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LIMPIEZA Y DESINFECCIN La limpieza, la desinfeccin y la esterilizacin constituyen las estrategias bsicas sobre las que descansa la prevencin de la infeccin

hospitalaria. sta ha de ser sistemtica y frecuente para que realmente sea efectiva. En este captulo se abordan las lneas generales a seguir para conseguir una adecuada higiene hospitalaria. Para una mejor comprensin de las recomendaciones es necesario repasar los siguientes conceptos: Limpieza Eliminacin de residuos orgnicos e inorgnicos mediante el uso de agua y detergente. Desinfeccin Proceso que elimina muchos de los microorganismos patgenos de los objetos inanimados, aunque no necesariamente las esporas bacterianas. En funcin de los microorganismos que es capaz de inactivar o destruir, la desinfeccin se puede clasificar en varios niveles: NIVEL DE DESINFECCIN BACT MICO VIRUS 3 ERIAS HONGOS 2 VIRUS 4 BACT ESPORAS 1 ERIAS Esterilizacin + + + + + Alta + + + + + Intermedia + + + +/+ Baja + + +/-

+ +/-

Antisepsia: corresponde a la desinfeccin que se aplica sobre tejidos vivos (piel y mucosas) Esterilizacin: proceso que elimina o destruye completamente cualquier forma de vida microbiana. DESINFECTANTES Para conseguir un buen nivel de desinfeccin existe un gran nmero de compuestos de uso habitual en la prctica hospitalaria. Cada uno con sus particulares aplicaciones, normas de uso, indicaciones y efectos adversos. Con el fin de facilitar una correcta utilizacin de estas sustancias a continuacin se detallan las principales caractersticas de cada una. ALCOHOL Alcohol etlico Compuestos Alcohol isoproplico Concentraci 60-90% n CLORHEXIDINA COMPUESTO FORMALS IODADOS DEHIDO GLUTARALDEHIDO Glutaraldehido Glutaraldehido -fenolato 1%-4% 2%-7%(fenol)

Gluconato de Povidona clorhexidina iodada 0.1-4% 7,5%-10%

Tiempo > = 10 min Espectro Bacterias xxx Hongos xxx Virus xx Micobacteriasx x x Esporas Nivel Intermedio desinfeccin

2-20 min

> = 10 min

24 horas

> = 20 min

xx xx xxx xxx x x xxx xxx xx xxx xxx xx xxx xxx -/ x x xxx IntermedioIntermedio Alto Alto bajo Alteracin Disrupcin de Alteracin de Des_ membrana, sntesis y cidos Mecanismo naturalizaci Alquilacin de coagulacin estructura de nucleicos y de De accin n de protenas de protenas y ac. nucleico y sntesis protenas ac. nucleicos protenas. proteica Antisptico de piel (4%) y Antisptico mucosas Escaso uso Desinfeccin en piel (0.1%), sanitario por de intacta. preparacin su alto nivel endoscopios, Desinfeccin de piel (0.5%) Antisptico en de toxicidad. equipos de de material y lavado piel, mucosas, Preparacin Indicaciones terapia no crtico quirrgicos heridas, lavadovacunas respiratoria, (termmetros (0.02%) quirrgico. virales, dializadores, , (alternativa al conservacin equipos de estetoscopios yodo). piezas anestesia ) Desinfectante anatmicas. de material no crtico. Se inactiva Se activa con frente a solucin Se inactiva materia alcalina. Se frente a orgnica, Uso en inactiva frente La dilucin materia tensoactivos, esterilizacin a materia aumenta la Actividad orgnica. aguas duras, y en orgnica. eficacia Escasa jabones, desinfeccin Solucin germicida accin cremas. de alto nivel. activada residual Mayor accin estable 14-28 residual que el das segn alcohol uso. Irritacin de Olor piel y Bajo grado de desagradable. mucosas, vas toxicidad Carcinognic respiratorias. aunque o, irritacin de Lmite de Irritacin de produce Leve irritacin piel y exposicin 0,2 piel no daos si se de piel y Toxicidad mucosas, ppm. El intacta y instila en odo mucosas, vas glutaraldeidomucosas. medio o alergia. respiratorias. fenolato crnea (a alta Lmite de presenta concentracin exposicin menor ). 0,75 ppm/8h toxicidad y corrosin

Aclarar bien la piel antes de aplicar el antisptico. Inflamable: Evitar evitar productos contacto con No combinar Habitacin clorados en el fuentes de con soluciones ventilada. No lavado de calor. Evitar mercuriales. utilizar agua tejido Precauciones uso en Evitar en caliente en la manchado plsticos y pacientes con preparacin con caucho. alteraciones de clorhexidina Daa cabezal tiroideas soluciones. (produce de mancha). tonmetros. Diluir en agua destilada, no en agua corriente. PERXIDO CIDO COMPUESTO DE PERACTIC FENOLES S CLORADOS HIDRGEN O O Ac. Ortofenilfenol COMPUESTO Hipoclorito Peractico bencilS sdico (leja) Ac. paraclorofenol peroxiactico CONCENT. TIEMPO ESPECTRO Bacterias Hongos Virus 500-5000ppm 3%-25% > = 10 min xxx xxx xxx >=3 horas x xxx xxx 0,2%-1% segn producto

Habitacin ventilada. Utilizar guantes, gafas, pantallas faciales, recipientes con tapa No utilizar agua caliente en la preparacin de soluciones. Aclarar con agua corriente o estril.

AMONIOS CUATERNARIOS Cloruro de benzalconio

segn producto. segn > = 12 min segn producto producto. xxx xx xx xx xx alto xxx xx xx xx _ x x x _ _

Micobacterias x x x xxx Esporas x x NIVEL Intermedio-alto alto DESINF.

Intermedio-bajo bajo

Inactivacin y desnaturalizaci Alteran n de MEC. protenas y protenas. ACCIN membranas Baja celulares. actividad frente a Gram -. INDICACIONESuelos, camas, Al 3% como Desinfeccin Desinfeccin de Desinfeccin DesAltera Inactivacin de naturalizaci membramna ac. nucleicos, n protenas, s lipdicas, desnaturalizaci alteracin ADN, n protenas, pared radicales inhib celular, libres enzimtica oxidacin hidroxilos. enzimas

antiseptico en heridas. de bajo nivel Del 6% al de 25% como nivel medio-bajo superficies, lavabos, WC, desinfeccin de de superficies y camas, S superficies no de alto nivel endoscopios, material no muebles. metlicas (tonometros, dializadores. crtico. Neutraliza lentes de los malos contacto, olores. equipos terap. resp.) Mayor ph cido. Se incativa actividad en Activo frente Pierde rpidamente pH cido y a materia actividad con Habitualmente tras dilucin y alta orgnica y a aguas duras, utilizados ACTIVIDAD frente a materia temperatura baja jabn, soluciones orgnica. La . Se inactiva temperatura. algodn o detergentes. cloramina es por materia Inestable residuos ms etable orgnica, una vez inicos. aire, luz. diluido. Baja toxicidad. Irritante de Mezclado con Irritacin de piel Propiedades piel y formaldehido y mucosas. Olor Escasa oxidantes. mucosas a TOXICIDAD produce desegradable. toxicidad. No A altas altas conc. compuestos Hiperbilirrubinem corrosivo concent. Cancergeno carcinognicos ia en lactantes. irrita piel y a conc >1%. mucosas Diluir en agua fra. Muy corrosivo, evitar Daa Evitar su mezcla con caucho, Pueden quedar uso junto a Daa detergentes plsticos y residuos en los aguas caucho, PRECAUCIO- cidos y metales. No materiales duras, plsticos, NES amonicales. No inyectar en porosos, corrosin de detergente en superficies cavidades causando metales. s aninicos, metlicas. No cerradas irritacin algodn. mezclar con (libera O2) otros desinfectantes

Nuevos desinfectantes En el mercado espaol actual existen nuevos productos para utilizar en desinfeccin, principalmente: aminas terciarias y ortotalaldehido. Aminas terciarias Actualmente, est comercializada una amina terciaria cuyas caractersticas

desde el punto de vista estructural, composicin qumica, compatibilidad, eficacia microbiolgica, etc., son las siguientes:

Caractersticas qumicas No contiene halgenos. Bajo poder de corrosin. No desprende vapores al medio y por tanto no provoca irritacin en mucosas nasales, ocular ni rbol respiratorio. Bajo nivel de residuos en superficies. Efecto biocida sinrgico en combinacin con otros agentes acomplejantes (EDTA, NTA) o con polmeros catinicos (Propionato de N N-didecil-N-metil polioxietil amonio). Efectivo bajo condiciones de pH neutro. Fcil aclarado. Compatibilidad Es compatible con detergentes catinicos. Es compatible con detergentes no inicos. Es compatible con numerosos detergentes aninicos No son compatibles con aldehdos. Todas las combinaciones que se realicen deben estudiarse qumica, fsica y microbiolgicamente. Ortotalaldehido Es una solucin al 0,55% de ortho-phthalaldehyde con una excelente capacidad como desinfectante de alto nivel. No contiene sulfactantes, esto la convierte en compatible con la mayora de instrumentos con lmenes y cavidades, tales como endoscopios flexibles. La ausencia de sulfactantes, adems la convierte en compatible con mquinas automticas de lavado. No necesita activacin, mezclarse ni diluirse, puede usarse directamente desde el envase contenedor. Tiene poca volatilidad y bajo olor. La solucin se puede reusar durante 14 das, usando para su control unas tiras para determinar la "concentracin mnima efectiva". Garantiza una efectiva desinfeccin de alto nivel. Acta en 5 minutos frente a un amplio espectro de microorganismos, incluyendo virus, bacterias, hongos y micobacterias. Es compatible con los materiales utilizados en los equipos e instrumental mdico de diversos fabricantes utilizado en diferentes reas. Est clasificado como instrumento mdico Clase IIa, segn la Directiva sobre equipos mdicos MDD 93/42 CEE. LIMPIEZA Y DESINFECCIN DE SUPERFICIES Es necesaria una limpieza regular de las superficies para evitar la acumulacin de polvo y suciedad. Los ambientes secos favorecen la persistencia de cocos gram positivos, mientras que la humedad fomenta el crecimiento de bacilos gram

negativos y los hongos presentes en el polvo. El lavado de superficies e instrumental sanitarios es una medida eficaz para evitar o disminuir la infeccin nosocomial.

Medidas generales Se llevar a cabo en cada turno a excepcin de las zonas de alto riesgo como quirfanos, en los que se realizar al comenzar la jornada y despus de cada intervencin. Siempre de arriba abajo y de dentro hacia fuera. Se evitar la limpieza en seco con el fin de no remover polvo, realizndose mediente el arrastre hmedo. Para la limpieza y desinfeccin de las superficies no metlicas se utilizar agua, detergente y leja. Para las superficies metlicas se utilizar un pao hmedo con el desinfectante recomendado (fenoles, aldehdos, amonios cuaternarios). Prestar especial atencin a aquellas superficies que estn expuestas con mayor frecuencia al contacto de manos: picaportes, interruptores, pasamanos, lavabos. Se aconseja la utilizacin del doble cubo: uno para la solucin de detergente ms desinfectante y otro para el aclarado. El recambio de la solucin empleada para la limpieza ha de hacerse con frecuencia. El material utilizado para la limpieza se guardar limpio, desinfectado y escurrido. Uso de leja Para la desinfeccin de superficies no metlicas se recomienda la utilizacin de leja diluida en agua fra (nunca en agua caliente). La leja de uso comn tiene aproximadamente unos 35 grs. de cloro activo por litro siendo la dilucin mas aconsejable 1:10 (una parte de leja en nueve partes de agua o, lo que es lo mismo, 0.5 litros de leja en 4.5 litros de agua). LIMPIEZA Y DESINFECCIN DE MATERIAL CLNICO Todo material que vaya ha ser desinfectado o esterilizado ha de limpiarse previamente con el fin de eliminar cualquier resto de materia orgnica u otros residuos. Para ello se utilizar agua caliente con el detergente recomendado as como cepillos, estropajos u otros utensilios necesarios para despegar los residuos. Una vez limpio, es importante el aclarado con agua abundante y secado minucioso del material antes de su desinfeccin o esterilizacin. Dependiendo de las caractersticas del material y del uso a que vaya destinado sern necesarias medidas distintas para su tratamiento. As, el material clnico puede ser dividido en tres categoras en funcin del riesgo de infeccin que se deriva de su uso: crtico, semicrtico y no crtico. A cada categora le corresponde un nivel de esterilizacin-desinfeccin. CATEGORA Material CRTICO Catter endovenoso, SEMICRTICO Broncoscopio, gastroscopio, NO CRTICO Termmetros, cuas, fonendoscopios,

