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Comisión de SIDA - SADI

Estas recomendaciones fueron


consensuadas en noviembre de 2005.

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Comisión de SIDA - SADI 2006

Coordinadora:
Dra. Liliana Puga

Integrantes:
Dr. Juan Carlos Abuin
Dr. Javier Afeltra
Dra. Cristina Freuler
Dr. Horacio Jáuregui Rueda
Dr. Héctor Enrique Laplumé
Dr. Gabriel Levy Hara
Dr. Ricardo Marino
Dra. Alejandra Monticelli
Dra. Mónica Moyano
Dr. Fernando Murano
Dra. Teresita Puentes
Dra. Beatriz Ricci
Dra. Celia Wainstein

COMISION DIRECTIVA DE SADI 2005-2007

Presidente: Dr. Héctor Laplumé - Buenos Aires


Vicepresidente: Dr. Jorge Gentile - Tandil
Secretario: Dra. Alejandra Monticelli - Buenos Aires
Prosecretario: Dr. Germán Ambasch - Córdoba
Secretario de Actas: Dra. Teresita Puentes - Buenos Aires
Tesorero: Dr. Alberto Lambierto - Buenos Aires
Protesorero: Dr. Marcelo Del Castillo - Buenos Aires
1º Vocal Titular: Dr. Pablo Bonvehi - Buenos Aires
2º Vocal Titular: Dr. Tomás Orduna - Buenos Aires
3º Vocal Titular: Dr. Jorge Corral - Mar del Plata
4º Vocal Titular: Dra. Noemí Rivas - Buenos Aires
1º Vocal Suplente: Dr. Joaquín Bermejo - Santa Fé
2º Vocal Suplente: Dra. Beatriz Salanitro - San Juan
3º Vocal Suplente: Dra. Silvia Patricia Gambino - Santa Fé
4º Vocal Suplente: Dr. Walter Vasen - Buenos Aires
Revisores de Cuentas: Dr. Carlos Adrián Morales
Dr. Jorge Benetucci - Buenos Aires

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Comisión de SIDA - SADI

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Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

Indice

I. RECOMENDACIONES PARA EL pág. 9


SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON
INFECCIÓN POR HIV
II. RECOMENDACIONES PROVISORIAS pág. 21
PARA EL USO DE LA TERAPIA
ANTIRRETROVIRAL EN ADULTOS
III. CAMBIO DE TRATAMIENTO pág. 35
III.A. SUSPENSIÓN DE TRATAMIENTO pág. 47
IV. INFECCIÓN AGUDA pág. 49
V. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL pág. 53
EN NIÑOS
VI. RECOMENDACIONES PARA EL USO pág. 61
DE AGENTES ANTIRRETROVIRALES
EN MUJERES EMBARAZADAS E
INFECTADAS POR HIV Y EN LA
PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN
PERINATAL
VII. RECOMENDACIONES PARA LA pág. 71
PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN
(PPE) OCUPACIONAL AL HIV EN
TRABAJADORES DE LA SALUD
VIII. INFORMACIÓN SOBRE ANTIRRE- pág. 79
TROVIRALES Y TOXICIDADES
IX. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS pág. 91
X. MANEJO DE LA PROFILAXIS POST- pág. 101
EXPOSICIÓN NO OCUPACIONAL
XI. ADHERENCIA A LOS TRATAMIENTOS pág. 115
ANTIRRETROVIRALES

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Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

Introducción

Han pasado 25 años desde la identificación del primer caso de


SIDA en 1981. Desde 1996 con la introducción de la terapia alta-
mente efectiva ha habido un cambio en el manejo de la enferme-
dad por HIV, con disminución de la morbimortalidad.
Las vías de transmisión del HIV continúan siendo las mismas
(sexual, contacto por sangre y transmisión vertical).
La transmisión depende de varios factores tales como el nivel de
carga viral, la presencia de enfermedades de transmisión sexual
(ETS) y el inóculo viral.

Diagnóstico de la infección por HIV

Se diagnostica mediante tests serológicos por la presencia de


anticuerpos anti HIV (test de ELISA y confirmación por Western
Blot).

Personas a quienes se recomienda realizar test de HIV


• A toda persona que lo solicite
• Habría que aconsejar su realización ante determinadas situa-
ciones como:
- Personas con múltiples parejas sexuales (heterosexuales y
homosexuales)
- Personas que consumen drogas por vía intravenosa
- Personas que han tenido contacto sexual con alguna per-
sona con serología positiva para el HIV ó aquella persona
que haya tenido 1 relación sexual sin preservativo con otra
cuya serología es desconocida.
- Aquellas que presentan patologías que definen el SIDA, o
bien síntomas de infección aguda, ETS, TBC y embarazo.
- Otras patologías (neumonía, herpes zoster, candidiasis vul-
vovaginal, dermatitis seborreica recurrente, nuevos episodios
de psoriasis, leucoplasia oral vellosa, candidiasis oral, linfa-
denopatía persistente generalizada.
- Personas víctimas de abuso sexual.
- Personas con exposición ocupacional.

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Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

I. RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO DE


PACIENTES CON INFECCIÓN POR HIV

1.- Enfermedad inicial:


Corresponde a la infección aguda de la clasificación del CDC de
1987. Abarca el período entre el momento de la infección y la
seroconversión que puede acompañarse o no de manifestacio-
nes clínicas.

2.- Enfermedad temprana:


Incluye el período de portación asintomática y la linfoadenopatía
persistente generalizada (grupo II y III del CDC 1987)

3.- Enfermedad moderada:


Comprende a los complejos relacionados con el SIDA y las infec-
ciones menores no marcadoras.

4.- Enfermedad avanzada:


Comprende a las infecciones oportunistas mayores, la demencia
o la encefalopatía subaguda, los tumores y el síndrome de adel-
gazamiento.

METODOLOGIA DEL SEGUIMIENTO

1.- Enfermedad inicial:

Evaluación básica:
Historia clínica
Examen físico completo
Evaluación de laboratorio

Objetivos:
Determinar si se trata de infección aguda ó crónica
Determinar la presencia de co-infecciones

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Comisión de SIDA - SADI

Se deberá registrar la fecha de diagnóstico de HIV+ y en lo posible


establecer la fecha aproximada de la infección; esta puede ser
estimada en base a pruebas serológicas previas negativas, pre-
sencia de alguna sintomatología sugestiva de síndrome retroviral
agudo, o el momento en que se practicó algún tipo de actividad
de alto riesgo.

Diagnóstico: se deberá sospechar la infección por HIV ante el


antecedente de exposición y la existencia de un cuadro símil
mononucleosis infecciosa con Paul Bunnell negativa, o una
hepatitis anictérica con marcadores negativos para otros virus, o
una esofagitis candidiásica o una estomatitis inexplicada, si bien
la mayoría son asintomáticos. También deberá solicitarse serolo-
gía a toda persona que lo demande en forma espontánea, previo
asesoramiento médico.

Se realizará test de ELISA para HIV, teniendo en cuenta el


tiempo requerido para su positivización (4 a 6 semanas), que en
el caso de resultar negativo se repetirá a los tres meses del pro-
bable contacto. En el caso de resultar reactivo se repetirá nuevo
test de ELISA, y ante un segundo resultado reactivo se confir-
mará con Western blot o inmunofluorescencia indirecta.

Recordar que el paciente deberá firmar el consentimiento


de la solicitud del estudio.

Se indicará la realización de serología para HIV a toda mujer


embarazada, ya que se ha observado la reducción de la transmi-
sión vertical del mismo de un 25% a un 8%, administrando tera-
péutica con AZT, cuando el resultado fuera reactivo. Datos
recientes comunican una reducción al 1% cuando se combina el
tratamiento antirretroviral con una cesárea programada. La Ley
25.543, recientemente promulgada, establece la obligatoriedad
del ofrecimiento del test diagnóstico del virus HIV a toda mujer
embarazada.

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Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

La entrega del resultado debe ser realizada por un médico o un


profesional capacitado designado por el médico de cabecera y
firmada por el paciente.

Los estudios complementarios de laboratorio, serológicos, inmu-


nológicos y radiológicos, así como la frecuencia de seguimiento
clínico y de laboratorio, se detallan en la Tabla 1.

2.- Enfermedad temprana:

Diagnóstico: iguales criterios y metodología que para la enfer-


medad inicial.

3.- Enfermedad moderada:

Diagnóstico:
A. Herpes zoster monometamérico en los últimos cinco años.
B. Candidiasis oral o vaginal de más de un mes de duración
o recurrente.
C. Leucoplasia oral vellosa.
D. Alteraciones dermatológicas:
- Molusco contagioso.
- Dermatitis seborreica incrementada o de reciente
aparición.
E. Púrpura tromocitopénica idiopática.
F. Úlceras mucosas inespecíficas.
G. Infecciones bacterianas recurrentes (sinusitis, bronquitis),
excepto neumonía.
H. Angiomatosis bacilar.
I. Enfermedad pelviana inflamatoria.
J. Neuropatía periférica.
K. Cáncer de cuello no invasor.

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4.- Enfermedad avanzada:

Diagnóstico: incluye algunas de las siguientes complicaciones:

A. Síndrome de adelgazamiento o desgaste:


- Pérdida de peso involuntaria superior al 10% del peso
habitual.
- Fiebre intermitente o continua de más de treinta días
de evolución sin causa aparente, o sudoraciones
nocturnas.
- Diarrea de más de treinta días de evolución sin causa
que la justifique.

B. Infecciones y neoplasias:
- Neumonía por Pneumocystis jiroveci (antes denominado
P carinii).
- Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
- Infección diseminada o extrapulmonar por microbacterias
atípicas.
- Sepsis por Salmonella recurrente.
- Candidiasis esofágica o tráqueo-bronco-pulmonar.
- Criptococosis extrapulmonar.
- Histoplasmosis diseminada.
- Infecciones por Herpes simplex mucocutáneas o viscerales
crónicas o recidivantes.
- Infecciones por citomegalovirus no hepatoesplénicas ni
linfáticas (incluye retinitis)
- Coccidioidomicosis diseminada.
- Toxoplasmosis del SNC.
- Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
- Criptosporidiasis intestinal o extraintestinal.
- Encefalopatía subaguda o complejo demencial.
- Neumonías bacterianas recurrentes (dos o más anuales)
- Linfoma inmunoblástico, de Burkitt o primario de cerebro.
- Sarcoma de Kaposi.
- Carcinoma invasivo de cuello uterino.
- Chagas con localizaciones atípicas.

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Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

El seguimiento se realizará de acuerdo con los tratamientos que


reciba.

Consulta oftalmológica:
- Como parte de la evaluación inicial, luego según edad
y CD4.
- Ante sintomatología oftalmológica.
- Recomendable con CD4 < 100 cél/mm.
Como mínimo cada 6 meses.

Consulta odontológica:
Realizarla semestralmente.

(1) Laboratorio general:

a) Estudios sugeridos: hemograma con recuento de pla-


quetas, VSG, hepatograma, uremia, creatinina, glucemia,
proteinograma electroforético, colesterol, orina completa. De
decidirse un tratamiento antirretroviral: triglicéridos, colesterol
HDL y LDL, uricemia, amilasemia, CPK y la periodicidad de
estos exámenes será de acuerdo al esquema utilizado.

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Comisión de SIDA - SADI

b) Estudios mínimos necesarios: hemograma con recuento


de plaquetas, hepatograma con albuminemia, VSG, creati-
nina, orina completa.

(2) Serologías:

a) Estudios sugeridos: sífilis, VDRL, hepatitis B (anti


HBsAg), (en caso de ser negativo indicar la vacunación anti
hepatitis B y si es positivo solicitar HBsAg), hepatitis A, (en
caso de ser negativo considerar la vacunación anti hepatitis
A) hepatitis C, toxoplasmosis (IgG) y Chagas (par serológico).

De acuerdo al último Consenso Nacional sobre coinfección


HCV/HIV realizado en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires los
días 2 y 3 septiembre de 2005; en que participaron la AAEEH, la
SAS y la SADI, se propuso que en pacientes adictos a drogas
intravenosas con serología negativa para HCV, se realice serolo-
gía cada 6 meses y cada 12 en el resto de los pacientes.
En el IDSA 2005, Joel Gallant, MD y Howard Libman, MD comen-
taron la importancia de realizar Papanicolau anal en hombres
que tienen sexo con hombres, a fin de realizar diagnóstico pre-
coz de cancer anal.
En cuanto a la PPD si la primera fue negativa (basal), debería
repetirse después de la reconstitución inmune.
Se destacó la importancia del control nutricional basal y los estu-
dios de laboratorio para evaluar dislipemias.

(3) Consideraciones sobre el recuento de CD4:


Su determinación está sujeta a múltiples variables. Paciente
con o sin tratamiento se realizará CD4 cada tres o cuatro
meses. No deben tomarse decisiones en base a un solo
recuento. La metodología ideal es la citometría de flujo. Las
determinaciones deben realizarse siempre bajo las mismas
condiciones. En lo posible, no realizar las determinaciones en
caso de infecciones intercurrentes o situaciones de stress no
habitual.

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Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

Conteos de CD4 de 200 a 500 cel/ml corresponden general-


mente al 14 y 29% respectivamente. Un cambio significativo
en el valor de los CD4 se define por la diferencia en el valor
absoluto del 30%.

(4) En pacientes estables (carga virales no detectables y CD4


estables) que reciban o no tratamiento antirretroviral se reco-
mienda realizar controles cada 3 meses.

(5) Si la inicial fue negativa.

Comentario: si existe la posibilidad sería conveniente realizar


consulta con el servicio de salud mental con un profesional con
experiencia en pacientes HIV + y con el servicio social.

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Comisión de SIDA - SADI

Comentario: óptima toma de la muestra. Todas las muestras


deben ser procesadas y congeladas dentro de las tres (3) horas,
para asegurar que no ocurran signos de degradación. La mues-
tra deberá ser de plasma (no suero). El mismo método debiera
ser usado siempre para el mismo paciente.
Debido a que la activación del sistema inmune puede interferir en
la medición de la carga viral, la misma no debe ser medida dentro
del mes siguiente a cualquier vacunación o infección intercur-
rente. Incrementos de hasta trescientas veces han sido observa-
dos en las dos semanas siguientes a la vacunación. Estos incre-
mentos son transitorios y retornan a los niveles previos en las
cuatro semanas siguientes a la inmunización.
La comparación de los resultados obtenidos por RT-PCR y b-
DNA usando los controles manufacturados en plaza indican que
los valores para ARN del HIV-1 obtenidos por PCR son aproxima-
damente dos veces mas altos que los obtenidos por b-DNA. El
tercer test para cuantificar HIV-ARN, Nucleic-Acid Sequence
Based Amplification (NASBA) se utiliza en algunos lugares y los
valores obtenidos son equivalentes a los de RT-PCR (Amplicor).
Comentario: la carga viral basal deberá realizarse por los méto-
dos standard, y se reservan los ultrasensibles (en caso de tener
disponibilidad) para el seguimiento de pacientes en tratamiento
con cargas virales bajas.

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Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

(1) Adenopatías en dos o más sitios extrainguinales de 1 cm de


diámetro, por más de tres meses.

(*) Todos los pacientes en las categorías A 3, B 3 y C 1 – 3 son


comunicados como SIDA, basado en los indicadores de la condi-
ción de SIDA (CDC 1995) y/o CD4 < 200 cél/mm3. La definición
de caso de SIDA en la Argentina no incluye el criterio basado
exclusivamente en el recuento de CD4.

(**) Por ejemplo:


• Angiomatosis bacilar.
• Candidiasis orofaríngea.
• Candidiasis vulvovaginal persistente, mayor de 1 mes
de duración, pobre respuesta al tratamiento.
• Displasia cervical severa o carcinoma “in situ”.
• Síntomas constitucionales como: fiebre (38.5º C) o
diarrea mas de 1 mes.
• Leucoplasia oral vellosa.
• Dos episodios de herpes zoster o más de 1 dermatoma.
• Listeriosis.
• Enfermedad inflamatoria pelviana aguda.
• Neuropatía periférica.

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(***) Eventos definidores de SIDA (adultos), 1995

• Candidiasis de esófago, tráquea, bronquios o pulmones.


• Cáncer cervical invasivo.
• Coccidioidomicosis extrapulmonar.
• Criptococcosis extrapulmonar.
• Cryptosporidiosis con diarrea más de 1 mes.
• Citomegalovirosis en una localización fuera de hígado
y sistema linfoganglionar.
• Herpes simplex con úlceras mucocutáneas mayor de
1 mes o bronquitis, neumonitis o esofagitis.
• Histoplasmosis extrapulmonar.
• Demencia asociada al HIV: desórdenes cognoscitivos,
y/u otras disfunciones que interfieran con las ocupaciones
o actividades diarias.
• Síndrome de desgaste: pérdida de peso > 10% del
habitual, más diarrea crónica (más de 2 deposiciones
diarreicas durante más de 30 días) o astenia crónica y
fiebre de origen desconocido por mas de 30 días.
• Isosporidiasis con diarrea mas de 1 mes.
• Sarcoma de Kaposi en pacientes menores de 60 años.
• Linfoma primario de cerebro.
• Linfoma no Hodgkin o a células B o de un fenotipo
inmunológico desconocido, o sarcoma inmunoblástico.
• Micobacteriosis por M.avium diseminada.
• Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
• Nocardiosis.
• Neumonía por Pneumocystis jiroveci (antes carinii).
• Neumonía bacteriana recurrente, más de 2 episodios
en 1 año.
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
• Sepsis por Salmonella (no tifoidea) recurrente.
• Strongiloidosis extraintestinal.
• Toxoplasmosis cerebral.
• Encefalopatia chagásica.

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Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

Habría que considerar otras afecciones asociadas a la infección


por HIV no clasificadas por el CDC pero que eventualmente cor-
responderían a la categoría B:

• Aspergilosis.
• Leishmaniasis.
• Microsporidiasis.
• Molusco contagioso.
• Microangiopatía trombótica (sindrome urémico-hemolítico,
púrpura trombocitopénica trombótica)

Inmunizaciones para pacientes adultos y adolescentes HIV +


La respuesta de inmunodeficiencia humoral y celular determina
una menor respuesta de las vacunas en estos pacientes. Se
estima que la eficacia disminuye con el aumento de la inmunosu-
presión. También se ha demostrado un incremento de la respuesta
a algunas vacunas con el uso de tratamiento antirretroviral. Por lo
expuesto se recomienda vacunar en etapas tempranas de la
infección o luego de por lo menos 2 meses de haber iniciado el
tratamiento antirretroviral.
Recordar que dado que muchos inmunógenos activan las pobla-
ciones de células B y T, se puede esperar un aumento de la repli-
cación viral, por lo tanto se aconseja no realizar determinaciones
de carga viral y/o CD4 dentro del mes de la vacunación.
Las vacunas a gérmenes vivos pueden producir infección diseminada
en huéspedes inmunodeprimidos que son vacunados. También
dichas vacunas aplicadas a huéspedes inmunocompetentes pueden
causar enfermedad en contactos inmunodeprimidos. Por lo antedicho
no debe vacunarse con polio oral a convivientes de pacientes infec-
tados con HIV.
Debe asumirse que las vacunas a gérmenes vivos están
contraindicadas en la población infectada por HIV, excepto la
vacuna contra el sarampión que puede aplicarse con CD4 > 200
cél/mm3 ó > 14% y contra la fiebre amarilla que podría adminis-
trarse en pacientes asintomáticos y no inmunodeprimidos.

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Comisión de SIDA - SADI

BIBLIOGRAFÍA
1- Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1
Infected Adults and Adolescents. Department of Health and
Human Services (DHHS), October 06, 2005.
2- http://aidsinfo.nih.gov/guidelines.
3- Primary Care Guidelines for the Management of Persons
Infected with Human Immunodeficiency Virus: Recommendations
of the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases
Society of America. Judith A. Aberg, Joel E. Gallant, Jean
Anderson, James M. Oleske, Howard Libman, Judith S. Currier,
Valerie E. Stone, and Jonathan E. Kaplan.CID 2004:39 (1 sep-
tember) 609-629.
4- John G. Bartlett and Joel E. Gallant. 2004 Medical
Management of HIV Infection. Johns Hopkins University School
of Medicine.
5- Clinical Management of the HIV-Infected Adult. A manual for
Midlevel Clinicians, March 2003.
6- IDSA 43nd Annual Meeting , 6 –9 de octubre de 2005.

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Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

II. RECOMENDACIONES PROVISORIAS PARA EL USO


DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (TARV) EN ADULTOS

Las presentes recomendaciones para el uso racional de las tera-


péuticas antirretrovirales se formulan teniendo en cuenta el
conjunto de los datos disponibles, surgidos de la investigación
básica y de los ensayos clínicos cuyos resultados han sido comu-
nicados al momento de la aprobación del presente documento.
Deben interpretarse teniendo en cuenta las siguientes pautas:

- Los representantes de la Sociedad Argentina de


Infectología han procurado reflejar el estado del arte en la
materia, asumiendo que el mismo es un proceso de continuo
cambio y reevaluación, por lo que recomienda la revisión
periódica de estas recomendaciones.
- Hay que asumir la enfermedad HIV/SIDA como un proceso
continuo de replicación del HIV, altamente productivo desde
etapas tempranas, proceso que se verifica tanto en plasma
como en el sistema linforreticular, además de otros comparti-
mientos orgánicos.
- Esta replicación continua genera a su vez un progresivo dete-
rioro del sistema inmune reflejado en la caída de los valores
absolutos y relativos (porcentuales) de los linfocitos CD4, mar-
cadores principales (aunque no únicos) del compromiso inmu-
nológico.
- El descenso del nivel de linfocitos CD4 se asocia estadísti-
camente con la aparición de enfermedades oportunistas
(infecciones y/o tumores). Algunas de estas enfermedades
oportunistas no tienen tratamiento efectivo, otras disponen
de tratamiento supresivo, en algunos casos de alto costo y
efectividad limitada en el tiempo, con niveles diversos de
toxicidad e interacciones medicamentosas, generadoras
potenciales a su vez de morbimortalidad adicional.
- Dadas las evidencias que fundamentan el uso de terapia
antirretroviral en pacientes que expresan marcadores de dete-
rioro inmunológico (descenso de CD4) y/o replicación viral

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Comisión de SIDA - SADI

activa detectable en plasma, el acceso universal a estas deter-


minaciones de laboratorio es una condición fundamental para
la toma de decisiones, tanto en el inicio como en el cambio de
los esquemas de tratamiento.
- El objetivo del tratamiento antirretroviral es lograr la máxima
supresión de la replicación viral (medida a través de la carga
viral) y mantener este nivel de supresión por el mayor período
de tiempo posible. En pacientes sin tratamiento previo el obje-
tivo sería lograr, en lapsos razonables, niveles de carga viral
por debajo de la detección de los métodos ultrasensibles.
- Para ello, el uso combinado de drogas con las cuales el
paciente no hubiera sido previamente tratado, es la opción más
efectiva. Es la eficacia de un régimen y no el número de medi-
camentos que lo componen el concepto relevante.
- Dado el carácter continuo del proceso de replicación viral, y
la elevada tasa de mutación espontánea que presenta el HIV,
toda interrupción del tratamiento debe considerarse como de
alto riesgo de selección de cepas resistentes. Por lo tanto, la
provisión continua y sin interrupciones de la medicación antirre-
troviral es una condición imprescindible para dificultar la
expresión de este fenómeno biológico. En igual dirección, la
educación del paciente y la información amplia a los médicos
tratantes sobre la importancia fundamental de preservar el
cumplimiento estricto de las indicaciones es un componente
ineludible de las presentes recomendaciones.
- Tanto las ventajas del tratamiento temprano – las que deberán
balancearse con los potenciales riesgos -, como la profilaxis
primaria de las infecciones oportunistas, requieren la consulta
oportuna por parte de las personas que conviven con el virus.
Una amplia proporción de los infectados desconoce su situa-
ción, por lo que no puede acceder a las ventajas derivadas de
la intervención temprana, por ello es necesario intensificar las
campañas de información a la comunidad, alentando no sólo a
evitar las conductas de riesgo, sino también a la consulta tem-
prana por parte de quienes pudieran considerarse expuestos
al contagio. Recordar la importancia de realizar serología para
HIV en embarazadas (Ley No 25.543).

22
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

- Decidir un tratamiento significa tratar de elegir el mejor


esquema para ese paciente, considerando que el primer
esquema será el que tiene mayor probabilidad de lograr el fin
buscado de mantener la viremia por debajo de los límites de
detección de los métodos ultrasensibles.
- Los programas de educación médica y las campañas de pre-
vención deben incluir explícitas referencias a la inexistencia de
evidencias que establezcan la equivalencia entre “carga viral
no detectable” y “negativización o curación”. De igual manera,
debe destacarse que todos los pacientes, aun aquellos con
carga viral no detectable deben considerarse potencialmente
infectantes, por lo que las precauciones en su vida sexual y en
el uso compartido de instrumentos punzo-cortantes (ej. jerin-
gas), no debe ser abandonado en caso alguno.
- El diseño del esquema de tratamiento antirretroviral debe ser
efectuado en forma individual, teniendo en cuenta las condicio-
nes médicas y la voluntad y capacidad del paciente para cum-
plir con las prescripciones.
- El equipo de salud es responsable de dar la mas amplia infor-
mación sobre la necesidad de una estricta adherencia al trata-
miento por parte del paciente.
- A la fecha no existen evidencias concluyentes que autoricen
a interrumpir el tratamiento antiviral. Se podría considerar en
pacientes que lo hubieran comenzado con cifras de CD4
mayores a 350 cél/mm3. De decidir esta estrategia de común
acuerdo el médico y el paciente, éste debe ser controlado muy
frecuentemente. Los pacientes que interrumpan tratamiento
deben ser advertidos de los riesgos potenciales de un sín-
drome agudo de seroconversión, así como ser informados que
el seguro aumento de su carga viral aumenta notablemente el
riesgo de transmisión a sus parejas sexuales o eventuales
expuestos a su sangre y fluídos. Toda indicación de interrupción
estructurada de tratamiento debe acompañarse de información
sobre sexo seguro.
- Se recomienda que dada la complejidad que implica el uso
apropiado de los antirretrovirales, los mismos deben ser pres-
criptos y controlados por médicos con amplia experiencia en el
manejo de pacientes infectados por el HIV.

23
Comisión de SIDA - SADI

- El costo adicional que la aplicación de estas recomendacio-


nes implica para los financiadores (el estado, la seguridad
social, el sector privado) deberá balancearse no solamente
con los beneficios en la calidad de vida y el tiempo de sobre-
vida de los pacientes, sino también con la reducción de costos
por tratamiento de enfermedades asociadas a etapas avanza-
das de la inmunodeficiencia, evidenciado con la reducción en
el número y duración de las internaciones, como se ha verifi-
cado en diferentes países. A esto deben sumarse los potencia-
les beneficios derivados de los años de vida productiva que no
se perderán en pacientes oportuna y adecuadamente tratados.

Inicio del tratamiento antiviral

Cuándo iniciar el tratamiento:


No se conoce aún el momento óptimo para iniciar la terapia antirre-
troviral en pacientes asintomáticos. Para la toma de decisiones
considerar como parámetro de iniciación de tratamiento el nivel
de CD4 más que el nivel de la carga viral. Tener en cuenta asi-
mismo la preocupación existente por los efectos a largo plazo de
la terapia antirretroviral.

1.- Deberá indicarse tratamiento antirretroviral en todo paciente


con infección HIV confirmada que hubiera presentado una enfer-
medad definidora de SIDA o presente candidiasis oral y en todo
paciente con síntomas atribuíbles a la infección por HIV (fiebre
de origen desconocido, pérdida de peso involuntario, diarrea de
más de 1 mes de evolución).

2.- En pacientes asintomáticos la decisión de iniciar tratamiento


deberá consensuarse entre el médico tratante y su paciente,
quién debe recibir la más amplia información disponible, a fin de
garantizar al máximo su adherencia al tratamiento, teniendo en
cuenta los beneficios y riesgos potenciales del tratamiento tem-
prano.

24
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

El axioma “golpear fuerte y temprano” sustentado por David Ho


en 1995 cuando se comenzaba a disponer de los primeros trata-
mientos de alta eficacia (HAART)(1) ha ido evolucionando hacia
una postura más conservadora sustentando lo de “golpear
fuerte” , pero no lo de “golpear temprano” (2). Se ha comprobado
que la erradicación del HIV no es posible en la actualidad (3). Se
ha demostrado que el TARV puede restaurar el sistema inmuno-
lógico, al menos parcialmente, incluso en fases avanzadas de la
infección (4). Por otra parte se ha evidenciado que a medio-largo
plazo existe el riesgo de una toxicidad crónica del TARV (por ej.
lipodistrofia) (5) y que es difícil mantener la adherencia al mismo (6).

Los beneficios potenciales de iniciar tratamiento temprano en


pacientes asintomáticos incluyen:
• Control temprano de la replicación viral y reducción de la
carga viral.
• Prevención de la inmunodeficiencia progresiva.
• Reducción de la progresión a SIDA y aumento de la sobre-
vida. Menor riesgo de seleccionar cepas resistentes con
una completa supresión viral.
• Menor riesgo de toxicidad, al no tener que utilizar los medica-
mentos antirretrovirales junto a los que se requerirían para el
tratamiento de enfermedades oportunistas.
• Posible disminución en el riesgo de transmisión viral.

A su vez los riesgos potenciales incluyen:


• Reducción en la calidad de vida en relación a la toma de la
medicación y sus efectos adversos.
• Desarrollo temprano de resistencia, si la supresión viral es
subóptima.
• Limitación en las opciones disponibles para futuros cambios
de tratamiento.
• Potencial diseminación de virus resistentes.
• Toxicidad a largo plazo (lipodistrofia, dislipidemia, etc).
• Duración desconocida de la efectividad de los tratamientos
disponibles.

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Comisión de SIDA - SADI

Los beneficios potenciales de demorar el inicio de trata-


miento en pacientes asintomáticos incluyen:

• Evitar modificaciones en la calidad de vida relacionadas con


la toma de la medicación.
• Evitar efectos adversos relacionados con los antirretrovirales.
• Demorar la aparición de resistencia a los antirretrovirales si
no se logra una completa supresión viral.
• Preservar el máximo de opciones de combinaciones de anti-
rretrovirales para el momento en que el riesgo de desarrollar
SIDA sea mayor.
• Mayor disponibilidad de tiempo para que el paciente pueda
entender mejor las demandas del tratamiento.
• Reducir el lapso de estar recibiendo medicación con la
consecuente reducción en la posibilidad del cansancio que
conlleva el tener que tomar diariamente la misma.
• Más tiempo para permitir el desarrollo de combinaciones de
antirretrovirales más potentes, menos tóxicas y mejor
estudiadas.

A su vez los riesgos de demorar el inicio del tratamiento son:

• El posible riesgo de un daño severo del sistema inmune que


se hubiera podido evitar con un inicio precoz.
• Una mayor posibilidad de progresión a SIDA.
• El posible riesgo de una mayor dificultad en lograr la
supresión viral.
• El posible riesgo aumentado de transmisión del HIV.

3.- Se recomienda el tratamiento en todo paciente sintomático,


independientemente del nivel de CD4, de la carga viral ó que
hubiera tenido una enfermedad definidora de SIDA.

4.- Se recomienda el tratamiento en todo paciente con recuentos


de CD4 inferiores a 250 células/mm3 (si es posible en dos o más
controles separados por no menos de un mes, con el mismo

26
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

método). La citometría de flujo es el método de elección para


efectuar la determinación de CD4. Se establece dicho límite (250
cél/mm3) debido a la dificultad habitual, por trámites administrati-
vos, de disponer del informe, por lo que si se estableciera un
límite inferior posiblemente, al requerir una segunda determina-
ción, ésta se realizara con tal demora, que cuando se dispusiera
del resultado resultare ya inferior a 200 células/mm3.

5.- En todo paciente cuya carga viral basal supere 100.000


copias/ml, evaluar según niveles de CD4 y estado clínico la
necesidad de tratamiento. No hay información suficiente dispo-
nible para establecer un límite preciso para indicar el inicio del
tratamiento. En esta situación es conveniente efectuar dos
determinaciones de carga viral separadas por cuatro semanas
y utilizando la misma técnica.

6.- El inicio de tratamiento en el contexto de una primoinfec-


ción es motivo de controversia entre expertos. Los datos de los
últimos estudios demuestran que las estrategias de inicio tem-
prano y suspensión ulterior han fracasado hasta el momento.
Por lo tanto, el inicio del tratamiento en situación de infección
aguda debe ser discutido con el paciente, partiendo de la base
que el mismo deberá continuarse, en el estado actual de nuestros
conocimientos, por tiempo indeterminado. De iniciarse trata-
miento, es preferible hacerlo en el contexto de un estudio clínico
que permita obtener mayor información sobre el tema.

7.- Se debe iniciar tratamiento antirretroviral preventivo en casos


de exposición accidental significativa de alto riesgo (ver sección
correspondiente)

8.- Se debe indicar tratamiento antirretroviral en mujeres emba-


razadas infectadas con HIV, de acuerdo con las recomendaciones
específicas (ver sección correspondiente)

27
Comisión de SIDA - SADI

Con qué iniciar el tratamiento:


La elección del tratamiento debe ser una decisión del médico
frente a cada caso en particular, consensuada con el paciente,
dado que no existen hasta la fecha datos definitivos que demues-
tren la superioridad de un esquema frente a otros.

En todo paciente que habiendo sido informado de las exigencias


que demanda la terapia antirretroviral de alta eficacia (HAART,
sigla en inglés), manifieste su voluntad y disposición de recibir
dicho tratamiento y no existan contraindicaciones a juicio del
médico tratante, el esquema de primera elección deberá incluir
dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI) y
un inhibidor no nucleósido (INNTI) ó dos inhibidores nucleósidos
asociados a un inhibidor de proteasa (IP)realzado con ritonavir.

La eficacia de los IP no realzados con ritonavir ha demostrado


ser inferior a las combinaciones de IP con dosis bajas de ritona-
vir. Esto es válido para atazanavir, fosamprenavir, saquinavir e
indinavir. Nelfinavir no debe combinarse ya que su vía metabólica
es diferente.

La eficacia de nelfinavir es inferior a los IP realzados con ritona-


vir. Por lo tanto se sugiere no recomendar IP no bosteados, salvo
en situaciones donde sea imposible usar ritonavir.

La combinación de tres inhibidores nucleósidos de transcriptasa


inversa (AZT + 3TC + abacavir) quedaría reservado a situaciones
especiales. En todos los casos es recomendable el inicio simultá-
neo de todas las drogas que componen el régimen indicado.

En la elección de los componentes de la terapia antirretroviral, es


necesario tener en cuenta las asociaciones no recomendables
(ver tabla correspondiente), sea por suma de toxicidad o por
potencial antagonismo. Asimismo, en la elección de las drogas
deberá tenerse presente la posible resistencia cruzada entre
ellas.

28
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

Toda vez que se opte por diferir tratamiento o iniciar un régimen


de menor potencia teórica, los controles de CD4 y carga viral
deberán efectuarse con intervalos no mayores de cuatro meses.

Las publicaciones mas recientes desaconsejan el uso de


hidroxiurea por los fenómenos tóxicos que produce y la falta de
evidencias que demuestren beneficios virológicos, inmunológicos
o clínicos con su utilización.

29
Comisión de SIDA - SADI

(1) INTI. Inhibidores nucleósidos de transcriptasa inversa: AZT, ddI, ddC, 3TC, d4T y ABC
(abacavir), emtricitabine y un inhibidor nucleótido de esta enzima, el tenofovir (TDF).

(2) INNTI. Inhibidores no nucleósidos de transcriptasa inversa: nevirapina y efavirenz.

(3) IP. Inhibidores de proteasa: saquinavir (cápsulas duras y blandas), ritonavir, indinavir,
nelfinavir, lopinavir/ritonavir, fosamprenavir, atazanavir (ATV) y amprenavir.

(4) El ritonavir es un potente inhibidor del citrocromo p450, isoenzima 3A4, por lo cual afecta
los parámetros farmacocinéticos de los IP actualmente disponibles por aumento de la
concentración mínima (Cmin) y aumento de la concentración del área debajo de la curva
(AUC). Las ventajas de la asociación de 2 IP en ésta situación farmacocinética se tradu-
cirán en mejoría de la adherencia (menor cantidad de comprimidos, menos dosis, no restric-
ciones con la dieta) y eficacia frente a cepas resistentes. Se combinaría ritonavir con todos
los IP enunciados excepto nelfinavir.

(5) 3 INTI: AZT + 3TC + ABC. Situaciones especiales: hepatopatía, interacciones farma-
cológicas, adherencia.

(6) En pacientes con coinfección HBV/HIV se recomienda utilizar dentro del esquema antirre-
troviral TNF+3TC.

30
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

Basado en datos de seguridad (eventos hepáticos) se reco-


mienda no iniciar tratamiento con nevirapina como alternativa a
efavirenz en mujeres con CD4 > 250 cél/mm3 y varones con
CD4> 400 cél/mm3 a menos que los beneficios superen el riesgo.

Atazanavir: deberá quedar reservado en una primera opción de


tratamiento para aquellos pacientes con niveles elevados de lípi-
dos y riesgo cardiovascular, con fuerte recomendación de otras
medidas de protección cardiovascular. Su administración con
dosis bajas de ritonavir ha demostrado utilidad en pacientes en
los que han fallado otros regímenes con IP pero no se ha esta-
blecido su eficacia a largo plazo y seguridad en pacientes naive,
por lo que no se recomienda su uso en esta situación hasta que
haya trabajos clínicos disponibles.

Comentarios: es opinión de esta Comisión, concordando con lo


expresado en otras recomendaciones extranjeras, que por la
menor cantidad de comprimidos requerido y por una incidencia
menor de complicaciones debería optarse como primer esquema
los constituidos por 2 INTI y 1 INNTI. Otros expertos prefieren ini-
ciar tratamiento con 2 INTI + 1 IP realzado con ritonavir.

d4T + ddI: dado su toxicidad no utilizar esta combinación. Tener


presente que su uso se ha visto asociado a toxicidad mitocon-
drial y acidosis láctica. Contraindicado absolutamente en mujeres
embarazadas. Eventualmente emplearla en esquemas luego de
un primer fracaso terapéutico cuando no hubiere otra opción.

Los inhibidores de la proteasa deben ser utilizados en asociación


con dosis de ritonavir que permitan mejorar su perfil farmacoci-
nético. La adición de 100 ó 200 mg de ritonavir a indinavir, saqui-
navir, fosamprenavir, amprenavir o atazanavir, incrementa nota-
blemente el área bajo de la curva y sobre todo la concentración
mínima del IP asociado. Lopinavir viene coformulado con ritona-
vir. Este fenómeno, conocido como “boosting” permite utilizar los
IP en una o dos dosis diarias, según el IP y reducir la dosis dia-
ria total. (VER TABLA).

31
Comisión de SIDA - SADI

El uso de IP asociados a ritonavir puede plantear problemas de


adherencia al tratamiento y en algunos casos incremento de tri-
glicéridos y colesterol LDL. Si bien el impacto clínico de estos
trastornos del metabolismo lipídico no está claramente estable-
cido, los pacientes que presenten estos trastornos deberán ser
informados sobre los riesgos potenciales y recibir las recomen-
daciones pertinentes (dieta, ejercicio, abandonar el tabaco,
control de su tensión arterial, etc).

Dada la ausencia de estudios comparativos que demuestren


superioridad absoluta de una combinación de IP asociados a rito-
navir sobre otra, es opinión de los integrantes de esta comisión
que no se puede recomendar la preferencia de una determinada
asociación para el inicio de tratamiento en el caso de optar por
este tipo de asociaciones.

Indinavir: es opinión de esta comisión que, por razones de adhe-


rencia (requiere tres administraciones diarias y la toma alejado
de las comidas) y que se ha demostrado mejor respuesta con su
utilización en esquemas acompañados de ritonavir como boos-
ter, no sea utilizado sino de esta última forma.

Fosamprenavir: debería reservarse para esquemas de rescate.

Atazanavir deberá quedar reservado en una primera opción de


tratamiento para aquellos pacientes con niveles elevados de lípi-
dos y riesgo cardiovascular, con fuerte recomendación de otras
medidas de protección cardiovascular.

El Tenofovir es un nucleótido con potente actividad tanto frente a


HIV silvestre como frente a cepas resistentes a nucleósidos. Es
una droga nueva, que tiene la ventaja de ser administrada una
vez por día. Dado su alto costo se recomienda ser cuidadoso en
su indicación para una primera línea de tratamiento.

En los pacientes co-infectados con HVB incluir dentro del


esquema de tratamiento antirretroviral: 3TC+ Tenofovir

32
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

3 INTI (AZT + 3TC + ABC): El esquema de 3 INTI


(AZT+3TC+ABC) ha demostrado menor eficacia virológica com-
parado con un régimen de AZT+3TC+EFV. Su uso debe reser-
varse a situaciones especiales. Al venir coformulado de fábrica,
puede ser considerado en poblaciones de mal pronóstico de
adherencia, como pacientes adictos a drogas, entre otros, ya que
se trata de un régimen sencillo, de una tableta dos veces al día.
Su eficacia parece comprometerse particularmente en pacientes
con CV>100.000 copias.

Es opinión de la mayoría de los integrantes de esta comisión que


en base a datos que demuestran que solamente el 50% de los
pacientes en centros urbanos logran una supresión consistente
de su carga viral y que ello responde a diferentes razones pero
que incluye la falta de adherencia, situación no predecible ade-
cuadamente al inicio de seguimiento de un paciente, hay que
analizar con profundidad los argumentos a favor y en contra de
utilizar determinada combinación de antirretrovirales, procurando
diseñar el régimen apropiado para cada paciente, según su estilo
de vida, comorbilidades, género, edad, etc.

