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Manual de Conteúdo e Estrutura – ODONTOLOGIA –

Instruções para Preenchimento das Guias

versão 1.1

Manual de Odontologia

SUMÁRIO
O QUE É TISS?............................................................................................. 4 INSTRUÇÕES GERAIS ................................................................................... 6 GUIAS – VISÃO GERAL.................................................................................. 7 GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO .............................................................. 9

Instrução para Preenchimento dos Campos ............................................. 9 Dados do Beneficiário ............................................................................ 10 Dados do Contratado Responsável pelo Tratamento ............................... 11 Situação 1: GTO utilizada para solicitação ............................................. 11 Fluxo da GTO para solicitação ................................................................ 13 Situação 2: GTO utilizada para cobrança ............................................... 13 Fluxo da GTO para cobrança: ................................................................ 15 Plano de Tratamento/ Procedimentos Solicitados/ Procedimentos Executados ........................................................................................... 15
GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO ......... 20

Instrução para Preenchimento dos Campos ........................................... 20 Dados do Prestador ............................................................................... 21 Dados do Pagamento ............................................................................ 21 Total Lote.............................................................................................. 23 Total Geral ............................................................................................ 23 Demais Débitos/Créditos ....................................................................... 24 Demais Débitos/Créditos Não Tributáveis .............................................. 24 Impostos............................................................................................... 24
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA – SP/SADT ................................................................................... 26

1º Processo: Solicitação do Exame ........................................................ 26 2º Processo: Cobrança .......................................................................... 27 Instrução para Preenchimento dos Campos ........................................... 27 Dados do Beneficiário ............................................................................ 28 Dados do Contratado Solicitante ............................................................ 28 Dados da Solicitação/Procedimentos e Exames Solicitados ..................... 29
ANEXO GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO – SITUAÇÃO INICIAL ................... 31

Instrução para Preenchimento dos Campos ........................................... 31 Dados do Beneficiário ............................................................................ 31 Dados do Contratado............................................................................. 32 Situação Inicial...................................................................................... 33
LIGAÇÃO ENTRE GUIAS............................................................................... 36 MODELOS DE GUIAS................................................................................... 37

GTO ...................................................................................................... 37 GTO – Demonstrativo de Pagamento ..................................................... 38 SP/SADT ............................................................................................... 39 ANEXO GTO – SITUAÇÃO INICIAL ......................................................... 40
LEGENDAS E TABELAS DE DOMÍNIO ............................................................. 41

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LEGENDA DA GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO ......................................... 42 LEGENDA DA GUIA ODONTOLÓGICA – DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO .......... 46 LEGENDA DA GUIA SP/SADT ........................................................................ 50 LEGENDA DO ANEXO GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO .............................. 56 TABELAS DE DOMÍNIO ................................................................................ 58

Tipo de logradouro ................................................................................ 58 Conselho profissional ............................................................................. 62 Tipo de Atendimento ............................................................................. 62 Tabelas ................................................................................................. 63 Tipo de Faturamento ............................................................................. 63 Autorização (Aut) .................................................................................. 63 Faces do dente ...................................................................................... 63 Situação Inicial...................................................................................... 64 Regiões ................................................................................................. 64 Dentes .................................................................................................. 66 Status do protocolo ............................................................................... 67 CBO-S (especialidade) ........................................................................... 68 Glosas e negativas ................................................................................ 68
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................... 77

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O QUE É TISS?

A ANS estabeleceu um padrão de Troca de Informação em Saúde Suplementar – TISS para registro e intercâmbio de dados entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde. O tema reveste-se de grande importância para o setor tendo em vista que alguns segmentos do mercado já haviam iniciado estudos com o intuito de estabelecer a padronização da informação trocada entre operadoras e prestadores. Estas iniciativas já eram uma resposta à grande variedade de formulários utilizada por cada operadora e aos demorados mecanismos para obtenção de autorizações de determinados procedimentos, exigindo intensa dedicação burocrática dos prestadores de serviços. Além disso, a lentidão dos processos administrativos no atendimento dos beneficiários, assim como as possibilidades de erros e as dificuldades de comparação de dados, são conseqüências notoriamente associadas ao excesso de papéis e à ausência de sistemas de informação unificados e ágeis. O padrão TISS é dividido em quatro partes:

1. Representação de conceitos: Constitui um conjunto padronizado de terminologias, códigos e descrições utilizados pela TISS.

2. Conteúdo e estrutura: Estabelece as guias e demonstrativos utilizados pelo setor de saúde suplementar, padronizando campos, formatos e regras de preenchimento.

3. Comunicação: Define as transações eletrônicas, incluindo as regras de comunicação e segurança, entre os sistemas de informação das operadoras de plano de saúde e os sistemas de informações dos prestadores de serviços.

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4. Segurança:

Estabelece técnicas

os e

requisitos físicas

mínimos à

das

proteções da

administrativas,

necessárias

garantia

confidencialidade das informações em saúde.

A implantação do padrão TISS vem sendo feita gradualmente. Os prazos para implantação do padrão de comunicação poderão ser consultados no endereço eletrônico www.ans.gov.br.

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INSTRUÇÕES GERAIS
Versão da TISS abordada neste manual: TISS 3.01.01 Versão deste manual: 1.1 (última atualização: 02/05/2008)

Este manual é resultado de um trabalho coordenado pela ANS, envolvendo as entidades de classe que atuaram na Subcomissão de Conteúdo e Estrutura do Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar – COPISS e sua finalidade é instruir operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde a preencherem as guias do padrão TISS referentes à Odontologia. Sua leitura integral é recomendada para adequada compreensão das regras que determinam o correto preenchimento das guias. A ANS disponibiliza este documento através do seu sítio, www.ans.gov.br, sendo sua reprodução e distribuição livre, contanto que seu conteúdo seja preservado. O manual encontra-se no seguinte formato de arquivo: • Arquivo PDF - Esse formato de arquivo requer o software Adobe Acrobat Reader©. É indicado para quem desejar imprimir o manual, ou para aqueles que preferirem uma visualização do tipo “editor de texto”, com direito a avançar ou retroceder páginas e localizar palavras. A resolução de vídeo indicada para sua visualização é de 1024 x 768 pixels. Destaca-se que toda a regulamentação da ANS citada ao longo do texto, como Resoluções Normativas – RN e Instruções Normativas – IN, pode ser encontrada no sítio da ANS. A implementação do padrão eletrônico de comunicação deverá atender aos prazos estabelecidos pela Resolução Normativa nº 153.

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GUIAS – VISÃO GERAL
As guias do padrão TISS são os modelos formais e obrigatórios de representação e descrição documental sobre os eventos assistenciais realizados no beneficiário e trocados entre prestador para a operadora. O layout das guias deve ser seguido integralmente, conforme publicado na Instrução Normativa nº 29, não sendo possível nenhum tipo de alteração em sua estrutura. São duas as guias exclusivas referentes à Odontologia: Guia Tratamento Odontológico (GTO) e Guia Tratamento Odontológico Demonstrativo de Pagamento. A GTO apresenta ainda o Anexo Guia Tratamento Odontológico – Situação Inicial, de preenchimento opcional, que tem como finalidade descrever a situação inicial dos pacientes pelos cirurgiões-dentistas, tanto em consultórios quanto em clínicas odontológicas. O manual detalha o preenchimento adequado de todos os campos das guias. As legendas dos campos e as Tabelas de Domínio necessárias para o preenchimento das guias também estão descritas. Além das guias exclusivas da odontologia, a Guia de Serviços

Profissionais/Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) será utilizada para solicitação de exames complementares pelos cirurgiões-dentistas. A padronização das guias não invalida os atuais processos informatizados praticados pelas operadoras e prestadores de serviço, desde que respeitados os campos de preenchimento das guias (conteúdo e estrutura). O mesmo vale para os procedimentos formulários e relacionados ao reembolso, que permanecem pelas utilizando os procedimentos correntemente adotados operadoras,

beneficiários e prestadores. As guias possuem campos de preenchimento obrigatório (branco), opcional (cinza) e condicional (cinza). A exigência do preenchimento dos campos opcionais deve ser definida entre a operadora e o prestador. O campo condicional será preenchido em situações específicas, como nos exemplos a seguir:

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Exemplo 1 O campo 32 (Dente/Região) da GTO só deve ser preenchido quando a descrição do procedimento (campo 31) se referir a um dente ou a uma região. Ou seja, apesar de o campo ser cinza seu preenchimento pode ser obrigatório, condicionado ao tipo de procedimento descrito. Exemplo 2 O campo de assinatura (campo 41) da GTO deverá ser necessariamente preenchido quando o procedimento for realizado.

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GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
A GTO tem como finalidade ser utilizada para elaborar o plano de tratamento, autorizar procedimentos (conforme definido entre a operadora e o prestador de serviço) e faturar os procedimentos odontológicos realizados por cirurgiões-dentistas, tanto em consultórios quanto em clínicas odontológicas. Pode ser utilizada para transações de solicitação e/ou cobrança de procedimentos. Uma vez preenchida, a GTO não poderá sofrer alterações no tocante ao plano de tratamento. Caso necessárias, tais alterações de procedimentos já solicitados serão acordadas entre operadora e prestador. No caso de inclusão de novos procedimentos, isto deverá ser feito em uma nova Guia. Para isso, esta nova guia deverá conter no campo “Número da Guia Principal” o número da guia a qual ela está ligada. Uma mesma GTO pode ser referente a faturamento parcial ou total.

Instrução para Preenchimento dos Campos Dados Gerais
• Campo 1 - REGISTRO ANS Refere-se ao número de 6 dígitos que identifica o registro da operadora de plano de saúde junto à ANS (RN 96). • Campo 2 – NÚMERO DA GUIA Em guias eletrônicas ou em papel, o NÚMERO DA GUIA será determinado pela operadora. • Campo 3 – DATA DE EMISSÃO DA GUIA Refere-se à data de preenchimento da guia. • Campo 4 – DATA DA AUTORIZAÇÃO Refere-se à data em que a senha de autorização foi concedida.

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Campo 5 – SENHA Refere-se à senha de autorização.

Campo 6 –DATA VALIDADE DA SENHA Refere-se à data de validade da senha de autorização.

Campo 7 –NÚMERO GUIA PRINCIPAL Refere-se ao número da guia principal, caso exista. Em situações de complementação ou correção do plano de tratamento, a guia principal refere-se à primeira guia preenchida.

Dados do Beneficiário
Beneficiário é a pessoa física que, de acordo com os termos do contrato, tem o direito de usufruir de qualquer parte dos serviços de assistência à saúde contratados junto à operadora (RDC 29/2000).

Campo 8 - NÚMERO DA CARTEIRA Corresponde ao número do cadastro do beneficiário na operadora.

Campo 9 – PLANO Refere-se ao nome do plano do beneficiário.

Campo 10 – EMPRESA Refere-se ao nome da empresa a qual pertence o beneficiário.

Campo 11 - DATA VALIDADE DA CARTEIRA Refere-se à data de validade constante na carteira do beneficiário.

Campo 12 – NÚMERO DO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE Corresponde ao número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário.

Campo 13 – NOME

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Refere-se ao nome do beneficiário do plano odontológico. • Campo 14 – TELEFONE Refere-se ao número do telefone para contato do beneficiário. • Campo 15 – NOME TITULAR DO PLANO Refere-se ao nome do titular do plano.

Dados do Contratado Responsável pelo Tratamento
Para o preenchimento dos campos a 16 a 28, há que se considerar se a GTO será utilizada para solicitação ou para cobrança. Em ambas situações, os campos 20 a 23 serão sempre preenchidos (campos obrigatórios). O preenchimento dos demais campos se dará conforme as orientações abaixo:

Situação 1: GTO utilizada para solicitação
Quanto ao preenchimento das informações relativas ao CONTRATADO, se for pessoa jurídica, os campos referentes ao Contratado Executante (Código na Operadora, Nome do Contratado Executante, Número no CRO e UF – campos 20 a 23) devem ser preenchidos obrigatoriamente, assim como os dados do Profissional Solicitante (Nome do Profissional Solicitante, Número no CRO e UF – campos 16 a 19). Em caso de pessoa física, é obrigatório o preenchimento dos dados do Contratado Executante (Código na Operadora, Nome do Contratado, CRO e UF – campos 20 a 23). • Campo 16 – NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE Refere-se ao nome do profissional solicitante (pessoa física).

Preenchimento obrigatório quando o nome do contratado no campo 21 se referir à pessoa jurídica ou quando o profissional executante (campo 25) não for o mesmo do solicitante. • Campo 17 – NÚMERO NO CRO

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Refere-se ao número de registro do profissional solicitante (pessoa física) no Conselho Profissional. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 16. • Campo 18 – UF Refere-se à sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do profissional solicitante. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 16. • Campo 19 – CÓDIGO CBO-S Refere-se ao código da especialidade do profissional solicitante, de acordo com descrição da Classificação Brasileira de Ocupação em Saúde, conforme a Tabela de Domínio. Caso a especialidade não esteja relacionada, o campo deve ser preenchido com o código de cirurgiãodentista geral (06310). • Campo 20 – CÓDIGO NA OPERADORA / CNPJ / CPF Refere-se ao código do contratado na operadora ou CNPJ ou CPF. Cabe à operadora estabelecer a prioridade do preenchimento entre as possíveis alternativas. • Campo 21 – NOME DO CONTRATADO EXECUTANTE Refere-se ao nome do profissional, quando pessoa física ou do contratado, quando pessoa jurídica. • Campo 22 – NÚMERO NO CRO Refere-se ao número de registro do profissional, quando pessoa física ou do responsável técnico, quando pessoa jurídica, no Conselho Profissional. • Campo 23 – UF Refere-se à sigla da Unidade Federativa do registro do profissional executante, quando pessoa física ou do responsável técnico, quando pessoa jurídica, no Conselho Profissional.

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Campo 24 – CÓDIGO CNES Refere-se ao código CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde) do contratado, quando pessoa jurídica ou do profissional executante, quando pessoa física.

Fluxo da GTO para solicitação

Situação 2: GTO utilizada para cobrança
Quanto ao preenchimento das informações relativas ao CONTRATADO, se for pessoa jurídica, os campos referentes ao Contratado Executante (Código na Operadora, Nome do Contratado Executante, Número no CRO e UF – campos 20 a 23) devem ser preenchidos obrigatoriamente, assim como os dados do Profissional Executante (Nome do Profissional Executante, Número no CRO e UF – campos 25 a 28). Em caso de pessoa física, é obrigatório o preenchimento dos dados do Contratado Executante (Código na Operadora, Nome do Contratado, CRO e UF – campos 20 a 23). • Campo 20 – CÓDIGO NA OPERADORA / CNPJ / CPF Refere-se ao código do contratado na operadora ou CNPJ ou CPF. Cabe à operadora estabelecer a prioridade do preenchimento entre as possíveis alternativas.

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Campo 21 – NOME DO CONTRATADO EXECUTANTE Refere-se ao nome do profissional, quando pessoa física ou do contratado, quando pessoa jurídica.

Campo 22 – NÚMERO NO CRO Refere-se ao número de registro do profissional, quando pessoa física ou do responsável técnico, quando pessoa jurídica, no Conselho Profissional.

Campo 23 – UF Refere-se à sigla da Unidade Federativa do registro do profissional executante, quando pessoa física ou do responsável técnico, quando pessoa jurídica, no Conselho Profissional.

Campo 24 – CÓDIGO CNES Refere-se ao código CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde) do contratado, quando pessoa jurídica ou do profissional executante, quando pessoa física.

Campo 25 – NOME DO PROFISSIONAL EXECUTANTE Refere-se ao nome do profissional executante. Preenchimento obrigatório quando o nome do contratado no campo 21 se referir à pessoa jurídica ou quando o profissional executante não for o mesmo profissional que solicitou os procedimentos (campo 16).

Campo 26 – NÚMERO NO CRO Refere-se ao número de registro do profissional executante no Conselho Profissional. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 25.

Campo 27 – UF Refere-se à sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do profissional executante. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 25.

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Campo 28 – CÓDIGO CBO-S Refere-se ao código da especialidade do profissional executante, de acordo com descrição da Classificação Brasileira de Ocupação em Saúde, conforme a Tabela de Domínio. Caso a especialidade não esteja relacionada, o campo deve ser preenchido com o código de cirurgiãodentista geral (06310).

Fluxo da GTO para cobrança:

Plano de Tratamento/ Procedimentos Solicitados/ Procedimentos Executados
• Campo 29 – TABELA Refere-se ao código Para o identificador da tabela desse de campo, codificação o dos procedimentos. preenchimento profissional

solicitante/executante deve utilizar os códigos constantes na Tabela de Domínio. Quando a Operadora tiver tabela própria não especificada na Tabela de Domínio, deve ser utilizado o código 94. Quando for utilizado outro tipo de Tabela de Procedimentos que não esteja na Tabela de Domínio e que não seja própria de determinada Operadora, o código 00 deve ser utilizado. • Campo 30 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO Deve ser preenchido o código identificador do procedimento solicitado/executado, de acordo com a Tabela discriminada no campo

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anterior. Dessa forma, este campo é condicionado ao preenchimento do campo anterior (TABELA – campo 29). • Campo 31 - DESCRIÇÃO Deve ser especificado o procedimento solicitado/executado, e esse deve ser referente ao campo CÓDIGO DO PROCEDIMENTO. • Campo 32 - DENTE/REGIÃO Deve ser preenchida a identificação do dente, permanente ou decíduo, ou região a que se refere o plano de tratamento e o procedimento solicitado/executado, preenchimento tanto de da acordo REGIÃO com a Tabela do de Domínio. o Para quanto DENTE, profissional

solicitante/executante deve utilizar os códigos constantes na Tabela de Domínio, respeitando as orientações de cada operadora. • Campo 33 – FACE É um campo condicionado ao preenchimento do Campo DENTE/REGIÃO, quando este for referente a um DENTE. Deve ser preenchido para indicar a FACE do dente (permanente ou decíduo) a que se refere o plano de tratamento e o procedimento solicitado/executado. Os tipos de faces constam na Tabela de Domínio desta Guia, e o profissional solicitante/executante pode preencher de uma até cinco faces. • Campo 34 – QTD Refere-se à quantidade do procedimento solicitado/executado. É um campo condicionado ao preenchimento do campo CÓDIGO DO PROCEDIMENTO. • Campo 35 – QUANTIDADE US Refere-se à quantidade de Unidade de Serviço (US) do procedimento solicitado/executado. • Campo 36 – VALOR R$ Refere-se ao valor em reais do procedimento solicitado/executado. • Campo 37 - FRANQUIA/CO-PARTICIPAÇÃO R$ Refere-se ao valor, em reais, de franquia/co-participação por procedimento solicitado/executado. Para o preenchimento desse campo, entende-se como

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FRANQUIA o valor estabelecido no contrato de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou odontológico, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada ou referenciada. A CO-PARTICIPAÇÃO é a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente à realização do procedimento (CONSU 8/ANS). • Campo 38 – AUT Refere-se ao indicador de existência de autorização da operadora para o procedimento solicitado/executado. O preenchimento do campo será feito através das letras S (sim) e N (não). • Campo 39 – DATA DE REALIZAÇÃO Refere-se à data em que o procedimento foi realizado. Este campo é condicionado à execução do procedimento. • Campo 40 – ASSINATURA Deve constar, neste campo, a assinatura do beneficiário dando ciência da realização do procedimento descrito. Este campo é de preenchimento condicional e só ocorrerá quando da execução do procedimento. Assim, o beneficiário deverá assiná-lo na data da realização do procedimento. • Campo 41 – DATA TÉRMINO DO TRATAMENTO Refere-se à data da previsão do término do tratamento. • Campo 42 – TIPO DE ATENDIMENTO Refere-se ao tipo de atendimento realizado, deve ser especificado a partir da legenda presente neste campo da Guia: Tipo 1 – Tratamento odontológico Tipo 2 – Exame radiológico Tipo 3 – Ortodontia Tipo 4 – Urgência/Emergência Os critérios utilizados para a definição dos atendimentos de URGÊNCIA e EMERGÊNCIA são acordados em cláusulas contratuais entre a operadora e o profissional solicitante/executante. Tipo 5 - Auditoria

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Campo 43 - TIPO DE FATURAMENTO Este campo deve ser preenchido de acordo com os seguintes critérios: Tipo T – Total Deve ser preenchido FATURAMENTO TOTAL quando o tipo de faturamento for realizado em uma única parcela. Tipo P – Parcial Deve ser preenchido FATURAMENTO PARCIAL quando o tipo de faturamento for realizado apenas em parte da conta do serviço prestado ao beneficiário. Este faturamento pode ocorrer com o paciente ainda em tratamento.

Campo 44 – TOTAL QUANTIDADE US Está relacionado com o total de US de todos os procedimentos solicitados/executados.

Campo 45 – VALOR TOTAL R$ Corresponde ao valor total em reais de todos os procedimentos solicitados/executados.

Campo 46 – TOTAL FRANQUIA/CO-PARTICIPAÇÃO R$ Está relacionado com o valor total em reais de franquia/co-participação de todos os procedimentos solicitados/executados.

TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO: tem por objetivo atender o direito do beneficiário. O prestador contratado é responsável na apresentação do plano de tratamento, alternativas, riscos e custos etc, disponibilizando-se em esclarecer, ao paciente, todas as dúvidas sobre o tratamento.

Campo 47 – OBSERVAÇÃO Este campo é destinado ao preenchimento de informações adicionais sobre o beneficiário que não estejam contempladas em outros campos da Guia.

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Campo 48 – DATA, LOCAL E ASSINATURA DO CIRURGIÃO-DENTISTA SOLICITANTE Data, local e assinatura do cirurgião-dentista solicitante do tratamento. Este campo está condicionado ao preenchimento do campo 16.

Campo 49 – DATA, LOCAL E ASSINATURA DO CIRURGIÃO-DENTISTA Data, local e assinatura do cirurgião-dentista executante do tratamento.

Campo 50 – DATA, LOCAL E ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO/ RESPONSÁVEL Data, local e assinatura do beneficiário ou responsável.

Campo 51 – DATA, LOCAL E CARIMBO DA EMPRESA Data, local e carimbo identificador da empresa contratante a qual pertence o beneficiário.

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GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO
O Demonstrativo de Pagamento é um documento obrigatório enviado pela operadora para o prestador com a finalidade de fornecer extrato das contas da produção apresentada nas GTOs e seu pagamento ou não, no período considerado. Cada Demonstrativo deve ser referente a um mesmo contratado. Em um mesmo Demonstrativo podem ser descritos procedimentos referentes a mais de um beneficiário, desde que do mesmo contratado. Os campos da GTO – Demonstrativo de Pagamento não descritos nesta seção possuem a mesma descrição dos campos de nomes idênticos da GTO, podendo ser consultados na seção anterior. As operadoras devem OBRIGATORIAMENTE disponibilizar as GTOs-

Demonstrativos de Pagamento com periodicidade mínima mensal, conforme estabelecido pela NOTA ESCLARECEDORA DIDES/GGSUS nº 001/2008.

Instrução para Preenchimento dos Campos Dados Gerais
• Campo 1 – REGISTRO ANS Refere-se ao número de seis dígitos que identifica o registro da operadora de plano de saúde junto à ANS (RN 96). • Campo 2 – NÚMERO DO DEMONSTRATIVO Refere-se ao número identificador do demonstrativo de pagamento. • Campo 3 – NOME DA OPERADORA Refere-se à razão social da operadora que está emitindo o demonstrativo de pagamento. • Campo 4 – CNPJ OPERADORA

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Refere-se ao Código Nacional de Pessoa Jurídica da operadora que está emitindo o demonstrativo de pagamento. • Campo 5 – PERÍODO DE PROCESSAMENTO Corresponde às datas inicial e final do período descrito pelo demonstrativo de pagamento.

Dados do Prestador
• Campo 6 – CÓDIGO NA OPERADORA / CNPJ / CPF Refere-se ao código do prestador na operadora ou CNPJ ou CPF. • Campo 7 – NOME DO CONTRATADO Refere-se à razão social ou nome do prestador. • Campo 8 – CPF / CNPJ CONTRATADO Refere-se ao Código de Pessoa Física ou Código Nacional de Pessoa Jurídica do prestador dependendo da natureza da entidade.

Dados do Pagamento
• Um demonstrativo pode conter um ou mais lotes. Da mesma forma, um mesmo lote pode ser referente a uma ou mais Guias Tratamento Odontológico. • Os campos 9 e 27 a 29, referentes ao lote, podem ser repetidos, conforme quantidade de lotes existentes em um mesmo demonstrativo. • Os campos 10 a 26, referentes aos detalhes da GTO, podem ser repetidos, conforme quantidade de guias existentes em um mesmo lote. • Cada linha do Demonstrativo (campos 13 a 23), dentro de DADOS DO PAGAMENTO, deve ser referente a um código de procedimento executado.

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Campo 9 – NÚMERO DO LOTE Corresponde ao número identificador do lote da guia. O campo LOTE corresponde à identificação do conjunto de registros e/ou documentos considerado como um único bloco para efeito de processamento.

Campo 10 – CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO Refere-se ao código identificador do beneficiário do plano privado

odontológico. • Campo 11 – NOME DO BENEFICIÁRIO Refere-se ao nome do beneficiário. • Campo 12 – NÚMERO DA GUIA Corresponde ao número da GTO a que se referem os procedimentos executados no beneficiário discriminado nos campos 10 e 11. • Os campos 13 a 19 do Demonstrativo de Pagamento não especificados nesta seção possuem a mesma descrição dos campos de nomes idênticos ao da GTO, podendo ser consultados na seção anterior. • Campo 20 - VALOR PROCESSADO (R$) Refere-se ao valor total em reais do valor processado por procedimento executado. • Campo 21 - VALOR GLOSA/ESTORNO (R$) Refere-se ao valor total em reais por procedimento executado e glosado. • Campo 22 - VALOR LIBERADO R$ Refere-se ao valor total, em reais, liberado por procedimento executado. É calculado pela diferença entre o valor total processado e o valor total glosado. • Campo 23 – MOTIVO GLOSA Refere-se a um código correspondente ao motivo da glosa. Deve ser preenchido obrigatoriamente quando há glosa do procedimento em questão.

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Cada motivo deve obedecer a um código estabelecido na Tabela de Domínio. Pode haver mais de um código de motivo de glosa para cada procedimento executado. Os códigos de motivos de glosa 9901 a 9999 poderão ser utilizados por cada operadora para definição de motivos de glosa não presentes na Tabela de Domínio. • Campo 24 - VALOR TOTAL PROCESSADO GUIA (R$) Refere-se ao valor total processado em reais de todos os procedimentos executado por guia. • Campo 25 – VALOR TOTAL GLOSA GUIA (R$) Corresponde ao valor total em reais de todos os procedimentos executados e glosados por guia. • Campo 26 – VALOR TOTAL LIBERADO GUIA (R$) Refere-se ao valor total em reais dos itens da Guia a que se refere o campo 12, levando-se em conta os descontos de glosa/estorno por guia.

Total Lote
• Campo 27 - VALOR TOTAL PROCESSADO LOTE (R$) Refere-se ao valor final em reais processado por lote. • Campo 28 – VALOR TOTAL GLOSA LOTE (R$) Corresponde ao somatório do valor em reais de todos os procedimentos executados e glosados do lote. • Campo 29 – VALOR TOTAL LIBERADO LOTE (R$) Refere-se ao somatório do valor total em reais dos valores processados de todos os procedimentos executados do lote, levando-se em conta os descontos de glosa/estorno.

Total Geral
• Campo 30 – VALOR GERAL PROCESSADO (R$) Corresponde ao valor geral processado em reais incluindo todos os lotes que fazem parte do demonstrativo de pagamento.

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Campo 31 – VALOR GERAL GLOSA (R$) Corresponde ao valor geral em reais de glosa/estorno, incluindo todos os lotes que fazem parte do demonstrativo de pagamento.

Campo 32 – VALOR GERAL LIBERADO (R$) Corresponde ao valor geral em reais liberado, incluindo todos os lotes que fazem parte do demonstrativo de pagamento.

Demais Débitos/Créditos
• Campo 33 – Descrição Refere-se à descrição de valores debitados ou creditados. Seu preenchimento é obrigatório, caso haja débito ou valor a ser creditado. • Campo 34 – VALOR (R$) Corresponde ao somatório do valor, em reais, do desconto ou valor creditado. Preenchimento obrigatório, caso haja desconto ou valor a ser creditado.

Demais Débitos/Créditos Não Tributáveis
• Campo 35 – Descrição Refere-se à descrição de valores não tributáveis debitados ou creditados. Seu preenchimento é obrigatório, caso haja débito ou valor a ser creditado. • Campo 36 – VALOR (R$) Corresponde ao somatório do valor, em reais, do desconto ou valor creditado não tributável. Preenchimento obrigatório, caso o campo 35 seja preenchido.

Impostos
• Campo 37 – Descrição Refere-se à descrição de demais impostos. Seu preenchimento é obrigatório, caso haja outros impostos.

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Campo 38 – VALOR (R$) Corresponde ao somatório do valor, em reais, dos impostos descritos no campo anterior. Preenchimento obrigatório, caso haja o campo 37 tenha sido preenchido.

Campo 39 – DATA DO PAGAMENTO Corresponde à data ou previsão para pagamento.

Campo 40: VALOR TOTAL TRIBUTÁVEL (R$) Refere-se ao valor total liberado do demonstrativo em reais, considerandose demais débitos e créditos.

Campo 41: VALOR TOTAL IMPOSTOS RETIDOS (R$) Refere-se ao valor em reais dos impostos tributados sobre o valor do campo 40.

Campo 42: VALOR TOTAL NÃO TRIBUTÁVEL (R$) Refere-se aos valores em reais dos itens não tributáveis descritos nos campos 35 e 36.

Campo 43: VALOR FINAL A RECEBER (R$) Refere-se ao valor líquido em reais a receber.

Campo 44: OBSERVAÇÃO Esse campo é destinado ao preenchimento de informações adicionais que não estejam contempladas em outros campos do Demonstrativo.

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GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA – SP/SADT
A Guia SP/SADT deve ser utilizada para solicitação de exames

complementares, conforme os dois processos apresentados abaixo. Esta guia elimina qualquer outro tipo de papel, mesmo os receituários em que os cirurgiõesdentistas estão acostumados a fazer estas solicitações. Observação: a guia SP/SADT utilizada nos planos odontológicos possui o verso em branco, diferentemente da guia SP/SADT utilizada nos planos ambulatoriais e/ou hospitalares, cujo verso contém campos para solicitações ligadas a Órteses/ Próteses/ Materiais (OPM).

Utilizando a Guia SP/SADT 1º Processo: Solicitação do Exame
Neste momento, o cirurgião-dentista solicita os exames complementares. A guia pode ser enviada diretamente ao Laboratório, ou à operadora, caso seja necessária sua autorização prévia.

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Utilizando a Guia SP/SADT 2º Processo: Cobrança
Neste momento, o Laboratório envia à operadora a guia SP/SADT. A Operadora retorna posteriormente ao laboratório o demonstrativo de pagamento referente a esta guia. Se todo fluxo da operadora for em papel e manual, o laboratório enviará no mesmo documento de solicitação os dados da execução para cobrança.

Instrução para Preenchimento dos Campos Dados Gerais
• Campo 1 - REGISTRO ANS Refere-se ao número de 6 dígitos que identifica o registro da operadora de plano de saúde junto à ANS (RN 96). • Campo 2 – NÚMERO DA GUIA Em guias eletrônicas ou em papel, o NÚMERO DA GUIA SP/SADT será determinado pela operadora. • Campo 3 – NÚMERO DA GUIA PRINCIPAL Corresponde ao número do campo 2 da GTO. É um campo de ligação entre estas duas guias. • Campo 4 – DATA DA AUTORIZAÇÃO Refere-se à data em que a autorização foi concedida. 27 - 77

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Campo 5 – SENHA Refere-se à senha de autorização.

Campo 6 – DATA VALIDADE DA SENHA Refere-se à data de validade da senha de autorização.

Campo 7 – DATA DE EMISSÃO DA GUIA Refere-se à data de emissão da guia SP/SADT.

Dados do Beneficiário
Os campos 8 a 12, referentes aos dados do beneficiário, possuem a mesma descrição dos campos de nomes idênticos da GTO, podendo ser consultados na seção anterior.

Dados do Contratado Solicitante
• Quanto ao preenchimento das informações relativas ao CONTRATADO SOLICITANTE, se for pessoa jurídica, os campos referentes ao contratado (Código na Operadora, Nome do Contratado – campos 13 e 14) devem ser preenchidos obrigatoriamente, assim como os dados do Profissional Solicitante (Nome, Conselho Profissional, Número no conselho e UF – campos 16 a 19). Em caso de pessoa física, fica obrigatório somente o preenchimento dos dados do Contratado (Código na Operadora, Nome do Contratado, Conselho Profissional, Número no conselho e UF – campos 13, 14, 17, 18 e 19). • Campo 15 – CÓDIGO CNES Refere-se ao código CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde) do contratado, quando pessoa jurídica ou do profissional solicitante, quando pessoa física. • Campo 20 – CÓDIGO CBO-S

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Refere-se ao código da especialidade do profissional, de acordo com descrição da Classificação Brasileira de Ocupação em Saúde, conforme a Tabela de Domínio. Caso a especialidade não esteja relacionada, o campo deve ser preenchido com o código de cirurgião-dentista geral (06310).

Dados da Solicitação/Procedimentos e Exames Solicitados
• Campo 21 – DATA/HORA DA SOLICITAÇÃO Refere-se à data e hora da solicitação. • Campo 22 – CARÁTER DA SOLICITAÇÃO Refere-se ao código do caráter da solicitação. Eletivo = “E” ou Urgência / Emergência = ”U”.

Campo 23 – CID-10 Refere-se ao código CID-10 do diagnóstico principal.

Campo 24 – INDICAÇÃO CLÍNICA Deve ser preenchido pelo profissional solicitante.

Campo 25 – TABELA Refere-se ao código identificador da tabela de codificação dos procedimentos. Para o preenchimento desse campo, o profissional solicitante deve utilizar os códigos constantes na Tabela de Domínio.

Campo 26 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO Deve ser preenchido o código identificador do procedimento solicitado, de acordo com a Tabela discriminada no campo anterior.

Campo 27 - DESCRIÇÃO Deve ser descrito o procedimento solicitado.

Campo 28 – QT. SOLIC. Refere-se à quantidade solicitada de um mesmo serviço/procedimento.

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Os campos 29 a 71 e os campos 87 a 89 não são de preenchimento do cirurgião-dentista. • Campo 86 – DATA E ASSINATURA DO SOLICITANTE Data e assinatura do cirurgião-dentista solicitante.

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ANEXO GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO – SITUAÇÃO INICIAL
Este documento, de preenchimento opcional, é associado à GTO e destina-se à descrição da situação do paciente antes do início do tratamento. Sua utilização deve ser acordada entre prestador e operadora.

Instrução para Preenchimento dos Campos Dados Gerais
• Campo 1 - REGISTRO ANS Refere-se ao número de 6 dígitos que identifica o registro da operadora de plano de saúde junto à ANS (RN 96). • Campo 2 – NÚMERO DA GUIA Em guias eletrônicas ou em papel, o NÚMERO DO ANEXO GTO – SITUAÇÃO INICIAL será determinado pela operadora. • Campo 3 - NÚMERO DA GUIA PRINCIPAL Corresponde ao número do campo 2 da GTO, a qual se refere o Anexo GTO – Situação Inicial. É um campo de ligação entre estas duas guias.

Dados do Beneficiário
Beneficiário é a pessoa física que, de acordo com os termos do contrato, tem o direito de usufruir de qualquer parte dos serviços de assistência à saúde contratados junto à operadora (RDC 29/2000).

Campo 4 - NÚMERO DA CARTEIRA Corresponde ao número do cadastro do beneficiário na operadora.

Campo 5 – PLANO Refere-se ao nome do plano do beneficiário.

Campo 6 – EMPRESA 31 - 77

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Refere-se ao nome da empresa a qual pertence o beneficiário. • Campo 7 - DATA VALIDADE DA CARTEIRA Refere-se à data de validade constante na carteira do beneficiário. • Campo 8 – NOME Refere-se ao nome do beneficiário do plano de saúde. • Campo 9 – TELEFONE Refere-se ao número do telefone para contato do beneficiário. • Campo 10 – NOME TITULAR DO PLANO Refere-se ao nome do titular do plano.

Dados do Contratado
• Campo 11 – CÓDIGO NA OPERADORA / CNPJ / CPF Refere-se ao código do contratado na operadora ou CNPJ ou CPF. Cabe à operadora estabelecer a prioridade do preenchimento entre as possíveis alternativas. • Campo 12 – NOME DO CONTRATADO Refere-se ao nome do profissional, quando pessoa física ou do contratado, quando pessoa jurídica. • Campo 13 – NÚMERO NO CRO Refere-se ao número de registro do profissional, quando pessoa física ou do responsável técnico, quando pessoa jurídica, no Conselho Profissional. • Campo 14 – UF

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Refere-se à sigla da Unidade Federativa do registro do profissional, quando pessoa física ou do responsável técnico, quando pessoa jurídica, no Conselho Profissional. • Campo 15 – CÓDIGO CNES Refere-se ao código CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde) do contratado, quando pessoa jurídica ou do profissional, quando pessoa física. • Campo 16 – NOME DO PROFISSIONAL Refere-se ao nome do profissional. Preenchimento obrigatório apenas quando o nome do contratado no campo 12 se referir à pessoa jurídica. • Campo 17 – NÚMERO NO CRO Refere-se ao número de registro do profissional no Conselho Profissional. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 16. • Campo 18 – UF Refere-se à sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do profissional. Preenchimento condicionado ao preenchimento do campo 16. • Campo 19 – CÓDIGO CBO-S Refere-se ao código da especialidade do profissional, de acordo com descrição da Classificação Brasileira de Ocupação em Saúde, conforme a Tabela de Domínio. Caso a especialidade não esteja relacionada, o campo deve ser preenchido com o código de cirurgião-dentista geral (06310).

Situação Inicial •
Para o preenchimento da situação clínica inicial, são considerados critérios adaptados da classificação CPOD preconizada pela organização Mundial de Saúde (OMS). Os itens foram adaptados com a finalidade de registrar, de uma forma simplificada, a condição dentária inicial dos pacientes, através de

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inspeção tátil e visual. Não tem o intuito de substituir a anamnese e o prontuário odontológico.

Em relação ao preenchimento da situação clínica inicial do paciente, deve ser especificado se o dente é decíduo ou permanente, conforme mostra a figura a seguir:

Situação inicial Permanentes Decíduos Decíduos Permanentes Situação inicial 48 47 46 18 17 16 15 55 85 45 14 54 84 44 13 53 83 43 12 52 82 42 11 51 81 41 21 61 71 31 22 62 72 32 23 63 73 33 24 64 74 34 25 65 75 35 36 37 38 26 27 28

Os campos referentes a cada elemento dentário devem ser registrados de acordo com a legenda constante na própria guia sobre a situação inicial do dente, conforme demonstrado abaixo:
SITUAÇÃO INICIAL: A - Ausente E - Extração Indicada H - Hígido C - Cariado R - Restaurado

- (A) Dente AUSENTE: o elemento dentário não é visível clinicamente. - (E) EXTRAÇÃO INDICADA: será utilizada quando, no exame inicial, for diagnosticada necessidade de extração. - (H) Dente HÍGIDO: dente sem evidência de sinais da doença cárie dentária. - (C) Dente CARIADO: dente apresenta evidências de lesão de cárie ou há uma ou mais restaurações e ao mesmo tempo uma ou mais áreas do dente apresentam lesões cariosas. - (R) Dente RESTAURADO: há uma ou mais restaurações definitivas e inexistem lesões cariosas.

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- Quando o dente apresenta apenas selante, o mesmo deve ser registrado como hígido. Entretanto, se o dente estiver com sinais de cárie dentária, ele deve ser registrado como cariado. - Quando o dente participar de uma prótese fixa unitária ou múltipla, ele será considerado como RESTAURADO e o pôntico será considerado como AUSENTE. Quando o paciente utilizar prótese total ou parcial removível, o profissional deverá preencher como AUSENTE os espaços edêntulos que foram substituídos por recursos protéticos. • Campo 20 - SINAIS CLÍNICOS DA DOENÇA PERIODONTAL O cirurgião-dentista identifica nesse campo a presença ou ausência de doença periodontal. O objetivo do campo não é classificar a alteração clínica encontrada. Caso seja necessário descrever maiores detalhes sobre alterações dos tecidos de proteção e suporte, o profissional deve fazê-lo no campo de OBSERVAÇÕES (campo 21). • Campo 21 - ALTERAÇÕES NOS TECIDOS MOLES Nesse campo deve ser assinalada a presença ou ausência de alterações na cavidade oral e nas áreas periorais. Quando diagnosticada a alteração nos tecidos moles examinados, o profissional pode utilizar o campo OBSERVAÇÕES para sua descrição. • Campo 22 – OBSERVAÇÕES O campo OBSERVAÇÕES é destinado ao preenchimento de informações adicionais sobre a situação clínica inicial do beneficiário que não estejam contempladas em outros campos da Guia. • Campo 23 – DATA, LOCAL E ASSINATURA DO CIRURGIÃO-DENTISTA Data, local e assinatura do cirurgião-dentista. • Campo 24 – DATA, LOCAL E ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO/

RESPONSÁVEL Data, local e assinatura do beneficiário ou responsável. • Campo 25 – DATA, LOCAL E CARIMBO DA EMPRESA CONTRATANTE Data, local e carimbo identificador da empresa.

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LIGAÇÃO ENTRE GUIAS
São duas as formas de ligação entre as guias: Ligação entre as guias através da senha; Ligação entre as guias através do número da guia.

Ligação entre guias através do número
Atendimentos odontológicos Guia Principal - GTO (caso a guia seja utilizada apenas para solicitação) Guia Secundária - GTO Campo de ligação

- A ligação é por meio do campo 7 - NÚMERO DA (quando utilizada para GUIA PRINCIPAL - da utilizada para cobrança, vinculada a GTO solicitação uma GTO utilizada para solicitação) - A ligação é por meio do campo 5 - SENHA - Anexo GTO – Situação Inicial - A ligação é por meio do campo 3 - NÚMERO DA GUIA PRINCIPAL – do Anexo GTO – situação Inicial - A ligação é por meio do campo 12 - NÚMERO DA GUIA - do Demonstrativo de Pagamento A ligação é por meio do campo 3 - NÚMERO DA GUIA PRINCIPAL - da Guia SP/SADT.

- GTO

- GTO ou Guia SP/SADT

- Demonstrativo de Pagamento

- GTO

- Guia SP/SADT

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MODELOS DE GUIAS
GTO

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GTO – Demonstrativo de Pagamento

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SP/SADT

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ANEXO GTO – SITUAÇÃO INICIAL

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LEGENDAS E TABELAS DE DOMÍNIO
Para o preenchimento dos campos constantes nas guias, é necessária a utilização das legendas apresentadas neste manual. Ainda, determinados campos têm o seu preenchimento condicionado pelo conteúdo das tabelas de domínio, as quais limitam os dados que podem constar no campo. As tabelas de domínio descrevem os conjuntos de valores, numéricos, alfanuméricos ou data, para cada campo. As legendas das guias apresentam informações sobre o número, nome e descrição do campo, assim como o seu formato/tamanho e obrigatoriedade de preenchimento. Na coluna denominada Formato/Tamanho, o formato pode ser de três tipos: String (alfa-numérico), Integer (números inteiros) e Double (números com decimais). O tamanho refere-se à quantidade de dígitos de cada campo. Para o preenchimento de campos de conteúdo alfa-numérico (letras e/ou números), este se dará sempre da esquerda para a direita, conforme o exemplo da seqüência a seguir: 1. Campo Número da carteira 7 - Número da Carteira
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

2. Exemplo de Número da Carteira: 9999A

3. Correto preenchimento:

7 - Número da Carteira
| 9 | 9 | 9 | 9 | A | | | | |

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LEGENDA DA GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
Número do Nome do campo Campo 1 2 3 4 5 6 7 Registro ANS Número da guia Data de emissão da guia Data da autorização Senha Data Validade da Senha Número da guia principal Número da carteira Plano Empresa Data Validade da carteira Descrição Registro da operadora na ANS Número da GTO Formato / Tamanho String (6) String (20) Obrigatório SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO

Data de preenchimento da DD/MM/AA guia Data em que a autorização DD/MM/AA foi concedida Senha de autorização Data de validade da senha Número da guia principal String (20) DD/MM/AA String (20)

Dados do beneficiário 8 9 10 11 12 13 14 15 Número do cartão do beneficiário Nome do plano do beneficiário Nome da empresa a qual pertence o beneficiário Data da Validade carteira do beneficiário String (20) String (40) String (40) da DD/MM/AA SIM SIM NÃO NÃO NÃO SIM NÃO NÃO

Número do Cartão Número do Cartão Nacional String (15) Nacional de Saúde de Saúde do beneficiário Nome Telefone Nome titular do plano Nome do profissional solicitante Número no CRO UF conselho Código CBO-S Nome do beneficiário Número do telefone para contato do beneficiário Nome do titular do plano String (70) String (8) String (40)

Dados do contratado solicitante 16 17 18 19 20 Nome do solicitante. Número no profissional profissional String (70) NÃO NÃO NÃO NÃO SIM

conselho String (15)

Sigla da Unidade Federativa String (2) do Conselho Profissional Código da especialidade String (5) conforme tabela de domínio

Código na Código na operadora ou String (14) operadora / CNPJ CNPJ ou CPF do contratado / CPF Nome do contratado executante Nome do contratado String (70) (pessoa jurídica ou física)

21

SIM

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Número do Nome do campo Campo 22 23 24 25 26 27 28 Número no CRO UF conselho Código CNES Nome do Profissional Executante Número no CRO UF conselho Código CBO-S

Descrição Número no profissional

Formato / Tamanho

Obrigatório SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO

conselho String (15)

Sigla da Unidade Federativa String (2) do Conselho Profissional Código CNES do contratado String (7) Nome do executante Número no profissional profissional String (70)

conselho String (15)

Sigla da Unidade Federativa String (2) do Conselho Profissional Código da especialidade, String (5) conforme tabela de domínio Código identificador da tabela de codificação dos String (2) procedimentos, conforme tabela de domínio Código identificador do String (10) procedimento solicitado Descrição do procedimento String (70) solicitado Identificação do dente (permanente ou decíduo) String (4) ou região, segundo tabela de domínio Identificação da face do dente, conforme tabela de String (5) domínio constante na própria guia Quantidade solicitada / Integer (2) executada do procedimento Quantidade de US do procedimento solicitado/ Double (5,2) executado Valor em procedimento executado Reais do solicitado/ Double (5,2)

Plano de Tratamento / Procedimentos Solicitados / Procedimentos Executados 29 Tabela Código do Procedimento Descrição SIM

30 31

SIM SIM

32

Dente / Região

NÃO

33

Face

NÃO

34 35

Qtd Quantidade US

NÃO NÃO

36

Valor R$

NÃO

37

Franquia / Coparticipação R$

Valor em Reais da franquia / co-participação de acordo com o valor do Double (5,2) procedimento solicitado/ executado

NÃO

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Número do Nome do campo Campo

Descrição

Formato / Tamanho

Obrigatório

38

Aut

Indicador de existência de autorização para o procedimento solicitado/ String (1) executado - letras S (sim) e N (não) Data em que o DD/MM/AA procedimento foi realizado. Assinatura do beneficiário dando ciência da realização do procedimento realizado Data do tratamento término do DD/MM/AA

NÃO

39 40 41

Data de Realização Assinatura Data Término do tratamento

NÃO NÃO NÃO

42

Tipo de atendimento

Tipo do atendimento descrito na referida guia. Pode assumir os valores: 1-Tratamento odontológico String (1) 2-Exame radiológico 3-Ortodontia 4-Urgência/emergência 5-Auditoria Informa o tipo de faturamento realizado. String (1) Pode assumir os valores: T - Total P - Parcial Somatório da quantidade de US dos procedimentos Double (6,2) solicitados/executados Somatório do valor total em Reais dos Double (6,2) procedimentos solicitados/ executados Somatório do valor total em Reais de franquia/coparticipação com base nos Double (6,2) procedimentos solicitados/ executados Texto livre para String (240) observações em geral -

NÃO

43

Tipo de Faturamento

NÃO

44

Total Quantidade US

NÃO

45

Valor Total R$

NÃO

46

Total Franquia / Co-participação R$ Observação

NÃO

47

NÃO

48

Data, local e Data, local e assinatura do Assinatura do cirurgião-dentista Cirurgião-Dentista solicitante do tratamento Solicitante Data, local e Data, local e assinatura do Assinatura do cirurgião-dentista Cirurgião-Dentista executante do tratamento

NÃO

49

-

SIM

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Número do Nome do campo Campo 50 Data, local e Assinatura do Beneficiário/ Responsável Data, local e Carimbo da Empresa

Descrição Data, local e assinatura do Beneficiário ou responsável Data, local e Carimbo identificador da empresa

Formato / Tamanho -

Obrigatório

SIM

51

-

NÃO

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LEGENDA DA GUIA ODONTOLÓGICA – DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO
Número do Nome do campo Campo 1 2 3 Registro ANS Número do demonstrativo Nome da Operadora Formato / Tamanho String (6)

Descrição Registro da operadora na ANS

Obrigatório SIM SIM SIM

Número identificador do String (20) demonstrativo de pagamento Razão social da operadora String (70) que está emitindo o demonstrativo de pagamento Código Nacional de Pessoa Jurídica da operadora que String (14) está emitindo o demonstrativo de pagamento Data inicial e data final do DD/MM/AA período descrito pelo demonstrativo de pagamento

4

CNPJ Operadora

SIM

5

Período de processamento

NÃO

Dados do prestador 6 7 Código na Código na operadora ou CNPJ operadora / CNPJ String (14) ou CPF do prestador / CPF Nome Contratado Razão social prestador ou nome do String (70) NÃO SIM

8

CPF / CNPJ do Prestador

Código de Pessoa Física ou Código Nacional de Pessoa Jurídica do prestador String (14) dependendo da natureza da entidade Número identificador do lote da guia

SIM

Dados do pagamento 9 10 11 12 13 14 15 Número do lote Código do beneficiário Nome do beneficiário Número da guia Tabela Código do Procedimento Descrição String (12) NÃO SIM SIM SIM SIM

Código identificador do beneficiário do plano privado String (20) odontológico Nome do beneficiário Número da guia String (70) String (12)

Código identificador da tabela String (2) de codificação dos procedimentos Código identificador procedimento realizado Descrição realizado do do String (10) String (70)

SIM NÃO

procedimento

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Número do Nome do campo Campo 16 Dente/Região

Descrição

Formato / Tamanho

Obrigatório

Identificação dos dentes permanentes, decíduos ou String (4) região de acordo com a tabela de domínio Identificação da face do dente constante no campo 16 String (5) de acordo com tabela de domínio. Data da realização procedimento Quantidade realizada procedimento Valor processado sobre procedimento realizado do do o DD/MM/AA Integer (2) Double (5,2)

NÃO

17

Face(s) Data de realização Qtd Valor processado Valor glosa/estorno

NÃO

18 19 20 21

SIM SIM SIM NÃO

Valor de estorno ou glosa sobre um determinado Double (5,2) procedimento Valor liberado para o procedimento realizado Double (5,2) levando-se em conta o valor do estorno/glosa Motivo da glosa. Pode haver mais de um código para cada String (4) procedimento. Valor final em processado por guia Reais Double (7,2)

22

Valor liberado

SIM

23 24 25

Motivo glosa Valor total processado guia Valor total glosa guia Valor Total Liberado guia

NÃO SIM SIM

Somatório do valor glosa/protocolo em Reais da Double (7,2) guia Somatório do valor total em Reais dos itens da guia Double (7,2) levando-se em conta os descontos de glosa/estorno Valor final em processado por lote Reais

26

SIM

Total Lote 27 28 Valor total processado lote Valor total glosa lote Valor Total Liberado lote Double (7,2) NÃO NÃO

Somatório do valor glosa/protocolo em Reais do Double (7,2) lote Somatório do valor total em Reais dos itens do lote Double (7,2) levando-se em conta os descontos de glosa/estorno

29

NÃO

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Número do Nome do campo Campo Total Geral 30 Valor Geral Processado (R$)

Descrição

Formato / Tamanho

Obrigatório

Valor geral em Reais processado incluindo todos os Double (5,2) lotes que fazem parte do demonstrativo de pagamento

SIM

31

Valor geral em Reais de Valor Geral Glosa glosa/estorno incluindo todos Double (5,2) os lotes que fazem parte do (R$) demonstrativo de pagamento Valor Geral Liberado (R$) Valor geral em Reais liberado incluindo todos os lotes que Double (5,2) fazem parte do demonstrativo de pagamento Descrição do débito e/ou crédito. A descrição deve ser String (40) obrigatória e clara Valor em Reais do débito ou Double (5,2) crédito. Descrição do débito e/ou crédito não tributável. A String (40) descrição deve ser obrigatória e clara Valor em Reais do débito ou Double (5,2) crédito não tributável. Descrição dos impostos sobre os valores dos campos 32 e String (40) 34. A descrição deve ser obrigatória e clara Valor em Reais dos impostos Double (5,2) referente aos campos 32 e 34 Data ou pagamento previsão para

SIM

32

SIM

Demais débitos/créditos 33 34 Descrição Valor (R$) SIM SIM

Demais débitos/créditos não tributáveis 35 Descrição SIM

36 Impostos 37

Valor (R$)

SIM

Descrição

SIM

38 Totais 39 40 41 42 43

Valor (R$)

SIM

Data do pagamento Valor Total Tributável (R$)

DD/MM/AA

NÃO SIM SIM SIM SIM

Valor Total em Reais passível Double (5,2) de tributação dos Double (5,2)

Valor Total Valor Total em Reais Impostos Retidos Impostos Retidos (R$) Valor Total Não Tributável (R$) Valor Final a Receber (R$)

Valor Total em Reais não Double (5,2) tributável Valor total receber em Reais a Double (5,2)

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Número do Nome do campo Campo 44 Observação

Descrição

Formato / Tamanho

Obrigatório NÃO

Texto livre para observações String (240) em geral

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LEGENDA DA GUIA SP/SADT
Núm. do Campo 1 2 Nome do campo Registro ANS Número da guia Número da guia principal Data da autorização Senha Validade da Senha Descrição Formato / Tamanho String (6) String (20) Obrigatório

Dados da autorização Registro da operadora na ANS Número da guia SIM SIM
Obrigatório quando se tratar de solicitação de SADT em paciente internado

3

Número da guia principal

String (20)

4 5 6 7

Data da autorização Senha de autorização Data de validade da senha

DD/MM/AA String (20) DD/MM/AA DD/MM/AA

NÃO NÃO NÃO SIM

Data de emissão Data de emissão da guia da guia Número da carteira Plano Validade da carteira Nome Número do Cartão Nacional de Saúde

Dados do beneficiário 8 9 10 11 12 Número do cartão do beneficiário String (20) Nome do plano do beneficiário Validade da beneficiário carteira String (40) do DD/MM/AA String (70) SIM SIM NÃO SIM NÃO

Nome do beneficiário

Número do Cartão Nacional de String (15) Saúde do beneficiário

Dados do contratado solicitante 13 14 15 Código na Código na operadora ou CNPJ ou String (14) operadora/CNPJ/ CPF do contratado solicitante CPF Nome do contratado Código CNES Nome do profissional solicitante Conselho profissional Número no conselho Nome do contratado solicitante Código CNES solicitante do contratado String (70) String (7) SIM

SIM NÃO
Obrigatório apenas quando o campo 14 se referir à pessoa jurídica

Nome do profissional solicitante String (70)

16

17 18

Sigla do conselho profissional String (7) conforme tabela de domínio Número no conselho profissional String (15)

SIM SIM

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Núm. do Campo 19 20

Nome do campo UF conselho Código CBO-S

Descrição

Formato / Tamanho

Obrigatório SIM NÃO

Sigla da Unidade Federativa do String (2) Conselho Profissional Código da especialidade String (5) conforme tabela de domínio Data/ hora da solicitação Código do caráter da solicitação Eletivo= “E” Urgência/Emergência =”U” DD/MM/AA HH:MM String (1)

Dados da solicitação/procedimentos/exames solicitados 21 22 Data/ hora da solicitação Caráter da solicitação NÃO SIM

23

CID10

Código CID10 principal

do

diagnóstico

String (5)

Obrigatório se solicitação de pequena cirurgia, terapias, ou procedimentos em série

24

Indicação clínica

Deve ser preenchido profissional solicitante

Obrigatório se pequena cirurgia, pelo String (500) terapia, consulta de referência e alto custo NÃO

25

Código da tabela utilizada para descrever os procedimentos Código da tabela String (2) solicitados conforme tabela de domínio Código do Código procedimento solicitado Descrição do Descrição procedimento solicitado Quantidade solicitada Quantidade autorizada do procedimento String (10)

26

NÃO SIM, pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado SIM SIM

27

do

procedimento

String (60)

28 29

Quantidade solicitada de um Integer (2) mesmo serviço/procedimento Quantidade autorizada de um Integer (2) mesmo serviço/procedimento

Dados do contratado executante 30 31 32 33 34 Código na Código na operadora ou CNPJ ou String (14) Operadora/CNPJ/ CPF do contratado executante CPF Nome contratado Tipo logradouro Logradouro Número do Nome do contratado conforme String (70) String (3) String (40) do String (5) SIM SIM NÃO NÃO NÃO

de Tipo de Logradouro tabela de domínio Nome do logradouro

Número do endereço contratado executante

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Núm. do Campo 35 36 37 38 39

Nome do campo Complemento Município UF

Descrição

Formato / Tamanho

Obrigatório NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO
Obrigatório quando o contratado executante for hospital

Complemento do endereço do String (15) contratado executante Município executante do do contratado contratado String (40) String (2)

Sigla da UF executante

Código IBGE do Código IBGE do município do String (7) município contratado executante CEP CEP do contratado executante Código CNES executante do contratado String (8)

40

Código CNES

String (7)

40a

Código na Operadora / CPF do exec. complementar Nome do profissional executante / complementar

Este campo identifica o profissional executante/complementar em String (14) qualquer procedimento não laboratorial Este campo identifica o profissional executante/complementar em String (70) qualquer procedimento não laboratorial String (7)

NÃO

41

NÃO

42

Conselho profissional

Sigla do conselho profissional do executante conforme tabela de domínio

Obrigatório quando os campos 30/31 forem pessoa física ou quando os campos 40a /41 forem preenchidos Obrigatório quando os campos 30/31 forem pessoa física ou quando os campos 40a /41 forem preenchidos Obrigatório quando os campos 30/31 forem pessoa física ou quando os campos 40a /41 forem preenchidos

String (15) Número no conselho Número no conselho profissional do executante conforme tabela de domínio

43

String (2) Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante

44

UF conselho

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Manual de Odontologia

Núm. do Campo 45

Nome do campo Código CBO-S

Descrição Código da especialidade do executante conforme tabela de domínio

Formato / Tamanho String (5)

Obrigatório NÃO Obrigatório quando houver procedimentos em equipe

45a

Grau de Participação

Grau de participação do profissional String (2) na equipe médica de acordo com a tabela de domínio Código do tipo de atendimento da guia de SP/SADT Remoção=1 Pequena Cirurgia=2 Terapia=3 Consulta=4 Exame=5 Atendimento Domiciliar=6 SADT Internado=7 Quimioterapia=8 Radioterapia=9 TRS Terapia Renal Substitutiva=10 Indica se houve acidente ou doença relacionado ao trabalho = 0 trânsito= 1 outros = 2 Código do tipo de saída: Retorno= 1 Retorno com SADT= 2 Referência = 3 Internação = 4 Alta= 5 Óbito=6 Código do Tipo de Doença: Aguda = “A” Crônica = “C”

Dados do atendimento

46

Tipo de atendimento

Integer (2)

SIM, selecionar uma das opções

47

Indicação de Acidente

Integer (1)

NÃO

48

Tipo de saída

Integer (1)

SIM

Consulta de Referência 49 Tipo de Doença String (1) NÃO

50

Tempo da doença referido pelo Tempo de doença paciente e unidade de tempo: referida pelo “A”= anos; “M”=meses; paciente “D”=dias

QTDE = Integer Unidade de Tempo = string (1)

NÃO

Procedimentos e exames realizados 51 52 53 Data Hora inicial Hora final Data de procedimento realização realização realização do do do DD/MM/AA HH:MM HH:MM SIM NÃO NÃO

Hora inicial de procedimento Hora final de procedimento

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Manual de Odontologia

Núm. do Campo 54

Nome do campo

Descrição

Formato / Tamanho

Obrigatório SIM Pelo menos um procedimento deve ser informado SIM Pelo menos um procedimento deve ser informado SIM, pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado SIM

Código da tabela utilizada para Código da tabela descrever os procedimentos String (2) conforme tabela de domínio Código do Código procedimento realizado do procedimento

55

String (10)

56

Descrição do Descrição procedimento realizado Quantidade realizada

do

procedimento

String (60)

57

Quantidade em cobrança de um mesmo serviço/procedimento Integer (2) realizado Código da via de acesso Única= “U” String (1) Mesma via=”M” Diferentes vias= “D” “C” String (1)

58

Via de acesso

NÃO

59

Código da técnica utilizada Técnica utilizada Convencional= Vídeolaparoscopia=”V”

NÃO

60

% de redução/ acréscimo no % de caso de cirurgia Double (3,2) redução/acréscim múltipla/radiologia de múltiplas o áreas Valor (R$) unitário em R$ do Unitário Valor Double (5,2) procedimento/serviço realizado Valor total em R$ dos Double (5,2) procedimentos/serviços realizado Observações Valor em R$ de procedimentos e String (240) Double (7,2)

NÃO

61 62

NÃO NÃO

Valor total (R$) Data e assinatura dos procedimentos em série Observação Total Procedimentos Total Taxas Aluguéis Total Materiais Total Medicamentos Total Diárias

63 64 65 66 67 68 69 70 71

NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO

Valor em R$ de taxas e aluguéis Double (7,2) Valor em R$ de materiais Valor em R$ de medicamentos Valor em R$ de diárias Double (7,2) Double (7,2) Double (7,2)

Total Gases Valor em R$ de gases medicinais Double (7,2) Medicinais Total guia Geral da Valor em R$ do total geral Double (8,2)

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Manual de Odontologia

Núm. do Campo

Nome do campo

Descrição

Formato / Tamanho

Obrigatório

OPM solicitadas 72 73 74 75 76 77 Código da Tabela Código OPM Descrição OPM Qtde de OPM Fabricante OPM Valor (R$) Código da Tabela de OPM String (2) conforme tabela de domínio Código da OPM solicitada Descrição OPM solicitada Quantidade de OPM solicitadas String (10) String (60) Integer (2) NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO

Nome do Fabricante da OPM String (40) solicitada

Unitário Valor unitário em R$ da OPM Double (6,2) utilizada Código da Tabela de OPM String (2) conforme tabela de domínio Código da OPM utilizada Descrição da OPM utilizada Quantidade utilizada de OPM String (10) String (60) Integer (2)

OPM utilizadas 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 Código da Tabela Código OPM Descrição OPM Qtde de OPM Código de Barras Valor (R$) NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO

Código de barra identificador da String (20) OPM utilizada

Unitário Valor unitário em R$ da OPM Double (6,2) utilizada Valor total utilizada em R$ da OPM Double (6,2) Double (7,2) -

Valor Total (R$)

Valor Total OPM Valor total de OPM em R$ (R$) Data e assinatura do solicitante Data e assinatura do responsável pela autorização Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do prestador executante -

88

-

-

NÃO

89

-

-

NÃO

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Manual de Odontologia

LEGENDA DO ANEXO GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
Número do Campo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Nome do campo Registro ANS Número da guia Número da Guia Principal Número da carteira Plano Empresa Data Validade da carteira Nome Telefone Descrição Formato / Tamanho

Registro da operadora na ANS String (6) Número do anexo GTO – situação inicial Refere-se ao campo 2 da GTO Número do cartão do beneficiário Nome da empresa a qual pertence o beneficiário String (20) String (20) String (20)

Nome do plano do beneficiário String (40) String (40)

Data da Validade da carteira do DD/MM/AA beneficiário Nome do beneficiário Número do telefone para contato do beneficiário String (70) String (8) String (40) String (14)

Nome titular do plano Nome do titular do plano Código na operadora Código na operadora ou CNPJ / CNPJ / CPF ou CPF do contratado Nome do contratado Número no CRO UF Código CNES

Nome do contratado (pessoa String (70) jurídica ou física) Número profissional no conselho String (15)

Sigla da Unidade Federativa do String (2) Conselho Profissional Código CNES do contratado Número profissional no String (7) String (70) conselho String (15)

Nome do profissional Nome do profissional. Número no CRO UF Código CBO-S

Sigla da Unidade Federativa do String (2) Conselho Profissional Código da especialidade String (5) conforme tabela de domínio Preencher de situação inicial com informações de preenchimento de acordo com a tabela de domínio constante na guia Indicador de sinais clínicos de doenças periodontais alteração dos -

ODONTOGRAMA

-

20 21

Sinais clínicos de doença periodontal

-

Alteração dos tecidos Indicador de tecidos moles moles?

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Manual de Odontologia

Número do Campo 22

Nome do campo Observações

Descrição Texto livre de observação sobre a situação inicial do paciente Data, local e assinatura do cirurgião-dentista Data, local e assinatura do Beneficiário ou responsável

Formato / Tamanho -

23

Data, local e Assinatura do Cirurgião-Dentista Data, local e Assinatura do Beneficiário/ Responsável

-

24

-

25

Data, local e Carimbo Carimbo identificador da da Empresa empresa

-

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TABELAS DE DOMÍNIO
Tipo de logradouro Código
001 002 004 005 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 017 019 020 021 022 023 024 027 028 030 031 032 033 036 037 038 039 040 043 045 046 050 052 053 054 Acesso Adro Alameda Alto Atalho Avenida Balneário Belvedere Beco Bloco Bosque Boulevard Baixa Cais Caminho Chapadão Conjunto Colônia Corredor Campo Córrego Desvio Distrito Escada Estrada Estação Estádio Favela Fazenda Ferrovia Fonte Feira Forte Galeria Granja Ilha Jardim Ladeira Largo

Descrição

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Código
055 056 059 060 062 063 064 065 067 070 071 072 073 074 076 077 079 081 082 087 088 089 090 091 092 094 095 096 097 098 099 100 101 103 104 105 106 108 452 453 465 Lagoa Loteamento Morro Monte Paralela Passeio Pátio Praça Parada Praia Prolongamento Parque Passarela Passagem Ponte Quadra Quinta Rua Ramal Recanto Retiro Reta Rodovia Retorno Sítio Servidão Setor Subida Trincheira Terminal Trevo Travessa Via Viaduto Vila Viela Vale Zigue-zague Trecho Vereda Artéria

Descrição

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Código
468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 Elevada Porto Balão Paradouro Área Jardinete Esplanada Quintas Rotula Marina Descida Circular Unidade Chácara Rampa Ponta Via de pedestre Condomínio Habitacional Residencial Canal Buraco Módulo Estância Lago Núcleo Aeroporto Passagem Subterrânea Complexo Viário Praça de Esportes Via Elevada Rotatória 1ª Travessa 2ª Travessa 3ª Travessa 4ª Travessa 5ª Travessa 6ª Travessa 7ª Travessa 8ª Travessa 9ª Travessa

Descrição

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Código
516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 10ª Travessa 11ª Travessa 12ª Travessa 13ª Travessa 14ª Travessa 15ª Travessa 16ª Travessa 1º Alto 2º Alto 3º Alto 4º Alto 5º Alto 1º Beco 2º Beco 3º Beco 4º Beco 5º Beco 1ª Paralela 2ª Paralela 3ª Paralela 4ª Paralela 5ª Paralela 1ª Subida 2ª Subida 3ª Subida 4ª Subida 5ª Subida 6ª Subida 1ª Vila 2ª Vila 3ª Vila 4ª Vila 5ª Vila 1º Parque 2º Parque 3º Parque 1ª Rua 2ª Rua 3ª Rua 4ª Rua 5ª Rua

Descrição

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Código
557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 645 646 650 651 652 653 654 6ª Rua 7ª Rua 8ª Rua 9ª Rua 10ª Rua 11ª Rua 12ª Rua Estacionamento Vala Rua de Pedestre Túnel Variante Rodo Anel Travessa Particular Calçada Via de Acesso Entrada Particular Acampamento Via Expressa Estrada Municipal Avenida Contorno Entre-quadra Rua de Ligação Área Especial

Descrição

Conselho profissional
Código CRO Descrição Conselho Regional de Odontologia

Tipo de Atendimento
Código 1 2 3 4 5 Tratamento odontológico Exame radiológico Ortodontia Urgência / Emergência Auditoria Descrição

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Tabelas
Código 09 10 14 15 94 98 00 Rol de Procedimentos ANS Tabela de Procedimentos Ambulatoriais SUS Tabela VRPO Tabela de Intercâmbio Sistema Uniodonto Tabela Própria Procedimentos Tabela Própria de Pacotes Outras Tabelas Descrição

Tipo de Faturamento
Código T P Total Parcial Descrição

Autorização (Aut)
Código S N Sim Não Descrição

Faces do dente
Código O L M V D I P Oclusal Lingual Mesial Vestibular Distal Incisal Palatina Descrição

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Situação Inicial
Código H E A C R Hígido Extração indicada Ausente Cariado Restaurado Descrição

Regiões
Código AS AI HASD HASE HAID HAIE ASAI S1 S2 S3 S4 S5 S6 RIS RCSD RPSD RMSD RCSE RPSE RMSE RII RCID RPID RMID RCIE RPIE RMIE Arco Superior Arco Inferior Hemi-Arco Superior Direito Hemi-Arco Superior Esquerdo Hemi-Arco Inferior Direito Hemi-Arco Inferior Esquerdo Arcadas Superior e inferior Sextante superior posterior direito Sextante superior anterior Sextante superior posterior esquerdo Sextante inferior posterior esquerdo Sextante inferior anterior Sextante inferior posterior direito Região dos Incisivos centrais superiores Região do canino e lateral superior direitos Região dos pré-molares superiores direitos Região dos molares superiores direitos Região do canino e lateral superior esquerdos Região dos pré-molares superiores esquerdos Região dos molares superiores esquerdos Região dos incisivos inferiores Região de canino inferior direito Região dos pré-molares inferiores direitos Região dos molares inferiores direitos Região de canino inferior esquerdos Região dos pré-molares inferiores esquerdos Região dos molares inferiores esquerdos Descrição

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RMD RME RPD RPE RMPE RMPD SM TU RL RP RV RSMD RSME RSL SI FLI FLA UV PP PI LS LI LG CL AB PA MJ PD PM RM MA GI PT TP

Região dos molares lado direitos Região dos molares lado esquerdos Região dos pré-molares lado direitos Região dos pré-molares lado esquerdos Região dos molares e pré-molares lado esquerdos Região dos molares e pré-molares lado direitos Região do assoalho do seio maxilar Região do Túber Região lingual Região palatina Região vestibular Região Sub-Mandibular Direita Região Sub-Mandibular Esquerda Região Sub-Lingual Região de Sínfise Freio lingual Freios labiais Úvula Pregas palatinas Papila incisiva Lábio Superior Lábio inferior Língua Comissura labial Assoalho de boca Palato Mucosa jugal Palato duro Palato mole Região retromolar Mucosa alveolar Gengiva inserida Parótida Tonsilas palatinas

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Dentes
Código 11 12 13 14 15 16 17 18 19 21 22 23 24 25 26 27 28 29 31 32 33 34 35 36 37 38 39 41 42 43 44 45 46 47 48 Descrição Incisivo Central Superior Direito Incisivo Lateral Superior Direito Canino Superior Direito Primeiro Pré-molar Superior Direito Segundo Pré-molar Superior Direito Primeiro Molar Superior Direito Segundo Molar Superior Direito Terceiro Molar Superior Direito Dente Permanente Supranumerário em Hemi-arco Superior Direito Incisivo Central Superior Esquerdo Incisivo Lateral Superior Esquerdo Canino Superior Esquerdo Primeiro Pré-molar Superior Esquerdo Segundo Pré-molar Superior Esquerdo Primeiro Molar Superior Esquerdo Segundo Molar Superior Esquerdo Terceiro Molar Superior Esquerdo Dente Permanente Supranumerário em Hemi-arco Superior Esquerdo Incisivo Central Inferior Esquerdo Incisivo Lateral Inferior Esquerdo Canino Inferior Esquerdo Primeiro Pré-molar Inferior Esquerdo Segundo Pré-molar Inferior Esquerdo Primeiro Molar Inferior Esquerdo Segundo Molar Inferior Esquerdo Terceiro Molar Inferior Esquerdo Dente Permanente Supranumerário em Hemi-arco Inferior Esquerdo Incisivo Central Inferior Direito Incisivo Lateral Inferior Direito Canino Inferior Direito Primeiro Pré-molar Inferior Direito Segundo Pré-molar Inferior Direito Primeiro Molar Inferior Direito Segundo Molar Inferior Direito Terceiro Molar Inferior Direito

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49 51 52 53 54 55 59 61 62 63 64 65 69 71 72 73 74 75 79 81 82 83 84 85 89

Dente Permanente Supranumerário em Hemi-arco Inferior Direito Incisivo Central Decíduo Superior Direito Incisivo Lateral Decíduo Superior Direito Canino Decíduo Superior Direito Primeiro Molar Decíduo Superior Direito Segundo Molar Decíduo Superior Direito Dente Decíduo Supranumerário em Hemi-arco Superior Direito Incisivo Central Decíduo Superior Esquerdo Incisivo Lateral Decíduo Superior Esquerdo Canino Decíduo Superior Esquerdo Primeiro Molar Decíduo Superior Esquerdo Segundo Molar Decíduo Superior Esquerdo Dente Decíduo Supranumerário em Hemi-arco Superior Esquerdo Incisivo Central Decíduo Inferior Esquerdo Incisivo Lateral Decíduo Inferior Esquerdo Canino Decíduo Inferior Esquerdo Primeiro Molar Decíduo Inferior Esquerdo Segundo Molar Decíduo Inferior Esquerdo Dente Decíduo Supranumerário em Hemi-arco Inferior Esquerdo Incisivo Central Decíduo Inferior Direito Incisivo Lateral Decíduo Inferior Direito Canino Decíduo Inferior Direito Primeiro Molar Decíduo Inferior Direito Segundo molar Decíduo Inferior Direito Dente Decíduo Supranumerário em Hemi-arco Inferior Direito

Status do protocolo
Código 1 2 3 4 5 Recebido Em análise Liberado para pagamento Encerrado sem pagamento Analisado e aguardando liberação para o pagamento Descrição

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CBO-S (especialidade)
Código 06310 06330 06335 06340 06345 06350 06355 06360 06365 06370 07720 07790 07935 07948 19998 19999 31120 31120 31122 99999 Cirurgião dentista em geral Cirurgião dentista (saúde pública) Cirurgião dentista (traumatologia buco maxilo facial) Cirurgião dentista (endodontia) Cirurgião dentista (ortodontia) Cirurgião dentista (patologia bucal) Cirurgião dentista (pediatria) Cirurgião dentista (prótese) Cirurgião dentista (radiologia) Cirurgião dentista (periodontia) Operador de raio-x Outros operadores de equipamentos médicos e odontológicos Técnico de higiene dental Técnico de radiologia Outros profissionais de nível superior Outros profissionais de nível técnico e médio Agente Administrativo Técnico administrativo Auxiliar administrativo Outros profissionais não classificáveis nessa tabela Descrição

Glosas e negativas
Grupo Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Código da Mensagem 1001 1002 1003 1004 1005 1006 1007 1008 1009 1010 1011 1013 1014 Descrição da Mensagem Número da carteira inválido Número do Cartão Nacional de Saúde inválido A admissão do Beneficiário no prestador ocorreu antes da inclusão do Beneficiário na Operadora Solicitação Anterior à Inclusão do Beneficiário Atendimento anterior à inclusão do Beneficiário Atendimento após o desligamento do Beneficiário Atendimento dentro da carência do Beneficiário Assinatura divergente Beneficiário com pagamento em aberto Assinatura do Titular / Responsável inexistente Identificação do beneficiário não consistente Cadastro do beneficiário com problemas Beneficiário com data de exclusão

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Grupo Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Elegibilidade Protocolo Protocolo Protocolo Protocolo Protocolo Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Prestador Guia Guia Guia Guia Guia Guia

Código da Mensagem 1015 1016 1017 1018 1019 1020 1021 1022 1023 1024 1099 1101 1102 1103 1104 1199 1201 1202 1203 1204 1205 1206 1207 1208 1209 1210 1211 1212 1213 1214 1215 1216 1217 1299 1301 1302 1303 1304 1305 1306

Descrição da Mensagem Idade do Beneficiário acima idade limite Beneficiário com atendimento suspenso Data Validade da Carteira Vencida Empresa do beneficiário suspensa / excluída Família do Beneficiário com atendimento suspenso Via de Cartão do Beneficiário Cancelada Via de Cartão do Beneficiário não liberada Via de Cartão do beneficiário não compatível Nome do titular inválido Plano não existente Outros Quantidade de Guias informadas no Protocolo diferente das cadastradas Protocolo é de re-apresentação Protocolo não é de reapresentação Valor total do protocolo diferente do valor total das guias Outros Atendimento fora da vigência do contrato com o credenciado Número do CNES inválido Código Prestador inválido Admissão anterior à inclusão do credenciado na rede Admissão após o desligamento do credenciado da rede CPF / CNPJ inválido Credenciado não pertence à Rede Credenciada Solicitação anterior à inclusão do Credenciado Solicitação após o desligamento do Credenciado Solicitante Credenciado não cadastrado Assinatura / Carimbo do Credenciado inexistente Atendimento / Referência fora da vigência do contrato do prestador CBO-S (especialidade) inválido Credenciado não habilitado a realizar o procedimento Credenciado fora da abrangência geográfica do plano Especialidade não cadastrada Especialidade não cadastrada para o prestador Outros Tipo Guia inválido Código Tipo Guia Principal e Número Guias Incompatíveis Não existe o Número Guia Principal informado Cobrança em guia indevida Item pago em outra Guia Não existe Número Guia Principal e/ou Código Guia

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Grupo

Código da Mensagem 1307 1308 1309 1311 1312 1313 1314 1315 1316 1317 1318 1319 1320 1321 1399 / / / / / / / / / / / / / / 1402 1403 1404 1405 1406 1407 1408 1409 1410 1411 1412 1414 1415 1416

Descrição da Mensagem Principal Número da guia inválido Guia já apresentada Procedimento contratado não está de acordo com o tipo de guia utilizado Prestador executante não informado Prestador contratado não informado Guia com rasura Guia sem assinatura e/ou carimbo do credenciado. Guia sem data do ato cirúrgico. Guia com local de atendimento preenchido incorretamente. Guia sem data do atendimento Guia com código de serviço preenchido incorretamente. Guia sem assinatura do assistido. Identificação do assistido incompleta Validade da guia expirada Outros Procedimento não autorizado Não existe informação sobre a senha de autorização do procedimento Não existe guia de autorização relacionada Data de Validade da Senha é anterior a Data do Atendimento Número da Senha informado diferente do liberado Serviço solicitado não possui cobertura Quantidade Serviço Solicitada acima da Autorizada Quantidade Serviço solicitada acima coberta Serviço solicitado em Carência Solicitante não Informado Problemas no sistema autorizador Data de validade da senha expirada Procedimento não autorizado para o Beneficiário Solicitante não Cadastrado

Guia Guia Guia Guia Guia Guia Guia Guia Guia Guia Guia Guia Guia Guia Guia Autorização Solicitação Autorização Solicitação Autorização Solicitação Autorização Solicitação Autorização Solicitação Autorização Solicitação Autorização Solicitação Autorização Solicitação Autorização Solicitação Autorização Solicitação Autorização Solicitação Autorização Solicitação Autorização Solicitação Autorização Solicitação

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Grupo Autorização Solicitação Autorização Solicitação Autorização Solicitação Autorização Solicitação Autorização Solicitação Autorização Solicitação Autorização Solicitação Autorização Solicitação Autorização Solicitação Autorização Solicitação Autorização Solicitação Autorização Solicitação Autorização Solicitação Autorização Solicitação Autorização Solicitação / / / / / / / / / / / / / / /

Código da Mensagem 1417 1418 1419 1420 1421 1422 1423 1424 1425 1428 1429 1430 1431 1432 1433 1499 1507 1599 1601 1602 1612 1613 1614 1699 1701 1702 1703

Descrição da Mensagem Solicitante não habilitado Solicitante suspenso Serviço solicitado já autorizado Serviço solicitado fora da cobertura Serviço solicitado é de pré-existência Especialidade não cadastrada para o Solicitante Quantidade solicitada acima da quantidade permitida Quantidade autorizada acima da permitida Necessita pré-autorização da empresa quantidade

Falta de autorização da empresa de conectividade CBO-S (especialidade) não autorizado a realizar o serviço Procedimento odontológico não autorizado Procedimento não autorizado na face solicitada Procedimento não autorizado para dente/região solicitada Procedimento não autorizado, dente ausente Outros Urgência não aplicável Outros Reincidência no atendimento Tipo de atendimento inválido ou não informado Serviço não pode ser realizado no local especificado Consulta não autorizada Serviço ambulatorial não autorizado Outros Cobrança fora do prazo de validade Cobrança de procedimento em duplicidade Horário do atendimento não está na faixa de urgência/emergência

Autorização / Solicitação Diagnóstico Diagnóstico Atendimento Atendimento Atendimento Atendimento Atendimento Atendimento Regra de Valorização Regra de Valorização Regra de Valorização

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Grupo Regra Valorização Regra Valorização Regra Valorização Regra Valorização de de de de

Código da Mensagem 1704 1705 1706 1707 1708 1711 1713 1714 1715 1716 1799 1801 1803 1804 1805 1806 1809 1811 1812 1813 1814 1815 1816 1817 1818

Descrição da Mensagem Valor cobrado superior ao acordado em pacote Valor apresentado a maior Valor apresentado a menor Não existe informação sobre a tabela que será utilizada na Valoração. Verifique o Contrato do Prestador Não existe valor para o procedimento realizado Procedimento pertence a um pacote acordado e já cobrado Faturamento Inválido Valor do serviço superior ao valor de tabela Valor do serviço inferior ao valor de tabela Percentual de redução/acréscimo fora dos valores definidos em tabela Outros Procedimento inválido Idade do Beneficiário incompatível com o Procedimento Número de dias liberados / sessões autorizadas não informadas Valor total do procedimento diferente do Valor Processado Quantidade de procedimento deve ser maior que zero Cobrança de procedimento não executado Procedimento sem registro de execução Cobrança de procedimento não correlacionado ao relatório específico Cobrança de procedimento sem justificativa para realização ou com justificativa insuficiente. Cobrança de procedimento com data de autorização posterior à do atendimento. Procedimento não autorizado Cobrança de procedimento em quantidade incompatível com o procedimento/evolução clínica Cobrança de procedimento incluso no procedimento principal Cobrança de procedimento que exige autorização prévia

Regra de Valorização Regra de Valorização Regra de Valorização Regra de Valorização Regra de Valorização Regra de Valorização Regra de Valorização Procedimento Procedimento Procedimento Procedimento Procedimento Procedimento Procedimento Procedimento Procedimento Procedimento Procedimento Procedimento Procedimento Procedimento

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Grupo Procedimento Procedimento Procedimento Procedimento Procedimento Procedimento Procedimento Procedimento Procedimentos em Série Procedimentos em Série Procedimentos em Série Procedimentos em Série Procedimentos em Série Procedimentos em Série Procedimentos em Série Procedimentos em Série Procedimentos em Série Procedimentos em Série Procedimentos em Série Procedimentos em Série Exames Exames Exames Exames

Código da Mensagem 1819 1820 1821 1822 1823 1824 1825 1899 2501 2504 2505 2506 2508 2509 2510 2513 2514 2515 2516 2599 2701 2703 2704 2705

Descrição da Mensagem Cobrança de procedimento com história clínica/hipótese diagnóstica não compatível Cobrança de procedimento em quantidade acima da máxima permitida/autorizada Cobrança de procedimento não compatível com a idade. Cobrança de procedimento com ausência de resultado ou laudo técnico. Procedimento realizado pelo mesmo profissional, na mesma especialidade, no prazo inferior ao estipulado sem justificativa adequada. Procedimento cobrado não corresponde ao exame executado Cobrança de procedimento ambulatorial com data de autorização posterior à do atendimento. Outros Procedimento em série inválido Quantidade de sessões cobradas não condizem com as assinaturas no controle de tratamento seriado O código cobrado é diferente do código autorizado A quantidade de sessões cobradas é diferente da quantidade autorizada Cobrança de sessões sem o devido plano de tratamento e, ou, com o prazo de pagamento expirado Cobrança do procedimento seriado incompatível com o quadro clínico Cobrança do procedimento seriado em número de sessões acima da quantidade estabelecida Cobrança de tratamento seriado sem justificativa clínica/técnica Serviço não contratado para o prestador Local de atendimento inadequado Quantidade cobrada diferente da realizada Outros Procedimento inválido Exame sem registro de execução Cobrança de exame não correlacionado ao relatório específico Cobrança de procedimento/exame sem justificativa para realização ou com justificativa insuficiente.

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Grupo Exames Exames Exames Exames Exames Exames Exames Exames Exames Exames Exames Exames Exames Exames Revisão glosa Revisão glosa Revisão glosa Revisão glosa Revisão glosa Revisão glosa Revisão glosa Odontologia Odontologia Odontologia Odontologia Odontologia Odontologia

Código da Mensagem 2706 2707 2708 2709 2710 2711 2712 2713 2714 2715 2716 2717 2718 2799 de de de de de de de 2901 2902 2903 2904 2905 2906 2999 3001 3002 3003 3004 3005 3006

Descrição da Mensagem Cobrança de procedimento/exame com data de autorização posterior à do atendimento. Exame não autorizado Cobrança de exame em quantidade incompatível com o procedimento/evolução clínica Cobrança de procedimento incluso no procedimento principal Cobrança de exame que exige autorização prévia Cobrança de exame com história clínica/hipótese diagnóstica não compatível Cobrança de exame em quantidade acima da máxima permitida/autorizada Cobrança de exame não compatível com a idade. Cobrança de exame com ausência de resultado ou laudo técnico. Exame realizado pelo mesmo profissional, na mesma especialidade, no prazo inferior ao estipulado sem justificativa adequada. Exame cobrado não corresponde ao exame executado Cobrança de exame ambulatorial com data de autorização posterior à do atendimento. Exames não justificam caráter de urgência Outros Revisão de glosa inválida Glosa mantida Pedido de revisão sem justificativa Mais de um recurso de glosa para a mesma guia/protocolo A guia não é de revisão Número da guia inválido Outros Procedimento odontológico inválido Cobrança de procedimento odontológico que exige autorização prévia Idade do Beneficiário incompatível com o Procedimento odontológico Cobrança de procedimento odontológico em quantidade acima da máxima permitida/autorizada Valor total do procedimento diferente do Valor Processado Quantidade de procedimento deve ser maior que zero

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Grupo Odontologia Odontologia Odontologia Odontologia Odontologia Odontologia Odontologia Odontologia Odontologia Odontologia Odontologia Odontologia Odontologia Odontologia Odontologia Odontologia Odontologia Odontologia Odontologia Odontologia Odontologia Odontologia Odontologia Odontologia Odontologia Odontologia Odontologia Odontologia Odontologia Odontologia

Código da Mensagem 3007 3008 3009 3010 3011 3012 3013 3014 3015 3016 3017 3018 3019 3020 3021 3022 3023 3024 3025 3026 3027 3028 3029 3030 3031 3032 3033 3034 3035 3036

Descrição da Mensagem Procedimentos odontológicos duplicados Cobrança de procedimento odontológico incluso no procedimento principal Cobrança de procedimento odontológico não executado Cobrança de procedimento não solicitado pelo cirurgião-dentista Procedimento odontológico sem registro de execução Cobrança de procedimento odontológico não correlacionado ao relatório específico Cobrança de procedimento odontológico sem justificativa para realização ou com justificativa insuficiente. Cobrança de procedimento odontológico com data de autorização posterior à do atendimento. Cobrança de procedimento odontológico com ausência de resultado ou laudo técnico. Procedimento odontológico realizado pelo mesmo profissional, na mesma especialidade, no prazo inferior ao estipulado sem justificativa adequada. Procedimento cobrado não corresponde a perícia (especificar). Evento glosado por auditoria (especificar) Evento sob análise técnica, aguardando liberação de confirmação para posterior pagamento Conforme documentação radiográfica enviada, evento realizado inadequadamente Falha em informação de dados de arcadas/hemiarcos Falha em informação de dados de dente inicial e/ou final Falha em informação de dados de faces dos dentes Evento só possível em dentes decíduos Evento só possível em dentes permanentes Erro nas informações de ordem dos dentes inicial e final Desacordo entre o tipo de dente e o número de canais solicitados Evento restrito à especialistas Evento não indicado pela Auditoria Inicial Auditoria final consta que a restauração foi realizada em outro material RX fora dos padrões técnicos Intervalo da última MPP inferior a três meses Intervalo da última MPP inferior a quatro meses Justificativa tecnicamente não satisfatória Paciente em tratamento com o mesmo profissional Paciente em tratamento com outro profissional

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Grupo Odontologia Odontologia Odontologia Odontologia Odontologia Mensagens Sistema Mensagens Sistema Mensagens Sistema Mensagens Sistema Mensagens Sistema Mensagens Sistema Mensagens Sistema Mensagens Sistema Mensagens Sistema Mensagens Sistema Mensagens Sistema Mensagens Sistema Mensagens Sistema Mensagens Sistema Mensagens Sistema Mensagens reservadas

Código da Mensagem 3037 3038 3039 3040 3099 de de de de de de de de de de de de de de de 5001 5002 5003 5004 5005 5006 5007 5008 5009 5010 5011 5012 5013 5014 5099

Descrição da Mensagem Procedimento cobrado não é igual ao executado RX inicial incongruente com o RX final RX não corresponde ao procedimento cobrado Glosa técnica (especificar detalhadamente) Outros Mensagem eletrônica fora do padrão TISS Não foi possível validar o arquivo XML Endereço do Remetente inválido Endereço do destinatário inválido Remetente não identificado Destinatário não identificado Mensagem inconsistente ou incompleta Espaço reservado para a caixa de saída insuficiente Espaço reservado para a caixa insuficiente Envio de mensagem não foi terminado Envio de mensagem finalizada Recebimento de mensagem não finalizado Recebimento de mensagem finalizada Código Hash inválido. corrompida. Erro não identificado Mensagem pode estar de entrada

Intervalo de códigos destinados as mensagens 9901 a 9999 particulares de cada entidade tendo a apresentação da descrição obrigatória

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Almeida, C. A. P. ; Zimmermann, R. D. , Cerveira, J. G. V. e Julivaldo, F. S. N. Prontuário odontológico – Uma orientação para o cumprimento da exigência contida no inciso VIII do art. 5° do Código de Ética Odontológica. Rio de Janeiro, 2004. Relatório final apresentado ao Conselho Federal de Odontologia pela Comissão Especial instituída pela Portaria CFO-SEC-26, de 24 de julho de 2002. BRASIL. MS, Secretaria de Políticas de Saúde, Departamento de Atenção Básica, Área Técnica de Saúde Bucal. Manual do Examinador do SB 2000 – Condições de saúde bucal para a população brasileira no ano de 2000, Brasília, 2001. BRASIL. ANS. Resolução Normativa nº 153, de 28 de maio de 2007. BRASIL. ANS. Instrução Normativa nº 29, de 20 de fevereiro 2008. BRASIL. ANS. DIDES/GGSUS Nota Esclarecedora nº 001/2008.

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