You are on page 1of 131

INGRIJIRILE DE URGENTA ACORDATE PACIENTILOR

CU INSUFICIENTA RESPIRATORIE

CUPRINS

MOTIVATIA CAPITOLUL I. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI RESPIRATOR CAPITOLUL II. NOTIUNI GENERALE PRIVIND

INSUFICIENTA RESPIRATORIE II A DEFINITIE II B CLASIFICARE II C ETIOLOGIE II D MANIFESTARI CLINICE II E ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INVESTIGATII SI TRATAMENT II F TRATAMENT , EVOLUTIE , PROGNOSTIC II G EDUCATIA PENTRU SANATATE CAPITOLUL III. PREZENTAREA CELOR TREI CAZURI III A CULEGEREA DATELOR III B ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR III C STABILIREA OBIECTIVELOR SI PLANIFICAREA INTERVENTIILOR IN URGENTA III D APLICAREA IN PRACTICA A PLANULUI DE INGRIJIRE III E EVALUAREA PACIENTULUI LA TRANSFERUL PE SECTIE EVALUAREA FINALA PENTRU CELE TREI CAZURI ANEXE BIBLIOGRAFIE

MOTIVATIA

Asistentul medical are un rol deosebit in ingrijirea pacientilor , acela de a face pentru cel bolnav ceea ce ar fi putut face el daca ar fi avut forta , vointa si cunostintele necesare. Din acest motiv prima sarcina a oricarei ingrijiri este cunoasterea bolnavului , in functie de gradul urgentei , in complexitatea sa psihosomatica. Interventiile si ingrijirile ce se acorda in urgentele medicale reprezinta masuri vitale a caror corectitudine si viteza de efectuare influenteaza in mod hotarator evolutia ulterioara sau chiar viata pacientului. Pentru ca am avut ocazia sa ma confrunt cu interventii de urgenta in cadrul Serviciului de Ambulanta Ploiesti , am ales ca tema a proiectului de diploma "Acordarea ingrijirilor in insuficienta respiratorie" deoarece este principala

urgenta care apare frecvent atat in cazul afectiunilor decompensate cat si in politraumatisme , intoxicatii , etc.

CAPITOLUL I NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI RESPIRATOR

NOTIUNI DE ANATOMIE

Totalitatea organelor care au rolul de a asigura luarea oxigenului din aerul atmosferic si de a elimina bioxidul de carbon din organism alcatuiesc aparatul respirator. Din acest punct de vedere aparatul respirator cuprinde doua parti distincte : Conductele aeriene ce cuprind : caile nazale faringele laringele traheea bronhiile primare bronhiole canale alveolare

Plamanii in numar de doi, acestia divizandu-se in: lobi segmente lobuli acini alveole

alcatuind parenchimul pulmonar. Aerul patruns prin orificiile nasului , trece prin faringe , laringe si trahee si in dreptul vertebrei T4 aceasta din urma se bifurca in cele bronhii principale. Locul

unde bronhiile patrund in plamani se numeste hil. Ultimile ramificatii ale bronhiilor , se termina la nivelul acinilor, care este un conglomerat de alveole. Alveola este cea mai mica imitate din parenchimul pulmonar, dar este elementul functional respirator cel mai important deoarece la acest nivel an loc schimburile respiratorii. Fiecare segment sau lob are o independenta fiziologica si patologica relativa , procesele inflamatorii avand adeseori o distribuie topografica lobara (lobite) sau segmentara (zonite).

Plamanii reprezinta organele de schimb ale aparatului respirator. Sunt in numar de doi , drept si stang. Plamanul drept prezinta trei lobi , este mai mare si are o greutate de aproximativ 700 grame. Plamanul stang prezinta doi lobi , este mai mic si are o greutate de aproximativ 600 grame. Ei sunt asezati in cavitatea toracica , ocupand aproape toata cavitatea. La exterior , plamanii sunt inveliti de o membrana seroasa numita pleura. Aceasta , ca orice seroasa , este formata din doua foite: -pleura externa sau parietala -pleura interna sau viscerala Pleura viscerala este in contact intim cu plamanul si patrunde in profunzimea scizurilor. La nivelul hilului pulmonar se restrage si se continua cu pleura parietala. Pleura parietala este in contact direct cu peretii cavitatii toracice. Intre cele doua foite se afla cavitatea pleurala cu presiune usor negativa (mai mica decat presiunea atmosferica) si continand o cantitate mica de lichid (lichid intrapleural). Acest lucru favorizeaza alunecarea foitelor una de cealalta , in timpul actului respirator.

Sistemul vascular al plamanilor este alcatuit dintr-o retea nutritiva , formata din arterele bronsice si o retea functionala , care provine din arterele pulmonare. La nivelul ultimelor ramuri ale arterelor pulmonare (capilarele pulmonare) au loc schimburile gazoase. Reteaua capilara are o suprafata de 120-150 metrii patrati , pemitand ca prin plamani sa treaca in fiecare minut 6-7 litrii de sange. In conditii de repaus nu fimctioneaza toate capilarele , care devin insa active in conditii de suprasolicitare (efort , procese patologice). Aceasta reprezinta rezerva functionala a plamanului.

NOTIUNI DE FIZIOLOGIE
Respiratia este un fenomen vital. Daca organismul poate rezista mai mult de 30 de zile fara hrana , 3-4 zile fara apa , nu poate fi lipsit de oxigen mai mult de

cateva minute (3 minute). Respiratia este o functie care asigura eliminarea bioxidului de carbon si aportul de oxigen catre celulele organismului. Aceasta functie cuprinde trei timpi: - timpul pulmonar - timpul sangvin - timpul tisular Timpul pulmonar realizeaza primul moment al schimburilor gazoase. La nivelul membranei alveolo-capilare , oxigenul trece din aerul alveolar in sange , iar bioxidul de carbon in sens invers. Timpul sangvin realizeaza transportul gazelor intre plamani -organ de aport si eliminare - si tesuturi , care consuma oxigen si elibereaza bioxid de carbon. Timpul tisular reprezinta al treilea moment al schimburilor gazoase respiratia interna. La nivelul tesuturilor , oxigenul patrunde in celule , iar bioxidul de carbon ca produs rezidual al catabolismului este eliminat. Realizarea timpului pulmonar presupune mai multe procese , care reprezinta etape ale respiratiei pulmonare : -ventilatia -difuziunea -circulatia Ventilatia reprezinta o succesiune de miscari alternative de inspiratie si expiratie ce conduc la deplasarea unor volume de aer. In timpul inspiratiei se aduce pana la nivelul alveolei aer atmosferic bogat in oxigen si aproape lipsit de bioxid de carbon , iar in timpul expiratiei se elimina aerul pulmonar sarac in oxigen si bogat in bioxid de carbon.

Impulsurile acestei activitati ritmice pornesc din centrul respirator bulbar , sub influenta bioxidului de carbon din sange si a scoartei cerebrale. Inspiratia reprezinta patrundera aerului in plamani prin marirea diametrelor cavitatii toracice , datorita interventlei muschilor respiratori. Deci inspiratia este un act activ. In cursul inspiratiei , plamanii urmeaza miscarile cutiei toracice datorita contactului intim realizat prin pleura si ca urmare se destind.

Din acest motiv, presiunea intrapulmonara scade sub cea atmosferica si permite intrarea aerului in plamani. Cu fiecare inspiratie obisnuita patrunde in plamani un volum de aer de aproximativ 500 ml. Expiratia este acea etapa a ventilatiei , care ia nastere la incetarea contractiei muschilor respiratori , ce face ca diametrele cutiei toracice sa se micsoreze. Sub acest aspect presiunea de la nivel alveolar creste cu aproximativ 2-4 mmHg fata de cea atmosferica. Aceasta diferenta de presiune face ca aerul din interior sa fie expulzat. Prin urmare expiratia este un act pasiv. In conditii bazale - individul in repaus muscular si alimentar si in echilibru termic , volumul de aer care intra si iese intr-un minut din plamani este de 6-8 1 /minut. Aceasta valoare corespunde unui volum curent de 500 ml si unei frecvente medii de 12-16 respiratii pe minut. In timpul unui efort muscular intens , volumul respirator poate creste de zece ori. Difuziunea reprezinta schimburile gazoase dintre membrana alveolo-capilara. Acest proces depinde de :

- diferenta dintre presiunile partiale ale oxigenului si bioxidului de carbon de o parte si de alta a membranei alveolo-capilare , deci din alveole si din capilare. - structura membranei alveolo-capilara si procesele patologice care ingroasa membrane ,ingreuneaza trecerea libera a gazelor. - suprafata activa a membranei alveolo-capilara , care poate varia in limite mari (20-200 metrii patrati). Circulatia pulmonara. Pentru asigurarea respiratiei pulmonare este obligatorie si o circulatie corespunzatoare , care sa permita trecerea unei cantitati normale de sange. Debitul sangvin pulmonar este egal cu debitul circulatiei generale , dar presiunile si rezistentele din arterele pulmonare sunt mult mai mici. Datorita acestor proprietati , circulatia pulmonara tolereaza mari cresteri de debit fara modificari de presume , fenomene care nu se intampla in circulatia generala.

CAPITOLUL II

NOTIUNI GENERALE PRIVIND INSUFICIENTA RESPIRATORIE

II A DEFINITIE
Insuficienta respiratorie este o grava tulburare respiratorie , datorita incapacitatii plamanilor de a face fata schimburilor fiziologice de gaze , in conditii de repaus si efort , producandu-se in felul acesta scaderea oxigenului din sange

(hipoxemie ) , asociata sau nu cu cresterea bioxidului de carbon din sange (hipercapnie).

II B CLASIFICARE
Insuficienta respiratorie imbraca doua mari forme si anume : 1. Insuficienta respiratorie acuta - caracterizata printr-un debut recent de ore sau zile. De asemenea ea poate complica boli cu debut recent sau boli cronice. Din punct de vedere al etiopatogeniei si fiziopatogeniei se descriu doua forme : a) insuficienta respiratorie acuta fara hipercapnie - caracterizata prin hipoxemie , valorile hipercapniei fiind normale sau scazute (PaCO2 sub 45mmHg). Aceasta forma se intalneste cel mai frecvent asociata cu pneumonia virala si bacteriana , pneumonia de aspiratie , cu edemul pulmonar , embolii cu grasimi , boli pulmonare interstitiale , sindrom de detresa respiratorie la adult. b) Insuficienta respiratorie acuta cu hiprcapnie - caracterizata atat prin hipoxemie cat si prin hipercapnie , valorile acesteia din urma fiind crescute (PaCO2 peste 45mmHg). Acest tip este intalnit in boli ale SNC , traumatisme cerebrale si toracice , AVC , supradozare cu droguri sau medicamente , boli medulare si neuromusculare (polimielita , miastenia gravis ), in pneumopatii diverse (bronsita cronica obstructive , enfizem pulmonar , bronsita acuta severa , astm bronsic ). 2. Insuficienta respiratorie cronica - aceasta forma se dezvolta in luni sau ani si are la baza hipoxemia si hipercapnia cronica din contextul bolilor de baza.

IIC ETIOLOGIE
1. Cauze de origine bronhopulmonara : a) Stenoze functionale si organice ale cailor aeriene superioare (laringe , trahee): - corpi straini - edem Quincke - laringite acute - neoplasme - traumatisme mecanice , chimice si termice - afectiuni neuromusculare b) Bronhoalveolite de deglutitie : - regurgitarea in caile aeriene a continutului gastric c) Crize de astm bronsic d) Reducerea acuta a campului respirator - pneumotorax spontan - pleurezie masiva - bronhopneumonie

- enfizem mediastinal e) B.P.O.C. 2. Cauze de origine cardiaca : a) Astmul cardiac b) Infarctul minocardic c) Edemul pulmonar acut d) Embolie pulmonara e) Cordul pulmonar acut 3. Cauze de origine extrapulmonara : a) Alterarea functiei centrului respirator: - intoxicatii cu barbiturice , opiacee , alcool metilic - acidoza metabolica - oxigenoterapie irationala - meningite - tumori endocraniene - A.V.C.

b) Afectiuni paretice sau spastice ale muschilor respiratori: - tetanos - poliomielita - poliradiculonevrite - traumatisme medulare - come grave - rahianestezie inalta c) Boli ale cutiei toracice: - fracturi costale - operatii pe torace - traumatisme toracice si abdominale d) Boli ale sistemurui nervos: - traumatisme cranio-cerebrale - sindroame de hipertensiune craniana e) Afectiuni abdominale: - ascite acute masive - peritonite acute - operatii laborioase pe abdomen

4. Cauze generate a) Intoxicatii acute cu medicamente , deprimante ale S.N.C., compusi organo-fosforici , boixid de carbon. b) Afectiuni sangvine - anemii c) Alte afectiuni - obezitate - trichinoza - stare de soc

II D MANIFESTARI CLINICE
Manifestarile clinice sunt produse de hipoxemie , hipercapnie si acidoze respiratorii. Dispneea care poate aparea sub forma de : bradipnee inspiratorie insotita de tiraj , cornaj ce traduce obstacole in caile respiratorii superioare bradipnee expiratorie , intalnita de regula in astmul bronsic si edemul pulmonar acut. bradipnee intalnita in intoxicatii cu deprimante ale S.N.C. polipnee respiratie Kussmaul (in patru timpi) din acidoza metabolica respiratie Cheyne-Stokes (polipneica) din afectiuni ale S.N.C. Cianoza - ce exprima desaturarea de oxigen a sangelui arterial , respective cresterea hemoglobinei in sange. Se manifesta initial la buze , unghii , pavilionul urechii si apoi se generalizeaza. Modifiacrea amplitudinii miscarilor respiratorii -pot fi: rare si ample. frecvente si superficiale in fracruri costale. miscari ale unui hemitorace in colectii pleurale abundente , paralizia musculaturii unui hemitorace , pneumotorax spontan. respiratie paradoxala in plagi pleuro-pulmonare , volet

costal. Tahicardia - ce apare ca fenomen compensator Alte semne - ce pot apare si depind de cauza care a determinat insuficienta resoiratorie : durere toracica cu sediu precordial , retrosternal , la baza hemitoracelui si avand caracter constrictiv intens sau junghi toracic violent. tegument cald si umed acoperit cu transpiratii abundente. hipersalivatie datorita hipoxemiei si hipercapniei. hipersonoritate. matitate.

raluri de toate tipurile. anxietate.

somnolenta. cofuzie. delir.

II E ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INVESTIGATII SI TRATAMENT


1. Examenul radiologic (radiografia pulmonara). Este normal intre crize , in timpul accesului apare aspect de hiperclaritate a ambelor campuri pulmonare , ceea ce reprezinta semnul tipic de hiperinflatie , hiperaeratie , hiperdistensie alveolara. Se efectueaza si pentru excluderea altor cauze care pot determina bronhospasm , deci care pot mima insuficienta respiratorie. Pregatirea psihica a pacientului se anunta pacientul , explicandu-i-se conditiile in care se va face examinarea ( camera in obscuritate). pacientul va fi condus la serviciul de radiologie. se explica pacientului cum trebuie sa se comporte in timpul

examinarii (va efectua cateva miscari de respiratie , iar radiografia se face in apnee dupa o inspiratie profunda.). Pregatirea fizica a pacientului se dezbraca complet regiunea toracica , parul lung al femeilor se leaga pe crestetul capului , se indeparteaza obiectele radiopace. se aseaza pacientul in pozitie ortostatica cu mainile pe solduri si coatele aduse inainte ( fara sa ridice umerii) in spatele ecranului , cu pieptul apropiat de ecran sau de caseta care poarta filmul. cand pozitia verticala este contraindicata se aseaza pacientul in pozitie sezand sau in decubit dorsal. in timpul examenului radiologic se ajuta pacientul sa ia pozitiile cerute de medic. Ingrijirea pacientului dupa examen pacientul va fi ajutat sa se imbrace dupa terminarea examenului radiologic si va fi condus la pat. se noteaza in foaia de observatie examenul radiologic efectuat.

2. Examenul bronhoscopic Bronhoscopia este explorarea arborelui traheo-bronsic si se face cu ajutorul bronhoscopului rigid sau flexibil (fibrobronhoscopul). Pregatirea instrumentelor si materialelor necesare se face inventarul tuturor instrumentelor necesare ; masti de

unica folosinta sau casolete cu masti sterile , manusi sterile , pense , porttampoane , oglinda frontala , seringa laringiana , tavita renala , bronhoscopul cu toate anexele sterilizate sterilizarea componentelor aparatelor principale se face

tinand cont de instructmni. se verifica sursa de lumina si corecta cuplare a cablurilor. se verifica aspiratorul si etanseitatea legaturilor. vor fi la indemana : flaconul de anestezie (xilina 2%) ,flaconul cu ser fiziologic , flaconul cu solutie de adrenalina 1% , serigi de 10ml de unica folosinta , tampoane , comprese de tifon. suprafata mesei pe care se afla instrumentarul este incalzita la 40-45 grade Celsius pentru a preveni aburirea instrumentului optic. Pregatirea fizica sipsihica a pacientului pacientul trebuie convins de necesitatea examenului asupra riscului pe care si-1 asuma refuzandu-1 , lipsind medicul de o informatie cu greutate in diagnostic. se creeaza pacientului un climat de siguranta pentru a

asigura cooperarea lui in toate momentele examinarii , punandu-1 in legatura cu alti pacienti carora li s-au efectuat o astfel de investigatie. in ziua premergatoare examinarii se executa o testare la xilina pentru a determina o eventuala alergie ; la indicatia medicului pacientul va fi sedat atat in seara premergatoare explorarii cat si in dimineata zilei respective. pacientul trebuie anuntat ca nu trebuie sa manance dimineata (Ajeune).

pentru anestezie este asezat pe un scaun , in mana dreapta va tine o tavita renala , iar cu mana stanga dupa ce isi deschide larg gura scoate limba si o mobilizeaza cu ajutorul degetelor. in prima faza medicul anesteziaza limba , rofaringele si hipofaringele cu xilina 2%(spray) , urmand sa anestezieze arborele traheo-bronsic instaland picatura cu picatura anestezicul usor incalzit cu ajutorul unei seringi laringiene. pacientul este condus in camera de bronhoscopie. Participarea la efectuarea tehnicii sunt necesare doua asistente medicale. prima aseaza pacientul pe masa de examinare in decubit dorsal , cu extremitatea cefalica in extensie. sub umerii lui se plaseaza o perna tare care coboara capul la 12-15cm ajuta la extensia acestuia. orienteaza capul in directia indicata de medic pentru a permite acestuia o orientare cat mai completa. a doua asistenta serveste medicul cu instrumentele si materialele solicitate. Supravegherea pacientului dupa bronhoscopie dupa examinare pacientul nu va manca o ora. asistenta va supraveghea in acest timp parametrii vitali (T.A., puls , respiratia). asistenta va avea la indemana hemostatice pe care le va administra in cazul unei hemoptizii , chiar inainte de a anunta medicul (adrenostazin, venostat).

3. Spirometria Acesta investigate consta in masurarea capacitatii vitale cu ajutorul aparatului numit spirometru.

Spirometrul este alcatuit dintr-un cilindru gradat ce comunica cu exterioml printr-un tub de cauciuc prin care sufla pacientul. Cilindrul gradat este scufundat intr-un cilindru mai mare care este plin cu apa.

Efectuarea tehnicii pacientul se aseaza pe un scaun in fata spirometrului. cu ajutorul unei cleme se penseaza narile ,astfel inacat aerul sa nu poata intra sau iesi din cavitatile nazale. la tubul de cauciuc al spirometrului se adapteaza o piesa bucala sterile , pacientul introduce in gura piesa si executa o inspiratie maxima urmata de o expiratie. aerul expirat face ca cilindrul gradat sa se ridice deasupra apei , putandu-se citi astfel valoarea aerului expirat.

Aceasta metoda se foloseste in mod obisnuit pentru determinarea capacitatii vitale. Capacitatea vitala cu 20% mai mica decat valoarea ideala reprezinta afectiune patologica. Capacitatea vitala cu 40% mai mic adecat valoarea ideala indica automat aparitia sau prezenta dispneei.

4. Spirografia Este metoda ce utilizeaza spirograful, aparat ce permite inregistrarea grafica a volumelor statice si dinamice. Cele mai utilizate aparate sunt: - aparatul Eutest , cu circuit deschis - bolnavul inspirand aer atmosferic si pe care il expira in aparat - aparatul Godart are circuit inchis - pneumotestul- aparat electronic compiuterizat. Exista doua variante ale acestui test: - una in care efortul se face treptat - una in care efortul are aceeasi intensitate

Pregatirea pacientului psihica si fizica pacientul este informat asupra importantei tehnicii va fi Ajeune sau testul se face la 3-4 ore dupa masa. cu 24 h inaintea testului nu se administreaza medicatie excitanta sau inhibitorie a centrilor respirator

cu 30 minute inainte de test se face repaus fizic. pacientului i se da piesa bucala si i se penseaza nasul. este pus sa inspire si sa expire de cateva ori pentru a se obisnui. se trece la inregistrarea valorilor obtinute. dupa tehnica se noteaza varsta , sexul , inaltimea , greutatea , temperatura camerei , umiditatea si presiunea atmosferica. Interpretarea datelor Valorile obtinute pe diagrama se compara cu valorile din tabele CECO. Valorile normale trebuie sa fie cuprinse intre 70-80% din

valorile standard. Pentru diagnostic se calculeaza capacitatea vitala , VEMS , indicele TIFFNEAU (indice de permeabilitate bronsica) , ventilatia maxima indirecta: VEMS x 30/100. Valorile mai mici de 70% din tabelul CECO indica miscarea mobilitatii cutiei toracice sau reducerea parenchimului pulmonar sau reducerea elasticitatii si permeabilitatii cailor respiratorii In cazul spirografiei asistenta medicala urmareste si noteaza in timpul efortului si dupa efort urmatorii parametrii: - parametrii respiratori ( consum de oxigen , eliminarile de bioxid de carbon , ventilatia pulmonara) - parametrii cardiaci (puls , tensiune arteriala , E.K.G.) - parametrii umorali (saturatia de oxigen in sangele arterial) Interpretarea consta in compararea parametrilor in repaus cu cei de efort.

5. Probe ventilatorii Probele ventilatorii urmaresc evidentierea formelor incipiente de boala si determina modul in care aparatul respirator satisface nevoile de oxigen ale organismului in stare de repaus, sau in cazul unei supreaincarcari fimctionale in scopul stabilirii capacitatii de munca. V-C. (volumul curent) -reprezinta cantitatea de aer mobilizata in timpul unei inspiratii si expiratii obisnuite in conditii de repaus. V.C. -500 cm de aer

V.I.R. (volumul inspirator de rezerva) reprezinta aerul introdus printr-o inspiratie fortata dupa un expir normal. V.I.R. = 1500-2000 cm V-E.R. (volumul expirator de rezerva) reprezinta aerul expirat fortat dupa o inspiratie normala. V.E.R= 1000-1500 cm C.V. (capacitatea vitala) - reprezinta capacitatea maxima de aer care circula prin plamani la amplitudine maxima. Aceasta variaza in functie de varsta , sex , inaltime si de gradul de antrenament. C.V. = V.C. + V.I.R. + V.E.R.

V.R. (volumul rezidual) - reprezinta volumul de aer ramas in alveole. Poate fi expulzat prin deschiderea toracelui. V.R. = 1500cm C.P. T. (capacitatea pulmonara totala) C.P.T. = C.V. + V.R. V.EM.S. (volumul expirator maxim pe secunda) - reprezinta vaolumul maxim de aer eliminat in prima secunda a unei expiratii fortate si dupa o inspiratie fortata.

V.E.M.S. = 1600-5600cm Acesta se poate raporta la capacitatea vitala (C.V.) sub forma indicelui Tiffeneau; valoarea normala a acestuia fiind 70% din C.V. Formula de calcul este V.E.M.S./C.V. x 100 6. Probe farmaco-dinamice Aceste probe depisteaza tulburarile de motricitate bronsica si se utilizeaza de obicei in formele latente din astmul bronsic. Materiale necesare: Spirograf Substante bronhodilatatoare sau bronhoconstrictoare Trusa de urgenta Testul bronhoconstrictor Se utilizeaza ca substanta bronhoconstrictoare acetilcolina 1% sau histamina 1% sub forma de aerosoli timp de trei secunde.

Testul se face prudent , bolnavul trebuie urmarit cu atentie pentru ca aceste substante pot induce o criza dispnee , ceea ce impune a se administra imediat aerosoli cu adrenalina sau alt derivat similar. Interpretare: Daca V.E.M.S. scade cu mai mult de 10-15% fata de valoarea initiala atunci raspunsul farmaco-dinamic este bun. Bolnavii astmatici raspund pozitiv acestei probe si de regula V.E.M.S -ul scade cu peste 20%.

Testul bronhodilatator Este cel mai utilizat. Dupa determinarea V.E.M.S.-ului se administreaza pacientului adrenalina 1% sub forma de aerosoli.

Se racordeaza la spirograf pentru a repeta V.E.M.S.-ul fie imediat , fie dupa o pauza in functie de eficienta maxima a substantei administrate. Interpretare: Daca V.E.M.S.-ul creste cu peste 10% fata de valoarea initiala atunci raspunsul farmacodinamic este bun. La bolnavii astmatici si cei bronsici valoarea creste cu peste 20%.

7. Determinarea concentratiei gazelor

Obiectivarea insuficientei respiratorii se face curent prin: Determinarea SaHbO2% (saturatia oxihemoglobinei) - valoarea normala a acesteia este de 95% si se realizeaza prin metoda oximetriei directe pe sange prelevat din artera , la adapost de aer. Determinarea PaO2 (presiunea partiala a oxigenului) din sange arterial. Valoarea normala a PaO2 este de 91mmHg. Scaderea sub 95% a SaHbO2 si sub 91mmHg a PaO2 exprima hipoxemie si obiectiveaza insuficienta respiratorie. Determinarea PaCO2(presiunea partiala a bioxidului de carbon din sangele arterial) Se realizeaza cu metode variate , cea mai curent utilizata fiind metoda Astrup. Valoarea normala a PaCO2 este de 40(+-)2mmHg Cresterea PaCO2 peste 45mmHg evidentiaza hipercapnie, element deseori insotitor al insuficientei respiratorii.

Determinarea pH-ului Se foloseste metoda electrometrica cu ajutorul unor aparate numite pH-metre. O scadere a pH-ului sub 7.35- limita inferioara a normalului obiectiveaza acidoza respiratorie corelata cu unele forme de insuficienta respiratorie.

8. Oxigenoterapia Scopul oxigenoterapiei este acela de a imbogati concentratia de oxigen din aeml inspirat in vederea combaterii starii de hipoxie. Trcerea oxigenului de la plamani in sange este conditionata de: -presiunea partiala a O2 in aerul inspirat coeficientul de solubilitate al oxigenului -starea parenchimului pulmonar starea peretelui alveolar Surse de oxigen Statia centrala de O2 Microstatii

Butelii de O2 Precautii in utilizarea surselor de oxigen Pentru ca O2 favorizeaza combustia prezenta trebuie atentionata Pacientii si vizitatorii vor fi atentionati asupra pericolului fumatului , surselor de foc sau uleiurilor. Se vor verifica echipamentele electrice din incapere Aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate in partea opusa a sursei de O2 Buteliile de O2 vor fi plasate in pozitie verticala pe un suport si fixate pe perete cu inele metalice departe de calorifer sau soba. Cunoastera de catre personalul care manevreaza oxigenul , a locului de amplasare a extinctoarelor si a modului de utilizare a acestora.

Metode de administrare a oxigenului Prin sonda nazala- este metoda cea mai des intalnita,

permitand administrarea oxigenului in concentratie de 25-45%. Poate fi utilizata pentru o terapie pe termen lung , dar nu poate fi utilizata la pacientii cu afectiuni ale mucoasei nazale. Prin masca (cu sau fara reinhalarea aerului expirat). Permite administrarea oxigenului in concentratie de 40-60% , accentueaza starea de anxietate mai ales la copii , poate cauza iritati tegumentului fetei. Este incomoda datorita sistemului de prindere si etanseitatea mastii. Nu se utilizeaza la pacientii cu arsuri la nivelul fetei. Prin ochelari nazali. Sunt prevazuti cu doua sonde ce se introduc in ambele fose nazale. Se utilizeaza in general la copii si pacienti agitati. Prin cortul de oxigen sau izoleta. Este metoda foarte des utilizata la copii. Concentratia oxigenului nu poate depasi 50%. Are dezavantajul ca atmosfera sub cort se incalzeste si se supraincarca cu vapori datorita faptului ca pacientul inspira si expira in acelasi mediu. Oxigenul inhalat nu poate fi umidificat deoarece a trecut prin instalatia de racire ce se afla in interiorul cortului. Necesita o supraveghere mai atenta deoarece cortul poate fi dizlocat de catre pacient. Materiale necesare Sursa de oxigen. Sonda nazala , masca , ochelari. Umidificator cu apa sterila 2/3 si 1/3 alcool.

Romplast pentru fixarea sondei.

Rolul asistentei in administrarea oxigenului Pregateste psihic pacientul. Pozitionarea corecta a pacientului. Verificarea instalatiei. - Dezobstruarea cailor respiratorii.

Amplasarea echipamentului. - Masurarea sondei de la nas la tragus.

Umezeste sonda cu apa sterila . - Introduce sonda si o fixeaza. Fixarea debitului de oxigen tinand cont de indicatia medicului Aprecierea raspunsului terapeutic (culoarea tegumentelor ,

respiratia , puls). Supravegherea pacientului pentru depistarea eventualelor complicatii.

Supravegherea echipamentului de administrare a oxigenului. Acordarea suportului psihic. Mobilizarea periodica a sondei. Scoate sonda o data pe zi si o introduce in cealalta nara. Curata echipamentul la terminarea tehnicii . Incidente si accidente Daca recipientul pentru umidificare se rastoarna , lichidul poate patrunde in caile respiratorii asfixiindu-1 prin bronhoembolie de aspiratie. Utilizarea prelungita de oxigen si cu un debit marit poate conduce la iritarea locala a mucoasei nazale , edem alveolar , hemoragie intraalveolara , atelectazie. Patrunderea oxigenului in esofag duce la distensie abdominala.

II F TRATAMENT , EVOLUTIE , PROGNOSTIC Tratament

In cazul insuficientei respiratorii acute - reanimare respiratorie se impune imediat si urmareste: Dezobstruarea cailor respiratorii si anume:

Tractiunea limbii pentru a se evita alunecarea ei posteroara , cauza frecventa de asfixie. Pozitia bolnavului in decubit ventral sau lateral cu capul mai jos decat trunchiul , pozitie ce favorizeaza eliminarea secretiilor si previne caderea limbii posterior , sau pozitie ortopneica ce favorizeaza respiratia. Intubarea traheala , aspiratia secretiilor. Umidificarea aerului. Oxigenoterapia Terapie folosita pentru combaterea hipoxiei (6-81/minut) Traheostomia - Metoda indicata in obstructii acute ale cailor

respiratorii superioare datorate unor traumatisme , inflamatii sau prezentei unor corpi straini. Ventilatie mecanica utilizata in cazuri grave. Tratamenrul medicamentos ce consta in administrarea de analeptice respiratorii , miofilin , mucolitice , proteolitice si antiinfectioase. In aceasta forma morfina si barbiruricele care pot produce moarte subita prin deprimarea centrului respirator bulbar sunt contraindicate. Nu se administreaza oxigen in caz de retentie de CO2 pentru a nu agrava hipercapnia.

In cazul insuficientei respiratorii cornice - tratamentul in aceasta forma are in vedere: Oxigenoterapia ce duce la corectarea hipoxemiei (1-31/minut)

Tratamentul obstructiei bronsice se face cu bronhodilatatoare (teofilina) , corticoizi (HHC) 100mgla6-8oreI.V.

Tratamentul infectiei bronsice utilizeaza antibiotice conform antibiogramei (doxiciclina , ampicilina , gentamicina) Controlul secretiilor bronsice se face prin tratarea corecta a infectiei , printr-o hidratare adecvata , utilizarea de mucolitice (mucosolvin si bronhexin) Tratamentul hipertensiunii pulmonare si cordului pulmonar cronic ce consta in administrarea de diuretice si digitala (furosemid , digoxin) Intubatia si respiratia asistata impusa in cazuri grave (stop

cardio-respirator) Corectarea deficientelor nutritionale printr-un aport caloric de

35-40cal/kg la 24h. Gimnastica respiratorie.

Rolul asistentei medicale in ingrijirile pacientilor in urgenta

Controlul si asigurarea permeabilitatii cailor aeriene. Aplicarea masurilor de urgenta privind combaterea

insuficientei respiratorii. Mentinerea pacientului in pozitia ortopneica. Identificarea factorilor care contribute la exacerbarea manifestarilor clinice si indepartarea lor. Internarea pacientilor in stare grava Suplinirea pacientului in satisfacerea nevoilor fundamentale afectate. Asigurarea suportului psihic. Administrarea tratamentului prescris de medic in functie de etiologie. Observarea unor efecte secundare (tahicardie , aritmii , greata). Masurarea functiilor vitale si notarea lor in foaia de observatie (reevaluare la 15 minute).

Determinarea presiunii partiale a oxigenului (Pa02), a C02 (PaC02) si a valorii pH-ului sangvin la o ora. Interventie de urgenta in starile decompensate. Recoltarea probelor sangvine pentru laborator. Hidratarea corespunzatoare pentru fluidificarea secretiilor. Rolul asistentei medicale privind educatia pacientului in respectarea tratamentului la domiciliu. Modul de administrare a tratamentului la domiciliu

Efectele secundare ce pot surveni Regimul alimentar din timpul tratamentului cu corticoizi Masuri de prevenire a crizelor (evitarea factorilor favorizanti). Importanta consumului de lichide. Modul de intretinere si utilizare a aparatului de aerosoli. Necesitatea curelor balneo-climaterice (saline). Regimul de viata echilibrat. Gimnastica respiratorie. Toaleta cavitatii bucale dupa expectoratie si varsatura.

Profilaxia Consta in combaterea si tratarea tuturor cauzalor pulmonare si extrapulmonare care pot determina decompensari respiratorii. Evolutie Depinde de afectiunea cauzala. In final se ajunge frecvent la cordul pulmonar cronic care poate aparea prin doua mecanisme: Mecanism respirator (hipoventilatie alveolara) care duce pe cale reflexa la vasoconstrictie pulmonara. Cand este generalizata aceasta antreneaza tulburari organice aparand hipertensiunea pulmonara.

Mecanism circulator cu reducerea capilarelor pulmonare. Indiferent de forma clinica , insuficienta respiratorie odata aparuta , reflecta evolutia invariabila catre exitus. Toate infectiile acute sau afectiunile care reduc si mai mult functia respiratorie precipita evolutia, grabind deznodamantul.

Prognostic Este in functie de reversibilitatea bolii de baza: Bun in astul bronsic. Sever in disfunctii obstructive Foarte sever in insuficientele respiratorii restrictive.

II G EDUCATIA PENTRU SANATATE

Educatia pentru sanatate trebuie sa aiba ca obiectiv prevenirea afectiunilor respiratorii prin protejarea aparatului respirator si calirea organismului. Masuri de profilaxie primara Mentinerea unei bune pozitii a corpului. Practicarea exercitiilor fizice si a sportului.

Tratarea deformarilor musculo-scheletice din regiunea toracica (deviatii ale coloanei vertebrale , vicii de atitudine , sechele posttraumatice sau de alta natura) prin gimnastica corectiva sau tratament chirurgical. Evitarea fumatului deoarece acesta perturba functiile

fiziologice de autocuratire a cailor respiratorii , scade randamentul muncii fizice si intelectuale , performantele sportive , favorizeaza dezvoltarea unui numar mare de imbolnaviri. Evitarea consumului de alcool si droguri-acestea inhiba activitatea centrilor respiratori. Respectarea unui regim de viata si munca echilibrat combinand activitatea fizica si intelectuala. Evitarea eforturilor fizice intense si a stresului. Evitarea respiratului pe gura in anotimpul rece si umed. Evitarea schimbarilor bruste de temperatura. Purtarea de imbracaminte corespunzatore anotimpului. Calirea generala a organismului prin factori naturali. Alimentatia echilibrata in proteine , glucide , lipide si bogata

in legume si fructe. Evitarea contactului cu persoane care prezinta afectiuni

respiratorii. Evitarea aglomerarilor mai ales in cursul epidemiilor gripale ,

virale.

