Módulo V.

Parte II Evaluación y Tratamiento de los TCA

IC| i comportamiento 2011

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médica. familiar y social de los TCA − Aprender cuáles son las variables más relevantes a la hora de hacer una análisis funcional en TCA − Aprender los principios básicos de intervención en TCA IC| i comportamiento 2011 .Objetivos: − Comprender la multicausalidad de los Trastornos de la Conducta Alimentaria − Conocer la trascendencia psicológica.

Bibliografía Recomendada 7. Trastornos de la Conducta Alimentaria. Historia de la AN y BN. Manifestaciones Clínicas. Epidemiología. Comorbilidad. Diagnóstico Diferencial. Tratamiento según el Análisis Funcional. Curso y Pronóstico. Instrumentos de Evaluación 5. Precipitantes y de Mantenimiento. Tratamiento Médico y Psiquiátrico 2. Introducción a los Trastornos de la Conducta Alimentaria. Conocimientos Básicos. Aspectos Culturales de la Nutrición.Índice: 1. Fisiología de la Nutrición. Objetivos Generales en la Evaluación y Tratamiento. Factores Predisponentes. 3. Definición. Etiología. Exposición y Discusión de un Caso Clínico 6. Apéndice I: Programa de Tratamiento en un Centro de Día IC| i comportamiento 2011 6 . Variables Disposicionales. 4. Prevención en los TCA.

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3.1.1. Curso y pronóstico 2. Tratamiento 3.6.4. Etiología y patogénesis 3.Capítulo I: Introducción a los Trastornos de la Conducta Alimentaria1 INTRODUCCIÓN 1. Epidemiología de la AN 2. Definición actual 2.1. Modelo multidimensional en los TCA 2.2.6. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA 1.2. Manifestaciones clínicas 2. Definición actual 3. Etiopatogenia 1.5.5. Metabolismo en los TCA 1. ANOREXIA NERVIOSA (AN) 2. Etiología y patogénesis 2. Manifestaciones clínicas 3.4. Epidemiología de los TCA 1.6.4. “Comorbilidad de los trastornos de la conducta alimentaria en una muestra de estudiantes de Barcelona IC| i comportamiento 2011 8 .5. Curso y pronóstico 3. Concepto de TCA 1. Epidemiología de la BN 3. Tratamiento 1 Tomado de Rosa María Raich. Fisiopatología 1.2.3. BULIMIA NERVIOSA (BN) 3.3.

Los tres trastornos de ingesta se conceptualizan mejor utilizando un modelo multidimensional. Wakeling. 1996). que pueden incluir trastornos emocionales y de la personalidad. aunque algunos autores puntualizan que el número de casos de AN permanecen estables (Hsu. por tanto. la dificultad en poder ser diagnosticados. Turnbull. la tendencia a la cronificación y la necesidad de tratamiento especializado y multidisciplinar. a valorar la repercusión social. Los trastornos alimentarios se caracterizan por alteraciones graves de la conducta alimentaria y con alteraciones de la percepción de la forma y peso corporal. bulimia nerviosa (BN) y trastorno de ingesta compulsiva (TIC) son alteraciones graves del comportamiento alimentario que de forma progresiva van cobrando mayor incidencia en los últimos años. bulimia nerviosa (BN). 1994).Introducción Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA): anorexia nerviosa (AN). presiones familiares. constituyen un importante problema de Salud Pública en la actualidad. Están mejor conceptualizados como síndromes y son. Jick y Derby. Treasure. 1996b. 1996). La literatura sugiere que ha habido un incremento en la prevalencia de los TCA en los últimos años (Hsu. Son entidades o síndromes y no enfermedades específicas con una causa. IC| i comportamiento 2011 . 1996a. Ward. Trastornos de la Conducta Alimentaria 1. existiendo en ellos una importante interacción entre la psicología y la fisiología. Los trastornos de la conducta alimentaria vienen producidos por una compleja interacción de factores. Un diagnóstico y tratamiento precoz mejoraría el pronóstico de dicha patología y potenciando los trabajos epidemiológicos. una posible alteración genética o biológica y el vivir en una cultura en la cual hay un exceso de alimentación y una obsesión por la delgadez. clasificados en base al conjunto de síntomas con los que se presentan. curso y patología comunes. 1. Concepto de TCA Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA): anorexia nerviosa (AN). se ayudará a delimitar la entidad. Existen una serie de factores que han ido apareciendo de forma insidiosa como el incremento de la frecuencia. a evaluar las dimensiones de la enfermedad y ampliar el conocimiento de los factores de riesgo implicados. trastornos de ingesta compulsiva (TIC) y otros trastornos de la conducta alimentaria no especificados (TCANE) (APA.1.

sobre TCA en los últimos 25 años. Por ello. no siempre validado. los métodos epidemiológicos se han ido aplicando a los estudios de TCA contribuyendo significativamente a ampliar el conocimiento de estos. La epidemiología es una ciencia tan difícil de realizar como de interpretar. De este modo. Esta delicada cuestión. no permiten tener en cuenta los individuos de la población general que presentan conductas alimentarias patológicas en un menor grado. Así mismo los problemas que representa obtener muestras fuera de hospitales y centros de salud son elevados. Los estudios epidemiológicos en AN presentan problemas. los estudios realizados son de casos presentados en hospitales. Epidemiología de los TCA Aunque ya actualmente son muchos los trabajos realizados en TCA sobre epidemiología. pautas. en 1997. Ello quiere decir que se requiere hacer estudios con grandes poblaciones para obtener datos significativos. BN. sino evaluar la proporción en la que lo presenta. En un trabajo presentado por Stunkard. deben plantearse ciertas reservas metodológicas respecto a la recogida de datos. Aunque puedan definirse unos criterios diagnósticos precisos para los pacientes hospitalizados. sería más juicioso no mostrar que un individuo presenta tal o cual trastorno. Numerosos trastornos. estos criterios permiten realizar un diagnóstico con una razonable precisión en un individuo hospitalizado. curso y resultado de los trastornos. y TIC. que. Según dicho autor el trastorno que mayor éxito ha obtenido en el área epidemiológica ha sido. sin entrevista clínica que pueda confirmar el IC| i comportamiento 2011 10 . etiología y tratamiento. La mayor dificultad estriba en la baja tasa del trastorno. y no sólo los trastornos alimentarios. Existen diferencias a nivel hospitalario y a nivel extrahospitalario. El autor expone el progreso científico que se refleja en el diagnóstico. Se han estudiado factores de riesgo. no sucede lo mismo para distinguir de manera innegable a un sujeto afecto de otro indemne.2. Tanto es así. implica problemas. Otra gran dificultad en el estudio epidemiológico de los TCA es la definición de “caso” y “no-caso”. sino de un sector ya afectado. Y si bien. se reparten entre el conjunto de la población según grados variables. entre la población general (Guillemot y Laxenaire. 1994). la BN. por ejemplo. es fundamental en el terreno de las conductas alimentarias. Durante los últimos 30 años. hasta la fecha. Los estudios epidemiológicos van dirigidos a tasar la incidencia y prevalencia del trastorno en distintos sectores de población. que vuelve a encontrar una frontera entre lo normal y lo patológico. El simple hecho de definir un caso patológico. Por otra parte.1. los resultados obtenidos son muy dispares. las muestras estudiadas no son representativas de la población general. hace una referencia a los estudios epidemiológicos sobre AN. a menudo se trata simplemente de un cuestionario de autoevaluación.

comparables de un estudio a otro. pero quizás insuficiente para obtener informaciones útiles desde un punto de vista estadístico y. En el Reino Unido están actualmente diagnosticadas 140. 1994. 1989). Claro está que estos datos. familiares y socioculturales. Ayuso. son casos registrados. el momento evolutivo en que se encuentra su trastorno y la situación del macrosistema (familiar y social) que envuelve a ambos (Halmi. De este modo. Además.000 pacientes con AN y BN. Walsh IC| i comportamiento 2011 . Etiopatogenia El modelo multidimensional ve en los TCA el resultado. psicológicos. seguir regímenes inapropiados. el grado de protagonismo de unas u otras fuerzas varía en el individuo según su repertorio genético e historia personal. se observa claramente el sesgo que se produce por ello. Desde esta perspectiva. En el terreno de las conductas alimentarias. (APA.3. como sería adecuado (Guillemot y Laxenaire. lo que es más. pero la franja de edad para la AN y BN es entre los 15 a 25 años. las cifras tienen que ser más altas. del interjuego de fuerzas organizadas en los niveles biológicos. sobretodo. Y sin embargo. Ponce de León y Gual. especialmente en el caso de la AN. ¿se podría decir que está completamente “sana” en lo que concierne a su comportamiento alimentario?. la prevalencia de TCA parece estar aumentando en los últimos años. explica el autor. el comportamiento alimentario patológico. 1996. cuando se sabe que la mayor parte de las pacientes tienden a minimizar e incluso a negar. en un sujeto concreto. 1998). dado el secreto que ocupa el desorden alimentario y que añadido a que algunos profesionales médicos aún no toman en cuenta la comida compulsiva y la BN. hay que reconocer el margen indispensable. por ejemplo. o bien la presencia o no de amenorrea. en una proporción de 10:1. Teniendo en cuenta las dificultades metodológicas. situándose actualmente entre un 1 y un 4% de adolescentes y mujeres jóvenes según datos de la American Psychiatric Association. a pesar de ello. Según Round (1999). Lo que si va quedando claro que los pacientes suelen ser mujeres. existen en los Estados Unidos seis millones de personas que padecen TCA. Una joven. los criterios del DSM-IV para un trastorno de la conducta alimentaria. La edad de éstas abarca desde los 8 a los 80 años. 1994). 1. puede ser insuficiente para afirmar el diagnóstico. sin reunir. puede presentar ciertas preocupaciones mórbidas relativas a su peso y a su apariencia física y. estadísticamente. Por otro lado. se puede subrayar que varían de un país a otro. en lo que respecta a la intensidad de la pérdida de peso requerida para plantear el diagnóstico. especialmente. a pesar de los límites evidentes de los criterios diagnósticos. 1994. estos criterios tienden a modificarse con el tiempo dentro de una misma región (Jeammet. la etapa de desarrollo por la que transita. La pérdida de peso. cuando se utilizan unos criterios diagnósticos precisos.diagnóstico posteriormente.

podrían encontrarse entre los factores etiopatogénicos.3.3.2. Más tarde se identificaron grupos de riesgo definidos por variables demográficoculturales. Factores psicológicos Entre ellos cabe señalar la presencia habitual de desencadenantes de orden psicológico. independientemente de que se haya iniciado por IC| i comportamiento 2011 12 . que parecen predisponer a la aparición de TCA (Halmi. la respuesta a terapias psicológicas o la presencia de ciertos rasgos de personalidad. 1998). o al caos alimentario presente en estos pacientes y que. 1996). 1.3.1. así como disfunciones en los ejes hipotálamohipófiso. 1. biológicos. anomalías de la neurotransmisión cerebral.y Devlin. en los sujetos afectos de anorexia y bulimia nerviosa. Halmi. Actualmente. 1990. 1996). Factores familiares Aunque todavía son escasos. los datos procedentes de estudios gemelares y familiares sugieren que la herencia juega un papel en la susceptibilidad para desarrollar TCA. Ello condujo a una reflexión acerca de la importancia de la clase social en el desarrollo del TCA. pueden dar lugar a la llamada “neurosis de desnutrición”. caracterizada por la emergencia de una serie de síntomas psiquiátricos entre los que destacan actitudes y conductas anómalas relacionadas con la alimentación (Kaplan.4. por tanto. por sí mismos. Los factores que intervienen en la génesis y desarrollo de estos síndromes serán familiares. 1. Factores biológicos Se han detectado.3. Factores socioculturales Los primeros estudios epidemiológicos comparados se realizaron en Inglaterra hace 25 años y demostraron que la AN era más frecuente en alumnos de escuelas privadas. principalmente obsesivos. 1. A ello hay que añadir los efectos de la inanición. que. La dieta. La respuesta favorable a los tratamientos psicofarmacológicos o el hecho de que aparezcan preferentemente en individuos que aún no han alcanzado la madurez psicosexual son argumentos a favor de la importancia de los factores neurobiológicos en el origen o el mantenimiento de estas patologías. psicológicos y socioculturales.3. se sabe que el contexto ideológico y social entra en la etiopatogenia de los TCA.adrenal y gonadal que no son totalmente atribuibles a la pérdida de peso. el polimorfismo característico de la clínica y el curso de estos síndromes.

Abramson. Elementos sociales e individuales. quebrándose el cuadro restrictivo con la aparición de episodios bulímicos. edad. Los cambios alimentarios y el adelgazamiento se ven propiciados en un contexto social donde la delgadez es deseable. En algunos casos (quizá caracterizados genéticamente. Sin embargo.motivos médicos o estéticos. lo que podría dar lugar a un aprendizaje de maniobras compensatorias (purgas) que mantendrá o no la desnutrición. 1991). publica unos datos extraídos del New York Times. La forma de comer normal requiere dietas periódicas. en 1999. El conflicto entre necesidades nutricionales y capacidad de control voluntario de las mismas. las necesidades de aprobación del adolescente y alimentando su autoestima (Halmi. quizá situados en un contexto familiar o grupal que favorece con fuerza la restricción). a una BN o a un trastorno de la alimentación atípico. El estilo normal de la vida de hoy requiere un ejercicio periódico. Herman y Polivy concluyeron en 1987. la dieta podría permanecer como el único vehículo para la emaciación durante todo el curso del trastorno. tales comportamientos anómalos unidos a la carga genética. IC| i comportamiento 2011 . dando lugar a una AN con episodios bulímicos. en otros sujetos. donde el control de peso supone una industria de 32 millones de dólares anuales y la cifra de personas sometidas a dietas era de 65 millones en 1986 y de 48 millones en 1991. Elementos que favorecieron el inicio de ciertas conductas pueden ser decisivos para su mantenimiento o. 1996). el control de impulsos podría ser relativamente fuerte y llevar al sujeto a estados de déficit nutricional más o menos severos por medio de la privación. que era normal que los individuos de nuestra sociedad se preocupasen de su peso y dedicasen su atención a cambiarlo. Además. sexo y el correspondiente estado neurohormonal del sujeto. demostró como el 82% de las estudiantes que asistían a escuelas superiores o bien estaban haciendo alguna dieta o se veían sometidas a algún tipo de esfuerzo para conservar su peso bajo control. 1996). colmando en un principio. La venta de alimentos recomendados y los apoyos de dieta que se venden sin receta continúan aumentando (Noble. en ciertos mecanismos de neurotransmisión reguladores del apetito y de la conducta alimentaria. La nueva situación induciría al paciente a realizar una serie de esfuerzos por retomar el control. Cuando los pacientes inician una dieta. inician y perpetúan un proceso que se concreta en una manera de dirigirse caracterizada por su alto gran poder para provocar alteraciones neurobiológicas y ambientales. culturales y biológicos. trastornos digestivos o depresiones. triunfarían las tensiones psicológicas o biológicas hacia la ingesta. en 1977. puede preceder a la pérdida de peso en aquellos casos en que la reducción ponderal fue secundaria a otros procesos. constituye el sustrato de una secuencia sintomática progresiva. Un estudio realizado por Jacobovits. como intervenciones quirúrgicas. que explicaría la evolución sufrida por ciertos individuos inicialmente anoréxicos que en un plazo más o menos prolongado desarrollan BN u otro trastorno de la conducta alimentaria (Halmi.

que ejercen sus efectos específicos en lugares concretos del sistema nervioso central. también determinan. La serotonina (5-HT) es probablemente la más estudiada de todas las sustancias implicadas en el control del comportamiento alimentario y emocional. Sus acciones se dejan sentir más notablemente en lo que se refiere al consumo de carbohidratos. también prolonga el tiempo que el animal permanece comiendo y favorece su preferencia por los hidratos de carbono. el hipotálamo (HPT) se configura como eje rector de la conducta ingestiva y representa el centro superior de todo el sistema organovegetativo. las alteraciones en los distintos IC| i comportamiento 2011 14 . así como su composición celular. Los nutrientes y los productos de su metabolismo ejercen a su vez un papel fundamental en el balance neurotransmisor.por el contrario. la misma sustancia puede originar resultados inversos según actúe en regiones hipotalámicas mediales (núcleos paraventricular y ventromedial: HPT-M) o laterales (área perifornical : HPT-L). En algunos casos. forzando al sujeto a acceder a otro nivel de homeostasis. Ejerce una acción inhibidora de la ingesta. traduciendo su resultado en estructuras conductuales que adecuan cualitativa y cuantitativamente el consumo de alimentos. Los neurotransmisores hipotalámicos no sólo rigen qué. regula gastos e ingresos energéticos de modo que quede asegurada la disponibilidad de sustancias necesarias para el crecimiento corporal.4. Se cree que las drogas capaces de influenciar el consumo de comida. actuar como desestabilizadores. lo hacen fundamentalmente por medio del impacto que producen en los sistemas neurotransmisores hipotalámicos. sus funciones. sensoriales y metabólicas. cuánto y cuándo se ha de ingerir. a través de la acción de hormonas. En la especie humana. 1. al reducir el tamaño y la duración de las comidas sin intervenir en el número de tomas. Desde ese punto de vista. Esos procesos se desarrollan por medio de sustancias biológicamente activas -neurotransmisores y neurohormonas. ya que no sólo aumenta el volumen de la ingesta. oponiéndose sus efectos a los de la noradrenalina. La noradrenalina (NA) tiene una acción inhibidora de la saciedad. Neurotrasmisión hipotalámica y conducta alimentaria La ingesta alimentaria es el resultado de un comportamiento complejo cuya función consiste en armonizar las demandas fisiológicas con las ambientales.1. En el plano de la alimentación. integrando aferencias corticales. El HPT se conduce como un puente entre el cerebro y el resto del organismo. Fisiopatología 1. cómo y cuándo el organismo metaboliza los alimentos. son una mezcla de fenómenos endocrinos y neurológicos.4.

precursor de la síntesis de catecolaminas. fuertemente influenciadas por las sustancias circulantes y controlan la ingesta fundamentalmente al inicio del ciclo activo. como vemos. la disminución de la concentración de serotonina objetivada en el sistema nervioso central llevaría a un incremento del volumen de las ingestas. particularmente de carbohidratos. Como consecuencia del metabolismo hidrocarbonado.4. Función serotoninérgica Se ha comprobado que en la depresión y en otros trastornos psiquiátricos caracterizados por déficits en el control de impulsos existen deficiencias en la función serotoninérgica mientras que. supeditándose a unos ritmos diurnos. 1. 1996). lo que supone la restauración rápida de los depósitos depleccionados.3. Más tarde entran en juego otros neurotransmisores (como los opiáceos) que modularán la preferencia por grasas y proteínas. parece actuar como regulador de ingesta hidrocarbonada al inicio del ciclo.4. lo que aparentemente explica el que estas enfermas sean tan proclives a sufrir depresión y conductas impulsivas. Ritmo diurno y apetito por nutrientes específicos La alimentación es una actividad episódica que se alterna en el tiempo con muchas otras.2. Ambas aminas se encuentran. al comienzo del ciclo activo. la hiponutrición y la hiperactividad aumentan el turnover de 5-HT en el HPT-M. en animales de laboratorio. En esa pauta comportamental podría subyacer IC| i comportamiento 2011 . y la hipersíntesis subsiguiente de este neurotransmisor en el HPT inhibe la activación noradrenérgica. por ejemplo. y un aumento relativo de dopamina (DA). aumentan los niveles plasmáticos del aminoácido triptófano. 1. precursor de la serotonina (5-HT). fundamentalmente en las hembras. que probablemente resulta en el control de la frecuencia o la terminación de la ingesta de proteínas. desarrollándose una saciedad normal para los hidratos de carbono. Un neuropéptido. la galanina. En pacientes diagnosticadas de BN se han descrito alteraciones en la liberación de 5-HT en el cerebro. cuando el organismo se encuentra más hambriento -después del descanso nocturno o tras un periodo de privación impuesta. En efecto.ocurre una hiperactivación noradrenérgica (NA) que lleva al sujeto a buscar e ingerir hidratos de carbono. una desviación neuroquímica podría producir anomalías en los patrones ingestivos y metabólicos que a su vez causarían desequilibrios en la neurotransmisión. y a un aumento en la frecuencia de consumo de alimentos. El aporte proteico produce una elevación de los niveles de tirosina. También el estrés crónico puede comprometer el funcionamiento de las sinapsis hipotalámicas en que actúa este neurotransmisor. mientras que en su finalización promueve la preferencia por lípidos (Halmi.niveles del sistema son susceptibles de originar diferentes desequilibrios capaces de perpetuarse por las consecuencias que producen en el resto.

4. que alargaría su vida media y una hiperproducción debida al aumento de la secreción de factor liberador de la corticotropina endógena.4. las irregularidades alimentarias o las purgas. Endocrinología en los TCA 1. unida a las consecuencias neuroquímicas y metabólicas de la desnutrición. Dado que la amenorrea puede aparecer en mujeres bulímicas con normopeso y que algunas anoréxicas que recobran peso siguen sin menstruar.4.4. En la AN restrictiva se postula la presencia de una hiperactividad serotoninérgica que. Eje hipotálamo.4.4. Los efectos metabólicos de la desorganización alimentaria y las maniobras purgantes que estas pacientes practican contribuyen a impedir la reequilibración del sistema. sería responsable de las alteraciones en la regulación e identificación de las señales de hambre en estas pacientes. Hormona de crecimiento y somatomedinas Los incrementos en la secreción de GH se correlacionan con el grado de malnutrición proteica y basta restablecer una dieta normal para que se normalicen los niveles.hipófisis. 1. el ejercicio excesivo.2. La consecuente reducción en los niveles de estradiol podría matizar la neurotransmisión serotoninérgica. Entre ellos. Eje hipotálamo-hipófiso-gonadal Se sabe que la función menstrual requiere de unas mínimas proporciones de grasa corporal: alrededor del 22% del peso total en mujeres adultas y aproximadamente un 17% cuando la amenorrea es primaria. lo que permite especular acerca del papel que podría desempeñar la elevación de sus niveles en plasma y LCR en la fisiopatología de la AN.4. La fisiopatología de la AN con episodios bulímicos entrañaría mecanismos mixtos que.3. 1. 1. Este neuropéptido ha demostrado efectos anoréxicos en la rata. el estrés. científicos y clínicos han dirigido la atención a otros fenómenos que podrían contribuir a trastornar la función ovárica. También IC| i comportamiento 2011 16 . En la AN se cree que la elevación de glucocorticoides está determinada por dos mecanismos: la disminución de la OH-esteroide deshidrogenasa.4. ya que hoy se sabe que sus concentraciones plasmáticas afectan a las sinapsis dependientes de esa amina. por otra parte estarían más o menos presentes en los diferentes estadios evolutivos de ambos trastornos.adrenal La hiperactividad adrenal es un hecho constatado desde antiguo en los estados de mal nutrición.1. El hipogonadismo hipotalámico presente en los trastornos de la conducta alimentaria se concreta en disminución de los niveles de FSH y LH.una sobrestimulación noradrenérgica debida a la reducida actividad 5-HT.

concentraciones de T4 en los límites bajos de la normalidad y tasas de TSH habitualmente dentro del rango normal. Las alteraciones del medio interno posibilitan la supervivencia del individuo a pesar de la precariedad de su alimentación. con aumentos de la T3 inversa. reforzando en ocasiones la restricción alimentaria y las maniobras purgantes. 1. Kobayashi y Nakagawa. 1. ya que -aunque clásicamente se ha considerado que la elevación plasmática de GH delata una defensa del organismo contra la inanición -existen incógnitas y ello conduce a hipotetizar incluso un posible papel etiopatogénico del eje GHRH-GH-Somatomedinas en los TCA (Halmi.5. se produce un hipometabolismo periférico. 1996).4. Se ha atribuido la escasez de hormona tiroidea activa a una falta de aminoácidos para su síntesis. una disminución del gasto energético total con desviación en los procesos productores de energía. Otras alteraciones hormonales en los TCA En la AN se han observado alteraciones en la función endocrina del páncreas con disminución de los niveles de insulina y aumento en la secreción de glucagon (Nozaki.4. En esas condiciones de ahorro energético. pequeñas variaciones en los aportes calóricos pueden traducirse en incrementos ponderales aparentemente desproporcionados.4.hipófiso. 1. Eje hipotálamo.tiroideo En la AN se encuentran niveles de T3 total en los limites bajos de la normalidad o descendidos. Tamai.se ha visto elevada en la BN. 1994). se han detectado también en obesos que pierden peso y a ellos se atribuye una gran parte de los fenómenos que componen la adaptación metabólica a la dieta (Leslie. Komani. es decir.5. lo que aumenta el temor de los pacientes a la ganancia de peso. Isaacs. junto con los de catecolaminas. Matsubayashi. Sus déficits. El estudio de su fisiología y la de Somatomedinas y Somatostatina reviste un gran interés.4.4. Estas alteraciones no se encuentran en la BN. Raggat y Bayliss. 1978). pero el nuevo nivel de IC| i comportamiento 2011 . Metabolismo en los TCA Como resultado de las variaciones hormonales comentadas. Gómez.

1. Las alteraciones más frecuentes son la bradicardia.3. 1. Complicaciones más graves. Manifestaciones somáticas En el caso de la anorexia. las alteraciones suelen ser el resultado del complejo sintomático “atracón.purga”. Complicaciones renales Surgen en un 70% de pacientes vomitadores o que abusan de laxantes y diuréticos. < 60 pulsaciones por minuto. son aquellas que aparecen como consecuencia de los vómitos repetidos.2. 1. 1.5. hemorragia por laceración e incluso perforación con mediastinitis o peritonitis.homeostasis conlleva la desorganización psicobiológica con los correlatos físicos y psíquicos que repasaremos a continuación. Por otra parte. aunque en realidad se debe a la hipomotilidad gastrointestinal y el consecuente retraso en el vaciamiento gástrico. a menudo mejoran rápidamente con la corrección de las alteraciones electrolíticas y con la reposición hídrica y calórica adecuada. aunque menos frecuentes. los vómitos repetidos y el abuso de laxantes y diuréticos pueden dar lugar a alteraciones hidroelectrolíticas y arritmias. tales como esofagitis por reflujo. la mayoría de las complicaciones médicas que encontramos son consecuencia de las restricciones dietéticas y de la pérdida progresiva de peso.4. manifestándose en alteraciones analíticas como aumento de urea y trastornos en el IC| i comportamiento 2011 18 . Estos cambios suelen ser reversibles. Alteraciones cardiovasculares Suelen presentarse en la mayoría de los pacientes.5. Hay que tener especial cuidado entre la asociación de pérdida de peso e intervalos QT prolongados por el aumento del riesgo de presentación de muerte súbita.5. úlceras. Alteraciones gastrointestinales Las quejas más habituales de los pacientes son el estreñimiento pertinaz y la sensación de plenitud e hinchazón que refieren tras las comidas y que interpretan como depósito de grasa.5. podemos encontrar bradicardia sinusal. 1. El uso habitual de laxantes estimulantes puede producir alternancia de diarreas y estreñimiento. En el ECG. depresión del segmento ST y ocasionalmente onda U asociadas a la hipopotasemia e hipomagnesemia. entre los pacientes bulímicos. y la hipotensión que se encuentra en el 87% de los casos y se relaciona con las bajas tasas metabólicas.

Su etiología es desconocida ya que generalmente se asocia a niveles normales de proteínas.000/mm cúbicos. lesión renal o colapso cardiovascular.5. Suele ser un edema rápido que puede asociarse a shock.equilibrio hidroelectrolítico. Otra complicación grave puede ser la nefropatía hipopotasémica que aparece como resultado de los vómitos y del abuso crónico de diuréticos o laxantes. 1. El descenso de la presión osmótica en plasma. 1. 1988. con el correspondiente riesgo de fracturas patológicas. pero parece estar relacionado con la deficiencia estrogénica. Deberían realizarse recuentos hemáticos periódicos. y llevarse a cabo un seguimiento más estricto si el número de granulocitos disminuye por debajo de los 2. Durante la fase de realimentación podemos observar la presencia de edema periférico en el 20% de los pacientes.5. 1994. polidipsia y aumento de creatinina. Halmi. 1996). En general no suele ocasionar problemas serios. Se asocia a fallo renal crónico con poliuria. 1989). Investigaciones recientes señalan que la osteoporosis ya está presente en los dos primeros años de la enfermedad y que se correlaciona significativamente con la duración de la misma y con el índice de masa corporal. Un caso más grave es cuando se produce hipoproteinemia severa en pacientes severamente desnutridos y como consecuencia del abuso crónico de laxantes. 1.7. El mecanismo no está claro. La anemia y la trombocitopenia se producen en un tercio de los casos y la leucopenia en dos tercios. Algunos autores consideran indicada la utilización de estrógenos como medida terapéutica aunque no está claro que prevenga la pérdida temprana del tejido óseo.6. La realimentación revierte estos cambios hematológicos.5. permite el paso de fluidos a los tejidos y secundariamente produce hipovolemia. Complicaciones ginecológicas La más frecuente es la amenorrea que se relaciona con la pérdida de peso mayor al 15% o con un descenso de la grasa corporal por debajo del nivel crítico para cada individuo. se asocia a osteopenia.5. Por otra parte en pacientes prepuberales puede producir un estancamiento en el crecimiento y no llegar a alcanzar la talla previsible (en Guillemot y Laxenaire. potencialmente irreversible. Sin IC| i comportamiento 2011 . la malnutrición y el exceso de cortisol (Newman y Halmi. Cambios esqueléticos La amenorrea prolongada durante más de seis meses. Complicaciones hematológicas En pacientes con AN severa es frecuente encontrar pancitopenia.

piernas.5. etc. Se desconoce la causa de las mismas (fluctuaciones en el peso. sin embargo. 1. Complicaciones dermatológicas Dentro de las alteraciones dermatológicas. La mayoría de las investigaciones realizadas con pacientes anoréxicos de bajo peso han mostrado que el sueño de estos pacientes es menos profundo.8.6. 1994). Puede ser debida a una alteración del metabolismo de los carotenos. Con la recuperación ponderal suelen reaparecer los ciclos menstruales.9. Hay un acuerdo general respecto a que los bulímicos con peso normal no presentan diferencias significativas con un grupo de controles en ninguna de las variables del sueño estudiadas. Modelo multidimensional en los TCA IC| i comportamiento 2011 20 . Alteraciones del sueño Los estudios del sueño en desórdenes alimentarios han provocado resultados conflictivos. La piel escamosa. aunque la mayoría de ellas se encuentran dentro del rango de peso normal podemos encontrar alteraciones menstruales y bajos niveles de estradiol y LH. seca.5. Las anomalías del sueño parecen correlacionarse con bajo peso corporal y resolverse tras la recuperación del peso. estrés emocional. 1. Los pacientes que inducen los vómitos por estimulación manual del reflejo nauseoso pueden desarrollar callosidades en el dorso de las manos producidos por las repetidas lesiones de los dientes sobre la superficie: Signo de Russell (Guillemot y Laxenaire. más interrumpido y con una reducción total del mismo. espalda y cara. 1. En el caso de las pacientes bulímicas.). en algunos casos la amenorrea persiste tras la restauración del peso normal. delgada se encuentra en el 25% de los pacientes y se sabe que tiene un contenido de colágeno reducido. deficiencias nutricionales. el lanugo puede estar presente en un 33% de anoréxicas malnutridas y aparece en brazos.embargo parece ser que intervienen también otros factores ya que en un 16% de pacientes la amenorrea puede preceder a la pérdida de peso. La hipercarotinemia puede afectar a más del 80% de pacientes anoréxicas llegando a alcanzar una coloración amarillenta de piel y extremidades.

De acuerdo con la teoría del Punto de Regulación. Cowers y Byram. o peso ideal biológico. Lo que sucede es que su cuerpo ajusta su trabajo interno para aumentar una temperatura estable. 1990. en 1989. Garfinkel. Es importante citar la teoría del Punto de Regulación o Set Point. el punto de regulación con otros mecanismos que el cuerpo utiliza para regularse. Keesey. La dieta es a menudo la respuesta a la presión social por un cuerpo delgado como concepto ideal de la belleza. es decir. Se ha documentado un cambio más pronunciado a lo largo de las últimas dos décadas en los ideales de belleza femenina hacia un cuerpo más delgado y más irreal (Garner. independientemente de cómo uno se sienta . se encontraron mejor (Keys et al. psicólogo experimental. Schwartz y Thompson. Los problemas psicológicos no desaparecieron cuando se les permitió comer cuanto quisieran. La familia con AN presenta a menudo un mensaje confuso a los niños. 1996). exponían los autores. ejercicio extremo y severísimas dietas privativas. el proceso físico que regula su peso le devolverá a su punto de regulación (Abramson. Los factores antecedentes que influencian en el desarrollo del trastorno de ingesta incluyen vulnerabilidad biológica. Gray y Mosimann. Por ejemplo. donde se mantiene que existe un punto de regulación hereditario. Durante la Segunda Guerra Mundial. la temperatura interna de su cuerpo seguirá siendo la misma. en 1995. no suelen expresar en sus emociones la existencia del trastorno. ya exponía que los familiares de pacientes con BN suelen presentar un ambiente familiar desestructurado. El número de dietas y presión social encaminadas a la consecución del cuerpo delgado ideal aumenta proporcionalmente el número de casos de TCA. se sintieron deprimidos. proponen cómo la dinámica familiar puede influir en el desarrollo y mantenimiento del TCA. 1980.El comportamiento de la dieta precipita el comienzo de los trastornos de ingesta. Los familiares de pacientes con AN. 1999).. 1992). las mujeres adoptan multitud de comportamientos. Para alcanzar esta idea nada natural. La industria de la dietética ha incrementado sus beneficios a costa del ideal del cuerpo delgado que desde los años setenta se ha ido instaurando insidiosamente. Transcurridos varios meses en los que sólo consumieron aproximadamente la mitad de calorías usuales. para cada persona. costumbres familiares y presión social (Halmi. Yates. de volver a su punto de regulación o set point. Wiseman. A pesar de estas IC| i comportamiento 2011 . si viaja desde un desierto ecuatorial a las regiones heladas del Antártico. investigó a 36 objetores de conciencia que participaban como voluntarios en un estudio de semi-ayuno. a pesar que presenten disfunciones significativas o plausibles. incluyendo ayuno. de lo que diga la báscula o de la moda actual. sólo después de recuperar su peso. Pese a las cantidades de comida que ingerían. Ancel Keys. lo mismo pasa en referencia al peso: independientemente de las dietas a las que se asoma. 1950). comparó en 1980. North. en un estudio muy comentado. hostil y carente de empatía. irritables. Humphrey. apáticos y agresivos. son padres autoritarios y controladores que pueden estar vacíos de emociones y afecto.

hormonas péptidas. el coeficiente de concordancia para la AN está entre el 55% y el 65%. citaba en su estudio como familiares de pacientes con AN presentaban mayor prevalencia de trastornos afectivos y de ansiedad que los familiares de controles. En estudios concernientes a gemelos monozigóticos. Las percepciones de hambre y de saciedad reflejan la integración de estados cognitivos y de la fisiología interna (Blundell y Hill. 1990). informaron que los sujetos normales presentaban curvas de hambre y saciedad inversamente proporcionales y se intersectaban una vez durante una comida líquida. Los factores genéticos podrían jugar un papel en la predisposición de un tipo de personalidad en particular. evitan los riesgos y el conformismo respecto a la autoridad. Dicho tratamiento se lleva a cabo desde la observación de los síntomas y no desde una perspectiva estandarizada como en otros trastornos psiquiátricos (Wiseman. Hay muchas preguntas aún sin contestar sobre la contribución biológica en el desarrollo de los TCA. en 1991. si se comparan con sujetos control (Casper. metabolismo inherente a la comida). en 1980. y que no había intersecciones cualquiera que fuesen las curvas de hambre y saciedad. ya propuso que las persona con AN presentaban características previas de personalidad tales como: perfeccionismo. Existen estudios que resaltan como los anoréxicos desarrollan pronunciados estados emocionales restrictivos.Halmi y Sunday. existe una evidencia creciente concerniente a que los factores biológicos contribuyen al desarrollo de un trastorno de ingesta. Las hermanas de anoréxicas tienen un 7% de posibilidades de desarrollar AN (Holland. en los trastornos afectivos o de ansiedad. 1987). Algunos bulímicos IC| i comportamiento 2011 22 . La Terapia Cognitiva Conductual es la terapia psicológica más eficaz en el tratamiento de los TCA. Strober. 1988). También se constató que muchos AN-restrictivos estaban completamente llenos y no necesariamente hambrientos durante la comida. o vulnerabilidades psicológicas. ya que tiene en cuenta el modelo multidimensional. Sicotte y Treasure. 1998). Harris y Halmi. La disfuncionalidad de la familia del paciente con un TCA puede afectar negativamente al desarrollo de la personalidad. El comportamiento de ingesta puede ser visto como la integración del estado cognitivo del individuo (identidad conceptual y actitudes en torno al contenido nutricional de la comida) y la fisiología interna (neurotransmisores. Adicionalmente a los factores de ambiente ya descritos. en 1991. rigidez. Hambre y saciedad: En humanos se han hecho pocos estudios referentes al hambre y la saciedad.diferencias aparentes entre dichas familias. inflexibilidad y conformismo. y tuvieron tanto intersecciones de hambre como de plenitud fuera de la comida. Así mismo. Halmi. Los bulímicos estaban a menudo confusos en relación a las sensaciones de hambre y saciedad. ambas ofrecen mayores semejanzas que si las comparamos con los familiares de los sujetos control.

1995. Exponen que durante la dieta se liberan opioides endógenos que pueden producir estado de bienestar psíquico y adicción a dicha liberación. en sus escritos sobre psicoterapia desaconsejaba el IC| i comportamiento 2011 .detectaron un breve rebote de hambre después de haber acabado la comida. Transcurre un período en el que los autores consideraban que la causa de la anorexia era de origen nervioso. en 1938. 1995. Simmonds. quien da una nueva orientación al análisis y descripción del trastorno. Freud. interpreta la AN como una forma de melancolía en la pubertad. 2º impulso a comer para corregir el ayuno y 3º una adaptación opiácea al ayuno hasta que se corrija. aclara este equívoco demostrando que la AN es diferente a la caquexia hipofisaria de origen isquémico (en Turón 1997). Kinzie y Luby. algunos autores proponen para la AN y BN un modelo adictivo (Marazzi. Últimos avances: Teniendo en cuenta la implicación del sistema opiáceo en la ingesta. 1997). Los opioides que se liberan producen tres respuestas: 1º bienestar. 2. La adicción al impulso de comer llevaría a la BN. La AN la conceptualiza de origen emocional y describió dos tipos de enfermedad: obsesiva e histérica. 1995. 1997 y Turón. Markham. Yeomas y Gray. Bacon. Kinzie y Luby. Kinzie y Luby. Si no aparece coordinación entre las tres respuestas. padre del psicoanálisis. puede provocarse una adicción individual a alguna de ellas. La adicción al bienestar y/o la adaptación al ayuno derivarían en AN. Marazzi. Sheehan. Anorexia Nerviosa La AN en el siglo XX La interpretación etiopatogénica de la AN cobra en el siglo XX diferentes interpretaciones. Marazzi. A pesar de sus interpretaciones etiológicas. Es Janet (1903). Con el movimiento psicoanalítico se llega a las hipótesis psicológicas. ello no se detecta en individuos normales. en 1914 abre paso a la teoría de que la anorexia tiene origen panhipotuitario (en Garner y Garfinkel. 1997). Este último mecanismo implica una regulación a la baja del metabolismo para conservar la energía.

1996a. Ambos autores. pasaron por alto la importancia de los factores socioculturales de la AN (Toro. Da énfasis al trastorno de la imagen corporal o alteraciones de la interocepción. a un trastorno de la imagen corporal que formaría parte de la alteración perceptual y conceptual (Brownell y Fairburn. 1997. Goering. 1996). por ello la adolescencia es la edad crítica para la aparición de la anorexia pues es en este periodo de la vida en el cual se busca y se desarrolla la autonomía y la individualización (Bruch. 1978). Ponce de León y Gual. Ponce de León y Gual. 1995. 1994 y Turón. no era eficaz en la AN (Bruch. Lin. 1996. IC| i comportamiento 2011 24 . en el contexto de una familia concreta. Ayuso. Garner y Garfinkel. 1994. una pérdida de peso grave causada por conflictos internos. sin embargo. Turón. 1998). Hilde Bruch. Dio importancia a las experiencias infantiles y adolescentes. 1996. psicoanalista americana. En la década de los 40 se describen. de Hesnard (1939) que aporta las bases neuróticas de la AN. 1978. por diferentes autores. la autoestima. Bruch reconoció que el tratamiento psicodinámico en sí. Spegg. Silverman 1997. Para Bruch la AN se entendía en términos de desarrollo de la personalidad total. es importante citar los trabajos de Abraham (1916) sobre el papel del sadismo oral en la inhibición del apetito. A pesar de su formación psicoanalítica. la obsesión así como la adaptación e integración social. 1997). 1997). 1998). Goldbloom. de Fenichel (1941) que estudia el significado dinámico de la AN en los conflictos propios de las diferentes estructuras psicopatológicas y Boutinnier y Levobici (1948) que remarcan la importancia del papel de la madre en la génesis de la anorexia (en Guillemot y Laxenaire. las predisposiciones genéticas y las consecuencias psicosomáticas de la malnutrición (Garner y Garfinkel. La anorexia secundaria o atípica tiene como característica esencial en Bruch. Kaplan y Woodside. 1997). Propuso dos tipos de anorexia: La anorexia primaria. Toro. con una sensación generalizada de ineficacia que en términos cognitivistas se llamaría locus of control externo (en Garner y Garfinkel. 1905). en 1962. Garfinkel. Pero junto a todos estos factores la doctora Bruch valora la indudable influencia de los agentes socioculturales (en Guillemot y Laxenaire. tema central de muchas investigaciones posteriores dirigidas todas ellas a las estrategias actuales de intervención terapéutica.tratamiento psicoanalítico para este tipo de pacientes (Freud. basada en la distorsión de la imagen corporal. tal como Freud (1905) avanzó. falta de insight desde el hambre hasta las emociones. La autora menciona la autonomía de la personalidad anoréxica. 1997). Toro. autoinducción de vómitos y abuso de laxantes. algunos casos clínicos en los que están presentes episodios de sobreingesta. Además. es la primera en referirse. no olvida la susceptibilidad al estrés de posibles trastornos asociados. Turón. Es también en esa época cuando comienza a registrarse el deseo de estar delgada o el temor a la obesidad como un hecho común en la AN (Ayuso. 1997). Kennedy.

con una alteración de la imagen corporal. 1995). A pesar de las diversas orientaciones nosológicas en las que fue integrada la AN. 1997). sin embargo no podía tener comorbilidad con otro trastorno psiquiátrico. Aparece en el DSM-III la negativa a mantener el peso corporal por encima del IC| i comportamiento 2011 . 1995). 1979). 1995). Kennedy.III-R y del DSM-IV. Fernández y Vallejo. el punto de partida para detectar y evaluar la enfermedad. fobia o esquizofrenia. propone tres criterios para el diagnóstico de la AN: 1. pues a pesar de una posible independencia. en 1963 estudió el incremento de pacientes anoréxicas tras la segunda guerra mundial. 1992. acogido con gran aceptación (en Raich. 1975. Cirillo. APA. Turón. Kaplan y Woodside. 1997. La AN queda entonces como un trastorno de origen biopsicosocial (Garner y Garfinkel. como trastorno afectivo. la pérdida de peso. neurosis obsesiva compulsiva. Características psicopatológicas de miedo intenso a engordar. durante años el diagnóstico se estableció en base a la triada sintomática básica o las 3A: Anorexia. psiquiatra italiana. La edad de inicio que proponía Feighner queda relegada y en las posteriores clasificaciones de la Sociedad Americana de Psiquiatría existe un acuerdo unánime en que la AN suele aparecer en la primera adolescencia. Turón. Será dicho autor quien dará énfasis a las tendencias más biologistas de la época. Russell en 1970. Lin. Chinchilla.Mara Selvini Palazzoli. éstas siguen estando sujetas a mucho más control familiar que los chicos (en Selvini Palazzoli. Spegg. en 1972 configuran el primer sistema de clasificación categorial basándose en criterios definidos. 2. Conductas que demuestren una clara pérdida de peso. la presencia de una de estas patologías invalidaba el diagnóstico de AN (Chinchilla. Desde entonces se proponen criterios diagnósticos para la AN hasta llegar a las taxonomías actuales. al 15% en los criterios del DSM. Goldbloom. Feighner y Cols. 1996b). La autora expone que la anorexia es más frecuente en mujeres que en varones. sin que ello implique que no aparezca en adultos (Halmi. Fueron los criterios diagnósticos de Feighner para la AN. DSM-IV e ICD-10 ( Garfinkel. Evidencia de trastornos endocrinos: amenorrea en mujeres y pérdida de la líbido en hombres. Brondland y Rigas. Raich. aunque se han ido modificando gracias al consenso de especialistas de la Sociedad Americana de Psiquiatría. Adelgazamiento y Amenorrea (Chinchilla. Goering. Atribuyó el desarrollo de este trastorno a la emergencia de una sociedad opulenta con una tendencia de las familias de clase social media dirigida hacia los hijos. La AN fue incluida como una entidad clínica diferenciada e independiente. Así mismo. 1994. conduciendo al papel del hipotálamo en la génesis de la enfermedad (Russell. 1994). Selvini y Sorrentino. 3. 1999). necesaria para la definición de anorexia ha pasado del 25% propuesto por Feighner y el DSM-III.

