Fiziopatologia diabetului zaharat

Diabet zaharat = boala metabolica cu evolutie cronica, caracterizata biochimic de tulburari ale metabolismului glucidic (hiperglicemie bazala / tolerantei la glucoza), la care se adauga tulburari ale metabolismului lipidic, proteic, hidro-electrolitic, acido-bazic, datorita deficitului relativ / absolut de insulina Clasificare etiopatogenica - 2 mari clase clinice ale DZ: A, B, C - clase cu risc statistic crescut A. DZ clinic manifest - simptome: poliurice, polidipsie, polifagie - biochimic: hiperglicemie bazala (valoare a glicemiei det dimineata pe nemancate) I. DZ de tip I (insulino-dependent) primar - determinat genetic, patogenie autoimuna - deficit mare, absolut de insulina - debuteaza de regula in copilarie (diabet zaharat juvenil) - tratament doar cu insulina II. DZ de tip II (insulino-independent) primar - deficitul de insulina este relativ - tratament: medicamente antidiabetice, nu insulina - are determinism genetic, nu are patogenie autoimuna - se asociaza foarte frecvent cu obezitatea - dupa 30-45 ani (DZ de maturitate) III. DZ secundar - nu este provocat genetic - provocat de o serie de conditii patologice: - boli endocrine cu exces de hh antagonici insulinei (hipertiroidism, hipercorticism) - folosirea cronica in doze mari a unor medicamente cu potential diabetogen (medicamente care in cadrul reactiilor adverse pot sa secretia de insulina la nivel tisular): preparate cortizonice, diuretice tiazidice, anticonceptionale orale - pancreatita acuta/cronica procesul inflamator poate afecta si celulele Langerhans B. DZ prin scaderea tolerantei la glucoza - asimptomatica forma usoara, dar care poate evolua spre manifesta - de multe ori formele manifeste pot debuta prin forme asimptomatice - glicemia bazala este normala (rezervele de insulina pancreatica sunt suficiente) - in conditii de suprasolicitare a secretiei pancreatice de insulina, rezervele nu mai sunt suficiente si glicemia considerabil cu mult mai mult decat ar la un om sanatos toleranta la glc - orice crestere glicemica secretia de insulina (post-prandial, dupa diferite agresiuni, traumatisme, hemoragii, infectii, interventii chirurgicale) se descarca hormoni de stres: catecolamine, cortizol, hh tiroidieni efecte hiperglicemiante, antagonice insulinei glicemia mult mai mult - test de toleranta la glucoza: - se determina glicemia bazala - se adm glucoza - se determina glicemia din 30 in 30 de min timp de 2 ire * rezultat normal: glicemia nu trece de 180, dupa 2 ore trebuie sa revina la normal C. DZ gestational - poate sa apara la unele femei gravide - dispare de obicei dupa terminarea sarcinii - se poate prezenta sub forme mai usoare ( toleranta la glucoza) / forme mai severe - se datoreaza modificarilor hormonale care apar in sarcina si pot dezechilibra homeostazia glicemica Clase cu risc statistic crescut - includ indivizii care intr-un viitor vor face cu mare probabilitate DZ (fie scaderea tolerantei la glucoza, fie clinic manifest)

- factori de risc: AHC, obezitate, endocrinopatii cu exces de hh antagonisti ai insulinei, consumul de medicamente cu potential diabetogen - poate sa apara DZ cu hiperglicemie bazala testul de toleranta la glucoza arata valori normale

DZ de tip I (insulino-dependent)
- deficit absolut de insulina cu debut in copilarie/adolescenta - clinic: poliurie, polifagie, polidipsie - lipsa unui tratament corect frecvent complicatii cu cetoacidoze diabetice (coma diabetica cetoacidotica moarte) - deficitul sever de insulina tulburari metabolice manifestate clinic prin topirea t adipos si muscular pacienti slabi - patogenie autoimuna infiltrare limfoplasmocitara in pancreasul endocrin - factori: - genetici (99%) anumite gene predispozante la distrugerea autoimuna a cel pancreatice - maj sunt gene ale sistemului HLA din bratul scurt al crz 6, responsabile si de sinteza MHC: genele HLA: DR2, DR3, QV2, QV4, QV7, QV8, B8, B15, A1 MHC I (p mb tuturor cel nucleate, pentru recunoasterea ca self) + MHC II (unice pt individ) - cu cat un individ are mai multe astfel de gene mostenite de la un parinte cu atat riscul de DZI - cel exprima MHC I modificat leaga autoAg si le expune intr-o forma imunogena - cel exprima MHC II expune Ag in forme imunogene - se declanseaza raspunsul imun: - RIU autoAc anti-pancreatici - RIC activarea LTc invadeaza si distrug tesutul pancreatic - distrugere autoimuna progresiva deficit absolut si pronuntat de insulina - de mediu (1%) infectii virale cu virusuri care au tropism accentuat pt tesutul (Coxsakie B, EBV, v. rubeolic, v urlian) alterari ale cel RIU, RIC - uneori Ac-antivirali dezvoltati in organism pot reactiona incrucisat cu cel din cauza unui mimetism molecular pe suprafata cel pot exista structuri de tip Ag asemanatoare str din mb bazala - distrugerea cel se poat asocia si in absenta unei susceptibilitati genetice

