuldades no controle desses fenmenos, deve-se encaminhar o paciente ao especialista em Endocrinologia.

9.

AS RECOMENDAES PARA A CONCEPO E CONTRACEPO


Nos meses imediatamente anteriores concepo, o bom controle fator particularmente importante na preveno das malformaes fetais. Deve ser procurado por todos os meios possveis nas pacientes que estejam planejando uma gestao. 103

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Pacientes com complicaes crnicas instaladas tais como, retinopatia proliferativa ou nefropatia, devem ser desencorajadas quanto gravidez. No h diferenas quanto ao aconselhamento anticoncepcional entre mulheres diabticas e no diabticas. Deve-se, porm, usar somente contraceptivos hormonais de baixo teor estrognico, levando em conta seus efeitos deletrios sobre o controle glicmico, a evoluo da microangiopatia, o surgimento da hipertenso e a incidncia de tromboembolismos. Na presena de qualquer desses fatores, usar preparaes puramente progestacionais ou mtodos de barreira ou, considerar a hiptese de realizar ligadura tubria.

10. AS COMPLICAES DO DIABETES MELLITUS 10.1 COMPLICAES AGUDAS


As principais complicaes agudas so: Hipoglicemia; Cetoacidose diabtica; Coma hiperosmolar.

Hipoglicemia
HIPOGLICEMIA QUANDO SUSPEITAR E COMO CONFIRMAR CONDIES DE RISCO Pacientes em uso de insulina Pacientes idosos em uso de sulfonilurias Insuficincia renal Omisso alimentar Realizao de exerccio no usual Educao em diabetes deficiente Baixa idade Insulinoterapia recentemente iniciada Glicemia normal-baixa noite Troca de insulina Neuropatia autonmica. SINAIS / SINTOMAS Descarga adrenrgica* Tremores Sudorese intensa Palidez Palpitaes Fome intensa. Neuroglicopenia Viso borrada Diplopia Tonturas Cefalia Ataxia Distrbios do comportamento Convulso Perda da conscincia Coma * Pode ser assintomtica; suspeitar quando glicosrias constantemente negativas. Fonte: Programa Harvard. Joslin. SBD Educao em Diabetes no Brasil 1996 EXAMES LABORATORIAIS A medida da glicemia necessria para confirmao (nveis de glicemia abaixo de 60 mg/dl)

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Conduta No paciente consciente Oferecer carboidratos de absoro rpida (de preferncia lquido), na dose de 10 a 20 gramas (ex. meio copo de refrigerante comum, suco de laranja ou 01 colher de acar em meio copo de gua, etc.). Pode ser necessrio repetir a dose. No paciente inconsciente No forar ingesto oral. Dar 20 ml de glicose a 50% Endovenoso e/ou 1mg de glucagon Intramuscular ou subcutneo. Se a hipoglicemia for severa necessria a internao. Encaminhar para o hospital. O quadro pode se repetir e ser prolongado, especialmente em idosos, quando causado por uma sulfoniluria. Sintomas neuroglicopnicos podem persistir por horas aps a correo metablica. Detectar causas do episdio.

Cetoacidose
CONDIES DE RISCO Doena febril aguda (IVAS, GECA, Dermatoses inflamatrias, BCP ITU, etc) , ou uso concomitante de drogas hiperglicemiantes Diabetes previamente mal controlado Diabetes de controle instvel Diabetes + distrbios psicolgicos Educao em diabetes deficiente Pode ser manifestao inicial em diabetes tipo 1 Suspenso da insulinoterapia IVAS Infeces de vias areas superiores GECA Gastroenterocolite aguda. BCP Broncopneumonia ITU Infeco do trato urinrio. Fonte:: Programa Harvard. Joslin. SBD Educao em Diabetes no Brasil 1996 SINAIS/ SINTOMAS Poliria polidipsia Desidratao Dor abdominal Rubor facial Hlito cetnico Hiperventilao Nuseas Sonolncia Vmitos ACHADOS LABORATORIAIS Glicosria intensa Hiperglicemia (>300 mg/dl) Cetonria Acidose Leucocitose Alteraes eletrolticas

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Conduta Na presena de condies de risco e quadro clnico compatvel, rastrear cetonria e glicemia; Tratar a doena intercorrente; Considerar que o quadro pode deteriorar-se rapidamente; No interromper o tratamento habitual; No interromper a ingesto de lquidos e de alimentos; se no for possvel ingerir alimentos slidos, substituir por lquidos; Monitorar a glicemia a cada 02 horas, nas primeiras 12 horas e, depois a cada 0406 horas; Aplicar suplementos de insulina regular subcutnea, conforme a glicemia: At 200 mg/dl no se aplica insulina; 201 a 300 mg/dl = 4 unidades; 300 mg/dl = 8 unidades; Encaminhar ao hospital de referncia. Em crianas, essas doses so reduzidas em 50%; e em adultos obesos, acrescidas em 50%; Monitorar a cetonria ao menos 03 vezes ao dia.

Coma hiperosmolar
raro ocorrer, mas quando acontece, acomete com mais freqncia o diabtico tipo 2.
CONDIES DE RISCO Diabetes tipo 2 com doena intercorrente(infeco grave, infarto cerebral ou do miocrdio, estresse intenso,etc.) ou uso de drogas hiperglicemiantes Pode ser forma de apresentao em diabetes tipo 2 M adeso ao tratamento SINAIS/ SINTOMAS Poliria intensa, evoluindo para oligria Polidipsia Desidratao intensa Hipertermia Sonolncia Obnubilao mental Coma ACHADOS LABORATORIAIS Glicosria intensa Hiperglicemia extrema (geralmente > 700mg/dl) Azotemia.

Educao em Diabetes no Brasil 1996 Programa Harvard. Joslin. SBD

Rastreamento e conduta inicial Considerar o diagnstico na presena de condies de risco + sinais / sintomas. Confirmar com medida da glicemia. Conduzir ao hopital ( letalidade 12 a 42%) 106

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10.2 COMPLICAES CRNICAS


As complicaes crnicas podem ser decorrentes de alteraes: microangiopatia na microcirculao: retinopatias e nefropatias. macroangiopatia na macrocirculao: cardiopatia isqumica, doena cerebrovascular e doena vascular perifrica. Neuropticas. Fatores de Risco Os principais fatores de risco para o desenvolvimento dessas complicaes so: Longa durao da doena, mau controle metablico; Presena de hipertenso arterial, tabagismo e alcoolismo; Complicaes pr-existentes; gestao. Rastreamento das complicaes Diabetes tipo 1: anual, a partir do 5- ano de diagnstico (particularmente importante na puberdade); Diabetes tipo 2: anual, a partir do diagnstico.

MICROANGIOPATIA

Retinopatia
As complicaes podem iniciar com 5 a 10 anos de diabetes. No h sintomas, at que a doena atinja estgios mais avanados( edema macular ou hemorragia decorrente de neovascularizao). A evoluo deve ser acompanhada atravs de fundoscopia, sendo que os primeiros sinais so a presena de microaneurismas e microhemorragias. Pacientes cronicamente hiperglicmicos, com a introduo de tratamento adequado que proporcione nveis adequados de glicemia, podem apresentar temporariamente queda da acuidade visual. Critrios para encaminhamento ao oftalmologista Anualmente; Sempre que a mulher estiver grvida ou planejando gravidez, no caso de DM1; Na presena de neovascularizao; 107

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Na presena de edema na mcula; Quando houver reduo da acuidade visual por qualquer causa; Na presena de retinopatia pr-proliferativa (exsudatos microaneurismas/microhemorragias mltiplas, venodilatao). Outras formas de doenas oculares Catarata; Glaucoma; Ceratopatia, com lceras de crnea. algodonosos,

Nefropatia
Cerca de 30 a 40% dos pacientes desenvolvero nefropatia, num perodo entre 10 a 30 anos aps o incio da doena. No DM 2, at 40% dos pacientes apresentaro nefropatia, aps 20 anos da doena. Fatores agravantes Hipertenso arterial grave; Obstruo urinria de qualquer etiologia (inclusive bexiga neurognica); Infeco urinria de repetio ou crnica; Agentes nefrotxicos (contrastes radiolgicos endovenosos, antiinflamatrios no hormonais, AAS em altas doses, acetaminofen por tempo prolongado, aminoglicosdeos).

Passos para o rastreamento e diagnstico


Atravs do exame de urina e urocultura casual identificar presena de proteinria, que na ausncia de infeco e hematria indicam possibilidade de nefropatia clnica. Comprovar com dosagem de protenas totais em urina de 24horas. Se o resultado for < 430mg/l, indica-se o rastreamento com pesquisa de microalbuminria em amostra casual de urina. Se a albuminria for > 17 mg/l indicativo de nefropatia incipiente. A presena de microalbuminria deve ser confirmada em amostra de urina de 24horas ou urina coletada com tempo marcado de 12horas. A microalbuninria deve ser pesquisada duas ou mais vezes, no perodo de 6 meses, para caracterizar a presena de nefropatia incipiente ou nefropatia clnica. Situaes que podem elevar a excreo urinria de albumina: exerccio fsico intenso, febre, infeco, insuficincia cardaca, piria, hematria, glicemia muito alta e aumento da presso arterial. 108

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Reconhecimento da microalbuminria: A pesquisa de microalbuminria deve ser realizada ao tempo do diagnstico em diabetes tipo 2 e a partir do 5- ano de doena no diabetes tipo 1 e repetido a cada ano, se o resultado foi negativo. Microalbuminria deve ser confirmada em pelo menos dois testes em um perodo de 03 a 06 meses. Triagem para avaliao de retinopatia especialmente importante nos pacientes com anormalidades urinrias. Se a retinopatia est presente, a albuminria pode ser atribuda com confiana nefropatia diabtica. Se no existe evidncia de retinopatia, outras causas de albuminria devem ser pesquisadas. Aps confirmar a positividade, a microalbuminria deve ser quantificada pela medida da relao da albumina pela creatinina em uma amostra de urina da manh ou, pela medida da excreo de albumina em urina de 24 horas ou ainda, amostra de urina noturna (albuminria noturna de 12 horas). Amostras de 12 ou 24 horas devem ser usadas para distinguir microalbuminria verdadeira, de postural ou por exerccio, o que comum em pacientes jovens. Teste dipstick para micro ou macroalbuminria pode ter resultado falso negativo em pacientes em uso de inibidores de enzima conversora, antagonistas de receptores de angiotensina II ou, bloqueadores de canal de clcio no diidropiridnicos, desde que essas drogas podem reduzir a taxa de excreo urinria de albumina. O teste confirmatrio para macroalbuminria ou microalbuminria deveria ser repetido aps fatores que invalidam as medidas terem sido eliminados ou controlados.
NEFROPATIA DIABTICA Valores de Excreo Urinria de Albumina (EUA) Amostra de urina Urina de 12h casual (mg/dl) Diurna ou noturna (mg/min < 17 mg/min 17 a 174 > 174 430 < 20 20 199 200 500

Categoria Normal Normoalbuminria Nefropatia Incipiente Microalbuminria Nefropatia clnica Macroalbuminria Proteinria

Urina 24h (mg/24h) < 30 30 299 300 ----

Fontes: American Diabetes Association. Diabetes Care 24 suppl. 1 jan.2001 Zelmanovitz T el L. Diabetes Care 20: 516-519,1997 e Diabetes Care 21: 1076-1079,1998.

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Macroangiopatia
Tipos Cardiopatia isqumica aterosclerose das coronrias, angina, infarto do miocrdio. Ocorre em 7,5% dos homens diabticos e em 13,5 das mulheres diabticas entre 45 e 64 anos. Doena coronria de pequenos vasos insuficinca cardaca e arritmias. Doena cerebrovascular apresenta-se em 4,8% nos pacientes entre 45 e 64 anos de idade. Doena vascular perifrica est presente em 8% dos diabticos tipo 2, por ocasio do diagnstico; e pode ocorrer em 45%, aps 20 anos da doena. Rastreamento Atravs dos pulsos carotdeos e deteco de sopros na ausculta. Verificar os pulsos perifricos, presena de cianose e diminuio da temperatura da pele. Realizar ECG e teste de esforo.

Neuropatia diabtica
a complicao mais comum do diabetes mellitus. Compreendendo um conjunto de sndromes clnicas das quais a mais comum a neuropatia simtrica sensitivomotora distal.
CLASSIFICAO CLNICA DA NEUROPATIA*: Sensitivo-motora somtica distal; Polineuropatias simtricas Autonmica; difusas persistentes Fibras pequenas. Craniana; radiculopatia traco-abdominal; Mononeuropatias focal/ Amiotrofia (proximal motora femural); multifocal reversveis Focal (membro); compressiva; formas mistas. Rapidamente reversvel Neuropatia da hiperglicemia (associada ao rpido controle glicmico: insulina ou insulina/hipoglicemiante oral)

*Adaptada de P Thomas, 1997. .K

Rastreamento
Sintomas na neuropatia diabtica simtrica sensitivo-motora distal Queimao; formigamento / furadas; pontadas / agulhadas / choques lancinantes; dor a estmulos no-dolorosos (por exemplo: desconforto ao toque de lenis) Hiperalgesia; esfriamento / aquecimento alternados; cimbras / fraqueza muscular; 110

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Caractersticas: surgimento em repouso, exacerbao noturna, melhora com os movimentos. Depresso grave pode ocorrer em quadros agudos, mais no sexo masculino, entre jovens (diabetes tipo 1) ou idosos (diabetes tipo 2).
Fonte: Manual de Hipertenso arterial e Diabetes Mellitus, Ministrio da Sade 2002.

TESTES NEUROLGICOS PARA COMPLEMENTAR O DIAGNSTICO DA NEUROPATIA DIABTICA


SINAIS TESTES NEUROLGICOS BSICOS E QUANTITATIVOS Tipo de sensao Dolorosa Tctil Fria Vibratria Motora Limiar de percepo de presso cutnea (sensao Teste Com pino, palito. Com chumao de algodo. Com cabo do diapaso 128 Hz. Com diapaso 128 Hz. Com martelo.

Com monofilamento 10 g. protetora plantar) Observaes: 1) Deve-se registrar a resposta como presente, diminuda ou ausente, comparando-se o segmento proximal com o distal. Os reflexos aquileo devem ser registrados como presente, diminudo, presente elicitao manobra de Jendrassil ou ausente; 2) A fora muscular pode ser avaliada pedindo-se ao paciente para ficar de p nos calcanhares ou caminhar na ponta dos ps. Fonte:Manual de Hipertenso arterial e Diabetes Mellitus, Ministrio da Sade 2002. SINTOMAS / SINAIS DA NEUROPATIA DIABTICA MONONEUROPATIAS FOCAIS / MULTIFOCAIS MONONEUROPATIAS CRANIANAS III par (oculomotor), Incio sbito, ps-microinfarto no nervo ou em seu VI par (abducente), ncleo, sem tratamento especfico (fisioterapia pode IV par (troclear). ser til); recuperao entre 3-6 meses; diferenciar de tumores, aneurisma, acidentes vasculares. MONONEUROPATIAS COMPRESSIVAS Membros proximais nervos mediano, radial, A compresso nos membros superiores constitui ulnar; Membros distais nervos peroneal comum (p cado), lateral da coxa (neuralgia parestsica) Obs: O comprometimento de vrios troncos caracteriza a neuropatia de multiplexos. Radiculopatias truncais Acometem razes nervosas da regio torcica (uni ou bilateralmente) Amiotrofia (femural, proximal motora) Comprometimento do nervo femural a sndrome do tnel carpiano (mais freqente no DIABETES, mas no-especfica), dor e parestesia assimtrica nas mos, antebraos e ps. Sinal de Tinnel+ (positivo), requer imobilizao, fisioterapia, uso de antiinflamatrio no hormonal, cirurgia descompressiva. Raras, mais freqentes em indivduos idosos, com perda de peso. Deve-se diferenciar de angina, compresso radicular de outra origem. Ocorre por isquemia e infiltrao inflamatria ao longo do nervo, mais em idosos, com dor intensa, impossibilidade de levantar-se de cadeira ou subir escada (manobra de Gower), recuperao lenta em at 12-18 meses, muitas vezes com depresso associada.

Fonte: Manual de Hipertenso arterial e Diabetes Mellitus, Ministrio da Sade 2002.

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Sintomas/ Sinais da Neuropatia diabtica autonmica


Cardiovasculares Hipotenso ortosttica Taquicardia fixa em repouso (>100bpm) Sinais de infarto do miocrdio Arritmias, morte sbita Urinrios Bexiga neurognica infeces urinrias recorrentes , diminuio do jato urinrio, reduzida sensao de plenitude vesical, distenso abdominal. Sudomotora Sudorese gustatria (facial ou truncal, associada alimentao). Hipoglicemia desapercebida Perda dos sinais e dos sintomas neuroadrenrgicos clssicos (taquicardia, palidez cutnea, sensao de fome, sudorese). Esfago/ Gastrointestinais Gastroparesia empanchamento ps-prandial, dispepsia, nusea, vmito de estase. Enteropatia diarria explosiva noturna, obstipao intestinal, incontinncia fecal. Disfuno ertil Cerca de 50% dos indivduos com diabetes mellitus tm disfuno ertil devido ao comprometimento dos pequenos vasos, terminaes nervosas e clulas endoteliais, resultando em produo deficiente de neurotransmissores. A insuficincia renal crnica afeta a ereo por mecanismos multifatoriais, envolvendo a insuficincia vascular, diminuio da testosterona, neuropatia somtica e autonmica e fatores emocionais. Infarto do miocrdio e angina comprometem a ereo por repercusses emocionais (depresso e ansiedade), alm da insuficincia arterial peniana. Perifricos Vasodilatao dorsal nos ps, anidrose, edema, neuroatropatia de Charcot. Pupilar Alterao de acomodao, dificuldade para enxergar noite (hemeralopia)

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P diabtico
a denominao do p em risco de lcera nos portadores de diabetes. Uma das mais temveis complicaes do Diabetes Mellitus o acometimento dos membros inferiores o P Diabtico. As leses do p diabtico so decorrentes da neuropatia perifrica, doena vascular perifrica e infeces. Essas alteraes se no tratadas podem evoluir para gangrena e amputaes. Vrios estudos tm demonstrado que programas preventivos que incluem educao, exame regular dos ps, identificao do risco neuroptico e vascular podem contribuir para reduo de leses em 50%. Esta a meta estabelecida pelas polticas preventivas da Diabetologia oficializada pela Declarao de San Vicent(1990). Reduzir metade o nmero de amputaes devidas gangrena diabtica. Prevalncia do P diabtico Os dados estatsticos so concludentes: 10% dos pacientes diabticos desenvolvero lcera dos ps. 20 a 25% das admisses hospitalares nos USA so por p diabtico, necessitando internaes por mdia de 25 dias nos USA e 33 dias no Chile. 50 a 70% de todas as amputaes no-traumticas so realizadas em diabticos. Diabticos tm risco 15 vezes maior de amputao que os no diabticos. Esses nmeros denunciam um custo muito alto para o pas em despesas mdicohospitalares e previdncia social. Fatores de risco para ulceraes Histria prvia de lcera nos ps / amputao no-traumtica Neuropatia insensibilidade / deformidade Calos Uso de calados inadequados Fatores que contribuem para doena vascular perifrica: tabagismo, hipertenso arterial, dislipidemia. Nefropatia diabtica Micoses, bolhas, rachaduras, fissuras, unhas encravadas Baixa acuidade visual Na anamnese, importante analisar o grau de aderncia ao tratamento do paciente e familiares prximos, bem como o estado nutricional, imunidade e co-morbidades. 113

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Em cada consulta dever ser realizada inspeo dos ps para avaliar: Hiperemia; hidratao da pele; ausncia de sudorese; Aspecto das unhas (encravadas e/ou deformadas); Deformidades dos dedos (halux valgus, em garra ou martelo); Deformidades do arco plantar (alterao aguda acompanhada de hiperemia e inchao ou alterao crnica acompanhada de ulcerao (p de Charcot); Mobilidade articular limitada; reas de calosidades, rachaduras, fissuras e bolhas; lceras e intertrigo mictico. Exame fsico dos ps, com palpao dos pulsos tibial posterior e pedioso e medida da sensibilidade a cada 03 meses. Utilizar um monofilamento (Semmes-Weinstein) de 10 g em 6 regies do p ou um diapaso de 128 Hz no hlux. A deteco de diminuio da sensibilidade ao monofilamento em mais de 1 ponto testado ou da sensibilidade vibratria define o paciente em risco para lceras.

Pontos do p que devem ser testados com monofilamento


Monofilamento: locais para teste

Todos os pacientes: primeira visita Remoo obrigatria dos calados Exame dos ps e dos calados

Aplicao do monofilamento

Avaliao neurolgica e vascular Monofilamento 10g Palpao dos pulsos distais


Rastreamento do p em risco

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Instrues para a aplicao do monofilamento de nylon 1. Mostrar o filamento ao paciente e aplic-lo em sua mo para que ele possa reconhecer o tipo de estmulo e ficar tranqilo; 2. Pedir que o paciente no olhe para o local que estar sendo testado; 3. Pedir ao paciente que preste ateno e simplesmente responda sim quando sentir o filamento; no perguntar se ele sente ou no, para no induzi-lo; 4. Ao aplicar o filamento, mantenha perpendicularmente superfcie testada, a uma distncia de 1-2 cm: com um movimento suave, faa-o curvar-se sobre a pele e retire-o, contando mentalmente a seqncia numrica 1001-1002 enquanto o filamento toca a pele, curva-se e sai do contato; 5. No use movimentos bruscos na aplicao; se o filamento escorregar pelo lado, desconsidere a eventual resposta do paciente e teste o mesmo local novamente mais tarde; 6. Use uma seqncia ao acaso nos locais de teste, para no induzir o paciente a prever o local seguinte onde o filamento ser aplicado. Cuidados gerais para os ps com alteraes de sensibilidade (Fonte:Consenso
Internacional sobre P Diabtico, Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal 2001)

Informe o paciente para que Examine seus ps diariamente: se for necessrio solicite ajuda a um familiar ou use um espelho. Avise seu mdico se tiver calos, rachaduras, alteraes de cor ou lceras; Vista sempre meias limpas, sem costuras ou remendos, de preferncia de fibras naturais (l ou algodo), a fim de absorverem a umidade dos ps. Materiais sintticos podem causar transpirao excessiva, tornando os espaos interdigitais locais propcios para o crescimento de fungos; Use meias que no possuam elsticos, pregas, dobras ou costuras irritantes. Cuidado para que no fiquem dobradas dentro dos sapatos. Se necessrio, use as meias ao avesso; Calce apenas sapatos que no lhe apertem, preferencialmente de couro. No use sapatos sem meias; D uma ateno extra-especial em relao aos calados, que devem ser com solado firme, pontas arredondadas, macios, leves e de preferncia de couro ou algodo; Evite calados que tenham costuras internas, remendos ou outros eventuais pontos de presso; sapatos novos devem ser usados aos poucos. Use-os nos primeiros dias apenas em casa, pr no mximo duas horas. Devem ser comprados tarde;

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Verifique o calado quanto ao tipo, numerao correta, deformidades e gastos de sola; No use chinelos principalmente de dedos; Saiba que o calado a principal causa de leses neuropticas e conseqentemente, deve ser um elemento de preocupao tanto para o paciente quanto para a equipe; O p isqumico ou neuroptico de alto risco merece que Se examine os sapatos diariamente na busca de pedras, pregos, dobras de palmilha e acmulo de talcos anti-spticos na cmara anterior do calado; Nunca se ande descalo, mesmo em casa; Lave seus ps diariamente, com gua morna e sabo neutro. Evite gua quente. Seque bem os ps, especialmente entre o terceiro e quarto, quarto e quinto dedos, evitando esfregar a toalha na pele; Aps lavar os ps, use um hidratante base de lanolina ou de colgeno, no passando o creme entre os dedos; Evite fumar! O cigarro prejudica a circulao. Evite bebidas alcolicas. Tambm podem prejudicar a circulao.

Corte as unhas de forma reta, horizontalmente, sendo que as bordas speras das unhas podem ser lixadas com lixa de papelo. No procure corrigir unhas encravadas. Procure um tratamento profissional.

No remova os calos. As calosidades espessas podem ser reduzidas pelo lixar delicado com pedras pommes ou com uma lixa para calosidade, sempre aps o banho. Em nenhuma circunstncia deve ser recomendada a cirurgia de banheiro com lminas de metal, giletes, facas, tesouras, etc. 116

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reas de riscos de ulceraes no p diabtico

Presso interdigital

Fonte: Diretrizes Prticas Abordagem e Preveno do P Diabtico, Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal 2001.

A abordagem recomendada aos cuidados do p baseia-se principalmente no bom senso e na discrio O paciente dever estar ciente das dificuldades que os agravos do p trazem, s ento dar a devida importncia a esses problemas, pois ao no reconhec-los seu tratamento se tornar difcil, por isso a importncia da inspeo diria dos ps. Estas so maneiras de se evitarem as complicaes que se sobressaem nos ps diabticos, porm deve ser ressaltado que s essas medidas no previnem os agravos nos ps, sendo necessrio associar a esses cuidados uma boa disciplina do prprio paciente em relao a seu autocuidado, pois da sim os riscos a complicaes estaro reduzidos. As complicaes graves dos ps podem ser evitadas ou interrompidas com cuidados preventivos, a equipe de sade deve permanentemente orientar e enfatizar a necessidade de cuidados conscienciosos com os ps de portadores de diabetes.

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Alteraes clnicas neuropticas e vasculares do P Diabtico


P Neuroptico Hipotrofia dos pequenos msculos dorsais Acentuao do arco Proeminncia dos metatarsos Dedos em garra/dedos em martelo Calos Vasodilatao dorsal Pele seca/ rachaduras P quente Alteraes articulares (charcot) P Isqumico Pele fina/brilhante cianose Ausncia de plos Rubor postural Palidez elevao P frio Ausncia de pulsos (tibiais posteriores/pediosos) Enchimento capilar > 10 segundos Claudicao intermitente
Fonte:Manual de Hipertenso arterial e Diabetes Mellitus, Ministrio da Sade 2002. CLASSIFICAO DO RISCO, ABORDAGEM E SEGUIMENTO CLNICO Educao teraputica Neuropatia ausente Risco 0 Avaliao anual Educao teraputica Neuropatia presente Risco 1 Uso de calados adequados Sem deformidades Avaliao semestral Educao teraputica Neuropatia presente Uso de calados adequados/ Risco 2 Deformidades e/ou DVP especiais, palmilhas, rteses Avaliao trimestral Idem lcera/amputao prvias Risco 3 Avaliao bimestral Obs: Os riscos 2 e 3 devem, preferencialmente, ser acompanhados por equipe multidisciplinar especializada.

Fonte: Manual de Hipertenso arterial e Diabetes Mellitus, Ministrio da Sade 2002.

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DIABETES MELLITUS

Estratgias para preveno do p diabtico


1. Exame regular dos ps e dos calados. 2. Educao orientao para preveno. 3. Aconselhamento sobre os calados. 4. Folha sobre cuidados com os ps. 5. Lembrar tambm os cuidados de higiene geral com o corpo e os dentes. O MELHOR TRATAMENTO A PREVENO!

10.3 EMPREGO DE MEDIDAS DE TRATAMENTO NAS COMPLICAES CRNICAS

Nefropatia
Pacientes com micro ou macroalbuminria devem receber preferencialmente agentes inibidores da enzima de converso da angiotensina (ECA) ou inibidores de receptores AT1 da angiotensina II, respeitando-se as contra-indicaes (gestao, hipercalemia, pacientes idosos com estenose bilateral da artria renal ou com doena renal avanada creatinina srica > 2,0 mg/dl para mulheres e 2,5 mg/dl para homens) e efeitos adversos (tosse, angioedema, urticria, leucopenia, perda do paladar). A maioria dos casos de nefropatia diabtica apresenta tambm hipertenso arterial. Se os nveis tensionais no reduzirem para < 130/85 mm Hg com os inibidores da ECA devem ser acrescentadas outras drogas. Pode-se iniciar com os diurticos tiazdicos em baixa dosagem (12,5 a 25 mg/dia), indapamida ou diurticos de ala se houver insuficincia renal (creatinina srica > 2,0 mg/dl) ou betabloqueadores, idealmente do tipo cardioseletivos. Pacientes hipertensos usualmente necessitam de 02 ou mais drogas. O uso dos agentes bloqueadores dos canais de clcio deve ser restrito nos pacientes diabticos, pois podem estar associados a aumento de mortalidade por doena cardiovascular, no se utilizando em angina ou IAM recente (menor que 03 meses), com preferncia para bloqueadores no hidropiridnicos e hidropiridnicos de meia vida longa (diltiazen e verapamil) idealmente com a adio anterior de IECA ou bloqueador ou bloqueador AT1 da Angiotensina II como 2a- e 3a- droga. Os pacientes macroalbuminricos devem receber prescrio da dieta hipoprotica (0,6 0,8 g de protena/Kg de peso/dia).

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ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

Alm disto, os pacientes devem ser avaliados pelo menos a cada 03 meses e deve ser feito todo o esforo para a obteno de um bom controle glicmico e fatores de risco cardiovascular associado devem ser agressivamente tratados como, por exemplo, a HAS, a dislipidemia e o tabagismo. Devem ser pesquisadas a presena de outras complicaes do diabetes, freqentemente associadas, como a retinopatia, neuropatia, vasculopatia perifrica e cardiopatia isqumica.

Tratamento da hipertenso arterial no diabetes mellitus


Medida da Presso Arterial no Diabetes Mellitus A medida da presso arterial no paciente diabtico deve ser realizada aps um repouso mnimo de cinco minutos e nas trs posies, supina, sentada e um minuto aps assumir a posio ortosttica. Essa recomendao decorre da possvel presena de neuropatia autonmica, devendo ser seguida independente do paciente estar ou no em uso de medicao anti-hipertensiva. A suspeita de HA deve ser confirmada em trs ocasies, seguindo as normas do VII JOINT, de maio de 2003, que considera como valores normais na populao geral, PA sistlica < 120 mmHg e PA diastlica < 85 mmHg e como meta para pacientes diabticos ou doena renal crnica < 130/80 mmHg. Mudanas do estilo de vida O tratamento anti-hipertensivo deve ressaltar a importncia na mudana no estilo de vida, que inclui as seguintes medidas: Reduo do peso corporal; Reduo da ingesto de sdio; Exerccio fsico regular. A correo de outros fatores de risco cardiovascular importante, como o caso do tratamento de dislipidemia, freqente entre os pacientes diabticos e abandono do tabagismo. Medidas farmacolgicas No tratamento anti-hipertensivo inicial do paciente diabtico j deve ser utilizado o agente farmacolgico associado mudana de estilo de vida. O tratamento medicamentoso deve seguir alguns princpios gerais, demonstrados a seguir. 120

DIABETES MELLITUS

Tratamento medicamentoso princpios gerais


Quando iniciar o tratamento anti-hipertensivo e seus Alvos Todo paciente com diabetes deve ter sua presso arterial aferida no momento de sua consulta mdica. Recomenda-se a manuteno de nveis pressricos abaixo de 135/80 mmHg, dada a reduo da mortalidade e da morbidade por complicaes cardiovasculares nestes pacientes. Se os nveis pressricos encontram-se entre 130/80 mmHg e 140/90 mmHg, o paciente deve ser aconselhado a perder peso, fazer dieta com restrio calrica e de sdio e atividade fsica moderada. A mxima reduo do risco cardiovascular mais dependente do alcance de nveis pressricos satisfatrios do que da escolha do agente anti-hipertensivo, seja ele diurtico, beta-bloqueador, bloqueador dos canais de clcio ou inibidor da enzima de converso da angiotensina. Nos pacientes diabticos hipertensos que necessitem de terapia combinada, recomenda-se a utilizao do inibidores da ECA sempre que possvel Co-morbidades tambm devem ser levadas em considerao. Assim, betabloqueadores so uma boa opo para pacientes diabticos hipertensos com doena arterial coronariana ou insuficincia cardaca compensada. Nos pacientes com micro ou macroalbuminria, recomenda-se o uso de inibidores da ECA . Na presena de neuropatia autonmica podem ocorrer nveis pressricos elevados na posio supina, acompanhados de hipotenso com o ortostatismo, o que dificulta o tratamento anti-hipertensivo. Peculiaridades dos principais agentes anti-hipertensivos utilizados no paciente diabtico DIURTICOS Em pacientes idosos com diabetes e HA sistlica, a monoterapia com diurticos reduz a mortalidade cardiovascular. fundamental utilizar tiazdicos em doses baixas (12,5 a 25 mg/dia), o que minimiza seus efeitos adversos na homeostase glicmica, sendo importante monitorar os nveis sangneos de potssio e de glicose. Algumas evidncias sugerem que a indapamida no alteraria o metabolismo glicdico e lipdico, tendo, desse modo, especial indicao para o paciente diabtico. A furosemida deve ser reservada para quadros em que necessria a eliminao de sdio e de gua, como na sndrome nefrtica, insuficincia cardaca e insuficincia renal com creatinina superior a 2,0 mg/dl, quando a resposta aos tiazdicos inadequada. 121

ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

BETA-BLOQUEADORES O atenolol reduziu o risco de doena macro e microvascular no paciente diabtico, sendo igualmente efetivo em comparao com o captopril. Importante lembrar, alm das suas clssicas contra-indicaes ressaltando-se a insuficincia arterial perifrica que no paciente diabtico os beta-bloqueadores podem mascarar e prolongar a hipoglicemia sendo o propranolol a droga mais descrita Existem evidncias de que beta-bloqueadores em hipertensos aumentam o risco de desenvolvimento de diabetes. Os cardioseletivos, em doses moderadas, devem ser preferidos. ANTAGONISTAS DE CANAIS DE CLCIO Bloqueadores de canal de clcio hidropiridnicos (por ex: nifedipina e amlodipina) podem piorar a proteinria e acelerar a progresso da doena renal em pacientes com nefropatia diabtica ou no-diabtica. Os bloqueadores de canal de clcio no hidropiridnicos, diltiazem e verapamil, podem reduzir proteinria franca e melhoram a seletividade de membrana glomerular em pacientes com nefropatia devida ao diabetes tipo 2. SIMPATOLTICOS DE AO CENTRAL A principal indicao da metildopa para a gestante diabtica. Ainda, mostra-se eficaz na reverso de Hipertrofia de Ventrculo Esquerdo. A metildopa e a clonidina tm baixa eficcia como monoterapia e efeitos colaterais tais como hipotenso postural e disfuno sexual (situaes freqentes em diabticos) limitando ainda mais o uso desses medicamentos. ALFA-BLOQUEADORES Os alfa-bloqueadores (prazosin e doxazosin) tm em comum com os simpatolticos a baixa eficcia como monoterapia e os efeitos adversos, mas a vantagem de no interferir na sensibilidade perifrica insulina e perfil lipdico do plasma. INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA): Eficazes como monoterapia, sem prejudicar a sensibilidade insulina e o perfil lipdico do plasma e associa-se reduo da Hipertrofia de Ventrculo Esquerdo e proteo renal, tanto em pacientes com diabetes tipo 1 quanto em pacientes tipo 2. So indicados no ps-infarto do miocrdio e na insuficincia cardaca. 122

DIABETES MELLITUS

No devem ser usados em indivduos com estenose bilateral de artria renal, creatinina acima de 3,0 mg/dl e na gestao. Devido ao risco de teratognese, deve-se enfatizar o uso de mtodos anticoncepcionais eficazes nas mulheres em idade frtil. A neuropatia autonmica pode ser acompanhada de hipoaldosteronismo hiporreninmico com elevao do potssio srico, o que poder limitar o uso de inibidores da ECA. ANTAGONISTAS DO RECEPTOR AT DA ANGIOTENSINA II Esta nova classe de agentes anti-hipertensivos eficaz e bem tolerada em indivduos diabticos, no apresentando efeitos deletrios sobre o metabolismo glico-lipdico, nem tosse. VASODILATADORES DIRETOS A hidralazina e o minoxidil atuam diretamente na parede vascular. Em conseqncia da vasodilatao arterial promovem reteno hdrica e taquicardia reflexa, o que contra-indica seu uso como monoterapia, devendo ser utilizados associados a diurticos e beta-bloqueadores. Em resumo: No que se refere ao tratamento anti-hipertensivo no diabetes, no existe um nico agente ou esquema ideal que s traga benefcios populao diabtica hipertensa. Freqentemente, os indivduos diabticos hipertensos necessitaro de dois ou mais agentes para obter um bom controle pressrico. Na associao de classes de agentes anti-hipertensivos, devem ser utilizados agentes com diferentes mecanismos de ao. No caso de falha da monoterapia, preferencialmente, deve ser introduzido diurtico como segundo agente. Combinao de drogas anti-hipertensivas Os efeitos anti-proteinricos dos inibidores do sistema renina-angiotensina esto aumentados pela restrio de sdio e pela concomitante administrao de diurticos ou bloqueadores de canal de clcio no hidropiridnicos.

