CEDERA KEPALA

A. PENGERTIAN Cedera kepala adalah serangkaian kejadian patofisiologik yang terjadi setelah trauma kepala ,yang dapat melibatkan kulit kepala ,tulang dan jaringan otak atau kombinasinya (Standar Pelayanan Medis ,RS Dr.Sardjito) Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas .(Mansjoer Arif ,dkk ,2000)

B. ETIOLOGI 1. Kecelakaan lalu lintas 2 Kecelakaan kerja

3. Trauma pada olah raga 4. Kejatuhan benda 5. Luka tembak

C. KLASIFIKASI Berat ringannya cedera kepala bukan didasarkan berat ringannya gejala yang muncul setelah cedera kepala. Ada beberapa klasifikasi yang dipakai dalam menentukan derajat cedera kepaka. Cedera kepala diklasifikasikan dalam berbagi aspek ,secara praktis dikenal 3 deskripsi klasifikasi yaitu berdasarkan
1.

Mekanisme Cedera kepala Berdasarkan mekanisme, cedera kepala dibagi atas cedera kepala tumpul dan cedera kepala tembus. Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan mobil-motor, jatuh atau pukulan benda tumpul. Cedera kepala tembus disebabkan oleh peluru atau tusukan. Adanya penetrasi selaput durameter menentukan apakah suatu cedera termasuk cedera tembus atau cedera tumpul.

1.

Beratnya Cedera Glascow coma scale ( GCS) digunakan untuk menilai secara kuantitatif kelainan neurologis dan dipakai secara umum dalam deskripsi beratnya penderita cedera kepala a.Cedera Kepala Ringan (CKR).

kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.Cedera Kepala Berat (CKB) 30 menit GCS lebih kecil atau sama dengan 8. Dapat mengalami fraktur tengkorak. Tidak ada fraktur tengkorak. kehilangan kesadaran atau amnesia retrograd lebih dari tetapi kurang dari 24 jam. dapat terjadi kehilangan kesadaran ( pingsan ) kurang dari 30 menit atau mengalami amnesia retrograde.Mampu bergerak -Melokalisasi nyeri -Fleksi menarik -Fleksi abnormal -Ekstensi -Tidak ada respon 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 4 3 2 1 RESPON NILAI . Skala Koma Glasgow No 1 Membuka Mata : -Spontan -Terhadap rangsangan suara -Terhadap nyeri -Tidak ada 2 Verbal : -Orientasi baik -Orientasi terganggu -Kata-kata tidak jelas -Suara tidak jelas -Tidak ada respon 3 Motorik : . Dapat mengalami kontusio cerebral.Cedera Kepala Sedang ( CKS) GCS 9 –12. c.GCS 13– 15. tidak ada kontusio cerebral maupun hematoma b. laserasi atau hematoma intracranial.

Misalnya fraktura tengkorak depres dapat dimasukkan kesalah satu golongan tersebut. KLASIFIKASI Cedera kepala bisa diklasifikasikan atas berbagai hal. Berdasarkan beratnya 1 Skor Skala Koma Glasgow 2 Ringan. penulis berbeda menggunakan terminologi dengan konotasi bermacam-macam untuk menjelaskan pasien dengan cedera kepala. dengan akibat betul-betul tidak mungkin untuk membandingkan kelompok pasien dari senter . Sekalipun demikian. Walau istilah ini luas digunakan dan berguna untuk membedakan titik pandang. Tabel 1 Klasifikasi cedera kepala ------------------------------------------------------A. Berdasarkan mekanisme 1 Tertutup 2 Penetrans B. untuk kegunaan klinis. tiga jenis klasifikasi akan sangat berguna. yaitu berdasar mekanisme. tingkat beratnya cedera kepala serta berdasar morfologi. tergantung kedalaman dan parahnya cedera tulang. sedang. dipertahankanlah pengelompokan ini untuk keperluan dskriptif. dan cedera kepala penetrans lebih sering dikaitkan dengan luka tembak dan luka tusuk. BERDASAR BERATNYA Sebelum 1974. berat C.Total 3-15 2. Karena pengelolaan kedua kelompok besar ini sedikit berbeda. Untuk kegunaan praktis. namun sebetulnya tidak benar-benar dapat dipisahkan. istilah cedera kepala tertutup biasanya dihubungkan dengan kecelakaan kendaraan. jatuh dan pukulan. Berdasarkan morfologi 1 Fraktura tengkorak a Kalvaria 1 Linear atau stelata 2 Depressed atau nondepressed b Basilar 2 Lesi intrakranial a Fokal 1 Epidural 2 Subdural 3 Intraserebral b Difusa 1 Konkusi ringan 2 Konkusi klasik 3 Cedera aksonal difusa BERDASAR MEKANISME Cedera kepala secara luas diklasifikasikan sebagai tertutup dan penetrans.

