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CURSO DE CAMPIMETRA COMPUTARIZADA

INTRODUCCIN El espectacular avance que han experimentado en las ltimas dcadas los medios diagnsticos en la especialidad de oftalmologa, como consecuencia del progreso tecnolgico, en el que la informtica ha tenido un papel destacado, ha revolucionado el estudio del campo visual. El resultado de esta evolucin ha significado la obtencin de pruebas cada vez ms fiables en perodos ms cortos de tiempo. Gracias a estas circunstancias el inters por la valoracin del campo visual se ha extendido considerablemente y en la actualidad representa una prueba imprescindible en el diagnstico y seguimiento de un gran nmero de enfermedades oculares, que todo oftalmlogo debe dominar. El director del curso Dr. Gustavo Vincent Prez, viene utilizando desde hace casi 20 aos la campimetra computarizada como prueba diagnstica habitual en el diagnstico y seguimiento de diversas patologas oftalmolgicas dentro de la que destaca el glaucoma. En el ao 1994 public el libro Atlas de Perimetra Computarizada patrocinado por la casa farmacutica Allergan que posteriormente lo distribuy a todos los oftalmlogos espaoles. De este libro y de diversas publicaciones realizadas en los ltimos aos se ha obtenido una buena parte de los contenidos del curso.

TEMARIO 1. Principios bsicos de campimetra El campo visual Tcnicas perimtricas - Prueba de confrontacin - Pantalla tangente - Perimetra cintica y esttica 2. Campimetra computarizada Iluminacin de fondo Tamao del estmulo Intensidad del estmulo Duracin del estmulo Control de la fijacin Determinacin del umbral visual 3. Interpretacin de los resultados ndices de fiabilidad - Prdidas de fijacin - Falsos positivos - Falsos negativos - Fluctuacin

4. Anlisis estadstico del campo visual Desviacin total Desviacin patrn Test del hemicampo Campos comprimidos o mltiples

ndices globales - Defecto o desviacin media - Desviacin estndar patrn o variacin de prdida - Fluctuacin a corto plazo - Desviacin estndar patrn corregida o variacin de prdida corregida 5. Anatoma de la va ptica La retina Disco ptico El nervio ptico Quiasma ptico Cintillas pticas Cuerpo geniculado lateral Radiaciones pticas Corteza occipital 6. Campos visuales normales Factores que afectan un campo visual normal - Edad - Tamao pupilar - Opacidad de medios - Afaquia - Ametropas Lentes correctoras Artefactos 7. Campos visuales anormales Depresin generalizada Depresin localizada Contraccin del campo visual Escotomas 8. Glaucoma Defectos campimtricos en el glaucoma. - Depresin generalizada de origen glaucomatoso - Aumento de la mancha ciega - Defectos localizados - Escaln nasal Clasificacin de los defectos campimtricos Progresin de los defectos

9. Enfermedades de la retina Lesiones vasculares Lesiones inflamatorias Lesiones degenerativas 10. Enfermedades neuro-oftalmolgicas Enfermedades prequiasmticas Enfermedades del quiasma ptico Enfermedades de la va ptica posquiasmtica Bibliografa

1 PRINCIPIOS BSICOS DE CAMPIMETRA

EL CAMPO VISUAL Cuando miramos hacia un objeto que est delante de nosotros, somos capaces de apreciar la presencia de otros objetos que estn alrededor, sin necesidad de modificar la direccin inicial de la mirada. Todos estos detalles que podemos captar simultneamente manteniendo la fijacin en un punto determinado, estn comprendidos en un espacio que denominamos campo visual. La amplitud del campo visual se mide en grados, y se realiza a partir del punto de fijacin. Hacia el lado nasal se extiende unos 60, hacia el lado temporal alrededor de 90, la porcin superior se extiende alrededor de 60, y la inferior unos 70 (Fig. 1.1). Estas medidas pueden sufrir modificaciones en funcin de las peculiaridades anatmicas del paciente (puente nasal, rbita, etc.).

Fig. 1.1. Amplitud del campo visual

La sensibilidad visual es mayor en la porcin central del campo visual, este punto de mxima agudeza visual se corresponde con la fvea y va disminuyendo en la medida que se aleja de ella hacia las zonas ms perifricas (Fig.1.2). Si como Traquair comparamos el campo visual con una colina situada en una isla, la porcin mas alta se corresponder con la fvea, y al descender hacia la orilla nos acercamos a las zonas ms perifricas, hasta que llegamos al mar que ser el lmite del campo visual. Por esta razn pequeos objetos situados sobre la cima de la colina o cerca de ella, se vern con mayor nitidez, y mientras ms nos alejamos de la cima mayor deber ser el tamao de los objetos para que puedan ser percibidos.

A pesar de producirse una percepcin simultnea de los objetos en ambos campos visuales, estos se vern como nicos, gracias a una perfecta superposicin de las reas correspondientes de ambas retinas determinando la binocularidad y la estereopsis.

Fig. 1.2. Isla normal de la visin. La sensibilidad visual es mayor en la fvea zona que se corresponde con la parte ms alta de la isla.

TCNICAS CAMPIMTRICAS El objetivo fundamental de la campimetra o perimetra (utilizaremos estos dos trminos indistintamente) es la evaluacin de la agudeza visual en todas las regiones del campo visual. Para lograrlo, disponemos actualmente de una extensa variedad de mtodos que van desde pruebas muy sencillas que no precisan ningn aparato especial, hasta las ms modernas, que utilizan instrumentos con un alto nivel de sofisticacin que son capaces de realizar pruebas de gran fiabilidad en un perodo relativamente corto de tiempo. Prueba de confrontacin Es una tcnica campimtrica rudimentaria que bien realizada, nos puede proporcionar una informacin fiable y rpida sobre el estado del campo visual. Con esta prueba slo podemos detectar defectos importantes situados en el campo perifrico, no tiene ningn valor para defectos pequeos o centrales. La prueba se efecta con el paciente sentado frente al examinador, mirndole fijamente a los ojos, a una distancia de aproximadamente 50 cm. El examinador mueve su dedo ndice por los diferentes cuadrantes del campo visual y el paciente debe responder si los ve o no (Fig. 1.3).

