Meningitis en infectologa Es la inflamacin de las leptomeninges, que se caracteriza por cambios en LCR y Sme meningeo.

Cuando esta comprometido el sensorio o actividad comicial de inicio reciente se denomina meningoencefalitis Sme meningeo: conjunto de sntomas y signos que exteriorizan la meningitis: Sme HTE: cefalea fotofobia vmitos chorro edema palpebral fontanela abombada bradicardia oftalmopleja constipacin. Sme de HT endoraquidea: Posicin en gatillo de fusil Trastornos sensitivos hiperestesia Hipereflexia Trastornos motores: Contracturas: Signo de Kernig (I y II) y Brudsinki (I y II ) Vientre en Batea Rigidez de nuca Sme encefaltico: Alteracin del sensorio (estupor, coma y afasia) / convulsiones / alteraciones psquicas / Parlisis oculares/ Sme infeccioso: Fiebre Prpura Polipnea Hepatoesplenomegalia / Taquicardia / Raya meningea (por trastornos vasomotores) / Herpes peribucal. Sme. LCR: sumado a la clnica es fundamental para el diagnstico b) Fisico: Tensin, aspecto c) Quimico: Proteinas Glucosa Cloruros - Reacciones d) Citolgico: celularidad linfocitos - PMN e) Microbiolgico: Cultivo y Directo f) Inmnolgico: Serologa Para el Sme LCR estudiamos: Por PL: Entre la 4ta y 5ta vrtebra lumbar. (lnea bi cresta ilaca), en decbito o sentado; no si hay HTE (por el examen de fondo de ojo/reflejos pupilares/signo de foco). Por PC: (cisternal) en caso de bloqueo por neuroq. Etiologa:
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NO INFECCIOSA Vasculares:

Hemorragias menngeas: ACV y hemorragia subaracnoidea Vasculitis Colagenopatas/Sarcoidosis Frmacos: Sistmicos: ANIES AZATIOPRIMA COTRIMOXASOL Intratecales Qumicas: intratecales y Yodo (contraste). Tumorales: Tumores de cerebro Siembra carcinomatosa Traumatismos Insolacin: inflamacin meningea

INFECCIOSA: s/ germen: Virales Bacterianas: Ricketsias Comunes Espiroquetas: Borrelia Treponema Leptospira Clamydias Parasitos: Protozoo y Helmintos Hongos s/ evolucin: Agudas Subagudas Cronicas s/ el LCR:
NORMAL BACTERIANA TBC acost: 18/25 sent: 7/17 cmH20 trasp/incoloro turbio claro/opalesc. 15/45 mg % 10/30 mg % 5/15 mg % 40/80 mg/ml 430 mg% 120/130 meq/l pleocitos 1/3 mn mm3 PMN pleoc. MN esteril xx (-) xxxx xxx/xxxx MICOTICA VIRAL

TENSION ASPECTO PR. TOTALES ALBUMINA GLOBULINAS GLUCOSA CLORUROS CLORO CELULAS BACTERIOL. REACCION P Y N

claro/opalesc.

claro

pleoc. MN

pleoc. MN

xxx/xxxx

xx

MENINGOCOCO Causa ms frecuente de meningitis bacteriana aguda. Esporadicas, epidemica/endmica. Causada por Neiseria Meningitidis. Tiene distribucin universal. Hay 9 serotipos a/b/c/d/x/y/z/29c/w135. Reservorio: hombre

Va de contagio: Contacto directo Secreciones de nariz y garganta: tanto de enfermos como de portadores sanos. Patogenia: Primero coloniza nasofaringe, luego hace la bacteriemia para finalmente colonizar las meninges y replicarse en el LCR. AP: Meninges congestionadas con exudado purulento. Arteritis Tromboflebitis Obstruccin vascular Ventrculos dilatados. Al MO: infiltrados perivasculares Clnica: P de incubacin: 2/10 das P de invasin: Brusco con rinofaringitis + cefalea + 39C + vmitos + raquialgia P de Estado: Sme meningeo caracterstico: Raya meningea Mtt bacterinanas en ojo: Iritis, iridociclitis, conjuntivitis, neuritis, queratitis. Erupcin purprica: petequial/mayor a 15cm/o con necrosis (al da 1) Herpes: Peribucal, Mejillas, Mentn. Articular: Artralgia/Derrames CID: Sme WF (Insuficiencia Suprarenal). Diagnstico: Clnica + Epidemiologa LCR: Fisicoquimico citologico Microbiolgico: Directo: Cocos Gram (-) Cultivo: + Hemocultivo Cultivo de secreciones faringeas y lesiones vesiculopust. Lab: Hemograma: leucocitosis (15.000/80.000) con neutrofilia Eritro aumentada Glicemia Uremia Creatininia Gases en sangre Orina completa Tuberculina
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Complicaciones HTE y herniacin. Shock endotoxico CID Hidrocefalia Lesion de los pares Convulsiones con deficil neurolgico Mortalidad: preATB era del 50%, hoy tratado oportunamente el 95% cura.

