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Trastornos Conducta Alimentaria

Presentación
Como enfermedad psiquiátrica crónica con significativa repercusión orgánica,
el trastorno de la conducta alimentaria (TCA) constituye hoy en día la
alteración psiquiátrica mas frecuente en mujeres jóvenes.
Paralelamente, la relevancia de las complicaciones médicas, comorbilidad y
elevada mortalidad, muestran esta enfermedad como la tercera enfermedad
crónica mas común en mujeres entre 15 y 19 años.
La Anorexia Nerviosa (AN) y Bulimia Nerviosa (BN) configuran los dos tipos de
TCA mas definidos:

1. Una dieta estricta, fundamentalmente restrictiva, miedo


desmesurado al aumento de peso aún manteniendo este en rangos
anormalmente bajos y amenorrea, caracterizan el patrón anoréxico.

2. La presencia de atracones recurrentes es el factor


diferencial del patrón bulímico; la utilización de medidas
compensatorias (vómitos, purgaciones, abuso de fármacos,
etc), ocurre con mucho mayor frecuencia.

Los pacientes con bulimia nerviosa pueden tener fluctuaciones en peso, pero la
frecuencia de episodios bulímicos con elevada ingesta de alimentos, asociada
o no a vómitos, les limita la posibilidad de obtener y mantener una situación de
bajo peso. Con bajo peso, el paciente anoréxico puede alternar una severa
restricción en el consumo alimentario con episodios de sobreingesta y/o
presentar hábito purgativo. Ambos grupos de pacientes comparten un obsesivo
deseo de pérdida de peso que les conduce a la adopción de actitudes erróneas
frente a la alimentación, actividad física o uso de fármacos. Son estas
conductas anormales o aberrantes, las que -vía restricción alimentaria y
consecuente malnutrición o en relación con alteraciones metabólicas severas
derivadas de medidas compensatorias-, pueden comprometer la vida del
paciente
Ambos trastornos afectan preferentemente a adolescentes del sexo femenino
con una proporción de 9/1. La anorexia nerviosa afecta aproximadamente al
0.5% - 1% de la población con máxima prevalencia entre los 15 y 24 años. La
bulimia nerviosa presenta una prevalencia mayor: 2% al 3% de mujeres
jóvenes. Se sugiere que la incorporación de formas parciales o incompletas del
perfil anoréxico así como formas encubiertas en mujeres que mantienen peso
normal o elevado y ocultan episodios bulímicos o vómitos situaría el problema
en cifras superiores al 5% de la población. La incidencia en los países
occidentales se cifra en 5-10 nuevos casos por 100.000 habitantes/año.
Desde que Lassegue (1873) y Gull`s (1874) describen el cuadro clínico de la
AN, un interés creciente se ha manifestado en el estudio y abordaje terapéutico
de los TCA. Este capítulo presenta una revisión sobre la etiopatogenia,
comorbilidad psiquiátrica, caracterización clínica, complicaciones y diagnóstico
de los trastornos de la conducta alimentaria, con énfasis en áreas claves del
manejo nutricional y plan de cuidados en las distintas modalidades de
seguimiento e intervención.

Diagnóstico
Con el término trastornos de la conducta alimentaria habitualmente se hace
referencia a dos perfiles de comportamiento que manifiestan una potente
búsqueda de la excesiva delgadez: anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. Un
tercer tipo, el de comedor compulsivo o trastorno por atracón, que manifiesta
síntomas comunes a la BN y obesidad, ha sido recogido y caracterizado como
trastorno independiente.

Otras entidades menos definidas cursan asimismo con patrones alimentarios


anómalos o actitudes negativas frente al peso y no cumplen los criterios
definitorios de estos tipos. Consideramos que estas categorías son
merecedoras de una atención clínica independiente y por ello han sido
incluidas en este apartado.