1998). más frecuente según Pyle en las clases medias. 1981. 1994). a los 14 años y medio y a los 18 años de edad. Epidemiología de la anorexia nerviosa Tanto la frecuencia de aparición como la relevancia de la AN han ido cambiando con el paso del tiempo (Fitchter. Sin embargo otros autores actualmente hallan trastornos alimentarios en clases sociales de niveles inferiores (Turón. distorsión de la imagen corporal y amenorrea. de tal manera. En lo que concierne al nivel socioeconómico de los pacientes.2. observando dos picos de frecuencia.mínimo normal para la edad y altura. son los criterios diagnósticos más utilizados para la interpretación de la AN. Hay que advertir que estos dos picos de frecuencia no han sido contradecidos en estudios posteriores: hoy día se admite que la edad media de aparición de la AN en la joven oscila entre los 16 y los 17 años. 2. por lo general. Fernández y Vallejo.1. Guillemot y Laxenaire. parecen existir verdaderas profesiones “de riesgo” para la aparición de los TCA. (DSM-III-R. En la reciente clasificación del Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales. Willi. Fernández y Turón. estudiaron esta variable en la AN. Esto parece algo menos cierto para el caso de la bulimia. 1990. 1989. Halmi y Falk. 2. muchos autores están de acuerdo en que la AN aparece esencialmente en las clases sociales altas y medias superiores. 1987. una conducta dirigida hacia la pérdida de peso. APA. que Garner y IC| i comportamiento 2011 26 . En la misma clasificación se marcan los aspectos más relevantes del trastorno: temor al aumento de peso y distorsión de la imagen corporal (Toro y Vilardell. Manual de Diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales (1995) y el CIE-10. peso y silueta. 1994). la proporción según el sexo está en favor de las mujeres: según el DSM-IV. patrones de manipulación de la comida peculiares. pérdida de peso. Por otra parte. estableciéndose el primer contacto con el médico. períodos que corresponderían a los momentos en los que la dependencia respecto a la familia se ve más alterada. más del 90% de los casos de AN se observan en mujeres. 1992) En cuanto a la edad de aparición. Raich. Definición actual La AN es un trastorno caracterizado por la preocupación por el peso corporal y la comida. Clasificación Internacional de las Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (1992). DSM-IV (1994) se añaden dos subtipos: bulímico y clínico. Hardy y Dantchev. 1987) se recupera el criterio de presencia de amenorrea y se da más énfasis en la alteración de la percepción de la imagen corporal. En la revisión del DSM-III. Actualmente. alrededor de los 19 años (Halmi y Falk. en 1981. miedo intenso a la ganancia de peso. el DSM-IV. 1989.

esta predisposición es evidente en el subgrupo donde las presiones derivadas de la competitividad por lo externo son más intensas. Kendell y cols.66. 2. en la década de los 60 (Kendell. de 1951 a 1960. Los resultados indican que ambos grupos (bailarinas universitarias y estudiantes universitarias) podían llegar a padecer riesgo de salud debido a una deficiente nutrición y desarrollar AN. Por lo tanto. En Monroe County (Nueva York).llegó al 0. 1998). así mismo.1. 1998). Fox. Halley y Babigan.2. de 1941 a 1950 y de 1951 a 1960. comprobaron que la AN y las preocupaciones relativas a la figura y a la alimentación.64 en los 70 por Jones y cols. 1995. en 1973 (Kendell.000 habitantes. Respecto al origen racial de los pacientes.3% del grupo control (n=29).37 de Kendell y cols.Garfinkel (1979). realizó un estudio sobre la cantidad de nutrientes que ingerían las estudiantes universitarias de ballet frente a un grupo control. es interesante preguntarse sobre los factores que han podido contribuir a tal evolución en estas poblaciones (Bhadrinath. 1990. 1980). en 1970. en 1987.8 nuevos casos por año (Theander. Williamson. El 33% de las bailarinas y 13.45/100.6% de las bailarinas (n= 21). En el Norte de Escocia la incidencia que halló fue del 1. los síntomas de AN a través del EAT.6.000 habitantes nuevos por año. Crisp. estudió la incidencia de 3 regiones distintas en períodos concretos de tiempo. Tran y Joughin. ésta resultó ser de 0. Tomó una muestra de 94 pacientes. La base de datos que utilizó dicho autor fue extraída de hospitales generales y psiquiátricos de una región sueca de 1. En Suecia. Sin embargo. Aunque unos estudios muy recientes vienen a contradecir esta afirmación y muestran que los TCA afectan hoy día a poblaciones anteriormente respetadas. hasta hace pocos años observamos una gran disminución en la frecuencia de AN entre las poblaciones de raza negra. En el sudeste de Londres. aplicando el Eating Attitude Test (EAT) a una población de bailarinas y estudiantes de escuela de modelos. Tal como IC| i comportamiento 2011 . están altamente representadas (6. Hall. El 28. Incidencia de la AN La incidencia en la AN ha pasado de valores del 0. consumían menos de 2/3 de la cantidad necesaria de energéticos para una dieta equilibrada frente al 10. Hall. 1973) a valores de 0. 1970. se vio un aumento de la incidencia notable: 0. Midió. Lynch. Theander.37. Ello indica que en la región estudiada pasaron de 1. Los períodos fueron: de 1931 a 1940. ya sean africanas o americanas.1 a 5. En el último intervalo. describió su estudio en tres períodos entre 1931 y 1960. Evers.8 % del grupo control daban puntuaciones por encima del punto de corte del EAT.3 millones de habitantes. En el período de 30 años hubo una incidencia de 0. Fernández y Turón.24 nuevos casos por año por cada 100. Soomro.5 % de casos de AN). Babigan y Hutton. (Jones. estudiantes universitarias de otras carreras. en Camberwell. Maloney (1983) confirma el riesgo incrementado de trastornos anoréxicos o bulímicos en una población de bailarinas de ballet clásico. Halley y Babigan).

en 1991. (1980) en el condado dMonroe. Halmi. hay quienes estaban a favor del incremento de la incidencia de AN en los últimos 30 a 40 años (Theander.000 mujeres con edades comprendidas entre 15 y 29 años.000 habitantes.6 por 100. fue en los años 60 de 0. 1983. en 1991. Entre 1956 y 1958 la incidencia fue de 0. siendo las mujeres entre 15 y 24 años las más afectadas (Jones. Willi. se basaron en la base de datos de los servicios médicos de psiquiatría. Turón. 1997. 1996). en 1997.55 y es en el período entre 1973 a 1975 cuando la incidencia cobra su mayor puntuación: 1. 1988. 1996. entre 1982 y 1985 (Hoek. 1990. 1998). en recientes hallazgos en los Estados Unidos. Beard. Hoek y Brook. 1995). Halmi. Fombonne. 1998). 1998). aportan nuevos datos sobre la incidencia de AN según edad y sexo. Realizaron el mismo proceso que Theander. Turón. frente al 1. Hall.12. Lucas. obteniendo valores de incidencia de 1. Willi. siendo para las mujeres del 14.64. McCance. Gerster y Aebi. con su nuevo estudio epidemiológico. 1970. encontraron que en Holanda los valores de incidencia de AN en la población general fueron de 5. Grossmann y Giacometti. Beard. Turón.000 habitantes. Fernández y Turón. una incidencia de 6 nuevos casos de AN por año por cada 100. (Willi y Grossman. Fernández y Turón. Según estudios recientes los autores estiman la incidencia de AN entre el 0. Concluyen que los suizos han aumentado la demanda de terapia para combatir los TCA. 1988. Beard. corrobora el ascenso de la incidencia de AN en la población Suiza. En 1983. 1986) así como detractores (Williams y King. Fernández y Turón. Lucas.2% y el 1% y de BN entre el 2% y el 5%. 1991. Hall y Hay.señalara Theander. en 1991. Isenschmid. Años más tarde. Fernández y Turón.38. IC| i comportamiento 2011 28 . Wakeling. Szmukler. 1991. presenta en el congreso de TCA en París. pasando de una incidencia de 25 a 43 nuevos casos por año por 100. Limacher. 1996.35 y aumentó en la década de los 70 a 0. 1997. Entre 1963 y 1965. aparecen anualmente en la última década 34 nuevos casos (Hall y Hay. 1987. Los estudios sobre incidencia en AN de Jones y cols. O´Fallon y Kurland (1991) sugieren la posibilidad de un incremento limitado en la incidencia en mujeres entre los 15 y 24 años de edad. 1998).000 hombres. 1991. Nueva York . Lucas. Willi y Grossman estudiaron la incidencia en el cantón de Zurich (Suiza) en tres períodos de tiempo aleatorios comprendidos entre 1956 y 1970. 1983. en 1996 argumenta que la incidencia de la AN se ha incrementado en los últimos 30 años no sólo en los Estados Unidos sino también en Europa (Halmi. Fernández y Turón. pediatría y de medicina general de dicha región. los valores de incidencia crecieron aún más en el estudio de 1960 a 1971. O´Fallon y Kurland. en 1985. 1998). Sin embargo. Hoek. En 1990. la incidencia pasó a 0. 1997. concluye que por cada 100. 1996. Respecto a los investigadores.8 por 100.000. Fox y Babigan. McCrone y Hunter.43 entre 1983 y 1985 (Willi. Halmi. Turón. O´Fallon y Kurland. aportan resultados sobre la incidencia de AN y BN en Suiza. 1997.

Szmukler. Las prevalencias halladas fueron para la AN del 0. Realizaron una encuesta telefónica a 1. Trefalt y Biebl. Traweger.3% para TIC (33 mujeres). expone que ésta había sido estimada entre el 0. mientras que el 81% de la muestra pertenecía a la clase III y el 14% a la clase social IV. 1983. presentaba edades más jóvenes y existe. hallan prevalencias sobre una muestra representativa de mujeres del Tirol. hallan en una muestra de 21 anoréxicas.2. donde utilizaron el Screening Version del Eating Disorder Examination y una segunda fase con la entrevista semiestructurada para niños: Diagnostic Interview for Children.000 mujeres de todos los grupos de edad. La muestra fue de 583 adolescentes entre 14 y 17 años. 1971. 1998). en 1971.3% para AN (3 mujeres). En esa época este autor avanzaba la cifra de un caso de AN por cada 150 adolescentes. 1970. dietas y/o ejercicio excesivo son factores de riesgo para desarrollar TCA. Respecto a la incidencia de AN. Los trastornos menores de las conductas alimentarias son trivializados por los adolescentes y por desgracia. en 1997. Gard y Freeman (1996). fueron características patológicas más frecuentes. Kinzl. sugieren que tales estimaciones tenían apreciaciones erróneas (King. el 5% pertenecían a una clase social alta. en 1998. 1995). vómito y abuso de laxantes. Guillemot y Laxenaire.2. Winkler y Meier. Estas cifras parecen válidas para las formas graves del trastorno. llevan a cabo un estudio epidemiológico en adolescentes suizos. Sin embargo. respecto al peso corporal.000 habitantes por año en países occidentales (Theander. 1986.King. Prevalencia de la AN La AN ha sido un TCA muy estudiado. una dispersión homogénea en todos los grupos. Los autores hallaron altos puntajes en la sintomatología de TCA: dieta.08 y 3 casos por 100. Willi y Grossman. Szmukler.7% y para la BN del 0. La BN en cambio. Los hallazgos demuestran que conductas restrictivas.5% para BN (15 mujeres) y del 3. siendo en este último trastorno donde las mujeres presentan mayor sobrepeso y la patología se hallaba distribuida en todos los grupos de edad. sin embargo. Esta proporción la expresó Nylander en Suecia. Las prevalencias obtenidas fueron del 0. 2. sentir vergüenza de la figura o peso. miedo a engordar. adelgazar. Steinhausen y Vollrath (1983) durante el período de 1963-1978. atracones. 1994). Científicos estadounidenses. Steinhausen.5%. en 1998. La investigación se realizó en dos fases: la primera fue de screening. distorsión de la imagen corporal. aporta un estudio epidemiológico en TCA. del 1. con una prevalencia media de 1/100000 en la población general y de 1/200 cuando se trata de adolescentes de raza blanca y cultura occidental. McCance. no suelen ser objeto de estudio (Nylander. McCrone y Hunter. problemas de concentración. en una revisión de los estudios que tratan sobre el nivel IC| i comportamiento 2011 .

Muchos autores como Leichner y Gertler (1988) consideran que tales cambios en la distribución de la AN se deben a las actitudes de los niños hacia la comida. exponen que existen graves fallos en la investigación de la relación entre TCA y estatus socioeconómico. clase III: 37. clase IV: 51. respecto a la BN. Indice de mortalidad en AN IC| i comportamiento 2011 30 . Entre 1973 y 1985. nos presentaron datos sobre una muestra de 107 anoréxicas entre 1975 y 1990. La influencia de la impresión clínica. Las clases sociales se distribuyeron así: Clase I: 0. ocho estudios encontraron mayor prevalencia de AN en grupos de nivel socioeconómico alto. propusieron dos hipótesis: 1.2. la sexualidad. En dos de las primeras investigaciones sobre BN encontraron un elevado número de casos en grupos de nivel socioeconómico alto pero nueve estudios posteriores fracasaron a la hora de demostrar dicha relación y. 2 % y clase V: 0%.6%. Turón. Desde principios de los años 80 hasta 1994. parece darse una relación inversa. existe una muestra elevada de casos clínicos en grupos de alto nivel socioeconómico. en cambio el británico se basa en la ocupación. 1987. cuatro encontraron una relación inversa. el sistema americano se basa en la estratificación de acuerdo con el nivel de ingresos. Blecua y Zaragoza. pero los problemas metodológicos de tales estudios dificultan la interpretación y resultan difícilmente generalizables. Es un fenómeno real y por tanto hay que focalizar la atención en los aspectos inherentes a los niveles socioeconómicos altos que estarían provocando la conversión de actitudes anormales hacia la comida en trastornos clínicos o al revés. Para ello. con lo que atiende tanto al nivel de ingresos como al educativo. los autores creen que el EAT fue diseñado para detectar casos de AN y es bastante menos eficiente a la hora de detectar casos de BN. 2. El nivel de exigencia son similares. Así mismo. de estos. Sin embargo los medios de comunicación. Respecto al sistema de clasificación para el estatus socioeconómico. también toman baza importante en todo este enjambre sociocultural (Toro y Vilardell. así como la disponibilidad de alimentos en todas las clases sociales. Salamero.2 %. 1993). clase II: 11. los resultados de cuatro de ellos sugieren la posibilidad de que una relación inversa pueda ser cierta. Martínez.socioeconómico en la AN. en 1992. problemas metodológicos y la no separación entre AN y BN han debido contribuir al mantenimiento de tal estereotipo. No es un fenómeno real sino un artefacto atribuible a un sesgo en la recogida de los datos y en la interpretación. Mientras las actitudes anormales hacia la comida podrían ser más prevalentes en bajos niveles socioeconómicos. otros ocho estudios han fracasado a la hora de encontrar relación entre AN y estatus socioeconómico.3. 2. Gard y Freeman. Los autores creen que no se ha comprobado todavía la relación entre el nivel socioeconómico y AN. que actualmente llegan a todos los hogares. Fernández y Vallejo. Toro. la imagen corporal y el peso.

que demostró un índice de mortalidad del 6. O´Fallon y Kurland. 1996. En los casos de BN. los TCA vienen a menudo asociados con sentimientos o conductas suicidas. 1970. el 26% de los pacientes que llevan a cabo intentos suicidas suelen ser múltiples. Halmi. La presión social por adelgazar y el culto a la delgadez. 1991). realizado por Theander. el 13% aportaron datos de al menos un intento de suicidio y el 29% presentaron ideación suicida. abuso de drogas o alcohol y tienden a ser más obsesivas que las que no lo intentan. Otros aspectos que cabe destacar. en un trabajo de investigación sobre TCA y conductas suicidas con correlaciones clínicas y psicológicas. 1983. Halmi y col. expone que la edad de aparición es en la adolescencia y que existe un claro incremento de la prevalencia de AN en mujeres. pérdida de peso. Dos de los estudios longitudinales metodológicamente más satisfactorios sobre tasas de mortalidad son: el estudio de Patton.El índice de mortalidad de la AN se incrementa a medida que los estudios de seguimiento son a más largo plazo. 1985. Las dietas para perder peso pueden potenciar el desarrollo del comportamiento alimentario anómalo. En casos de AN. Factores de riesgo en AN Wakeling. Theander. Lázaro y cols. y si esto ocurre. sobre la epidemiología de la AN. La historia de intentos de suicidio es mayor en AN-purgativa (atracones/purgas) y en BN-purgativa que en los otros subgrupos respectivamente. así como desarrollar actitudes patológicas hacia la imagen corporal y peso. En este estudio sobre 495 pacientes externos. en 1985. tal enfermedad presenta mayor duración. La dieta es un factor de riesgo claramente estudiado. Nielsen. El por qué de la diferencia entre sexos es aún incierta... Pocos estudios han dado datos de la prevalencia y características de conductas suicidas en TCA. Favaro y Santonastaso. 2. en 1988.2. Connor-Green.6% tras seguir 10 años un programa de tratamiento bien definido y el segundo de ellos. 1991. los intentos presentan mayores síntomas psiquiátricos y presentan mayor frecuencia de abusos sexuales. los intentos de suicidio suelen darse más tarde. Lucas. que demostró a los 30 años de seguimiento un porcentaje de mortalidad para AN del 18% (Theander. serían la vulnerabilidad relacionada con los factores biológicos. afirman que como muchos autores han descrito. Sólo entre un 5 y 10% de los pacientes con AN son hombres (Crisp y Burns. en su publicación. publicado en 1997. en 1988 observó que las presiones sociales hacían que la mujer IC| i comportamiento 2011 . 1990. causando a largo plazo un posible TCA. son atributos que las mujeres en occidente asumen con obediencia implícita. Beard. 1996). en 1996. Son muchos los estudios epidemiológicos que se han dedicado a este factor en la AN.4.

Downes. IC| i comportamiento 2011 32 . 1996a) comentada anteriormente. BN. Story. extraídas al azar de la población general. Los datos obtenidos confirman que un 45% de la población estudiada se sentía culpable tras ingerir alimentos. abuso de laxantes y/o de diuréticos. Wlodarczyk-Bisaga y Dolan. French. como el vómito autoinducido. son factores que el autor ya tenía en cuenta. el 13% relató haber cometido algún atracón de comida. Resnick y Harris. Las categorías diagnósticas fueron: TCA. Himes. en 1996. 1988). Langer. El resultado fué que el riesgo de progresar hacia un caso subclínico de TCA era cinco veces mayor para una chica que sigue dieta adelgazante.159 chicas adolescentes de todos los grupos étnicos concluyen que. Warheit y Zimmerman. trastornos menstruales y pérdida de peso no cumplen los criterios del DSMIIIR). Las mujeres tienden a percibirse con sobrepeso cuando no consiguen tener bajo peso. La enfermedad física puede convertirse en un factor de riesgo para la AN en aquellos casos en que exista una pérdida de peso precipitante a la patología estudiada (Patton. Story. En la revisión epidemiológica de Hsu.075 adultos del sudeste de USA. Entre los sujetos que siguen dietas crónicas. realizaron un estudio longitudinal en dos fases (screening con EAT-26 y entrevista) sobre una muestra de 747 chicas estudiantes polacas de 14 y 16 años. como vómitos y diuréticos. en 1991. exponen que el porcentaje de sujetos que hacen dieta aumenta con la edad entre los estudiantes. TCA subclínicos (muestran actitudes y conductas desviadas hacia la comida y el peso pero la severidad de su conducta. en 1996 (Hsu. TIC y TCA. aparece mayor porcentaje de conductas patológicas en la obtención de pérdida de peso. Neumark-Sztainer. hacer dieta y no hacer dieta. halla que el mayor factor de riesgo en la patogénesis es la dieta. el 22% hizo dieta en los dos últimos meses. sobre AN. siguiendo esas famosas dietas. hacen más dieta que los hombres y 1/3 de ellas aportan estrategias para reducir el peso. en 1991 en un estudio sobre los universitarios que siguen dietas y su relación con posibles TCA. el seguir dieta y cometer atracones se relaciona con insatisfacción corporal y sobrepeso percibido. Dichos porcentajes son mucho mayores en las chicas.quisiera perder peso. Factores como la presión social promoviendo la silueta perfecta en mujeres y la dieta. Rosenwinkel. llevaron a cabo un trabajo epidemiológico sobre el comportamiento alimentario en una muestra de 2. en una amplia muestra de 17. Resnick y Blum.2% admitió haberse provocado el vómito y el 8% dijo que su vida estaba dominada por conflictos relacionados con la comida. el 1. el 44% creía tener problemas de peso. en 1997. La prevalencia de los TCA en una supuesta comunidad está correlacionada con la prevalencia de conductas dietéticas en la misma.

Así mismo. Castro. como son una dieta inapropiada o estrés emocional. la distorsión de la imagen corporal y la insatisfacción por la imagen corporal. En dos estudios controlados no se halló una prevalencia mayor de trastornos alimentarios en parientes de primer grado de personas afectas de trastorno afectivo. 1984). IC| i comportamiento 2011 . Zaragoza. Nicolau. Burroughs. los autores (Holland y col. Antecedentes familiares en AN Los estudios familiares en la AN han mostrado una tendencia a la ocurrencia familiar de este trastorno y una alta correlación entre AN y trastornos afectivos (Cantwell. 9 de los 16 pares de gemelas monozigóticas y 1 de los 14 pares de gemelas dizigóticas eran concordantes para la AN (Holland y col.5. principalmente en trastornos afectivos o bien directamente a una disfunción hipotalámica. proponían que tal vulnerabilidad genética podía implicar una particular tipología de la personalidad o bien una susceptibilidad general a la inestabilidad psíquica. En una ampliación posterior de este mismo estudio. 1995). propusieron que el patrón de agrupación familiar de estos trastornos presentan expresiones variables de una psicopatología subyacente común. Para futuros estudios epidemiológicos en AN seria conveniente el uso de buenos estudios de casos control con un amplio número de casos (Wakeling. Se encontraron más casos de AN..Otros factores de riesgo propuestos por los estudios clínicos incluyen la baja autoestima. Sturzenberger. 1996). Ello puede indicar que para que se manifieste la AN es preciso que exista una predisposición independiente a este trastorno.. 1988) concluyeron que los datos obtenidos indicaban una predisposición genética que podía manifestarse bajo condiciones adversas. 2. 1996). como algún factor genético menos específico para la aparición de este trastorno. sobreañadida a una predisposición a los trastornos afectivos (Halmi. Strober. podría tener tanto la potencialidad para desarrollar una AN bajo condiciones de estrés. Una pareja de gemelos monozigóticos con uno o más factores de vulnerabilidad.2. En un estudio de 30 pares de gemelas realizado en Londres. BN y AN subclínica en parientes de primer y segundo grado de pacientes anoréxicos al compararlos con un grupo de control de familiares de pacientes no anoréxicos con otras enfermedades psiquiátricas (Strober y col. las obsesiones. Los estudios de familias en la AN han mostrado un incremento de la frecuencia de trastornos afectivos en parientes de primer grado de pacientes anoréxicos al ser comparados con parientes de primer grado de sujetos control.. 1977. Toro. 1985). Blecua. Salkin y Green. Morell y Burroughs en 1985. el neuroticismo. Toro. Cervera.

0. 6. 2. La disfunción serotoninérgica puede ser un vínculo entre el TOC de las madres y la AN de sus hijas. 2. 3. Restricciones alimentarias secundarias a un estrés severo. la presencia de factores desencadenantes tanto en su inicio como en las recaídas sintomáticas (separaciones o pérdidas de un ser querido. Canalda. Halmi. Entre los antecedentes psiquiátricos familiares en la investigación. llevaron a cabo un estudio retrospectivo con el fin de evaluar en un grupo de 108 pacientes con AN las características sociodemográficas. jinetes). gimnastas. 5. obesidad de la madre. Toro. clínicas y las alteraciones hormonales derivadas de la malnutrición propia de la AN.5% padres. Chinchilla. comentarios peyorativos desagradables o críticos sobre su silueta. Lázaro.En un estudio comparando madres de 57 pacientes anoréxicos con madres de sujeto control. dietas adelgazantes.1% abuelos). Castro. Eckert y Marchi (1991) hallaron una prevalencia significativamente mayor de trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) en las madres de pacientes anoréxicos. tuberculosis o patología traumática corporal tras un accidente. alteraciones de la conducta alimentaria en la infancia. o bien una exagerada preocupación por la apariencia. personalidad.3. pobre autoimagen.9% abuelos) y la dependencia enólica (5. Este trastorno empieza después de un período de severa deprivación alimentaria que puede ser debida a: 1. problemas en la dinámica familiar) y respecto a los factores desencadenantes. destacaron los trastornos afectivos (11.8% madres. IC| i comportamiento 2011 34 . Martínez y Puig. Restricciones alimentarias secundarias a una enfermedad grave y/o operación quirúrgica. resulta influyente no sólo como factor predisponente sino también desencadenante. en 1996. Una dieta obstinada con la intención de resultar más atractivo. unido a un ejercicio riguroso y excesivo asociado a ciertas profesiones). fracasos amorosos o sexuales que son vividos como fracaso personal.3% padres y 7. presenta una sinopsis de los factores predisponentes individuales (genéticos. seguimiento de los patrones de la moda e incluso la existencia de enfermedades orgánicas como hepatitis. Etiología y patogénesis Se desconoce la existencia de una etiología y una patogénesis específicas en el desarrollo de la AN. apareados por sexo y edad. La presencia de conflictos familiares en relación a la ingesta de la persona con AN. en 1995. Una dieta obstinada con la intención de conseguir una mayor competencia profesional (bailarinas de ballet. psicológicas.8% madres y 7. a menudo se observa en la historia clínica de tal patología. edad y sexo) y familiares (antecedentes de trastornos depresivos y abuso de sustancias. 4. Inanición involuntaria.

Halmi. la reanudación de la menstruación en la AN está asociada con una clara mejoría psicológica (Falk y Halmi. 1996). en el aspecto psicológico. 1996). como aspectos mantenedores sociales cabría destacar la familia psicopatológica y problemas psicopatológicos relacionados con las características sociales en sí mismo. Turón. actitudes patogénicas así como trastorno de personalidad y otras psicopatologías comórbidas. malnutrición y patología psiquiátrica comórbida. También se observa que las personas anoréxicas pasan mucho tiempo cortando la comida en pequeños trozos y reordenándola en los platos (Halmi. defensas patológicas. Esconderán comidas ricas en carbohidratos y acumularán dulces. 1996). los conflictos no solucionados tanto intrapsíquicos como familiares. llegan a mostrar desinterés.Los factores de mantenimiento en AN serán en el ámbito biologista. 1998). 1997. 1995. los llamados neuropsiquiátricos. y que la expresión completa de este trastorno es inducida por estrés psicológico.4. Intentarán deshacerse de su comida para evitar ingerirla. 1996. y característicamente. Los pacientes anoréxicos pierden peso mediante una reducción drástica de los alimentos ingeridos. e incluso resistencia. el cansancio. Con frecuencia se refieren períodos previos de grave restricción alimentaria con frecuentes historias tempranas de dieta alimentaria (Garner. las enfermedades físicas. donde pueden coleccionar recetas. 1994. Halmi. Una característica base de las anoréxicas es la negación de sus síntomas a pesar de que éstos son claramente manifiestos (Chinchilla. transportándolos en sus bolsillos y en sus bolsos. propuso con sus teorías organicistas que la amenorrea puede ser causada por una alteración primaria de la función hipotalámica. Se observan frecuentemente al espejo para asegurarse de que están delgadas aunque ellas sienten y expresan su preocupación por verse gordas (Raich. tienden a distorsionar sus pensamientos acerca de la comida y se preocupan irracionalmente por la gordura. Sus vidas giran en torno a la comida. 2. Manifestaciones clínicas Las personas que padecen de AN presentan un intenso miedo a ganar peso. Esta hipótesis es apoyada por el hecho de que el restablecimiento del ciclo menstrual normal es posterior a la recuperación del peso corporal normal de la paciente. Algunas personas anoréxicas pueden adoptar rigurosos programas de ejercicio. etc. Otra característica en esta patología es la manipulación de los alimentos. 1997. 1993). Fernández y Turón. 1995. disminuyendo el consumo de comidas ricas en carbohidratos y grasas. Este autor proponía que la malnutrición en la AN perpetuaba la amenorrea pero sin ser responsable directa del desorden hormonal. Russell (1969). El miedo de los pacientes anoréxicos a ganar peso existe incluso ante una caquexia extrema. hacia el tratamiento (Halmi. Palomero. Garner y Garfinkel. IC| i comportamiento 2011 . 1982). así. preparar suculentos platos para sus familiares.

La amenorrea. 1996. 1997. 1994. Selvini Palazzoli. frecuentemente de limpieza y una orientación compulsiva hacia el estudio (Rothenberg. Estos pacientes tras el inicio de la enfermedad suelen presentar conductas obsesivascompulsivas. 1998. 1998. Turón. los dos estudios longitudinales de Theander. Spegg. Selvini y Sorrentino. es observable una carotenemia en pacientes anoréxicos mal nutridos. Garfinkel. IC| i comportamiento 2011 36 . 1991). establecido en función de la edad y la estatura. no está únicamente relacionada con la pérdida de peso. en 1970 y de Halmi. Halmi. Fernández y Turón. Selvini Palazzoli. 1996.. 1994. Toro. La pérdida de peso y el rechazo a mantener el peso corporal por encima del mínimo normal. dando un porcentaje de muertes del 18% a los 30 años de seguimiento (Theander. El vómito autoinducido. 1994. 1986. que es uno de los criterios diagnósticos principales para la AN. 1981). Cirillo. Kaufman y Hertzer. 1996). es lo más característico en este trastorno (Raich. Kaplan y Woodside. Selvini y Sorrentino.6% después de 10 años de seguir un programa de tratamiento bien definido (Halmi y col. puede ser otra maniobra patológica que utilizarán los pacientes anoréxicos para intentar adelgazar. A menudo no reconocen que su grado de delgadez es peligroso. 1999). muchos adolescentes muestran un desarrollo sexual psicosocial demorado. Muñoz. Curso y pronóstico El curso de la AN es variable. 1970) y del 6. 1996. A menudo.otras estarán todo el tiempo activas (Chinchilla. 1999). Tamburrino. 1995). Halmi. 1997. 1995. 1996. Lin. Deus. Pérez y Requena. Frecuentemente se presenta en los sujetos anoréxicos una pobre adaptación sexual. como así lo indican. Goldbloom. La elevación de los enzimas séricos refleja la degeneración lipídica del hígado y se observa tanto en la fase de demacración anoréxica como durante la restauración de patrones alimentarios. Turón. Las personas con anorexia tienen perturbada la manera como perciben su peso y silueta corporales (Raich. 1991. La amenorrea puede aparecer antes de que ocurra una pérdida de peso observable (Chinchilla. Entre estos pacientes. Cirillo. Todos estos cambios fisiológicos vuelven a la normalidad con la rehabilitación nutricional (Halmi y Falk. La presentación de niveles elevados de colesterol sérico tiende a ser más frecuente en pacientes jóvenes. Eckert y Marchi en 1991. desde un único episodio con recuperaciones psicológica y del peso corporal. y los adultos a menudo sufren una marcada disminución en el interés sexual coincidiendo con el inicio de la AN (Halmi. pasando por una rehabilitación nutricional con recaídas. Raich. 1994).5. Su pensamiento está tan afectado que llegan a juzgar su autovalía predominantemente en función de la forma y peso de su cuerpo (Raich. 1997. 1996). Kennedy. 2. Toro. 1996). hasta un curso no remitente que puede acabar con la muerte del paciente. Goering. Toro. Fernández y Turón. Garner y Garfinkel.

Cerca de una cuarta parte de estos pacientes pueden considerarse que conseguían un buen ajuste psicológico cuando se hacía el seguimiento con edades comprendidas entre 20 y 50 años. El objetivo inmediato del tratamiento será restablecer la normalidad del peso y estado nutricional del paciente. esto no era así en el momento de las primeras pruebas de seguimiento. aunque muchos seguirán padeciendo el conjunto de características psicológicas de la enfermedad. empujados por parientes o amigos angustiados. admisiones previas en hospitales psiquiátricos. un decremento en los pensamientos obsesivos acerca de la comida y del peso corporal. diuréticos. y dificultades de relación entre los pacientes y otros miembros de la familia (Halmi. Con estos pacientes es importante enfatizar los beneficios del tratamiento y alentarlos informándoles de que el tratamiento produce un alivio del insomnio y síntomas depresivos. Un segundo objetivo general será establecer líneas racionales de alimentación: comidas programadas con dieta equilibrada. Theander (1985) halló que el 75% de sus pacientes podían ser considerados psicológicamente estables. problemas de personalidad premórbidos. cognitivas y familiares. junto con los estudios longitudinales de Hsu y Crisp (1979) y de Morgan y Russell (1976). evitando que se salten tomas o bien que ingieran laxantes.6. Además obtendrán un aumento del bienestar físico. 1996). Asisten a la consulta del terapeuta de mala gana. más energía y un aumento en las relaciones sociales. llegando a mostrarse. resistentes al mismo. IC| i comportamiento 2011 .Estos estudios. 2. individuales. que hagan atracones con comida escondida o vomiten. El primer paso es obtener la cooperación del paciente en el programa de tratamiento (cuestión muy difícil). pobre adaptación social en la infancia. Muchos pacientes con AN están desinteresados por éste. demuestran que muchos pacientes anoréxicos pueden mejorar su condición médica. en ocasiones. Los resultados obtenidos en los estudios anteriormente citados están asociados con una larga duración de la enfermedad. que interfieren en su capacidad de concentración para otros asuntos. una edad de inicio más avanzada. Tratamiento Para el tratamiento de la AN es necesario un esfuerzo de trabajo multidisciplinar con tratamiento médico y terapias conductuales.

éstas personas pueden presentar hiperactividad. Estas medicaciones pueden ser efectivas en la prevención de recaídas en la AN. En el subgrupo de pacientes anoréxicos bulímicos. a diferencia de otros cuadros clínicos afines. 1990). amenorrea. hipotensión. hipotensión y taquicardia con la clomipramina). El tratamiento psicofarmacológico se orienta hacia el estado de ánimo. Asthon. 1989.El tratamiento de las complicaciones orgánicas es en la AN-R un cuadro somático similar al que aparece ante un ayuno prolongado de otra naturaleza. y un tercer grupo placebo. Guze y Yager. Calvo. fluoxetina (60-80 mg/día) durante 6 a 8 meses controlando en este caso el efecto supresor del apetito sobre la curva ponderal. Tanto la fluoxetina como la clomipramina son potentes inhibidores de la recaptación de serotonina. con hipotermia que no responde a la inyección de pirógenos. Los neurolépticos. la ciproheptadina tiene un efecto negativo al compararla con los resultados tanto con amitriptilina como con el grupo placebo. paroxetina 50 mg/día o fluvoxamina 100-150 mg/día durante 24 meses. El frotis vaginal dará hipoestrogenismo con posibilidad de alcalosis metabólica. es necesaria una especial precaución cuando se administre en pacientes con infrapeso. 1995). uñas y pelo quebradizo. estarán justificados en AN-R a nivel hospitalario. La persona con AN presentará un cuerpo con disminución de las almohadillas grasas. 1986). Un estudio a doble ciego realizado recientemente con 72 pacientes anoréxicos asignados aleatoriamente a un grupo de amitriptilina. IC| i comportamiento 2011 38 . La ciproheptadina posee un inesperado efecto antidepresivo demostrado con una disminución significativa en la Escala Hamilton de Depresión (Halmi. La ciproheptadina tiene la ventaja de no tener los efectos secundarios de los antidepresivos tricíclicos tales como la reducción de la presión sanguínea y el incremento del ritmo cardíaco. reflejó que tanto la amitriptilina como la ciproheptadina tienen un efecto marginal en la reducción de días necesarios para conseguir un peso normal (Biederman. Ayuso y Santo Domingo. Gwirtsman. otro de ciproheptadina (un fármaco antihistamínico). Ambos fármacos han probado su eficacia en el tratamiento de los TOC así como de la depresión. A pesar de la debilidad extrema. Los resultados de pequeños estudios que exploraban la eficacia de la fluoxetina y la clomipramina sugieren que ambas sustancias requerirán de más estudios (Crisp. Fernández. Una vez controladas las alteraciones electrolíticas y con un peso normalizado. resalte óseo. El metabolismo basal es bajo. se usarán clomipramina a dosis 150-225 mg/día. Debido al problema de los efectos secundarios (anorexia e hiperactividad con la fluoxetina. Estas características presentan a este fármaco como especialmente atractivo para su utilización en pacientes anoréxicos con delgadez extrema. Lacey y Crutchfield. la autoestima y a todos aquellos casos que presenten comorbilidad psiquiátrica. Los antidepresivos se utilizan si coexisten trastornos afectivos. cuando es necesario sedar y dormir a la enferma para reducir la hiperactividad e ideación expansiva. etc. Herzog y Rivinus. Este efecto diferencial dentro del subgrupo de pacientes anoréxicos bulímicos indica una distinción médica válida y justifica la consideración de este subgrupo. 1987. 1985). obsesivos o ansiedad. así como por su efecto sobre el apetito (Chinchilla. Eckert y LaDu.

por día. Ya que el peso es una medida objetivable.”. El momento elegido de refuerzo diario para propiciar un incremento de peso. Se usa una técnica de prevención de respuesta cuando los pacientes que se dan atracones y utilizan purgantes deben estar en un lugar de observación durante 2 ó 3 horas después de cada comida. que podría ser aproximadamente 100 grs. la evaluación de pensamientos automáticos. entrenamiento en habilidades sociales y enfrentamiento a situaciones de estrés. aceptación del papel adulto. todo ello contingente a la ganancia de peso. 1996. así estas cogniciones pueden ser examinadas para localizar distorsiones sistemáticas en el procesamiento e interpretación de sucesos.. se puede administrar: clorazepato 50-100 mg/día. La terapia conductual puede ser usada tanto en pacientes no ingresados como en hospitalizados (Halmi. Este acercamiento puede ser usado tanto en un contexto de ambiente estructurado de sala hospitalaria como en un programa de tratamiento individualizado diseñado después de completado un análisis conductual del paciente.. Las técnicas de terapia cognitiva para el tratamiento de la AN fueron desarrolladas por Garner y Bemis (1982). el uso de la técnica “qué tal si. el examen de hipótesis prospectivas. Fernández y Turón. cuando exista cuadro de ansiedad severa. Las técnicas cognitivas incluyen la operación de creencias. 1998). la terapia conductual puede ser usada para acabar con los vómitos autoinducidos. diazepam 30 mg/día o alprazolam (dosis según peso y estado clínico). si bien hay momentos en los que puede cambiarse a otros objetivos conductuales mediante ese mismo acercamiento. En muchas ocasiones la participación en grupos de autoayuda es una buena medida terapeútica. la IC| i comportamiento 2011 . Se usan refuerzos positivos. El paradigma de condicionamiento operante ha sido el más efectivo desde el uso de la terapia conductual para el tratamiento de la AN. Las benzodiazepinas. Sumado a la eficacia en inducir una ganancia de peso. Un análisis conductual individual puede ofrecer otros reforzadores positivos clínicamente más relevantes para un caso particular. Se pide a los pacientes que escriban acerca de sus pensamientos de una forma evaluativa. serán dirigidas a determinados factores como: maduración psicosexual. La evaluación de la cognición es el primer paso en terapia cognitiva. 1997. mejoría de disfunciones familiares tanto si son previas o a consecuencia de la enfermedad. Turón. La terapia conductual es efectiva en el tratamiento médico y la rehabilitación alimentaria de los pacientes anoréxicos. aplicar los reforzadores positivos de manera contingente sólo a la ganancia de peso ayuda en la reducción de la interacción estresante y las discusiones entre el personal sanitario y el paciente sobre cómo y qué está comiendo. Las terapias. el descentramiento. privilegios en el régimen de visitas y actividades sociales.El perfil psicológico de las candidatas a una buena respuesta serotoninérgica incluye a las pacientes colaboradoras y responsables con patologías obsesiva o depresiva manifiesta. consistentes en incrementos de actividad física.

existe un sentimiento de pérdida de control de la ingesta. Beresin. 2000). en publicaciones de TCA. empeoraban con esta terapia al ser comparados con el grupo de terapia de control. son cuatro los factores fundamentales: En primer lugar. la existencia de atracones o episodios de ingesta voraz. tanto a nivel ambulatorio como hospitalario. sino por la sensación subjetiva del paciente. No aparecen sin embargo. estos episodios aparecen de forma muy variable. es decir. IC| i comportamiento 2011 40 . dos por semana durante los últimos tres meses para que se llegue a un diagnóstico de este tipo. los asuntos referidos a las relaciones familiares deberían ser tratados con terapia individual y en algunos casos. Szmukler y Dare (1987) mostró que los pacientes anoréxicos de 18 años se beneficiaban de la terapia familiar. son muchos ya los clínicos que aplican terapia individual y alguna clase de asesoramiento familiar para el tratamiento de la AN (Halmi. mientras que los pacientes con edades superiores. el sentimiento de haber sufrido un brote bulímico no viene determinado por la cantidad de comida. es en estos casos. a diferencia de los episodios de sobreingesta presentes en muchos pacientes obesos. el factor principal de esta patología. 1998). estudios controlados de los efectos de la combinación de terapia individual y familiar en AN.1. Un análisis familiar debería llevarse a cabo en todos los pacientes anoréxicos que estén viviendo con sus padres. Un estudio controlado de terapia familiar llevado a cabo por Russell. incluso más de diez episodios bulímicos por día. la terapia psicológica debe aplicarse siempre. en estos casos. así como para la prevención de recaídas (Borrego. En la práctica actual. el examen de suposiciones subyacentes y la modificación de presunciones básicas. Kaplan. Bulimia Nerviosa 3. Más difícil es llegar a un acuerdo respecto a la cantidad de comida que suele ser ingerida durante los mismos. En base a este análisis. De todas formas. como mínimo. Definición actual Para poder hablar de un diagnóstico de BN. 1998. 1996. en sesiones breves de asesoramiento con los miembros más próximos de la familia. Cabe mencionar que en muchos sujetos. 3.reinterpretación de la distorsión de la imagen corporal.000 y 10. Si bien. En ellos. cuando objetivamente hablando no se trate de un atracón. De cualquier modo. Muchos autores opinan que una fase bulímica suele variar entre ingestas de 1.000 kcal. un juicio clínico para determinar qué tipo de terapia o asesoramiento familiar sería clínicamente recomendable. los pacientes serán diagnosticados de “eating disorder not otherwise specified”. en la práctica. La frecuencia con la que éstos han de aparecer ha sido estipulada en. diabéticos y población normal.

Éstas irán desde vómitos.o en español: TCA no especificados (TCANE) según la cuarta edición del Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (American Psyquiatric Association. patatas fritas. El tipo de alimentos ingeridos (contemplados como “prohibidos” por la mayoría de los pacientes) durante estos episodios. helados. con qué frecuencia aparece y en qué momento. En este caso se podría lamentar la falta de datos epidemiológicos que permitan facilitar cifras más IC| i comportamiento 2011 . En segundo lugar. Vómitos y/o dietas son las estrategias más frecuentes. Epidemiología de la BN La proporción de varones bulímicos varía según los estudios del 2 al 20 %. pasteles. diuréticos o enemas. como en el caso de la AN. 3. como ayunar o practicar ejercicio intenso. exceso de ejercicio físico y/o empleo de dietas. abuso de laxantes y/o diuréticos. Con mucha frecuencia encontramos que el desprecio hacia el propio cuerpo irá asociado a un desprecio y no aceptación de sí mismos. b) tipo no purgativo: Describe cuadros clínicos en los que el enfermo ha empleado otras técnicas compensatorias inapropiadas. influirá negativamente en la conducta alimentaria y en el estado anímico del paciente. otro aspecto indiscutible para el diagnóstico de esta patología son las actitudes negativas hacia la propia imagen y peso. En la cuarta característica diagnóstica se sugiriere el uso de subtipos para determinar la presencia o ausencia del uso regular de métodos de purga con el fin de compensar la ingestión de alimentos durante los atracones: a) tipo purgativo: Este subtipo describe cuadros clínicos en los que el enfermo se ha provocado el vómito y/o ha hecho un inadecuado uso de laxantes. En tercer lugar. pero no por ello criterio indispensable para el diagnóstico de estos pacientes. bollería. 1994).) Los estímulos desencadenantes varían desde situaciones en las que aparecen sentimientos de ira. frustración. en el diagnóstico de BN desempeñarán un papel importante las conductas compensatorias evitando así un presumible aumento de peso tras un episodio de ingesta voraz. Determinar desde un principio qué tipo de conducta compensatoria. agresión.2. etc. baja autoestima o aburrimiento a estímulos como sentimiento de hambre o el deseo de ingerir “alimentos prohibidos”. es fundamental para explorar la funcionalidad de este trastorno y fijar las características diferenciales entre subgrupos de pacientes bulímicos. suelen ser altamente calóricos (chocolate. diuréticos y/o enemas tras el episodio bulímico. Esta opinión negativa. pero no se ha provocado el vómito ni ha hecho un mal uso de laxantes. frutos secos.

sólo atraviesan parcialmente la edad de riesgo para BN.000 ( Pagsberg y Wang. Pero ya que la tendencia de la sintomatología bulímica es de tener altibajos en cuanto a la severidad de estos (Herzog. los resultados de los estudios de mujeres entre 18. si la media de edad de aparición de BN es aproximadamente los 21 años de edad (Kendler. 1998). En primer lugar el foco principal de muchos estudios ha sido la prevalencia de BN. alumnas de un curso de una facultad) o bien casos identificados de muestras referentes (por ejemplo.precisas referentes a la BN y recordando esto cabe citar el trabajo de Pyle (1985) donde el 97% de una muestra de enfermos bulímicos que habían sido visitadas por el psiquiatra eran mujeres. 1991). 1989). ello plantea límites a los resultados. Por ejemplo.2. 1998). Muchos casos de BN no son reconocidos por el médico de asistencia primaria ni tienen acceso a servicios especializados (King. El tercer aspecto sería el que la mayoría de los estudios utilizan muestras técnicamente restrictivas (por ejemplo. 1990) y utilizan términos como “atracones”. 1994). 3. Este estudio presentaba una gran ventaja. Incidencia de BN La incidencia de BN se obtiene principalmente por base de datos sobre casos registrados. muchos de los estudios determinan el diagnóstico de BN a través de un cuestionario de autoinforme. Los datos obtenidos de los cuestionarios de autoinformes producen mayores estimaciones en la prevalencia de BN (Fairburn y Beglin. 1990) Sullivan. las prevalencias halladas son pues relativas. Lavori y Bradburn 1991). 1998). Son numerosos los estudios publicados sobre BN que en 1979 se le diferencia ya como una entidad diagnóstica separada de la AN (Russell. Bulik y Kendler. 1992) dando un diagnóstico un tanto incierto (Sullivan. Tal incidencia es para las mujeres entre 10 y 24 años de edad del 45 por 100. Bulik y Kendler. Finalmente.20 años producirían bajas estimaciones si la misma muestra se estudiara 5 ó 10 años más tarde (Sullivan.1. Keller. Se ha utilizado una gran variedad de enfoques metodológicos y esquemas diagnósticos (Sullivan. hallan limitaciones en los estudios epidemiológicos de BN. que pueden ser interpretados subjetivamente por la mayoría de sujetos (Fairburn y Beglin. Por ello. y era que aseguraba los casos en atención primaria y secundaria. Bulik y Kendler. casos psiquiátricos registrados en ambulatorios). El segundo aspecto a destacar sería que los sujetos en muchos estudios. 1979). Bulik y Kendler. La mayoría de trabajos IC| i comportamiento 2011 42 . La mayoría de tales estudios describen la prevalencia de BN ( revisión hecha por Fairburn y Beglin. la estimación de la incidencia parece tan baja.

Vernon y Lee. Patton. Santonastaso. Hornblow. 3.2. 3. de BN fue del 0. Un estudio transversal de BN y conductas bulímicas realizado en Texas. la relación se presentó a la inversa. tan sólo la obesidad y la dieta fueron estadísticamente significativas. abuso de drogas y depresión se asociaron significativamente con la presencia de conductas bulímicas. Zanetti. hallaron que las primeras investigaciones sobre este campo en BN a pesar de presentar dos estudios que apoyaban que dicho trastorno alimentario se daba en clases sociales elevadas. 3.5% para hombres (King. En un estudio de doble fase realizado en Italia con mujeres estudiantes de 16 años de edad. en un metaanálisis sobre TCA y nivel socioeconómico.2. Wook. Johnson-Sabine.epidemiológicos se han realizado en el Norte de Europa. Favaetto. Prevalencia BN La prevalencia de BN presenta mayores puntuaciones que en AN. 1993). observaron que las chicas obtenían puntuaciones más elevadas en el Eating Attitudes Test (EAT) que las chicas de países de habla inglesa. Wells. Factores de riesgo IC| i comportamiento 2011 . por Pemberton. Se administró el Revised Bulimia Test. 1990.3. En este estudio. Oakley-Browne y Joyce. En los países occidentales es cerca del 1% para mujeres y por encima del 0.4.2. 1988.6% en hombres.2. 1986. nueve estudios posteriores demostraron no cumplir dicha relación. La prevalencia de AN fue del 0%. Indice de mortalidad Hasta la fecha no existen datos fidedignos del índice de mortalidad propio para la BN( Beresin 1998). obesidad. Bushnell. en 1996. Rathner y Messner. Hay muy pocos estudios hechos en países del sur del Mediterráneo. historia familiar de alcoholismo.2% en hombres.2. tomaron una muestra de 1. Mann y Wakeling. La prevalencia de BN en mujeres fue del 1. Sala. Aunque en el análisis univariado. dieta.6% y del 3. los autores no encontraron diferencias entre razas. incluso en cuatro de ellos. pero sí se sabe que tanto AN-purgativa como BN presentan 3.3% y del 0.5% y de TCANE fue del 3. en 1996. tras el ajuste por covariantes.152 estudiantes universitarios. Estados Unidos y Australia. La prevalencia de conductas bulímicas en el grupo de mujeres fue del 6. el sexo femenino.5.7%. Vidotto y Favaro. Nivel socioeconómico Gard y Freeman (1996).