Tratarea precoce a afectiunilor cailor respiratorii superioare. Tratarea afectiunilor care au rasunet si asupra aparatului respirator (anemii , infectii , insuficienta cardiaca). Combaterea obezitatii. Evitarea mediului poluant. Prevenirea tuberculozei. Educatia sanitara.

CAPITOLUL III

PREZENTAREA CELOR TREI CAZURI CAZUL 1 - P.E. - INSUFICIENTA RESPIRATORIE; NEOPLASM PULMONAR CAZUL 2 - M.I. - INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA SEVERA; ASTM BRONSIC. CAZUL 3 - P.T. - INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA; HIPERTENSIUNE ARTERIALA IN

PUSEU; EDEM PULMONAR ACUT

CAZUL 1 III A Culegerea datelor


a) Surse de culegere a datelor : - pacient - familie - documente medicale

b) Metode de culegere a datelor: - interviu - observatie - luarea de notite c) Date de identitate: - Nume: P. - Prenume: E. - Varsta: 67 ani - Sex: B - Domiciliul: Ploiesti - Ocupatia: pensionar - Religie: ortodoxa - Starea civila: necasatorit - Conditii de locuit: acceptabile d) Elemente fizice si reactionare: - Inaltime: 1.79m - Greutate: 60kg - Grup sangvin: B III - Rh: pozitiv - Limite senzoriale: acuitate vizuala diminuata

- Alergii: nu prezinta - Obiceiuri: fumator pana in urma cu doi ani - Proteze: nu prezinta , poarta ochelari

e) Informatii privind starea de sanatate:

Antecedente heredocolaterale: Sora cu neoplasm, decedata in urma cu sapte ani Tatal - fara importanta Mama- fara importanta

Antecedente patologice personale: Bolile copilariei Rezectie gastrica in anul 1986 Silicoza, diagnosticata in anul 1998 Neoplasm pulmonar in luna iunie 2008

Istoricul bolii: Pacientul in urma depistarii silicozei, in anul 1998, se

interneaza in mod repetat in Spitalul de Boli Pulmonare Breaza si in Institutul de Pneumologie Marius Nasta Bucuresti. Odata cu trecerea anilor, boala a evoluat in ciuda masurilor terapeutice luate, pana la stadiul de metastaze pulmonare. f) Date privind starea de sanatate actuala: Motivele solicitarii Serviciului de Ambulanta: In data de 12-09-2008 apartinatorii bolnavului au apelat la

Serviciul de Ambulanta Prahova, dearece starea de sanatate a Domnului P.E. s-a inrautatit, motivul solicitarii fiind "insuficienta respiratorie acuta" Dupa sosirea echipei medicale de urgenta aceasta constata ca starea generala a pacientului este grava.

Examenul clinic pe aparate: Tegumente si mucoase - calde, cianotice, turgor prezent Sistem musculo-adipos - foarte slab reprezentat Sistem posteo-articular - integru Aparat ganglionar - ganglioni superficial palpabil

Aparat respirator - insuficienta respiratorie R=25r/min, dispnee , raluri sibilante , murmur vezicular diminuat bilateral Aparat cardiovascular puls prezent, arnplu, tahicardie paroxistica 180p/min, SpO2 =40%, TA =125/80mmHg.

Aparat digestiv - abdomen meteorizat, dureros la palpare in hipocondrul stang , scaun absent. Aparat renal - mictiuni prezente, diureza in limite normale, loje nedureroase. SCOR GLASGOW Raspuns motor Interpretare S.N.C. - starea de constienta este prezenta.

Deschiderea ochilor Raspuns verbal

5. Coerent 4. Spontana 3. La comanda 2. La durere 4. Confuz 3. Cuvinte fara sens 2. Sunete 1 . Fara raspuns

6. Executa14-15 Normal comanda 5. Localizeaza ll-13 Obnubilat durerea 4. Retrage la durere 8- 10 Coma 3. Flexie la durere 2. Extensie la durere 1 . Fara raspuns 5-7 Coma profunda 3-4 Are actvitate

1 . Fara raspuns

Examene complementare: SpO2 = 40%laoral5:45 60% la ora 16:14 EKG - traseu modificat, tahicardie paroxistica sinusala, P=180p/min TA -125/80mmHg la ora 15:45 120/80mmHglaoral6:14 Monitorizare permanenta a functiilor vitale.

Motivele internarii : In urma investigatiilor la domiciliu si a instituirii masurilor

de urgenta (administrez O2- 101/min pe masca , PEV cu ser fiziologic) , starea pacienrului ramane in continuare grava ,

persista insuficienta respiratorie , tahicardia , SpO2 scazuta , motiv pentru care se decide transportul pacientului in vederea internarii la Spitalul Judetean Nord cu asigurarea pe timpul transportului , a monitorizarii si masurilor de urgenta . Pacientul a fost mobilizat pe targa in semisezand (pozitie ce favorizeaza respiratia). Data internarii 12-09-2008

Diagnosticul la internare: Insuficienta respiratorie cronica acutizata Silicoza pulmonara Tumora pulmonara in observatie

III B Analiza si interpretarea datelor

Nr. Crt. 1

Nevoia fundamentala Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

Manifestari de independenta -conformatie toracica normala -respiratie de tip abdominal superior -TA = 125/80mmHg

Manifestari de dependenta -respiratie stertoroasa si anevoioasa cu ortopnee , R=25r./min tahicardie paroxistica P=180p/min

Surse de dificultate

Grad de dep.

-silicoza -tumora pulmonara -cord pulmonar cronic 3p

-tuse prezenta -raluri sibilante bilateral -tegumente cianotice , SpO2=40% - inapetenta - masticatie superficiala - greata

Nevoia de a bea si a manca

- reflex de deglutitie prezent - nu prezinta proteza dentara

- alterarii functiei respiratorii - situatiei de criza transportului 3p

Nr. crt. 3

Nevoia fundamentala Nevoia de a elimina

Manifestari de independenta

Manifestari de dependenta

Surse de dificultate

Grad de dep.

- diureza in - expectoratie limite normale deasa , gelatinoasa , mictiuni , bruna aprox. 300 fiziologice

- tusei prezenta si inplicit boli de

ml. - transpiratii - tranzit intestinal incetinit

baza - anxietate 3p reducerea efortului prin neputinta persoanei - dispneei

Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura

- aparat locomotor integru d.p.d.v. anatomic

- diminuarea miscarilor voluntare , intoleranta la efort - dificultate de schimbare a pozitiei - hipotonie musculara

3p

Nevoia de a dormi si de a se odihni

- pozitie ortopneica - somn intrerupt , - dispneei agitat - odihna necorespunzatoare 4p

Nr. crt. 6

Nevoia fundamentala

Manifestari de independenta

Manifestari de dependenta - dificultatea de a se imbraca si dezbraca

Surse de dificultate

Grad de dep.

Nevoia de a se - prezinta imbraca si a se capacitatea de dezbraca a-si alege vesmintele in conformitate cu anotimpul si sexul Nevoia de a - temperatura mentine mediului temperatura in ambiant 18-25 limite normale grade Nevoia de a fi - tegumente si curat si ingrijit fanere curate , de a proteja tegumentele Nevoia de a evita pericolele - mediu sanatos

- dispneei - epuizarii 3p

- subfebrilitate - tegumente cianotice - edentatie , isi satisface cu dificultate ingrijirile igienice - predispozitii la complicatii si accidente - acuitate vizuala diminuata - neliniste - anxietate - confuzie

- procesului inflamator 3p - dispneei - epuizarii 3p neoplasmului pulmonar 3p - epuizarii - bolii de baza - situatiei de criza 3p

10 Nevoia de a comunica

- expresie nonverbala

Nr. crt. 11

Nevoia fundamentala Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori , de a practica religia Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii Nevoia de a se recreea

Manifestari de independenta

Manifestari de dependenta

Surse de dificultate

Grad de dep.

- ansamblul de - depresie valori morale si - miscari lente credinte - anxietate

- situatiei de criza 3p

12

- integritate psihica - autocritica

- sentiment de descurajare - depresie - disperare - lipsa interesului pentru activitati recreative - lipsa interesului de a-si imbogati cunostintele

- situatiei de criza - prognostic 3p negativ - dispneei - situatiei de criza 3p - bolii de baza - epuizarii 3p

13

14

Nevoia de a invata cum sasi pastreze sanatatea

43p

Gradul de dependenta Total 43 puncte ceea ce rezulta o dependenta totala, actuala si permanenta. Pacientul necesita suplinire in satisfacerea nevoilor fundamentale din partea echipei medicale. Problemele pacientului la domiciliu si pe timpul transportului: Actuale: 1. Dispnee 2. 3. 4. 5. 6. Obstructia cailor respiratorii Expectoratia Circulatia inadecvata Postura inadecvata Comunicare inadecvata

Potentiate: - Risc de complicatii Pacientul prezinta probleme la nivelul fiecarei nevoi fundamentale, dar ele vor fi luate in consideratie in momentul internarii. Diagnosticul nursing pentru problemele de urgenta 1. Dispnee din cauza afectarii pulmonare si manifestata prin: tahipnee (R=25r/min), ortopnee, raluri bilaterale, tegumente cianotice. 2. Obstructia cailor respiratorii din cauza procesului inflamator pulmonar, manifestata prin: ruse productiva, respiratie stertoroasa.

3. Expectoratie din cauza afectarii arborelui respirator si manifestata prin: expectoratie gelatinoasa, bnma, in cantitate de 300ml/24h. 4. Circulatie inadecvata din cauza afectarii cardio-pulmonare manifestata prin: tahicardie (P=180p/min) si scaderea concentratiei de O2 (Sp02=40%). 5. Postura inadecvata din cauza dispneei prin ortopnee. Limitarea miscarilor din cauza afectarii respiratiei manifestata prin dificultate de schimbare a pozitiei si intolerantei la efort. 6. Comunicare inadecvata la toate nivelurile din cauza bolii de baza si situatiei de criza manifestata prin anxietate. 7. Risc de complicatii din cauza bolii de baza si a epuizarii.

Ill C Stabilirea obiectivelor si a interventiilor in urgenta


Obiectiv general Pacientul sa fie stabil din punct de vedere cardio-respirator si hemodinamic pe timpul transportului. Obiective specifice Pacientul sa prezinte o diminuare a dispneei in termen de 20 min. Pacientul sa prezinte cai respiratorii libere in termen de 10 min. Pacientul sa nu devina sursa de infectie pe timpul transportului. Pacientul sa prezinte o diminuare a tahicardiei in 20min si pe timpul

transportului. Pacientul sa-si mentina o postura adecvata pe timpul transportului si sa nu fie solicitat din punct de vedere fizic. Pacientul sa-si diminueze anxietatea si sa colaboreze cu echipa medicala pe timpul transportului. Pacientul sa prezinte o ameliorare a starii generale si sa nu prezinte complicatii pe timpul transportului. Stabilirea interventiilor de urgenta. Permeabilizarea cailor respiratorii.

Imbunatatirea respiratiei si a oxigenarii. Asigurarea pozitiei corespunzatoare pe timpul transportului. Echilibrarea psihica a pacientului. Supravegherea pacientului pe timpul transportului. Echilibrarea hidro-electrolitica.

Ill D Aplicarea in practica a planului de ingrijire

Perioada 15:4516:05 La domiciliu

Problema Dispnee

Obiectiv

Interventii autonome si delegate

Evaluare 15:45 R=25r/min P-180p/min TA=125/80mmHg SpO2=40% Tegumente cianotice. Tuse prezenta, secretii traheo-bronsice.

- masor respiratia. Pacientul sa prezinte - asigur pacientului o pozitia sezand, iar diminuare a in dispneei. timpul examinarii clinice supraveghez respiratia. - pregatesc si ajut pacientul in timpul examinarii clinice. Pacientul sa prezinte cai respiratorii libere - la indicatia medicului administrez O2 pe masca 101/min. - aspir secretiile bronsice si curat cavitatea bucala

Obstructia cailor respiratorii

16:05 R-20r/min P140p/min TA=120/80mmHg

Perioada

Problema

Obiectiv

Interventii autonome si delegate

Evaluare

Circulatie inadecvata

Pacientul sa - masor TA si pulsul. Tegumente cianotice prezinte o - pregatesc pacientul diminuare a pentru EKG. SpO2=80%. tahicardiei. - efectuez EKG si supraveghez pacientul pe timpul investigatiei. Pacientul sa-si mentina postura adecvata. - aplic puls-oximetrul si electrozii pentru monitorizare. 15:45 Pacientul prezinta - asigur pacientului pozitia sezand cu ajutorul pernelor iar pe timpul transportului cu ajutorul targii ortopnee si intoleranta la efort 16:05 Pacientul este transportat si Pacientul prezinta cai respiratorii libere si tuse cu expectoratie.

Postura si 16:05-16:14 miscari Pe timpul transportului inadecvate

flexibile (inclinatie 70 grade). - ajut pacientul sa ia pozitia indicata de medic in timpul examenului clinic ajutandu-1 in schimbarea pozitiei. - transport pacientul la ambulanta cu ajutorul targii flexibile.

instalat pe targa ambulantei in pozitie sezand asigurat cu chingi.

Perioada

Problema

Obiectiv

Interventii autonome si delegate

Evaluare

Comunicare inadecvata.

- linistesc pacientul, il asigur ca i se vor acorda ingrijirile corespunzatoare si ca va fi transportat in timp util la spital - permit pacientului comunicarea cu apartinatorii si il asigur de prezenta acestora pe timpul transportului. - educ pacientul sa foloseasca batista de unica folosinta, sa tuseasca cu gura inchisa.

15:45 Pacientul este usor confuz, raspunde cu dificultate, agitat. 16:05 Pacientul este linistit, cooperant.

Expectoratie

Risc de complicatii

16:14 - la indicatia medicului execut SCO =15

abord venos si instalez PEV cu NaCl 9%- 500ml. - monitorizez si supraveghez pacientul

Pacientul nu a prezentat complicatii pe timpul transportului SpO2 = 60%

Perioada

Problema

Obiectiv

Interventii autonome si delegate

Evaluare

16:14

Respiratie si

Prezentarea la camera circulatie de inadecvata stabilizare

Pacientul sa-si imbunatateasca respiratia si circulatia.

- la indicatia medicului administrez IV HHCl00 mg , miofilin 1f , cordarone 1f. - adm. pe cale respiratorie bricanil 2.5mg cu ajutorul nebulizatorului si a piesei bucale. - adm. O2 pe masca 101/min intermitent. - supraveghez perfuzia si asigur

16:14 R=20r/min P=130p/min TA=120/80mmHg SpO2 -80% Tegumente usor cianotice. 17:10 R=20r/min P=130p/min TA=120/60mmHg Sp02=89% Tegumente usor cianotice. Pacientul adopta pozitia sezand si prezinta intoleranta la efort.

Postura si miscari inadecvate

Pacientul sa-si mentina postura adecvata

pozitia sezand.

- asigur pozitia sezand a pacientului - asigur transportul de pe targa pe patul rulant din serviciul stabilizare

Perioada

Problema

Obiectiv

Interventii autonome si delegate

Evaluare

Risc de Pacientul sa complicatii prezinte o ameliorare si sa nu prezinte complicatii.

- pregatesc materialele si pacientul pentru punctia venoasa - la indicatia medicului recoltez sange pentru Hb, Ht, HLG, glicemie, transaminaze, uree. - transport pacientul la serviciul radiologie si asigur pozitia acestuia in timpul investigatiei

Hb=15.2g/100ml Ht=48.2% Leucocite=22900/mm3 Glicemie^ 148mg0/00 TGP=42Ui/l TGO451M Uree=0.84 0/00

Ill E Evaluarea pacientului la transferul pe sectie


Data:ora 12-09-2008 ,17:10 Diagnosticul la transferul pe sectie: Insuficienta respiratorie cronica acutizata Silicoza pulmonara In observatie tumora pulmonara Bilantul autonomiei: In urma interventiilor acordate la domiciliu , pe timpul transportului si in serviciul de stabilizare, pacientul prezinta o diminuare a tahicardiei, o imbunatatire a concentratiei de oxigen, este cooperant si linistit dar prezinta in continuare afectarea tuturor nevoilor fundamental. Grad de dependenta la momentul transferului Pacientul prezinta dependenta majora, actuala si pemanenta, necesita sprijin si suplinire din partea echipei medicale in satisfacerea nevoilor fundamentale. Recomandari la momentul transferului: Evitarea efortului fizic - transportul efectuat cu patul rulant pe sectie. Continuarea tratamentului. Asigurarea sursei de O2 pe sectie.

Supraveghere permanenta. Suplinirea in satisfacerea nevoilor fundamentale.

Tabel cu analizele pacientului P.E.


Analiza Hb Mod de recoltare Prin punctie venoasa , 2ml sange pe EDTA Prin punctie capilara Prin punctie venoasa , 2ml sange pe EDTA sau pe doua picaturi de heparina Prin punctie capilara , intepare in pulpa degetului Prin punctie venoasa 2ml sange pe EDTA Prin punctie venoasa 2ml sange pe 4ml NaF Valoare normala 152g/10 0ml Valoare reala 15.2g/10 0ml Observ atii Valoare in limite normal e

Ht

42-52%

48.2%

Valoare in limite normal e

Leucocite

40008000/cm

22.900/c m

Valoare peste limita maxim a admisa

Glicemie

0.80120

148mg

Valoare peste limita maxim a admisa

Transamin aze

Uree sangvina

Prin punctie venoasa 5-10ml sange fara anticoagul ant Prin punctie venoasa 5-10ml sange

TGP-216UI/I TGO-220UI/I

TGP42UI/I TGO45UI/I

Valoare peste limita admisa e

0.200.40g

0.48

Valoare peste limita maxim a admisa

Tabel cu medicatia pacientului P.E.


Denumirea Forma de prezentare Fiole de 5ml ce contin polietien gicol + solvent Doza zilnica Doza unica Actiune

Calea admini

HHC

300-400mg

In functie de Antiinflamator , gravitatea antialergic bolii

IV sau PEV

Miofilin

Fiole 10 ml(25mg)

10-20ml

10ml la 24h

Antispastic pe musculaturea bronsica

IV lent

Bricasnil

Solutie in unitati 2ml de 4 ori de plastic cu pe 24h doze unice de 2ml (5mg) Forma de prezentare Doza zilnica

2ml

Relaxant al musculatirii bronsice

Inhalare pr nebulizato

Denumirea

Doza unica

Actiune

Calea admini

Cordarone Fiole 3ml(150mg)

3ml(150mg)

3ml(150mg) Combate TPSV-ul

IV in PEV G5%

NACL 9% Solurie apoasa perfuzabila de 500 ml Glucoza Solutie apoasa perfuzabila de

1000 ml in functie de natremie 1000 ml

250 ml

Hidratant Deficit de sare

PEV

250 ml

Nutritiva

PEV

5%

500 ml

Hidratanta

CAZUL 2 III A Culegerea datelor


a) Surse de culegere a datelor : - pacient - familie - documente medicale b) Metode de culegere a datelor: - interviu - observatie - luarea de notite c) Date de identitate: - Nume: M. - Prenume: I. - Varsta: 69 ani - Sex: F - Domiciliul: Ploiesti - Ocupatia: pensionar

- Religie: ortodoxa - Starea civila: necasatorita - Conditii de locuit: acceptabile d) Elemente fizice si reactionare: - Inaltime: 1.57m - Greutate: 70kg - Grup sangvin: A II - Rh: pozitiv - Limite senzoriale: acuitate vizuala si auditiva diminuata - Alergii: nu prezinta - Obiceiuri: consumatoare de cafea si pana in urma cu trei luni fumatoare - Proteze: dentare, ochelari

e) Informatii privind starea de sanatate

Antecedente herdocolaterale:
Tata fara importanta Mama fara importanta Frati fara importanta

Antecedente patologice personale:


Bolile copilariei

Cezariana in anul 1971 Bronsita tabacica diagnosticata in anul 1998 Enfizem pulmonar diagnosticat in anul 1999

Istoricul bolii: Inca din anul 1998 si respectiv 1999 de cand pacienta a fost cu bronsita tabacica si enfizem pulmonar, starea de sanatate a acesteia s-a agravat datorita ignorarii sfaturilor medicale si a tratamentului prescris de medicul specialist. f) Date privind starea de sanatate actuala Motivele solicitarii Serviciului de Ambulanta

In data de 22-03-2008 s-a primit un apel la dispeceratul

Ambulantei precum ca Doamna M.I. se afla in criza de insuficieta respiratorie. Informatia a fost transmisa echipajului de urgenta prin

radio-emisie, deplasarea facandu-se in timp util deoarece asemenea diagnostic reprezinta o urgenta majora. Odata ajusi la domiciliul pacientei, echipa medicala a confirmat diagnosticul si au trecut la asigurarea primului ajutor.

55

Examenul clinic pe aparate: Tegumente si mucoase - uscate, palide, T=36.4C Sistem musculo-adipos - bine reprezentat Sistem osteo-articular- integru Aparat ganglionar - nepalpabil

Aparat respirator - insuficienta respiratorie, polipnee R=22r/min, dispnee expiratorie , ruse , Wheezing , murmur vezicular prezent bilateral , raluri bronsice bilaterale. Aparat cardiovascular- puls prezent amplu , tahicardie medie sinusala P=100p/min , SpO2=90%,TA= 170/90mmHg , jugulare turgescente. Aparat digestiv - abdomen suplu , nedureros la palpare , scaune prezente regulate. Aparat renal - Mictiuni prezente , diureza in limite normale , loje renale libere nedureroase. SNC- starea de constienta este prezenta.

SCOR GLASGOW

Deschiderea ochilor Raspuns verbal

Raspuns motor

Interpretare

.Coerent 4.Spontena 3 .La comanda 2. La durere 4.Confuz B.Cuvinte fara sens 2.Sunete 1 .Fara raspuns

6.Executa 14-15 Normal comanda 5 .Localizeazadur ll-13Obnubilat erea 4.Retrage la durere 8- 10 Coma S.Flexie la 5-7 Coma durere 2.Extensie la profunda durere 1 .Fara raspuns 3-4 Are activitate

1 .Fara raspuns

Examene complementare SpO2=90%laoral4:18 94% la ora 14:50 EKG - tahicardie medie sinusala, AV= 100p/min TA- 170/90mmHg la ora l4:18 - 160/90mmHg la ora 14:50 Monitorizare permanenta a functiilor vitale

Motivele internarii: In urma investigatiilor la domiciliu si a institiiirii masurilor de urgenta (pozitionare ortopneica, administrare de O2 pe masca 81/min si abord venos cu administrare de miofilin 1/2 fiola, HHC l00mg,

furosemid 2ml si nitromint 2 pufuri SL) starea pacientului se amelioreaza usor, dar aceasta solicita transportul la spital in vederea internarii si supravegherii. Pacienta a fost transportata la ambulanta cu ajutorul scaunului mobil, apoi pozitionata pe targa in pozitie sezand, monitorizarea si supravegherea functiilor vitale facandu-se pana la momenml internarii. Data internarii: 22-03-2008

Diagnosticul la internare: Insuficienta respiratorie acuta Astm bronsic in criza

III B Analiza si interpretarea datelor

Nr.

