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AVALIAÇÃO IMUNOLÓGICA EM

36 INFECÇÕES DE REPETIÇÃO
Anete Sevciovic Grumach
Doutora em Pediatria. Médica Imunologista do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de
Medicina do ABC. Pesquisadora do Laboratório de Investigação Médica em Alergia e Imunologia
Clinica da Faculdade de Medicina da USP.

Introdução fase tardia da doença pulmonar, resultando na morte


do paciente quando adulto jovem. O reconhecimento
A incidência das imunodeficiências primárias é é, assim, muito importante, necessitando-se de trata-
estimada em 1 de cada 10000 indivíduos, com dife- mento agressivo com antibióticos, fisioterapia e altas
renças regionais. Considerando-se pacientes hospi- doses de imunoglobulina impedindo a progressão da
talizados, a freqüência das imunodeficiências é maior. doença pulmonar (4).
Observa-se que, nos últimos anos, um número cres-
cente de pacientes vem sendo investigado para distúr- A resposta imune
bios imunológicos e o seu diagnóstico tem sido reali-
zado mais precocemente. As ID primárias acometem O Sistema Imune é parte de um sistema de
o sexo masculino e feminino com uma proporção de 5 defesa que protege o indivíduo da invasão de mi-
para 1 em lactentes e crianças e 1:1,4 em adultos. São crorganismos. As barreiras iniciais são a pele,
mais frequentemente vistas em crianças que em adul- mucosas e as substâncias por elas secretadas. Os
tos (8). mecanismos de defesa do hospedeiro incluem me-
Quanto às imunodeficiências secundárias, sua canismos específicos, a imunidade mediada por
frequência é muito maior que a primária e, segundo anticorpos e por células, e não específicos, repre-
Stiehm (1996), cerca de 10% dos pacientes que sentados pelo sistema complemento e pelo sistema
apresentam processos infecciosos de repetição, se- fagocítico.
rão diagnosticados como portadores de Infecções bacterianas e virais podem invadir o
imunodeficiências primárias ou secundárias (3). organismo de várias formas e mecanismos efetores
A infecção respiratória é uma característica imunológicos necessários para o controle eficiente
comum das imunodeficiências primárias. As pneu- do agente infeccioso são dependentes de diferentes
monias bacterianas de repetição ocorrem nos dis- vias. Uma via importante usada por muitos
túrbios de células B e as pneumonites causadas por patógenos é a infecção local através das superfícies
organismos oportunísticos nos distúrbios de célu- mucosas dos tratos respiratório, digestivo e urinário.
las T. Após o diagnóstico e início do tratamento A maioria das infecções bacterianas e virais nas
dos distúrbios imunológicos, o comprometimento superfícies mucosas induzem uma resposta imune
pulmonar, ainda, pode estar relacionado a compli- própria para os linfonodos locais. Os prinicipais
cações. Como exemplo, a bronquiectasia progres- mecanismos efetores iniciais incluem a IgA
siva insidiosa pode ocorrer na hipogama- secretória e granulócitos. O primeiro mecanismo
globulinemia e, frequentemente, é diagnosticada em que atua para eliminar os microrganismos que rom-

