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Capítulo 1. 7.

Endocarditis
infecciosa
3. ENDOCARDITIS
SOBRE VÁLVULA
PROTÉSICA

La endocarditis sobre válvula protésica (EVP) representa una


complicación seria en la cirugía de recambio valvular. Los cuerpos
extraños intravasculares son inherentemente más susceptibles a la
colonización bacteriana que las válvula nativas, y una vez
establecida la infección sobre el material protésico es más difícil su
erradicación.

La EVP representa el 5-20% de los casos de endocarditis infecciosa


18, 23, 35
. La frecuencia global de endocarditis en pacientes con
prótesis valvulares es del 1-4% 20, 36, 37, 38 , con una mortalidad del
25-64% 37, 38 , más alta que la endocarditis sobre válvula nativa,
debido a la presencia de gérmenes más agresivos, a la mayor
dificultad diagnóstica y al mayor riesgo perioperatorio, al tratarse
de una reintervención 39, 40, 41. La incidencia de la EVP es máxima a
los 3 meses después de la intervención, cuando se trata de válvulas
mecánicas y a los 12 meses de la intervención en los que reciben
una válvula biológica; sin embargo, a los 5 años no existe
diferencias 20.

Son factores de riesgo de EVP: recambio de más de una válvula,


edad avanzada, tiempo de circulación extracorpórea prolongado y
la endocraditis preoperatoria 20; además son más frecuentes sobre
las prótesis aórticas 20, 23, 37.

La incidencia de endocarditis sobre válvula protésica ha descendido


notablemente con la utilización de profilaxis antibiótica en la
cirugía de reemplazo valvular y en el manejo periodontológico 36, 37,
42
.

La EVP queda definida como la infección del tejido periprotésico


demostrada por dos de los siguientes datos: 1) al menos dos
hemocultivos positivos para un mismo germen; 2) evidencia
anatomopatológica de endocarditis en el momento de la
intervención quirúrgica; 3) cultivo positivo del material extirpado, y
4) evidencia clínica de endocarditis 37.
La EVP se denomina precoz cuando los síntomas aparecen dentro
de los primeros dos meses del reemplazo valvular primitivo, y
tardía cuando los síntomas aparecen dos meses después del
reemplazo valvular primitivo. Los pacientes que presentan una u
otra EVP, difieren en cuanto a características clínicas, patrones
microbianos y tasa de mortalidad 19, 37.

La endocarditis protésica precoz (EPP) suele reflejar contaminación


durante el periodo perioperatorio, durante la cirugía (inoculación
directa de la herida o contaminación del aparato cardiopulmonar) o
durante el periodo postoperatorio (catéteres venosos, arteriales,
sondas vesicales, alambres de marcapasos, etc.) 20, 37, 39, representa el
37% de los casos de endocarditis sobre válvula protésica 10. La
frecuencia de EPP varia, según criterios usados en la literatura,
entre un 0,4-1,3% de los pacientes sometidos a cirugía de
reemplazo valvular 36, 43. El curso clínico de la EPP es agudo, con
rápido deterioro hemodinámico, por destrucción valvular o del
anillo o persistencia de bacteriemia 44. Hasta en un 60% de los casos
presentan abscesos perivalvulares o dehiscencia valvular, la
obstrucción valvular por la vegetación es mucho más rara, siendo
más frecuente sobre la válvula mitral y la tricúspide 44.

La infección estafilocócica causa más del 50% de los casos de EPP


10, 19, 25
, el S. epidermidis, con frecuencia meticilín resistente, es el
microorganismo que se aísla con mayor frecuencia (25-35%) y el S.
aureus es la causa en el 17-25% 10, 19, 25. Los casos restantes son
producidos por aerobios gramnegativos (15-20%), hongos (10-
12%) , difteroides (5-10%) y más rara vez por micobacterias
atípicas, Legionellas, micoplasmas y Coxiella 19, 25, 35, 36. En un 5-
10% los cultivos son negativos.

La endocarditis protésica tardía (EPT) se produce cuando las


válvulas ya se han endotelizado y representa el 63% de los casos de
EVP 10. El riesgo anual de EPT en un paciente portador de prótesis
valvular es del 0.2-0.5% 19, 43 . La fuente de infección se supone que
es la instalación de bacteriemia transitoria originada a partir de
manipulación dental, genitourinaria o gastrointestinal, por tanto , la
bacteriología se asemeja a la de la EVN 10, 20. El estreptococo
viridans es el que se aísla con mayor frecuencia (25-30%), en el 5-
10% de los casos es producida por otros tipos de estreptococo y
enterococo, el S. epidermidis se aísla en el 20-28%, el S. aureus en
el 9-12%, los bacilos gramnegativos en el 10-12%, los hongos en el
5-8% y los difteroides en menos del 5% , los cultivos son negativos
en el 4-10% de los casos 10, 19, 25.