Manifestari de independenta crt. 1 Nevoia de a respira si - miscari respiratorii fundamentala simetrice a avea o buna circulatie

Nevoia

Manifestari de - tahicardiedependenta P=100p/min - TA=170/90mmHg - tahipnee R=22r/min

d - spasm muscul bronsic

- anxie

Nevoia de a bea si a manca

- reflex de deglutitie prezent - proteza dentara adecvata prezente - mictiuni - tranzit intestinal normal - transp. normale

- dispnee, expectoratie tuse, - inapetenta weezing, jugulare turgescente

- dispne

-situati 3 Nevoia de a elimina

Nr.crt. 4

Nevoia Nevoia fundamentala si a de a se misca avea o buna postura

Manifestari de independenta - aparat locomotor integru functional in limitele varstei

Manifestari de - ortopnee -dependenta la efort intoleranta

5 6

Nevoia de a dormi si a se odihni Nevoia de a se imbraca si a - are capacitate de alegere a se dezbraca hainelor - se poate imbraca si dezbraca singura Nevoia de a mentine temp, - T=36,4 C - tegumente calde in limite normale Nevoia de a fi curat si ingrijit, de a proteja tegumentele

- somn agitat, odihna ineficieta

- tegumente si mucoase integre, - tegumente palide, uscate curate - fanere curate

Nr.crt. 9

Nevoia fundamentala Nevoia de a evita pericolele

Manifestari de independenta - mediu securizant

Manifestari de dependenta - predispozitie la complicatii

10

Nevoia de a comunica

- fara deficite senzoriale majore - capacitate intelect. normala - comunica la nivel afectiv

11

Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia

- covingeri si credinte personale - capacitate de discernamant

12

Nevoia de a fi preocupat in - integritate psihica vederea realizarii

Nr.crt. 13

Nevoia Nevoia fundamentala de a se recreea

Manifestari de independenta

Manifestari de dependenta - incapacitatea de a participa la activitati recreative

14

Nevoia de a invata cum sa- - dorinta si interes in acumularea de noi cunostinte si pastreze sanatatea mijloace de informare adecvate

Grad de dependenta Total 23 puncte, ceea ce rezulta o dependenta moderata actuala si permanenta. Pacienta necesita ajutor si supraveghere din partea echipei medicale in satisfacerea nevoilor fundamentale.

Problemele pacientului la domiciliu si pe timpul transportului: Actuale: 1. Respiratie si circulatie inadecvata. 2. Postura inadecvata. Potentiale:

3. Risc de complicatii. Stare de rau astmatic. 4. Dezechilibru nutritional si hidric. 5. Odihna si somn ineficient.

Diagnosticul nursing pentru problemele de urgenta: 1. Respiratie si circulatie neadecvata din cauza spasmului bronsic si a anxietatii, manifestata prin tahipnee R=22r/min, dispnee expiratorie, Weezing, ruse, tahicardie P=100p/min TA=170/90mmHg, jugulare turgescente. 2. Postura si miscare inadecvata din cauza insuficientei respiratorii manifestata prin ortopnee si diminuarea capacitatii de efort. 3. Risc de complicatii din cauza afectiunii de baza. 4. Dificultati in satisfacerea nevoii de a bea si a manca, a dormi si a se odihni, a se recreea.

Ill C Stabilirea obiectivelor si a interventiilor in urgenta

Obiectiv general Pacienta sa fie echilibrata cardio-respirator si sa nu prezinte complicatii pe timpul transportului Obictive specifice Pacienta sa prezinte diminuarea dispneei in termen de 20 minute. Pacienta sa prezinte diminuarea tahicardiei si a TA in 20 minute. Pacienta sa-si mentina o postura adecvata pe timpul transportului si sa nu fie solicitata din punct de vedere fizic. Pacienta sa nu prezinte complicatii pe timpul transportului. Stabilirea intervantiilor de urgenta Asigurarea pozitiei corespunzatoare Imbunatatirea concentratiei de O2 in aerul inspirat. Administrarea medicatiei prescrise bronhodilatatoare, antihipertensive. Supravegherea permanenta a functiilor vitale si a starii pacientei.

IIID Aplicarea in practica a planului de ingrijire

Perioada

Problema

Obiectiv

14:1814:50 La domicili u

- Dispnee Circulatie inadecvat a

Pacienta sa-si diminueze dispneea, tahicardia si valoarea TA

Interventii autonome si delegate -masor respiratia, linistesc pacienta si alic pulsoximetrul

Evaluare

14:18 R=22r/min

-la indicatia medicului P-lOOp/min administrez O2 pe TA=170/90mmH masca 81/min. g -masor TA si pulsul -pregatesc materialele si medicatia pentru injectia IV Sp02=90% SCG=15 14:50 R=20r/min P=110p/min TA=160/90mmHg SpO2=94%

-administrez la indicatia medicului 1/2 fiola miofilin, l00 mg HHC, furosemid 1 Pacienta sa fiola, nitromint 2 prezinte pozitie pufuri SL. corespunzatoar e si sa nu fie solicitata fizic pe timpul transportului -asigur pacientei pozitie semisezan d -o ajut in timpul examinarii sa ia pozitia indicata de medic

Postura si miscari inadecvate

-transport pacienta la ambulanta cu ajutorul scaunului din dotare

Perioada

Problema

Obiectiv

14:50 15:00 Transport

Respiratia si Pacienta sa prezinte circulatia diminuarea dispneei si inadecvata tahicardiei

Interventii autonome si delegate - asigur oxigenoterapie pe masca 81/min - aplic electrozi pentru monitorizare - asigur pozitie semisezand si incurajez pacienta

Evaluare

15:00 R=28r/min P=109p/min TA=160/80mmHg Sp02=92% Pacienta este nelinistita in privinta prognosticului si a internarii.

Risc de complicatii

Pacienta sa nu prezinte complicatii

- asigur transportul cu targa rnobila spre Prezinta in continuare dispnee sectia Stabilizare. cu ortopnee , tahicardie si hipertensiune.

Perioada

Problema

Obiectiv

15:0015:30 La spital

Respiratie si Prezinta respiratie si circulatie circulatie in limite inadecvata normale

Interventii autonome si delegate -la indicatia medicului continui oxigenoterapia. -montez branula si pregatesc PEV cu glucoza 5% 500ml -pregatesc nebulizatorul si 2.5mg bricanil+apa distilata si invat pacienta sa inspire aerosolii cu ajutorul piesei bucale. -efectuez punctie venoasa si recoltez la indicatia medicului sange pentru ex. de laborator: Hb, Ht, leucocite, glicemie, uree, transaminaze, ionograma.

Evaluare

15:30 R=24r/min P=104p/min TA=140/80mmHg SpO2=95% Hb=13.8g/100ml Ht=46.6% Leucocite= 13100/cm Glicemie=257mg%o Uree=0.46%o Na+= 129mEg/l K+ = 3.7mEg/l TGO=23Ui/l TGP=17Ui/l EKG normal conform varstei

Risc de complicatii

Pacienta sa nu prezinte complicatii

-asigur transportul pacientei la serviciul radiologie pregatind-o psihic si fizic. -pregatesc pacienta pentru efectuarea EKG aplicand electrozii. -asigur transportul corespunzator pacientei pe sectia de interne.

III E Evaluarea pacientei la transferul pe sectie


Data:ora 22-03-2008 ,15:30 Diagnosticul la transferul pe sectie Insuficienta respiratorie acuta severa Astm bronsic in criza

Bilantul autonomiei In urma interventiilor acordate la domiciliu pe timpul

transportului si la camera de stabilizare, pacienta prezinta o diminuare a TA, a dispneei, o imbunatatire a concentratiei de oxigen in sangele arterial. Prezinta in continuare tahipnee, tahicardie, dispnee moderata, si afectarea nevoilor: de a se alimenta, a se odihni, a se recreea, a evita pericolele, prezentand in continuare rise de complicatii ale bolii de baza. Recomandari la momentul transferului: Evitarea efortului fizic transportul facandu-se cu patul rulant. Continuarea tratamentului medicamentos. Asigurarea sursei de O2 pe sectie. Supraveghere permanenta. Suplinire in satisfacerea nevoilor fundamentale.

Tabel cu analizele pacientei M.I


Analiza Hb Valoare normala Prin punctie venoasa, 2ml sange 152g/100ml pe EDTA Prin punctie capilara Mod de recoltare Valoare reala 13.8g/100ml

Ht

Leucocite

Prin punctie venoasa,2ml sange 42-52% pe EDTA sau pe doua picaturi de heparina 3 Prin punctie capilara, intepere in 4000-8000/cm pulpa degetului Prin punctie venoasa 2ml sange pe EDTA

46.6%

13100/cm3

Glicemie

Prin punctie venoasa 2ml sange 0.80-120mg%o pe 4mg NaF Transaminaze Prin punctie venoasa 5-10ml sange TGP-2-16Ui/l TOO- 2fara anticoagulant 20Ui/l Uree sancvina Prin punctie venoasa 5-10ml sange 0.20-0.40g%o lonograma Prin punctie venoasa 2ml pe seringa heparinata Na+137-152mEg/l K+3.8-5.4mEg/l

257mg%o TGP-lVUi/l TGO23Ui/l 0.46g%0 129mEg/l 3.7mEg/l

Tabel cu medicatia pacientei M.I. Denumirea HHC Forma de prezentare Fiole de 5ml ce contin polietilen glicol+solvent Doza zilnica 300-400mg Doza unica Actiune

In fimctie de Antiinflarnator, gravitatea bolii antialergic

Ca admi IV sau P

Miofilin

Fiole 10ml(25mg)

10-20ml

10ml la24h

Antispastic pe musculatura bronsica Relaxant al musculaturii bronsice Antianginos Scade presiunea de umplere a inimii

IV lent

Bricanil

Solutie in unitati de 2ml de patru ori 2ml plastic cu doze unice la 24h de 2ml(5mg) Flacon cu aerosoli l puf=0.4mg 2-3 pufuri 1puf

Inhalare nebuliza

Nitromint

Sub ling

Denumire Furosemid

Doza unica Doza zilnica Forma de prezentare 1 fiola Fiole de 2ml (20mg) l-2fiole

Ca admi Diuretic cu actiune IM sau prompta

Actiune

Dexametazona Fiole de 2ml (4mg)

In functie de 0.5mggravitatea bolii 20mg/24h 1000ml 250ml

Antiinflamator Imunosupresor Nutritiva Hidratanta

IM - IV

Glucoza 5%

Solutie apoasa perfuzabila de 500ml

PEV

Cazul 3

III A Culegerea datelor


a) Surse de culegere a datelor - pacient - familie - documente medicale b) Metode de culegere a datelor - interviu - observatie - luare de notite c) Date de identitate - Nume: P. - Prenume: T. - Varsta: 70 ani.

- Sex: F. - Domiciliu: Barcanesti. - Ocupatia: pensionara. - Religie: ortodoxa. - Starea civila: necasatorita. - Conditii de locuit: acceptabile. d) Elemente fizice si reactionare: - Inaltime: 1.60m - Greutate: 45kg. - Grup sangvin: BIII - RH: pozitiv - Limite senzoriale: acuitate vizuala diminuata. - Alergii: nu prezinta. - Obiceiuri: fumatoare pana in urma cu 5 ani. - Proteze: nu prezinta , poarta ochelari.

e) Informatii privind starea de sanatate: Antecedente heredocolaterale

Tata - fara importanta. Mama- fara importanta. Frati - fara importanta.

Antecedente patologice personale: Bolile copilariei.

Hepatita virala in urma cu 30 ani. Cardiopatie ischemica dureroasa , hipertensiunearteriala diagnosticate in urma cu 25 ani. Edem pulmonar repetat in ultimul an. Istoricul bolii: Inca de acum 25 ani, problemele de sanatate ale pacientei s-au agravat incet si sigur datorita ignorarii sfaturilor medicale si a tratamentului prescris. Toate aceste lucruri au condus la internari in mod repetat si de fiecare data aceasta nu da importanta sanatatii , motiv pentru care boala a evoluat ajungand in momentul de fata la un grad de dependenta majora. f) Date privind starea de sanatate actuala: Motivele solicitarii Serviciului de Ambulanta: In data de 25-06-2008 dispecerarul Serviciului de Ambulanta primeste un apel telefonic din partea familiei precum ca Doamna P.T. se afla in insuficienta respiratorie si cefalee occipitala. In urma acestui apel , dispeceratul decide deplasarea la domiciliul pacientei a echipajului de urgenta, considerandu-se o urgenta majora.

La momentul sosirii echipa medicala constata ca starea generala

a pacientei este intr-adevar grava, aceasta prezentand simptomatologia edemului pulmonar acut. Examenul clinic pe aparate: Tegumente si mucoase- reci, umede, palide, T=36.8C. Sistem musculo-adipos- foarte slab reprezentat. Sistem osteo-articular - integru. Aparat ganglionar - nepalpabil. Aparat respirator - insuficienta respiratorie, polipnee R=28r/min, dispnee expiratorie, ortopnee, raluri crepitante bazal dreapta + bronsice in varf si subcrepitante bazal stanga. Aparat cardiovascular - puls prezent, amplu, fibrilatie cu ritm rapid P=166p/min, jugulare turgescente SpO2=92%, TA=195/100mmHg. Aparat digestiv - abdomen suplu, nedureros la palpare,scaune prezente regulate. Aparat renal - mictiuni prezente, diureza in limite normale, loje renale libere nedureroase. SNC - starea de constienta este prezenta. SCOR GLASGOW Raspuns motor Interpretare

Deschiderea ochilor Raspuns verbal

5.Coerent 4.Spontana 3. La comanda 2. La durere 4.Confuz 3.Cuvinte fara sens 2.Sunete 1 .Fara raspuns

6.Executa 14-15 Normal comanda 5.Localizeaza ll-13Obnubilat durerea 4.Retrage la durere 8- 10 Coma 3.Flexie la durere 2.Extensie la durere 1 .Fara raspuns 5-7 Coma profunda 3-4 Are activitate

1 .Fara raspuns

Examene complementare: SpO2=92% la ora 8:45 96% la ora 9:15 EKG - traseu modificat, fibrilatie cu ritm rapid P=166p/min. TA=195/100mmHglaora8:45 170/90mmHglaora9:15 Monitorizare permanenta a functiilor vitale. Motivele internarii: In urma investigatiilor la domiciliu si a instituirii masurilor de urgenta (pozitionare ortopneica, administrare O2 81/min pe masca, abord venos cu miofilin 10ml + furosemid 2ml, nitromint 1 puf SL, PEV cu G5% 500ml si digoxin 1ml) starea pacientei ramane in continuare grava, persista insuficienta respiratorie, SpO2 scazuta, motiv pentru care se decide transportul in vederea internarii pacientei cu asigurarea pe timpul transportului a monitorizarii functilor vitale si masurilor de urgenta. Pacienta a fost mobilizata in sezut pe targa flexibila si transportata de urgenta la spital.

Data internarii; 25-06-2008 Diagnosticul la internare: Insuficienta respiratorie cronica acutizata. Fibrilatie cu ritm rapid - hipertensiune areteriala in puseu. Edem pulmonar acut.

Ill B Analiza si interpretarea datelor


Nr.cr t. Manifesta Manifest ia ri de ari de fundamen depend independ tala enta enta Nevoia de a - torace normal - dispnee expiratorie, conformat respira si a ortopnee, avea o buna polipnee circulatie R=28r/min , raluri sub si crepitante , puls aritmic P=166p/min , SpO2=92 TA=195/100m mHg Nevo Surse de dificult ate -afectiunii cardiovas c. cronice - afectarii pulmonare. 3p Grad de dep.

- jugulare turgescente

Nevoia de a bea si a manca

- reflex
de deglutiti e prezent mucoasa bucala roz , umeda

- edentatie , - lipsei de apetit diminuat , cunostinte deprinderi - posibilitati alimentare gresite materiale - deficit ponderal. reduse insuficientei respiratorii

3 p

Nr.crt. 3

Nevoia fundamentala Nevoia de a elimina

Manifestari de independenta - mictiuni prezente - tranzit intestinal normal

Manifestari de dependenta - transpiratii profude reci -

- diureza in limite Nevoia de a se misca si a - aparat locomotor integru - ortopnee avea o buna postura functional in limitele varstei - diminuarea capacitatii de efort

fu re ca

Nevoia de a dormi si a se - cunoaste metode de relaxare odihni

- odihna peturbata - ore insuficiente de somn

- mediu ambiant - agitatie - se imbraca si dezbraca cu - aspect ingrijit Nevoia de a se imbraca si corespunzator dificultate a se dezbraca - vesminte corespunzatoare Nevoia de a mentine temp, in limite normale - T=36,8 C - afebrila

Nr.crt. 8

Nevoia fundamentala Nevoia de a fi curat si ingrijit , de a proteja tegumentele

Manifestari de independenta - tegumente si curate

Manifestari de dependenta - tegumente reci , umede si palide

-a cro va

Nevoia de a evita pericolele

- orientata temporo-spatial - - agitatie cunoasterea masurilorde - neliniste prevenire a accident - durere occipitala - risc de complicatii -diminuarea acuitatii vizuale

-in res -s

-H

-a ca pu

10

Nevoia de a comunica

-exprimare coerenta -limbaj clar, precis

-si

-agitatie , neliniste , anxietate , -va izolare

N r. cr t. 1 1

Nevoi a fundament ala Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii

Manifestar i de independe nta - isi expnma convigerile si valorile in limita posibilitatilor si a varstei -manifestari sociale si psihologice in conformitate cu varsta si limitele bolii manifesta ri sociale si psihologic e in conformit ate cu varsta si limitele bolii

Manifestari de dependenta

Surse de dificultate

Grad de dep.

1p

1 2

1p

1 3

Nevoia de a se recreea

imposibilitat ea de a participa la activitati

insuficient 2p ei respiratori i

recreative

- situatiei de criza -varstei -situatiei de criza 2p

1 4

Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea

-cunostinte insuficiente -lipsa interesului -capacitate redusa de intelegere

29 p

Grad de dependenta: Total 29 puncte ceea ce rezulta o dependenta majora. Pacienta necesita ajutor si supraveghere din partea echipei medicale, chiar suplinirea in satisfacerea unor nevoi fundamentale. Problemele pacientei la domiciliu si pe timpul transpotului : Actuale: 1. Dispnee. Afectarea respiratiei 2. Circulatie inadecvata. 3. Postura si miscare inadecvata. 4. Comunicare inadecvata.

5. Deficit de autoingrijire. Potentiate: - Risc de complicatii pulmonare si cardiace - Dezechilibre : atingerea integritatii fizice. Pacienta prezinta probleme de dependenta in satisfacerea majoritatii nevoilor fundamentale, dar ele se vor lua in consideratie la momentul internarii. Diagnosticul nursing pentru problemele de urgenta 1. Afectarea respiratiei din cauza diminuarii capacitatii functionale a plamanilor si manifestata prin dispnee expiratorie, ortopnee, polipnee (R=28r/min), raluri bilaterale, SpO2=92%. 2. Circulatie inadecvata din cauza afectiunii cardiovasculare cronice si a nerespectarii regimului si manifestata prin fibrilatie cu ritm rapid (P=166p/min), HTA (TA=195/100mmHg), jugulare turgescente. 3. Postura si miscare inadecvate din cauza modificarii functionalitatii respiratorii si cardiace si manifestata prin ortopnee, diminuarea capacitatii de efort.

4. Comunicare ineficienta din cauza situatiei de criza si a bolii manifestata prin anxietate, neliniste, agitatie, diminuarea capacitatii vizuale. 5. Deficit de autoingrijire din cauza dispneei si manifestata prin dificultate de a se imbraca, dezbraca si a-si acorda ingrijiri igienice. 6. Risc de complicatie din cauza bolilor cronice si a crizei respiratorii.

Ill C Stabilirea obiectivelor si a interventiilor in urgenta

Obiectiv general
Pacienta sa fie echilibrata cardio-respirator si hemodinamic si sa nu prezinte complicatii. Objective specifice Pacienta sa prezinte o diminuare a dispneei in termen de 20 minute si pana la internare. Pacienta sa prezinte o diminuare a fibrilatiei si hipertensiunii in 20 minute si pe timpul transportului. Pacienta sa-si mentina o postura adecvata pe timpul transportului si sa nu fie solicitata din punct de vedere fizic. Pacienta sa-si diminueze anxietatea si sa fie linistita si cooperanta. Pacienta sa nu beneficieze de ajutor in a se imbraca si a se dezbraca. Stabilirea interventiilor de urgenta Imbunatatirea respiratiei si a oxigenarii. Asigurarea pozitiei corespunzatoare. Evaluarea functiilor vitale si vegetative.

Administrarea medicamentelor recomandate.

Supravegherea starii pacienului si monitorizarea permanenta.

Ill D Aplicarea in practica a planului de ingrijire


Perioada 8:40-9:00 La domiciliu Problema Afectarea respiratiei: dispneei - aplic pulsoximetrul Obiectiv Pacienta sa-si imbunatateasca respiratia in 20 minute

Interventii autonome si delegat - masor respiratia

- asigur pacientei pozitia sexand timpul examinarii clinice

- la indicatia medicului administr pe masca 81/min si miofilin IV

Pacienta sa-si diminueze tahicardia, HTA in termen

de 20min

- masor TA si pulsul

- aplic electrozii de monitorizare

- pregatesc pacienta pentru EKG Circulatie inadecvata

- supraveghez si ajut pacienta pe examinarii

- pregatesc materialele si pacient vederea punctiei venoase

Perioada

Problema

Obiectiv

Interventii autonome si delegate -aplic branula si la indicatia medicului administrez G5%, digoxin 1ml, furosemid 2ml, nitromint 1puf SL.

Evaluare - pacienta prezinta puls amplu aritmic, jugulare turgescente -traseu EKG fibrilatie cu ritm mediu 9:15 Pacienta este mai linistita, cooperanta, se

Comunicare inadecvata

Pacienta sasi diminueze anxietatea si sa fie linistita si cooperanta

-linistesc pacienta si

apartinatorii -asigur pacienta ca va primi ingrijirile core spunzatoare si ca va ajunge in timp util la spital Pacienta sa fie sprijinita din acest punct de vedere -asigur pacienta de prezenta apartinatorilor pe timpul transportului -ajut sa se dezbrace pentru examenul clinic si EKG si sa se imbrace in vederea transportului la spital

teme in continuare de prognostic

Deficit de auto ingrij ire

Perioada

Problema

Obiectiv

9:00-9:15 Transport

Postura si miscare inadecvata

Pacienta sa fie ajutata in efectuarea miscarilor , sa i se asigure pozitia

Interventii autonome si delegate -asigur pozitia pacientei in timpul examinarii clinice si apoi pe timpul transportului cu ajutorul targii

Evaluare

Pacienta prezinta ortopnee , intoleranta la efort si este transportata cu caruciorul si targa asigurate cu

corespunzatoare flexibile. -mut pacienta de pe carucior pe targa

chingi Pacienta nu a prezentat complicatii pe timpul transportului 9:50 TA=160/100mmHg P=86p/min R=20r/min

Pacienta sa nu 9:159:50 La spital Risc de prezinte complicatii complicatii

-monitorizez si supraveghez pacienta pe timpul transportului -urmaresc efectul medicatiei administrate -la indicatia medicului administrez PEV 2 fiole trinitrosan , 8mg dexametazona.

Pacienta sa fie Respiratie echilibrata si cardiorespirator si sa prezinte o circulatie imbunatatire a respiratiei si inadecvata circulatiei

Perioada

Problema

Obiectiv

Postura si

Pacienta sa-si mentina o postura

Interventii autonome si delegate -asigur pacientei pozitie semisezand prin ridicarea

Evaluare

Pacienta prezinta in continuare

miscari inadecvate

adecvata si sa nu fie solicitata d.p.d.v. fizic Pacienta sa nu prezinte complicatii

extremitatii cefalice a patului

ortopnee

Risc de complicatii

-la indicatia medicului punctionez vena si recoltez sange pentru: Hb , Ht, leucocite , glicemie , t Howell, tQuik , uree , ionograma , transaminaze , fibrinogen.

Hb =13.9g/100ml Ht =45.2% Leucocite =12700/cm3 Glicemie =140mg%0 Uree = 39.2%o

-pregatesc pacienta tH =1.40sec si o transport la Serviciul tQ =16sec Radiologie Na+138mEg/l K+4.7mEg/l TGO=61Ui/l TGP=58Ui/l Fibrinogen=351 Nu prezinta complicatii majore

Perioada

Problema Deficit de autoingrijire

Obiectiv

Interventii autonome si delegate

Pacienta sa beneficieze de -ajut pacienta sa-si dezbrace hain ajutor in a se imbraca si a particulare si sa imbrace pijamal se dezbraca

III E Evaluarea pacientului la transferul pe sectie


Data: ora : 25-06-2008 , 09:50 Diagnosticul la transferul pe sectie : Insuficienta respiratorie cronica acutizata Fibrilatie cronica cu ritm rapid - hipertensiune arteriala in puseu Edem pulmonar acut

Bilantul autonomiei : In urma interventiilor acordate la domiciliul , pe timpul transportului si in Serviciul de Stabilizare , pacienta prezinta o diminuare a ritmului cardiac (P=96p/min) , a hipertensiunii (TA=160/100mmHg) , o imbunatatire a saturatiei de O2 in sangele arterial (SpO2=96%) , este cooperanta , anxietate moderata , dar prezinta in continuare ortopnee si dispnee. Grad de dependenta la momentul transferului : Pacienta prezinta probleme de dependenta majora si necesita supraveghere si ingrijiri din partea echipei medicale , avand nevoie de ajutor in satisfacerea nevoilor fundamentale. Recomandari la momentul transferului : Evitarea efortului fizic - transportul efectuat cu patul rulant in pozitie semisezand. Continuarea tratamentului. Asigurarea sursei de O2. Supraveghere permanenta. Sprijinul acordat in satisfacerea nevoilor fundamentale.

Tabel cu analizele pacientei P.T.


Analiza Mod de recoltare Valoare normala Valoare reala

Hb

Prin punctie venoasa, 2ml sange pe 152g/100ml EDTA Prin punctie capilara Prin punctie venoasa , 2ml sange pe 42-52% EDTA sau pe doua picaturi de heparina 4000-8000/cm3 Prin punctie capilara , intepare in pulpa degetului Prin punctie venoasa 2ml sange pe EDTA Prin punctie venoasa 2ml sange pe 4mg NaF Prin punctie venoasa 5-10 ml sange fara anticoagulant

13.9g/100ml

Ht

45.2%

Leucocite

12000/cm3

Glicemie Transaminaze

0.80-120mg%o TGP-2-16Ui/l TGO- 2-20Ui/l

180mg%o TGP-61Ui/l TGO-58Ui/l 0.39g%0 138mEg/l 4.7mEg/l

Uree sangvina lonograma

Prin punctie venoasa 5-10 ml sange 0.20-0.40g%0 Prin punctie venoasa 2ml pe seringa Na+137-152mEg/l heparinata K+3.8-5.4mEg/l

Analiza Fibrinogen

Mod de recoltare Prin punctie venoasa 4.5 ml sange pe 0.5 ml citrat de sodiu (anticoagulant)

Valoare normala 200-400mg%

Valoare reala 351mg%

Timp Howell

1.30-2.30sec. Prin punctie venoasa 4.5 ml sange pe 0.5 ml oxalat de potasiu (anticoagulant)

1.40sec

Timp Quik

12-14 sec. Prin punctie venoasa 4.5 ml sange pe 0.5 ml oxalat de potasiu (anticoagulant)

16sec.

Tabel cu medicatia pacientei P.T.


Denumirea Forma de prezentare Fiole 10 ml (25mg) Doza zilnica 10-20 ml Doza unica Actiune Antispastic pe musculatura bronsica Tonic cardiac Bradicardizant cu actiune intensa, rapida Antianginos Scade presiunea de umplere a inimii Diuretic cu

ad 10 ml la 24h

Miofilin

IV len

Digoxin

Fiole 2 ml (0.5 mg)

1mg

0.5 mg

IV len

Nitromint

Flacon cu aerosoli l puf = 0.4 mg

2-3 pufuri

1puf

Sub l (SL)

Fiole de 2 ml

Furosemid

(20 mg)

1-2 fiole

1 fiola

actiune prompta

IM sa

Dexametazona Fiole de 2 ml (4 mg) In functie de 0.5 mg -20mg / gravitatea bolii 24h

Antiinflamator Imunosupresor

IM-IV

Glucoza 5%

1000 ml Solutie apoasa perfuzabila de 500ml

250 ml

Nutritiva Hidratanta

PEV

Trinitrosan

0.5-l mg/h Fiole de 1ml (5 mg- In functie de nitroglicerina) gravitatea bolii 5 mg/h

Antianginoasa cu PEV efect rapid moni dilutie

EVALUAREA FINALA A CELOR TREI CAZURI A. CULEGEREA DATELOR

CAZUL 1 Initiale: P.E. Varsta: 67 ani Sex: B Diagnostic medical: - insuficienta respiratorie cronica acutizata - silicoza pulmonara - tumora pulmonara in observatie Antecedente patologice personale: - rezectie gastrica in 1986 - silicoza pulmonara in 1998 - neoplasm pulmonar in 2008

CAZUL 2 Initiale: M.I. Varsta: 69 ani Sex: F Diagnostic medical: - insuficienta respiratorie acuta - astm bronsic in criza

Antecedente patologice personale - bronsita tabacica in 1998 - emfizem pulmonar in1999

Data internarii: 12-09-2008 Sosire domiciliu: 15:45 Sosire spital: 16:14 Transfer pe sectie: 17:10

Data internarii: 22-03-2008 Sosire la domiciliu: 14:18 Sosire la spital: 15:00 Transfer pe sectie: 15:15

CAZUL 3 Initiale: P.T. Varsta: 70 ani Sex: F Diagnostic medical: - insuficienta respiratorie cronica acutizata - fibrilatie parixistica , HTA puseu - edem pulmonar acut Antecedente patologice personale: - cardiopatie ischemica dureroasa , HTA in 1984 - edem pulmonar acut repetat Data internarii: 25-06-2008 Sosire la domiciliu: 08:40 Sosire la spital: 09:15 Transfer pe sectie: 09:50

B. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

Manifestari de dependenta - dispnee , respiratie stertoasa R = 25r/min , tehicardie paroxistica P = 180p/min , tegumente cianotice , SpO2 = 40% - expectoratie bruna gelatinoasa - subfebrilitate - ortopnee - expectoratie - comunicare inadecvata

Manifestari de dependenta - dispnee expiratorie, Weezing, tuse - tahicardie sinusala P = 100p/min - tahipnee R = 22r/min - jugulare turgescente - ortopnee - hipoxemie SpO2 = 90% Probleme comune - respiratie si circulatie inadecvata - postura si miscare inadecvata - deficit de autoingrijire - risc de complicatii

Manifestari de dependenta - dispnee expiratorie R = 28r/min - tahicardie aritmica P =166p/min - hipertensiune arteriala TA = 195/100 mmHg - ortopnee - hipoxemie - jugulare turgescente

- comunicare inadecvata

- expectoratie din cauza afectarii

Diagnostice nursing comune - respiratie si circulatie inadecvata

comunicare inadecvata din

arborelui bronsic , manifestata prin expectoratie bruna-gelatinoasa , cca 300ml - comunicare inadecvata din cauza bolii , a situatiei de criza manifestata prin anxietate marcata , neliniste , diminuarea acuitatii vizuale

manifestata prin dispnee , ortopnee , tahipnee , hipoxemie , hipertensiune arteriala (caz 2-3) , jugulare turgescenta (caz 2-3) din cauza afectiunilor de baza - postura inadecvata si limitarea miscarilor manifestete prin ortopnee , diminuarea capacitatii de efort din cauza insuficientei respiratorii - risc de complicatii din cauza afectiuniloe de baza , a celor asociate si a epuizarii - deficit de autoingrijire din cauza dispneei manifestata prin dificultate de a-si acorda ingrijirile igienice , de a se imbraca si dezbraca

cauza situatiei de criza manifestata prin anxietate , nuliniste , diminuarea acuitatii vizuale

C. STABILIREA OBIECTIVELOR SI INTERVENTIILORPLANIFICAREA


Obiectiv general - pacientii sa fie echilibrati cardiorespirator si hemodinami , sa nu prezinta complicatii Obiective specifice comune - pacienta sa prezinte diminuarea dispneei in 20-30 minute si o diminuare a tahicardiei - pacienta sa-si mentina pozitia adecvata si sa nu fie solicitati din punct de vedere fizic - pacienta sa beneficieze de ajutor in satisfacerea nevoilor fundamentale Interventii de urgenta comune - imbunatatirea concentratiei de O2 in aerul inspirat - asigurarea pozitiei corespunzatoare si ajutorul acordat miscarilor

- pacientul sa nu devina sursa de infectie - pacientul sa-si diminueze anxietatea si sa fie cooperant

- pacienta sa-si diminueze anxietatea si sa fie cooperanta

- permeabilizarea cailor respiratorii - echilibrarea psihica

- echilibrare psihica

- masurarea , supravegherea si monitorizarea functiilor vitale

D. APLICAREA IN PRACTICA A PLANULUI DE INGRIJIRE


Echilibrarea hidroelectrica si administrarea medicatiei HHC 100mg Miofilin 5ml Bricanil 2.5mg Nitromit 2 puf Furosemid 20mg Dexametazona Glucoza 5% 500ml

HHC 100mg Miofilin 10ml Bricanil 2.5mg Cordarone 150mg NaCl 500ml Glucoza 5% 250ml

Miofilin 10ml Digoxin 1ml Nitromit 1 puf Furosemid 2ml Dexametazona 8ml Trinitrosan 2ml Glucoza 5% 500ml

Hb = 15.2g/100ml Ht = 48.2% Leucocite = 22900/cm3 Glicemie = 148mg%0 TGP = 42Ui/l TGP = 45Ui/l Uree = 0.48g%0

Recoltarea de sange pentru analize de laborator Hb = 13.8g/100ml Ht = 46.6% Leucocite = 13100/cm3 Glicemie = 247mg%0 TGP = 17Ui/l TGO = 23Ui/l Uree = 0.46g%0 Na+ = 129mEg/l K+ = 17Ui/l

Hb = 13.9g/100ml Ht = 45.2% Leucocite = 12700/cm3 Glicemie = 140mg%0 Uree = 39.2%0 TGP = 58Ui/l , TGO = 61Ui/l tHawell = 1.40s , tQuik = 16s Na+ = 138mEg/l , K+ = 4.7mEg/l Fibrinogen = 351mg%

Examene

EKG - modificat - tahicardie paroxistica

complementare EKG traseu normal conform varstei

EKG fibrilatie cu ritm mediu

E. EVALUARE
15:45 R = 25r/min P = 180/in A= 125/80mmHg SpO2 = 40% 16:05 R = 20r/min P = 140p/min TA = 120/80mmHg SpO2 = 80% Cai respiratorii libere , oropnee Intoleranta la efort , cooperant Anxios 16:15 R = 20r/min P = 130p/min Ta = 120/80mmHg SpO2 = 80% Tegumente cianotice 17:10 R = 20r/min P = 130p/min TA = 120/60mmHg SpO2 = 89% Depende 14:18 R = 22r/min P = 100p/min TA = 170/90mmHg SpO2 = 90% 14:50 R = 20r/min P = 100p/min TA = 160/90mmHg SpO2 = 94% Ortopnee , anxietate 08:45 R = 28r/min P = 166p/min TA = 195/100mmHg SpO2 = 92% 09:00 R = 20r/min P = 115p/min TA = 170/90mmHg SpO2 = 96%

15:00 R = 28r/min P = 109p/min TA = 160/80mmHg SpO2 = 92% Ortopnee 15:30 R = 24r/min P = 104p/min TA = 140/80mmHg SpO2 = 95%

Dependenta

09:15 R = 15r/min P = 115p/min TA = 170/90mmHg SpO2 = 96% Ortopnee , intoleranta la efort 09:50 R = 20r/min P = 86p/min TA = 160/100mmHg SpO2 = 96% Ortopnee , anxietate moderata , cooperanta Dependenta moderata

nta majora

moderata

BIBLIOGRAFIE

GHID DE NURSING - As. LUCRETIA TITIRCA URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE -As. LUCRETIA TITIRCA ANATOMIA SI FIZIOLOGIA OMULUI - PROF .DR. I.C. VOICULESCU - PROF .DR. I.C. PETRICU

MEDICINA INTERNA - DR. MIOARA MINCU MEDICINA INTERNA - DR. CORNELIU BORUNDEL HARRISON MEDICINA INTERNA - DR. EUGENE RRAUNWALD - DR. ANTHONY S. FAUCI - DR. DENNIS L. KASPER

- DR. DAN L. LONGO

ANEXE

You might also like