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¨Dolor abdominal¨

Motivo de Ingreso ¨Dolor abdominal difuso¨ Datos Generales del Paciente Paciente femenina. 75 años de edad Mestiza. Antecedentes Patológicos Personales HTA sin tratamiento desde hace 5 años. Hemiparesia izquierda a predominio crural, secuela de infarto cerebral. Litiasis vesicular Antecedentes Patológicos Familiares Nada a señalar. Hábitos Tóxicos Ex fumadora. Bebedora ocasional. Descripción del Caso Paciente que hace 2 años refiere dolor abdominal difuso y 20 días antes del ingreso, el dolor se intensificó y se localizó en hemiabdomen derecho, sin irradiación, aumenta con la ingestión dealimentos, se acompaña de nauseas y rechazo a alimentos como granos y huevos, no se alivia ni con los cambios de postura ni con medicamentos orales. Progresivamente apareció coloración amarilla de piel y mucosas, con orinas de color anaranjado y heces fecales blanquecinas. Ha notado aumento de volumen de miembros inferiores, decaimiento y pérdida de peso sin precisar cuantía, aqueja dolor en columna vertebral y pelvis. Examen físico: Tinte ictérico de piel y mucosas de ligero a moderada intensidad. Edemas ligeros en miembros inferiores. Tensión Arterial (TA): 140/80 mm de Hg. Abdomen: ligeramente distendido, doloroso a la palpación superficial y profunda en hemiabdomen derecho a predominio de hipocondrio y flanco. Hepatomegalia de 2 cm, superficie lisa, dolorosa, vesícula palpable. Sistema Nervioso Central (SNC): hemiparesia izquierda a predominio crural. Evolución médica: 6-5-2010: Intensificación del dolor sin cambios al examen físico, se comienza tratamiento parenteral con omeprazol, metronidazol y amoxacillina. 7-5-2010: Mejora el dolor, se constata descontrol metabólico (16,5 mmol) y se comienza tratamiento con insulina. 11-5-2010: Fiebre, vómitos, FC: 105x- , abdomen: se palpa área ¨T¨ entre epigastrio e hipocondrio derecho. ¿Abdomen agudo?, ¿síndrome perforativo vs colecistitis aguda¿ -Deshidratación ligera, amilasa normal, TP prolongado. Rocephin. Se evalúa con Gastroenterología y Cirugía quienes consideran que se trata de agudización de la enfermedad ulcerosa y sugieren modificaciones al tratamiento. 12-5-2010: Menos dolor, expulsa gases, deshidratación ligera, abdomen sin variación. AR: crepitantes bibasales. K bajo. Se discute con jefes de servicio de Medicina, Cirugía y Gastroenterología. Se acuerda realizar CPRE y TAC: 13-5-2010: Reacción peritoneal, amilasa normal, K bajo, glucemia normal. Cirugía insiste en la CPRE. 15-5-2010: Mayor dolor abdominal, deshidratación moderada. US: líquido libre en cavidad e imagen sugestiva de colección infradiafragmática. Cirugía: paracentesis negativa. Se traslada a UTI con severas alteraciones del medio interno. PCR, fallece Laboratorio Hemoglobina: 108 g/l Hematocrito: 034

Rx esófago-estómago-duodeno (EED): Esofagograma normal. 2. Resto del HAS sin alteraciones. Noderrame pleural. Biopsia de duodeno: Duodenitis crónica con marcado signos de actividad compatible con fondo y borde de ulcera péptica duodenal activa. No se aprecian adenopatías intra ni retroperitoneales. Hepatomegalia difusa. ICT normal.92 mmol/l Bilirrubina total: 196. Conclusiones: Doble ulcera en la rodilla duodenal acompañado de severo proceso inflamatorio agudo a ese nivel. Patología Se realizará un chat por Elluminate. . ofreciendo una gran resistencia al paso del endoscopio.2 % Plaquetas: 255 x 109/l Eritrosedimentación: 80 mm/h Glucosa: 16. donde se darán las conclusiones a las 2pm. Gastroduodenoscopia: Estómago: mucosa pálida alternando con micro áreas eritematosas.8 umol/l Proteínas totales: 60 g/l Albúmina: 29. del día 30 dejunio del 2010 Otros 1. El colédoco se encuentra dilatado (17 mm) al igual que la vesícula. 4. Hay un área de estenosis de ± 4 cm en la región postbulbar asociada a una imagen en mancha suspendida con el aspecto de una T ulcerada. No hay signos de perforación abdominal. US HAS (15-5-2010): Se observa líquido libre en cavidad e interasas. mientras que en la cara anterior hay otro cráter ulceroso. Aorta alongada. así como múltiples imágenes de litiasis en vesícula. Bulbitis crónica.9 % Basófilos: 1. no adenopatías intra ni retroperitoneales. Hernia Hiatal tipo 1 grandecon esófago corto. Hay dilatación de vías biliares intra y extra hepáticas. Píloro normal. Rx tórax: Presencia de lesiones homogéneas bibasales con dilataciones bronquiales asociadas sospechosas de bronquiectasias.8 % Linfocitos: 15.1 % Monocitos: 7. que muestra imágenes de litiasis en su interior asociado a ligera dilatación de las vías biliares intrahepáticas. En la rodilla la mucosa está severamente engrosada y congestiva.45 mmol/l Triglicéridos: 1. Pangastritis crónica eritematosa.Leucocitos: 6. Hernia hiatal grande con importante reflujo gastroesofágico. donde se sospecha lesión ulcerosa que impresiona penetrar hacia la cabeza del páncreas. El resto del duodeno tiene aspecto normal. 3.6 umol/l LDH: 263 U/l ASAT: 271 U/l ALAT: 250 U/l GGT: 2570 U/l Coagulograma: OK Amilasa: 12 U/ Imagenología 1. 2. Muestra pequeña y superficial. Ultrasonido (US) Hemiabdomen superior (HAS) (7-5-2010): Hay marcada dilatación del conducto pancreático principal (10 mm) en relación con engrosamiento difuso de la cabeza del páncreas y de los pliegues mucosos de la 2da porción del duodeno.9 x 109/l Polimorfonucleares: 73. Hay imagen sugestiva decolección subdiafragmática que bordea el LHD en su borde superior e impresiona tener tabiques en su interior.5 cm dediámetro y fondo blanco amarillento. profundo con 1.5 mmol/l Creatinina: 55 umol/l Ácido úrico: 145 umol/l Urea: 2. Duodeno: segunda porción normal. En la cara posterior del segmento referido hay un cráter ulceroso superficial con ½ cm de diámetro y fondo blanco amarillento.1 g/l Colesterol: 6. El bulbo está deformado y con signos inflamatorios crónicos en su mucosa. Esófago y UGE: la línea Z está deslazada desde los 36 a 31 cm dela arcada dentaria con formación de un gran saco herniario.0 % Eosinófilos: 2.

considero alguna patología de páncreas.por las ulceraciones en el duodeno no podemosdescartar la posibilidad de que las mismas se hayan perforado y sean la causa del llc no descarto la posibilidad de un proceso infiltrativo a este nivel con extension a la cabeza del pancrea y que sea la causa de la dilatacion de vias biliares que tiene esta paciente Responder Interesante Enviado por sharon en 26/06/2010 09:15 Considero el caso muy interesante y opino que debe cotinuar el envío de casos similares.. Jorge Luis León.. Responder dolor abdominal Enviado por Anonymous User Usuario Anónimo en 25/06/2010 17:08 Es un caso muy interesante .. teniendo en cuenta la frecuencia que por ejemplo tiene este en nuestra población . Hospital Hermanos Ameijeiras Agregar un Comentario Clinica patologica. colangitis ascendente. Dra.(esa puede ser una posibilidad) Tambien hay que tener encuenta la posibilidadde una neoplasia de cabeza del pancreas ya que presenta vesicula palpable y dilatacionde vias biliares . Tiene antecedentes de litiasis vesicular por lo que pensando en diagnosticos mas simple pudo haber hecho una complicacion de su litiasis con paso de calculos al coledoco .colecistitis aguda y plastron vesicular. a pelvis y columna. muy frecuente en nuestro medio.Enlaces Fotos de la sesión por Elluminate desde la Facultad de Medicina Miguel Enríquez por MSc. Dolor Abdominal Enviado por Anonymous User Usuario Anónimo en 23/06/2010 16:20 Esta paciente tiene un gran componente vascular con manifestaciones de ateroesclerosis dadas por un Ave isquemico antiguo. específicamente un tumor de la cabeza del páncreas con posible metástasis ósea. Gisela Martínez Hernández — Última modificación 07/07/2010 20:54 Colaboradores: Dr.extra e intrahepaticas con gran movimiento de la GGT Responder interesante Enviado por Anonymous User Usuario Anónimo en 24/06/2010 12:14 considero muy interesante el caso.. dolor abdominal. además un gran síntoma.

5. sedescribe en una ecografía –del 15 de mayo de 2010– la presencia de líquido libre en cavidad abdominal. Desde el punto de vista histológico. mi planteamiento nosológico se centra en los siguientes diagnósticos positivos: 1.Responder Diagnóstico presuntivo: «Cáncer de páncreas» Enviado por jchernandez en 27/06/2010 08:02 Hola a todos: Es una lástima que algunos compañeros que han participado en este espacio.«Síndrome ictérico». Desde el punto de vista clínico uno de los elementos que más se asocia a la enfermedad. que cada vez presenciamos con mayor frecuencia en la práctica médica. es un reto mayor en aras de intentar identificar o alcanzar el diagnóstico –sólo conocido por el patólogo– con los elementos que tenemos en la mano. Así siempre deberíamos enfrentar las discusiones de casos en este espacio con vistas a lograr una mejor organización.«Síndrome general». 2.«Síndrome ascítico». específicamente de la cabeza pancreática. y afecta con similar proporción a pacientes de ambos sexos. e imagen sugestiva de colección infradiaragmática. Hay que recordar que se puede asociar en estos enfermos la «tromboflebitis migratoria». la astenia. que se puede interpretar como edemas. planteo los siguientes síndromes: 1. no se alivia con los cambios de postura. Tiene la característica de verse con mayor frecuencia después de la quinta década de la vida. En el caso las primeras. asociado a la existencia de coluria y acolia. no hayan aprovechado la discusión con el empleo del método clínico. y que en no pocas ocasiones es insuficiente y sujetos a la calidad con que se tomaron los elementos clínicos. el tiempo y el periodo deabstinencia de este hábito–. Pasando propiamente a la discusión de este caso. las náuseas y los vómitos. por la existencia de cuadro doloroso abdominal. Por lo que se puede llegar a la conclusión del que el íctero es obstructivo. En este caso existen antecedentes de ser una exfumadora –no se precisa en la historia la magnitud. y de ser «bebedora ocasional» –sería de interés conocer cómo se define en este caso esta condición. 4. Se puede destacar que esta es una enfermedad. ni con la administración de medicamentos orales. podemos encontrar el «tabaquismo» y el consumo de bebidas alcohólicas. donde en muchos casos – aunque es más frecuente en tumores del cuerpo y la cola del páncreas– no conoce cuál es su . acompañado de náuseas. y en no pocas oportunidades se puede describir la existencia de ascitis. asociados a una secuela de infarto cerebral Teniendo en cuenta todo esto. es la presencia de dolor –puede presentarse dolor abdominal. Por su importancia. Por eso. la mayoría son adenocarcinomas –ductales–. la anorexia.«Síndrome de déficit motor focal» referido también por los antecedentes personalesdescritos de hemiparesia izquierda a predominio crural. Dentro de los factores de riesgo que se han descrito asociados a esta enfermedad maligna. decido incluir entre los planteamientos sindrómicos. Aunque no se aporta este elemento en el examen físico. por la presencia de astenia y pérdida de peso –sin estimar cuantía. con mucha menor frecuencia se asocian otros tipos histológicos como sarcomas y tumores neuroendocrinos. también lamento que en algunos comentarios no hayan podido identificarse a los autores.«Cáncer pancreático». por la presencia de íctero en piel y mucosas. Se describe también la existencia de aumento de volumen de los miembros inferiores. Por otra parte. En este caso. dolor en la espalda y dolorpospandrial–. Siempre las clínicas patológicas y discusiones de caso son ejercicios útiles. según los datos aportados. Siempre este es un pensamiento que nunca dejará de tener vigencia y utilidad entre los profesionales y en los estudiantes. la pérdida de peso.«Síndrome doloroso abdominal». todos son interesantes y siempre aprendemos.descrito con las siguientes características principales: que aumenta con la ingestión dealimentos. también conocida como «Síndrome deTrousseau».«Síndrome hipertensivo» referido por los antecedentes personales descritos. 3.Otros síndromes: a. b.

