FISIOPATOLOGÍA DE LA CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA (CEC

)
Esta clase es la única que no tiene como base la comisión del año pasado, por causas ajenas a nuestra voluntad, ya que el Dr. Casinello la corrigió antes de que fuéramos conscientes de la buena crítica que tiene la comisión de nuestros compañeros, y por tanto ya tiene esta clase como referencia para ver qué puede preguntar en el examen, así que estudiarnos la del año pasado puede ser un problema de cara al examen. Las preguntas las va a poner el Dr. Casinello, que va a corregir todas las clases de la comisión y al cual se le entregará una copia de la misma a fin de que tome en consideración de cara al examen. A partir de la siguiente clase todas las comisiones de cardiovascular van a contener íntegramente el contenido de la comisión del año pasado, añadiendo los aspectos en los que este año han profundizado algo más (como exploración, clínica, etc, que en palabras del Dr. Casinello, están mejor y más completas en nuestro año) De todas formas los puntos que aparecen en negrita son los más importantes y los que están incluidos en la comisión del año pasado. Siento el retraso en la salida de este taco, pero diversos contratiempos han dilatado la realización de estas clases (solo hay una clase a la semana, los profesores han faltado dos días, y el Dr. Casinello prefiere que le llevemos al meno 3 clases cada vez para corregir y no de 1 en 1, así que había que esperar a acumular para poder llevárselas). Perdón por este rollo, pero ya está todo dicho y así entramos en materia. Ah! Todo lo que veáis en este tipo de letra y tamaño (arial 10 y cursiva) es que es para completar pero no se dio tan amplio en clase o bien que no es muy importante.

Concepto y consideraciones fisiológicas Derivación de la sangre venosa desde la Aurícula Derecha hasta la bomba de CEC, que sustituye las funciones cardiacas y pulmonares, oxigenando la sangre y redifundiéndola mediante una cánula al sistema arterial del paciente en unas condiciones de flujo y presión que permiten la perfusión adecuada del organismo. Se acepta como concepto anglosajón el By-Pass cardiopulmonar. Se producen 800.000 al año. La circulación extracorpórea es un estado de Shock controlado que permite un manejo de la función hemodinámica de acuerdo a las necesidades mínimas del paciente, por medio de un verdadero cortocircuito venoso-arterial

que permite drenar la sangre del extremo venoso hacia una maquina oxigenadora que hace las veces de corazón-pulmón y que luego impulsa la sangre ya oxigenada hacia la aorta o el sistema arterial a través de la femoral, sin pasar por el sistema cardiopulmonar, permitiendo en esta forma colocar dicho sistema en reposo para poder manipularlo quirúrgicamente. Para tener la mayor eficacia, el sistema de circulación extracorpórea debe cumplir tres condiciones. 1. 2. Que el flujo de sangre proporcionado por la maquina se acerque al Que el oxígeno liberado por dicho flujo, sea suficiente para mantener gasto cardiaco en estado de reposo del paciente. la integridad de las funciones basales de órganos y tejidos. 3. Que los diferentes componentes del flujo sanguíneo no sean alterados ni destruidos durante el tiempo que se requiere del uso de la maquina corazón pulmón artificial. Recordemos que la maquina de CEC debe ser capaz de sustituir la fisiología normal de los órganos a los que suple. De ello vendrán las dificultades para su uso y las posibles complicaciones de la técnica. De este modo debemos conocer la fisiología normal de dichos órganos para conocer con qué magnitud debe compensar dicha máquina la interrupción de su uso:
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El corazón: El corazón tiene como función primordial, Generar la energía para movilizar la sangre a través del circuito arterial, para con esto lograr el transporte, distribución, intercambio y recolección de los materiales transportados por esta. El índice cardiaco basal es de 2.5 - 4.5 L/min/m2. Así pues, la bomba de circulación extracorpórea debe estar en capacidad de bombear este volumen de sangre por minuto, y variar el volumen dependiendo del paciente. Además con la ayuda del cirujano y la persona que maneja la maquina, deben hacerse posible las variaciones intraoperatorias de acuerdo a posibles cambios en la resistencia vascular sistémica, y el volumen latido. En cirugía se maneja un índice cardiaco de aproximadamente 2.5

L/min/m2, ya que velocidades mayores pueden causar trauma sanguíneo, hemólisis y formación de microémbolos. La bomba debe poseer como características los determinantes de Poiseuille. Para empezar debe generar, una diferencia de presiones suficiente de manera que por succión reciba constantemente el volumen desde el circuito venoso y que posteriormente esté en capacidad de enviarlo nuevamente a la circulación sistémica (aportando el índice cardiaco). Los tubos que componen el sistema deben estar diseñados de forma tal, que sus relaciones permitan el mejor flujo posible: esto se regula con la longitud del vaso y con el radio del mismo. La longitud de los tubos debe ser la menor para lograr disminuir la resistencia. Por último y quizá más importante, debe tenerse en cuenta la viscosidad de la sangre. Uno de los determinantes de la viscosidad de la sangre, es el hematocrito. La viscosidad de la sangre aumenta de forma abrupta con el aumento del hematocrito, y de la misma forma, disminuye con la hemodilución sanguínea. El aumento del hematocrito, predispone disminución del flujo, que genera estasis arterial y venosa, fenómenos trombóticos, y aumento de la resistencia de los tubos. Estas condiciones extrapoladas a la maquina de circulación extracorpórea, implican una dificultad absoluta para sostener un flujo constante dentro de la máquina, lo que dificulta la función de oxigenación y bombeo de la maquina. Por este motivo, desde hace un buen tiempo se ha implementado en las bombas de circulación extracorpórea el uso de soluciones cristaloides y coloides, para hemodiluir la sangre con el fin de disminuir la viscosidad de la misma, esto genera, mejor perfusión de la microcirculación sistémica, y disminución de la hemólisis de los glóbulos rojos. Durante la cirugía es deseable un hematocrito de 25% cuando se realiza en pacientes con hipotermia moderada (26 a 32ºC), y hasta 20% en hipotermia profunda (16 a 22ºC).
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Pulmón y aporte tisular de oxígeno: El pulmón tiene como funciones primordiales retirar oxígeno del aire para llevarlo a la

sangre venosa, eliminar anhídrido carbónico al exterior, filtrar materiales tóxicos para que salgan de la circulación, metabolizar determinados compuestos, y hacer las veces de depósito de sangre. La maquina de circulación extracorpórea debe estar en capacidad de oxigenar la sangre venosa, y de recoger el anhídrido carbónico producto del metabolismo tisular. De hecho, uno de los componentes más importantes de la maquina es el oxigenador. Dichos oxigenadores añaden una cantidad de O2 inferior a la de los pulmones, pero la hipotermia actúa como un mecanismo de protección ante la hipoxia. Por cada 5ºC que se disminuya la temperatura corporal, la tolerancia a la hipoxia cerebral aumenta hasta un 50% y el consumo de oxígeno tisular disminuye proporcionalmente.
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Sangre y vasos sanguíneos: Uno de los sistemas más afectados por la bomba (a pesar de no ser remplazado directamente), líquido en la es el sistema circulatorio. que se Un fenómeno por la importante de la circulación extracorpórea es el secuestro de microcirculación, origina vasoconstricción sistémica generada por el trauma quirúrgico, la hipotermia, la activación plaquetaria y la activación del complemento. El otro fenómeno importante que aparece con el uso de circulación extracorpórea en la sangre es la desnaturalización de los elementos formes y no formes de esta. Las fuerzas de cizallamiento generadas por las bombas, los dispositivos de succión y toda la maquinaria, producen disfunción de los glóbulos blancos que puede durar hasta 10 días después de la cirugía. Así mismo los glóbulos rojos también sufren el efecto de estas fuerzas, lo que desencadena hemólisis y destrucción de los hematíes, que puede durar hasta 4 días después de la cirugía. Probablemente el mayor daño durante la circulación extracorpórea resulta de la exposición de los elementos sanguíneos respuestas a superficies inmunes no fisiológicas por (desencadena mediadas

complemento). Este fenómeno se presenta sobre todo durante

el tiempo de intercambio gaseoso entre el oxigenador y la sangre. Siento este tocho de fisiología, pero el Dr. Casinello lo ha remarcado como importante en su corrección. Recuerdo Histórico La aparición de la CEC supone un hito en el que se ejemplifica la utilidad y las aportaciones que puede hacer la ingeniería a la medicina. Como acontecimientos históricos que cabe reseñar tenemos: Legallois en 1819 sugiere el concepto de perfusión Ludwig en 1869 logra oxigenar sangre de forma artificial por primera vez. Maclean en 1916 descubre la heparina sódica De Bakey en 1934 diseñó las primeras bombas de rodillo Gibbon es el padre de la CEC. En 1937 inventa un oxigenador vertical y en 1953 hace la primera operación con CEC (fue una corrección de una CIA) tras ver a una mujer morir por un TEP y plantearse que debía existir una forma de salvarla si pudiéramos derivar la sangre para arreglar el problema y luego volver a reconstruir el circuito. Logró llevar del laboratorio a la realidad clínica, las teorías físicas y los avances científicos de la época, para diseñar una máquina capaz de remplazar temporalmente la función del corazón. Lillehey en 1954 desarrolla en Minesotta la circulación cruzada, en la que operaba a niño con cardiopatías utilizando al padre/madre como "máquina" de CEC. Derivaba la sangre del niño desde su aorta a la femoral del progenitor, y haciendo unos torniquetes en las cavas del niño conseguía un corazón exangüe en el que poder trabajar. Realizó más de 30 operaciones con éxito (relativo), pero fue siempre criticada por los foros médicos al plantearse el problema de ser la única intervención médica con una tasa posible de muerte del 200% (podían morir el padre y el hijo).

Componentes

Tenemos una serie de materiales para la realización de la técnica entre los que cabe destacar:

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Cánulas venosas: Drenan la AD y la cava. Pueden ser rectas o

curvas, y estar compuestas por silicona o bien ser metálicas (éstas ya no se utilizan). El reservorio venoso: Es un recipiente que acumula la sangre, y

necesita mantener un nivel para así evitar que entre aire al circuito (lo que produciría riesgo de embolia gaseosa). Sirve como depósito para la sangre drenada desde las venas cavas. Ésta ingresa gracias a la disposición del reservorio, que favorece el drenaje por gravedad de la sangre venosa. Provee almacenamiento para el volumen de exceso, y permite el escape de burbujas de aire que regresan con el flujo venoso. El oxigenador: Los hay de fibras huecas, que son los más usados,

y añaden 470 ml de oxígeno (los pulmones añaden 2 litros, por lo cual vemos que el sistema es deficitario, pero suficiente para cierto tiempo y dado el estado de hipotermia del enfermo), eliminan 350 ml de CO2, permiten un flujo de 1-7 litros por minuto y un gradiente de presión de 12 cm de agua. Son los encargados de remplazar el pulmón dentro de la circulación extracorpórea. Realizan el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono. Existen dos tipos básicos de oxigenadores: los de interfase gaseosa directa (en estos hay contacto directo entre el fluido circulante y el gas. En la clínica se utilizan únicamente los de burbuja), y los de interfase gaseosa indirecta o de membrana (en los cuales hay poros entre el flujo circulante y el gas).

Oxigenador de burbuja: En los oxigenadores de burbuja así como en los de disco, la sangre entra en contacto con el gas (oxígeno 97%, CO2 3%). El gas es ingresado desde una fuente externa pasando por un filtro de microporos para

evitar la contaminación bacteriana, y burbujeado dentro del reservorio venoso, donde se realiza el intercambio gaseoso por contacto directo. Se utilizan siliconas antiespuma, para atraer las burbujas que permanecen en la sangre oxigenada, con el fin de evitar la aparición de émbolos gaseosos. El tamaño de las burbujas, es el determinante principal del área de intercambio gaseoso, por tal motivo, el tamaño de las burbujas, resulta importante en la circulación extracorpórea. Las burbujas grandes, recogen más CO2 pero oxigenan menos, además son atraídas de mayor forma por la silicona antiespuma, por el contrario las más pequeñas intercambian más oxigeno, pero menos CO2. El tamaño de las burbujas depende del flujo de gas elevado en relación al bajo flujo sanguíneo.

Oxigenador de membrana: En los oxigenadores de membrana, una membrana semipermeable se interpone entre los flujos de sangre y gas. La tasa de intercambio gaseoso dependen de las características de la membrana y de la ley de Fick para la difusión como se explicó previamente. La ventaja del oxigenador de membrana es que evita el contacto de la sangre con el gas lo que reduce la hemólisis sanguínea, la desnaturalización de las proteínas y la formación de microémbolos.

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Un intercambiador de calor: Este aparato controla la temperatura de acuerdo a las necesidades durante la circulación

de perfusión, para alcanzar el enfriamiento o recalentamiento sistémico rápido, extracorpórea. La mayoría de intercambiadores de calor, realizan esta acción mediante la colocación de tubos de agua a temperatura ideal, en yuxtaposición con la sangre en el circuito. Para evitar la injuria sanguínea, la diferencia de temperatura entre el agua y la sangre no debe superar los 14ºC, y en ningún momento la temperatura del agua debe exceder los 42ºC durante el recalentamiento. Las bombas: Las hay centrífugas y de rodillo (diseñada por De

Bakey). Rodillo Flujo pulsátil que disminuye de amplitud Oclusivas No dependen de la presión arterial Centrífugas Flujo continuo no pulsátil No oclusivas Depende de la presión de salida y entrada

Tienen alto nivel de hemólisis Su uso es indefinido

Bajo nivel de hemólisis Hay que cambiarlas cada 6h

Bomba de rodillo: En los últimos 30 años las bombas de rodillo han sido las más comúnmente utilizadas para by pass cardiopulmonar. La bomba consiste en una serie de tubos localizados en la parte interna de una superficie curva. La superficie curva se encuentra en el perímetro externo de unos rodillos ubicados en los extremos de dos brazos rotatorios (normalmente 2 ubicados a 180º entre ellos). El sistema se organiza de forma que un rodillo comprima el tubo en todo momento. El flujo sanguíneo es inducido por la compresión sobre el tubo, presionando así la sangre hacia delante de los rodillos. La tasa de flujo depende del tamaño del tubo, la longitud del circuito, la tasa de rotación de la bomba (revoluciones por minuto). Existen tablas de calibración que deben ser revisadas constantemente para asegurar el correcto flujo de la bomba. El grado de oclusión dado por los rodillos debe ser ajustado. La compresión excesiva agrava la hemólisis y el desgaste de los tubos, muy poca oclusión produce igualmente hemólisis, pero peor aún compromete el gasto cardiaco. La mayoría de cirujanos cree que la menor hemólisis aparece cuando los rodillos se encuentran levemente no oclusivos.

Bomba centrifuga: Consiste en una especie de ventilador ubicado dentro de una cubierta plástica, acoplado magnéticamente a un motor, de forma que al rotar rápidamente, el ventilador crea una diferencia de presión entre el tubo aferente y eferente, bombeando la sangre hacia el circuito arterial. A diferencia de la bomba de rodillo, la bomba centrifuga es totalmente no oclusiva y depende completamente de la poscarga. Por ejemplo, un aumento de la resistencia en el tubo aferente, con una disminución del flujo, disminuye a su vez el flujo eferente hacia el paciente. Esto tiene consecuencias favorables y no favorables, y el paciente debe tener un medidor de flujo para coordinar el gasto cardiaco. De otro lado, si el paciente se encuentra conectado a la bomba mientras esta no está en uso, la sangre es extraída del paciente a menos que permanezca clampeado el circuito. Esto puede causar exsanguinación del paciente y aspiración de aire al circuito arterial originando desastres hemodinámicas. Las bombas centrifugas requieren menos anticoagulación. Las bombas de rodillo son

más sencillas, más baratas y más fáciles de manejar. Producen un gasto cardiaco predecible e independiente de la poscarga, y son capaces de generar mayor grado de flujo pulsátil. De todas maneras algunos estudios realizados para determinar las ventajas clínicas de la bomba centrifuga, no han demostrado la superioridad de esta, ni han permitido establecer

criterios para el uso de una u otra. Un problema fisiológico que surge a menudo es el de la importancia del flujo pulsátil de la circulación normal. Según datos experimentales, para largos periodos de tiempo el flujo pulsátil es importante, pero para cirugías de 1 a 4 horas no presenta mayor problema.

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Los filtros y tubos: Los tubos deben ser lo más cortos posible

para evitar la hemólisis y la pérdida de plaquetas (porque se adhieren la superficie interna de los tubos por muy bien recubiertos que estén con material antiagregante biocompatible, con incluso heparina adherida). Los tubos deben ser transparentes, flexibles, no tóxicos y biocompatibles. Los filtros sirven para eliminar partículas que puedan embolizar (tienen poros de 20-40 micras). Son ubicados en el circuito, entre la bomba arterial y el paciente, entre la fuente de gas y el oxigenador, entre la cánula venosa y el reservorio venoso, entre el reservorio de la cardiotomía y el oxigenador, y en la línea de cardioplejia. Los salvacélulas: Tenemos un aspirador para retirar los restos de

sangre que se produzcan en la cirugía y llevarlos al salvacélulas, que no forma parte específica de la CEC, pero que es muy útil para su desarrollo ya que permite recuperar hematíes, reciclar la sangre y realizar autotransfusiones cada cierto tiempo, por lo que minimiza la pérdida sanguínea durante la operación y la necesidad de transfusiones con sangre heteróloga.

- Cánulas arteriales: Suelen tener un tamaño de 22 Frenchs (1F = 1/3mm), son standards en cirugía torácica y se usan para devolver la sangre al cuerpo desde la raíz aórtica frecuentemente (aunque también

puede ser en la A.subclavia o la A.femoral). Pueden ser rectas o curvas y si las introducimos a nivel periférico su punta está algo oblicua y afinada. Se construye así un esquema del sistema de la CEC que se inicia con la cánula venosa que recoge la sangre que proviene de las cavas. Esta sangre se drena al reservorio venoso, el cual pasa una bomba centrifugadora, tras la cual pasa a un oxigenador, y tras esto por determinados filtros y un intercambiador de calor para volver a la circulación del paciente por una cánula arterial.

Manejo Preparación: tenemos que preparar la canulación arterial y venosa. Además tenemos que heparinizar al enfermo a una dosis de 3mg/kg para anticoagular y así evitar que se trombose (aunque los circuitos son muy biocompatibles es posible que suceda, así que el perfusionista se encarga de que los valores de anticoagulación estén en todo momento en los rangos deseados). Cebamos la bomba con solución de cebado (1500ml) que tiene Plasmalyte (500ml) Ringer Lactato (500ml) Manitol (250ml) Aprotinina 2x106 U (300ml) Albúmina, Metilprednisolona (30mg/kg). El problema es que la Aprotinina es tóxica para el riñón, la usan los europeos porque es muy buena a pesar del daño renal posible, pero los EEUU la tienen proscrita. Lo que se tiende ahora es a bajar la dosis. Se preparan las cánulas, la solución de cardioplejia, la ventilación, la heparina y la ACT (es un aparato que mide la coagulabilidad de la

sangre, el valor que da tiene que ser mayor de 400 segundos, El ACT consiste en llevar la sangre de muestra a un tubo con fibra de vidrio y partículas de asbesto dentro del cual, la sangre previamente agitada inicia el proceso de formación del coagulo, normalmente a los 80-90 segundos). Inicio: A continuación se realiza la canulación arterial; se realiza

canulación aórtica (o femoral en casos específicos) en la aorta ascendente, con la punta dirigida hacia arriba, e introducida hasta antes de las primeras ramas aórticas, para evitar el flujo preferencial. La cánula arterial se conecta a la línea de perfusión arterial, de manera que se remuevan las burbujas de aire del interior del tubo. Posteriormente se lleva a cabo la canulación venosa: hay dos tipos de canulación:

Unicava, cánula ancha en la orejuela derecha que asegura recibir el mismo volumen que llegue a la aurícula. Es un acto menos agresivo que la canulación bicava. Bicava, dos cánulas, una en la vena cava superior y otra en la inferior, que están conectadas en Y. Es la canulación de elección si la patología a operar es de cavidades derechas como una CIA.

Para descomprimir el corazón debe realizarse el venting, que consiste en el ingreso de una línea de succión de cardiotomía a la altura de la aurícula izquierda o de la arteria pulmonar superior derecha, que se acomoda a través de la válvula mitral en el ventrículo izquierdo. Algunos cirujanos utilizan la cánula de cardioplejia como venting para descomprimir el ventrículo. La utilidad del venting ya fue explicada. La sangre pasa desde la cánula venosa hacia el reservorio, y al oxigenador donde se sucede el intercambio gaseoso. En el oxigenador la sangre pasa por un filtro desespumante que evacua las burbujas de la sangre arterial, que posteriormente pasa a la bomba para ser enviada por la línea arterial al circuito del paciente. Una vez en perfusión, por medio del intercambiador de calor se procede a bajar la temperatura corporal, comúnmente entre los 29 a 30ºC de temperatura rectal.

Se utiliza clampeo aórtico, y solución cardiopléjica helada. Se realiza la succión de cardiotomía, desde el pericardio, el ventrículo (venting) y la aorta por la línea de cardioplejia. Esta succión se recolecta en un reservorio (que incluye filtros múltiples) y es pasado al oxigenador de acuerdo a las necesidades de volumen del paciente. El flujo de perfusión al paciente generalmente se determina por el volumen de sangre que llega de las venas cavas al reservorio venoso oxigenado; ello depende de la presión, el volumen de las cánulas y la altura de caída al reservorio desde el paciente en la mesa de operación. Generalmente la presión de caída debe variar entre 20 y 50 cm. de H2O. Esto proporciona volumen suficiente para flujos entre 1.8 y 2.5 L/min/m2. El volumen de gas en el oxigenador varía según el modelo de la máquina. Por lo general se ajusta a mantener una presión arterial de oxígeno cercana a los 100 mmHg, lo que permite alcanzar una presión de CO2 entre 30 y 40 mmHg. Monitorización y Mantenimiento: Debemos mantener un flujo de 2,5l/min/m2, una TA entre 50-70mmHg, la PVC menor de 10, la PAP en 15-30 mmHg, el Hcto en 20-25%. Hay que controlar la perfusión cerebral en los dos hemisferios. La temperatura debe ser en ligera hipotermia, ya que es una buena protectora para los órganos. El ph en ligera alcalosis controlado por ph-stat y alfa-stat, dos sistemas de control sobre los que no vamos a profundizar. La PO2 en 150-250mmHg. Y los electrolitos controlados con analíticas periódicas. Efectos de la hemodilución: Produce edema intersticial por creación de tercer espacio debido a la disminución de la presión osmótica intravascular, pero este inconveniente se compensa con creces con las ventajas que tenemos: disminuimos las trasfusiones de sangre, disminuye el riesgo de infección, hay menos trauma de células sanguíneas, mayor aclaramiento renal y menos riesgo de NTA (necrosis tubular aguda).

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Desconexión: Debemos subir la temperatura a 36ºC, el O2 tisular con una saturación venosa del 75% y una presión venosa de 35mmHg. El Hcto entre 24-30%. El equilibrio ácido-base con un ph de 7,4. La pCO2 en 35 mmHg. Comprobar que los electrolitos están normales. Se administra protamina a 1mg por cada 100U de heparina administrada (como “antídoto”). La función cardiaca necesita 15-20 minutos de apoyo BCP (balón de contrapulsión) tras el desclampaje. Debemos observar que: • • • • Tenemos un ECG a ritmo sinusal de 75-90 lpm. Si falla habrá que colocar un marcapasos transitorio. Tener una PVC y una PSAP adecuadas Comprobar que se restablecen las resistencias vasculares periféricas Es de uso recomendado hacer un Eco Transesofágico

Interrupción de la perfusión: Cuando se interrumpe la perfusión, se mide la presión en la aurícula izquierda y se trasfunde la sangre desde la máquina corazón-pulmón hasta que la presión en la aurícula izquierda sea adecuada para asegurar el gasto cardiaco. En la mayoría de los pacientes se utiliza un catéter de Swanz-Ganz para determinar repetidamente el gasto cardiaco mediante la técnica de termodilución. La presión necesaria en la aurícula izquierda depende de la que existía antes de la circulación extracorpórea. Esta técnica ha resultado ser una guía mejor para ajustar el volumen de sangre que la medición del volumen sanguíneo o las mediciones cuidadosas y equilibradas de la sangre extraída y la sangre trasfundida. Luego la heparina se neutraliza con protamina. Inicialmente se administran 2 Mg. de protamina / Kg. sin importar la cantidad total de heparina proporcionado, admitiendo que el ritmo del metabolismo de la heparina es aproximadamente igual al ritmo con el cual se administra la heparina adicional. Luego se mide el tiempo de coagulación activada, y se administra protamina adicional hasta que el tiempo de coagulación regresa a los niveles previos a la perfusión o que otras dosis de protamina ya no modifiquen el tiempo de coagulación. En casi todos los pacientes son suficientes 2 a 3 Mg / Kg de peso. Debido a la variabilidad de la respuesta a la heparina y a la protamina el manejo con estos medicamentos debe ser flexible, y ajustarse a cada paciente.

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Modelos de recuperación: existen unos modelos o grupos en los que se incluyen los pacientes según toleran la desconexión, que nos servirá para conocer su estado, saber las medidas a tomar con cada grupo y establecer un pronóstico. Distinguimos: • Grupo A (sin dificultad para la desconexión de la bomba): restablecer la ventilación, disminuir el flujo gradualmente, paramos la infusión arterial y clampamos la línea venosa.

Grupo B (moderada disfunción): necesita ayuda fisiológica y/o farmacológica. Se puede requerir un bypass. Mejoran bien según su PVC y PSAP.

Grupo C (disfunción severa): el corazón no mantiene la circulación el solo. Necesita soporte cardiaco. Se ayuda con asistencia ventricular (Impeler) y/o balón de contrapulsión, añadiendo drogas inotrópicas vasoactivas a altas dosis. Es una situación dramática.

Protección Miocárdica El primer factor que tenemos que tener en cuenta para proteger el miocardio es el tiempo. A menos tiempo, mayor protección. Debemos tener en cuenta así mismo la fisiología intraoperatoria, en la que varían el consumo de Oxígeno y la isquemia. En reposo el consumo de O2 es de 8ml/10gr en el miocardio. Con K+ se baja a 1,5 y con la hipotermia la bajamos a 0,3 ml/10gr. Para ello se utilizan soluciones de cardioplejia. Hay dos formas: fría anterógrada y fría retrógrada. La anterógrada se hace proximal a la canulación, monitorizando la presión en el seno coronario (25-30 mmHg). Si no se protege el corazón hay un gran riesgo de bajo gasto postquirúrgico, lo que denominamos Síndrome de Bajo Gasto. Esto se intenta remontar con inotrópicos o con balón de contrapulsión hasta conseguir una PAS > 90 o un IC (Índice Cardiaco) > 2,2 litros/min/m2.
La tolerancia del corazón y su recuperación de periodos isquémicos y anóxicos se mejoran notoriamente cuando se añaden substratos metabólicos y precursores de alta energía. Un efecto similar se obtiene cuando se administran agentes capaces de bloquear el catabolismo de fosfatos energéticos no esenciales. La glucosa y los ácidos grasos son los substratos principales en el metabolismo miocárdico. Sin embargo en condiciones de stress tales como la circulación extracorpórea, la administración de substratos energéticos tiene efectos deletéreos sobre la función cardiaca. Las soluciones cardiopléjicas tienen la ventaja de proveer substratos energéticos, preservar la integridad celular, mantener el corazón inmóvil y relajado y facilitar la manipulación quirúrgica del mismo. La función esencial de una solución cardiopléjica es por lo tanto: detener el corazón rápidamente, crear un ambiente propicio para la producción continua de energía en el estado anaeróbico, y contrarrestar los efectos de la isquemia producida por la oclusión de la aorta.

La cardioplejia se administra a través de la aorta ascendente (también se puede hacer desde el seno venoso coronario) por medio de una aguja conectada a un sistema de infusión endovenosa a presión una vez el clamp aórtico se encuentre en posición. En caso de cirugía aórtica, la solución se infunde por medio de cánulas directas a las arterias coronarias. La administración puede dividirse en dos fases: inducción, y mantenimiento. Durante la inducción se coloca la solución enfriada a 4-8ºC, tiene por objeto detener el funcionamiento cardiaco rápidamente y, al mismo tiempo, producir un enfriamiento transmural que complemente el sistémico y el epicárdico, creando el ambiente necesario para la producción anaeróbica de energía. Usualmente se administran entre 750 y 1000 cm 3 en un periodo de tres a 5 minutos lo que producirá una presión aórtica de 50 mmHg, a menos que exista obstrucción coronaria, donde la presión es mayor. La dosis de mantenimiento se administra cada 20 a 30 minutos o después de cada anastomosis distal en casos de cirugía coronaria. Se utiliza para contrarrestar el flujo colateral no coronario que distorsiona las condiciones especiales de cardioplejia.

Complicaciones Agudas: • • Disección Aórtica. Si se coloca mal la cánula al infundir a presión se introduce por la íntima y produce una disección. Embolismo Aéreo. Si tenemos un bajo nivel en el reservorio venoso, si no cerramos bien el circuito, si hay una anticoagulación insuficiente... • Problemas de retorno. Por trombosis. Habría que cambiar todo el circuito. Sangrado. Por el trauma quirúrgico. Por disfunción plaquetaria aguda. Se puede complicar si hay toma de fármacos no previstos previa a la cirugía (como en una urgencia de alguien que toma Sintrom). En algunos pacientes el efecto rebote de la heparina puede producir trombocitopenia, no es muy común. Por si acaso debemos tener siempre preparadas plaquetas para infundir. Otras: hay complicaciones por sangrado, embolismo, trombosis. Se presentan casos de Disfunción Multiorgánica por trombosis masiva. Al retirar la heparina puede haber un efecto rebote que desencadena una pancitopenia. Y la última complicación importante es el taponamiento cardiaco, que se produce por prótesis u otras circunstancias. Produce una exudación que baña al corazón y puede taponarlo. Hay que pensar en él porque es como la apendicitis para el cirujano general.

EN DEFINITIVA Y CON LO QUE NOS DEBEMOS QUEDAR DE LA CLASE ES QUE LA ANTICOAGULACIÓN ES ESENCIAL Emilio Peña
Ahora os pongo un poco de alguna cosa que considero importante esquematizar porque en la densidad de esta clase queda poco clara y es bueno tener esquematizado de cara al estudio de la clase y a posibles preguntas en el examen.

FISIOPATOLOGIA DE LA CEC Concepto: paso previo a toda cirugía cardiaca que vaya a realizarse en corazón exangüe. Consiste en la derivación de la sangre venosa que llega a la AD hacia una bomba de CEC que sustituye la función cardiaca y pulmonar, oxigenando la sangre y reinfundiéndola a la Aorta ascendente en determinadas condiciones de presión y flujo. Material necesario: Cánulas (arteriales, venosas, de cardioplejia, y de descompresión del VI), clamps, aspirador, filtros, oxigenadores, bombas, rodillos, drenaje. Vías de abordaje: 90% de los casos se hace esternotomía mediana vertical. Como alternativas: toracotomías anteroposterior izquierda o derecha, submamaria, o miniesternotomías (que actualmente quedan descartadas). Protocolo de instauración: 1ª Esternotomía mediana vertical, después apertura del pericardio en ¨T invertida¨, heparinización i.v. 3mg/kg, canulación arterial, canulación venosa, entrada en CEC, hipotermia moderada con manta eléctrica, clampaje de la aorta ascendente e instauración de la cardioplejia. Protocolo de desconexión: 1ª Cierre de las incisiones cardiacas, después aumento paulatino de la temperatura corporal, desclampaje de la aorta ascendente, retirar la línea venosa, retirar la línea arterial, neutralizar la heparinización son sulfato de protamina y cerrar el esternón.

Complicaciones:

Disección

aórtica,

embolismo

arterial,

alteración

de

elementos sanguíneos, hemorragia y disminución del gasto cardíaco.

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