DZ de tip II (insulino-independent)
- deficit relativ de insulina - debuteaza dupa 30-45 de ani - nu are patogenie autoimuna, nu exista infiltrare limfoplasmocitara - de obicei nu se complica cu ceto-acidoza - are determinism genetic genele implicate sunt mai putin cunoscute (nu sunt cele din sistemul HLA) - se asociaza frecvent cu obezitatea in obezitatea datorata unor factori genetici (nu sunt cunoscuti f bine) s-a constatat ca intrarea glucozei in celulele adipoase hipertrofiate/hiperplaziate glicemia secretia pancreatica de insulina hiperinsulinism in timp det feed-back negativ expunerea receptorilor tisulari pt insulina ( down regulation) cerc vicios pana la epuizarea pancreasului hipoinsulinism - alte conditii patologice: - factori genetici care altereaza calitatea receptorilor pt insulina - deficiente ale mesagerilor secundari - produse anormale insulinice (insulina anormala nu se poate fixa de receptor) - conversia a proinsulinei in insulina (proinsulina are doar 5% din capacitatea insulinei de a se fixa pe receptor) - excesul unor hh antagonici

DZ gestational
- in cursul sarcinii apar: - secretiei de insulina din cauza unei hiperplazii a celulelor Langerhans sub influenta excesului de estrogeni si progesteron - rezistentei tisulare la insulina din cauza unui exces de hh antagonisti: glucocorticoizi, h lactogen placentar

in mod normal se pastreaza un echilibru - uneori insa rezistenta tisulara mai mult dezechilibru care se reflecta doar prin tolerantei la glucoza sau prin DZ clinic manifest (hiperglicemie ) - in cele mai multe cazuri dupa sarcina, cand hormonii revin la normal, acest diabet dispare

MECANISMELE ACTIUNII INSULINEI LA NIVEL TISULAR

- insulina actioneaza in special pe trei tipuri de tesuturi (% mai din masa organismului): hepatic, muscular si adipos au o densitate de receptori insulinici tesuturi insulinodependente - tesut insulino-independent: tesut nervos - dupa fixarea insulinei pe receptorul sau complexul insulina-receptor este internalizat sub forma de vezicule de endocitoza insulina realizandu-si efectele cat timp este legata de receptor - treptat aceste complexe insulina-receptor fuzioneaza cu lizozomii si in prezenta unor enzime lizozomale receptorul este detasat si transferat membranei, iar insulina este degradata la aa - atat timp cat insulina este legata de rec activeaza guanilat-ciclaza GMPc (principalul msg secund al insulinei) - GMPc activeaza: - multe enzime implicate in diferite sinteze (sintetaze) insulina = hormon anabolizant - proteinkinaze care la randul lor prin fosforilare sau defosforilare activeaza / inhiba alte enzime implicate in diferite cai metabolice - interactiunea insulina-receptor conduce si la mobilizarea calciului, in sp de pe fata interna a mb Ca in citoplasma adenilat-ciclaza AMPc - insulina inhiba indirect enzime AMPc-dependente: - lipaza hormono-sensibila care face lipoliza - fosforilaze care initiaza liza glicogenului hepatic - interactiunea insulina-receptor poate activa o serie de proteaze atasate fetei interne a membranei care la randul lor pot desprinde o membrana care la randul lor pot desprinde o serie de fragmente peptidice din structura fetei externe care pot actiona ca mesageri secunzi dar cu functii mai putin cunoscute - insulina stimuleaza si pompa Na/K INSULINA SI METABOLISMUL GLUCIDIC - in CN efectele insulinei asupra metabolismului glucidic, in special la nivelul ficatului si t musc - patrunderea glc in cel sub forma de G6P prin: - stimularea un transportor membranar de glc de tip GLUT - stimularea hexokinazelor (fosforileaza glc la G6P) + glucokinaza in ficat - consumul IC de glc prin: - glicoliza activeaza fosfofructokinaza si piruvatkinaza - ciclul Krebs ATP activeaza enzime cheie: piruvat DH, citrat-sintetaza, malat DH - suntul pentozo-fosfatilor important pt: - producerea ribozei necesara in sinteza de ADN, ARN si prot - producerea de NADPH necesar pt sinteza de AG si colesterol - glicogenogeneza (GGG) depunerea unui exces de glc sub forma de glicogen (pt ca stim glicogen sintetaza) - glicogenoliza (GGL), eliberarea din depozite - gluconeogeneza (GNG) formarea glc din alte subst ( aa, glicerol, ac lactic) prin inhibarea enzimei GNG: - piruvat carboxilaza - fosfoenol piruvat carboxikinaza - 1,6 difosfataza - glc-6-fosfataza (produce glc libera) efect hipoglicemiant - deficitul de insulina (DZ) toate cele 5 mecanisme sunt inversate efecte contrare care conduc la glicemiei