BIBLIOGRAFIA:
1- Ho D. Time to hit HIV, early and hard. N Eng J Med 1995;
333:450-11.
2- Cohen C et Boyle B. Antiretroviral Therapy : The « When to
Start » Debates. CID 2004; 39:1705-8.
3- Finzi D, Blankson J, kCiliciano JD, Margolick JB, Chadwick K,
Pierson T, et al. Latent infection of CD4+ cells provides a mecha-
nism for lifelong persistence of HIV-1, even in patients on effec-
tive combination therapy. Nat Med 1999; 5:512-7.
4- Autran B, Carcelain G, Li TS, Blanc C, Mathez D, Tubiana R,
et al. Positive effects of combined antiretroviral therapy on CD+ T
cell homeostasis and function in advanced HIV disease. Science
1997; 277:112-6.

33
Comisión de SIDA - SADI

5- Carr A, Samaras K, Thorisdottir A, Kaufmann GR, Chisholm


DJ, Cooper DA. Diagnosis, prediction, and natural course of HIV-
1 protease-inhibitor-associated lipodystrophy, hyperlipidaemia,
and diabetes mellitus: a cohort study. Lancet 1999; 353:2093-9.
6- Knobel H, Codina C, Miro JM, Carmona A, García B, Antela A,
et al. Recomendaciones GESIDA/SEFH/PNS para mejorar la
adherencia al tratamiento antirretroviral. Enferm. Infecc.Microbiol
Clin 2000; 18:27-39.
7- Actualización de las recomendaciones de GESIDA/ Plan
Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento atirretroviral en
pacientes adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia
humana (Enero 2004).
8- British HIV Association (BHIVA) guidelines for the treatment of
HIV-infected adults with antiretroviral therapy. July 2003.
9-. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1
Infected Adults and Adolescents. DHHS. October 29, 2004.
10- Harrigan PR, Mckennna P, Larder BA, Miller MD. Phenotypic
Analysis of Tenofovir Susceptibility among 5000 Clinical HIV-1
Isolates, 41st Interscience Conference on Antimicrobial Agents
and Chemotherapy, Chicago, IL, 2001. Abstract I-1756.

Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1 Infected


Adults and Adolescents. DHHS. October 6, 2005.

http://aidsinfo.nih.gov/guidelines.

34
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

III. CAMBIO DE TRATAMIENTO

El cambio de TARV debe ser siempre precedido de una cuida-


dosa evaluación clínica basada en una exhaustiva anamnesis
que permita establecer cuál es la causa que ha conducido al fallo
terapéutico. Existen varias razones por las que un TARV puede
fracasar:

1. factores basales del paciente: edad, carga viral basal, CD4


basales, criterios de SIDA enfermedad, co-morbilidades, adic-
ciones activas (drogas, alcoholismo), resistencia virológica
basal y experiencias previas con antirretrovirales.
2. pobre adherencia y seguimiento clínico irregular.
3. efectos adversos y toxicidad.
4. problemas relacionados con la farmacocinética de las drogas
(absorción, metabolismo, penetración en tejidos, requerimien-
tos de ayunos o dietas, e interacciones medicamentosas).
5. potencia del TARV.
6. otras, muchas veces no explicables o desconocidas.
7. Provisión irregular por el financiador.

Por estos motivos, siempre deben descartarse las causas no


relacionadas con la resistencia viral antes de indicar un cambio
en el régimen.

Una consideración clave en la decisión de cambiar una terapia es


el reconocimiento de la aún limitada oferta de agentes antirretro-
virales, por lo que un cambio reducirá futuras opciones terapéu-
ticas para el paciente. Por ello, en pacientes estables con varias
experiencias antirretrovirales previas – y sin alternativas lo sufi-
cientemente válidas- y que presentan fallo terapéutico, puede ser
prudente demorar el cambio hasta la aparición de nuevas drogas.
Esta decisión debe realizarse en conjunto con infectólogos que
cuenten con experiencia en el manejo de estas situaciones.
Las alternativas a considerar deben incluir la potencia del régimen
substituido y la probabilidad de tolerancia o adherencia al nuevo
esquema.

35
Comisión de SIDA - SADI

Indicaciones
1. Fracaso terapéutico, definido por:
A. Progresión clínica. (salvo dentro de los primeros 3-6 meses
de iniciado el tratamiento, donde la progresión clínica puede
deberse tanto a insuficiente recuperación de CD4 como a sín-
drome de reconstitución inmunológica).
B. Descenso del recuento de células CD4/mm3.
C. Aumento de la carga viral o fracaso en lograr el descenso
deseado.
2. Intolerancia o toxicidad.
3. Falta de adherencia.
4. Esquema subóptimo.

En la tabla siguiente se resumen los criterios para el cambio de


terapia antirretroviral (TARV) por fallo terapéutico. En todos los
casos la indicación del mismo sólo debe realizarse si existen
alternativas válidas que lo justifiquen.

36
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

* el cambio debiera realizarse ante la presencia de cualquiera de los criterios (clínico, viro-
lógico o inmunológico) en forma independiente. Ver texto para más explicaciones.

** si el TARV produjo un efecto virológico adecuado pero el paciente persiste con inmuno-
compromiso severo, la aparición de un nuevo evento oportunista no significa necesaria-
mente un fallo terapéutico. En esta situación, evaluar el cambio sólo ante la existencia de
alternativas válidas.

Comentarios:

1.- Fracaso terapéutico


1 A.- Progresión clínica
El desarrollo de síntomas menores relacionados a infección por
HIV-1 (candidiasis oral, leucoplasia oral vellosa, fiebre prolon-
gada, etc.) o la aparición de nuevos eventos definidores sugieren
la necesidad de cambios en el tratamiento. Sin embargo, la
aparición de un nuevo evento oportunista no necesariamente
implica fracaso del mismo si ocurre dentro de los primeros seis
meses de iniciado. Esta situación debe ser evaluada junto con
el resultado de la carga viral y el recuento de células CD4/mm3,
tanto previas al tratamiento como actuales. Un evento relacio-
nado con síndrome de reconstitución inmunológica no debe ser
considerado fallo terapéutico.

1 B1.- Descenso del recuento de células CD4+


Implica una disminución del 30- 50% en valor absoluto con res-
pecto al basal, en al menos dos mediciones realizadas en el
mismo citómetro de flujo con al menos dos meses de diferencia.

1 B2.- Si la carga viral se mantiene no detectable, pero los CD4


siguen descendiendo en niveles significativos, debe conside-
rarse el cambio de tratamiento; una vez descartadas otras causas.
No hay ninguna evidencia que demuestre que los CD4 mejoren
al cambiar el tratamiento a un paciente indetectable.
“Considerar otras causas que pudieran afectar la recuperación
de CD4. Entre ellas lecucopenia o uso de drogas mielotóxicas,
como hidroxiurea.

37
Comisión de SIDA - SADI

Recientemente se han publicado evidencias acerca de un efecto


negativo sobre la recuperación de CD4 al utilizar la asociación
Tenofovir/ddI, por lo que esta combinación debe ser utilizada con
precaución.

1 C.- Aumento de la carga viral o fracaso en lograr el des-


censo deseado:
Las siguientes decisiones deben considerarse si los cambios en
la carga viral se confirman con una nueva medición realizada en
el mismo laboratorio.

1 C1.- Si de carga viral no detectable se pasa a un nivel entre


2.000 a 5.000 copias/ml y no es atribuible a otras causas, puede
ser conveniente considerar el cambio de tratamiento, siempre
que existan alternativas suficientemente válidas.

1 C2.- Para aquellos pacientes que inicialmente tuvieron una dis-


minución significativa de la carga viral, pero no se alcanzó el nivel
de no detección (por ejemplo 1.000 a 2.000 copias/ml) un
aumento confirmado a > 0.5 -1.0 log10 copias podría indicar cambio
de tratamiento, siempre que existan alternativas suficientemente
válidas.

1 C3.- Recordar que la carga viral puede aumentar por otras


causas aparte de la aparición de resistencia; por ejemplo: vacu-
nación reciente, infecciones intercurrentes y no adherencia al
tratamiento.

1 C4.- Si la carga viral no desciende a las cuatro semanas, no es


necesario cambiar inmediatamente el tratamiento, ya que en
pacientes con carga viral pre-tratamiento muy altas, el descenso
de la misma puede ser mas lento (debido a una segunda fase
prolongada). En estos casos la máxima supresión recién se
puede observar entre los seis y nueve meses de iniciado el trata-
miento. Por lo tanto, se recomienda el control de carga viral a los
cuatro meses de iniciado el tratamiento, momento en el cual debe
haberse logrado una reducción mínima de 1 log que justifique conti-
nuar con el mismo.

38
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

1 C5.- En aquellos pacientes en los cuales la carga viral dismi-


nuyó 2.0 log o más a los 6 meses pero aún es detectable, se
puede continuar con el mismo tratamiento y mantener un segui-
miento cercano hasta confirmar el fracaso. Un aumento significa-
tivo de la carga viral o la imposibilidad de obtener niveles inde-
tectables en paciente naive o cursando su segundo esquema,
hace recomendable el cambio de tratamiento.

1 C6.- En ocasiones puede ocurrir que la carga viral aumente


(cerca de los niveles pre-tratamiento) y los CD4 se mantengan
altos (aún por encima del valor pre-tratamiento). En este caso se
recomienda repetir la carga viral; si se confirma el aumento, es
conveniente cambiar el tratamiento, si existiera una alternativa
mejor.

2.- Intolerancia o toxicidad

Si la toxicidad o la intolerancia son características de una droga


de un grupo determinado se debería suspender esa droga y de
ser posible reiniciar con otra de ese mismo grupo con diferente
perfil de toxicidad; si esta posibilidad no existe se deberá rotar
por drogas de otro grupo.
Ante la presencia de efectos tóxicos que dificulten la continuidad
del tratamiento se debe evitar la reducción de dosis; en este caso
se debe cambiar la droga en vez de reducir dosis.

Los pacientes que reciben IP y desarrollan alteraciones metabó-


licas severas no reversibles con tratamiento y cuya carga viral es
indetectable por métodos ultrasensibles, tendrían la opción de
cambiar el IP por un INNTI sin que se vea afectada la supresión
viral.

3.- Falta de adherencia

En pacientes con pobre adherencia al régimen, es recomendable


revisar las instrucciones y comprensión del mismo respecto a su
posología, y realizar nuevos controles frecuentes. Si después de

39
Comisión de SIDA - SADI

tres a seis semanas de reintentar con el mismo esquema conti-


nua evidenciándose poca adherencia, se recomienda cambiarlo
por alternativas que se presuman generen una mayor adheren-
cia por parte del paciente.

4.- Posibles aspectos farmacocinéticos

En el caso en que no se evidencien causas aparentes para el


fallo que se relacionen con problemas de toxicidad, adherencia o
intolerancia, éste puede estar asociado a alteraciones farmacoci-
néticas. Deberán revisarse minuciosamente la prescripción de
todas las drogas (ARV y no ARV), su relación con las comidas,
con el tipo de dieta y la posibilidad de que estén ocurriendo inter-
acciones medicamentosas.

5.- Esquema subóptimo

Es fundamental que en la actualidad nadie debe iniciar TARV con


esquemas subóptimos

Esquemas sugeridos para el cambio


por fracaso terapéutico

Un cambio en la TARV debido a fracaso debiera idealmente


incluir drogas completamente nuevas para el paciente y que a
priori no tengan resistencia cruzada con aquellas utilizadas his-
tóricamente por el mismo (Tabla 9). Esto incluirá el uso de dos
nuevos INTI con uno ó dos nuevos IP combinados; o dos nuevos
INTI con un INNTI; o uno o dos nuevos INTI y 1 nuevo IP/r ó dos
IP combinados con un INNTI. Si bien es práctica común, no hay
evidencias publicadas que permitan recomendar la asociación de
2 IP (excepto el realce con ritonavir)

Considerando la alta frecuencia de mutaciones comunes que


generan resistencia cruzada entre los IP, las dosis de cada IP uti-
lizado en la combinación debe ser aquella activa para ambas dro-

40
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

gas (ver dosis más adelante). Así, no debe confundirse con las
mini-dosis utilizadas como booster que logran alcanzar niveles
plasmáticos activos de un solo IP .

Por su parte, en caso que no pueda modificarse todo el régimen


(situación que no es la ideal) debieran agregarse al menos dos
nuevos agentes.

Se debe tener en cuenta que no hay evidencias publicadas de


estudios controlados que demuestren que el doble boosting es
superior a un IP realzado con RTV, aún cuando sea una práctica
frecuente.

Por su parte, la resistencia cruzada entre los INNTI (nevirapina y


efavirenz) es aún mayor, hecho por el cual en la actualidad no se
recomienda cambiar entre drogas de este grupo como parte de
un nuevo régimen.

Finalmente, en el caso en que se dispongan de estudios de sen-


sibilidad (genotipo), el nuevo esquema ARV podría elegirse en
base a dichos resultados. Teniendo en cuenta el estado actual
del conocimiento que indica que la resistencia cruzada entre dife-
rentes INTI – producto de las mutaciones comunes a la mayoría
de estas drogas- es alta, y considerando que – como fue arriba
señalado- esto ocurre en forma similar para los IP, habría que
procurar realizar test de resistencia luego del primer fracaso para
cambiar su TARV por fallo terapéutico (es decir que comenzarían
su segundo esquema); la misma consideración para un segundo
fracaso. De acuerdo a las recomendaciones mencionadas en el
capítulo de inicio de TARV (de elección como alternativos ), los
pacientes pueden ya haber recibido drogas de las 3 familias de
antirretrovirales (especialmente en el segundo fracaso) y los
datos que podrá aportar el estudio de resistencia muy probable-
mente permitirán:

41
Comisión de SIDA - SADI

1. evitar el uso de drogas poco útiles que conducirán rápi-


damente a un nuevo fallo.
2. evitar el uso de mayor número diario de comprimidos –
desconociendo incluso si el esquema es eficaz-, lo que
redundará en una mejor calidad de vida, mejor adherencia,
y menores posibilidades de intolerancia o toxicidad.
3. Tener en cuenta que los test de resistencia serán útiles
siempre que sean efectuados mientras el paciente esta
bajo tratamiento. Caso contrario; la técnica detectara la
cepa salvaje; que rápidamente aventaja en su capacidad
replicativa a las cepas mutadas; por lo que la genotipifica-
ción detectará pocas o aún ninguna de las mutaciones; las
que sin embargo están archivadas en el genoma celular.

Deben considerarse las modificaciones de dosis requeridas


abajo detalladas – en razón de las interacciones conocidas-
cuando se combinen dos IP entre sí, o uno o dos IP con un
INNTI.

42
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

1) el IP puede en estos casos ser prescripto con la dosis booster de ritonavir (con excepción
del nelfinavir) correspondiente (ver tabla de combinaciones)

Dosis actualmente “sugeridas” para las combinaciones de


drogas :

Las siguientes asociaciones de drogas no significan una reco-


mendación absoluta para su uso, sino una orientación para ser
utilizadas.

Se usarán las siguientes abreviaturas: RTV (ritonavir), IDV (indi-


navir), SQV (saquinavir) NFV (nelfinavir), APV (amprenavir),
LPV/r (lopinavir/ritonavir), NVP (nevirapina), EFV (efavirenz),
TDF (tenofovir disoproxil fumarate), ATV (atazanavir), FPV
(fosamprenavir), FTC (embricitabine), ENF, T20 (enfuvirtide).

1.- Dos inhibidores de proteasa:

- Combinaciones con dosis útiles de ambos IPs.


- Las combinaciones con 400 mg de ritonavir son mal tolera-
das y se asocian con mayor frecuencia a trastornos lipídicos.

• RTV 400 mg c/12 hs. + SQV 400 mg c/12 hs. (cáps. duras
o blandas)
• RTV 400 mg c/12 hs. + IDV 400 mg c/12 hs.
• RTV 400 mg c/12 hs. + NFV 500-750 mg c/12 hs.
Hay evidencias de dosis, pero faltan estudios de seguridad.
• NFV 750 mg c/8 hs. + SQV cáps. blandas 800 mg c/8 hs.
o 1200 mg c/12 hs.
• LPV 533 mg/r 133 c/12 hs. + NFV 1000 mg c/12 hs.
• LPV 400 mg/r 100 mg c/12 hs. + SQV 800 mg c/12 hs. o SQV
1000 c/12 hs. Estudios recientes sugieren esta dosificación.
Ver en www.hiv-druginteractions.org

43
Comisión de SIDA - SADI

- Combinaciones con dosis útiles de un solo IP + booster


con Rit):

• RTV 200 mg c/12 + IDV 800 mg c/12 hs.


• RTV 100 mg c/12hs + IDV 800 mg c/12 hs.
• RTV 100 mg c/12 hs. + FPV 700 mg c/12 hs.
• RTV 200 mg c/24 hs. + FPV 1400 mg c/24 hs.
(no recomendado en pacientes con experiencias previas
con IPs)
• RTV 100 mg c/12 hs. + APV 600 mg c/12 hs.
• RTV 200 mg c/24 hs. + APV 1200 mg c/24 hs.
• RTV 100 mg c/12 hs.+ SQV 1000 mg c/12 hs.
• RTV 100 mg c/12 hs.+ SQV 1600 mg c/24 hs.
• RTV 100 mg c/24 hs.+ ATV 300 mg c/24 hs.

Para las siguientes combinaciones no hay datos suficientes:

• IDV + SQV
• APV + SQV
• NFV + APV
• NFV + LPV/r

2.- Inhibidores de proteasa + inhibidores no nucleósidos de


la transcriptasa inversa:

• NVP 200 mg. c/12hs + IDV 1000 mg c/8 hs.*


• NVP 200 mg. c/12hs + NFV 750 mg c/8 hs.
• NVP 200 mg. c/12hs + LPV/r 533/133 c/12 hs.
• NVP 200 mg. c/12hs + SQV 1000 mg/ r 100 mg c/12 hs.
• EFV 600 mg/ día + IDV 800 mg c/12 hs./ r 100 mg c/12 hs.
• EFV 600 mg/ día + RTV 600 mg c/ 12 hs.
• EFV 600 mg/ día + LPV 533 mg/r 133 mg c/12 hs.
• EFV 600 mg/ día + SQV 400 mg + RTV 400 mg c12 hs.&
• EFV 600 mg/ día + APV 600 mg c/12 hs. + RTV 100 mg
c/12 hs.

*Considerar IDV + RTV


& Cuando se usa efavirenz no se recomienda usar saquinavir como único IP.

44
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

Para las siguientes combinaciones no hay datos suficientes:


• NVP + APV

Tests de resistencia
Existen test genotípicos y fenotípicos.

Tests genotípicos:
• Ventajas:
- Relativamente simples en su realización.
- Fácilmente disponibles.
- Pueden detectar mutaciones primarias/secundarias
previamente a la aparición de resistencias fenotípicas.
- Más rápidos y económicos que los métodos fenotípicos.

• Desventajas:
- No detectan poblaciones virales minoritarias.
- Miden indirectamente las resistencias fenotípicas.
- Difícil interpretación que requiere del conocimiento de los
determinantes genéticos de las resistencias.
- No se conoce el efecto de determinadas combinaciones de
mutaciones sobre el fenotipo.

Tests fenotípicos:
• Ventajas:
- Miden directamente la sensibilidad a una droga determinada.
- Informan resultados sobre resistencias cruzadas.
- Son de fácil interpretación.

• Desventajas:
- No pueden detectar pequeñas poblaciones virales.
- Tienen un costo elevado.
- Son de realización laboriosa.
- Requieren 14 días como mínimo para obtener resultados.
- Se realizan en limitados laboratorios.

45
Comisión de SIDA - SADI

46
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

III A. SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL


(TARV)

La suspensión del TARV se puede indicar por necesidad ante la


presencia de severa toxicidad a la medicación o ante una enfer-
medad intercurrente que imposibilita la administración de la
misma por vía oral de la misma. Por otro lado, en diversas situa-
ciones puede ser planeada la suspensión dentro de estudios clíni-
cos controlados ya que en la actualidad no se cuenta con ele-
mentos que confirmen seguridad y eficacia con la suspensión
del TARV en estos escenarios, para poder efectuar recomenda-
ciones concretas. Alguna de las situaciones mencionadas cor-
responden a:

a) Pacientes que iniciaron TARV por infección aguda por HIV y


que alcanzaron supresión virológica y mantienen nivel de CD4
por encima del valor recomendado en la actualidad para inicio de
tratamiento.

b) Pacientes con infección crónica por HIV que iniciaron TARV


con recuentos de CD4 por encima de los niveles actuales de
recomendación y han mantenido los mismos por encima de las
indicaciones actuales de inicio de TARV. En otras palabras han
comenzado TARV considerando guías mas antiguas, hoy en día
desactualizadas.

c) Mujeres embarazadas sin indicación de TARV a quienes se les


suministró el mismo durante el embarazo con el objetivo de pre-
venir la transmisión materno- infantil, suspendiendo la misma
después del parto.

Comentarios:
• Todos los componentes del TARV deben ser suspendidos
simultáneamente, a excepción del nevirapine y efavirenz,
que por su vida media más prolongada podrían persistir
niveles por 21 días o algo mas. Por tal motivo se aconseja
discontinuar la nevirapine y el efavirenz antes que el resto de

47
Comisión de SIDA - SADI

otros componentes del TARV, aunque el intervalo óptimo se


desconoce. Una estrategia alternativa que se está evaluando
es sustituir el INNTI que se está utilizando por un IP y luego
de asegurarse que también produce supresión viral, suspen-
der todos los componentes a la vez.
• Es aconsejable cuando se suspende el TARV un seguimiento
clínico y de laboratorio estricto.
• Se le debe comentar al paciente que cuando se interrumpe el
TARV la CV se va a incrementar, y que usualmente alcanza los
niveles pre-tratamiento, esto significa que se establece un mayor
riesgo de transmisión.
• Los pacientes coinfectados con hepatitis B y que dentro de los
componentes de su TARV reciben Tenofovir – 3TC , FTC o alguna
combinación de ambos, deben ser advertidos que cuando se
realice la suspensión pueden presentar una exacerbación de su
hepatitis B.

ES IMPORTANTE DESTACAR
Con relación a las interrupciones de TARV secuenciales o múlti-
ples que no existen datos sobre seguridad y eficacia y es acon-
sejable evaluarla en el marco de un protocolo.

BIBLIOGRAFIA:
Guidelines for use of Antiretroviral agents in HIV 1 Infected adults
and adolescentes October 06, 2005

48
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

IV. INFECCION AGUDA

Definición:
Es el período de cuatro a siete semanas posteriores a la exposi-
ción al HIV. Se acompaña de una gran respuesta inmunológica
que dura de 30 a 50 días, caracterizada por alta carga viral (CV)
y descenso de CD4. Aproximadamente, según distintas series,
entre el 10 al 60% de los pacientes presentan manifestaciones
clínicas como:

Signos y síntomas de infección aguda

Fiebre 96%
Linfadenopatías 74%
Faringitis 70%
Rash 70%
• Eritema maculopapular con lesiones en cara, tronco y
algunas veces extremidades (incluyendo palmas
y plantas)
• Ulceraciones mucocutáneas en boca, esófago y/o
genitales

Mialgias o artralgias 54%


Diarrea 32%
Cefaleas 32%
Naúseas y vómitos 27%
Hepatoesplenomegalia 14%
Pérdida de peso 13%
Aftas 12%
Síntomas neurológicos 12%
• Meningoencefalitis o meningitis aséptica
• Neuropatía periférica o radicular
• Parálisis facial
• Síndrome de Guillain Barré
• Neuritis braquial
• Alteraciones cognitivas o psicosis

49
Comisión de SIDA - SADI

Criterios de laboratorio: detección de RNA viral en plasma por


PCR cuantitativo (Amplicor ó NASBA) ó bDNA con test anti-
cuerpos para HIV negativo o indeterminado (ELISA, Western
Blot). Cuando se utiliza la carga viral, valores altos de carga
viral sugieren el diagnóstico de infección aguda, sin embargo
varlores bajos (<3.000 cop/ml) pueden resultar en falsos posi-
tivos. En el caso que el diagnóstico de infección aguda se esta-
blezca a través de la carga viral, siempre deberá ser confir-
mado por los estudios serológicos convencionales.

Aunque hoy el tratamiento de la infección aguda constituye una


controversia, mientras se puedan obtener resultados de ensayos
clínicos, algunos expertos recomiendan iniciar tratamiento lo más
precozmente posible; antes del mes de la inoculación del HIV y
hasta 6 meses posteriores a la seroconversión. Evidencias
recientes sugieren que esta estrategia implica indicar tratamiento
por tiempo indeterminado, dado el fracaso de las estrategias de
suspensión del tratamiento en infección primaria. Toda indicación
de tratamiento deberá considerar los riesgos y beneficios poten-
ciales y ser discutida con el paciente. Se recomienda seguir
estos pacientes en el marco de estudios clínicos controlados.

Las ventajas teóricas serían:


• Supresión de la explosiva replicación viral inicial y por consi-
guiente disminuir su diseminación.
• Disminuir la severidad sintomatológica.
• Disminuir la carga viral inicial que podría afectar la progresión
a enfermedad.
• Posibilidad de reducir la tasa de mutaciones dada la supre-
sión de la replicación.
• Posibilidad de reducir el riesgo de transmisión.
• Preservar la función imnume.

Los riesgos potenciales son:


• Alteración de la calidad de vida por efectos adversos y/o inco-
modidades por las tomas de la medicación.
• Posibilidad de fracaso terapéutico con emergencia de cepas
resistentes lo que limitará las opciones de tratamiento.
• La necesidad de continuar el tratamiento indefinidamente.

50
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

51
Comisión de SIDA - SADI

52
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

V. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN NIÑOS

La importante reducción de la carga viral y la progresión de la


enfermedad, observada en los pacientes adultos con infección
HIV desde la incorporación de los inhibidores de proteasa ha lle-
vado a definir las estrategias actuales de tratamiento puntuali-
zando la temprana institución de regímenes antirretrovirales
potentes capaces de máxima supresión de la replicación viral,
para evitar el desarrollo de resistencia y preservar la función
inmunológica.
La consideración particular en el manejo de la infección en pedia-
tría es que, siendo la mayoría de los casos de adquisición peri-
natal, es importante definir la condición de infectado precoz-
mente a fin de iniciar tratamiento lo más próximo a la finalización
de la profilaxis con AZT al recién nacido. Para ello debemos asu-
mir un gran desafío que comprenda la reducción del riesgo de
infección en la mujer a través de la implementación de estrate-
gias de prevención, identificar a la mujer seropositiva antes o
durante el embarazo para ofrecerle tratamiento antirretroviral,
reducir el riesgo de transmisión vertical e iniciar en el niño la pro-
filaxis antirretroviral en forma temprana.

Iniciación de la terapia antirretroviral

Cuándo iniciar la terapia:


1. Edad menor de 12 meses independientemente de su estado
clínico, inmunológico o virológico.

En los niños mayores de 1 año se considerarán los siguien-


tes factores:
1. Presencia de SIDA ó CD4 < 15% TRATAR
2. Síntomas clínicos moderados (Categoría A ó B) ó evidencia de
inmunodepresión indicada por disminución en el recuento de lin-
focitos CD4 (CD4 entre 15- 25% o Categoría inmunológica 2) ó
carga viral > ó =100000 copias CONSIDERAR TRATAMIENTO
3. En niños asintomáticos (Categoría clínica N), con estado
inmune normal (CD4 > 25%) y carga viral < 100000 copias /ml:

53
Comisión de SIDA - SADI

DIFERIR TRATAMIENTO
En este caso, se deberá monitorear estrechamente el estado
inmunológico, virológico y clínico y decidir iniciar la terapia
cuando exista:

• aumento de la carga viral


• disminución de los CD4+ (CD4 menor de 25%)
• aparición de síntomas

Regímenes recomendados para iniciar la terapia

Regímenes Recomendados:
Dos inhibidores nucleósidos de transcriptasa inversa (INTI) más
un inhibidor de proteasa (IP)

- IP: preferentemente nelfinavir o ritonavir o lopinavir/ritonavir;


- alternativamente amprenavir (en los mayores de 4 años) o
indinavir o
- saquinavir + ritonavir o indinavir + ritonavir en pacientes con
fallo al tratamiento previo (existen pocos datos farmacociné-
ticos y poca experiencia de utilización)

- INTI: AZT + 3TC ; AZT + ddI ; d4T + 3TC


Alternativos: ABC+ AZT; ABC + 3TC ; ddI + 3TC
Sólo en circunstancias especiales: d4T +ddI

Dos Inhibidores nucleósidos (INTI) más 1 inhibidor no nucleósido


de la transcriptasa inversa (INNTI):
- Niños mayores de 3 años: 2 INTI más efavirenz
- Niños menores de 3 años o que no pueden tragar cápsulas:
2 INTI más nevirapina

Regímenes alternativos:
- Dos INTI más Nevirapina
- Tres INTI (AZT más 3TC más abacavir): Sólo en circunstan-
cias especiales. Ej: en presencia de tratamiento tuberculos-
tático.

54
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

Consideraciones para el cambio de la terapia antirretroviral


en niños

1. Consideraciones virológicas:
Respuesta virológica menor a la aceptable después de 12
semanas del comienzo de la terapia:

Para niños que reciben 2 INTI + IP la respuesta virológica es


definida como la disminución de por lo menos 1.0 log. de la
línea de base.
- Niveles de carga viral no detectables no alcanzados luego de 6
meses de terapia antirretroviral (1)
- Detección de aumentos repetidos de los niveles de carga viral
no detectable en mediciones anteriores (1)
- Incremento de copias de RNA en niños que tuvieron una res-
puesta virológica sustancial, pero persisten con niveles bajos de
detección de RNA (1). Estaría indicado el cambio de terapia si:
• luego de la iniciación de la terapia hay un incremento de 0.5 log
para niños mayores de 2 años y un aumento mayor de 0.7 log
para niños menores de 2 años.

(1) En todas las circunstancias considerar el nivel de carga inicial y el descenso obtenido,
especialmente en los menores de 3 años.

2. Consideraciones inmunológicas:
- Cambio en la clasificación inmunológica
- Para niños con porcentajes de CD4+ < 15%, una disminución
de 5 percentilos o más en el porcentaje de linfocitos CD4+.
- Una disminución sustancial de la cifra absoluta de linfocitos
CD4+ (ej. más de 30% en menos de 6 meses).

3. Consideraciones clínicas:
- Deterioro progresivo del desarrollo neurológico.
- Falla del desarrollo pondoestatural a pesar de nutrición ade-
cuada u otra causa que lo condicione.
- Progresión clínica.

55
Comisión de SIDA - SADI

Los siguientes aspectos deberán ser considerados en niños


cuando se cambia a un nuevo régimen antirretroviral:

• Cuando se cambia de régimen por toxicidad o intolerancia, la


nueva terapéutica debe tener distinta toxicidad y efectos adver-
sos que la anterior, en caso de intolerancia, se tratará de pasar
a regímenes simplificados con menos drogas.

• Cuando el cambio de la terapia es por fracaso, debe anali-


zarse como primera causa potencial la falta de adherencia.

• Si el paciente adhiere a la terapia pero se presenta fracaso


terapéutico, considerar la posibilidad de resistencia, para lo
cual se deberán cambiar al menos 2 drogas del régimen y el
nuevo régimen debe incluir al menos 3 drogas (considerando
también la resistencia cruzada que pueda presentarse en
estas últimas). El cambio de una sola droga o la adición de una
nueva droga se considera subóptimo.

• Deben considerarse posibles interacciones de las nuevas


drogas instituídas.

• Informar a los padres sobre la posibilidad de tomar la medi-


cación antirretroviral con alimentos.

• Considerar la calidad de vida del paciente cuando se cambia


la terapia por progresión clínica en los pacientes con enferme-
dad avanzada.

• Si la terapéutica antirretroviral debe ser suspendida por un


período extensivo de tiempo, para minimizar los riesgos de
desarrollo de resistencia se deberán suspender todos los antir-
retrovirales simultáneamente.

Vacunación en pacientes HIV pediátricos


Como se mencionó en el capítulo correspondiente al segui-
miento, las personas infectadas por HIV tienen respuestas

56
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

inmunogénicas dispares que están relacionadas al grado de


progresión de la enfermedad, y su correspondiente compro-
miso inmunológico. Es conveniente vacunar a estos niños en
etapas tempranas de la enfermedad.

Las vacunas recomendadas en los pacientes pediátricos HIV


se presentan en la Tabla 11.

BCG está contraindicada en los pacientes sintomáticos. En los


hijos de madre HIV se debe indicar la BCG apenas nace el niño
en áreas de prevalencia de enfermedad elevada, como así tam-
bién en los pacientes HIV asintomáticos.

Los pacientes que presenten heridas con riesgo tetanígeno debe-


rán recibir gamaglobulina antitetánica independientemente de las
dosis de vacunas recibidas. Lo mismo sucede ante la exposición
con un caso de sarampión, con una dosis de 0.5 ml/kg de gama-
globulina estándar, y 0.25 ml/kg en los asintomáticos.

La vacuna triple viral y otras vacunas que contienen el compo-


nente antisarampionoso están contraindicadas en los pacientes
HIV con inmunosupresión severa según lo expresado en la tabla
12.

57
Comisión de SIDA - SADI

La vacuna antivaricela se encuentra indicada en pacientes HIV


asintomáticos o sintomáticos sin alteración de la inmunidad
(estadio A1, con porcentaje de linfocitos CD4 ≥ 25%). Se prescri-
ben dos dosis con un intervalo de 3 meses.

Convivientes de estos pacientes deben recibir la vacuna contra


la Influenza anualmente y aquellos individuos susceptibles,
vacuna contra hepatitis B, sarampión, rubéola y se deberá consi-
derar la hepatitis A.

Queda contraindicada la vacuna Sabin debiendo utilizarse en


ese caso la vacuna Salk.

Consideraciones especiales en adolescentes


Los adolescentes infectados con el virus HIV a través de
contacto sexual o por ser usuarios de drogas endovenosas pre-
sentan el mismo curso clínico que los adultos. En contraste, los
infectados a través de la vía perinatal o por haber recibido trans-
fusiones de sangre y/o derivados tienen un curso clínico diferente
al de otros adolescentes y mayor tiempo de supervivencia que
los adultos.
Los adolescentes infectados a través de contacto sexual son
candidatos a intervención terapéutica temprana. No se ha obser-
vado impacto sustancial en el uso en adolescentes durante la
pubertad con los INTI. La experiencia con INTI y con IP es limi-
tada hasta el momento.

58
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

Los adolescentes en la pubertad temprana deben recibir dosis de


acuerdo a indicaciones pediátricas, mientras que en la pubertad
tardía, de acuerdo a las dosis que reciben los adultos.

Comentario: No hay datos suficientes para recomendar en


Pediatría las siguientes drogas: tenofovir, fosamprenavir, ataza-
navir, enfuvirtide.

59
Comisión de SIDA - SADI

60
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

VI. RECOMENDACIONES PARA EL USO DE AGENTES


ANTIRRETROVIRALES EN MUJERES EMBARAZADAS
E INFECTADAS POR HIV Y EN LA PREVENCION DE
LA TRANSMISION PERINATAL

La transmisión vertical es el modo dominante de adquisición de


la infección por HIV en los niños En la Argentina los casos de
SIDA pediátricos notificados corresponden al 7,20% del total, la
mayor incidencia comunicada en América latina.

El embarazo no debe ser tomado como una contraindicación o


impedimento para que la mujer reciba un tratamiento óptimo,
similar al de las mujeres no embarazadas, tanto en lo que se
refiere a los estudios de sus CD4 y carga viral como con respecto
a su tratamiento.

Sin embargo, en las recomendaciones relacionadas con la elec-


ción de las drogas antirretrovirales de la mujer embarazada infec-
tada con HIV la decisión estará sujeta a consideraciones que
incluyen:

• Los cambios potenciales comprobados, resultantes de los


cambios fisiológicos asociados al embarazo.
• Los efectos adversos en el feto o recién nacido (RN),
comprobados o potenciales a corto y largo plazo por las
drogas utilizadas en conjunto.

La decisión del uso de las drogas antirretrovirales debe ser


tomada en conjunto con la paciente, luego de informarle los
beneficios y riesgos conocidos y probables para ella y su hijo.

Este documento actualiza las recomendaciones para el manejo


de las pacientes HIV embarazadas.

61
Comisión de SIDA - SADI

Principios generales para el uso de antirretrovirales


en el embarazo

El cuidado médico de la mujer embarazada infectada con HIV


requiere coordinación y comunicación entre el especialista en
HIV/SIDA y el obstetra.

Las decisiones relacionadas con el uso de drogas antirretrovirales


durante el embarazo deberán ser tomadas por la mujer luego de
informarse con su médico sobre los beneficios y riesgos conocidos
y probables de la terapéutica.

La evaluación inicial de una mujer infectada embarazada deberá


incluir un estudio del estado actual de la infección y recomenda-
ciones relacionadas con el tratamiento antirretroviral. Esta eva-
luación debe incluir:

• Evaluación del grado de inmunodeficiencia existente,


determinado por el recuento de linfocitos CD4.
• Riesgo de progresión de enfermedad determinado por
la carga viral.
• Historia de terapia antirretroviral, anterior o actual.
• Tiempo de gestación.
• Necesidad de tratamientos adicionales o de quimioprofilaxis.

Las decisiones relacionadas con la iniciación de la terapia debe-


rán ser las mismas para las mujeres que no están recibiendo
terapia antirretroviral y las mujeres que no están embarazadas,
con la consideración adicional del impacto potencial de dicha
terapia sobre el feto.

Asimismo en las mujeres embarazadas con tratamientos antirre-


trovirales, los cambios necesarios en los mismos serán evalua-
dos con los mismos parámetros que en las no embarazadas y de
común acuerdo con ellas.

El uso de quimioprofilaxis con AZT sólo ó en combinación con


otros antirretrovirales, deberá ser discutido y ofrecido a toda

62
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

mujer infectada embarazada para reducir el riesgo de transmi-


sión perinatal del HIV.

Los factores que influyen sobre los riesgos y beneficios deben


ser analizados. La discusión relativa al uso de drogas antirretro-
virales durante el embarazo deberá incluir:

• El conocimiento existente sobre el efecto de dichas drogas


sobre el feto y el RN, incluyendo la falta de datos sobre el
seguimiento a largo plazo y sobre el uso de las drogas
durante el embarazo.
• Las recomendaciones existentes en términos de tratamiento
para la salud de la mujer HIV infectada.
• La eficacia demostrada de AZT para reducir la transmisión
perinatal del HIV.

Los resultados de estudios preclínicos y sobre animales, también


deberán ser discutidos. Los riesgos hipotéticos de estas drogas
durante el embarazo deberán ser colocados en perspectiva con
el beneficio probado de la terapia antirretroviral para la salud de
la mujer infectada y el beneficio de la quimioprofilaxis con AZT
para reducir el riesgo de la transmisión del HIV a su hijo.

Dado reportes recientes sobre mortalidad materna secundaria a


acidosis láctica relacionada al uso prolongado de la combinación
de d4T con ddI en mujeres embarazadas se aconseja no utilizar
dicha combinación durante el embarazo.

Dado los efectos teratogénicos evidenciados en monos al efavi-


renz su uso está contraindicado durante el embarazo.

En los estudios colaborativos europeos de seguimiento de


embarazadas y recién nacidos se detectó un mayor porcentaje
de prematurez en aquellos niños cuyas madres recibieron tra-
tamiento combinado, estos efectos no se detectaron en los
estudios colaborativos norteamericanos y se considera que
pueden estar relacionado con la presencia de un estadío más

63
Comisión de SIDA - SADI

avanzado de enfermedad en aquellas mujeres que recibieron


inhibidores de proteasa. Indinavir ha sido asociado con enferme-
dad hepatobiliar en el feto.

Dentro de los efectos adversos más frecuentes asociados con el


uso de la neviparina se encuentra el exantema y la hepatitis, que
puede ser fatal. Cuando se utiliza esta droga debe hacerse moni-
toreo cercano de la toxicidad hepática.

Dado que la aceptación del tratamiento depende de circunstan-


cias individuales habrá que contemplar apoyo psicológico y trata-
miento para supresión de la drogadicción cuando correspon-
diera.

Se evitará la lactancia materna, aún en mujeres que hayan reci-


bido antirretrovirales. AZT, 3TC y nevirapina pueden ser detecta-
dos en leche materna. ddI, d4T, efavirenz e indinavir pueden ser
detectados en la leche materna de ratas.

Recomendaciones para uso de antirretrovirales para reducir


la transmisión vertical
Se definirán para cada paciente en forma individual.
Como base de orientación se proponen diferentes escenarios
de acuerdo al recuento de CD4, el tiempo de gestación y el uso
previo de antirretrovirales. Debido a que, según datos disponi-
bles, la mayor transmisión ocurre cerca del momento del o
durante el parto, se recomienda el uso de tratamiento antirretro-
viral combinado en cualquier momento del embarazo luego de
las 14 semanas.

Escenarios posibles
1.- Mujer embarazada con infección por HIV, sin tratamiento
antirretroviral previo:
Las mujeres embarazadas con infección por HIV deben recibir el
mismo monitoreo de linfocitos CD4 y determinaciones de carga
viral como otros adultos.

64
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

Debe brindarse información completa sobre los riesgos y benefi-


cios. Ofrecerles iniciar el tratamiento después de la semana
catorce del embarazo. Si la valoración del estado de la paciente
sugiere el tratamiento con combinaciones de drogas, debe ofre-
cerse, respetando las consideraciones previas.

En la actualidad, se considera que, en beneficio de preservar


opciones terapéuticas futuras para la madre, debe usarse terapia
combinada. El esquema más utilizado en estos casos es
AZT+3TC+NVP o AZT+3TC+NFV (cuando haya riesgo aumen-
tado de toxicidad hepática: Ej. antecedentes de hepatitis).