Criterios diagnósticos: CIE- 10 y DSM-IV

La Anorexia Nerviosa es descrita por Feighner en 1972. En la misma década


(1979), se definen por primera vez sus síntomas y signos diagnósticos en el
Manual Estadístico y Diagnóstico de los Trastornos Mentales (DSM-III), que en
su edición DSM-IV (1994) evoluciona en la clasificación (incluyendo las formas
no especificadas) y mejora la descripción clínica. La Organización Mundial de
la Salud, en la décima edición de la Clasificación Estadística Internacional de
Enfermedades y problemas relacionados con la Salud (CIE-10. 1992), ofrece
la descripción clínica y pautas para el diagnóstico de estos trastornos,
incluidos en los trastornos mentales y del comportamiento.

 Criterios para la anorexia nerviosa


 Criterios para la bulimia nerviosa
 Trastornos por atracón
 Trastorno de la conducta alimentaria no especificado

Criterios CIE-10 para la anorexia nerviosa


 Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal menor de 17.5).
Los enfermos prepúberes pueden no experimentar la ganancia de peso
propia del crecimiento.
 La pérdida de peso está originada por el propio enfermo, a través de
evitar el consumo de “alimentos que engordan” y por uno o más de los
síntomas siguientes:
 vómitos autoprovocados
 purgas intestinales autoprovocadas
 ejercicio excesivo y
 consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos.
 Distorsión de la imagen corporal que consiste en una psicopatología
específica caracterizada por la persistencia -con el carácter de idea
sobrevalorada intrusa-, de pavor ante la gordura o flacidez corporales,
de modo que el paciente se impone a sí mismo el permanecer por
debajo de un límite mínimo de peso corporal.
 Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo-
hipofisario-gonadal manifestándose en la mujer como amenorrea y en
el varón como una pérdida de interés y de la potencia sexuales.
También pueden presentarse concentraciones altas de hormona del
crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la
hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina.
 Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las
manifestaciones de la pubertad, o incluso ésta se detiene (cesa el
crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay
amenorrea primaria, en los varones persisten los genitales infantiles). Si
se produce una recuperación, la pubertad suele completarse, pero la
menarquia es tardía.

Criterios DSM-IV para la anorexia nerviosa

 Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor


mínimo normal considerando la edad y talla (por ej., pérdida de peso
que da lugar a un peso inferior al 85% de lo esperable, o fracaso en
conseguir el aumento de peso normal durante el período de
crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% de
lo esperable).
 Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando
por debajo del peso normal.
 Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales,
exageración de la importancia en la autoevaluación o negación del
peligro que comporta el bajo peso corporales.
 En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo,
ausencia de al menos tres ciclos consecutivos.

Esta clasificación incide en la existencia de dos subtipos y solicita especificar


el tipo:
Tipo restrictivo: Durante el episodio de anorexia nerviosa, el
individuo no recurre regularmente a atracones y/ o a purgas
Tipo purgativo: Durante el episodio de anorexia nerviosa, el
individuo recurre regularmente a atracones y/o a purgas (por ej.,
provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o
enemas).

Es importante definir que se entiende por atracón -aún en este apartado-, ya


que debe ser diferenciado de una "excesiva" ingesta, dimensionada
subjetivamente por la paciente anoréxica.
Un atracón se caracteriza (DSM-IV) por:

 Ingesta de alimento en un corto período de tiempo (por ejemplo dos


horas) en cantidad superior a lo que la mayoría de las personas
ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas
circunstancias.
 Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento
(sensación de no poder parar de comer o no controlar el tipo o la
cantidad de comida que se está ingiriendo).

Es interesante la exigencia que plantea la primera clasificación en cuanto a


que la pérdida de peso sea resultado prioritariamente de una restricción
autoinducida con exclusiones alimentarias dirigidas a “alimentos que
engordan”. En este sentido valora la AN como exclusivamente restrictiva y a
diferencia del DSM-IV no contempla la presencia de atracones en el
diagnóstico ni en el curso de la enfermedad.

Criterios CIE-10 para la bulimia nerviosa

 Preocupación continúa por la comida, con deseos irresistibles de


comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos,
presentándose episodios de polifagia durante los cuales consume
grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo.
 El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso así producido
mediante uno o más de los siguientes métodos: vómitos
autoprovocados, abuso de laxantes, períodos de ayuno, consumo de
fármacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos o
diuréticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabético, éste
puede abandonar su tratamiento con insulina.
 La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar, y el
enfermo se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que
tenía antes de la enfermedad, o al de su peso óptimo o sano. Con
frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia
nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o
años. Este periodo precoz puede manifestarse de una forma florida o
por el contrario adoptar una forma menor o larvada, con una moderada
pérdida de peso o una fase transitoria de amenorrea.

Criterios DSM-IV para la bulimia nerviosa


La presencia de episodios de voracidad (atracones) recurrentes
Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin
de no ganar peso, como son provocación del vómito, uso excesivo de
laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos, ayuno y ejercicio excesivo.
Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar,
como promedio, al menos dos veces por semana durante un período de 3
meses.
La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta
corporales.
La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia
nerviosa.

Con especificación de tipo:

Tipo purgativo: Durante el episodio de bulimia nerviosa, el


individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes,
diuréticos o enemas en exceso.
Tipo no purgativo: Durante el episodio de bulimia nerviosa, el
individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas,
como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre
regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o
enemas.

Las pacientes bulímicas pueden -en el momento del diagnóstico- cumplir


estrictamente los criterios citados o no, y esto, en relación con las diferentes
conductas que pueden presentar en el evolutivo: mas o menos compulsivas o
alternando con fases restrictivas. En ocasiones es difícil delimitar ambos
trastornos bien sea por el momento en que se está haciendo la evaluación,
bien porque la paciente evolucione de una patología a la otra; mas
frecuentemente hacia el trastorno bulímico. Sin embargo las características
personales que subyacen en los diferentes tipos expresan en la mayoría de los
casos cuadros sintomáticos definidos para cada uno de las patologías.

El Trastorno por Atracón, como entidad diferenciada de la BN, no se asocia


a estrategias compensatorias inadecuadas. El paciente no realiza ayunos
posteriores ni vincula vómitos o excesivo ejercicio físico al atracón. Por otra
parte este comportamiento no debe aparecer exclusivamente en la evolución
de una anorexia o bulimia nerviosa. Frecuentemente coexiste sobrepeso y
afecta a individuos de edad media, generalmente mujeres.

Criterios DSM- IV para los trastornos por atracón

 La presencia de atracones recurrentes que tienen lugar, como


promedio, al menos dos veces por semana durante un periodo de 6
meses y que originan un profundo malestar al recordarlos.
 Los episodios de atracón se asocian a tres (o mas) de los siguientes
síntomas:
 Ingesta mucho mas rápida de lo normal
 Comer hasta sentirse desagradablemente lleno
 Ingesta de grandes cantidades de comida a pesar de no tener
hambre
 Comer a solas para esconder su voracidad
 Sentirse a disgusto con uno mismo, depresión o culpabilidad
después del atracón.

Trastorno de la conducta alimentaria no especificado

La condición denominada Trastorno de la conducta alimentaria no


especificado, en la que se incluyen estas conductas compulsivas no BN,
contempla además situaciones en que la paciente no cumple todos los
criterios diagnósticos y existe una severidad clínica que coexiste con patrones
alimentarios claramente erróneos y actitudes anómalas hacia su peso.
Así, mujeres con menstruaciones regulares o peso dentro de rangos normales
pero que ejecutan medidas restrictivas y cumplen los demás criterios de AN, o
también aquellas que no presentan la frecuencia de atracones criterio de BN
pero si el resto de los síntomas, u otras que emplean con frecuencia medidas
compensatorias o realizan masticaciones prolongadas con posterior expulsión
del bolo sin mas clínica, pertenecerían a esta categoría diagnóstica.

Cuadro Clínico
Depleción severa de la grasa corporal, fatiga y diversas complicaciones están
presentes en algún momento de la evolución de los pacientes con anorexia.
La anoréxica suele presentar trastornos en la regulación de la temperatura
corporal y mantener cierto grado de hipotermia; por otra parte el estreñimiento
es común y como resultado de la desnutrición detectaremos disminución de la
fuerza muscular, deficiencias vitamínicas y desmineralización ósea. Sin
embargo, solo excepcionalmente se afecta el compartimento proteico.
Las consecuencias físicas de la bulimia son menos aparentes que en AN, pero
como en el patrón restrictivo, estas pacientes pueden manifestar fatiga,
alteraciones vasculares e incluso amenorrea; también -y con mas frecuencia y
severidad que en la AN purgativa- exhiben complicaciones derivadas de los
vómitos, como son alteraciones dentales, hipertrofia de las glándulas salivares
y esofagitis. El daño esofágico severo (sangrado o rotura), es un riesgo
específico de las pacientes bulímicas.
En el curso de la AN es característica una actitud patológica frente al ejercicio
físico o actividad corporal. Aún cuando puede pasar desapercibido, una
tensión muscular mantenida (contracciones musculares, ejercicios
abdominales...), que en ocasiones consiste en una práctica extenuante, es
frecuente en este grupo de pacientes.
La complejidad funcional y en ocasiones escasa -o aparentemente simple-
expresividad sintomática que muestran estos pacientes, exige sistematizar la
recogida de información sobre los aspectos clínicos más relevantes.

 Historia ponderal (magnitud y cambios), autovaloración del peso


corporal y dimensión del rechazo al incremento de peso y/o deseo
obsesivo de seguir perdiendo kilos. Distorsión de la imagen corporal.
 Ingesta alimentaria en términos cuali-cuantitativos, exclusiones o
abusos, estructura horaria, hábitos de alimentación (rituales, entorno,
manipulación...) y conocimientos nutricionales.
 Episodios bulímicos (historia, frecuencia, lugar y características),
factores precipitantes y sensaciones en torno al atracón.
 Conductas compensatorias. Si vómitos, vinculación del mismo a
atracones o ingesta habitual y actitud frente a la purgación; ejercicio y
actividad física (tipo y tiempo); historia de abuso de fármacos (laxantes,
diuréticos, etc).
 Historia menstrual (menarquia, irregularidades en el ciclo, episodios de
amenorrea...), valoración de la función sexual y reproductora y uso
anticonceptivos orales.
 Historia psicosocial, relación familiar, profesional (escolar o laboral) y
repercusión social (aislamiento, actividades habituales,...).
 Conciencia de enfermedad (grado de negación o aceptación),
Alteraciones del pensamiento o del estado de ánimo, sintomatología
depresiva, ansiedad, angustia, etc.

Se considera que los TCA se desarrollan a lo largo de un continuo: desde un


cuadro clínico leve o incompleto hasta la asunción de conductas más extremas.
Una mayor concienciación de la sociedad sobre este problema de salud junto
con las mejoras en la habilidad clínica y en instrumentos de diagnóstico y
evaluación, han posibilitado la detección e intervención terapéutica en fases
precoces de la enfermedad.

Complicaciones Médicas
Cirugía
Las consecuencias de la desnutrición, de la ingesta indiscriminada de
diuréticos y laxantes o de la presencia de vómitos recurrentes, pueden afectar
a todo el organismo y revestir en ocasiones la mayor gravedad. A continuación
se describen las alteraciones que con mayor consistencia están presentes en
este grupo de pacientes:

Orales
La erosión del esmalte, fundamentalmente en los dientes de oclusión -en
relación con su frecuente exposición al ácido gástrico-, puede suceder tras
alrededor de seis meses de vómitos, y su extensión guarda relación con el
número total de vómitos y con los hábitos de higiene bucal; también puede
aparecer en casos de elevado consumo de elementos “ácidos” sin la
ocurrencia de vómitos. Daño dental (mayor sensibilidad, decoloración,
caída...), boca seca e hipertrofia parotídea (bilateral y no dolorosa) son signos
que pueden estar presentes en TCA, particularmente en el trastorno bulímico.

Gastrointestinales
El retraso en el vaciamiento gástrico detectado en pacientes anoréxicas y que
revierte con la realimentación, puede contribuir a la sensación de saciedad
precoz que frecuentemente manifiestan. Por el contrario, la paciente BN
presenta una menor saciedad (con reducción plasmática de niveles de CCK) y
una capacidad gástrica aumentada con o sin vaciado gástrico retrasado. Las
alteraciones en la motilidad intestinal son extremadamente frecuentes y
abarcan desde el estreñimiento -debido al escaso residuo resultante de la
ingesta- a la diarrea (vinculada al uso de laxantes); así mismo, la disfunción
colónica puede facilitar la presencia de vólvulos o prolapso de recto. Dilatación
gástrica, perforación gástrica/esofágica o hematemesis son complicaciones
agudas que pueden presentar pacientes de larga evolución. El factor que
mejor se correlaciona con la presencia de síntomas gastrointestinales es la
depresión.

Hepáticas
Lla elevación de enzimas hepáticas se ha descrito en más del 45% de
pacientes con AN. Un hígado graso, como complicación de la desnutrición,
puede ser el causante de esta disfunción.

Hematológicas
La presencia de anemia, leucopenia y trombocitopenia ha sido ampliamente
descrita en pacientes anoréxicos, en relación con una médula ósea
hipocelular. Estas alteraciones son reversibles con la renutrición y no suelen
tener repercusión clínica.

Endocrinológicas y Metabólicas
La amenorrea es prácticamente una constante en las pacientes con anorexia
nerviosa y tiene una especial importancia como factor pronóstico. Se asocia
con una reversión de la secreción de gonadotropinas al patrón prepuberal o
puberal precoz. En estas pacientes la administración de hormona liberadora de
gonadotropinas (LH-RH), de forma aguda (test de estimulación), se acompaña
de una elevación variable de gonadotropinas (LH y FSH), en función de la
severidad de la pérdida de peso; y su administración pulsátil puede inducir la
ovulación. Se ha postulado que el grado de pérdida de peso es el factor
determinante de la disminución de la secreción de LHRH por el hipotálamo, sin
embargo este mecanismo no justificaría el 20% de pacientes que presentan
amenorrea antes de que se produzca la reducción ponderal, ni que en muchos
casos el ciclo no se restaure a pesar de la recuperación del peso. La
disminución de la secreción de gonadotropinas se produce también en los
varones anoréxicos. Los niveles de testosterona disminuyen y pueden
manifestar impotencia y disminución de la libido.
La función tiroidea ha sido ampliamente estudiada en estas pacientes. Se ha
descrito un síndrome de la T3 baja -similar a otras situaciones de desnutrición
o enfermedad crónica- con TSH normal y T4 normal o discretamente
disminuida. Sin embargo, la secreción de T3 puede persistir baja a pesar de la
mejoría clínica, lo que sugiere un grado de disfunción que supera el
mecanismo adaptativo a la situación de malnutrición que contribuye a disminuir
la tasa metabólica basal.
Los niveles de hormona de crecimiento (GH) se encuentran elevados en la
mitad de pacientes con anorexia nerviosa. En la anorexia nerviosa, como en
otras situaciones de desnutrición los niveles de IGF-1 se encuentran
disminuidos, y aumentan con la realimentación. Dado el control retroactivo que
ejerce el IGF-1 sobre la secreción de hormona de crecimiento (GH), su
disminución podría justificar el aumento en los niveles de GH. Se ha
demostrado la disminución tanto de IGF-1 como de la proteína transportadora
(IGFBP-3), en los pacientes con anorexia nerviosa así como su reversión a
niveles normales con la realimentación. Al igual que ocurría con el eje tiroideo,
el eje somatotropo-IGF-1 se adapta a los cambios nutricionales; los sustratos
son empleados preferentemente en funciones metabólicas básicas sobre
estructurales.
Disfunciones en la secreción de otras hormonas han sido descritas y
relacionadas con la malnutrición. Estas pacientes pueden presentar
hipoglucemias sintomáticas en ocasiones con severa repercusión clínica. Dos
factores pueden intervenir en su desarrollo: el agotamiento del glucógeno
hepático y de los sustratos para la neoglucogénesis, y una disminución de la
respuesta de la secreción de glucagón por las células alfa de los islotes
pancreáticos ante una hipoglucemia.
El gasto energético basal se encuentra disminuido en las pacientes anoréxicas
con emaciación. En esta situación también se ha objetivado un cociente
respiratorio (RQ) aumentado, posiblemente como resultado de una lipólisis
neta. Sin embargo, se ha demostrado un aumento del gasto energético, en
posible relación con un paradójico aumento de la termogénesis inducida por
dieta (DIT), cuando se ha procedido a la realimentación. Una
desproporcionada pérdida de energía en la realimentación precoz puede ser
un impedimento severo para la recuperación de los distintos compartimentos
orgánicos.