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ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

FLUXOGRAMA AS DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL NO DIABETES Mudanas no estilo de vida associada a diurticos em baixas doses ou beta-bloqueadores ou Inibidores de ECA PA < 130/80 mmHg Resposta inadequada Sem resposta

Reforo nas mudanas do estilo de vida

Reforo nas mudanas do estilo de vida; Substituir medicao** ou Acrescentar 2 - agente ou Aumentar a dose (um deles deve ser diurtico)

Resposta inadequada

Acrescentar outro agente

Resposta inadequada

Afastar Hipertenso Arterial Secundria


** Antagonistas de canais de clcio de longa durao podem ser opo teraputica nesta fase.

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DIABETES MELLITUS

Teraputica para pacientes diabticos com dislipidemia


De uma maneira geral, recomenda-se que os pacientes restrinjam os seguintes alimentos: leite integral, queijos em geral, sorvetes, salsichas, lingias, hambrgueres, carnes vermelhas, presunto, bolos, bolachas e ovos. Devem dar preferncia a queijos magros (fresco, cottage, ricota), leite e iogurte desnatados, carnes de frango sem pele e peixe. Entretanto, importante lembrar que a aderncia a dietas muito restritivas em gordura saturada pode ser pequena. Restries mais drsticas na ingesto de gordura total, particularmente sob a forma saturada, raramente so justificadas. Pacientes com hipertrigliceridemia grave (triglicrides > 700 mg/dl), devem restringir a ingesto de gordura a menos que 10% a 20% do valor calrico total. O estmulo ao aumento da atividade fsica deve ser enfatizado, pois, alm de favorecer a perda ponderal de peso e aumentar a sensibilidade insulina, potencializa os efeitos da dieta no perfil lipdico, diminuindo os nveis de triglicrides e elevando o de HDL-c. Essas medidas iniciais devem ser implementadas de forma individualizada, visando: Atingir o peso desejvel pela restrio calrica total, combinada ao aumento da atividade fsica e normalizao do nvel glicmico. Recomenda-se aguardar por cerca de dois a trs meses o efeito dessas medidas no perfil lipdico. A correo da hipertrigliceridemia, usualmente, ocorre em poucos dias. Atingidos as alteraes nutricionais e de atividades fsicas e persistindo as alteraes lipdicas, recomenda-se empregar medicamentos hipolipemiantes. Alguns medicamentos utilizados para o controle da glicemia, podem interferir no perfil lipdico, assim como alguns agentes anti-hipertensivos em altas doses. A insulina tem um efeito corretor da dislipidemia, diminuindo a trigliceridemia e aumentando o HDL-c. As sulfonilurias e a metformina melhoram o perfil lipdico em funo do controle glicmico. Beta-bloqueadores e diurticos tiazdicos em altas doses podem elevar a colesterolemia e, mais acentuadamente, a trigliceridemia. Essas medicaes no so contra-indicadas se forem feitos controles de medidas de lpides sricos, aps incio de terapia. 125

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Tratamento da dislipidemia O tratamento da dislipidemia extremamente importante em pacientes diabticos, devido elevada prevalncia de doena coronariana. Pacientes diabticos sem infarto do miocrdio prvio tm o mesmo risco de apresentarem um evento cardiovascular do que os pacientes no-diabticos com diagnstico anterior de infarto. Deve-se adotar para os pacientes diabticos, mesmo sem presena documentada de cardiopatia isqumica, os mesmos critrios utilizados para a preveno secundria de pacientes no-diabticos. A farmacoterapia para dislipidemia formalmente contra-indicada durante a gravidez. Inibidores da atividade da enzima HMG COA redutase (estatinas ou vastatinas), em geral so mais potentes que os fibratos na reduo do LDL-c em pacientes com hipercolesterolemia isolada. Informaes complementares Para maiores informaes sobre a poltica estatual em relao aos portadores de diabetes tipo 1 e gestacional, consulte o site da Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais, www.saude.mg.gov.br, no link Superintendncia da Ateno Sade e posteriormente Coordenao da Hipertenso e Diabetes. No link da Coordenao da Hipertenso e Diabetes so apresentados os trabalhos atuais relacionados a esses assuntos e toda poltica dessa Coordenao, dentre eles: Protocolo Assintencial de Portadores de Diabetes tipo 1 e gestacional; Censo de Portadores de diabetes insulino dependentes; Manual do Plano de Reorganizao da Ateno Diabetes e Hipertenso Ministrio da Sade, 2001; Centro de Referncia de Hipertenso e Diabetes.

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III. SNDROME METABLICA

SNDROME METABLICA

1.

DEFINIO

A definio adotada pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) a do National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III), por considerar critrios como obesidade central, a valorizao de cada uma das alteraes lipdicas, por diagnosticar um maior nmero de indivduos hipertensos e por dispensar exames laboratoriais mais complexos, parece ser a mais adequada. H recomendao da SBD de investigao precoce da tolerncia glicose diminuda e do Diabetes Mellitus(DM) com glicemia de jejum normal, devido a ampla evidncia a respeito do papel da glicemia ps-estmulo no risco cardiovascular. Para dignstico da Sndrome Metablica (SM) considera-se que a sensibilidade insulina piora com a idade em indivduos com idade 45 anos, sendo recomendado pela SBD que, durante sua investigao, submetam-se ao teste oral de tolerncia glicose (TOTG) todos os que atingiram essa faixa etria. Sendo o diagnstico de SM estabelecido pelos critrios do NCEP-ATP III na ausncia de alterao da glicemia de jejum, seguem-se as clssicas indicaes para TOTG pela SBD (quais sejam: devem ser submetidos ao TOTG indivduos com diabetes gestacional prvio, aqueles com glicemia de jejum alterada, entre 100 mg/dl e 125 mg/dl, bem como indivduos normais com presena de dois fatores de risco para DM). Diagnstico de Sndrome Metablica de acordo com NCEP-ATPIII caracterizado pela presena de trs alteraes nos itens abaixo: Uso de anti-hipertensivos ou PA 130/85 mmHg TG 150mg/dl HDL < 40mg/dl (homens) e < 50mg/dl (mulheres)

Cintura > 102cm (homens) e > 88cm (mulheres) Glicemia de jejum 110mg/dl

2. PATOGENIA DA SNDROME METABLICA


Fatores etiolgicos de natureza gentica e ambiental esto envolvidos na origem da SM, sendo vrios os mecanismos fisiopatolgicos descritos. Tabela 1
Fatores etiolgicos da SM gentico ambientais - desnutrio fetal - estresse psicossocial - consumo calrico e ganho de peso - sedentarismo Mecanismos fisiopatolgicos da SM resistncia insulina alteraes anatmicas e funcionais do tecido adiposo fatores vasculares fatores imunolgicos

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ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

Foram encontradas alteraes na fosforilao mitocondrial de indivduos com resistncia insulina decorrentes de uma mutao de gens. Esses indivduos apresentam diminuio da capacidade de produo de trifosfato de adenosina (ATP) na mitocndria com menor captao de glicose e aumento de triglicrides no meio intramiocelular. Os fatores apontados por Framingham Offspring Study, observa que o ndice glicmico dos alimentos e a quantidade de acar ingerida apresentaram relao direta com a resistncia insulina. No que se refere s fibras vegetais, gros e cereais verificou-se que, medida que se aumentava o consumo de fibras, havia menor resistncia insulina. Esses achados sugeriram que os alimentos pobres em carboidratos de absoro rpida e que contenham maior teor de fibras melhoravam a sensibilidade insulina. O mecanismo mais comumente implicado na gnese da resistncia insulina decorre do acmulo de gordura visceral. A simples medida da cintura correlaciona-se bem com a rea visceral de gordura medida por tomografia computadorizada (TC), podendo ser utilizada como um marcador de adiposidade central. O tecido adiposo visceral produz uma srie de substncias que contribuem para agravar a resistncia insulina e predispor aterognese. Adiponectina, citocinas prinflamatrias, fatores de crescimento celular (TNF-alfa), resistina, inibidor do ativador do plasminognio (PAI-I), interferem na ao da insulina. Citocinas pr-inflamatrias podem promover aumento dos nveis de HDL-colesterol e disfuno endotelial. A endotelina tem se mostrado mais elevada nos portadores de DM2 com dislipidemia quando comparados com dislipidmicos sem DM.

3.

AVALIAO CLNICO-LABORATORIAL DO RISCO CARDIOVASCULAR NA SNDROME METABLICA


Diagnsticos, prognsticos e histria clnica devem ser valorizados. Devem ser investigados hbitos de vida, antecedentes mrbidos e familiares e uso de medicaes. O exame fsico deve obter dados antropomtricos e medidas de presso arterial. Exames laboratoriais indispensveis - tabela 2.

Tabela 2
1- glicemia de jejum/TOTG* 2- HDL-colesterol 3- triglicrides * TOTG est indicado para indivduos com glicemia de jejum entre 110 e 125mg/dl; indivduos com glicemia de jejum normal, apresentando pelo menos dois fatores de risco para DM ( idade > 45 anos, IMC > 25 kg/m2, histria familiar de DM ou doena cardiovascular, sedentarismo, glicemia de jejum alterada e tolerncia glicose diminuda, histria de diabetes mellitus gestacional ou de macrossomia, hipertenso arterial, HDL-colesterol < 35 mg/dl e/ou triglicrides > 150 mg/dl e sndrome dos ovrios policsticos); ou indivduos com histria de diabetes gestacional prvio.

Exames complementares Dosagens no-rotineiras incluem insulinemia, protena C-reativa (PCR), homocisteinemia, inibidor do ativador do plasminognio (PAI-I), fibrinognio, etc. 130

SNDROME METABLICA

Tabela 3
AVALIAO CLNICA INICIAL DE SNDROME METABLICA E DIABETES Anamnese Idade Tabagismo Sintomas de DM Padro alimentar Grau de atividade fsica Uso de corticides, antidepressivos, antipsicticos, antihistamincos. Antecedentes pessoais de infarto, acidente vascular cerebral, doena arterial obstrutiva perifrica, insuficincia cardaca congestiva, angina, claudio intermitente, diabetes mellitus gestacional Histria familiar de DM2, hipertenso arterial sistmica, DCV Exame fsico Peso, altura Circunferncia da cintura Relao cintura/quadril Presso arterial Pele (acantose nigricans) Sopro carotdeo Corao Pulsos perifricos Exames dos ps (monofilamento,diapaso) Exames complementares Glicemia de jejum Indicao de TOTG: glicemia de jejum entre 100 e 125mg/dl e risco alto de DM ou DCV 1% ao ano; DCV clnica; paciente com valor limtrofe para alto risco cardiovascular:>2% ao ano em mulheres e > 2,5% ao ano em homens. Colesterol total, HDL e LDL Triglicrides Acido rico Transaminases Creatinina srica Sumrio de urina Microalbuminria Eletrocardiograma(hipertrofia ventricular esquerda) Fundo de olho

importante salientar que o estabelecimento do diagnstico de SM requer no apenas a qualificao do risco cardiovascular global do paciente (escore de Framingham), mas implica ainda uma abordagem completa e agressiva sobre os mltiplos fatores de risco (tabela 4). Tabela 4
FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR Fatores maiores Idade avanada Fumo Hipertenso arterial LDL-colesterol alto HDL-colesterol baixo Histria familiar de intolerncia glicose Coronariopatia prematura Fatores menores Obesidade Sendetarismo Dieta aterognica Fatores emergentes Hipertrigliceridemia LDL pequena e densa Resistncia insulina (acantose nigricans/ ovrios policsticos)

4.

PREVENO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2

As duas principais implicaes do diagnstico de Sndrome Metablica prevenir o desenvolvimento de Diabetes Mellitus e Doena Cardiovascular Aterosclertica. 131

ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

Principais orientaes teraputicas da sndrome metablica Remoo e tratamento dos fatores de risco (fumo, tabagismo, hipertenso arterial, dislipidemia, intolerncia glicose, estados pr-trombtico e pr-inflamatrio); Tratamento da resistncia insulina. A maioria das anormalidades da SM responde positivamente s modificaes no estilo de vida, como reduo do peso, dieta saudvel, exerccio regular e cessao do fumo. desejvel a perda de 7% a 10% do peso em 6 a 12 meses, acompanhada da prtica de atividade fsica (150 min/semana, caminhadas de 10-12 km/semana). H algumas evidncias de que os indivduos com SM emagreceriam mais com a dieta mediterrnea (pobre em cidos graxos monossaturados e rica em poliinsaturados, fibras, frutas e cereais). Os medicamentos anti-hipertensivos e os seus efeitos: diurticos tiazdicos podem causar hipopotassemia, elevar a glicemia, as lipoprotenas e o cido rico; beta-bloqueadores podem aumentar o peso corporal, desencadear DM e levar hipertrigliceridemia. Inibidores da enzima de converso da angiotensina e bloqueadores do receptor da angiotensina II reduzem a incidncia de DM. Medicamentos sensibilizadores de insulina (metformina e tiazolidinedionas), so opes racionais para alcanar o controle glicmico. Outras medidas teraputicas incluem estatinas e/ou fibratos, antiagregantes plaquetrios (cido acetilsaliclico) e medicamentos antiobesidade. Orlistat e a sibutramina tm sido utilizados na teraputica da perda de peso. Tratamento medicamentoso para resistncia insulina Medicamentos que previnem o DM2 e DCV: Metformina, tiazolidinedionas, inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Seus efeitos incluem: Melhora da sensibilidade insulina em diferentes tecidos-alvo. Modificaes na funo renal (reduzindo a microalbuminria). Melhora da funo endotelial. Reverso de respostas arteriais anormais. Mesmo com a inexistncia de uma nica definio para SM aplicvel a todas as populaes pelas suas vrias manifestaes clnicas, as medidas de preveno do DM2 por mudanas no estilo de vida e certos medicamentos em indivduos de alto risco se mostraram eficazes. NOTA: Anexo VII Consta tabela de ndice de IMC.

132

SNDROME METABLICA

MUDANA DO ESTILO DE VIDA (Reduo do peso/dieta saudvel/exerccio regular/cessar o fumo)

Glicemia de Jejum < 110 mg/dl 110 140 141 270 Sintomas Metformina ou Glitazona + Sulfoniluria Resposta Inadequada > 271 Sintomas

HbA1c Normal

HbA1c Aumenta

Metformina ou Glitazona

Insulina + Sensibilizador de insulina

Manter conduta

Metformina ou Glitazona

Resposta Inadequada

Resposta Inadequada

Acrescentar 2Sensibilizador ou Glinida ou Arcabose Resposta Inadequada

Acrescentar 2Sensibilizador

Arcabose ou Glinida

Resposta Inadequada

Adicionar Sulfoniluria Resposta Inadequada

Adicionar Insulina

Adaptado de Desouza et al, 2001 e do Consenso da SBD, 2002.

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IV A PREVENO E A PROMOO . DA SADE

A PREVENO E A PROMOO DA SADE

PERFIL EPIDEMIOLGICO E PREVENO


As doenas crnicas no-transmissveis (DCNT) so de etiologia multifatorial e compartilham vrios fatores de riscos modificveis como tabagismo, a inatividade fsica, a alimentao inadequada, a obesidade e a dislipidemia. Esses fatores esto associados no apenas ao aumento da incidncia destas doenas, com, tambm ao seu controle e progresso, devendo, por isto, fazer parte da abordagem integral dos pacientes com doenas crnicas. Estudos epidemiolgicos tm demonstrado que as doenas cardiovasculares seriam uma causa relativamente rara de morte na ausncia dos principais fatores de risco. Stamler e co-autores mostraram que aproximadamente 75% dos casos novos dessas doenas ocorridos nos pases desenvolvidos nas dcadas de 70 e 80 poderiam ser explicados por dieta e atividade fsica inadequadas, expressos por nveis lipdicos desfavorveis, obesidade e elevao da presso arterial, associados ao hbito de fumar. Nos diabticos tipo 2, 50% dos casos novos poderiam ser prevenidos, evitando-se o excesso de peso, e outros 30%, com o controle do sedentarismo. Projees para as prximas dcadas apontam para um crescimento epidmico das DCNT na maioria dos pases em desenvolvimento, em particular das doenas cardiovasculares e diabetes tipo 2. Os principais determinantes desse crescimento so: 1) Aumento na intensidade e na freqncia da exposio aos principais fatores de risco para essas doenas. 2) A mudana na pirmide demogrfica, com nmero maior de pessoas alcanando as idades em que essas doenas se manifestam com maior freqncia. 3) Aumento da longevidade com perodos mais longos de exposio aos fatores de risco e maior probabilidade de manifestao clnica das doenas cardiovasculares. Esta anlise da estratgia global descreve as experincias de sucesso das intervenes de sade pblica com reverso e/ou mudanas positivas nas tendncias de morbimortalidade por doenas cardiovasculares em diversos pases, mostram que alguns aspectos so cruciais para o desenvolvimento de estratgias efetivas de promoo da sade na populao geral: 4) A maioria dos fatores de risco opera durante o curso de vida dos indivduos e em intensidade variveis. 5) Mudanas positivas no estilo de vida tm retornos diretos sobre a sade em qualquer estgio da vida ou condio preexistente. 6) A simples difuso de conhecimento um fator insuficiente para mudanas sustentveis no estilo de vida e nos hbitos da populao e dos setores envolvidos com a prestao de servios em sade no pas. 137

ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

7) O comportamento e o estilo de vida dos indivduos e dos grupos sociais so largamente determinados pelo ambiente fsico, socioeconmico e cultural. 8) Medidas de interveno comunitrias para mudanas no estilo de vida e adoo de padres mais saudveis devem ser sustentveis a longo prazo e incluir todos os grupos sociais e idades, especialmente aqueles grupos com menores possibilidades de escolha devido pobreza e excluso social. 9) Intervenes sustentveis necessitam levar em considerao os fatores sociais e econmicos, locais e nacionais, que direta ou indiretamente determinam ou condicionam o modo de vida dos indivduos e grupos em diversas idades, gnero, ambientes, profisses e culturas.

Definio e contextualizao dos nveis de preveno


A preveno primria objetiva principalmente a remoo dos fatores de risco. Devese enfatizar o controle do tabagismo, da obesidade, do sedentarismo, do consumo de sal e de bebidas alcolicas e o estmulo a uma alimentao saudvel. Na preveno secundria, a deteco e o tratamento precoce, que envolve o tratamento no-medicamentoso com mudanas dos hbitos de vida (prtica regular de atividades fsicas, reduo de peso, alimentao saudvel e cessao do tabagismo) e o tratamento medicamentoso devidamente orientado da hipertenso arterial e do diabetes, deve ser priorizado. E, finalmente, a preveno terciria atua na reduo das complicaes e mortalidade associada a essas doenas. Preveno primria Prevenir ou remover fatores de risco e promover fatores de proteo A preveno primria deve ser realizada, visando alcanar tanto a populao geral, que inclui pessoas no doentes e doentes, quanto os usurios dos servios de sade. O objetivo reduzir a prevalncia dos principais e mais freqentes fatores de risco para as doenas crnicas no-transmissveis como o tabagismo, a obesidade, o sedentarismo, o consumo elevado de sal e de bebidas alcolicas, e promover os fatores de proteo sade como a alimentao rica em frutas, verduras e legumes e a realizao de atividade fsica regular. Este objetivo pode ser alcanado prevenindo-se a iniciao da exposio a esses fatores ou por meio da cessao da exposio entre os j expostos. A equipe de sade deve realizar campanhas educativas peridicas, informando que os fatores que aumentam o risco para diabetes e hipertenso, dificultam o controle das mesmas e aumentam o risco de complicaes e de bito entre os doentes. estimular atividades de lazer individual e comunitria que envolvam a prtica de atividade fsica. 138

A PREVENO E A PROMOO DA SADE

estimular uma dieta rica em frutas, verduras e legumes. reafirmar a importncia dessas medidas para os indivduos com valores de presso arterial sistlica e/ou diastlica prximos de 140/90 mmHg e entre aqueles com glicemia de jejum entre 110 e 125 mg% ou com diagnstico de intolerncia glicose. Preveno Secundria Deteco e tratamento precoce do diabetes e da hipertenso Destina-se aos pacientes com diagnstico de diabetes ou hipertenso arterial. Pacientes com diabetes tipo 2, por exemplo, podem passar vrios anos com hiperglicemia sem diagnstico. A preveno secundria tem como objetivos a reverso dos casos recentes e mais leves e o controle adequado dos casos j instalados para evitar o aparecimento de complicaes e retardar a progresso do quadro clnico. Toda ao deve ser programada a partir da identificao do perfil de risco do paciente, ou seja, da presena de fatores de risco e co-morbidades que aumentam o risco de progresso dessas doenas e leses em rgos-alvo. Preveno Terciria Reduzir complicaes e mortalidade Tem por finalidade prevenir seqelas, internaes e bito precoce relacionados s complicaes agudas e crnicas do diabetes e da hipertenso arterial. A principal estratgia garantir a adeso ao tratamento prescrito e adoo das recomendaes relacionadas aos fatores que concorrem para melhorar o prognstico dos casos, como perda de peso, alimentao pobre em gorduras saturadas, eliminao das gorduras trans, reduo do consumo de sal, atividade fsica moderada (quando possvel) e cessao do tabagismo. A criao de grupos de hipertensos e diabticos tem por objetivo facilitar a adeso ao tratamento. Esses grupos possibilitam agregar equipe do servio de sade profissionais como nutricionista, assistente social, psiclogo, fisioterapeuta, entre outros, importantes para uma orientao mais especfica e adequada gravidade e perfil de risco dos pacientes includos nos grupos, alm de estimularem a troca de experincias relacionadas ao manejo e ao tratamento dessas doenas a longo prazo.