Fig. 1.3. Prueba de confrontacin

Pantalla tangente Es un mtodo sencillo y prctico que viene realizndose en oftalmologa desde principios del siglo pasado mantenindose vigente en la actualidad. Con esta prueba es posible explorar adecuadamente los 30 centrales, que son los que habitualmente proporcionan ms informacin (Fig. 1.4).

Fig. 1.4. Pantalla Tangente

La tcnica consiste en mover unos estmulos, en forma de pequeos discos de color blanco, a travs de una pantalla negra situada a 1 2 metros de distancia del paciente. Cuanto ms alejada est la pantalla, ms eficaz es la prueba para detectar pequeos escotomas. La gran ventaja de esta tcnica es que en un perodo relativamente corto de tiempo podemos realizar un examen efectivo de esta regin del campo visual. Campimetra manual cintica y esttica Como su nombre lo indica, en la campimetra cintica, el estmulo se mueve a travs del campo visual pudindose determinar en que puntos nos interesa que el paciente lo visualice. Existen reas dentro de las cuales se perciben determinados estmulos condicionados por su tamao y brillantez, estas reas reciben el nombre de ispteras. Una de las principales ventajas de la campimetra cintica es que en pocos minutos se pueden explorar amplias zonas del campo visual, o dependiendo de las respuestas del paciente, concentrar el examen en zonas que se presentan ms alteradas. Mientras que su principal inconveniente es su falta de reproductibilidad. Es imposible efectuar dos campimetras cinticas iguales, la velocidad, direccin y localizacin del estmulo sern diferentes en cada prueba. Si entre dos series diferentes de campos visuales de un mismo paciente se detectan pequeos cambios, es difcil determinar si estos cambios se deben a una alteracin real, o si por el contrario representan modificaciones en la forma de realizar la prueba. En la campimetra esttica el estmulo permanece inmvil y lo que se modifica es su tamao y su intensidad que vamos incrementando hasta que el paciente sea capaz de percibirlo. Como no es necesario decidir sobre su direccin y velocidad, el examen esttico es mucho menos variable, y por lo tanto posee una mayor reproductibilidad. Sin embargo puede resultar agobiante y tedioso debido a su larga duracin (30 a 90 minutos), que depende de la distribucin y el nmero de puntos a explorar. El campmetro manual ms ampliamente utilizado es el de Goldmann (Fig. 1.5). Consiste en una cpula de 33 cm. de radio con controles en la parte posterior capaces de modificar el tamao y la intensidad del estmulo. Un dispositivo fotomtrico mantiene constante el cociente entre la intensidad del estmulo y la iluminacin del fondo de la cpula. El campimetrista proyecta un estmulo preseleccionado hacia la cpula y controla la fijacin a travs de un telescopio que enfoca al ojo del paciente, este solo tiene que apretar el pulsador mediante el cual efecta las respuestas y de esa manera se va configurando la prueba.

Fig. 1.5. Permetro de Goldmann

-2CAMPIMETRA COMPUTARIZADA

La exploracin del campo visual por mtodos manuales tena como principal inconveniente, la gran cantidad de tiempo que deba emplearse para realizar la prueba y por otro lado la falta de reproductibilidad. La necesidad por parte del oftalmlogo de economizar tiempo y a la vez obtener resultados fiables propici el advenimiento de la campimetra computarizada. La naturaleza cuantitativa de los datos y la posibilidad de realizar un anlisis computarizado de los mismos ha estimulado el inters por desarrollar mtodos estadsticos para valorar los resultados y determinar si estos son normales o anormales, o bien, si la secuencia de los campos visuales obtenidos representan estabilidad o cambio. Es posible que una de las ms importantes contribuciones de los campmetros computarizados sea el efecto que ha tenido para potenciar la campimetra como prueba habitual. La introduccin de estos instrumentos ha generado un inusitado inters en el mundo de la oftalmologa dando como resultado la aparicin de nuevos instrumentos y programas cada vez ms sofisticados y precisos. La gran mayora de los campmetros computarizados (Fig. 2.1) se han construido tomando como referencia el campmetro de Goldmann, aunque la verdadera revolucin ha sido el poder adaptar un sofisticado software que pudiera dirigir el aparato, mediante la presentacin de estmulos a travs de un sistema de proyeccin en el lugar elegido y con el tamao, intensidad y secuencia predeterminados. De esta manera se puede repetir la prueba en las mismas circunstancias con la simple condicin de elegir el mismo programa. Es decir se consigui su estandarizacin, permitiendo reproducir exactamente en cualquier momento, en cualquier paciente, y en cualquier lugar el mismo examen, obtenindose unos resultados mucho ms fiables y de mayor calidad.

Fig. 2.1. Octopus y Humphrey dos de los campmetros de uso ms extendido.

ILUMINACIN DE FONDO La iluminacin de fondo difiere de un instrumento a otro, aunque la mayora de los campmetros computarizados como el Analizador de Humphrey utiliza 31.5 Apostilbios (Asb), similar al permetro de Goldmann. El Octopus utiliza 4 Asb como iluminacin de fondo, la ms baja dentro de los diversos campmetros existentes. Ninguna de estas diferentes iluminaciones ha demostrado ser superior a otra, pero lo que resulta evidente, es que aquellos que tienen una iluminacin de fondo ms intensa, el perodo de adaptacin a la oscuridad es mucho ms corto. Esta situacin debe tenerse en cuenta cuando trabajamos con aparatos con bajos niveles de iluminacin de fondo, en estos casos es recomendable esperar cierto tiempo para que el paciente se adapte antes de iniciar la prueba. La campmetra nunca debe realizarse con una luz ambiental intensa, sin embargo, cuando el instrumento tiene una buena iluminacin de fondo, es posible mantener una luz tenue en la habitacin para permitir una movilidad adecuada del personal. TAMAO DEL ESTMULO Como en el campmetro de Goldmann el tamao de los diferentes estmulos que se utilizan en campmetra computarizada, se presentan en nmeros romanos del I al V. Estos nmeros tienen su equivalencia con un tamao real en mm. El tamao I equivale a 0.25mm, el II a 1mm, el III a 4mm, el IV a 16mm, y el V a 64mm (fig. 2.2).

Fig. 2.2. Diferentes tamaos de estmulos. La hilera de pequeos crculos superpuestos a la mancha ciega se corresponde con un estmulo III (4mm). Un estmulo V tiene un dimetro de casi la mitad de la mancha ciega.