Karenanya tindak lanjut CT scan berulang sangat penting karena gambaran morfologis pada pasien cedera kepala sering mengalami evolusi yang nyata dalam beberapa jam pertama. Namun perbedaan antara cedera kepala sedang dan berat lebih sering memiliki masalah. dan skor SKG 13 hingga 15 sebagai ringan. dimana tidak bisa membuka mata atau berbicara mempunyai skor minimum yaitu 3. Cedera kepala terbuka dengan bocornya CSS atau adanya jaringan otak yang terbuka. sedang pasien yang flaksid. kebanyakan pasien cedera berat sangat diuntungkan oleh CT scan sebelum dioperasi. Bagaimanapun 90% pasien dengan skor total delapan atau kurang. Perbedaan antara pasien dengan cedera kepala berat dan dengan cedera kepala sedang atau ringan karenanya menjadi sangat jelas. Tanpa memperdulikan nilai SKG. 5. Levin dan Eisenberg baru-baru ini melaporkan defisit neurologis penderita dengan cedera kepala ringan (SKG 12 hingga 15) dengan lesi massa intrakranial pada CT pertama adalah sesuai dengan pasien dengan cedera kepala sedang (SKG 9 hingga 11). Pada tahun 1974 Teasdale dan Jennet. Pasien dengan cedera kepala ringan tanpa dengan komplikasi lesi intrakranial pada CT jelas lebih baik. Skala ini telah mencapai penggunaan yang luas untuk menjelaskan pasien dengan cedera kepala dan selanjutnya sudah diadopsi untuk mendeskripsikan penderita dengan perubahan tingkat kesadaran karena sebab lain. Walau pada pasien tertentu yang mengalami perburukan secara cepat mungkin dioperasi tanpa CT scan. 3. Beberapa menyatakan bahwa pasien cedera kepala dengan jumlah skor 9 hingga 12 dikelompokkan sebagai cedera kepala sedang. Pemeriksaan motor tak ekual.yang berbeda. dengan mempelajari tanda-tanda yang tampaknya lebih dapat dipercaya dalam memprediksi outcome dan yang mana tampaknya mempunyai variasi yang kecil antar pengamat. Pasien yang bisa membuka mata secara spontan. skor total SKG 8 atau kurang menjadi definisi yang sudah umum diterima sebagai pasien koma. Jennett dan Teasdale menentukan koma sebagai ketidakmampuan untuk menuruti perintah. Fraktura tengkorak depressed. mengucapkan katakata dan membuka mata. dan tidak untuk yang mempunyai skor 9 atau lebih. dan bahkan beberapa minggu se- . 4. dapat mengikuti perintah serta mempunyai orientasi. BERDASAR MORFOLOGI Hadirnya CT Scanning menimbulkan revolusi dalam klasifikasi dan pengelolaan cedera kepala. merancang hal yang sekarang dikenal sebagai Skala Koma Glasgow. mempunyai skor total 15 poin. Pupil tak ekual 2. Pengenalan SKG berakibat timbulnya keseragaman dan kedisiplinan dalam literatur cedera kepala. Untuk kegunaan praktis. beberapa hari. pasien digolongkan sebagai penderita cedera kepala berat bila : 1. Pada pasien yang tidak mempunyai ketiga aspek pada definisi tersebut tidak dianggap sebagai koma. Tidak ada skor tunggal antara 3 dan 15 menentukan titik mutlak untuk koma. Perburukan neurologik. dijumpai dalam keadaan koma sesuai dengan definisi terdahulu. Williams.

