BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Banyaknya bermunculan berbagai jenis penyakit menjadi faktor utama menurunnya angka kesehatan dimasyarakat kita. Hal ini tentunya dipengaruhi oleh berbagai faktor dari berbagai sektor. Salah satu penyakit yang kini banyak menjangkit masyarakat yaitu Tuberculosis Paru. Jenis penyakit ini bukanlah sesuatu yang harus dianggap kurang penting, karena jenis penyakit ini sangat berbahaya dan mengancam kesehatan serta kelangsungan hidup masyarakat. Penyebaran virus merupakan perantara menularnya penyakit ini dari si penderita ke orang lain. Dalam menghadapi hal yang demikian tentunya setiap kalangan masyarakat harus menjaga kesehatan pribadi serta lingkungan. Pemahaman lebih luas mengenai penyakit ini tidak hanya diperlukan bagi setiap masyarakat pada umumnya melainkan para tenaga-tenaga yang berkecimpung di dunia kesehatan pun harus lebih efektif dalam menghadapi hal ini terutama perawat. Seorang perawat harus mengetahui dan memahami tindakan yang bagaimana yang harus dilakukan dalam menghadapi klien yang menderita penyakit ini serta apa saja tindakan yang harus dilakukan seorang perawat sebagai usaha yang bersifat preventif belum terinfeksi penyakit tersebut. kepada para masyarakat yang

1.2 Tujuan a. Tujuan umum Untuk Tuberculosis mengetahui Paru yang lebih luas ini mengenai banyak penyakit menjangkit

akhir-akhir

dimasyarakat serta cara penanggulangan penyakit tersebut.

1

b. Tujuan khusus 1. Mengetahui penyebab penyakit Tuberculosis Paru. 2. Mengetahui tanda dan gejala penyakit Tuberculosis Paru. 3. Mengetahui tindakan keperawatan terhadap penyakit Tuberculosis Paru.

4. Mengetahui pengobatan yang dapat dilakukan terhadap penyakit Tuberculosis Paru. 5. Asuhan Keperawatan teoritis Tuberculosis Paru.

1.3 Manfaat Adapun manfaat yang diperoleh antara lain : a. Memberi pengetahuan yang lebih luas mengenai penyakit Tuberculosis Paru. b. Memahami tindakan apa yang harus dilakukan terhadap penderita penyakit yang demikian bagi para tenaga medis secara umum dan tenaga perawat secara khusus. c. Memberikan informasi kesehatan kepada masyarakat

khususnya mengenai penyakit Tuberculosis Paru, sehingga masyarakat kita dapat melakukan pencegahan secara dini. d. Menjelaskan Asuhan Keperawatan terhadap penderita

Tuberculosis Paru.

2

Tuberculosis adalah penyakit menular yang disebabkan oleh mycobaterium tuberculosis.1 Konsep Penyakit A. dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi primer. 2002). (Kapita Selekta Kedokteran. melalui saluran pernapasan atau menyebar langsung ke organ-organ tubuh yang lain (Brunner & Suddarth. 3 . Kuman tersebut masuk kedalam tubuh manusia melalui udara pernapasan kedalam paru. Kemudian kuman tersebut dapat menyebar dari paru ke tubuh bagian yang lain sistem peredaran darah. suatu basil aerobik tahan asam. Tuberculosis adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis. Definisi Tuberculosis (TB) paru kuman adalah penyakit akibat infeksi sistemis sehingga dapat Mycobaterium tuberculosis mengenai hampir semua organ tubuh. jilid 2 edisi ke-3). yang ditularkan melalui udara (Asih & Effendi 2004).BAB II PEMBAHASAN 2. peredaran limfe.

4 .

Saluran pernapasan atas : • • • Hidung. Bronchus. Pharynx. Proses membawa oksigen melalui darah (Hb) menuju sel tubuh dan membawa kembali karbondioksida menuju kapiler paru. Adapun otot-otot pernapasan yang ikut berperan. Proses respirasi dapat dibagi dalam 4 bagian : 1. Proses transportasi. Saluran pernapasan bawah : • • • • Trakea. 2. Dikenal sebagai proses inspirasi dan ekspirasi. 2. 2. 3. Larynx. Otot diafragma. 5 . Proses pertukaran gas antara oksigen dan karbondioksida yang terjadi di alveoli dan kapiler darah. Proses ventilasi. Otot antar tulang iga (costales). Bronchiolus. antara lain : 1. Alveoli. Proses difusi. Proses ini merupakan proses pemasukkan oksigen dan pengeluaran karbondioksida melalui saluran nafas.Saluran pernapasan dimulai dari : 1.

Fungsi utamanya adalah pertukaran gas-gas. dll 6 . Terdapat permukaan gas-gas yaitu mengalirkan Oksigen dari udara atmosfer kedarah vena dan mengeluarkan Karbondioksida dari alveoli ke udara atmosfer. otak. Secara garis besar bahwa paru-paru mempunyai fungsi sebagai berikut : 1. 4. Proses regulasi.4. Menyaring bahan beracun dari sirkulasi. Proses pengaturan pernapasan melalui pusat pernapasan dengan peran baro dan khemoreseptor. lien. Patogenesis Inhalasi basil TB Alveolus Fagositosis oleh makrofag Destruksi basil TB Basil TB berkembang biak Destruksi makrofag Resolusi Kalsifikasi Pembentukkan tuberkel Perkejuan Kelenjar limfe Kompleks Ghon Pecah Lesi sekunder paru Penyebaran hematogen Lesi di hepar. ginjal. 2. 3. C. tulang. Reservoir darah.

4. Dalam hal ini imunitas tubuh sangat berperan untuk membatasi infeksi sehingga tidak bermanifestasi menjadi penyakit TBC. Kuman TB dapat mati dengan sinar matahari langsung tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan lembek. demam meriang lebih dari sebulan. Etiologi Tuberculosis (TB) paru disebabkan oleh kuman-kuman tahan asam mycobaterium tuberculosis. jenis kuman batang dengan ukuran panjang 1-4 µm dan tebal 0. Menurut perkiraan WHO. 2. 3. 7 . Badan lemah. nafsu makan menurun. TB Paru merupakan penyakit yang sangat infeksius. Kuman ini dapat disebarkan dari penderita TB BTA positif kepada orang yang berada disekitarnya. Seorang penderita TB dapat menularkan penyakit kepada 10 orang disekitarnya. Kuman ini mempunyai sifat khusus yakni tahan asam pada pewarnaan (BTA). Adapun tanda dan gejala penyakit Tuberculosis Paru. Dalam jaringan tubuh. Batuk terus menerus selama 3 minggu atau lebih.3-0. 5. E. malaise (rasa kurang enak badan). Dahak bercampur darah.D. terutama yang kontak erat. berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan. kuman ini dapat dorman selama beberapa tahun. 1/3 penduduk dunia saat ini telah terinfeksi mycobaterium tuberculosis.6 µm. Batuk darah. antara lain : 1. Sesak napas dan nyeri dada. berat badan menurun. Tanda dan Gejala.

3. diameter indurasi 15 mm keatas baru dinyatakan positif. Pembacaan hasil uji tuberculin dilakukan setelah 48-72 jam.6.Tuberulin skin testing. F. Pada anak yang telah mendapat BCG. dapat menyebabkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbat jalan nafas. - Kultur sputum : Mycobaterium tuberculosis positif pada tahap akhir penyakit. G. 2. 4. Bronkiektasis dan fibrosis pada paru. Pnemuotorak spontan : kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru. . Hemoptisis berat (perdarahan dari saluran nafas bawah). - Poto torak : Infiltnasi lesi awal pada area paru atas. meragukan bila 5-9 mm. diameter indurasi ≥ 5 mm harus dinilai positif. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang. dengan hasil positif bila terdapat indurasi diameter lebih dari 10 mm. Kolaps dari lobus akibat dari retraksi bronchial. 8 . pada tahap ini tampak gambaran bercak-bercak seperti awan dengan batas tidak jelas. Komplikasi Komplikasi yang terjadi pada penderita stadium lanjut : 1. Pembesaran kelenjar limfe suferfisialis yang tidak sakit dan biasanya multifel. sedangkan pada anak kontak erat dengan penderita TB aktif. Uji tuberculin bisa di ulang setelah 1-2 minggu.

Ethambutol : 10-20 mg/kg BB/hari per os dibagi 2-3 dosis. Diberikan tiap / berkala selama 4-11 bulan. 3. Diberikan setiap hari selama 2-3 bulan efek yang ingin dicapai adalah efek bakterisida. G. Obat anti tuberkulosis tergantung kolagen. Pengobatan dibagi 2 fase : a. Prinsip pemberian obat anti tuberkulosis (OAT) : 1. Motivasi dan pendidikan meliputi TB paru.- Bronchografi : untuk melihat kerusakan bronkus atau kerusakan paru karena TB paru. Pengobatan minimal dengan 2 OAT. Penatalaksanaan medis / pengobatan. 1. Panduan yang diberikan sebaiknya jangka pendek : yaitu panduan yang mengandung rifampisisn diberikan selama 6-9 bulan. Streptomisin : 30-50 mg/kg BB/hari dosis tunggal. INH dosis 10-20 mg/kg BB/hari diberikan 2-3 kali/hari. 2. Pemberian dosis sebaiknya berdasarkan berat badan a. b. Diet tinggi protein rendah karbohidrat. fase awal. merupakan penyakit menular dapat disembuhkan dengan minum obat secara teratur paling sedikit 6 bulan. 4. - Darah : peningkatan leukosit dan laju endap darah (LED). 4. b. Spirometri : penurunan fungsi paru dengan kapasitas vital menurun. c. Istirahat kerja 1-3 bulan dan tidak merokok. Fase lanjut. 2. 9 . 3.

Nyeri pada dada bisa dialami oleh klien akibat dari batuk yang terus-menerus.2 Konsep Keperawatan A. Klien bisa mengalami sianosis. b. • a. d. e. Bunyi napas ronchi. Get vital sign : 10 . Irama tidak teratur. Terdapat penggunaan otot-otot pernapasan tambahan. c. Edema tidak ditemukan. Exposure : a. Circulation : Nadi meningkat. Airway : Terdapat sekret pada saluran napas. sputum kuning kental. Drugs and disability : Drud : penggunaan obat antibiotik. Breathing : Sesak napas kemungkinan ada. b. b. c. Batuk ada. MK : Bersihan jalan napas tidak efektif. • • Fluid : Perdarahan tidak ditemukan. • a. Pengkajian. Distensi vena jugularis (+).2. Disability : kesadaran klien compos mentis. kemudian sputum kuning kental. MK : Pola napas tidak efektif. Klien batuk. Tekanan darah < 120/80 mmHg.

d.  Dada : Paru- paru : bentuk simetris kanan dan kiri. hidung tidak ada perdarahan (epitaksis). Leher : tidak ada pembesaran pada vena jugularis dan tiroid.  Jantu ng : tidak ada massa.  Abdo men : bentuk simetris. b. tidak ada massa. Kepala : bentuk simetris. bunyi napas vesikuler. tidak mudah rontok. mukosa bibir kering. Temperatur 36-37 C. suara tympani. Pols > 82 x/menit. tidak ada masa. bunyi pada sonor. skelera ikterus.  alia : tidak ada kelainan. redup pada lapang paru. warna rambut hitam. tidak teraba pengisisan kapiler. datar. Genet 11 . c. RR > 24 x/menit. tidak ada benjolan pada torak. tidak ada sumbatan jalan napas. Head to toe : a. peristaltik usus 10 x/menit.Tekanan darah menurun < 120/80 mmHg. pupil isokor. Wajah : mata konjungtiva tidak anemis.

luka pada kaki. batuk yang sering. malnutrisi. Rencana Tindakan Keperawatan. fungsi silia menurun. kelemahan upaya batuk buruk. maupun tangan. kerusakan membran alveolar kapiler. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental atau sekret darah. edema bronchial. Resiko tinggi infeksi dan penyebaran infeksi berhubungan dengan daya tahan tubuh menurun. B. terkontaminasi oleh lingkungan. Perubahan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kelelahan. Diagnosa Keperawatan. penurunan kemampuan finansial. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan berkurangnya ke efektifan permukaan paru. sekret yang menetap. 12 . adanya produksi sputum. 4. sekret yang kental. kerusakan jaringan akibat infeksi yang menyebar. atelektasis. Ekstr emitas : tidak ditemukan adanya edema. anoreksia. serta kurang pengetahuan tentang infeksi kuman. 2. C. Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada klien dengan Tuberkulosis paru adalah sebagai berikut : 1. 3. atau edema trakeal / faringeal. dispnea.

• Pertahankan intake cairan minimal 2500 ml/hari kecuali kontraindikasi. Intervensi : • Kaji fungsi pernapasan : bunyi nafas. Berikan obat : agen mukolitik. • • Lembabkan udara / oksigen inspirasi. suction bila perlu. adanya hemoptisis. kecepatan. 13 . • Pengeluaran sulit bila sekret tebal.Adapun rencana keperawatan yang ditetapkan berdasarkan diagnosis keperawatan yang telah dirumuskan sebagai berikut : 1. Rasional : • Penurunan bunyi nafas indikasi atelektasis. ajarkan batuk efektif dan latihan nafas dalam. bronkodilator. ronki indikasi akumulasi sekret / ketidakmampuan membersihkan jalan nafas sehingga otot aksesori digunakan dan kerja pernapasan meningkat. kortikosteroid sesuai indikasi. Bersihan jalan nafas tidak efektif. dan penggunaan otot aksesori. • Catat kemampuan untuk mengeluarkan sekret atau batuk efektif. jumlah sputum. • Berikan klien posisi semi fowler. catat karakter. kedalaman. sputum berdarah akibat kerusakan paru atau luka bronchial yang memerlukan evaluasi / intervensi lanjut. • Bersihkan sekret dari mulut dan trakhea.

ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan peningkatan gerakan sekret agar mudah dikeluarkan. Suction dilakukan bila klien tidak mampu mengeluarkan sekret. terutama pada klien dengan fibrosis atau kerusakan parenkim. • Anjurkan untuk mengeluarkan nafas dengan bibir disiutkan. • Menurunkan kekentalan sekret. takipnea. catat tanda- tanda sianosis dan perubahan warna kulit. bunyi pernapasan abnormal. membran mukosa. berguna jika terjadi hipoksemia pada kavitas yang luas. Intervensi : • Kaji dispnea. • Diperlukan pada kasus jarang bronkogenik dengan edema laring atau perdarahan paru akut. 2. lingkaran ukuran lumen trakeabronkial. • Mencegah obstruksi. Mencegah pengeringan membran mukosa. • • Membantu mengencerkan sekret sehingga mudah dikeluarkan. batasi dan bantu aktivitas sesuai kebutuhan. Gangguan pertukaran gas. • Evaluasi perubahan tingkat kesadaran. • Anjurkan untuk bedrest. • • Monitor GDA Berikan oksigen sesuai indikasi Rasional : 14 . dan warna kuku.• Meningkatkan ekspansi paru.

teman. • Menurunnya saturasi oksigen (Pa O2) atau meningkatnya Pa CO2 menunjukkan perlunya penanganan yang lebih adekuat atau perubahan therapi. • Identifikasi orang-orang yang beresiko terkena infeksi anggota keluarga. pleural effusion. meludah. • Akumulasi sekret dapat mengganggu oksigenisasi di organ vital dan jaringan. infeksi melalui bronkus pada jaringan penyebaran sekitarnya atau aliran darah atau sistem limfe dan resiko infeksi melalui batuk. ciuman. 15 . Resiko tinggi infeksi dan penyebaran infeksi. Intervensi : • Review patologi penyakit fase aktif / tidak aktif. 3. • Membantu mengoreksi hipoksemia yang terjadi sekunder hipoventilasi dan penurunan permukaan alveolar paru. bersin. • Anjurkan klien menutup mulut dan membuang dahak di tempat penampungan yang tertutup jika batuk. tertawa. nekrosis. atau menyanyi. dan meluasnya fibrosis dengan gejala respirasi distress. orang dalam satu seperti perkumpulan. • Mengurangi konsumsi oksigen pada periode respirasi.• Tuberkulosis paru dapat paru-paru menyebabkan yang meluasnya dari jangkauan dalam berasal bronkopneumonia yang meluas menjadi inflamasi. • Meningkatnya resistensi aliran udara untuk mencegah kolapsnya jalan napas.

