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Porfirias

Las porfirias son un grupo de trastornos provocados por deficiencias de las enzimas implicadas
en la síntesis del hem.
El hem, un compuesto químico que transporta el oxígeno y da color rojo a la sangre, es un
componente clave de las hemoproteínas, un tipo de proteína que se encuentra en todos los
tejidos. Las mayores cantidades de hem se sintetizan en la médula ósea para producir la
hemoglobina. El hígado produce también grandes cantidades de hem y la mayor parte se utiliza
como un componente de los citocromos. Algunos citocromos en el hígado oxidan las sustancias
químicas extrañas, incluyendo los fármacos, de modo que se puedan eliminar más fácilmente del
cuerpo.
Ocho enzimas diferentes intervienen en las etapas de la síntesis del hem. Cuando una enzima de
la producción del hem es deficiente, los precursores químicos de éste se pueden acumular en los
tejidos (especialmente en la médula ósea o el hígado). Estos precursores, que incluyen el ácido
deltaaminolevulínico, el porfobilinógeno y las porfirinas, aparecen luego en la sangre y se
excretan en la orina o en las deposiciones.
Un exceso de porfirinas causa fotosensibilidad, por la que una persona es demasiado sensible a
la luz solar. Esto se produce porque cuando se exponen a la luz y al oxígeno, las porfirinas
generan una forma de oxígeno cargada e inestable que puede perjudicar la piel. En algunas
porfirias se producen lesiones nerviosas que provocan dolor e inclusive parálisis, especialmente
cuando se acumulan el ácido deltaaminolevulínico y el porfobilinógeno.
Las tres porfirias más frecuentes son la porfiria cutánea tardía, la porfiria aguda intermitente y la
protoporfiria eritropoyética. Estos trastornos son muy distintos. Sus síntomas difieren
considerablemente, se requieren exámenes diversos para el diagnóstico y también son diferentes
los tratamientos. Algunas características son comunes con las porfirias menos frecuentes, que
incluyen la deficiencia de la deshidrasa del ácido deltaaminolevulínico, la porfiria eritropoyética
congénita, la porfiria hepatoeritropoyética, la coproporfiria hereditaria y la porfiria variegata.
Todas las porfirias con excepción de la porfiria cutánea tardí son hereditarias. Todas las personas
con una determinada porfiria hereditaria tienen una deficiencia de la misma enzima. Sin embargo,
a no ser que provengan de la misma familia, es probable que tengan mutaciones diferentes en el
gen para dicha enzima.
Las porfirias pueden ser clasificadas de varias maneras. Se prefiere la clasificación según la
deficiencia enzimática específica. Otro sistema de clasificación distingue las porfirias agudas, que
causan síntomas neurológicos, de las porfirias cutáneas, que causan fotosensibilidad de la piel.
Un tercer sistema de clasificación se basa en el origen de los precursores en exceso: si se
originan primariamente en el hígado, la porfiria es hepática, y si se originan primariamente en la
médula ósea, es eritropoyética.
Una persona con síntomas de porfiria tendrá exámenes de laboratorios muy anormales. Pero se
deben seleccionar e interpretar apropiadamente estos exámenes para confirmar o excluir la
presencia de una porfiria. En la mayor parte de los casos, se miden las concentraciones de ácido
deltaaminolevulínico y porfobilinógeno en la orina cuando se sospecha una porfiria aguda,
mientras que si se sospecha una porfiria cutánea se miden los valores de porfirina en el plasma
sanguíneo.
Se pueden realizar otras pruebas, como ciertas mediciones enzimáticas de los glóbulos rojos,
cuando los resultados de una de estos exámenes de rastreo son anormales.

Porfiria cutánea tardía

La porfiria cutánea tardía, la forma más frecuente de porfiria, provoca ampollas en la piel
expuesta al sol.
La porfiria cutánea tardía se produce en todas partes del mundo y es el único tipo de porfiria que
no es hereditaria. Este trastorno, una porfiria hepática, se produce cuando se inactiva la
uroporfirinógeno descarboxilasa, una de las enzimas que necesita el hígado para la síntesis del
hem.
Los factores que contribuyen a su aparición son el hierro, el alcohol, los estrógenos y la infección
provocada por el virus de la hepatitis C. Con menor frecuencia, la porfiria cutánea tardía se
manifiesta en las personas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Aunque el trastorno no es hereditario, a veces una deficiencia parcial de la enzima
uroporfirinógeno descarboxilasa heredada de uno de los padres hace que el individuo sea
propenso a desarrollar el trastorno. En dichos casos, se denomina porfiria cutánea tardía familiar.
Síntomas

Las ampollas se producen en las zonas expuestas al sol, como el dorso de las manos, los brazos
y la cara. La piel, especialmente la de las manos, es sensible a pequeños traumatismos. Las
ampollas son sustituidas posteriormente por costras y cicatrices que tardan mucho en curar. Las
lesiones de la piel se producen porque las porfirinas originadas en el hígado son transportadas
por el plasma de la sangre hasta la piel. Puede aumentar el vello facial. El hígado por lo general
se daña en cierto grado, a veces parcialmente debido a una infección por el virus de la hepatitis
C o por el abuso de alcohol. Con la evolución del proceso se puede desarrollar cirrosis hepática e
incluso cáncer de hígado.

Diagnóstico

Para diagnosticar la porfiria cutánea tardía, el médico analiza el plasma sanguíneo, la orina y las
deposiciones para detectar porfirinas. Cualquier forma de porfiria que provoca lesiones cutáneas
se acompaña de una elevada concentración de porfirinas en el plasma sanguíneo. En la porfiria
cutánea tardía, las concentraciones de porfirinas aumentan en la orina y en las deposiciones.

Tratamiento

La porfiria cutánea tardía es la porfiria más fácil de tratar. Se recomienda, de forma unánime, un
procedimiento denominado flebotomía, en el que se extrae 500 mililitros de sangre cada 1 o 2
semanas. Este procedimiento provoca una ligera deficiencia de hierro en el paciente. Los valores
de porfirinas en el hígado y el plasma sanguíneo decaen gradualmente, la piel mejora y
finalmente recupera la normalidad. Por lo general se necesitan solamente de cinco a seis
flebotomías; si se llevan a cabo demasiadas se desarrolla anemia. Se necesitan más flebotomías
sólo cuando hay una recurrencia del trastorno.
También es eficaz tomar muy bajas dosis de cloroquina o hidroxicloroquina. Estos fármacos
eliminan el exceso de porfirinas del hígado. Sin embargo, las dosis demasiado elevadas (incluso
las que se usan convencionalmente en el tratamiento de otras enfermedades) hacen que las
porfirinas sean eliminadas demasiado rápidamente, lo que produce un agravamiento temporal de
la porfiria cutánea tardía y un daño del hígado. Es también beneficioso evitar el consumo de
alcohol.

Porfiria aguda intermitente

La porfiria aguda intermitente, que provoca síntomas neurológicos, es la porfiria aguda más
frecuente.
La porfiria aguda intermitente, una porfiria hepática, es provocada por una deficiencia de la
enzima porfobilinógeno desaminasa, también conocida como uroporfirinógeno sintetasa. La
deficiencia de la enzima se hereda de uno de los padres, pero la mayoría de los que heredan la
característica jamás desarrollan síntomas.
La porfiria aguda intermitente se produce en personas de todas las razas, pero es algo más
frecuente entre los europeos del norte.
Se necesitan otros factores, fármacos, houroporfirinógeno sintetasarmonas, o la alimentación,
para activar el trastorno y producir síntomas. Muchos fármacos, como los barbitúricos, los
antiepilépticos y los antibióticos del grupo de las sulfamidas, pueden desencadenar un ataque.
Las hormonas, como la progesterona y esteroides similares, pueden precipitar los síntomas, así
como también la alimentación pobre en calorías y en hidratos de carbono o las grandes
cantidades de alcohol.
El estrés como resultado de una infección, otra enfermedad, la cirugía o un trastorno psicológico
también están a veces implicados.
Generalmente se trata de una combinación de factores. A veces no se pueden identificar los
factores que causan un ataque.

Síntomas

Los síntomas se manifiestan en ataques que duran varios días o incluso más tiempo. Los ataques
aparecen después de la pubertad y son más frecuentes en las mujeres que en los varones.
En algunas mujeres, los ataques se producen durante la segunda mitad del ciclo menstrual. El
dolor abdominal es el síntoma más frecuente. El dolor puede ser tan fuerte que el médico puede
erróneamente pensar que se trata de un proceso que necesita cirugía abdominal.
Los síntomas gastrointestinales comprenden náuseas, vómitos, estreñimiento o diarrea y
distensión abdominal. Se puede ver afectada la vejiga, lo que hace que la micción sea difícil. Son
también frecuentes, en las crisis, una frecuencia cardíaca rápida, hipertensión arterial, sudación e
intranquilidad.
Todos estos síntomas, incluyendo los gastrointestinales, son el resultado de los efectos sobre el
sistema nervioso. Se pueden lesionar los nervios que controlan los músculos, provocando
debilidad, que comienza generalmente en los hombros y los brazos.
La debilidad puede progresar virtualmente a todos los músculos, incluyendo a los implicados en
la respiración. Se pueden producir temblores y convulsiones.
La hipertensión arterial puede mantenerse después de la crisis. La recuperación puede producirse
en el término de unos pocos días, aunque la curación completa de una debilidad muscular grave
puede requerir varios meses o años.

Diagnóstico

Los graves síntomas gastrointestinales y neurológicos se parecen a los de muchas otras


situaciones. Sin embargo, los exámenes de laboratorio que miden las concentraciones de dos
precursores del hem (ácido deltaaminolevulínico y porfobilinógeno) en la orina permiten al médico
llegar al diagnóstico de porfiria aguda intermitente. Los valores de estos precursores son muy
elevados durante los ataques de porfiria aguda intermitente y están permanentemente elevados
en las personas que sufren ataques repetidos.
Los precursores pueden formar porfirinas, que son de color rojizo, y otras sustancias de color
pardusco. Por consiguiente, la orina puede cambiar de color, especialmente después de ser
expuesta a la luz. Tales alteraciones en el color de la orina pueden ayudar al médico a sospechar
una porfiria.

Tratamiento y prevención

Los ataques graves de porfiria aguda intermitente se tratan con el hem, el cual se debe
administrar por vía endovenosa. Otro producto, el arginato de hem, tiene menos efectos
secundarios pero está aún en fase de investigación.
El hem lo fija el hígado, donde compensa la síntesis reducida del mismo. Los valores en la sangre
y en la orina del ácido deltaaminolevulínico y del porfobilinógeno descienden rápidamente y los
síntomas mejoran, por lo general, en varios días. Si se retrasa el tratamiento, la recuperación
lleva más tiempo y algunas lesiones nerviosas pueden ser permanentes.
También es beneficioso administrar glucosa por vía endovenosa o una dieta con alto contenido de
hidratos de carbono, pero estas medidas son menos eficaces que la administración del hem. Se
puede controlar el dolor con fármacos hasta que la persona responde al hem o a la glucosa. El
médico suspenderá la toma de cualquier fármaco que pueda ser nocivo y, si fuera posible,
estudiará los otros factores que pueden haber contribuido a la crisis.
Se pueden prevenir los ataques de porfiria aguda intermitente manteniendo una buena nutrición y
evitando los fármacos que pueden provocarlos. Se deben evitar las dietas forzadas para perder
peso rápidamente.
El hem se puede utilizar para prevenir ataques, pero no hay un régimen estándar establecido. Los
ataques premenstruales en las mujeres se pueden prevenir con uno de los análogos de los
liberadores de la hormona gonadotropina que se utilizan para tratar la endometriosis, aunque este
tratamiento está aún en fase de investigación.

Protoporfiria eritropoyética

La protoporfiria eritropoyética, en la que se forma protoporfirina en la médula ósea, glóbulos rojos


y plasma sanguíneo, provoca fotosensibilidad de la piel.
En esta porfiria hereditaria existe deficiencia de la enzima ferroquelatasa. La deficiencia
enzimática, que se hereda de uno de los padres, provoca la acumulación de protoporfirina en la
médula ósea y en la sangre. El exceso de protoporfirina pasa a través del hígado al interior de la
bilis y se excreta finalmente en las heces.
Síntomas y diagnóstico

Los síntomas comienzan generalmente en la infancia. El dolor y la tumefacción se desarrollan


apenas la piel se expone a la luz solar. Debido a que las ampollas y las cicatrices no son
habituales, los médicos no siempre reconocen la enfermedad. También el diagnóstico es difícil
porque la protoporfirina es muy insoluble y no se excreta en la orina.
El diagnóstico, por consiguiente, se establece cuando se detectan los elevados valores de
protoporfirina en el plasma y en los glóbulos rojos.
Por razones desconocidas, la gravedad de la protoporfiria eritropoyética varía considerablemente
de una persona a otra, incluso dentro de una misma familia. Una persona puede estar
significativamente afectada por la enfermedad, mientras que un pariente cercano con la misma
mutación del gen puede tener un aumento escaso o nulo de porfirinas y ningún síntoma.

Tratamiento

Se debe evitar la luz solar. El betacaroteno, cuando se toma en cantidades suficientes como para
causar una ligera coloración amarilla en la piel, es especialmente eficaz, ya que hace que muchas
personas puedan soportar mejor la luz solar.
Las personas con protoporfiria eritropoyética pueden desarrollar cálculos biliares que contienen
protoporfirina; a veces puede ser necesario extraerlos quirúrgicamente. Una complicación más
grave es la lesión del hígado, que en ocasiones hace necesario un trasplante de este órgano.

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