La mayora de los campmetros computarizados utilizan el estmulo de tamao estndar de 4 mm, equivalente al tamao III del permetro de Goldmann. Con este estmulo se puede realizar la mayor parte de los exmenes del campo visual y tiene la ventaja de que su visibilidad apenas es afectada por errores refractivos moderados. Esto no sucede con

estmulos ms pequeos como el tamao I de Goldmann que an con su mxima intensidad luminosa no es suficiente para detectar defectos profundos, por lo que casi nunca se utilizan. Los estmulos de mayor tamao, como el V, tampoco se emplean habitualmente; porque con frecuencia son ms grandes que los escotomas que intentamos detectar. Este estmulo intercepta un rea de 1.7, casi la mitad que la mancha ciega. Mientras que el estmulo III solo intercepta un rea de 0.43. INTENSIDAD DEL ESTMULO A diferencia de la campimetra cintica en la que vara tanto la intensidad como el tamao del estmulo, en la campmetra esttica computarizada slo vara la intensidad, por lo tanto no existe la necesidad de hacer conversiones de los resultados obtenidos para adecuarlos a estmulos de diferentes tamaos. En la campmetra de proyeccin la intensidad del estmulo es el resultado de la suma de la intensidad de la luz proyectada y la iluminacin de fondo. No obstante esta intensidad se expresa simplemente como la cantidad de luz proyectada hacia el fondo existente. La atenuacin de la luz proyectada se expresa en unidades logartmicas o decibelios (dB). Una unidad logartmica es igual a 10 dB. Esto significa que se ha provocado mediante filtros una atenuacin de la luz de 1\10 de su intensidad original. Es decir, permite el paso de solo el 10% de la luz proyectada. Un filtro de 2.0 unidades logartmicas de 20 dB, reduce la intensidad del estmulo a 1\100 de su valor original que equivale al 1 % de transmisin de luz.

Tabla 2. 1. Tabla de unidades de medida de la intensidad de los estmulos. Los Apostilbios son unidades de medida absolutas y sern las mismas para cualquier aparato. Los dB y las unidades logartmicas son unidades relativas y dependern de los estmulos mximos de cada instrumento.

Las unidades logartmicas y los dB, son unidades relativas, y dependern de si coinciden o no con los estmulos mximos de cada aparato. Cuando nos expresamos en Apostilbios (Asb), la medida de la intensidad del estmulo la estamos realizando en unidades absolutas y ser la misma en cualquier permetro. Si comparamos dos de los instrumentos de uso ms generalizados, observaremos que el Analizador de Humphrey tiene un estmulo con una intensidad mxima de 10.000 Asb, por lo que un estmulo de 5 dB de atenuacin se corresponde con 3200 Asb, mientras que en el Octopus la mxima intensidad luminosa es de 1000 Asb, y 5 db de atenuacin se corresponden con 320 Asb, es decir diez veces menos. Sin embargo hay que tener en cuenta que la iluminacin de fondo en el Octopus es 8 veces menos intensa (4 Asb.) que en el Humphrey (31.5 Asb), y las necesidades de una mayor intensidad luminosa tambin son mucho menores. Al existir una menor iluminacin de fondo los estmulos se percibirn ms intensos (tabla 2.1). DURACIN DEL ESTMULO El tiempo que un estmulo es mostrado durante la prueba resulta fundamental para una correcta valoracin de los resultados. Su duracin debe ser lo suficiente como para minimizar las variaciones en las respuestas del paciente. Sin embargo, deber ser ms corta que el tiempo de latencia de los movimientos oculares, que es de unos 0.25 segundos, de esta manera el paciente no tendr tiempo de desviar la mirada para intentar localizar el estmulo. La duracin del estmulo puede variar ligeramente de un instrumento a otro, en el campmetro de Humphrey, la duracin es de 0.2 segundos, mientras que en el Octopus es de 0.1 segundos. Se ha demostrado experimentalmente que perodos de exposicin ms largos o ms cortos no mejoraban la exactitud en la determinacin de los umbrales. CONTROL DE LA FIJACIN Un buen control de la fijacin es imprescindible para que un resultado campimtrico sea fiable. La fijacin ideal slo se conseguira si el estmulo se moviera conjuntamente con los movimientos del ojo, pero esta posibilidad en la prctica clnica de momento no es posible. Por esta razn existen diferentes formas de monitorizar la fijacin, cada una con sus ventajas y desventajas. Una gran parte de los campmetros automticos tienen una videocmara conectada a un monitor que se encuentra incorporado al aparato. De esta manera el perimetrista puede comprobar constantemente si la colaboracin del paciente es adecuada (movimientos oculares, parpadeos, etc.) o no. Adems de esta forma de control, existen otras tcnicas ms sofisticadas. El Humphrey monitoriza la mancha ciega con el sistema de Heijl-Krakau, este valora la calidad de la fijacin durante la prueba, proyectando peridicamente el estmulo sobre la mancha ciega. Si el paciente ve el estmulo, significa que ha realizado un movimiento ocular, y el estmulo se estar proyectando en otro punto de la retina. Como el tamao de la mancha ciega es de unos 5 por 7, cualquier pequeo movimiento que supere estos valores ser detectado e indicado en la pantalla del monitor. Despus de determinado nmero de prdidas de fijacin, el instrumento emite un sonido de alarma para que el examinador intente corregir la situacin.

Otros permetros como el Octopus, adems de incorporar una videocmara y un monitor de control, constan de un sistema automtico que interrumpe el proceso de examen cuando detecta cualquier anomala en la fijacin. Este sistema evita la acumulacin de errores, pero tiene el inconveniente de que podra alargar excesivamente la prueba cuando se producen falsas prdidas de fijacin. DETERMINACIN DEL UMBRAL VISUAL El umbral visual se define como el mnimo de brillantez que el paciente puede percibir en una localizacin determinada del campo visual. La sensibilidad visual vara constantemente, por esta razn los valores del umbral son fluctuantes y no pueden ser medidos de una forma absoluta. Si nos encontramos en una habitacin totalmente a oscuras, podemos experimentar la sensacin de percibir ciertos destellos desordenados de luz de muy baja intensidad provocados por la actividad espontnea de la va ptica y el cerebro. A esta actividad se le denomina "ruido retiniano y cerebral" y debe ser diferenciado de un verdadero estmulo luminoso. Si en estas condiciones de oscuridad excitamos la retina con un cuanto de luz, la sensacin visual que provocaremos ser indistinguible del "ruido retiniano y cerebral". Para que un estmulo sea realmente percibido por la retina, se necesita alrededor de seis cuantos de luz. A este mnimo estmulo distinguible de la oscuridad absoluta se le denomina umbral luminoso absoluto. Su inters es ms bien terico, pues resulta muy difcil en circunstancias normales conseguir un ambiente con una oscuridad total. La cantidad de luz necesaria para producir una actividad retiniana diferenciada depender de la iluminacin ambiental y recibe el nombre de umbral de contraste. En este hecho se ha basado la investigacin de la campimetra actual. Estrategia de umbrales En la mayora de los permetros computarizados, el umbral de contraste se determina siguiendo un proceso escalonado. En los programas de umbral completo (24-2 y 30-2) del permetro de Humphrey el estmulo inicial se presenta con una intensidad ligeramente superior al umbral esperado. Si el paciente ve el estmulo, el permetro disminuye su intensidad en pasos de 4 dB, hasta que el paciente no lo perciba. A continuacin aumenta de nuevo su intensidad en pasos de 2 dB hasta que el paciente lo visualice de nuevo, en este momento el valor obtenido representa el umbral del paciente en ese punto. Si por el contrario el paciente no ve el primer estmulo, se inicia el proceso inverso. En el Octopus se toma como umbral el promedio entre el valor del mnimo supraumbral que es el estmulo ms tenue que el paciente puede ver y el mximo infraumbral que es el estmulo ms brillante que el paciente no puede detectar. Durante la determinacin de los umbrales visuales, si el paciente da una respuesta anormal, el permetro computarizado imita a los campimetristas humanos y automticamente repite la determinacin del umbral en este punto. Esta segunda medida es anotada debajo de la primera dentro de un parntesis y debe considerarse la ms vlida (fig. 2.3).

Fig. 2.3. Impresin de un campo visual representando el valor de los umbrales en cada punto. Los nmeros entre parntesis representan la segunda medida del umbral que es la ms vlida.

La necesidad de reducir los tiempos de la prueba manteniendo la fiabilidad de los resultados de la medicin se puede conseguir utilizando determinadas estrategias como el FastPac o la ms reciente el SITA (Swedish Interactive Threshold Algorithm) que reduce a la mitad el tiempo de examen del algoritmo estndar con una precisin y reproducibilidad mayores (SITA Estndar). Una nueva divisin en dos de la duracin de los exmenes comparado con la prueba estndar, hasta llegar aproximadamente a los 3 minutos de duracin se puede lograr con la estrategia SITA Fast. El tiempo invertido por el SITA Estndar es aproximadamente la mitad del empleado por la estrategia convencional de umbral completo La versin SITA Fast reduce el tiempo de la estrategia SlTA Estndar en un 25% aproximadamente. As, un campo visual 24-2 convencional emplea entre 9 y 10 minutos, un SlTA Estndar unos 4 a 5 minutos y un SITA Fast de 3 a 3.5 minutos. Otras estrategias utilizadas en campimetra computarizada son, la estrategia de supraumbrales esta se basa en presentar un estmulo de un tamao y una intensidad predeterminados. La brillantez debe ser suficiente para que un paciente normal la perciba en todas las localizaciones. Su finalidad se limita a detectar si el estmulo es visto o no, sin intentar cuantificar la profundidad de los defectos.

Tambin tenemos la estrategia relacionada a umbrales. En esta, la intensidad del estmulo supraumbral se modifica dependiendo de si los puntos que se estn explorando estn ms cerca o ms lejos de la fijacin, los que exploran la regin central del campo visual sern ms tenues que los de la periferia. Esta modificacin en la intensidad del estmulo se conoce como compensacin por excentricidad. Estas dos estrategias son de uso muy limitado en campimetra computarizada debido a la poca informacin que ofrecen. Por esta razn todos los campos visuales que estudiaremos estarn basados en la estrategia de umbrales.

-3INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS

Antes de proceder a la interpretacin de los resultados de una campimetra, debemos familiarizarnos con los diferentes formatos de impresin. Independientemente del instrumento que utilicemos habr una valiosa informacin que resultar imprescindible conocer. Lo primero que debemos buscar es el programa se utiliz para realizar la prueba. En la mayora de los permetros computarizados este dato se localiza en el encabezado de la pgina. Tomando como referencia el formato de impresin 3 en 1 del programa Prueba de Umbral Central 30-2 del Analizador de Humphrey que es el que utilizamos con ms frecuencia, podemos observar que el nombre del programa aparece efectivamente en la porcin superior de la pgina. A continuacin encontraremos informacin sobre los parmetros utilizados en la prueba: Tipo de fijacin, Tamao del estmulo, Iluminacin de Fondo, Estrategia. Tambin visualizaremos los datos relativos al paciente, Fecha de Nacimiento, Dimetro Pupilar, Agudeza Visual, Correccin ptica. Adems, Fecha, Hora y Tiempo utilizado en realizar la prueba. Luego se imprime una informacin muy importante que nos sirve para valorar la consistencia de las respuestas del paciente, son los ndices de fiabilidad, Prdidas de Fijacin, Falsos Positivos y Falsos Negativos (fig. 3.1).

Fig. 3.1. Formato de impresin 3 en 1. En el encabezado se incluye toda la informacin relacionada con la prueba, datos del paciente, programa utilizado, tamao del estmulo, tipo de fijacin, estrategia, ndices de fiabilidad y correccin ptica entre otras.

En este tipo de impresin de 3 en 1 se presentan los tres formatos ms utilizados, la escala o tono de grises, profundidad de los defectos y el valor numrico de los umbrales. La escala de grises representa el campo visual del paciente y nos da una idea inmediata del tamao y la magnitud de los defectos. El formato que representa la profundidad de los defectos, muestra los puntos considerados dentro de lmites normales con un smbolo redondeado. Los que se consideran anormales son representados por un valor numrico positivo que significa la

profundidad del defecto en dB. Adems de normalidad, el smbolo redondeado nos indica que los valores del umbral en ese punto estn dentro de los 4 dB del valor esperado. Por esta razn no aparecer ningn punto explorado con un valor inferior a 4 dB (Fig. 3.2). La mancha ciega debe estar localizada en los cuadrantes temporales hacia los 15 y en los formatos numricos est representada por tringulo.

Fig. 3.2. Formato de impresin 3 en 1, incluye tres grficos, arriba la escala de grises, y debajo, la profundidad de los defectos (izquierda) y valor de los umbrales (derecha).

El formato numrico nos proporciona el valor del umbral en todos los puntos examina dos. Los puntos que tengan un valor de 5 dB o menos de lo esperado son examinados en una segunda oportunidad y el valor obtenido aparece debajo del primero dentro de un parntesis. Este segundo valor del umbral es considerado ms fiable que el primero y nos ayudar a diferenciar entre posibles errores del paciente y verdaderos defectos en el campo visual.

Junto a cada cuadrante del formato numrico se imprimirn unos valores que representan la suma de los umbrales de cada punto explorado en ese cuadrante (sensibilidad total), y pueden ser de gran valor para comparar varias pruebas del mismo paciente en fechas diferentes. Otro parmetro no menos importante es el nivel de referencia central, se determina al inicio de la prueba y representa la altura de la colina de la visin del paciente. INDICES DE FIABILIDAD Al interpretar los resultados de un campo visual, debemos evaluar los ndices de fiabilidad de la prueba. Cualquier modificacin de estos parmetros puede condicionar los resultados dificultando una correcta valoracin de la informacin obtenida. Los ndices de fiabilidad ms frecuentemente utilizadas son, prdidas de fijacin, falsos positivos, falsos negativos y fluctuacin a corto plazo. Prdidas de fijacin Una buena fijacin es una condicin fundamental para que un campo visual sea fiable. Cuando la fijacin es deficiente existen dos razones que podran provocarla. Una de ellas, que el paciente tenga dificultad en mantener la mirada en el punto de fijacin del aparato, habitualmente por una falta de atencin o fatiga. En esta situacin pueden pasar desapercibidos pequeos defectos y los ms grandes y profundos ser subestimados, debido a que el paciente ver el estmulo con una parte de la retina ms sensible a la que correspondera si la fijacin fuera correcta. Otra razn para que la fijacin sea deficiente se presenta cuando la mancha ciega no est bien delimitada. En esta situacin hay que comprobar la impresin numrica de los umbrales en esa zona y verificar si est presente el defecto absoluto que representa la mancha ciega, si este defecto no est presente, puede ser indicativo de una mala fijacin. En el analizador de Humphrey, cuando las prdidas de fijacin alcanzan una cifra superior al 20 % de las veces en que se ha controlado, existe la posibilidad de que influya en la interpretacin de los resultados y el smbolo XX aparecer en pantalla y tambin se imprimir junto con los dems parmetros, indicando que est fuera de los lmites normales (fig. 3.3).

Fig. 3.3. ndices de fiabilidad alterados. El paciente cometi 8 prdidas de fijacin en 33 controles y 12 falsos negativos en 19 controles. Estas cifras superan el 20%, por lo que el smbolo xx aparece en la impresin de los resultados. La fluctuacin tambin es muy elevada, 4,64 dB. La fiabilidad de la prueba es cuestionable.

Falsos positivos Los permetros computarizados de proyeccin suelen emitir un ligero zumbido cada vez que el proyector se mueve para presentar un estmulo en un punto determinado del campo visual. La mayora de estos instrumentos son capaces de producir estos sonidos sin proyectar ningn estmulo y lo repiten varias veces en el transcurso de la prueba. Si el paciente colabora mal o est ansioso, puede responder al zumbido del aparato aunque el estmulo no se haya presentado, esta respuesta ser recogida como un falso positivo (fig. 3.4).

Fig. 3.4. Elevado nmero de prdidas de fijacin y falsos positivos en un paciente de los denominados happy trigger (gatillo alegre). En un gran nmero de los puntos explorados el valor de los umbrales era muy superior a lo esperado. En el formato de profundidad de los defectos aparecen con signos negativos y en la escala de grises como manchas blancas.

Falsos negativos Durante la prueba se presentan en varias ocasiones estmulos mucho ms brillantes que el umbral (supraumbrales), en un rea cuya sensibilidad haba sido determinada previamente. Si el paciente no responde a ese estmulo supraumbral la respuesta ser recogida como un falso negativo. Valores elevados de respuestas falsos negativos sugieren fatiga o falta de atencin del paciente.

En el permetro de Humphrey, si el nmero de falsos positivos o negativos supera el 33% del total de las comprobaciones puede aparecer el smbolo XX en la pantalla y tambin en los formatos de impresin indicando que los resultados tienen una baja fiabilidad. Fluctuacin El valor del umbral visual en un punto determinado del campo visual no es fijo, la sensibilidad en dicho punto vara constantemente an en circunstancias normales. A esta variabilidad del umbral que se produce en el transcurso de la prueba se conoce como fluctuacin a corto plazo. La fluctuacin a corto plazo se calcula midiendo dos veces el umbral en determinados puntos del campo visual. El valor resultante de la diferencia entre la primera y la segunda medida se corresponde a la fluctuacin. Una baja fluctuacin significa que el paciente es consistente en sus respuestas y por lo tanto fiables. Sin embargo una fluctuacin elevada puede ser indicativa de patologa ocular simplemente que las respuestas del paciente no son fiables, ya sea por una atencin deficiente o por fatiga. La fluctuacin a corto plazo es diferente segn se determine en el campo central o perifrico. Randall y Cols. (1986), determinaron que la fluctuacin en la periferia (entre los 30 y 60), era de 2.61 + 1.51 dB, mientras que en el campo central (30), era significativamente menor, 1.86 + 0.74 dB. En nuestra experiencia coincidimos con el estudio de Randall y situamos los valores normales de la fluctuacin entre 1.00 y 2.50 dB, condicionado siempre por la edad del paciente (fig. 3.5). La fluctuacin a largo plazo se obtiene al comparar la variabilidad entre dos pruebas (intertest). Nos puede proporcionar informacin acerca de la progresin de determinadas patologas oculares como el glaucoma. Una fluctuacin a largo plazo elevada puede significar un empeoramiento de la enfermedad, mientras que una disminucin en los valores indica una mejora o bien una mayor habilidad del paciente en la realizacin de la prueba.

Fig. 3.5. La fluctuacin a corto plazo (FC) en las tres pruebas impresas estn dentro de la normalidad lo que indica que las respuestas del paciente son consistentes y por lo tanto las pruebas son fiables.

-4ANLISIS ESTADSTICO DEL CAMPO VISUAL


Cuando en campimetra computarizada utilizamos programas de anlisis estadstico, disponemos de mayores posibilidades para detectar reas sospechosas que slo seran evidentes en pruebas subsecuentes. Estos programas comparan punto por punto el resultado de un campo visual de un determinado paciente con otros campos de una poblacin normal y de la misma edad. Los resultados se imprimen en un formato estndar que incluye el mapa con el valor numrico de los umbrales en cada punto explorado, el mapa de grises que nos proporciona una idea inmediata del estado del campo visual, la prueba del hemicampo para el glaucoma con informacin adicional de los resultados de la prueba, la desviacin total y la desviacin del modelo, y finalmente, se imprimen los ndices globales (fig. 4.1). DESVIACIN TOTAL Representa la diferencia entre los valores encontrados y los valores normales esperados corregidos segn la edad del paciente en cada punto del campo visual. Se imprime de dos formas diferentes, una superior representada por un mapa con valores numricos que pueden tener un signo negativo que significa que el valor del umbral en ese punto es inferior al esperado, o con un nmero 0 que significa que el valor del umbral es el esperado. Si el nmero es mayor que 0 su interpretacin ser que el umbral es superior a lo esperado en ese punto. La desviacin total tambin se puede imprimir mediante un mapa de smbolos, el ms oscuro representado por un pequeo cuadro negro es el que tiene menos probabilidad de ser normal. Cuando aparece indica que la desviacin en relacin a lo normal en ese punto ocurre en menos de un 0.5% de las personas normales (p<0.5%) y por lo tanto es altamente sospechoso de patologa (fig. 4.1). La prueba est ponderada en el centro, lo que significa que un punto deprimido dentro de los 10 centrales tiene ms relevancia que un punto perifrico aunque el umbral tenga el mismo valor. En otras palabras, mientras ms central est el punto deprimido mayor ser la significacin estadstica de la anormalidad, pues los puntos centrales son ms reproducibles y sensibles que los perifricos. DESVIACIN DEL MODELO Es similar a la desviacin total, excepto en que el programa de anlisis estadstico ha corregido los resultados de la prueba ante cualquier cambio producido en la altura de la isla de la visin, como sucede en determinadas situaciones como las cataratas, pupilas pequeas etc. El programa corrige respuestas supranormales y las ajusta a la altura esperada de la isla de la visin, haciendo que el anlisis sea ms sensible a la localizacin de posibles escotomas. Tambin aqu el smbolo ms oscuro (un cuadrado negro) es el ms significativo de que se ha producido una desviacin en el valor del umbral en ese punto con respecto a los valores esperados.

La desviacin total nos informa hasta que punto el campo visual se desva de unos valores normales condicionados por la edad, mientras que la desviacin del modelo corrige cualquier depresin generalizada haciendo posible la deteccin de escotomas en presencia de una opacidad de medios (Fig. 4.1).

Fig. 4. 1. Anlisis estadstico del campo visual. El formato de impresin incluye el grfico con el valor de los umbrales y el mapa de grises. Se aprecia una depresin generalizada moderada que se confirma en la PHG. La desviacin total aparece alterada mientras que la sensibilidad del modelo se presenta normal debido a que se ha corregido la altura de la isla de la visin. Todas estas alteraciones se deben a que la prueba corresponde a un paciente diagnosticado de opacidad moderada de medios (cataratas).

PRUEBA DEL HEMICAMPO PARA EL GLAUCOMA (PHG) Una de las mayores limitaciones de la campimetra computarizad es la imposibilidad de clasificar como normales o anormales campos visuales que presentan mnimas alteraciones. Sin embargo ante ciertas patologas es imprescindible conocer si los campos presentan daos adquiridos. Los defectos obvios no plantean ningn problema diagnstico, pero s los defectos tempranos como sucede en el glaucoma. Una buena forma de determinar la presencia de un dao glaucomatoso se puede realizar con la prueba del hemicampo (PHG). Esta prueba compara cinco zonas de la mitad superior del campo visual con las correspondientes (imagen de espejo) en la mitad inferior. Su objetivo es identificar como anormales o glaucomatosos, defectos localizados del campo visual. (fig. 4.2.)

Fig. 4.2. Las 5 zonas numeradas que aparecen en el hemicampo superior son comparadas con las zonas correspondientes (imagen en espejo) en el hemicampo inferior.

Los resultados del test se imprimen con cinco conclusiones diferentes dependiendo de los defectos detectados (fig. 4.3). PHG - Fuera de lmites normales, esta conclusin se presenta, cuando cualquiera de las zonas analizadas, inferior o superior, difieren en un nivel de p<1%, o dos de las cinco zonas correspondientes estn deprimidas con respecto a lo normal en un nivel de p<0.5%. PHG - Caso dudoso (en el lmite), cualquier zona superior que difiera de su correspondiente inferior en un nivel p<3%, pero por encima del nivel p<1%. PHG - Reduccin generalizada de sensibilidad, la altura de la isla de la visin est reducida en su totalidad en un nivel de p<0.5%, sin embargo los campos no satisfacen el criterio de fuera de lo normal. El campo visual puede estar en el lmite (caso dudoso). (fig. 4.1)

PHG - Sensibilidad anormalmente elevada, la totalidad de la altura de la isla de la visin est inusualmente elevada p<0.5%. Cuando se presenta esta situacin las zonas superior e inferior no son comparadas. PHG dentro de lmites normales, ninguno de los criterios de las conclusiones anteriores estn presentes (fig. 4.4).

Fig. 4.3. PHG fuera de lmites normales. Casi todos los puntos de las cinco zonas analizadas en el hemicampo inferior difieren en un nivel de p<0.5% con respecto a las zonas correspondientes en el hemicampo superior.

Fig. 4.4. Formato de impresin de campos mltiples (Resumen). La prueba del hemicampo para el glaucoma (PHG) est dentro de lmites nrmales en los tres campos analizados.

INDICES GLOBALES Nos aportan una informacin muy importante para valorar adecuadamente una campimetra, miden por separado las prdidas difusas y localizadas del campo visual y nos facilitan una informacin numrica rpidamente valorable. DM: Significa desviacin media (Humphrey) o defecto medio (Octopus), es la diferencia entre el valor de la sensibilidad media de un paciente y la sensibilidad media normal de los puntos examinados. Es decir, que estudia la diferencia de sensibilidad de cada punto explorado con respecto a su valor normal en personas de la misma edad. La DM es la mejor medida y la valoracin ms slida para interpretar la situacin en que se encuentra un determinado campo visual, ya que al ser un valor promedio, resulta poco influenciable por la fluctuacin en determinados puntos. Aumenta considerablemente cuando el paciente padece una depresin generalizada, sin embargo se afectar poco si el defecto es localizado como sucede en presencia de escotomas. Esta situacin se produce porque la DM mide el componente uniforme o difuso de la prdida del campo visual (fig. 4.5).

Fig. 4.5. Anlisis Estadstico del campo visual. El aumento de los valores de la DM o MD (8,82 dB) lo produce la depresin generalizada. Sin embargo, la DSM (PSD) se mantiene en lmites normales (2,60 dB) debido a que no existen irregularidades profundas (escotomas absolutos). Tambin la DSPC (CPSD) se mantiene normal por la misma causa (2.02 dB).

DSM: Desviacin estndar del modelo (patrn), mide el componente local o no uniforme del campo visual (Humphrey). Cuantifica la diferencia entre un punto determinado y los puntos adyacentes. Si existe una depresin generalizada la DSM ser baja ya que los puntos contiguos tendrn un valor similar. Por lo contrario en presencia de escotomas la DSM ser elevada pues habr una gran diferencia entre el valor de los puntos correspondientes al escotoma y los puntos adyacentes normales. En otras palabras, su valor es pequeo si el dao es regular, y aumenta ante la presencia de escotomas o irregularidades pronunciadas en la isla de la visin, tambin aumenta cuando existe una cierta variabilidad en las respuestas del paciente (fig. 4.6). FC: Fluctuacin a corto plazo, es un ndice que mide la consistencia en las respuestas del paciente durante la prueba y se obtiene midiendo dos veces diez puntos preseleccionados del campo visual (Humphrey). Si la FC es elevada, pero la fiabilidad de la prueba es considerada como buena, y la colaboracin del paciente es adecuada,

debemos tener presente la posibilidad de cambios en la funcin retiniana patologa incipiente. En otras palabras una FC elevada en muchas ocasiones constituye la nica alteracin perimtrica detectable en determinadas patologas como puede suceder en el glaucoma (fig. 4.6). En personas normales la FC vara dependiendo de la ubicacin de los puntos que se estn valorando dentro del campo visual, as la fluctuacin ser mayor en el hemicampo superior dentro de los 30 centrales, y fuera de estos 30 ser mayor en los cuadrantes superonasales. La FC puede ser elevada alrededor de los escotomas y dar como resultado una aparente mayor extensin del defecto. Tambin puede aumentar en el borde de los escotomas fisiolgicos como puede suceder con la mancha ciega. DSPC: Desviacin estndar del modelo corregida (Humphrey). Este ndice es calculado despus de que todas las localizaciones son medidas una segunda vez, por correccin de la DSM con la fluctuacin a corto plazo (FC). Nos indica cuanto puede desviarse la forma de la isla de la visin con respecto a la isla de la visin normal en sujetos de una misma edad, despues de corregir la variabilidad del paciente durante la prueba y presentar solamente la irregularidad causada por la prdida de campo visual (fig. 4.6).

Fig. 4.6. Anlisis estadstico del campo visual. A diferencia de la figura anterior la DSM (PSD) est elevada (6,04 dB) por la presencia de escotomas absolutos en los cuadrantes superiores. Tambin est alterado el DSPC (CPSD) por la misma razn. La PHG (GHT) se presenta fuera de lmites normales y la FC (SF) dentro de la normalidad (0.64dB).

5 ANATOMA DE LA VIA PTICA


Para una correcta comprensin de las alteraciones del campo visual es imprescindible el conocimiento de la organizacin anatmica y funcional del sistema visual. Este sistema aferente transporta los estmulos visuales desde la retina hasta la corteza occipital y en su trayecto se relaciona con estructuras vasculares y seas de la base cerebral. Cuando se produce una alteracin en cualquiera de sus porciones es posible detectarlas mediante un estudio perimtrico que nos proporciona informacin sobre la magnitud de la lesin y su ubicacin dentro de la va ptica (fig. 5.1).

Fig. 5.1. Esquema de la anatoma de la va ptica y trayecto de las fibras nerviosas desde la retina hasta la corteza occipital. Ubicacin de lesiones y su repercusin campimtrica.

LA RETINA La organizacin funcional de la va ptica se inicia en la retina. La neurona de primer orden est constituida por los fotorreceptores (conos y bastones) que hacen sinapsis con las neuronas de segundo orden clulas bipolares para luego conectar con las neuronas de tercer orden clulas ganglionares. En la retina los axones de las clulas ganglionares (alrededor de 1.200.000), se organizan en tres modelos fundamentales; 1) el haz papilomacular, formado por las clulas ganglionares que inervan el sistema central de conos, penetra directamente al disco ptico por su borde temporal; 2) el haz de fibras nerviosas arciformes superior e inferior, se curvan alrededor del haz papilomacular y llegan al disco ptico desde la retina temporal penetrando por sus polos superior e inferior; 3) las fibras radiales que

provienen de la retina nasal y se introducen en el disco ptico por el borde nasal (figs. 5.2 y 5.3).

Fig. 5.2. Distribucin de (as fibras nerviosas en la retina. Ntese el trayecto diferenciado del haz papilomacular, de las fibras nerviosas arciformes y de las fibras radiales nasales.

Fig. 5.3. Fotografa a color de una retina normal.

Las mitades nasal y temporal de la retina estn divididas por una lnea imaginaria que atraviesa verticalmente la fvea. El rafe horizontal divide a su vez la retina en dos porciones superior e inferior, estas dos lneas se proyectan en el campo visual y representan los meridianos vertical y horizontal, quedando de esta manera dividido en cuatro cuadrantes. DISCO PTICO Representa el lugar por donde salen los axones de las clulas ganglionares de la retina. Se localiza a unos 3 4 mm por dentro de la fvea y mide aproximadamente 1.5 mm de ancho por 2 mm de altura. El disco ptico papila carece de elementos receptores, por esta razn se proyecta en el campo visual como un escotoma absoluto que recibe el nombre de mancha ciega (fig. 5.4).

Fig. 5.4. Fotografa a color de la papila ptica

FASCCULO PTICO Los axones de las clulas ganglionares despus de superar el disco ptico se agrupan en fascculos y abandonan el globo ocular a travs de la lmina cribosa de la esclera. A continuacin aumentan su dimetro hasta 3 4 mm como consecuencia de la mielinizacin de estas fibras nerviosas. En su porcin retrobulbar la disposicin de las fibras nerviosas se mantiene igual que en la papila. Por lo tanto el haz papilomacular sigue situado en la cua temporal, el haz de fibras arciformes se mantiene en los polos superior e inferior, y las fibras radiales en la parte restante del borde nasal. Posteriormente, y a medida que se acercan al quiasma ptico, se modifica la disposicin de estas fibras. El haz papilomacular pasa a ocupar la parte central del nervio, y las fibras de la mitad nasal y temporal de la retina se separan adoptando una ruta divergente (Fig. 5.5).

Fig. 5.5. Las fibras nerviosas abandonan el globo ocular a travs de la lmina cribosa de la esclera, luego se mielinizan y aumentan su dimetro hasta 3 4 mm y constituyen el nervio o fascculo ptico.

QUIASMA PTICO Es una estructura de forma ovalada que mide aproximadamente 12 mm de ancho por 8mm de largo y unos 4 mm de altura. Se ubica en la porcin anteroinferior del III ventrculo sobre el cuerpo del esfenoides y por encima de la silla turca a una distancia que oscila entre 5 y 10 mm de la hipfisis. Est constituido por la unin y decusacin de las fibras nerviosas que componen ambos nervios pticos (fig. 5.6). Las fibras temporales superior e inferior mantienen su organizacin retinotpica y constituyen las fibras visuales directas del quiasma. Las fibras de la retina nasal se decusan pero mantienen la misma posicin que en el nervio ptico sin que se produzca ninguna rotacin. Las superiores cruzan la porcin posterior del quiasma y las nasales inferiores discurren por la porcin anterior formando la rodilla posterior y anterior de Von Willebrand respectivamente. CINTILLAS PTICAS Las cintillas pticas se inician en la parte posterior del quiasma, en este tramo las fibras nerviosas de las zonas correspondientes de ambas retinas estn mas estrechamente unidas. Una lnea imaginaria que separa las fibras superiores de las inferiores sufre una rotacin de 45 y prximo al cuerpo geniculado lateral vuelve a girar adoptando la posicin original. Cada cintilla contiene fibras visuales y pupilomotoras directas en el lado temporal del mismo ojo, y cruzadas en el lado nasal del ojo opuesto (fig. 5.6). CUERPO GENICULADO LATERAL En esta estructura terminan las fibras aferentes de la va ptica anterior, las fibras homolaterales se separan de las contralaterales y terminan en capas separadas. Se distinguen seis capas celulares grises. Las fibras retinianas cruzadas terminan en las capas 1, 4 y 6; y las directas en las capas 2, 3 y 5. Las fibras maculares terminan en una zona amplia en las capas 4 y 6, y en las 3 y 5. Las capas 1 y 2 reciben solo fibras de la retina perifrica (fig. 5.6).

Fig. 5.6. Esquema de la va ptica, se aprecia la ubicacin de la papila, nervio ptico, quiasma y cintilla ptica, cuerpo geniculado lateral, radiaciones pticas y la corteza occipital.

RADIACIONES PTICAS Las fibras nerviosas que componen las radiaciones pticas se originan de cada una de las capas del cuerpo geniculado lateral. A continuacin estas fibras se abren en forma de abanico rodeando el hasta temporal del ventrculo lateral (fig. 5.6). Las fibras que representan la retina superior se dirigen hacia atrs siguiendo un trayecto casi directo hacia la corteza estriada. Las de la retina inferior se dirigen hacia el lbulo temporal y antes de girar hacia atrs forman una acodadura denominada asa de Mayer. Ambos fascculos convergen hacia el lbulo occipital, el superior termina a lo largo del borde superior de la cisura calcarina y el inferior a nivel de su borde inferior. En la profundidad del lbulo parietal las radiaciones pticas pasan por fuera del trgono y terminan en la superficie interna del lbulo occipital a nivel de la corteza estriada calcarina. CORTEZA OCCIPITAL La corteza visual primaria o estriada est situada en la cara interna de ambos lbulos occipitales en la hendidura interhemisfrica (fig. 5.7). La zona de proyeccin macular puede extenderse hacia afuera y ocupar 1 2 cm. de la superficie posterior del lbulo occipital. La corteza visual se extiende anteriormente hasta rodete del cuerpo calloso, dividindose en dos porciones por la cisura calcarina, una superior y otra inferior. La regin macular tiene una amplia representacin en la corteza occipital, por lo tanto es muy difcil que una lesin que la afecte pueda abarcar toda el rea macular cortical. Mientras ms perifricas estn ubicadas las reas retinianas ms alejadas del polo occipital ser su representacin en la corteza.

En la organizacin retinotpica de la corteza visual los siguientes puntos deben ser destacados por su importancia en la interpretacin de los resultados perimtricos; 1) el campo macular incluyendo la zona de fijacin foveal tiene una representacin unilateral; 2) la parte central del campo visual se halla representada en la regin caudal de la corteza, pero su correspondencia exacta es incierta; 3) el meridiano horizontal del campo visual se halla representado en la profundidad de la cisura calcarina; 4) el meridiano vertical est representado en la corteza estriada; y 5) el creciente temporal de un ojo se halla representado en la porcin anterior de la cisura calcarina.

Fig. 5.7. Representacin anatmica de la corteza visual primaria o estriada.