Historia Clínica Electrónica

En el contexto legal de los profesionales de la salud, la Historia Clínica es el documento en don de se refleja no sólo la práctica médica, sino también el cumplimiento de los deberes del personal en salud respecto al paciente convirtiéndose en la herramienta a través de la cual se evalúa el nivel de la calidad técnico científica, humana, ética y la responsabilidad del profesional en salud. Es una herramienta infaltable en la práctica de los profesionales de la salud. Puede definirse como un documento que contiene la narración escrita, clara, precisa, detallada y ordena da de todos los datos y conocimientos, tanto personales como familiares, que se refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad actual o de su estado de salud. El profesional debe consignar en una historia clínica individualizada toda la información procedente de su práctica clínica, relativa a un enfermo, y resumir en ella todos los procesos a que ha sido sometido, tanto para guardar la memoria de su actuación como para facilitar el posible seguimiento por parte de otros colegas; por consiguiente está obligado a extremar el rigor de su contenido, es decir en la historia clínica debe registrarse lo que se pensó, dijo o se hizo acerca del paciente. La fidelidad es, por lo tanto, un criterio de diseño fundamental. De ahí se deriva su importancia y sus múltiples repercusiones al constituirse en el registro de varios hechos de la vida de un individuo; intentar describir el problema del paciente, orientar la terapéutica, poseer un contenido científico investigativo, adquirir carácter docente, ser un importante elemento administrativo y finalmente tener implicaciones legales. Antiguamente, cuando el médico atendía en forma individual las necesidades del paciente sus historias clínicas semejaban un cuaderno de notas donde se registraban los datos más importantes según su criterio; más adelante cuando aparecen las especializaciones, el trabajo en equipo y la medicina hospitalaria, la historia clínica pasa a ser responsabilidad compartida por un grupo de profesionales, lo cual obligó a estructurar la información de manera coordinada. Dentro del proceso de evolución de la ciencia se debe establecer un programa de mejoramiento continuo en la calidad de los servicios de salud. A partir de la implementación de la Historia Clínica Electrónica se pretende mejorar la atención en salud, introduciendo la tecnología a la ciencia donde se permita detectar posibles deficiencias y la propuesta de estrategias que favorezcan la optimización del servicio. La Historia Clínica como tal ha tenido dificultades en las Instituciones de Salud por ser un documento legal que a veces es ambiguo, no claro de leer, con riesgo de perder información contenida en ella por los aspectos inherentes al manejo del papel, el variado acceso de personal, forma y espacio de archivar; con la historia clínica electrónica se pretende que muchas de estas dificultades tiendan a desaparecer. La historia clínica electrónica se considera una herramienta novedosa en Colombia ya que en los últimos años se ha estado implementando en al gunos prestadores de servicios de salud, lo cual hará que en corto tiempo todos ellos la adopten, como una necesidad para permanecer en el sistema.

EVOLUCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA En los últimos 20 años se han utilizado una gran cantidad de sistemas de archivo electrónico de historias sanitarias, siendo desarrollados en su comienzo en los EE.UU. y orientados a la administración y facturación como base de los sistemas de información. En 1986 la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos, comenzó una investigación para construir un Sistema de Lenguaje Médico Unificado (UMLS) por su sigla en ingles, cuyo propósito fue contribuir al desarrollo e sistemas que ayudaran a los profesionales de la salud y a los investigadores a recuperar e integrar la información biomédica electrónica de distintas fuentes y facilitar a los usuarios la unión de información de sistemas completa mente diferentes, incluyendo registros computados de pacientes (HC), bases de datos bibliográficas, bases de datos y sistemas expertos. En este marco de cambios se empieza a trabajar en la creación de historias electrónicas capaces de conseguir los objetivos propuestos; de dar respuesta a los elementos implicados en el proceso de atención sanitaria: ciudadano, profesionales y administración. En Suecia donde la medicina está unificada y socializada ya se cuenta con la historia clínica universal, uniforme para todo el sistema, manejada por gran des computadoras. En el Mercado Común Europeo, se dice que es deseable regular la recolección y procesamiento de datos médicos, salvaguardar la confidencialidad y la seguridad de los datos personales relativos a la salud, conscientes del progreso en la ciencia médica y los avances en la tecnología informática. En Argentina no existe una legislación que regule la forma en que el médico deba guardar la información; si bien hay cierta jurisprudencia, en don de la justicia falla en contra de los facultativos en los casos donde hay ausencia de inscripción de la información, considerando que sí no está escrito es por que no se hizo, los registros médicos informatizados están acordes con la ley, en tanto respeten los códigos, leyes y decretos vigentes. Dentro de las experiencias más importantes destacan fundamentalmente por su magnitud de utilización, la realizada por el Servicio Andaluz de Salud que desde el principio de los años 90 comenzó a desarrollar herramientas de cara a conseguir un apropiado Sistema de In formación Sanitario capaz de responder a las necesidades de los tres actores implicados. La historia de salud del ciudadano es única independientemente de donde se produce el contacto, la historia de salud sigue al ciudadano. El sistema de información se constituye como una única red sanitaria y no múltiples redes locales.

Tabla 1. Comparación entre la Historia Clí nica Tradicional y Electrónica. HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA Inviolabilidad No puede ser adulterada, por medio dePuede llegar a rehacerse total o firma digital, inserción de hora y fechaparcialmente sin poder comprobarlo HISTORIA CLÍNICA TRADICIONAL

automática y técnicas de Back up adecuadas Secuencialidad de la información Garantizada por mecanismos deEs difícil si no está previamente foliada, campos autonuméricos e Inserción delas evoluciones son consecutivas sobre hora y fecha automática un mismo papel Reserva de la información privada del paciente Garantizada por mecanismos seguridad informáticos Accesibilidad Utilizable en todo momento o lugar vía Utilizable en un solo lugar internet, wireless y wap Disponibilidad Siempre disponible para cuando se necesite. Todos los que están justificadamente habilitados deben poder acceder a Dependiendo de la accesibilidad a los toda la información que se requiera Archivosfísicos para el acto médico, así como para la auditoria, estadísticas, epidemiología, planes de prevención y peritajes legales Riesgo de pérdida de información Seguridad garantizada con una Frecuentemente extraviada, posibilidad correcta po lítica de resguardo de la de microfilmarse información (back-up) Integridad de la información clínica La informatización racional garantizaFrecuentemente se encuentran divida deGarantizada por control del archivo mecanismos de

en ser vicios, se suelen abrir varios que la información de un paciente no números de historia clínica para un esté atomizada mismo paciente. Durabilidad Permanece inalterable en el tiempo Sufre deterioro con el tiempo, por su para que su información pueda ser propio uso muchas veces consultada Legibilidad Legibilidad Legalidad y valor probatorio Garantizado Garantizado por la firma digital y el confeccionada, inserción de hora y fecha automática completa Identificación del profesional Por la firma holográfica y el sello con la matrícula sí esta bien clara, foliada y Algunas veces ilegible

Por la firma digital

Temporalidad precisa Garantizada con fecha y hora con Inserción de hora y fecha automática de servidor local y de entidades deA veces con fecha y hora certificación de inserción de hora y fecha automática Garantía de la autoría Identifica en forma inequívoca a quien Por medio de la Firma manual y sello generó la información mediante la que a veces suele faltar firma digital

Redundancia Potenciales tratamientos redundantesIncompleta con información duplicada e o reducidos innecesaria Errores de consignación Menor número de errores Estandarización de datos Organizada según necesidad de cada servicio A veces inexacta

Ingreso estandarizado de datos

Costos de personal administrativo Puede ser operada y buscada por losRequiere personal para el mismos profesionales que requieren lamantenimiento del archivo, (repartir, información. buscar y ordenar las HC) Costos de imprenta Es necesario para los formularios que la componen distintos

No requiere

Costos de papel Bajo, sólo cuando necesariamente se Alto requiera imprimirla Tiempo de Consulta Más corto Tiempo de búsqueda de evoluciones Más largo

Tiempo de búsqueda de estudios complementarios Más corto Orientaciones en la terapéutica Se pueden incorporar alertas y reglas informatizadas Recordatorios y alertas De fácil implementación Disponibilidad de los datos para estadísticas Inmediata Mediante tediosos procesos Más largo

Búsqueda de información de pacientes y separación de datos por distintos ítem Fácil y accesible Robo de la historia clínica Imposible si hay una política de seguridad informática confiable de Si se roba o se pierde es imposible de conservación de registros y back up. Si recuperarla se llegara a perder se puede recuperar del back up Dificultosa, poco confiable y costosa