telah cedera. pada pasien dengan kesadaran tak terganggu yang mungkin dipulangkan setelah kecelakaan ringan. Fraktura Tengkorak Fraktura tengkorak mungkin tampak pada kalvaria atau basis. Dokter bedah saraf telah lama menjelaskan bahwa penaksiran tingkat kesadaran lebih penting dari sinar-x tengkorak. nyeri kepala. Fraktura kalvaria linear mempertinggi risiko hematoma intrakranial sebesar 400 kali pada pasien yang sadar dan 20 kali pada pasien yang tidak sadar. Fraktura tengkorak basal sulit tampak pada foto sinar-x polos dan biasanya perlu CT scan dengan setelan jendela-tulang untuk memperlihatkan lokasinya. dan terutama untuk membenarkan pemikiran. mual.dan tanpa adanya kerusakan struktur otak. Kenyataannya. Frekuensi fraktura tengkorak bervariasi. Untuk alasan ini. terutama setelah cedera kepala yang agak ringan. depressed fragmen lebih dari ketebalan tengkorak memerlukan operasi elevasi. tidak peduli bagaimana baiknya tampak pasien tersebut. dan ini secara salah ditafsirkan bahwa menaruh perhatian untuk melacak adanya fraktura adalah tidak penting. Secara morfologi. mengakibatkan radiologis menulisi kertas berdasarkan pengiriman yang tidak benar dan menuntut klinisi mengerjakan triase yang lebih baik sebelum sinar-x dikerjakan. 2. Klasifikasi Trauma Kepala Klasifikasi trauma kepala berdasarkan cedera kranioserebral dibagi dalam 3 kategori. lebih banyak fraktura ditemukan bila penelitian dilakukan pada populasi yang lebih banyak mempunyai cedera berat. Adanya tanda klinis fraktura tengkorak basal mempertinggi indeks kemungkinan dan membantu identifikasinya. karena mewaspadakan klinisi terhadap risiko komplikasi seperti hematoma intrakranial atau infeksi". cedera kepala mungkin secara umum digolongkan kedalam dua kelompok utama: fraktura tengkorak dan lesi intrakranial. muntah. Kontusio serebri. yaitu : 1. Mengutip Jennett dan Teasdale. "Untuk mendasari pemikiran. vertigo. adanya fraktura adalah sangat berarti. dan fraktura ini memerlukan operasi perbaikan segera. adanya fraktura tengkorak mengharuskan pasien untuk dirawat dirumah sakit untuk pengamatan. Fraktura tengkorak terbuka atau compound berakibat hubungan langsung antara laserasi scalp dan permukaan serebral karena duranya robek. Beribu-ribu kepala disinar-x diruang gawat darurat. fraktura tengkorak adalah pertanda keparahan yang nyata setelah cedera kepala. namun hanya dua atau tiga kasus dari seratus yang memiliki fraktura. gangguan fungsi neurologik dengan hilangnya kesadaran lebih dari 10-15 menit . Sebagai pegangan umum. gangguan fungsi neurologik ringan yang terjadi sesaat dengan gejala hilangnya kesadaran biasanya kurang dari 10 menit dengan atau tanpa disertai amnesia retrograd. mungkin linear atau stelata. mungkin depressed atau nondepressed. Komosi serebri.

   Minor SKG 13 – 15 Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit. hematoma. Cedera kranioserebral ringan (mild head imjury) bila GCS berkisar antara 13-15. 3. 3. tidak ada fraktur cerebral. Di samping itu. Tidak ada kontusio tengkorak. Apabila pada penderita dengan GCS 13-15 (cedera ringan) ditemikan hemato intrakranial. dan reaksi gerakan lengan serta tungkai (motor respons). Seperti yang diajukan oleh Rimel dkk adalah : 1. yitu reaksi membuka mata (eye opening). Ada pula klasifikasi cedera kranioserebral yang berdasarkan lamanya amnesia pasca-trauma seperti yang dikemukakan oleh Ritchie Russel sebagai berikut: 1. Masa otak terkelupas ke luar dari rongga intrakranial. reaksi berbicara (verbal respons). Batasan komosio serebri juga mempunyai spektrum yang lebih luas sehimgga tidak memberikan pedoman yang berartisebagai pemandu penatalaksanaan yang mencerminkan gradasi dari triase yang harus dilaksanakan. Sangat ringan : lama amnesia <5menit 2. yaitu skala untuk menilai secara kuantitatif tingkat kesadaran seseorang dan kelainan neurolagis yang terjadi. penderita dimasukkan dalam kelompok cedera kranioserebral berat. Klasifikasi Klasifikasi trauma kepala berdasarkan Nilai Skala Glasgow (SKG): 1. Sedang : 1 hingga 24 jam 4. Pencitraan otak dengan MRI memperlihatkan adanya kerusakan sruktural di batang otak dan substansia alba pada penderita komosio serebri. 2. Jelaslah bahwa komosio serebribukan merupakan suatu golongan yang homogen. Cedera kranioserebral sedang (moderate head injury) bila GCS berkisar antara 9-12. 10-15% dari penderita komosio serebri mengalami sekuele ganguan fungsi kortikal luhur dalam waktu 3 bulan pasca cedera. Sedang    SKG 9 – 12 Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. . 2.disertai kerusakan otak tetapi kontinuitas otak masih utuh. Interpretasi skor GCS dapat dikacaukan oleh keadaan yang ikut berperan dalam terjadinya cedera seperti intoksikasi alkohol. Amat sangat berat : >4 minggu Klasifikasi yang mendekati keadaan klinis adalah berdasarkan Glasgow Coma Scule (GCS).20% akan mempengarui penilaian GCS. Sangat berat : >7 hari 6. Ringan : <1jam 3. Cedera kranioserebral berat (severe head injury) bila skor GCS 8 atau kurang. Konsentrasi alkohol dalam darah diatas 0. Ada tiga aspek yang dinilai. gangguan fungsi disertai kerusakan otak yang berat dengan fraktur tengkorak terbuka. Dapat mengalami fraktur tengkorak. Berat : 1 hingga 7 hari 5. Laserasio serebri.