Monitor sputum BTA. Monitor temperatur. • Orang-orang yang beresiko perlu program terapi obat untuk mencegah penyebaran infeksi. Rifampisin. Tekankan untuk tidak menghentikan terapi yang dijalani. 4. penyebaran infeksi dapat berlanjut sampai 3 bulan. • INH adalah obat pilihan bagi penyakit tuberkulosis primer dikombinasikan dengan obat-obat lainnya. Intervensi : • • • Catat status nutrisi klien. • Periode menular dapat terjadi hanya 2-3 hari setelah permulaan kemoterapi jika sudah terjadi kavitas. Febris merupakan indikasi terjadinya infeksi. Kaji pola diet klien yang disukai / tidak disukai. Mengukur intake dan output secara periodik. • Untuk mengawasi ke efektifan obat dan efeknya serta respon klien terhadap terapi. Rasional : • Membantu klien agar mau mengerti dan menerima terapi yang diberikan untuk mencegah komplikasi. • • • Untuk mencegah terjadinya penularan infeksi. Pemberian terapi INH. Perubahan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan. 16 . Mengurangi resiko penyebaran infeksi. Enthabutol.• • • • • Gunakan masker setiap melakukan tindakan. resiko.

• • Mengukur ke efektifan nutrisi dan cairan. Konsul dengan tim medis untuk jadwal pengobatan 1-2 jam sebelum / setelah makan. muntah. Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernapasan. • Memaksimalkan intake nutrisi dan menurunkan iritasi gaster. Dapat menentukan jenis diet dan mengidentifikasikan pemecahan masalah untuk meningkatkan intake nutrisi. Rasional : • Berguna dalam mengindentifikasikan derajat masalah dan intervensi yang tepat. • Mengurangi rasa tidak enak dari sputum otau obat-obat yang digunakan yang dapat merangsang muntah. mual. dan tetapkan jika ada hubungannya dengan medikasi. • • Rujuk ke ahli gizi untuk menentukan komposisi diet. • Membantu menghemat energi khusus. • • Awasi pemeriksaan laboratorium Berikan antipiretik tepat. meningkatkan intake diet klien. • Membantu intervensi kebutuhan yang spesifik. saat demam terjadi peningkatan metabolik.• Catat adanya anoreksia. • Anjurkan makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan karbohidrat. 17 . • • Anjurkan bedrest.

• Kebutuhan nutrisi adekuat. berat badan meningkat dan tidak terjadi malnutrisi. • Ke efektifan bersihan jalan nafas. • Fungsi pernapasan adekuat untuk memenuhi kebutuhan individu. D. • Nilai rendah menunjukkan malnutrisi dan perubahan program terapi. • Demam meningkatkan kebutuhan metabolik dan konsumsi kalori. • Perilaku / pola hidup berubah untuk mencegah penyebaran infeksi.• Memberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat untuk kebutuhan metabolik dan diet. • Pemahaman tentang proses penyakit / prognosis dan program pengobatan dan perubahan perilaku untuk memperbaiki kesehatan. 18 . • Membantu menurunkan insiden mual dan muntah karena efek samping obat. Kriteria Hasil / Evaluasi.

b. 19 a. • • • • Proses respirasi dapat dibagi dalam 4 bagian : Proses ventilasi. Proses regulasi. Saluran pernapasan : • Saluran pernapasan atas : a. Proses transportasi. . Farynx.1 Kesimpulan 1. 3. • Saluran pernapasan bawah : Trakea. 2. c. Tuberkulosis paru merupakan penyakit yang disebabkan oleh bakteri tahan asam Mycobaterium tuberculosis yang dapat menular melalui udara. Hidung.BAB III PENUTUP 3. Larynx. proses difusi.

6. c. • Pembesaran kelenjar limfe suferfisialis yang tidak sakit dan biasanya multifel. Sesak napas dan nyeri dada. Bronchiolus. Badan lemah. 5. • • • Menyaring bahan beracun dari sirkulasi. • • • • Dahak bercampur darah. 7. Tanda dan gejala Tuberkulosis Paru : • Batuk terus menerus selama 3 minggu atau lebih. Alveoli. Kolaps dari lobus akibat dari retraksi bronchial. demam meriang lebih dari sebulan. 20 . 4. Otot-otot bantu pernapasan : • • Otot diafragma. Fungsi utamanya adalah pertukaran gas-gas. Otot antar tulang iga (ostales). berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan. • Fungsi paru-paru : Terdapat permukaan gas-gas yaitu mengalirkan Oksigen dari udara atmosfer kedarah vena dan mengeluarkan Karbondioksida dari alveoli ke udara atmosfer. Komplikasi : • • Hemoptisis berat. d. Reservoir darah. malaise (rasa kurang enak badan). Batuk darah. nafsu makan menurun. berat badan menurun.b. Bronchus.

malnutrisi. 21 . 9. Bronchografi. Spirometri. Diagnosa keperawatan : • Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental atau sekret darah. Pemeriksaan Diagnostik : • • • • • • Tuberulin skin testing.• • Bronkiektasis dan fibrosis pada paru. atelektasis. kerusakan jaringan akibat infeksi yang menyebar. kerusakan membran alveolar kapiler. serta kurang pengetahuan tentang infeksi kuman. Streptomisin 30-50 mg/kg BB/hari dosis tunggal. Ethambutol 10-20 mg/kg BB/hari per os dibagi 2-3 dosis. Poto torak. Pnemuotorak spontan. kelemahan upaya batuk buruk. sekret yang menetap. Kultur sputum. Diet tinggi protein rendah karbohidrat. 10. Pemberian obat INH dosis 10-20 mg/kg BB/hari diberikan 23 kali/hari. edema bronchial. Darah. • Resiko tinggi infeksi dan penyebaran infeksi berhubungan dengan daya tahan tubuh menurun. fungsi silia menurun. terkontaminasi oleh lingkungan. sekret yang kental. atau edema trakeal / faringeal. • Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan berkurangnya ke efektifan permukaan paru. Pengobatan : • • • Istirahat kerja 1-3 bulan dan tidak merokok. 8.

• Perilaku / pola hidup berubah untuk mencegah penyebaran infeksi. • Fungsi pernapasan adekuat untuk memnuhi kebutuhan individu. dispnea. Evaluasi : • Ke efektifan bersihan jalan nafas. batuk yang sering. anoreksia. berat badan meningkat dan tidak terjadi malnutrisi. penurunan kemampuan finansial. 22 .• Perubahan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kelelahan. 11. adanya produksi sputum. • Kebutuhan nutrisi adekuat. • Pemahaman tentang proses penyakit / prognosis dan pengobatan dan perubahan perilaku untuk program memperbaiki kesehatan.

Jakarta : EGC Syaifuddin. Jakarta : EGC Doengoes.dkk. edisi 3. 2000. edisi 3. 2006. Jakarta : EGC Scanion. Jakarta : EGC Mansjoer. volume 3. edisi 3. edisi 8. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. 2006. 2002. Anatomi Fisiologi untuk Mahasiswa Keperawatan. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. M.DAFTAR PUSTAKA Brunner and Suddarth. Buku Ajar Anatomi dan Fisiologi. Jakarta : EGC 23 . Valerie C. Arief.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer: Get 4 months of Scribd and The New York Times for just $1.87 per week!

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times