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pem a integridade da superfície epitelial é a fagocitose las B e seus produtos, as células T podem controlar
por polimorfonucleares e fagócitos mononucleares. as infecções virais ou fúngicas, rejeitar enxertos de
As infecções virais de órgãos sólidos periféricos tecidos estranhos e causar reações de
incluindo a pele são amplamente controladas por hipersensibilidade tardia. Em conjunto, estes tipos
linfócitos T citotóxicos com a capacidade de extrava- de respostas são denominadas de imunidade celu-
sar e entrar nos tecidos sólidos periféricos infectados; lar.
os anticorpos podem não atuar nesta fase do proces- Por outro lado, com o auxílio da célula T, as
so. Ocasionalmente, agentes infecciosos entram dire- células B ativadas dividem-se e maturam em
tamente na circulação sanguínea, ou por pequena dose plasmócitos, que, por sua vez, secretam
de infecção ou por altas doses de infecção com trans- imunoglobulinas. A imunidade humoral atua elimi-
fusões de sangue contaminado. Um patógeno disse- nando bactérias, neutralizando toxinas, prevenindo
minado por via sanguínea é melhor controlado por a reinfecção viral e, também, nas reações alérgicas
anticorpos neutralizantes. imediatas.
Em seguida, na ausência de anticorpos, os Outros mecanismos, ainda, atuam na defesa do
polissacárides da superfície bacteriana podem ati- hospedeiro, como: produtos solúveis, linfocinas e
var a via alternativa do complemento, resultando anticorpos que recrutam macrófagos, neutrófilos,
na aderência de C3b. Por sua vez, o C3b ativa os eosinófilos, basófilos, mastócitos e células “natural
componentes de ataque a membrana do complemen- killers” para participar da resposta imune.
to (C5 a C9), que lisa a bactéria suscetível. Para A importância relativa e a eficiência destes
bactérias encapsuladas resistentes, o C3b é respon- mecanismos de defesa contra diferentes agentes in-
sável pela opsonização necessária para fagocitose fecciosos são resumidos a seguir:
por polimorfonucleares e macrófagos. Além disso, • Bactérias extra celulares e vírus: complemen-
fatores derivados do complemento aumentam a to, anticorpos e fagocitose;
permeabilidade vascular e atraem células fagocíticas • Bactérias intracelulares, fungos e parasitas:
adicionais ao sítio de infecção. Infecções bacterianas Linfócitos T (linfocinas), monócitos e macrófagos;
menores são controladas por estes mecanismos sem • Vírus intracelulares: células “natural killer”,
a manifestação da doença. Tais infecções subclínicas, células T citotóxicas;
entretanto, podem ser suficientes para desencadear • Toxinas : anticorpos
o desenvolvimento de anticorpos protetores, imu-
nidade celular ou ambos (7). A resposta imune na criança
Os dois principais tipos de células envolvidas
nas respostas imunes são as células T e B. São ge- A sequência de desenvolvimento de diferentes
radas em diferentes micro ambientes, desenvolvem- mecanismos de defesa do hospedeiro explica o pa-
se como linhagens separadas e expressam tipos di- drão de suscetibilidade a diferentes patógenos no
ferentes de receptores de antígenos, mas, atuam lactente e na infância.
juntas na discriminação entre próprio e não pró- A imunidade mediada por linfócitos T está bem
prio. desenvolvida no recém-nascido, portanto, infecções
Quando os agentes infecciosos atravessam es- persistentes e graves por microrganismos
tas barreiras, as células T coordenam a resposta intracelulares são incomuns em crianças sadias, em
imune, após o reconhecimento de antígenos apre- qualquer idade.
sentados na superfície de macrófagos, células Quanto à imunidade humoral, o recém-nasci-
dendríticas e de Langerhans na pele. Ativados des- do apresenta níveis de IgG semelhantes ao materno
ta maneira, os linfócitos T produzem fatores solú- decorrentes da passagem transplacentária desta
veis que envolvem outras células B e T na resposta. imunoglobulina. Há produção própria de IgM e a
Esta rede de interações celulares, estabelecida por IgA sérica apresenta-se baixa ou indetectável nesta
células T auxiliares, é contrabalanceada pela ativa- idade. Aos três meses, em decorrência do
ção de células T supressoras. Mesmo sem as célu- catabolismo da IgG, verifica-se redução dos seus

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níveis séricos, elevando-se gradativamente a partir do ficial sem induzir anticorpos em muitas mulheres ou por
sétimo mês de vida. A partir de então, há um aumento Escherichia coli, cujas superfícies de polissacárides
na produção de imunoglobulinas e maturação da res- induz em principalmente anticorpos IgM e não atra-
posta de anticorpos, atingindo sua plenitude na ado- vessam a placenta (6, 13).
lescência (6,13). As funções de complemento e fagocíticas en-
As infecções virais, por outro lado, aumentam contram-se em aproximadamente 60% dos níveis
drasticamente com a queda dos níveis de IgG ma- de adulto no período neonatal e atinge os níveis de
ternos durante os primeiros 6 meses de vida. As adulto com cerca de 6 meses de idade. Desta for-
infecções virais ocorrem com uma frequência de ma, poucas infecções bacterianas sistêmicas ocor-
cerca de 10 ao ano até que as crianças alcancem 3 a rem, embora infecções localizadas são favorecidas
5 anos de idade. A IgA secretória, inicialmente por infecções virais prévias ou por condições lo-
suplementada pelo leite materno, passa a ser pro- cais, causando patologia considerável em algumas
duzida, atingindo níveis adequados já no segundo crianças (6, 13).
ano de vida.
A suscetibilidade a infecções bacterianas Componentes da Defesa Pulmonar
sistêmicas, graves nos primeiros meses de vida pro-
vavelmente reflete as condições da função fagocítica As partículas e imunógenos que penetram na
e de complemento nesta faixa etária. Esta intimidade do pulmão enfrentam um complexo sis-
suscetibilidade está particularmente presente com tema de defesa, de extrema eficiência (Tabela I).
relação a patógenos aos quais o recém nascido pode Há diversos reflexos que tentam expulsar os
estar exposto durante o parto ou nos berçários e agressores (tosse, espirros); além disso, há uma bar-
aos quais não há anticorpos maternos. Destacam-se reira anatômica representada por pelos nasais e pela
como exemplos, as infecções por estreptococos do disposição estrutural dicotomizada das vias aéreas, o
grupo B, as quais podem produzir colonização super- que determina um filtro aerodinâmico muito efetivo.