Cardiacas
las complicaciones mas frecuentes son las alteraciones del ritmo - presencia
de bradicardia y arritmias-, hipotensión y prolapso de la válvula mitral, y los
principales factores de riesgo: evolución superior a 10 años, hipokaliemia e
hipoalbuminemia crónica y espacio QT superior a 600ms. Aunque en la
mayoría de ocasiones son asintomáticas, pueden ser causa de muerte.
Cambios anatómicos, como adelgazamiento de las paredes ventriculares y
disminución de las cavidades cardiacas (vinculados a la desnutrición) e
hipopotasemia (en caso de purgaciones), se relacionan con un espacio QT
prolongado y riesgo de muerte.

Alteraciones en el metabolismo óseo


El desarrollo de osteopenia y osteoporosis en TCA responde, a un fracaso -en
caso de que la enfermedad se inicie antes de finalizar la pubertad- para
alcanzar el pico de masa esquelética, así como a la incrementada destrucción
ósea que experimentan. La pérdida de masa ósea en anoréxicas es una
constante, y dentro de una etiología multifactorial, se considera la importancia
de la malnutrición e ingesta disminuida de calcio con un índice fosfocálcico
desfavorable (puede desarrollarse un hiperparatiroidismo secundario), así
como la repercusión de una situación de hipercortisolimo, de niveles de IGF-1
disminuidos y del déficit estrogénico mantenido. Se ha detectado disminución
de la densidad ósea (>2DS) en mas del 45% de las pacientes con bajo peso y
amenorrea de mas de dos años de evolución. La normalización del peso se
asocia con un incremento de la masa ósea, y reversión completa de la
osteoporosis. En casos severos pueden aparecer fracturas patológicas a partir
de los 10 años de evolución de la enfermedad.

Bioquímicas
Los vómitos implican la pérdida de volúmenes importantes de fluidos. En este
contexto, deshidratación e hiponatremia pueden presentarse en mujeres con
conductas purgativas de repetición así como por abuso de diuréticos. También
pueden presentar hipopotasemia, que puede acompañarse de alcalosis
metabólica y estar, por otra parte, relacionada con un hiperaldosteronismo
secundario. El abuso de laxantes puede inducir alteración en los niveles de
fósforo (fundamentalmente hipofosfatemia) y una diarrea mantenida asociar
hipomagnesemia.
La hipofosfatemia (P<0,97 mmol/l) puede constituir una amenaza para la vida,
en el contexto de la realimentación de una paciente severamente malnutrida o
precipitada por una rápida corrección de un estado de hipopotasemia. Un
fósforo inferior a 0,32 mmol/l es generalmente sintomático (arritmias
cardiacas).

Inmunológicas
La inmunidad celular está frecuentemente alterada en AN y BN mostrando
estas pacientes disminución de la población linfocitaria y alteración en los test
de hipersensibilidad retardada. En relación con el ratio CD4:CD8 (células T
helper/citotóxic.)–marcador del estado nutricional-, la duración de la
enfermedad y el tiempo en que se instaura un adecuado tratamiento
nutricional son factores que contribuyen a la alteración de este cociente.
Sin embargo, son muy infrecuentes las infecciones en estas pacientes, al
menos hasta etapas muy avanzadas de la enfermedad. Algunos autores
consideran que la interrelación entre cortisol, leptina y citokinas (alterados
habitualmente en TCA), puede jugar un importante papel en los procesos de
adaptación que se dan en estas patologías y justificar algunos hallazgos
inmunológicos así como la ausencia de infecciones.