Sólo sería bueno destacar que en este caso llama la atención la localización de las lesiones ulceroras. el planteamiento diagnóstico más importante en este caso es el de una «neoplasia de páncreas». que no pudo ser confirmada por el estudio de biopsia practicada en la endoscopia. se puede apreciar íctero obstructivo en menos del 10% de los enfermos– como consecuencia de la compresión extrínseca.Úlcera penetrante Entre los diagnósticos diferenciales que hay que considerar y que no se puedendescartar en este caso podemos encontrar: 1.) Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas (CIMEQ) http://www. y también se puede describir –como en este caso– la existencia de una masaabdominal palpable. las lesiones se localizan principalmente en la primer porción del duodeno.sld.«Úlcera péptica duodenal». engrosamiento difuso de la cabeza del páncreas y colédoco dilatado. ya que puede causar la neoplasia de páncreas puede causar una infiltración tumoral –directa– de la pared duodenal.Ecografía –15 de mayo–: Dilatación de vías biliares intra y extrahepáticas. no se pueden despreciar los siguientes resultados obtenidos en diferentes estudios complementarios que pueden apuntar al diagnóstico propuesto: a. Otros elementos de suma importancia en este caso es la presencia de una colestasis obstructiva. así como las características de la mucosa. Julio César Hernández Perera (Dr. Entre otras causas mucho menos frecuentes.Cáncer de la ampolla de Vater 2. como son: a. Como se conoce.Ecografía –7 de mayo–: hay marcada dilatación del conducto pancreático principal.Sarcoma En resumen. Dr. el tratamiento con esteroides y el Síndrome de Zollinger Ellison. en este caso la existencia de esta lesión maligna puede ser una posibilidad. que con frecuencia se puede observar en los tumores de cabeza depáncreas –en los tumores de cuerpo o cola de páncreas.cu Responder comentarios del caso Enviado por Anonymous User Usuario Anónimo en 27/06/2010 17:04 es un caso interesantisimo . se encuentran: la enfermedad duodenal de Crohn y el cáncer penetrante del páncreas. Su principal causa está asociada a la infección por el Helicobacter pilori.Linfoma 4. En este caso. Teniendo en cuenta este último señalamiento.Cáncer duodenal 3. 3.por todo lo leido y analizado pienso que hay varias probabilidades diagnosticas. Responder .Colangitis aguda b.Abscesos c. -tumor de coledoco con infiltracion de pancreas y estructuras vecinas(duodeno) -tumor de pancreas(cabeza) carcinocis peritoneal secundariamente.cimeq. en la úlcera duodenal. 2.C. El diagnóstico en este caso está confirmado por los resultados obtenidos en la endoscopia digestiva superior. y en otras oportunidades al consumo deAINES.fisiopatogenia. b.En esta enferma hay que tener en cuenta otras consideraciones diagnósticas que pueden ser complicaciones asociadas a las entidades antes planteadas.sobre todo por lo frecuente del dolor abdominal.

Diagnóstico diferencial: . se conectó por primera vez la . potasio.Entre los síntomas: el dolor. pues quedó expuesto en el comentario del Dr. . pues habría pocas posibilidades para el hipoinsulinismo causa de la administración de insulina que mejoró los sintomas.Síndrome de HTA . un ECG. Carolina Enviado por gisela en 01/07/2010 08:21 Coincido plenamente con el Dr.además del Centro deInformación de Ciencias Médicas de Pinar del Rio .Colecistitis aguda . Resumen Sindrómico: . Enviado por Anonymous User Usuario Anónimo en 02/07/2010 10:55 El análisis que se ha realizado de un posible cáncer de páncreas es importante pero existe la posibilidad de que el duodeno sea el foco inicial con la presencia de úlceras pepticas. los vómitos y la ictericia. en realación con el rescate del MÉTODO CLÍNICO. algunos textos señalan que en el 40 % se diagnostica durante la laparotomía (por sospecha de un abdomen agudo quirúrgico) Existen determinados elementos que nos hacen pensar en esta entidad nosológica entre los que se encuentran: .Úlcera perforada .La hiperglicemia transitoria que presentó la enferma. se dieron las conclusiones del Clínica Patológica Institucional del HCQDHA a través de la plataforma Elluminate. Del mismo modo el diagnóstico se pudiera esclarecer si tuvieramos una detallada anamnesis del dolor como síntoma cardinal. lipasa. Julio César. . por las cifras encontradas en complementarios realizados). Mi planteamiento es el siguiente (no voy a argumentar. amilasa evolutiva.Dra.Neoplasia de páncreas Responder Comentario.Síndrome doloroso abdominal .Síndrome Hiperglicémico Planteamiento nosológico: .Síndrome ictérido . el diagnóstico positivo de esta patología es muy difícil de plantear. sólo añadí como Síndrome el hiperglicémico. con la posible migración bacteriana desde el mismo a la cabeza del páncreas lo que puede suponer una inflamación del mismo no meramente un cáncer. Hubieran resultado necesarios para complementar nuetro diagnóstico otros exámenes.Síndrome ascítico .Pancretitis Aguda complicada (¿peritonitis por pseudoquistes?): como todos conocemos. las náuseas.El antecedente de colelitiasis (que junto al alcoholismo) se describen como los más importantes factores etiológicos. Responder Discusión y conclusiones a través de la plataforma Elluminate Enviado por gisela en 07/07/2010 21:46 El día 30 de junio a las 2 pm. tales como: calcio. Julio César.

permite de igual forma la participación de estudiantes de pre y post grado . Dra. coronaria y cerebral con placas de ateroma hemorrágica y trombosadas.al final fueron dadas las conclusiones por el Jefe del Departamento de Anatomía Patológica del HCQDHA Responder Conclusiones finales Enviado por gisela en 02/07/2010 12:40 A10152 CORRELACIÓN CLÍNICO PATOLÓGICA Y DIAGNÓSTICO FINAL Diagnóstico clínico: CDM: Desequilibrio hidroelectrolítico severo. y en el HCQDHA estaban residentes y especialistas. la Clínico Patológica ocupa un lugar destacado. Dra. Luego de la presentación del caso se estableció la discusión entre los profesionalesde ambas instituciones planteándose diferentes diagnósticos . Libertad Valdés Izquierdo Responder Dr Julio Salido Enviado por Anonymous User Usuario Anónimo en 02/08/2010 07:46 .Facultad de Medicina Dr. estómago. litiasis vesicular. tantas personas como se deseen.). CIM: Metástasis múltiples. e ictero obstructivo. Responder Comentario de la Dra. permitiendo el análisis y discusión científica del mismo y nutrirnos de la sabidurías de los grandes profesores y la inquietud y conocimientos de los jóvenes estudiantes. traqueobronquitis aguda y enfisema pulmonar. La facultad Dr. peritoneo. pericardio. DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO CDM: Fallo multiorgánico secundario a daño severo de hígado. bronconeumonía bacteriana . trombosis parcial de vena cava inferior. Es una buena manera de poner el desarrollo tecnológico al servicio de la docenciaasistencia. edema cerebral moderado. la oportunidad de conocer esta nueva vía deaprendizaje. MSc. Gisela María Martínez Hernández. CBM: Carcinoma del conducto pancreático que infiltra cabeza de páncreas. Miguel Enríquez. páncreas. perforación y peritonitis fibropurulenta. riñones. duodeno. conducto colédoco y pancreático con gran dilatación. Otros hallazgos: Congestión pulmonar. CC: Diabetes Mellitus tipo II HTA. CBM: Tumor maligno de páncreas sin especificar. Libertad Valdés Izquierdo Enviado por gisela en 07/07/2010 19:17 No cabe duda que dentro de las actividades docentes. complejo etc. nefrosis colémica y úlcera faríngea. Miguel Enríquez y en especial el Departamento de Clínica agradece a la MSc. La posibilidad de hacerlo a través de Ellumínate tiene varias ventajas: podemos compartir el mismo caso (interesantes. participaron residentes y la Dra Libertad Valdés por la facultad. Ateroesclerosis generalizada severa aortica. hiperplasia quística polipoide del endometrio y displasia severa deglándulas endometriales.

adenopatías regionales e incluso cálculos biliares enclavad .Gracias.Otros como los tumores intramurales de estómago son difíciles de diagnosticar y producen cuadros muy parecidos . lesiones inflamatorias (pancreatitis. metástasis.). de la vía biliar distal. de la ampolla de Vater o tumores duodenales. Cito: Los tumores periampulares corresponden a un grupo heterogéneo de tumores que se ubican en la región anatómica que les da su nombre. úlcera penetrante). De acuerdo a su origen éstos pueden ser tumores de la cabeza del páncreas. Las neoplasias enmarcadas en áreas aledañas son capaces de producir síntomas y signos muy parecidos donde el denominador común es el Síndrome Ictérico con elevadas cifras de bilirrubina. sin embargo otras neoplasias pancreáticas (tumores de los islotes. tumores quísticos. Responder De carlos Ramírez Enviado por Anonymous User Usuario Anónimo en 09/08/2010 15:14 perdí mi contrasreña de entrar a los casos en discusión. adjunto pequeño párrafo de una publicación de revista chilena saludos :ME HUBIERA GUSTADO QUE ALGUIEN HUBIESE PLANTEADO EL SÍNDROME O SIGNO DECOURVOISIER -TERRIER. El cáncer de páncreas es el más frecuente. etc. carcinoide. por lo que estaria agradecido si me la mandan nuevamente: Carlos Manuel Ramírez Pérez es mi nombre.

por lo que estaria agradecido si me la mandan nuevamente: Carlos Manuel Ramírez Pérez es mi nombre. adjunto pequeño párrafo de una publicación de revista chilena saludos :ME HUBIERA GUSTADO QUE ALGUIEN HUBIESE PLANTEADO EL SÍNDROME O SIGNO DECOURVOISIER -TERRIER. sin embargo otras neoplasias pancreáticas (tumores de los islotes. carcinoide. De acuerdo a su origen éstos pueden ser tumores de la cabeza del páncreas.De carlos Ramírez Enviado por Anonymous User Usuario Anónimo en 09/08/2010 15:14 perdí mi contrasreña de entrar a los casos en discusión. lesiones inflamatorias (pancreatitis. adenopatías regionales e incluso cálculos biliares enclavad . etc. de la ampolla de Vater o tumores duodenales. úlcera penetrante). tumores quísticos. El cáncer de páncreas es el más frecuente.). Cito: Los tumores periampulares corresponden a un grupo heterogéneo de tumores que se ubican en la región anatómica que les da su nombre. de la vía biliar distal. metástasis.