Juga meliputi kontusio serebral. laserasi. .    Berat SKG 3 – 8 Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.3. atau hematoma intrakranial.

9079:9:5-.9.05..9.8.:89.93.8..3..0/07.3820 93.80./.05. $47$.8..503097.-07/.0/07.[`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

4:8/.3..: .2.32./.92:33 /4507..8505.80.20.5.. 80-.3332032-:.3 .90347..3.3/./03./03.3.9.543 80/..3.0/07.703.324714485./8.39.3507:  -.803/03./..5.342..39.3  033099/..3.93/.9:7. 80-.9.803/443.803.3./04254.2  5...47039...3 $3..20. 9..2507-:7:.35..2025:3..//0138.3..503:3.3.5:3 5..803/03.0:.808:.5.3503/079.9/.3202-:.3-4.  !.203.39.05.2 5079.3..8  . !07-0/.80--./013890780-:99/.../.473.393.0/07.05.3847$3.3. 390. 09.7: 320./0.3082..3425  .%0. 05.  !:59.3/03.84 !0303.0-/.9.3 /..30/853.580  -.39..5.3.3 80-.39/..3$-07.203.808397..05.3/.3249479.7.$.05.703..2-.2025:3.950393 .2.3..908. $.3-0-07./. .7..547.0/07././.8.3 .0203039:.808:.5.: :7.9-./.8079.35.9.80-.703.3.05././.3%0..8543  9.05..35..%8./.. !.3.9.3/.0/07..907-:.5.-07.3-...8  .3 5.73.3847949.....:3%0.39.3:39:203:7:950739. .0/07.9 /507.:5.:0  - /:25.330:744   7.05..380.8479:3..847949.0/07..  9. 203:..9:7.3. /..:39:.5.703.::7.2:3507-0/.%5079...  8 2025:3./.9.   !07-:7:.8  1.349.3:93./03..9.0/07.7.9..3 /./458:39:203/08758.$ 5.: 73.3907-:.3.05.80-.3203039:.7 /.350304.3-07:.5.9./.0/07.803/03.9/:39:3.98 847949.370.80/.80/.38:/.9.9  207..2.42.803/03.-8.2. 397..3.3:2.80-.90-807320  22.847.3..35.5..803/03.33.2.202507/:.80/.8/.05..35..05.380.05.2.05.   0/07.202-:.3:9%8.42.  !02078. 8073203.3 1..992-:3.803 9079039:.:: &39:0:3.5.303309 /0  3.39.5.79..503/079.0:.3/.3/0138 907/.380.342.380-0:2/4507.5.3.3.3 /.-.0807.0/07.5.3.23:80  . .8 .28 0.5.8. -0-07.7.7.89.420/.2.3:.7..  .203.0  9/.3 0-.3. !.8/. 0-07.8:/..80/..2202570/84:9.2025:3.5.3/. 2025:3..320250.3/018930:7448503/079.3/03./.0/./.0/07.7.:-07-.3.4:8.73.38.-.05..9: %/./.7./03.803./..3203..3. .3.3./.3.25.0  /07.803..357.7.3..3-8.5.73...3.9.30.:39:42../73.7..3-07.9./03.847232:2.7.90.3203..3803-07-.8/.9....25:..9 8.9.202-:./0570880/    #$# #    .7.3-07-0/./03. !.39/.3.380  -.3 $3.9/.9203:950739.8473..3992:9..  .2.$$.2.3-..32025:3.0/07.2907.8/ /2./03.-07.803.$.803.3 /.88..803.  %.2../.3.7503.73.8:39:2030. /03.35.3.7: -.33.80342.-07.2-0-07.5.05./.%$.340%8.:2:2/9072.0/07.0  /07.

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

7.3.205:9439:848070-7.:907./.2308.:02.9.O$  O0.3.308. .942.   ./.2  O:.8 .3.807.3/.0-/.397.7.7.9.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful