Biopsia

Introduccin
Cuando se descubre una lesin en un paciente, siempre se tiene que tener cuidado con el vocabulario a usar cuando se llega el momento de discutir con el paciente lo encontrado, procurando que palabras tales como lesin, tumor, crecimiento, biopsia no se digan, ya que de lo contrario crearn en el paciente un cuadro de ansiedad y/o frustracin. Antes de realizar la biopsia, se debe tomar en cuenta los siguientes pasos: - Historia mdica - Historia de la lesin - Examen clnico - Examen radiogrfico - Laboratorio La filosofa general de cualquier biopsia se basa en: - Adecuado informe - Elaboracin del diagnstico - Tratamiento quirurgico - Interpretacin del informe histopatologico - Control El objetico de la biopsia es: - Determinar el tipo de lesin que se presenta o Inflamatoria o Reaccional o Sistmica o Neoplsica - Determinar la forma de la lesin o Benigna o Maligna Tipo Grado Etapa Grado de dificultad de una Biopsia: - Salud general del paciente - Potencial de la lesin - Tamao - Posibilidad de acceso quirrgico - Dificultad general Indicacin de Biopsia - Lesiones que no responden al tratamiento - Lesiones de larga data (blancas o rojas) - Lesiones que interfieran con funciones locales (Liquen plano) - Lesiones de crecimiento sbito - Lesiones sin etiologa aparente - Lesiones pigmentadas o angiomatosas - Lesiones osteolticas u osteoblsticas - Lesiones asociadas a dolor, parestesia o anestesia Contraindicacin de Biopsia - Estructuras anatmicas normales - Lesiones traumticas - Lesiones inflamatorias - Lesiones que sobrepasan su capacidad

Lesin Observacin (7 14 d) Sospecha de Cncer Tratamiento no quirrgico NO Desicin de Toma de muestras Si Grado de Dificultad Profundidad idnea Control Examen de Laboratorio

Historia Mdica
Se toma en cuenta debido a 2 razones principales, las que son: - El compromiso sistmico del paciente puede afectar, o ser afectado, por el tratamiento del profesional (Hipertensin, Coagulopatas, DM) - Dicha lesin puede ser la manifestacin oral de una enfermedad sistmica (Agranulocitosis, Enfermedad de Crohn, Ulcera en paciente fumador crnico)

Historia de la Lesin
Se debe indagar de forma aguda sobre la lesin, buscando dar con el diagnstico correcto, siendo las preguntas corrientes: - Hace cuanto que tiene la lesin? o Si la respuesta es mucho tiempo, o no se acuerda, puede corresponder a lesiones de origen congnito (NBE) o As, estableciendo la duracin de la lesin, y asociado con los cambios de tamao se obtienen muchos datos que pueden guiar hacia el diagnstico correcto - Ha cambiado de tamao?; Si es as, cual a sido la tasa y magnitud de crecimiento? o Ya que crecimientos de carcter crnicos y lentos se observan frecuentemente en neoplasias benignas o Crecimientos rpidos y agresivos se asocian ms con neoplasias malignas - A cambiado de carcter (forma) la lesin? (si de ampolla pas a lcera) o Si es as, se asocian a compromisos por infecciones virales o enfermedades vesiculobulbosas (pnfigo) - Tiene sntomas asociados con la lesin? (dolor, sensacin anormal, anestesia, mal sabor, disfagia, etc.); Si es dolorosa, como es ese dolor?; Que aumenta o disminuye su dolor? o El dolor se asocia frecuentemente con procesos inflamatorios o El adormecimiento se asocia con inflamacin o procesos malignos, aunque tambin se puede asociar a otra causa o Disfagia, cuando se compromete el piso de boca o los msculos deglutorios - Tiene asociado compromiso sistmico? (Fiebre, Nauseas, Anorexia) o Se dirige la pregunta en busca de presencia de manifestaciones sistmicas de enfermedades como la Mononucleosis, las cuales producen manifestaciones a nivel oral - Hay alguna razn para que esta lesin est presente? (Traumatismo, Dolor reciente) o Es una de las primeras cosas que se debiera preguntar cuando se descubren lesiones, generalmente estas lesiones se deben a hbitos, carcter de las comidas (duras, calientes, condimentos), aplicacin de forma tpica de medicamentos que no tienen dicha forma de aplicacin (Aspirina que se aplica en una pieza con dolor, causa quemaduras en la mucosa adyacente),

Tambin se deben observar las piezas en caso de lesiones relacionadas ellas

Examen Clnico
Al descubrirse la lesin sta debe examinarse completamente, incluyendo las reas adyacentes y ndulos linfticos, para posteriormente consignar todas las caractersticas en la ficha, siendo de gran ayuda un dibujo esquemtico de la lesin El examen incluye realizar inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. - Lo ms importante es la inspeccin y palpacin - Inspeccin siempre se debe realizar antes que la palpacin, debido a que hay lesiones que son muy friables o frgiles, por lo que manipulacin de estas lesiones pueden precipitar hemorragias o rupturas - Percusin se reserva en examen de piezas - Auscultacin se ocupa muy poco, pero puede ser de gran ayuda al momento del diagnstico cuando se sospecha de lesiones de origen vascular El examen clnico se debe seguir de la siguiente forma: - Localizacin anatmica de la masa - Carcter fsico general de la lesin - Tamao y textura de la lesin - nica o mltiple - Superficie de la lesin - Color de la lesin - El tipo de limite de la lesin - Consistencia de la lesin a la palpacin - Presencia de fluctuacin - Presencia de pulsacin - Examen de linfonodos 1.- Localizacin anatmica de la masa - Debido a que una lesin se puede originar de cualquier tejido presente en la cavidad oral, el determinar la localizacin de sta, ayudar a precisar el origen de la lesin - Ejemplo, si observo una lesin en el dorso de la lengua, se debe considerar el origen epitelial, tejido conectivo, o muscular - Cuando la etiologa de la lesin es el trauma, las posibilidades son producto de prtesis mal ajustadas, mordeduras crnicas u otros hbitos - Tambin el origen periodontal y periapical se toma en cuenta por lo frecuente de dichas patologas 2.- Carcter fsico general de la lesin - La lesin debe ser descrita en trminos mdicos apropiados, ya que a veces se pueden producir malinterpretaciones - Como ultimo recurso, cuando la lesin no se puede describir bien, se puede categorizar segn algunas lesiones tipo (como macula, ppula, bulla, etc.) 3.- Lesiones nicas y mltiples - Es de importancia diagnstica - Por ejemplo es inusual encontrar lesiones mltiples asociadas a carcinoma, por otro lado, lesiones mltiples se pueden asociar a infecciones vricas (Herpes) 4.- Superficie de la lesin - Esta puede ser suave, lobulada, irregular - Si se observa una ulcera, las caractersticas de su base deben ser consignadas, las cuales pueden ser suaves, con tejido de granulacin, cubiertas con una membrana, o aspecto fngico como se observa en procesos malignos

5.- Color de la lesin - Un lesin a la cual se le aplica presin y se torna isqumica indica origen vascular, pero si no cambia de color puede ser una lesin de contenido mucoso - Algunas lesiones presentan ms de una coloracin, y estas deben ser notadas con detalle - Frecuentemente la inflamacin se ubica en reas de la lesin producto de trauma mecnico o ulceracin 6.- Limite de la lesin - Ayuda a determinar si la masa est fijada al hueso, o est creciendo desde el hueso y extendindose hacia los tejidos blandos, o si es de naturaleza inflamatoria - Se debe realizar una descripcin de los mrgenes, incluyendo si est: o Plana o Redondeada o Levantada o Evertida 7.- Consistencia de la lesin a la palpacin - Si la consistencia se describe como suave es en el caso de un lipoma - Si se denomina firme, es la consistencia como un fibroma - Si es dura, corresponde a osteomas o ptorus - Indurado corresponde simplemente como firme o duro 8.- Presencia de Fluctuacin - Corresponde al movimiento ondulatorio en una lesin con paredes no rgidas y de contenido liquido - Se palpa con 2 dedos siendo que uno presiona y el otro siente la transmisin de dicho impulso 9.- Presencia de Pulsacin - Se observa en grandes lesiones vasculares 10.- Examinacin de ndulos linfticos - Antes de cualquier procedimiento de biopsia, es importante evaluar los ndulos regionales, ya que despus de la biopsia se pueden desarrollar adenitis, lo que produce un problema al no poderse diferenciar de un proceso inflamatorio o metastsico Las caractersticas de los ndulos que comnmente se colocan son: - Localizacin - Tamao (en cm.) - Sensibilidad - Fijacin - Textura (suave, firme, duro) Procedimiento de examen - Occipital y retroauricular - Submandibular y submental - Triangulo cervical anterior - A travs del borde anterior del Esternocleidomastoideo - Triangulo cervical posterior - Supraclavicular - El movimiento debe ser suave y gentil

Una lesin con potencial maligno se presenta de la siguiente manera: - Endurecimiento Consistencia slida (ptrea), firme - Fijacin al tejido subyacente - Fisuras o grietas - Tejido friable (que sangra muy fcilmente)

Examen Radiogrfico
Son tiles para el diagnstico junto con el examen clnico y la historia de la lesin, si sta est en, o cerca del hueso Un quiste dar una imagen radiolucida con bordes netos, mientras que una lesin radiolcida con zonas radioopacas indica una lesin ms agresiva En situaciones especiales se pueden aplicar tintas radioopacas o instrumental asociados con radiografas normales, o con tcnicas especiales tales como la sialografa, o inyectar tintas a las cavidades qusticas, o el uso de sondas para la ubicacin de cuerpos extraos o entidades patolgicas

Laboratorio
Hiperparatiroidismo presentar: - Mltiples lesiones lticas y prdida de la lamina dura sea - Identificacin Niveles de Calcio, Fsforo y Fosfatasa alcalina Mieloma mltiple - Mltiples lesiones radiolucidas en los maxilares u otros huesos - Anlisis de las protenas sricas

Principios de la Biopsia
Biopsia se define como la remocin de un tejido de un organismo vivo para un examen diagnstico. Siendo el examen que presenta el menor margen de error de todos lo elementos diagnsticos, y el cual se debe utilizar cuando no se a podido dar con un diagnstico definiftivo utilizando tcnicas no invasivas. Los tipos de biopsia que se realizan en la cavidad oral son 4 tipos: - Citologa - Biopsia aspiracin - Biopsia incisional - Biopsia excisional - Biopsia de hueso o cielo abierto - Biopsia por puncin - Biopsia exfoliativa - Biopsia curetaje Instrumental que se necesita para realizar una biopsia: - Bistur n15 - Separador - Pinza fina o gancho de traccin - Frasco con formaldehido al 4% - Si es biopsia sea se necesitar de forma extra: o Cincel y martillo o Cucharetas o Agujas y trocar o Trefinas

Citologa
Esta tcnica se describi por primera vez como un procedimiento para la deteccin de clulas malignas en el cuello uterino, aunque el uso en la cavidad oral tiene como objetivo ser usada como ayuda, y no como sustituto de la biopsia Su funcin es de permitir la examinacin individual de las clulas, pero no provee de las caracteristicas arquitectnicas del tejido que permiten dar con un diagnstico certero Indicacin Cambios en grandes areas de mucosa, deben ser vigiladas por cambios displsicos como post-irradiacin, herpes, pnfigo Tcnica La lesin se raspa repetida y firmemente con un baja lengua o espatula de cemento. Las celulas obtenidas de alojan en un portaobjeto donde se le aplican una solucin fijadora (laca para pelo) , y se observan al microscopio Biopsia Aspiracin Esta tecnica obedece al uso de una aguja y jeringa para penetrar en la lesin y aspirar su contenido. No se obtiene con esta tecnica tejido. Si no se puede obtener el contenido de la lesin, su contenido es probablemente solido. Esta tecnica puede dar mucha informacin sobre la naturaleza de la lesin mientras que causa minimas molestias en el paciente Una lesin radiolucida en los maxilares que al aspirar se obtiene un fluido de color pajizo (seroso) correspondera frecuentemente con un quiste. Si al aspirar se obtiene pus correspondera con un absceso u otro proceso infeccioso, aunque tambien inflamatorio. Si se aspira aire, se puede deber a una cavidad traumtica en el hueso. Sangre en el aspiracin corresponde a muchos tipos de lesiones siendo el ms importante las malformaciones vasculares, aunque tambien se podra deber a Granuloma central de celulas gigantes, Quiste aneurismatico Cualquier lesion osea radiolucida debiera ser aspirada antes de la intervencin quirurgica para poder descartar una lesin vascular que pueda resultar en una hemorragia que pueda comprometer la vida del paciente si fuese incisionada El material obtenido debe ser derivado a: - Estudios patologicos - Anlisis quimico - Cultivo microbiolgico Indicacin - Para lesiones de contenido liquido, con excepcin del mucocele - Lesin intraosea antes de la exploracin quirurgica Tecnica - Se usa una aguja calibre 18 con una jeringa de 5 10 mL. El area es anestesiada, y se inserta la aguja en la profundida de la lesin durante la aspiracin. La punta de la aguja repetidamente debe ser reposicionada para que est siempre en el centro de la lesin - En lesiones intraoseas con corticales expandidas y delgadas, la aguja se aplica firmemente en el mucoperiostio y se gira hasta perforar la cortical. Si falla, un pequeo colgajo total se puede elevar y con una fresa penetrar la cortical para facilitar la entrada de la aguja

Biopsia Incisional Es un tipo de biopsia en la cual se saca una muestra de la lesin. Si la lesin es grande o tiene en varias partes caracteristicas diferentes, se tienen que sacar muestras de varias partes procurando dar con estos, una mayor representatividad de la lesin a diagnosticar Indicacin - Si el rea investigada es de dificil escisin por su gran tamao (ms de 1 cm de diametro), tiene una localizacin dificil - Si hay sospecha de que la lesin sea de carcater maligno Principios Debe realizarse con areas representativas de la lesin. El sitio de la biopsia debe ser seleccionado en un rea que muestre cambios completos del tejido. El tejido necrtico debe evitarse ya que no representa utilidad diagnstica. La muestra de tejido debe tomarse desde el inicio de la lesin incluyendo parte del tejido sano, aunque preocupandose de tomar una cantidad adecuada de tejido anormal. Es mejor tomar una muestra profunda, estrecha, ya que si es ancha y superficial lo que se observa puede ser un poco diferente de lo ms profundo Biopsia Excisional Este tipo de biopsia implica la remocin total de la lesin, mientras que en forma paralela se procede con el diagnstico. Al realizar este procedimiento se debe tomar en perimetro de tejido sano para asegurarse de la total remocin del tejido anormal. Con esto se logra un examen histopatologico completo de la lesin, sino que tambin puede constituir el tratamiento definitivo Indicacin - En lesiones pequeas (menores a 1 cm) que clinicamente parecen benignas. - Cualquier lesin que puede ser removida completamente sin mutilar al paciente. - Lesiones vasculares pequeas y pigmentadas deberan tamben ser removidas en su totalidad Principio Se realiza sacando toda la lesin mas un perimetro de 2 3 mm de tejido sano

Tecnica y principios quirurgicos de la biopsia en tejido blando

Esta biopsia es una tecnica que todo dentista debiera ser competente en realizar. Hecha adecuadamente, es un procedimiento simple e indoloro que puede hacerse rapidamente en la consulta con instrumental bsico. Toda la mucosa es fcil de biopsiar, y la tcnica difiere solo de la localizacin anatmica, el tamao y tipo de lesin. Los principios se resumen en los siguientes puntos: - Anestesia - Estabilizacin del tejido - Hemostasis - Incisin - Manipulacin del tejido - Identificacin de mrgenes quirurgicos - Cuidado con la muestra - Sutura - Consignacin en ficha 1.- Anestesia Se debe emplear en lo posible tcnicas tronculares, y la solucin anestesica no debe ser inyectada en el tejido a remover porque puede provocar distorciones en la muestra. Cuando se es imposible realizar un bloqueo troncular, la anestesia infiltrativa debe aplicarse por lo menos a 1 cm de la lesin

2.- Estabilizacin del tejido Las biopsias en la cavidad oral frecuentemente se realizan en estructuras mviles como labios, paladar blando y lengua. Estos deben ser estabilizados, para realizar de la manera ms fcil las incisiones. Muchos metodos estn disponibles en nuestra consulta para la estabilizacin, como ejemplo los labios pueden ser estabilizados por la asistente (tambien existe instrumental para esta funcin), que lo toma por ambos lados, este metodo tamben ayuda en la hemostasis al comprimir las arterias labiales. Para biopsias en la lengua o paladar blando se inmoviliza utilizando suturas retractoras o pedazos de gasa (towel clip), cuando se usan las suturas, estas se deben colocar profundamente en el tejido, lejos del sitio a biopsiar 3.- Hemostasis Es necesario usar un artefactor para el control de la hemorragia durante la biopsia. En hemorragias pequeas se puede utilizar un eyector, gasa en la punta del eyector, gasa comprimiendo la herida 4.- Incisin Para este efecto se debiera utilizar un bistur afilado; aunque el uso de equipo electroquirurgico es menos deseable para este propsito, ya que producen destruccin del tejido adyacente a la linea de incisin y por lo tanto, pueden destruir la arquitectura celular de la muestra. 2 incisiones con forma eliptica y con una convergencia en forma de V, en la base de la lesin permite obtener una buena muestra y dejan una herida que es facilmente suturada. La modificacin en el tamao de la elipse y la convergencia en V, depende de la profundidad aparente de la lesin. La palpacin da una pista sobre el tamao de la lesin bajo la mucosa. En biopsias excisionales debiera ser medida con el propsito de exceder ligeramente la profundidad total de la lesin. En biopsias incisionales, la profundidad de esta provee material suficiente y adecuado para los examenes histopatologicos, adems de que sean delgados. Las incisiones deben ser hechas siguiendo de forma paralela la trayectoria natural de los nervios, arterias y venas, previniendo de esta manera cualquier injuria en ellos. Si la lesin es de apariencia benigna es adecuado tomar de permetro unos 2 3 mm de tejido sano, mientras que si es de apariencia maligna, pigmentada, vascular, o de bordes difusos, se debiera tomar un permetro de 5 mm de tejido sano. Cuando la lesin es de carctersticas multiples se pueden realizar ms de 1 incisin, para as lograr todas las caractersticas presentes

5.- Manejo del tejido Cualquier tejido removido debe estar en una condicin que permita un examen histopatologico de manera facil. Los especmenes aplastados no pueden ser diagnsticados y por tanto demoran el diagnstico y terapia definitiva, ya que la biopsia se debe realizar nuevamente. Al remover el tejido biopsiado se tiene que tener mucho cuidado; ya que un uso repetido (y sin cuidado) de las pinzas en la muestra obtenida daaran severamente la arquitectura celular, especialmente en muestras pequeas. Para evitar mayor trauma, un buen metodo es usar una sutura en la muestra 6.- Identificacin de los mrgenes quirurgicos Cuando el dentista sospecha cualquier cosa menos un proceso benigno, los mrgenes de la biopsia deben ser marcados con sutura de seda (de distintos colores) para orientar al patologo, ya que si la muestra determina mayor tratamiento en cierta rea, el patologo puede determinar cuales son los mrgenes que presentan el tumor residual, para que futuras intervenciones sean confinadas al mrgen que presenta el tumor. La orientacin de la lesion y el mtodo por el cual la muestra fue marcada debiera ser ilustrada en la ficha

7.- Cuidado de la Muestra Despues de la remocin del tejido se realiza un manejo cuidadoso para mantener en buen estado la muestra, por lo que se hace: - Secar la muestra, para sacar la muestra - Orientar - Colocar en formaldehido al 4% inmediatamente (formalina 10%), en un volumen minimo de 20 veces el de la muestra - Completar la solicitud - Muestra multiples, enviar en frascos separados - Muestra inapropiada se debe a: o Tamao inapropiado o Poca profundidad o Mal contorno o Tejido daado 8.- Sutura Ya removida la muestra, una sutura primaria se puede realizar en la mayora de las veces. La mucosa primero se socava realizando un debridamiento de la submucosa. La extensin sobre los cuales se debe socavar, depende de la localizacin anatmica y tamao de la herida. En el labio, mentn, piso de boca y paladar blando el socavado de los mrgenes de la herida se realiza, por al menos, el ancho del elipse en cada direccin, que se realiza fcilmente y permite aproximar los tejidos con poca tensin de la sutura. Incisiones elipticas en superficies mucosas adheridas como la enca y paladar duro no se cierran, pero por lo menos permiten una regeneracin por segunda intencin. Periodontal dressing pueden ser aplicados en heridas grandes de la enca y paladar duro para el comfort del paciente y promover la sanacin. Frecuentemente, biopsias del paladar de cualquier tamao son las mejor manejadas postoperativamente con en uso de una frula acrlica la cual asegura la unin que est adyacente a los dientes una vez usados un dressing. Las heridas post-biopsia en el dorso o bordes laterales de la lengua requieren suturas de forma profunda y con intervalos frecuentes para as retener la sutura, debido a la gran movilidad de la lengua 9.- Consignacin en ficha Todas las muestras deben ser marcadas e identificadas con informacin demogrfica, tanto del paciente como del profesional. Adems de colocar toda la historia y descripcin clinica de la lesin para uso adecuado del patologo. Informacin inadecuada deriva en prdidas de tiempo y malos diagnsticos. Biopsias complicadas con la identificacin de los mrgenes (en biopsias multiples) deben ser cuidadosamente identificadas con ilustraciones, y cada muestra debe venir en una botella precisamente identificada Hay que enfatizar que el diagnstico final debe corresponder al curso clnico antes y despues de la biopsia. Si la lesin reportada como benigna es sospechosa, y se comporta como si fuese maligna, el profesional tiene que buscar ms informacin para aclarar el diagnstico Si el reporte del patologo no corrobora la impresin clnica de la lesin, la biopsia se tiene que realizar nuevamente; debido a que el rea biopsiada puede no ser representativa o no diagnstica para toda la lesin Por ultimo, cuando se reporta un diagnstico de cncer, este debe manejarse en forma definiftiva y de forma muy cuidadosa, porque es responsabilidad del dentista, de referir al paciente a otro clnico o centro para un tratamiento definitivo. Esta referencia es un paso importante, en que el profesional advierte al paciente sobre el significado de su condicin. El dejar para maana (tanto del dentista como del paciente) solo retrasan el tratamiento y empeoran el pronstico. Por otra parte, los pacientes se pueden volver irracionales para luego caer en estados depresivos; por lo que es necesario saber manejar estas instancias para lograr mantener en los pacientes los mejores intereses en mente