1.

ESTRATGIAS PARA IMPLEMENTAO DE MEDIDAS PREVENTIVAS

As parcerias com as sociedades cientficas, outras entidades governamentais e no-governamentais e, especialmente, com lideranas comunitrias indispensvel para assegurar a operacionalidade dessas intervenes em mbito estadual e municipal. 139

ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

Aes educacionais devem ser dirigidas a profissionais de sade. alunos de escolas profissionalizantes. alunos de primeiro e segundo graus. pessoal de instituies e empresas. comunidade em geral. Aes de conscientizao so desenvolvidas por campanhas de esclarecimento atravs da mdia. campanhas temticas peridicas, como Dia Municipal, Estadual e/ou Nacional da Hipertenso, Semana da Hipertenso, etc. Outras aes Incorporao das aes de preveno da hipertenso arterial nos programas de ateno primria sade, incluindo tambm crianas e adolescentes, atravs de programas de sade escolar; Deteco precoce da hipertenso arterial em adultos e abordagem integral do paciente, visando a regresso dos casos mais leves ou o controle adequado dos mesmos e a melhoria do perfil de risco global destes pacientes; Implementao de programas de assistncia multiprofissional aos pacientes; Estabelecimento de normas governamentais para reduo do contedo de sdio dos alimentos industrializados e eliminao das gorduras trans; Melhor controle e maior simplicidade na rotulagem dos alimentos, tornando-a compreensvel para toda a populao. Alimentao saudvel no controle do diabetes e da hipertenso arterial O controle do diabetes e da hipertenso s plenamente alcanado com uma alimentao adequada, para isso devemos auxiliar o indivduo a fazer mudanas em seus hbitos alimentares, favorecendo o melhor controle metablico, do peso corporal, da presso arterial e da glicemia. Orientaes gerais para o paciente com diabetes e/ou hipertenso Fracionar as refeies, evitando grandes concentraes de carboidratos em cada refeio, reduzindo o risco de hipo ou hiperglicemia: Para o paciente com diabetes tipo 1, recomendam-se seis refeies ao dia (trs refeies maiores e trs pequenas). Para o paciente com diabetes tipo 2, recomendam-se quatro a seis refeies ao dia. 140

A PREVENO E A PROMOO DA SADE

Aumentar o consumo de fibras alimentares (frutas, verduras, legumes, leguminosas, cereais integrais), pois as fibras melhoram o trnsito intestinal retardando o esvaziamento gstrico, proporcionando maior saciedade, com efeito positivo tambm no controle dos lipdios sanguneos. Evitar alimentos ricos em gorduras saturadas e colesterol (gorduras de origem animal, carne de porco, lingia, embutidos em geral, frutos do mar, midos, vsceras, pele de frango, dobradinha, gema de ovo, mocot, carne vermelha com gordura aparente, leite e iogurte integral (no caso de adultos), manteiga, creme de leite, leite de cco, azeite de dend e chocolate). Reduzir o consumo dirio de sal para 2,4g de sdio ou 6g de cloreto de sdio (uma colher rasa de ch). Moderar o uso durante o preparo das refeies e evitar o consumo de alimentos ricos em sdio, alm de retirar o saleiro da mesa. Alimentos ricos em sdio Sal de cozinha (NaCl) e temperos industrializados; Alimentos industrializados (ketchup, molho ingls, maionese, mostarda, caldos concentrados, molhos prontos para salada); Embutidos (salsicha, mortadela, lingia, apresuntados, presunto, salame, paio); Enlatados e conservas (extrato de tomate, milho, ervilha, pats, sardinha, atum, picles, azeitona, palmito, etc); Bacalhau, charque, carne seca, carnes e peixes defumados, alimentos conservados em sal; Aditivos (glutamato monossdico ) utilizados em alguns condimentos, sopas de pacote, extrato de carne ou galinha; Queijos em geral. Aumentar a ingesto diria de potssio: estudos populacionais indicam que o aumento do consumo de alimentos ricos em potssio, encontrado em muitos vegetais e frutas in natura, previne o aumento de presso arterial e preserva a circulao cerebral. Alimentos ricos em potssio: Frutas secas, melo, mamo, banana, gro de bico, feijo, lentilha, soja, abbora,cenoura, laranja, beterraba, tomate, batata, gua de cco, vegetais de cor verde. Evitar frituras em geral. No cozinhar com margarinas ou creme vegetal. Reduzir o consumo de carboidratos simples como acar, mel, garapa, melado, rapadura e doces em geral. Consumo de lcool limitado a 720 ml de cerveja, 300 ml de vinho, ou 60 ml de whisky (bebidas destiladas) por dia. Para mulheres e adultos de baixo peso, recomenda-se metade destas doses. 141

ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

Prtica de atividade fsica


Atividade fsica Atividade fsica definida como qualquer movimento corporal produzido pela musculatura esqueltica portanto voluntrio, que resulte num gasto energtico acima dos nveis de repouso (segundo Caspersen e colegas, 1985).

Exerccios fsicos O exerccio fsico uma das formas de atividade fsica planejada, estruturada, repetitiva, que objetiva o desenvolvimento da aptido fsica, de habilidades motoras ou a reabilitao orgnico-funcional. A aptido fsica pode ser definida como a capacidade de realizar atividades fsicas. Esta caracterstica humana pode derivar de fatores hereditrios, do estado de sade, da alimentao, e principalmente da prtica regular de exerccios fsicos. Em 2001, foi lanado o Agita Minas, pela Coordenao de Hipertenso e Diabetes para promoo da atividade fsica para melhorar a sade geral, prevenir e controlar as doenas crnicas. O que o Agita Minas uma proposta da Secretaria de Sade de Minas Gerais desenvolvida pela Coordenao de Hipertenso e Diabetes que visa incrementar o conhecimento e o envolvimento da sociedade sobre os benefcios da atividade fsica e da adoo de estilos saudveis de vida, para proteo e promoo da sade, em especial na preveno e tratamento das doenas crnicas no-transmissveis. A meta desse programa elevar o nvel de atividade fsica de cada pessoa, com o objetivo de: Tornar os indivduos sedentrios, um pouco ativos; Tornar os indivduos pouco ativos, regularmente ativos; Tornar os indivduos regularmente ativos, muito ativos; Manter o nvel de atividade dos indivduos muito ativos. O sedentarismo um dos fatores de risco para doenas crnicas com maior prevalncia na populao geral. Em Belo Horizonte, 39% da populao com mais de 15-69 anos foram classificados como insuficientemente ativos na pesquisa realizada pelo Ministrio da Sade em 2002-2003. A inatividade fsica , geralmente, mais prevalente entre mulheres, idosos, indivduos com menor escolaridade e com alguma incapacidade fsica. Alm de aumentar o bem estar geral, os benefcios da atividade fsica para a sade incluem: 142

A PREVENO E A PROMOO DA SADE

Reduo no risco de desenvolver doenas crnicas no-transmissveis como diabetes, hipertenso, cncer de clon e de mama, entre outras; Reduo no risco de morte por doenas cardiovasculares; Melhoria da sade mental, especialmente da depresso; Fortalecer ossos e articulaes; Melhoria do funcionamento corporal e preservao da independncia de idosos; Controle do peso corporal; Correlaes favorveis com a reduo do tabagismo e do abuso de lcool e de drogas. Em crianas e jovens, a atividade fsica interage positivamente com as estratgias para a adoo de uma dieta saudvel, desestimula o uso do tabaco, do lcool, das drogas, reduz a violncia e promove a integrao social. O condicionamento fsico obtido por meio da atividade fsica, reduz a mortalidade e a morbidade, mesmo em indivduos que se mantm obesos. A atividade fsica compreende atividades desenvolvidas em vrios domnios da vida, ou seja, no trabalho domstico e fora do lar, no lazer e para deslocamento. Tipos de atividade fsica: Atividades em casa Precisam ser feitas em intensidade moderada e por pelo menos 10 minutos. Incluem: realizar atividades domsticas de limpeza; levar criana (beb) para passear; lavar o carro, moto, etc; passear com o cachorro. Atividade no trabalho e no deslocamento Podem ser realizadas quando a pessoa estiver indo ou voltando para o trabalho, no horrio de almoo ou como parte das atividades implcitas sua jornada de trabalho. descer um ponto de nibus ou uma estao (no caso de trem ou metr) antes ou depois e caminhar at o local de trabalho ou residncia; subir escadas em vez de elevador, etc. Atividades no tempo livre Nas horas de lazer, devem ser escolhidas atividades que proporcionem prazer. Assim, as pessoas devem fazer o que gostam, incluindo danar, que uma tima opo de atividade fsica. 143

ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

jogar bola; pedalar; caminhar; danar; nadar; realizar caminhadas, etc. Parceiros do Agita Minas Secretaria de Estado de Educao Secretaria de Estado de Desenvolvimento Social e Esportes UFMG Universidade Federal de Minas Gerais COSEMS Colegiado dos Secretrios Municipais de Sade de Minas Gerais Prefeitura Municipal de Belo Horizonte SESC Servio Social do Comrcio SESI Servios Social da Indstrias SENAT Servio Nacional de Aprendizagem do Transporte Sociedade Brasileira de Diabetes Sociedade Mineira de Cardiologia Sociedade Mineira de Pediatria ABESO Associao Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Sndrome Metablica CREFITO Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional AMF Associao Mineira de Fisioterapeutas CREF Conselho Regional de Educao Fsica A prescrio de atividade fsica deve considerar que: Para a maioria das pessoas, caminhar 30 minutos, diariamente ou na maioria dos dias da semana, tem efeito benfico e no oferece riscos. Atividades fsicas moderadas so aquelas que aumentam o ritmo dos batimentos cardacos, fazendo com que a pessoa mantenha-se aquecida e respire um pouco mais rpido que o normal, mas sem dificuldade. O tempo de 30 minutos pode ser fracionado, por exemplo, em sesses de dez minutos, trs vezes ao dia, ou quinze minutos, duas vezes ao dia. importante observar que a atividade fsica deve ser introduzida de forma gradativa na rotina de vida das pessoas, respeitando os limites do corpo. Sua prtica deve ser regular e continuada para que seus benefcios se tornem evidentes. No necessrio nenhum equipamento, habilidade ou conhecimento especfico para ser mais ativo caminhando, danando, pedalando, passeando com os filhos, amigos ou o cachorro, cuidando das plantas, da casa ou lavando o carro. 144

A PREVENO E A PROMOO DA SADE

Evitar caminhar nos horrios mais quentes do dia, como ao meio dia, e ingerir lquidos em quantidade suficiente, antes, durante e depois do exerccio, para evitar a desidratao; O paciente com diabetes deve trazer consigo uma identificao e ser orientado para ter acesso imediato a uma fonte de carboidratos rapidamente absorvveis (tabletes de glicose, sucos com acar, etc.) para uso no caso de uma hipoglicemia. Benefcios da atividade fsica Hipertenso reduz os nveis pressricos de repouso e pode reduzir a dose de medicamentos necessrios. Dislipidemia diminui os nveis sricos de triglicrides e aumenta os nveis sricos de HDL colesterol. Obesidade auxilia no controle do peso e reduz principalmente a gordura corporal. Estresse reduz a ansiedade, a fadiga e a depresso. Diabetes: Previne ou retarda o surgimento do diabetes tipo 2. Reduz a resistncia insulnica, podendo diminuir a necessidade de medicamentos. A atividade fsica regular e moderada associada a dieta adequada consegue reduzir em 58% os efeitos deletrios do diabetes tipo 2 e diminuir a dose de insulina em uso. Diminui o risco cardiovascular. Promoo da atividade fsica em pacientes com diabetes Para os portadores de diabetes tipo 1 Os exerccios fsicos para os portadores de diabetes tipo l promovem benefcio cardiovascular, bem-estar psicolgico, interao social e lazer. Deve-se ficar atento ocorrncia de hipoglicemia, hiperglicemia, cetose, isquemia coronariana, arritmia, piora de uma retinopatia proliferativa ou de nefropatia (incluindo microalbuminria). Deve-se evitar a aplicao de insulina, nos locais ou membros mais solicitados, durante essas atividades. Uma reduo de 1 a 20% da dose de insulina pode ser necessria nos dias de exerccios, os quais no devem ser realizados, em horrios prximos do pico de ao da insulina. Para evitar a hipoglicemia, os pacientes devem receber uma suplementao de carboidratos, antes ou durante a realizao de exerccios prolongados. Para os portadores de diabetes tipo 2 Deve ser feita prvia avaliao da hipertenso arterial e de leses nos membros 145

ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

inferiores, do grau de retinopatia, nefropatia, neuropatia e, em particular, de doena isqumica cardaca silenciosa, sobretudo naqueles com mais de dez anos de diabetes. Exerccios ps-alimentao podem reduzir a hiperglicemia ps-prandial. provvel que exerccios realizados aps as 16 horas possam reduzir a produo heptica de glicose e diminuir a glicemia de jejum. Quando a durao do exerccio for superior a uma hora, faz-se necessria a suplementao alimentar durante o mesmo, especialmente nos pacientes em uso de insulina. Os pacientes que utilizam apenas dieta para o tratamento no requerem suplementao alimentar, pois no correm o risco de hipoglicemia. Contra-indicaes Glicemia superior a 300 mg/dl, cetonemia ou cetonria positiva. Adiar os exerccios at que os valores estejam < 250 mg/dl. Incapacidade de detectar hipoglicemia. Coronariopatia clnica. Neuropatia grave em atividade. Retinopatia proliferativa no-tratada. Leses abertas (lceras) nos ps. Nefropatia. Cuidados Em pacientes com retinopatia proliferativa no-tratada ou tratada recentemente, evitar exerccios que aumentem a presso intra-abdominal, manobras de Valsalva ou similar (levantamento de peso) e movimentos rpidos com a cabea. Quando a glicemia for < 100mg/dl, fazer lanche extra. O valor calrico dessa alimentao depender da intensidade e da durao do exerccio e da resposta individual. Em pacientes com neuropatia ou insuficincia arterial perifrica, evitar corrida. D preferncia a nadar, andar de bicicleta ou caminhar, usando calados apropriados e confortveis. Em pacientes com hipertenso arterial, evitar levantamento de peso ou manobras de Valsalva (aumento da presso interna por prender a respirao). Escolher exerccios que envolvam os membros inferiores.
Fonte: Manual de Hipertenso e Diabetes Ministrio da Sade 2002.

146

A PREVENO E A PROMOO DA SADE

PACIENTES QUE PROCURAM CENTRO DE SADE POR QUALQUER MOTIVO Identificar principais fatores de risco para DCV 1 Tabagismo Orientar cessao. Se resistente, tratamento medicamentoso 2 Sobrepeso/obesidade Orientao diettica e para atividade fsica Se resistente, tratamento medicamentoso, se obesidade grau 2 ou 3 Se resistente Cirurgia: obesidade grau 2 + co-morbidade ou grau 3 3- Inatividade fsica Orientar para atividade leve (caminhada) Avaliao clnica se atividade de intensidade moderada 4- Dislipidemia Investigar em pessoas > 45 anos Se alterado, orientao diettica e de atividade fsica

Pacientes com diagnstico de hipertenso arterial e/ou diabetes


Fatores de risco comportamentais 1. Dislipidemia: Orientao diettica e de atividade fsica Preferir Alimentos cozidos, assados, grelhados ou refogados. Produtos lcteos desnatados Temperos naturais: limo, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha. Verduras, legumes, frutas, gros e fibras. Peixes e aves preparadas sem pele. 147

ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

Limitar Sal; lcool; gema de ovo: no mximo 03 vezes por semana; crustceos. Consumo de gorduras saturadas Evitar Acares e doces; carnes vermelhas com gordura aparente e vsceras. Frituras; derivados de leite na forma integral, com gordura. Alimentos processados e industrializados: embutidos, conservas, enlatados, defumados e salgados de pacote. Alimentos com gorduras trans . Reavaliar em 4 a 6 meses, se resistente. Tratamento medicamentoso (estatina ou fibrato)

2. CONSUMO DE BEBIDAS ALCOLICAS


Limitar a 30g de etanol por dia ou 15 g para homens de baixo peso, mulheres, indivduos com sobrepeso e/ou triglicrides elevados. Acolhimento dos pacientes com hipertenso ou diabetes Os profissionais de sade devem identificar precocemente os portadores de hipertenso e diabetes residentes na rea de abrangncia da equipe de sade ou da Unidade de Sade. A equipe deve reorganizar o processo de trabalho, objetivando o monitoramento dos pacientes da rea de abrangncia da Unidade de Sade, em intervalos compatveis com o grau de risco do paciente. A equipe deve ainda, fortalecer os vnculos com as famlias desses indivduos, ganhando seu respeito e seu apoio. Para tanto, os profissionais devem procurar estabelecer uma relao cordial, mantendo a motivao, disponibilidade e ateno para ouvir as dificuldades e os problemas que podem surgir no tratamento desses pacientes. importante desenvolver o hbito de observar e de manter uma atitude de empatia e de apoio perante as dificuldades apresentadas.

148

V A COMPETNCIA DA UNIDADE .

A COMPETNCIA DA UNIDADE BSICA DE SADE

COMPETNCIAS DA UNIDADE BSICA DE SADE


A Unidade Bsica de Sade deve ser a porta de entrada do paciente com hipertenso e/ou diabetes para o sistema de sade; o ponto de ateno estratgico e tem como atributos garantir o acesso e o vnculo, responsabilizando-se pelo monitoramento dos pacientes dentro do seu territrio, de forma eficaz e humanizada.

1.

RESPONSABILIDADES DA EQUIPE DE SADE


A equipe de Sade da Famlia deve atuar de forma integrada e com competncias bem estabelecidas, na abordagem da hipertenso e de diabetes.

RESPONSABILIDADES E AES ESTRATGICAS MNIMAS DE ATENO BSICA PARA O CONTROLE DA HIPERTENSO E DO DIABETES Responsabilidades Atividades Diagnstico dos casos Investigao em usurios com fatores de risco Cadastramento dos portadores Busca ativa de casos Tratamento dos casos Monitorizao dos nveis de glicose do paciente Diagnstico precoce de complicaes Alimentao e anlise dos sistemas de informao 1- atendimento de urgncia Encaminhamento de casos graves para outro nvel de complexidade Medidas preventivas e de promoo da sade Visita domiciliar Acompanhamento ambulatorial e domiciliar Educao teraputica Fornecimento de medicamentos Curativos Realizao de exame dos nveis de glicose (glicemia capilar) pelas unidades de sade Realizao ou referncia laboratorial para apoio ao diagnstico de complicaes Realizao ou referncia para ECG 1- atendimento s complicaes agudas e outras intercorrncias Acompanhamento domiciliar

Agendamento do prximo atendimento Aes educativas sobre condies de risco Aes educativas para preveno de complicaes Controle da PA, da glicemia Aes educativas para auto-aplicao de insulina Fonte: ANEXO I NOAS SUS 01 / 2001.

2.

COMPONENTES DA EQUIPE DE SADE


Agente comunitrio de sade Esclarecer a comunidade sobre os fatores de risco para as doenas cardiovasculares, orientando-a sobre as medidas de preveno; 151

ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

Rastrear a hipertenso arterial e o diabetes, em indivduos com mais de 20 anos pelo menos uma vez ao ano, mesmo naqueles sem queixa; Encaminhar para consulta de enfermagem os indivduos rastreados como suspeitos de serem portadores de hipertenso e/ou diabetes; Verificar o comparecimento dos pacientes s consultas agendadas na Unidade de Sade; Perguntar, sempre, ao paciente se o mesmo est tomando com regularidade os medicamentos e se est cumprindo as orientaes de dieta, atividades fsicas, controle de peso, abandono do hbito de fumar e do consumo de bebidas alcolicas (confirmar tais informaes com outros membros da famlia); Registrar na sua ficha de acompanhamento, o diagnstico de hipertenso de cada membro da famlia com idade superior a 20 anos. Auxiliar de enfermagem Verificar os nveis de glicemia capilar, de presso arterial, de peso e de altura, em indivduos da demanda espontnea da Unidade de Sade; Orientar a comunidade sobre a importncia das mudanas nos hbitos de vida, ligadas alimentao e prtica de atividade fsica rotineira; Orientar as pessoas da comunidade sobre os fatores de risco cardiovascular, em especial aqueles ligados Hipertenso Arterial e do diabetes; Agendar consultas e retornos mdicos e de enfermagem para os casos indicados; Proceder s anotaes devidas em ficha clnica; Cuidar dos equipamentos e solicitar sua manuteno quando necessria; Encaminhar as solicitaes de exames complementares para servios de referncia; Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposio, seguindo as orientaes do enfermeiro da Unidade, no caso de impossibilidade do farmacutico; Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento quando da impossibilidade do farmacutico. Enfermeiro Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitrios de sade, supervisionando de forma permanente suas atividades;

152

A COMPETNCIA DA UNIDADE BSICA DE SADE

Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, tratamento nomedicamentoso, adeso e possveis intercorrncias no tratamento, encaminhando o paciente ao mdico quando necessrio; Desenvolver atividades educativas de promoo de sade com todas as pessoas da comunidade. Desenvolver atividades educativas com os pacientes, individuais ou em grupo; Estabelecer, junto com a equipe, estratgias que possam favorecer a adeso; Solicitar durante a consulta de enfermagem os exames mnimos estabelecidos nos consensos e definidos como possveis pelo mdico da equipe; Repetir a medicao controladas e sem intercorrncias em pacientes; Encaminhar para consultas mensais, com o mdico da equipe, os pacientes que no aderiram s atividades educativas, os de difcil controle e os portadores de leses em rgos-alvo (crebro, corao, rins, vasos, etc); Encaminhar para consultas trimestrais, com o mdico da equipe, os pacientes que mesmo apresentando controle dos nveis tensionais, sejam portadores de leses em rgos-alvo ou co-morbidades; Encaminhar para consultas semestrais, com o mdico da equipe, os pacientes que precisam de controle, os sem sinais de leses em rgos-alvo e sem comorbidades. Mdico Realizar consulta para confirmao diagnstica, avaliao dos fatores de risco, identificao de possveis leses em rgos-alvo e co-morbidades, visando classificao do perfil de risco do paciente; Solicitar exames complementares quando necessrio; Tomar a deciso teraputica, definindo o incio do tratamento com drogas; Prescrever tratamento medicamentoso e no-medicamentoso; Programar, junto com a equipe, estratgias para educao do paciente; Encaminhar para as unidades de referncia secundrias e tercirias, as pessoas que apresentam hipertenso arterial e/ou diabetes grave e refratria ao tratamento, com leses importantes em rgos-alvo, com suspeita de causas secundrias e aqueles que se encontram em estado de urgncia e emergncia hipertensiva; Perseguir obstinadamente os objetivos e metas do tratamento (nveis pressricos, controle do peso, nveis de glicemia e de lipdeos).

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ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

3.

OUTROS PROFISSIONAIS DE SADE


Aes Aes de todos os profissionais e tcnicos a serem desenvolvidas nas UBS: Identificar na comunidade, o rol de atividades, de aes e prticas a serem adotadas em cada uma das reas cobertas pelas ESF; Identificar o pblico prioritrio a cada uma das aes; Atuar de forma integrada e planejada, nas atividades desenvolvidas pelas equipes de Sade da Famlia (ESF) e com as equipes de Internao Domiciliar; Acolher e humanizar a ateno aos usurios do SUS; Construir coletivamente, com vistas intersetorialidade, aes que se integrem a outras polticas sociais como: educao, esporte, cultura, entre outras; Avaliar, em conjunto com as ESF e Conselhos de Sade, o desenvolvimento e a implementao das aes e da medida de seu impacto sobre situao de sade, por meio de indicadores previamente estabelecidos; Realizar aes multiprofissionais e transdisciplinares, provendo o desenvolvimento de responsabilidades compartilhadas, que pressupem discusses peridicas e entrosamento dos profissionais na formulao dos projetos teraputicos; Promover gesto integrada e participao dos usurios nas decises por meio de organizao participativa com os Conselhos Locais e/ou Municipais de Sade; Avaliar nas UBS o impacto das aes implementadas; Acompanhar e atender casos de acordo com os critrios previamente estabelecidos;

3.1 Educador Fsico


Aes Desenvolver atividades fsicas e prticas corporais junto comunidade; Divulgar informaes que visam preveno, minimizao dos riscos e proteo vulnerabilidade, buscando a produo do autocuidado; Incentivar a criao de espaos de incluso social, por meio da atividade fsica regular, do esporte, de lazer, e das prticas corporais; Proporcionar educao permanente em atividade fsica, nutrio e sade junto s ESF, sob a forma da co-participao, acompanhamento supervisionado, discusso de caso; Articular aes sobre o conjunto de prioridades locais em sade que incluam os diversos setores da administrao pblica; 154

A COMPETNCIA DA UNIDADE BSICA DE SADE

Contribuir para a ampliao e a valorizao da utilizao dos espaos pblicos de convivncia, como proposta de incluso social e combate violncia; Identificar profissionais e/ou membros da comunidade com potencial para o desenvolvimento do trabalho em prticas corporais; Capacitar os profissionais, inclusive os agentes comunitrios de sade (ACS), para atuarem como facilitadores/monitores no desenvolvimento de prticas corporais para portadores de hipertenso e diabetes; Supervisionar de forma compartilhada e participativa, as atividades desenvolvidas pelas UBS na comunidade; Promover aes ligadas atividade fsica e sade junto aos demais equipamentos pblicos presentes no territrio (escolas, hospitais etc); Articular parcerias com outros setores da rea adstrita, junto com as UBS e populao, visando ao melhor uso dos espaos pblicos existentes e a ampliao das reas disponveis para as prticas corporais; Promover eventos de estmulo s prticas corporais, valorizando sua importncia para a sade da populao.

3.2 Psiclogo
Aes Realizar atividades clnicas pertinentes a sua responsabilidade profissional com os pacientes portadores de hipertenso e diabetes. Apoiar as UBS na abordagem e no processo de trabalho, referente aos casos de transtornos mentais severos e persistentes, uso abusivo de lcool e outras de drogas, pacientes vindos de internaes psiquitricas, situaes de violncia intrafamiliar; Discutir com as UBS os casos identificados que necessitam de ampliao da clnica em relao a questes subjetivas; Criar estratgias, em conjunto s UBS, para abordar problemas vinculados violncia e ao uso abusivo de lcool, de tabaco e de outras drogas, visando reduo de danos e melhoria da qualidade do cuidado dos grupos de maior vulnerabilidade; Evitar prticas que levem a psiquiatrizao e a medicalizao de situaes individuais e sociais, comuns vida cotidiana; Desenvolver aes de mobilizao de recursos comunitrios, buscando construir espaos de reabilitao psicossocial na comunidade, como oficinas comunitrias, destacando a relevncia da articulao intersetorial (conselhos tutelares, associaes de bairro, grupos de auto-ajuda, etc); 155

ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

Priorizar as abordagens coletivas, identificando os grupos estratgicos para que a ateno em hipertenso e diabetes se desenvolva nas unidades de sade e em outros espaos na comunidade; Ampliar o vnculo com as famlias, tomando-as como parceiras no tratamento e buscando constituir redes de apoio e de integrao para portadores de Hipertenso e Diabetes.

3.3 Fisioterapeuta
Realizar diagnstico, com levantamento dos maiores problemas de sade que requerem aes de promoo da sade e preveno de incapacitaes, e das necessidades em termos de reabilitao, na UBS; Desenvolver aes de promoo e de proteo sade nas UBS, incluindo aspectos fsicos e da comunicao, como conscincia e cuidados com o corpo, com a postura, com a sade auditiva e vocal, com os hbitos orais, com a amamentao, controle do rudo, com vistas ao autocuidado; Desenvolver aes para subsidiar o trabalho das UBS no que diz respeito ao desenvolvimento infantil; Desenvolver aes conjuntas nas UBS, visando acompanhamento das crianas que apresentam risco para alteraes no desenvolvimento; Realizar aes para preveno de deficincias em todas as fases do ciclo de vida dos indivduos; Acolher os usurios que requerem cuidados de reabilitao, realizando orientaes, atendimento e/ou acompanhamento, de acordo com a necessidade e com a capacidade da UBS; Desenvolver aes de reabilitao, priorizando atendimentos coletivos para portadores de hipertenso e diabetes; Desenvolver aes integradas com escolas, creches e pastorais, realizando assessoria, orientao, atividades de promoo sade e incluso; Realizar visitas domiciliares para orientaes, adaptaes e acompanhamentos; Capacitar, orientar, e dar suporte s aes dos ACS; Realizar, nas UBS, discusses e condutas teraputicas conjuntas e complementares; Desenvolver projetos e aes intersetoriais, para a incluso e a melhoria da qualidade de vida das pessoas para portadores de hipertenso e diabetes;

156

A COMPETNCIA DA UNIDADE BSICA DE SADE

Orientar e informar as pessoas com hipertenso e diabetes, cuidadores e ACS sobre manuseio, posicionamento, atividades de vida diria, recursos e tecnologias de ateno para o desempenho funcional frente s caractersticas especficas de cada indivduo; Desenvolver aes de Reabilitao de acordo com a comunidade, que pressupem valorizao do potencial da comunidade, concebendo todas as pessoas como agentes do processo de reabilitao e de incluso; Acolher, apoiar e orientar as famlias, principalmente no momento do diagnstico, para o manejo das situaes oriundas das complicaes em hipertenso e diabetes; Acompanhar o uso de equipamentos auxiliares e encaminhamentos quando necessrio; Realizar encaminhamento e acompanhando das indicaes e das concesses de rteses, prteses e atendimentos especficos realizados por outro nvel de ateno sade; Realizar aes que facilitem a incluso escolar (diabetes tipo 1), no trabalho ou social.

3.4 Nutricionista
Realizar orientaes nutricionais a grupos prioritrios da ateno na UBS (hipertensos, diabticos, nutrizes, crianas, idosos, acamados etc); Articular atores sociais locais (escolas, produtos agrcolas, comrcio), com vistas a integraes de aes para promoo da Segurana Alimentar e Nutricional; Promover a orientao para o uso da rotulagem nutricional (composio e valor calrico) como instrumento de seleo de alimentos; Capacitar e acompanhar as ESF nas aes de Segurana Alimentar e Nutricional no mbito domiciliar, prticas seguras de manipulao, preparo e acondicionamento de alimentos; Capacitar e proporcionar o acompanhamento na UBS de coleta e anlise das informaes sobre Vigilncia Alimentar e Nutricional; Monitorar a situao nutricional da populao adstrita com base nos indicadores VAN/SIAB; Capacitar as ESF e participar no desenvolvimento de aes de promoo de prticas alimentares e estilos de vida saudveis; 157

ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

Elaborar e divulgar material educativo e informativo sobre Alimentao e Nutrio com nfase nas prticas alimentares saudveis; Conhecer e estimular a produo e o consumo dos alimentos saudveis produzidos regionalmente; Promover a articulao intersetorial para viabilizar o cultivo de hortas comunitrias; Capacitar ESF e participar de aes vinculadas aos programas de controle e preveno aos distrbios nutricionais como carncias por micro-nutrientes, sobrepeso, obesidade, doenas crnicas no-transmissveis e desnutrio; Elaborar na UBS, rotinas de atendimento para doenas relacionadas alimentao e nutrio, de acordo com protocolos de ateno bsica; Capacitar e acompanhar, junto com as ESF, o desenvolvimento do Programa Bolsa- Famlia.

3.5 Servio Social


Aes Coordenar os trabalhos de carter social nas UBS; Orientar planejamento familiar; Estimular e acompanhar o desenvolvimento de trabalhos de carter comunitrio; Discutir e refletir permanentemente, a realidade social e as formas de organizao social dos territrios, construindo estratgias de como lidar com suas adversidades e potencialidades; Atender s famlias de forma integral, estimulando reflexo sobre o conhecimento dessas famlias, como espaos de desenvolvimento individual e grupal, sua dinmica e crises potenciais; Identificar no territrio, valores e normas culturais das famlias e comunidade, que podem estar contribuindo no processo de adoecimento; Discutir e realizar visitas domiciliares, desenvolvendo tcnicas para qualificar essa ao de sade; Possibilitar e compartilhar tcnicas que identifiquem oportunidades de gerao de renda e desenvolvimento sustentvel na comunidade, ou estratgias que propiciem o exerccio da cidadania em sua plenitude com a comunidade; Identificar, articular e disponibilizar para as UBS uma rede de proteo social; Apoiar e desenvolver tcnicas de educao e mobilizao em sade;

158

A COMPETNCIA DA UNIDADE BSICA DE SADE

Construir junto com os profissionais das UBS estratgias para identificar e abordar problemas vinculados violncia, ao abuso de lcool e a outras drogas.

4.

A ATENO PROGRAMADA
Recomenda-se que haja um monitoramento contnuo dos hipertensos e dos diabticos, pela equipe de sade, com o objetivo de controlar estas patologias, prevenindo as complicaes e os internamentos, estimulando a adeso ao tratamento. No intuito de subsidiar a organizao do processo de trabalho da equipe, seguem algumas recomendaes, com parmetros mnimos de atendimento, respeitando a estratificao de risco, na Hipertenso, ou a classificao da doena, no caso do Diabetes. Os parmetros mnimos recomendados visam destinar uma concentrao maior de atendimento programado para os indivduos que apresentam maior gravidade da doena e, desta forma, garantindo a eqidade.
POPULAO-ALVO HIPERTENSOS E DIABTICOS da rea de abrangncia NMERO

ADULTOS COM HIPERTENSO ARTERIAL Prevalncia Estratificao dos Portadores: - hipertensos de baixo risco - hipertensos de mdio risco - hipertensos de alto e muito alto risco Prevalncia Pacientes com diabetes tipo 1 Pacientes com diabetes tipo 2 Estratificao dos portadores: - usurios de insulina - no usurios de insulina com hipertenso - no usurios de insulina sem hipertenso - sem tratamento medicamentoso 20% da pop. acima de 20 anos ou 12% da pop. total 40% dos portadores de HA 35% dos portadores de HA 25% dos portadores de HA 7,6% da pop. de 30 a 69 anos ou 3,0 % da pop. adulta 10% do total de pacientes com diabetes 90% total de pacientes com diabetes 15-25% dos portadores de diabetes 35% dos portadores de diabetes 30% dos portadores de diabetes 20% dos portadores de diabetes

ADULTOS COM DIABETES MELLITUS

159

ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

PLANILHA DE PROGRAMAO RESULTADO ATIVIDADE


Identificar todos os hipertensos da rea de abrangncia da UBS e cadastr-los no acompanhamento. Realizar primeira consulta mdica para todos os hipertensos cadastrados e assinar termo de responsabilidade do cuidado anexo IX Realizar Grupos Operativos/Educativos, conduzidos por mdico ou enfermeiro, para todos os hipertensos cadastrados.

PARMETRO
100% dos hipertensos identificados e cadastrados. 100% dos hipertensos realizam primeira consulta mdica e assinam termo de responsabilidade do cuidado anexo IX. 100% dos hipertensos participam de Grupos Operativos/ Educativos, sendo: - 2 x/ano para o hipertenso de baixo risco, 1 conduzido pelo mdico e 1 conduzido pelo enfermeiro; - 3 x/ano para o hipertenso de mdio risco, 1 conduzido pelo mdico e 2 conduzidos pelo enfermeiro; - 2 x/ano para o hipertenso de alto e muito alto risco, 1 conduzido pelo mdico e 1 conduzido pelo enfermeiro; Grupos: - 10 participantes; - durao: 30 minutos. 100% dos hipertensos de baixo e mdio risco realizam consulta de enfermagem, sendo: - 1 cons/ano para o hipertenso de baixo risco; - 2 cons/ano para o hipertenso de mdio risco. 100% dos hipertensos de alto e muito alto risco realizam consulta mdica, sendo: - 1 cons/ano pelo mdico; - 2 cons/ano pelo enfermeiro. 100% dos hipertensos realizam 6 exames laboratoriais, sendo: - a cada 2 anos para o hipertenso de baixo risco; - a cada ano para o hipertenso de mdio, alto e muito alto risco. 100% dos hipertensos cadastrados que estejam acamados, recebem 4 visitas anuais intercaladas: 2 do mdico e 2 do enfermeiro ou quando houver solicitao do ACS ou do Auxiliar/ Tcnico de Enfermagem 100% dos hipertensos recebem visitas domiciliares mensais.

Acompanhamento de todos os hipertensos da rea de abrangncia da UBS.

Realizar consultas complementares de enfermagem aps os Grupos Operativos/ Educativos para todos os hipertensos de baixo e mdio risco cadastrados.

Realizar consultas mdicas e de enfermagem para todos os hipertensos de baixo, mdio, alto e muito alto risco cadastrados, sendo consultas domiciliares no caso de usurios acamados. Realizar 6 exames laboratoriais (glicose, creatinina, potssio, colesterol, triglicrides, urina rotina) para os hipertensos cadastrados.

Realizar visitas domiciliares, pelo mdico e enfermeiro.

Realizar visitas domiciliares para os hipertensos cadastrados

160

A COMPETNCIA DA UNIDADE BSICA DE SADE

RESULTADO

ATIVIDADE
Identificar todos os diabticos da rea de abrangncia da UBS e cadastr-los no acompanhamento. Realizar primeira consulta mdica para todos os diabticos cadastrados e assinar termo de responsabilidade do cuidado anexo IX.

PARMETRO
100% dos diabticos identificados e cadastrados. 100% dos diabticos realizam primeira consulta mdica e assinam termo de responsabilidade do cuidado anexo IX. 100% dos diabticos participam de Grupos Operativos/ Educativos, sendo: - 2 x/ano para o diabtico sem tratamento medicamentoso, sendo 1 conduzido pelo mdico e 1 conduzido pelo enfermeiro; - 3 x/ano para o diabtico no usurio de insulina sem hipertenso, sendo 1 conduzido pelo mdico e 2 conduzidos pelo enfermeiro; - 2 x/ano para o diabtico usurio de insulina, sendo 1 conduzido pelo mdico e 1 conduzido pelo enfermeiro. Grupos: - 10 participantes; - durao: 30minutos 100% dos diabticos sem tratamento medicamentoso; no usurio de insulina sem hipertenso; realizam consulta complementar de enfermagem, sendo: - 1 cons/ano para o diabtico sem tratamento medicamentoso - 2 cons/ano para o diabtico no usurio de insulina sem hipertenso 100% dos diabticos realizam consulta, sendo: - diabticos sem tratamento medicamentoso: 1 consulta mdica; - diabticos no usurios de insulina sem hipertenso: 2 consultas mdicas; - diabticos usurios de insulina: 2 consultas mdicas e 1 consulta de enfermagem. 100% dos diabticos realizam glicemia, sendo: - 6 exames/ano para o diabtico usurio de insulina - 4 exames/ano para o diabtico no usurio de insulina com hipertenso - 2 exames/ano para o diabtico no usurio de insulina sem hipertenso - 1 exame/ano para o diabtico sem tratamento medicamentoso 100% dos diabticos cadastrados que estejam acamados recebem 4 visitas anuais intercaladas: 2 do mdico e 2 do enfermeiro ou quando houver solicitao do ACS ou do Auxiliar/ Tcnico de Enfermagem 100% dos diabticos recebem visitas domiciliares.

Realizar Grupos Operativos/Educativos, conduzidos por mdico ou enfermeiro, para todos os diabticos cadastrados.

Acompanhamento de todos os diabticos da rea de abrangncia da UBS. Obs: as atividades para o diabtico no usurio de insulina com hipertenso so consideradas nas aes para o usurio com hipertenso.

Realizar consultas complementares de enfermagem aps os Grupos Operativos/ Educativos para todos os diabticos sem tratamento medicamentoso; no usurio de insulina sem hipertenso; e no usurio de insulina com hipertenso cadastrados.

Realizar consultas mdicas e de enfermagem para todos os diabticos sem tratamento medicamentoso, no usurios de insulina sem hipertenso, usurios de insulina cadastrados - sendo consultas domiciliares no caso de usurios acamados.

Realizar exames laboratoriais (glicose) para os diabticos cadastrados

Realizar visitas domiciliares, pelo mdico e enfermeiro.

Realizar visitas domiciliares mensais, pelo ACS, para todos os diabticos cadastrados

161

ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

O ATENDIMENTO PROGRAMADO AOS HIPERTENSOS ATENO BSICA Estratificao dos portadores Procedimentos previstos Baixo risco* (40% dos portadores) 01 Cons/ano 01 Cons/ano 02 Reunies/pac/ano 12 Visitas/ano 01 ECG a cada 03 anos Mdio risco* (35% dos portadores) 01 Cons/ano 03 Cons/ano 03 Reunies/pac/ano 12 Visitas/ano 01 ECG por ano Alto e muito alto risco* (25% dos portadores) 01 Cons/ano 01 Cons/ano 02 Reunies/ pac/ano 12 Visitas/ano 02 ECG a cada 03 anos

Consulta mdica Consulta enfermagem Atividade de grupo Visita domiciliar pelo ACS ECG

Consultas especializadas Consulta de cardiologia Consulta de nefrologia Conforme critrios recomendados em anexo Exames laboratoriais Glicose Creatinina Potssio Colesterol Triglicrides Urina rotina 01 exame a cada 02 anos 01 exame a cada 02 anos 01 exame a cada 02 anos 01 exame a cada 02 anos 01 exame a cada 02 anos 01 exame a cada 02 anos 01 exame ao ano 01 exame ao ano 01 exame ao ano 01 exame ao ano 01 exame ao ano 01 exame ao ano 01 exame ao ano 01 exame ao ano 01 exame ao ano 01 exame ao ano 01 exame ao ano 01 exame ao ano

*Fontes: Baseado no livro Hipertenso Arterial Diagnstico e Tratamento, 2005.

162

A COMPETNCIA DA UNIDADE BSICA DE SADE

O ATENDIMENTO PROGRAMADO AOS DIABTICOS


Classificao dos diabticos Subsdios para a agenda da unidade de sade no atendimento programado dos diabticos: No usurios No usurios Usurios de Sem tratamento de insulina com de insulina sem Procedimentos insulina medicamentoso hipertenso hipertenso previstos (15% dos (20% dos (35% dos (30% dos portadores) portadores) portadores) portadores) Ateno bsica Consulta mdica 02 cons/ano 02 cons/ano 02 cons/ano 01 cons/ano Consulta 06 cons/ano 02 cons/ano 01 cons/ano enfermagem 04 reunies/pac/ 02 reunies/pac/ Atividade de grupo 03 reunio/pac/ano 02 reunio/pac/ano ano ano Visita domiciliar 12 visitas/ano 12 visitas/ano 12 visitas/ano 12 visitas/ano pelo ACS 01 ECG a cada 02 01 ECG a cada 02 ECG 01 ECG ao ano 01 ECG ao ano anos anos 06 exames ao ano 04 exames ao ano Glicemia capilar (01 exame a cada (01 exame a cada 03 exames ao ano 02 exames ao ano consulta) consulta) Consultas Conforme critrios no item 5 - Atendimento especializado especializadas Exames laboratoriais Glicemia 06 exames/ano 04 exames/ano 02 exames/ano 01 exame/ano plasmtica Curva glicmica (totg*) Hemoglobina 04 exames/ano 02 exames/ano 02 exames/ano 0 glicada 01 exame a cada 01 exame a cada Colesterol 01 exame/ano 01 exame/ano 02 anos 02 anos 01 exame a cada 01 exame a cada Triglicrides 01 exame/ano 01 exame/ano 02 anos 02 anos 01 exame a cada 01 exame a cada Creatinina 01 exame/ano 01 exame/ano 02 anos 02 anos 01 exame a cada 01 exame a cada Urina rotina 01 exame/ano 01 exame/ano 02 anos 02 anos *TOTG: TESTE ORAL DE TOLERNCIA GLICOSE Indicaes para o TOTG:

Pacientes com glicose plasmtica <100 mg/dl e <126 mg/dl. Pacientes com glicose plasmtica <100 mg/dl, com presena de 02 ou mais fatores de risco para
DIABETES e idade superior a 45 anos.

Pacientes com histria de Diabetes Gestacional.

163

ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

5.

O ATENDIMENTO ESPECIALIZADO

Critrios para encaminhamento de hipertensos para consultas especializadas


de grande importncia que os profissionais das Unidades Bsicas de Sade conheam a capacidade de oferta de consultas especializadas. Isto possibilitar uma regulao no encaminhamento com possibilidades de priorizao quando necessrio. Cardiologia Hipertenso Arterial Sistmica em gestante, criana e adolescente. Hipertenso Arterial Sistmica de difcil controle. Hipertenso Arterial Sistmica com leses de rgo-alvo. Edema agudo de pulmo (servio de urgncia) Infarto agudo do miocrdio prvio complicado. Insuficincia cardaca congestiva de difcil controle. Arritmias cardacas. Nefrologia Microalbuminria maior que 200 mcg/mim. Insuficincia renal crnica. Angiologia Doena arterial obstrutiva perifrica, de cartidas ou femorais. Vasculopatia perifrica, incluindo p diabtico. Outras especialidades A critrio do clnico assistente.

Critrios para encaminhamento de diabticos para consultas especializadas


Pacientes com diabetes tipo 1 devem sempre ser acompanhados em servio especializado ou nos Centros HIPERDIA. Os diabticos de tipo 2 devem sempre ser avaliados pela equipe da unidade bsica de sade e, em relao s principais complicaes.

164

A COMPETNCIA DA UNIDADE BSICA DE SADE

Pacientes que possuam agrupamento de fatores de risco, como hipertenso, tabagismo, colesterol elevado e angina ou ps-infarto do miocrdio devem ser encaminhados para os Centros HIPERDIA.

6.

CENTRO HIPERDIA

O Estado de Minas Gerais vem trabalhando, com o objetivo de organizar todos os nveis assistenciais vinculados aos portadores de hipertenso e diabetes mellitus. Para isso, esto sendo construdos os Centros de Ateno Secundria para atender os paciente dessas patologias Centros HIPERDIA. Estes centros tm como objetivo prestar assistncia multi e interdiciplinar aos pacientes que se enquadram nos critrios de encaminhamento na ateno primria. A equipe mnima de profissionais ser composta por mdicos cardiologistas, endocrinologistas, clnicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, psiclogos e assistentes sociais. Em anexo, as microrregies onde sero implantados os Centros HIPERDIA no ano de 2006.

165

VI. O SISTEMA DE INFORMAO GERENCIAL

O SISTEMA DE INFORMAO GERENCIAL

1.

O PACTO DOS INDICADORES DA ATENO BSICA


O Pacto dos Indicadores da Ateno Bsica constitui instrumento nacional de monitoramento e de avaliao das aes e dos servios de sade referentes a esta ateno. O Pacto base para negociao de metas, com vistas melhoria no desempenho dos servios da ateno bsica e situao de sade da populao, a serem alcanadas por municpios e estados, tendo como referencial legal o Manual para organizao da Ateno Bsica, aprovado pela portaria GM 3925, de 13 de novembro de 1998.

1.1 O CONTROLE DA HIPERTENSO E DIABETES INDICADORES PRINCIPAIS


Indicador tem como objetivo avaliar, de forma indireta, a disponibilidade de aes bsicas de preveno e de controle (diagnstico precoce, tratamento e educao para a sade) da doena hipertensiva. Identificar grupos de risco na populao e orientar a adoo de medidas de controle. Subsidiar o planejamento, a gesto e a avaliao de polticas e de aes voltadas para a ateno sade do adulto.

1.1.1 Taxa de internaes por acidente vascular cerebral AVC


Clculo da taxa Nmero de internaes por acidente vascular cerebral (AVC*) na populao de 40 anos e mais em determinado perodo Populao de 40 anos e mais no mesmo local e perodo

X 10.0000

* O cdigo de procedimento de SIH/SUS para determinar a causa por AVC: 81500106

1.1.2 Taxa de internaes por insuficincia cardaca Congestiva ICC


Clculo da taxa Nmero de internaes por Insuficincia Cardaca Congestiva (ACC*) na populao de 40 anos e mais em determinado perodo Populao de 40 anos e mais no mesmo local e perodo
77300149, 77500113, e 77500164

X 10.0000

* Os cdigo de procedimento de SIH/SUS para determinar a causa de internaes por ICC so: 77300050,

169

ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

1.1.3 Proporo de Internaes por complicaes do Diabetes Mellitus


Clculo da proporo Nmero de internaes por complicaes do Diabetes Mellitus (ACC*) em determinado perodo Total das hsopitalizaes (exceto postos) no mesmo local e perodo
82300046 e 82500052

X 10.0000

* Os cdigos de procedimento de SIH/SUS para determinar a causa de internaes por diabetes so:

1.2 CONTROLE DA HIPERTENSO E DIABETES INDICADOR COMPLEMENTAR 1.2.1 Proporo de portadores de hipertenso arterial cadastrados
Clculo da proporo Nmero de portadores de hipertenso cadastrados no HIPERDIA* Nmero de portadores de hipertenso estimados** X 10.0000

* Nmero de hipertensos cadastrados no SIS-HIPERDIA (Sistema de Cadastramento e acompanha-mento dos portadores de hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus). ** Nmero de hipertensos estimados no municpio corresponde a 35% da populao (IBGE) maior de 40 anos segundo dados de pesquisa de prevalncia de 1986 (Estudos Populacionais Brasileiros) e usados como parmetros pela Polcia Nacional de Ateno Integral Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus desde 2001.

1.2.2 Proporo de portadores de Diabetes Mellitus cadastrados


Clculo da proporo Nmero de portadores de diabetes mellitus cadastrados no HIPERDIA* Nmero de portadores de diabetes mellitus estimados no muncpio** X 10.0000

* Nmero de diabticos cadastrados no SIS-HIPERDIA (Sistema de Cadastramento e acompanha-mento dos portadores de hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus). ** Nmero de diabticos estimados no municpio corresponde a 11% da populao (IBGE) maior de 40 anos segundo dados de pesquisa de prevalncia de 1986 (Estudos Populacionais Brasileiros) e usados como parmetros pela Polcia Nacional de Ateno Integral Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus desde 2001.

170

O SISTEMA DE INFORMAO GERENCIAL

1.3 INDICADORES DE MONITORAMENTO 1.3.1 Cobertura de hipertensos por grau de risco


Indica o percentual de portadores de hipertenso cadastrados, dentre os estimados, por grau de risco, conforme estratificao de risco adotada pelo Ministrio da Sade.

1.3.2 Nmero mdio de consultas mdicas por hipertenso/ano:


Demonstra cobertura de atendimento mdico aos portadores de hipertenso.

1.3.3 Nmero mdio de consultas de enfermagem por hipertenso/ano


Demonstra cobertura de consulta individual de enfermagem aos portadores de hipertenso.

1.3.4 Nmero mdio de atividades educativas/coletivas/ ano para hipertenso


Indica o quantitativo de aes educativas realizadas pela equipe de sade para os hipertensos acompanhados na Unidade de Sade.

A PLANILHA DE PROGRAMAO LOCAL


A Planilha de Programao Local possibilita: A realizao do diagnstico situacional, atravs da caracterizao: da populao hipertensa/diabtica residente na rea e, portanto, populao-alvo para ateno programada; A identificao: das metas pactuadas pelo municpio no Pacto da Ateno Bsica e, por conseguinte, o clculo das metas com relao Hipertenso e a Diabetes para a ESF ou UBS e das metas especficas para o controle da hipertenso/diabetes dos indivduos/famlias residentes na rea/territrio de responsabilidade da UBS; A realizao da programao de atendimento da ESF ou dos profissionais da UBS, atravs da anlise da capacidade potencial de atendimento ano/ms/semana/dia para os hipertensos e diabticos.

171

ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

A Planilha de Programao Local para Hipertenso e Diabetes: Foi construda a partir de indicadores fundamentados nos princpios da Ateno Primria Sade: o primeiro contato, a longitudinalidade, a integralidade, a coordenao, a abordagem familiar, o enfoque comunitrio. Os indicadores referentes ao primeiro contato possibilitam monitorar o acesso dos hipertensos/diabticos a ESF ou Unidade de Sade. Os indicadores referentes a longitudinalidade possibilitam monitorar a continuidade do cuidado, atravs do manejo clnico englobando desde as medidas de preveno ao diagnstico, ao tratamento e reabilitao. Os indicadores referentes integralidade possibilitam monitorar a integrao com os demais pontos de ateno, a intersetorialidade e a multidisciplinariedade. Os indicadores referentes coordenao possibilitam monitorar todo o cuidado prestado para os hipertensos e para os diabticos e o controle dessas patologias. Os indicadores referentes abordagem familiar possibilitam monitorar as aes da equipe de sade direcionadas aos hipertensos/diabticos e a suas famlias, atravs de visita e/ou de atendimento domiciliar, de atividades educativas, entre outras. Os indicadores referentes ao enfoque comunitrio possibilitam monitorar as aes da equipe de sade direcionadas comunidade, atravs de atividades educativas, de feiras, de reunies - com associaes, escolas, lideranas comunitrias, igrejas, conselho local de sade, entre outros.
PLANILHA DE PROGRAMAO LOCAL HIPERTENSO E DIABETES Princpios Primeiro contato Longitudinalidade Integralidade Coordenao Abordagem familiar Enfoque comunitrio Resultado Atividade Parmetro

2. OS SISTEMAS INFORMATIZADOS Sis-hiperdia


Hiperdia-Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabticos O Ministrio da Sade, com o propsito de reduzir a morbimortalidade associada a essas doenas, assumiu o compromisso de executar aes em parceria com estados, 172

O SISTEMA DE INFORMAO GERENCIAL

municpios e Sociedade Brasileiras de Cardiologia, hipertenso, Nefrologia e Diabetes, Federaes Nacionais de Portadores de hipertenso arterial e Diabetes, Conass e Conasems para apoiar a reorganizao da rede de sade, com melhoria da ateno aos portadores dessas patologias atravs do Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus. Nesta perspectiva, muitas aes esto sendo desenvolvidas no pas. Uma delas a disponibilizao para estados e municpios de um sistema informatizado que permite o cadastramento de portadores, o seu acompanhamento, a garantia do recebimento dos medicamentos pela Farmcia e Minas no Estado de Minas Gerais, ao mesmo tempo que, a mdio prazo, poder ser definido o perfil epidemiolgico desta populao com proposta de vigilncia epidemiolgica dos pacientes de maior risco de complicaes, e o conseqente desencadeamento de estratgias de sade pblica que levaro modificao do quadro atual, melhoria da qualidade de vida dessas pessoas e reduo do custo social. O sistema informatizado permite cadastrar e acompanhar os portadores de hipertenso arterial e/ou diabetes mellitus, captados no Plano Nacional de Reorganizao da Ateno hipertenso arterial e ao Diabetes Mellitus, em todas as unidades ambulatoriais do Sistema nico de Sade, gerando informaes para os gerentes locais, gestores das secretarias municipais, estaduais e Ministrio da Sade. O Sistema de cadastramento e acompanhamento dos portadores, Sistema HiperDia, uma ferramenta til para profissionais da rede bsica e para gestores do SUS no enfrentamento dessas doenas. Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabticos A Coordenao de Hipertenso e Diabetes em parceria com o DATASUS/MG, apoia os municpios atravs das Gerncias Regionais de Sade para que sejam feitos os cadastros de forma regular de acordo com a estimativa de Hipertensos e Diabticos. O DATASUS realiza capacitaes de referncias tcnicas de hipertenso e diabetes conforme solicitaes dos municpios consolidados pela GRS, com o objetivo de adequao do sistema, suas novas verses e assim, possilitar e estimular um nmero maior de cadastros.