Este régimen puede haber existido con la intención. Muchos episodios de atracones están seguidos de vómitos autoinducidos y. . “signos de Russell” producidas por sus persistentes intentos de inducirse el vómito. Etiologia y patogénesis La BN suele comenzar tras un período de régimen que puede oscilar entre unas pocas semanas y un año. de uso de laxantes. pérdidas de seres querido. distorsiones cognitivas. Tendencia a la dependencia del alcohol o las drogas. abusos sexuales. Welch. . abusos y negligencias.Los factores de riesgo son tanto biológicos (neuroendocrinos. .Alteración de los neurotransmisores químicos cerebrales. en chicas adolescentes. Los pacientes bulímicos suelen hacer comidas regulares y tienen dificultad para sentirse saciados al finalizar una comida normal. según el autor a la BN: .Otros factores individuales. Una minoría de personas bulímicas abusan de diuréticos para controlar su peso. conductas que violan la ley) como sociales (psicopatología familiar. Fairburn. La edad de aparición de los atracones fueron los 16 años y los 18 años. Entre un 25 y un 35 % de los pacientes con bulimia nerviosa han tenido una historia previa de AN (Halmi. menos frecuentemente.Algunas profesiones. psicológicos (antecedentes personales y familiares de enfermedades mentales. aporta un listado de factores que pueden contribuir. Diabetes Mellitus). violencia en la familia. French. Usualmente estos pacientes prefieren comer a solas y en sus casas. o no. con las presiones para estar delgado. IC| i comportamiento 2011 44 . La duración media de un atracón es aproximadamente de 1 hora.La educación en el mundo occidental. 3. la proporción por sexos es del 96% para las mujeres y del 4% para los varones.3. de perder peso. o más. rasgos de personalidad. Killen. Hayward y Taylor (1998) realizaron un estudio longitudinal de 4 años de duración. de patología familiar. separación /divorcio o nuevo matrimonio. y después de un corto espacio de tiempo aprenden a hacerlo de manera refleja. presión cultural y de los medios de comunicación donde la mujer ha de ser perfecta con un cuerpo inmejorable. los mensajes publicitarios contradictorios sobre la comida y los conflictos acerca del papel sexual. Algunos pacientes tienen llagas y cicatrices en el dorso de la mano. en 1999. Muchos pacientes aprenden a vomitar introduciéndose los dedos en la garganta. separaciones. traumas psicológicos. . dietas extremas. Stice. Los investigadores concluyeron que entre los 16 y 20 años es una etapa de alto riesgo para la aparición de conductas bulímicas.Algunas enfermedades físicas. . O´Connor y Doll (1996) exponen en su investigación que la vulnerabilidad a la obesidad es un factor de riesgo para desarrollar BN. Aproximadamente entre una tercera y una quinta parte de ellos escogerá un peso dentro de los valores normales como su peso corporal ideal. la raza mayormente afectada es la raza blanca). . Norman . utilización de los métodos para reducir peso como ejercicio.Propensión al deseo irresistible de consumir hidratos de carbono en el período premenstrual. estructura familiar deteriorada. 1996).Tendencia a la depresión.Intolerancia o hipersensibilidad a algunos alimentos.Predisposición biológica a la obesidad. . .

Las oscilaciones del estado de ánimo también desempeñan un papel muy importante. en muchos pacientes disminuyen la sensación de saciedad debido al mal funcionamiento del sistema neurotransmisor de la serotonina. en 1999. en especial si aquello que sienten debe ser así o no.Otros factores individuales que predisponen a la BN. Creencias: Parece que se mueven en un mundo de creencias fijas de dudoso origen y de gran dogmatismo y rigidez. los sentimientos de ansiedad. más allá de sus limitaciones. de ahí que sea tan necesario ese continuo apoyo externo que le recuerde lo mucho que vale. Aspectos a destacar serán: Tendencia al perfeccionismo: Cualquier tarea que emprendan. la presencia de AN y baja autoestima entre otros. culpa y vergüenza. IC| i comportamiento 2011 . cólera y aburrimiento pueden precipitar los atracones (French. 1999). se desesperan. Interpretación de la realidad: Distorsionan la realidad y tienen una fuerte tendencia a la atención selectiva de lo negativo. En la comparación entre lo que ella es y dicha imagen modélica. Observadas desde fuera. Egocentrismo: Es el deseo de ser el centro. son para French (1999) los relacionados con el sobrepeso y la obesidad. blanco o negro. la inician con gran autoexigencia y cuando constatan que no pueden. pero se empeñan una y otra vez en hacerlo. Idealización: La paciente bulímica sustituye su autovaloración por su imagen estándar idealizada. los términos medios no existen en un peculiar razonamiento dicotómico. tristeza. Las cosas son como se soñaron: No como son. El estrés junto con síntomas psicopatológicos. de la misma manera y con el argumento de que antes les iba bien así. puesto que ella sola no sabe valorar sus propios logros y éxitos parciales. 1993). Por otra parte. que a la vez les hace sentir que todos pueden estar pendientes de ella. parecen condenadas a fracasar. las situaciones y las personas de su alrededor. Confusión de sensaciones y sentimientos: Les cuesta expresar con palabras lo que sienten corporal y personalmente. Morandé. el autor apunta a los inicios de las dietas tras un aumento de peso o bien por la insatisfacción corporal. sólo pondera lo malo. expone el perfil de la paciente con BN. ya que la ansiedad. Respecto a los factores desencadenantes de tal patología alimentaria. o sea. Las cosas buenas que ocurren no merecen importancia. junto con la disminución del metabolismo basal y de la actividad de la glándula tiroides. 1999). además de los genéticos y socioculturales. Compas y Tacy. Radicalización de términos: Existe en ella una polaridad intrínseca. Identidad lábil: Pobre y frágil identidad. también se hallan asociados a los TCA en este grupo de factores predisponentes (Rosen. Como factores perpetuantes los expertos mencionan las alteraciones emocionales subsiguientes a la conducta de sobreingesta descontrolada. siempre hay un fracaso. Esta perspectiva distorsionada complica la relación de la paciente con la realidad. halago y deseo de ser el centro de atención: exigentes de admiración. Voracidad afectiva: suelen exigir demasiado de su entorno. Necesidad de aprobación. Las cosas son todo o nada. por lo que comen más (French. No tener o ser todo es no tener o ser nada. condicionada por lo externo.

se les dice que tienen derecho a obtener placer y satisfacer sus necesidades a través de la comida. el hecho de tratar de reconciliar las ideologías tradicionales y feministas. aunque los aspectos psicológicos tienen gran importancia. 1999). IC| i comportamiento 2011 46 . cerca de una cuarta parte de los pacientes se inicia en esta actividad antes del comienzo de la bulimia. El entorno familiar del paciente bulímico muchas veces es conflictivo y desorganizado. Respecto al conflicto sexual. 1997. 1995. El origen del problema es multifactorial. ropa y joyas son los objetos más comúnmente robados (Halmi. 1995). Es usual que al principio del trastorno aparezca hurto impulsivo si bien. Las mujeres bulímicas suelen ser muy sensibles al rechazo y al fracaso. Como consecuencia. Halmi. 1994. debido a su papel de cuidadoras en la sociedad. muchas mujeres se preocupan constantemente por lo que pueden y no pueden comer. 1998. explica French. 1996. Suele aparecer dependencia química. siendo difícil la comunicación entre sus miembros e impidiendo la conducta autónoma e independiente (Raich. Halmi. Los mensajes contradictorios sobre la comida y la alimentación ejercen una presión adicional sobre las mujeres. las cuales. ya que eso puede hacerlas sentirse infelices y poco deseadas (French. 1998). Al igual que la AN. muchos de los pacientes bulímicos muestran signos y síntomas depresivos. Tienen problemas de relaciones interpersonales. La contradicción sigue. Diferentes autores sugieren que la bulimia es una trastorno asociado a cuadros depresivos (Chinchilla. Junto a éstas aparecen fotografías y recetas tentadoras para cocinar platos deliciosos y sencillos. Agras. 1991. La prevalencia de abuso de sustancias en BN está entre el 30 y el 37% (Yager. 1998.Además. Fernández y Turón. la presión social de las sociedades desarrolladas contribuye al progresivo aumento de estos trastornos del comportamiento alimentario (Toro. Fairburn. con elevada ansiedad y compulsión. y por otra. 1998). 1996. nuevas y milagrosas que prometen perder peso con un mínimo esfuerzo o incomodidad. Las personas diagnosticadas de BN pueden abusar de las anfetaminas para reducir su apetito y así perder peso. Por una parte. son muy exigentes y con frecuencia tienen problemas de control de sus impulsos (Kanarek y Marks-Kaufman. 1988). Gwirtsman y Edelstein. se les aconseja continuamente que eviten las tentaciones de comer en exceso. tienen que pensar casi constantemente en la comida. Yager. puesto que se acompaña de síntomas característicos de la depresión y son frecuentes las alteraciones afectivas entre los familiares del paciente. Los cambios en el rol social y profesional de la mujer pueden favorecer la aparición de conflictos y pulsiones alimentarias patológicas.1996). ya que en las revistas femeninas se publican cada semana dietas fascinantes. de índole opuesta. de autoconcepto y de conductas impulsivas. siendo el abuso de alcohol el más frecuente. Comida. Turón. Yager. ejerce gran presión sobre nmuchas mujeres. 1992).

poniendo especial énfasis en los neuropéptidos tales como la colecistoquinina y péptidos pancreáticos (Morley. Troop y Treasure (1999) exponen en su trabajo que en la AN. Las mujeres que se prestaban al tratamiento de AN subtipo purgativo. las mujeres con AN restrictiva presentan un 76% de acontecimientos estresantes y las mujeres con BN de peso normal su tasa era del 69%. el nivel de life events fue del 31% (bajo). las mujeres con edad de aparición tardía. y que son fácilmente reversibles. agentes provocadores severos).3. mse ha podido observar entre este tipo de pacientes que las anormalidades parecen tener algo que ver en gran medida con el comportamiento. 1983). La mujeres con AN que más tarde desarrollaban BN. Factores biológicos en el desarrollo de LA BULIMIA NERVIOSA La contribución de los factores biológicos en la presentación y la perpetuación de la bulimia no es clara. la patología estaba más relacionada con el desarrollo de life events o acontecimientos vitales que las anoréxicas más jóvenes.3.1. Crawley y Beinfeld.adrenal (HPA). 1980. Existen interesantes investigaciones que exploran el eje hipotálamo. Perspectiva bio-psicosocial 3. 1980. porcentajes ambos muy elevados. parecía poco probable que se desarrollara la enfermedad en respuesta a un agente provocador severo. Aunque hay un amplio margen de trastornos de tipo endocrino.1. Los autores examinaron las diferencias entre mujeres en que los TCA se habían desarrollado frente a estados de estrés o no. IC| i comportamiento 2011 . En la BN se desconoce si los life events desarrollan el trastorno en distintas etapas de la vida. los sujetos con o sin life events no diferían entre ellas ni en la edad de aparición del trastorno.1. ni respecto a variables de la infancia. Los autores concluyeron que no existían diferencias entre las mujeres que desarrollaron TCA en respuesta al estrés frente a las mujeres con TCA que no lo padecieron. Sin embargo. Hasta la fecha no hay información relevante que esclarezca la etiología de la BN (Johnson y Connors. Se les administró una entrevista semiestructurada para asesorar los eventos de la vida y las dificultades por las que habían pasado años antes de la aparición de los trastornos alimentarios. 1994).Schmidt. 3. La muestra la formaban 72 mujeres con AN (48 de ellas con agentes provocadores severos) y 29 mujeres con BN (22 de ellas presentaron también. las adversidades en la infancia u otras características clínicas. Tanto en AN como en BN. Smith.

Muchos pacientes responden favorablemente a la farmacología antidepresiva (Johnson y Connors. así como los estudios de la arquitectura del sueño. En dicho estudio participaron diez mujeres que habían superado un cuadro de BN y 12 mujeres sanas que ingirieron bebidas y alimentos de igual apariencia. El triptófano es una sustancia presente en diversos alimentos y que el organismo la utiliza para la producción de serotonina. nuestro modelo en cuanto a etiología empezaría por un niño que puede estar biológicamente predispuesto por el hecho de estar sometido a una sustancial inestabilidad afectiva. esta persona tendría menos riesgo de desarrollar los síntomas psiquiátricos. Por inestabilidad emocional se entiende que el grupo es vulnerable a rápidas fluctuaciones en el estado de ánimo. las pacientes ex bulímicas presentaron mayores cambios de humor. Si el niño se emplazara en un ambiente familiar que le proporcionara las herramientas psicológicas adecuadas para controlar la vulnerabilidad afectiva. sobre todo la población afectada de bulimia. intensa preocupación por su imagen corporal y mayor temor de perder el control sobre sus hábitos alimenticios tras ser privadas de triptófano durante tan sólo 17 horas. 1994).La relación de la BN con los trastornos afectivos ha recibido mayor atención.el riesgo de afectación psiquiátrica (Johnson y Connors. El estudio demuestra que las perturbaciones permanecen cuando las pacientes ya se han recuperado de su trastorno y es posible que también estén allí antes de que se declare la IC| i comportamiento 2011 48 . ansiedad. En consecuencia. un elemento regulador del humor y del apetito. si bien unos contenían triptófano y otros no. Comparado con las mujeres que nunca padecieron la enfermedad. han indicado un nivel de afectación similar al que presentan algunos grupos de control de pacientes con depresión. La autora cree que podría deberse a una disfunción química del cerebro consistente en una carencia de triptófano. Muchos pacientes con bulimia tienen síntomas vegetativos característicos de pacientes que tienen un trastorno afectivo primario. incluyendo irritabilidad. presenta una sustancial y frecuente inestabilidad emocional. y los factores genéticos han contribuido a esta reactividad. Aunque las relaciones personales son un campo de controversia. A pesar de todo. 1994). hiperactividad. Los tests de estimulación de DST y la hormona tiroides. la naturaleza de las circunstancias familiares que circundan a las personas que padecen la bulimia más bien colabora a incrementar -y no a hacer disminuir. cansancio y desesperación. Smith (1999) propone una nueva perspectiva biológica en la etiología de la BN. Estamos seguros en la afirmación de que es un grupo emocionalmente reactivo y la reactividad emocional es un viejo problema que precede a la aparición del trastorno en la alimentación. Hay una gran incidencia de trastornos afectivos y abuso de sustancias entre pacientes con BN. según señala su estudio realizado en la Universidad de Oxford. Existe literatura que apoya el hecho de que la BN podría ser un síntoma biológicamente demostrado de expresión de un trastorno afectivo. existe algún tipo de consenso entre los facultativos y los investigadores. Las conclusiones sugieren que un nivel menor de serotonina puede generar algunas de las manifestaciones clínicas de la BN en individuos vulnerables a este tipo de desorden. agitación. Han sido ofrecidas muchas líneas de evidencia para apoyar esta hipótesis. en que.

1. constituyendo un elemento más en la creciente teoría de que la bulimia tiene sus orígenes en causas biológicas y que parece estar estrechamente relacionada con la imposibilidad del sistema nervioso de regular la producción de serotonina (Smith. estarían viviendo un ambiente familiar inestable. si el niño/a pudiese disponer de una estructura estable y sociocultural mejor. Varios autores han observado que durante esos años el medio sociocultural para las mujeres jóvenes experimentaba una notable transición.enfermedad. la cual parece haber contribuido a la IC| i comportamiento 2011 . el caos. El factor de riesgo en este modelo se basaría en que los niños que pudieran estar luchando con una vulnerabilidad biológica a la inestabilidad afectiva. el familiar y el biológico.3. acentúa sentimientos de inestabilidad. Desestabilización del rol La edad de la mayoría de los pacientes con BN indica que provienen de la primera generación de mujeres jóvenes que surgen al principio del movimiento feminista. implícita y contradictoria. 3. el alto nivel de conflicto y la negligencia. Los miembros de la familia utilizan patrones de comunicación indirecta. 3. inseguros y ansiosos.2.3. son menos intelectuales y más orientados al ocio que las familias de los sujetos control sin patología. a pesar que sus aspiraciones son más altas. no soportan el comportamiento individualizado. A pesar del alto riesgo que supone la carga de los dos factores. Este ambiente familiar recuerda al ambiente que acarrean los progenitores con patologías de abuso de sustancias.1. Factores socioculturales Los factores biológicos y familiares por separado no pueden explicar la razón por la que se observa un aumento de una patología en un sector concreto de la población. 1999). Estas características familiares generalmente conducen a que los niños se sientan desorganizados. no tienen habilidades en la resolución de problemas. compensaría la carencia de la estructura familiar. Respecto a las mujeres jóvenes. desconectados. TOC o depresión en el ámbito familiar.3. el contexto sociocultural tan marginal. Factores familiares El ambiente familiar del paciente con BN puede estar caracterizado por la desestructuración.

1994). al menos. tales como el atractivo físico y las ocupaciones domésticas. Concretamente. Así. Además. incluyendo la asunción de las expectativas femeninas. hubo un especial énfasis en las mujeres por estar delgadas.confusión del rol y la propia identidad entre. muslos delgados). IC| i comportamiento 2011 50 .y el cuerpo-. Schwartz. caderas estrechas. pasando a tomar ventajas en la creciente oportunidad de autodeterminación y autonomía. 1974. Thompson y Johnson. a mediados de la década de los años ’60. Es también interesante hacer notar que el empeño por estar delgado entre las mujeres ha tenido lugar en un momento en el que la media de peso ha tendido a aumentar como resultado de una mejor nutrición. Preocupaciones culturales en torno a estar delgado Un nuevo aspecto cultural emergió paulatinamente con el movimiento feminista. De acuerdo con lo investigado. un subgrupo de esa edad (Bardwick. el 45% del total de las familias americanas han tenido a algún miembro de las mismas manteniendo dieta durante el año. y han ido proporcionando mayor libertad personal a aquellas que son psicológicamente más fuertes. Garfinkel. Garner. Este énfasis en estar delgado ha ido siendo acompañado por una proliferación de productos de dieta. 1971. ambiguos y a menudo contradictorios roles establecidos. incorporaron más estándares modernos por propio convencimiento. Los investigadores han documentado esto a lo largo de las últimas dos décadas: la preferencia en las mujeres por un estilo de cuerpo más y más delgado (Garner. Garfinkel y Olmsted (1983b) revisaron la evidencia que estos cambios de dirección en las normas culturales que forzaron a las mujeres contemporáneas a encararse con múltiples. que parece haber evidenciado el síntoma de expresión específico del comportamiento en torno a la comida . la población que padece BN forma parte de un grupo concreto que ha ido surgiendo tal y como las expectativas del rol femenino iban tomando cambios significativos. De aquí se podría especular cómo la desestabilización de las normas del rol sexual femenino seran particularmente perturbadoras para un grupo quizás predispuesto a la inestabilidad afectiva. ya referenciado. ello puede haber desbordado la iniciativa de las aún dependientes adolescentes que se han encontrado con importantes carencias internas”. y la razón que refuerza el estar a régimen es más de tipo estético. 1980). que por mantener un buen estado de salud. Garner y sus colegas sugirieron que “mientras las oportunidades han ido siendo más y más asequibles a las mujeres contemporáneas. las mujeres son más propensas a mantener dieta que los hombres. Es un estilo de cuerpo que puede ser biogenéticamente imposible de conseguir para la mayoría de las mujeres (Johnson y Connors. 1982). Selvini-Palazzoli. a comienzos de la década de los ’80. Parece que los estándars han idealizado la forma femenina (alta. 1985. Lewis y Johnson. Schwartz y Thompson.

El niño/a es visto por los demás como “responsable” de su condición. El logro de estar delgado ha llegado a ser cada vez más de gran valía y asegura. incluso la obesidad moderada. el estigma o marca que provocaba la obesidad en la infancia. estúpidos. Esto sugiere que la obesidad les acarrea condiciones socialmente marginales (Staffieri. tristes y solitarias a la lista de adjetivos. está socialmente discriminada. y comparando con las mujeres no obesas. Ante el trasfondo de las confusas esperanzas culturales y las altas aspiraciones. 1967. y de ahí se deriva el énfasis por IC| i comportamiento 2011 . en la cultura actual. Moore y Stunkard. Numerosos estudios documentan desde hace décadas. 1966). 1975). mezquinos. Desgraciadamente. En los niños esta actitud negativa en torno a la autoconsideración prevalece en los dos sexos.En consecuencia. 1972. que la mujer será envidiada y respetada. los aspirantes obesos a un puesto de trabajo tienen menos posibilidades de ser contratados que los aspirantes sin este problema (Roe y Eickwort. la persecución por estar delgado (factor objetivamente graduable y medible) y el temor a la obesidad parece haber emergido como actividad concreta a través de la cual las jóvenes compiten para obtener seguridad y una aceptación social que pretende también realzar la autoestima. Allon. la ausencia de control de peso. descuidados. Investigaciones empíricas demuestran que las mujeres obesas ven disminuidas en gran medida sus oportunidades (Canning y Mayer. la meta escogida puede haber sido particularmente inadecuada para muchas muchachas. la promoción profesional es más susceptible de tener una evaluación negativa (Larkin y Pines. una vez son contratados. Finalmente. Por otra parte. desordenados y feos. 1976). 1965). provoca aislamiento y baja autoestima. entre el aumento de casos y la confusión sobre cómo expresar la voluntad de conseguir un “cuerpo ideal” puede haber emergido como un vehículo a través del cual las mujeres jóvenes compiten entre sí y así demuestran autocontrol. existe una evidencia creciente de que en la adolescencia y la edad adulta este prejuicio entorno a no estar gordo afecta en mayor grado a las mujeres que a los hombres. se considera que es menos probable que tengan la posibilidad de conseguir los mismos beneficios. Las niñas añaden a la lista anterior: aburridas. y la falta de interés por remediar su situación es considerada como “pereza personal”. Sin embargo. o de conseguir los mejores resultados cuando se llevan a cabo las promociones publicitarias más exigentes. Los niños con peso normal y los que tienen sobrepeso se describen a sí mismos como siluetas obesas utilizando etiquetas peyorativas tales como: perezosos. 1979). las mujeres con sobrepeso son candidatas a conseguir un estatus socioeconómico más bajo que el de sus progenitores (Goldblatt. Parece claro que la reciente desestabilización de las normas para las jóvenes ha contribuido a incorporar una sensación de inestabilidad. sucios.

Es extremadamente importante notar que. sin embargo. dichas personas tienen altas aspiraciones respecto a sí mismos que hacen que persistan en su sentimiento de autocompasión. aquellas que experimentan dificultad para regular los estados internos pueden sentir más insatisfacción. 3. parecería obvio que la adaptación pasaría por la necesidad de IC| i comportamiento 2011 52 .estar delgadas que. a la vez. es probable que la persona empiece a buscar su adaptación externa en un intento de obtener el control por encima de su descontrol interno. Aunque estos sentimientos se asocian comúnmente con algún género de psicopatología. Los medios biológico. 1971). quizás incluso rabia.3. de los que opinan son “contenedores” defectuosos de sus sentimientos. entre esta vulnerabilidad. así como con la presencia de comportamiento impulsivo. Es como si esta dificultad contribuyera significantemente a que los sentimientos sean psicológicamente indiferenciados y útiles en el control del estado interno (autoregulación). 1984. pueden sentirse fuera de control y con déficits a la hora de entender sus necesidades corporales. en una competitividad que distorsiona la actitud y el comportamiento. Indudablemente todo esto contribuye significativamente a tratar otra personalidad prominente entre los bulímicos: baja autoestima o profundo sentimiento de incapacidad. Dado todo lo expuesto en relación con la manera como se entienden las necesidades corporales. tales como los TCA. La naturaleza y la extensión de los déficits psicosociales entre los pacientes con BN pueden ser variados: inestabilidad afectiva que se manifiesta con depresiones y con una gran variedad de cambios en el estado del ánimo. Factores de la personalidad Las características de la personalidad pueden predisponer a algunas jóvenes a desarrollar síntomas de TCA. de allí se deriva un sentimiento de incomodidad social y comportamiento no asertivo. por encima de la repetitiva discrepancia que ellos sienten entre su actual estado y el que consideran estado ideal (Goodsitt. existen hallazgos que demuestran que estos pacientes son sensibles al rechazo. Muchos pacientes con BN tienen dificultades para identificar y para expresar estados internos (concepción introspectiva). Finalmente. han producido un ser individualizado que tiene un alto riesgo de sentirse fundamentalmente fuera de control en su vida interna. ciertos rasgos son particularmente descriptivos de los pacientes con BN (Weisberg. culpa y autocrítica.1. no todas las jóvenes que estuvieron expuestas a las influencias de este medio. ha derivado en una persecución. Dadas estas circunstancias. 1987). Kohut. Ya exacerbando los problemas en la autoestima. familiar y sociocultural combinados con la silueta. Además de los factores socioculturales que pueden contribuir al sentimiento de las jóvenes de insatisfacción con el propio cuerpo (apariencia imperfecta). hacia sus cuerpos.4. desarrollaron los síntomas psicopatológicos descritos. siempre fijado en la obsesión por la comida y el peso. Norman y Herzog.

El mero hecho de pesarse les sirve para aportarles un indicador externo y objetivo de su nivel de control. la demostración del control sobre el aspecto físico se ha convertido en una demostración de como uno mismo llega a controlar su propia vida. IC| i comportamiento 2011 . Éxito Johnson y Connors (1994) explican como la persecución de la delgadez se ha convertido también en vehículo de expresión del éxito. seguramente para suplir la habilidad interna de autocontrol de la que carecen. se sienten cohibidas y nada atractivas. o el control sobre la distribución de las grasas. ha pasado a ser una demostración para ellos mismos de que pueden controlar el cuerpo y sus estados afectivos. Y en este grupo de pacientes concretamente. Propia superioridad En las últimas décadas ha emergido el énfasis en las mujeres por tomar el control de sus cuerpos. Muchas mujeres experimentan un dramático aumento en su nivel de popularidad social y resultan deseables como resultado de su pérdida de peso. La búsqueda de la delgadez puede provocar vulnerabilidad en la personalidad de las jóvenes. Existen tres rasgos principales en la personalidad de los pacientes con BN: Profundas dificultades en la autoregulación. Por desgracia.ser enfocada desde ese aspecto. ausencia de confianza interpersonal y planteamiento de sucesivas y competitivas aspiraciones y metas. El cumplimiento de mantener la silueta delgada para estas mujeres no solamente significa alcanzar confianza en sí mismas. el cumplimiento de los cánones de silueta delgada. que desembocan en sentimientos de ineficacia y pérdida de control. Confianza interpersonal Las personas con BN carecen de confianza interpersonal. En estos casos. en coexistencia con este énfasis por el éxito han habido pocos valores más en los que las jóvenes pudieran competir directamente. dicho éxito. La persecución de la delgadez parece haber emergido como una manera en la que las jóvenes pueden competir y demostrarse tanto a sí mismas como de forma interpersonal. sino que a menudo representa obtener transformaciones significantes en su vida social.

gustos peculiares y excesivo consumo de sustancias tales como café o chicles. IC| i comportamiento 2011 54 . falta de fuerza. como reacción a los prolongados estados de privación calórica.3. deficiente control motor. pereza. del convencimiento de que si uno puede controlar el peso (cuerpo) y conseguir la delgadez. En consecuencia. 1981. Los efectos secundarios observados incluyen: malestar gastrointestinal. Garner. posee autocontrol en su vida. Esto es particularmente importante en el caso de las mujeres. El contexto adaptativo en los atracones Se ha argumentado que a lo largo de las últimas dos décadas el medio cultural ha favorecido la progresiva aparición. hipersensibilidad al ruido y a la luz. distorsiones visuales. Johnson. La delgadez. Mrosovsky y Powley. Las investigaciones en este campo apoyan que la aparición de la sintomatología de la BN a menudo aparece en períodos de prolongada privación calórica (Pyle. y pérdida del interés sexual. es la resultante de una severa restricción calórica. él mismo inicia una variedad de comportamientos compensatorios orientados a conservar la energía y comenzar a incrementar el peso corporal a lo que internamente tiene prescrito como correcto (Nisbett. distorsiones auditivas y parestesias. poca tolerancia a temperaturas frías. La explicación que se da a la apariencia de estos efectos extremos es que tal y como el cuerpo cae por debajo de sus necesidades mínimas biogenéticamente establecidas. Lewis y Schwartz. Los síntomas psicológicos incluyen aumento de la depresión. 1982).3. en particular para las mujeres. fatiga y falta de energía. prohibición de comer. 1977. 1983). A lo largo de los últimos años. irritabilidad. 1972.5. ansiedad en aumento. dado que han de mantener aproximadamente el 23% del tejido adiposo para menstruar (Frisch. el incremento de la incidencia de comportamientos bulímicos tendría lugar durante el período en el que un gran número de adolescentes y mujeres jóvenes adultas perseguían la delgadez a través de estrictas y restrictivas dietas. 1980. un creciente estudio del cuerpo ha documentado que los efectos psicológicos y psicosociales resultan de una semiinhanición. Mitchell y Eckert. edemas. incluyendo una obsesión por la comida. retracción social. apatía. Polivy y Garfinkel. En el comportamiento relacionado con la alimentación aumentan aspectos específicos que van desde estados de semiinhanición. Aquí pueden aparecer con facilidad los atracones o sobreingestas alimentarias (rápida consumición de una gran cantidad de alimentos en un corto periodo de tiempo).1. Los efectos adicionales incluyen cansancio persistente. y que en los comportamientos de regulación ocasionan conductas de atracones de comida. ingesta prolongada durante las comidas. Keesey. resulta un imperativo biológico que acarrea la necesidad de tomar o acumular calorías. dolor de cabeza. disminución de la necesidad de dormir. En el momento en el cual la grasa corporal desciende por debajo de este nivel. Olmsted. explosiones de rabia. Stuckey. pérdida de cabello. vértigo y mareo. 1984).

como autoalimentación y para expresar oposición. Ello llevaría a pensar al individuo que el sentir hambre es una señal no controlada y que puede hacer fracasar la consecución de la meta marcada. la persona a la que estamos haciendo referencia entraría en un callejón psicobiológico sin salida. Paradójicamente. y la autoestima desarrollada a través de la consecución de un menor peso es ya una amenaza. entonces. En el momento que el comportamiento de atracón/purga aparece. Llegados a este punto. se desencadenan efectos psicológicos y fisiológicos colaterales. Tal y como se ha indicado a partir de estudios de investigación. el esfuerzo por mantener la conducta de compensación desencadena una presencia más marcada de muchas de las dificultades primitivas (Johnson y Connors. Dada la evidencia en cuanto a la inestabilidad afectiva en este tipo de pacientes. La adaptación que psicológicamente se ha desarrollado no se adecua al estado biológico admisible. es fácil observar en ellos cómo el Trastorno de Ingesta podría emerger como un relativo mecanismo de defensa para regular ciertos estados de tensión. cualquier acontecimiento estresante en la vida de una mujer adolescente podría ser determinante y desencadenante de una BN. Frente a este bagaje de alta inestabilidad afectiva. una vez más. las razones originales para el comienzo de un comportamiento de bulimia no son aparentes. La persona que ya de hecho es vulnerable a la inestabilidad afectiva. donde el más acentuado será una creciente agitación.El impasse psicobiológico Tal y como muestra el esquema de la figura Nº 6. se ha perdido el control. 1994). Esto garantiza que muchas veces al día la afectada puede interpretar que la percepción de hambre es una evidencia de que no es eficaz y que falla en su cometido. estos comportamientos empiezan por servir al paciente como funciones compensatorias o adaptativas. baja autoestima y semidesnutrición. Atracones de comida En el momento que la mayoría de los pacientes recurren a los médicos. Regulación afectiva. los pacientes de bulimia a menudo IC| i comportamiento 2011 . Parecería como si el cuerpo de la persona detectara que la restricción en el consumo de calorías es una evidencia de que. en este punto del modelo etiológico tenemos un individuo con un déficit de conductas autoreguladoras y de autoestima que pretende compensar todo ello llegando a estar delgado. Si la búsqueda de la delgadez pretendida provoca que su peso disminuya dramáticamente hasta cerca del punto límite de la tolerancia menstrual. en estos casos acentúa un carácter que lo último que conseguirá será solucionar uno de los problemas que pretendía paliar en un principio: la autoestima y el control sobre sí misma. Estos comportamientos pueden ser utilizados para regular el afecto como impulso de expresión.

legal o de consecuencias médicas. Los sujetos obsesivos y sobrecontrolados utilizan los atracones para estar temporalmente fuera de control o tener la experiencia del fenómeno de romper con lo establecido. Estos pacientes crean experiencias de descontrol controlado. justo el poder que cuando les sobrepasa les hace ser impulsivos: la comida. Expresión del impulso. Paralelamente. Esto se da particularmente en bulímicos que han crecido en familias donde la dieta y el control del peso ha sido exageradamente enfatizado por los progenitores. los pacientes con bulimia pueden erotizar los episodios de trastorno de ingesta como respuesta alternativa a sus necesidades sexuales en la medida que tengan conflicto con otras actitudes como la masturbación o la actividad sexual. los atracones llegan a ser un arma de protesta y una expresión de IC| i comportamiento 2011 56 . Los episodios de sobreingesta pueden ser relativamente un mecanismo de defensa ante la impulsividad. Más específicamente. les permite simultáneamente recargarse y protegerse de los potenciales desajustes que comportan las relaciones humanas. El hecho de que la comida (un objeto inanimado) pueda “comportarse” del modo que ellos deseen. Bajo este punto de vista. regularlos y controlarlos. evitando recibir influencias emocionales del entorno. Esto les permite ausentarse temporalmente de un mundo psicológicamente muy controlado. el consumo y abuso de estupefacientes o el comportamiento delincuente. El sentimiento de culpabilidad aparece en este tipo de pacientes. Para estos individuos. El atracón (teniendo en cuenta que la circunstancia viene determinada externamente) les puede servir como mecanismo de alimentación en un breve espacio de tiempo. Lo experimentan utilizando un elemento inanimado que no se puede revelar contra ellos y que tiene solamente el poder que ellos quieren que tenga. Todo esto les lleva a obsesionarse más por la comida. a diferencia de otros comportamientos como la promiscuidad. 1994). la sobreingesta y la consiguiente purga pueden llegar a ser un mecanismo efectivo para expresar sentimientos de agresividad. Oposición. dada la dificultad que tienen estos individuos en el ámbito interpersonal. sin responsabilidades por los episodios de impulsividad desencadenados (Johnson y Connors. ya que no acarrea daños de tipo moral. Autoalimentación. Los pacientes con BN son propensos a presentar un comportamiento impulsivo. El atracón puede servir también como mecanismo para expresar desacuerdo u oposición. Se observa en ellos un alto grado de capacidad de sacrificio por los demás que a menudo les lleva a sentirse agotados y exhaustos.experimentan una amplia variedad de cambios de estado de ánimo y tienen dificultad para identificarlos. a menudo proyectan en la comida las cualidades humanas que les dan la ilusión de recibir gratificaciones emocionales. y todo ello sin tener que contar con nadie más aparte de ellos mismos. Algunos pacientes sienten que figuras de autoridad les han impuesto una significante restricción. Aparece en ellos una falta de confianza en los demás que puede llevar a algunos de ellos a aislarse socialmente. el atracón puede llegar a ser una expresión de reactividad o defensa.

el abuso de laxantes y diuréticos o el ejercicio físico extremo (Johnson y Connors. 1994). poco a poco entran en el círculo vicioso de la BN (Johnson y Larson. indicador observable de que están fuera de control. Muchos investigadores han hecho notar que el comportamiento de purga puede ser un importante refuerzo. Además la purga puede llegar a ser un acto de oposición. sin las consecuencias negativas de aumentar de peso. da como resultado una baja autoestima y un alto grado de inestabilidad afectiva. En el caso de pacientes borderline. 1982). pueden recuperarse comiendo en abundancia. de nuevo. Este hecho es particularmente cierto en los comportamientos agresivos. La autoinducción al vómito puede ser un acto relativamente violento. Para los pacientes que se sienten especialmente culpables y autocríticos en referencia a sus episodios de empacho.autonomía. desorganizados e indisciplinados. para que los pacientes sientan un sentimiento confuso. Una vez realizado el acto purgativo. Estos sentimientos llegan a ser manifestados en la forma de pánico a volver a ganar peso. disgusto y miedo a ser descubiertos. En el esfuerzo adaptativo por la búsqueda de un cuerpo esbelto. El intenso miedo que les causa la persistente diarrea parece hacerles sentir vivos y en contacto con la realidad (Johnson y Connors. Ello permite a los pacientes comer compensatoriamente de cualquier manera que deseen. IC| i comportamiento 2011 . el acto de la purga (principalmente ayudados del abuso de laxantes) parece servir como una función integradora similar a otras formas de comportamiento autoprivativo. pena. Rosen y Leittenberg. mezcla de culpa. la purga puede servir como una penitencia autoimpuesta y un acto de dejadez. Cualquiera que sea la adaptación específica. Las técnicas para contrarrestar tales atracones o conductas compensatorias patológicas serían: el vómito autoinducido. el atracón sirve. puede servir como función adaptativa e incluso llegar a ser más importante que el propio acto de empacharse. 1982. la conducta purgativa o compensatoria. una vez que el episodio ha concluido. la adaptación a la purga crea y resuelve a la vez un problema. Lo más importante es que el comportamiento de purga llega a reforzarse muchísimo porque permite a los individuos eludir el callejón sin salida que supondría psicobiológicamente la restricción de comida. y el proceso psicológico de vomitar puede ser una auténtica catarsis para los sentimientos agresivos. pues le permite escapar de una situación sin “ser cazado/a” o haber de pagar el precio por haber comido más de la cuenta. Comportamiento de purga Al igual que el atracón. 1994). el empacho y la purga aumentan progresivamente hasta que los pacientes utilizan el ciclo para regular variedad de estados afectivos y cognitivos. En aparente ausencia de consecuencias negativas inmediatas. pudiendo servir como mecanismo regulador de la tensión. Muy pocas veces se sienten adictos y controlados por este proceso que.

paradójicamente.Las jóvenes con riesgo de desarrollar BN parecen tener una vulnerabilidad a la inestabilidad emocional biológicamente determinada. En general. las personas con BN suelen tener mayor peso corporal.4. Con frecuencia. a escondidas. con una relación mujer/hombre de 8:1. ansiedad. se asocia al uso abusivo de laxantes y diuréticos. 1996). Son habituales los síntomas de depresión y labilidad emocional. Este trastorno aparece preferentemente en el sexo femenino. de AN tipo compulsivo/purgativo. Cualquier situación de tensión. 1991). Sin embargo. Manifestaciones clínicas La BN es pues un trastorno de la alimentación caracterizado por un apetito desmesurado de alimentos. Así. 1996). y se hará el diagnóstico. donde consumen grandes cantidades de alimentos. Estos son los factores que contribuyen a un perfil de personalidad que incluye dificultades autoreguladoras y de autoestima. Los pacientes con un peso normal que llevan a cabo IC| i comportamiento 2011 58 . en el que se instaura un ciclo de ingesta-vómito-ingesta. existen diferencias entre los dos grupos de pacientes. se aplicará un diagnóstico de BN. según el sistema DSMIV. Los episodios de ingesta compulsiva de alimentos suelen ocurrir por la tarde o por la noche. siendo mayor el riesgo de suicidio. con modificación ponderal del individuo o sin ella (Kanarek. con preferencia dulces y productos de bollería y pastelería. Aquí no es frecuente la aparición de amenorrea. La bulimia así mismo puede también darse en condiciones de peso normal. muchas veces para regurgitarlos una vez finalizada la ingesta. los efectos colaterales fisiológicos y psicológicos de semidesnutrición y la creencia en un sistema asociado en la persecución de la silueta delgada eventualmente conducen a un callejón psicológicamente sin salida. La bulimia puede ocurrir en la AN. asociada con sintomatología psicológica. Esta inestabilidad afectiva está exacerbada por el entorno familiar que a menudo es caótico y conflictivo y las expectativas socialmente marcadas. 1994). que realmente agrava las dificultades implícitas en el individuo. depresión o simplemente la visión de la comida puede ser el desencadenante (Halmi. En ocasiones. El medio sociocultural sugiere a las jóvenes que la consecución de la silueta delgada ayudará a remediar su falta de autoestima y sus problemas de autoregulación. son mayores y se desenvuelven mejor en sus relaciones personales que los pacientes con AN. de inestabilidad afectiva y baja autoestima (Johnson y Connors. que son confusas porque están en transición. el proceso coincide en mujeres con AN (Halmi. En este caso. 3.

causando una sensibilidad irritativa. Turón.atracones y usan métodos purgativos pueden clasificarse en dos categorías: 1) pacientes bulímicos de peso normal que no han padecido anteriormente un cuadro de anorexia nerviosa. una pérdida de la integridad de los arcos dentales. El ayuno puede provocar deshidratación. Esto. Se entiende por atracones a la ingestión de gran cantidad de comida de forma episódica. 1995. La comida consumida durante un atracón normalmente posee un alto contenido calórico y una textura que facilita la ingestión rápida (Fairburn. el vómito autoinducido. a su vez. por supuesto. o una interrupción social terminan con el episodio bulímico. letargia y a veces arritmias cardíacas. puede producirse tanto una pérdida indirecta de potasio por los riñones. hipocloremia. Así. lo que produce una reducción del volumen. el sistema de clasificación DSM-IV no diferencia entre estos dos subgrupos de pacientes bulímicos (Halmi. que va seguido de sentimientos de culpabilidad. Esto último es particularmente cierto en aquellos que abusan de laxantes. 1997). Yager. 1996. Desgraciadamente. el sueño. puede derivar en un paro cardíaco repentino. bajo estado de ánimo o malestar personal (Fairburn. El término bulimia nerviosa implica alteraciones psiquiátricas y por ello es más adecuado que el de bulimia sin más (Russell. incluyendo elevado bicarbonato sérico. 1996. Estos pacientes sufren anormalidades electrolíticas. Estos indicadores son un excelente marcador de la reducción de los vómitos en los pacientes con trastornos alimentarios que niegan cometer conductas de purga. Los pacientes con desórdenes electrolíticos muestran síntomas físicos de debilidad. 1996).1996). una disminución de la habilidad masticatoria y una apariencia antiestética (Carney y Andersen. Pueden así mismo tener graves desgastes y erosiones en la dentadura. bajo bicarbonato sérico que indicaría acidosis metabólica (Halmi. Presentan miedo a no ser capaces de parar la ingesta de forma voluntaria. como una pérdida directa a través del vómito autoinducido. Esto último. 1998). incontrolada y rápida en un corto período de tiempo. una exposición patológica de la pulpa dental. Los pacientes bulímicos a menudo usan catárticos con la finalidad de controlar su peso y tienen un patrón alimentario de alternancia de atracones y ayunos. y 2) aquellos que tienen una historia previa de anorexia nerviosa. hipocalemia y. El dolor o la molestia abdominal. Padecen frecuentes fluctuaciones de peso. La IC| i comportamiento 2011 . Los individuos con BN que se inducen el vómito y abusan de purgantes y diuréticos son susceptibles de padecer una alcalosis hipocalémica. Halmi. 1979). en pocos casos. La BN es pues un TCA donde la conducta predominante son los atracones de comida. 1997). pueden observarse un engrosamiento de las glándulas parótidas junto con una elevación de los niveles séricos de amilasa. puede provocar la generación de aldosterona. que producirá una mayor secreción de potasio por parte de los riñones. pero sin la notable pérdida de peso de la anorexia nerviosa (Turón. En las personas que se dan atracones y se provocan el vómito. 1995).

malabsorción y trastornos electrolíticos (Beresin. 1998). Pueden ocurrir también desgarros en el esófago al intentar autoinducirse el vómito. El uso de laxantes y diuréticos provoca la aparición de deshidratación. Los síntomas de dolor precordial. El uso continuado de laxantes puede producir trastornos en la función del colon. con hiponatremia e hipocalemia. si las pacientes se provocan el vómito. 1997). distensión abdominal y dolor cólico. la irritabilidad y el cambio del ritmo del sueño. pérdida del esmalte dental. podríamos apreciar ya la existencia de una ligera distensión abdominal con estreñimiento. Si exploráramos a las pacientes en estos primeros estadios de la enfermedad. La BN puede llegar a presentar importantes complicaciones médicas secundarias a la grave perturbación de los hábitos alimentarios. en 1997. que producen dilatación gástrica. 1996). 1996. con molestias epigástricas y náuseas. El estímulo al vómito induce el paso de alimento impregnado en jugos gástricos que producen paulatinamente inflamación esofágica y riesgo de perforación. Los fallos cardíacos por cardiomiopatías tras intoxicación por ipecacuana es una emergencia médica que se produce con mayor frecuencia. La apatía. asociadas con la conducta de los atracones. y consecuentemente a este desgarro puede producirse una complicación con shock que debería ser tratada por personal médico y quirúrgico especializado (Halmi. se pueden añadir a la pérdida del rendimiento laboral o escolar y el abandono del cuidado de la persona. 1996. cuáles son las alteraciones que acarrea la BN por categorías médicas y que se exponen a continuación: IC| i comportamiento 2011 60 . con fiebre. y que en la mayoría de los casos puede llevar a la muerte del paciente. 1996. la fatiga. La estimulación pancreática continuada puede generar episodios de pancreatitis. hipertrofia de las glándulas parotídeas. Existe una sintomatología general que se puede presentar en la mayoría de las pacientes bulímicas. Las consecuencias sobre el aparato gastrointestinal derivan del rápido consumo de grandes cantidades de alimentos. incluso cuando los electrolitos séricos estaban dentro de los límites de la normalidad (Halmi. nos aclara de forma científica y concreta. Turón. debilidad muscular generalizada asociada a hipotensión. taquicardia y anormalidades en el electrocardiograma. darían aviso de posible intoxicación por ipecacuana. glositis e inflamación de las glándulas salivales.Cerca del 50 % de los bulímicos utilizan laxantes y diuréticos. Carney y Andersen. Estudios más recientes han puesto en evidencia arritmias. edemas en extremidades y abrasiones en el dorso de las manos. es inespecífica y en un principio no permite la identificación del trastorno por estos síntomas. Carney y Andersen.dilatación aguda del estómago es una situación de urgencia inusual en los pacientes que sobreingieren compulsivamente. Como consecuencia de los vómitos repetidos. Los dolores abdominales agudos alertan al médico de un diagnóstico de dilatación gástrica y de la necesidad de llevar a cabo una intubación y consulta quirúrgica (Halmi. 1996). se produce deterioro dentario. disnea. Turón.

la BN también se caracteriza por presentar alteraciones endocrinas. Alteraciones dentales En el vómito. presentaran alteraciones fecales e importantes pérdidas proteicas. a parte de las complicaciones electrolíticas. en las cuales se pierde potasio a través de los vómitos o por el abuso de laxantes y/o diuréticos.Alteraciones endocrinas Como en la AN. esta hipopotasemia es la consecuencia de las conductas purgativas. 1990). e incluso la perforación esofágica pueden darse en pacientes que vomitan. es frecuente las irregularidades menstruales o amenorrea. Complicaciones gastrointestinales Las complicaciones digestivas de la BN son menores de las esperadas. El estreñimiento es frecuente en las pacientes bulímicas. Pancreatitis y esofagitis. La deshidratación por los vómitos. y presentar unos niveles plasmáticos de T3 y T4 disminuidos. igual que el de Russell es propio de personas que vomitan y por lo tanto de gran valor en la detección de posibles trastornos bulímicos. Aquellas pacientes que se provocan el vómito con derivados de la ipecacuana se someten al riesgo añadido de la toxicidad de esta sustancia (Tolstoi. donde la presión intragástrica aumenta. detectando bajos niveles de estradiol y progesterona. Alteraciones cardiovasculares La complicación cardiovascular más relevante en la BN es la producida por la hipopotasemia. mientras que la dilatación gástrica y el riesgo de muerte por rotura del estómago son específicas de la BN. Este signo. puede darse. Las pacientes que utilizan laxantes como método purgativo. Respecto a la perforación gástrica. IC| i comportamiento 2011 . aunque los ciclos menstruales pueden ser normales. deteriorará el esmalte dental. las glándulas parotídeas y salivales pueden estar hipertrofiadas debido al abuso de hidratos de carbono o a las alteraciones electrolíticas. por el abuso de laxantes y diuréticos puede provocar hipotensión ortostática. El vaciado lentificado del estómago y la ptosis gástrica pueden ser complicaciones similares a las que aparecen en la AN. esta dilatación aguda puede obedecer a los atracones alimentarios. bien por las abundantes ingestas o por los esfuerzos para provocarse el vómito. el ácido clorhídrico del estómago. Las bulímicas tienden a ser no supresoras en el test de supresión de la dexametasona. que provoca alteraciones del ECG con graves consecuencias. como consecuencia de una dieta restrictiva y pobre en fibras o bien a causa de la deshidratación crónica a que se llega por el abuso de los vómitos.

1997.8% de mujeres (Hart y Ollendick. Kaplan y Rockert (1994) llevaron a cabo un estudio con 48 pacientes (mujeres) diagnosticadas de BN. Olmsted. El DSM-III. Whitaker y col. hernias o úlceras esofágicas. remitente entre un 20 y un 80% de ellos. por la frecuencia de los vómitos. Herzog. Wilson y Smith. No se han realizado estudios de incidencia satisfactorios acerca de la BN. donde la mayoría sucedieron durante los 6 primeros meses del tratamiento. en 1998. 1996. y los criterios diagnósticos no permitían distinguir entre un episodio de atracón ocasional del verdadero trastorno incapacitante de BN. 3. Esto no resulta sorprendente si consideramos que este trastorno aparece a partir de 1980 como una entidad diagnóstica diferenciada presente en el DSM-III (American Psychiatric Association. hipocloremia e hipopotasemia.Alteraciones electrolíticas y renales Se observan deshidratación y alcalosis dado a los altos niveles de bicarbonato en suero. La complicación más grave es la pérdida de potasio. Deter. El porcentaje de hombres dentro de la población de pacientes de BN varía entre el 10 % y el 15 %. 1989. ambos cuadros de una extrema gravedad. Se observaron un 31% de recaídas. acompañada también de niveles bajos de sodio. Los criterios diagnósticos para este trastorno han sido revisados varias veces en un intervalo de pocos años. Timmerman.5. fósforo y magnesio. Las pacientes que abusan de los laxantes pueden presentar acidosis metabólica. Curso y pronóstico Según Beresin. 1980). se refería a la BN como “bulimia”. A veces el neumomediastino puede aparecer como causa de esfuerzos extremos en los vómitos e incluso una perforación esofágica. dado que los fluidos de las repetidas deposiciones son ricos en bicarbonato. Los IC| i comportamiento 2011 62 . Por esta razón. Los estudios que usaban estrictamente los criterios diagnósticos hallaban índices entre 1 y 3. Síntomas pulmonares y mediastínicos Los vómitos repetidos pueden dar aparición a graves alteraciones mediastínicas. 1987. Ben-Tovim. Schotte y Stunkard. 1985. Gilchrist. Wells y Chen. calcio.. Fiehn y Petzold. el curso de la BN suele ser crónico. y en las pacientes deshidratadas aumenta la urea en suero. Hay. Se estudiaron sus síntomas antes. durante y después de dos años de tratamiento (programa multidisciplinario de TCA). 1989. 1990). Las complicaciones renales son raras. y esto puede explicar las discrepancias en las informaciones sobre los índices de prevalencia. 1998). Son pocos los estudios longitudinales a largo plazo de pacientes de BN. Kalucy y Walker. es escasa la información disponible sobre el curso natural de este trastorno y sobre los predictores de su evolución (Halmi.

A menudo.6. Ben-Tovim. observaron que el 90% de los casos obtenían una buena respuesta a este fármaco. En la siguiente tabla se presenta. entre un 60 y 70%. los resultados a largo plazo. Tratamiento Los estudios sobre el tratamiento de la BN han proliferado en los últimos años. Los autores desconocen. Desafortunadamente. Beresin. no es posible predecir en la actualidad qué perfil de pacientes bulímicos responderá mejor a un tipo de tratamiento o terapia específico (Halmi. Por considerar la bulimia como un síndrome obsesivo compulsivo de los TCA. las conductuales o las farmacológicas han sido usadas conjuntamente tanto en terapia de grupo como individuales. en 1998. la duración del seguimiento y el porcentaje 3. Sin embargo actualmente existe un gran número de estudios en proceso sobre los tratamientos combinados en BN con fármacos antidepresivos (IRSS) y Terapia cognitiva IC| i comportamiento 2011 . según autores. para ninguna de estas técnicas. al final del tratamiento. Jonas y Yurgenlun-Todd (1983) junto con otros científicos administraban imipramina. depresión y ajuste social no fueron predictores significativos en la recaídas de BN. Kalucy y Walker (1998) hallan recuperaciones del 50% en pacientes tratadas con psicoterapia y fármacos. por el momento.mayores predictores de recaídas para la BN fueron la corta edad de la paciente. en los cuales los pacientes fueran asignados aleatoriamente a terapias individuales o en grupo. contrastando con los relativamente escasos estudios de tratamiento de la anorexia nerviosa. Gilchrist. Medidas como atracones. 1996). una alta frecuencia de vómitos y una alta puntuación en el EAT antes del tratamiento así como una elevada frecuencia de vómitos y una elevada puntuación en el EDI. la terapia cognitiva. Tales hallazgos evidenciaron que la BN podría estar relacionada con los trastornos afectivos. Pope. No existen estudios controlados. la terapia psicodinámica y la “terapia psicoeducacional” se han llevado a cabo tanto de forma individual como en grupo. Técnicas específicas de tratamiento como la terapia conductual. Hudson. Hay. apunta que existe un alto riesgo de recaída. autoestima. En la pasada década se realizaron múltiples estudios controlados de tratamiento farmacológico. técnicas terapéuticas como las cognitivas. Entre 1 y 8 meses de seguimiento. Probablemente esto es debido a la creciente prevalencia de la BN y al hecho de que este trastorno puede ser tratado frecuentemente en régimen de pacientes ambulatorios.

doble ciego. Wilson. randomizada con placebo/control y fluoxetina. Jimenez. exista o no presencia de depresión comórbida. Halmi. 1998. IC| i comportamiento 2011 64 . Goldstein. 1998). Herzog. Turón. de fluoxetina demuestra ser la dosis efectiva en el tratamiento para la BN.conductual ( Kaplan. 1998). 1998. La naltrexona (antagonista opiáceo) en la BN a dosis de 100mg/día durante 6 semanas puede ser eficaz aunque se ha de tener en cuenta que dosis altas pueden ser hepatotóxicas (Borrego. 1998. Rodin. Respecto a la teoría citada por Marrazzi et cols (1995) y Yeomas y Gray (1997). analizaron el efecto de la depresión comórbida con BN en la respuesta al tratamiento de dos estudios paralelos. De los sujetos que acuden a un centro para ser tratados sólo un 70% llegan a finalizar el tratamiento. Los pacientes contestaron el Hamilton Rating Scale for Depression (HAMD21). 1987). Al igual que la AN. Sánchez. Alonso y Vallejo. sobre la implicación del sistema opiáceo en la ingesta (explicado en el Tratamiento de la AN) la BN será la adicción al impulso a comer lo que conduciría a este tipo de patología de TCA. Agras. 2000). Yager. Ascroft y al-Banna en 1999. 1998. 1995. 1998. Landsverk y Edelstein. Thompson y Searson. los pacientes bulímicos deben ser tratados por un equipo multidisciplinar que aborde el apoyo asistencial al paciente y a su familia (Yager. Los autores confirman que 60 mgrs. Fernández. Entre el 50 y el 90% de éstos reducen las conductas de sobreingesta y las de purga (Yager.

c. Presentación Introducción Bases neurobiológicas de los trastornos de la alimentación 4. Concerta. 8.c. 14.a Bulimia nerviosa e impulsividad Evaluación psicológica Objetivos generales del tratamiento de los t.a Clínica y comorbilidad de los t.Capítulo II: Trastornos de la conducta alimentaria 2 1.a Tratamiento conductual y psicológico de la anorexia y bulimia nerviosas 2 Josep Turón. 3. Tomado de Trastornos de la Conducta Alimetaria. 5. 7. Fisiología de la nutrición Necesidades nutritivas Nutrición y evaluación del paciente Historia de la anorexia y bulimia nerviosas Aspectos culturales de la alimentación Diagnóstico diferencial de los t. 9. 12. 6. 11. IC| i comportamiento 2011 .c. 10. 2. 13.

algunos peligrosos otros ineficaces. Otras ingieren alimentos en exceso y a deshora.Presentación: En la práctica clínica diaria. Y el medio para conseguir estos objetivos está en el ejercicio exagerado y de riesgo. Son unos IC| i comportamiento 2011 66 . y las terceras hacen dietas restrictivas con finalidades estéticas. Como consecuencia estas conductas pueden convertirse en patológicas. las que restringen la dieta. todo tipo de especialistas. Se calcula que alrededor del 10% de la población femenina de menos de 30 años presenta algún problema alimentario. la aspiración suprema. sociales y psicológicas. otras alteraciones más leves o menos específicas pero que son cada vez más frecuentes. ante situaciones estresantes o ansiosas no cesan de picar comida. Por otra parte se sobre valora la figura extremadamente delgada. esbeltos hasta la delgadez. más o menos cualificados y unos medios de comunicación que se manifiestan como esforzados apóstoles de un nuevo mensaje. El aumento de la incidencia y las características de la población a la que afecta hace de estas patologías un importante problema socio-sanitario. vomitan o se purgan para evitar la ganancia de peso. nos podemos encontrar con muchas pacientes que manifiestan haber modificado sus hábitos alimentarios. una prioridad que gobierna la vida personal y social. atractivos según la moda del momento y populares. Todos debemos ser jóvenes. La preocupación por el aspecto físico puede llegar a convertirse en una obsesión. En nuestra sociedad cada vez se presta más atención a la alimentación y a la dieta. las que presentan atracones. las dietas. Y todas están preocupadas por la repercusión que estos comportamientos puedan tener en su imagen corporal. La delgadez se ha convertido en el ideal de belleza. principalmente mujeres practiquen dietas restrictivas. medicamentos naturales y no tan naturales. En los últimos años. la cirugía llamada estética. dsm-iv) incluyen dentro de los trastornos del comportamiento alimentario (tca). Se habla de la importancia de seguir una "dieta sana" entendiendo como tal una “dieta baja en calorías. Aunque la anorexia nerviosa (an) y la bulimia nerviosa (bn) son las entidades diagnósticas más importantes y mejor delimitadas. De ahí que con este fin muchos adolescentes. resultar atractivo o atractiva. la clave del éxito personal. es el medio para obtener ciertos objetivos y emular a algunos personajes. Algunas. El estar delgado y tener una figura estilizada se consideran en nuestro medio como valores personales muy positivos. las clasificaciones de enfermedades mentales actualmente vigentes (cie-10. la anorexia y bulimia nerviosas así como los cuadros afines se han convertido en un importante problema sanitario con graves secuelas físicas. pobre en grasas y azúcares y sin condimentos”. presentan un adelgazamiento progresivo que se pudo iniciar a raíz de una preocupación excesiva por el peso y la imagen corporal.

sin disponer en ocasiones de los instrumentos teóricos imprescindibles para abordar estos conflictos. Las conductas que proporcionan estos elementos son las conductas de la alimentación que están reguladas por mecanismos autónomos en el sistema nervioso central. también a su familia y al entorno más próximo. decidir El lugar de tratamiento más idóneo. que se ven directa o indirectamente implicados. de este modo en el caso de conseguir alimentos. pero muy importante. sino que lo hacemos para aquellos otros. médicos de familia. Pretendemos asimismo ampliar el conocimiento de los trastornos de la alimentación. el almacenamiento de recuerdos de las IC| i comportamiento 2011 . Para atajar con éxito estas patologías se precisa una buena información y una detección precoz de la enfermedad. identificarlas y evaluar su potencial riesgo. especialmente a aquellos que se enfrentan día a día a estas patologías. la pretensión es dar una información muy general. Con este libro únicamente pretendemos facilitar una información básica y sencilla. 1. a los profesionales de la salud. que en el contexto de su especialidad (psiquiatras. Que esta guía pueda llegar a tus manos se debe al interés. a los profesionales de la salud y de la educación. El hipotálamo es el lugar donde radican los centros del hambre y la saciedad. internistas. Conocer y valorar estas enfermedades. la coordinación y correlación de las percepciones sensoriales. que periclitados. e incluso de una manera diferente. el apoyo y la ayuda de laboratorios janssen-cilag sin cuyo concurso no habría sido posible. Introducción Los seres vivos precisan para su conservación captar del medio que les rodea los elementos que le son precisos para su normal desarrollo. así como plantear los objetivos terapéuticos. ginecólogos y personal de enfermería) deben enfrentarse cada día a una paciente enferma que en la mayoría de los casos no tiene conciencia de su enfermedad y rechaza el tratamiento. son tareas que pueden ser abordadas desde diferentes ámbitos profesionales con un indudable beneficio para pacientes y familiares. No nos referimos a los profesionales que por diferentes avatares se dedican de forma especial a estas enfermedades. Como veréis. que no simple.trastornos que no sólo afectan al enfermo. todavía se pueden leer en algunos textos y escuchar en algunos medios de comunicación. actualizar algunos conceptos. pediatras. y a una familia angustiada que pide ayuda con urgencia. unas pautas de ayuda también fácilmente asumibles por cualquier profesional de la salud y la educación. y plantear la ayuda a la familia. pero es a través de la corteza cerebral donde se establecen mecanismos mucho más complejos relacionados con la alimentación.

por lo que no debe sorprendernos que la ansiedad. además. los alimentos y la comida son una manifestación cultural que definen a los diferentes grupos sociales. ingesta y gasto. Pueden darse fluctuaciones del peso de forma normal. La obesidad que significó en otras épocas salud. Los estímulos internos relacionados radican en el hipotálamo que hace de transductor de estímulos sensoriales y metabólicos coordinando la respuesta en relación a la conducta alimentaria. A su vez se produce un enlentecimiento del metabolismo basal en un intento de conservar al máximo las reservas energéticas. la disminución en la concentración plasmática de metabolitos necesarios para el buen funcionamiento celular se traduce en estímulos específicos sobre los centros nerviosos que regulan el hambre y la saciedad. la capacidad para controlar la ingesta de nutrientes para equilibrar las necesidades corporales.experiencias anteriores y la vinculación de esta conducta con el mundo externo del sujeto se efectúa en el cortex. bienestar y afecto. con la finalidad de recuperar la ingesta. es fundamental en el desarrollo psicológico: a través de la alimentación materna el niño conoce y aprende las sensaciones de seguridad. A nivel del hipotálamo ventral se definen dos regiones de IC| i comportamiento 2011 68 . Actualmente se ha invertido su significación social y estamos viviendo el rechazo de las personas en sobrepeso y se potencia un canon de belleza que implica un bajo peso y unas características morfológicas en clara contradicción con nuestras características étnicas. El acto de comer ha sido siempre un acto eminentemente social. penuria y enfermedad. Bases neurobiológicas de trastornos de la alimentación los Hay una tendencia a mantener el peso del cuerpo de forma muy estable a lo largo de la edad adulta. la depresión o la alegría influyan decisivamente en los procesos de la alimentación. 2. La relación entre el confort y el disconfort con la comida se mantendrá a lo largo de toda la vida. En estos casos. riqueza y belleza es ahora valorada muy negativamente y no sólo por sus riesgos físicos. La alimentación. requiere mecanismos que armonicen la información fisiológica del medio interno con la información nutricional del medio externo. La conducta alimentaria es el resultado de la interacción del estado fisiológico del organismo y de las condiciones ambientales. La delgadez se equiparó a fealdad. Las reservas energéticas pueden reducirse dependiendo de circunstancias externas o ambientales o de la voluntad del sujeto. pero se mantiene un patrón equilibrado entre reservas energéticas.

importancia: el "centro de la saciedad" en el hipotálamo ventral-medial(hvm) (núcleos paraventricular y ventromedial) y el "centro del apetito" en el hipotálamo lateral (hl). Los neurotrasmisores implicados en estas funciones son: la serotonina, que se origina en los núcleos del rafe e implica al hvm (centro de la saciedad), las catecolaminas, que pasan a través del área perifornical adyacente al hvm y envían proyecciones al hl (centro del apetito), la vía nigroestriada dopaminérgica (también hl) y los opioides endógenos, con receptores en esta vía nigroestriada. Los estímulos externos relacionados con el control de la ingesta que influyen en la conducta alimentaria son: las características organolépticas de los alimentos y el aprendizaje que sobre la alimentación recibe cada individuo. Hay además dos sistemas de péptidos que intervienen en el control de la alimentación: uno es el sistema periférico sobre el que actúan la bombesina, somatostatina, colecistoquinina (cck) y el péptido inhibidor gástrico (pig); el otro es el sistema central: opioides, péptido yy y neuropéptido y (inducen sensación de hambre).

3. Fisiología de la nutrición
La alimentación es un acto consciente, voluntario y sometido a diferentes factores: biológicos, psicológicos y culturales. En función de estos factores la alimentación se modifica, se educa y se altera secundariamente a dichos factores. Llamamos nutrición a una serie de procesos que realiza el organismo, tras ingerir los alimentos, para transformarlos en nutrientes, que son los que aportan la energía para el funcionamiento de nuestro cuerpo y para reparar los continuos desgastes de materia. No es lo mismo alimentación que nutrición, una persona puede alimentarse pero estar mal nutrida. Aportar únicamente calorías no es suficiente. Es preciso que el aporte de nutrientes esté equilibrado y estén presentes todos los elementos imprescindibles. El proceso de la alimentación debe incluir los aspectos cuantitativos y los cualitativos de los alimentos conformando una dieta sana, equilibrada y normocalórica De la alimentación depende el desarrollo de las personas, y es en la adolescencia donde aparecen los cambios mas importantes: se consigue más del 25% de la estatura, el 50%

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del peso total y de la masa esquelética. Es el proceso de crecimiento el más afectado por los problemas con la nutrición. La adolescencia también es la etapa en la que más deporte y ejercicio en general se practica con el consiguiente gasto de energía, por lo que ésta debe ser repuesta mediante una alimentación sana y equilibrada. Los trastornos de la conducta alimentaria condicionan la salud, modifican el cuerpo de forma anómala y alteran las relaciones socio-familiares, pudiendo acarrear la muerte. Las necesidades de nutrientes esenciales del organismo humano se reducen más o menos a: una o dos clases de hidratos de carbono, ácidos grasos indispensables (linoléico y linolénico), 8 aminoácidos esenciales, vitaminas y minerales. La combinación adecuada en cantidad y calidad, así como la periodicidad de las ingestas, garantizada por una conducta alimentaria bien adaptada, da como resultado la nutrición correcta. Cuando sobreviene un período de ayuno prolongado, se activan mecanismos hormonales (reducción de la secreción de insulina, aumento de niveles de glucagón y catecolaminas) que inducen, por medio de la gluconeogénesis, la transformación de las proteínas del músculo en glucosa y favorecen la metabolización de lípidos (lipólisis). En los primeros 5-10 días prevalece la utilización de las proteínas de músculo con fines energéticos y hay una reducción del peso muy rápida por la pérdida de agua más que de masa muscular. Como la pérdida de 1/3-1/2 de nuestras reservas de proteínas implica la muerte, mecanismos de defensa del organismo actúan para ahorrarlas, gastando sobre todo Grasa que se convierten en la principal fuente de energía. Se reduce el metabolismo basal pero si las reservas de lípidos se acaban, se reemprende el gasto de proteínas, tanto las musculares como las esenciales, y empiezan las complicaciones más graves de la malnutrición.

4. Necesidades nutritivas
Los nutrientes son los elementos más simples y esenciales de los alimentos, estos nutrientes se clasifican de la manera siguiente: 1. Glúcidos o hidratos de carbono: Con este nombre se agrupa una serie de sustancias compuestas por carbono (c), hidrógeno (h) y oxígeno (o). Los glúcidos se pueden dividir en: - monosacáridos: son la galactosa, la fructosa y la glucosa. - disacáridos: son la sacarosa, la lactosa y la maltosa. polisacáridos o glúcidos complejos: están formados por varias moléculas de

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monosacáridos. De los más importantes: el almidón, que se encuentra en los vegetales; el glucógeno que es el principal glúcido de reserva y depósito; y la celulosa (fibra vegetal) que no puede ser digerida por el intestino humano pero que tiene una función importante en la mecánica intestinal. 2. Lípidos o grasas Son compuestos que están formados por carbono (c), hidrógeno (h) y oxígeno (o). También tienen en su estructura la presencia de moléculas de ácidos grasos y de glicerina. Los lípidos se dividen en: - ácidos grasos saturados: están presentes en la carne, huevos, leche, pastelería, bollería y helados, tienen consistencia sólida a temperatura ambiente. Está presente de forma excesiva en las modernas dietas de “comida rápida" y es aconsejable su control para evitar el aumento del colesterol. - ácidos grasos insaturados: se encuentran en las grasas vegetales como el aceite de oliva o el de girasol. Entre los ácidos grasos insaturados existen unos que se llaman “ácidos grasos esenciales” como el linoleico que son imprescindibles para la vida. Destaquemos que algunos lípidos de origen animal como los presentes en los pescados azules (sardinas, boquerones...) Son muy convenientes en nuestra dieta, ya que son ricos en ácidos grasos insaturados, cuya ingesta resulta, al sustituir a los saturados, eficaz en la prevención de las enfermedades cardiovasculares. 3. Proteínas Las proteínas son fundamentales en el desarrollo del cuerpo humano. Las conforman los aminoácidos y recordemos que algunos de estos, los esenciales, no pueden ser sintetizados por el organismo por lo que deben estar incluidos en la dieta regular. Desde el punto de vista nutritivo, son mejores las proteínas de origen animal que las de origen vegetal, pero asociadas a las vegetales se refuerza su valor nutricional. 4. Vitaminas Son co-énzimas precisos en cantidades mínimas y esenciales, deben estar presentes, y de hecho lo están en la dieta normal, ya que el organismo no las sintetiza. Hay dos clases de vitaminas: las liposolubles: a, d, e, k que se almacenan en el hígado y en el tejido adiposo y no es preciso su aporte diario, y las hidrosolubles: las vitaminas b y c solubles en agua y de ellas se precisa un aporte diario. 5. Minerales Son elementos inorgánicos que se encuentran en forma de sales minerales disueltos en los líquidos corporales. Destacan el calcio, hierro, fósforo, sodio, potasio, magnesio, etc. Los minerales son necesarios en cantidades ínfimas pero algunos de ellos son imprescindibles y debemos contar con su presencia en la dieta. 6. Raciones y alimentos. El organismo humano obtiene la energía a través de la oxidación de los nutrientes. Como unidad de energía se utiliza la caloría (cal.) O un múltiplo de la misma llamado kilocaloría (kcal.). Actualmente, se ha introducido el concepto julio (j) que es una unidad de trabajo. Las necesidades de energía diaria (calorías) varían en función de las características metabólicas del sujeto, su actividad física, su peso, estatura, edad y sexo.

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Todo esto dependiendo del tipo de animal. fósforo y yodo. frutos secos. De pescado = 2 huevos. Aportan un 3.La distribución correcta de las calorías durante el día sería: . requesón. Grupo 4 Verduras y hortalizas. Las carnes aportan de 19 hasta 22 gr. calcio. con objeto de cubrir correctamente los gastos energéticos de la actividad diaria. un 5% de glúcidos. Las legumbres tienen entre el 18 y 24 % de proteínas.) 125 cc leche = 1 yogur . El 50% del aporte calórico se realiza durante la primera mitad del día. De grasa y de 0. y en las verduras de color. Grupo 2 Carne. 100 gr. . Función reguladora. hierro y sodio. 12% son grasas. De colesterol. de 1 a 6 % de grasas vegetales. Grupo 3 Legumbres. De proteínas.. Y la desnatada 34 kcal. cobre. sobre todo en los pescados azules. Tienen función plástica. También tienen calcio. potasio.entre el 15% y el 20% en la merienda. De queso fresco. pero son ricas en vitaminas del grupo b. etc… Pueden tener función plástica. .25% en el desayuno. un 3 a 4% de grasas y también minerales. Contienen vitamina a. del 55 al 56 % de glúcidos de los cuales un 3% son fibra vegetal en forma de celulosa.06 a 0. queso. de 1 a 8 gr. la semidesnatada 44 kcal. reguladora y energética.07 gr. Carne = 120 gr.30% en la comida. después el fósforo. pero también tienen gran cantidad de colesterol y ácidos grasos en la yema. Contienen del 1 al 6% de glúcidos.. fósforo. Tienen función plástica. Los pescados tienen el mismo valor nutritivo que las carnes. en primer lugar el calcio. Grupo 5 IC| i comportamiento 2011 72 . Los huevos son una gran fuente de proteínas localizadas en la clara. potasio y cloro. del 15 al 25% son proteínas. d. Los alimentos se clasifican en grupos: Grupo 1 Leche y derivados (yogur.5% de proteínas. 40 gr. De queso curado = 100 gr. También vitamina b y minerales como el potasio.del 25% al 30% durante la cena. 100 cc de leche suponen 65 kcal. hierro y poca cantidad de vitaminas. vitaminas a y d y minerales como hierro. . vitamina c en las hojas verdes.. b2 y minerales como hierro y fósforo. pescados y huevos.

Frutas. Función reguladora. Contienen un 10-15% de glúcidos dependiendo de la fruta; minerales como el potasio, calcio, magnesio, hierro y cobre; vitamina c y carotenos en las frutas de color. Grupo 6 Cereales (pan, arroz, pastas, etc.) Y azúcares. Función energética. Contienen de 9 a 12 % de proteínas, sobre todo en el grano entero; de 70 al 77% de glúcidos; de 2,5 al 4% de lípidos; vitaminas b1 y b2, minerales como hierro, fósforo y calcio en la cubierta del grano, y entre un 10 y 12% de agua. Grupo 7 Aceites y grasas. Función energética

5. Nutrición paciente

y

evaluación

del

La nutrición es el conjunto de procesos metabólicos por los que el organismo transforma e incorpora una serie de sustancias y elimina los productos de desecho. Tiene como finalidad suministrar la energía necesaria para el funcionamiento del organismo, proporciona los materiales necesarios para la construcción de estructuras corporales y las sustancias necesarias para la regulación de las reacciones metabólicas. El consumo de un litro de o2 libera 5 kcal. Cuando se oxidan hidratos de carbono, 4.9 kcal. Cuando se oxidan lípidos y 4.6 kcal. Cuando son las proteínas. El gasto energético se reparte en: calorías para el metabolismo basal, calorías para el mantenimiento de la temperatura y calorías para la actividad física. Las proteínas del cuerpo se renuevan continuamente. Un hombre de unos 70kg de peso contiene un 15% aproximadamente de proteínas, es decir unos 10,5 kg. Entre 200 y 300 g de proteínas corporales se destruyen diariamente siendo renovadas. Esta renovación, síntesis proteica, es cara y supone un 30-40% de la energía de mantenimiento o metabolismo basal. Todo adulto sano tiene unas reservas energéticas básicamente en forma de lípidos almacenados y en menor medida de proteínas además del glucógeno muscular y hepático. Durante las fases de ayuno hay un proceso metabólico en el organismo destinado a proporcionar energía y que varía según el tiempo de ayuno. Primero disminuye la glucemia, se movilizan las reservas de glucógeno hepático e inmediatamente después se ponen en marcha los procesos de neoglucogénesis. Se

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movilizan entonces los depósitos de triglicéridos y se produce un aumento de cuerpos cetónicos en sangre. Si el ayuno es más prolongado se consumen proteínas corporales, y al mismo tiempo disminuye el metabolismo basal de forma compensadora y es en ese momento cuando se produce la pérdida de masa muscular. El estado nutricional del individuo se evalúa mediante A/ medidas antropométricas: - Índice de masa corporal (peso / talla2, expresada en metros) - peso ideal (que viene determinado por tablas estandarizadas) - medición de la grasa corporal (medición de los pliegues cutáneos: pliegue tricipital) - circunferencia del brazo - circunferencia muscular del brazo (circunferencia del brazo-(0,314x pliegue tricipital)) B/ medidas bioquímicas: -Proteínas plasmáticas: albúmina, prealbúmina, transferrina, proteínas totales -Excreción de creatinina en orina/24h -Valoración estado inmunológico (linfocitos)

6. Historia de la anorexia y bulimia nerviosas
Desde siempre en la historia de nuestra cultura encontramos conductas alimentarias desordenadas. Excepto en las últimas décadas y únicamente en los países más desarrollados, comer suficientemente ha sido el privilegio de unos pocos. El sobrepeso era signo de poder y salud, y posiblemente por esta razón, en la antigüedad los banquetes, donde se comía y bebía exageradamente, tuvieron un marcado carácter social y sagrado. Durante estos ágapes el vómito era el remedio más común para poder reiniciar la comilona. Además de la restricción alimentaria condicionada por las penurias económicas el ayuno tenía un carácter religioso y penitencial. Los primeros cristianos y los místicos lo practicaban como auto-punición, la penitencia, rechazo del mundo y medio para lograr un estado espiritual más elevado.

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La más famosa anoréxica de nuestra historia es Catalina de Síena, a los siete años refiere la primera visión de Jesús y al mismo tiempo comienza a rechazar la comida, se impone penitencias, renuncia al mundo y desde la adolescencia ya sólo se alimenta de hierbas y algo de pan. Ingresa en la orden de las dominicas, mantiene dietas muy restrictivas que acentúa con conductas de purga, que describe minuciosamente en su diario. Tras diversos avatares personales, se siente fracasada ante el cisma de occidente, deja de alimentarse totalmente y muere. No todos los cuadros pretendidamente anoréxicos están vinculados con una vida de penitencia y sacrificio, puesto que documentos antiguos también refieren episodios de restricción voluntaria de la alimentación por motivos diversos que van desde la existencia de una importante psicopatología, hasta individuos que se exhibían en ferias y mercados mostrando su cuerpo esquelético y manifestando que podían vivir “sin alimentarse”. Durante el siglo XVII, cada vez con más frecuencia, aparecen documentos que describen minuciosamente casos de inanición provocada por rechazo de los alimentos. En 1873, Bull en Londres y Las Sègue de parís, hacen descripciones completas de cuadros anoréxicos. Los dos autores consideran la histeria como causa del trastorno y así la denominan: anorexia histérica, Las Sègue, y apepsia histérica, Gull. Al principio Gull parece inclinarse por una etiología orgánica, pero abandona esta hipótesis rápidamente por la de origen psicológico. El cuadro descrito por Lassegue y Gull es muy parecido al que observamos en nuestros días, sin embargo, a lo largo de la última centuria, la interpretación etipatogénica ha sido bien diferente. Desde los años sesenta se han multiplicado los trabajos sobre la anorexia, lo que demuestra un notable interés de los investigadores sobre el tema, las líneas terapéuticas se han diversificado y en la actualidad se tiene una visión más pragmática y heterodoxa del problema, considerando que en la génesis del trastorno deben influir una serie de factores concatenados, psicológicos, biológicos y sociales que en un momento concreto desencadenan el trastorno. Los modelos de investigación clínica, los estudios de poblaciones, el seguimiento de grupos de pacientes y las evaluaciones de resultados preconizan modelos etiopatogénicos multideterminados y con tratamiento pluridisciplinares que aborden los tres núcleos conflictivos de la anorexia: el peso, la figura y los pensamientos y percepciones alteradas cuando se refieren a esos temas. La historia de la bulimia nerviosa es más reciente. La bulimia nerviosa es un trastorno del que no se hablaba hace dos décadas, ha emergido en nuestras sociedades con gran fuerza en los últimos quince años, y sólo encontramos referencias detalladas en los últimos 50 años. No es una enfermedad nueva, pero, entendámoslo bien, nos referimos a la bulimia dentro de su acepción clínica, ya que las referencias a los excesos con la comida son tan antiguas que se pierden en el tiempo. En la bulimia nerviosa se dan dos aspectos bien diferenciados, por un lado está el comportamiento ingestivo incontrolado

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el trastorno IC| i comportamiento 2011 76 . el primero en describir y dar nombre a la bulimia nerviosa en su concepción actual. La presión de la cultura es tan intensa en la alimentación que las sociedades y culturas regulan y prohíben ciertos alimentos: los hindúes no pueden comer carne de vaca. La aportación más reciente al cuadro son aquellos aspectos de la enfermedad relacionados con la figura y el peso. caracterizado por preocupación por la comida. sí tenemos referencias históricas abundantes y algunas del siglo XVIII puede que estén emparentadas con la bulimia actual.y por otro las dietas restrictivas. Proporciona ocasiones para actividades comunitarias. ingestas voraces y períodos de ayuno. además de satisfacer el hambre y nutrir el cuerpo. En 1743 el diccionario médico de la ciudad de Londres describe un cuadro denominado "true boulimus". con la anorexia. Son patologías psiquiátricas que ocurren más frecuentemente en la cultura en cuestión. los judíos. 7. la riqueza y las características de las relaciones sociales. en este aspecto. y los budistas sólo pueden comer algunos pescados y ninguna otra carne animal. la bulimia no sería más que una variante ominosa de la anorexia y es un hecho comprobado que un gran porcentaje. De los comportamientos ingestivos incontrolados. Es el vehículo para iniciar y mantener relaciones personales y de negocios. el rechazo a ganar peso y las conductas de purga para el control de dicho peso. demostrar la naturaleza y extensión del poder. de 40% al 60%. Otro cuadro descrito es el "caninus apetitus" en el cual el vómito sigue al atracón. A nivel individual comer o rechazar alimentos también es un acto cargado de significado que expresa las peculiaridades de ciertas personas o estados patológicos del individuo. facilita la relación interpersonal. Para Russell en 1979. ya sean de tipo biológico o psicológico. carne de cerdo y marisco. de las pacientes bulímicas tienen antecedentes de haber padecido anorexia nerviosa. donde los factores socio-culturales han sido influyentes y la vinculan. Aspectos alimentación culturales de la El papel de la alimentación tiene muchos e importantes significados en nuestra especie. Devereux 1955 definió lo que él llamaba el trastorno étnico. Las más antiguas las encontramos en el "physical dictionary de blanckaart" de 1708 y en el diccionario médico de Quincy de 1726.

globaliza a los jóvenes y los uniformiza en sus preferencias culturales. Más tarde Prince en 1985 redefinió el cuadro dándole el nombre de síndrome asociado a la cultura. es como si fuera algo ajeno al yo. la libertad individual está garantizada y se tiene de ella un concepto amplio permitiéndole al sujeto transgredir los límites de la normalidad biológica. Es una sociedad hedonista con gran capacidad industrial para intervenir en los alimentos haciendo que estos pierdan valor calórico y mejorando. un modelo de belleza estandarizado. que se ha cosificado. Nuestra sociedad se caracteriza por una mitificación acrítica de los valores que elige. entre estos valores los más importantes son los relacionados con el cuerpo. no hay duda que son patologías de sociedades con un sistema de libertades que permiten de alguna manera la persistencia de mensajes favorecedores.puede presentar diferentes grados y causa de la continuidad de los síntomas. Las intervenciones sobre el cuerpo están a la orden de día y la finalidad no es la salud o incluso la belleza. atípico y anómalo. dicen. El trastorno supone conductas valoradas como positivas en esa cultura pero son anormales y por ello suscitan ambivalencia. y la autovaloración gira alrededor de unas metas y unos logros marcados por la sociedad en especial los referentes a las características físicas. el enfoque socio-cultural de la anorexia nerviosa es el más apropiado y la anorexia nerviosa es el modelo para occidente de los síndromes asociados a la cultura. Todo ello puesto en el mercado con un gran aparato publicitario que utiliza mensajes con un lenguaje pseudocientífico engañoso. IC| i comportamiento 2011 . una enfermedad mediatizada socio-culturalmente. la capacidad nutricional y por ende la salud. se modifica. mistifica y transforma. considerándolo como el conjunto de signos y síntomas restringido a un número limitado de culturas en razón de sus características psico-socio-culturales. Por último Dinicola en 1990 considera a la anorexia nerviosa y por extensión a los trastornos de la alimentación. el nivel económico le permite la utilización de los alimentos con finalidades que van más allá de la nutrición y la educación gratuita y de buen nivel. Nuestra sociedad tiene unos rasgos culturales de riesgo para los jóvenes. Los síntomas son extensiones y exageraciones de conductas normales de la cultura. esta belleza es la clave del éxito y fácilmente asequible según la presión de la publicidad. les marca unas grandes expectativas. Podemos en este momento plantearnos las características de esta cultura que propicia y potencia de esta manera los trastornos de la alimentación. La gran industria que gira alrededor de estos valores que priman la belleza. Expresa conflictos generalizados de esa cultura y son agudos en el sujeto. la finalidad es el éxito.

Se ha llamado al siglo XX el siglo de la delgadez. juventud. poca capacidad para elaborar un conocimiento crítico del entorno a través de una información audiovisual invasiva. la figura son la primera causa de la aparición de los trastornos de la alimentación. las dietas sin necesidad y sin control con el objetivo de perder peso o modificar. El cuerpo delgado y de formas andróginas parece que se ha convertido en el símbolo de mujer actual. También los más jóvenes tienen. Hay dos factores favorecedores de la difusión del este estilo de vida: los medios de comunicación que lo universalizan y la homogeneización de nuestra cultura occidental.Los miembros más jóvenes de nuestra sociedad son los más frágiles frente a esta presión. De esta forma llegamos hasta el momento actual el cuerpo juvenil. la fragilidad del sexo femenino frente a la pérdida ponderal. incluso virtud y búsqueda de perfección. Nuestra cultura avala y promociona el ejercicio y el deporte más allá de lo saludable. Más tarde. Pero no siempre estos mensajes son el reflejo de los valores estéticos dominantes. elegancia. Su conocimiento se basa en muchas ocasiones. para conseguirlo es preciso ejercicio y dietas. Se preconiza un estereotipo físico: el cuerpo tubular y delgado que define a mujeres independientes. en su experiencia o en la de sus pares no en una transmisión de las experiencias acumuladas de los mayores en el contexto de una dinámica familiar poco activa y normativa. Todos participamos de ese ideal de delgadez que se asocia de algún modo a belleza. ahora había que manipular el cuerpo. Por esto la situación actual de los trastornos del comportamiento alimentario no puede entenderse sin tomar en consideración los factores socioculturales. con la aparición del cine se potenció aún más el estereotipo delgado. prestigio. aún. tienen unas características que así lo permiten. Es notable el sometimiento a la llamada industria del adelgazamiento al “body business” que cada vez está adquiriendo más poder en nuestra sociedad. Sin lugar a dudas. esbelto y deportivo pero delgado en extremo. aceptación social. Hasta hacía poco la moda se basaba en la manipulación de la ropa. La industria de la moda y del adelgazamiento mueve enormes cantidades de dinero. los cambios biológicos de la pubertad. Al tiempo que las dietas. autoestima. agresivas y con ambición. el proceso de maduración psicológica y la integración social. Esta idealización del cuerpo delgado es producto del cambio cultural que se inicia tras la primera guerra mundial y que estalla en los sesenta. demasiadas. el ejercicio físico se está revelando como el otro factor de riesgo para el desarrollo de los trastornos de la alimentación. La progresiva exhibición del cuerpo femenino hizo de las mujeres jóvenes protagonistas y víctimas de la moda. Se debe sin duda a la aparición de los medios de comunicación de masas que permitió su difusión a todos los estratos sociales. erróneamente. por lo tanto utiliza su poder para promover el adelgazamiento de la forma más universal posible. Esta enorme presión de los medios de comunicación contribuye a que algunas IC| i comportamiento 2011 78 . son mensajes al servicio de los intereses económicos de ciertos grupos empresariales. higiene.

está directamente relacionada con el riesgo cardiovascular. Muchas de las ideas erróneas entorno al peso y la salud se concretan en la creencia de que la grasa es una sustancia superflua cuya acumulación. llamada “celulitis”. una obesidad moderada puede ser su estado natural. Los riesgos que para la salud tiene el sobrepeso se han exagerado hasta el dramatismo. trastornos menstruales y cierto aislamiento social (para evitar las situaciones “tentadoras” que suponen las comidas en restaurantes o en casa de familiares y amigos). para muchos individuos. Otras ideas erróneas.de las conductas y actitudes alimentarias anómalas propias de los trastornos de la alimentación sean comunes en buena parte de la población. irritabilidad. La moda o la lucha feroz para evitar el sobrepeso. Vivimos en una sociedad que tiende a considerar la “dieta sana” a la baja en calorías y “un cuerpo sano” al carente de grasa. aunque sea mínima. sobre todo teniendo en cuenta que actualmente los estudios genéticos apoyan la hipótesis de la heredabilidad del volumen corporal. dificultades de concentración. no la obesidad. lleva a millones de personas a restringir su alimentación e iniciar dietas que en muy poco tiempo pretenden conseguir objetivos difícilmente alcanzables para el organismo. Debemos destacar las consecuencias de los regímenes drásticos que mantienen el peso por debajo de los valores que corresponderían al biológicamente establecido: ansiedad. La grasa de la celulitis está producida por toxinas. labilidad afectiva. IC| i comportamiento 2011 . Existe en las mujeres una grasa especial. − Las mujeres menores de 50 años corren un riesgo real de enfermedad cardíaca. La gordura o la grasa puede perderse rápidamente y sin peligro. reiteradamente difundidas por los medios de comunicación son: − − − − − Cualquier grasa en la comida es mala. − Hacer dieta hipocalórica es una actividad saludable. particularmente de caderas y muslos. − Se puede reducir la gordura de una parte concreta del cuerpo. − Ciertos alimentos o combinaciones de alimentos pueden activar el metabolismo y acelerar la pérdida de peso. desestimando que. La delgadez es saludable.

.trastornos paranoides. con espasmo esofágico y dificultad para tragar. que puede cursar tanto con incremento del apetito como con anorexia. procesos inflamatorios intestinales o intolerancia a alimentos. y no olvidar que la anorexia. Diagnóstico diferencial de los TCA El primer diagnóstico diferencial debe hacerse con aquellas patologías que provocan malnutrición: celiaquía. distimia.acalasia – enfermedad celíaca – patología endocrina – diabetes mellitus – hipertiroidismo – enfermedad de Addison – cualquier neoplasia – lupus eritematoso sistémico – abuso de drogas IC| i comportamiento 2011 80 . También conviene no olvidar que en los trastornos psiquiátricos. dismorfofobia.melancolía. que no comen por desconfianza o temor a que la comida pueda estar envenenada. .8. Tabla.tumor cerebral. ya que en caso contrario la paciente y su familia arrastran la sospecha de una etiología orgánica a lo largo de años como justificación de una dieta peculiar.tratamiento por ansiedad. tanto severos (esquizofrenia.problemas gastrointestinales . colitis ulcerosa) . . . Diagnóstico diferencial A/ con trastornos psiquiátricos: .histeria de conversión.psicosis mono sintomática.enfermedades inflamatorias intestinales crónicas (enfermedad de Crohn. acompaña a casi toda patología severa. También debemos plantearnos la existencia de una diabetes mellitus u otros procesos pancreáticos. . .depresión atípica. fobias) se pueden presentar alteraciones de todo tipo en la alimentación. . . como leves (ansiedad. .hipopituitarismo. B/ con trastornos orgánicos .fobias hacia algunos alimentos o bien a tragar o a atragantarse. que se acompaña de aumento del apetito y del sueño (trastorno afectivo estacional).trastorno digestivo somatomorfo: náuseas y vómitos en situaciones de tensión y/o estrés. y generalmente en una parte del mismo.trastorno del control de los impulsos. fundamentalmente en la bulimia nerviosa. . con pérdida de apetito. como síntoma. depresión). cuando los rituales se centran en los alimentos. pero ésta se centra sólo en su aspecto físico.trastorno obsesivo-compulsivo. . en estos casos hay que ser cauto y objetivar el trastorno.

A las alteraciones cognitivas se añaden las anomalías conductuales: éstas se inician en el momento en que las pacientes comienzan su dieta restrictiva por motivaciones estéticas. y a una excesiva receptividad y sumisión a los mensajes de los medios de comunicación. Los pensamientos se distorsionan. pulcras y educadas. malcome a solas. Esta situación puede obedecer a factores educacionales. En realidad. No valoran la gravedad de su estado y durante el tratamiento sobredimensionan las medidas o el peso de su cuerpo.9. cifran el éxito personal y la aceptación social en el hecho de estar delgadas. Cínica y comorbilidad de los TCA Anorexia nerviosa La anorexia nerviosa se caracteriza por pensamientos anómalos vinculados con la comida. Consideran que el cuerpo es susceptible de ser modificado a voluntad más allá de los parámetros normales. atentando contra los conocimientos básicos de fisiología: creen que el proceso de ganancia de peso es indefinido y que los alimentos se convierten en grasa por sus características y no por la cantidad o su valor calórico. Utilizan las manos. el ideal siempre está por debajo del conseguido. la escupen y terminan estropeando los alimentos. sacan comida de la boca para depositarla en el plato. el peso y la figura. tira la comida o la esconde. La progresiva restricción alimentaria no siempre despierta la alarma de la familia. ya que estas enfermas comienzan a reducir lo que "de motu propio" o culturalmente se consideran alimentos "que engordan". Rechazan la posibilidad de ser o llegar a ser obesas. IC| i comportamiento 2011 . Y al ser descubierta se enfrenta tercamente a la familia manteniendo su escasa dieta. Con el objetivo de ser más delgada no establecen unos límites a su peso. ahora su forma de comer se torna desordenada y grosera. comen lentamente. ya que la paciente al principio intenta mantener oculta la conducta: dice que no tiene apetito o que ya ha comido. creyendo que cada persona tiene "derecho a tener el peso que desea". Las anoréxicas parece que olvidan las normas sociales y si previamente eran ordenadas. En la anorexia nerviosa se evalúa de forma errónea la figura y se exageran los posibles defectos de la silueta. En muchas ocasiones es difícil para los familiares delimitar el punto exacto en que la paciente pasa de una dieta moderadamente baja en calorías a otra francamente hipocalórica. En el caso de una gran emaciación no son capaces de objetivar su extrema delgadez.

Bulimia nerviosa Repasemos primero las alteraciones conductuales: el paciente bulímico presenta en general una conducta desordenada. estas situaciones generan gran ansiedad y tienden a ser evitadas. sentimientos de minusvaloración.. La depresión suele manifestarse con: tristeza. temor. y las maniobras frente a los alimentos. La ansiedad está presente siempre en la anorexia: el miedo a ganar peso. Estos pensamientos de características obsesivoides pueden condicionar la aparición de rituales. ocupan la mayor parte del tiempo y son de características intrusivas. Si analizamos las características del pensamiento y de la conducta de las pacientes anoréxicas podremos observar lo emparentadas que están con los trastornos obsesivos. la evaluación de su cuerpo. comer. comer. despersonalización con una expectación aprensiva. IC| i comportamiento 2011 82 . la báscula y la ropa. el comedor. Se viven con ansiedad y en muchas ocasiones la paciente los valora como absurdos y extraños pero sin poderse liberar de ellos. Con la evolución de la enfermedad será muy frecuente la aparición de una fobia social: miedo a hablar. insomnio. inseguridad.. el orden. Esta ansiedad se expresa de forma generalizada: tensión. etc. engordar. Las pacientes anoréxicas también están deprimidas.. aversión a sus muslos. Los pensamientos relativos a su cuerpo. Pueden presentar dudas y ser indecisas. llanto. a deglutir. que reducen la ansiedad. o beber en público. y a ciertos alimentos. actitud vigilante. o a mirarse en el espejo o a pesarse. Les provocan también una gran ansiedad. En ocasiones la ansiedad se manifiesta y cristaliza en autenticas fobias: miedo a comer. También hay miedo fóbico a situaciones o personas vinculadas a su patología: la cocina.. El patrón de conducta relativo a la alimentación es desordenado e imprevisible. el aislamiento y los tratamientos. los padres. etc.La anorexia nerviosa se muestra siempre asociada a una importante y rica psicopatología. caderas.. sonrojarse. la baja autoestima generan ansiedad. anhedonia. Por último. al peso o a la comida son reiterativos. sentimientos de culpa y desesperanza. al principio con la alimentación. grasa. inquietud. aislamiento. así como la presión de la familia. miedo a sentirse observado o ante la posibilidad de hacer el ridículo. Los atracones varían de frecuencia en función del estado de ánimo y los alimentos ingeridos durante la crisis bulímica no obedecen a preferencias específicas y sí más a condiciones circunstanciales. Son actos iterativos y conductas estereotipadas relacionadas con la pulcritud. más adelante también en otros aspectos de su vida. algunos pensamientos o palabras tales como: kilos.

La paciente bulímica refiere que de forma episódica. y generalmente oculta. en ocasiones. durante el consumo. come con voracidad gran cantidad de comida. y esta posibilidad es inaceptable. trastorno de la personalidad tipo límite. Tras las comilonas las bulímicas son conscientes que aquella ingesta les hará ganar peso. El rechazo a la posibilidad de ser obesas es una actitud común en ambas patologías. pasando de un control estricto de la dieta a un control intermitente. Se asocia también con la depresión. pueden asociar más de una conducta potencialmente adictiva: tabaco. la impulsividad. ya que el ayuno facilita la aparición de episodios de ingesta descontrolada.Los episodios de ingesta voraz. los laxantes. o llevándose de forma oculta la comida a su habitación. y aislamiento social. Comienza con pequeños atracones en la cocina de casa. fármacos y drogas. Los atracones al principio pueden IC| i comportamiento 2011 . pero esta conducta bulímica también se da fuera: compra comida y en ocasiones roba en tiendas y supermercados. con atracones y conductas de purga. alcohol. les provoca ansiedad y temor. relajación y satisfacción con posterior arrepentimiento y sensación de fracaso. y esta conducta no cede hasta que no acaba con los alimentos o cuando su estado físico o psíquico se lo impiden. Es notable la similitud entre las conductas bulímicas y las adictivas: tensión antes del consumo con conciencia de no tener control. Se define así un subgrupo de la bulimia nerviosa llamado “bulimia multimpulsiva”. se refieren a la ingestión de una gran cantidad de alimentos en un tiempo considerablemente corto. ayunan completamente. Como en las adicciones. peso y figura. vulgarmente llamados "atracones". los diuréticos y el ejercicio exagerado. planificación para consumir. Algunas pacientes proceden de la anorexia nerviosa al cronificarse el trastorno. Entre atracón y atracón las bulímicas mantienen una dieta restrictiva o incluso. En los últimos años se ha objetivado la relación entre bulimia. la rebeldía. traumas psíquicos y trastornos del control de los impulsos. La paciente bulímica al igual que la anoréxica presenta pensamientos erróneos con relación a la comida. la ansiedad. lo come por la calle. que solventan rápidamente por el método de eliminar lo ingerido a través del vómito (el más frecuente). Esta alternancia de ayunos y atracones potencia el trastorno bulímico. y lo vomita cuando tiene ocasión.

reelaborando estos conocimientos a la luz de sus temores y deseos. afectivas. Los conocimientos actuales se deben fundamentalmente a los estudios psicométricos de la personalidad y a las entrevistas estructuradas.contar con el beneplácito de la familia que por fin las ve comer. pero en ocasiones parece la BN la generadora de estos graves conflictos. tienen conocimientos erróneos en relación con la dietética. y sus pensamientos alterados con respecto a la fisiología se contradicen de una forma radical e incongruente con la conducta dietética. Está por determinar cómo es la relación entre la BN y los trastornos de personalidad: si éstos son previos a la eclosión de la enfermedad bulímica. se atraca con aquellos alimentos que más teme y rechaza. habrá que considerarlos como factores predisponentes y precipitantes. y la percepción de su cuerpo no es freno suficiente para reducir los atracones. dependientes y desordenadas. trastorno histriónico. El término personalidad se utiliza para definir el conjunto de características psicológicas que permiten mantener pautas estables de conducta y que definen al individuo cuando éste interacciona con el medio externo. La solución la encuentran en los períodos intermitentes de dieta restrictiva. aunque se observa que las cifras más altas se correlacionan con el tipo de cuestionario empleado. el temor a llegar a ser obesas. es difícil el análisis de los resultados ya que uno de los principales problemas reside en la dificultad para separar de los rasgos característicos de la personalidad de aquellos otros que se deben a la enfermedad. La prevalencia de los trastornos de la personalidad oscila según los diferentes autores entre el 30% y el 70%. Este IC| i comportamiento 2011 84 . pero más tarde se confirma desgraciadamente que los nuevos síntomas son tanto o más alarmantes que la anorexia nerviosa. Como hemos comentado anteriormente la bulimia se asocia con gran frecuencia con los trastornos de la personalidad. En la BN el estudio de la personalidad pretende tres objetivos: conocer el papel de los trastornos de la personalidad en su génesis. excitables. cuando están en sobrepeso a causa de las ingestas excesivas. pero lo dramático es que mientras la anoréxica es consecuente con estos errores dietéticos la bulímica no lo es. Sin embargo. Los trastornos de personalidad más frecuentemente asociados a la BN son: trastorno explosivo intermitente . averiguar su influencia en el tratamiento y pronóstico y detectar los rasgos específicos que puedan ser factores predisponentes o desencadenantes del trastorno bulímico. trastorno límite. Las pacientes bulímicas manifiestan unos rasgos que las definen como buscadoras de sensaciones o novedades: impulsivas. Al igual que las anoréxicas. sin embargo. Pueden presentar una distorsión en la percepción y valoración de la figura y también son muy receptivas a los estereotipos femeninos.

La ansiedad está presente en la génesis de las conductas bulímicas. La asociación del trastorno de la personalidad. Inestabilidad afectiva. puede notar un sentimiento de excitación. los marcadores biológicos y los estudios familiares ponen de manifiesto la íntima relación entre trastornos afectivos y bulimia nerviosa. Accesos coléricos. especialmente las que llevan más tiempo de evolución del trastorno. alcoholismo y drogodependencias. El trastorno psicopatológico más frecuentemente asociado a la bulimia es la depresión. Se ha observado que la tendencia a la sustracción de objetos.último. los estudios psicopatológicos en pacientes bulímicos. Por otro lado podemos también observar que la conducta bulímica cursa en forma de crisis. robos y un mayor riesgo auto lítico). Esta asociación ha sido solo estudiada muy recientemente. cumpliendo escrupulosamente criterios diagnósticos se da en más del 50% de los casos de bulimia nerviosa. asociadas a ansiedad: en el preludio del atracón. todo esto les puede despertar una intensa ansiedad que puede aparecer y cursar paroxísticamente. Hostilidad. En otras ocasiones nos dicen que es la ansiedad la que las lleva al atracón. seguramente se debe a la dificultad de separar los síntomas de ansiedad siempre presentes en la clínica bulímica y el síndrome ansioso. Pero ese síntoma no debería ser suficiente para relacionar comorbidamente la ansiedad con la depresión. Diferentes IC| i comportamiento 2011 . tensión. se encuentran los trastornos ligados al descontrol de los impulsos. algunos alimentos o ciertas situaciones. La presencia de ambas clínicas. se caracteriza por: Conductas impulsivas. Clínicamente. Al igual que en la anorexia nerviosa las pacientes bulímicas presentan fobias puntuales con situaciones u objetos relacionados con su trastorno: las básculas. las alteraciones de la impulsividad en estas pacientes se presentan en un amplio abanico con un extremo de mayor gravedad en las pacientes con claros rasgos caracteropáticos (conducta antisocial. la llamada bulimia multi-impulsiva (BMI). angustia y un deseo irrefrenable por comer. el más frecuente. Bulimia nerviosa e impulsividad entre las alteraciones psicopatológicas inespecíficas que se dan con mayor frecuencia en la bulimia nerviosa. Bulimia nerviosa y ansiedad. la depresión y el abuso de sustancias dan a este subgrupo de la BN características de especial gravedad. tanto previa al atracón como después ante las conductas de purga. con o sin características cleptómanas. se presenta en aproximadamente un 20% de pacientes con bulimia nerviosa. Abuso de sustancias Como ya hemos citado anteriormente se delimita así una entidad clínica que engloba a un número cada vez mayor de pacientes. Autoagresiones. la impulsividad.

por alteración endocrinológica. Sin embargo. manía. esquizofrenia. etc. Los trastornos por mal absorción se dan con muy poca frecuencia en las pacientes bulímicas. el 44% fobia social. oligofrenia. Los vómitos asociados a los antidiabéticos las colocan en riesgo de severa hipoglucemia y más si mantienen conductas de ejercicio no controlado. la asociación entre ambas patologías requiere unos cuidados meticulosos y muy monitorizados. si hay casos en que la clínica malabsortiva puede ser confundida con un TCA restrictivo. Comienzan con conductas de purga que al poco estimulan otras de atracón. La gravedad de la patología y la complejidad del tratamiento hacen de la diabetes asociada a los TCA un problema no muy bien resuelto desde el punto terapéutico. IC| i comportamiento 2011 86 . A muchas de estas jóvenes les es muy duro mantener una dieta pobre en hidratos de carbono (HC) y las transgresiones de dulces son abundantes. herencia familiar o por sobrealimentación en la infancia ha sido y es un estimulo para iniciarse en conductas bulímicas. 10. el 28% fobia simple y el13% agorafobia. y más si al mismo tiempo se está haciendo una dieta sin control y de forma intermitente. y para conseguirlo nada mejor que la dieta estricta y la insulina. Con ser la obesidad previa la patología orgánica más frecuentemente asociada a la bulimia nerviosa sin duda. Las pacientes diabéticas que desean adelgazar pueden ponerse en situación de riesgo al provocarse una cetoacidosis para quemar grasa. pero también puede enmascarar una autentica clínica anoréxica o bulímica ya que a costa de los síntomas de mal absorción y las dietas recomendadas se puede ocultar una voluntad de reducir el peso. Comorbilidad de la bulimia nerviosa con enfermedades físicas Son pocos los estudios que correlacionan las enfermedades físicas con la bulimia nerviosa sin embargo no cabe duda que en algunos casos la obesidad previa. y al poco pueden aparecer ingestas descontroladas.estudios ponen de manifiesto que un 43% de las bulímicas sufren de trastorno de ansiedad generalizada (TAG). es la diabetes la que más se ha relacionado con la bulimia en la literatura. Las conductas bulímicas especialmente el atracón pueden aparecer como síntoma en muchas entidades psicopatológicas: demencia. Las pacientes reconocen e insisten que la ansiedad está ligada al descontrol alimentario y podríamos decir que la ansiedad en todas sus formas está presente en la bulimia nerviosa.

3. 3) insatisfacción corporal (9 ítems). evalúa distintas áreas cognitivas y conductuales. Olmsted y Polivy es un cuestionario de 64 ítems. Estas se hallan agrupadas en 8 subescalas distintas: 1) interés por dietas y adelgazar (7 ítems). y Beck. El Eating Attitude test (eat-40). lugar de aparición. Los límites son de 0 a 120. El Eating Disorders Inventory (EDI) de Garner. Los más frecuentemente utilizados son: 1. Proporciona un índice de gravedad del trastorno. Bite. 6) desconfianza interpersonal (7 ítems). los autor registros tienen un gran valor para medir las conductas dietéticas y de purga de estas pacientes.No es este el lugar para tratar los síntomas y en estos casos no cabe hablar de comorbilidad. sirve como método de autocontrol. Cuestionario para medir y valorar la ansiedad social. 4) inefectividad y baja autoestima (10 ítems). IC| i comportamiento 2011 . 4. 7) conciencia interoceptiva (10 ítems) y 8) miedos a la maduración (8 ítems). 2) sintomatología bulímica (7 ítems). El valor de este cuestionario está en la posibilidad de conocer de forma separada diferentes aspectos cognitivos y conductuales de la patología. Cuestionarios para evaluar 6. Hamilton depresión cuantitativamente la depresión. el tiempo. que recogen síntomas y conductas. Las pacientes se hacen más conscientes de su patrón alimentario. de Garner y Garfinkel es un cuestionario compuesto por 40 ítems. permite aplicar o modificar el tratamiento y por último ayuda a la paciente a adquirir un papel activo en el tratamiento. En los autor registros se anota: la dieta de la paciente de forma detallada. tanto el nivel de síntomas como la gravedad del síntoma. endocrinopatías etc. situación y duración de las de purga. 5. 11. Los trastornos de la alimentación disponen de una amplia batería de cuestionarios que permiten evaluar la frecuencia e intensidad de sus síntomas. Sad. 5) perfeccionismo (6 ítems). permite conocer la relación entre los agentes estresantes y conducta alimentaria. Es un cuestionario que mide conductas bulímicas. 2. se considera patológico si puntúa por encima de 30 puntos. Igual ocurre con patologías orgánicas: tumores cerebrales. Evaluación psicológica. Sin ser realmente cuestionarios.

actitudes y emociones por otros más normales. psicológico y las medidas sociales pueden fracasar si no se alcanza un nivel mínimo de peso. los tratamientos farmacológico. más tarde la biología anómala y la pérdida de peso. pensamientos. fobias. cerrando así el círculo entre lo cultural. Cuestionario que mide la impulsividad en sus vertientes: cognitiva. Los aspectos más controvertidos del tratamiento en los trastornos de la alimentación se refieren al modelo de tratamiento y lugar del tratamiento o como se conceptualizan los factores etiopatogénicos la normalización biológica. − Reestructuración cognitiva: es la piedra angular del tratamiento. motora y no planificada 12. obsesividad. El diagnóstico y el tratamiento de estas patologías nos permitieron desde un principio observar que era preciso tener una visión amplia del problema. que se agravan progresivamente. sociales y culturales. propiciarán una afectividad alterada: ansiedad. la recuperación ponderal y la normalización cognitiva son los tres pilares básicos del tratamiento y necesariamente por este orden. En la mayoría de los casos la presión cultural incide y actúa sobre una base o predisposición biológica y psicológica y se desencadena el trastorno. − Normalización biológica: un trastorno psíquico que se manifiesta de forma tan explícita con síntomas físicos. etc. impulsividad. psicológicos.7. Los TCA son de las pocas patologías donde interactúan de forma muy íntima los factores biológicos. Barrat. Cuestionarios para evaluar cuantitativamente la ansiedad. De esta interacción se genera la patología. Objetivos generales tratamiento de los TCA del Las unidades de tratamiento para los trastornos de la conducta de la alimentación tienen una larga y compleja historia. − Recuperación ponderal: parece ya del todo evidente que es imprescindible iniciar el tratamiento con programas de recuperación ponderal para obtener éxito terapéutico. requiere en primer lugar acciones encaminadas a corregir estas alteraciones que pueden ser severas y atentar contra la vida. Y al mismo tiempos unos pensamientos alterados sobre dieta. normativos y sanos IC| i comportamiento 2011 88 . Hamilton ansiedad y Stay. lo psicosocial y aquello biológico. peso y figura. los pacientes tienen que cambiar creencias. 8. depresión. que potenciarán cada vez más la patología alimenticia.

etc. lo que implica diferentes marcos asistenciales. dietas más anómalas y conductas de purga de cierto riesgo. formando parte de un mismo dispositivo asistencia. superior a la cognitivaconductual. Lugar de tratamiento. sensibilizar y hacer partícipe a la familia del proceso terapéutico. aunque no es imprescindible. Estos niveles son: tratamiento a nivel ambulatorio en áreas básicas. control y las monitorizaciones de dieta y peso. con programas psicoeducativos y psicoterapia grupal o no. Si fuera preciso definirse diríamos que en la intervención psicológica el modelo más adecuado es el cognitivo[conductual] ya que suma los aspectos psicológicos con los conductuales. en una unidad TCA. y puede estar en uno CSM siempre y cuando disponga de personal formado e interesado en estas cuestiones. junto con una dinámica familiar en progresivo deterioro. Considerando los aspectos cuantitativos de la patología. Es obvio que no podremos plantearnos mínimamente la reorganización de la dinámica familiar y social sin haber conseguido parte de los objetivos anteriormente descritos. La psicoterapia de orientación sistémica es la que aparece con más frecuencia en la literatura científica a la hora de enfocar estos problemas. cogniciones erróneas no demasiado arraigadas. figura. Las intervenciones de orientación dinámica estarían reservadas para aquellos problemas que van más allá de la conducta tales como las alteraciones de la personalidad y los graves conflictos psicológicos. con menor motivación. No se pretende desvalorizar otros modelos que se han manifestado eficaces. el peso es inferior a IMC 17. se pueden considerar cuatro niveles sin que eso suponga lugares físicos diferentes. consultas externas de una unidad de trastornos de la conducta alimentaria. Los trastornos de la conducta alimentaria tienen que ser tratados en diferentes niveles. También es un modelo muy adecuado para las intervenciones grupales. buena motivación y buen soporte familiar.El modelo de intervención psicológica no es único y la literatura describe intervenciones: psicodinámicas. Tratamiento ambulatorio para los pacientes sin complicaciones físicas. Cuando la clínica es más severa. sistémica. feministas y cognitivas. Con un mismo modelo. tratamiento en hospitales de día. son aconsejables los IC| i comportamiento 2011 . no intensivo. y reuniones familiares para informar. siendo estas últimas las que presentan más producción científica y las más utilizadas. hay complicaciones físicas. ingreso en unidades específicas. de aconsejamiento dietético. y por último ingreso hospitalario en áreas médicas por la severidad de las complicaciones físicas. centros de salud mental (CSM). las cogniciones erróneas son más intensas. es decir la gravedad de los síntomas. interpersonales. depresión o uso esporádico de sustancias). puede estar indicado el tratamiento ambulatorio. Es muy flexible permitiendo diferentes intervenciones: dieta. como ocurre con la psicoterapia interpersonal que se ha manifestado igualmente eficaz e incluso en algunos trabajos. todos pueden estar. con comorbilidad psíquica (ansiedad. Este modelo de intervención ambulatoria no es preciso que esté incluido en un dispositivo específico. con un índice de masa corporal no excesivamente bajo (IMC por encima de 17). Medidas sociales. La poca implicación que manifiestan estas técnicas con los problemas biológicos les hacen menos adecuadas para abordar el conflicto alimentario en su globalidad.

Los procedimientos terapéuticos deben ser controlados. contrastados. seguimiento y control continuado con las ventajas del tratamiento ambulatorio en que la paciente no llega a romper con el entorno. y con seguimientos periódicos. programas de terapia cognitiva. al ser mayor el número de enfermos se pueden IC| i comportamiento 2011 90 . se atiende a un número superior de pacientes y se reduce la hospitalización completa. específicos y normativos. El hospital de día es un entorno apropiado para el tratamiento de los trastornos de la alimentación. Día.tratamientos ambulatorios más intensos. y reciben tratamiento. habilidades sociales. Día se pueden describir como la asistencia durante las horas diurnas de pacientes que cumplen criterios diagnósticos. Es un buen instrumento terapéutico. Suma las ventajas de una hospitalización: tratamiento. evaluación de los problemas alimenticios. La utilización de tratamientos grupales mejora aún más la rentabilidad económica. Trastornos severos de la personalidad. Los programas de intervención grupal en el hospital de día acostumbran a ser técnicas de control de comidas y del peso. el lugar adecuado serían las consultas externas de un hospital de día específicos para los TCA. Comorbilidad con psicopatología mayor y el alto riesgo de suicidio. la familia comprende y se implica muy profundamente en el tratamiento. exceptuando aquellos casos en que se requiere tratamiento psicológico individualizado. Los objetivos del hospital de día son parecidos a los de hospitalización: normalización biológica. Están excluidas las complicaciones físicas graves. La hospitalización domiciliaria. Las pacientes pueden recibir diferentes intervenciones generalmente grupales. Hospital de día. El hospital de día tiene unas ventajas indudables: los costes por paciente son sensiblemente inferiores a la hospitalización completa. es controlada y recibe ayuda psicológica a domicilio por profesionales desplazados especialmente. personalidad y comorbilidad. preferentemente grupal de diferentes modalidades. Desde el punto de vista financiero se puede considerar al hospital de día como muy rentable ya que la relación entre las ventajas y los gastos son notables. Los programas de h. Es más que aceptable bajo el punto de vista económico. se debe considerar que es el núcleo de una unidad de tratamiento específica. técnica y asistencial del h. recuperación ponderal. Son diferentes los criterios de ingreso. formando un grupo homogéneo. pero requiere programas cognitivo-conductuales sencillos. intervenciones y seguimientos más frecuentes. etc. información y educación dietética. como hemos dicho. El tratamiento a este nivel se puede complementar con la hospitalización domiciliaria y estar en conexión con el hospital de día. reestructuración cognitiva y restauración de las relaciones sociales alteradas. imagen corporal. técnicas de relajación. la paciente puede seguir los programas conductuales en su domicilio de forma continuada y monitorizada por la familia. En estas circunstancias se requiere un procedimiento más riguroso: diagnóstico.

Eso no quiere decir que en estos internamientos no se tengan que controlar aspectos biológicos básicos entre ellos y sobre todo dieta y peso. cuando hay un estado físico crítico (peso inferior al 75 %. hipotensión. Hay experiencias en nuestro país y en Europa que son muy válidas. el marco adecuado es el psiquiátrico general y la patología alimentaria está en segundo lugar y debe ser tratada al mismo tiempo o posteriormente. Hospitalización. el riesgo de suicidio. diabetes. control y ayuda psicoterápica. Cuando hay psicopatología severa y grave (depresión. El aprendizaje de la autonomía e independencia económica. interrumpido o deformado sus relaciones sociales. aconsejan la hospitalización. unido a la posibilidad de acabar la formación interrumpida por la enfermedad hace de estos pisos y la asistencia que se presta en ellos un buen instrumento terapéutico y de reinserción. Habrá que aceptar dos tipos de hospitalización: cuando las complicaciones físicas son muy severas e implican riesgo de vida no hay duda que el marco de tratamiento es el médico o quirúrgico. No es aconsejable utilizar la hospitalización sin unos criterios estrictos: severidad y mal pronóstico del TCA. También hay inconvenientes. los pisos asistidos ocupan un lugar relevante. así como el fracaso de la relación familiar y social.organizar grupos no sólo terapéuticos sino también de autoayuda. familiares o laborales. cuando ha fracasado el tratamiento a otros niveles. el riesgo de suicidio o la falta de soporte familiar pueden ser razones de hospitalización completa. o planes formales para llevarlo a cabo. como la necesidad de tener que depender de una unidad de hospitalización completa para drenar aquellos casos en que la evolución no es favorable o se presentan complicaciones físicas o psíquicas que aconsejen la hospitalización parcial. patología renal o hepática) y ante la comorbilidad con enfermedades orgánicas severas. IC| i comportamiento 2011 . la existencia de pisos asistidos es una buena experiencia. Son para personas con importantes carencias que precisan de una reestructuración de su vida. riesgo de suicidio u otro trastorno mental mayor asociado). La existencia de depresión grave. pero siempre por defecto. su objetivo básicamente es el de buscar un entorno válido para algunas pacientes a las que la reinserción social. ante las complicaciones o la comorbilidad psiquiátrica y grave. escolar o laboral deba hacerse fuera del ámbito familiar. alteraciones electrolíticas. Cuando la situación de la paciente lo exige la indicación puede ser la hospitalización. para ser tratada la paciente posteriormente de su patología alimentaria. pero que precisan compañía de otras personas. En el hospital de día las pacientes no se desconectan de su entorno y la familia no queda separada del proceso terapéutico. Pisos asistidos: en un programa global de tratamiento de los TCA. Los trastornos de la personalidad severos. bradicardia. En el caso de pacientes de larga evolución en que se han alterado.

eliminación de productos peculiares y "light" así como la toma de laxantes y diuréticos. En el tratamiento psicológico se debe: − − peso Objetivar el peso y alimentación (autor registros). además de los citados en el caso de la anorexia podemos incluir el psicodinámico y el feminista. los más utilizados en estas patologías son el cognitivo (el más frecuente). Se puede establecer un contrato con refuerzos contingentes a la recuperación ponderal y normalización dietética. Bulimia nerviosa En la bulimia nerviosa se han aplicado diferentes modelos de intervención psicológica. desencadenantes o mantenedores de la enfermedad.13. Fortalecer la motivación. alimentación y autoestima. Prohibición del ejercicio físico. el sistémico y la terapia interpersonal. resolución de problemas. prevención de recaídas y análisis de factores de riesgo. siendo esta última la IC| i comportamiento 2011 92 . Una vez la paciente ha recuperado una parte substancial del peso se establece el programa de intervención psicológica. Recomendación del reposo. Al inicio del tratamiento es fundamental: Establecer una buena relación terapéutica. Se hacen intervenciones a nivel individual o de grupo. y como mínimo durante año y medio o dos años. Tratamiento conductual y psicológico de la anorexia y bulimia nerviosas Anorexia nerviosa: La recuperación de un peso. Se recomiendan de 4 a 5 ingestas calóricas diarias con un total mínimo de 2500 Kcal. Establecer pautas nutricionales y psicoeducativas sobre alimentación y − Plantear pautas a familiares para conseguir una reducción de factores mantenedores del trastorno − Aplicar el modelo cognitivo: objetivación y reestructuración de pensamientos concernientes al peso. Conocer y objetivar el problema alimentario Evaluar los factores predisponentes. La forma de intervención puede ser individual o grupal. la normalización biológica y los adecuados hábitos alimentarios son el objetivo principal del tratamiento. Hay diferentes modelos psicoterápicos.

Recuperación ponderal. Técnicas: Información psicoeducativa sobre el trastorno. Aspectos y secuencia de las sesiones IC| i comportamiento 2011 . Autor registros y tareas concretas. Un tratamiento ambulatorio sería lo aconsejado. Normalizar el estilo de vida. Habilidades sociales. Tras esta fase. Dieta normal. Modelo de tratamiento psicoterápico grupal Número de pacientes: 10-12. Esta indicado cuando: la gravedad del trastorno es tal que el tratamiento ambulatorio es ineficaz. El trabajo psicoterápico se puede focalizar en los siguientes puntos: − − Auto-observación y control de estímulos.más frecuente. duración de las sesiones: 90 minutos. − − las cogniciones irracionales. El desarrollo de las sesiones es como sigue: se trabaja en una primera fase de educación sobre el trastorno y la nutrición. Reestructuración cognitiva. Relajación. el estilo cognitivo y las relaciones sociales y familiares. Normalización del estado de ánimo. los grupos de autoayuda. Desaparición de la distorsión de la imagen corporal. Prevención de recaídas. pero cuando la gravedad lo aconseje se puede utilizar el tratamiento en hospital de día o el internamiento hospitalario. Hay también. Modificación de reestructuración cognitiva. sesiones con una frecuencia mínima semanal. Normalización de la distorsión de la imagen corporal. la autoestima. duración del tratamiento: de 6 a 12 meses. Educación sobre nutrición. Contrato terapéutico y administración de refuerzos contingente positivos o negativos. Autocontrol de la conducta. cuando hay dependencia grave de sustancias. la siguiente es la de prevención de recaídas. a través de Prevención de recaídas. y tienen gran predicamento. Registro de la alimentación diaria. sentimientos y pensamientos asociados respecto a la comida. peso y figura. en la segunda se pretenden recuperar los hábitos alimentarios y en la tercera la exposición a estímulos aversivos y la disminución de factores mantenedores. si existe una dificultad extrema para romper el círculo vicioso de episodios bulímicos-vómitos y cuando los intentos repetidos de tratamiento ambulatorio hayan fracasado o mostrado un mínimo efecto. Objetivos Normalización biológica.

Prevención de recaídas: identificación de situaciones de riesgo. información y entrenamiento sobre resolución de problemas y manejo de situaciones. Imagen corporal. Análisis de los pensamientos y emociones anteriores y posteriores al episodio. Habilidades sociales: role-play en grupos. Instrucciones para la práctica de la relajación. orientación sobre la forma de tratar a la paciente. características del perfeccionismo y pensamientos positivos y realistas. Información psicoeducativa sobre la enfermedad. Reestructuración cognitiva: identificación de los pensamientos automáticos. Técnicas de relajación muscular progresiva. Aspectos a tratar con los padres: Información sobre el trastorno. Educación nutricional. Valoraciones periódicas de la evolución del tratamiento. educación nutricional. saber expresar emociones y deseos. Distorsión corporal. Aprendizaje de nuevas formas de afrontar el estrés. Explicación de los cambios cognitivos y conductuales. Autor registros de actividad física. identificación de los mismos. defensa de los propios derechos. Pautas de control de estímulos. Ejercicios sobre la autoestima. IC| i comportamiento 2011 94 . Explicación y justificación del programa de tratamiento. confrontación de la información (padres-pacientes). Información general de las posibles complicaciones médicas derivadas del trastorno. Pautas de conducta alimentaria. pacientes y familiares. Ruptura de los ciclos dieta restrictiva-atracones-vómitos (y/o laxantes). formas de pensamientos distorsionados. hacer peticiones o pedir favores. información sobre el tratamiento. Análisis de la secuencia de conductas que desencadenan una crisis bulímica. Asertividad: expresión de emociones.Presentación de los terapeutas. estrategias de afrontamiento a las situaciones de riesgo. Explicación teórica de la relajación. Anotaciones en los autorregistros de comidas y en la tarjeta de peso. Reestructuración cognitiva: relación entre pensamiento-emoción-conducta y formas de pensamientos automáticos. Respuestas alternativas de afrontamiento: planteamiento de la necesidad de modificar las respuestas de afrontamiento ante situaciones ansiógenas o conflictivas.

..Terapia y Relación Terapéutica Intervención en Variables Disposicionales Intervención en la Secuencia Atracón-Vómito Intervención en la Secuencia de Restricción Alimentaria Indicaciones con Pacientes Graves Terapia de Grupo Terapia con Padres III...Introducción: Cómo explicamos el fenómeno de los TCA I.Prevención y Medios de Comunicación 3 Verónica Mayado IC| i comportamiento 2011 .Variables Disposicionales y Secuencia Funcional en TCA Variables Disposicionales del Individuo Historia de Condicionamiento de la Interacción Privación/ Saciación Momento Evolutivo-Involutivo Alteraciones Estructurales y Funcionales como Efecto de la Interacción Historia de Competencias y Habilidades Específicas Tasa de Estimulación Reforzante Función de Refuerzo Prioritario Presencia Física Variables Disposicionales del Entorno Contexto Próximo Contexto Lejano Valores Sociales II.Capítulo III: Variables Disposicionales. Tratamiento según el Análisis Funcional y Prevención en TCA3 0.

políticos. cómo no. estatus social. sino. económicos. Joseph Toro. comer implica muchos y variados significados sociales. de criterios técnicos. en el estado de bienestar. Probablemente será el único trastorno psicológico que goce de tanta popularidad junto con el fenómeno de las drogas. Meta que no IC| i comportamiento 2011 96 . cuanto y cuando comemos están regulados socialmente. y ahora en el caso de los ‘trastornos del comportamiento alimentario’ nos referiremos a los conflictos que resultan del intento desesperado de acomodación de los individuos a sus circunstancias. Como todos saben. conflictos intra-psíquicos. en cualquier caso. requisito indispensable para la aceptación social y la autoestima.son el resultado de criterios ideológicos. también de criterios de tipo médico. así. es la primera vez en la historia de la humanidad que la extrema delgadez ha encontrado fieles seguidores. La sociedad ha dejado de padecer hambre y los TCA se extienden como una mancha de aceite. Permítase decir. Comer no es sólo nutrirse. En todas las sociedades se castiga tanto como se premia diferentes patrones de ingesta. en función de alcanzar la pureza moral. expresar la individualidad. lejos de consideraciones relativas a enfermedades mentales. hacer frente al estrés. traumas. ayuno y abstinencia se practican –no. hablar de Anorexia y Bulimia obliga a decir algo sobre alimentación e imagen corporal. Sin embargo. que cuando hablemos de ‘trastornos de conducta’. poder político y económico. nada más y no por ello nada menos. De esta manera nuestros comportamientos relacionados con el cómo. tales como: iniciar y mantener relaciones. La alimentación y el ayuno han sufrido a lo largo de la historia diferentes formas de expresión con el objetivo de perpetuar el control social. Sería de interés saber ‘el por qué’ de tanto interés.0. morales y. se olvida fácilmente que puede ser para el organismo humano la falta de comida y de bebida. si se prefiere. En una sociedad cuyo principal problema de nutrición es la obesidad. Actualmente. A nuestra manera de ver.’ El desarrollo de la imagen corporal viene determinado por la constitución física y por cómo esta afecta al contacto con el mundo. el anhelo de delgadez está galvanizando nuestra sociedad CONDITTIO sine qua NON para la felicidad. su cultura y su sociedad.en función de la belleza corporal. en su libro ‘el cuerpo como delito escribe: ‘No cabe duda que los ayunos y abstinencias en nombre de dios pueden ya cobijarse en la categoría de piezas de museo antropológico. Introducción: Los trastornos del Comportamiento Alimentario han generado el mayor volumen de publicaciones desde cualquier medio de difusión. las referencias que se encuentran a cerca de las conductas consideradas como “patologías psiquiátricas” en general -y “anorexia y bulimia” en particular. entre otros. metáforas y supersticiones.

Es a finales del SXIX. como la imagen del bosque utilizada por Ortega en Meditaciones Sobre el Quijote. virtuosa por su prudencia. (M. La experiencia del tiempo. El bosque es lo que aparece ahí siempre como fondo. ni la del tiempo personal de uso privado. El presente ha dejado de construirse con respecto al futuro. Parece que el progresivo exhibicionismo del cuerpo contribuye al inicio de este fenómeno. porque estas quedan para el que las sostiene o para el que las observa.corresponde con el desarrollo idóneo. La superficie del tiempo es el presente y el fondo es el futuro. El futuro desaparece como organización del presente y como objeto de deseo.. el baile. Joseph Toro (1996). Pérez Álvarez). desprovista de curvas. sumisión y negación del placer. Donde aparecen los preparativos de la cultura de la delgadez con la expansión del modelo victoriano de familia. me refiero al tiempo psicológico como horizonte. La inmediatez.reveladores de la incipiente cultura del bienestar narcisista. La noche suspende el control del IC| i comportamiento 2011 . frágil. los bikinis. en especial el modelo de mujer. tanto generales como particulares. El tiempo es el instante y el ahora. de hecho la 1ª y 2ª guerra mundial auspician prácticas culturales. otras menos. mujer doméstica y domesticada. o en firme disimulo de su sexualidad.las condiciones que pueden explicar ‘algo’ de los trastornos de la conducta alimentaria. El bosque es posibilidad. Somos voraces consumidores de cuerpos delgados en aras de la autoestima”. El consumidor medio pretende continuamente alcanzar la felicidad reproduciendo el estilo de vida de los triunfadores.. el cine. espontáneo y natural de los cuerpos. como condiciones que son. a todos nos condicionan. Ya no es bosque. El tiempo de la modernidad diseña caprichosas distancias. los deportes para las mujeres. valorada por su servicio a la procreación y la dedicación a los hijos.. fenómenos como los bañistas. Siempre huye. De las primeras. allí donde la conducta es terreno de la psicología. En la adolescencia la significación del presente se condensa simbólicamente en la noche. el futuro es una amenaza. Pero es en el siglo XX cuando el anhelo por la delgadez triunfa. De las condiciones más generales a las más particulares. terreno que ahora no pisamos. La ciudad requiere que las cosas sean efímeras y los deseos perpetuos. que no individuales. Como el tiempo. La impregnación social a cargo potentes medios de comunicación intensificó el culto individualista del presente y la ubicación del cuerpo como centro privilegiado de autoestima y valoración social. no la del tiempo institucional lineal. entonces originales. pero el horizonte nunca empieza. Paramos a ‘enunciar’ -con la rapidez que no merece y sí nos obliga. ahora comúnmente aceptadas. es selva. unas más. nos envuelven y nos dibujan en la vida cotidiana. los concursos de belleza. Pero nuestro tiempo no es el tiempo de Ortega. El bosque empieza en el horizonte.

que se resiste al paso del tiempo desplazando al futuro. …. comercio y exaltación. sino algo que se trabaja. En la práctica totalidad de las culturas se da más importancia a la belleza física de la mujer. La devaluación de la actitud rigorista significa menos presiones autoritarias. posición de poder. de trabajo. por lo que debe contar con el atractivo sexual e interpersonal suficiente para integrarse con éxito en su entorno Además parece que en general los hombres basan su autoestima en logros y habilidades (éxito en su profesión. grande.menos culpabilización pero más ansiedad narcisista. musculoso está asociado con actividad y dominancia. El cuerpo ya no es un instrumento de trabajo. La persona se disuelve como actor en un escenario problemático. ávido de deporte y de alimentación biológica. e inflando mágicamente el presente. En el caso de las mujeres esta exigencia cultural se hace más dramática dada la brecha entre el tamaño promedio de los cuerpos femeninos y el tamaño de los cuerpos ideales. ahora es el alma la prisión del cuerpo. Los ideales culturales de género hacen hincapié en las diferencias reflejando distintos atributos: el cuerpo femenino ideal. de posibilidades imprecisas. de protección y de reparación. está asociado con debilidad y pasividad. Hemos trocado el saber enfático de dignidad por el culto egocéntrico y estresante de la salud. El eclipse de la moral individual coincide con un ego-tropismo de masas obsesionado por la forma y la línea. su cuerpo es el vehículo de funciones procreadoras y socio-sexuales. Jamás el cuerpo ha sido tan gran objeto de atención. La juventud es la dictadura de la belleza y del tiempo. fuerte. el cuerpo masculino ideal. delgado. esto sí. es un bien que posee una alta cotización social y que genera nuevas formas de esclavitud. pero simultáneamente más control social a través d las normas técnicas del cuerpo sano y logrado. de la juventud. la imagen. esto hace que el nivel creciente de insatisfacción sea alarmante. de la estética corporal. El cuerpo como capital físico para la sociedad de consumo. y se juega a una sola carta su identidad en el cuerpo. (Gilles Lipovetsky) Las expectativas sociales y los modelos estéticos ideales en una determinada cultura varían absolutamente dependiendo del género. un teatro de contrariedades. de sistemas activos antiarrugas y cremas re-estructurantes. competición…) en las mujeres está más asociada a metas personales (el cuerpo. es objeto de reconstrucción. en una encuesta reciente un 15% de mujeres expresaban que sacrificarían 5 años de su vida con tal de IC| i comportamiento 2011 98 . de regímenes dietéticos y productos Light.tiempo y el control social. las relaciones). El cuerpo ha dejado de ser la prisión del alma. Por tanto las mujeres tienden más a cifrar su autoestima en lo que ellas piensan y sienten de su cuerpo y en lo que creen que los demás piensan del mismo.

lo que a su vez conduce incrementar la patología relacionada con la alimentación La cultura de la felicidad des-culpabiliza la auto-absorción subjetiva pero al mismo tiempo arrastra una dinámica ansiosa.tener un peso delgado. la guerra de las tallas. en especial de la figura paterna Bromas de los compañeros Información de revistas que se relaciona con la práctica de dietas Tener un índice de masa corporal mayor que el de las compañeras Aunque la imagen corporal es subjetiva no hay otro aspecto nuestro tan expuesto a la evaluación pública y privada. la fobia a las grasas y rechazo social de la obesidad. han homogeneizado globalmente los criterios estéticos como no había ocurrido nunca antes en la historia Los factores socioculturales a los que están expuestas todas nuestras adolescentes son variables que probabilizan el desarrollo de la insatisfacción con su peso. La potente industria para el elixir de la juventud. La demonización de la gordura. Pero no todas terminan desarrollando una pobre imagen corporal. una explicación posible es que los medios configuran un contexto general. El imperativo narcisista glorifica la exhibición del cuerpo. Algunas investigaciones han mostrado que exponer a las mujeres a un ideal de delgadez conduce a un aumento de la insatisfacción corporal. figura e imagen. junto al cual algunas chicas reciben de su entorno inmediato un reforzamiento de tales mensajes. Los medios de comunicación de masa y el acceso a Internet. Se han determinado como factores predictores de insatisfacción corporal: − − − − El elogio o crítica de los padres a sus hijas en función de su peso y el animarlas a hacer dieta. fomentando su insatisfacción corporal y la práctica de dietas. El mercado de la ropa. pero esta valoración se hace más potente en la niñez (momento en el que se fragua nuestro auto-concepto) y en la pubertad (momento de trasformaciones) IC| i comportamiento 2011 . El hambre como dieta. El culto en la noche y los gimnasios. Crecemos incorporando ideales de la cultura y recibimos reacciones constantes de los demás en base a nuestra apariencia lo que genera un grado variable de satisfacción e insatisfacción en cada uno de nosotros. Nuestra apariencia recibe feedback a lo largo de toda la vida.

el cuerpo y sus imperativos. la ansiedad social. Ahora damos paso a condiciones generales que de forma particular corresponden a factores evolutivos en la adolescencia. los modelos educativos de riesgo a los que un adolescente puede estar expuesto y que aumentan las probabilidades de vulnerabilidad para padecer un trastorno cualquiera. aún más particulares son los patrones de crianza. es decir. Nos referimos en esta imagen a factores precipitantes de los trastornos de la conducta alimentaria. inmediatez. sino lo que puede ser. IC| i comportamiento 2011 100 . como condición de vulnerabilidad y de posibilidad. moda de la ideología anoréxica Relevancia extrema de los iguales Inicio de la sexualidad Alteraciones emocionales intensas Dificultad para la demora del refuerzo. Nos referimos a patrones de crianza excesivamente protectores o Hiper-críticos o impredecibles. pero que en caso de verse afectado por estos. lo más particular de lo general es el ESTILO PERSONAL o personalidad. estrechamos su canal. cuya forma puede aparecer de formas distintas como la autocrítica rigorista y desmesurada. valoración de consecuencias. Y al final.Hasta aquí se ha dado un rápido paseo por las condiciones más generales: La experiencia del tiempo en la actualidad. establecimiento de límites Otros factores. Nos referimos a: − − − − − − − − − Cambios corporales Inmadurez del SNC Menor experiencia y capacidad crítica Mayor vulnerabilidad a la presión social. la imagen y sus efectos secundarios. estos factores ya son asuntos particulares tales como la exposición a situaciones estresantes y el inicio de dieta restrictiva. el deseo excesivo de complacer. los anteriores y los que siguen las probabilidades aumentan. la culpabilidad excesiva. que el patrón en este caso es la impredecibilidad. es decir. en la boca del embudo. la hipersensibilidad a la crítica. el perfeccionismo. la mujer y su esclavitud. Pero el embudo solo se entiende si le sigue un recipiente que albergue el líquido que por él pasa. o ejercicio físico excesivo. que determinará no lo que es. Sociedad de consumo dedicada al público adolescente Mayor probabilidad de contagio. la indecisión crónica. o el déficit en habilidades sociales y asertividad. Y como si de un embudo se tratara.

dedicación a tiempo completo. su dificultad para organizarse ante el trastorno y hacerle frente son factores claves en la gravedad y perpetuación de la sintomatología. no tanto lo que podía ser. Preocupación obsesiva por la comida. Los padres se sienten enojados. Específicas Historia de Condicionamiento de la Interacción IC| i comportamiento 2011 . que mantienen y sustentan la naturaleza de estos trastornos. cierra de nuevo el círculo. llegamos a lo particular de estos trastornos.  Deterioro progresivo de la autoestima. Talante obsesivo. El ayuno como refuerzo. Imagen corporal negativa. la vivencia orgullosa del ayuno. mantienen conductas de manipulación y control de la familia mediante la conducta alimentaria. Presión social que constituye un refuerzo para seguir bajando peso I.Variables Disposicionales En TCA A. Efectos físicos: la plenitud y la dificultad en el vaciado gástrico que condiciona una digestión muy lenta y sensación de inapetencia. Dificultad para el aprendizaje de Habilidades sociales y por tanto de éxito social. El único interés y preocupación que fagocita su vida.Apurando la imagen y abusando de la imaginación. Hiperactividad. El entorno familiar: la incomodidad es el efecto psicológico que la afectada genera en su entorno. temor fóbico a engordar y una distorsión de la percepción corporal. preocupados y culpables. Variables Disposicionales del Individuo 1. nos referimos a los factores llamados de ‘mantenimiento’. Aislamiento social. rigidez. El envase que conforma el líquido y su recipiente Ahora lo que importa es lo que es.. Actitud perfeccionista. La reacción familiar. La desnutrición es el efecto y eslabón que cierra el círculo vicioso. Estudios.

anorexia y bulimia– o. cuánto y por qué comemos... Es bien sabido que la mayoría de nuestras preferencias alimentarias. o pasan gran cantidad de horas delante del televisor sin perturbar las actividades de los adultos. aprendizaje verbal. Un factor común en este tipo de trastornos son los períodos de "restricción descontrol". se ha comparado con los rituales obsesivos. El adolescente es especialmente vulnerable ante los comentarios. sino que debemos evaluarlo según los principios del aprendizaje. hábitos de alimentación y patrones de actividad física son adquiridos mediante imitación y modelado. los pacientes anoréxicos no intentan resistirse a ellos. dejan limpio el plato. mucha actividad física. a diferencia de éstos. –obesidad. condicionamiento clásico y operante. Es común que en este tipo de casos los pacientes comenten. No siempre la familia juega un papel crítico para desencadenar este tipo de problemas. normas y valores respecto a la comida pautados familiarmente. moldean y modelan hábitos. Estas interacciones con resultados repetidamente reforzantes (el caso del elogio) tendrá mayor probabilidad de ocurrencia si el sujeto decide continuar con la pérdida de peso. La familia es el lugar físico y social donde se realizan.. o "vaya culo que tienes" o "vaya piernas tan gordas" antes de iniciar un régimen espartano. Sin embargo. toman grandes cantidades. Lo que marca la diferencia es la distancia temporal que existe entre ellos. comprar revistas que dan información sobre dietas. deben investigarse.El aprendizaje juega un importante papel en el cómo. Sin embargo. tras seguir una dieta restrictiva. Por ejemplo. con pautas de alimentación inadecuadas. ya que es muy frecuente que estas personas tengan familiares con relaciones problemáticas con la comida. los niños observan e imitan las conductas relacionadas con la alimentación y actividad física de sus padres. elaborar comida para otros de la que no probará ni un sólo bocado. pesarse a menudo. ritos. junto con otras variables disposicionales se va conformando el campo que inicia y mantiene una relación problemática con la comida. no debemos caer en el error de un reduccionismo genético para explicar esta relación. Los niños son reforzados cuando comen deprisa. IC| i comportamiento 2011 102 . cuándo. Por modelado. que por su función ansiolítica en su inicio y aversiva en estados más avanzados del cuadro. el recuento de calorías cuando se enfrenta a la comida. opiniones u observaciones de sus iguales. Así. esconder y tirar comida. Los antecedentes familiares de personas con trastornos de alimentación. obteniendo reforzamiento cuando adoptan estilos comportamentales semejantes. al hablar de su historia. Aparecen también otro tipo de comportamientos y rituales adquiridos a lo largo de la historia de la interacción y que acompañan a las dietas continuas e ingestas excesivas: − En la anorexia es frecuente el conocimiento exhaustivo de calorías. que alguien le dijo: "cómo te estás poniendo de guapa". desarrollan dentro del hogar juegos tranquilos.