Tabela 1 – Mecanismos de defesa do sistema respisratório

Mecanismos de controle
• Barreiras anatômicas
Turbinatos nasais
Angulação das vias aéreas
• Secreções traqueobrônquicas: imunoglobulinas, componente secretor,
complemento, anti-proteases, enzimas
• “Clearance” mucociliar
• Defesa celular não específica
Macrófago alveolar
Leucócitos polimorfonucleares
Mecanismos imunes específicos
• Gânglios linfáticos de drenagem- tecido linfóide nasofaríngeo
• Tecido linfóide associado aos brônquios (BALT)
• Agregados linfocitários de união broncoalveolar
• Vasos linfáticos de interconexão

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As mucosas brônquicas estão cobertas por muco e gênitos do sistema imunológico e secundários, como
juntamente com os cílios, constituem o sistema muco- consequência de várias condições patológicas como
ciliar. Este muco é substituído até a periferia pela desnutrição, distúrbios metabólicos e tumores. As cau-
surfactante, material tensoativo que tem importante sas mais comuns de imunodefici-ências são as adqui-
propriedade anti-bacteriana. Como mecanismos ridas.
inespecíficos, deve-se mencionar, também, a lisozima, O acometimento do sistema imune (primário
interferon, lactoferrina e transferrina. Por último, os ou secundário) foi classificado, segundo a Organi-
fagócitos, amplamente distribuídos na via aérea pro- zação Mundial de Saúde (8), em:
priamente dita, no interstício e nos alvéolos, cumprem, • Predominantemente humoral (anticorpos)
também, uma importante função na defesa inespecífica • Imunodeficiências Combinadas (humoral e
(11). celular)
As imunoglobulinas, na árvore traqueobrôn-qui- • Outras Síndromes bem definidas
ca e nas superfícies alveolares, neutralizam os organis- • Distúrbio de fagócitos
mos por aglutinação e aumento da fagocitose após a • Deficiências de Complemento
opsonização. As imunoglobulinas em secreções respi- • Imunodeficiências associadas com ou secun-
ratórias originam-se de várias fontes: difusão de soro, dárias a outras doenças
secreção de plasmócitos de submuco-sa e secreção • Outras Imunodeficiências
de linfócitos B intra-alveolares. A proporção das clas- A etiologia das imunodeficiências é, em mui-
ses de imuno-globulinas respiratórias predominantes, tos casos, não definida. Com relação às
IgA e IgG, diferem em várias partes do pulmão. En- imunodeficiências primárias, grande progresso ocor-
quanto a IgA é predominante nas vias aéreas superio- reu nos últimos anos com o sequenciamento de
res, a proporção relativa de IgG aumenta em direção genes e seus produtos.
às vias aéreas inferiores (11). As ID primárias são doenças pouco comuns,
Os linfócitos T estão presentes por todo o trato mas, a suspeita e diagnóstico precoces podem levar
respiratório: linfonodos adjacentes ao brônquio no hilo; a uma maior sobrevida. a definição da natureza ge-
subjacentes a mucosa brônquica no tecido linfóide as- nética do defeito no hospedeiro torna possível o
sociado ao brônquio; e no parênquima pulmonar e vias aconselhamento familiar, o diagnóstico pré-natal e
aéreas, em pequeno número. Antígenos inalados são de portador e o número crescente de defeitos da
processados pelos macrófagos alveolares ou por ou- imunidade fornece dados para uma melhor compre-
tras subpopulações de células mononucleares incluin- ensão da imunoregulação (3).
do células dendríticas. A apresentação dos antígenos As imunodeficiências são distúrbios heterogê-
por macrófagos e células “natural killer” ativam célu- neos que incluem defeitos sistêmicos e defeitos li-
las T auxiliares, que, por sua vez, resultam na expan- mitados a uma única proteína produzida por uma
são de linfócitos T citotóxicos antígeno específicos. linhagem celular específica. Confrontando o espec-
As células T supressoras são, também, importantes tro de anormalidades clínico-laboratoriais do siste-
para o pulmão controlando esta resposta imune, as- ma imune, pode ser difícil distinguir os defeitos pri-
sim, sua delicada estrutura não é danificada (5,11). mários dos secundários. Além disso, defeitos pri-
mários podem ser acompanhados de distúrbios se-
Imunodeficiências cundários. A patogênese das imunodeficiências está
relacionada na Tabela II.
1.Considerações Gerais
Uma ou mais alterações dos mecanismos de de- 2. Características Clínicas
fesa do organismo podem resultar em maior Todos lactentes e crianças com frequência eleva-
suscetibilidade aos processos infecciosos e, estes, da de processos infecciosos devem ser avaliados
caracterizam as imunodeficiências (2,3). quanto à possibilidade de imunodeficiência, no entan-
Os distúrbios da resposta imune podem ser clas- to, há algumas condições clínicas que sugerem sua in-
sificados em: primários, que resultam de defeitos con- vestigação (13):

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Tabela II – Patogênese das Imunodeficiências

Causas Exemplo
Defeitos Genéticos Deficiência de Adenosina deaminase
Drogas ou Toxinas Corticosteróides, fenitoína
Distúrbios metabólicos e nutricionais Desnutrição proteico-calórica, deficiência de Zinco
Infecção Vírus Epstein-Barr, HIV
Anormalidades cromossômicas Trissomia do 18 em deficiência de IgA,
Síndrome de Down

· Processos infecciosos de repetição , exceto nas voso central. A sobrevida até a vida adulta é comum,
amigdalites ou infecções de trato urinário isoladas e/ mas estes pacientes estão sob risco de desenvolver
ou bronquiectasia e fibrose pulmonar (Tabela IV) (2).
· Infecções graves ou de curso prolongado ou A imunidade celular é importante como meca-
associadas a complicações importantes ou ainda, nismo protetor contra células infectadas por vírus, cé-
dependente do uso de antibióticos e/ou lulas neoplásicas e fungos. Alguns organismos
· Infecções por microrganismos oportunistas ou intracelulares, por exemplo, Mycobacterium
não usuais. tuberculosis e Legionella, são fagocitados por
Defeitos de imunidade humoral predispõem o macrófagos, mas, uma vez na célula, multiplicar-
paciente a infecções piogênicas por bactérias se-ão livremente, eventualmente destruindo e rom-
extracelulares encapsuladas que requerem opsonização pendo o macrófago a menos que o macrófago seja
para remoção: Streptococcus pneumoniae, espécies ativado pelas linfocinas, particularmente interferon
de hemófilos, espécies de Neisseriae e de gama, de células T auxiliares. Pacientes com dis-
Staphylococcus. A pneumonia por Pneumocystis túrbios da imunidade mediada por célula estão sob
carinii pode ocorrer ocasionalmente nestes pacientes risco de pneumonia por estes organismos. Além dis-
apesar da imunidade mediada por célula intacta. Além so, estes pacientes tem alta incidência de neoplasias,
da doença pulmonar, estes pacientes podem desen- particularmente, tumores linforeticulares e são suscetí-
volver infecção gastrointestinal crônica por Giardia veis a doença enxerto versus hospedeiro se adminis-
lamblia e infecções virais persistentes do sistema ner- trado sangue ou medula óssea alogênica não relacio-

Tabela III - Agentes infecciosos mais comumente relacionados aos diferentes


tipos de Imunodeficiências

Defeito humoral Defeito celular Defeito de Granulócitos Defeito de Complemento

Streptococcus, Citomegalovírus, Staphylococcus, Neisseriae, Streptococcus


Staphylococcus Vírus Epstein-Barr, Pseudomonas,
e Haemophylus Varicela, Serratia
Enterovírus Infecções intestinais Candida, Nocardia e
e respiratórias Aspergillus
crônicas
Infecções por
germes oportunistas

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nada. Considerando-se que as células T auxiliares são lactentes com defeitos de imunoglobulinas primários
importantes na ativação da célula B, a maioria dos tais como a agamaglobulinemia de Bruton (níveis
pacientes com doenças afetando a imunidade celular séricos de IgG < 200 mg/dl, IgM e IgA baixos ou
também apresenta prejuízo da imunidade humoral (Ta- indetectáveis e células B ausentes) comumente não
bela V) (6,9). apresentam infecções graves netre 3 e 6 meses de idade
Infecções por bactérias incomuns tais como quando estes anticorpos foram catabolizados. Paci-
Serratia marscenscens, Staphylococcus epidermidis entes com Síndrome de Di George (aplasia tímica,
e Pseudomonas pode indicar um defeito de hipoparatireoidismo, malformações cardíacas e fácies
neutrófilos (Tabela VI). Além das infecções fre- característico), comumente, manifestam-se precoce-
quentes, outros dados importantes sugerindo os mente por convulsões hipocalcêmicas/tetania decor-
defeitos de neutrófilos incluem uma história de se- rente do hipoparatireoidismo ou pela ocorrência de
paração tardia do cordão umbilical, maior de 2 se- distúrbios cardíacos ao invés das infecções de repeti-
manas, e lenta cicatrização da lesão (9,10). ção. Lactentes com Síndrome de Wiskott-Aldrich ou
Infecções por Neisseriae podem ser encontra- imunodeficiência com eczema e trombocitopenia,
das em indivíduos deficientes dos componentes termi- comumente apresentam-se antes dos 18 meses de ida-
nais do complemento. As deficiências dos primeiros de. Ao contrário, pacientes com deficiência de IgA,
componentes do sistema complemento associam-se a geralmente, são identificados após os 18 meses. A
doenças auto-imunes (Tabela VII) (6). Imunodeficiência Comum Variável (hipogamaglo-
As imunodeficiências também podem estar asso- bulinemia) inicia-se na segunda década de vida, mas,
ciadas a doenças auto-imunes, tumores e quadros pode ocorrer em outras faixas etárias (3,10).
alérgicos graves (2). A história de imunização é essencial à avalia-
A época de instalação dos sintomas pode ção. O relato de infecção por vacina viral viva atenua-
fornecer dados sobre a possível etiologia. Devido à da é suspeita de imunodeficiência considerando-se que
presença de imunoglobulinas maternas protetoras, lactentes com defeitos de células T, defeitos de T e B

Tabela IV : Características clínico-laboratoriais nas Imunodeficiências Humorais

Infecções bacterianas de repetição: pneumonias, meningites, otites, septicemia,


pioderma, gastroenterite
Organismos: Pneumococcus, Streptococcus, Meningococcus, Pseudomonas, H. influenzae
Eczema
Formas graves de hepatite
Déficit de crescimento
Linfonodos e tonsilas: pequenos
História de doença similar em outros membros da família
Imunoglobulinas séricas: muito baixas ou ausentes
Isohemaglutininas: baixas ou ausentes
Resposta de anticorpos: pobre ou ausente
Plasmócitos: ausentes na medula óssea, linfonodos e lâmina própria e lâmina própria
Biópsia de linfonodo: folículos linfoides e centros germinativos pouco desenvolvidos
Complicações: artrite, má absorção, leucemia