Contacto con

catter cardiaco, instrumental quirrgico, artroscopio Tejidos estriles Cavidades estriles Sistema vascular

laringoscopio, desfibriladores espculo vaginal Membranas mucosas Mucosas Piel no intacta Desinfeccin de alto nivel

Piel intacta Desinfeccin de intermedio o bajo nivel

Tratamiento del Esterilizacin material

En funcin del nivel de desinfeccin deseado y dependiendo de las caractersticas del material, podemos utilizar distintos tipos de desinfectantes NIVEL DE DESINFECCIN Alto Intermedio-alto Intermedio Intermedio-bajo Bajo DESINFECTANTE Glutaraldehido 2%, perxido de hidrgeno 6%, cido peractico Compuestos clorados Alcohol, iodforos Fenoles, clorhexidina Amonios cuaternarios

En la siguiente tabla se recogen los mtodos aconsejados de limpieza y desinfeccin para algunos de los procedimientos y materiales habitualmente utilizados en clnica. LIMPIEZA Y DESINFECCIN EN CLNICA MATERIAL LIMPIEZA DESINFECCIN Baln de Glutaraldehdo 2% . Aclarado agua oxigenacin y Agua y detergente estril conexiones Tubuladuras, nebulizadores, Agua y detergente Esterilizacin carpas, Endoscopios Ver apartado especfico Glutaraldehdo 2% . Aclarado agua Laringoscopio Agua y detergente estril Instrumental Agua y detergente Esterilizacin quirrgico Termmetros, fonendoscopio, Solucin de clorhexidina 0,5% y Agua y detergente batea metlica, alcohol 70 tensimetro Cuas, botellas de orina, frascos Agua y detergente Leja 1:10 aspiracin Superficies Agua y detergente Desinfectante recomendado

metlicas (baldas, carros de curas, si precisa lmparas, mesa instrumental) Superficies no metlicas (suelos, Agua y detergente Leja 1:10 paredes, mobiliario, sanitarios) PROCEDIMIENTO DESINFECTANTE Higiene Jabn de Povidona Iodada al 7.5% (ej: preoperatoria del Betadine) paciente Jabn de clorhexidina al 4% (ej. Hibiscrub) Jabn de Povidona Iodada al 7.5% (ej: Lavado quirrgico Betadine) de manos Jabn de clorhexidina al 4% (ej. Hibiscrub) Preparacin de piel Povidona Iodada al 10% (ej: Betadine). Clorhexidina al campo quirrgico 4% Antisepsia piel no Clorhexidina 0,1% -0,5% (dilucin en agua destilada) intacta Preparacin piel Alcohol 70 inyecciones Preparacin piel Povidona iodada 10% (Betadine). Solucin de insercin catteres clorhexidina 0,5% y alcohol 70 Povidona iodada 7.5%. Clorhexidina 0,1% (dilucin en Antisepsia bucal agua destilada) Clorhexidina 0,1%Lavado perineal 0,5% Cloruro de benzalconio 0,1% NORMAS PARA LA LIMPIEZA Y DESINFECCIN DE ENDOSCOPIOS Limpieza Inmediatamente despus de cada uso debe realizarse la limpieza mecnica del endoscopio, con un detergente enzimtico no abrasivo para evitar que se sequen las secreciones y fluidos en contacto con el instrumento. Antes de la limpieza mecnica exterior todos los canales deben irrigarse con detergente y agua del grifo y los que sean accesibles, adems, cepillarse. Posteriormente el detergente debe ser succionado bombeado. Las partes separables (tapas y vlvulas de succin) deben ser retiradas y metidas a remojo en una solucin detergente. El tubo de insercin debe lavarse con detergente tambin. La punta del endoscopio debe ser meticulosamente cepillada. Tras la limpieza mecnica el equipo debe ser aclarado con agua. Se debe de realizar una inspeccin del instrumento por su posible dao y comprobar que no existen grietas, todo esto antes del contacto con el detergente. Los cepillos utilizados para la limpieza mecnica deben ser desechados o si van ha ser reutilizados, deben ser limpiados en profundidad y deben recibir una desinfeccin de alto nivel o esterilizacin despus de cada uso. La solucin de detergente, de la misma manera, ser desechada.