Tratamiento: Penicilina 2400000 U/dia cada 8 hs EV por 7 a 10 dias Nios: 250.000 U/Kg/da por 7 a 10 das Alergicos a la penicilina : Cloranfenicol 4/6 gr. cada 6 hs. por 7/10 das Nios: 50/100 mg/Kg/da Resitentes: Cefotaxim 6/8 gr/ da cada 6 hs. EV Nio: 200 mg/Kg/ da Tambien se puede dar: Ceftriaxona 2/4 gr/da cada 12 hs. Nios: 100 mg/Kg/da Ms: Dexametasona 0,6mg/kg/dia EV cada 6 hs por 48/72 hs. Primera dosis: previa el ATB (0,15 cada dosis) NEUMOCOCO Estrepto Neumoniae Ms frecuente en nios menores de 5 aos y Adultos mayores de 65 aos. Ms frecuente en invierno Patogenia P de entrada: hemantica: con foco Ap. Respiratorio (Neumona como complicacin de una gripe). Se ve en: - Inmunocomprometidos - Inmunocompetente: Esplenectoma An Falciforme Mieloma Cirroticos (OH) - EPOC IRC ICC DBT tto corticoides Tumor - Continuidad: desde senos, oido, mastoiditis - Directa: en fstulas post tumor o post quirugico. Si es hacia piel es por Stafilo o Gram (-) Clnica: Sme meningeo: de rpido evolucin y desfavorable Diagnstico: LCR: Diplococos Gram + y cultivo + Hemocultivo
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Pronstico: era pre ATB mortalidad 100%, actualmente 50%. Tratamiento: Penicilina G Na 24.000.000 U/da EV cada 3 hs. Nios: 250.000 U/Kg/da Alrgicos: similar al meningococo Resistente a la peni: Ceftriaxona/Cefotaxima + Dexametasona por 15 das Resistente a la cefalo 3: Vancomicina 2gr/Ev cada 12 hs. Nios: 40 mg /Kg/da + Rifampicina 600 mg/ EV cada 12 hs. y 20 mg/Kg/ da en nios. Haemofilus Influenza Ms frecuente en nios entre 2 meses y 5 aos. Asociado a faringitis y a OMA Tratamiento: Cefalosporina de 3 similar a los otros, por 15 das En B lactamicos sensibles : Ampicilina Dexametasona Listeria Monocitogenes En RN neonatos Adultos mayores de 50 aos Lab: leucocitosis con MN Tratamiento: Ampicilina por 15 das ms Dexa Otros: Vlvulas de derivaciones: Stafilo Epidermidis En septicemias: Klep Pseudo Stafilo Ecoli En lactantes: Ecoli Agalactiae Listeria monocitogenes En tx o heridas de piel: Stafilo Pseudo VIRALES Siempre secundarias a procesos sistmicos Benignas y Autolimitadas Con compromiso enceflico (Meningoencefalitis) En nios menores de 10 aos Etiologa Enterovirus: Coxaquie A y B Echo Polio : ms frecuente!!!! tto de sostn para la fiebre. Parotiditis Herpes: Aciclovir 10 mg/Kg/cada 8 hs. Virus de la coriomeningitis linfocitaria
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 Sarampin Hepatitis A CMV: Galanciclovir: 5mg/Kg/ cada 12 hs. luego cada 24hs. Foscarnet: 60mg/kg/ 8 hs. 120mg/kg/dia VEB HIV Adenovirus Clnica: Aguda con Fiebre + Sme meningeo (leve con cefalea retroocular artromialgias fotofobias inrritabilidad nauseas y vomitos alteracin de la conciencia: escasa o nula). Diagnstico: Clnica + PL: LCR viral Hacer inmunologa Lab: Leucopenia o normal con linfomonocitosis - ? D/D: Leptospirosis Listeriosis Sfilis Brucelosis TBC MICOTICAS Similar a TBC en inmunodeprimidos y DBT Evolucin subaguda o cronica Criptococo N. Histoplasma C. Coccidio I Cndida Mucor: en DBT Aspergilus Fu y Fl

Criptococo: Habitad: en las deyecciones de palomas, aves, leche y frutas. Epidemiologa: ms en inmunocomprometidos: CA, linfoma, leucemia, DBT, HIV, mieloma y uremia. En inmunocompetentes: granulomas en leptomeninges ms arteritis del Polgono de Wilis. Si son de gran tamao se llamarn Toruloma. P. de entrada: Aerea, llega al pulmn, se disemina por los linfticos y de ah por va hemtica. Luego al SNC. Clnica: Insidiosa, pero puede ser agudo en las formas ms graves. Sme meningeo: oligosintomtico (puede prestar a confusin). Puede hacer compromiso de los pares craneanos (diplopa y estrabismo), por su preferencia basal.

Diagnstico: PL: Fisico quimico, citolgico. Tinta china del sedimento: se ve el criptococo con un halo claro (que es la cpsula, que NO se tie). Cultivo: en medio de Saboured. Prueba de aglutinacin en latex: Suero y LCR Hemocultivos: son positivos en HIV Pronstico: con tto cura casi en su totalidad, sin tto mortalidad del 100%. Tto: Anfotericina B 0,3 1 mg/Kg/da cada 6 hs. EV diluido en 500 ml de sol. glucosada al 5%. + Fluerocit 100 mg/Kg/da cada 6 hs por 6/8 semanas. Control de la funcin renal. Seguir con fluconazol. MENINGITIS: ENFOQUE CLNICO Clasificacin: Por duracin: - Aguda: menos de 24 hs. - Subaguda: entre 1 y 7 das - Crnica: ms de 1 semana y menos de 4. Por el Gram: - Positivo: Bacterianas - Negativo: Asepticas Ms frecuente por virus, le siguen las micoticas, parasitarias y especiales: Brucelosis, Sfilis, TBC, Leptospirosis. Meningitis Bacterianas: Mas frecuente: - Neumococo (ms resistencia) - Meningococo - Haemofilus Influenza: baj la incidencia en un 90% por la vacuna. Tambin por: - Enterobacterias (e coli, Klebshiela, Pseudomona) - Staphilo coagulasa + y - Listeria Monocitogenes - Estreptococo Agalactiae ANTE SOSPECHA DE MENINGITIS: -------------- PL Y LUEGO----------- TTO EMPIRICO. Solo cuando se sospeche masa intracraneal: por clnica, edema de papila, foco neurolgico al examen fsico, alteracin de la conciencia, etc. esta CI la PL, hacer TAC.

EN ALGUNOS CASOS: HEMOCULTIVO-----------TTO EMPRICO. Factores de mal pronstico: Hipotensin Convulsiones Alteracin de la conciencia Pronstico: Leve: no hay Fac. Moderado: algn factor Severo: 2 o 3 factores. Tratamiento: ANTES DE LA HORA DE LA SOSPECHA CON ATB: que sea BACTERICIA Y CRUCE BHE. Emprico SIN GRAM: Inmunocompetente/de 3 m a 50 aos: CEFALO 3 --------------------- (Neumo o Meningo) Inmunodeprimido/mayor de 59 aos: CEFALO 3 (antipseudo) CEFTAZIDIMA + AMPI (Agala/Listeria). Pte con procedimiento neuroquirurgico/Shunt/TEC: VANCO + CEFTAZIDIMA (Staphilo / Pseudomona). Siempre ms VANCO si el Estrepto de esa comunidad es resitente a cefalo de 1 o 2. Emprico CON GRAM: COCO GRAM +: CEFTRIAXONA (con o sin VANCO). COCO GRAM -: PENICILINA G (meningo) BACILO GRAM +: AMPI + AMG BACILO GRAM -: CEF 3 + AMG Tratamiento segn el grmen: Neumococo: por 10 /14 das Penicilina G 2.400.000 U Ceftriaxona Cefalo 3 + Vanco HI: 7/15 das Betalactamasa +: CEFTRIAXONA Betalactamasa-: AMPI
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Meningococo: PENI O AMPI POR 7/10 das. Listeria: 14/21 das AMPI + GENTA Enterobacterias: 21 das CEFTRIAXONA + AMG (GENTA) Pseudomona: 21 das CEFTAZIDIMA + AMG (GENTA) Estaphilo Coagulasa +: METI S: OXACILINA METI R: VANCO Y RIFA COMO SINERGISTA Coagulasa -: VANCO Tratamiento Adyuvante: Ms en nios por Neuma o HI y en adultos por Neumo: DEXA 0,6 mg/da o 0,15 mg/ cada 6 hs por 2 a 4 das. para disminuir las secuelas de sordera y neurolgicas. El corticoide disminuye la liberacin de FNT e IL1 y disminuye la resistencia al flujo de salida del LCR. SIEMPRE: ANTES DE LA PRIMER DOSIS DE ATB: SINO NO SIRVE!!! MENINGITIS POR TBC Es la forma ms comn de TBC en SNC Ms frecuente en nios y adultos jvenes Tercera causa de meningitis luego de las virales y bacterianas Evolucin: subaguda o crnica. Por va hemtica: Desde foco distante Diseminacin miliar Desde tuberculosa cerebral

AP: Exudado gelatinoso o fibrinoso (con infiltrado de MN, cel gigantes, y caseificacin). Endarteritis y aracnoiditis con adherencias fibrosas. Clnica: Comienzo solapado. 1 : Nauseas, vmitos, irritabilidad, astenia, fiebre y dolor abdominal. En 1/3 semanas: Sme meningeo con disminucin del nivel de conciencia gradual Termina con: HTEC Crisis comiciales Dficit neurolgico focal, pares craneales (II,III, VI, VII) Tuberc. coroideos (miliar).
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Dx: PL: Fisico quimico: Lquido opalescente, xantocrmico o claro. Si se deja se forma retculo de fibrina; cristal de roca (en velo de novia). Micro: con ZN y cultivo en LW. Caractersticas del lquido: Prot 50 100 mg % (A) Glu baja (no tanto) Cel 250/1500 predominio linfocitario (precoz puede haber PMN). Cl muy bajo (menor a 680 mg%). Sin TTO: mortalidad del 100%. Con ttto oportuno: cura el 80% Complicaciones: Como es predominio basal: CEGUERA, PARALISIS, DIPLOPIA, ESTRABISMO. Convulsiones Arteritis: llevan a ACV en cpsula interna, vias pticas, hipotlamo Aracnoiditis: Bloqueo de la circulacin, que da Hidrocefalia Obstructiva. Esta puede ser comunicante (en cisterna) o no comunicante (en acuaeductos y agujeros). Secuelas psiquicas Tratamiento: Isoniazida y Rifampicina: alta penetracin en SNC. Duracin mnima: 9 meses o 6 luego de disminucin de la clnica. ISO: 5/10 mg/Kg/da RIFA: 10 mg/Kg/dia (hasta 600 mg dia) S : 15 mg/Kg/dia frasco ampolla de 1 g. ETAB: 25 mg/Kg/dia P : 25 mg/Kg/da max 2 gr. dia. Se debe dar: Primeras 60 tomas. PROFILAXIS EN MENINGITIS Sin exposicin: con VACUNAS MENINGO: con polisacaridos de Meningo A + C---- > de 2 aos C + B---- > de 2 aos
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C--------para > 2 meses Se dan IM profunda, 2 dosis separadas por 2/3 meses + 1 refuerzo al ao. Tetravalente: ACYW-135: En EEUU para > de 18 meses. No de rutina, se utilizan para: Anesplenia: funcional y anatomica Hipocomplementemia, deficil de C5 o C9 Brotes epidmicos en instituciones cerradas Colegios con internos Personas que viajan a rea endmica HAEMOFILUS I: Constituidas por polisacaridos simples o conjugados del ag capsular. 0,5 ml por via IM Para: Calendario de vacunacin: 2, 4, 6, 18. NEUMOCOCO Vacuna que incluye 23 serotipos. Muy inmunogentica. En mayores de 2 aos. Se indica para: DBT/Renales cronicos agamaglobulinas, HIV con cierta inmunocompetencia Anesplenia funcional o anatomica Linfoma, Mieloma multiple, Hemopatias malignas, Drepanocitosis. Cirrosis, (oh), trasplantado >de 50 aos cronicamente enfermo/ancianos. TBC: La vacuna de la BCG es muy eficaz para prevenir la meningitis. Al nacimiento e ingreso escolar. QUIMIOPROFILAXIS Es importante para Meningococo y HIB. No es necesaria para Neumococo. N. Meningitidis: Unica en forma epidmica. Para prevenir enfermedad y para eliminar estado de portadores (eliminarlo de la faringe). Se Administra: Contactos intimos: o Convivientes o Compareos de > de 4hs de contacto (Contacto prolongado) Servicio de Salud: que lo instrument o estuvo en contacto con sus secreciones respiratorias. (aspiracin/intubacin). Caso Indice: Adems del tto via EV para la meningitis. RIFA en < de 1 ao: 5 mg/12hs
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Adultos: 600 mg/12hs por 2 das (4 dosis) Nios: 10/20 mg/Kg cada 12hs por 2 das ( 4 dosis) CIPRO: 500 mg UNICA DOSIS en >18 aos con intolerancia a RIFA AZITRO 500 mg UNICA DOSIS en EMZ o Lactancia CEFTRIAXONA 250 mg IM Haemofilus Influenza Nios menores 4/5 aos------Alto riesgo de desarrollar la enfermedad Adultos: que conviven con nio < 4 aos--------Para proteger a los nios No para familias que no haya un nio < 4 aos

RIFA Adulto: 600 mg/dia por 4 dias Nio 20 mg/Kg/da por 4 das (maximo de 600 mg/da).

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