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e defeitos de células B podem desenvolver infecções Certos achados físicos específicos são sugestivos de
graves ou fatais de vacinas vivas (3,13). distúrbios específicos tais como telangiectasia na
As reações adversas ao esquema vacinal básico conjuntiva bulbar, na base do nariz e orelhas e na fos-
devem ser observadas. O uso prévio de medicamen- sa antecubital com ou sem ataxia na Síndrome de ataxia
tos ou a ocorrência de infecções virais podem estar telangiectasia, a dermatite crônica na Síndrome de hiper
relacionadas à patogênese da imunodeficiência. IgE e eczema na Síndrome de Wiskott-Aldrich,
A história familiar de consanguinidade, de pro- periodontite crônica nos defeitos de quimiotaxia de
cessos infecciosos de repetição ou de morte precoce neutrófilos, e cabelo prateado na Síndrome de
de familiares próximos ou mais distantes, pode tam- Chédiak-Higashi. Crianças com Deficiência de Ade-
bém auxiliar na suspeita clínica. A pesquisa de dados são Leucocitária podem apresentar gengivoestomatite
epidemiológicos sugestivos de infecção pelo HIV como grave e erosão dentária como uma consequência da
transfusão sanguínea nos pais ou na criança, uso de função leucocitária anormal (Tabelas IV, V, VI, VII)
drogas ou promiscuidade deve ser sempre incluída (6). (9,10).
Como em qualquer investigação de doença, o
exame físico é de muita importância nas 3. Avaliação Laboratorial da Resposta Imune
imunodeficiências. Pacientes que são pequenos para a
idade podem ter retardo de crescimento secundário a Após uma história cuidadosa e exame físico, a
infecções de repetição associados a certas avaliação laboratorial pode ser esquematizada para
imunodeficiências de células B e T. Uma escassez de detectar a imunodeficiência específica. A maioria das
tecido linfóide tais como tonsilas e linfonodos sugere imunodeficiências pode ser descartada se a escolha
imunodeficiência e é especialmente vista na apropriada de testes for feita, resultando em baixo custo
agamaglobulinemia ligada ao X. A hepatoesple- (1).
nomegalia e adenopatia difusa poderia sugerir infec- Para uma triagem inicial da competência
ção pelo HIV ou imunodeficiência comum variável. imunológica, os seguintes exames laboratoriais podem

Tabela V : Características clínico-laboratoriais nas Imunodeficiências Celulares

Infecções virais graves: sarampo, varicela, citomegalovírus, pólio


Infecções por protozoários: pneumocystis carinii
Eczema Reações graves por vacinas para varicel e pólio
Reações fatais a imunização para BCG
Infecções fúngicas graves: monilíase, histoplasmose, criptocccus
História familiar de morte precoce, secundária a infecção
Incidência aumentada de tumores linforreticulares
Reação fatal enxerto versus hospedeiro após transfusões sanguíneas
Linfonodos e tonsilas pouco desenvolvidos
Linfopenia (variável)
Testes cutâneos de hipersensibilidade tardia: resposta negativa a antígenos comuns
Sombra tímica ausente ao RX de tórax
Medula óssea: poucos linfócitos
Biópsia de linfonodo: áreas corticais depletadas de elementos linfóides
Resposta de linfócitos deficiente a mitógenos e antígenos, in vitro

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Tabela VI: Características clínico-laboratoriais nos Distúrbios de Fagócitos

Linfadenite supurativa crônica


Hepatoesplenomegalia
Doença pulmonar crônica
Deramatite eczematóide em áreas de infecção
Granuloma não caseoso e histiocitose pigmentada em tecidos afetados
Leucocitose
Hipergamaglobulinemia
Imunidade humoral e celular intactas
Infecções causadas por: Staphylococcus aureus, organismos Gram negativos de baixa virulência:
Aerobacter aerogenes, Klebsiella, Serratia marcescens
Defeitos em morte intracelular de bactérias
Teste do NBT e ensaios bactericidas afetados (doença Granulomatosa Crônica)

ser solicitados: A triagem inicial dever incluir um hemograma


• Hemograma completo com contagem de com contagem de plaquetas para avaliar o número
plaquetas total de neutrófilos, linfócitos, eosinófilos e plaquetas.
• Dosagem quantitativa de imunoglobulinas A neutropenia, linfopenia e anormalidade da morfologia
(IgG, IgM, IgA e IgE) de leucócitos pode ser detectada desta forma. A ane-
• Títulos de isohemaglutininas, anticorpos es- mia pode estar presente em crianças com doença crô-
pecíficos contra antígenos previamente sensibiliza- nica. O exame de eritrócitos para corpúsculos de
dos (poliovírus, sarampo, tétano, ...) e contra Howell-Jolly ajudará a excluir a asplenia congênita. As
polissacárides (Pneumococos) plaquetas podem estar anormalmente baixas em cri-
• Radiografia de tórax para avaliar a sombra anças com função da medula óssea pobre ou doença
tímica auto-imune, e as plaquetas serão baixas e
• Testes cutâneos de leitura tardia (Candidina, morfologicamente pequenas em crianças com
tricofitina, Estreptoquinase-estreptodornase, PPD) Síndrome de Wiskott-Aldrich. A elevação persistente
• Teste do NBT da velocidade de hemosedimentação pode ser uma
• Ensaios hemolíticos para avaliar a via clássica indicação de infecção crônica por imunodeficiência (8).
(CH50) e a via alternativa (APH50) Se a contagem de neutrófilos é persistentemente