- cand glicemia > 180/dl plasma glucoza se elimina in urina definitiva (fiziologic glc se reabsoarbe in totalilate) este depasita capacitatea tubulara de filtrare glicozurie - glucoza este osmotic activa trage apa cu ea si o impiedica de la reabsorbtia diureza, poliurie - Na prin concentrare si este osmotic activ P osm EC mult trage apa se pierde prin urina dezhidratare globala (IC, EC) P osm in centrul setei polidipsie - polifagie patrunderea glucozei in neuronii foamei este insulino-dependenta (singurii) patrunde mai multa glucoza si daca neuronii nu sunt stimulati senzatie de foame permanenta INSULINA SI METABOLISMUL PROTIDIC - fiziologic are actiune pe sistemele insulino-dependente: ficat, t muscular - sinteza proteica prin: - sint de ARN si ADN-polimeraza (in mod normal prin formarea ribozei) - formarea de legaturi peptidice intre aa - o serie de factori de transcriptie ai unor gene implicate in sinteza proteica - indirect activitatea Ciclului Krebs asigura energia necesara pt sint proteinelor - catabolismul proteic activitatea unor enzime proteolitice lizozomale - deficit de insulina (mai ales DZ sever) sinteza proteica + catabolismul - topirea t muscular slabire importanta la care contribuie topirea t adipos - eventualele leziuni tisulare + inflamatorii se vindeca foarte greu sau nu se vindeca - productia de Ac riscul complicatiilor infectioase - metabolsimul proteic uree, acid uric, creatinina INSULINA SI METABOLISMUL LIPIDIC - in CN are urmatoarele actiuni asupra t adipos hepatic - sinteza de AG: activeaza enzima cheie: Ac-CoA carboxilaza (este necesar si NADPH insulina si suntul pentozo-fosfatilor) - sinteza de colesterol: activeaza enzima cheie: HMG-CoA reductaza (hidroximetilglutaril CoA reductaza) + indirect intensifica pe calea suntului pentozo-fosfatilor NADPH necesar sintezei colesterolului - sinteza de TG din AG + glicerol: activeaza trigliceridsintetaza - lipoliza in tesutul adipos (liza TG): lipaza hormon-sensibila a tesutului adipos - degradarea oxidativa a AG in ficat: orienteaza AG spre sinteza de TG si acilcarnitin-transferaza (preia AG citoplasmatici si ii transfera mitocondriilor degradare ATP) - sinteza de lipoproteine in ficat: sinteza de lipide + sint proteinelor si apoproteinelor - nivelul lipoproteinelor circulante nu ( nu nici nivelul lipidelor pe care le transporta) pt ca insulina catabolismul periferic al acestor proteine - metabolismul VLDL pt ca insulina lipoproteinlipaza endoteliala (cap din t adipos) - metabolismul LDL insulina expresia de receptori celulari pt LDL este bine captat colesterol utilizat pt nevoi celulare - deficit de insulina (mai ales DZ sever): - lipoliza progresiv se elibereaza in circulatie mari cant de AG si glicerol: - glicerol util in GNG in ficat glicemia - AG ajung tot in ficat (in CN se utilizeaza pt ardere) se accentueaza degradarea oxidativa Ac-CoA - in mod normal Ac-CoA participa la: - sinteza de AG - cai insulino- sinteza de colesterol dependente - initierea ciclului Krebs ATP - sinteza hepatica dde corpi cetonici cale metabolica insulino-independenta - deficit de insulina + Ac-CoA in cantitate se forteaza sinteza hepatica de corpi cetonici = cetogeneza - acid acetoacetic - acid -hidroxibutiric - acetona volatila se elimina respirator miros specific de mere putrede