SIAB
Sistema de informao da Ateno Bsica O Sistema de Informao da Ateno Bsica SIAB foi implantado em 1998 em substituio ao Sistema de Informao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade - SIPACS, pela ento Coordenao da Sade da Comunidade/Secretaria de Assistncia Sade, hoje Departamento de Ateno Bsica/Secretaria de Ateno Sade, 173

ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

em conjunto com o Departamento de Informao e Informtica do SUS/Datasus/SE, para o acompanhamento das aes e dos resultados das atividades realizadas pelas equipes do Programa Sade da Famlia - PSF. O SIAB foi desenvolvido como instrumento gerencial dos Sistemas Locais de Sade e incorporou em sua formulao conceitos como territrio, problema e responsabilidade sanitria, completamente inserido no contexto de reorganizao do SUS no pas, o que fez com que assumisse caractersticas distintas dos demais sistemas existentes. Tais caractersticas significaram avanos concretos no campo da informao em sade. Dentre elas, destacamos: micro-espacializao de problemas de sade e de avaliao de intervenes; utilizao mais gil e oportuna da informao; produo de indicadores capazes de cobrir todo o ciclo de organizao das aes de sade a partir da identificao de problemas; consolidao progressiva da informao, partindo de nveis menos agregados para mais agregados. Por meio do SIAB obtm-se informaes sobre cadastros de famlias, condies de moradia e saneamento, situao de sade, produo e composio das equipes de sade. Principal instrumento de monitoramento das aes do Sade da Famlia, tem sua gesto na Coordenao de Acompanhamento e Avaliao/DAB/SAS (CAA/DAB/SAS), cuja misso monitorar e avaliar a ateno bsica, instrumentalizando a gesto e fomentar /consolidar a cultura avaliativa nas trs instncias de gesto do SUS. A disponibilizao da base de dados do SIAB, na internet, faz parte das aes estratgicas da poltica definida pelo Ministrio da Sade com o objetivo de fornecer informaes que subsidiem a tomada de deciso pelos gestores do SUS, e a instrumentalizao pelas instncias de Controle Social, publicizando, assim, os dados para o uso de todos os atores envolvidos na consolidao do SUS. Atualmente, para que o sistema se transforme, de fato, num sistema que permita o monitoramento e favorea a avaliao da ateno bsica, o Departamento de Ateno Bsica/SAS em conjunto com o Departamento de Informao e Informtica do SUS/ Datasus/SE vem investindo em sua reformulao, articulada com os demais sistemas de informao dos outros nveis de ateno. Esse processo est envolvendo todas as reas tcnicas do MS que implementam aes bsicas de sade e, posteriormente, ser discutido nas instncias de deliberao do SUS.

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ANEXOS

ANEXO 1
Tabela Anti-hipertensivos disponveis no Brasil

Medicamentos

Posologia (mg) Minima Diurticos mxima

Nmero de tomadas/dia

Tiazdicos Clartadona Hidroclorotiazida Indapamida Indapamida SR*** Ala Bumetamida Furosemida Piretanida Poupadores de potssio Amilorida* Espironolactona Triantereno* Ao Central Alfametildopa Clonidina Guanabenzo Moxonidna Rilmenidina Reserpina* Alfabloqueadores Doxazosina Prazosina Prazosina XL** Terazosina Atenobol Bisoprolol Metoprolol/Metoprolol (Z0K)*** Nadolol Propranolol** / Propanalol (LA)*** Pindolol Carvendilol 250 0,2 4 0,2 1 0,1 50 40 40 80 10 Betabloqueadores 1 1 4 1 40/25 2,5 12,5 16 20 8 20 240/100 10 50 1 2-3 1 1-2 2-3/1-2 1-2 1-2 1 500 0,6 12 0,6 2 0,25 200 120 240 160 40 2-3 2-3 2-3 1 1 1-2 1-2 1 2-3 1 -2 2 2,5 25 50 Inibidores adrenrgicos 10 100 100 l 1-2 1 0,5 20 6 ** ** 12 1-2 1-2 1 12,5 12,5 2,5 1,5 25 25 1 1 l 1

Alfabloqueadores e betabloqueadores

Bloqueadores dos canais de clcio Fenilalquilaminas Verapamil Retard Benzotiazepinas Diltiazem AP SR ou CD*** , Diidropiridinas Alodipino Felodipino Isradipina Lacidipina Nifedipino Oros*** Nifedipino Retard*** Nisoldipino Nitrendipino Lercarnidipino Manidipino Benazepril Captopril Cilazapril Delapril Enalapril Fosinopril Lisinopril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril Candesartana Irbersartana Losartana Olmesartana Telmisartana Valsartana Hidralazina Minoxidil 2,5 5 2,5 2 30 20 5 10 10 10 Inibidores da ECA 5 25 2,5 15 5 10 5 4 10 2,5 2 Bloqueadores do receptor AT1 8 150 25 20 40 80 Vasodilatadores diretos 50 2,5 150 80 2-3 2-3 16 300 100 40 90 160 1 1 1 1 1-2 1 20 150 5 30 10 20 20 8 20 10 4 1 2-3 1 1-2 1-2 1 1 1 1 1 1 10 20 20 8 60 40 40 40 30 20 1 1-2 2 1 1 2 1-2 2-3 1 1 120 480 1-2

* Medicamentos comercializados apenas em associaes a outros anti-hipertensivos. ** Dose mnima varivel de acordo com a indicao mdica. *** Retard, SR, ZOK, OROS, XL, LA, AP SR e CD: formas farmacuticas de liberao prolongada ou , controlada. Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial 2006

ANEXO 2
Tabela Associaes fixas de anti-hipertensivos disponveis no Brasil
Associaes Diurtico + diurtico Clortalidona + amilorida Espironolactona + hidroclorotiazida Furosemida + amilorida Furosemida + espironolactona Furosemida + triantereno Hidroclorotiazida + smilorida Hidroclorotiazida + triantereno Inibidor adrenrgico + diurtico Ao Central + diurtico Alfametildopa + hidroclorotiazida Reserpina + clortalidona Reserpina + diidralazina + hidroclorotiazida Betabloqueador + diurtico Atenolol + clortalidona 25 + 12,5 50 + 12,5 100 + 25 2,5 + 6,25 5 + 6,25 10 + 6,25 50 + 25 100 + 25 100 + 12,5 100 + 12,5 10 + 5 40 + 25 80 + 25 8 + 12,5 16 + 12,5 150 + 12,5 300 + 12,5 50 + 12,5 100 + 25 20 + 12,5 Olmersartana + hidroclorotiazida 40 + 12,5 40 + 25 40 + 12,5 80 + 12,5 80 + 12,5 160 + 12,5 160+25 250 + 25 250 + 15 0,25 + 50 0,1 + 10 + 10 25 + 5 50 + 5 50 + 50 40 + 10 20 + 100 40 + 50 25 + 5 50 + 5 50 + 50 Posologia (mg)

Bisoprolol + hidroclorotiazida

Metoprolol + hidroclorotiazida Metoprolol ZOK*** + hidroclortiazida Pindolol + clopamida Propranolol + hidroclorotiazida

Bloqueadores do receptor AT1 + diurtico Candesartana + hidroclorotiazida Ibersartana + hidroclotiazida Losartana + hidroclorotiazida

Telmisartana + hidrodartiazida

Valsartana + hidroclorotiazida

Inibidores da ECA + diurtico Benazepril + hidroclorotiazida Captopril + hidroclorotiazida Cilazapril + hidroclorotiazida Enalapril + hidroclorotiazida Fosinopril + hidroclorotiazida Lisinopril + hidroclorotiazida Perindopril +indapamida Ramipril + hidroclorotiazida 5 + 6,25 10 + 12,5 50 + 25 5 + 12,5 10 + 25 20 + 12,5 10 + 12, 5 10 + 12,5 20 + 12,5 4 + 1,5 5 + 12,5 10 + 25 20 + 50 5 + 25 5 + 50 10 + 25 20 + 50 2,5 + 5 b+b 10 + 30 2,5 + 50 5 + 100

Bloqueadores dos canais de clcio + betabloqueador Nifedipino + atenolol Anlodipino + atenolol

Bloqueadores dos canais de clcio + inibidores da ECA Anlodipino + enalapril Anlodipino + ramipril Manidipino + delapril

Bloqueadores dos canais de clcio + Bloqueadores do receptor AT1 Anlodipino + losartana

Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial 2006

ANEXO 3
Tabela Anti-hipertensivos: interaes medicamentosas
Anti-hipertensivos Diurticos Digitlicos Tiazdicos e de ala Antiinflamatrios esterides e noesterides Hipoglicemiantes orai Ltio Poupadores de potssio Inibidores adrengicos Ao central Antidepressivos tricclicos Insulina e hipoglicemiantes orais Amiodarona quinidina Cimetidina Cocana Betabloqueadores Vasoconstritores nasais Diltiazem, verapamil Dipiridamol Antiinflamatrios esterides e no-esterides Diltiazem, verapamil, betabloqueadores e medicamentos de aao central Inibidores ECA Suplementos e diurticos poupadores de potssio Ciclosporina Antiinflamatrios esterides e no-esterides Ltio Anticidos Bloqueadores dos canais de clcio Digoxina Bloqueadores de H2 Ciclosporina Teofilina, prazosina Moxonidina Bloqueadores do receptor AT1 Moxonidina Hipotenso com losartana Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial 2006 Verapamil e diltiasem aumentam os nveis de digoxina Aumentam os nveis dos bloqueadores dos canais de clcio Aumento do nvel de ciclosporina, a exceo de anlodipino e felodipino Nveis aumentados com verapamil Hipotenso Hiperpotassemia Aumento dos nveis de ciclosporina Antagonizam o efeito hipotensor Diminuio da depurao do ltio Reduzem a biodisponibilidade do captopril Reduo do efeito anti-hipertensivo Reduo dos sinais de hipoglicemia e bloqueio da mobilizao de glicose Bradicardia Reduz a depurao heptica de propranolol e metoprolol Potencializam o efeito da cocana Facilitam o aumento da presso pelos vasoconstritores nasais Bradicardia, depresso sinusal e atrioventricular Bradicardia Antagonizam o efeito hipotensor hipotenso Suplementos de potssio e inibidores da ECA Intoxicao digitlica por hipopotassemia Antagonizam o efeito diurtico Efeito diminudo pelos tiazdicos Aumento dos nveis sricos do ltio Hiperpotassemia Medicamentos Efeitos

ANEXO 4
Tabela Frmacos e drogas que podem induzir hipertenso
Classe farmacolgica Imunossupressores Ciclosporina, tacrolimus, glicocorticide Intenso e freqente Inibidor de ECA e antagonista de canal de clcio (nifedipino/anlodipino). Ajustar nvel srico. Reavaliar opes. Efeito pressor e freqncia Ao sugerida

Antiinflamatrios no-esterides, inibidores de ciclooxigenase 1 e ciclooxigenase 2 Inibidores de COX-1 e CXOX-2 Anorexignios / Sacietgenos Anfepramona e outros Sibutramina Vasoconstritores, incluindo derivados do ergot Hormnios Eritropoietina humana Anticoncepcionais orais Terapia de reposio estrognica (estrognios conjugados e estradiol) Hormnio de crescimento (adulto) Antidepressivos Inibidores da monoaminoxidase Tricclicos Drogas ilcitas e lccol Anfetamina, cocana e derivados cool Efeito agudo, intenso. Dosedependente Varivel e dose-dependente. Muito prevalente Abordar como crise adrenrgica Vide tratamento no-medicamentoso Intenso, infreqente Varivel e freqente Abordar como crises adrerngica Abordar como crise adrenrgica. Vigiar interaes medicamentosas Varivel e freqente Varivel, prevalncia de hipertenso ate 5% Varivel Varvel, uso cosmtico Avaliar hematcrito e dose semanal Avaliar a substituio do mtodo com especialista Avaliar risco e custo-benefcio Suspenso Intenso e freqente Moderado, mas pouco relevante Varivel, mas transitrio Suspenso ou reduo de dose Avaliar a reduo da presso arterial obtida com a reduo de peso Usar por perodo determinado Eventual, muito relevante com uso contnuo Observar funo renal e informar efeitos adversos

Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial 2006

ANEXO 5
Tabela Denominaes genricas e comerciais de alguns frmacos utilizados no tratamento do diabetes e da obesidade

Antidiabticos orais A) GRUPO DAS SULFONILURIAS Denominao genrica Clorpropamida Denominao comercial Diabinese Similares Daonil Glibenclamida Euglucon Lisaglucon Similares Glipizida Diamicron Diamicron MR Glimepirida B) GRUPO DAS BIGUANIDAS Dimefor Metformina Glifage Glucoformim Similar C) GRUPO DOS INIBIDORES DA -GLICOSIDASE Acarbose D) GRUPO DAS METIGLINIDAS Novonorm Repaglinida Prandin Gluconorm Nateglinida E) GRUPO DAS GLITAZONAS Rosiglitazona Pioglitazona F) GRUPO DAS COMBINAES Metformina + glibenclamida Glucovance Merck Avandia Actos GlaxoSmithkline Abbott Starlix Novo Nordisk Medley Roche Novartis Glucobay Bayer Farmoqumica Merck Biobrs Neo-Qumica Minidiab Diamicron Diamicron MR Amaryl Glymepil Laboratrio Pfizer Vrios Aventis Asta Medica (Roche) Farmasa Vrios Searle Servier Servier Aventis Farmoqumica

Fonte: Consenso Brasileiro sobre diabetes Sociedade Brasileira de Diabetes 2002.

ANEXO 6
Tabela Relao das insulinas disponveis no Brasil
INSULINAS HUMANAS Ao ultra-rpida (UR) Ao rpida (R) Ao intermediria NPH (N) Lenta (L) Ao prolongada (U) Pr-misturas (N + R) 90/10 85/15 80/20 75/25 70/30 Pr-misturas (N + UR) 75/25 Humalog Mix 25 Insuman Comb 85/15 Insuman Comb 75/25 Biohulin 90/10 Biohulin 80/20 Biohulin 70/30 Humulin 90/10 Humulin 80/20 Humulin 70/30 Novolin 90/10 Novolin 80/20 Novolin 70/30 Insuman N Biohulin N Biohulin L Biohulin U Humulin N Humulin L Novolin N Novolin L Novolin U AVENTIS Insuman R BIOBRS Biohulin R LILLY Humalog (lispro) Humulin R NOVO NORDISK Novo Rapid (aspart) Novolin R

Obs.: As insulinas animais da Novo Nordisk ainda existem, mas so mais vendidas em nvel pblico. INSULINAS ANIMAIS Ao rpida (R) Ao intermediria NPH (N) Neosulin N (suna) Monolin N (suna) Iolin N (mista) Neosulin L (suna) Nome Comercial Lantus NovoMix 30 Penfil NovoMix 30 Flexpen Insulina Mista Purificada N Protaphane MC (suna) Monotard MC (suna) Laboratrio Aventis Pharma Novo Nordisk Novo Nordisk AVENTIS BIOBRS Neosulin R (suna) Monolin R (suna) Iolin R (mista) LILLY Insulina Mista Purificada R NOVO NORDISK Actrapid MC (suna)

Lenta (L) Medicamento Insulina Glargina Insulina Aspart

Fonte: Consenso Brasileiro sobre diabetes Sociedade Brasileira de Diabetes 2002.

ANEXO 7
Clculo de IMC

Altura (m) 1,22 1,24 1,26 1.28 1,30 1,32 1,34 1,36 1.38 1,40 1,42 1.44 1,46 1,48 1,50 1,52 1,54 1,56 1,58 1,60 1,62 1,64 1,66 1,68 1,70 1,72 1,74 1,76 1,78 1,80 1,82 1,84 1,86 1,88 1,90

Peso (quilos) 41 28 27 26 25 24 24 23 22 22 21 20 20 19 19 18 18 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 13 13 13 12 12 12 12 11 43 29 29 28 27 27 26 25 24 24 23 22 22 21 21 20 19 19 18 18 18 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 13 13 13 12 45 30 29 28 27 26 25 25 24 23 22 22 21 21 20 19 19 18 18 18 17 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 13 13 13 12 47 32 31 30 29 28 27 26 25 24 24 23 23 22 21 21 20 20 19 19 18 18 17 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 13 13 49 33 32 31 30 29 28 27 26 26 25 24 24 23 22 22 21 21 20 20 19 19 18 18 17 17 17 16 16 15 15 15 14 14 14 14 51 34 33 32 31 30 29 28 28 27 26 25 25 24 23 23 22 22 21 20 20 19 19 19 18 18 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 53 36 34 33 32 31 30 30 29 28 27 26 26 25 24 24 23 22 22 21 21 20 20 19 19 18 18 18 17 17 16 16 16 15 15 15 55 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 27 26 25 25 24 24 23 23 22 21 21 20 19 19 19 18 18 17 17 17 16 16 16 15 57 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 27 26 25 25 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19 18 18 18 17 17 16 16 16 59 40 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 28 27 26 26 25 24 24 23 22 22 21 21 20 20 19 19 19 18 18 17 17 17 16 61 41 40 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 29 28 27 26 26 25 24 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19 18 18 18 17 17 63 42 41 40 38 37 36 35 34 33 32 31 30 30 29 28 27 27 26 25 25 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19 19 18 18 17 65 44 42 41 40 38 37 36 35 34 33 32 31 30 30 29 28 27 27 26 25 25 24 24 23 22 22 21 21 21 20 20 19 19 18 18 67 45 44 42 41 40 38 37 36 35 34 33 32 31 31 30 29 28 28 27 26 26 25 24 24 23 23 22 22 21 21 20 20 19 19 19 69 46 45 43 42 41 40 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 28 27 26 26 25 25 24 24 23 23 22 22 21 21 20 20 20 19 71 48 46 45 43 42 41 40 38 37 36 35 34 33 32 32 31 30 29 28 28 27 26 26 25 25 24 23 23 22 22 21 21 21 20 20 73 49 47 46 45 43 42 41 39 38 37 36 35 34 33 32 32 31 30 29 29 28 27 26 26 25 25 24 24 23 23 22 22 21 21 20 75 50 49 47 46 44 43 42 41 39 38 37 36 35 34 33 32 32 31 30 29 29 28 27 27 26 25 25 24 24 23 23 22 22 21 21 77 52 50 49 47 46 44 43 42 40 39 38 37 36 35 34 33 32 32 31 30 29 29 28 27 27 26 25 25 24 24 23 23 22 22 21 79 53 51 50 48 47 45 44 43 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 32 31 30 29 29 28 27 27 26 26 25 24 24 23 23 22 22 81 54 53 51 49 48 46 45 44 43 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 32 31 30 29 29 28 27 27 26 26 25 24 24 23 23 22 83 56 54 52 51 49 48 46 45 44 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 32 31 30 29 29 28 27 27 26 26 25 25 24 23 23 85 57 55 54 52 50 49 47 46 45 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 32 31 30 29 29 28 27 27 26 26 25 25 24 24 87 58 57 55 53 51 50 48 47 46 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 32 31 30 29 29 28 27 27 26 26 25 25 24 89 60 58 56 54 53 51 50 48 47 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 32 31 30 29 29 28 27 27 26 26 25 25 91 61 59 57 56 54 52 51 49 48 46 45 44 43 42 40 39 38 37 36 36 35 34 33 32 31 31 30 29 29 28 27 27 26 26 25 93 62 60 59 57 55 53 52 50 49 47 46 45 44 42 41 40 39 38 37 36 35 35 34 33 32 31 31 30 29 29 28 27 27 26 26 95 64 62 60 58 56 55 53 51 50 48 47 46 45 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 34 33 32 31 31 30 29 29 28 27 27 26 97 65 63 61 59 57 56 54 52 51 49 48 47 46 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 34 33 32 31 31 30 29 29 28 27 27 99 67 64 62 60 59 57 55 54 52 51 49 48 46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 33 32 31 31 30 29 29 28 27

ANEXO 8
QUESTIONRIO INTERNACIONAL DE ATIVIDADE FSICA (verso 6) Nome: _______________________________ Data: _____/ ______ / _____ Idade : ________ Sexo: F ( ) M ( ) Ocupao: ____________________ Cidade: ____________________________________ Voc trabalha de forma remunerada? Sim ( ) No ( ) Quantas horas voc trabalha por dia? _________________________________________ Quantos anos completos voc estudou? ________________________________________ De forma geral, sua sade est: Excelente ( ) Regular ( ) Muito Boa ( ) Ruim ( ) Boa ( )

Ns estamos interessados em saber que tipos de atividade fsica as pessoas fazem como parte do seu dia-a-dia. As perguntas esto relacionadas ao tempo que voc gasta fazendo atividade fsica na LTIMA semana. As perguntas incluem as atividades que voc faz no trabalho, para ir de um lugar a outro, por lazer, por esporte, por exerccio ou como parte das suas atividades em casa ou no jardim. Suas respostas so MUITO importantes. Por favor, responda a cada questo mesmo que considere que no seja ativo. Obrigado pela sua participao!

Para responder s questes, lembre: Atividades fsicas VIGOROSAS so aquelas que precisam de um grande esforo fsico e que fazem respirar MUITO mais forte que o normal. Atividades fsicas MODERADAS so aquelas que precisam de algum esforo fsico e que fazem respirar UM POUCO mais forte que o normal. a) Em quantos dias de uma semana normal, voc realiza atividades LEVES ou MODERADAS por pelo menos 10 minutos, que faam voc suar POUCO ou aumentam LEVEMENTE sua respirao ou batimentos do corao, como nadar, pedalar ou varrer: a) b) c) _____ dias por SEMANA No quero responder No sei responder

b) Nos dias em que voc faz este tipo de atividade, quanto tempo voc gasta fazendo essas atividades POR DIA? a) _____ horas _____ minutos b) c) No quero responder No sei responder

c) Em quantos dias de uma semana normal, voc realiza atividades VIGOROSAS por pelo menos 10 minutos, que faam voc suar BASTANTE ou aumentem MUITO sua respirao ou batimentos do corao, como correr e nadar rpido ou fazer jogging: a) b) c) _____ dias por SEMANA No quero responder No sei responder

d) Nos dias que voc faz esse tipo de atividades, quanto tempo voc gasta fazendo essas atividades POR DIA? a) b) c) _____ horas _____ minutos No quero responder No sei responder

ATIVIDADE FSICA NO TRABALHO 1) Atualmente voc trabalha ou faz trabalho voluntrio fora de sua casa? Sim ( ) No ( ) 2) Quantos dias de uma semana normal voc trabalha? __________ dias Durante um dia normal de trabalho, quanto tempo voc gasta: 3) andando rpido: _________ horas___________ minutos 4) fazendo atividades de esforo moderado como subir escadas ou carregar pesos leves: _________ horas___________ minutos 5) fazendo atividades vigorosas como trabalho de construo pesada ou trabalhar com enxada, escavar: _________ horas___________ minutos

ATIVIDADE FSICA EM CASA Agora, pensando em todas as atividades que voc tem feito em casa durante uma semana normal: 1) Em quantos dias de uma semana normal voc faz atividades dentro da sua casa por pelo menos 10 minutos de esforo moderado, como aspirar, varrer ou esfregar: a) b) c) _________ dias por SEMANA No quero responder No sei responder

2) Nos dias que voc faz esse tipo de atividades, quanto tempo voc gasta fazendo essas atividades POR DIA? _________ horas _________ minutos

3) Em quantos dias de uma semana normal voc faz atividades no jardim ou quintal por pelo menos 10 minutos de esforo moderado, como varrer, rastelar, podar: a) b) c) _________ dias por SEMANA No quero responder No sei responder

4) Nos dias que voc faz esse tipo de atividades, quanto tempo voc gasta POR DIA? _________ horas _________ minutos 5) Em quantos dias de uma semana normal voc faz atividades no jardim ou quintal por pelo menos 10 minutos de esforo vigoroso ou forte, como carpir, arar, lavar o quintal: a) b) c) _________ dias por SEMANA No quero responder No sei responder

6) Nos dias que voc faz esse tipo de atividades, quanto tempo voc gasta POR DIA? _________ horas _________ minutos

ATIVIDADE FSICA COMO MEIO DE TRANSPORTE Agora pense em relao a caminhar ou pedalar para ir de um lugar a outro em uma semana normal. 1) Em quantos dias de uma semana normal voc caminha de forma rpida por pelo menos 10 minutos para ir de um lugar para outro? (No inclua as caminhadas por prazer ou exerccio) a) b) c) _________ dias por SEMANA No quero responder No sei responder

2) Nos dias que voc caminha para ir de um lugar para outro, quanto tempo POR DIA voc gasta caminhando? (No inclua as caminhadas por prazer ou exerccio) __________ horas __________ minutos 3) Em quantos dias de uma semana normal voc pedala rpido por pelo menos 10 minutos para ir de um lugar para outro? (No inclua o pedalar por prazer ou exerccio) a) b) c) _________ dias por SEMANA No quero responder No sei responder

4) Nos dias que voc pedala para ir de um lugar para outro quanto tempo POR DIA voc gasta pedalando? (No inclua o pedalar por prazer ou exerccio) __________ horas __________ minutos Voc j leu, viu ou ouviu alguma informao sobre o Programa Agita Minas? ( 1 ) No ( 2 ) Sim

Se a resposta anterior foi SIM, h quanto tempo?

Favor colocar as suas observaes, crticas e sugestes em relao a este questionrio (construo e clareza das perguntas, formatao, dificuldades, tempo para responder, etc.):

Veja como est seu nvel de atividade fsica: 1. Sou fisicamente inativo: no realizo nenhum tipo de atividade fsica. 2. Sou irregularmente ativo: realizo atividade fsica de qualquer intensidade, menos de 5 vezes por semana e menos de 30 minutos por sesso. 3. Sou regularmente ativo: realizo atividade fsica de qualquer intensidade, mais de 5 vezes por semana, com 30 minutos ou mais por sesso. 4. Sou muito ativo: realizo atividade fsica de intensidade vigorosa, mais de 5 vezes por semana, com mais de 30 minutos por sesso.

ANEXO 9

TERMO DE RESPONSABILIZAO DO CUIDADO

Nome: _____________________________________________________________________________ Data: _____/ ______ / _____ Idade: ______________ Sexo: F ( ) M ( )

Ocupao: _______________ Cidade:__________________________________________________ Nvel de escolaridade: ________________________________________________________________ preciso conscientizar que tanto a Hipertenso Arterial, quanto a Diabetes Mellitus so doenas crnicas e como tais vo lentamente trazendo complicaes quando no tratadas com responsabilidade. Para que se estabelea um bom tratamento, so necessrios critrios para a mudana do estilo de vida. No h medicamento milagroso que substitua o compromisso do ser humano com o autocuidado. Portanto, esse tratamento um compromisso que deve ser estabelecido primeiro consigo mesmo e com a ajuda de profissionais habilitados melhorar a sua qualidade de vida. Para isso, so apresentados a seguir alguns tpicos que podem ser utilizados como metas. Preenchaos de acordo com o seu perfil. As linhas esto destacadas de acordo com alertas visuais, nos quais a COR VERMELHA quer dizer cuidado, voc est no limite; a COR AMARELA indica um alerta, voc pode estar tendendo tanto para o limite quanto para um melhor estgio; a COR AZUL indica que voc j est atingindo seu ideal; a COR VERDE CLARO mostra que est dentro do tolervel, e a COR VERDE-ESCURA, que voc atingiu suas metas, Parabns, mantenha seu cuidado!

I -

Reduo do peso corporal (Medida do ndice de massa corporal IMC*)


Clculo do IMC* = peso (Kg) / altura2(m) Ex.: 60Kg/ 1,60x1,60 = 23,4 Normal entre 18,5 a 24,9; Sobrepeso entre 25,0 29,9; Obesidade entre 30,0 34,9.

data IMC 24 peso data IMC 25 peso data IMC 26 peso data IMC 27 peso data IMC 28 peso

data peso meta data peso meta data peso meta data peso meta data peso

data peso meta data peso meta data peso meta data peso meta data peso

II - Aumento da ingesto de alimentos ricos em potssio


Melo, mamo, banana, abacaxi, abacate, maracuj, laranja, gua de coco. Feijo, lentilha, abbora, cenoura, mandioca, car, batata doce, tomate, rabanete, couve, almeiro, chicria, espinafre. Marque um x na situao atual de alimentao e outro x na situao desejvel. Incluir 1 desses alimentos em:

5 refeies dirias 4 refeies dirias 3 refeies dirias 2 refeies diria 1 refeio

Situao atual

Situao desejada Situao desejada Situao desejada Situao desejada Situao desejada

Situao atual

Situao atual

Situao atual

Situao atual

III Diminuir a ingesto de sal, mximo 6g, o que equivale a 1 colher de ch rasa Eliminar o consumo dos alimentos listados abaixo.
enlatados, frituras, embutidos, conservas, gorduras, aperitivos2 enlatados, frituras, embutidos, conservas, gorduras enlatados, frituras, embutidos, conservas enlatados, frituras, embutidos1 enlatados e frituras

Situao atual

Situao desejada

Situao atual

Situao desejada


1 2

Situao atual

Situao desejada

Situao atual Situao atual

Situao desejada Situao desejada

Embutidos: salsicha, salame, presunto, lingia, paio. Aperitivos: salgadinhos industrializados tipo chips. Obs.: utilizar temperos naturais (cebola, cebolinha, salsa, coentro, manjerico, alecrim, limo, alho). Beber pelo menos 6 a 8 copos de gua/dia. Optar por carnes magras cozidas ou assadas e consumir leite e derivados desnatados e/ou sem sal.

V Eliminar o fumo
No fumante ou parou h 1 ano Primeiros 3 meses de abstinncia total. Reduo do consumo com data prevista para parar. Situao atual Situao desejada

Situao atual

Situao desejada

Situao atual

Situao desejada

Reduo gradual do cosumo de Situao atual cigarros por dia Desejo de parar de fumar Situao atual

Situao desejada Situao desejada

IV Reduo do consumo de bebidas alcolicas por semana


Bebidas Mulheres 7 clices ou nenhuma bebida alcolica At 8 clices At 5 latinhas At 2 doses At 10 clices At 7 latinhas At 3 doses At 12 clices At 8 latinhas At 4 doses At 14 clices At 9 latinhas At 5 doses Homens 7 clices ou nenhuma bebida alcolica At 14 clices At 8 latinhas At 5 doses At 17 clices At 10 latinhas At 6 doses At 19 clices At 12 latinhas At 7 doses At 21 clices At 14 latinhas At 8 doses

Vinho

Vinho

Cerveja Destilados e Aguardente Vinho* Cerveja* Destilados e* Aguardente Vinho Cerveja Destilados e Aguardente Vinho Cerveja Destilados e Aguardente

Obs.: As quantidades de lcool acima descritas esto associadas a baixo risco sade e associados ao alcoolismo. Referncias: o clice de vinho de 90ml, lata de cerveja de 350ml, destilados - 1 dose de 50ml.

VI Atividade fsica por semana


5 vezes e no mnimo 45 minutos 3 a 4 vezes no mnimo 45 minutos 3 vezes no mnimo 45 minutos 3 vezes de modo parcial 10-10-10 ou 15-15 minutos ex.: danar, nadar, caminhar... atividades do cotidiano ir padaria a p, varrer a casa, levar os filhos escola, subir e descer escadas). Situao atual Situao atual Situao atual Situao desejada Situao desejada Situao desejada

Situao atual

Situao desejada

Situao atual

Situao desejada

VII Melhora do perfil psquico


Voc realiza algum trabalho com a sua comunidade que lhe faz bem. Voc conhece bem e tenta conhecer e ajudar os outros. Voc consegue resolver suas angstias e vive bem. Voc sabe o que bom e ruim e procura aumentar os momentos de prazer. Voc est se conhecendo.

Situao atual

Situao desejada

Situao atual Situao atual

Situao desejada Situao desejada

Situao atual Situao atual

Situao desejada Situao desejada

VIII Manter o convvio social e/ou atividades laborais

Voc convive com amigos e realiza atividades manuais como relaxamento. Voc est procurando desenvolver mais habilidades e mantm um bom convvio social Voc consegue desenvolver atividades manuais e esta procurando se socializar melhor. Voc mantm um bom convvio familiar apenas. Voc quer se relacionar melhor com as pessoas e realizar mudanas para que isso ocorra.

Situao atual

Situao desejada

Situao atual

Situao desejada

Situao atual

Situao desejada

Situao atual

Situao desejada

Situao atual

Situao desejada

IX Valores de presso arterial sistlica e diastlica


Limtrofe Normal tima < 120mmHg < 130mmHg 130 139 mmHg < 80mmHg < 85mmHg 85 89 mmHg Situao atual Situao atual Situao atual Situao desejada Situao desejada Situao desejada

HA grau 1(Leve) em uso de medicamento modificao do estilo de vida

140mmHg

90mmHg

Situao atual

Situao desejada

HA grau 1(leve) em uso de medicamento

140mmHg

90mmHg

Situao atual

Situao desejada

Nota: HA Hipertenso Arterial

X Controle dos exames laboratoriais


Colesterol LDL (mg/dl) tolervel tolervel Colesterol HDL (mg/dl) Em diabticos Colesterol total (mg/dl) Triglicrides Glicose plasmtica em Jejum (mg/DL) < 100

< 130

Situao atual Situao atual Situao atual Situao atual Situao atual Situao atual Situao atual Situao atual Situao atual Situao atual Situao atual

Situao desejada Situao desejada Situao desejada Situao desejada Situao desejada Situao desejada Situao desejada Situao desejada Situao desejada Situao desejada Situao desejada

< 160

> 40

> 45

< 200

<150

110

At 126

2 horas psprandial 140

At 160

Glicohemoglobina(%) Limite superior do mtodo

Situao atual

Situao desejada

At 1 ponto percentual acima do limite superior do mtodo

Tolervel

Situao atual

Situao desejada

ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2005, 28 (supl.I): S4S36. ASSOCIAO LATINO-AMERICANA DE DIABETES. Consenso sobre diagnstico e tratamento do Diabetes Mellitus na criana e no adolescente. Peru: O. Ramos, 2000. 42 p. BAKRIS, George L. A practical approach to achieving recommended blood pressure goals in diabetic patients. Archives of Internal Medicine, v. 161, n.22, p.2661-2667, dec, 2001. BAKRIS, George L. et al. Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes: a consensus approach. American Journal of Kidney Diseases, v. 36, n. 3, p.646-661, sept, 2000. BRASIL. Ministrio da Sade. Analise da Estratgia Global do OMS para Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade. 2004. BRASIL. Ministrio da Sade. Atualizao para ateno bsica: Diabetes Mellitus e Hipertenso Arterial: casos clnicos. Braslia: MS, 2001. 74p. BRASIL. Ministrio da Sade. Diabetes Mellitus: guia bsico para diagnstico e tratamento. Braslia: MS, 1996. 81 p. BRASIL. Ministrio da Sade. Hipertenso Arterial HAS e Diabetes Mellitus DIABETES: protocolo. Braslia: MS, 2001. 96 p. (Cadernos de Ateno Bsica, 7). BRASIL. Ministrio da Sade. Plano de reorganizao da ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus. Braslia: MS, 2002. 69p. BRASIL. Ministrio da Sade. Programa de deteco, avaliao e tratamento da Hipertenso Arterial: manual de atribuies, rotinas e normas (MARN). Braslia: MS, 1998. CEAR. Governo do Estado. Secretaria da Sade. Manual das equipes de sade da famlia. 2.ed. Fortaleza: SESA, 2004. 346p. (Srie Organizao do Processo de Trabalho de Equipes de Ateno Primria Sade). CURITIBA. Prefeitura Municipal. Protocolo de Hipertenso Arterial. Secretaria Municipal da Sade, 2004. Duncan BB, Scmidt MI. Medicina baseada em evidncias. In: Duncan BB et al. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias; 2004, 3. ed., Porto Alegre: Artmed, p. 31-40. LONDRINA. Prefeitura Municipal. Protocolo de Hipertenso Arterial, Diabetes e Dislipidemia. Secretaria Municipal da Sade, 2005. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Protocolo Assitencial do Portador de Diabetes Mellitus tipo 1 e Diabetes Mellitus Gestacional. 2005. NOLAN, Charles R. The patient with hypertension. In: SCHNER, R. W. Manual of nephrology. 5.ed. Philadelphia, 2000. PSATY, Bruce M. et al. Health outcomes associaed with various antiypertensive therapies used as first line agents: a network meta analysis. American Medical Association, v. 289, n.19, p. 2560-2572, may, 2003. RIBEIRO, Robespierre da Costa, LOTUFO, Paulo A. Hipertenso Arterial Diagnstico e Tratamento. So Paulo: Sarvier, 2005. SCMIDT, MI. Diabetes mellitus In: Duncan BB et al. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias; 2004, 3. ed., Porto Alegre, Artmed, p. . SNOW, Vincenza, WEISS, Kevin B., MOTTUR-PILSEN, Christel. The evidence base for tight blood pressure control in the management of type 2 diabetes mellitus. Annals of Internal Medicine, v. 138, n.7, p.588-592, apr, 2003. SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR. Normas de orientao clnica para diagnstico, preveno e tratamento dos transtornos na extremidade inferior do paciente diabtico. 2001. 18 p. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA SBC. Diretrizes Brasileira de Hipertenso Arterial. V. In. Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial, 2006. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Preveno da aterosclerose dislipidemia. Braslia: SBC, 2001. 18 p. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES / ATUALIZAO BRASLEIRA Rio de Janeiro, 2005. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Consenso brasileiro sobre diabetes - diagnstico e classificao do Diabetes Meliltus e tratamento do Diabetes Meliltus tipo 2. 2002. Disponvel em: http://www.sbd.org.br. SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO. Diretrizes brasileiras de hipertenso arterial, IV. In. Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial, 2002, Campos do Jordo. Consenso... The American Association of Clinical Endocrinologist Medical Guidelines for the Manegement of Dibetes Mellitus: The AACE System of Intensive Diabetes Self-Management 2002 Update. Endocrine practice 2002, 8(supl. I): 40-82. The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289(19):2560-72. VIJAN, Sandeep, HAYWARD, Rodney. Treatment of hypertension in type 2 diabetes mellitus: blood pressure goals, choice of agents, and setting priorities in diabetes care. Annals of Internal Medicine, v. 138, n.7, p.593-602, apr, 2003.

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EQUIPE RESPONSVEL

COLEO SADE EM CASA


Organizador
Marco Antnio Bragana de Matos

Consultora
Maria Emi Shimazak

ATENO SADE DO ADULTO HIPERTENSO E DIABETES

Autores
Vanessa Almeida Luciana Barroso Goulart Fernanda Silva Ribeiro Alcy Moreira dos Santos Pereira Ivone Mouro Guimares da Fonseca

Colaboradores
Robespierre da Costa Ribeiro Jnia Maria de Oliveira Cordeiro Sandhi Maria Barreto Valria Maria de Azeredo Passos