. específicos de cada caso. y de hecho aparecen en un mismo cuadro. realizar otras actividades mientras comen –lo que probabiliza que el comer se asocie a otros estímulos distintos del de la sensación de hambre.. utilizar laxantes. Se debe evaluar de que manera esta preocupación dispone o facilita la aparición de determinadas secuencias–problema. comer a escondidas.. y que estos lleguen a tener más peso como discriminativos de la ingesta– . ya que muchos de estos comportamientos. pueden aparecer.− En la obesidad. − En la bulimia. Esta separación es arbitraria. utilización de la comida como ansiolítico. pudiendo llegar a la inanición y riesgo de vida para el paciente. incluso cuando se han superado los cánones de delgadez. sobre todo cuando hace referencia a interacciones muy primarias como es el caso de la ingesta de alimentos. Teniendo en cuenta que todos estos trastornos alimentarios han adquirido durante la historia de condicionamiento la idea sobrevalorada de la delgadez y la preocupación mórbida sobre la figura y el peso. Considerando los episodios de "restricción–descontrol" como un continuo. (Interacción entre lo biológico y lo psicológico). Que cumplen función ansiolítica y de evitación de la obesidad. diuréticos. menos actividad física. en principio. comer más rápido. Por el contrario la obesidad conforma un estilo de alimentación característico que lo sitúa en el otro polo del continuo. Cuando la obesidad supera el 30% del peso "ideal" se incrementa el riesgo de padecer determinadas enfermedades que aumenta la probabilidad de mortalidad. o bien.. Privación & Saciación Es una variable de gran influencia para que ocurra o no la interacción. se complejizan progresivamente los rituales. donde a medida que el estado de privación es más prolongado. la anorexia se situaría en uno de los polos. masticar menos. añaden valor reforzante o aversivo a las consecuencias de la interacción objeto de nuestra intervención. uso de medidores para el vómito. anfetaminas y anorexigenos.. IC| i comportamiento 2011 . utensilios para provocárselo.

La doctora Judith Rodin. probabiliza el descontrol y facilita nuevos condicionamientos. la privación así sólo aumenta la probabilidad de ocurrencia de la interacción sino que además disminuye el grado de discriminación con que esta se da. la privación añade un determinado valor discriminativo a los estímulos (alimentos). Es frecuente escuchar en los casos de obesidad que no distinguen el hambre del apetito. atendiendo más a las de carácter externo (apariencia de los alimentos. De hecho el atracón o "binge" de las bulímicas suele estar surtido de hidratos de carbono (pan.).Todos sabemos que existe una relación inversa entre privación y discriminación. Entendemos privación como un constructo psicológico donde no es necesario que se dé una total restricción sino que puede aparecer su efecto con la supresión dirigida o autoimpuesta de cualquier alimento que sea reforzante para el sujeto. como consecuencia de pasados condicionantes... La privación de alimento hace que se de la respuesta de comer ante "casi cualquier" posible comida. actividad. lugar. y en particular al deseo de comer dulces. en efecto. Esta reacción parece darse preferentemente en personas − IC| i comportamiento 2011 104 . Descubrió que una persona con exceso de peso. anticipa el consumo del alimento. El cuerpo se excita y. El páncreas empieza a segregar insulina. pastas. por tanto. La conducta es el resultado de la interacción entre un organismo y su medio. alimentos muy poco frecuentes en su dieta. pero también en esta interacción queda afectado el organismo: − Una restricción prolongada puede disminuir el umbral de saciedad y hacer que la persona atienda más a las señales de saciación ante la más mínima ingesta de alimentos. Una anoréxica después de comer una manzana es fácil que se sienta realmente repleta. grasas y dulces. Los condicionantes externos afectan tanto al comportamiento como a las respuestas físicas de la persona obesa. de la universidad de Yale dirigió un estudio sobre las reacciones corporales de las personas obesas y de peso normal ante la comida. tanto si acaba de comer como si lleva algún tiempo sin ingerir alimentos. y que pocas veces se sienten saciados. Un efecto del incremento de la insulina segregada consiste en que el nivel en la sangre disminuye. experimenta fuertes reacciones a la vista de un plato apetitoso.. haciéndose especialmente discriminativos para dejar de comer.. lo que a su vez se asocia a una sensación de hambre. La tentación psicológica desencadena una reacción corporal que comporta una necesidad física real de los alimentos. Por el contrario una sobrealimentación puede dar lugar a que ese umbral aumente y se atienda menos a ese tipo de señales. la restricción de alimentos autoimpuesta es conducta y hemos visto como esta altera el valor funcional del entorno.).

Estas características están presentes en la población con problemas de obesidad. En este momento la valoración de los iguales es muy importante. Todo esto implica que las necesidades energéticas sean menores pero. y en especial en las que han padecido un exceso de peso en la niñez. Organismo Momento Evolutivo–Involutivo El momento evolutivo–involutivo es el punto en el que se encuentra el organismo respecto al desarrollo de sus sistemas biológicos. y se aplica a todos los aspectos personales y sobre todo al propio cuerpo porque este cambia y debe integrarse y asumirse en la autoimagen global. abdomen. 2. Alteraciones Funcionales IC| i comportamiento 2011 . Los trastornos de bulimia y anorexia se dan con mayor incidencia entre 12 y 25 años. sin embargo. Pero el patrón estético cultural vigente es de tipo tubular. Generales A. no se modifican los patrones de alimentación. Estos resultados confirman una vez más que no existe una relación lineal entre estímulo– respuesta y que otras variables disposicionales del campo participan en ésta interacción. caderas. Por tanto debemos conocer el momento evolutivo por el que pasa el sujeto y de que manera afecta a las relaciones funcionales de la interacción objeto de análisis.obesas. aparecen cambios hormonales en la mujer y disminuye el nivel de actividad física. Esto supone compartir y encarnar los valores del grupo. Con el paso del tiempo el metabolismo se va haciendo más lento. Este distanciamiento entre lo dado de forma constitucional y lo valorado como idóneo socialmente puede probabilizar la aparición de problemas. periodo en que la mujer aumenta de volumen en muslos. pechos y nalgas. La adolescencia es un periodo en el que se elaboran los ajustes sociales heterosexuales y posterior desarrollo de comportamientos intelectuales.

convulsiones. B.Segura. entre otros síntomas. como vimos anteriormente.. irregularidades menstruales y en algunos casos pérdidas importantes de peso. Historia Interconductual IC| i comportamiento 2011 106 . la depleción de los niveles de potasio. esto trae graves consecuencias sobre todos los sistemas del organismo. Una variable especialmente relacionada con los problemas de alimentación es el nivel de activación del sistema nervioso central que de forma permanente o semipermanente está presente en interacciones caracterizadas por: operantes tipo ritual (esconder comida. diarreas continuas. operantes tipo escape– evitación (excesivo ejercicio físico..). Y en el caso de las anfetaminas aparecen también problemas de dependencia. 1990) En los casos de frecuentes vómitos aparecen. la no asimilación de minerales. rumias intrusivas sobre la comida. alteración de la función renal. infecciones urinarias y problemas renales..... de forma permanente o semipermanente. almacenar comida.. una vez que se suprimen probabilizan el descontrol en la ingesta. (M. el peso. también ocupan una extensa lista.. inflamación de las glándulas salivares.). dietas. relevancia de estímulos internos (sensación de plenitud gástrica. Las restricciones nutritivas durante largos períodos de tiempo repercuten rápidamente en una disminución o detección del desarrollo. Las alteraciones biológicas y enfermedades asociadas a la obesidad.. activación y.).Es de especial importancia para el análisis en el caso de los trastornos de la alimentación... pero en cualquier caso afectando a más de un tipo de interacción. Si nos encontramos con un sujeto con un alto nivel de activación.. diuréticos. el tener en cuenta las alteraciones que los órganos y sistemas del organismo pueden presentar. podemos predecir una alta condicionabilidad a los estímulos (alimentos y todo el entorno relacionado funcionalmente con ellos) y un déficit en habituación. y para el que la comida ha adquirido una función aversiva. El uso y abuso de fármacos –laxantes.. anulan la función de los receptores del sistema digestivo. crisis tetánicas.. variables que no se nos pueden escapar de nuestro plan de intervención.– produce hipotensión. bajo una presión social fuerte sobre la imagen y figura. calcular calorías. en estado de privación autoimpuesta.

. Por ejemplo: "estoy gorda porque soy débil". su función energética. La meta en el caso de las anoréxicas es el estar más delgadas.. consecuencias sobre nuestro comportamiento y sobre nuestro organismo de un estado de privación constante.. atribuyéndole una causalidad en términos de variables internas o problemas de personalidad. La influencia de los modelos en nuestro comportamiento. y el cumplimiento de metas. Este tipo de creencia se relaciona estrechamente con su concepto de autocontrol. "mi problema es que soy muy viciosa". ya que si no pesan 40K es que posiblemente llegarán a pesar 80K. Porque tanto desconocerlos como tener una información equivocada puede agravar el problema y configurar la morfología de las operantes. Conocimientos sobre medicación y sus consecuencias. Así un pequeño incremento de peso les indica la inminencia de obesidad. publicidad.. "solo puedo controlarme mediante la comida". Estas metas tan rígidas se explican por el pensamiento dicotómico típico de la anorexia.Saber cocinar y saber hacer la compra.Habilidades Básicas Específicas Es conveniente investigar si estos sujetos tienen información adecuada o errónea sobre: Nutrición: valor calórico de los alimentos. metabolismo energético. En la bulimia la sobregeneralización y el pensamiento dicotómico son también predominantes. Qué es eso que llamamos fuerza de voluntad. que es una alimentación adecuada.. en donde lo tienen completamente o son incapaces de guiar mínimamente su vida. "cuando comía hidratos de carbono estaba gorda. gasto energético. Estilo de alimentación. y por ello se manifiesta claramente en sus patrones alimentarios. Habilidades Básicas: Resolución De Problemas La ausencia de una inadecuada información nutritiva conduciría a una definición inadecuada del problema. patrones estéticos...El efecto sobre nuestro organismo de la actividad física. información sobre la reducción y aumento de peso. este supuesto IC| i comportamiento 2011 .. Un fallo en cumplir la dieta que se han marcado es sinónimo de descontrol. por tanto debo evitarlos para adelgazar". establecen el peso que deben tener. Se marcan un límite de peso que les da un margen de seguridad. pero adelgazan un poco más para prevenir cualquier aumento que no estuviera en sus cálculos.

Frases como "siempre estoy privándome de algo.. "legales". Parece que en la elección de estas alternativas tiene más peso la inminencia de perder peso que la estimación del peligro que corre su organismo a largo plazo si se mantienen estas conductas. Así pues. Ese síndrome del "pobre de mí". y a reprocharse a sí mismos sus errores. pierden el sentimiento de autoestima y puede aparecer el miedo a cometer errores en otras áreas de su vida. Las metas perfeccionistas o rígidas suponen un pensamiento de "todo nada". dificultades en las relaciones sociales. si va a parar ahora o come otro poco. ya que una y solo una respuesta obtiene refuerzo: "no comer o comer muy poco". contará las calorías. probabilizan el descontrol y la consecución del resultado aversivo.. Simultáneamente a esta pauta dicotómica aparece una tendencia a fijarse en sus propios fallos. "si no como nada de inmediato me desmayaré". durante todo el tiempo que se ajustan a una dieta se consideran a sí mismos pacientes buenos. Racionalizaciones y excusas como "empezaré la dieta el lunes. cualquier desviación de la norma probabiliza la aparición de auto castigo y la consiguiente pérdida de auto eficacia. Basta una desviación de la dieta. A partir de aquí la elección de alternativas puede ser diferente: . esto explica que toda la estimulación antecedente aumente su valor discriminativo por la atención selectiva.descontrol vuelve a generar una gran ansiedad y se inician o incrementan el uso de vómitos. Habilidades Sociales Diversos autores parecen señalar que estos pacientes presentarían previamente al desarrollo del cuadro falta de asertividad.. pueden hacer resentirse la motivación y provocar un rápido fin de dieta.. se mantienen continuos ensayos encubiertos y repetidas exposiciones (una bulímica delante de la comida puede estar pensando sobre cada bocado que ingiere.. Las metas son más difíciles de cumplir. pensará si mojar o no mojar salsa. IC| i comportamiento 2011 108 . puede provocar rabia depresión y atracones de comida... que simultáneamente tienen la función de evitar el valor aversivo que supone el descontrol. esto aumenta el nivel de activación. laxantes o hiperactividad. simplemente una galleta o un pedazo de pastel para convertirse en un tramposo y eliminarse de los pacientes serios. ideas tales como "no pierdo peso con la rapidez suficiente"... Muchos pacientes desarrollan una pauta de pensamientos todo–nada. En la obesidad. tengo invitados". se planteará que hacer en la cena. "esta dieta no funciona". si sigue comiendo. así hasta que termine de comer). solo por una vez voy a comer lo que me apetezca"..

o no va. si el número y calidad de actividades reforzantes no es satisfactorio podría agravarse el problema. IC| i comportamiento 2011 . De todas formas. lo que contribuye a agravar el problema. bien. porque estos estímulos no están disponibles en su entorno. 1991). en una comida social. es frecuente que se produzcan varios cambios consecuentes de forma simultánea. Así la ansiedad asociada a la respuesta de comer. que repite u segundo plato cuando se lo ofrecen por que no sabe negarse. es frecuente observar una baja tasa de estimulación reforzante por una excesiva focalización en el tema de alimentación. podemos predecir que cuando se presente una situación parecida. rigidez y extremismo en la evaluación de los problemas. porque no tienen en su repertorio "operantes" efectivas a las que acceder a ellos. de forma predominante. o. gestos o palabras en los otros que le resultan aversivos. puede generalizarse a otro tipo de interacciones como son las situaciones sociales. que favorece una restricción de las actividades que son gratificantes para el sujeto o al no disfrute de las mismas. funciona para mantener las conductas del sujeto. lo que acentuará sus preocupaciones sobre el peso y la apariencia. Aunque estas competencias pueden explicarse también como consecuencia de que los pacientes van limitando gradualmente sus relaciones sociales debido a su problema con la comida. Una persona sensible a la crítica. Si conocemos el sistema de refuerzo específico que. en los problemas de alimentación los sujetos están generalmente privados de reforzadores.sensación de ineficacia y fracaso. Por tanto. la persona evita situaciones sociales. (M. que además pesa 80K y observa miradas. bien. sino que. procurará comer poco delante de la gente y se dará el atracón en su casa. El aislamiento traerá consecuentemente sentimientos de soledad e inadecuación social. Función de Refuerzo Prioritario Dado que el cambio consecuente no siempre es uno y en una sola dirección. Si confluyen un déficit en habilidades con unas interacciones sociales castigadas y una presencia física no valorada por el entorno.Segura. Tasa de Estimulación Reforzante Esta variable supone el resultado de las interacciones del sujeto y sus entornos significativos. si va. podemos predecir con mayor exactitud la ocurrencia o no de la interacción en el futuro y en qué circunstancias se dará.

en la bulimia pueden aparecer todos ellos dependiendo de los períodos de restricción–descontrol. parecen no tener nunca ganas de desplazarse. para el propio sujeto y para los demás. si se han generalizado a cualquier contexto en el que de una manera u otra se haga presente su presencia física. debemos conocer que valores aversivos tienen estos entornos y cómo afectan a la disponibilidad de reforzadores.. una misma interacción (comprar una prenda. IC| i comportamiento 2011 110 . se tapa con una toalla en la piscina y sin intención de quitársela. si son coquetas. su postura es rígida.La respuesta de comer un pastel puede ser reforzante de forma positiva. los castigos de carácter interno e inmediato y los reforzadores diferidos. Y de qué manera median el número y tipo de interacciones en las que participan estos sujetos y median..) se hace más o menos probable dependiendo del contexto importante que le confiere la "presencia del sujeto" protagonista de la interacción. Si la ropa les favorece o no... a pasos cortos o van "pidiendo batalla" (en la obesidad cabría preguntarse si es por su volumen corporal o por una forma específica de moverse en el espacio). andares. es probable que esta adolescente decida no frecuentar la piscina. + Postura.. Así en los casos de obesidad es más frecuente observar que tienen más peso los reforzadores de carácter externo e inmediato. Si una adolescente "gordita". En el caso de la anorexia. Si andan de forma inhibida. inmediata y social (externa). movimientos característicos. bailar. inmediata y primaria (interna). asimismo. por el contrario.. Por último. De manera que. pero castigada de forma también positiva. peinado. tono habitual de la voz.. o para tapar el exceso de kilos en los casos de sobrepeso. debemos observar si eligen la ropa para disimular la "supuesta" gordura en el caso de las bulímicas y anoréxicas. Si estas situaciones se temen y evitan.. El efecto prioritario dependerá de la intensidad del castigo o refuerzo. Presencia Física Esta variable hace referencia al todo compuesto por: el aspecto externo de nuestro organismo + ropas. el resultado y cambio consecuente producido por cualquier interacción. si se arreglan. ir a la piscina. Por tanto. y aparece un gamberro haciendo un comentario jocoso sobre su aspecto físico. etc.

. Lo que dicen y hacen otras personas también puede desencadenar la conducta de comer en exceso. Si hay una hora del día en que es más fácil que se dé una ingesta con mayor variedad y cantidad de alimento. (M. Entornos profesionales: donde la disponibilidad de alimento es superior. el sabor o el olor de la comida y su aspecto son condicionantes extraordinariamente importantes para las personas con exceso de peso. personas o hechos. sabor. Este tipo de entornos pueden favorecer el picoteo.. Presencia/ausencia de personas: si se come solo o acompañado.Segura..). o bien se comparte con otro tipo de actividades. amas de casa. pero si podemos señalar posibles escenarios que habría que tener en cuenta a la hora de realizar un análisis funcional más específico: − El lugar donde se come: señalar si se come en casa o fuera. si este espacio está solo destinado a la alimentación. la hora del día. Si es en una determinada habitación o la conducta de ingesta se realiza en cualquier lugar de la casa. Hora del día: si se tiene un horario fijo de comidas. profesionales relacionados con la alimentación. Esto se observa muy frecuentemente en el medio familiar. que determinan su "apetitosidad". Que actividades y qué valor funcional tienen. En estos casos es irrelevante que esté lleno o vacío el estómago. familiares.. Contexto Próximo Esta variable hace referencia a la interacción. Es difícil señalar todos y cada uno de los diferentes contextos próximos que enmarcan las interacciones. la configuración o disposición de objetos.. − − − − Por lo tanto. en los que se da una tendencia más acusada a desear comer y experimentar hambre a partir de la simple vista de los alimentos. si son fáciles de consumir sin necesidad de preparación. Presencia ausencia de comida: si los alimentos son fácilmente accesibles o no. También irían incluidas características propias del alimento como color. valor funcional que tiene la presencia de personas. olor.. Variables Disposicionales del Entorno 1. Por ejemplo. tipo de relación con esas personas (amigos. 1991). Los condicionantes afectan tanto al comportamiento como a las respuestas físicas de la persona obesa. compañeros de trabajo.. si están a la vista o no. también algunos IC| i comportamiento 2011 . Si se come entre horas o no.B.. DENTRO de la situación.

que implica una menor disponibilidad de tiempo para cocinar y comer. también. son elementos temporales y espaciales.. está limitado por el ambiente y el momento del día en que se encuentra la paciente. Cuantas más veces come una persona a distintas horas del día.amigos o parientes se consagran así mismos como guardianes de la dieta de otros. La familia puede y suele reforzar positivamente los comportamientos de rechazo alimenticio así como los de carácter compulsivo.Segura. más factores externos aparecen como desencadenantes del deseo de comer.. (M. Puede hacer más aversiva la situación estimular que supone la ingesta habitual en las horas en las que todos se disponen a comer. esconder comida. la paciente anoréxica puede asociar ansiedad a comida y realizar respuestas de escape y evitación (tirar. vemos que existe una mayor accesibilidad a los establecimientos que dispensan este tipo de comidas. favorece el consumo de las llamadas "comidas rápidas" y alimentos precocinados. teniendo unos horarios más amplios y resultando más llamativos que otros establecimientos en los que se sirve cocina tradicional. Resulta esencial identificar quienes son nuestros enemigos amistosos y lo que hacen o dicen para desencadenar el deseo de comer. 2. 1991). más rápidos. Contexto Lejano Con esta denominación queremos referirnos a aquellos elementos no tan próximos y definitorios de la interacción. afectan a gran número de interacciones. − Medio rural/urbano: El medio urbano "exige" el uso de transportes mecanizados. públicos o privados. cuyo valor energético es superior al de las comidas tradicionales. que de forma amplia. Sin IC| i comportamiento 2011 112 .. con comentarios. Una gran sensibilidad a estímulos externos puede predecir un aumento de peso a corto plazo en personas situadas en ambientes en los que existe una gran variedad. El vómito. así la frecuencia del vómito será menor fuera de casa o cuando estén presentes otras personas. cantidad y novedad de estímulos externos. lo que se traduce en una disminución del ejercicio físico y la resultante disminución del gasto energético. siendo más baratos. pero igualmente presentes en el campo de variables. Por otro lado el estilo de vida urbano. en circunstancias donde no se ven amenazadas por verse sorprendidas.. y por cierto... en distintas habitaciones de la casa o mientras desarrolla diferentes actividades. gestos.). También. inferior en valor nutritivo.

Consideramos importante señalar la cada vez mayor afluencia del público infantil a este tipo de locales. ver la relación que se da entre clima y gastronomía. "normas". conviene señalar. − Época del año: Es importante señalar la influencia de la época del año en la génesis y mantenimiento de problemas relacionados con la alimentación. Se busca un adelgazamiento rápido y aumenta la oferta de "métodos eficaces" para conseguirlo. como toda una avalancha de publicidad se encarga de transmitir la necesidad perentoria de eliminar nuestro exceso de peso. los cambios en las pautas de ejercicio físico que últimamente se han dado en este entorno. se producen cambios en las pautas de alimentación dependiendo de la época del año y los productos propios de ella. Clima: No creemos necesario señalar la influencia del clima en la calidad energética de los productos específicos de cada región. La tasa energética de productos alimenticios disponibles en el hogar aumenta exponencialmente. Si tenemos en cuenta que no se ha producido un cambio paralelo en cuanto a los patrones alimentarios. a las funciones "directas" de los cambios consecuentes. Las dietas con un mayor aporte calórico. se dan mayormente en zonas frías y las dietas ligeras en zonas más cálidas. Cambios derivados de la mayor tecnificación en la vida de las pequeñas poblaciones. Valores Sociales Esta variable hace referencia a los "códigos". "reglas" y "convenciones" de cada "grupo social" (en el espacio y el tiempo) que añaden "valencia" reforzante o aversiva. Es época de atracones y "permisos" en la que las buenas voluntades de todos los miembros de la familia se reúnen en torno a una mesa bien repleta. los cuales eran adecuados para un estilo de vida con un alto nivel de actividad física. dentro de cada lugar. con el único objetivo de poderlo exhibir sin pudor ni vergüenza a los ojos de los demás. 1991). (M: Segura. por el fomento de la preferencia de alimentos ricos en grasa e hidratos de carbono. Si es importante. Asimismo. Las vacaciones de Navidad son también un periodo de alto riesgo. IC| i comportamiento 2011 . Piénsese en los períodos que preceden a las vacaciones de verano.embargo en el mundo rural el número de este tipo de establecimientos es menor o bien no existen. sin embargo. − − 3. es fácil suponer que este exceso en el consumo de calorías se traduzca lógicamente en un sobrepeso. En el medio rural. ricas en salsas y grasas.

puede ser socialmente castigada. inteligencia. auto-sacrificio. Hubo épocas en que la obesidad era un signo de buena salud. un indicio de buena situación económica del individuo. ejercicio físico. en las sociedades occidentales contemporáneas la delgadez es signo de salud. y por otro..Se trata de un pronunciamiento del entorno que afecta a la probabilidad de castigo o refuerzo de la interacción. aún más. Existen todavía sociedades en las que la obesidad sigue representando una cualidad pero no es así en las llamadas sociedades occidentales. autocontrol. si esta interacción ocurre en un escenario en el que se hacen presentes valores estéticos de delgadez. donde el sobrepeso está más permitido. incluso. belleza y aceptación social. acceder al reforzamiento.) que conducen al ajuste del propio cuerpo a estos modelos que nos permiten. un aumento en la publicidad de "alimentos Light" como elemento indispensable de nuestra dieta para alcanzar el cuerpo esbelto y en forma. de bienestar económico ó éxito profesional. varían de una cultura a otra y de un momento histórico a otro. Esta valoración de la delgadez probabiliza la puesta en marcha de determinadas operantes (dietas. de la mayor o menor tasa de estimulación reforzante– y. objeto de nuestro análisis. Es necesario recordar que los valores sociales no son permanentes temporal ni espacialmente. Aunque las diferencias tienden actualmente a igualarse. favorecen que se mantengan determinados comportamientos restrictivos. Se observa también. un atributo de belleza. Otros valores asociados a la delgadez como atractivo. Así. viven en fastuosas casas y utilizan los más exquisitos perfumes.. Esta misma interacción adquiere una mayor complejidad funcional al formar parte de ella la variable "presencia física" –variable mediada de forma significativa por los hábitos alimentarios y determinante en muchos casos. En el tema de la alimentación esto es particularmente importante porque la misma respuesta. Publicidad: Los modelos publicitarios con los que nos bombardean los medios de comunicación están ligados a situaciones placenteras. llevan los mejores trajes. por un lado. a evitar el castigo social. A continuación señalamos algunas variables importantes a la hora de analizar los valores sociales asociados a la alimentación y a la presencia física: − Delgadez: como valor estético.. En los últimos años se ha constatado una disminución importante en el "volumen ideal" de las formas femeninas. primariamente reforzada (comer es una respuesta que proporciona un refuerzo primario). los "cuerpos danone" tienen los mejores coches. Paralelamente se produce una avalancha publicitaria de alimentos con alto − IC| i comportamiento 2011 114 . parece ser que la delgadez está más valorada en estatus socioeconómicos altos que en bajos. donde la obesidad se ha convertido en un serio problema.

dependientas. la práctica del "no te levantes hasta que no quede nada en el plato" favorece el establecimiento de relaciones funcionales en que acabar de comer viene dado por no tener nada en el plato en lugar de por unas señales de saciación que no ejercen su función natural.. de otro lado. bailarines. de ahí la importancia que tiene la adquisición de hábitos adecuados de alimentación y ejercicio físico desde la infancia. van a ser difíciles de modificar.La Terapia La Relación Terapéutica IC| i comportamiento 2011 . Abunda también la publicidad de dietas y otros servicios que fomentan conocimientos poco ajustados a la relación: hábitos alimentarios. en la edad adulta. tenderían a mantener un mayor control sobre su dieta. II.contenido calórico dirigidos a la población infantil y juvenil.. del perfeccionismo puede añadir valencia reforzante a toda respuesta que cumpla tales criterios. por ejemplo. lo que fomenta una mayor preferencia de este tipo de alimentos. − Valores asociados a la alimentación infantil: señalamos esta variable de vital importancia dado el peso que tienen en el establecimiento de patrones alimentarios que más tarde. Nos referimos a. También. Entornos profesionales: todo lo comentado hasta ahora sobre la presión social de los valores ejercería un mayor efecto en determinados ámbitos profesionales donde la presencia física es importante.. Esto lleva al establecimiento de relaciones funcionales en que la comida funciona como un reductor de cualquier situación emocional aversiva.. − De la misma importancia son los valores de la familia y del sujeto que afectan también de forma importante al mantenimiento del problema. del autocontrol. la práctica generalizada de regalar a los niños con dulces. Curiosamente estos productos son presentados por modelos que se mantienen extrañamente delgados. Así el valor del éxito. peso y volumen corporal. a la identificación de cualquier señal fisiológica aversiva como hambre. Más peligrosa es la práctica de solucionar los problemas emocionales de los pequeños con golosinas. En esta misma línea. Por ejemplo. modelos.

los datos irán surgiendo de forma progresiva.Los TCA uno de los fenómenos psicológicos en la actualidad que mayor volumen de publicaciones ha generado desde cualquier modelo teórico. Los meta-análisis muestran que es el tratamiento cognitivo-conductual el que mejores y duraderos resultados da. Tan importante es la educación en nutrición y la estructuración ambiental para normalizar la comida y el peso. es importante evaluar la adhesión al tratamiento conociendo la motivación del paciente y sus expectativas en la terapia. En bulimia nerviosa existe evidencia empírica que muestra la superioridad de la terapia cognitivo-conductual frente a otras alternativas. intentando explicar sus causas. Lo complicado es aunar de forma armoniosa cada una de las intervenciones y saber cuál es el momento más adecuado para cada una de ellas. Aceptación de la ‘enfermedad’ por parte de la paciente IC| i comportamiento 2011 116 . Debemos insistir en aclarar que el cambio es gradual. El Proceso Terapéutico. aproximaciones terapéuticas más o menos eficaces. las relaciones con variables de riesgo y otras patologías asociadas. No obstante. Lo cierto es que la tendencia actual de los tratamientos es la confluencia multidisciplinar. Aunque en la práctica clínica las intervenciones se realizan de forma simultanea. Por ello el tratamiento parece asemejarse a una sinfonía que requiere un desarrollo en el tiempo y la intervención de múltiples instrumentos. 2001) Lo cierto es que la tendencia actual de los tratamientos es la confluencia multidisciplinar. El problema de la comida y el peso ha de verse como un tema al que nos vamos a dirigir siempre de forma directa. con fines de organización. como una intervención familiar. así como. el único tratamiento que hasta el momento ha probado su eficacia es la rehabilitación nutricional. pero también una interpretación de gran belleza que permita a la paciente una salida airosa del problema. la expresión y concienciación corporal. (Saldaña. se presenta de manera secuencial y sucesiva. Las investigaciones ofrecen resultados desiguales con relación a la eficacia de los tratamientos para los trastornos del comportamiento alimentario. aspectos generales Comienza en el mismo instante en que tratamos de obtener información en la primera entrevista. Sin embargo en anorexia nerviosa es diferente. Como dice Leitenberg (1993) cualquier terapia que uno sea capaz de imaginar probablemente ya esté aplicándose en bulimia. no es aconsejable una actitud inquisitoria. existen algunas prioridades: 1. Algunos pacientes no han verbalizado nunca los comportamientos alimentarios de los que sé avergüenzan.

autolesiones. Prerrequisitos 1. Consiste en favorecer que le paciente vaya cambiando a niveles superiores de motivación gracias a la pericia del terapeuta. Prochasca y cols. IC| i comportamiento 2011 . La resistencia es mayor todo lo menor que la evolución. o en caso de necesidad. lo primordial es tratar de proteger la vida de las pacientes. 3. ‘casi’ la mitad del tratamiento. Primeras Intervenciones.Fernández). Trabajo motivacional y decisión terapéutica: Conciencia de enfermedad: (Ver V. Su objetivo es producir un cambio paulatino en el que. Se le ha de proveer de una explicación del problema en términos conductuales (las relaciones funcionales que lo explican y las disposiciones ambientales e históricas que lo probabilizan). la evaluación e intervención médicas (especialistas en nutrición e internistas) se optimizan con el apoyo del equipo psicológico. se necesita diferenciar dos grandes fases: en una 1ª fase. . purgas. En la 1ª fase en la que se deben proteger la vida de la paciente. Turón y F. Una característica de pacientes aquejados de un trastorno alimentario es la negación del trastorno y la escasa motivación de cambio. el ingreso hospitalario. 3. A no ser que existan consecuencias graves por inanición.2. Establecer los objetivos y los compromisos que terapeuta y paciente han de asumir desde ese momento. para poder pasar a una 2ª fase en la que se les pide una corresponsabilidad en su auto-cuidado y el afianzamiento de sus habilidades de coping. Normalizar la comida y el peso Autoestima y cambio en las relaciones interpersonales El tratamiento va a requerir tanto de intervención individual como de grupo. Lograr establecer una colaboración sincera de la paciente es lograr. 1992. Esta información es extensiva a todos los miembros de la familia. 2. propusieron el modelo de los cinco niveles de motivación. ambiente desestructurado y/o conductas instrumentales de riesgo que obliguen a contención y/o control estimular desde el inicio. reinterpretar la enfermedad. incrementar la auto-conciencia y proveerles de algunos recursos.

Turón y F. su rigidez parece impermeable. . o "soy vegetariana". el paciente desconfía y teme perder el control. pero no habiéndolo hecho en el último año) Acción (cambiando conductas. pensando acerca de éstos. experiencias o el entorno para superar el problema) Mantenimiento (prevención de recaídas y consolidación de logros) Pasos y técnicas para disminuir las resistencias al cambio en pacientes con anorexia nerviosa Pasos Incremento en la relación de empatía Aumento de la conciencia del trastorno Reconocimiento de las consecuencias positivas y negativas Reconocimiento de inconsistencias (p. Tampoco se inicia un cambio si no se percibe con la capacidad necesaria. " es que estoy muy llena". pero sin la intención de cambiarlos) Preparación (con la intención de cambiar.Fernandez No es posible motivar a alguien a sacrificarse si no ve muy claro que va a obtener algún beneficio.Modelo de los cinco niveles de motivación Precontemplación (no-intención de cambio) Contemplación (consciente de los problemas. algunas expresiones como: "no me pasa nada". entre objetivos y conductas) Adquisición de un papel activo por parte del paciente Favorecer un aumento de la auto-crítica Técnicas Diálogo socrático Preguntas en tercera persona Preguntas hipotéticas Intención paradójica V. El terapeuta. de entrada. ej. "no tengo hambre". el terapeuta ha de comprender que esta actitud refleja el empeño del paciente en mantener su supervivencia psicológica y trasmitir al paciente que el terapeuta se hace cargo de su IC| i comportamiento 2011 118 . se enfrenta a menudo a la falta de conciencia de enfermedad por parte del paciente. sirven de ejemplo. Son momentos difíciles.

(3) También es importante informar poco a poco. basada en la confianza y la seguridad. (9) Enfatizar la elección personal y la responsabilidad de decidir sobre la conducta futura. (a) Papel del terapeuta: además de las características por todos conocidas. Le ayudará no solo a identificar lo que le pasa. habría que añadir otras IC| i comportamiento 2011 . manejo hábil con las personas significativas de la paciente. y que en ningún caso la terapia constituye un atentado contra su libertad para mantener control sobre el peso y la comida. nunca reñir al paciente si no cambia.sufrimiento. punitivas. Aquí. interés. herramientas potentes en la terapia. sino de la relación misma. a saber: sinceridad. estos esfuerzos terapéuticos pueden ayudar a la paciente a ver el contexto clínico como un lugar seguro. de violencia o de incontrolabilidad. prerrequisito para pensar en soluciones. empatía. del resultado de la interacción terapeuta-paciente. (4) Evitar imponer un cambio por "su bien". Pueden facilitar el cambio algunas de las siguientes estrategias: (1) Desarrollar la discrepancia: lograr que el paciente repare dónde se encuentra y dónde querría estar. (8) Considerar con el paciente estrategias y alternativas realistas para el cambio en su situación actual. sino que condiciones facilitan y mantienen sus conductas problemáticas. (6) Identificar los aspectos positivos. El auto-registro y el “diario”. seriedad. atención y refuerzo natural. (2) Evitar argumentar y discutir con el paciente sobre la conveniencia o utilidad de un cambio. Características De La Relación Terapéutica Es fundamental que se establezca una buena alianza terapéutica. (5) Apoyar y fomentar el sentido de auto-eficacia. no dependen de lo que haga el clínico por un lado y de la obediencia del paciente por otro. el proceso terapéutico y los resultados. sino al contrario. (7) Reconocer la ambivalencia en el balance de pros y contras del trastorno. especialmente en aquellas pacientes que han estado expuestas durante mucho tiempo a situaciones aversivas. precisamente es su conducta la antítesis del control puesto que involucra unas conductas rígidas que permiten escasas opciones y poco control de los acontecimientos vitales. conocimientos. propiedad que más tarde ha de generalizar a las circunstancias con las que se relaciona. considerar los logros en su situación.

y con el tiempo ha de contraer y garantizar ciertos compromisos al igual que lo haremos nosotros. Estado del organismo: Cuidados paliativos. Si estamos ante una paciente que manifiesta un excesivo auto-seguimiento de la conducta o estrategias de auto-reforzamiento aversivo. IC| i comportamiento 2011 120 .-que con recelo se miran desde el ejercicio de la tradicional terapia de conducta (basada en la directividad. (c) Contrato terapéutico: se realizará cada semana durante el primer mes. de no ser así. En él se establecen objetivos específicos y procedimientos para alcanzarlos. intuición y experiencia mundana. auspiciador de conductas relevantes en el contexto terapéutico. estas son: manejo de registros (‘papeles’). reflejos. Antes de elaborar el nuevo contrato se le pregunta si desea continuar con el tratamiento. distancia emocional.. versatilidad y fluidez en la expresión verbal. ha de evitarse este procedimiento. no puede abandonar hasta la próxima renovación de contrato. activación.1. ha de implicarse activamente en la terapia. mediador de contingencias. y si se me permite. (b) Papel de la paciente: ponemos de relieve la responsabilidad de la paciente antes de que haya comenzado cualquier otra acción terapéutica. Entendemos su conformidad con el tratamiento desde el principio en adelante mientras trabajemos juntos. manejo de habilidades cuando se sale del despacho. la puerta siempre está abierta.. evaluando los progresos y dificultades. saber demorar el refuerzo dado que los cambios no se dan con inmediatez. renovándose a partir de ese momento cada mes. en caso de que así sea. fatiga. Intervención: Según El Análisis Funcional 1.. privación. implicación emocional discriminada. y aplicación aséptica de técnicas)-. diestro en el reconocimiento de relaciones funcionales. regulador de respuestas emocionales. resistencia a la frustración.

Minimizamos las consecuencias psicológicas derivadas del estado de privación. del seguimiento de una dieta pautada por el experto en nutrición. recuperando la autoridad sobre la alimentación de la familia. 4. cantidad. dispepsia) que ellas magnifican y que dificultan la progresiva introducción de alimentos y cantidades. comedor. el cansancio y la fatiga. Escenario o contexto: Planificación ambiental. Digestivos y/o antieméticos mejoraran las molestias digestivas (plenitud gástrica. Familia. Proteinograma. IC| i comportamiento 2011 . Batidos: las deficiencias nutritivas que van a permitir mejorar el estado de la paciente y con ello la posibilidad de atender a cuestiones más psicológicas. Ansiolíticos que van a reducir el nivel de activación. Bien. cuarto de baño. Seguimiento de dieta: Nos aseguramos de la correcta nutrición de la paciente. forma. hogar. Y al fin y al cabo. Potasio. Batería de Hormonas) y/o aquellos parámetros que él estime pertinentes – hemos de asegurarnos que la paciente se conducirá según las ordenes del especialista en cada caso. por tanto. . cocina. Ayudamos a que recupere señales adecuadas de hambre y saciedad. digestivos. Junto con todos los problemas derivados de la dificultad que tienen para discriminar cantidades y principios de nutrición esenciales. Ionograma. Lo que se pretende es evitar cualquier riesgo bio-médico y minimizar las consecuencias que como sabéis tienen en el mantenimiento del problema: 1. bien que se trate de la administración de psicofármacos. anti-eméticos.En colaboración con el Endocrino y/o Psiquiatra. 1. Administración de potasio: evitaremos la fatiga y los problemas derivados de la hipopotasemia.tras una analítica completa (Bioquímica y Hemograma completos. 6. Optimiza el estado de ánimo. Evitamos las batallas campales en la familia acerca de tipo. 3. 5.2. 2. mejora la calidad del sueño. de su mejora psicológica y preparación para el tratamiento. batidos u otros medicamentos. además. complementos vitamínicos. se trata de una exposición en regla facilitada por la autoridad médica. etc. Antidepresivos tipo fluoxetina: van a favorecer el autocontrol en las ingestas.

cómo cocinar y cuando. 3. seguramente conoceríamos con bastante precisión su funcionamiento. Las tareas del hogar se han de reorganizar de manera que la paciente no sustituya las funciones de los padres. gestos y otras jeras. El acto de comer . acerca de lo que come y como lo hace. ‘a mi no me lo reboces’. junto con otras tareas de intendencia doméstica. qué aspecto presenta la mesa. (Hija. si ha comido esto o aquello. los preparativos. ‘no me sirvas tanto. es decir. comer a escondidas. no mirar) en cuanto a quejas y/o comprobaciones: ‘esto es mucho’. En este sentido es muy importante que los padres sean informados y entrenados en control estimular y manejo de contingencias. de forma que los posibles conflictos con la paciente se atenúen o se eliminen. qué ropas. y posturas presentan. Los padres han de comprometerse a las siguientes responsabilidades: 1. El uso del cuarto de baño ha de ser ‘racional’. 5. 6. Más adelante puede ayudar esporádicamente siempre que no tenga la función de controlar. se define en un espacio concreto de la casa y en unas horas convenidas (especialmente en casos de ingesta caótica). Todo este panorama se ve gravemente alterado si algún miembro de la familia padece de algún trastorno de la conducta alimentaria. Han de entender que esta responsabilidad es de los profesionales que la están atendiendo. cómo están repartidas las responsabilidades. ¿Esto me va a engordar?. etc. ‘le pondrás un secante’. Es muy importante que el ama de casa tenga unas pautas de comida adecuadas en cantidad y variedad. qué y como se come. su figura corporal. A veces puede ser necesario que la paciente coma separada de la familia si se hace difícil normalizar el ambiente. costumbres. otra vez cocido’. estoy muy orgullosa del esfuerzo que estás haciendo. 2. Deben manejar la extinción (no atender. su peso. ‘quiero el menor’. qué poner para comer. ‘¡Jó!. me gusta ver como te vas responsabilizando de tu salud. Se ha de evitar a toda costa comentarios acerca del estado físico de la paciente. ‘tiene mucha grasa’. Reforzar el esfuerzo que supone pequeños logros no el logro en sí. ¿Por qué tengo que comer yo más que mis hermanos?. tiene que ser tarea del ama de casa.Si pudiéramos observar sin ser vistos a una familia a la hora de comer. Las decisiones de qué comprar. al menos en las primeras fases. 7. ¿he comido mucha cantidad?.) IC| i comportamiento 2011 122 . Se hace necesario la educación y reorganización ambiental de las comidas. de qué hablan. ‘yo solo quiero ensalada’. no responder. gastar calorías. de sentido común. limitando su espacio de responsabilidad a su habitación y sus pertenencias. no lo pienso comer’. 8. o aliviar su culpabilidad. quiero decir. como se distribuyen los puestos. 4.

como guardarlos. los pacientes suelen aceptar como válidas toda la información de carácter divulgativo a la que tienen acceso sobre principios de nutrición. Se pretende instaurar habilidades y destrezas específicas que contribuyan al dominio. está distraído. culpabilizarla de todo lo que ocurre en casa. En la bulimia nerviosa. etc. En el caso de que vivan solas. La comida es el momento en el que uno se relaja . chantajes. como en el caso de la anorexia. Que alimentos tener. presión insidiosa. No sólo vamos a informar. mantener contacto constante con la paciente de forma no aversiva.9. Han de asumir el compromiso de auspiciar esta relación. Ellos tienen que contribuir a que la relación problemática con la comida se desvanezca a favor de una relación lúdica. Tienen que abstenerse de utilizar medidas inadecuadas de control como las amenazas. 10. lenguaje no verbal desaprobatorio. Esta información - IC| i comportamiento 2011 . Si se valora el control externo como necesario los padres han de ser debidamente entrenados en control estimular (alimentos guardados con llave. lamentos. vigilancia policiaca. la planificación ambiental corre a cargo de un diseño cuidadoso entre paciente y terapeuta. Es bueno hablar de cualquier cosa menos de lo que se está comiendo. se comunica y disfruta. incluso puede ser útil modificar la distribución de los muebles en algunos casos. manejo de manipulaciones) 11. necesidades de nutrientes y valores calóricos. Tienen que distraerla cuando se queda absorta mirando la comida sin levantar cabeza.3. instigación física sí fuera necesario. Modificar el contexto tiene la función precisamente de alterar la función que a él se vincula (valor aversivo añadido a situaciones y eventos de la vida cotidiana). administrar castigos o refuerzos según crean ellos que ha comido. agresiones. automatización y coordinación de determinadas secuencias de conducta que nos lleven al resultado que deseamos en la normalización de pautas de alimentación y la preocupación por el peso y la figura. Competencias Funcionales Presentes: ‘Psicoeducación’. también instruir y generar capacidad por experiencia. quejas. repone fuerzas. además de probabilizar la emisión de operantes más adaptativas junto con la disminución en la frecuencia de la conducta problema. insultos. donde y como comer. 1. cuartos de baño cerrados con llave.

la mayoría de las veces. 1975) (Herman y Polivy. Funcionando bajo la fórmula: ‘decir-hacer-decir’.insuficiente cuando menos. El canon está sólo en función de asegurar un consumo en la sociedad occidental. comparaciones. Lo bello es lo que vende. ‘es por que nunca he tenido personalidad’. Ideales de belleza e influencia sociocultural: 1) presión social para estar más delgada. aportan argumentos sólidos para defender estas hipótesis. peso. ‘he oído que es genético’. 4) prejuicios contra la obesidad. Resulta muy eficaz utilizar material documentado y sencillo como biblio-terapia. y errónea. anuncios publicitarios. de forma que toda esta información les sorprende y contribuye a generar ‘defensas ante los tóxicos publicitarios’. 4. historia. Los aspectos que se abordan en esta fase son los siguientes: 1. Algunos factores de riesgo y mantenedores del trastorno de la alimentación : dietas.. Lo delgado no es lo sano. purgas y metabolismo. solo hace falta mirar otros países en los que la delgadez es obligada por motivos económicos. tiendas. bien de forma individual. conductas perfeccionistas. ‘dentro de mí hay algo enfermo’. Conocimientos en mecanismos publicitarios. Dar a conocer una explicación en términos conductuales favorece la ‘distancia’ del problema y la ‘responsabilidad sobre el mismo’. programas de TV como algunas series. amigas portadoras.sintoniza con muchas de sus atribuciones metafóricas o de contenido mágico a cerca de la alimentación. 2) el papel cambiante de la mujer. 2. Estar delgado no te hace más atractivo. no universal. revistas. ‘supongo que todo esto se debe a algún trauma que tuve de pequeña’. 1980). antropología. Repercusiones físicas de la privación y desnutrición: Parece existir una relación directa entre la realización de dietas y el mayor riesgo de padecer un trastorno alimentario (Herman y Mack. conoce los estudios que lo confirman. Delgadez no es felicidad. (La belleza es convencional. Son muchos los autores que afirman los beneficios que reportan el proveer de correcta información sobre estos asuntos a nuestras pacientes. bien grupal. las investigaciones lo demuestran. dinámica y/o organicista: ‘a veces pienso que tengo algo mal en el cerebro’. ‘siempre he sido rara’. Ellas no están exentas del ‘antropocentrismo occidental’. ‘creo que la relación que he tenido con mi madre desde pequeña es la causa de todo esto’.. 3. El grupo de Toronto IC| i comportamiento 2011 124 . Naturaleza multi-determinada de la conducta : es frecuente que establezcan hipótesis explicativas de naturaleza mentalista. 3) cambios en el ideal de belleza a lo largo de la historia. Es un buen momento para que inicien el “Fichero de Atrocidades” (álbum de imágenes y recortes tóxicos de la delgadez procedentes de los medios de comunicación)..

el organismo no es un mecanismo estático. IC| i comportamiento 2011 . regulación fisiológica del peso corporal y determinación de un peso adecuado: describimos a continuación información que nos ayudará a que comprendan este proceso − − − − − − − − − − − − − − Vamos a defender el peso para el que estamos programados genéticamente. 1998). unos niveles mínimos de índice de masa corporal para asegurar un funcionamiento normal. los cambios en el peso obedecen a más razones que la ingesta. La última prioridad del organismo es almacenar grasa. Hemos de mantener. vas a recuperar órganos vitales.(Gomer. los medios de comunicación aseguran que la dieta se puede sostener de forma indefinida – Además de los riesgos de rápida recuperación ponderal dada la adaptación metabólica a la dieta. El cerebro consume entre el 20 y el 60% de la dieta. Esta información nos ayuda a que colaboren en el objetivo de ‘abandonar la dieta’. en su famoso estudio en 1950. se compone de ácidos grasos esenciales y se alimenta de glucosa. Es más fácil bajar peso que subirlo. digestión y ejercicio). gastas por el hecho de estar viva. 1985) plantea dar información de los efectos de la inanición o restricción extrema sobre la conducta. Puedes tener más volumen y menos peso y al contrario. impidiéndoles concentrarse en otras cosas. apoyándose en los hallazgos de Keys.Turón y Fernández. Dado que muchas veces piensan que es posible dejar los atracones manteniendo una pauta restrictiva – de hecho. Etc. Puedes pesar más sin haber comido más. Las oscilaciones de peso son normales. Ellas deben saber que la restricción de la alimentación es una de las razones que contribuyen al incremento de la preocupación por la comida. actividad. Se trata de una información eficaz para quebrar el ‘deseo anoréxico’: “quiero eliminar mis problemas emocionales manteniéndome muy delgada”. Teoría del set-point. es el caos que tiende a la homeostasis. Se recupera peso si los ingresos son superiores a los gastos (metabolismo basal. 5. Es imposible biológicamente subir peso real de un día para otro. De noche somos más bajitos y más gorditos. No vas a engordar. 2) la conducta alimentaria restrictiva puede generar la aparición de atracones. tú no cubres los gastos. mantener la temperatura corporal. De este estudio se extrajeron las siguientes conclusiones: 1) conductas de dieta y/o una nutrición hipocalórica producen toda una serie de repercusiones tanto físicas como psicológicas. En reposo también gastas. masa muscular. El peso se distribuye en la población según la ‘curva normal’. 3) la desnutrición conlleva cambios en el metabolismo del organismo (V.

la digestión empieza en la boca y desde el primer bocado. tendencias’ Competencias Funcionales Históricas: Abordaremos únicamente las vinculadas a su estilo transituacional evocador de metáforas y abstracciones tan propio de los trastornos de la corporalidad. manos y pies dormidos. Es útil que conozcan la función que tienen los hidratos. una y otra vez a lo largo de la terapia. obnubilación y pérdida de conciencia. Se pueden ajustar las necesidades del organismo a los criterios de esbeltez. dispepsia.han de repetirse. Efectos y consecuencias del uso y abuso de vómitos. mareos y lipotimias. problemas gastrointestinales. pero es imposible mantener de forma indefinida una ingesta reducida asegurando al mismo tiempo la proporción de principios nutritivos en niveles óptimos. sinusitis. espasmos musculares. ¿Qué es una comida no-dieta? Si desean mantener una dieta vegetariana deben conocer cómo minimizar sus deficiencias. calambres comiciales. Generalmente. pérdida de líquido cefalorraquídeo. arritmias. (1) Reacciones Emocionales Intensas. colon irritable. Principios de nutrición y hábitos de alimentación adecuados: No existen alimentos buenos o malos. edemas periféricos. pérdida de tonicidad y masa muscular. Las consecuencias son muy graves: erosión del esmalte dental. que con frecuencia se han condicionado a contextos de evaluación y/o frustración del refuerzo o por las consecuencias sociales aversivas derivadas de un repertorio conductual deficiente. dolores de cabeza. pérdida de fuerza. especialmente cuando revisamos los autorregistros. el hombre es un animal omnívoro. Factores Disposicionales Históricos: algo sobre estilos’. lípidos. reflujo gástrico. roturas esofágicas. 7. 1. irritabilidad. Es conveniente que conozcan los riesgos de las dietas que existen en el mercado si han hecho de ellas un uso frecuente. Vamos a sufrir de graves consecuencias en nuestro organismo si prescindimos de alimentos o grupos de alimentos. prótidos. inundación pulmonar. muerte súbita. hernia de hiato. laxantes y diuréticos: son mecanismos inadecuados e improductivos para el control del peso.4. esperan que se IC| i comportamiento 2011 126 . paro cardiaco. Con el vómito no se expulsa toda la comida. insuficiencia renal crónica. dilatación gástrica. edema cerebral. Somos un grupo anti-dieta: ¿Quién no hace dieta?. Esta información y los pronunciamientos en contra de sus creencias -siempre con cuidado y respeto.6. discriminadamente. depresión. vitaminas y sales minerales. Los laxantes y diuréticos no interfieren el metabolismo de las grasas. fatiga.