Desinfeccin y esterilizacin Al igual que el resto de los instrumentos utilizados en clnica, los endoscopios se clasifican en funcin del riesgo de infeccin que existe durante su utilizacin. Segn esto se decide el uso de esterilizacin odesinfeccin de alto nivel despus de cada paciente: Aparatos crticos (aquellos que entran en contacto con cavidades tejidos estriles): Laparoscopio Artroscopio Mediastinoscopio Citoscopio Amnioscopio Aparatos semi-crticos (aquellos que entran en contacto con cavidades contaminadas) Gastroscopio Broncoscopio Aparatos no crticos (entran en contacto con cavidades sucias): Rectoscopio Colonoscopio Dilatadores de ano Para los aparatos clasificados como crticos se debe realizar la esterilizacin despus de cada uso, en el resto es suficiente con la desinfeccin de alto nivel que debe realizarse de la siguiente manera: inmersin del endoscopio completa con todas las superficies internas y externas en contacto con el desinfectante. Comnmente se utiliza el glutaraldehdo al 2% durante al menos 20 minutos (con la precaucin de tapar la cubeta receptora), aunque existen otras alternativas (cido peractico, persulfato). Tratamiento del endoscopio tras la desinfeccin Aclarado Debe realizarse un adecuado aclarado para evitar el efecto txico del desinfectante, mediante agua estril en su defecto agua del grifo seguida de alcohol etlico oisoproplico al 70%. En el caso de endoscopios clasificados como crticos slo debe usarse agua estril. Secado Las superficies externas pueden secarse al aire. Los canales internos se deben de secar con aire a presin tanto si se ha utilizado agua estril oagua del grifo con alcohol. Almacenamiento Guardar los endoscopios sin tapa, capuchas vlvulas de control colgados verticalmente para facilitar el secado completo. Tratamiento de los accesorios Los accesorios reutilizables que penetran las barreras mucosas (pinzas de biopsia, cepillos citolgicos, pinzas de electrocoagulacin, etc) son considerados aparatos crticos y deben de limpiarse mecnicamente (cepillado, ultrasonidos) y posteriormente esterilizados entre cada paciente.

Debe de usarse agua estril para llenar el envase de agua que se utiliza para la irrigacin endoscpica. Dicho envase y su tubo de conexin deben ser esterilizados recibir desinfeccin de alto nivel al menos una vez al da. No se ha establecido la necesidad de realizar este proceso con ms frecuencia. La cubeta usada para la desinfeccin se debe de lavar y guardar en seco. Limpieza y desinfeccin mecnica Actualmente, existen dispositivos que realizan lavado, desinfeccin/esterilizacin y secado de endoscopios flexibles de manera totalmente automtica y con la obtencin de un registro impreso, todo ello segn prEN 15883-4. Por tanto, son idneos para realizar la trazabilidad de estos productos. Asi mismo, permiten utilizar cualquier tipo de desinfectante segn los estndares del usuario. El ciclo tpico efectuado por estos dispositivos comprende las siguientes fases: Lavado con detergente. Aclarado con agua. Actuacin del agente desinfectante. Aclarado inicial. Aclarado final. Secado con irrigacin de aire. Aclarado con alcohol de forma opcional. Durante el ciclo, el endoscopio est totalmente sumergido en la solucin desinfectante/ esterilizante y sus canales internos sometidos a un flujo de irrigacin continuo, sin ningn tipo de riesgo de exposicin para el usuario. SITUACIONES ESPECIALES Instrumental contaminado por VHB, VIH, Micobacteria Tuberculosis Los procedimientos de desinfeccin no han de ser modificados cuando el instrumental es utilizado con pacientes con infeccin por HIV, VHB, M. Tuberculosis, dado que esta prctica no es consistente con el concepto de precauciones universales, que asume que cualquier paciente puede estar potencialmente infectado por estos patgenos. De tal manera, el material ha de ser manejado en funcin de que ste sea crtico, semicrtico o no crtico, no del tipo de paciente con el que ha sido utilizado. Clostridium difficile La desinfeccin de instrumental como colonoscopios, que pueden ser un importante vehculo de transmisin, es eficaz con el uso de glutaraldehido al 2% incluso en exposiciones menores de 20 minutos. La desinfeccin de las superficies que han estado en contacto con el paciente durante su ingreso ha de hacerse con leja diluida en agua en proporcin 1:10. Enfermedad del Creutzfeldt-Jakob Su causante es el nico agente infeccioso que requiere unas recomendaciones especiales debido a la existencia de subpoblaciones de priones extremadamente resistentes. stos no son inactivados por los mtodos utilizados habitualmente. El mtodo ms indicado es la esterilizacin por vapor de al menos 30 minutos a una