Tcnica y principios quirurgicos de la Biopsia en tejidos duros o intraoseos

Una lesin que est en, o dentro del tejido duro de los maxilares merece una investigacin. Frecuentemente estos problemas derivan de causas odontognicas que se resuelven con un tratamiento focalizado a la pieza en cuestin. Sin embargo, cualquier lesin que no sea de causa odontognica, o no responda al tratamiento de la pieza debiera someterse a una biopsia para lograr un diagnstico definitivo. Siendo las lesiones intraoseas ms comunes de encontrar los granulomas y quistes. Debido a que estos son encontrados como hallazgos radiogrficos, ya que usualmente son asintomticos. Sin embargo el tratamiento puede incorporar una remocin del quiste en la forma de una biopsia excisional; aunque si es una lesin grande, que perfora las tablas llegando a tejido blando, o se sospecha de malignidad se indica una biopsia incisional Antes de realizar la biopsia en el tejido duro, el dentista debe palpar cuidadosamente el rea de la mandibula en que sospecha que se localice, comparando con la del lado opuesto, sintiendo en el lado afectado que el hueso est ms suave y firme a la palpacin, indica que no hay perforacin de las tablas; pero una sensacin esponjosa cuando se comprime indica erosin o adelgazamiento de la cortical.

Biopsia por aspiracin de lesiones radiolcidas

Cualquier lesion de este tipo debiera someterse a este tipo de intervencin antes de la exploracin quirurgica, ya que provee de informacin valiosa de la naturaleza de la lesin para el diagnstico. Incluso, este procedimiento puede determinar que para el tratamiento de la lesin deba ser derivado a un especialista. Por ejemplo, si durante la biopsia emana sangre pulsatil, y abundante indica una lesin vascular que escapa a las manos de un dentista general y ste deba derivarlo al especialista; si retorna un liquido seroso, corrobora el diagnstico inicial de quiste, y su remocin quirurgica pueda ser llevado a cabo sin dudas; la aspiracin de aire indicara que est en el seno, o en una cavidad sea traumtica

Colgajos mucoperiosticos
Debido a que las lesiones se presenta de manera proxima, o en los maxilares, para accesar a ellas se debe llevar a cabo por medio de colgajos, los cuales, se elegiran segn el tamao y localizacin de la lesin. Una lesin central (dentro del maxilar) que pudo erosionar la cortical, siempre se llega por medio de un colgajo que se ubique distante de la lesin, permitiendo establecer un apropiado plano de tejido para su diseccin. Estos deben ser hechos de forma aguda, pasando por la mucosa, submucosa y periostio, para de esta forma exponer al hueso de forma subperiosticamente

Ventana Osea
Lesiones dentro de los maxilares requieren el uso de una ventana en la cortical; si se a producido una expansin de las tablas que a erosionado la cortical al punto que hay un vaco oseo una vez que el colgajo se ha elevado, esta pequea abertura se puede agrandar (si fuese necesario) con instrumental rotatorio o manual. En cambio, si la cortical se presenta intacta, la ventana se debe realizar con instrumental rotatorio. El tamao de la ventana depender del tamao de la lesin, y la proximidad estar confinada en relacin a estructuras anatmicas, como races, y paquetes vasculonerviosos. Para crear la ventana se usa una trefina, la que formar el orificio de entrada, y este se agrandar con un rongeur (?)

Remocin de la Muestra
Esta tcnica depende del tipo de biopsia realizada (excisional v/s incisional) y la consistencia del tejido encontrado. La mayora de las lesiones pequeas que tienen una cpsula de tejido conectivo (quistes) pueden ser removidos en su totalidad usando una cureta que funciona separando este tejido de la pared sea. La superficie cncava de la cureta debera siempre mantenerse en contacto con la superficie sea, y la superficie convexa es la que realiza la accin de separar la muestra del hueso.

La cavidad sea es inspeccionada despes de una irrigacin con suero estril. Cualquier elemento residual de tejido blando en la cavidad debiera ser removido con la cureta. Una vez que la cavidad a sido vaciada de todo tejido patolgico, es irrigada, el colgajo es reposicionado y suturado. Si el dentista que est realizando una biopsia excisional encuentra partes de tejido blando que parecen solidas y que se separa levemente del hueso, se aplica el mismo procedimiento descrito anteriormente, pero seguido con el curetaje de la cavidad osea. El curetaje se realiza de forma similar al pulido radicular. Con biopsias incisionales, una seccin del tejido es removido, y el resto se mantiene.

Cuidados de la muestra
El cuidado de la muestra se debe realizar de la misma manera en que se describio para los tejidos blandos (Formaldehdo 4%), pero se debe indicar al patologo que la muestra presenta tejido blando y duro, adems de incluir las radiografas. Para cualquier proceso benigno excisionado, el dentista debe hacer un seguimiento, monitoreando la reparacin sea. Si la lesin solo tuvo una biopsia incisional, o es una lesin que requiere una intervencin mayor, el profesional debe ver cual es el mejor tratamiento a seguir

Derivar la biopsia
Como todo procedimiento odontologico, los clnicos varan en sus intereses o habilidad, ya que algunos estan adecuados y comodos al realizar casi cualquier biopsia en sus pacientes, mientras que otros prefieren derivar las lesiones. Estas variaciones se deben a las preferencias personales o su nivel de habilidad. Sin embargo el profesional debe tener un criterio para determinar cual realizar personalmente y cual debe derivar. Esto se resume en los siguientes puntos - Salud del paciente - Dificultad quirurgica - Potencial de malignidad Salud del paciente Ya que, es frecuente encontrar pacientes que por su condicin sistemica pueden hacer que cualquier tratamiento quirurgico lo dificulten o lo pueden tornar peligroso para su salud. Por lo tanto si el profesional se siente incomodo o no preparado para el manejo especial de estos pacientes, lo mejor ser derivarlos, pero no retrasarlos. Dificultad quirurgica Si cualquier variable como acceso, luz, anestesia o estabilizacin del tejido es problemtica de conseguir en un paciente, el procedimiento de la biopsia se complicar. De forma similar, como el tamao de las lesiones aumentan, sobrepasando estruturas anatomicas, y una mayor posibilidad de complicacin (como sangramiento) dificultan la biopsia. Por lo tanto es el dentista al final, quien decide cual biopsia es la indicada, en base a sus habilidades, si no, debe derivarla Potencial de maligndad Quien sospeche de un proceso maligno, tiene 2 opciones - Incluir un examen regional de los linfonodos - Derivar a un clinico antes de la biopsia para que trate al paciente de forma definitiva en caso de la malignidad del proceso, de esta forma se dar un tratamiento inmediato al paciente. Es mucho ms fcil para estos clinicos evaluar la lesin antes de la manipulacin quirurgica, ya que sta puede producir distorciones ganglionares como adenopatas Si se da el caso, en que el paciente vive en una localidad aislada, el dentista deber realizar la biopsia como primera opcin y lo ms rapido que sea posible