- cant de corpi cetonici depaseste posibilitatile de utilizare in sange si urina cetonemia + cetonuria (in mod normal cetonemia este foarte , cetonurie absenta) - consumul corpilor cetonici in organism acidoza metabolica = cetoacidoza diabetica se poate ajunge pana la coma cetoacidotica si moarte - in ficat sinteza de lipoproteine, totusi nivelul lor in circulatie (si lipidele) pe seama LDL, VLDL pt ca profund utilizarea lor periferica riscul de aterogeneza la bolnvaul diabetic - si DZ tip II (insulino-indep) se asociaza cu obezitatea - hiperinsulinism initial - lipidelor in circulatie pt ca excesul de insulina productia VLDL - tulburarile de metabolism proteic sunt de intensitate pt ca deficitul nu este f mare

COMPLICATIILE DIABETULUI ZAHARAT

- deficit de insulina degradari metabolice profunde induse direct si indirect DZ = boala a intregului organism

COMPLICATII ACUTE CETOACIDOZA DIABETICA (forma extrema: coma diabetica acidotica)

COMA

- deficit sever de insulina mobilizarea AG din tesutul adipos slabire extrema - considerabila a cetogenezei stare cetoacidotica agravarea deficitului de insulina coma cetoacidotica - factori declansatori ai deficitului de insulina: - diferite conditii agresogene mobilizarea hh de stres (hh tiroidieni, catecolamine, antagonistii insulinei) accentuarea deficitului de insulina Ex: traumatisme severe, interventii chirurgicale, AVC, IMA, abdomen acut, hemoragii masive, infectii importante (bronhopneumonie), pierderi volemice accentuate - sarcina hh antogonisti ai insulinei, somatotropina placentara, cortizolul - medicamente cu potential diabetogen efecte adverse: secretia de insulina / rezistenta la insulina Ex: diuretice tiazidice, -blocante, clorpramazina, preparate cortizonice, diazoxid - emotii/stres hh antagonisti ai insulinei: catecolamine - intreruperea tratamentului cu insulina / nerespectarea regimului hipoglucidic - intreruperea alimentatiei intensificarea lipolizei corpi cetonici - initial acidoza metabolica este compensata (masurarea ionilor H+ = expresie a niv de acizi din organism) prin: - tamponarea excesului de H+ cu baze tampon EC (NaHCO3) si IC (KHCO3 si proteinati) - respiratia centrul respirator bulbar are chemoreceptori sensibili la electroni/protoni din sange - conc stimularea centrului respirator frecventa si amplitudinea miscarilor respiratorii hiperventilatie eliminara CO2 (potential acid) - rinichii secretia tubulara si excretia de H+, reabsorbtia de NaHCO3 (important pt sistemele tampon) - mecanismele compensatorii pot fi depasite pH-ul nu poate fi mentinut normal acidoza decompensata
CETOACIDOTICA

- pH < 7,45 (ajunge la 7,20) se creeaza toate conditiile pt instalarea comei cetodiabetice: 1. cetoacidoza severa: - tonusul vascular hipotensiune accentuata perfuzia sanguina incusiv in tesutul cerebral - capacitatea contractila a miocardiocitelor DC accentuarea hTA si perfuziei - inhiba majoritatea sistemelor enzimatice la nivelul celulei (caile metabolice celulare) inclusiv t cerebral - activitatea membranara a pompelor Na/K afectarea procesului electrogenic cerebral * deci la nivelul t cerebral: ischemie, inhibare enzimatica, dereglari electrolitice (afectarea impulsului nervos) 2. hiperglicemie tulburari osmolare consecutive + tulburari electrolitice (Na, K) induse de deficitul de insulina - glicemia poate ajunge la 1000 mg/dl in coma glicozurie pierderi hidrice renale f mari hipernatremie de Posm EC (pe seama glucozei, Na) atragerea de apa din IC in EC apa se pierde prin poliurie dezhidratare globala partial

COMA

compensata de polidipsie, dar nu total dezhidratare globala agraveaza suferinta celulara - volemia perfuzia - agravarea functiei metabolice (fara mediul apos nu au loc arderi) - hipovolemia P de filtrare glomerulara insuficienta renala acuta agravarea acidozei agravarea suferintei neuronale pierdere constienta coma - daca nu se iau masuri paralizarea metabolica a centrilor nervosi dispare polidipsia decompensare moarte K - se pierd saruri de K pe cale urinara mai ales datorita hiperaldosteronismului secundar ( perfuzia renala secretia de renina) reabsorbtia de Na, excretia de K - totusi, la inceput nivelul de K este (K iese din celula, desi pierderile renale sunt mari) - treptat K pt ca sectorul celular nu mai poate mentine nivelul de K hipopotasemie tulburari ale ritmului cardiac performanta cardiaca si mai mult perfuzia cerebrala Na - initial hipernatremie de concentrare (relativa) nociva pt ca impreuna cu hiperglicemia osmolaritatea dezhidratare celulara, inclusiv cerebrala - in fazele avansate hiponatremie (Na intra in celule, dar nu mai este expulzat corespunzator(afectarea pompei Na/K)) se observa tendinta de a osmolaritatii, dar coma este deja avansata
DIABETICA HIPEROSMOLARA FARA CETOACIDOZA

- complicatie a DZ de tip II (insulino-independent) - caracterizata prin: - glicemie f mare (> 400 mg/dl) - hiperosmolaritate - tulburari hidroosmolare (dezhidratare) - absenta cetoacidozei - deficitul de insulina din DZ de tip II nu este atat de a.i. sa conduca la o puternica activare a lipolizei la nivelul t adipos nu duce la cetogenezei la nivel hepatic - deficitul de insulina este suficient de ca sa produca: - hiperglicemie accentuanta - glicozurie care atrage apa poliurie globala dezhidratare globala - factori declansatori care pierderile hidrice - factori care pierderile de apa prin accentuarea glicemiei si a poliuriei (indirecti) 1. factori care suplimentar glicemia prin secretiei de insulina + rezistentei tisulare la insulina: - pancreatita acuta - intreruperea antidiabeticelor orale - medicamente cu potential diabetogen (-blocante, diuretice tioziadice, clorpromazina) 2. factori care suplimentar glicemia si glicozuria prin producerii hepatice de glucoza (GNG) - preparatele cortizonice 3. factori care glicemia prin consumului tisular de glc: - anestezia generala - hipotermia - hipoxia 4. factori care glicemia prin aport de glucoza - nerespectarea regimului hipoglucidic - administrarea unor perfuzii cu glucoza fara investigatii prealabile - factori care direct pierderile de apa, dar nu prin accentuarea glucozuriei si poliurinei - diuretice - boli febrile: hipersudoratie - diferite stari patologice cu stim centrului setei - arsuri intinse cu exudat la nivelul tegumentelor - gastroenteritele acute - toti acesti factori depasesc mecanismul setei - suferinta cerebrala se datoreaza: dezhidratarii EC ( hipoxie si ischemie cerebrala) si hipokalemiei

- se pierde starea de constienta, nu mai e perceputa setea dezhidratare agravata rapid moarte prin paralizie metabolica a centrilor vitali Tulburari electrolitice K - pierderi pe cale urinara datorita poliuriei osmotice + in sp hiperaldosteronismului - poate exista si hiperpotasemie iese K din celule pt ca exista f mult K nefixat pe proteinatul de K exista in apa IC iese odata cu apa atrasa in afara celulei datorita Posm - cand pierderile continua, dar sectorul celular nu mai poate sustine potasemia hipopotasemie aritmii DC hipoxia cerebrala Na hipernatremie de concentratie pierderi renale de apa si mai putin de Na impreuna cu glicemia hiperosmolaritate dezhidratare celulara efect negativ asupra tesutului cerebral - ramane la o val pt ca: - nu exista pierderi suplimentare de Na pe cale renala sub forma de saruri - nu se sechestreaza Na in sectorul IC (pompele mb nu sunt afectate osmolaritatea este mult mai )

COMPLICATII CRONICE
- deriva, de fapt, din angiopatia diabetica = toate tulburarile vasculare (structurale si functionale) care deriva din profundele perturbari metabolice celulare determinate de deficitul cronic de insulina - macroangiopatie = alterarea vaselor mari (artere mari si mijlocii) - microangiopatie = aletarea arteriolelor si capilarelor Macroangiopatia 1. Alterarile membranei lipidice - deficit de insulina LDL + VLDL+chilomicroni, metabolizarea periferica a proteinelor - LDL riscul de aterogeneza la un diabetic (forteaza mecanismele de intrare in cel peretilor capilari acumulare de colesterol rigiditatea apar mai usor leziuni proces inflamator in peretele endovascular - LDL oxidat si glicozilat este mult mai usor captat de macrofage devin rapid celule spumoase: - sunt chemotactice atrag monocite, neutrofile proces proinflamator - maresc agregarea trombocitara - acumularea de lipide in structura peretelui vascular: - ingrosarea peretelui - diminuarea lumenului - fenomene trombogenice diminuare profunda - rigiditatii peretelui arterial favorizeaza aparitia de microleziuni endoteliale care agraveaza riscul de trombostenoza 2. Glicozilarea glicogenului din structura peretelui arterial - nivel de glc glicozilarea colagenului (rct neenzimatica) densitatea retelei colagenice rigidizarea peretelui vascular rezistenta vasculara TA + leziuni endoteliale - la gradului de glicozilare contribuie LDL glicozilat se leaga de reteaua de colagen grosimea retelei 3. Utilizarea de catre celule din peretele vascular a unor cai metabolice insulinodependentente in conditiile insulinei - intrarea glucozei in celulele vaselor mari nu depinde de prezenta insulinei - metabolizarea IC a glucozei pe calea glicolizei si a ciclului Krebs este insulino-dependenta daca nu xista suficienta insulina nu functioneaza corespunzator se folosesc alte cai metabolice insulino-independente A. Calea poliolilor - duce la formare de: - sorbitol (prin enzima aldozo-reductaza) - fructozo-1-fosfat (prin enzima sorbitol-dehidrogenaza) - are loc in: - celulele vaselor mari - celulele tecii Schwann - unii neuroni - cristalin

- calea poliolilor duce la acumularea in locurile de mai sus a celor doua componente care sunt osmotic active si atrag in celula apa celula se umfla degerescenta hidropica: - contribuie la neuropatia diabetica - sta la baza cataractei B. Calea acidului glucuronic - din cantitatea de glucoza din celulele vasculare se formeaza cant de acid glucuronic si in sp mucopolizaharide diminuarea lumenului, rigidizarea si ingrosarea peretelui - principalele forme de manifestare decurg din fenomene ischemice + HTA generata de rezistentei vasculare fenomene ischemice miocardice, cerebrale, sindroame de ischemie periferica cu amputare ! HTA determina: AVC hemoragice, IC, nefroangioscleroza si IR, accentuarea aterogenezei, sindrom de ischemie periferica Microangiopatia mecanisme 1. Utilizarea cailor de metabolizare a glc insulino-independente in conditiile unui deficit de insulina accentuarea caii acizilor glucuronici acumulare de mucopolizaharide lumenul si rigiditatea microleziuni microtrombusuri obstructie completa necroza 2. Glicozilarea colagenului din str peretilor vaselor mici densitatea colagenului rigiditatea 3. Glicozilarea hemoglobinei - hiperglicemia Hb glicozilata are o afinitate pt O2 la nivelul hematiilor capilarele vor ceda mai putin O2 la hematii hipoxia tesuturilor insulino-independente care isi pot amplifica glicoliza anaeroba producerea de acid lactic - in conditiile unui exces local de acid vasodilatatie viteza de circulatie a sangelui rata de oxigenare permeabilitatea capilarelor extravazarea de apa pe baza gradientului hidrostatic vascozitatea sangelui viteza de circulatie a sangelui riscul de agregate trombocitare microtrombusuri Principalele forme ale microangiogeneza - retinopatia diabetica - glomerulo-scleroza diabetica = IR prin afectarea capacitatii de filtrare a rinichiului - neuropatia - are la baza afectarea vaselor mici care irita nervii (vasa nervosum) - neuropatia somatica: - tulburari de sensibilitate proprioceptiva - tulburari motorii: forta musculara, si abolirea ROT - neuropatia viscerala (vegetativa) - sist digestiv: alterarea tonusului gastrointestinal, diminuarea si staza gastrointestinala favorizeaza varsaturi pierderi hidrice, hiperperistaltism cu sindrom diareic si coma hiperosmolara - sist CV: tahicardie chiar si in repaus, hTA ortostatica (datorita alterarii nervilor ce asigura reflexele baroceptoare) - sist genitourinar: tonusul vezicii ( staza si infectii), la barbati impotenta sexuala - tegumente: secretia sudorala anhidroza, piele f uscata, fisuri tegumentare care se pot suprainfecta