DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN N O M O R : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002

Kecamatan d.2 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 Pas Photo 3x4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Jalan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *) Pria / Wanita *) b. Lahir Jenis Kelamin Agama Status perkawinan Alamat rumah a. a. f. Propinsi Tinggi ( cm ) b. Warna kulit Ciri-ciri khas g. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Keterangan badan KETERANGAN PERORANGAN Nama lengkap NIP Pangkat dan golongan ruang Tempat Lahir / Tgl. Kelurahan / Desa c. Kabupaten / Kota e. Bentuk muka e. Cacat tubuh Kegemaran ( Hobby ) *) Coret yang tidak perlu . Rambut d. Berat badan (kg ) c.

. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri No. Tingkat 2 Nama Pendidikan 3 Jurusan 4 STTB/Tanda Lulus/Ijasah Tahun 5 Tempat 6 Nama Kepala Sekolah/Direktur/ Dekan/Promotor 7 7 8 9 10 11 12 13 2.3 II. PENDIDIKAN 1. 1 1 2 3 4 5 6 SD SLTP SLTA DI D II D III/ AKADEMI D IV S1 S2 S3 Spesialis I Spesialis II Profesi ………….. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri No. 1 Nama/Kursus/Latihan 2 Lamanya Tgl/Bln/Thn s/d Tgl/Bln/Thn 3 Ijasah/Tanda Lulus/Surat Keterangan Tahun 4 Tempat 5 Keterangan 6 .

ruang Penggajian 3 Berlaku terhitung mulai tgl. 1 Pangkat 2 2. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian Gol. 1 Jabatan / Pekerjaan 2 . 4 Surat Keputusan Gaji Pokok 5 Pejabat 6 Nomor 7 Tanggal 8 Peraturan yang dijadikan dasar 9 No. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan Mulai dan Sampai 3 Golongan Ruang Penggajian 4 Gaji Pokok 5 Surat Keputusan Pejabat 6 Nomor 7 Tanggal 8 No. RIWAYAT PEKERJAAN 1.4 III.

1 TANDA JASA / PENGHARGAAN Nama Bintang / Satya Lencana / Penghargaan 2 Tahun Perolehan 3 Nama Negara / Instansi yang memberi 4 V. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami Nama 2 Tempat Lahir 3 Tanggal Lahir 4 Tanggal Nikah 5 Pekerjaan 6 Keterangan 7 No. PENGALAMAN 1. Kunjungan ke Luar Negeri Negara 2 Tujuan Kunjungan 3 Lamanya 4 Yang membiayai 5 No. 1 VI. No. 1 .5 IV.

1 Bapak dan Ibu Kandung Nama 2 Tgl. 1 Saudara Kandung Nama 2 Jenis Kelamin 3 Tanggal lahir / umur 4 Pekerjaan 5 Keterangan 6 . 1 Bapak dan Ibu mertua Nama 2 Tgl.6 2. lahir / umur 3 Pekerjaan 4 Keterangan 5 5. lahir / umur 3 Pekerjaan 4 Keterangan 5 4. 1 Anak Nama 2 Jenis kelamin 3 Tempat lahir 4 Tanggal lahir 5 Pekerjaan 6 Keterangan 7 3. No. No. No. No.

No. 1 Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai Nama Organisasi Kedudukan Dalam Th. 2 3 4 Tempat 5 Nama Pimpinan Organisasi 6 . Nama Organisasi dalam Organisasi s/d Th. No. 2 3 4 Tempat 5 Nama Pimpinan Organisasi 6 3. KETERANGAN ORGANISASI 1. dalam Organisasi s/d Th. 1 Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah Kedudukan Dalam Th. No. Nama Organisasi dalam Organisasi s/d Th. 2 3 4 Tempat 5 Nama Pimpinan Organisasi 6 2. 1 Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi Kedudukan Dalam Th.7 VII.

... ......... 2.... Yang membuat.. ( . Harus ditulis dengan tangan sendiri..........).. Kolom yang kosong diberi tanda ( .. 1 1 2 Nama Keterangan 2 Keterangan Berkelakuan Baik Keterangan Berbadan Sehat Surat Keterangan Pejabat 3 Nomor 4 Tanggal 5 3 Keterangan lain yang dianggap perlu Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya.. …………………................ dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.. dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar................... . KETERANGAN LAIN-LAIN No.... kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.8 VIII........... yang dicoret tersebut tetap terbaca. ) PERHATIAN : 1.... Jika ada yang salah harus dicoret.... saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah... 3......

Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri. apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. bahwa saya : 1. …………. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. 4. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap. …………………………. 5. Yang membuat pernyataan ………………………. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. 2.9 KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Alamat : : : : dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya. . atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta... dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah. karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan. 3.

000. Materai Rp 6.00 ……………………………… . maka kami bersedia dianggap mengundurkan diri.10 SURAT PERNYATAAN Dengan hormat saya bertanda tangan di bawah ini : Nama Pendidikan Tempat/Tanggal Lahir Alamat : : : : Telepon Rumah/HP : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia mengikuti persyaratan sebagai berikut : 1. 2. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. Bersedia untuk melaksanakan tugas sebagai Calon PNS selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah SK Penugasan diberikan. 3. maka bersedia dianggap mengundurkan diri. Apabila kami melanggar salah satu dari butir pernyataan di atas. Hormat kami. Bersedia ditempatkan sebagai Calon PNS di seluruh wilayah kerja Departemen Kehutanan di seluruh Indonesia. Apabila dalam jangka waktu tersebut. Bersedia untuk tidak mengajukan pindah sebelum 5 (lima) tahun dalam masa kerja sejak SK penugasan pertama diterbitkan. saya tidak berangkat dan melapor ke unit kerja penugasan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful