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A DIVISO DO TRABALHO NO SETOR DE SADE E A RELAO SOCIAL DE TENSO ENTRE TRABALHADORES E GESTORES
WORK DIVISION IN THE HEALTH SECTOR AND THE SOCIAL RELATIONSHIP OF TENSION BETWEEN WORKERS AND MANAGERS

Arlene Laurenti Monterrosa Ayala 1 Walter Ferreira de Oliveira 2

Resumo Este estudo estrutura-se a partir da anlise crtica da gesto do trabalho no setor pblico de sade no municpio de Joinville, Santa Catarina, em relao situao do trabalho no cotidiano dos trabalhadores de sade nas unidades bsicas do Sistema nico de Sade (SUS). Nele so identificados alguns princpios de funcionamento dos servios de sade empreendidos pela gesto como mecanismos de dominao no trabalho, e que decorrem de sua diviso, a saber: o carter fragmentar da organizao do trabalho no setor de sade, o domnio do conflito pela gesto, o controle dos trabalhadores pelas metas de produo e a resistncia dos trabalhadores de sade ao trabalho imposto. O estudo utiliza, como forma de evidenciar a existncia da diviso do trabalho, as tcnicas de pesquisa: entrevista e observao direta do trabalho. Palavras-chave diviso do trabalho; gesto em sade; setor de sade.

Abstract This study is based on a critical analysis

of work management in the public health sector in Joinville (State of Santa Catarina), with regards to the daily work situation of health care workers in the basic Unified National Health System (SUS) units. It identifies a few of the health services operating principles, as set forth by the management such as work domination mechanisms, and which result from its division, as follows: the fragmentary nature of work organization in the health sector, managements conflict domination, worker control by production goals, and health care worker resistance to imposed workloads. The study uses the following research techniques to show the work division: interviews and direct observation of the work.
Keywords work division; health management; health sector.

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Introduo

Mesmo para Adam Smith (1988), para quem a diviso do trabalho propiciava superioridade tecnolgica por meio do crescimento da habilidade individual de cada trabalhador, da economia de tempo e da inveno de mquinas, que permite a um homem dirigir para um nico objeto muito simples toda a sua ateno, era impossvel negar as conseqncias nocivas da diviso do trabalho. Para ele, tal diviso imbecilizava o trabalhador quando o separava do saber de seu processo de trabalho; o degenerava, pois a uniformidade de sua vida destrua seu nimo e o incapacitava a realizar outra tarefa que no aquela para a qual havia sido adestrado e, finalmente, reproduzia as desigualdades sociais. No contexto histrico atual, Mszros (2002), referindo-se diviso do trabalho, sustenta que o domnio de uma classe sobre a outra foi sendo efetivado por meio da gesto e administrao do sistema com base na gerncia cientfica e disciplina capitalista. Assinala que o iderio da gerncia cientfica a separao entre a concepo do trabalho e sua execuo. No modelo proposto por Joo Bernardo, a classe dos gestores que tem dominado a classe trabalhadora. Os gestores so a classe capitalista que, contempornea da gnese deste modo de produo, expande-se e reforase com o crescimento econmico, confundindo-se com ele o seu eixo de evoluo (Bernardo, 1991, p. 216). Para o autor, a existncia social dos gerentes/gestores e de suas relaes com o trabalho mostra que a questo bsica para o sistema a alienao progressiva dos processos de trabalho e a deteno de seu controle pela gerncia. Refere que, no processo histrico do sistema capitalista, a burguesia definha para alimentar a outra classe capitalista em expanso. Ao mesmo tempo em que Bernardo (2004) chega concluso de que os gestores tm sido os responsveis pela gesto e administrao da sociedade com base na disciplina capitalista, amplia a sua anlise e tira duas concluses. Em primeiro lugar, o capitalismo um sistema totalitrio no seu fundamento econmico. Sendo assim, o totalitarismo no caracterstica de um ou outro sistema poltico, mas do modo de produo capitalista (Bernardo, 2004, p. 39). Em segundo lugar, as instituies pblicas, responsveis pelas polticas sociais, so um dos campos que justificam a existncia dos gestores, na medida em que funcionam como estruturas necessrias produo do sistema, j que produzem e reproduzem a fora de trabalho. Na interpretao de Bernardo (1991), a produo da fora de trabalho conjuga trs tipos de articulao: a) o local de produo, o meio social por meio do enquadramento urbano e das instituies pblicas e privadas; b) a forma de produo, como por exemplo, os sistemas pblicos de sade

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e educao; e c) o pagamento da fora de trabalho, mediante salrios ou remunerao em gneros. O segundo tipo de articulao de que trata Bernardo o que estamos analisando. Tal como o setor pblico de educao, tambm o setor pblico de sade so instalaes e meios empregados pelo sistema na produo da fora de trabalho. E, por isso, muitas vezes alvo de um maior controle e disciplinarizao por parte daqueles que detm o poder. Autores como Santos (2001) e Silva (2000), em seus estudos sobre o trabalho no setor de sade, evidenciam o desgaste emocional e fsico dos trabalhadores pblicos em decorrncia da maneira como ele organizado. Fundamentam suas anlises nas relaes complexas entre a fragmentao e diviso do trabalho, no protagonismo dos trabalhadores e nas repercusses dessas relaes no processo de trabalho e salientam os conflitos surgidos quando os trabalhadores se confrontam com situaes de trabalho fixadas, muitas vezes, alheias sua vontade. Gonalves (1994), ao estudar a rede estadual de servios de sade na cidade de So Paulo, constata que os trabalhadores de sade so contratados por normas, procedimentos que fazem com que eles percam sua capacidade de criar tecnologias que produzam sua interveno peculiar, pois pode ser evidenciado que o estilo administrativo no privilegia a concepo coletiva do trabalho e que o controle pelos gestores sobre o processo de trabalho a se estabelece. Para Campos (1977), a produo das prticas de sade tm especificidades muito prprias que lhes do caractersticas um pouco distintas. Ele percebe que o que est em jogo a necessidade dos indivduos, e o enfrentamento das necessidades de sade dos indivduos pelos trabalhadores de sade est vinculado a um recurso vital: a capacidade do trabalhador de protagonizar o seu modo de produzir as prticas de sade. Merhy (1997) corrobora aquilo que Campos (1977) postula. Afirma que o trabalho em sade possui tecnologias prprias, reinventando o que j est dado pelas estruturas de comando, construindo formas de processos de trabalho autnomas, e no alienadas. Explica que o desenvolvimento tecnolgico que tem como centro a gesto das organizaes produtivas acompanhou o desenvolvimento do mundo da produo. Entretanto, para ele, essas questes no se apresentam de modo idntico quando o processo produtivo o das prticas de sade, em funo da permanente interseo do trabalhador e usurio. Faz ento uma comparao entre a fbrica e a unidade de sade: na fbrica, a lgica na linha de produo seguida em termos de padres e normas, que a captura do trabalho vivo. Em uma unidade de sade, diferentemente da fbrica, no possvel capturar plenamente o trabalho vivo. Nos servios de sade, o trabalho vivo, produtor de bens finais, v-se permanentemente invadindo as normas preestabelecidas pela gesto institucional.

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Aqui, no se pode desconsiderar o trabalho vivo em conjuno com as formas hierrquicas e autoritrias da estrutura, que, de certa forma, podem restringir a autonomia dos processos de trabalho. Desse modo, o que se pode presenciar uma interao do trabalho vivo com a estrutura, sem que o trabalho vivo se sobreponha a ela, inserindo-se na estrutura social vigente e acabando por reproduzi-la. Pires (1988), ao empregar em sua anlise a concepo histrico-cultural na rea de sade, faz uma crtica dos rumos que as prticas de sade vm seguindo desde as sociedades indgenas at a sociedade colonial e a sociedade capitalista. Avalia, entre outros aspectos, as repercusses que a sociedade capitalista trouxe para a organizao do trabalho no setor de sade. O reflexo verificado a partir do modelo de produo capitalista consiste, conforme a autora, na organizao das instituies assistenciais nos moldes empresariais. Surgem mais profisses no campo da sade e o processo de trabalho em sade se transforma, convivendo, no mesmo momento histrico, a diviso tcnica e parcelar do trabalho (Pires, 1988, p. 8). Por fim, para consubstanciar a perspectiva de anlise a que este estudo se prope, foi considerado que a atividade de trabalho de classe e se desenvolve em uma sociedade no homognea e, portanto, o todo social repartido em posies opostas. Marx (1985), Mszros (2002) e Bernardo (1991) defendem que deve ser considerada uma parte da sociedade contra a outra, pressupondo a polarizao social entre os que perdem o controle sobre o trabalho e os que dele se apoderam. possvel ento propor que a atividade de trabalho acarreta a contradio em seu processo, e que essa contradio preside a estrutura do modelo da diviso do trabalho, bem como a demarcao social entre dois plos: trabalhadores e gestores. Se pensarmos em termos de sade no municpio de Joinville (SC), possvel trazer essa perspectiva de anlise para o nosso caso particular: os desdobramentos da diviso do trabalho no setor pblico de sade do municpio. Na Secretaria Municipal de Sade (SMS) de Joinville, podem-se observar problemas na estrutura do modelo de trabalho em sade, um deles, a diviso do trabalho no interior do setor. Os aspectos de organizao do trabalho conferem aos gestores o controle dos mecanismos de deciso e permitem-lhes impor aos trabalhadores e coletividade os limites estritos para a tomada de deciso relativa tecnologia e aos processos de trabalho. Os trabalhadores mostram as limitaes do trabalho imposto pela gesto e, mesmo assim, a gesto que estabelece as metas a serem atingidas, os tipos de servios que sero oferecidos coletividade e as formas e caractersticas que esses servios devem assumir.

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Os mecanismos de controle do trabalho em sade aqui so identificados na forma de alguns princpios de funcionamento dos servios empreendidos pelos gestores de sade: a regulao, pelos gestores, do trabalho orientado primordialmente pela quantidade, em lugar da concepo do trabalho na qual a qualidade e a capacidade dos trabalhadores desempenham o papel decisivo; a instituio da oferta de servios de sade pela gesto em lugar do estabelecimento de servios de acordo com as reais necessidades da populao; a imposio do trabalho em sade por meio de normas e rotinas em vez de sua regulao por intermdio do intercmbio dos trabalhadores de sade com a coletividade.

Metodologia

Com o propsito de dar visibilidade problemtica do estudo, utilizamos as seguintes tcnicas de pesquisa: entrevistas semi-estruturadas e a observao direta do trabalho e adotamos como delineamento de investigao um estudo de caso, inspecionando o trabalho nas unidades bsicas de sade (UBS) do setor pblico de Joinville. Em relao escala de anlise, apoiamo-nos em Pinto (2006), quando diz que se vem rompendo a idia de que as particularidades dos objetos de estudo no mbito local refletem e delimitam sua amplitude analtica, pois o que se verifica que as particularidades de tais estudos so, ao contrrio, indcios reveladores da complexa trama de escalas de eventos que sincronicamente ocorrem na realidade. Dessa forma, possvel tomar como premissa metodolgica que as particularidades no mbito do trabalho no setor de sade em Joinville encontram-se inter-relacionadas em um contexto mais amplo, dado que a diviso do trabalho combinada gerncia cientfica so fatos histricos, abarcam a vida social e operam em escala mundial. Com o propsito de explicitar algumas implicaes na organizao do trabalho do setor pblico de sade, como as condies materiais nas quais ele se realiza, apoiamo-nos em Facchini (1993), quando afirma que a categoria de verificao e anlise daquilo que se pretende estudar deve ser rigorosa. Deve levar em conta sua capacidade explicativa e adequao ao objeto de estudo. Dessas consideraes, decorre o privilgio que se deu, neste estudo categoria de anlise, diviso do trabalho, pois, por meio dela, possvel reconhecer as repercusses que a organizao do trabalho tem sobre as relaes sociais e tcnicas que configuram as atividades em sade. Alm disso, tambm por meio dela que se estabelece o conflito entre gestores e trabalhadores, bem como o domnio de um sobre o outro. Para a conceituao de dominao no trabalho, tomamos trs aspectos descritos por Marx (1985): a sujeio dos trabalhadores estrutura, o no-

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reconhecimento de sua ao como processo prtico de produo material e, finalmente, o fato de os trabalhadores no assumirem posio de poder ante os processos e a organizao do trabalho. Para a caracterizao de gestores, adotamos o modelo de gesto proposto por Bernardo (1998). Este modelo organizado dentro de um sistema integrado, e os dois elementos sociais gestores e gerentes so agentes que fazem parte de uma hierarquia gestorial, portanto, no se distinguem. Neste estudo, definem-se, como gestores e gerentes: secretrio de sade, secretrio adjunto da sade, chefias de diviso e coordenadores em geral. Os sujeitos do estudo so gerentes, profissionais agentes, comunitrios de sade (ACS) e de sade pblica (ASP), auxiliares e/ou tcnicos de enfermagem, enfermeiros, mdicos, clnicos e gerais comunitrios das UBS do municpio de Joinville, escolhidos por estarem presentes em todas as unidades bsicas. Foram entrevistados 15 trabalhadores das UBS, trs por categoria profissional e trs gerentes. Essa amostra justifica-se por tratar-se de um estudo exploratrio que tem como objetivo identificar e caracterizar a problemtica, apontando aspectos que evidenciam a relevncia do assunto. A escolha dos trabalhadores que participaram do estudo deu-se em duas etapas: na primeira, escolhemos 19 UBS, do total de 47. O critrio para definio das 19 unidades foi a presena de, no mnimo, dois trabalhadores por categoria profissional. Assim, duas unidades seriam suficientes para obtermos o nmero de trabalhadores necessrios para o estudo. Na segunda etapa, escolhemos as duas unidades. A escolha consistiu em numerar as 19 unidades de sade, dando a cada uma delas apenas um nmero e, por sorteio, selecionar os elementos a serem estudados. A amostra foi sem reposio, pois cada elemento s entrou uma vez para o sorteio. Utilizamos, como primeiro procedimento metodolgico, entrevistas semi-estruturadas. O critrio de incluso na pesquisa foi concordar em colaborar com o estudo na condio de informante. A entrevista dirigida aos trabalhadores e gestores englobou questes especficas sobre os seguintes pontos: a) relatos sobre o dia-a-dia de trabalho; b) participao dos trabalhadores nas decises sobre os modos de produzir as atividades em sade; c) existncia de critrios para definio dos servios ofertados, entre outros. Com o objetivo de verificar a forma adequada de formulao, realizamos trs pr-testes com trabalhadores. A pesquisa desenrolou-se no prprio ambiente de trabalho e na rea de adstrio da UBS. Apresentamo-nos e esclarecemos o tema da pesquisa, sua relevncia social, seus critrios cientficos, a forma como seriam divulgados os resultados e a garantia do anonimato dos informantes. Na seqncia, agendamos as entrevistas com os trabalhadores, individualmente.

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A exposio verbal, na entrevista, de algumas atividades de trabalho executadas como a visita domiciliar e a organizao da demanda por servios na unidade denotou caractersticas de conflito, indicando uma anlise mais aprofundada por meio da observao do trabalho. Essas atividades foram, ento, definidas como eixos na observao direta, primeiro, porque apareceram com freqncia quando da descrio da organizao do trabalho pelos trabalhadores e, segundo, porque era necessrio entender melhor os conflitos vividos e contidos nessas atividades. O conflito, aqui, identificado quando os trabalhadores se opem s formas de gesto do trabalho estabelecidas pela estrutura de comando e referem formas de gesto qualitativamente diferentes. A observao do trabalho realizou-se pelo contato direto com o fenmeno examinado, a fim de obtermos informaes sobre a realidade dos trabalhadores em seu contexto de trabalho e teve como objetivos: articular os relatos dos trabalhadores sobre a organizao do trabalho e sua diviso medida que surgiam nas vivncias prticas, bem como descrever, de forma breve, as modalidades de ao da organizao do trabalho e efeitos que poderiam estar indicando sobre a sua diviso e conseqente dominao do trabalhador. Vale salientar que, nessa etapa do estudo, a investigao no se restringiu aos trabalhadores, mas, sobretudo, s formas como o trabalho acontece. A abordagem do cotidiano de trabalho nas UBS por meio da observao direta incluiu as vrias atividades de trabalho executadas, pelos trabalhadores, internamente na UBS, e o acompanhamento de visitas domiciliares juntamente com os ACS. Para a anlise das entrevistas e observao do trabalho, procuramos assumir uma posio de crtica s formas de organizao do trabalho em sade e identificamos como primeiros elementos de anlise a sua diviso na organizao e produo.

Resultados e discusses

No modelo de sade da Secretaria Municipal de Sade de Joinville, constatamos, por meio dos relatos e das prticas em sade, que os gestores controlam a organizao do trabalho em sade utilizando mecanismos que afetam profundamente o intercmbio entre os trabalhadores e a coletividade, fazendo com que as necessidades cada vez mais complexas e mutveis das pessoas deixem de ser plenamente atendidas. Os mecanismos de controle empreendidos pelos gestores no municpio apresentam-se de trs formas: a primeira, o carter fragmentar da organizao do trabalho no setor; a segunda, o domnio do conflito pela gesto; a terceira, o controle dos trabalhadores por meio das metas de produo.

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O primeiro mecanismo de controle, que diz respeito ao carter fragmentar do trabalho, resulta dos relacionamentos de trabalho e das comunicaes que acontecem na forma indireta. Ou seja, as relaes que se estabelecem entre os trabalhadores da instituio so subordinadas aos nveis hierrquicos, cabendo aos gestores a mediao e a integrao do trabalho por meio da burocracia institucionalizada. Para tornarmos mais clara a lgica da gesto, transcrevemos a seguir a resposta dada pela gerente, que nos faz deduzir, pelo raciocnio, que o princpio do controle vertical e a diviso e fragmentao do trabalho acompanham a proposio diretora da gerncia da unidade. Quando perguntada se os profissionais de sade poderiam decidir sobre os tipos de servios que seriam oferecidos populao, ela relata com clareza:
(...) Sim. Por exemplo, a questo do uso da fluoxetina. Veio um protocolo da SMS, eles no tm o que discutir. Alguns servios eles podem definir, como eles vo fazer, mas o que fazer, no. Agora como vai ser o grupo, que horrio, que dia, ou como vai ser a lista de presena, eles podem decidir. As coisas pequenininhas a gente define com eles (Gerente unidade I).

Este um dos esquemas que tm garantido a diviso e a fragmentao do trabalho em virtude da determinao da estrutura que subordina os trabalhadores ao controle efetivo dos gerentes. O relacionamento hierrquico acaba por sustentar os indivduos que exercem a funo de gerentes e impede a participao dos trabalhadores nas decises sobre suas atividades de trabalho. O relato de um trabalhador e duas vivncias prticas observadas ilustram aquilo que chamamos de carter fragmentar do trabalho em sade. Passamos a citar o relato do ACS: Tem que t tudo sincronizado (...). Mas eu no quero dizer que eu tenha que fazer tudo (...). Voc tem que ter o comeo, o meio e o fim. Pra poder fazer com que a coisa possa fluir (...). Se eles no tiverem junto com o meu trabalho, a coisa no vai fluir. Essa lgica explica o que, na prtica, orienta os sistemas de gesto e os vrios setores. Constatamos que o modelo de interveno prestado acontece por meio de vrias operaes segundo um esquema seqencial, restringindo cada trabalhador a uma dada tarefa. Cada trabalhador aplica os meios adequados para o atendimento de uma etapa do plano de tratamento, por tal forma que um bloqueio num dado processo particular pode resultar em bloqueios no mbito mais geral. Na anlise de Mszros (2002), o que fragmenta e divide o trabalho no a especializao em si, mas a rigidez e o desumanizante confinamento das funes dos trabalhadores em tarefas de execuo inquestionvel. Para ele, o trabalho no poder ser dividido infinitamente por meio de tarefas entre

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os trabalhadores e no poder estar subordinado a parmetros, normas e fluxos preestabelecidos, como forma de garantir que os trabalhadores tenham conhecimento sobre a totalidade do processo de trabalho. Quanto s vivncias prticas, a primeira se enquadra em um modelo de ateno sade em que cada atividade depende social e tecnicamente de muitas outras, como segue. Situao 1 Um determinado usurio A, agendado para o clnico geral, recebido pelo ASP, que abre seu cadastro e o encaminha para a sala de triagem, onde o auxiliar de enfermagem ir verificar seus sinais vitais. Esse auxiliar responsvel por realizar a triagem encontrado em diferentes salas, realizando variadas intervenes, como vacina, orientaes a pacientes que se encontram na unidade etc., estando, no momento em que chega nosso usurio para a triagem, ausente da sala. O que se observa um expressivo nmero de pacientes e a dificuldade dos profissionais em atend-los. Em virtude desse nmero, nessa etapa do processo de trabalho, o usurio A permanece ao lado da sala de triagem, aguardando para ser chamado. No tarda, aparece o clnico geral aborrecido, reclamando com a auxiliar que est sem ficha de paciente em sua mesa e que teve de parar o atendimento. Essa reclamao faz com que imediatamente a auxiliar responda, de forma brusca: eu estou fazendo o que posso. Segue-se um perodo de recriminaes do pro-fissional mdico auxiliar de enfermagem, que atribui a culpa demora na recepo. A segunda situao igualmente reveladora e enquadra-se em um modelo que procura tratar os prprios trabalhadores entre si de forma impessoal e hierarquizada, sendo esse modelo tambm evidenciado na primeira situao. Situao 2 No dia 2 de agosto chega unidade de sade, s 9h37min, um usurio solicitando consulta com o mdico clnico. Nesse horrio, as 12 fichas de atendimento, mais as duas fichas de emergncia que compem o atendimento dirio, j haviam sido distribudas. O caso discutido entre os trabalhadores da recepo, confirmando-se a necessidade de atendimento. Segundo esses trabalhadores, no se tratava de um caso de urgncia ou emergncia. Mesmo assim, decidem encaminhar o usurio para o prontosocorro do hospital mais prximo, alegando a dificuldade de acesso que eles prprios tinham ao clnico geral daquele horrio. Essas situaes sublinham o que queremos demonstrar: o trabalho em sade fragmentar. Em primeiro lugar, porque o resultado da atividade em sade decorre de um processo que s funciona quando se levam em conta os processos seguintes, de modo que o trabalho em sade um contnuo e coletivo. Em segundo lugar, desse conjunto de fatores resulta que o carter social da prtica abarca todos os trabalhadores de sade, embora fragmentada internamente.

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certo, portanto, dizer que no trabalho nas UBS de Joinville, na forma como hoje ele se organiza, a produo de servio acontece por meio da seqncia de trabalhadores individualizados. Porm, mais que isso, constatamos na articulao prtica entre os indivduos ao responsabilizarem uns aos outros e submeterem presso o companheiro de trabalho, nesse caso, o mdico submetendo a auxiliar de enfermagem a ocorrncia das questes de representao de classe e dominao entre os trabalhadores. A atitude do profissional mdico expressa que ele ignora o fato de o trabalho no acontecer de forma isolada e de que as categorias profissionais no devem estar estruturalmente subordinadas umas s outras. Aqui, podemos voltar-nos para um problema que diz respeito instituio de uma relao desigual entre os trabalhadores de sade, baseada no no-reconhecimento das dependncias e necessrias inter-relaes no trabalho e naquilo que Pires (1988) destaca como um dos aspectos do trabalho em sade: a hierarquia dos profissionais na organizao do trabalho. Essas relaes desiguais e os traos hierrquicos aparecem na expresso de um ACS: o mdico geralmente o mdico, ele tem o diploma, ento ele pode tudo (...) ele foi contratado pra consultar 14. Mais que isso ele no faz, e a gente tem que ficar quietinho. (...) bem difcil sabe. Essa manifestao corrobora aquilo que Garcia (1989) interpreta e postula: no setor de sade, os aspectos da hierarquia e das relaes desiguais refletem-se entre os trabalhadores quando da organizao do trabalho em sade. O segundo mecanismo de controle sob exame o domnio dos conflitos no trabalho pelos gestores visa manuteno ou ampliao do controle sobre a organizao e os processos de trabalho. Ocorre que, durante o processo material, por iniciativa prpria alguns trabalhadores de sade tendem a desenvolver seu trabalho segundo formas por eles decididas, evidenciando a questo da ruptura com a forma de organizao do trabalho em sade estabelecida pela gesto. Ao tomarem essa atitude, afirmam o desejo de decidir e manifestam uma tendncia ao controle de seus processos de trabalho. Neste caso, o processo de trabalho em si gera o conflito, cabendo ao gestor a responsabilidade por domar ou dominar esse conflito. Segue a descrio de um fato observado em que esses aspectos aparecem. Participamos, juntamente com as ACS, de uma reunio para discutir o andamento dos trabalhos daquele ms, mais especificamente o preenchimento de relatrios de visitas e o alcance de metas. Na ocasio, por sugesto de uma das ACS, foi decidido que iriam fazer uma palestra sobre verminose no Lar Abdon Batista, que cuida de crianas abandonadas. A palestra tinha por fim, segundo as prprias ACS, realizar atividades diferentes das que vinham at ento desenvolvendo. No decorrer da discusso, uma das ACS referiu que o lar no estava na rea de abrangncia da unidade e que no estava no contrato delas esse tipo de atividade.

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Aps vrios minutos de conversa, resolveram realizar a palestra, apesar dos possveis impeditivos. Duas ACS ficaram responsveis pelo contato com o Lar e trs pelo preparo do material. As que ficaram responsveis por agendar o evento contataram o Lar Abdon Batista e marcaram a palestra para dali a dois meses. Quando retornamos unidade, na semana seguinte, para mais um dia de observao, tomamos conhecimento, pelas ACS, de que a atividade prevista no Lar tinha sido cancelada pela coordenao da SMS, sob alegao de que qualquer atividade que envolvesse outras instituies deveria ter sua prvia autorizao, e, mais, que o Lar no pertencia rea adstrita da unidade. Nesse ponto, necessrio analisar atentamente a atitude das ACS. A bem da verdade, nesse caso especfico, elas estabeleceram um outro tipo de relao com a hierarquia e tambm um relacionamento distinto entre si. Essa forma coletiva de desrespeito s normas indicadas pela gesto remodelou, naquele momento, o comportamento das ACS, na medida em que suspenderam as normas estabelecidas e iniciaram em seu prprio nvel um novo relacionamento, sem se submeterem aprovao da gerncia. Essas ACS negaram a hierarquia e constituram maneiras informais de organizao e processos de trabalho. Nesse caso, a maneira informal de organizao do trabalho sabotava a hierarquia, j que era do conhecimento delas que o Lar Abdon Bastista se situava em outra rea de adstrio e que no fazia parte de suas competncias realizar esse tipo de atividade. Contudo, mal tinham sido esboadas as tentativas de romper com a hierarquia e com as normas da instituio, e as ACS tiveram de defrontar-se com a gerncia, que obedece a critrios de organizao opostos, decorrentes das relaes de dominao. Quando, porm, ao adotarem formas individuais de violao organizao, acabam por reproduzir a fragmentao em que se encontram, reforam ento as bases disciplinares da gesto. O carter individual est explcito na situao de conflito vivenciada em uma das unidades observadas. A atitude dos trabalhadores dessa unidade no resulta de uma deliberao conjunta, da o seu carter individual e fragmentar. Essa situao, segundo informe verbal de alguns trabalhadores, vem sendo vivida ao longo de dois anos. Trata-se da insatisfao unnime dos trabalhadores, ao serem coordenados por uma gerente que, segundo eles, gerencia de maneira autoritria e incoerente. Quando a enfermeira se refere gerncia local, diz:
E entrou na coordenao, queria mostrar servio pra Secretaria, fez relatrio at da minha respirao. (...) Ela extremamente desumana, ela trata todo mundo como fosse um caminho de macaco, um caminho de cavalo (...) a maioria das vezes entra naquela porta dos fundos j com uma carranca. Se ela chega e v algum

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naquela cozinha, ela pra, d uma encarada como quem diz, o que vocs to fazendo aqui? Ela totalmente contra a cozinha, sabe aquele banquinho preto da cozinha? Ela queria tirar o banquinho, para as pessoas comerem em p segurando o prato, porque tem pessoas que almoam aqui, trazem marmita. Ela queria tirar pra ningum sentar. uma loucura (Enfermeira).

Na continuao, apresentamos fragmentos de outra entrevista com a mdica da unidade, que d a entender a intransigncia da gerente, como a seguir: No tem dilogo. Aqui um problema geral de insatisfao, principalmente dos mdicos com a coordenao. Para ela, preto preto, branco branco e cinza no existe. Toda essa insatisfao resultou em uma carta aberta escrita por uma mdica e encaminhada ao Conselho Local e ao secretrio adjunto de sade. Nessa carta, a profissional encarrega-se de enunciar alguns aspectos que visivelmente a incomodavam. Observamos, ento, que as relaes de dominao e subordinao verificam-se nas relaes entre os prprios trabalhadores de sade e entre os trabalhadores de sade e a gesto, bem como as representaes na fala dos trabalhadores sobre a gesto enfatizam os seguintes aspectos:
medo
"se passa a chefe escuta aquilo j fica ruim para a gente"

frustrao a convico da violncia prpria do gestor

"ela extremamente desumana" "ir comigo a frustrao

inflexibilidade do gestor
"cinza no existe"

fragmentao das relaes

"os mdicos brigaram todos" "voc no pode ter um dilogo aberto com o mdico"

Em resposta carta aberta da profissional mdica, motivada pela insatisfao com a gerncia, e diante da ameaa de descontrole, os gerentes (coordenao da unidade e chefia de diviso) da SMS reagiram, instalando na unidade um processo de ouvidoria, em que se autodesignam juzes: os profissionais da unidade, por determinao dos ouvidores, so ouvidos em reunio, sendo separados por categorias, o que de certa forma os tornava mais vulnerveis s presses impostas pelos gestores. Nesse caso, no preciso dizer que estamos diante das formas tradicionais de represso e no

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diante de uma soluo. O constrangimento e o medo dos auxiliares de enfermagem e dos ASP foram claramente explicitados na unidade, como: Eu no vou falar nada ou ainda No vou falar a verdade. E essas declaraes esto longe de esgotar tudo aquilo que se pde ouvir dos trabalhadores na ocasio. Essa situao ilustra muito bem o dilema e os limites da atual gesto da SMS em satisfazer a necessidade das mudanas nas relaes sociais exigidas pelos profissionais de sade. Cabe tambm aqui assinalar a violncia e a agressividade com que os problemas dessa ordem so solucionados, ou melhor, adiados, dado que esse tipo de soluo no pode se dar indefinidamente. No que se refere s razes que possibilitaram esse tipo de atitude por parte dos gestores, na nossa compreenso deve-se a um fator inicial de maior importncia e que consiste na capacidade, ou no, dos trabalhadores de sade de ampliarem e aprofundarem as relaes de solidariedade entre eles, no podendo esses confrontos operar de forma individual. Apesar de o fato relatado apontar para uma soluo mascarada do conflito, o que vem ocorrendo nesta UBS, nesse caso especfico, que a gerncia vem assimilando esse confronto, por ter percebido que ele comandado pela categoria mdica, sem que se tenha estendido, pelo menos de maneira explcita, a outras categorias profissionais. O que nos parece, a partir do ocorrido na UBS de Joinville, que ora os trabalhadores de sade se integram s formas hierrquicas e fragmentrias do trabalho, ora contestam essas formas e advogam a autonomia e o poder de deciso. Essa contradio surge no relato de uma ASP que, quando perguntamos se ela podia influenciar na forma de fazer o seu trabalho, respondeu, em um primeiro momento: existe uma rotina da Secretaria que a gente procura seguir, mas a coordenadora da gente sempre nos diz, faa da forma que achar melhor e a eu fao isso. J no momento seguinte, relata: a impresso que d que quando a gente quer mudar, eles colocam as coisas de uma forma to difcil que parece que vem meio de cima pra baixo e a obedece quem tem juzo (risos). Com respeito questo da unidade dos trabalhadores de sade nos conflitos, a tendncia observada foi distinta nos dois casos relatados. No primeiro caso, que trata do desafio hierarquia, existiu uma articulao prtica entre os ACS, que mobilizou positivamente esses trabalhadores. Entretanto, foi superposta, a essa articulao, a estrutura hierrquica. No caso do antagonismo ao autoritarismo da gerncia, apesar do contedo do conflito ser coletivo, pela insatisfao geral dos trabalhadores, parece-nos que a insatisfao no foi suficiente para que houvesse uma unificao social entre os trabalhadores de sade, dado que sua organizao se deu de forma individual. Por essa razo, citamos aquilo que Bernardo (1991) afirma: necess-

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rio que no apenas o contedo programtico da luta seja recuperado, mas tambm suas formas organizativas. Por ltimo, o terceiro mecanismo controle por metas de produo resulta da contraposio entre as atividades dos trabalhadores e a diviso do trabalho que predeterminada pelos gestores por meio da imposio quantitativa dos servios que sero oferecidos coletividade. Tanto que, nas condies atuais, as necessidades por servios de sade so prioritariamente expressas pela gesto do setor, por medida per capita. Por exemplo: nmero de consultas da gestante no pr-natal, nmero de consultas realizadas pelo hipertenso, nmero de visitas domiciliares, entre outros. Por uma variedade de razes, essa tendncia pode causar problemas. Primeiro, porque essa associao operada muitas vezes com base na imposio de alcance da meta, alm da capacidade dos trabalhadores. Segundo, porque os trabalhadores operando no limite de suas capacidades, podem comprometer a qualidade no atendimento e negar, conseqentemente, a necessidade do usurio. Terceiro, porque medida que a oferta por servios ampliada, novas necessidades dos usurios podem surgir, exigindo dos trabalhadores de sade uma grande variedade de intervenes e sobrecarregando-os ainda mais. Ao perguntarmos para os trabalhadores de sade se eles tinham um nmero determinado de atendimentos que deveriam cumprir, eles resumiram o significado da nfase dada pela gesto ao quantitativo da seguinte maneira:
(...) a produo que eu digito do mdico e do enfermeiro. Eu tenho que cumprir a digitao da produo, porque se eu no digito a produo eles deixam de cumprir os nmeros que eles tm que apresentar para a Secretaria (ASP). No, a gente no tem metas a cumprir (...). Precisa apresentar a produo. tudo anotado num protocolo que digitado aqui primeiro, e esses dados vo pro nvel central. Ento, l eles sabem o que o enfermeiro fez no ms. Quantos pr-natais, atendeu tantos hipertensos (...). Isso controlado pela Secretaria (Enfermeiro).

Evidentemente, esses mesmos trabalhadores indicaram o contedo empobrecido de suas atividades:

Para a coordenadora, a quantidade decide tudo (Enfermeiro). (...) Nossa!!! O ano passado era uma presso (...) voc tem que cadastrar tantas famlias. E a gente cadastra e cadastra. Deu vontade de pegar aqueles cadastros botar em cima da mesa e tacar fogo (...) (ACS).

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O que at aqui se revela que a quantidade se impe ao trabalho como uma norma. E ao analisarmos a expresso do enfermeiro a quantidade decide tudo, percebemos a adoo quantitativa do trabalho como um mecanismo que nivela as intervenes em sade e uma importante correlao que a gesto faz entre a quantidade e a necessidade de sade do usurio. Vejamos como a gesto institui esse controle sobre o trabalho pelo estabelecimento de metas, mesmo que cada trabalhador de sade tenha, em determinadas situaes, a liberdade de cumpri-las da maneira que julgar mais adequada.

O carter quantitativo expresso no cotidiano de trabalho dos ACS

Os trabalhadores C e D, como os chamaremos aqui, so agentes comunitrios de sade que manifestam inquietao e angstia com o trabalho. Ao serem entrevistados, enfatizam o trabalho imposto e afirmam que o mximo que podem fazer tentar ordenar o uso de seus tempos disponveis. Conforme C:
No meu trabalho, eu decido o que eu vou fazer. Defino quantas visitas eu vou fazer. Se no der naquele dia, procuro fazer no outro dia. A nica coisa que a gente tem que cumprir o nmero de famlias e que s vezes no fcil (...). Tanto que trabalho noite, depois do horrio. Tenho que trabalhar trs finais de semana para conseguir atingir o nmero de famlias.

Este autocontrole do tempo descrito pelo trabalhador C tem causado uma grande ansiedade, em razo do receio do no cumprimento das metas. Na realidade, a dimenso quantitativa e o controle da gerncia acontecem por meio da sinalizao que indica a quantidade de famlias a serem visitadas. J no caso da expresso eu decido o que eu vou fazer, possvel pensar em uma autonomia relativa. O problema nesse raciocnio que cria a iluso de que o trabalho na forma como ele acontece no precisa de nenhuma mudana fundamental. A mudana deve ser pensada como alterao e melhoria limitada do que j est determinado, deve ser produzida pela inovao na forma, mas no na sua essncia. Para Mszros (2002), ocorre a re-lativizao das restries absolutas, dada a inobservncia das relaes realmente existentes. Segundo ele, permite-se que os trabalhadores avancem na sua forma de desenvolver o trabalho at o ponto que deixe de ser devidamente controlvel pela dimenso hierrquica, ou seja, os processos de trabalho podem avanar enquanto no se tornarem disfuncionais ao sistema. No descontentamento contra as interminveis cobranas, D manifesta-se de maneira semelhante quanto administrao de seu tempo:

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Eu tenho atividades com grupos de idosos. Eu montei, ali na capela Santa Clara, a gente se rene com idosos de mais de 60 anos (...) conto histrias, tenho dois livros de histria. Essa atividade eu fao fora do meu horrio de trabalho, s que eu me programo, eu fao meu horrio pra que aquelas horinhas que eu passo com eles, que so duas horas, no me prejudiquem.

O estabelecimento pelo agente D de seu horrio para cumprimento das metas parece dar a ele um controle maior sobre seu trabalho. H quem chame isso de autonomia ou at liberdade. Certamente uma afirmao falsa em termos de demonstrar o que Bernardo (1998) afirma sobre a necessidade crescente do controle da gesto e sobre a sofisticao dos mtodos idealizados por ela. Constatamos que o poder hierrquico permanece firmemente no lugar, no tipo de trabalho dos ACS. Essa decantada autonomia parece-nos, primeira vista, ilusria. Primeiro, porque as metas estabelecidas no so fceis de se alcanar, sendo os ACS pressionados a realizar seu trabalho, muitas vezes, nos finais de semana e noite. Segundo, porque as ordens que vm do alto das hierarquias permanecem impelindo os ACS a realizar o trabalho conforme um padro, ficando aberto apenas o como utilizar o tempo. A essa altura, os processos de trabalho assim desenvolvidos pelos ACS permanecem com a organizao do tempo controlado pela gesto, bem como o produto de seu trabalho subordinado e orientado pela quantidade (metas). Examinando mais de perto esse problema, acompanhamos os agentes C e D em visitas domiciliares. Os dois ACS tm de distribuir seu tempo com o propsito de alcanar a meta ou satisfazer as vrias demandas de suas atividades. Voltamos s unidades pesquisadas aps algum tempo, com o propsito de conhecer algumas caractersticas do trabalho dos ACS. A partir desse conhecimento, podemos traar alguns elementos bem definidos entre o trabalho dos agentes C e D. Por exemplo, C deve visitar 152 famlias no ms, ao passo que D deve visitar 161 famlias. Em um primeiro momento, essa diferena do nmero de famlias no parece digna de nota; contudo, na medida em que tivemos noo sobre as famlias, constatamos que as reas possuem famlias com riscos diferenciados. Muitas das famlias de C esto localizadas em rea que a unidade identifica como rea de risco. J na rea de D, grande parte das famlias no tem essa caracterstica. Alm disso, a distncia em que se encontram as famlias de C e D exige diferentes tempos para deslocamento dos ACS, ou seja, as famlias de C esto localizadas a 7 km de distncia; j as famlias de D localizam-se nas proximidades da unidade. A primeira questo que colocamos e que se pode observar do trabalho dos dois ACS pode ser assim colocada: mesmo possuindo funes prescritas idnticas, o trabalho de C e D diferente no s quantitativamente, mas tambm qualitati-

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vamente, o que demonstra o equvoco da medida quantitativa definida por meio de metas, dado a ausncia de identidade na qualidade entre o trabalho de ambos. Tal constatao est completamente de acordo com a crtica de Bernardo (2004) de que o sistema totalizante, no se restringe ao mbito das empresas e tende a abarcar a globalidade da vida social, bem como a anlise de Marx (1985) sobre a diviso e o predomnio da quantidade sobre o trabalho. Para este pensador, se a mera quantidade de trabalho funciona independente da qualidade, pode-se pressupor que o trabalho tenha sido igualado pela extrema diviso do trabalho. Significa dizer ento que a diviso do trabalho que Marx situou, quando da anlise das formas iniciais do capitalismo, agora elaborada direta e imediatamente no setor de sade como um servio entre muitos outros. O processo de produo deixou de ser apenas aquilo que se realiza dentro das fbricas, passou a acontecer tambm nas unidades de sade, onde o trabalhador e o usurio, respectivamente, so orientados para oferecer e desejar usar um determinado servio. interessante observar ainda que, ao prevalecer o carter quantitativo no atendimento, praticamente se extinguem as diferentes formas com que os trabalhadores de sade realizam suas atividades, pois os gestores partem do pressuposto de que o trabalho acontece de forma homognea e de que as necessidades e as intervenes peculiares de cada trabalhador no devem ser consideradas. Ou seja, nas condies em que prevalece a diviso do trabalho, a quantidade de trabalho, reduz ao mnimo o tempo de trabalho socialmente necessrio ao ACS para o atendimento das necessidades dos usurios. Conforme o agente C:
Tem vezes que a gente no consegue fazer as 152 famlias. Na minha rea tem muita pobreza, s vezes tu obrigado a ir duas, trs vezes na mesma casa, por causa de problemas. (...). S que como eu te falei, s vezes no possvel tu ir em todas as famlias, primeiro porque no aqui do ladinho do posto e segundo, pelos problemas.

A declarao da ACS Na minha rea tem muita pobreza est intimamente relacionada com a necessidade e, por conseguinte, com a qualidade, na medida em que ela ter de interferir nos riscos a que esto submetidos os usurios de sua rea e responder aos problemas por eles trazidos. J no caso do agente D, podemos perceber que esse trabalhador est convencido de que pode encaminhar os problemas junto com os usurios de uma maneira muito melhor. Acabamos compreendendo o que D queria dizer quando fala: quando distribuo bem meu tempo, consigo trabalhar de uma forma que satisfaz os usurios. D pra programar com eles: leitura de histrias, encontros da terceira idade, caminhadas. Enfim, resolvermos juntos os problemas.

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Nas situaes anteriores, fica claro que os ACS, em suas atividades, se deparam com vrios tipos de necessidades e que as atividades de ambos so diferentes. Como resultado dessa constatao, podemos formular a seguinte pergunta: o que pressupe uma igualdade quantitativa entre as coisas? A resposta poderia ser: a identidade de suas qualidades. Mas a pergunta a ser respondida : como estabelecer uma interconexo dialtica entre a dimenso quantitativa e qualitativa sem o domnio de uma instncia sobre a outra? No que diz respeito a uma segunda questo, podemos dizer que, ao serem desconsideradas as intervenes prprias de cada trabalhador, dissipase a sua autonomia e o controle que ele tem sobre seu trabalho e transferese para o gestor, instituindo-se, ento, outra forma de dominao no trabalho. Para exemplificar esta situao, necessrio que citemos um trecho da entrevista do agente C:
Por exemplo, com relao ao nmero de famlias por ms. (...) foi padronizado, vai ser dessa forma. (...) a gente teve uma reunio e exps como gostaramos que fosse. S que eles acharam que no era vivel. Falamos que as reas eram diferentes. A foi determinado pela Secretaria o nmero de famlias por ACS e ns teramos que seguir aquilo.

Isso se aplica tambm ao trabalho mdico, pois possvel identificar o carter problemtico do predomnio do quantitativo sobre o qualitativo no contexto de trabalho desse profissional.

Do profissional mdico

Para apreciar esse predomnio, necessrio analisar as observaes feitas pelas profissionais mdicas, que trazem em seus relatos sinais que caracterizam a ausncia da adoo da medida qualitativa como capaz de fixar os limites para uma ateno integral em sade.
Consulta de demanda a gente calcula 12, de 15 em 15 minutos, mas nunca isso, voc olha na planilha tem 20, tem 18. difcil, porque voc pensa, ser que eu no esqueci alguma coisa? Ser que eu fiz certo? D uma insatisfao, uma insegurana muito grande. Por exemplo, voc vem com dor no ombro, eu no quero nem saber como est o seu corao, s vou ver seu ombro. Dependendo, pode ser uma paciente cardaca. A gente se sente como se no fizesse as coisas direito (Mdica B). Temos que atender todos. Mas como ns vamos abranger ele como um todo? (Mdica C).

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Diante das declaraes A gente se sente como se no fizesse as coisas direito e Como ns vamos abranger ele como um todo?, observamos o conflito e o estado contnuo de vulnerabilidade dos profissionais, bem como a preocupao reforada pela ambigidade entre quantidade e qualidade. Somos tambm conduzidos a pensar que a aflio desses mdicos por executar mal o trabalho, por um possvel erro, ou por negligenciarem informaes que podem ser importantes, assume propores significativas em seus trabalhos. Isso nos leva a concluir que a gesto afirma sua rgida determinao quantitativa, sem considerar suas conseqncias. Nesse caso, elas podem assumir trs formas: em uma, a situao de risco ou a necessidade do usurio pode no ser identificada pelos trabalhadores de sade; na outra, h uma reduo do trabalho qualitativamente especfico e integral a um trabalho empobrecido, em que se afirma a dominao do quantitativo sobre o qualitativo; por ltimo, o sofrimento que ocorre quando os trabalhadores colocam para si a responsabilidade sobre as pessoas e so afastados dessa possibilidade em virtude das presses da estrutura que organiza a atividade desses trabalhadores, em que o critrio quantitativo favorecido. Outro aspecto em que podemos ver o carter problemtico da regulamentao do trabalho em sade orientado pela quantidade resulta da contraposio entre a organizao do trabalho conscientemente planejado pelos trabalhadores, e o controle que os gestores impem ao trabalho por meio da predeterminao quantitativa do trabalho em sade. A dimenso quantitativa, ao ser imposta aos trabalhadores de sade, tem impossibilitado que eles determinem, por si prprios, a forma de alocar o seu tempo para a satisfao de suas necessidades de trabalho. Alm disso, tem impedido que a regulao das necessidades de sade dos indivduos acontea por intermdio do intercmbio dos trabalhadores de sade com a coletividade. Isso nos faz considerar que a prtica social crtica desconsiderada quando da elaborao dos servios de sade, e demonstra a substncia ideolgica desse tipo de abordagem, quando a gesto dita os instrumentos tcnicos e sociais que sero adotados quando da realizao material do trabalho em sade, e afirma que as necessidades das pessoas so de um tipo totalmente previsvel.

A resistncia dos trabalhadores dominao

A deciso de apresentar, nesta parte do estudo, os conflitos sociais que se estabelecem entre trabalhadores e gestores na produo do trabalho em sade resulta da impossibilidade de ignorar as realidades conflitivas na organizao do trabalho pelos trabalhadores com a lgica da gesto na organizao desse trabalho.

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Na vivncia concreta dos trabalhadores de sade e em seus relatos, identificamos algumas situaes em que a solidariedade entre eles sugere uma forma de resistncia organizao do trabalho nas unidades. Em uma primeira situao, os ACS, ao se depararem com o trabalho organizado por metas e com a dificuldade em atingi-las, estabelecem entre si um sistema de solidariedade. Criam, pela mobilizao coletiva, novas formas para a operacionalizao de suas atividades, contrrias quelas impostas pela gesto. Segundo um ACS, uma vez por semana a gente se rene para a produo da semana. Ento naquela entrega de produo a gente discute sobre as dificuldades que algum t tendo. De no cumprir as metas. Ento, um ajuda o outro pra ver se a gente consegue atingir as metas. Contudo, em um segundo estgio de interpretao, a situao anterior sugere que essa mobilizao coletiva, ao resultar no cumprimento das metas, se mantm no quadro disciplinar da instituio. Aqui, notria a dualidade na interveno dos trabalhadores que, por um lado, se solidarizam e, por outro, reordenam o trabalho como forma de legitimar aquilo que a gesto lhes impe. Observamos tambm, no discurso dos trabalhadores de sade, que do contato com atividades que os desagradam que vem tona o comportamento solidrio e faz com que eles arrisquem o conflito aberto com a gesto. O primeiro caso acontece quando os ACS questionam de forma contundente o tratamento dado pelos gestores para com os cadastros das famlias que haviam at ento sido realizados por eles. Esse fato fez com que os ACS solicitassem explicaes e a presena dos gestores na unidade, alegando a inutilidade do trabalho que vinham realizando.
Desde que eu estou aqui, se te falar que eu j fiz censo cinco vezes das mesmas pessoas das mesmas famlias, voc no acredita, eu no agento mais! Manda pra Secretaria e eles no atualizam, a as informaes caducam. A muda a ficha, cadastra, cadastra. (...) vai pra Secretaria, eles no atualizam, volta pra gente (...) toda vez um dado que muda (...). um trabalho jogado fora (ACS).

Parece-nos possvel concluir que os prprios ACS denunciam a desateno que a gesto tem para com seu trabalho. A insatisfao resultante da conscincia dos ACS sobre a desqualificao, a inutilidade e o valor de seu trabalho pode ser resumida quando da manifestao de indignao desses trabalhadores ante a gesto. Vejamos agora outra situao em que a solidariedade sugere, tambm, uma forma de resistncia. Trata-se do caso de uma trabalhadora que vinha sofrendo assdio moral por parte de chefia imediata. O que ocorria que a funcionria, durante dois anos, estava sendo penalizada porque, segundo a chefia, no se enquadrava e no atendia s necessidades da unidade de

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sade. Os trabalhadores da unidade, conscientes da situao em que se encontrava a colega de trabalho, reagiram e decidiram em conjunto fazer um abaixo-assinado em sua defesa:
Os funcionrios do posto fizeram um abaixo-assinado com relao a minha pessoa. Da, depois disso eu fui chamada pela chefia, no consegui definir ainda qual das duas pior, se a chefia de diviso ou a coordenao. Disseram que eu era responsvel pelo abaixo-assinado e levei uma advertncia (Enfermeira).

Ironicamente, nesse caso, as ligaes entre os trabalhadores se fortaleceram. O conflito, que at ento era individual, passou a ser assumido pelo coletivo, e a substncia da relao entre os trabalhadores deu-se de forma solidria como numa espcie de autoproteo. Colocando as coisas em outros termos, o que descrevemos deixa transparecer a lealdade partilhada entre os trabalhadores e a resistncia ao exerccio da violncia e da dominao, explcitos nos modos de gesto do trabalho. Do mesmo modo, quando determinados comportamentos individuais que fazem frente s normas impostas pela gesto conseguem remodelar o comportamento de trabalho das pessoas, passam a ser uma forma coletiva de resistncia. O singular comportamento da auxiliar de enfermagem pode aqui ser assinalado. Conta-nos a auxiliar de enfermagem A que h alguns meses foi desviada da funo, por determinao da chefia, e passou a entregar medicamentos na farmcia. Como desconhecia alguns medicamentos, acabou realizando um curso sobre os medicamentos. Conta-nos ainda que se negou terminantemente a entregar os medicamentos, alegando que um cursinho que havia feito no a tornava apta a trabalhar na farmcia. Disse-nos: quando fiz o cursinho e vi a grandiosidade que era trabalhar com medicamentos, me neguei a ir para a farmcia e pronto. E esse um exemplo daquilo que Merhy (1997) chama de autogoverno: a deliberao consciente da habilidade exigida para uma determinada atividade de trabalho. Tal atitude individual, de confronto execuo de uma tarefa da qual a trabalhadora assumiu conscincia de sua incapacidade, gerou um confronto coletivo quando as demais trabalhadoras negaram-se a assumir a farmcia e entregar os medicamentos. O trabalhador percebe a contradio e se rebela num ato consciente, apropriando-se da responsabilidade da sua ao e humanizando a sua funo. Aqui surge aquilo que Campos (1977a) discute: a capacidade de o trabalhador protagonizar o seu modo de produzir as prticas de sade. Na seqncia, outra maneira em que o conflito aberto pode ser destacado. Trata-se da negativa da mdica da unidade em preencher os mapas de produo. Tais mapas devem ser diariamente preenchidos pelos profissionais, pois indicam a quantidade de pessoas atendidas. Para a mdica:

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O preenchimento desses mapas deve ter um objetivo. Se isso est sendo usado para obter informaes sobre as condies de sade da populao de nossa rea, ento, eu quero ter retorno dessas informaes. Alm disso, a digitadora da unidade fica se matando, digitando aquele monte de papel, pra qu? (...) J fiquei dois meses sem fazer a produo e fui bem clara quando disse minha chefia que s voltaria a fazer quando isso fizesse sentido.

Em conseqncia desse fato, a chefia criou controles para regular o trabalho dessa mdica. Exigiu que a digitadora controlasse o nmero de pronturios que eram retirados pelas ASP e encaminhados para a sala da profissional em seu horrio de atendimento. Que a auxiliar de coordenao observasse e anotasse diariamente o horrio de entrada e sada da profissional da unidade. Perguntamos mdica se ela continuava a no preencher os mapas de produo e ela respondeu-nos: quando a gente no concorda com o cabresto, existem os distrbios na fora (...). No consegui, porque aqui a gente muito coro, muito pau-mandado. A resposta da mdica nos d a ntida impresso de que essa trabalhadora reconhece sua frustrao. Alm disso, expressa o peso da realidade objetiva no trabalho no exato momento em que nos respondeu a gente muito coro, pau-mandado. Parece-nos possvel representar de maneira esquemtica, as formas de respostas adotadas pelos trabalhadores de sade e seus resultados quando estes se deparam com os mecanismos de dominao que os gestores impem ao trabalho (Diagrama 1). O que foi descrito no Diagrama 1 corresponde a certa realidade e uma das dimenses das vivncias dos trabalhadores no municpio de Joinville. Os trabalhadores de sade tm recorrido a diferentes formas para demonstrar sua oposio gesto. Ora recorrem sabotagem, ora s vrias gradaes da ao coletiva, desde formas de solidariedade at a ruptura com a disciplina da instituio. Mas todas essas formas de oposio, para ns, tm em comum a mesma origem: o desejo dos trabalhadores de sade de controlarem a organizao e seus processos de trabalho.

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Diagrama 1
Mecanismos de dominao no trabalho versus resposta na ao prtica dos trabalhadores

Mecanismos de dominao impostos pelos gestores

Fragmentao na organizao do trabalho

Domnio dos conflitos de trabalho

Controle por metas de produo

Resposta dos trabalhadores de sade

R e s i s t n ci a

S ub mis s o

I N D I V I D UA L remodelam comportamento

C O L E T I VA

restringe-se a um nico trabalhador

R e foram a d i s ci p l i n a

trabalham mais/melhor de acordo com a disciplina

R o m p e m co m a dis cip li na

contrapem-se disciplina

Consideraes finais

Na estrutura de trabalho em sade no municpio de Joinville, Santa Catarina, encontra-se o modelo da diviso do trabalho. A inspeo nessa estrutura denotou a dificuldade dos trabalhadores que prestam a ateno em sade de apropriar-se dos processos de trabalho, bem como de responsabilizar-se por defini-los. Essa definio dada pela localizao das pessoas no comando da estrutura, e no pela prpria prtica social e habilidades criativas dos trabalhadores de sade. Em virtude desse contexto, visvel o movimento de tenso entre dois segmentos sociais: trabalhadores de sade e gestores. Em um extremo, esto o controle e a dominao que o gestor imputa ao trabalhador. Em outro, a submisso ou a resistncia destes.

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Tal resistncia dominao conjuga dois aspectos. O primeiro o contedo do confronto os trabalhadores de sade pressionam a gesto, visando a ampliar o controle sobre o trabalho. J o segundo est relacionado s formas que os confrontos adotam individual ou coletiva. As resistncias so individuais, evoluindo, muitas vezes, para uma contagiosa resistncia coletiva. No identificamos resistncias organizadas coletivamente, exceto a tentativa das ACS que resolveram ignorar a sua preestabelecida rea de atuao e optaram por agir independentemente. Encontramos, sim, casos freqentes em que a resistncia individual, ao provocar a solidariedade dos colegas de trabalho, transforma-se em resistncia coletiva, quer representada pela mudana silenciosa de atitude, quer pela sabotagem ou pelo confronto. Outro aspecto constatado neste estudo que permanecem incorporados construo estrutural do sistema de sade no municpio problemas nas mediaes materiais no contexto das UBS. O atual modelo rechaa o desenvolvimento da ateno em sade orientada pela prtica material crtica no curso de seu desenvolvimento e prestigia as aspiraes do sistema ao qual a realidade deve se adaptar. Ao nosso juzo, trs condies so pertinentes s formas essenciais para o pleno desenvolvimento do trabalho em sade: a primeira, o desenvolvimento da atividade em sade deve ter como pressuposto as reais necessidades da coletividade; a segunda, a regulao dos processos de trabalho em sade deve acontecer por meio do intercmbio dos trabalhadores com a coletividade; por ltimo, a ampliao e a alocao racional dos recursos humanos e materiais disponveis combatendo a escassez. Como podemos ver, nenhuma das condies referidas exige o estabelecimento de gestores que adotem a prtica de dominao e subordinao da organizao e dos processos de trabalho como quadro indispensvel para o desenvolvimento do trabalho em sade.

Notas

1 Enfermeira da Secretaria Municipal de Sade de Joinville, Brasil. Mestre em Sade Pblica pelo Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). <alayala@bol.com.br>

Professor Titular do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianpolis, Brasil. Doutor em Social and Philosophical Foundations of Education Program pela Universidade de Minnesota. <walter@ccs.ufsc.br>

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Recebido em 01/12/2006 Aprovado em 19/06/2007

Trabalho, educao e sade, v. 5 n. 2, p. 217-241, 2007