Tratamiento
Los trastornos del comportamiento alimentario muestran una gran variabilidad
en su presentación y en su gravedad. Su complejidad, elevada prevalencia,
comorbilidad asociada y el compromiso orgánico que presentan las pacientes
con este síndrome, hacen indispensable un enfoque multidisciplinar y
altamente especializado de su tratamiento.
El abordaje correcto de estos pacientes deberá contemplar estrategias
complementarias -manejo nutricional y psicoeducacional-, distintos niveles de
intervención (ambulatorio, hospitalario, hospital de día), y un esquema
terapéutico que contemple las actuaciones necesarias -generales o
específicas (complicaciones, prevención de recaídas, etc)-, y en el que estén
implicados todos y cada uno de los miembros del equipo terapéutico (Figuras
3 y 4).
Muchos síntomas y signos presentes en los TCA se asocian a malnutrición.
Por ello, la rehabilitación nutricional con normalización del peso y composición
corporal es un paso esencial para la recuperación. De forma simultánea deben
considerarse la educación nutricional y la terapia psicológica dirigidas al
cambio de conducta alimentaria y adquisición de hábitos de ingesta
saludables, y en otro orden, el tratamiento de las complicaciones médicas y/o
comorbilidad psiquiátrica.

Objetivos terapéuticos

En el marco del diagnóstico de un trastorno de la conducta alimentaria se


plantean como objetivos generales del tratamiento nutricional el normalizar el
estado nutricional y consecución de una alimentación equilibrada, adaptada al
medio así como la corrección de comportamientos alimentarios restrictivos,
compulsivos y/o extravagantes. Por otra parte debe contemplarse el abordar y
corregir déficit nutricionales y complicaciones médicas asociadas.

 Como objetivos específicos en la Anorexia Nerviosa diferenciamos los


que persiguen la recuperación física de la paciente:
 Conseguir el anabolismo para alcanzar el peso mínimo saludable
(IMC mayor de 18 o peso mayor del 85-90% del peso ideal). (En
niños y adolescentes deben usarse curvas de crecimiento)
 Reiniciar el crecimiento y el desarrollo físico en los adolescentes
 Conseguir reposiciones nutricionales específicas (déficit de zinc,
magnesio, hierro, osteopenia)
 Ayudar a reorganizar el comportamiento alimentario
 Iniciar una labor educativa nutricional

Así como los del tratamiento psiquiátrico, dirigidos a su recuperación


mental:
 Comprensión y colaboración en la rehabilitación física y
nutricional
 Progresivo cambio de actitudes y comportamientos
disfuncionales asociados al trastorno de alimentación
 Mejora del comportamiento interpersonal y social
 Detección y tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica y
conflictos psicológicos que favorecen el mantenimiento del
trastorno.

La American Psychiatric Association, en relación con estos objetivos,


plantea el establecimiento de unos cuidados psiquiátricos que
consistirían en: iniciar y mantener una alianza terapéutica
fundamentada en el apoyo y la consecución de objetivos, coordinar
cuidados y colaboraciones con otros clínicos, acudir a la monitorización
y manejo de síntomas o comportamientos anoréxicos y a la
monitorización y manejo de la situación psiquiátrica del paciente y su
seguridad, y por último, cuidados destinados a promover apoyo para el
manejo de síntomas a los familiares, sobre todo en adolescentes.

 En relación con la Bulimia Nerviosa, se consideran objetivos


nutricionales y del tratamiento psiquiátrico:
 Reducir y/o eliminar las conductas purgativas y atracones
 Mejorar las actitudes asociadas al trastorno alimentario y
comenzar una educación nutricional
 Disminuir la tendencia a la restricción de comida e incrementar la
variedad de alimentos, estableciendo un patrón alimentario
regular
 Intentar la práctica de ejercicio físico no compulsivo
 Mantener un peso normal
 Tratamiento de la comorbilidad y alteraciones clínicas asociadas
al trastorno alimentario
 Psicoterapia de las causas que pueden estar subyacentes al
trastorno alimentario como el desarrollo de la identidad,
autoimagen, autoestima, dificultades en el área sexual,
disfunción familiar y resolución de problemas.