Cuando haya riesgo de toxicicidad hepática se recomienda el uso


de AZT en el régimen a utilizar y completar el tratamiento con
esta droga durante el trabajo de parto y las primeras seis sema-
nas de vida del recién nacido.

2.- Mujer HIV positiva en tratamiento antirretroviral que


se embaraza:
En aquellas pacientes en quienes se diagnostique el embarazo
después del primer trimestre, el tratamiento debe continuar y
ofrecerle información sobre riesgos y beneficios potenciales. Si el
embarazo se diagnostica antes de la semana catorce, la paciente
deberá tomar una decisión basada en el potencial riesgo de tera-
togénesis. En el caso de decidir suspender el tratamiento, debe
hacerlo con todas las drogas y reiniciarlo a partir de la semana
catorce.

3.- Mujer HIV positiva en trabajo de parto que no ha recibido


tratamiento previo:
Se incluyen los siguientes regímenes disponibles:
Ofrecer AZT IV más una dosis única de 200 mg de nevirapina en
el comienzo del trabajo de parto más lamividina 300 mg/día.
Continuar con AZT + 3TC una semana post parto.
Recién nacido: ofrecer AZT suspensión oral 2 mg/kg cada 6 horas
durante 6 semanas más una dosis única de neviparina 2 mg/kg
entre las 48 y 72 horas más lamivudina 2 mg/kg cada 12 horas
durante 7 días.

65
Comisión de SIDA - SADI

4.- Neonatos de madres HIV positivas que no han recibido


tratamientos durante el embarazo y/o el parto:
Debe administrarse el esquema de AZT por seis semanas al
neonato, previa discusión con la madre. Se prefiere empezar
antes de las 8 a 12 hs. del nacimiento. Se considera de baja pro-
babilidad de éxito iniciarla después del día catorce. Agregar nevi-
rapina en una dosis de 2 mg/kg /dosis junto con la primera dosis
de AZT y otra dosis a las 48-72 horas de vida más lamivudina 2
mg/kg cada 12 horas durante 7 días. Descartar la presencia de
infección HIV en el niño en forma precoz a través de estudio de
PCR para HIV en las primeras semanas de vida.

Lactancia

Cualquiera fuera el esquema de tratamiento que se utilice la


lactancia materna esta contraindicada ya que contribuye con
un porcentaje importante a la transmisión vertical del HIV
(aproximadamente el 15%).

Ninguna intervención médica ha demostrado prevenir la


transmisión a través de la leche materna excepto su
sustitución. Por lo tanto, deberá asegurarse la
alimentación necesaria a todo RN de madre HIV (+).

Vía del Parto

El manejo médico óptimo durante el embarazo debe incluir terapia


antirretroviral que suprima la carga viral plasmática materna a
niveles idealmente no detectables. El manejo durante el trabajo
de parto y el parto se deberá focalizar en minimizar los riesgos
de la transmisión perinatal del virus HIV y las potenciales compli-
caciones maternas y neonatales.

La cesárea electiva (antes de que comience el trabajo de


parto y de la ruptura de las membranas) reduce en un 50% la
posibilidad de transmisión del HIV, independientemente de otros

66
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

factores asociados tales como recibir drogas antirretrovirales, el


peso del RN al nacer o grado de avance de la infección del HIV
en la madre. Se desconoce el valor agregado de la cesárea en
mujeres bajo TARV con carga viral indetectable al final del emba-
razo.

Si la cesárea se realiza cuando ha comenzado el trabajo de


parto o luego de la ruptura de las membranas su valor en la
prevención de la transmisión del HIV de la madre a su hijo,
desaparece. La transmisión en esas condiciones es similar
a la del parto normal.

Sin embargo, es necesario valorar adecuadamente, ante cada


paciente, los beneficios sobre la prevención de la transmisión
vertical del HIV y la posibilidad de complicaciones postquirúrgi-
cas graves en las madres.

Escenarios clinicos de modos de parto:

1.- Mujer HIV positiva, después de las 36 semanas de gestación


que no ha recibido terapia antirretroviral y con determina-
ciones de CD4 y carga viral pendientes:
Aconsejar tratamiento antirretroviral combinado; aconsejar cesá-
rea programada a las 38 semanas de gestación; AZT intracesá-
rea y AZT jarabe al recién nacido durante 6 semanas.

2.- Mujer HIV positiva, que inició tratamiento antirretroviral de alta


eficacia antes del tercer trimestre, con respuesta virológica
inicial, pero que tiene carga viral mayor a 1000 copias a
las 36 semanas de gestación:
Continuar terapia antirretroviral de alta eficacia hasta que la
carga viral descienda adecuadamente; aconsejar cesárea a las
38 semanas de gestación y el componente intraparto y del recién
nacido del protocolo ACTG 076.

Hay datos que demuestran que la incidencia de la transmisión


cuando la carga viral materna está entre 1000 y 10.000 copias es

67
Comisión de SIDA - SADI

de 1-12%, y con más de 10.000 copias es del 9-29%; por lo tanto


la recomendación de cesárea sería adecuada a las embarazadas
que presentan más de 1000 copias. Aquellas embarazadas que
presentan carga viral de más de 10.000 copias y menos de 500
CD4 antes de la iniciación de terapia antirretroviral de alta efica-
cia durante el embarazo, se beneficiarían con la misma después
del parto.

3.- Mujer HIV positiva en tratamiento con terapia antirretroviral de


alta eficacia, carga viral no detectable a las 36 semanas
de gestacion:
Aconsejamiento sobre la probabilidad de transmisión del 2% o
menor, aún con parto vaginal; desaconsejar cesárea; compo-
nente intraparto y del recién nacido del protocolo ACTG 076.

4.- Mujer HIV positiva, que ha elegido cesárea programada como


modo de parto, pero que presenta trabajo de parto reciente o
escaso tiempo de rotura de membranas:

Si presenta dilatación cervical mínima, aconsejar cesárea y AZT


intravenoso; en el caso de presentar dilatación cervical mayor, se
hará inducción y parto vaginal más AZT intravenoso.

En este momento, los procedimientos óptimos para prevenir


la transmisión del HIV de madre al neonato consisten en:

1. la detección precoz de la embarazada mediante el


ofrecimiento universal del estudio serológico,
2. el uso de drogas antirretrovirales durante el embarazo
y en el recién nacido y
3. seleccionadas intervenciones obstétricas intraparto
que incluyen la cesárea electiva.

68
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

Comentario:
Dentro de los efectos adversos más frecuentes asociados con el
uso de la nevirapina se encuentra el exantema y la hepatitis, que
puede ser fatal. Cuando se utiliza esta droga debe hacerse moni-
toreo cercano de la toxicidad hepática, con mayor atención en las
primeras 18 semanas de terapia con nevirapina: cada 2 semanas
durante el primer mes, cada 4 semanas los primeros cuatro
meses y luego cada 1 a 3 meses.

Si existe enfermedad hepática previa se solicitará función hepá-


tica al comienzo de la terapia, y luego mensualmente.

69
Comisión de SIDA - SADI

Aquellas embarazadas que presentaron rash con nevirapina


deben ser monitoreadas con transaminasas mientras reciben
nevirapina.

Si presentan aumento de las transaminasas, estén o no sintomá-


ticas, se recomienda suspender la terapia.

Las mujeres que empiezan su embarazo y venían recibiendo


nevirapina sin complicaciones, pueden continuar con la
terapia a pesar del recuento de CD4.

BIBLIOGRAFIA:
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV
infection, March 24, 2005. NIH

70
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

VII.- RECOMENDACIONES PRELIMINARES PARA LA


PROFILAXIS POST-EXPOSICION (PPE) OCUPACIONAL
AL HIV EN TRABAJADORES DE LA SALUD.

La exposición ocupacional a sangre y otros fluídos coloca a los


trabajadores de la salud en riesgo de adquirir infección por HIV.
El riesgo global después de una exposición percutánea ha sido
estimado en estudios prospectivos realizados en los EE.UU. en
1/300 (0,3%). En nuestro medio no se ha realizado un estudio de
vigilancia epidemiológica a gran escala pero datos aislados
sugieren un riesgo similar (0.2 - 0.4 %). Sin embargo, el cálculo
global sobreestima el riesgo de algunos tipos de exposición e
infraestima el de otros. Los mejores predictores del riesgo de
infectarse son el inóculo, la ruta de exposición y el tipo de acci-
dente. En un estudio retrospectivo caso-control que utilizó los
datos de los programas de vigilancia epidemiológica de los
Organismos de Salud Pública de los EE.UU., Francia y el Reino
Unido, el riesgo de infección luego de un accidente percutáneo
estuvo asociado a tres factores:

* Cantidad de sangre indicada por la presencia de sangre visi-


ble en el instrumento, un procedimiento que involucró la inser-
ción de aguja en vena o arteria y una injuria profunda. Todos
esos factores incrementaron significativamente el riesgo.

* Inóculo viral: indicado por el tipo de fuente. El riesgo se incre-


mentó significativamente cuando el paciente tenía enfermedad
por HIV avanzada.

* Uso de AZT post-exposición. Estuvo asociado en el estudio a


una reducción en el riesgo del 79% (odds ratio 0.21%)

El riesgo de infección en la exposición cutánea o mucosa ha


sido estimado en < 0.1% a 0.1% respectivamente. Al igual que en
la exposición percutánea, algunos factores incrementan el
riesgo. Debe considerarse de riesgo incrementado el
contacto prolongado de mucosas, o piel cuya integridad se

71
Comisión de SIDA - SADI

encuentra visiblemente comprometida, con sangre, secre-


ciones genitales incluído el semen, líquidos pericárdicos,
pleural, peritoneal, cefalorraquídeo, amniótico, sinovial o
fluidos con sangre visible.

Teniendo en cuenta estos datos es posible definir las siguientes


magnitudes de riesgo:

* Riesgo mayor. Gran volumen de sangre y gran inóculo viral.


Por ejemplo inyección profunda con una aguja hueca de diáme-
tro mayor, previamente colocada en una vena o arteria del
paciente mas una fuente con enfermedad avanzada o infección
retroviral aguda.

* Riesgo incrementado. Gran volumen de sangre ó gran inóculo


viral, como fueron definidos antes ó contacto prolongado con
mucosas (o piel cuya integridad se haya visiblemente comprome-
tida) de sangre, secreciones genitales incluído el semen, líquidos
pericárdico, pleural, peritoneal, cefalorraquídeo, sinovial o fluídos
con sangre visible.

* Riesgo mínimo. Ninguno de los previos. Por ejemplo injuria


con una aguja sólida sin sangre proveniente de un paciente asin-
tomático con infección por HIV.

La prevención del accidente es una de las medidas más efec-


tivas para reducir el riesgo de infectarse. Las intervenciones
mas efectivas son el cumplimiento estricto de las precaucio-
nes universales para el manejo de sangre y fluidos y el uso de
agujas de sutura de punta roma y de mesas intermediarias en la
instrumentación en medios quirúrgicos. El cumplimiento exitoso
de las precauciones universales involucra programas de educa-
ción que deben realizarse antes de iniciar el trabajo y ciclos
periódicos de re-entrenamiento.

El uso de AZT en la PPE ha sido objeto de controversia por los


resultados obtenidos en modelos animales y por las fallas docu-
mentadas en su uso en humanos. Los datos más importantes

72
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

acerca del beneficio potencial surgen del estudio caso-control


comentado antes. Si bien estos resultados son discutibles ya que el
tipo de estudio no es el ideal, un estudio prospectivo controlado por
placebo no es factible. El uso de agentes antirretrovirales en PPE
esta basado en datos limitados sobre su eficacia y toxicidad.
Cuando sea posible, su uso debe estar indicado y monitoreado por
profesionales con experiencia en terapia antirretroviral.

Los regímenes recomendados son sugerencias que pueden


modificarse de acuerdo a la disponibilidad de drogas en el medio,
probable patrón de resistencia del HIV en la fuente y terapias
concurrentes, condiciones clínicas y toxicidad potencial en el
caso a tratar.

Aunque el uso de un tratamiento de alta potencia como es la


combinación de AZT, 3TC e inhibidores de proteasa (IP) se jus-
tifica para exposiciones que suponen un alto riesgo de transmi-
sión del HIV, es incierta su utilidad, dado la potencial toxicidad
agregada por el IP, en exposiciones de bajo riesgo. Hay datos
preliminares que trabajadores de salud que han recibido PPE
reportan entre un 30- 90% de efectos colaterales, con un
consecuente abandono de la misma de 24-36%. Efectos adver-
sos serios como nefrolitiasis, hepatitis y pancitopenia han sido
reportados con el uso de combinación de drogas para PPE.

La experiencia de los integrantes de la comisión de SIDA de


SADI en los diferentes medios donde actúan, ha conducido a
revisar las recomendaciones preliminares para la profilaxis post-
exposición (PPE) al HIV en trabajadores de la salud. Dicha revi-
sión se ha sustentado básicamente en el MMWR vol 50/No. RR-
11, del 29/06/01, proponiendo un algorritmo más sencillo. Se
remarcarán algunos conceptos que fundamentan esta revisión
crítica.

Se insiste que la mejor forma de prevenir una infección por HIV


adquirida a través de las tareas de un trabajador de la salud es
prevenir las exposiciones a sangre y para ello hay que aplicar
permanentemente las normas standard de bioseguridad.

73
Comisión de SIDA - SADI

Para el buen manejo de una exposición ocupacional es necesa-


rio crear sistemas que contemplen un rápido reporte del acci-
dente laboral, una adecuada evaluación de las características del
mismo para poder decidir una eventual PPE, un apropiado ase-
soramiento y un seguimiento del mismo.

El rápido reporte del accidente está relacionado con la necesidad


de iniciar, si correspondiera, la PPE lo más precozmente posible,
dado que su inicio temprano se relaciona con su efectividad (en
lo posible dentro de las 2 horas de ocurrido el mismo). No está
claro hasta cuando es útil el inicio de la profilaxis. La mayoría de
las recomendaciones extienden el uso de la misma entre las 72
hs. y una semana del accidente. Parecería que transcurridos 15
días la posibilidad de prevenir la seroconversión es práctica-
mente nula.

Hay que registrar la fecha y la hora de la exposición, los detalles


del procedimiento que se había realizado, donde y cómo ocurrió,
el dispositivo utilizado; detallar el tipo y cantidad del fluído o
material implicado y la severidad de la exposición (ej.: para expo-
sición percutánea, profundidad de la herida y qué tipo de fluído
era; para exposición de piel o mucosa, el volumen estimado del
material y el tiempo de contacto y la condición de la piel, sana o
con lesiones). Asimismo habrá que registrar los datos de la
fuente y si ésta fuera HIV positiva el estadío de la enfermedad, el
tratamiento antirretroviral que recibe y la carga viral, si es cono-
cida.

Se recomienda ofrecer con rapidez a todos los trabajadores de


la salud que sufran exposición post-ocupacional una consejería
especializada que incluya asistencia psicológica y evaluación
médica inicial, así como el seguimiento. Deben realizarse tests
para detectar anticuerpos anti-HIV basal, a las 6 semanas, 12
semanas y 6 meses posteriores a la exposición. No se reco-
mienda repetir el control al año salvo que la fuente estuviera coin-
fectada con hepatitis C y el individuo expuesto hubiera serocon-
vertido luego del accidente para HCV.

74
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

No se recomienda la utilización rutinaria de antígeno p24 ni


de carga viral, dada la mayor ocurrencia de falsos positivos. Por
otro lado, un resultado negativo de los mismos no descarta una
infección. La posibilidad de que la fuente esté en período de ven-
tana y con capacidad de contagiar es tan baja que todas las reco-
mendaciones coinciden en no tomar en cuenta esta eventualidad.

Deben también recibir instrucciones para observar las medi-


das de profilaxis necesarias para evitar la transmisión de la
infección por HIV.

Si se instrumenta PPE, deben realizarse tests de laboratorio


basales y a las 2 ó 4 semanas para detectar potenciales toxicida-
des (hemograma, hepatograma, función renal).

La decisión de establecer PPE será consensuada entre la per-


sona que ha sufrido la exposición accidental y un médico experi-
mentado.

El AZT es la única droga que ha demostrado ser efectiva, a tra-


vés del protocolo ACTG 076, reduciendo la transmisión vertical
del HIV, independientemente de la resistencia del virus a la
misma, como así también en el estudio retrospectivo caso-
control de PPE en trabajadores de la salud, reduciendo el riesgo
de infección por HIV en un 80%.

La utilización de las drogas antirretrovirales durante el embarazo


encuadra dentro de la utilización de las mismas en esta situa-
ción, existiendo ya ensayos clínicos sobre la utilizacion de AZT y
3TC.

El tenofovir también puede ser una de las drogas de primera


línea en la PPE (DHHS, 29 de octubre de 2004)

Los inhibidores de proteasa pueden presentar serias interaccio-


nes medicamentosas cuando se utilizan con otros medicamen-
tos. Ritonavir no es recomendable en la PPE por el lapso que

75
Comisión de SIDA - SADI

insume llegar a la dosis total. Asimismo la nueva formulación de


saquinavir hace necesario la ingesta de 18 comprimidos por día,
lo que disminuye la adherencia. La nevirapina ha sido asociada
con insuficiencia hepática severa que requirió un transplante de
órgano luego de ser utilizada en un esquema de profilaxis post-
exposición. Por ello actualmente se sugiere sopesar detallada-
mente el beneficio de incluir esta droga frente al riesgo que
puede implicar su uso.

Cuando se analiza la fuente hay que considerar si dicha persona


ha recibido tratamiento antirretroviral y cuál ha sido el mismo. La
resistencia puede ser sospechada en el paciente fuente cuando
se ha objetivizado una progresión de la enfermedad o un persis-
tente aumento de la carga viral o una declinación en el conteo de
CD4 a pesar del tratamiento, o una falta de respuesta virológica
a pesar del cambio de tratamiento. Sin embargo no está diluci-
dado si en esta situación es necesario hacer una modificación en
los esquemas propuestos de PPE o si ello influirá realmente en
el manejo de la exposición ocupacional.

Los casos de seroconversión luego de una exposición a pesar de


la instauración de profilaxis se relacionan fundamentalmente a
personas tratadas únicamente con AZT, siendo el paciente
fuente un individuo en tratamiento antirretroviral. En algunos
casos, aunque no en todos, en que se estudió el virus de la
fuente, se observó sensibilidad disminuida al AZT.

En base a todas estas consideraciones la SADI propone:

Definiciones:
• Régimen básico: combinación de 2 (dos) drogas, nucleósidos
análogos. AZT + 3TC (se dispone de comprimidos con ambas
drogas) , 3TC + d4T, TDF + 3TC
• Régimen ampliado: se adiciona una tercer droga. Inhibidores
de proteasa: indinavir, nelfinavir ó lopinavir/ritonavir.
Inhibidores no nucleósidos: efavirenz. Inhibidores nucleósi-
dos: abacavir.

76
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

* HIV (+) tipo 1: Infección asintomática o carga viral baja (< 1.500 cop/ml).
** HIV (+) tipo 2: Infección sintomática, primoinfección, o carga viral alta.
*** Fuente con serología desconocida para HIV, por ej. persona fallecida de la cual no hay
muestras.
**** Fuente desconocida, por ej. una aguja de un descartador.

# Menos severa: por ej. aguja sólida y herida superficial.


## Más severa: por ej. gran aguja hueca, herida profunda, sangre visible en el dispositivo, o
una aguja utilizada en arteria o vena de un paciente.

& “Considerar” indica que la PPE es opcional y debe decidirse ante cada caso entre la persona
accidentada y el médico tratante. Si la PPE es ofrecida y se comenzó, suspenderla si luego
se comprueba que la fuente era HIV negativa.

# Volumen pequeño: por ej. pocas gotas


## Gran volumen: por ej. salpicadura con gran cantidad de sangre.
*/**/***/****/&: referirse a tabla 14

77
Comisión de SIDA - SADI

Aunque escapa a los alcances de esta guía no podemos dejar de


recordar que en toda exposición debe considerarse también las
hepatitis B, C y la profilaxis antitetánica si correspondiere.

BIBLIOGRAFÎA:

Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the


Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV
and Recommendations for Postexposure Prophylaxis June 29,
2001 / Vol. 50 / No. RR-11 MMWR

OrganizacIón Mundial de la Salud.


http://www.who.int/hiv/topics/prophylaxis/en

Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, et al. A case-control study


of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous
exposure. N Engl J Med 1997;337:1485–90.

Ridzon R, Gallagher K, Ciesielski C, et al. Simultaneous transmis-


sion of human immunodeficiency virus and hepatitis C virus from
a needle-stick injury. N Engl J Med 1997;336:919–22.

Ciesielski CA, Metler RP. Duration of time between exposure and


seroconversion in healthcare workers with occupationally acqui-
red infection with human immunodeficiency virus. Am J Med
1997;102(suppl 5B):115–6.