. puede funcionar a pesar de ellas. Es un buen momento para reconocer la similitud de su reacción con lo que le ocurre en la vida cotidiana. si se moldea la conducta directamente y. esto es. que consiguen acceder y liberar sus sentimientos y emociones siendo así más probable que tomen decisiones con mejores resultados.p. El terapeuta ha de evocar en sesión contingencias que le permitan a la paciente ponerse en contacto con la posibilidad de actuar de forma distinta. es superior a mis fuerzas. ayudarle a reconocer la convención lingüística implícita en la regla (“me siento sucia” por “ahora estoy teniendo el pensamiento de que voy a sentirme sucia”). (2) Cambio de conducta verbal (decir-hacer-decir): ‘cuando me encuentro así no lo puedo evitar. y esto a su vez. Debemos mantener esta respuesta emocional evitando que realice conductas de escape. desde luego. “La sesión terapéutica no sería únicamente la ocasión para hablar de. Cuando les decimos que no somos. que si se dan instrucciones para que lo haga”.las entrene en técnicas de control emocional y relajación. 1990. el acostumbramiento a respuestas emocionales de moderada intensidad facilitará más adelante el control de la autolesión sin necesidad de poner en marcha la aparatosidad de las conductas alternativas a la lesión. Se trata de una fórmula verbal extendida en nuestra cultura. probablemente tenemos ocasión de comprobar que realmente responden con intensidad emocional al retirarles un refuerzo esperado. vomitar es la única manera de relajarme’. alterando la funcionalidad de su regla. vomitar me libera de ella’. las mejorías y las interpretaciones que valgan para la vida cotidiana. la sobre exageración de los síntomas. El manejo. Efectivamente se comporta tal y como dice que lo hace. promover que se distancie reparando en su propia conducta. Citado por Marino Pérez Álvarez. según sus propias prioridades contribuyendo a mejorar IC| i comportamiento 2011 . le sirve de razón para hacer o no hacer.. Algunas estrategias útiles al caso serían: la intención paradójica.104. Parece que consiguen generar sus propios procesos de cambio aquellos pacientes que logran una integración emocional y cognitiva de la enfermedad. (Catania. ‘necesito deshacerme de esa sensación de suciedad interior. y al fin y al cabo. que estas forman parte de la vida y esta. una suerte de extirpadores quirúrgicos de emociones negativas.. sino el lugar mismo en que ocurren los problemas. y como no.). esto ‘no’ ha de hacerse pronunciándonos acerca de cómo se ha de comportar (sería más de lo mismo). identificando como causa de conducta los sentimientos y los pensamientos. en el ejercicio terapéutico de corte cognitivo.. Sin embargo. incluso. moldeando lo que la gente dice acerca de lo que hace parece ser una forma más efectiva de cambiar su conducta que.

la auto-aceptación y obtener un sentido de identidad y autonomía fuera del propio control alimentario. Sal sin dinero o con el justo. en algunos casos. (Calvo & Alba & Servan. y por tanto. Prepara la lista de la compra con antelación.5.Fernández (Trastornos de la Alimentación. Rosa Calvo (conferencia en Didos) y V. Guía Básica). toman conciencia de él por las consecuencias externas negativas que tiene sobre su vida. No pases por los pasillos de los dulces en el supermercado. del trastorno. de centrarse en alternativas de acción al cambio. Algunos de estos factores "psicológicos" parecen actuar como factores predisponentes para la aparición de los trastornos de alimentación. falta de habilidades de afrontamiento en situaciones estresantes (en especial. no estés muchas horas sin comer. Evita los ‘pinchos’ justo antes de comer. 1997) Intervención en la Secuencia Funcional: Extinción de los Episodios de Atracón-Purga Se presenta aquí una integración de nuestra experiencia y las aportaciones de Gardner y Fairburn (Handbook of Eating Disorders). IC| i comportamiento 2011 128 .Turón y F. Abstente del consumo de alcohol y/o ‘hachís’. Además de estos factores que denominamos "psicológicos". racional. no queda claro si estos factores desempeñan un papel etiológico o simplemente de mantenimiento de los trastornos de alimentación. (Saldaña & Tomás & Bach. los enfermos que solamente logran tener una comprensión cognitiva. otros se describen como consecuencias o "secuelas" psicológicas y. La idea de que su trastorno es funcional y situacional suele producir tranquilidad en el paciente e incrementa las expectativas de cambio 1. carecen de confianza en sí mismos. déficit en la función psico-social. situaciones sociales) y. y son incapaces de existir como personas más allá del puro control alimentario. lo que les conlleva a una rumiación obsesiva que gira en torno a la enfermedad. Por el contrario. lo que ocasiona problemas familiares e interpersonales. distorsionando o ignorando la propia experiencia emocional. No vayas por la calle de la pastelería donde sueles entrar a comprar. Evitar situaciones de riesgo: Evita comprar alimentos para el atracón. No tengas cierto tipo de comida en casa o poco accesible. 2000). consecuentemente. los pacientes con trastorno de alimentación presentan dificultades para expresar las emociones.

respétala cuando vayas a comprar. Planifica por la noche lo que deseas comer al día siguiente, evitarás dudas y con ellas evitarás los impulsos de comer. 1.6.

Restringir el campo estimular:

Restringe la comida a un solo espacio (la cocina o el comedor o el salón). Siéntate siempre que comas. Come en un solo sitio. (Ej. Mesa de la cocina. No hagas otras actividades mientras comes, tanto en la comida normal como los atracones. No veas la TV o leer porque es más fácil seguir comiendo. Come sentada con mantel y cubiertos. Intenta preparar la comida cuidando su aspecto y presentación. Limita la cantidad de comida disponible mientras comes. Sírvete porciones normales, si tienes problemas al respecto, piensa en cómo sería la comida de una amiga que no haga dieta. Deja los cubiertos en la mesa después de cada bocado, apóyate en el respaldo de la silla y disfruta. Practica el dejar comida en el plato y tirar las sobras. Abandona el comedor o la zona de comida una vez finalizada una alimentación correcta. 1.7.

Fortalecer las señales menos relacionadas con las conductas que se desean evitar:

No estudiar en casa sino en la biblioteca, reorganizar un plan de vida semanal, planificar actividades placenteras para el fin de semana. 1.8.

Conductas alternativas:

Se deben programar conductas alternativas, paliativas y/o incompatibles con el atracón. Estas actividades auto-reforzantes deben servir para ocupar los tiempos entre las comidas, de forma que reduzcan las probabilidades del atracón y les ayuden a manejarse en las situaciones en las que se sienten ‘llenas’ o ‘gordas’. Se trata de cambiar las respuestas a las señales. Las actividades deben impedir, todo lo posible, seguir comiendo o vomitar. (Telefonear a un amigo, salir a dar un paseo, hacer ejercicio físico, bailar en la habitación, tomar un baño, usa la cinta de relajación, etc.). 1.9.

Abandonar la dieta:

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Formas que tienen de mantener la dieta: 1) Saltarse comidas. 2) No consumir determinados alimentos. 3) Consumir entre 600 y 1000 calorías La técnica de prevención más adecuada es evitar la dieta, aún cuando se dé un impulso irrefrenable de reducir la ingesta. Es imposible recuperarse totalmente de la bulimia mientras se siga realizando restricción alimentaria. Realizar dietas produce deprivación nutritiva y, a su vez, miedo a la comida y atracones. Para superar los efectos nocivos del trastorno alimentario es esencial empezar realizando un programa anti-dieta. Es importante que se convenzan de que es totalmente posible aprender a comer de nuevo, teniendo hábitos alimentarios normales sin miedos. Pautas para comer de forma mecánica: (1) Desayunar no más tarde de una hora después de levantarte. (2) No deben pasar más de 3-4 horas entre el desayuno y la comida. (3) Merendar algo ligero. (4) Cenar no muy tarde (entre las 20.00 y las 21.00). (5) Las comidas han de considerarse como las medicinas y tienen prioridad. (6) Comer en función de un esquema predeterminado (1º plato, 2º plato y postre) y no en función de que se tenga mayor o menor sentimiento de hambre, más adelante aprenderás a comer por hambre. (7) Es muy importante no saltarse ninguna comida. No hacer dieta significa: (1) Comer cuando se tiene hambre y parar cuando se está satisfecho. (2) Comer proporciones normales de comida de alimentos variados, incluidas las comidas de mayor contenido calórico. (3) Comer proteínas, grasas, y carbohidratos en porcentajes adecuados. (4) No existen alimentos prohibidos, ni alimentos buenos ni malos. (5) Comer por día, al menos, tres comidas con un valor mínimo calórico de 1500cal. (6) Comer lo que se desea y cuando apetece sin miedo a ganar peso de forma incontrolada. (7) Comer en función de una necesidad biológica y no en función de cuanto se quiere pesar. Recomendaciones para modificar ‘decires’, Auto-instrucciones: ‘Esta comida no me conducirá a ganar peso incontroladamente’, ‘las comidas no-dieta son un paso fundamental para recuperarme’, ‘ya sé que mis sensaciones corporales están confundidas, he de comer de forma mecánica, en vez de pensar, si tengo o no, apetito’. ‘Si lograra tomar esta comida, impedirá que me dé un atracón esta noche’. ‘He de tomarme la comida como si se tratara de un medicamento’. ‘Cada comida es un nuevo paso para la meta final’. 1.10.

Control de los atracones: Un atracón puede servir para muchas funciones

Distracción (por ocurrencia insidiosa de conducta verbal encubierta (Ej. ‘Hice el ridículo’, ‘no voy a ser capaz de sacar el examen’, etc., alivio de un estado disfórico,

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ocupar el tiempo libre, inducir al sueño, alivio de una dieta muy rígida, auto-castigo o ‘purga moral’, castigo a otros, alivio de la tensión abdominal, alivio de la amenaza de ganar peso, etc. Planificar: cuantos, cuando, donde, como. No es de hoy para mañana. Si las pautas son muy caóticas, debe establecerse un programa gradual, empezando por los momentos menos alterados y de menor dificultad de control y extendiéndolo de forma progresiva (mañanas, fines de semana, cuando está acompañada, etc.). Entrenamiento en la demora: ‘Aplazar es una forma de controlar’. Se empieza por retrasar brevemente y gradualmente de amplia el tiempo de demora. Recomendaciones para controlar los atracones: ‘Auto-instrucciones’ 1. Este impulso es muy intenso ahora, pero cederá en algunos minutos, lo sé tan sólo he de esperar. 2. Una razón por la que sigo teniendo hambre, es que mi estómago no me da aún señales de saciedad. En una hora aproximadamente tendré la sensación de estar saciada. 3. Ya sé que una parte de mi problema es que confundo mis sensaciones reales de hambre-saciedad. Esta sensación que tengo no es real, pues he realizado tres comidas no-dieta correctas. 4. Sólo estoy escapando temporalmente de los problemas. Dándome un atracón no solucionaré mis problemas. 5. Tengo permiso de darme un atracón, pero no bajo este estado emocional, voy a relajarme y luego ya veré. 6. Me sentiré mucho peor conmigo misma si ahora me doy un atracón. 7. Lo que he comido no me va a engordar, es imposible engordar por lo que coma un día. 8. Comer tres comidas al día sin atracarme, es un paso necesario para recuperarme.

1.11. Control de los vómitos y/o control del abuso de diuréticos y laxantes
Exposición con prevención de respuesta a. Es conveniente graduar la exposición con prevención de respuesta a alimentos prohibidos según la jerarquía siguiente: Los que vomitan seguro, puede que no lo vomiten, prefieren no comerlo, lo comen con dificultad.

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− IC| i comportamiento 2011 132 . el vómito. a. Identificación y resolución de temas que la paciente considera problemáticos: estreñimiento. malvas’. Ayudarle a diferenciar los objetivos que desea alcanzar (delgadez. Disminuyendo paulatinamente. es decir. en un solo lugar y de una sola manera. exploraciones e intervenciones médicas. Proponerle la posibilidad de aprender métodos alternativos y la necesidad de su participación activa y responsabilidad en el auto-cuidado. Nuestro compromiso es dotarle de recursos para solucionar estos inconvenientes. Retirada gradual y lenta de los fármacos. dependencia). Número y horas en las que pueden vomitar. manteniendo en un principio una alimentación ‘light’ fuera de la exposición. mezclaremos alimentos prohibidos en horas conflictivas y normalizada la alimentación fuera de las exposiciones Planificación de los vómitos y/o laxantes y diuréticos. control) de los métodos para conseguirlos (pautas anómalas de comida. (Ej. Establecimiento de la colaboración del paciente: − − Valoración conjunta de terapeuta y paciente sobre el requerimiento de tratamiento ambulatorio & hospitalización Cambios en la atribución de la enfermedad.b. Alianza terapéutica y Fase Psicoeducativa. El atracón siempre en el mismo sitio y sentada. Demora entre el atracón y el vómito. Se empezará con cantidades muy pequeñas. de igual manera. tampoco puede ayunar después de vomitar. estos.30 horas después de la comida planificada y no puede volver a comer tras el vómito al menos 1. modificar su conducta verbal que hace referencia a que el trastorno es culpa de ella. Intervención en la Secuencia Funcional: Comportamiento Restrictivo. 1. han de pasar 2. inoperantes. X a la semana y por las tardes. ‘Días blancos. progresivamente aumentaremos las cantidades.30 después. c. b. en horas poco conflictivas. plenitud gástrica. No se puede vomitar las comidas planificadas. miedo a perder el control en la comida.

Nadie de mi familia debe controlarme la comida. absorber grasa.. ni hacerme comentarios sobre mi apariencia corporal g. troceo y disposición. tengo que llevar un autorregistro diario de las comidas y de las calorías que ingiero. donde comer y como comer. Programa de Refuerzos positivos y Extinción (familia y equipo) 2. preparar o cocinar la comida ni para mí.. 2.. Deben entender que nuestro objetivo nunca es engordarlas. Al menos durante tres meses. Contrato: Compromisos terapéuticos Nombre: ---------------------------. y que les vamos a enseñar a comer normal y mantenerse delgada. además... No puedo comer entre horas.. el peso. o abuso de laxantes.. separar. debo comer en ---------------------.Fecha: ----------------------------a. Se jerarquizan en orden a la dificultad de su extinción para progresivamente irlas eliminando. c.... y un máximo de --------. trocear. comida ‘mega-caliente’. Es necesario también que realicen las revisiones analíticas mensuales 3. Establecimiento de unas etapas progresivas de adquisición del peso y normalización de las pautas de alimentación: Qué comer. ni para mi familia h. Hasta que se adquiera y se estabilice el peso mínimo normal. Mi peso normal es de: .. Si tengo atracones y/o vómitos. la ganancia mínima de peso será de un mínimo de --------. rituales de orden.. Me comprometo a asistir a las sesiones y cumplir las tareas que me propongan b.− Retribución del sentido de la normalización de la comida y el incremento de peso: es importante que se den cuenta de la diferencia que existe entre ‘estar delgada’ y ‘estar emaciada’. necesito recibir tratamiento específico.y la cantidad de ----------------------f. Me pesaré a petición del terapeuta d. Durante al menos dos meses. dejar. tiempo en comer. Reorganización ambiental y planificación familiar 4. mirar lo que comen otros. Normalización de la comida y el peso 1.. ni comprar.gr.Kg e. cuando comer. épsilon-cantidades. IC| i comportamiento 2011 . hurgar.

otras señales sensoperceptivas con las que habitualmente no se relacionan (piel.). cambiar en la forma de vestir. b. ‘pruebas de realidad’. e. IC| i comportamiento 2011 134 . maquillaje. ‘el armario clasificado por tallas’. d. Discriminación de los estímulos que llegan de ‘dentro y de fuera’. medirse. c. Desarrollo de la femineidad mediante el auto-cuidado y arreglo. preguntas comprobatorias a otros. rigidez de horarios de comida. globalidad del cuerpo. sensación de aumento en el volumen). (perceptivos. etc. Conocimiento de aspectos del cuerpo. Trabajo de observación positiva: ver sus características. emocionales y motores). tocarse las ‘zonas de seguridad’. para ello les entrenaremos en las distintas de técnicas de relajación para utilizarlas ante señales condicionadas como amenaza (plenitud gástrica –‘barriga hinchada’. textura. probarse ropa una y otra vez. que parte del cuerpo está involucrada. mirada localista. Condicionaremos en sesión –mediante relajación y sugestión. mirarse por todos los espejos y escaparates que salen al paso. Técnicas de grupo de expresión de emociones y habilidades sociales. los cambios que experimenta y la valoración agradable o desagradable y la conducta verbal asociada. Secuencia funcional: Desarrollo de la autoconciencia corporal. temperatura. funciones lúdicas del cuerpo. relatar las consecuencias. estreñimiento. a. La tasa de mortalidad está entre el 5% y el 15%.5. compararse. Extinción de algunas conductas asociadas: pesarse. Psicomotricidad y expresión corporal Indicaciones para Pacientes Graves ¿Podemos afirmar que existe una esperanza para los crónicos? ¿Cuándo y por qué decidimos que estamos ante un caso cronificado? Algunas características generales: Casos entre 7 y 15 años de evolución que han pasado por más de tres tratamientos fracasados.

‘ejecución sin error’ –valor que perpetua el diagnóstico-. Ella debe entender que la decisión está en función de su capacidad para mantener un peso vital. Han establecido colaboración ritualizada. Características esenciales del proceso de tratamiento: 1. al focalizar mi atención y ‘modus operandis’ a 1 sola tarea. a pesar de los tratamientos. al proponerse metas tan elevadas disminuye la búsqueda y exposición a configuraciones del entorno con criterios diferentes al control y el triunfo. ni transmitir expectativas falsas 3. El tratamiento se alternará entre la hospitalización y seguimiento ambulatorio. ‘perfeccionismo’ (estrategia compensatoria de su baja autoestima. se garantiza con más probabilidad el éxito). aunque la van a atribuir a causas diferentes a las consecuencias de su bajo peso y deficitaria alimentación 6. La familia ha mantenido una implicación excesiva. Estamos obligados a salvar la vida del paciente IC| i comportamiento 2011 . Postura flexible ante los criterios teóricos explicativos del problema que da la familia intentando desmitificar ideas petrificadas 2. Factores que explican la resistencia al cambio: 1. Presentan un deterioro físico evidente. Varias experiencias de tratamientos previos 2. Comprometerse a mantener un peso mínimo parcial. lateralidad cruzada. En el caso de darse con frecuencia el vómito autoinducido y bajo peso se incrementa el riesgo de muerte súbita. Son pacientes que han agotado a terapeutas experimentados 3. favorita de algún padre. sin embargo. aspecto emaciado. Manifiesta mayor distorsión si ha mantenido muy bajo peso o. Existe una gran similitud con los casos graves. Pueden reconocer su vulnerabilidad biológica y/o psicológica. ‘necesidad de aprobación externa’. sobreprotección. intentos constantes de reducción de peso.según los datos recogidos en diferentes estudios. Descripción: Han mantenido sin alteración a lo largo de los años indicadores elevados en las pruebas que miden: ‘sensibilidad a la crítica’. No conviene subestimar el potencial de cambio. deterioro del lenguaje. Para poder sobrevivir a su incompetencia para el cambio. Aceptar una dieta estereotipada siempre que permita mejorar algo su salud 4. que la paciente inmola con el ayuno. ‘contención emocional’. se convencen de que realmente no desean cambiar 5. no se ha dado aprendizaje 4.

2) miedo a no poder recuperar el tiempo perdido o a la infertilidad Cambios en la interacción familiar: 1. Es útil conocer que le ayudó en otros tratamientos. vamos a evaluar por qué tu fracasas cuando otros lo superan’. placenteras 18. peso psicológico & peso físico. sin hacer uso de nuestro poder 8. que tengan derecho a defenderse asertivamente 16. Incrementar la capacidad ‘de darse cuenta’ de la diferencia entre hambre & ansiedad.5. Los objetivos tienen que ser secuenciados. Escuchar las metas de la paciente. ‘dentro-fuera’ 20. tensión muscular & gordura 17. Secreto de las sesiones Terapia de Grupo: características. ‘pequeñísimos cambios’. La familia tiene que conocer las señales de riesgo de muerte para tramitar de forma urgente la hospitalización 6. Ofrecerles un trato digno. ‘pasado-presente-futuro’. no coercitivos ni punitivos 7. A veces se trabaja sólo con la familia y al cabo de un tiempo la hija puede pedir tratamiento 2. Es de gran utilidad transmitirle el concepto de análisis funcional 14. Intervención sobre el lenguaje minimalista que mantienen. recupere su autoridad y no responda a las tergiversaciones de su función maternal. CAMBIO GRADUAL 13. Trabajar los miedos que paraliza él querer mejorar: 1) miedo a perder el control. Se deben incrementar las actividades lúdicas. El protocolo hospitalario se determina en función de criterios médicos y biológicos. ‘No vamos a intentar cambiarte. Cuando esto ocurre. objetivos. IC| i comportamiento 2011 136 . respetar sus creencias. Fomento de la autonomía 19. Intentar aminorar su sufrimiento aunque estén emaciadas 15. qué variables le conducen al fracaso. sociales. Si mantiene el peso de seguridad conviene no atosigarla con la necesidad de incrementar este peso 9. 11. Ayudar a que la madre ponga límites. conocer su historia de aprendizaje 12. a la impulsividad. si estas son realistas o no. Ante las respuestas agresivas de la paciente hemos de mantener una acción apropiada desde la autoridad y la firmeza. Aclararles las referencias confusas: ‘yo-tu’. procedimientos. metas progresivas por aproximaciones progresivas. este reducido por la dedicación exclusiva a actividades diarias implicadas en la reducción de peso 10. generalmente la paciente se recupera o mejora 3.

máximo 8 2. Ha de estar limitado en el tiempo. Objetivos: La literatura no manifiesta acuerdos acerca de los objetivos. Ha de evitarse el centrarse en los síntomas 9. y como no. vamos a intentar recoger al menos todos los objetivos que podrían abordarse IC| i comportamiento 2011 . Transparencia y estructura clara. Estas diferencias pueden explicarse por la procedencia de modelos teóricos distintos de cada autor. No cerrado. Se integran intervenciones verbales y no verbales 4. Han de evaluarse con periodicidad los aprendizajes adquiridos en el grupo 11. 2. estableciendo los objetivos y las fases de su desarrollo. Para aumentar la motivación se les propone que ingresen en el grupo como observadores durante tres sesiones y luego decidan si desean continuar. Se pueden incluir restrictivas y purgativas. Esto facilita el descenso de abandonos 10. Es útil la presencia de pacientes parcialmente recuperadas para actuar como modelos 5. Aún así. Grupo entre 4 y 6 pacientes. hombres o mujeres. Establecimiento claro de un programa que los pacientes han de conocer 7. Se trata de un grupo educativo y dirigido 8. las características de los miembros del grupo (diagnóstico. evaluando costes-beneficios 3. Selección adecuada de los miembros del grupo 5. las preferencias de los autores. incluso a veces puede ser útil que acompañe la madre a la paciente en el grupo 4. los procedimientos y técnicas concretas precisas para la consecución de tales objetivos. Terapeuta experimentado 6. edad. clínica privada). pueden salir y entrar. evolución). Uso de técnicas correctas Grupo óptimo: 1. tienen la oportunidad de irse del grupo cuando lo desean. 3. debe darse en un marco abierto. mixtos. ambulatoria. La duración oscila entre 1h y 15mn y 2 horas 6.Características: 1. su establecimiento temporal. la ubicación del tratamiento (hospitalización. En algunos casos puede ser útil establecer un contrato escrito. Se trata de un micro sociedad que ha de ser el propedéutico para una adecuada inserción en el ámbito social.

etc. movimientos. ubicar espaciotemporalmente. ira. frio. volumen) Conductas perfeccionistas. fomentar la perspectiva de transitoriedad de las desavenencias con personas significativas. impotencia. Información y formación sobre nutrición y regulación del peso corporal. comunicación. Mitos y falacias de la literatura de divulgación. como para la aceptación del alago y reconocimiento Temor a la intimidad y sexualidad. opiniones. Entrenamiento Habilidades Sociales y Habilidades de Comunicación. fomentando la valía personal en función de criterios diferentes al peso Reconocimiento se las señales interoceptivas (hambre. Protección ante la presión de los ‘mass media’. pautas y roles.  Relaciones con los otros: − − − − Reestablecer relaciones familiares adecuadas: participación. incertidumbre. ejecución sin error Sentimientos de vacío y abandono. saciedad. cólera. auto cuidado. aspecto. molestias Defensa ante la crítica y derechos asertivos. coquetería) Mejora de la autoestima. Expresión asertiva de discrepancias. la expresión corporal. entre los hechos y los fenómenos verbales que los nombran. gestos. aceptando responsabilidades. estreñimiento. deseos. Manejo de lo lúdico. figura. afrontando los desaciertos. Corregir pautas de interacción social alteradas. − −  Relaciones consigo misma − − − − − − − Incremento de la autoconciencia corporal (peso.en un grupo y que el profesional decida según sus requerimientos oportunos a cada situación. Características de sometimiento y aparente docilidad Aprendizaje de expresión de emociones tanto en la dificultad para expresar emociones negativas: frustración.  Relaciones con el mundo − − − Discusión de modelos estéticos actuales. entre lo que se dice y lo que es. corregir la utilización del impersonal (‘cuando se come y se deja todo tirado’) Cambio de instrucciones verbales y formulas verbales: describir. el contacto físico. etc. entre contiguo y contingente. miedo. extinguir las expresiones de víctima. calor. Entrenamiento en Asertividad. superación de las experiencias traumáticas Maximizar la autorresponsabilidad. roce de las prendas. eliminar la sensación de estar enferma. evitar marcos sociales desadaptados. celos. tripa hinchada. distinguir entre causal y casual. huir del sentimiento de culpa y fracaso. IC| i comportamiento 2011 138 ..

Reacciones emocionales en cadena cuando se habla de los sentimientos negativos hacia la familia o ellas mismas 5. Interpretar los comentarios a la mejoría de su aspecto como un aviso de su evidente gordura 4. Querer ser la que menos pesa. 5. Dirigir el grupo en la consecución del objetivo. competitividad 2. competitividad. Disipar los liderazgos. rehidratación y corrección de anomalías.  Relaciones con la comida − − − Mejora de la alimentación. Recuperación ponderal. Algunas reacciones negativas en el grupo: 1. Reestablecer pautas de nutrición normal. Racionalización de los sentimientos utilizando un lenguaje de libro o psicológico 6. Lucha por el poder y el protagonismo IC| i comportamiento 2011 . conductas de protagonismo. altruismo. peso. 6. vómitos y purgas Estrategias terapéuticas generales: 1. aislamiento. 8. Procurar no dar una lista de pensamientos racionales. 7. Describir los problemas y ubicarlos situacionalmente. Facilitar que el propio grupo refuerce y reconozca los logros de cada uno de los miembros. in situ. 2. recuperación física. Fomentar el ‘feedback’ en grupo sobre el estado corporal. ‘los ángeles del grupo’. Hablar en impersonal 7. 4. no perder la autoridad y no utilizar el control punitivo. Propiciar el ‘feedback’ entre las pacientes de la adecuada expresión de sentimientos y conductas asertivas. Refuerzo de pequeños logros. Deseo de abandono por sentirse observadas 3. Auspiciar el hacer sobre el pensar. 3. Retomar las reacciones negativas que pudieran darse y aprovecharlas para redefinir los problemas y generar alternativas a los mismos.− Habilidades de Coping y enfrentamiento. Reducción de atracones. Actuar como coterapéuta altruista. sino aprovechar cuando estos se expresan para favorecer una nueva perspectiva del asunto. Suelen ser pacientes cronificadas que no están realmente para cuidar a los demás 8.

Enfatizando la responsabilidad de la paciente en la solución de su problema. 8. así como. Autoayuda 4. aislamiento. Educativo. Periodicidad semanal. IC| i comportamiento 2011 140 . proveerles de pautas concretas. chantajes. hiperexigencia. Generar cambios en el funcionamiento familiar. 2. Asegurando la asistencia regular de las pacientes a consulta. padres experimentados. etc. Proporcionan un lugar donde pueden intercambiar sus experiencias y conseguir el apoyo que necesitan. evitación. Asegurar el consenso en las prescripciones y formas de actuación hacia la paciente de todos los miembros de la familia. Contagio tanto de conductas alimentarias inadecuadas. sin orientación terapéutica a priori 3. Ayudarles a que recuperen la autoridad como padres y su papel en la familia. el cumplimiento y seguimiento de las normas establecidas en el tratamiento. cada vez participan más padres 7. 2. como formas llamativas pero inadecuadas de enfrentamiento a situaciones concretas 10. por tanto. eso sí. Reconocimiento de aciertos y modificación de formas de interacción inadecuadas (amenazas. y. Abierto: entran nuevos padres. Efecto de modelado. Facilitar información exhaustiva sobre el trastorno y el tratamiento. 6.9. Utilización del grupo como sustitución a otros grupos sociales 11. ausencia de normas. etc. Profesionales y familia han de reforzar y extinguir las mismas conductas y de la misma manera 4. Dirigido por un terapeuta experto pero que ha de animar a los miembros del grupo a asumir una responsabilidad en la educación de los que se vayan incorporando. Padres nóveles. violencia. el beneficio que reconocen en la asistencia regular a las sesiones 5. Predominantemente formado por madres. asumiendo el papel de coterapeutas. sales otros. reestablecer los patrones de vida normal.). excesivo control. Propiciar la participación activa de la familia en las decisiones terapéuticas. Estructurado: por objetivos y temas. Clima de confianza que es facilitado por el terapeuta y los más veteranos Objetivos generales del grupo de padres: 1. con la ayuda de todos 3. hipercorrectores. Se insiste en proporcionarles los conocimientos que les ayudaran a entender a su hija y su lenguaje. Permanecer en silencio Terapia de Grupo con Padres Características generales de este tipo de grupos: 1. así como. autolesiones. Cambios en las pautas de crianza extremos: sobreprotección. es ella la que ha de restituir su salud física y psicológica.

Miedos que impiden actuaciones eficaces: Anhelo del antes. la paciente asume voz y voto en cuestiones relativas a criterios de educación con el resto de los hijos.5. desacuerdos y dudas. desorganizados. Han mantenido relaciones de dependencia. Dificultad para poner límites: ¿quién manda en casa?. desesperanza. (tiempo excesivo dedicado a los estudios. 4. Suelen ser casi tan verbales como sus hijas. horarios de comida inflexibles y rígidos de los que depende todo el grupo familiar. la desesperanza. a la cronicidad. comentarios. Focalizan el problema en el rechazo de la comida y la pérdida de peso. Favorecer su responsabilidad en la ejecución de las estrategias de solución diseñadas por el equipo Problemas que pueden surgir en el grupo y objeto de intervención: Padres de pacientes anoréxicas 1.es una de las grandes dificultades de estas pacientes. Información sobre nutrición y orientación sobre la reorganización ambiental relacionada con el patrón alimentario y conductas asociadas de su hija 6. esto puede derivar en interminables disputas. la culpa. Apoyo en las dudas y asesoramiento ante las dificultades. Tomar decisiones -relevantes o irrelevantes. la derrota. a las secuelas de la enfermedad. Facilitarles estrategias para vencer el miedo. Tranquilizar y desculpabilizar a la familia. 2. Generalmente se trata de familias con una historia de conflictos y/o pérdidas IC| i comportamiento 2011 . como pasar horas interminables estudiando. no acaban de conocer cuáles son los deseos de su hija. impuntuales. haber sido malos padres Los padres de pacientes bulímicas 1. hiperactividad. No presta atención a otras conductas. miedo a la muerte. impidiendo que la paciente sea autónoma 6. espacios en casa y dominios de responsabilidades de los adultos que ha asumido la hija. Los padres se desconciertan. aislamiento. la vergüenza y la ansiedad. Deben aprender a centrarse en aspectos generales del comportamiento de su hija y no obsesionarse por los detalles. Muchos de ellos han perdido la autoridad y tienen serias dificultades para asegurar la asistencia a terapia o a exploraciones médicas 5. Deseo de controlar la alimentación. más frecuentes entre la madre y la hija. la hija se inmiscuye en discusiones propias de la relación de pareja). los sentimientos de ambivalencia. 3.

son muchas las respuestas que todavía deben encontrar clínicos e investigadores para ayudar a aliviar el malestar y sufrimiento de las personas que los sufren. La distribución de los espacios y los tiempos es caótica 6. BN y TA. y se frustran cuando conocen la demora con la que van a llegar los cambios 3. Aparición o descubrimiento de crisis bulímicas. Los progresos no son reforzados por los padres Momentos más comprometidos del grupo 1. Algunos intentan delegar toda la responsabilidad en la mejora de su hija en el terapeuta. En los momentos difíciles tienden a olvidar los logros y a fijarse más en los padres cuyos hijos tardan en mejorar 6. un número importante de estos pacientes se beneficia poco o nada de los tratamientos y otros muchos recaen durante el período de seguimiento. 2000) IC| i comportamiento 2011 142 . o culpar a la sociedad o la publicidad del problema de su hija 10. (Saldaña. Quejas o ‘enfermedades’ de los padres cuando mejoran las hijas 9. No manejan la extinción adecuadamente 5. Mejoría inestable que pueden perderse por un simple comentario 5. como si de éste se tratara de resolver lo que ellos ‘no han hecho o han hecho mal’ como padres 7. vómitos o uso de purgantes 4. Los tratamientos disponibles están produciendo reducciones significativas en los síntomas clínicos y psicopatológicos de los sujetos que padecen AN. Suelen reforzar con su atención conductas inadecuadas o comportamientos provocativos de sus hijas. su obsesión CUESTIONES FINALES Aunque en los últimos años se ha avanzado de forma muy importante en el abordaje de los trastornos del comportamiento alimentario. Negar la gravedad del problema. Pérdida progresiva de peso que desemboca en un ingreso o reingreso 3. Sentimientos de hostilidad o rivalidad hacia el terapeuta 8. Exigen soluciones antes de lo posible. las primeras sesiones donde es fundamental conseguir su colaboración 2. Padres intoxicados por la enfermedad. Es una ardua tarea conseguir que abandonen el control en la comida y los vómitos y que privilegien otras tareas 4. Sin embargo.2.

según pueda serlo un cuadro de trastornos que cuentan con tratamientos eficaces. El interés en la protocolización de los programas de tratamiento que se hayan mostrado eficaces y la búsqueda de nuevas alternativas terapéuticas que bien solas o en combinación con las ya existentes incrementen la eficacia de los tratamientos. sobre y para el cuadro. y así debe entenderse. un cuadro. por cuanto que facilita a la investigación la metodología para la selección de muestras. precipitantes y de mantenimiento. El modelo explicativo más utilizado en la actualidad –factores pre-disponentes.¿El diagnóstico según criterios del tipo DSM o CIE nos ayuda a la elección y planificación de tratamientos más eficaces? Quizá el interés en los sistemas clasificatorios para poder categorizar de forma más adecuada a los sujetos con trastornos del comportamiento alimentario tiene su importancia en el ámbito académico y hospitalario. la psicología incurriría en uno de los errores por todos reconocidos de la medicina.aún cuando dispone de lucidez pedagógica no da cuenta de la complejidad de las contingencias presentes en estos fenómenos. pero sin ánimo crítico. “Lo que de entrada se ofrece como una virtud. las enfermedades sustituyen a los enfermos. parecen empresas de suma importancia. (Pérez Álvarez. Estos dos últimos factores parecen estar ampliamente comprometidos con los resultados. se revela a una mirada desde más lejos o a mayor altura como lo que es. fácilmente. (Saldaña. IC| i comportamiento 2011 . 2000). y decimos esto porque de no ser así. también sería importante conocer con más rigor y vigor cuales son las condiciones que explican el inicio y mantenimiento de estos trastornos. Otro asunto que merece atención es el escaso conocimiento de los factores involucrados en la adherencia terapéutica y motivación para el cambio. cuyo problema está en que. en vez de ver el problema de la persona en sus circunstancias. me refiero a análisis funcionales más precisos. puede llevar al clínico al vicio de trabajar desde. Lo cierto es que el mayor porcentaje de personas que sufren TCA corresponden a la categoría de EDNOS. como un problema de la vida y un esfuerzo adaptativo. 2001). Sería así en la medida en que no viera más problemas que esos para los que dispone de un tratamiento y. y es obligado recordar que esta población también precisa de tratamientos eficaces. categoría que no está presente en la ingente cantidad de publicaciones dedicadas a estos trastornos. de este modo. por. siendo necesario prestarles mayor atención de la que se ha prestado hasta el momento. lo viera en función del cuadro clínico y del tratamiento disponible”.