Tabela VII: Características clínico-laboratoriais nas Deficiências de Complemento

Doença auto-imune semelhante a lupus


Infecções por Neisseriae
Angioedema de repetição
Ensaio hemolítico para via clássica (CH50) ou alternativa (APH50) afetados
História familiar de consanguinidade

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alta, mesmo quando o paciente não apresenta sinais assim como para antígenos polissacárides de
de infecção, uma deficiência de adesão leucocitária pneumococos ou hemófilos. O bacteriófago FX174
deveria ser suspeitada. Se a contagem de neutrófilos é pode ser utilizado para avaliar a capacidade de res-
normal, é pouco provável que a neutropenia congênita posta, utilizando-o como vacina e verificando a res-
ou adquirida e defeitos graves de quimiotaxia sejam posta imune primária (IgM) ou secundária (IgG), ou
identificados. Se a contagem de linfócitos for normal, ainda, com relação à memória imunológica (8, 12).
um defeito grave de linfócitos T é pouco provável. É Se uma imunodeficiência celular é suspeitada, a
importante lembrar , entretanto, que a contagem de avaliação inicial deveria incluir radiografias
linfócitos de lactentes é normalmente muito alta. Por posteroanterior e lateral de tórax para avaliar a som-
exemplo, aos 9 meses de idade, o limite inferior do bra tímica. A função imune celular pode ser triada com
normal é de 4500 linfócitos/mm3 (8,12). o uso de teste cutâneo de hipersensibilidade tardia.
Na suspeita de anormalidade da imunidade Estes testes cutâneos, se negativos, sugere a ocorrên-
humoral deve-se solicitar as dosagens dos níveis de cia de imunidade celular prejudicada e/ou ausência de
imunoglobulinas incluindo IgG, IgA e IgM. Os valo- sensibilização prévia (8,12).
res de IgE seriam apropriados em pacientes com sus- A avaliação in vitro dos linfócitos envolve a
peita de atopia, Síndrome de Wiskott-Aldrich ou de identificação dos linfócitos B e das subpopulações de
Síndrome de Hiper IgE. A dosagem de subclasses linfócitos T. Ambos podem ser identificados com o
de IgG não deveria ser usada como triagem de paci- uso de citometria de fluxo e anticorpos monoclonais
entes com suspeita de imunodeficiência, mas deveria fluorescentes. Para testar a função linfocitáira no labo-
ser reservado para pacientes com resposta específica ratório, a proliferação ou transformação de linfócitos
a anticorpos prejudicada após estímulo com antígeno é realizada. Mitógenos tais como a concanavalina A,
e ainda com níveis baixos ou normais de fitohemaglutinina e mitógeno “pokeweed” exercem um
imunoglobulinas. A deficiência da subclasse IgG2 pode estímulo não específico e proliferação de células T nor-
estar associada com deficiência de IgA. Ocasional- mais (e B). A proliferação de linfócitos pode ser ava-
mente, a eletroforese de proteínas séricas e de urina liada pela demonstração de linfócitos transformados,
pode ser útil para avaliar pacientes com gamopatia oligo que lembram blastos ou por síntese aumentada de
ou policlonal e imunodeficiência. A análise de urina para DNA, monitorada pelo uso de timidina tritiada (14).
proteínas de mieloma também pode ser útil (1, 13). O paciente com suspeita de deficiência de
Vários métodos estão disponíveis para a fagócito deve ser inicialmente avaliado por um
quantificação de imunoglobulinas. Três procedimen- hemograma completo. As anormalidade da função
tos comumente usados incluem nefelometria, leucocitária podem envolver dificuldade na aderên-
imunodifusão radial e ELISA. cia, locomoção, deformabilidade, reconhecimento,
Para o estabelecimento da função da célula B, a formação de fagossomo, degranulação, morte
produção de anticorpos deve ser avaliada. Pacientes microbiana ou eliminação do material englobado. Tes-
com infecção de repetição devem ser avaliados ainda tes padrão da função de granulócitos incluem o NBT
que os níveis de imunoglobulinas sejam normais. As (nitroblue tetrazolium) e o teste de quimioluminescência.
dosagens de isohemaglutininas, que são anticorpos IgM O teste do NBT é um teste de ativação do metabolis-
formados em todos indivíduos após exposição a mo oxidativo durante a fagocitose na qual o NBT é
antígenos bacterianos por reação cruzada com reduzido a formazan pelos ânions superóxido produ-
antígenos polissacárides A e/ou B sanguíneos não re- zidos por fagócitos estimulados. Cada uma das fun-
presentados nas hemácias. Por exemplo, indivíduos ções referidas previamente podem ser avaliadas por
com tipo sanguíneo AB não formarão isohemaglutininas técnicas apropriadas ou por expressão de moléculas
e pacientes com tipo A deveriam ter anti-B e tipo B, em superfície de granulócitos (CD11a,b,c/CD18) (1,
anti-A. Estes anticorpos deveriam estar normalmente 14).
presentes em crianças maiores e adultos com títulos Para o diagnóstico de deficiência hereditária
acima de 1:10. A produção de anticorpos , também, de complemento, o teste de triagem mais útil é o
pode ser testada para antígenos proteicos vacinais, complemento hemolítico total (CH50). Ensaios

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hemolíticos para a via alternativa (APH50) e ensaio Considerando-se que muitos pacientes imu-
de níveis de properdina deveriam ser solicitados em nodeficientes apresentam quadros alérgicos
pacientes com infecções repetidas ou disseminadas por concomitantes orienta-se o controle ambiental. Quan-
Neisseriae. O diagnóstico de angioedema hereditário to à higiene pessoal, deve-se ressaltar os cuidados com
(deficiência de C1INH) pode ser confirmado pela a pele e principalmente, com os dentes, para que não
dosagem quantitativa ou avaliação funcional do inibidor se tornem focos infecciosos.
de C1 esterase (8,14). Nutrição: A importância do estado nutricional
Os resultados dos exames laboratoriais devem deve-se à repercussão de deficiências proteicas e de
ser sempre comparados aos valores normais para a oligoelementos sobre a resposta imune, o que pode
faixa etária e ensaios funcionais com células devem ser resultar em agravante do estado imunológico.
sempre realizados com controles simultanea mente. Aspectos psicológicos: As restrições sociais e
Anormalidades que necessitem testes mais com- de rotina de vida impostas ao paciente imunodeficiente
plexos devem ser realizados em centros especializados acabam gerando distúrbios emocionais que devem ser
(Tabela VIII). abordados. A repercussão do diagnóstico sobre a di-
nâmica familiar deve ser sempre considerada.
4. Tratamento Tratamento dos processos infecciosos: O mé-
dico deve atuar precocemente na possibilidade de um
O tratamento das imunodeficiências consiste em processo infeccioso em criança portadora de
uma abordagem geral e nos cuidados específicos para imunodeficiente. A suscetibilidade do paciente a cer-
cada doença. Os cuidados gerais referem-se a: tos microrganismos pode ser presumida a partir do
Orientação de higiene ambiental e pessoal: setor da resposta imune comprometido (2,12,13).

Tabela VIII – Testes laboratoriais adicionais para pesquisa de Imunodeficiências

Deficiência Humoral Contagem de células B (CD19/CD20)


Níveis de subclasses de IgG
Resposta de anticorpos a novos antígenos
Níveis de Imunoglobulinas secretórias

Deficiência Celular Contagem de Subpopulação de linfócitos


Resposta proliferativa de linfócitos a mitógenos, antígenos
Avaliação da atividade citotóxica
Ensaio enzimático: Adenosinodeaminase e
Purinonucleosídeo fosforilase

Distúrbio fagocítico Atividade quimiotática


Ensaios fagocíticos
Atividade bactericida
Avaliação de moléculas de adesão (CD11b/CD18)
Ensaios enzimáticos (mieloperoxidase, G6PD,...)

Deficiência de Complemento Ensaio hemolítico para via alternativa (APH50)


Dosagem de produtos de ativação
Dosagem das proteínas
Ensaios funcionais

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Imunização: O esquema vacinal deve ser apli- Referência Bibliográfica
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