78
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

VIII. INFORMACION SOBRE ANTIRRETROVIRALES Y


TOXICIDADES
Características de los inhibidores nucleósidos
de transcriptasa inversa
Nombre ZIDOVU DIDANO ZALCI STAVU LAMIVU ABACA
genérico DINA (AZT, SINA (ddI) TABINA DINA DINA VIR (ABC)
ZDV) y ddI EC (ddC) (d4T) (3TC)

Presen- Compr. 100, Compr. 25, 50 Compr. 0,375 Cáps. 15, 20, Compr. Compr.
tación 250 y 300 mg. 100, 200 mg. ó 0,750 mg. 30 y 40 mg. 150 mg. 300 mg.
Jarabe 10 mg/ml Jarabe Jarabe
Amp. 10 mg/ml 10 mg/ml 10 mg/ml

Dosis 200 mg c/ 8 hs.. ó > 60 kg: 200 mg 0.75 mg > 60 kg: 150 mg 300 mg
recomen- 300 mg c/ 12 hs. c/ 12 hs. ó 400 mg c/ 8 hs. 40 mg c/ 12 hs. c/ 12 hs.
dadas c/ 24 hs. < 60 kg:
< 60 kg: 100 mg 30 mg c/ 12 hs.
c/ 12 hs. ó 200 mg
c/ 24 hs.

Dosis en 120 mg/m2 c/8 hs. 100 mg/m2 0.01 mg/kg 1 mg/kg 4 mg/kg 8 mg/kg
pediatría (180 mg/m2 c/ 12 hs. c/ 12 hs. c/ 12 hs. c/ 12 hs.
c/6 hs. con
encefalopatía
severa)
Dosis neonatal:
2 mg/kg c/6 hs.

Biodispo- 60% Comprimidos: 85% 86% 86% 83%


nibilidad 40%
por vía oral Jarabe: 30%

Vida media 1.1 hora 1.6 horas 1.2 horas 1 hora 3-6 horas 1.5 horas
en plasma

Vida media 3 horas 25-40 horas 3 horas 3.5 horas 12 horas 3.3 hs.
intracelular

Elimina- Metabolizada por Excreción Excreción Excreción Excreción 81%


ción la AZT renal 50% renal 70% renal 50% renal Metabolizada
glucuronidasa sin cambios por alcohol
(G-AZT) dehidrogenasa
Excreción renal y glucuronil
de G-AZT transferasa
Excreción
renal

Toxicidad Supresión de Pancreatitis Neuropatía Neuropatía Toxicidad Hipersen-


la médula ósea Neuropatía periférica periférica mínima sibilidad
Anemia y/o periférica Estomatitis (2-55%)
neutropenia Intolerancia Pancreatitis Lipodistrofia fiebre,
Subjetivos: gastrointestinal náuseas,
Intolerancia Náuseas vómitos, rush
gastrointestinal Diarrea morbiliforme.
cefalea, fatiga, Vómitos,
insomnio, astenia fatiga.
Taquiapnea,
acidosis láctica acidosis láctica acidosis acidosis láctica tos.
hepatotoxicidad hepatotoxicidad láctica hepatotoxicidad
(G3-4) (G3-4) (G3-4) CI
(6 al 13 %) (6 al 13%) (6 al 13%) Su
lipoatrofia lipoatrofia lipoatrofia lipoatrofia reinstau-
ración
CI con D4T en CI con D4T
embarazadas en
embarazadas
(CI= contraindicada)

79
Comisión de SIDA - SADI

Nombre TENOFOVIR DISOPROXIL FUMARATE (TDF)


genérico

Forma farmacéutica Tabletas 300mg

Dosis recomendadas 300 mg 1 vez al día

Biodisponibilidad 25% en ayunas y 39% con comida

Vida en plasma 17 hs.

Vida media intracelular > 60 hs.

Metabolismo

Almacenamiento Temperatura ambiente

Eliminación Tiene excreción renal y debe ajustarse la dosis


en insuficiencia renal

Efectos adversos Intolerancia gastrointestinal (infrecuente)

Nefrotoxicidad (infrecuente)
Síndrome de Fanconi;
Hipopotasemia / uricemia
Glucosuria normoglucémica

Nombre EMBRICITABINE (FTC)


genérico

Forma farmacéutica 200 mg en cápsulas

Dosis recomendadas 200 mg 1 vez al día

Biodisponibilidad 93%

Vida en plasma 10 hs.

Vida media intracelular > 20 hs.

Metabolismo

Almacenamiento Temperatura ambiente

Eliminación Renal, realizar ajustes en insuficiencia renal

Efectos adversos Toxicidad mínima


Ocasional náuseas, diarrea, cefaleas, astenia, rash
Acidosis láctica, esteatosis hepática

80
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

Características de los inhibidores no nucleósidos


de transcriptasa inversa
Nombre genérico NEVIRAPINA EFAVIRENZ

Forma farmacéutica Comprimidos de 200 mg. Cápsulas de 50/200 mg

Dosis recomendadas 200 mg/día por 14 días, 600 mg c/24 hs.


luego seguir con 200 mg.
c/12 hs.

Dosis en pediatría 120 mg/m2 c/12 hs. Según peso:


10-15 kg, 200 mg
15-20 kg, 250 mg
20-24 kg, 300 mg
25-32.5 kg, 350 mg
32.5-40 kg, 400 mg

Biodisponibilidad por vía oral > 90% 40-45%

Vida media en plasma 25-30 horas 40-55 horas

Eliminación Metabolizada Metabolizada


por citocromo p450 por citocromo p450
(3 A inductor). (3 A inductor).
80% excretada en 14-34% excretado por
orina (metabolitos orina (< 1% sin cambios)
glucuronizados, 16-61% en materia fecal
<5% sin cambios),
10% se excreta en
materia fecal

Interacciones Induce las enzimas Inhibe e induce las enzimas


medicamentosas del citocromo p450. del citocromo p450. Hay
Las siguientes drogas datos limitados de interac-
pueden tener interacción, ciones con drogas: con clari-
debiendo ser monitorizadas tromicina, reducción de los
si se usan con nevirapina: niveles; con azitromicina no
rifampicina, rifabutina, interactúa; con indinavir,
anticonceptivos orales, reducción de los niveles (usar
inhibidores de proteasa, 1.000 mg c/8 hs.); con
triazolam, midazolam. nelfinavir los niveles
aumentan 20%.
Con rifabutina, ésta disminuye
35%, debiendo aumentar la
dosis a 450 mg/día.
Con fenitoína, usar con
precaución. Monitorear
carbamacepina y warfarina.

Efectos adversos Rash,(15-30%) Rash 15-27%


Stevens-Johnson
(infrecuente hepatitis. Hepatitis
Con necrosis hepática
especialmente en SNC 52%
mujeres con CD4 > Somnoliencia, amnesia,
250 (11%) insomnio, confusión, agitación,
CD4 < 250 (2%) alucinaciones, pesadillas
(Controlar enzimas hepáticas (remiten en 2 a 4 semanas)
cada 14 días durante Falsos positivos en
los 2 primeros meses screening cannabinoides.
Rash 15- 27% Teratogénico en monos CI
en embarazadas.

81
Comisión de SIDA - SADI

Características de los inhibidores de proteasa

Nombre genérico INDINAVIR RITONAVIR SAQUINAVIR

Forma farmacéutica Cápsulas Cápsulas 100 mg Cápsulas


200, 400 mg Solución: 600 mg Duras 200 mg.
= 7.5 ml Blandas 200 mg.
400 mg = 5 ml

Dosis 800 mg c/8 hs. 600 mg c/ 12 hs. Cáps. duras 600 mg


recomendadas 1 hora antes ó 2 hs. Administrar con c/ 8 hs.
después de las alimentos Cáps. blandas
comidas. Puede 1.200 mg c/ 8 hs.
tomarse con leche Administrar junto
descremada o con comidas
comida liviana calóricas

Dosis en pediatría 350 mg/m2 c/8 hs. 400 mg/m2 c/12 hs. Desconocida
Iniciar con 250 mg/m2
c/12 hs. y aumentar
gradualmente

Biodisponibilidad 65% No determinada Cápsulas duras: 4%


via oral Cáps. blandas:
no determinada
Vida en plasma 1.5 - 2 hs. 60-80% 1 - 2 hs.

Metabolismo biliar biliar biliar


citocromo p450 3A4 citocromo p450 citocromo p450
3A4 > 2D6 3A4

Almacenamiento Temperatura REFRIGERACION Cáps. duras:


ambiente para las cápsulas. temperatura ambiente
La dosis a ingerir
puede conservarse Cáps. blandas:
a la temperatura refrigeración o
ambiente por 12 hs. temperatura ambiente
Para la solucíon oral (por más de 3 meses)
la refrigeración es
preferible, pero no se
requiere si se utiliza
dentro de los 30 días

Efectos adversos Nefrolitiasis 10-20% Intolerancia Intolerancia


Nefrotoxicidad 2% gastrointestinal: 20/40% gastrointestinaI: 10-15%
Gusto metálico náuseas, vómitos,
Lab: Incremento de diarrea. Cefalea.
Bil indir. Alteración del gusto.
Misceláneas Parestesias periorales Lab. elevación
Hepatitis, astenia, y en extremidades, 10%. transaminasas.
paroniquia, alopecias, Lab. elevación ácido
sequedad de piel y úrico, CPK y transa- Lipodistrofia.
mucosas; mareos; minasas. Insulinorresistencia,
visión borrosa, anemia Misceláneas: hepatitis hiperlipemia
hemolítica, trombocito- Astenia. Efecto Episodios hemorrá-
penia; rash disulfuram. giparos en pacientes
Lipodistrofia LIpodistrofia. con hemofilia.
Insulinorresistencia, Insulinorresistencia,
hiperlipemia hiperlipemia.
Episodios hemorra- Episodios hemorrágí-
gíparos en pacientes paros en pacientes
con hemofilia con hemofilia

82
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

* Esquema de dosificación escalonada para ritonavir: Día 1 y 2: 300 mg c/12 hs.;


día 3 a 5: 400 mg c/12 hs.; día 6 a 13 500 mg c/12 hs..; día 14: 600 mg c/12 hs.
Tratamiento combinado con saquinavir (400 - 600 mg v.o. bid) más ritonavir
(400 - 600 mg v.o. bid)
** La solución oral y las cápsulas no son intercambiables sobre la base de sus miligramo
porque tienen diferente biodisponibilidad.

Características de los inhibidores de proteasa


Nombre genérico NELFINAVIR AMPRENAVIR LOPINAVIR/RITONAVIR
Forma farmacéutica Comprimidos Cápsulas Cápsulas 133.3 mg
250 mg 50 mg y 150 mg lopinavir + 33.3 mg
Solución: ritonavir
15 mg/ml (**) Solución oral 80 mg
lopinavir + 20 mg
ritonavir ml
Dosis 750 c/ 8 hs. 1200 mg c/ 12 hs. 3 cápsulas o 5 ml c/ 12 hs.
recomendadas Administrar junto con Puede administrarse Administrar preferente-
alimentos (leche o con alimentos o en mente con las comidas
comidas livianas) ayunas
1200 mg c/12 hs.
Dosis en pediatría 30 mg/kg/ c/8 hs. Cápsulas 20 mg/kg 300 mg lopinavir/75 mg
c/ 12 hs. o 15 mg/kg ritonavir por m2 de
c/ 8hs. superficie cada 12 hs.,
Solución: 22,5 mg/kg hasta un máximo de
(1,5 ml/kg) c/12 hs. o 400 mg/100 mg
17,5 mg/kg (1,1 ml/kg)
c/ 8 hs.
Biodisponibilidad 20-80% 89%
vía oral Solución oral:
14% menor
Vida en plasma 3.5 - 5 hs. 7,1 – 9,5 hs. 5 – 6 hs.
Metabolismo Biliar Biliar
Citocromo p450 Citocromo p450 Citocromo p450
3A4 3A4 CYP 3 A
Almacenamiento Temperatura Temperatura Refrigerado hasta el
ambiente ambiente momento de su consumo
Efectos adversos Diarrea 10-30% Intolerancia Intolerancia
gastrointestinal 10/30% gastrointestinal 15-25%
Rash cutáneo 20-25% Náuseas, vómitos, diarrea,
Stevens-Johnson 1% heces anormales
Hepatitis Hepatitis/ ictericia Hepatitis
Parestesias periorales Misceláneas: astenia,
y en MMII 10-30% efecto disulfuram,
Pancreatitis.
Lab. elevación Lab. incremento de
de transaminasas Bil ind. y de transa-
minasas
Miscelánea cefalea
Lipodistrofia Lipodistrofia Lipodistrofia
Insulinorresistencia, Insulinorresistencia, Insulinorresistencia,
hiperlipemia hiperlipemia hiperlipemia
Episodios hemorra- Episodios hemorra- Episodios hemorragí-
gíparos en pacientes gíparos en pacientes paros en pacientes con
con hemofilia con hemofilia hemofilia

83
Comisión de SIDA - SADI

Nombre genérico FOSAMPRENAVIR (f-APV)

Forma farmacéutica Tabletas de 700 mg

Dosis recomendadas Pacientes naive:


1400 mg 2 veces al día o
f-APV 1400 mg + RTV 200 mg 1 vez al día o
f-APV 700 + RTV 100 mg 2 veces al día

Pacientes experimentados:
f-APV 700+RTV 100 mg 2 veces al día
(no se recomienda darlo 1 vez al día)

Si se da con EFV
f-APV 700+RTV 100 mg 2 veces al día o
f-APV 1400+ RTV 300 mg 1 vez al día

Dosis en pediatría

Biodisponibilidad vía oral No está establecida

Vida en plasma 7,7 hs.

Metabolismo Biliar citocromo p450

Almacenamiento Temperatura ambiente


Efectos adversos Rash 19%, diarrea, náuseas y vómitos,
cefalea, elevación de transaminasas,
hiperlipidemia, hiperglucemia, lipodistrofia.
Episodios hemorragíparos.

Nombre genérico ATAZANAVIR

Forma farmacéutica Cápsulas 100, 150 y 200 mg

Dosis recomendadas 400 mg día

Si se toma con EFV o TDF dar:


RTV 100 mg + 300 mg de ATV

Dosis en pediatría

Biodisponibilidad Con los alimentos aumenta la biodisponibilidad

Vida en plasma 7 hs.

Metabolismo Es un inhibidor del citocromo p450 3A4 y sustrato

Almacenamiento Temperatura ambiente

Efectos adversos Hiperbilirrubinemia indirecta, prolongación del intervalo


PR (algunos pacientes pueden presentar bloqueo A-V de
primer grado); se debe usar con precaución en pacientes
con condiciones de base o medicación concomitante que
puedan causar una prolongación del PR; hiperglucemia;
redistribución grasa; posible aumento de episodios
hemorragíparos en pacientes con hemofilia.

84
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

Características de los inhibidores de proteasa (cont.)

Nombre INDINAVIR RITONAVIR SAQUINAVIR


generico

Inhibe citocromo Es un potente inhibi- Inhibe citocromo


p450 (menos que dor del citocromo p450
Ritonavir) p450
No se recomienda el Los niveles de saqui-
uso concomitante Ritonavir eleva el navir son incremen-
con Rifampicina. nivel de multiples tados por ritonavir,
Contraindicado el drogas por lo que no ketoconazol, jugo de
uso con: terfenadina, se recomienda su pomelo, nelfinavir y
astemizol, cisapride, uso concomitante** delavirdina.
triazolam, midazolam
y alcaloides de ddI: puede reducir la Los niveles de saqui-
ergotamina absorcion de ambas navir son
Interacciones drogas. Deben ser reducidos por:
medicamen- Los niveles de indina- administrados con 2 rifampicina, rifabutin,
tosas vir aumentan con hs. de diferencia. fenobarbital, feni-
ketoconazol, toína, dexametasona,
delavirdina y carbamacepina y
nelfinavir. Ritonavir disminuye nevirapina
los niveles de etinil
Los niveles de indina- estradiol, teofilina, Esta contraindicado
vir se reducen con sulfametoxazol y AZT. el uso concomitante
rifampicina, rifabutin, con: rifampicina,
jugo de pomelo y Ritonavir aumenta los rifabutina, terfenadina,
nevirapina. niveles de claritormi- astemizole, cisapride,
cina y de desipramina alcaloides de ergota-
ddI: reduce la absor- mina, triazolam y
ción de indinavir. midazolam
Administrarlo con
2 hs. de diferencia

** Drogas contraindicadas para uso concomitante con ritonavir: amiodarona, astemizol,


bepridil, bupropion, cisapride, clorazepato, clozapine, diazepam, encainide, estazolam,
flecainide, flurazepam, meperidina, midazolam, piroxicam, propoxifeno, propafenona,
quinidina, rifabutina, terfenadina, triazolam, zolpidem, alcaloides de ergotamina.

85
Comisión de SIDA - SADI

Características de los inhibidores de proteasa (cont.)

Nombre NELFINAVIR AMPRENAVIR LOPINAVIR/


genérico RITONAVIR

Inhibe Citocromo Inhibidor leve CYP 3 Es un potente inhibi-


p450 A 4 (p450) dor del citocromo
(menos que ritonavir) p450

Contraindicado el uso Ritonavir eleva el


Los niveles de con rifampicina. La nivel de multiples
Nelfinavir son dosis de rifabutina drogas por lo que
reducidos por: debe reducirse 50% no se recomienda su
Rifampicina y uso concomitante**
rifabutina. Contraindicados:
astemizol, midazolam, ddI: puede reducir la
Contraindicado el uso triazolam, bepridilio absorcion de ambas
Interacciones concomitante con: ergo y dihidroergota- drogas. Deben ser
medicamen- triazolam, midazolam, mina, cisapride administrados con
tosas alcaloides de ergota- 2 hs. de diferencia.
mina, terfenadina, Requieren control:
astemizole, cisapride Amiodarona, lido- Ritonavir disminuye
caina, quinidina, los niveles de etinil
Nelfinavir reduce los warfarina, antidepre- estradiol, teofilina,
niveles de : sivos tricíclicos sulfametoxazol y
etinilestradiol y AZT.
noretindrona . Usar con precaución:
Fenobarbital, Ritonavir aumenta
Nelfinavir aumenta fenitoína, carbame- los niveles de clari-
los niveles de: zepina, estatinas tromicina.
rifabutina, saquinavir, (reductores de
e indinavir. colesterol), Aumenta los niveles
sildenafil de sildenafil
No se recomienda el
uso concomitante con Hipericum perforatum
rifampicina. disminuye los niveles
de lopinavir. No debe
administrarse en
forma conjunta.

86
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

Drogas que no deben usarse con inhibidores


de proteasa

DROGAS INDINAVIR RITONAVIR SAQUI- NELFI- AMPRE- LOPINAVIR/ ALTERNA-


NAVIR NAVIR NAVIR RITONAVIR TIVAS

Analgé meperidina meperidina ASA


sicos piroxicam piroxicam oxicodona
propoxifeno propoxifeno acetomino-
feno

Cardíacas amiodarona amiodarona experiencia


ecainide flecainide limitada
flecainide propafe-
propafe- nona
nona quinidina
quinidina

Anti mico- rifampicina rifampicina rifampicina rifampicina rifabutina** Para rifabu-


bacterias rifabutina** rifampicina tina: (como
rifabutina alternativa
para MAI)
claritromi-
cina, etam-
butol (trata-
miento, no
profilaxis) o
azitromicina

Bloquean- bepridil bepridil bepridil experiencia


tes de los limitada
canales
de calcio

Antihista- astemizol astemizol astemizol astemizol astemizol astemizol loratadina


mínicos terfenadina terfenadina terfenadina terfenadina terfenadina

Gastro- cisapride cisapride cisapride cisapride cisapride cisapride experiencia


intestinal limitada

Antide- bupropion bupropion fluoxetina


presivos desipramina

Neuro- clozapina clozapina experiencia


lépticos pimozida pimozida limitada

Psico- midazolam clorazepato midazolam midazolam midazolam clorazepato temazepam


trópicos triazolam diacepam triazolam triazolam triazolam diacepam lorazepam
estazolam estazolam
triazolam triazolam
flurazepam flurazepam
midazolam midazolam
zolpidem zolpidem

Alcaloides dihihdroer- dihidroer- dihidroer- dihidroer- dihidroer- dihidroer- experiencia


de ergo- gotamina, gotamina, gotamina, gotamina, gotamina, gotamina, limitada
tamina ergotamina ergotamina ergotamina ergotamina ergotamina ergotamina,
ergonovina,
metil ergo-
novina

87
Comisión de SIDA - SADI

* Este listado de drogas esa contraindicado en base a consideraciones teóricas. Por consi-
guiente drogas con índices terapéuticos bajos pero que se sospecha una mayor contribu-
ción metabólica por el citrocromo p450 3 A, CYP2D6, o por caminos desconocidos, se
incluyen. Estas interacciones pueden o no ocurrir en el paciente.

** Reducir la dosis de rifabutina a 1/4: 150 mg por día.

Inhibidor de Fusión
El mecanismo de acción extracelular de los inhibidores de la
fusión es lo que diferencia a estas drogas de las demás clases
disponibles de ARV, que tienen en todos los casos la replicación
intracelular como blanco. Los inhibidores de la fusión bloquean la
fusión del HIV a la membrana celular de las células blanco, evi-
tando que el virus pueda ingresar a las mismas.

Los virus que presentan mutaciones en gag y pol, y exiben un


alto grado de resistencia a INTI, INNTI y PI, siguen siendo total-
mente susceptibles a enfuvirtide.

Por lo tanto es efectivo frente al HIV resistente a drogas, tiene


bajo potencial de interacción de drogas, bajo potencial de toxici-
dad sistémica y es bien tolerado por inyección subcutánea 2
veces al día.

Se realizaron entre otros estudios clínicos randomizados, contro-


lados y abiertos: T-20-301 y T20-302 (TORO 1- Estados Unidos y
Brasil y TORO 2- Europa y Australia) que incluyeron 995 pacien-
tes experimentados en TARV con fallo virológico, demostraron
que un régimen optimizado + enfuvirtide, fue superior a un régi-
men optimizado solo (14 th Int. Conference 2002, July 7-12; 14
abstract LbOr 19B y LbOr 19)

88
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

Inhibidor de fusión

Nombre genérico ENFUVIRTIDE (T20)

Forma farmacéutica Inyectable

Dosis recomendadas 90 mg (1 ml) (subcutáneo) 2 veces al día.


Cada vial tiene 108 mg de enfuvirtide para su
reconstitución con agua para inyección, quedando
aproximadamente 90 mg/ml
Dosis en pediatría

Biodisponibilidad vía oral 84,3% (SC comparado con EV)

Vida en plasma 3,8 hs.

Metabolismo

Almacenamiento Temperatura ambiente. La solución reconstituída


en heladera de 2 a 8ºC y usado dentro de las 24 hs.

Efectos adversos Reacción local en el sitio de la inyección (g 3-4)


Dolor 9%
Eritema 32%
Prurito 62%
Induración 89%
Nódulos, quistes 26%

Ocasionalmente neumonía bacteriana

Miscelánea: rash, escalofríos, náuseas, vómitos,


hipertermia; hepatitis; glomerulonefritis, Guillain Barré;
paresia de 6º par
Incremento de amilasa; lipasa

89
Comisión de SIDA - SADI

90
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

IX. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS CON


DROGAS ANTIRRETROVIRALES

A continuación se describen las principales interacciones medi-


camentosas con las drogas antirretrovirales, se puede ampliar el
tema y buscar interacciones con fármacos específicos en la pag
web: www.hiv-druginteractions.org.

Interacciones de inhibidores de proteasa y otras drogas

Drogas Indinavir (IDV) Ritonavir (RTV) Saquinavir (SQV)

Ketoconazol IDV un 68% 3X KTZ 3X SQZ


(KTZ) Indicar IDV a 600 No exceder los 200 No modificar la
mg tid mg de KTZ dosis de SQZ
Ajustar dosis ante
insuficiencia renal

Itraconazol (ITZ) No exceder los No hay suficientes Reducción poten-


400 mg/d de ITZ datos cial de ambas dro-
gas, se aconseja
monitorear niveles.

Voriconazol Sin alteraciones 82% del AUC de No hay datos sufi-


(VCZ) para ambas drogas VCZ, no administrar cientes. Monitorear
con RTV toxicidad

Rifampicina IDV en un 89%, RTV en un 35% SQV en un 84%


contraindicado Posible toxicidad Contraindicado
hepática.
Contraindicado

Rifabutina IDV en un 32%, Rifabutina 4X dis- SQV en un 40%


la rifabutina 2X; minuirla a 150 mg
la dosis de rifa qd o 3 veces por
150 mg/qd semana. Mantener
la dosis de RTV

Claritromicina Clar un 53%. Clar un 77%. Clar un 45%.


No ajustar dosis Ajustar en insufi- SQV un 177%.
ciencia renal No ajustar dosis.

Anticonceptivos Etilestradiol, Etilestradiol un No hay datos


Orales no ajustar dosis 40%, cambiar de
droga o método de
control

91
Comisión de SIDA - SADI

Drogas Indinavir (IDV) Ritonavir (RTV) Saquinavir (SQV)

Sinvastatin De las estatinas De las estatinas De las estatinas


Lovastatin Evitar el uso conco- Evitar el uso conco- Evitar el uso conco-
mitante. mitante. mitante.

Atorvastatin Usar las dosis más Un 450% los nive- Un 450% los
bajas posibles de la les de la estatina en niveles de la estatina
estatina combinación con en combinación con
SQV*RTV. Reducir SQV*RTV. Reducir
al máximo las dosis al máximo las dosis
de la estatina. de la estatina.

Fenobarbital AUC de IDV, Sin datos. de los niveles


Fenitoina cambiar por una Monitorear los nive- SQV.
Carbamazepina droga alternativa les del anticonvulsi- Monitorear los
o por oxacarba- vante niveles del
mazepina Usar con precau- anticonvulsivante
ción: inhibidores de
la recaptación de
serotonina, diaze-
pan, alprazolam

Midazolam, Contraindicados Contraindicados Contraindicados


triazolam,
pimozide

Metadona Sin cambios Del 37% de la Sin datos


metadona.
Requiere de la
dosis de metadona

Otras El jugo de uvas Teofilina: 47%, El jugo de uvas


un 26% los niveles monitorear los los niveles de SQV,
de IDV. niveles. La dexametasona
Sildenafil el AUC Sildenafil el AUC los niveles de SQV.
de 2 a 11 X, no de 2 a 11 X, no Sildenafil el AUC
exceder 25 mg exceder 25 mg en de 2 a 11 X, no
en 48 hs. 48 hs. exceder 25 mg en
48 hs.

92
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

Interacciones de drogas antirretrovirales (continuación)

Drogas Nelfinavir (NFV) Amprenavir (APV) Lopinavir (LPV)

Ketoconazol No necesita ajustar 44% KTZ y el AUC de LPV


(KTZ) la dosis 31% APV. Puede 13%, 3X KTZ.
reducirse la dosis
de KTZ si esta es
de 400 mg/d

Itraconazol (ITZ) No hay suficientes No hay suficientes No exceder las


datos. Monitorear datos. Pero debe- dosis de 200 mg/d
toxicidad. rán ajustarse las de ITZ
dosis para pacien-
tes que reciben >
de 400 mg de ITZ.

Rifampicina un 82%, AUC de APV un AUC de LPV un


Contraindicado 82%. Sin cambios 75%. Evitar la
en la RIF. Evitar la combinación
combinación

Rifabutina NFV en un 32%, rifabutina 193%, AUC de Rif


la rifabutina 2X; AUC de APV en AUC 47.5X de
la dosis de RIF a 15%, mantener la 25-O-metabolitoRIF
150 mg/qd, Subir la dosis de APV y la dosis de rifa-
dosis de NFV 1000 reducir la de RIF butina y mantener
mg tid 150 mg qd. la de LPV

Claritromicina No hay datos AUC de APV No hay datos


18%- No ajustar
dosis

Anticonceptivos etilestradiol al Interacción poten- etilestradiol al


Orales 47%, usar métodos cial. Usar métodos 42%, usar métodos
alternativos o adi- alternativos alternativos
cionar otro

Sinvastatin de las estatinas de las estatinas de las estatinas


Lovastatin Evitar el uso conco- Evitar el uso conco- Evitar el uso conco-
Atorvastatin mitante. mitante. mitante.
Provastatin AUC de AUC de
Atrovastatin en Atrovastatin en
74%, usarlo con 5.88%, usarlo con
precaución. precaución.

93
Comisión de SIDA - SADI

Drogas Nelfinavir (NFV) Amprenavir (APV) Lopinavir (LPV)

Fenobarbital Tal vez niveles de Tal vez niveles Tal vez niveles de
Fenitoina NFV, monitorear los de APV, monitorear LPV, monitorear los
Carbamazepina niveles del anticon- los niveles del niveles del anticon-
vulsivante anticonvulsivante. vulsivante
Usar con precau-
ción: Antidepresivos
tricíclicos, evitar
pimozide.

Midazolam, Contraindicados Contraindicados Contraindicados


triazolam,
pimozide

Metadona NFV los niveles La metadona LPV el AUC de


de metadona, tal 13%, y APV un metadona en 53%,
vez hay que 25%. Monitorear monitorear y
aumentar la dosis ajustar la dosis
de esta última

Interacciones de drogas antirretrovirales (continuación)

Drogas Atazanavir (ATV) Fosamprenavir (f-APV)

Ketoconazol (KTZ) Con booster no ajustar. Reducir dosis de KTZ si la


dosis es >400mg/d

Itraconazol (ITZ) No hay suficientes datos No hay suficientes datos.


Pero deberán ajustarse las
dosis para pacientes que
reciben > de 400 mg de
ITZ.

Rifampicina No deben administrarse AUC de APV un 82%.


juntas Sin cambios en la RIF.
Evitar la combinación

Rifabutina 2.5X el AUC de rifabu- rifabutina 93%, AUC


tina. Reducir la dosis a 3 de APV en 15%, mantener
x semana. la dosis de APV y reducir
la de RIF 150 mg qd.

Claritromicina Reducir la dosis de Claritro AUC de APV 18%


al 50%, considerar sustituir No ajustar dosis
el macrólido

94
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

Drogas Atazanavir (ATV) Fosamprenavir (f-APV)

Anticonceptivos Orales Reducir las dosis del Interacción potencial. Usar


anticonceptivo, buscar métodos alternativos
métodos alternativos

Sinvastatin Evitar combinar de las estatinas


Lovastatin Evitar el uso concomitante.

Atorvastatin Usar la dosis mas baja Usar la dosis mas baja


posible y monitorear. posible y monitorear.

Fenobarbital Monitorear los niveles del Tal vez niveles de APV,


Fenitoina anticonvulsivante monitorear los niveles del
Carbamazepina anticonvulsivante.
Usar con precaución

Metadona Sin cambios La metadona 13%, y


APV un 25%. Monitorear

Otros No administrar en forma


concomitante con
inhibidores de bombas
de protones.
Separar las dosis con
bloqueantes H2,
monitorear la respuesta
virológica

95
Comisión de SIDA - SADI

Interacciones entre INTI y otras drogas

Drogas Zidovudina Stavudina Didanosina Tenofovir


(AZT) (d4t) (ddI)

Metadona Sin datos un 27% los un 41% los Sin datos


niveles de d4T. niveles de ddI.
No ajustar las Considerar la
dosis dosis del ddI

Ribavirina Se inhibe la Sin datos Sin datos Sin datos


fosforilacióndel
AZT, es una
combinación
que debe ser
evitada

ddI (tabletas) Sin datos Sin datos Sin datos ddI un 44%
el AUC de ddI.
Cmáx un
28%.
Monitorear
toxicidad por
ddI.

Cidofovir Sin datos Sin datos Sin datos Interacción en


Ganciclovir la secreción
Valganciclovir tubular renal
de tenofovir
la concentra-
ción de las
drogas.
Monitorear
toxicidad.

96
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

Drogas que no deberían combinarse con INNTI

Tipos de droga Nevirapina Efavirenz

Bloqueantes No No
cálcicos

Drogas No No
cardiovasculares

Estatinas No No

Antihistamínicos No Astemizol y
terfenadina

Drogas del No Cisapride


aparato digestivo

Neurolépticos No No

Psicotrópicos No Midazolam,
triazolam

Vasoconstrictores No Ergotamina

Fluticasona se evitará en caso de utilizar IP (indinavir, ritonavir,


saquinavir, nelfinavir, lopinavir/ritonavir y atazanavir).
Si es administrada con lopinavir/ritonavir en uso uso nasal o
bronquial: aumenta el AUC de Fluticasona 350 veces y 25 veces
las concentraciones plasmáticas, Cushing e insuficiencia suprar-
renal; NO RECOMENDADO.

Trazodona se evitará en caso de utilizar IP, si es administra con


lopinavir/ritonavir aumentan las concentraciones plasmáticas de
Trazodona.

Comentario sobre toxicidad:


Efectos adversos: la combinación lopinavir/ritonavir produce diarrea
con mayor incidencia tomando una dosis día frente a 2 dos veces
al día.

97
Comisión de SIDA - SADI

BIBLIOGRAFÍA:
1- Practices for Treatment of HIV Infection convened by the
Department of Health and and the Henry Human Services
(DHHS). Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1
Infected Adults and Adolescents October 29, 2004.
2- Polk RE, Crouch MA, Israel DS, et al. Pharmacokinetic interac-
tion between ketoconazole and amprenavir after single doses in
healthy men. Pharmacotherapy 1999; 19: 1378-84
3- Sadler B, Gillotin C, Chittick GE, et al. Pharmacokinetic drug
interactions with amprenavir [abstract 12389]. 12th World AIDS
Conference; 1998 Jun 29-Jul 3; Geneva
4- 37. Crixivan® (indinavir sulfate) capsules [product information].
Westpoint (PA): Merck & Co, 2000.
5- Klein R, Struble K. The Protease Inhibitors: Backgrounder.
Food and Drug Administration, September 1996.
6- Preston SL, Stein DS. Drug interactions and adverse drug
reactions with protease inhibitors. Primary Psychiatry. 1997;
64:69.
7- de Maat MM, Ekhart GC, Huitema AD, Koks CH, Mulder JW,
Beijnen JH. Drug interactions between antiretroviral drugs and
comedicated agents. Clin Pharmacokinet. 2003;42(3): 223-82.
Review.
8- Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1 Infected
Adults and Adolescents. Octobe 6, 2005
9- http://aidsinfo.nih.gov/guidelines

98
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

Uso de rifampicina:
Interacciones entre drogas antirretrovirales y rifampicina.

El lugar de interacción entre estas drogas es a nivel del sistema


del citocromo p450 (CYP) en la pared intestinal y en el hígado,
especialmente la isoenzima CYP3A4. Estas drogas inducen la
actividad de dicha isoenzima y consecuentemente puede ocurrir
una disminución sustancial en la concentración sérica de inhibi-
dores de proteasa y inhibidores no nucleosídicos de la transcrip-
tasa inversa.

Ritonavir tiene una alta potencia para inhibir CYP3A4, lo que


lleva a un aumento de las concentraciones séricas de otros inhi-
bidores de proteasa administrados simultáneamente.

Excepto con ritonavir, la rifampicina no debe ser usada concomi-


tantemente a otros inhibidores de proteasa sin que éstos estén
potenciados por ritonavir.

Se pueden usar las dosis habituales de rifampicina junto a las


siguientes combinaciones:

• Saquinavir 400 mg + ritonavir 400 mg cada 12 hs.


• Lopinavir/ritonavir 3 cápsulas + 300 mg de ritonavir cada 12 hs.
• Efavirenz (con aumento a 800 mg de dosis diaria)
• Nevirapina a dosis habituales. Se puede considerar 300 mg
cada 12 hs. solamente con un estricto monitoreo bioquímico.

Ud. puede ampliar este tema en

1. www.aidsinfo.nih.gov/guidelines
2. www.hiv-druginteractiones.org
3. MMWR, 53, january 2004.

99
Comisión de SIDA - SADI

100
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

X. MANEJO DE LA PROFILAXIS POST EXPOSICIÓN


NO OCUPACIONAL (ENO) AL HIV

Introducción:

Las víctimas de abuso sexual deben ser asistidas en programas


de tratamiento y asesoramiento, en un contexto en que se reco-
nozcan los traumas físicos y psicosociales que sufren las per-
sonas en estas circunstancias.El profesional que recibe a estos
pacientes debe realizar un correcto examen físico para evaluar
consecuencias que puedan tener implicancias legales, pero
además indicar estudios de laboratorio para descartar embarazo,
sífilis, gonorrea, Chlamydia trachomatis, hepatitis e infección
por HIV.

Con relación a la infección por HIV, el método más efectivo


para prevenir la transmisión continúa siendo la prevención
de la exposición.

El tratamiento antirretroviral no debe usarse para reemplazar la


adopción y el mantenimiento de conductas para prevenir la expo-
sición: abstinencia sexual, sexo con personas no infectadas, uso
correcto del preservativo, no utilizar drogas endovenosas o utilizar
equipos estériles.

La profilaxis post-exposición en el equipo de salud ha sido reco-


mendada y es utilizada en la actualidad, en el caso de la profilaxis
post-exposición no ocupacional (ENO), no existen datos concretos
que avalen la efectividad de estas terapias.

Tratamiento de la exposición no ocupacional al HIV:

Los trabajadores de la salud deben poder proveer a sus pacientes


de un sistema ágil y rápido, de evaluación, asesoramiento y
seguimiento en los casos de reportes de exposición sexual, a
drogas inyectables u otra ENO que pongan a los pacientes a
riesgo de adquirir el HIV. La exposición sexual puede poner a

101
Comisión de SIDA - SADI

los/las pacientes en riesgo de otras enfermedades de transmi-


sión sexual, la exposición sanguínea por compartir equipos de
inyección puede exponer a las personas a otras virosis como
Hepatitis B ó C. En el caso de mujeres la exposición sexual pone
en riesgo de embarazo. Todas las personas que acuden a la
consulta por ENO, deben ser atendidas y aconsejadas en la
reducción del riesgo para evitar futuras exposiciones o prevenir la
transmisión secundaria.

Consideraciones sobre el uso de agentes antirretrovirales.

La decisión de indicar terapia antirretroviral (TARV) a las perso-


nas después de la ENO para prevenir el establecimiento de la
infección por HIV debe balancear los posibles beneficios versus
los riesgos. Los factores que influyen en la potencial eficacia de
esta intervención incluyen la probabilidad que la fuente sea HIV
positivo, la posibilidad de transmisión, el intervalo de tiempo entre
la exposición y el comienzo de la terapia, la eficacia de las drogas
indicadas y la adherencia del paciente.

El mayor beneficio potencial de la profilaxis antirretroviral en la


ENO es la reducción de la posibilidad de adquirir la infección por
el HIV.

El HIV puede ser transmitido eficientemente por transfusión


sanguínea, se estima que el 95% de los receptores de sangre
contaminada se infectan. La probabilidad de transmisión es
menor por uso de drogas inyectables o exposición sexual. El
riesgo de transmisión por episodio de exposición a agujas o
jeringas endovenosas es 0.67%, por episodio de exposición
percutánea el riesgo es 0.4%.

El riesgo de transmisión de infección por HIV por episodio de


relación sexual sin usar preservativos sería el que se expresa en
la siguiente tabla:

102
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

Receptiva se entiende cuando la penetración la realiza una per-


sona HIV positiva. Incertiva es cuando la penetración la realiza
una persona HIV negativa a una persona HIV positiva. (AR) alto
riesgo. (MR) mediano riesgo. (BR) bajo riesgo.

Los estudios realizados en trabajadores de la salud y mujeres


embarazadas sugieren que el tratamiento antirretroviral es útil en
la exposición al HIV, pero estos datos no pueden ser aplicados a
la exposición no ocupacional al HIV. Se necesitan nuevos estudios
para concluir la utilización de agentes antirretrovirales en preven-
ción de la infección por HIV en exposiciones no ocupacionales.

103
Comisión de SIDA - SADI

Datos de estudios y reporte de casos no proveen evidencia defi-


nitiva de eficacia pero datos acumulados demuestran que la tera-
pia antirretroviral iniciada dentro de las 72hs. después de la expo-
sición y continuada por 28 días reduce el riesgo de adquirir HIV.

Los riesgos potenciales de la profilaxis post-exposición (PPE)


serían:

a) Reducción de las medidas de prevención


b) Toxicidad por drogas
c) Adquisición de cepas resistentes

a) Reducción de las medidas de prevención:


Existen, en la actualidad, evidencias que demuestran que los
riesgos teóricos mencionados no parecen ser un problema
mayor. Hay datos que demuestran que la posibilidad de disponer
de profilaxis post exposición no incrementó el comportamiento
de riesgo. En un estudio realizado en San Francisco el 72%
reportó disminución del comportamiento de riesgo en los 12
meses siguientes del reporte basal del riesgo expuesto, 14% no
reportó cambio alguno y un 14% un incremento; sin embargo un
17% requirió un segundo curso de profilaxis dentro del año de
haber recibido el primero. Esto indica que se mantiene un
número importante de personas que no eliminan las conductas
con riesgo. Otro estudio arrojo resultados semejantes.

b) Toxicidad por drogas:


Todos los antirretrovirales producen efectos adversos. De
acuerdo al registro de U.S.A. sobre ENO entre 107 personas
expuestas a profilaxis 22% tuvieron que suspender el tratamiento
o cambiarlo en la mitad de los casos por efectos adversos.
Entre 1997-2000 se reportaron, por la FDA, 22 eventos adver-
sos severos en personas que tomaron nevirapina como parte
de su tratamiento tanto en exposiciones ocupacionales como
no ocupacionales; severa hepatotoxicidad se reportó en 12 con
1 requerimiento de transplante hepático, 14 reacciones cutá-
neas severas y 4 con reacción hepática y cutánea. Por lo plan-

104
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

teado no se recomienda utilizar nevirapina en la profilaxis. Por


otro lado las medicaciones prescriptas para los efectos adversos
tienen interacciones con el TARV profiláctico, por lo que deben
ser evaluados y tratados por personal entrenado en el tema.

c) Adquisición de cepas virales resistentes:


Si el paciente no tiene adherencia y la fuente está infectada con
una cepa resistente, la PPE puede fallar. Si la persona serocon-
vierte se sugiere realizar test de resistencia para guiar futuras
decisiones terapéuticas. La mayoría de las exposiciones no ocu-
pacionales no llevan a la infección y el uso de tratamiento combi-
nado puede disminuir aun mas el riesgo por lo tanto es poco pro-
bable que se produzca virus resistentes.

Costo-efectividad de la profilaxis post ENO

Una evaluación de costo-beneficio realizada en USA reportó que


la profilaxis post ENO fue costo-efectiva solo en situaciones en
las cuales la pareja sexual tenia infección por HIV o después de
una práctica receptiva no protegida anal con una persona homo-
sexual o bisexual con estado serológico desconocido. Resultados
similares se observaron en un estudio realizado en Francia.

Recomendaciones de profilaxis:

• Relaciones sexuales no protegidas, incertivas o receptivas,


anales o vaginales con HIV (+) o con riesgo de serlo.
• Sexo oral receptivo, no protegido, con eyaculación.
• Pareja de paciente HIV + conocido o con alto riesgo (ADIV,
trabajador sexual, etc.) con rotura de preservativo.

Consideraciones en ADIV:

En relación a adictos endovenosos, las prácticas de inyección se


clasificarían en:

105
Comisión de SIDA - SADI

• De alto riesgo: intercambio inmediato de la jeringa (probabi-


lidad de transmisión 0.67%) y/o de la aguja.
• De riesgo intermedio: intercambio diferido de una jeringa
o intercambio de “productos” a partir de una misma jeringa.
• De poco riesgo: intercambio del resto del material (recipiente,
agua de enjuage, filtros, algodón)

Los siguientes factores aumentan el riesgo de la transmisión:

• Inyección en grupo.
• Inyección en 5º, 4º, 3º lugar.
• Iniciación: la primera vez que la persona se inyecta.
• No enjuagar la jeringa.
• No limpiar el resto del material.

La evaluación del riesgo y la recomendacion sería la que se


expresa en la siguiente tabla:

106
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

Comentario:

• La PPE no ocupacional no debe ser indicada para:


1) personas con bajo riesgo de exposición (contacto con
fluídos con piel sana)
2) en personas que llegan a la consulta después de 72 hs.
del probable contacto.(7)

• Se debe considerar el uso de agentes antirretrovirales


después de una ENO con riesgo elevado, para hacer una
intervención precoz, teniendo en cuenta la adherencia al trata-
miento.

El médico y el paciente deberán tener en cuenta el grado del


riesgo de infección, la toxicidad, el costo de la TARV y la adhe-
rencia a la terapia.

Los médicos que decidan el uso de la terapia


antirretroviral deben ser profesionales altamente
entrenados en el tema de la enfermedad por HIV.

• La terapia antirretroviral no deberá ser administrada por deci-


sión del paciente, ya que es un tratamiento complicado y no
constituye un tratamiento de primoinfección por HIV.

Las conductas sexuales asociadas a un riesgo incrementado de


transmisión del HIV, están asociadas al riesgo de embarazo y a
otras enfermedades de transmisión sexual (ETS).

Estudios de laboratorio recomendados para las personas


expuestas al HIV
• Test de ELISA para HIV
• Anticuerpos para hepatitis B y C
• Test para gonorrea, Chlamydia, sífilis, trichomonas.
• Hemograma y hepatograma

107
Comisión de SIDA - SADI

Profilaxis recomendadas para enfermedades de


transmisión sexual

• Ceftriaxone 125 mg IM ( una dosis) o ciprofloxacina 500 mg


+ metronidazol 2 gr VO ( una dosis)+ azitromicina 1 gr (una
dosis) ó doxiciclina 100 mg VO 2 veces al día durante 7 días (10)

Todos los pacientes deben recibir asesoramiento para


reducir el riesgo de exposición al HIV (8,9)

Seguimiento:

• Si el paciente es HIV (+) en la evaluación basal, cambiar la


profilaxis por un tratamiento antirretroviral óptimo de acuerdo
al estadío de la infección (primaria ó crónica) y la carga viral.
• Valoración de los efectos adversos de la PPE a las 2 y 4
semanas:
• Hemograma
• Hepatograma
• Análisis de orina (si se utiliza indinavir)
• Asesorar en cuanto a la conducta de riesgo desde la primer
visita
• Ofrecer inmunización para hepatitis A y B
• Reforzar los mensajes de prevención y aconsejar la adhe-
rencia a la medicación
• Test de ELISA para HIV a las 6 semanas, 12 semanas y
6 meses
• Explicar cuales pueden ser los síntomas en caso de infección
aguda

1) Todas las personas que reciben tratamiento deben firmar un


“Consentimiento informado”. Personas < de 16 años en el
momento de la exposición deben ser evaluadas antes de iniciar
el tratamiento, por pediatra con experiencia en el uso de antirre-
trovirales en niños y adolescentes. También se debe realizar

108
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

reporte legal cumpliendo con los requisitos de acuerdo a cada


situación.

2) Mujeres expuestas que estén embarazadas o que puedan


estarlo como consecuencia de la exposición deben ser evalua-
das, antes de iniciar tratamiento, por un obstetra y otros expertos
en tratamiento antirretroviral, para definir el mejor tratamiento
para la madre y el feto. Se le debe informar acerca de los limita-
dos datos disponibles con relación a seguridad sobre el feto y el
riesgo de toxicidad a largo plazo, como así también el riesgo de
edad gestacional. El CDC tampoco recomienda tratamiento para
prevención de infección por HIV en mujeres seronegativas que se
embarazan de parejas HIV positivas.

3) Si se indica tratamiento se debe realizar monitoreo de toxici-


dad con realización de hemograma y hepatograma, al inicio del
mismo y a las 2 semanas.

Los pacientes deben ser controlados por si aparecieran signos o


síntomas compatibles con seroconversión; si esto sucede solici-
tar antígeno p24 y carga viral y confirmar diagnóstico con detec-
ción de anticuerpos por los métodos convencionales.

Profilaxis recomendada:

Hasta la fecha no hay esquema antirretroviral de definitiva eficacia,


por lo que esta comisión sugiere:
ELECCIÓN: AZT 300mg. c/12 hs. + 3TC 150 mg. c/ 12 hs.
+ IP con o sin booster ó EFV.
ALTERNATIVO: ddI y/o d4T y/o 3TC y/o ABC con EFV
o IP con o sin booster.

La asociación de triple nucleósidos se puede indicar solo cuando


no es posible alguna de las alternativas arriba mencionadas. No
esta demostrado que 3 drogas sean mejor que 2 por lo que esta
recomendación con 3 drogas esta basada en asumir que de esta
forma se logra la mejor supresión viral.

109
Comisión de SIDA - SADI

Esta recomendación es para casos en los que no se conocen


datos de la fuente potencialmente infectada. Para casos de expo-
sición con fuente conocida, la conducta terapeútica se basará en
los antecedentes de tratamientos ARV previos y/o actuales del
paciente infectado.

El uso de d4T y ddI no esta recomendado, en mujeres


embarazadas, debido a los reportes de mortalidad
materna y fetal atribuibles a acidosis láctica.

110
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

Asalto o abuso sexual a niños (10)

La infección por HIV ha sido reportada en niños con factor de


riesgo conocido de abuso sexual. En estos casos la serología
para HIV debería ser considerada.

Existen datos insuficientes relacionados a la eficacia y seguridad


de la profilaxis post-exposición tanto en niños como en adultos.
Sin embargo, el tratamiento antirretroviral es bien tolerado por
infantes y niños con y sin infección por HIV. En suma los chicos
que reciben tales tratamientos tienen un mínimo de riesgo de
desarrollar reacciones adversas serias debido al corto período
de tiempo recomendado para profilaxis.

En aquellos casos en los cuales un niño se presenta a un centro


de salud dentro de las 72 hs. de producida la exposición sexual y
en quienes tienen alto riesgo de transmisión de HIV con la posi-
bilidad de un cumplimiento adecuado de tratamiento; el beneficio
potencial de la profilaxis es superior al riesgo de presentar reac-
ciones adversas. Si la profilaxis es considerada, se debe consultar
a un profesional especializado en niños infectados por HIV para
realizar el seguimiento correspondiente.

111
Comisión de SIDA - SADI

El riesgo de adquirir otras enfermedades de transmisión sexual


por abuso o asalto sexual no ha sido bien determinado, por lo
tanto el tratamiento preventivo en estas circunstancias no estaría
recomendado debido a:
• Baja prevalencia de ETS siguiendo a un abuso o asalto
sexua,en niñosl
• Bajo riesgo de infecciones ascendentes en niñas
pre-puberales
• Alta posibilidad de seguimiento adecuado.

En algunas circunstancias padres o tutores pueden solicitar tra-


tamientos específicos independientemente del bajo riesgo
comentado precendemente.
En estas circunstancias pueden considerarse la realización de
test diagnósticos (para gonorrea, Chlamydia, sífilis, trichomonas)

CONCLUSIÓN:

Se debe insistir en la disminución de las prácticas con riesgo y


restringir el uso de estos tratamientos solo para exposiciones con
alto riesgo.

Son necesarias futuras investigaciones para establecer bajo que


circunstancias el tratamiento antirretroviral es efectivo.

BIBLIOGRAFIA:
1- Petter LM, Whitchill DL.Management of female sexual assault.
Am Fam Physician 1998 sep 15; 58 (4): 920-6, 929-30.
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and treatment. J Miss State Med Assoc 1998 oct; 39 (10): 366-9
3- MMWR Management of possible sexual, injecting- drug-use, or
other nonoccupacioanl exposure to HIV, including considerations
related to antiretroviral therapy. Public Health Service Statement.
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4- Vittinghoff E, Douglas J, Judson F et al. Per- contact risk of
human immunodeficiency virus transmission between male
sexual partners. Am J Epidemiol, 1999, 150, 306.

112
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

5- Wiley JA, Herschkorn SJ and Padian NS. Heterogeneity in the


probability of HIV transmission per sexual contact: the case of
male-to-female transmission in penile-vaginal intercourse. Stat.
Med, 1989, 25955.
6- Downs AM and De Vicenzi I. Probability of heterosexual tran-
mission of HIV: relationship to the number of unprotected sexual
contacts. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol, 1996, 11,
388.
7- Bamberger JD, Waldo CR, Gerberding JL, Katz MH.
Postexposure profhylaxis for human immunodeficiency virus
(HIV) infection following sexual assault. Am J Med 1999 Mar, 106
(3): 323-6.
8- Centers for Disease Control and Prevention. Technical gui-
dance on HIV counselling. Mor Mortal Wkly rep, 1993, 42 (RR-2),
11.
9- Chesney MA, Lurie P and Coates TJ. Strategies for addressing
the social and behavioral challenges of prophylactic HIV vaccine
trials. J Acquir Immune Defic Syndr Retrovirol, 1995, 9, 30.
10- Centers for Disease Control and Prevention. Sexually
Transmitted Diseases treatment Guidelines 2002. MMWR
2002:51 (Nº RR-6).
11- ARCH. INTERN. MED. 2004; 164-46
12- N. Engl. J. Med 2000; 342: 921.
13- Antiretroviral Post exposure Prophylaxis After sexual,
Injection drug use or other non occupational Exposure to HIV in
the United States, MMWR. January 21, 2005/vol 54/No RR-2.

113
Comisión de SIDA - SADI

114
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

XI. ADHERENCIA

El tratamiento de la infección por HIV así como del SIDA enfer-


medad es por hoy un tratamiento de por vida, por lo tanto la
adherencia al régimen de tratamiento es esencial para la reduc-
ción de la morbi- mortalidad. En los últimos años hemos asistido
a los beneficios extraordinarios de la terapia antirretroviral, sin
embargo, el entusiasmo generado por estos éxitos recientes se
ha visto opacado por factores de origen biológicos, clínicos,
sociales y económicos que limitan el acceso a los tratamientos y
su éxito terapéutico.

Hoy día se acepta que la adherencia al tratamiento tiene igual


importancia que la potencia del tratamiento en sí mismo, y que
se necesita el 95% o más de adherencia para lograr la supresión
durable en los pacientes.

La extremadamente alta proporción de replicación viral y mutación


del HIV, el diferente grado de potencia de los regímenes médicos,
el estado evolutivo de la infección por HIV y la experiencia previa
o no que el paciente haya tenido con los antirretrovirales, todos
contribuyen a la posibilidad del éxito o falla terapéutica. No obs-
tante, se ha vuelto muy importante que niveles diferentes de
ADHERENCIA a los antirretrovirales explican en parte la mag-
nitud y durabilidad de la respuesta terapéutica.

En la mayoría de los estudios de HIV, donde se ha utilizado el


informe personal, la adherencia con el tratamiento ha mostrado
una variación del 46% al 88%. Se sabe que los médicos no pode-
mos predecir cuáles de nuestros pacientes adhieren a su terapia
y casi siempre estimamos una adherencia por encima de la real.

Muchos factores han sido asociados con la adherencia así como


la falta de la misma, donde se incluyen:

115
Comisión de SIDA - SADI

Factores predictores de la adherencia son:


• Capacidad del soporte emocional y físico en la vida del
paciente.
• La habilidad del paciente de ingresar su medicación en
su rutina.
• La noción de que la adherencia subóptima conlleva a la
resistencia.
• El reconocer que la toma de todas las dosis es crítica.
• Sentirse confortable tomado su medicaciones frente a otros.
• Cumplir con los controles clínicos.

Los factores predictores de la no adherencia son:


• Falta de confianza entre el paciente y su médico.
• Continuar con la ingestión de drogas o alcohol
• Estar cursando una enfermedad o trastorno mental.
• La falta de comprensión por parte del paciente de identificar
sus medicamentos.
• La inaccesibilidad del paciente al nivel de atención óptimo.

Algunas estrategias utilizadas para mejorar la adherencia de los


pacientes al tratamiento antirretroviral:

Estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento


antiretroviral:

1. Características del paciente: lo primero es la negociación entre


el paciente y su médico el plan de tratamiento. Esto puede llevar
2 ó 3 consultas, donde se debe evaluar la comprensión acerca de
la enfermedad y su tratamiento, la confianza en la terapia pres-
cripta, el apoyo con que puede contar, las circunstancias de vida
y la presencia o no de alteraciones del estado mental por uso de
sustancias psicoactivas, la presencia o no de depresión o tensión
psicológica. Por el contrario, la adherencia no parece estar
influida por características demográficas, nivel de educación,
estado socioeconómico u ocupación. El paciente debe compren-
der que su primer TARV le va a dar la mejor chance para la evo-
lución de su enfermedad.

116
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

2. Relación médico-paciente: este vínculo juega un rol funda-


mental en la generación de la confianza necesaria para que oficie
de sostén en la adherencia. En este caso se deben acordar
pautas en relación al esquema terapéutico: dosis, horarios, res-
tricciones dietéticas e información sobre efectos colaterales.
Las personas asintomáticas tiene mas probabilidad de presentar
bajas tasas de adherencia por que al tomar la medicación no se
observa mejoría de la calidad de vida.

3. Equipo terapéutico: Hechos que promueven la adherencia


incluyen la disponibilidad de un equipo con experiencia, vincula-
dos con equipos de otras áreas (servicios para tratamiento de
pacientes que usan drogas ilegales y servicios de salud mental),
flexibilidad en las horas de atención y personal que apoye a los
pacientes siendo imparcial.

Intervenciones para promover la adherencia al TARV:

Intervenciones con el paciente: generarle rutinas que integren


sus medicamentos a sus actividades cotidianas, vinculando las
medicinas con señales claramente identificadas (por ej.: comi-
das, sus programas de televisión favoritos, reloj con alarma,
recuerdos telefónicos, etc.). El tratamiento del uso indebido de
drogas ilegales, y el de las enfermedades mentales conjunta-
mente con la acción de los grupos de apoyo son frecuentemente
las mejores herramientas para mejorar la adherencia.

Intervenciones hacia el equipo de salud: el inicio de la terapia


antirretroviral es en raras ocasiones, una emergencia médica.
Por lo tanto periódicas entrevistas con el paciente hacen posible
que se establezca un medio apropiado para generar la confianza
y para determinar el momento justo en que el paciente esta en
condiciones de comenzar su tratamiento. La identificación pre-
cisa de este momento es la base fundamental de la adheren-
cia, una vez establecida la rutina se podrá implementar todas

117
Comisión de SIDA - SADI

las técnicas para mejorar la adherencia. La evaluación periódica


de la adherencia, hecha por el médico, después de comenzar el
tratamiento, es esencial para mantener esta conducta. Los obs-
táculos deben ser identificados y manejados adecuadamente si
el paciente acuerda con el médico comenzar el tratamiento. La
solidaridad y la disponibilidad son características esenciales para
ambos, lugar de atención y médico. Los regímenes se deben
evaluar en cada visita, y las medicaciones innecesarias se deben
eliminar. Los efectos secundarios se deben investigar, evaluar y
modificar para determinar si por tal motivo se debe modificar el
tratamiento. Se debe solicitar apoyo de la familia, amigos, pareja,
otros pacientes para complementar y enriquecer la comunicación,
y reducir las dificultades. Intentar en pacientes con dificultades
comentadas de antemano ofrecerle regímenes que se administren
dos veces al día y sin restricciones con las comidas.

Tratamiento directamente observado: el DOT en el cual el equipo


de salud observa la ingestión de medicamentos por parte del
paciente se esta utilizando con éxito para el tratamiento de la
tuberculosis, donde la adherencia también es subóptima. Esta
estrategia para el HIV se probó en poblaciones de detenidos. Si
bien es difícil de realizar, requiere personal y a diferencia de la
tuberculosis el tratamiento del HIV es en la actualidad de por
vida.

Se debe garantizar la disponibilidad de medicamentos sin inter-


rupciones, indicadas por médicos con experiencia, en una
estructura que le brinde al paciente seguridad. El ambiente
médico debe estar adaptado a la población que esta atendiendo.

Ninguna de estas intervenciones son suficientes por sí solas, Es


importante utilizar diferentes técnicas en combinación, para redu-
cir al máximo la aparición de cepas resistentes a una o más dro-
gas en un individuo y su diseminación a otros, por la inadecuada
valoración y control de la adherencia.

118
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

En el IDSA 2005 la presentación de Frederick ALTICE, MD, for-


taleció el concepto de la diferencia entre aceptación y adheren-
cia al TARV.

La aceptación del TARV suele ser entre el 80 y 85%. Las dificul-


tades con las que se asocia están en relación con la credibilidad
del paciente hacia el profesional que le indica el tratamiento, o a
referencias de malas experiencias por parte del paciente ("tengo
amigos que tomaron remedios y se murieron").

En relación a la adherencia con el TARV las cifras oscilan entre


el 40 y el 80%, y las principales dificultades están relacionadas
con eventos y/o efectos adversos de los medicamentos, con el
número de comprimidos, dosis diarias y relación con los alimen-
tos y con vivencias del propio paciente ("no puedo confiar a nadie
que estoy tomando o lo tengo que hacer en soledad").

119
Comisión de SIDA - SADI

BIBLIOGRAFÍA:

1- Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral. SADI -


junio 2002.
2- M. Mascolini. Crossing the waters to the post-HAART era. J of
Int Assoc of physicians in aids care. 5: 12; 12. 1999.
3- Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-Infected
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2002.
4- Guidelines for Using Antiretroviral Agents Among HIV Infected
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7.
5- Scaling up antiretroviral therapy in resource limited settings:
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22/04/02
6- Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-Infected
Adults and Adolescents. US Health & Human Services, July 14,
2003.
7- Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant
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to Reduce Perinatal HIV – 1 Transmission in the United States,
Public Health Service Task Force. August 30, 2002.
8- The Johns Hopkins Hospital 2001-2002 Guide to Medical Care
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9- British HIV Association (BHIVA) guidelines for the treatment of
HIV-infected adults with antiretroviral therapy. July 2003.
10- Working Group on Antiretroviral Therapy: National Pediatric
HIV Resource Center. Guidelines for the Use of Antiretroviral
Agents in Pediatric HIV infection. October 29, 2004.
11- Valerie Stone, Jamie Jordan , Jery Tolson et al: Perspectives
on adherence and simoplicity for HIV- Infected Patients on
Antirretroviral Therapy. J. Acquir Immune Defic Syndr 36(3): 808-
816, 2004.
12- IDSA 43nd Annual Meeting , 6 –9 de octubre de 2005.

120
Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral

Estas recomendaciones fueron revisadas


en la Comisión de SIDA de la Sociedad Argentina
de Infectología durante el mes de noviembre de 2005

121
576 70700 - DM 2198 - 15-02-06