¿saben cómo? En segundo lugar. La radio. avisos y artículos que presentan una enorme cantidad de alimentos con alto y bajo contenido calórico. “me mentalice”. si se insiste en saber que pasó para que ‘se dieran cuenta’. de ser así ¿Cuándo?. los carteles publicitarios. avisos que muestran parte del IC| i comportamiento 2011 144 .Creo que podemos afirmar que la mayoría de los terapeutas con algo de experiencia y curiosidad se han visto sorprendidos con las explicaciones que dan sus pacientes a los cambios: “por fin me di cuenta”. “lo he hecho porque pensé que no me queda más remedio”. el cambio se dio en un solo ensayo. etc. la televisión y los libros de auto-ayuda para adelgazar. o por el contrario. En primer lugar varios estudios demuestran que en los últimos 20 años –periodo en el que parece haberse producido un aumento significativo de la anorexia y la bulimia nerviosa entre las mujeres de 15 a 20 años. exposiciones.. ¿el tratamiento ha facilitado aprendizaje de forma acumulativa. los editoriales de los periódicos y las redes informáticas también pueden cumplir un papel importante de promoción de la salud En cuanto a la relación entre los medios de comunicación y la alimentación distorsionada cabe señalar cuatro aspectos.Prevención y Medios de Comunicación Entre los medios de comunicación que pueden tener relevancia especial respecto de la etiología o la prevención de los trastornos alimentarios están las revistas de moda. programas psico-educativos. o ‘se mentalizaran’. artículos sobre pérdida de peso. las respuestas suelen ser de nuevo las mismas.los medios de comunicación han rebosado de ‘imágenes’ de modelos y actrices jóvenes. un cambio cualitativo?. de piernas largas y muy delgadas. técnicas. altas. 1. ¿Qué efecto ha tenido el tratamiento. En las revistas de moda estas imágenes conviven con una variedad verdaderamente bulímica de avisos que publicitan dietas. ¿en qué contexto?. intervenciones. entrenamiento en habilidades sociales. Una vez más la fórmula ‘yo pienso. a primera vista no parece importante pero si nos detenemos a reparar en esto surgen dos cuestiones: en el caso de un nuevo conflicto en la vida de estas personas.?. entonces me comporto’ hace de las suyas. programas de tratamiento de la imagen corporal. ¿disponen de recursos para resolverlo?. III. ¿deben mentalizarse de nuevo de algo? De ser así. Conocer las respuestas nos ayudaría mucha a aliviar el sufrimiento de estos pacientes y sus familias.

las imágenes e historias mediáticas acerca de la silueta y la moda tienen una estrecha relación con las comunicaciones persuasivas sobre la raza y la clase social. Tal vez. la procedencia social e incluso la salud Dicho esto se presentan tres interrogantes: 1. el modelo más consistente que da respuesta a tales interrogantes es el modelo de las transacciones evolutivas. ¿Son algunas mujeres más sensibles. vulnerables que otras a las influencias mediáticas perniciosas para la salud? En la actualidad. pruebas de que hay una relación entre una alimentación perturbada y la exposición a las imágenes glorificadas de la delgadez y otros mensajes mediáticos negativos para la salud? 3. baste decir que tal marco sostiene que los medios de comunicación pueden constituir un factor influyente en varios puntos del proceso del desarrollo de un trastorno de la conducta alimentaría Sirva de ejemplo para dar cuenta del modelo explicativo… Es posible que la exposición a programas y anuncios comerciales televisivos sea una causa directa de la creencia esquemática de una niña de 10 años de que ‘la gordura es muy mala’. el mundo simbólico de los medios de comunicación ocasiona una alteración elocuente en la variedad de la silueta y el peso femenino. los papeles de cada sexo y la identidad femenina.cuerpo humano. el deseo y sus límites. O quizá los medios incidan en forma más indirecta. Y por último. y la autocomplacencia y el autocontrol 3. como fuente de conocimiento (¡Algunas dietas sí que dan resultado!) e inspiración (‘¡tu puedes usar este aparato para hacer ejercicio y así IC| i comportamiento 2011 . el poder y el peligro. posturas de sometimiento y otras formas de uso de las personas como objetos sexuales. mas tarde. las revistas de moda ocasionen directamente que una niña de 12 años revalúe la importancia de ‘ser delgada y atractiva’ en la definición de su feminidad’. y exhortaciones a convertirse en un ‘consumidor voraz’ 2. de que las niñas y las mujeres se juzgan en forma negativa al compararse con las más delgadas glorificadas por los medios de comunicación? 2. Se suprime a las mujeres gordas y las pocas definiciones culturales de la verdadera belleza son reflejadas como hechos frecuentes y no como fantasías románticas 4. En tercer lugar. los avisos y el contenido editorial de los programas televisivos y de las revistas de moda preferidos por las adolescentes trasmiten el mensaje de que una apariencia delgada y hermosa es mucho más importante que la inteligencia. generalmente aceptada. la carrera laboral. ¿Cuál es el estado actual de las pruebas que avalan la idea. sin detenerme en exceso. ¿Existen más allá de los testimonios personales. En segundo lugar.

ya sean teatrales o documentales. virtualmente cada uno de nosotros.convertirte en una triunfadora sin nada de panza¡) que goza de la aprobación social para una adolescente ya preocupada por su figura. por tanto debemos reforzar la capacidad de tomar decisiones independientes y bien informadas. hombres y mujeres por igual. y abstenernos de condenar en forma simplista las fuentes de placer de las personas (es decir.  Incluso las niñas que están al borde de un trastorno alimentario. estos deben evitar presentar a los afectados como si descendieran a los infiernos y luego tuvieran una recuperación extraordinaria. no solo de un cuerpo. la recomendación se hace extensiva a los padres para IC| i comportamiento 2011 146 .  Los programas de televisión. pues así podemos destruir su voluntad de realizar un análisis profundo de dichos mensajes. Esta presentación teatral mantiene un modelo médico de enfermedad individual. conllevan un riesgo especial: es imposible controlar quien los mira. En su lugar. conforma una hebra del tejido cultural que sustenta la anorexia y bulimia nerviosa Desde este modelo también se postula que es posible favorecer la prevención primaria del trastorno alimentario si se ayuda a las niñas de 8 a 11 años a interpretar los mensajes mediáticos con ojo crítico y si se les suministra a las de 10 a 14 años formas de apoyo social y presten atención a su desarrollo adolescente como individuos dotados de una ‘voz’ y una ‘presencia’. e incluso digna de imitar. que lucha por comprender el aumento de peso en la pubertad y su creciente interés por los muchachos. quizá consideren admirable.  Entonces se sugiere que los productores eviten mostrar imágenes dramáticas de mujeres que padecen anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. debemos cuidarnos de hacerlo de manera demasiado fervorosa y autoritaria. desarrollando una resistencia crítica frente a los mensajes destructivos sobre los géneros. las silueta y el peso. desviando la atención de los contextos socioculturales perjudiciales para la salud. en el caso de comprometer a los medios de comunicación en acciones preventivas. la determinación férrea de algunas mujeres de adelgazar…. Llegado hasta aquí conviene señalar algunas sugerencias fundamentales en el desarrollo de programas de prevención primaria  En primer lugar. y en cambio hagan énfasis en imágenes positivas acerca de la aceptación y estima del cuerpo. las revistas y la televisión). Si bien no todas las mujeres afectadas por los medios adoptan una alimentación inconveniente.  En segundo lugar.

y el costo de cada mensaje por receptor es bastante bajo. precio. conviene decir que los programas televisivos ‘prosociales’ que promueven la salud y sirven de entretenimiento también constituyen una posibilidad optimista Esta breve consideración de los medios de comunicación y la promoción de la salud. 1. Con el fin de estimular las investigaciones futuras pensamos por ejemplo que la música popular. En primer lugar. debe estudiárselos más profundamente a fin de hallar caminos potenciales para un cambio positivo… Aunque quizá los costos de producción sean elevados. punto de venta. la necesidad de que la mujer cuente con caminos hacia el éxito que no se relacionen con el cuerpo.  Y por último. los anuncios de servicio público y ciertos sitios atractivos en Internet tal vez sean medios potencialmente eficaces para trasmitir mensajes favorables para la salud a diversos segmentos de adolescentes. la relación entre las dietas y los atracones. promoción. En segundo lugar. posicionamiento. es probable que los programas de prevención primaria para las escuelas y comunidades sean más eficaces si son reforzados por un medio de comunicación 2.de las campañas de comercialización o para montar espectaculares producciones pro-sociales diseñadas para la prevención de los trastornos alimentarios. pues son muchísimos los individuos de todas las edades que ‘consumen’ los medios de comunicación con gran frecuencia A esta altura no estamos preparados aún para ofrecer propuestas detalladas y específicas sobre las 5P –producto. los IC| i comportamiento 2011 . existen posibles fuentes de financiación públicas y privadas. Algunos temas promisorios para realizar atractivas presentaciones en la televisión y en las revistas podrían ser: la tragedia de la discriminación contra la gente obesa.que eviten la exposición de sus hijas a tales programas o que les provean de recursos para reinterpretar tales mensajes. si los medios de comunicación son una fuerza negativa tan poderosa como parecen creer algunos especialistas en prevención. tiene como objetivo plantear dos cuestiones fundamentales. Su contenido podría referirse al derecho a resistir acosos sexuales.

la instrucción sobre los medios de comunicación. pero creemos que también lo son las posibilidades de una trasformación social. en una ‘herramienta protectora y una fuente significativa de promoción de la salud’. promover cambios que reduzcan los factores de riesgo 3. Es muy poco probable que incluso un gran aumento de la promoción de la salud a través de los medios de comunicación llegue a eclipsar los tantísimos mensajes perniciosos referidos al peso. trabajando con el objetivo de inculcar al público y a sus dirigentes una mejor comprensión de los trastornos alimentarios. el sexismo y la obsesión con el peso que emanan de los actuales medios de comunicación Las estadísticas son escalofriantes. que hoy son ‘uno de los principales factores de riesgo’. el 5% de nuestros adolescentes IC| i comportamiento 2011 148 . como un sentido de competencia personal independiente del control del peso y la silueta. creemos que la prevención primaria requerirá más del activismo económico y político que emana de asociaciones de afectados y de profesionales. para encuadrar el fenómeno de los trastornos alimentarios en ciertas cuestiones sociales de importancia 2. las dietas y el aumento de peso. Así. que tendrá que ser un científico. En segundo lugar. la silueta. un colaborador. no sólo como casos individuales de patología. el reconocimiento de un padre de sus verdaderas prioridades a través de su compromiso de estar física y emocionalmente junto a su hija en su adolescencia temprana y la posibilidad de que las mujeres se suministren mutuamente respaldo social para abandonar los ciclos viciosos de una imagen corporal negativa. un investigador. profesional y personal como la que se requiere para atenuar. un artista. Los desafíos son gigantescos. De esto se deriva que los esfuerzos conjuntos escolares y comunitarios deben ir encaminados a 1. la salud pública y la igualdad de los sexos. un crítico de la cultura incluso un hombre de negocios. Y en tercer lugar. y a la larga revertir. un activista. sino en términos de políticas sociales relacionadas con la seguridad social. En primer lugar. mejorar los factores que brindan protección. se necesitará un modelo nuevo y más osado del especialista en prevención.peligros que presenta la industria de las dietas por carecer de un marco legal. en este momento el 47% de las mujeres con normopeso están intentando reducirlo o practican alguna dieta. la alimentación y los roles de género. y las medidas que impidan el acoso sexual y el uso de una persona como objeto Concluyo poniendo énfasis en lo que espero que ya sea obvio: para hacer realidad el sueño de trasformar los medios de comunicación.

entre el 8 y 15 % de ellas pueden morir.tienen riesgo de padecer un TCA. los medios de comunicación y la publicidad cada vez gestionan estrategias más sofisticadas para seducir a nuestros jóvenes. las redes asistenciales no responden a la demanda. IC| i comportamiento 2011 . esta es la realidad.

Mayor reactividad de los autorregistros cuando: 1. tanto en su función evaluadora como terapéutica. IC| i comportamiento 2011 150 .) 6.. 3.. 4. 5.. Si se colocan los autorregistros en sitios visibles. Da sentido de responsabilidad y autocontrol. que supondrá entrenar a observadores. espejo. por lo que se autorregistra diariamente el consumo de calor’as o cantidad de alimentos y no el peso corporal. 3.. en qué situaciones. 2.Capítulo IV Instrumentos de evaluación Autoobservaciòn y autorregistros Ventajas 1. Permite acceder a conductas encubiertas relacionadas con el comer: sentimientos. pensamientos negativos.. Y señales internas como el hambre. bebida. auto-frases.. Cuanto más positivas sean las conductas (se registra el cambio en el peso y no el peso absoluto). La pesadez que supone la realización. por el feedback que proporcionan (puerta del frigorífico. Si se refuerzan socialmente los cambios observados en los registros. Desventajas 1. 2.) y el ejercicio físico que van a hacer. 2. Si se utilizan prerregistros o metas. Ahorrar tiempo y esfuerzo. Cuanto más susceptibles sean las conductas al cambio rápido. y después registran si efectivamente lo han hecho. El paciente tiene que estar convencido de la importancia del autor registro. Cuanto más motivado al cambio está el paciente. Durante el tratamiento los pacientes anotan primero lo que van tomar (comida.

Autorregistro de comida y bebida Diario de vómitos Gráfica de la pérdida de peso Autorregistro ABC Autorregistro de ejercicio físico Entrevista Área del peso Historia del peso del individuo 1..Porcentaje de la grasa corporal 3. si las hay. 4.. Peso actual y constitución física 1... 3. 2.Historia del peso familiar. 5. no durante la evaluación. Estas variables se manipulan para forzar la reactividad durante el tratamiento. pues obtendríamos datos ya modificados por nuestra intervención.. 5.Adecuación de las tablas científicas del peso ideal IC| i comportamiento 2011 .. 2.7..Irregularidades hormonales o metabólicas..Desarrollo corporal y del peso durante la infancia y adolescencia. 4.Peso 2.Oscilaciones peligrosas en el peso. 3. Autorregistros 1.Tendencia constitucional del paciente según la teoría del punto crítico.

Analizar si ha existido periodos de restricción calórica. preferencias.Necesidad que tiene el individuo de seguir estas dietas 3.. Descripción de comportamientos alimentarios actuales Realizar un registro sobre los hábitos alimentarios actuales donde se recogern datos que van desde el tipo de alimentos. este es uno de los factores que puede desencadenar episodios de atracones. Normalmente hay una sobreestimación de su peso corporal y de ello suele reflejar una insatisfacción con su cuerpo. la cantidad. conocer si la comida ha servido como premio o castigo en su infancia.Actitudes hacia el peso y forma corporales Se evalúa la idea sobre valorada de adelgazar... la frecuencia. del individuo: hábitos.. episodios de bulimia.Repercusiones emocionales antes y después de cualquier ingesta. etc. cuando se mantenía en unos niveles de salud. ayunos..Creencias irracionales respecto a determinados tipos de alimentos 2. Área de la alimentación Historia de los hábitos alimentarios 1..Evaluar la presencia y gravedad de vómitos y toma de purgantes. en general. hacia su peso actual y hacia lo que el paciente desearía pesar. 2.Patrón alimentario. Esto es fundamental para diseñar las estrategias de intervención y acordar un peso meta razonable. cual es su percepción subjetiva del peso. IC| i comportamiento 2011 152 .. los horarios.. 4. es necesario evaluar actitudes del paciente hacia su peso anterior.. tipo de alimentación del entorno familiar. conductas de picoteo. Conductas de dieta en el pasado y en la actualidad Encontrar actividades que impliquen restricción es un dato fundamental ya que. Actitudes hacia la comida y la dieta 1. En los casos donde hay una pérdida significativa de peso.

rumias obsesivas. compulsiones. Abuso de sustancias Deterioro del ajuste del paciente en su vida normal a causa de la enfermedad Con este tipo de pacientes. purgas. Percepción corporal subjetiva y expectativas de cambio: − − − Sobreestimación del peso y tamaño corporal. Ahora en esta primera entrevista necesitan la confianza y serenidad de un terapeuta que no le instigue con meta o exigencias que hasta ahora ha interpretado como estresantes o aversivas (tanto el aumento de peso en caso de anoréxicas y bulímicas. resolución de problemas. — si su actividad física está encaminada a perder peso de forma impulsiva o adecuada. complicaciones físicas: − − − − − − − − Saber con precisión la peligrosidad del nivel de peso del paciente Las complicaciones que pueden tener los periodos de restricción (bien por prescripción facultativa. IC| i comportamiento 2011 .Área de actividad física − Se evalúa el grado de sedentarismo.. Generalmente estas pacientes han derivado por multitud de tratamientos cuyo principal objetivo era el ajuste del peso. Sintomatología asociada: El funcionamiento pre-mórbido. Situación médica. Grado de insatisfacción con su cuerpo y su necesidad de adelgazar Evaluar las expectativas que tenga el paciente de conseguir su objetivo. por que estas funcionan normalmente más como estresores que como facilitadores de cambios saludables. Actitudes hacia la toma de responsabilidades. con particular referencia a la sintomatología depresiva. como la disminución del mismo en los casos de obesidad). en la primera entrevista no debemos aludir a la urgencia o importancia en la regulación del peso. problemas de control de impulsos. a su aspecto físico o a metas más saludables a largo plazo. bien regulados exclusivamente por el paciente) Las consecuencias de los desequilibrios a causa de los vómitos...

CUESTIONARIOS Y ESCALAS: D. 1987) E.The Restraint Scale. .S. David M. Cuestionarios Estas técnicas las utilizamos con el fin de validar y completar los datos obtenidos con las restantes técnicas -entrevistas y autor registros.: Diagnostic Survey for eating Disorders (Johmson. 1987) IC| i comportamiento 2011 154 . Traducción experimental.Escala de HERMAN Bulimia y Anorexia .EDI-2*. : Eating Attitude Test (Garner and Garfinkel.: Eating Disorder Inventory (Garner and Garfinkel. 1979.ayudándonos tanto en el diagnóstico diferencial como en el diagnóstico funcional.D. Garner . Garner. 1979) E.D. Herman y Warsh (1978). Garner y Garfinkel.Esperemos a plantearle los objetivos de tratamiento en la fase de intervención propiamente dicha.E.D.E.T.I. De todas formas hay que ser flexible y estar muy atento a las demanda de nuestra paciente. . Ph.A. David M.Cuestionario Biográfico .Cuestionario del Análisis Funcional. Polivy. 1983) E.EDI-SC. Obesidad .A:T. Eating Disorder Examination (Cooper and Fairburn.D .E.

T. 1984) B. Consta de 33 ítems que conforman dos subescalas independientes: 1.Q. proporciona un índice de gravedad del trastorno que se basa en la frecuencia con que se producen las conductas patológicas.S. La segunda. Olmsted.Escala de Gravedad La primera evalua el número y grado de los síntomas que están presentes.• E.I.. IC| i comportamiento 2011 .S. 1989) B.: Eating Symptom Inventory (Whittaker. 1987) B.: Bulimic Inventory Test Edinburgh (Henderson and Freeman.D.I..E.: Body Shape Questionnaire (Cooper et al. Es un instrumento autoaplicado diseñado para identificar a sujetos con síntomas bulímicos: Presencia y gravedad de síntomas de Bulimia o atracones..Escala de Síntomas 2.S. 1987) BULIT-R : Bulimia test revised (Smith and Thelen.: Body Dissatisfaction Scale (Garner. 1983) Test de las Siluetas Escala de Observación de Conducta anoréxica para familiares Observación de conducta para enfermería MÉTODOS EXPERIMENTALES Estimación visual del tamaño Estimación del tamaño con fotografía distorsionada con lentes anamórficas Estimación del tamaño con distorsión de la imagen de video BITE (TEST DE BULIMIA DE EDINBURGO)_ Desarrollado en 1987 por Henderson y Freeman. como es obvio. Polivy.

Los factores que lo integran son: 1. Desconfianza en relación con el funcionamiento del cuerpo y de las emociones. (Body Shape Questionnaire)_ IC| i comportamiento 2011 156 . Pensamientos o comportamientos bulímicos.Q.Escala de Gravedad.20 : patrones alimentarios anormales (no necesariamente bulimia nerviosa) 15 . Desconfianza Interpersonal:Incapacidad para mostrar los sentimientos.Consta de 64 ítems que conforman 8 Subescalas. Puntos de Corte <10: Ausencia de comportamientos compulsivos hacia la comida 10 . desconfianza y dificultad de comunicación con los demás. 6. 2. > 20: Patrón de comportamiento muy alterado (posible bulimia nerviosa) 2. Ineficacia y Baja Estima: Sentimientos de incapacidad general.Escala de Síntomas. Estas describen un conjunto de factores distintos e importantes en las alteraciones de la conducta alimentaria.20: Posible Bulimia Nerviosa subclínica. 3. Cuenta con una forma revisada de 1991. Perfeccionismo.1..10: gravedad significativa > 10: gran gravedad EDI (EATING DISORDERS INVENTORY)_ Desarrollado por David Garner en 1983. 5. Deseos de volver a la seguridad de la infancia B. Miedo a la Madurez. bajo aprecio o desprecio. 4.. 7.S. Impulso a la Delgadez: Intenso impulso a estar más delgado Bulimia. 8. Insatisfacción con el cuerpo tanto.Grado de dificultad para interpretar las sensaciones corporales relacionadas con el hambre y la saciedad. inseguridad. por su forma general como por algunas partes del mismo. Puntos de Corte 5 . Es uno de los cuestionarios más difundidos sobre trastornos de la Conducta alimentaria. Insatisfacción Corporal. Conciencia Interoceptiva.

El concepto de Imagen Corporal es complejo. En el mismo no sólo intervienen elementos perceptivos sino también actitudes, emociones y reacciones de la personalidad de los individuos ante sus cuepos. Bruch fue en 1962 la primera autora en reconocer la importancia de la Imagen corporal en la Anorexia Nerviosa. Describió tres síntomas claves que para ella tenían una significación causal en el desarrollo de la Anorexia Nerviosa:

1.-

Alteración de proporciones delusivas en la imagen y concepto corporal.

Altereación en la exactitud de la percepción (o de la 2.- interpretación cognitiva) de los estímulos que surgen del cuerpo. 3.- Sentimiento paralizante de ineficiencia.

En estas últimas década se han desarrollado básicamente dos tipos de instrumentos para la verificación de las alteraciones de la Imagen Corporal: Evaluación gráfica (por ejemplo evaluación de siluetas, técnicas de distorsión de imágenes fotográficas o de video) u Evaluación a través de cuestionarios. El BSQ fue elaborado por Cooper y otros en 1987. Está adaptado a población española. Consta de 34 preguntas que se puntuan en una escala de Likert de 1 a 6. Permite obtener una puntuación global (suma de las puntuaciones directas de los ítems) y se pueden derivar 4 subescalas: Insatisfacción Corporal, Miedo a Engordar, Baja Estima por la Apariencia y Deseo de perder peso. El punto de corte para la puntuación total se ha establecido en 105

SCL-90R_ Desarrollado por L. R. Derogatis, la versión española se debe a J.L. González de Rivera y C. De las Cuevas, 1988. El SCL-90-R consiste en 90 items sobre síntomas relacionados con varios aspectos de la psicopatología. El encuestado marca el grado en el cual ese síntoma, en la semana anterior, le causa molestia en una escala que va desde 0 (nada en absoluto) hasta 4 (de forma extrema). Es un cuestionario de contestación rápida que nos ofrece un perfil de las dimensiones sintomáticas de los pacientes.

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Las subescalas incluyen las dimensiones sintomáticas de Somatización, ObsesiónCompulsión, Sensibilidad Interpersonal, Depresión, Ansiedad, Hostilidad, Ansiedad Fóbica, Ideación Paranoide y Pisocoticismo.
1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Somatización: refleja el distrés que surge de la percepción de disfunción corporal. Obsesión-Compulsión: refleja conductas que están íntimamente relacionadas con este síndrome clínico. Sensibilidad Interpersonal. esta subescala hace referencia a sentimientos de inadecuación e inferioridad personal, especialmente en comparación con otros individuos. También autodesprecio, y la dificultad y el malestar que surge durante la interacción interpersonal Depresión Ansiedad Hostilidad. Existencia de pensamientos, sentimientos y conductas hostiles. Ansiedad Fóbica. Recoge tanto síntomas de Agorafobia como de algunas fobias específicas frecuentes. Ideación Paranoide Psicoticismo. Incluye esta subescalas desde comportamientos esquizoides hasta síntomas claramente psicóticos

Indices Globales: GSI: Indice Global de Gravedad._ PST: Total de Síntomas Positivos. _ PSDI: Indice del Distrés de Síntomas Positivos. Suma de todos los ítems positivos/ PST. Medida que combina intensidad y número de síntomas. Hay 3 ítems que, por su interés, se ofrecen sus puntuaciones concretas: 19. Falta de apetito. 60. El comer demasiado. 89. Sentimientos de culpabilidad.

Cimec 26_

Es un cuestionario elaborado y validado por Toro, Salamero y Martinez. Consta de 26 preguntas a través de las cuales se pretende determinar la influencia que sobre el individuo ejercen los agentes y situaciones que transmiten el modelo estético prevalente de figura corporal. En definitiva la influencia de los medios de comunicación, publicidad o de los modelos corporales que se asocian con el éxito.

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El punto de corte se situa en 15. Una puntuación por encima sería indicativa de que el individuo es más sensible a la influencia de estos estímulos. Inicialmente estos autores detectaron unas diferencias significativas entre pacientes con Anorexia Nerviosa y controles. La conclusión es que las pacientes con Anorexia Nerviosa responden de modo diferente a estos estímulos. Ello sin embargo no supone que estos estímulos sean los factores causales de estos trastornos sino más bien factores que ayudan a perpetuarlos.

Scans_ Se trata de un cuestionario desarrollado por Slade, Phil y Dewey (1986). Tiene el interés de pretender ser un instrumento de detección para identificar individuos con riesgo de desarrollar una Anorexia o una Bulimia Nerviosa. Desde esta perspectiva se aleja del resto de los cuestionarios que pretenden la detección de casos precoces, para facilitar un abordaje lo más inmediato posible. Uno de los grandes retos de la Medicina es la Prevención Primaria. Tomar medidas sobre sujetos susceptibles que aún no han desarrollado una enfermedad y evitar, de este modo que aparezca es el gran objetivo de la Medicina Preventiva. En este contexto, hemos incluido el SCANS en nuestra batería de cuestionarios. Incluye 5 factores:
1. 2. 3. 4. 5.

Insatisfacción General con la vida y con uno mismo Ansiedad Social y Personal Perfeccionismo Problemas de Adolescencia Control del Peso

Se debe aclarar queen el estudio realizado por estos autores concluyen la posibilidad de que elevadas puntuaciones en el SCANS representen, más que la existencia de individuos en situación de riesgo, las consecuencias de padecer un Trastorno de la Conducta Alimentaria. En este caso no deja de ser un instrumento interesante. Nuestro grupo está finalizando un estudio prospectivo que podrá verificar o no las cualidades para las que inicialmente fue diseñado.

E.M.B.U. (Egna Minnen Betraffanden Uppfostran)_

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Calor Emocional Hiperprotección Rechazo. motivo por el que lo hemos incluído en la evaluación sistemática de los pacinetes. parece constituir un factor de riesgo muy significativo para su desarrollo. desarrollado inicialmente en Suecia por Perris y adaptado a las necesidades de al menos 25 países. de forma independiente para padres y madres. En las dos últimas década ha cobrado nuevo ímpetu el estudio. Nosotros tenemos una amplia experiencia en su aplicación tanto en el campo de los Trastornos de la Conducta Alimentaria como en Trastornos Afectivos. 2. en la que constituye un elemento crucial. entre muestras de pacientes/casos y controles se encuentran diferencias significativas tanto en las escalas de Rechazo (más tendencia a haber padecido un alto rechazo entre casos) como de Calor Emocional (mayor tendencia entre casos a haber estado expuestos a una mayor carencia del mismo). En el caso de los Trastornos de la Conducta Alimentaria el Rechazo. IC| i comportamiento 2011 160 .La idea de que los estilos de crianza juegan un papel importante en el desarrollo ulterior de psicopatología no es. la teoría cognitiva o la Teoría del Vínculo. de las asociaciones entre la crianza recibida y psicopatología. desde luego. ahora no sólo basado en impresiones clínicas o experiencias personales sino en la utilización de cuestionarios validados. nueva. La encontramos en teorías tan importantes como el psicoanálisis. Permite obtener. Uno de los cuestionarios que más se han utilizado ha sido el EMBU (acrónimo de Egna Minnen Betraffanden Uppfostran o 'memoria de la crianza recibida'). puntuaciones en tres factores o escalas: 1. especialmente paterno. 3.

los siguientes son dos varones de 18 y 16 años y les siguen dos chicas de 13 y 11 años. TCA de 6 años de evolución: hubo un primer periodo restrictivo a los 13 años. Con ellos convive la abuela materna. las intervenciones están descritas de forma sintética. Progresivamente fue subiendo peso a lo largo de un año. Futuras exposiciones pueden desarrollar otros aspectos del tratamiento CARACTRERÍSTICAS GENERALES Paciente de 19 años. duró aproximadamente 1 año. durante la primera entrevista manifiesta un elevado interés en solucionar sus problemas y facilita información de forma exhaustiva y con todo lujo de detalles. Y en tercer lugar decir que he puesto especial interés en el tratamiento del patrón alimentario. Nuestra paciente es la mayor de 5 hermanos. redujo 8k. Es imposible trascribir todo el trabajo terapéutico de este caso. alternando con periodos restrictivos. llegando entonces a los 55k. por lo que reanudó la pauta purgativa y la restricción. acababa de abandonar un tratamiento ‘dinámico’ de dos años de duración. 15k. después se iniciaron los atracones y al cabo de un tiempo los vómitos. normalizó la alimentación. el proceso de cambio y adquisición de nuevos repertorios de conducta y la generalización de aprendizajes. su peso inicial eran 63k. la fase educativa. A partir de ese momento se estabilizó aproximadamente durante 5 meses. En segundo lugar adelantar la dificultad que supone dar cuenta de todos los resultados del A. los vómitos se hicieron cada vez más frecuentes de tal forma que terminó vomitando IC| i comportamiento 2011 . y abandonó las purgas (fue un periodo en el que participó activamente en los boys scout). estudiante de medicina.Capítulo V Exposición y discusión de un caso clínico INTRODUCCIÓN Destacar en primer lugar que el procedimiento terapéutico implica: la tarea de evaluación. acude al centro ella sola solicitando tratamiento.F y la evaluación y de todas las intervenciones realizadas. esta situación se mantuvo durante 8 meses en los que bajó otros 5k.

acceden a gratificaciones y privilegios mediante conductas disruptivas (quejas. era más a consecuencia de su capacidad que de su trabajo. constantes discusiones. teatral. no van a clases con regularidad. el padre porque nadie le hace caso. Amenorrea desde hace 3 meses. El tercero consume habitualmente cánnabis y cocaína. muy religiosos y preocupados por la imagen social. según los padres. salidas. Durante el bachiller sus resultados fueron excelentes. formas y modos de dirigirse a los adultos. de hecho. Los detonantes más frecuentes de las discusiones son los atracones de nuestra paciente cuando se los da en el salón esté quien esté. Los tres hijos mayores. y esto parece ser lo que más la irrita y descontrola. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN  Características de la interacción familiar : El padre es ginecólogo y la madre trabaja como funcionaria en la universidad. La pareja no muestra acuerdo y se desacredita delante de los hijos. tiempo de estudio. Es seductora. al reducir los últimos 3k. e incontingencia. con IC| i comportamiento 2011 162 . a comer. manipuladora.  Actividades gratificantes: salir con gente de pinchos. critica a su mujer por no apoyarle y descalifica constantemente a los hijos.60 y pesa 38k en el momento de la consulta. El padre verbaliza haber perdido toda la autoridad. ‘Tengo que estar en casa para hacer esas cosas y es imposible’. etc. la madre es la única que no es víctima de sus agresiones. gritos. amenazas). Ha abandonado la lectura y la música que si le gustaba. insultos y peleas. Mide 1. ambos ceden a las presiones de sus hijos cuando estos desean algo. Al inicio del tratamiento vomita entre 6 y 14 veces al día. bien son modificadas sobre la marcha según el estado emocional de los padres. como a su padre y abuela. Nuestra paciente y su hermano se ven enredados con frecuencia en peleas. cariñosa. detallista. Ambos se quejan con frecuencia. horarios. incontrolabilidad. Procura estar poco tiempo en casa. agrediendo físicamente cada vez que es contrariado o frustrado tanto a sus hermanos. Actualmente se ausenta a menudo de clases. bien son violadas según las características de la interacción particular en las que se den. Se levantan a la hora que quieren. nunca ha tenido problemas de aislamiento. indiscreta.todo lo que comía. Es el peso más bajo al que ha llegado. Hizo tres ingresos en urgencias por hipo-potasemia. e impulsiva en sus relaciones. nivel económico medio-alto. El segundo hijo ha estado en dos ocasiones en tratamiento psicológico por su comportamiento violento. o de merienda al campo. las pagas. la madre porque nadie le ayuda en las tareas domésticas. nos referimos a. él la llama loca. lo cual le obliga a llamar a ‘quien sea y por la razón que fuere’ con tal de salir…… Rendimientos académicos. Los patrones de crianza han estado caracterizados por la imprevisibilidad. La madre interfiere en las peleas a favor del agresor justificando su comportamiento para evitar que la violencia aumente. Relaciones Sociales: Mantiene frecuentes y diversos contactos sociales. Los padres nunca han conseguido el seguimiento de normas por parte de los hijos. de copas.

fruta o 1 yogur. no sé qué me pasa pero. dificultad para discriminar señales del entorno (cuando no quieren estar con ella. Tiene mucha facilidad para vomitar. los resultados siguen siendo brillantes. calambres. Se levanta entre las 11 y las 14 horas. suele quedar con alguien. un pincho. glucemia correcta. forma de manejar los pensamientos de gordura. forma de conseguir la atención. parótidas inflamadas. etc. arquitectura del sueño como los depresivos. erosiones dentales. pueden darse otros 2 o 4 vómitos. descensos en la sensación de sentirse IC| i comportamiento 2011 .’. relaciones sexuales frecuentes sin prevención. bajo presión. la madre comenta: “está toda la casa regada de las latas. se pasa el día en casa y es un atracón tras otro. con movimientos diafragmáticos. me encontraba fatal. ni siquiera se preocupa por recogerlas. ella va rápidamente a vomitar. Llega a casa entre las 9 y las 11. El día que va a clase vomita menos. a veces. Sale fuera. valorar que lo que ha comido es muy calórico. eccemas alrededor de los labios. esté quien esté. cuando lo consigue. Puede beberse entre 2 y 4 litros de coca cola ligero al día (otro desencadenante de peleas). Pequeñas señales del organismo le sirven de pretexto para eximirse de responsabilidades: ‘no pude ir al examen porque apenas dormí en toda la noche. hormonas correctas. lo deja todo tirado”. alguna vez se ha autolesionado en estas ocasiones.  Alteraciones de organismo : mediante analíticas se comprueba que los niveles de potasio y sodio son muy bajos. si se va a estudiar a la biblioteca. El peor día es el domingo. igual que cuando se da un atracón. o la utilizan). puede vomitar de nuevo se tiene tiempo hasta la hora de comer que de nuevo vomitará. Busca impulsivamente el refuerzo social. etc. sentía mucha ansiedad. si esto crispa a algún miembro de la familia.). una coca cola. llanto. (2) Los desencadenantes suelen ser un estado disfórico. todo lo que consuma a lo largo de la tarde lo va a vomitar de bar en bar. también disminuyen. antes de salir vomita la merienda. Otros vómitos no van precedidos de atracones: un café. piel seca. Activación del SNC  Habilidades y competencias: Bajísimo auto-control y control emocional (explosiones de cólera. Patrón alimentario (1) Los atracones son variados. Ninguna tolerancia a la frustración y a la demora. en exámenes. manejo de la agresividad. Frecuencia de conductas instrumentales de riesgo (bebe alcohol con rapidez apura sus copas y las de los demás. No sigue instrucciones.frecuencia solicita cambios en las fechas de los exámenes argumentando cualquier enfermedad. Tiene dificultades para concentrarse. malnutrición severa. Suele conseguir sus propósitos. autolesiones con la función de conseguir atención. desayuna y vomita. alta responsividad a estímulos y dependencia de señales.  Un día normal. generalmente bajo los efectos del alcohol). si está cerca algún miembro de la familia. El típico binge delante de la TV en el salón. puede reiniciar el atracón más tarde.

compra golosinas para los atracones. muñecas y caderas compulsivamente a lo largo del día. En él se establecen objetivos IC| i comportamiento 2011 164 . velozmente. INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA Objetivos del tratamiento 1. asistir a las sesiones y cumplir tareas). Cuenta calorías. coge comida de los platos de su familia. Se insistirá en la secuencialidad del tratamiento.llena. asertividad. Se le ayudará a reconocer límites y demora del refuerzo mediante la extinción en las sesiones terapéuticas. Muchos de ellos están automatizados (el del desayuno y el de despertar de la siesta). esfuerzo y responsabilidad. Se facilitará la adquisición de reglas de conducta para el reconocimiento de señales en el ámbito social mediante el diálogo socrático. Contrato terapéutico: se realizará cada semana durante el primer mes. establecer normas claras y sencillas (llegar puntual a las sesiones. 5. 3. de violencia o de incontrolabilidad. renovándose a partir de ese momento cada mes. los padres entrarán en el grupo de escuela de padres y acudirán a terapia de pareja. La familia debe participar en el tratamiento. Se le proveerá de refuerzo contingente a los pequeños logros. los cambios son graduales y requieren tiempo. Se entrenará a la paciente en habilidades de control emocional y manejo de ansiedad. Papel de la paciente: en principio cumplir las normas: asistencia. Esta información es extensiva a todos los miembros de la familia. 7. en cualquier lugar de la casa. no tiene horario fijo depende de lo que vaya ocurriendo. Se establecerá un programa de reducción gradual de vómitos y atracones 9. comprobaciones en los omóplatos. gestión y planificación del tiempo y resolución de problemas. 6. 2. y las instrucciones terapéuticas se formularán en forma de reglas: ‘si… entonces…’ Características De La Relación Terapéutica. ya que ha estado expuesta durante mucho tiempo a situaciones aversivas. 8. En este caso se requería firmeza. e implicación activa en la terapia. (3) Come de pié. evaluando los progresos y dificultades. (4) Otras conductas: Se pesa 5 veces al día. Se estableció una buena alianza terapéutica. Se le ha de proveer de una explicación del problema en términos conductuales. Se implantará gradualmente la normalización de la alimentación y del peso DECISIONES TERAPÉUTICAS Características del rol terapéutico. punitivas. basada en la confianza y la seguridad. puntualidad y tareas. se evitará el castigo. 4. y en caso de que fracase esta intervención se planificará la salida de la paciente del entorno familiar. Insistiendo siempre en su responsabilidad.

alivio de una dieta muy rígida. Es conveniente graduar la exposición con prevención de respuesta a alimentos prohibidos según la jerarquía siguiente: Los que vomita seguro. y muchos de ellos están automatizados –se hace porque tocao Planificar atracones: cuantos. prefiere no comerlo. Antes de elaborar el nuevo contrato se le pregunta si desea continuar con el tratamiento. Las que funcionaban mejor eran las actividades alternativas fuera de casa. ocupar el tiempo libre.específicos y procedimientos para alcanzarlos. primero los que se daban entre horas de comida empezando por los de la mañana y terminando por los de la noche. es que mi estómago no me da aún señales de saciedad. bailar en la habitación. ‘Auto-instrucciones’ Este impulso es muy intenso ahora. usar la cinta de relajación. donde. lo come con dificultad. Por tanto se decidió eliminar progresivamente los vómitos de menor cantidad y menor contenido calórico a los de mayor cantidad y mayor contenido calórico y sólo después de esto se decidió introducir gradualmente –siempre en las horas de las comidas.(en este caso era muy importante que se acostumbrara IC| i comportamiento 2011 . auto-castigo o ‘purga moral’. para pasar a los de las horas de las comidas empezando por el desayuno y terminando por la cena. y como. Los atracones sólo podían darse en un lugar de la casa. podía estar acompañada por un amigo con la suficiente autoridad para ella que hacía muy poco probable el descontrol. comer algo o en una cantidad que viola su regla. En este caso todo podía vomitarse. según se iban retirando se pautaban ingestas para esas horas de bajo contenido calórico. Después pasamos a los atracones de la semana. inducir al sueño. pero cederá en algunos minutos. Una razón por la que sigo teniendo hambre. –antes de esto retiramos gradualmente los vómitos de coca cola. Como el patrón en la actualidad es caótico. café. salir a dar un paseo. lo sé tan sólo he de esperar. etc. …. REDUCCIÓN DE LOS ATRACONES Y VÓMITOS Control de los atracones: Cuando recurre al atracón lo hace porque ha adquirido una funcionalidad: distracción. hacer ejercicio físico. puede que no lo vomite. cuando. Empezamos retirando los fines de semana. (las tenéis todas en vuestros apuntes) o o Reducción de los vómitos: Exposición con prevención de respuesta a. castigo a otros. Conductas alternativas: Telefonear a un amigo. agua y caldo (eran entre 20 y 10 a la semana)-. tomar un baño. no puede abandonar hasta la próxima renovación de contrato. alivio de un estado disfórico. en caso de que así sea.

en este momento ella había sido informada sobre principios de nutrición y cómo comer correctamente. Empezamos con dietas estructuradas de 1200 Kcal. oct. en un solo lugar y de una sola manera. después en la comida y después en la cena. en ese momento las indicaciones fueron: Planificar la compra semanal.  El vómito se condicionó a un solo baño de su casa. el vómito. organización. hacerla un día a la semana y no comprar ningún otro alimento en la semana. La dieta establecida era de 1200kcal. lo primero fue introducir 15gr de pan en el desayuno. Evitar situaciones de riesgo: Al principio casi todas las situaciones eran de ‘riesgo’.sólo a comer a horas pautadas. después ‘todo’ excepto los desayunos y después sólo podía vomitar a partir de la comida del medio día.. después de 1800 Kcal. ‘indicaciones de ingesta’ entre 1800kcal a 2000kcal. si le faltaba algo durante la semana no podía comprarlo hasta el día planificado.  Número y horas en las que puede vomitar. y debía responsabilizarse de alimentación: compra. progresivamente aumentaremos las cantidades y tipos de alimentos. Abandonar la dieta: Se le informaba constantemente que es imposible recuperarse totalmente de la bulimia mientras se siga realizando restricción alimentaría y que es esencial instaurar un patrón de ingesta adecuado. lo segundo fue introducir arroz cocido 1 vez a la semana y así sucesivamente. fuera mucho o fuera poco. 2h. seguimos con una de 1500 Kcal. si quería vomitar sólo podía hacerlo en el baño planificado  El atracón siempre en el mismo sitio y sentada. Esto era necesario para que fuera aprendiendo a organizar la comida semanal y la compra necesaria. Los ‘pinchos’ justo antes de comer le gustaban mucho. Pasamos a dietas no estructuradas. Ella ya no vivía con su familia. Esperamos a reducir atracones y vómitos significativamente para establecer pautas normales de ingesta. o en baños de bares o otros baños de su casa. de igual manera. Planificación de los vómitos. cocina. Por ejemplo. 3h. no podía vomitar: en la calle. manteniendo en un principio una alimentación hipo-calórica. Indicaciones generales básicas: 1. después sólo a partir de pasada 1h después de la comida. así progresivamente. Se empezó con cantidades muy pequeñas. Al principio podía vomitar lo que quisiera excepto los sábados y domingos que los pasaba acompañada. se planificaron IC| i comportamiento 2011 166 . El atracón y vómito de la noche lo dejamos bastante tiempo. en bolsas. empezamos a retirarlo cuando sus ingestas del resto del día estaban bastante normalizadas.. pero siempre en las horas establecidas) los alimentos de menor a mayor contenido calórico b.

cuando no responden a su expectativa. cuando se fue a vivir fuera comía sola. es buen momento para trabajar las reacciones emocionales intensas. sin precipitarte. oct. vomitar es la única manera de relajarme’. 3. estreñimiento. no intentes deshacerte de esas sensaciones. Al principio cada semana y después cada quince días se diseñaba un plan de comidas. es superior a mis fuerzas. en la cocina con mantel y cubiertos. los cambios que experimenta y la valoración agradable o desagradable y la conducta verbal asociada. valora las opciones que tienes. ‘necesito deshacerme de esa IC| i comportamiento 2011 . TRABAJAR SOBRE EMOCIONES Y PENSAMIENTOS A esta altura del tratamiento el nivel de activación del sistema nervioso central ha descendido significativamente. Fortalecer las señales menos relacionadas con las conductas que se desean evitar : no estudiar en casa sino en la biblioteca. ‘para’. Y ‘Pruebas de realidad’. Trabajo de observación positiva: ver sus características. cantidades de normales a pequeñas. no pasa nada si no lo consigues. planificar actividades placenteras para el fin de semana. En este caso se practicó: Técnicas de relajación para utilizarlas ante señales condicionadas como amenaza (plenitud gástrica –‘barriga hinchada’. Discriminación de los Estímulos que llegan de ‘dentro y de fuera’. DESARROLLO DE LA AUTO-CONCIENCIA CORPORAL. la próxima vez será más fácil.como ingestas dos veces el fin de semana. empléalas como un motor para actuar. su pauta alimentaría está razonablemente equilibrada y las purgas han disminuido a dos por semana.… Fue entrenada en Técnicas de Control Emocional Cambio de conducta verbal: ‘cuando me encuentro así no lo puedo evitar. Restringir el campo estimular: la comida sólo en la cocina. sensación de aumento en el volumen). Acostumbrarse a respuestas emocionales de moderada intensidad facilitará la adaptación a situaciones que generan estrés La idea general es: ‘cuenta con el malestar y la ansiedad. puedes soportarlas. que todavía perduran y en contextos de frustración o en situaciones sociales y familiares: cuando se le niega algo. no hables de cómo te sientes en ese momento. actúa despacio. cocinaba sólo las raciones indicadas. etc. reorganizar un plan de vida semanal. Tenía que salir de la cocina inmediatamente y recoger la cocina justo los minutos antes de salir de casa. por supuesto siempre sentada y sin nada que pudiera distraerle. cuando no le prestan la atención que desea. 2.

la sobre exageración de los síntomas. promover que se distancie reparando en su propia conducta. actualmente trabaja como psicólogo y vive en pareja. y esto a su vez. Situación actual de la paciente: Licenciada en Psicología. TRATAMIENTO DE GRUPO: Grupo Psico-educativo_ Grupo de Entrenamiento en Habilidades Sociales y Asertividad Fueron dos años de sesiones semanales. Las estrategias utilizadas fueron: la intención paradójica. identificando como causa de conducta los sentimientos y los pensamientos. ayudarle a reconocer la convención lingüística implícita en la regla (“me siento sucia” por “ahora estoy teniendo el pensamiento de que voy a sentirme sucia”). vomitar me libera de ella’. un año de sesiones quincenales y dos de seguimiento. IC| i comportamiento 2011 168 . Efectivamente se comporta tal y como dice que lo hace. le sirve de razón para hacer o no hacer.sensación de suciedad interior.

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según la planificación de cada área. El equipo facultativo deberá ser multidisciplinar y el personal de enfermería deberá estar entrenado en el manejo de los TCA. IC| i comportamiento 2011 172 . entre otros aspectos en la alimentación y el control de conductas compensatorias.Apéndice I Tratamiento de los TCA en Centros de Día Los Centros de día constituyen tanto una alternativa como un complemento a las unidades de internamiento. y pueden constituir el núcleo de la Unidad de Trastornos Alimentarios.

C.  Identificación y tratamiento de procesos psicológicos que mantienen el T.  Prevenir las recaídas Objetivos de gestión     Disminuir el número de ingresos y reingresos Disminuir la asistencia a urgencias Rentabilizar recursos de las unidades de hospitalización Aumentar el número de pacientes asistidos al usar técnicas de grupo IC| i comportamiento 2011 .A.  Detectar y tratar los factores de cronicidad.Indicaciones del hospital de día para TCA Pacientes que cumplen criterios de: Anorexia nerviosa. y los que favorecen su origen. Bulimia nerviosa y Trastornos de alimentación incompletos o atípicos que:  Fracaso reiterado en tratamiento ambulatorio  Alternativa al ingreso  Completar el ingreso hospitalario  Fracaso hospitalización domiciliaria     Evolución desfavorable en Programa de Post-alta.  Favorecer la integración social y académica. Descompensaciones y crisis Estructura familiar inestable pero modificable Programas para pacientes de Larga Evolución: Preparación a otros hospitales Objetivos terapéuticos  Rehabilitación nutricional o Recuperar y mantener el IMC normal  Normalización de patrón alimentario o Suprimir la restricción o Eliminar los atracones y purgas o Normalizar el ejercicio  Tratamiento de la psicopatología alimentaria y asociada.  Facilitar la reorganización estructural y funcional del sistema familiar.

Peso*.30h – 20. 2. Escuela 3 veces semana: Rehabilitación. Talleres de nutrición y ejercicio físico Semanal: o o o o o o o 1ª ETAPA   2ª ETAPA Grupo psicoeducativo Evaluación pedagógica Evaluación médica y psicopatológica Grupo de Educación para la salud Grupo Cognitivo-conductual Grupo Psicoterapia Indicación de “Plan de vida” Grupo de Padres* Reunión de Equipo IC| i comportamiento 2011 174 . 3. actividades  plan de vida  Asistir al colegio por las mañanas En todas las etapas: Diario: Comedor.30h) 4-12 semanas 12 pacientes de 12 – 18 años Bio – psico – social Principios cognitivo-conductuales Formato grupal y familiar Evaluación y Etapas del Tratamiento 1. Criterios de admisión Evaluación psicométrica Contrato terapéutico  Comidas obligatorias  Incremento/ mantenimiento de peso:500 gr/ semana  Seguir indicaciones  programa: asistencia.Programa        5 días por semana 7 horas y 30 min al día (13.

Psicoterapia Individual: Se aborda los principales factores responsables del inicio y mantenimiento del trastorno alimentario. Tratamiento CognitivoConductual IC| i comportamiento 2011 .  Taller de nutrición. Reeducación alimentaría 2. comida.    3ª ETAPA       Imagen corporal Autoestima Ansiedad ante incremento de peso Apoyo pedagógico Comidas en casa: progresión Habilidades sociales Resolución de problemas Prevención de recaídas Auto-conciencia. 3. Seguimiento y control médico y psiquiátrico. Talleres de ejercicio físico controlado. Comedor terapéutico Almuerzo. Taller para “aprender a comer”/elaboración de menús. merienda y cena. Taller para fomentar defensas críticas ante los tóxicos Taller de “preparación fin de semana y festivos”. Talleres:     publicitarios. tutorizados y supervisados por el equipo terapéutico. Respuesta Emocional Preparar reincorporación a la vida cotidiana ALTA DEL PROGRAMA Intervenciones terapéuticas 1. 4. Revisión nutricional. Tutorías personales diarias. Además se incluye: actividades diarias de relajación postprandial.

También asegurar que reciben la ayuda y el apoyo que ellos también pueden necesitar durante todo el proceso terapéutico. comer por la calle. probarse ropa en las tiendas. se les proporciona información acerca de la enfermedad y cómo hay que abordarla. con intención de asesorarlos y formarlos para apoyar a los afectados y así poder colaborar durante el tratamiento. Incluye: terapia de grupo para padres y terapia de grupo para parejas de los pacientes IC| i comportamiento 2011 176 . comer en un restaurante. Organizar salidas a la calle acompañadas de un co-terapeuta para comprar ropa. VIRTUAL BODY 7. Realidad Virtual. Terapia Grupal:    Emociones//   Entrenamiento en Habilidades Sociales y Asertividad// Mejora de la Autoestima. 8. En los grupos de padres. “Actividades Puertas Afuera”. Servicio de Orientación Socio-Laboral 9. hermanos y parejas de los afectados.5. Tratamiento de la Imagen Corporal.// Entrenamiento Control Emocional y Expresión de Entrenamiento en gestión del tiempo Resolución de problemas // 6. Escuela de padres y familiares Dirigido a padres. además se les dan pautas acerca del modo de interactuar con los pacientes para evitar que se mantenga la enfermedad.

IC| i comportamiento 2011 .

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