temperatura de 132 C (a 121C no es efectivo) en un esterilizador gravitatorio. Cuando se utiliza un esterilizador de prevaco, tambin son efectivos 18 minutos entre 134C y 138C. Siendo que los materiales no crticos as como las superficies no se han visto implicados en la transmisin de la enfermedad, en estos es suficiente para la desinfeccin con el uso de leja sin diluir o en una concentracin mayor a 1:10. Microorganismos resistentes a antibiticos Aunque se ha comprobado que muchos de los microorganismos que desarrollan resistencias a antibiticos (Estafilococus Aureu enterococcus, micobacterias) tambin adquieren cierta resistencia a algunos desinfectantes, esta se produce solamente a las bajas concentraciones utilizadas en estudios de laboratorio. En la prctica clnica, a las concentraciones a las que habitualmente se utilizan los desinfectantes, no se ha observado ningn tipo de resistencia por parte de los patgenos habituales. Esterilizacin (qumica) La esterilizacin es el proceso de eliminacin de toda forma de vida, incluidas las esporas. Es un trmino absoluto que implica prdida de la viabilidad o eliminacin de todos los microorganismos contenidos en un objeto o sustancia, acondicionado de tal modo que impida su posterior contaminacin. Se trata de un trmino probabilstico, de modo que tras un adecuado proceso de esterilizacin, se debe llegar a una probabilidad de encontrar microorganismos igual o menor que una unidad contaminada en un milln de unidades sometidas a un proceso de esterilizacin. Existen varios mtodos de esterilizacin, detallados a continuacin. Mtodos qumicos Los mtodos qumicos de esterilizacin son aquellos que involucran el empleo de sustancias letales para los microorganismos, tales como el xido de etileno y el etanol. El uso de este metodo es muy limitado para la Industria Alimentaria. Mtodos fsicos Los mtodos fsicos son aquellos que no involucran el empleo de sustancias letales para los microorganismo, sino procedimientos fsicos como la radiacin ionizante, el calor o la ultrafiltracin de soluciones con membranas que impiden el paso de microorganismos, incluyendo virus. Mtodos trmicos Los mtodos trmicos suelen englobar todos los procedimientos que tienen entre sus fines la destruccin de los microorganismos por el calor. Nos estamos refiriendo tanto a la Pasteurizacin y a la Esterilizacin, cuya finalidad principal es la destruccin microbiana, como al Escaldado y a la Coccin, procesos en los que tambin se consigue una cierta reduccin de la flora microbiana, pero que sus objetivos principales son la variacin de las propiedades fsicas. Aplicaciones

En investigacin de laboratorios cientficos es empleado principalmente para eliminar microorganismos de los elementos de trabajo, evitando as la contaminacin de la muestra, recipientes y material de trabajo. En la industria alimentaria se emplea para aumentar la vida til de los alimentos. Los alimentos esterilizados ms comunes son los enlatados. Se usa tambin para la conservacin y alargamiento de la vida de libros, muebles, obras de arte y otros bienes

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