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Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

Manual de Orientao Perinatologia

2010

FEBRASGO - Manual de Orientao em Perinatologia

Manual de Orientao

Perinatologia

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Comisses Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrcia

Perinatologia

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DIRETORIA
TRINIO 2009 - 2011

Presidente Nilson Roberto de Melo


Secretario Executivo Francisco Eduardo Prota Secretaria Executiva Adjunta Vera Lcia Mota da Fonseca Tesoureiro Ricardo Jos Oliveira e Silva Tesoureira Adjunta Maringela Badalotti Vice-Presidente Regio Norte Pedro Celeste Noleto e Silva Vice-Presidente Regio Nordeste Francisco Edson de Lucena Feitosa Vice-Presidente Regio Centro-Oeste Hitomi Miura Nakagava Vice-Presidente Regio Sudeste Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos Vice-Presidente Regio Sul Almir Antnio Urbanetz

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Comisses Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrcia Perinatologia


Presidente: Renato Augusto Moreira de S (RJ) Vice-Presidente: Fabrcio da Silva Costa (CE) Secretria: Fernanda Campos da Silva (RJ) MEMBROS Cludio Srgio Medeiros Paiva (PB) Sidney Antonio Lagrosa Garcia (SP) Roberto Eduardo Bittar (SP) Regina Amelia L. Pessoa de Aguiar (MG) Willian Schineider da Cruz Krettli (MG) Antonio Fernandes Moron (SP) Mrio Julio Franco (SC) Edson Nunes de Morais (RS) COLABORADORA Denise Arajo Lapa Pedreira

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FEBRASGO Presidncia

- Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia.

Rua Dr. Diogo de Faria, 1087 - cj. 1103/1105 Vila Clementino - So Paulo / SP - CEP: 04037-003 Tel: (11) 5573.4919 Fax: (11) 5082.1473 e-mal: presidencia@febrasgo.org.br

Secretaria Executiva
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NDICE
APRESENTAO ____________________________________________________________________ 7 INTRODUO ______________________________________________________________________ 9 1 - CUIDADOS ANTENATAIS _________________________________________________________ 11 1.1 - Avaliao pr-concepcional ________________________________________________________ 11 1.2 - Gentica para o obstetra: bases do aconselhamento gentico ______________________________ 25 2 - COMPLICAES MATERNAS E OBSTTRICAS: PREVENO, DIAGNSTICO E CONDUTA _________ 51 2.1 - Prematuridade __________________________________________________________________ 51 2.1.1 - Marcadores e preveno _________________________________________________________ 51 2.1.2 - Toclise ______________________________________________________________________ 62 2.1.3 - Vitabilidade, viabilidade e via de parto ______________________________________________ 76 2.2 - Corticoterapia antenatal ___________________________________________________________ 83 2.3 - Rotura prematura de membranas ovulares _____________________________________________ 87 2.4 - Restrio do crescimento fetal ______________________________________________________ 94 2.5 - Encefalopatia hipxico-isqumica ___________________________________________________105 2.6 - Manejo do terceiro perodo do parto: preveno e tratamento da hemorragia ps-parto _________ 114 3 - PARTO EM SITUAES ESPECIAIS ________________________________________________ 125 3.1 - O parto do feto com restrio do crescimento __________________________________________ 125 3.2 - Ps-datismo ____________________________________________________________________ 126 3.2 - O parto do feto macrossmico ______________________________________________________ 126 3.3 - O parto do feto portador de malformaes congnitas ___________________________________ 127 3.4 - O parto do feto ps-termo _________________________________________________________ 128 3.5 - O parto na gestao gemelar _______________________________________________________ 130 3.6 - Anestesia: efeitos sobre o concepto __________________________________________________ 131 4 - TICA E PERINATOLGIA _________________________________________________________ 135

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APRESENTAO
Consoante s orientaes da FEBRASGO, O MANUAL DE PERINATOLOGIA tem como proposta oferecer informaes atualizadas, consensualmente elaboradas por um conjunto de especialistas a convite desta, que proporcionem uma base para a racionalizao do emprego dos melhores conhecimentos, incluindo os mtodos diagnsticos e teraputicos em situaes clnicas especficas. Destinam-se, em sua essncia, a facilitar o trabalho de obstetras visando um atendimento mais racional para as suas pacientes, respeitadas as diferenas de cada local onde a prtica clnica exercida. Este manual no se destina a exaurir todas as possibilidades existentes em cada tema abordado. Tampouco, pretendem substituir o raciocnio clnico que, como se sabe, o elemento decisrio de mais importncia na prtica clnica. Portanto se constitui apenas em fonte de consulta e dentro do possvel em um documento normalizador. Este manual foi dividido em 04 sees e tem por objetivo servir como simples roteiro para a conduo das situaes mais frequentes na Perinatologia, buscando melhorar a qualidade da vida desde seu incio, alicerado no cuidado fetal e neonatal.

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INTRODUO
A morte fetal, do recm-nascido ou de uma mulher na gravidez ou no parto constituise sempre em uma tragdia. A reduo destas mortes precoces faz parte das metas do milnio da ONU. Estas mortes decorrem, no mais das vezes, de uma combinao de fatores biolgicos, sociais, culturais e de falhas no sistema de sade. As causas diretas de morte materna, fetal e neonatal, ou seja, a situao clnica final decorre de uma sequncia de eventos prejudiciais ao longo do ciclo de vida, assim como das etapas da assistncia da sade1. O termo Perinatologia foi introduzido em 1936 por um pediatra alemo Pfaundler para definir um perodo em torno do nascimento, caracterizado por alta mortalidade fetal e neonatal, mas com a causa morte diferente das observadas em crianas mais velhas. O perodo fetal e o neonatal so, portanto, os perodos estudados na Perinatologia2. Comparaes internacionais de mortalidade neonatal e perinatal e seus componentes de grande importncia. Esta informao procura identificar problemas, desafios temporais e geogrficos, e diferenas alm de facilitar a proposta de mudanas na poltica de sade pblica e na sua prtica. Uma terminologia precisa se faz necessria para descrever todos os eventos associados com os resultados perinatais3. O perodo fetal estudado na Perinatologia se inicia com 22 semanas completas (154 dias de gestao) at o parto. O perodo neonatal, por sua vez, corresponde ao decorrido do nascimento at o stimo dia de vida (perodo neonatal precoce). Assim, o Perodo Perinatal se inicia com 22 semanas completas (154 dias) de gestao, que corresponde a um peso fetal estimado de 500g, at o stimo dia de vida (figura 01)4.
Figura 01

Mortalidade Fetal Precoce Intermediria Tardia Mortalidade Perinatal 20 semanas 28 semanas

Mortalidade Infantil Neonatal Precoce Nascimento Tardia 07 dias 28 dias 01 ano Ps-neonatal

Modificado de Aguiar RALP, Aguiar MLP, Abbas AP. Mortalidade Perinatal.

A Perinatologia vem sendo alvo de crescente preocupao para a sade pblica no Brasil desde a dcada de 1990, quando a mortalidade neonatal passou a responder
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pela maior proporo de bitos infantis (60 a 70%), em decorrncia da reduo mais acentuada das mortes no perodo ps-neonatal (28 dias de vida a 01 ano). As afeces perinatais so a primeira causa de mortalidade neonatal e infantil no pas, alm de corresponderem a 85% das mortes de menores de 05 anos1. A Mortalidade Neonatal Precoce representa das mortes neonatais, cujas origens obsttricas so similar as do natimorto. Considerando-se que a maioria das mortes ocorre prximo ao momento do parto, o estudo da Mortalidade Perinatal, se constitui um bom indicador da sade materna e da qualidade do cuidado obsttrico e neonatal (Tabela 01). Entende-se como vantagens do uso deste marcador a facilidade de reconhecimento e a especificidade do evento, a possibilidade de agrupamento das causas de morte fetal e neonatal e o fato de no ser necessrio o conhecimento da causa. Por outro lado, so consideradas desvantagens, a falta de informao em relao s causas evitveis, os baixos registros em muitas regies e o fato de no refletir a idade gestacional e o peso ao nascimento4.
Tabela 1

TMF= (NM/TN) X 1.000 TMNP = (MNP/NV) X 1.000 TMP = [(NM+MNP)/TN] X 1.000


TMF: Taxa de morte fetal - NM: Natimorto - TN: Total de nascidos TMNP: Taxa de morte neonatal precoce - MNP: Mortes neonatais precoces - NV: Nascidos vivos TMP: taxa de morte perinatal.

Referncias Bibliogrficas
1 - Lansky S. Perinatologia - Situao Atual e Perspectivas. In: Alves Filho N, Corra MD, editores. Perinatologia Bsica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2006;3ed:p. 1-6. 2 - Cabero L. Jos Maria Carrera. (Org.). Perinatology 2001. 1 ed. Bologna: Monduzzi. 2001. 3 - Aguiar RALP, Aguiar MLP, Abbas AP. Mortalidade Perinatal. In: Chaves Netto H & Moreira de S RA. Obstetrcia Bsica. So Paulo: Atheneu. 2007. p. 1021-1032. 4 - Prudent L. Conflictos Bioticos em La Relacin Maternofetal. El Feto como Paciente. In: Gadow EC, Fiorillo AE. Obstetricia em esquemas. Buenos Aires: El Ateneo. 2004; p. 420-424.

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1 - CUIDADOS ANTENATAIS
1.1 - Avaliao pr-concepcional
O cuidado pr-concepcional tem por objetivo primrio a promoo de sade da mulher em idade reprodutiva antes da concepo e assim, melhorar os resultados perinatais, tanto maternos quanto infantis. Sabe-se que diversas intervenes antes da gestao melhoram o desfecho gestacional, que sero abordadas nesta seo. Em linhas gerais, essas intervenes podem ser divididas em quatro categorias: (1) planejamento familiar; (2) identificao de fatores de risco; (3) intervenes e aconselhamento; (4) vacinao. A procura espontnea por avaliao pr-concepcional por parte das mulheres ainda no comum no Brasil, j que mais da metade das gestaes no so planejadas. Alm disso, ainda temos uma taxa baixa de assistncia pr-natal, somente 45,6% das mulheres tiveram sete ou mais consultas de pr-natal em 2001. necessria a conscientizao principalmente do profissional de sade responsvel pela ateno primria, seja ele mdico ou enfermeiro, da importncia do cuidado pr-concepcional incluindo o planejamento familiar. Muitas dessas gestaes no planejadas ou mesmo a baixa adeso ao pr-natal devem-se a falta de orientao adequada. Alm disso, para algumas condies clnicas iniciar um tratamento aps o diagnstico de gravidez pode ser tarde demais. As orientaes a seguir tm como meta tornar a avaliao pr-concepcional mais acessvel s mulheres brasileiras, de forma que elas concebam com maior planejamento e gozando de boa sade, reduzindo os riscos e as complicaes perinatais. 1.1.1 - Planejamento familiar Toda mulher em idade reprodutiva ao frequentar qualquer consulta mdica deveria ser questionada sobre seu planejamento reprodutivo. a oportunidade de se abordar questes como o desejo ou no de ter filhos, nmero de filhos, e o momento e o espaamento entre as gestaes. Incluiria tambm orientao sobre contracepo para alcanar esse plano, como melhorar sua sade para aumentar o sucesso da gestao, e aconselhamento sobre riscos relacionados idade. Os principais objetivos do planejamento familiar so expostos a seguir.

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Objetivos: Orientao em relao ao planejamento da vida reprodutiva da mulher, incluindo a contracepo especialmente nos grupos de risco (adolescentes portadoras de doenas crnicas). Diminuir gestaes no planejadas e abortos provocados. Diminuir taxa de cesarianas para ligadura tubria. Aumentar o intervalo interpartal. 1.1.2 - Identificao de fatores de risco gestacionais: Durante o perodo pr-concepcional alguns fatores de risco para a gestao, seja para a me ou feto, podem ser identificados e muitas vezes corrigidos. Uma avaliao de risco pr-concepcional deve considerar: Avaliao pessoal de risco o Histria pessoal e familiar, exame clnico e rastreamento laboratorial. Preveno o Planejamento familiar. o Nutrio, suplementos, controle do peso e exerccios. o Vacinao. Riscos individuais o Doenas crnicas. o Uso de medicaes. o Abuso de substncias, exposio ambiental.

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Muitas comorbidades clnicas so agravadas pela gestao ou pioram o prognstico da gestao em si. importante que na concepo as mulheres estejam na sua melhor condio clnica. As diabticas, por exemplo, precisam de um bom controle glicmico, da suspenso de hipoglicemiantes orais, e de uma avaliao do seu estado de sade j que aquelas com nefropatia podem ser desaconselhadas a engravidar. O controle glicmico adequado parece diminuir em trs vezes o risco de abortamento espontneo ou malformaes congnitas. Em outras doenas, as drogas usadas para controle so sabidamente teratognicas como o cido valprico e os anticoagulantes orais. Alm de doenas crnicas, muitas mulheres que engravidam tm comportamento de risco, ou seja, hbitos que sabidamente afetam a gestao. O fumo tem relao com parto prematuro e baixo peso; o uso de lcool, relacionado sndrome alcolica fetal que uma das maiores causas de retardo mental; o uso de algumas substncias lcitas ou ilcitas; ou um comportamento sexual de risco de exposio a doenas sexualmente transmissveis. interessante uma abordagem com questionrio a ser respondido pela prpria paciente, talvez antes mesmo do incio da consulta, para que o rastreio de fatores de risco seja completo a fim do aconselhamento e das intervenes poderem ser melhor direcionados (Quadro 1). A identificao de algum fator de risco impe que este seja mais bem detalhado na anamnese, exame fsico, e possivelmente com exames complementares.

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Quadro 1: Formulrio de avaliao de risco pr-concepcional


Nome: Data: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. A senhora pretende engravidar no prximo ano? Acha que est acima ou abaixo do peso? Realiza atividade fsica regular? Est realizando alguma dieta especial (ex. vegetariana, reduo de peso). Ingere mais que 3 xcaras de caf por dia? Fuma? Faz uso de bebida alcolica? Faz uso de drogas ilcitas? Faz uso regular de alguma medicao? Qual? Tem alergia a alguma medicao? Tem alguma doena crnica como hipertenso arterial, diabetes mellitus, ou disfuno de tireide? Teve algum episdio de infeco urinria nos ltimos 3 anos? Teve catapora ou rubola? J ouviu falar em toxoplasmose e suas formas de transmisso? Fica exposta a infeces ou agentes qumicos no trabalho? J sofreu abuso fsico, mental ou sexual? Tem histria familiar de defeitos congnitos ou doenas hereditrias? Teve 3 ou mais perdas gestacionais por abortamento? Teve alguma perda gestacional aps 14 semanas? Teve algum problema de sade na gestao anterior? Diabetes mellitus? Hipertenso arterial? Algum filho anterior nasceu prematuro (antes de 37 semanas?) Algum filho anterior foi encaminhado UTI neonatal aps o nascimento? J teve sfilis? J foi testada para HIV? J teve herpes oral ou genital? J foi vacinada para hepatite B e rubola? SIM NO

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1.1.3 - Intervenes e aconselhamento Uma histria clnica e exame fsico completos so fundamentais para a deciso das intervenes e do aconselhamento. Algumas intervenes e exames laboratoriais devem ser realizados de forma rotineira para completar a avaliao de risco pr-concepcional. No entanto, a identificao de fatores de risco pelo questionrio proposto implica em aes de aconselhamento e intervenes especficas, em relao histria clnica e obsttrica pregressas, hbitos sociais e histria familiar. Nutrio, peso e exerccios Hbitos de vida e dieta saudveis, e exerccios fsicos regulares devem ser iniciados antes da concepo. Essas medidas podem evitar complicaes na gestao como diabetes gestacional e hipertenso arterial. Dentre as orientaes dietticas importante o cozimento adequado das carnes e peixes, lavagem exaustiva de verduras e frutas e ingesto de ovos e laticnios pasteurizados. Em relao ao peso, mulheres com ndice de massa corprea (IMC) fora da faixa normal (19 a 25) devem ser aconselhadas em especial. Aquelas com baixo peso devem ser investigadas para bulimia ou anorexia, e as com sobrepeso sobre reduo de peso. O exerccio fsico deve ser estimulado na prconcepo. Exemplos de atividades que podem ser continuadas na gestao incluem: ioga, caminhada, corrida, natao, andar de bicicleta, entre outros. A atividade fsica deve ser realizada por 30 a 60 minutos, 5 vezes ou mais por semana. Suplementos A suplementao com benefcio mais estabelecido o cido flico na dose de 400 mcg/ dia para a preveno de defeitos do tubo neural (DTN). Essa suplementao deve ser iniciada 30 dias antes da concepo e mantida at 28 dias depois. Ela reduziu em 93% a incidncia de DTN. Em mulheres que j tiveram uma gestao com feto com DTN a dose deve ser de 4mg/dia, que reduziu a reincidncia em 69%. O uso do cido flico tambm parece reduzir a incidncia de defeitos cardacos e fendas faciais. Desde 2002, a Lei brasileira obriga a adio de cido flico nas farinhas de trigo e de milho com 150 mcg de cido flico a cada 100g de farinha, na tentativa de reduzir a incidncia dessas malformaes. Doenas infecciosas Busca-se o estado sorolgico das mulheres em relao a doenas infecciosas que tenham algum tipo de repercusso negativa sobre a gestao. O quadro 2 resume o
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rastreio e o aconselhamento em relao a doenas infecciosas.


Quadro 2: Doenas infecciosas e pr-concepo
Doena Fora de Qualidade da evidncia evidncia Recomendao Todo casal deve ser encorajado a saber seu estado sorolgico para HIV. Caso negativo, orientar sobre HIV A I-b formas de transmisso. Caso positivo, orientar sobre risco de transmisso vertical, oferecer contracepo. Caso opte por gestar, iniciar tratamento antes da concepo. No h evidncia de que o rastreamento universal para hepatite C melhore o desfecho gestacional. Hepatite C C III Mulheres com alto rico devem ser testadas. As com sorologia positiva devem ser aconselhadas sobre risco para a sade e transmisso, as em tratamento devem ser desaconselhadas de gestar. Tuberculose B II-2 Mulheres com alto risco devem ser rastreadas e tratadas antes da gestao. No h evidncia clara de que o aconselhamento e o Toxoplasmose C III rastreamento reduzem a infeco. Quando testadas, aquelas positivas podem ser confortadas de que no esto em risco de aquisio na gestao. As negativas devem ser aconselhadas sobre formas de transmisso. Mulheres que tm filhos pequenos ou que trabalham Citomegalovrus C II-2 com crianas devem ser aconselhadas sobre reduo de risco com cuidados de higiene. Aconselhar mulheres a evitar pats e queijo fresco Listeriose C III produzido com leite no-pasteurizado e a cozinhar comidas enlatadas como salsichas. Parvovirus E III Sem evidncia de melhora de desfecho com rastreio ou aconselhamento. Aconselhar a evitar viagem a reas endmicas. Malaria C III Caso no seja possvel orientar contracepo e fornecer quimioprofilaxia. Gonorria B II-2 Mulheres com alto risco devem ser rastreadas e tratadas.

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Quadro 2: Doenas infecciosas e pr-concepo (continuao)


Doena Fora de Qualidade da evidncia evidncia A I-a Recomendao Todas as mulheres abaixo de 25 anos e as com Clamidia fatores de risco devem ser rastreadas em consultas rotineiras antes da gestao. Sfilis A II-1 recomendado o rastreio universal antes da concepo e tratamento dos casos. Mulheres com histria de herpes genital devem ser Herpes simples B II-1 aconselhadas sobre transmisso. As sem histria sobre formas de aquisio. O rastreio sorolgico universal no recomendado. Bacteriria assintomtica O rastreio e tratamento na pr-concepo no E II-1 diminui a infeco e suas consequncias na gestao. No recomendado. O rastreio e o tratamento de doenas periodontais, Doenas periodontais C I-b apesar de benficos para a me, no faz parte do cuidado pr-concepcional por no terem benefcio direto para o feto comprovados. Em mulheres sem histria de parto prematuro no Vaginose bacteriana Streptococcus do grupo B D/C I-b h benefcio do rastreio universal (D). Naquelas com parto prematuro anterior o rastreio e tratamento, parecem ser benficos (C). E I-2 O rastreio de colonizao na pr-concepo no recomendado.

Doenas crnicas A identificao de doenas crnicas atravs do questionrio devem ser melhor exploradas na anamnese e no exame fsico de forma que um aconselhamento correto possa ser realizado. Algumas situaes especficas em relao a comorbidades clnicas e hbitos sociais so abordadas tambm no quadro 3. Diabetes mellitus H aumento do risco de malformaes congnitas, principalmente cardacas e do tubo neural, relacionado ao mau controle glicmico. Este controle glicmico deve ser feito com dieta, exerccios fsicos e insulina quando indicado. Alm de ajustar a glicemia,
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a avaliao pr-concepcional tambm deve rastrear as complicaes vasculares do diabetes e desestimular a gravidez na presena de doena cardaca isqumica, retinopatia proliferativa, nefropatia com clearance de creatinina <50 mL/min, proteinria >2g/24h ou creatinina >2mg/dL, hipertenso no controlada e gastroparesia. interessante a dosagem do TSH j que 40% das diabticas tipo 1 tm hipotireoidismo. Hipertenso arterial A hipertenso est relacionada a complicaes graves maternas e fetais. Todas as mulheres hipertensas antes de engravidar devem realizar a dosagem de creatinina, proteinria de 24 horas, clearance de creatinina, eletrocardiograma e exame oftalmolgico. importante a identificao de fatores de risco cardiovasculares, de causas reversveis de hipertenso e de possvel comprometimento de rgos alvo. Hipertenso secundria, leso de rgo alvo (insuficincia cardaca, retinopatia, nefropatia, acidente vascular cerebral prvio), dislipidemia, idade maior que 40 anos, presso arterial sistlica > 180 mmHg, ou diastlica > 110 mmHg esto associados a maior risco na gestao. Medidas como controle de peso, exerccios fsicos regulares, restrio de sdio na dieta so recomendadas. Quando necessrio o uso de medicaes, os inibidores da enzima conversora de angiotensina, e os antagonistas de receptores de angiotensina devem ser evitados por serem teratognicos. Epilepsia A concepo deve ser adiada at que as crises estejam controladas com dose baixa de medicao e de preferncia com monoterapia. A melhor droga aquela que melhor controla as crises. A maioria das drogas classificada como categoria C, exceto carbamazepina, primidona, cido valprico e fenitona, que so potenciais teratgenos. Mulheres que esto sem crise h 2 anos e com eletroencefalograma normal podem ser candidatas a suspenso da medicao aps consultar um neurologista. Muitos anticonvulsivantes interferem no metabolismo do cido flico de forma que sua suplementao deve ser com a dose de 4 mg/dia. Hbitos sociais O fumo na gestao est associado a diversos desfechos adversos. Os benefcios da interrupo do fumo so significativos: preveno de 10% das mortes perinatais, 35% dos recm-natos de baixo peso, e 15% dos partos prematuros. O consumo de 1 a 5 cigarros/dia est associado incidncia de baixo peso ao nascer 55% maior que

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no fumantes. A consulta pr-concepcional deve enfatizar esses riscos e aconselhar a cessao do fumo. A sndrome alcolica fetal uma das principais causas de retardo mental prevenveis no mundo. A estimativa do uso de lcool na gravidez de mais de 12%, e nenhuma dose de lcool segura em nenhum momento da gestao. Seu uso deve ser desestimulado na orientao pr-concepcional.
Quadro 3: Intervenes pr-concepcionais para mulheres com fatores de risco especficos
Fator de risco Tabagismo lcool Obesidade Interveno Cessar o fumo Evitar ingesto Dieta e exerccios para normalizar IMC. Rastreio para DM Euglicemia, rastreio de bacteriria assintomtica Evitar inibidores da ECA, rastreio de leso renal, oftlmica e cardaca Suplementao de tiroxina para manter TSH normal (0,5-2,0 mUI/L) Suplementao com propiltiouracil para Hipertireoidismo T4l normal superior e TSH normal inferior Epilepsia Asma Lpus eritematoso sistmico HIV Menor dose segura de anticonvulsivante, monoterapia, cido flico 4 mg/dia Controle clnico como em no gestantes Mais que 6 meses de estabilidade clnica Iniciar ou ajustar medicao para: 1carga viral < 1000 c/mL 2- evitar drogas teratognicas Infeco perinatal pelo HIV Preveno PMT, BPN, etc. Anomalias congnitas, retardo mental Infertilidade, DTN, PMT, PC, HAS, DM, TEV. Anomalias congnitas, abortamento, mortalidade perinatal, hospitalizao materna, doena renal materna Anomalias congnitas, complicaes hipertensivas, PC, CIUR, DPP, PMT, morte perinatal. Infertilidade, HAS, PE, anemia, PMT, morte fetal, possveis problemas neurolgicos na criana. Perda gestacional espontnea, PMT, PE, morte fetal, CIUR, ICC materno, crise tireotxica, doena de Gravis neonatal. Anomalias congnitas PMT, BPN, PE, mortalidade perinatal. HAS, PE, PMT, morte fetal, CIUR, lupus neonatal.

Diabetes mellitus

Hipertenso arterial

Hipotireoidismo

PMT: prematuridade; BPN: baixo peso ao nascimento; IMC: ndice de massa corprea; DM: diabetes mellitus; DTN: defeito do tubo neural; PC: parto cesreo; HAS: hipertenso arterial; TEV: tromboembolismo venoso; ECA: enzima conversora de angiotensina; CIUR: crescimento intrauterino restrito; DPP: descolamento prematuro de placenta; PE: pr-eclmpsia; ICC: insuficincia cardaca congestiva; HIV: vrus da imunodeficincia adquirida. 19

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Histria reprodutiva Antecedente de recm-nato com baixo peso O peso ao nascimento menor que 2.500 inclu os nascidos antes de 37 semanas e os com crescimento fetal restrito. 30% dos prematuros tambm sofreram restrio do crescimento intratero de forma que muitos fatores de risco e medidas de preveno so comuns. Mulheres que tiveram um parto prematuro anterior tm risco aumentado de prematuridade em uma futura gestao. Quanto mais precoce a nascimento, maior esse risco. Aps um parto antes de 35 semanas a mulher tem 16% de chance de um segundo parto prematuro. Esse risco aumenta para 41% aps dois partos prematuros e 67% aps trs. O antecedente de prematuridade o fator de risco com maior impacto para outro parto prematuro. Outros fatores importantes so o peso materno abaixo de 50 Kg, o IMC abaixo de 19,8, raa negra, fumo, pequeno intervalo interpartal, histria de incompetncia istmocervical, ou colo curto ao ultrassom na gestao. J a restrio de crescimento intratero tem outros fatores de risco maternos, fetais e placentrios. Dentre os maternos esto a doena vascular crnica materna, hipertenso arterial, insuficincia renal, diabetes mellitus, doenas do colgeno. Os fetais incluem alteraes cromossmicas, diversas sndromes genticas, infeces. J os placentrios so o descolamento crnico, placenta prvia e infartos placentrios. Esse conhecimento dos fatores de risco fundamental para um bom aconselhamento prconcepcional. a oportunidade de identificar essas mulheres atravs da histria clnica e tentar reverter os riscos modificveis. Em especial a manuteno do peso adequado, a interrupo do fumo, orientao sobre correo da incompetncia istmocervical na gestao e o possvel uso de progesterona nos casos de parto prematuro anterior espontneo. Abortamento espontneo anterior As perdas gestacionais no primeiro trimestre podem ser espordicas ou de repetio. As primeiras acontecem ao acaso ao longo da vida reprodutiva e em 10 a 15% das gestaes reconhecidas. J o aborto de repetio definido como trs ou mais perdas consecutivas espontneas. As pacientes que sofreram uma perda espordica antes de 14 semanas de gestao
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podem ser aconselhadas em relao ao bom prognstico para futuras gestaes e seguir orientao pr-concepcional de rotina. Aquelas cuja perda foi aps 14 semanas podem ser melhor avaliadas na tentativa de relacionar a perda a um parto prematuro ou natimorto. J no caso de abortamento de repetio, a investigao deve incluir a pesquisa de anticorpos antifosfolipdeos, cariotipagem dos pais, e ultrassonografia do tero para a pesquisa de anomalias uterinas. A avaliao da funo tireoidiana, o teste de tolerncia a glicose, ou deficincia da fase ltea no tm comprovao de relao com aborto de repetio, no havendo evidncias suficientes para a recomendao. A presena de anticorpos antifosfolipdeos pode indicar o uso de aspirina e heparina, que em um estudo diminuiu a taxa de aborto em 54%. Os casais com alterao cromossmica devem ser encaminhados para aconselhamento gentico na prconcepo, e as anomalias uterinas como os septos ou alguns tipos de miomas devem ser removidos tambm antes da prxima gestao. Quando no identificada uma causa, o prognstico favorvel (I-a). Antecedente de natimorto Os natimortos correspondem a metade da mortalidade perinatal e 50% tm causa desconhecida. O risco de recorrncia 2 a 10 vezes aumentado em relao a uma mulher sem esse antecedente. O risco depende das caractersticas do episdio anterior como a etiologia, a idade gestacional no acontecimento, e a presena de restrio de crescimento. Muitas condies clnicas maternas aumentam o risco fetal e com isso os bitos (Quadro 4). Alm disso, um natimorto anterior aumenta o risco de diversas outras complicaes obsttricas. O ideal que o maior nmero de informaes seja conseguido no momento do bito fetal. muito importante a autpsia do feto e o exame patolgico da placenta e cariotipagem quando possvel. A orientao pr-concepcional muito baseada nesses relatrios de autpsia e patologia da placenta. Como cerca de metade tm restrio de crescimento associada, as intervenes associadas ao CIUR devem ser consideradas, como controle de comorbidades clnicas e interrupo do fumo.

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Quadro 4: Risco de natimortalidade em relao a fatores de risco maternos.


Condio clnica Todas as gestaes Gestaes de baixo risco Doenas hipertensivas HAS crnica Pr-eclampsia o o Leve Grave 5,8-7,7 1,3-3,3 2,5-5 2,4 <1 <1 0,2-2 1-5 10-20 21 20 6,7 0,5-1 2,7 0,14 15-18 2 15 9-51 12-29 6-10 6-35 40-150 15-200 12-20 18-40 10-15 12-15 13-18 12-30 9-20 12 34 11-14 11-21 12-14 1,2-4,0 1,8-4,4 1,2-2,2 1,8-4,4 6-20 2,2-30 2,2-3,0 2,8-5,0 1,7-3,0 1,9-2,7 2,1-2,8 2-4,6 1,4-3,2 1,0-2,8 2,8-3,7 1,8-2,2 1,8-3,3 2,0-2,2 6-10 6-25 1,5-2,7 80 Prevalncia (%) Taxa de natimortos por 1000 6,4 4-4,5 Razo de chances 1,0 0,86

Diabetes Mellitus Uso de dieta Uso de insulina Lupus eritematoso sistmico Doena renal Doenas da tireide Trombofilias Fumo > 10 cigarros/dia Obesidade (pr-concepo) IMC 25-29,9 Kg/m IMC 30 Kg/m Antecedente de CIUR Antecedente de natimorto Gestao mltipla (atual) Dupla Tripla Idade materna avanada 35-39 anos 40 anos Raa negra x raa branca

1.1.4 - Vacinao Muitas doenas que podem ser prevenidas com vacinao podem ter consequncias graves para a me e o feto durante a gestao, de forma que a imunizao no perodo pr-concepcional uma questo importante. Algumas vacinas agem evitando a infeco congnita e outras evitando a transmisso perinatal. Algumas so recomendadas na
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pr-concepo porque elas no podem ser administradas na gestao, outras por terem uma vantagem para a sade materna pelas doenas terem tratamento contraindicado na gestao. O quadro 5 resume as indicaes de vacinao no perodo pr-concepcional.
Quadro 5: Vacinas recomendadas na pr-concepo
Todas as mulheres em idade reprodutiva Ocupacional Histria social Viagens/ imigrao Doenas crnicas Gestao planejada durante a poca de epidemia de gripe: Influenza. Sem evidncia de imunidade a rubola ou varicela: MMR e/ou varicela (orientar contracepo por 3 meses). Ttano, difteria, pertussis caso carto de vacinao no esteja em dia. Idade Todas entre 9 e 26 anos: HPV. Todas abaixo de 18 anos: Hepatite B Profissionais de sade: Hepatite B, influenza, MMR, varicela. Qualquer profisso com risco de contaminao com sangue: Hepatite B. Militares: meningococo. Mltiplos parceiros sexuais: Hepatite B. Contato prximo com pessoa infectada cronicamente pelo vrus da hepatite B: Hepatite B. Usurios de drogas injetveis: Hepatite B Fumo, abuso de lcool: pneumococo. Viagem a reas endmicas para Hepatite A ou febre amarela ou meningococo: Hepatite A, febre amarela ou meningococo. Pulmonar incluindo asma: pneumococo. Cardiovascular: influenza, pneumococo. Renal: influenza, pneumococo, Hepatite B (quando em dilise). Diabetes mellitus: influenza, pneumococo. Hematolgica/imunolgica: Infeces Distrbios de coagulao: Hepatite A Esplenectomizadas ou com asplenia funcional: pneumococo, influenza. Imunocomprometidos (HIV, cncer, quimioterapia, uso de corticide): pneumococo. Heptica: Hepatite A e B, pneumococo. DST: Hepatite B. HIV: Hepatite B, influenza, pneumococo, considerar meningococo.

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Referncias Bibliogrficas
1 - Moos MK, Cefalo RC. Preconceptional health promotion: a focus for obstetric care. Am J Perinatol. 1987;4:63-7. 2 - Jack BW, Culpepper L. Preconceptional care: risk reduction and health promotion in preparation for pregnancy. JAMA. 1990;264:1147-9. 3 - http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/12062003indic2002.shtm. IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. [Online] 2002. [Citado em: 24 de janeiro de 2010.] 4 - American College of Obtetricians and Gynecologists.ACOG Committe opinion no.313. The importance of preconceptional care in the continuum of womens health care. Obstet Gynecol. 2005;106:665-6. 5 - Johnson K, Posner SF, Biermann J, Cordero JF, Atrash HK, Parker CS, Boulet S, Curtis MG. Group, CDC/ATSDR Preconception Care Work e Care., Select Panel on Preconception. Recommendations to improve preconception health and health care--United States. MMWR Recomm Rep. 2006;21(55):1-23. 6 - ICSI - Institute for Clinical Systems Improvement. ICSI - Health Care Guidelines: Routine Prenatal Care. http://www.icsi.org/guidelines_and_more/gl_os_prot/womens_health/prenatal_care_4/prenatal_ care__routine__3.html. [Online] agosto de 2009. [Citado em: 24 de janeiro de 2010.] 7 - Tieu J, Crowter CA, Middlenton P. Dietary advice in pregnancy for preventing gestational diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev.2008;CD006674. 8 - Berghella V, Buchanan E, Pereira L, Baxter JK. Preconception Care. Obstet Gynecol Survey. 2010;65:119-31. 9 - Lumley L, Watson L, Watson M, et al. Preconceptional supplementation with folate and/or multivitmins to prevent neural tube defects. Cochrane Database Syst Rev. 2005;CD001056. 10 - ANVISA - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. RESOLUO - RDC N 344, de 13 de Dezembro de 2002. D.O.U. - Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo; 2002. 11 - Jack BW, Atrash HA, Coonrod DV, Moos MK, ODonnel J, Johnson K. The clinical content of preconception care: an overview and preparation of this supplement. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(6):S266-79. 12 - American Diabetes Association. Preconceptional care of womwn with diabetes. Diabetes Care. 2004;27:S76-8. 13 - Practice parameter: management issues for women with epilepsy (summary statement). Report of the Quality Standards Subcommitte of the American Academy of Neurology.Neurology. 1998;51:944-8. 14 - Center of Disease Control and Prevention. The Health benefits of smoking cessations. JAMA. 1990;264:1930. 15 - Center of Disease Control and Prevention. Alcohol consumption among women who are pregnant or who might become pregnant. MMWR. 2004;53:1178-81.

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1.2 - Gentica para o obstetra: bases do aconselhamento gentico


A gentica a especialidade mdica que lida com o diagnstico, tratamento e o controle dos distrbios hereditrios. Com o advento da ultrassonografia e das tcnicas de reproduo assistida a gentica passou a fazer parte do dia-a-dia da obstetrcia criando, com isso, a necessidade de que o obstetra tenha conhecimento de conceitos bsicos e princpios do aconselhamento gentico. A idealizao do filho perfeito , em algumas circunstncias, interrompida com a identificao de uma anomalia congnita ou doena gentica. A introduo da ultrassonografia na rotina da obstetrcia tem permitido que, pelo menos nos casos das anomalias anatmicas maiores, essa identificao seja antecipada para o perodo prnatal. Anomalia congnita qualquer anomalia anatmica, estrutural ou funcional, presente ao nascimento, embora possa no ser aparente ao nascimento, sendo o seu diagnstico realizado somente mais tarde, algumas vezes j na vida adulta. A ocorrncia de uma anomalia congnita no evento raro na prtica obsttrica. Cerca de dois a quatro por cento dos recm-nascidos vivos apresentam alguma anomalia congnita identificvel ao nascimento. Ao fim do primeiro ano de vida esse nmero dobra. Entre as perdas perinatais, essa proporo ainda maior. Estima-se que 20% das mortes perinatais se devem a anomalias congnitas. importante ter em mente que nem toda anomalia congnita gentica e tambm nem toda sndrome gentica se manifesta com anomalias congnitas identificveis durante a gestao ou mesmo no parto. Alm dos conceitos apresentados nesse captulo preciso estar atento para o significado de alguns termos em gentica, para evitar a interpretao equivocada do texto. Em gentica, quando utilizamos o termo portador estamos nos referindo a um indivduo sem a presena da doena, mas que carrega uma alterao seja cromossmica seja gnica que est etiologicamente relacionada doena presente em um dos seus filhos. Quando nos referimos ao indivduo com o diagnstico firmado de uma doena gentica utilizamos o termo afetado.

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1 - Etiologia das anomalias congnitas Embora seja difcil determinar com preciso as causas das anomalias congnitas estima-se que as causa genticas, isoladamente, ou em conjunto com fatores ambientais estejam etiologicamente envolvidas em um teros dessas anomalias. As anomalias congnitas podem ser divididas em dois grandes grupos: induzidas por teratgenos ou de etiologia gentica. 1.1 - Teratgenos Denomina-se teratgeno qualquer agente que seja capaz de produzir uma alterao permanente na estrutura ou funo em um organismo aps a exposio durante a vida embrionria ou fetal. Os teratgenos englobam, ento, fatores ambientais, medicamentos, drogas de abuso e qumicos ocupacionais. O quadro 1 apresenta os principais teratgenos relacionados anomalias congnitas em humanos.
Quadro 1 Teratgenos e Anomalias congnitas
Doenas maternas: diabetes mellitus, fenilcetonria, distrofia miotnica, lpus eritematoso sistmico, tumores secretores de andrognios. Doenas infecciosas: sfilis, toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, herpes, varicela, parvovrus. Agentes ionizantes: radiao teraputica (radioterapia), iodo radioativo. Drogas e medicamentos: lcool, cocana, talidomida, metotrexate, difenilhidantona, cido valprico, carbamazepina, fenobarbital, cido retinico e seus derivados, ltio, warfarina e seus derivados, inibidores da ECA (enzima de converso da angiotensina), antagonistas dos receptores da angiotensina, misoprostol, antiinflamatrios no esterides (aps 32 semanas de gestao), metimazole, ciclofosfamida, danazol e outros andrognios, ribavirina, antilipedmicos (sinvastatina, fluvastatina, lovastatina, cerivastatina, atorvastatina, pravastatina), fluorouracil, antineoplsicos, luprolide, bosentan, xenodiol, mifepristone, estrognios. Agentes ambientais: metilmercrio e chumbo

1.2 - Doenas Genticas A informao gentica das clulas humanas transmitida atravs do DNA cido desoxirribonuclico. O DNA encontrado em sua maior parte no ncleo da clula e o restante nas mitocndrias, no citoplasma. O contedo haplide de DNA de um gameta humano (vulo ou espermatozide)
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denominado genoma e composto por 22 cromossomos autossmicos, numerados de 1 a 22, e um cromossomo sexual, X ou Y. Um indivduo normal tem duas cpias de cada cromossomo autossmico e um par de cromossomos sexuais, ou seja, um total de 46 cromossomos. A estrutura anatmica do DNA carrega a informao qumica que permite a transmisso exata da informao gentica durante a diviso celular e, em consequncia, de uma gerao para a prxima. Cada cromossomo humano constitudo de uma dupla hlice de DNA contnua e nica, totalizando mais de 6 bilhes de nucleotdeos. Um gene uma sequncia de nucleotdeos do DNA que codifica (transcreve) molculas funcionais de RNA. O produto da maioria dos genes uma protena, cuja estrutura determina sua funo particular na clula. A posio ocupada por um gene em um cromossomo denominada locus. A informao gentica em determinado locus denominada alelo. Embora existam outros padres de herana as doenas genticas so classicamente divididas em trs grupos: doenas cromossmicas, doenas monognicas (ou mendelianas) e doenas de herana complexa (ou multifatoriais). Diversas doenas genticas apresentam heterogeneidade, ou seja, uma mesma doena pode ter mecanismos diferentes de herana ou ter apresentao clnica diferente. Isso ocorre porque elas podem ser determinadas por mutaes em loci diferentes ou por mutaes diferentes em um mesmo locus. A tabela 1 apresenta a frequncia dos diferentes tipos de doenas genticas na populao humana.
Tabela 1 Frequncia das doenas genticas (por 1.000)
Tipos Doenas causadas por mutaes genmicas e cromossmicas Doenas monognicas Doenas com herana complexa 6 10 ~ 50 1,8 3,6 ~ 50 3,8 20 ~ 600 Incidncia ao nascimento Prevalncia aos 25 anos Prevalncia na populao

Fonte: Rimoin, Connor, Pyeritz, 1997.

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1.2.1 - Doenas cromossmicas As anomalias cromossmicas so causadas por alteraes no nmero ou estrutura dos cromossomos e podem envolver autossomos, cromossomos sexuais ou ambos. A grande maioria das doenas cromossmicas pode ser investigada pela realizao do caritipo. Algumas anomalias estruturais podem passar despercebidas ao estudo cromossmico utilizando as tcnicas habituais de citogentica. Por isso, em situaes particulares algumas tcnicas especiais de anlise cromossmica podem ser necessrias. 1.2.1.1 - Anomalias cromossmicas numricas O tipo mais comum da anomalia cromossmica com repercusso clnica a aneuploidia, termo que representa um nmero anormal de cromossomo. Entre as aneuploidias as mais comuns so as trissomias e as monossomias. Na trissomia existem trs cpias de um dos cromossomos, enquanto na monossomia existe apenas uma cpia de um dos cromossomos. Os indivduos euplides, ou seja, com nmero de cromossomos normal tem duas cpias de cada um dos cromossomos. As alteraes numricas mais frequentes (trissomias e monossomias), em geral, so resultantes da falha na separao de dois cromossomos homlogos (fenmeno de no- disjuno) durante a gametognese (meiose). Existe influncia direta da idade da mulher no risco de filhos afetados com trissomias livres: quanto maior a idade materna maior o risco. As trissomias frequentemente vistas em amostras fetais (material de aborto, vilo corial, amniocentese e cordocentese) so as envolvendo o cromossomo 16 (mais comum em abortamentos precoces) e os cromossomos 13 (Sndrome de Patau), 18 (Sndrome de Edwards) e 21 (Sndrome de Down). A monossomia do cromossomo X (Sndrome de Turner) tambm comum em material de abortamentos e em material obtido por tcnicas invasivas de diagnstico pr-natal, mas no sofre influncia da idade materna. A trissomia do cromossomo 21 e a monossomia do cromossomo X so compatveis com a vida em longo prazo, enquanto as trissomias 13 e 18 raramente ultrapassam o perodo neonatal precoce. Outros tipos de doenas cromossmicas numricas so as poliploidias presena de um conjunto extra de cromossomos, ou seja, 69 cromossomos (triploidia), 92 cromossomos (tetraploidia). As poliploidias so mais frequentemente encontradas em abortamentos e podem estar associadas degenerao molar.

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1.2.1.2 - Anomalias cromossmicas estruturais As anomalias cromossmicas estruturais resultam da quebra, seguida pela reconstituio com uma combinao anormal na sequncia dos genes no cromossomo. Elas so consideradas balanceadas quando o rearranjo se d de tal forma que no determina perda ou excesso de material cromossmico, e no balanceadas quando h perda ou excesso de material cromossmico. So mais raras que as alteraes numricas, mas muitas so familiares, o que exige uma investigao gentica cuidadosa quando do achado de um portador dessa alterao. Em geral, o indivduo portador de anomalia cromossmica balanceada apresenta fentipo normal, mas tem alto risco de ter filhos com anomalias cromossmicas no balanceadas. Nos casos familiares o risco de recorrncia pode ser alto e depende do tipo de anomalia, do cromossomo envolvido e de qual dos membros do casal o portador. Por isso, diante de um diagnstico de anomalia cromossmica estrutural em um feto se impe o estudo cromossmico dos pais, para identificar se um deles portador de uma anomalia balanceada ou se se trata de um arranjo cromossmico de novo, de ocorrncia acidental. Essa informao imprescindvel para prover um adequado aconselhamento gentico ao casal. Anomalias cromossmicas estruturais tambm so etiologicamente relacionadas a perdas gestacionais de repetio. Sendo assim, o estudo cromossmico parte integrante na avaliao de casais com perdas repetidas (abortamentos, natimortalidade). 1.2.1.3 - Nomenclatura cromossmica O resultado do estudo cromossmico feito utilizando nomenclatura especfica padronizada por normas internacionais. A compreenso dessa nomenclatura auxilia ao clnico compreender o resultado citogentico. Primeiro apresentado o nmero de cromossomos, lembrando que o normal 46. A seguir, colocado o par sexual XX ou XY. No caso de alteraes estruturais elas so descritas a seguir utilizando abreviaes como mostrado no quadro 2.

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Quadro 2 - Abreviaes das anomalias cromossmicas pelas normas do ISCN (2009)


del: deleo t: translocao p: brao curto do cromossomo q: brao longo do cromossomo mar: cromossomo marcador dup: duplicao cromossmica r: cromossomo em anel (ring) I: isocromossomo fra: stio frgil ins: insero inv: inverso dic: cromossomo dicntrico der: cromossomo derivativo

Por exemplo, um resultado 46, XX significa uma mulher cromossomicamente normal. Um caritipo com resultado 45, XY, t(13q; 14q) representa um homem com uma translocao balanceada entre os braos longos dos cromossomos 13 e 14. Como os cromossomos 13 e 14 so acrocntricos, essa translocao gera a fuso de dois cromossomos, ficando o nmero em 45. Essa translocao denominada Robertsoniana. Um caritipo com resultado 47, XX + 21, representa uma mulher com um cromossomo 21 a mais, ou seja, uma trissomia livre do cromossomo 21 (Sndrome de Down). 1.2.2 - Doenas monognicas As doenas monognicas so causadas por um alelo (forma alternativa de um gene) mutante ou um par de alelos mutantes em um mesmo locu gnico. Na dependncia do padro de herana elas se subdividem em autossmicas dominantes, autossmicas recessivas, dominantes ligadas ao cromossomo X e recessivas ligadas ao cromossomo X. Enquanto as doenas cromossmicas podem ser investigadas por meio de um nico exame - caritipo, as doenas monognicas exigem tcnicas de diagnstico mais complexas, em geral, utilizando metodologias de biologia molecular, embora para algumas doenas possam ser aplicados testes bioqumicos. Outra dificuldade no diagnstico das doenas monognicas que para cada doena na qual o defeito gnico j est estabelecido existe um teste diagnstico especfico para aquela doena, ou para aquela mutao. Por isso, a investigao de uma doena gnica, por meio de teste de biologia molecular, exige alta suspeio clnica para seleo dos exames a serem solicitados. Em algumas situaes ainda no existe conhecimento do defeito molecular e o diagnstico feito por meio de parmetros clnico-genticos.

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1.2.2.1 - Doenas autossmicas dominantes Determinada pela presena do alelo mutante em heterozigose, ou seja, a presena da mutao no gene de apenas um cromossomo homlogo determina a ocorrncia da doena. A doena autossmica dominante pode ocorrer pro uma mutao nova (proporo significativa dos casos) ou ser herdada de um dos pais. So exemplos de doenas autossmicas dominantes a acondroplasia, Sndrome de Marfan, entre outras. Existe relao direta entre o risco de doena autossmica dominante e a idade paterna. O quadro 2 apresenta as principais caractersticas das doenas autossmicas dominantes.
Quadro 2 Caractersticas das doenas autossmicas dominantes.

Distribuio vertical de indivduos afetados no heredograma Ambos os sexos so afetados em propores iguais H transmisso de pai para filho Se um dos genitores afetado, a probabilidade de cada filho herdar a doena de 50% Genitores normais no transmitem a doena aos filhos

1.2.2.2 - Doenas autossmicas recessivas Esse grupo de doenas determinado pela presena do alelo mutante em homozigose, ou seja, o indivduo afetado apresenta a mutao nas duas cpias dos cromossomos homlogos. So exemplos de doenas autossmicas recessivas: hiperplasia congnita de suprarrenal, fenilcetonria, algumas hidropisias no imunitrias, Sndrome de Meckel-Gruber, Sndrome de Roberts, entre outras. O quadro 3 apresenta as principais caractersticas das doenas autossmicas recessivas.
Quadro 3 Caractersticas das doenas autossmicas recessivas
Em geral, a distribuio da doena no heredograma horizontal, ou pula geraes. A doena pode ser vista em irmos do afetado, mas no em seus pais ou outros parentes. Ambos os sexos so afetados em propores iguais. Algumas doenas autossmicas recessivas podem ser mais letais em um sexo, dando a impresso de predominncia para um sexo quando se analisa apenas os indivduos vivos de uma famlia. Os pais do afetado, na quase totalidade das vezes, so sadios, mas so obrigatoriamente portadores de um alelo mutante (heterozigotos). A consanguinidade entre os genitores favorece a ocorrncia desde grupo de doenas O risco de recorrncia em gravidezes de casal com um filho afetado de 25%

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1.2.2.3 - Doenas ligadas ao cromossomo X O tipo de herana mais comum entre as doenas ligadas ao cromossomo X o padro recessivo. O exemplo mais clssico de doena recessiva ligada ao cromossomo X a hemofilia. Outros exemplos so a insensibilidade andrognica (Sndrome dos testculos feminilizantes), Distrofia muscular de Duchene, entre outras. As principais caractersticas dessas doenas so apresentadas no quadro 4. Proporo significativa das doenas com herana recessiva ligada ao cromossomo X determinada por mutao nova.
Quadro 4 Caractersticas das recessivas ligadas cromossomo X
A doena afeta principalmente homens. Os indivduos afetados so, em geral, conectados no heredograma atravs de mulheres no afetadas (heterozigotas portadoras). Cinquenta por cento dos filhos (sexo masculino) de uma portadora sero afetados e cinqenta por cento das filhas de uma portadora sero tambm portadoras. Os afetados so filhos de pais sem a doena e, em geral, de mes portadoras ss. Um pai afetado no transmite a doena para seus filhos homens (o pai passa o cromossomo Y para o filho homem), mas todas as suas filhas sero portadoras do alelo mutante.

Existem poucas doenas dominantes ligadas ao cromossomo X, sendo as suas principais caractersticas apresentadas no quadro 5.
Quadro 5 Principais caractersticas das doenas dominantes ligadas ao X
Acometem ambos os sexos, mas com maior frequncia mulheres. As mulheres afetadas costumam apresentar a doena de forma mais leve e mais varivel que os homens. A mulher afetada tem 50% de risco de ter um filho afetado. Todos os filhos de um homem afetado so saudveis e todas as filhas afetadas.

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1.2.2.4 - Padres atpicos de herana gentica Algumas raras doenas monognicas no seguem os clssicos padres mendelianos de herana. As doenas mitocondriais so de herana exclusivamente materna, j que todas as mitocndrias do ovo so herdadas do gameta feminino. Consequentemente, uma mulher com uma mutao em seu DNA mitocondrial ir transmitir essa mutao para todos os seus filhos. Homens afetados no transmitem a doena. Como na diviso celular o DNA mitocondrial transmitido clula-filha de forma aleatria, a expresso fenotpica vai depender da proporo entre DNA normal e DNA mutante herdado. Atualmente sabemos que em algumas doenas genticas a expresso do fentipo depender da origem do gene mutante, se paterno ou materno. Diferenas na expresso do gene entre o alelo herdado da me e do pai so resultantes do fenmeno denominado impresso genmica (imprinting). A impresso genmica causada por alterao, ainda no completamente compreendida, na cromatina que afeta a expresso do gene, mas no a sequncia do seu DNA. As sndromes de Prader-Willi e de Angelman so os exemplos mais bem estudados do papel da impresso genmica nas doenas humanas. O fentipo em cada uma delas bastante diferente, tanto no aspecto fsico quanto comportamental e em cerca de 70% dos casos so determinadas pela ausncia de um mesmo segmento do brao longo do cromossomo 15. A ausncia do segmento de origem paterna determina a sndrome de Prader-Willi e a do segmento de origem materna determina a sndrome de Angelman. A dissomia uniparental determinada pela presena de uma linhagem celular com dois cromossomos ou segmentos destes, vindos de um nico genitor. Se dois cromossomos esto presentes. 1.2.3 - Doenas de herana complexa Tambm denominadas doenas multifatoriais, resultam da interao entre fatores genticos e ambientais. Acredita-se que os fatores genticos envolvam vrios genes aumentando ou diminuindo a suscetibilidade a uma doena e que os fatores ambientais podem iniciar, acelerar, exacerbar ou proteger contra a progresso da doena. As doenas de herana complexa afetam ambos os sexos, mas algumas so mais frequentes em um sexo. O risco de recorrncia, em geral, bem menor que o das doenas monognicas, mas depende do nmero de indivduos afetados na famlia, da gravidade
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da doena e, s vezes, do sexo do afetado. Os exemplos mais clssicos de doena multifatorial so defeito de fechamento do tubo neural e a maioria das cardiopatias. 1.3 - Conceitos bsicos da avaliao de risco para aneuploidias 1.3.1 - Casais com risco aumentado para filhos com doenas cromossmicas: Idade reprodutiva elevada: mulheres com 35 anos ou mais apresentam risco aumentado de vir a ter filhos com doenas cromossmicas numricas, especialmente, sndrome de Down; Casais com perdas gestacionais de repetio: Cerca de trs a cinco por cento dos casais com duas ou mais perdas gestacionais, sejam elas abortamentos ou natimortos, so portadores de anomalia cromossmica estrutural balanceada, com risco aumentado de novas perdas gestacionais e de vir a ter filhos com malformaes e retardo mental. Assim esses casais antes de engravidar novamente devem realizar estudo cromossmico; Filho anterior com anomalias congnitas: em percentagem significativa de casos as anomalias congnitas tem etiologia cromossmica. Risco de recorrncia de anomalias cromossmicas numricas, principalmente as trissomias, em torno de 1%. Nos casos filho com anomalia estrutural no balanceada o casal pode ser portador de anomalia cromossmica estrutural balanceada que influencia o risco de recorrncia; Diagnstico de anomalia cromossmica estrutural balanceada em um dos parceiros: o risco para filhos futuros depender dos cromossomos envolvidos e do sexo do parceiro portador. Em casos raros o risco pode ser de at 100%; Anomalias congnitas em parentes prximos: anomalias congnitas podem ser de natureza gnica, cromossmica ou multifatorial. Os casais com este tipo de histria devem ter esclarecidos o diagnstico e a etiologia da anomalia para uma avaliao correta de riscos e da propedutica a ser realizada; Retardo mental em parente prximo: tambm o retardo mental pode ter etiologias mltiplas e casais com este tipo de histria tambm devem ter esclarecido a etiologia do retardo mental para uma avaliao correta de riscos e da propedutica a ser realizada.

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1.3.2 - Casais com risco aumentado para filhos com doenas gnicas Histria familiar de doena autossmica dominante: a determinao de risco nas doenas autossmicas dominantes pode ser complexa devido a problemas como expressividade varivel, no penetrncia, mutaes novas, antecipao, mosaicismo gonadal, expresso tardia, sendo mais prudente uma avaliao pelo geneticista, quando existir na famlia do casal, histria deste tipo de doena. Com as tcnicas moleculares hoje disponveis, em algumas situaes j possvel avaliar com preciso se um dos membros heterozigoto para um gene mutante determinado, bem como realizar o diagnstico pr-natal; Consanguinidade: a consanguinidade fator de risco para doenas autossmicas recessivas. Quanto mais prxima for esta consanginidade maior o risco. Atravs da histria familiar, possvel estabelecer este risco com relativa preciso. Quando na avaliao for detectada a presena de doena autossmica recessiva, ou a existncia de portadores de genes deste tipo de doena na famlia, em algumas ocasies, pode-se oferecer o diagnstico molecular para identificao de portadores; Histria de doena recessiva ligada ao cromossomo X na famlia da mulher: quando este tipo de doena existir, o risco para filhos pode ser muito baixo ou de 25%. Com a construo do heredograma pode-se avaliar melhor este risco e em diversos casos identificar ou afastar a possibilidade da mulher ser portadora do gene em questo, atravs de exames moleculares; Portadores de genes mutantes para doenas autossmicas recessivas: com a disseminao da triagem neonatal, certamente essa situao tende a ser mais frequentemente identificada na prtica cotidiana. Sempre que um dos membros do casal for reconhecidamente portador de um gene para doena autossmica recessiva o outro membro merece investigao para avaliao de riscos. Com a triagem neonatal rotineira da anemia falciforme, esta tende a ser a doena mais frequentemente identificada nesta situao; Idade paterna elevada: a idade paterna elevada se associa a risco maior de mutaes novas de doenas autossmicas dominantes. H controvrsia a partir de que idade este risco significativo, com alguns autores preconizando a mesma idade considerada elevada para a mulher, ou seja, 35 anos; Outras situaes: deve ser lembrado que as sndromes de anomalias congnitas
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mltiplas, o retardo mental e as perdas gestacionais podem tambm ser determinados por doenas gnicas. Assim, em algumas situaes este tipo de etiologia deve ser avaliado. 1.3.3 - Casais com risco aumentado para filhos com doenas multifatoriais Grande nmero de anomalias congnitas isoladas de natureza multifatorial, com risco de recorrncia no desprezvel. Deve ser lembrado que esse risco de recorrncia depende do sexo do afetado, da gravidade da doena e da presena de outros casos em parentes prximos. As doenas mais importantes que exigem ateno so: Filho anterior com defeito de fechamento do tubo neural: os defeitos do tubo neural (anencefalia, meningocele, mielomeningocele) apresentam risco de recorrncia em torno de cinco por cento. Este risco pode ser reduzido a cerca de um por cento pelo uso periconcepcional de 4mg dirias de cido flico nos meses (idealmente trs) que antecedem a gestao; Filho anterior com cardiopatia congnita: as cardiopatias congnitas podem ser determinadas por diversos mecanismos, embora na maioria das vezes sejam de natureza multifatorial. O risco de recorrncia depender do tipo de cardiopatia e da histria familiar; Filho anterior com outras malformaes isoladas: para as demais malformaes aconselhvel uma avaliao por geneticista. As mais frequentes so: polidactilia, fendas labiais e palatinas, malformaes de vias urinrias, malformaes do sistema nervoso central. 2 - Testes de Triagem pr-natal Apesar da identificao de diversas situaes de risco para doenas genticas, a maioria das crianas com anomalias congnitas so filhos de pais nas quais estas situaes de risco no so identificadas. Assim, desenvolveram-se diversos testes de triagem para a identificao de gravidezes com risco maior de resultar em recm-nascido com anomalias congnitas. Tratam-se de procedimentos no invasivos, com o objetivo de identificar, entre as gravidezes, um grupo no qual o risco de anomalias fetais maior do que o esperado na populao. Um teste de triagem alterado indica uma situao de risco, no firma
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um diagnstico. Assim, ele exige um diagnstico especfico posterior que confirme ou afaste a doena suspeitada. Os mtodos de triagem para anomalias congnitas mais comuns so a medida da translucncia nucal, avaliao do osso nucal e os testes bioqumicos. 2.1 - Translucncia nucal A medida ultrassonogrfica da rea anecica da poro posterior do pescoo fetal realizada entre 11 e 14 semanas um dos testes no invasivos mais utilizados em nosso meio para rastreamento de anomalias congnitas. Para sua correta aplicao o embrio deve ter comprimento cabea-ndega (CCN) mnimo de 45mm e mximo de 84mm. Existem programas computadorizados, relacionando a medida obtida com a idade gestacional e com a idade materna, fazendo uma estimativa de risco. considerada anormal a medida acima do percentil 95 para a idade gestacional. Desenvolvida para triagem da trissomia do cromossomo 21, a translucncia nucal pode estar aumentada em outras anomalias cromossmicas, defeitos anatmicos, principalmente cardiopatias e doenas gnicas, devendo a gestante ser alertada sobre isto antes da realizao do exame. 2.2 - Osso nasal Mais recentemente, foi incorporada ao exame ultrassonogrfico do primeiro trimestre a avaliao da presena ou no do osso nasal. Parcela significativa dos fetos com sndrome de Down no apresentam o osso nasal nessa fase. Assim como no caso da translucncia nucal, a avaliao do osso nasal teste de rastreamento e no permite firmar a presena da doena nem a ausncia da mesma. 2.3 - Testes bioqumicos em soro materno Amplamente utilizados em pases desenvolvidos, os testes bioqumicos ainda so pouco usados em nosso meio. Voltados inicialmente para a triagem de anomalias cromossmicas, hoje eles podem ser utilizados para algumas outras doenas. O mais utilizado o teste trplice, com a dosagem simultnea da alfa-fetoprotena, gonadotrofina corinica e estriol conjugado. Quando se opta por rastreamento bioqumico no primeiro trimestre, a dosagem da alfa-fetoprotena substituda pela dosagem da protena plasmtica associada gravidez (PAP-A).

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2.3.1 - Dosagem da alfa-fetoprotena A alfa-fetoprotena sintetizada pelo saco vitelino, trato gastrintestinal e fgado fetal, e em menor quantidade pela placenta e rins fetais. Ela atravessa a placenta e encontrada na circulao materna. As seguintes situaes se associam com nveis de alfa-fetoprotena aumentados na circulao materna: defeitos de fechamento do tubo neural (anencefalia, encefalocele, meningomielocele), defeitos de fechamento da parede abdominal (onfalocele, gastrosquise, extrofia de cloaca), obstrues do trato digestivo, agenesia renal, rins policsticos, nefrose congnita, osteognese imperfeita, higroma cstico, defeitos de pele e outras menos frequentes. Nveis reduzidos de alfa-fetoprotena so descritos em doenas cromossmicas fetais, especialmente trissomias, e doena trofoblstica. A dosagem da alfa-fetoprotena no soro materno utilizada como teste de triagem prnatal para doenas cromossmicas, especialmente da sndrome de Down e dos defeitos de fechamento do tubo neural. Deve ser realizada entre 15 e 20 semanas de gravidez. Seus resultados so expressos como mltiplos da mediana (MoM). Sua utilizao com esses objetivos exige laboratrio experiente e curva de normalidade na populaoalvo. Como os nveis de alfa-fetoprotena variam em funo da idade gestacional, esta tem de ser conhecida com certeza. Baixo peso fetal, oligoidrmnio, gemelaridade e baixo peso materno podem elevar os nveis sricos maternos da alfa-fetoprotena. Morte fetal e peso materno elevado so causas de nveis baixos. 2.3.2 - Dosagem de gonadotrofina corinica o marcador bioqumico mais sensvel para a triagem pr-natal da sndrome de Down. Entre 15 e 20 semanas de gestao, os nveis de gonadotrofina corinica no soro materno se encontram significativamente elevados em gravidezes de fetos com esta sndrome. Diferentemente, na trissomia do cromossomo 18, so encontrados nveis muito baixos da frao livre da subunidade da gonadotrofina corinica (-hCG). Os seus resultados so expressos em mltiplos da mediana da populao (MoM).

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2.3.3 - Estriol no conjugado Os nveis de estriol no conjugado no soro materno se encontram diminudos no segundo trimestre de gravidezes de fetos com sndrome de Down. Seus resultados tambm so expressos em mltiplos da mediana da populao (MoM). 2.3.4 - Protena plasmtica associada gravidez PAP-A A protena plasmtica associada gravidez (PAP-A) de origem placentria, e aumenta exponencialmente no soro materno, at o fim da gravidez. Nveis reduzidos da mesma, j no primeiro trimestre de gravidez, se associam a doenas cromossmicas numricas fetais. 2.3.5 - Testes duplo, triplo e qudruplo. As dosagens bioqumicas no soro materno so testes de triagem. Assim, quando alterados, exigem a realizao de testes diagnsticos, como a amniocentese e bipsia de vilo corial, para sua confirmao. A utilizao de apenas um desses marcadores faz com que grande nmero de testes diagnsticos tenha resultados normais, o que implica gastos econmicos e estresse emocional desnecessrio. Para reduzir estas perdas, criou-se a estratgia de associar as dosagens de alfa-fetoprotena e da -hCG (teste duplo) ou as trs dosagens, incluindo o estriol (teste triplo). O perodo timo para a sua realizao entre 16 e 18 semanas de gravidez, podendo ser estendido para 15 e 20 semanas. O rastreamento no primeiro trimestre feito entre 11 e 13 semanas sendo a alfa-fetoprotena substituda pela PAP-A. O teste qudruplo associa os testes bioqumicos em soro materno e a medida da translucncia nucal. 3 - Diagnstico pr-natal Atualmente, um grande nmero de doenas passvel de diagnstico pr-natal e este nmero no para de crescer. Seguem-se basicamente quatro abordagens para o diagnstico pr-natal de anomalias fetais: estudos ultrassonogrficos, estudos cromossmicos, testes bioqumicos e anlise do DNA.

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3.1 - Estudos ultrassonogrficos A ultrassonografia mtodo importante para estudar a anatomia fetal. As anomalias maiores mais frequentemente diagnosticadas pela ultrassonografia so: hidrocefalia, defeitos de fechamento do tubo neural, holoprosencefalia, microcefalia, macrocefalia, hidranencefalia, cistos de plexo coride, anomalia de Dandy-Walker, higromas csticos, cardiopatias, hrnias diafragmticas, onfalocele, gastrosquise, extrofias de bexiga e de cloaca, atresias do tubo digestivo, agenesia renal, hidronefrose, rins policsticos, cistos renais, obstrues uretrais com megabexiga. Entre as sndromes dismrficas, diversas displasias sseas podem ter o seu diagnstico estabelecido. Ao ser identificada uma anomalia fetal, est indicado um estudo cuidadoso da anatomia fetal, em busca de outras anomalias. tambm indispensvel o estudo cromossmico fetal, pois as doenas cromossmicas se associam s mais diversas anomalias congnitas. Diante de um feto com anomalias estruturais e estudo cromossmico normal preciso ter muita cautela e evitar as tentativas de diagnsticos sindrmicos ou tranqilizar o casal precipitadamente (o feto normal exceto por este achado ultrassonogrfico). Mesmo aps o nascimento, com o exame fsico completo e todos os demais exames disponveis, os melhores centros de diagnstico dismrfico do mundo no conseguem estabelecer um diagnstico sindrmico em cerca de 40% dos pacientes. A abordagem desta situao deve ser feita preferencialmente por equipe multidisciplinar que conte com a participao de ultrassonografista experiente em morfologia fetal, geneticista, obstetra, neonatologista e algumas vezes, cirurgio peditrico e psiclogo. 3.2 - Estudos cromossmicos O exame de natureza gentico indicado na grande maioria das situaes na qual est indicado o diagnstico pr-natal o estudo cromossmico. Suas principais indicaes so: idade materna elevada, resultado anormal em testes de triagem pr-natal, anomalias fetais detectadas ao ultrassom, filho anterior com anomalias cromossmicas numricas, anomalias cromossmicas estruturais balanceadas em um dos membros do casal e determinao do sexo fetal, quando a me for portadora de gene de doena recessiva ligada ao X. 3.3 - Estudos do DNA Embora um grande nmero de doenas genticas j tenha o seu gene identificado,
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isto no significa que seja sempre possvel o seu diagnstico molecular, porque, em muitas delas, o nmero de mutaes possveis muito grande (para algumas doenas, centenas) em outras, mais de um gene podem ser responsvel por sua gnese. O diagnstico molecular pode utilizar mtodos diretos ou indiretos. Os mtodos diretos estudam a prpria estrutura molecular do gene. Na maioria das vezes utilizam enzimas de restrio associadas ao Southern Blot ou Reao em Cadeia da Polimerase (PCR). Nas abordagens indiretas so realizados estudos de ligao. Para que isso seja possvel necessrio conhecer-se um locus polimrfico prximo a um gene que quando mutado, predispe ou determina a manifestao de uma doena. O princpio do estudo de ligao que dois loci prximos no sofrem recombinao na meiose, sendo ento segregados por vrias geraes. O locus polimrfico funciona como um sinal, que prediz a presena ou ausncia do gene no feto. Para isto, analisado o DNA do feto e dos pais, que sero tipados por Southern Blot ou PCR, para o locus polimrfico conhecido. Os estudos de ligao so indicados quando o gene desconhecido, sendo impossvel procurar mutaes ou quando o gene apresenta um grande nmero de mutaes e nenhuma delas prevalente na populao, sendo uma procura sistemtica das diversas mutaes muito dispendiosa. 3.4 - Outras tcnicas citogenticas O FISH e citogentica molecular so tcnicas essencialmente moleculares, mas se situam na fronteira entre os estudos cromossmicos e os de DNA. Tratam-se do estudo de regies crticas do DNA de diversas regies cromossmicas para identificar a sua presena em dose extra (trissomias, por exemplo) ou sua ausncia (monossomias). Em diagnstico pr-natal elas so usadas muitas vezes para um resultado rpido, que no depende de culturas celulares, ou para o diagnstico de algumas sndromes especficas como delees cromossmicas muito pequenas e sndromes de genes contguos. O caritipo multicolorido, conhecido como M-FISH (Multiplex-FISH), SKY (Spectral Karyotyping) ou CCK (Color Changing Karyotyping), marca e identifica cada cromossomo humano com uma cor diferente. So utilizadas misturas de sondas especficas, desenhadas para cobrir todo o cromossomo e marcadas com diferentes fluorforos. O caritipo multicolorido bastante til para detectar e identificar rearranjos estruturais no identificveis por outros mtodos, especialmente em casos de cncer, em que os rearranjos cromossmicos podem ser bastante variveis. Alm do alto
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custo, as principais limitaes do caritipo multicolorido so que, alm de necessitar de preparaes cromossmicas, ou seja, cultivo celular prvio, essa metodologia tambm no identifica com segurana rearranjos como microdelees ou rearranjos muito pequenos, inverses, duplicaes e delees, sendo necessria a confirmao por FISH. A CGH (Comparative Genomic Hybridization) analisa, comparativamente, as variaes de nmero de cpias do DNA entre uma amostra-controle (amostra de DNA normal) e a amostra a ser testada (como, por exemplo, uma amostra de tumor). O princpio da tcnica a hibridizao in situ competitiva entre duas sequncias de DNA marcadas com fluorescncias diferentes. A principal vantagem da CGH a possibilidade de se estudar o genoma inteiro, sem, necessariamente, uma hiptese diagnstica. A maior limitao da CGH a incapacidade de detectar rearranjos cromossmicos como translocaes recprocas ou inverses e h dificuldade em detectar mosaicismos. Alm disso, como uma tcnica muito sensvel para detectar desbalanos quantitativos no DNA, resultados de CGH tendem a ser complexos, sendo ainda difcil determinar quais diferenas detectadas so realmente significativas e quais correspondem apenas a polimorfismos sem implicao mdica. A MLPA (Multiplex Ligation-Dependent Probe Amplification) uma tcnica em que at 45 sequncias diferentes no genoma podem ser utilizadas em uma nica reao de PCR semiquantitativa. As principais vantagens da MLPA so: seu custo relativamente baixo, a rapidez de execuo e a utilizao de equipamentos usualmente presentes na maioria dos laboratrios de biologia molecular. As limitaes da MLPA envolvem a confeco elaborada das sondas e o fato de que cada conjunto de sondas construdo para analisar cromossomos especficos (at 45 segmentos de DNA) existindo, portanto, a necessidade de haver uma hiptese diagnstica prvia. 3.5 - Estudos bioqumicos Diversas doenas metablicas, como mucopolissacaridoses, lipidoses, erros do metabolismo dos aminocidos, podem ter o seu diagnstico pr-natal atravs de dosagens enzimticas ou de metablitos realizada em lquido amnitico ou vilo corial. No entanto, em nosso pas so muito poucos laboratrios que as realizam e as tcnicas de diagnstico molecular as vm substituindo com vantagens. 3.6 - Tcnicas invasivas para coleta do material fetal O objetivo dessas tcnicas a coleta de clulas fetais que permitam a realizao dos
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estudos cromossmicos, de DNA, ou dosagens bioqumicas. A escolha da melhor tcnica depender, muitas vezes, de avaliao prvia de cada caso. As tcnicas mais importantes so coleta de vilo corial, amniocentese, cordocentese e diagnstico primplantao. A discusso dos detalhes tcnicos de cada uma delas no objeto desse Manual. 3.6.1 - Coleta de vilo corial Consiste na retirada de uma pequena quantidade do corion frondoso, que geneticamente representativo do feto, como amostra dos exames a serem realizados. Pode ser realizada, com segurana, a partir de 10 semanas de gravidez. Quando realizado a partir de 12 semanas, alguns autores denominam este procedimento de bipsia de placenta. Apesar de inicialmente ter sido utilizada a via transcervical, hoje esse procedimento, est praticamente restrito via transabdominal, onde o risco de complicaes bem menor. Utilizando esta via a coleta pode ser realizada at o final da gravidez. A quantidade de material a ser colhido depender da habilidade do laboratrio e algumas vezes dos exames a serem realizados. Em geral, para estudos cromossmicos, a quantidade ideal de 20 mg de vilo, no entanto, alguns laboratrios conseguem resultados em quantidades to pequenas como 1 a 5 mg. Quando se deseja material para estudos de DNA (diagnstico de doenas gnicas, determinao de paternidade) este o mtodo de escolha, pois, para este tipo de anlise, no necessrio a realizao de cultura. Para estudos cromossmicos alguns laboratrios preferem a cultura em curto prazo (24 horas), que permite o resultado entre 3 e 5 dias. A grande vantagem da coleta de vilo corial a sua precocidade, reduzindo o perodo de incerteza do casal. Em cerca de um por cento dos casos so encontrados mosaicismos cromossmicos. Na maioria das vezes esses mosaicismos esto restritos a tecidos trofoblsticos. No entanto, para essa definio necessria a realizao posterior de amniocentese. Nos poucos casos em que a amniocentese confirmar o mosaicismo encontrado no vilo, o aconselhamento gentico complexo e exigir a consulta com geneticista experiente em diagnstico pr-natal. Embora pouco frequentes, as divergncias entre o caritipo fetal obtido por meio de
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vilo corial e o caritipo e/ou fentipo do nascimento podem ocorrer na prtica clnica. Os resultados falso-negativos tm uma incidncia de 0,1%, ou seja, 1 a cada 1000 diagnsticos. Outro tipo de discrepncia de resultados que podemos encontrar ocorre, por exemplo, no vilo corial apresentando trissomia livre e lquido amnitico com caritipo normal. Esse fenmeno pode ser explicado pelo mecanismo de resgate trissmico. Esse resgate trissmico pode determinar a ocorrncia de um feto cromossomicamente normal ou a existncia da chamada dissomia uniparental. Na dissomia uniparental, fenmeno que ocorre em um tero dos casos de mosaicismo confinado placenta (MCP), os cromossomos presentes no feto so provenientes de um dos progenitores, ou seja, um par de cromossomos herdados do pai ou da me, e pode manifestar-se clinicamente como doenas especficas (por exemplo, Sndrome de Prader-Willi), doenas recessivas e/ou retardo mental, alm de atraso de crescimento fetal. Os riscos maternos mais frequentes da coleta de vilo corial so sangramento vaginal, infeco e sensibilizao pelo fator Rh. Eles so minimizados com a experincia dos profissionais envolvidos na coleta e com o uso de imunoglobulina aps o procedimento em mulheres Rh negativo. O risco de abortamento menor que um por cento. Estudo conduzido sobcontrole da Organizao Mundial de Sade abrangendo 138.996 coletas de vilo corial, concluiu que este tipo de exame seguro, com taxa de perda fetal comparvel da amniocentese e com a mesma incidncia de defeitos de membros da populao em geral. Este mesmo estudo concluiu pela inexistncia de qualquer anomalia congnita associada bipsia de vilo corial. Limitaes O diagnstico molecular pode ser realizado por FISH, PCR e mais recentemente pela avaliao com micro-arrays, tanto para avaliao de aneuploidias, quando de doenas genticas especficas (talassemia, determinao do fator Rh, etc). Nesta situao usualmente necessria uma pequena amostra de vilo corial. O resultado pode levar de 1 a 5 dias. O diagnstico citogentico depende de cultura das clulas que s podem ser avaliadas durante a sua diviso. Nesta situao usualmente necessria uma amostra maior de vilo corial. O resultado pode levar de 5 a 10 dias. Neste exame a falha de cultura muito menos frequente, porm a ocorrncia de mosaico placentrio 3 vezes maior do que no lquido amnitico. Como estes mosaicos podem estar confinados placenta, a amniocentese pode ser indicada, se este for o achado no
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vilo corial. A utilizao de heparina na agulha para evitar a coagulao de sangue no dentro dela, levando a perda de parte do material j extrado e facilitando a avaliao primria sobre se a amostra ser, ou no, suficiente para anlise. A realizao de PCR para pesquisa dos principais cromossomos envolvidos em aneuploidias fetais: X, Y, 13, 18 e 21; e quando aliado anlise direta pode encurtar o tempo para resultado para 12 horas a partir da chegada no laboratrio. O laboratrio de citogentica deve ser de alta qualidade assegurando a correta identificao das amostras e liberao correta dos laudos. Lembrando-se que o mdico que realiza a coleta tambm corresponsvel pelo resultado da laboratorial (acurcia e insucesso). Perspectivas A possibilidade de avaliar as clulas, ou o prprio DNA do feto, livres na circulao materna, abre uma oportunidade para a avaliao gentica fetal, sem a necessidade de exames invasivos. Desta forma, estaria disponvel para todas as gestantes. Os princpios bsicos de isolamento deste material, clulas fetais ntegras ou DNA fetal livre na circulao da me esto sendo estudados, porm ainda no se mostraram clinicamente aplicveis.

Referncias Bibliogrficas
1 - Jauniaux E, Rodeck C. Use, risks and complications of amniocentesis and chorionic villous sampling for prenatal diagnosis in early pregnancy. Early Pregnancy. 1995;1(4):245-52. Review. 2 - Kagan KO, Etchegaray A, Zhou Y, Wright D, Nicolaides KH. Prospective validation of first-trimester combined screening for trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009;34(1):14-8. 3 - Ndumbe FM, Navti O, Chilaka VN, Konje JC. Prenatal diagnosis in the first trimester of pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2008;63(5):317-28.

3.6.2 - Amniocentese Consiste na utilizao de lquido amnitico, colhido pela puno da cavidade amnitica, como amostra para a realizao dos estudos necessrios. Habitualmente aspirado cerca de 20 ml de lquido amnitico do qual so extradas clulas fetais (fibroblastos) provenientes da descamao da pele, vias urinrias e tubo digestivo, aps cultura. Podem ser realizados estudos cromossmicos, anlise do DNA, testes bioqumicos e
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dosagens hormonais. Em geral, a amniocentese realizada a partir de 15 semanas e o seu resultado, como depende de cultura celular, demora cerca de 10 a 14 dias. Alguns laboratrios, para um resultado mais rpido em relao s anormalidades mais comuns neste exame (trissomias 21, 13, 16, 18, 22, monossomia X, triploidias) e tranqilidade materna, realizam tcnicas de citogentica molecular ou FISH, para estas alteraes. Estas tcnicas permitem um resultado preliminar em relao a estas anormalidades em um a dois dias e, posteriormente, um resultado definitivo, com o estudo citogentico tradicional. A amniocentese procedimento bastante seguro, com risco de abortamento de menos de meio por cento. Suas complicaes mais frequentes so sangramento vaginal e sensibilizao pelo fator Rh. Limitaes O diagnstico molecular pode ser realizado por FISH (fluorecent in vitro hybridization), PCR (polimerase chain reaction) e mais recentemente pela avaliao com microarrays, tanto diagnstico de aneuploidias, quando de doenas genticas especficas (talassemia, determinao do fator Rh, etc). Nesta situao usualmente necessria uma pequena amostra (1 a 3 ml) de lquido amnitico. O resultado pode levar de 1 a 5 dias. O diagnstico citogentico depende de cultura das clulas que s podem ser avaliadas durante a sua diviso, pois os cromossomos so contados quando as clulas esto em metfase (condensados no ncleo celular). Nesta situao, usualmente necessria uma amostra mnima de 15 a 20 ml de lquido amnitico. O resultado pode levar de 10 a 21 dias. Na eventualidade de haver falha de cultura (1 a 5% dos casos), ou de no se atingir um nmero mnimo de metfases a serem avaliadas, o resultado pode ser inconclusivo, levando a grande frustrao do mdico e do paciente. Desta forma, cuidados no armazenamento e transporte do material so essenciais para evitar esta ocorrncia. Deve-se solicitar ao laboratrio de citogentica para armazenar, ou extrair, o DNA da amostra, antes da colocao em cultura. Esta medida tem por objetivo permitir que, em caso de falha de cultura, este material separado seja enviado para o laboratrio de biologia molecular para realizao de PCR, permitindo pelo menos a pesquisa dos
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principais cromossomos envolvidos em aneuploidias fetais: X, Y, 13, 18 e 21. Com esta medida, pelo menos se obtm um resultado parcial afastando-se as principais trissomias. Alguns autores no Reino Unido tm preconizado que apenas o diagnstico molecular seja realizado nas amostras fetais, por uma questo de custo e padronizao. O laboratrio de citogentica, para o qual a amostra ser enviada, deve ser de alta qualidade assegurando a correta identificao do material e liberao correta dos laudos. Lembrando-se que o mdico que realiza a coleta tambm corresponsvel pelo resultado da laboratorial (acurcia e insucesso). A presena de mosaico no resultado citogentico, ou seja, quando se identificam duas linhagens celulares numa amostra, muito rara (0,3%) e sua interpretao necessita de avaliao conjunta com o geneticista clnico. Perspectivas A possibilidade de avaliar as clulas, ou o prprio DNA do feto, livres na circulao materna, abre uma oportunidade para a avaliao gentica fetal, sem a necessidade de exames invasivos. Desta forma, a avaliao estaria disponvel para todas as gestantes. Os princpios bsicos de isolamento deste material, clulas fetais ntegras ou DNA fetal livre na circulao da me, esto sendo estudados, porm ainda no se mostraram clinicamente aplicveis.

Referncias Bibliogrficas
1 - Pathak B, Khan A, Assaf SA, Miller DA, Chmait RH. Amniopatch as a Treatment for Rupture of Membranes following Laser Surgery for Twin-Twin Transfusion Syndrome. Fetal Diagn Ther. 2010 Jan 13. Epub ahead of print. 2 - Wilson RD, Langlois S, Johnson JA. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Midtrimester amniocentesis fetal loss rate.J Obstet Gynaecol Can. 2007;29(7):586-95. Review. 3 - Wright CF, Burton H. The use of cell-free fetal nucleic acids in maternal blood for non-invasive prenatal diagnosis. Hum Reprod Update. 2009;15(1):139-51. Review.

3.6.3 - Cordocentese a coleta de sangue diretamente do cordo umbilical, guiada pelo ultrassom. O sangue obtido pode ser utilizado para estudos cromossmicos, estudos do DNA, dosagens bioqumicas, diagnsticos de hemoglobinopatias, dosagens de IgG e IgM fetais e uma variedade crescente de novos exames.

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Suas indicaes mais frequentes so achado de anomalia fetal pelo estudo ultrassonogrfico, falha em obter resultado ou resultado ambguo na amniocentese, ou para doenas que s podem ser diagnosticadas por testes bioqumicos em plasma fetal ou clulas sangneas. Pode ser realizada a partir de 18 semanas de gravidez e procedimento tecnicamente mais difcil que a coleta de vilo corial e amniocentese. A perda fetal pelo procedimento se situa em torno de um por cento. Suas complicaes mais comuns so sangramento no local da puno, hematoma de cordo umbilical, bradicardia fetal, hemorragia fetomaterna, sensibilizao pelo fator Rh, descolamento prematuro da placenta e parto pr-termo. Limitaes O diagnstico molecular pode ser realizado por FISH, PCR e mais recentemente pela avaliao com micro-arrays, tanto para avaliao de aneuploidias, quando de doenas genticas especficas. Nesta situao usualmente necessria uma pequena amostra (0,5 a 1,0 ml) de sangue. O resultado pode levar de 1 a 5 dias. O diagnstico citogentico depende de cultura das clulas que s podem ser avaliadas durante a sua diviso. Nesta situao usualmente necessria uma amostra mnima de 1,5 ml e o resultado pode levar de 10 a 21 dias. recomendao deste autor, que o teste de Kleihauer-Betke deve ser sempre solicitado para avaliao da pureza da amostra de sangue fetal, que pode ser contaminado por sangue materno, principalmente se a puno ocorrer na insero placentria do cordo. Perspectivas No passado o diagnstico das infeces fetais era realizado principalmente atravs da cordocentese, atualmente a pesquisa de DNA ou RNA do agente em questo pode ser realizada unicamente no lquido amnitico, na maioria das infeces congnitas.

Referncias Bibliogrficas
1 - Maciuleviciene R, Gaurilcikas A, Simanaviciute D, Nadisauskiene RJ, Gintautas V, Vaitkiene D, Baliutaviciene DK. Fetal middle cerebral artery Doppler velocimetry in cases of rhesus alloimmunizatios. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008;21(6):361-5. 48

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2 - Romanelli RM, Magny JF, Jacquemard F. Prognostic markers of symptomatic congenital cytomegalovirus infection. Braz J Infect Dis. 2008;12(1):38-43.

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2 - COMPLICAES MATERNAS E OBSTTRICAS: PREVENO, DIAGNSTICO E CONDUTA


2.1 - Prematuridade
2.1.1 - Marcadores e preveno Introduo O parto prematuro, definido como a ocorrncia do nascimento antes de 37 semanas completas de gestao, apresenta incidncia varivel de acordo com as caractersticas populacionais. Na Europa, sua incidncia varia de 6 a 10%. Nos EUA, tem sido observado aumento de sua frequncia e, sendo que em 2006, atingiu 12,8% dos nascidos vivos1. Outros pases desenvolvidos tais como o Canad, a Austrlia e a Dinamarca, tambm tm revelado aumento das taxas da prematuridade2. As informaes publicadas pelo Ministrio da Sade mostram que os nascimentos prematuros na populao brasileira tem se mantido constante nos ltimos anos, com mdia de 6,6%, sendo variveis de estado para estado, podendo atingir taxas de at 9% e com tendncia elevao em algumas metrpoles3, 4. Embora a sobrevida dos recm-nascidos prematuros tenha melhorado nos ltimos anos, a prematuridade ainda a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal. Alm disso, as implicaes econmicas desfavorveis que se estendem alm do perodo neonatal tm sido cada vez mais preocupantes. A prematuridade pode ser classificada, segundo a sua evoluo clnica, em eletiva ou espontnea. Na prematuridade eletiva a gestao interrompida em virtude de complicaes maternas (p.ex., doena hipertensiva, descolamento prematuro de placenta, placenta prvia, etc) e/ou fetais (p.ex., restrio do crescimento fetal ou sofrimento fetal) em que o fator de risco geralmente conhecido e corresponde a 25% dos nascimentos prematuros. A prematuridade espontnea corresponde a 75% dos casos e decorre do trabalho de parto prematuro (TPP). Nesse grupo, a etiologia complexa e multifatorial ou desconhecida.

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As estratgias de preveno primria devem ser focadas em medidas gerais de promoo da sade antes mesmo da mulher engravidar e na qualidade do pr-natal. Entre as principais medidas destacam-se: preveno do fumo e drogas ilcitas, reduo do estresse e controle nutricional. Levando-se em conta que na maioria das vezes a preveno primria difcil de ser implementada, e tendo em vista que muitos dos fatores de risco no podem ser modificados antes ou durante a gestao, assume importncia a preveno secundria e terciria. A preveno secundria consiste no reconhecimento de sinais e sintomas precoces to TPP alm do emprego de outros indicadores preditivos. Entre estes, destacamse as modificaes do colo uterino, detectadas pela ultrassonografia transvaginal e os mtodos bioqumicos. Com a melhora na deteco desses casos, torna-se possvel a adoo de medidas preventivas secundrias (repouso, circlagem do colo uterino e progesterona) e tambm tercirias (toclise, corticoterapia antenatal, antibioticoterapia profiltica para o estreptococo do Grupo B e a transferncia da gestante para unidade de referncia). No entanto, ainda existem dvidas sobre a real eficcia da maioria dessas intervenes em relao diminuio da morbidade e mortalidade neonatal6, 7, 8, 9. Nesse texto discutiremos os principais indicadores de risco para o parto prematuro espontneo. Fatores de risco A realizao de anamnese detalhada o primeiro passo para se identificar a mulher com risco para o parto prematuro. A busca por indicadores clnicos deve ser instituda, de preferncia, antes da concepo para permitir o controle dos riscos e contribuir para uma evoluo favorvel da gestao. Apesar de o parto prematuro ser considerado de etiologia desconhecida em cerca de 50% dos casos, com frequncia ocorre associao de fatores de risco maternos e fetais que podem ser classificados em epidemiolgicos, obsttricos, ginecolgicos, clnicocirrgicos, genticos, iatrognicos e desconhecidos (Quadro 1)10.

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(QUADRO 1) - NO ESTA NO TEXTO E TAMBM NO ESTA COMO ARQUIVO ANEXO

Entre os possveis fatores que conferem maiores riscos destacam-se a histria de parto prematuro espontneo, a gemelidade e os sangramentos persistentes de segundo trimestre. Aps um parto prematuro espontneo, o risco de repetio varia de 14 a 22%, de 28 a 42% aps dois e de 67% aps trs partos prematuros. A ocorrncia de partos a termo diminui o risco de partos prematuros em gestaes subseqentes11. A gemelidade corresponde a 2 a 3% de todos os nascimentos, mas est presente em 17% dos nascimentos abaixo de 37 semanas e em 23% dos nascimentos abaixo de 32 semanas12. A maior disponibilidade de tcnicas de reproduo assistida tem sido responsvel pela maior incidncia de gestaes mltiplas e consequentemente maiores risco de nascimentos prematuros. O sangramento decidual persistente manifestado pelo sangramento vaginal de segundo trimestre fator de risco para rotura prematura de membranas ovulares e parto prematuro.
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H vrios estudos que associam as infeces genitourinrias ao parto prematuro espontneo. No entanto, o diagnstico e o tratamento das infeces vaginais constituem intervenes ainda no comprovadas para reduzir a prematuridade. Por outro lado, o mesmo no pode ser dito em relao bacteriria assintomtica. O seu diagnstico e tratamento diminuem o risco de parto prematuro13. A relao direta entre os possveis fatores de risco e o parto prematuro espontneo muitas vezes difcil de ser estabelecida. Geralmente ocorre apenas a suspeita entre a exposio e a ocorrncia do nascimento prematuro. A diversidade de etiologias, o fato de que muitos desses nascimentos ocorrerem em mulheres sem fatores de risco e a no existncia de modelo animal adequado para testar o parto prematuro e suas causas, no permitem que esses indicadores sejam utilizados com sucesso para a predio do parto prematuro. Dessa maneira, outros marcadores de risco para a prematuridade vm ganhando importncia nos ltimos anos. Marcadores ultrassonogrficos A avaliao do colo uterino, durante a gestao, pode ser til na identificao do risco para o parto prematuro espontneo. Quanto menor o comprimento do colo maior a probabilidade de prematuridade uma vez que, o esvaecimento cervical constitui uma das primeiras etapas do processo de parturio e precede o trabalho de parto em quatro a oito semanas. O exame do colo uterino pode ser feito pelo toque vaginal e pela ultrassonografia abdominal ou vaginal. O toque vaginal com objetivo de verificar as caractersticas do colo (dilatao, esvaecimento e posio) revela baixa sensibilidade e baixo valor preditivo positivo para a deteco do parto prematuro. Obtm-se melhor desempenho para o rastreamento do parto prematuro com a ultrassonografia transvaginal14. Em comparao com a tcnica abdominal, a via vaginal mais vantajosa, pois permite a avaliao da poro supravaginal do colo uterino com menor interferncia das partes fetais no segmento inferior do tero, alm de no necessitar do enchimento da bexiga materna e evita erros na medio pelo falso alongamento do colo uterino. O comprimento do colo o indicador ultrassonogrfico mais importante e a sua medida feita linearmente entre o orifcio externo e interno, delimitados pelo incio e fim da mucosa endocervical ecognica. Outros achados secundrios tambm podem ser obtidos com o exame tais como, a presena de afunilamento, detectado pela abertura do orifcio interno do colo uterino superior a 5mm e a ausncia do eco glandular endocervical.
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Algumas limitaes esto presentes nos estudos de predio do parto prematuro pela ultrassonografia transvaginal e, entre elas, a ausncia de padronizao em relao idade gestacional da avaliao inicial e a indefinio do ponto de corte abaixo do qual o risco de parto prematuro torna-se significante. A medida do comprimento do colo uterino antes de 15 semanas no apresenta bons resultados para a predio e a maioria dos estudos a utilizam durante o segundo trimestre da gestao, principalmente entre a 22 e 24 semanas15, 16, quando os resultados preditivos so melhores. A definio de colo curto varia entre os diferentes autores na dependncia dos melhores valores de sensibilidade e especificidade para gestantes sintomticas ou assintomticas e de acordo com a idade gestacional da ocorrncia do parto. Na Clnica Obsttrica do HC FMUSP, fazemos a avaliao ultrassonogrfica transvaginal para medir o comprimento do colo uterino em todas as gestantes assintomticas com ou sem risco para o parto prematuro, entre a 22 e 24 semana, por ocasio da ultrassonografia morfolgica fetal. Baseados nos resultados de nosso estudo, em que foram avaliadas 1.958 gestantes, aquelas com comprimento do colo igual ou superior a 20 mm tm baixo risco para o parto prematuro espontneo; por outro lado, aquelas com comprimento menor do que 20 mm devem ser consideradas de maior risco e necessitam de maiores cuidados (Figura 1)10. O comprimento do colo inferior a 20 mm revelou-se o melhor valor para a predio do parto prematuro em idade gestacional < 37 semanas e tambm para idade gestacional 34 semanas. Para os dois grupos de partos prematuros, o valor preditivo negativo do comprimento do colo uterino foi superior a 90%, enquanto que os valores preditivos positivos foram baixos (58% para parto < 37 semanas e 42% para parto 34 semanas). Para as gestantes com histria de parto prematuro o ponto de corte encontrado tambm foi de 20 mm14, 17. Na gestao gemelar, consideramos o colo curto quando inferior a 25 mm18.

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Figura 1: Avaliao de risco de prematuridade pela medida do comprimento do colo ao ultrassom

Na presena de colo curto recomendamos o repouso, a investigao de infeces genitourinrias, o acompanhamento seriado das contraes uterinas, do comprimento do colo e realizao de testes bioqumicos. Da mesma maneira, orientamos para o uso da progesterona natural, 200 mg/dia, pela via vaginal, at a 36 semana. Na gestante sintomtica, ou seja, quando o diagnstico de trabalho de parto prematuro duvidoso, consideramos de risco para o parto prematuro a medida do comprimento do colo uterino inferior a 15 mm. Nesta situao deve ser realizada a preveno terciria internao para toclise e corticoterapia antenatal. Marcadores bioqumicos Dos possveis marcadores bioqumicos conhecidos podem ser citados: as interleucinas (IL 6 e 8), hormnio liberador da corticotropina (CRH), estriol salivar, a fibronectina fetal e, mais recentemente, a protena-1 fosforilada ligada ao fator de crescimento
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insulina-smile (phIGFBP-1). As interleucinas, o CRH e o estriol demonstraram baixas sensibilidades e baixos valores preditivos e no trazem benefcios para a predio do parto prematuro. Entre todos os indicadores bioqumicos, a fFN a que apresenta os melhores resultados para a predio do parto prematuro19, 20. A fibronectina fetal (fFN) uma glicoprotena produzida pelo trofoblasto cuja funo fisiolgica assegurar a aderncia do blastocisto decdua. Normalmente, a fFN est presente no contedo vaginal na primeira metade da gestao. Aps a 22 semana ocorre a fuso do mnio com o crio e a fFN desaparece da vagina at a 35 semana, a menos que haja rotura de membranas, presena de fator mecnico, infeccioso, inflamatrio ou isqumico na interface materno-fetal. Portanto, o teste s tem utilidade quando realizado entre 22 e 34s6d. Para a deteco da fFN podem ser utilizados dois tipos de teste o quantitativo e o qualitativo. Em nosso meio dispomos apenas do teste rpido (qualitativo) em que o resultado obtido em 10 minutos. A gestante colocada em posio ginecolgica e introduz-se um espculo estril na vagina para a coleta do contedo vaginal da poro posterior do colo, por meio de swab de Dcron, por aproximadamente 10 segundos. Posteriormente, o swab com o material coletado introduzido em frasco com soluo tampo, onde vigorosamente agitado por 10 segundos. Em seguida, o swab descartado e insere-se a fita de leitura na soluo tampo e, a partir de ento, aguardamse 10 minutos para a realizao da leitura. O teste considerado positivo quando so formadas duas linhas rseas na fita de leitura, o que significa a presena da fFN em concentraes superiores a 50ng/mL. importante destacar que antes da obteno da amostra, no pode haver manipulao do colo pelo toque vaginal ou ultrassonografia de colo, coito, uso de lubrificantes ou medicamentos, por um perodo de 24h devido possibilidade de resultados falsos positivos ou negativos. O teste da fFN pode ser utilizado em gestantes sintomticas, em que h dvidas em relao ao diagnstico do trabalho de parto prematuro, ou em gestantes assintomticas com risco para o parto prematuro espontneo. A utilidade do teste em gestantes sintomticas pode ser confirmada pela reviso sistemtica em que foram includos 40 estudos prospectivos21. Cerca de 80% das mulheres que tiveram parto prematuro tiveram o teste positivo para a fFN uma semana antes do nascimento, ou seja, trata-se de um teste sensvel em que geralmente positivo quando ocorre o parto prematuro. Apenas 13% das que no ocorreu o parto em uma
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semana tiveram resultado positivo do teste da fFN, ou seja, raramente positivo quando a gestao evolui para o termo. O principal benefcio do teste da fFN reside no seu elevado valor preditivo negativo (superiores a 90%), ou seja, a probabilidade de parto a termo em mulheres com teste negativo alta. Diante de um teste negativo pode-se evitar internaes e intervenes desnecessrias (Figura 2). Por outro lado, o valor preditivo positivo mais baixo (inferior a 50%), mas superior a outros marcadores bioqumicos, tais como o estriol, interleucinas e CRF. Diante do teste positivo recomenda-se a internao, corticoterapia antenatal e toclise.
Figura 2: Possveis intervenes em gestantes sintomticas baseadas no teste de fibronectina fetal

Em gestantes sintomticas h um sinergismo evidente entre a medida do comprimento do colo uterino pela ultrassonografia transvaginal e o teste da fFN. Em estudo com 215 gestantes sintomticas, entre 22 e 35 semanas, verificou-se que quando o comprimento do colo era inferior a 15 mm e a fFN positiva, todos os partos ocorriam dentro de 20 dias. Por outro lado, diante do comprimento do colo 15 mm e fFN negativa, a ocorrncia do parto era postergada22. Em gestantes assintomticas com antecedente de parto prematuro, o teste da fFN revela melhores valores de sensibilidade quando em combinao com a medida do comprimento do colo uterino pela ultrassonografia transvaginal.

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Em estudo multicntrico com 1.282 gestantes assintomticas e com partos prematuros anteriores demonstrou-se que diante do comprimento do colo < 25 mm e fFN positiva na 24 semana, o risco de repetio do parto prematuro foi de 64% e de 25% quando a fFN era negativa. No entanto, observou-se que mesmo com colo longo (> 35 mm) houve repetio do parto prematuro em 28% dos casos quando a fFN era positiva e de 7% quando a fFN era negativa. Sem dvida, a medida do comprimento do colo uterino til, mas a fFN consegue identificar aquelas gestantes de risco que j possuem alteraes bioqumicas mas que ainda tm um colo longo23. Quando a ultrassonografia transvaginal e o teste da fFN revelam resultados negativos, menos de 1% tm chance de parto prematuro nas duas semanas seguintes. Nesses casos recomenda-se que ambos os exames sejam repetidos a cada duas semanas. O manejo dos casos com positividade apenas do teste da fFN ainda discutvel pois a sensibilidade menor e os falsos positivos maiores (Figura 3). Embora exista maior risco de parto prematuro quando os dois exames so positivos em gestantes assintomticas, o parto geralmente no ocorre nos prximos sete dias. No entanto, em tal situao, a partir de 26 semanas deve ser considerada a administrao do corticide e possvel internao para a toclise. At o momento no se sabe se o uso da progesterona nesses casos pode trazer benefcios.
Figura 3: Possveis intervenes em gestantes assintomticas baseadas no teste de fibronectina fetal

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Recentemente, surgiram evidncias de que o parto prematuro seria precedido pela presena da protena-1 fosforilada ligada ao fator de crescimento insulina-smile (phIGFBP-1) no contedo cervical. A phIGFBP-1 uma protena produzida pela decdua humana, cuja funo ainda no est totalmente esclarecida. Supe-se que o seu aparecimento na segunda metade da gestao seja semelhante ao que acontece com a liberao da fFN, ou seja, secundrio a um processo mecnico, inflamatrio/ infeccioso ou isqumico na interface materno-fetal. A maioria dos estudos disponveis utilizou gestantes sintomticas em que o teste revelou valor preditivo negativo elevado (90%). No entanto, ainda no h estudos com casustica suficiente que comprovem sua utilidade prtica. Concluso A identificao de alguns fatores de risco modificveis antes da concepo ou no incio da gestao pode evitar o parto prematuro. No entanto, a maioria dos partos prematuros espontneos ocorre em mulheres sem fatores de risco. Embora at o momento no exista nenhum teste preditivo ideal em termos de sensibilidade e valores preditivos, a predio do parto prematuro tornou-se mais precisa com o advento da medida do comprimento do colo uterino pela ultrassonografia transvaginal e com o teste da fibronectina fetal. Os melhores valores de predio so obtidos quando ambos os exames so utilizados simultaneamente tanto em gestantes sintomticas quanto assintomticas de risco. A principal utilidade dos exames reside nos elevados valores preditivos negativos (acima de 90%) e no nos valores preditivos positivos que so mais baixos.

Referncias Bibliogrficas
1 - Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ. Births: preliminary data for 2006. Natl Vital Stat Rep. 2007;56:17. 2 - Langhoff-Roos J, Kesmodel U, Jacobsson B, Rasmussen S, Vogel I. Spontaneous preterm delivery in primiparous women at low risk in Denmark: population based study. Br Med J. 2006;332(7547):937-9. 3 - Uma anlise dos nascimentos no Brasil e regies 2000-2004. Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade 2006. Disponvel em: http://www.saude.gov.br/svs. 4 - Declarao de Nascidos Vivos. Sistema de tabulao dos microdados do registro civil para o Estado de So Paulo, Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados (SEADE) 2006. Disponvel em: HTTP://seade. gov.br/produtos/mrc. 5 - Chandiramani M, Shennan A. Preterm labour: update on prediction and prevention strategies. Curr Opin Obstet Gynecol. 2006;18:618-24. 6 - da Fonseca EB, Bittar RE, Carvalho MH, Zugaib M. Prophylatic administration of progesterone by vaginal suppository to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women at increased risk: A randomized placebo-controlled double-blind study. Am J Obstet Gynecol. 2003;188:419-24. 60

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7 - Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, et al. Prevention of recurrent preterm delivery by 17 alphahidroxyprogesterone caproate. N Engl J Med. 2003; 348:2379. 8 - da Fonseca EB, Celik E, Parra M, et al. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N Engl J Med. 2007; 357:462. 9 - da Fonseca EB, Bittar RE, Damio R, Zugaib M. Prematurity prevention: the role of progesterone. Curr Opin Obstet Gynecol. 2009; 21:142-7. 10 - Bittar RE, Pereira PP, Liao AW. Prematuridade. IN Zugaib, M (Ed.). Obstetrcia. So Paulo. Ed. Manole. 2008;p.646-66. 11 - McManemy J, Cooke E, Amon E, Leet T. Recurrence risk for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol. 2007;196:576. 12 - ACOG Practice Bulletin # 56: Multiple Gestation: Complicated Twin, Triplet, and High-Order Multifetal Pregnancy. Obstet Gynecol. 2004;104:869. 13 - Villar J, Gulmezoglu AM, de Onis M. Nutritional and antimicrobial interventions to prevent preterm birth: An overview of randomized controlled trials. Obstet Gynecol Surv. 1998;53:575. 14 - Yamasaki AA, Bittar RE, Fonseca EVB, Martinelli S, Sasaki S, Zugaib M. Preveno do parto prematuro: emprego do toque vaginal e da ultrassonografia transvaginal. Rev Bras Ginecol Obstet. 1998;20:35-46. 15 - Carvalho MHB, Bittar RE, Brizot ML, Maganha PPS, Fonseca ESVB, Zugaib M. Cervical length at 11-14 weeks gestation evaluated by transvaginal sonography, and gestational age at delivery. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;21:135. 16 - Carvalho MHB, Bittar RE, Brizot ML, Bicudo C, Zugaib M. Prediction of preterm delivery in the second trimester. Obstet Gynecol. 2005;105:532. 17 - Bittar RE, da Fonseca EB, Carvalho MHB, Martinelli S, Zugaib M. Predicting preterm delivery in asymptomatic patients with prior preterm delivery by measurement of cervical length and phosphorylated insulin-like growth factor-binding protein-1. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;29:562-67. 18 - Fujita MM, Brizot ML, Liao AW, Bernath T, Cury L, Banduki Neto JD, Zugaib M. Reference range for cervical length in twin pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002;81:856. 19 - Lockwood CJ, Senyei AE, Dische MR, Casal D, Shah KD, Thung SN. Fetal fibronectin in cervical and vaginal secretions as a predictor of preterm delivery. N Engl J Med. 1991;325:669-74. 20 - Bittar RE, Yamasaki AA, Sasaki S, Zugaib M. Cervical fetal fibronectin in patients at increased risk for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol. 1996; 175:178-81. 21 - Leitich H, Kaider A. Fetal fibronectin: how useful is it in the prediction of preterm birth? Br J Obstet Gynecol. 2003;110 Suppl 20:66. 22 - Gomez R, Romero R, Medina L. Cervicovaginal fibronectin improves the prediction of preterm delivery based on sonographic cervical length in patients with preterm uterine contractions and intact membranes. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:350. 23 - Iams JD, Goldenberg RL, Mercer BM. The Preterm Prediction Study: recurrence risk of spontaneous preterm birth. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:1035.

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2.1.2 - Toclise Introduo A inibio das contraes uterinas ou toclise o ltimo recurso preventivo disponvel ao obstetra para adiar o nascimento. Sabe-se que a toclise geralmente no evita o parto prematuro, pois as causas desencadeantes do TPP persistem e, na maioria das vezes, consegue-se apenas abolir as contraes uterinas por algum tempo. No entanto, ao se conseguir adiar o parto por pelo menos 48 horas torna-se possvel a realizao da corticoterapia antenatal e, com isso, reduzir o risco de complicaes neonatais tais como, a sndrome do desconforto respiratrio (SDR), a hemorragia cerebral, a enterocolite necrosante e de morte neonatal. Alm disso, tal medida permite a eventual transferncia da gestante para outro servio hospitalar com melhores condies de atendimentos a prematuros. Diagnstico do Trabalho de Parto Prematuro A primeira dificuldade o reconhecimento do incio do trabalho de parto (TP). O tero apresenta atividade contrtil durante toda a gestao, com contraes de dois tipos: de baixa amplitude e de grande amplitude (Braxton Hicks). No ltimo trimestre da gestao, as contraes de Braxton Hicks vo se tornando cada vez mais frequentes e podem ser confundidas com contraes de trabalho de parto. Tal fato responsvel pelas internaes desnecessrias em cerca de 50% das gestantes supostamente em TPP1. As dificuldades existentes para o diagnstico inicial do TPP fazem com que at o momento no exista protocolo, baseado em evidncias, sobre quais alteraes de contratilidade uterina e do colo uterino que justificam a realizao do tratamento. Dessa maneira, os critrios para o diagnstico do TPP variam na literatura2. A seguir, os critrios mais aceitos para o diagnstico de TPP: - Contraes uterinas regulares a cada 5 minutos. O American College of Obstetricians and Gynecologists enfatiza a importncia da persistncia das contraes, ou seja, pelo menos quatro contraes em 20 minutos ou oito contraes em 60 minutos2. - Dilatao cervical de pelo menos 1 cm. - Presena de esvaecimento cervical.
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No falso trabalho de parto (FTP), no ocorre a mudana progressiva do colo e as contraes cessam espontaneamente aps um perodo de observao (Quadro 1)3.
Quadro 1: Diferenas clnicas entre trabalho de parto e falso trabalho de parto

Para o diagnstico diferencial em casos duvidosos, importante que a gestante seja observada durante 2 a 3 horas antes de se iniciar a toclise. Outros recursos que tambm podem ser utilizados nos casos em que h dvidas so o teste para deteco da fibronectina fetal (fFN) e a ultrassonografia transvaginal para medida do comprimento do colo (CC) uterino. Quando o teste positivo para fFN e a medida do CC uterino < 15 mm sugere altamente provvel que o parto ocorra. Por outro lado, quando o teste da fFN for negativo e a medida do CC uterino 15 mm sugere FTP4. Infelizmente, a dificuldade de se diagnosticar o verdadeiro TPP e os diferentes critrios utilizados para o seu diagnstico torna difcil a interpretao dos resultados de trabalhos cientficos sobre os diferentes tipos de uterolticos. Avaliao inicial Antes de se instituir a teraputica inibitria, deve-se estar atento s indicaes e contraindicaes da toclise (Tabelas I e II). A gestante deve ser hospitalizada e as seguintes providncias e avaliaes devem ser realizadas5: - Vitalidade fetal: desde que haja viabilidade fetal, ou seja, idade gestacional
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igual ou superior a 26 semanas deve ser realizada a cardiotocografia fetal. Posteriormente, durante a toclise, os batimentos cardacos fetais tambm devem ser monitorados em intervalos regulares. Com tal medida, tambm so monitoradas as contraes uterinas. - Ultrassonografia para confirmar a apresentao fetal, analisar o volume de lquido amnitico, estimar o peso fetal, a idade gestacional e pesquisar possveis malformaes fetais. - Exame bacterioscpico e cultura de contedo vaginal e anal para o Estreptococo do Grupo B, coleta do contedo cervical para pesquisa de Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoea. - Acesso venoso e coleta de hemograma. Coleta de urina para exame de urina tipo I e cultura de urina.
Tabela I. Condies para o uso de uterolticos

Tabela II. Contraindicaes para a toclise

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1. Limites inferiores e superiores para a toclise A idade gestacional mnima para se realizar a toclise motivo de controvrsia e no existem recomendaes baseadas em evidncias6. Alguns autores consideram 15 semanas, momento em que as perdas decorrentes de alteraes genticas so menos frequentes. Outros adotam 20 ou 22 semanas. Quanto ao limite superior de idade gestacional, a maioria dos autores adota 34 semanas, perodo a partir do qual diminui consideravelmente a morbidade e mortalidade neonatal e que no justificam as complicaes maternas e fetais decorrentes da toclise. Alm disso, a administrao do corticide antenatal, s indicada at 34 semanas6, 7. 2. Hidratao Estudos randmicos demonstraram que a hidratao no reduz a taxa de partos prematuros8, 9. No entanto, nos casos em que as contraes uterinas e alteraes cervicais so pouco pronunciadas e existe dvida quanto ao diagnstico do TPP, podese infundir por via IV soro fisiolgico e glicosado a 5%, em partes iguais, num total de 1.000ml. Se aps uma hora persistirem as contraes uterinas, introduz-se a teraputica medicamentosa. 3. Uterolticos As drogas uterolticas so utilizadas para inibir o TPP h quase 50 anos. Durante todos esses anos, apenas duas drogas foram desenvolvidas especialmente para esse fim: a ritodrina (agonista beta-adrenrgico) e o atosiban (antagonista do receptor de ocitocina). As outras drogas foram adaptadas para a toclise. Atualmente, h trs tipos de uterolticos mais utilizados: agonistas beta-adrenrgicos, bloqueadores do canal de clcio e antagonistas do receptor de ocitocina. Outras drogas tambm utilizadas para inibir o TPP (sulfato de magnsio, inibidores de prostaglandinas e doadores de xido ntrico) carecem de comprovao quanto eficcia ou so responsveis por efeitos colaterais importantes. Escolha do uteroltico Devem ser levadas em conta a eficcia e a segurana. Quanto eficcia, o que se o ideal a diminuio da taxa de partos prematuros, a morbidade e a mortalidade neonatal e, no apenas o adiamento do parto por 48-72h ou 7 dias, como a maioria dos estudos relatam. Alm disso, a droga deve ser segura para a me, feto e recm-nascido.
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Falhas de toclise Diante da incapacidade de inibir as contraes uterinas com determinado uteroltico pode-se substitu-lo por outro. No entanto, antes da utilizao de um segundo tocoltico deve-se excluir a presena de corioamnionite e de alteraes da vitalidade fetal. Trabalho de parto prematuro recorrente No existem estudos controlados sobre o uso repetido de uterolticos para o tratamento do parto prematuro recorrente10, embora recomendemos que, se necessria, a repetio da toclise seja feita apenas uma s vez. Agonistas beta-adrenrgicos Em 1961, pela primeira vez, props-se o emprego de um agente betamimtico, a isoxsuprina, para inibir as contraes uterinas11. Com ao predominantemente em receptores beta-1 (corao e intestinos) causa mais efeitos colaterais cardiovasculares e deve ser evitada. Em seu lugar deve-se dar preferncia s drogas de efeito predominantemente beta-2 (com ao em miomtrio, vasos sanguneos e bronquolos) tais como, a terbutalina, o salbutamol e a ritodrina. Destas trs, apenas a ritodrina est aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para inibir o TPP. Mecanismo de ao Ao atuarem em receptores da clula miometrial determinam o seu relaxamento por diminuio do clcio livre no interior das clulas. O mecanismo envolvido nesse efeito consiste na ativao da enzima adenil-ciclase, que catalisa a converso do ATP em AMP cclico. Este ltimo, por sua vez, diminui o clcio livre intracelular. Eficcia Em reviso da Cochrane na qual foram includas 1.332 gestantes pertencentes a 11 estudos randmicos e placebo-controlados, verificou-se que os agonistas betaadrenrgicos evitam o parto prematuro nas primeiras 48h (RR 0,63, IC 95% 0,530,75) e possivelmente antes de sete dias (RR 0,67, IC 95% 0,48-1,01)12. Observou-se, tambm, uma tendncia em reduzir a sndrome do desconforto respiratrio (SDR) dos recm-nascidos, mas que no foi significante (RR 0,87, IC 95% 0,71-1,08) e nenhum efeito sobre a mortalidade neonatal (RR 1,00, IC 95% 0,48-2,09). Entre as crticas deste estudo destaca-se a de que vrios estudos que participaram dessa metanlise no
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utilizavam o corticide antenatal de rotina, o que pode ter influenciado nos resultados. Efeitos colaterais Os agonistas beta-adrenrgicos tambm agem em outros rgos e, no sistema cardiovascular, contribuem para o aparecimento de dor torcica, taquicardia, dispnia, mal estar e edema agudo de pulmes. Alm disso, atuam no SNC e causam cefalia, tonturas e tremores. Tais efeitos colaterais contribuem para a descontinuidade do tratamento. Alm disso, atravessam a placenta, tendo sido descritos inmeros efeitos colaterais no feto e no recm-nascido, como taquicardia, hiperinsulinismo, hipoglicemia, hipocalemia e hipotenso arterial. Em virtude dos efeitos colaterais, alguns cuidados devem ser tomados por ocasio do uso de tais drogas: realizar eletrocardiograma materno prvio; controlar com cuidado o pulso e a presso arterial, mantendo o pulso materno abaixo de 120 bpm; auscultar periodicamente os pulmes e corao; e monitorar os batimentos cardacos fetais. Devese salientar que os efeitos colaterais cardiovasculares, como o edema agudo de pulmes, so mais frequentes em situaes de hipervolemia materna, como no polidrmnio, na gestao gemelar e em pacientes submetidas infuso de grande quantidade de lquidos. importante destacar que diante da toclise com beta-agonistas, a administrao de lquidos no deve ultrapassar 2 L em 24 horas. Esquema teraputico: Diluem-se cinco ampolas de terbutalina (1 amp = 0,5 mg) em soro glicosado a 5% (500 mL), que so infundidas por via intravenosa, iniciando-se com 2,5 g/min (10 gotas/ min); a seguir, aumentam-se 10 gotas/min a cada 20 minutos at um mximo de 80 gotas/min; uma vez obtida a dose mnima capaz de cessar as contraes, mantm-se o gotejamento por 24 horas. Caso as contraes no diminuam em 6 horas ou se a toclise for necessria por mais de 24 horas, deve-se pesquisar a presena de corioamnionite ou insuficincia placentria. Aps as 24 horas de administrao da droga, diminuem-se 10 gotas a cada 20 minutos, at a suspenso total da mesma. A paciente deve ser mantida em repouso absoluto e sob vigilncia por mais 24 horas e, caso ocorra o retorno das contraes, utiliza-se o esquema intravenoso mais uma vez.

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Bloqueadores do canal de clcio Mecanismo de ao Inibem a entrada do clcio extracelular atravs da membrana citoplasmtica, impedem a liberao do clcio intracelular do retculo sarcoplasmtico e aumentam a sada do clcio da clula miometrial. Eficcia At o momento no existem estudos placebo-controlados que avaliem a eficcia dos bloqueadores de canal do clcio em inibir o TPP. H apenas estudos comparativos com outras drogas, os quais devem ser interpretados com cautela. Em metanlise de 9 estudos (679 gestantes) em que se comparou a nifedipina com terbutalina ou ritodrina, verificou-se que a nifedipina foi mais eficaz em inibir o TPP nas primeiras 48h (OR 1,52, IC 95% 1,03-2,24)13. Posteriormente, o mesmo grupo de autores realizou nova metanlise com 12 estudos (1.029 gestantes) em que comparou o uso de bloqueadores do canal de clcio com outras drogas uterolticas (principalmente agonistas beta-adrenrgicos) e observou que os bloqueadores do canal de clcio no reduziram significantemente o risco de parto prematuro nas primeiras 48h (RR 0,80, IC 95% 0,61-1,05), mas conseguiram reduzir o risco quando considerado o intervalo de sete dias para a ocorrncia do parto (RR 0,76; IC 95% 0,60-0,97)15. Segundo os resultados desse estudo, houve reduo significante da SDR, enterocolite necrosante e hemorragia cerebral nos recm-nascidos com a utilizao dos bloqueadores do canal do clcio. Entre as crticas destaca-se o fato de que dois estudos participantes da metanlise exerceram forte influncia sobre os resultados e pertenciam ao mesmo grupo de autores. Alm disso, no houve seguimento dos recm-nascidos aps a alta do berrio. Recentemente foi realizada reviso sistemtica do uso da nifedipina para inibir o TPP. Foram identificados 45 estudos sobre o tema; entretanto, nessa reviso foram includos apenas 31, dos quais 77% apresentavam vieses de amostragem, de aferio, de seleo e confuso15. Alm disso, o prprio fabricante no indica o seu uso para a inibio do TPP. Portanto, ainda h necessidade de estudos clnicos controlados para determinar com maior preciso a aplicabilidade dessas drogas.

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Efeitos colaterais Por serem vasodilatadores perifricos, os bloqueadores do canal de clcio podem causar rubor facial, cefalia, tonturas, palpitaes e hipotenso arterial, sendo de menores intensidades do que com os agonistas beta-adrenrgicos. Nas doses habitualmente utilizadas para inibir o TPP, no h dados sobre os efeitos colaterais fetais. Esquema teraputico A posologia ideal desconhecida. H vrios esquemas que podem ser utilizados, entre eles: 30mg VO, seguida de 20mg VO a cada 4 ou 6h; 20mg VO, seguida de 20mg VO em 90min e 10mg VO a cada 20min, num total de quatro doses. Antagonistas de receptor da ocitocina Mecanismo de ao Atuam competindo com a ocitocina no seu receptor da clula miometrial e reduzem os efeitos fisiolgicos desse hormnio. Entre tais drogas destaca-se o atosibano, comumente utilizado na Europa. Eficcia Estudos comparativos de tamanhos amostrais relevantes tm demonstrado que o atosiban to eficaz quanto ritodrina, salbutamol e terbutalina em inibir o TPP sendo, porm, mais seguro e mais bem tolerado que os agonistas beta-adrenrgicos16, 17. Da mesma forma, a morbidade e mortalidade neonatal foram semelhantes nos grupos avaliados. Quanto comparao do atosibano com o placebo, em reviso da Cochrane na qual foram avaliados seis estudos com 1.695 gestantes, verificou-se que o primeiro elevou o risco de parto prematuro nas primeiras 48h aps o incio do tratamento (RR 2,50, IC 95% 0,51-12,35), elevou o risco de nascimento abaixo de 28 semanas (RR 2,25, IC 95% 0,80-6,35) e tambm abaixo de 37 semanas (RR 1,17, IC 95% 0,99-1,37). No entanto, nenhum desses aumentos apresentou significncia estatstica18. A morbidade e a mortalidade neonatal foram semelhantes nos dois grupos. H de se destacar que o emprego do corticide antenatal variou amplamente entre os estudos. Alm disso, dois estudos que fizeram parte dessas metanlise, num total de 613 gestantes, revelaram que o atosibano associou-se a menor mdia de peso ao nascimento e complicaes
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neonatais. Posteriormente, verificou-se que a randomizao dos grupos foi inadequada, pois havia duas vezes mais mulheres com idade gestacional menor que 26 semanas no grupo atosibano do que no grupo placebo, ou seja, os grupos no eram homogneos19. Naquelas com idade gestacional superior a 28 semanas, os resultados maternos e neonatais foram melhores no grupo atosibano. Diante de tais controvrsias, a mesma reviso Cochrane demonstrou que o atosibano foi igualmente eficaz aos agonistas beta-adrenrgicos em evitar o nascimento prematuro dentro das primeiras 48h (RR 0,98, IC 95% 0,68-1,41) ou dentro dos primeiros sete dias de tratamento (RR 0,91, IC 95% 0,69-1,20). O atosibano tambm demonstrou menores efeitos colaterais maternos (RR 0,04, IC 95% 0,02-0,11) quando comparado aos agonistas beta-adrenrgicos. Efeitos colaterais Entre os efeitos colaterais maternos mais observados destacam-se: nuseas, tonturas e cefalia. No foram observados efeitos cardiovasculares. Em relao aos efeitos colaterais fetais e neonatais, h um nico estudo em que se demonstrou maior taxa de complicaes neonatais com o uso de atosiban em prematuros extremos. Conforme j discutido anteriormente, a interpretao desses dados discutvel porque a randomizao desses grupos foi inadequada19. Esquema teraputico O atosibano pode ser administrado, inicialmente, em duas etapas20: dose de ataque de 0,9 mL (6,75 mg) injetada diretamente na veia durante um minuto; manuteno: infundem-se duas ampolas de 5 mL em 90 mL de SG5%(soluo de 100ml), IV, durante 3 horas na velocidade de 24 mL/h (300 g/min); posteriormente, infundem-se os 28 ml restantes da soluo anterior em 3h30min na velocidade de 8 ml/h, totalizando 6h30min. Antes de continuar com a administrao da droga, devem ser monitoradas as contraes uterinas. Em nossas observaes, a administrao da droga por 6h30min suficiente para inibir as contraes uterinas em 75% dos casos23. Caso as contraes persistam, realiza-se a terceira etapa: soluo IV de 90 ml de SG5% com duas ampolas de 5 ml de atosiban na velocidade de 8 mL/h
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at que totalize 48 horas desde o incio do tratamento. Sulfato de magnsio Mecanismo de ao Ainda no se tem conhecimento exato de como age o magnsio sobre as contraes uterinas, mas provavelmente compete com o clcio impedindo a sua entrada pela membrana da clula miometrial. Eficcia Na ltima reviso da Cochrane a qual envolveu 190 gestantes, comparado ao placebo, o sulfato de magnsio no reduziu o nascimento prematuro antes de 48h (RR 0,57, IC 95% 0,28-1,15) e nem a SDR (RR 1,09, IC 95% 0,98-1,22)21. No mesmo estudo tambm se verificou que o sulfato de magnsio no foi melhor e nem pior do que outros uterolticos (beta-adrenrgicos bloqueadores de canais de clcio e inibidores da ciclooxigenase). No entanto, o tamanho amostral foi pequeno e o corticide antenatal tambm no foi utilizado em todos os casos. Efeitos colaterais Apesar dos riscos potenciais, poucos efeitos colaterais maternos so observados quando a concentrao srica de magnsio mantida em nveis teraputicos (4 a 6 mEq/L - mg/ dL). No entanto, na hipermagnesemia surgem nuseas, vmitos, cefalia, distrbios visuais, letargia, fraqueza muscular, diminuio de reflexos, hipotenso arterial, palpitaes e depresso respiratria. O magnsio atravessa facilmente a barreira placentria e a hipermagnesemia pode causar hiporreatividade e hipotonia fetal. Dessa maneira, a gestante deve ser cuidadosamente monitorada em relao diurese, frequncia respiratria e reflexos patelares. Alm disso, deve-se avaliar a magnesemia materna a cada 6 horas. Esquema teraputico A dose preconizada de 4 g diludos em soro glicosado a 10% e infundidos IV em 20 minutos, como dose de ataque, seguidos de 2 a 3 g/h at cessarem as contraes uterinas.

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Inibidores de prostaglandinas Mecanismo de ao Atuam inibindo a ciclooxigenase, enzima responsvel pela sntese de prostaglandinas a partir do cido aracdnico. Entre essas drogas, a indometacina a mais utilizada para a inibio do TPP. Eficcia Em reviso realizada pela Cochrane com apenas 70 casos, comparada ao placebo a indometacina reduziu o risco de parto em 48h (RR 0,20, IC 95% 0,03 -1,28) e em sete dias (RR 0,41, IC 95% 0,10 -1,66). No houve diferena nos resultados neonatais22. No mesmo estudo comparou-se a indometacina a outros uterolticos (agonistas betaadrenrgicos e sulfato de magnsio) em 415 casos. A indometacina revelou-se mais eficaz em evitar o parto em 48h (RR 0,59, IC 95% 0,34-1,02), embora os resultados no tenham sido estatisticamente significantes. Portanto, em vista do tamanho pequeno da amostra quando comparada ao placebo e dos resultados duvidosos quando comparada a outras drogas, a sua eficcia ainda discutvel. Efeitos colaterais Entre os efeitos colaterais maternos destacam-se: nuseas, vmitos e disfuno plaquetria. Entre os efeitos colaterais fetais mais comumente relacionados podem ser citados o oligomnio e o fechamento precoce do ducto arterioso principalmente quando a droga utilizada acima de 32 semanas. Outras complicaes neonatais esto associadas indometacina: enterocolite necrosante, leucomalcia e hemorragia intraventricular. Esquema teraputico O esquema mais comumente empregado o de uma dose inicial de 100 mg por via retal, seguido de 25 mg por via oral a cada 6h, por um perodo mximo de 48h, para idades gestacionais de at 32 sem. A ultrassonografia fetal e a ecocardiografia fetal devem ser realizadas periodicamente caso o tratamento exceda 48h. Doadores de xido ntrico O xido ntrico atua na atividade do sistema enzimtico da quinase de cadeia leve da miosina e promove o relaxamento da clula miometrial. A nitroglicerina transdrmica
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a mais utilizada na inibio do TPP. Eficcia Ainda no existem evidncias suficientes para o uso dessas drogas no TPP. Em estudo randmico com 153 parturientes entre 24 e 32 semanas, comparou-se a nitroglicerina com placebo. Entre as que utilizaram a nitroglicerina (n=74) houve risco neonatal mais baixo (hemorragia intraventricular, leucomalcia, complicaes pulmonares e enterocolite necrosante) quando comparado com placebo (n=79) (RR 0,29, IC 95% 0,08-1,00). No se observou diferena significante entre os dois grupos na diminuio do risco de parto antes de 28 semanas e nem de prolongamento da gestao por sete dias23. Em outro estudo com 238 parturientes comparou-se o xido ntrico com agonistas betaadrenrgicos (salbutamol ou ritodrina). A inibio do TPP foi mais eficaz com os agonistas beta-adrenrgicos24. Efeitos colaterais Hipotenso arterial materna, tonturas, palpitaes. At o momento no h relatos de efeitos colaterais fetais e neonatais. Esquema teraputico Embora possa se utilizar a via intravenosa, a mais utilizada a via transdrmica por meio de adesivos de nitroglicerina. Apesar de a dose ideal ainda no conhecida recomenda-se pela via transdrmica por meio de adesivo de 10 mg aplicado na pele do abdome. Aps 1h, caso persistam as contraes, aplica-se mais um adesivo, sendo que ambos podem permanecer no local durante 24h e depois removido. Manuteno ps-toclise Ainda no existem estudos com tamanhos amostrais adequados e bem conduzidos sobre a utilizao de uterolticos aps o sucesso da toclise. Em reviso da Cochrane na qual foram avaliados 11 estudos randmicos com agonistas beta-adrenrgicos e placebo, no se observou diferenas significantes entre os grupos quanto ao prolongamento da gestao25.

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Outros estudos em que foram avaliados o sulfato de magnsio, a nifedipina e o antagonista da ocitocina tambm no demonstraram vantagens em relao ao placebo26, 27. possvel que a progesterona possa trazer algum benefcio para a manuteno da gestao aps a toclise28, 29. Na Clnica Obsttrica do HC FMUSP, aps a inibio do TPP e por ocasio da alta hospitalar, orientamos a gestantes para o repouso fsico e sexual e utilizao da progesterona natural uma cpsula de 200mg, via vaginal, a cada 12h, at a 36 semana. No utilizamos outro tipo de medicamentos para a manuteno. O seguimento da gestao feito por meio de controle semanal em ambulatrio especializado. Concluses Os uterolticos disponveis na atualidade permitem abolir as contraes uterinas por algum tempo, o suficiente para a realizao da corticoterapia antenatal e/ou para o transporte seguro da gestante para outro servio. A escolha do uteroltico deve-se basear principalmente em sua eficcia e segurana. Quanto eficcia, destacam-se os agonistas beta-adrenrgicos, os bloqueadores do canal de clcio e os antagonistas de receptor da ocitocina. Em relao segurana, os antagonistas do receptor da ocitocina apresentam vantagens em relao aos outros. No entanto, o seu custo para o tratamento maior. Quanto s outras drogas (sulfato de magnsio, inibidores de prostaglandinas e doadores de xido ntrico) apresentam eficcias e seguranas discutveis e, portanto, devem ser evitadas.

Referncias Bibliogrficas
1 - McPheeters GA, Miller WC, Hartmann KE. The epidemiology of threatened preterm labor: a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:1325. 2 - ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologist. Number 43, May 2003. Management of preterm labor. Obstet Gynecol. 2003;101:1039. 3 - Bittar RE, Zugaib M. Tratamento do trabalho de parto premature. Rev Bras Ginecol Obstet. 2009;31(8):415-22. 4 - Gomez R, Romero R, Medina L. Cervicovaginal fibronectin improves the prediction of preterm delivery based on sonographic cervical length in patients with preterm uterine contractions and intact membranes. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:350. 5 - Bittar RE, Pereira PP, Liao AW. Prematuridade. In Zugaib M (Ed.). Obstetrcia. Manole. Barueri, So Paulo. 2008. p.645-66. 6 - Goldenberg RL. The management of preterm labor. Obstet Gynecol. 2002; 100:1020. 7 - Korenbrot CC, Aalto LH, Laros RK. The cost effectiveness of stopping preterm labor with betaadrenergic treatment. N Engl J Med. 1984;310:691.

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8 - Pircon RA, Strassner HT, Kirz DS, Towers CV. Controlled trial of hydration and bed rest versus bed rest alone in the evaluation of preterm uterine contractions. Am J Obstet Gynecol. 1989;161:775. 9 - Guinn DA, Goepfert AR, Owen J. Management options in women with preterm uterine contractions: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol. 1997;177:814. 10 - Simhan H, Caritis S. Inhibition of acute preterm labor. Up to Date, 2009. Disponvel em http://www. uptodateonline.com. 11 - Bishop EH, Wouterxz TB. Isoxsuprine, a myometrial relaxant. Obstet Gynecol. 1961;17:442-6. 12 - Anotayanonth S, Subhedar NV, Garner P. Betamimetics for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2004;CD004352. 13 - Tsatsaris V, Papatsonis D, Goffinet F. Tocolysis with nifedipine or beta-adrenergic agonists: a metaanalysis. Obstet Gynecol. 2001;97:840. 14 - King JF, Flenady VJ, Papatsonis DN. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2003;CD 002255. 15 - Lamont RF, Khan KS, Beattie B. The quality of nifedipine studies used to assess tocolytic efficacy: a systematic review. J Perinat Med. 2005;33(4):287-95. 16 - Moutquin JM, Sherman D, Cohen H. Double-blind, randomized, controlled trial of atosiban and ritodrine in the treatment of preterm labor: A multicenter effectiveness and safety study. Am J Obstet Gynecol. 2000;182:1191-9. 17 - The Worldwide Atosiban versus Beta-agonists Study Group. Effectiveness and safety of the oxytocin antagonist atosiban versus beta-adrenergic agonists in the treatment of preterm labour. Br J Obstet Gynecol. 2001;108:133-42. 18 - Papatsonis D, Flenady V, Cole S, Liley H. Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2005;CD004452. 19 - Romero R, Sibai BM, Sanchez-Ramos L, Valenzuela GJ, Veille JC, Tabor B, et al. An oxytocin receptor antagonist (atosiban) in the treatment of preterm labor: a randomized, double-blind, placebocontrolled trial with tocolytic rescue. Am J Obstet Gynecol. 2000;182(5):1173-83. 20 - Cabar FR, Bittar RE, Gomes CM, Zugaib M. O atosibano como agente tocoltico: uma nova proposta de esquema teraputico. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008;30(2):87-92. 21 - Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW. Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2002;CD001060. 22 - King J, Flenady V, Cole S, Thornton S. Cyclo-oxygenase (COX) inhibitors for treating preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2005;CD001992. 23 - Smith GN, Walker MC, Ohlsson A. Randomized double-blind placebo-controlled trial of transdermal nitroglycerin for preterm labor. Am J Obstet Gynecol. 2007;196:37. 24 - Bisits A, Madsen G, Knox M. The randomized nitric oxide tocolysis trial (RNOTT) for the treatment of preterm labor. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:683. 25 - Dodd J, Crowther C, Dare M, Middleton P. Oral betamimetics for maintenance therapy after threatened preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2006;CD003927. 26 - Lyell DJ, Pullen KM, Mannan J. Maintenance nifedipine tocolysis compared with placebo: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2008;112:1221. 27 - Valenzuela GJ, Sanchez-Ramos L, Romero R. Maintenance treatment of preterm labor with oxytocin antagonist atosiban. The Atosiban PTL-098 Study Group. Am J Obstet Gynecol. 2000;182:1184. 28 - Facchinetti F, Paganelli S, Comitini G, Dante G, Volpe A. Cervical length changes during preterm cervical ripening: effects of 17-alpha-hydroxyprogesterone caproato. Am J Obstet Gynecol. 2007;196(5):453. 29 - Borna S, Sahabi N. Progesterone for maintenance tocolytic therapy after threatened preterm labour: A randomized controlled trial. Aust NZJ Obstet Gynaecol. 2008; 48(1):58-63.

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2.1.3 - Vitabilidade, viabilidade e via de parto 2.1.3.1 - Avaliao do bem-estar fetal Indicaes A avaliao da vitalidade fetal est indicada em situaes de maior risco para o comprometimento da oxigenao fetal: 1 - Intercorrncias clnicas sndromes hipertensivas, endocrinopatias, cardiopatias, pneumopatias, colagenoses, hemopatias, trombofilias, entre outras. 2 - Intercorrncias obsttricas e fetais mau passado obsttrico, rotura prematura das membranas ovulares, gemelidade, aloimunizao Rh, placenta prvia, restrio do crescimento fetal, oligoidrmnio e polidrmnio, infeces fetais e malformaes fetais. Mtodos de avaliao da vitalidade fetal Com o intuito de diminuir a morbidade fetal e perinatal utilizam-se mtodos subsidirios para detectar precocemente as modificaes indicadoras de hipoxia. Nesse sentido, as tcnicas biofsicas mais comumente utilizadas so: Cardiotocografia anteparto Perfil biofsico fetal Dopplervelocimetria

De maneira geral, na insuficincia placentria com hipoxemia fetal progressiva, o Doppler de artria umbilical revela as primeiras alteraes, seguidas pelas anormalidades da frequncia cardaca fetal (FCF), detectadas pela cardiotocografia e por ltimo pelos outros parmetros do PBF (movimentos respiratrios, corpreo e tnus). Embora as alteraes do Doppler de artria umbilical sejam mais precoces, posteriormente surgem alteraes no fluxo de outros vasos fetais (na sequncia - aorta, artria cerebral mdia, ducto venoso e pulsao da veia umbilical)1, 2. Tais mtodos apresentam vantagens, desvantagens e predies diferentes. Desse modo, a literatura tem demonstrado que a utilizao de uma nica tcnica propedutica no
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avalia suficientemente as condies de vitalidade fetal, sendo necessrio associar as vrias metodologias de investigao. A dopplervelocimetria a tcnica mais recente incorporada ao arsenal propedutico obsttrico que passou a desempenhar papel importante no seguimento das gestaes de alto risco, particularmente na avaliao da hipoxemia do prematuro antes da 32 semana. Trata-se de um mtodo que efetua a mensurao das velocidades de fluxo em vasos da circulao materna e fetal (artria uterina, artria umbilical, artria cerebral mdia, ducto venoso e veia umbilical). Os casos que mais se beneficiam da dopplervelocimetria so aqueles com diagnstico de restrio do crescimento fetal. Por meio desta metodologia pode-se identificar o momento adequado para a resoluo da gravidez. Dessa maneira, a aplicabilidade e os significados das alteraes na dopplervelocimetria sero discutidos na apresentao do tema restrio do crescimento fetal. A cardiotocografia de repouso e com estmulo snico tm sido os mtodos mais comumente utilizados na avaliao da vitalidade fetal, por serem incuos, no invasivos, de fceis execues e de baixo custo. A interpretao do traado exige a adoo de critrios bem estabelecidos. De maneira geral, a presena de variabilidade normal da FCF e aceleraes transitrias em resposta movimentao fetal sugerem adequada oxigenao do feto. As desaceleraes da FCF indicam anormalidades. A elevao da FCF basal e a reduo da variabilidade so sinais adicionais de acidose metablica fetal. A interpretao dos resultados exige a adoo de critrios bem estabelecidos que podem ser encontrados em textos especficos sobre o tema3, 4. Nesse mtodo, a prematuridade extrema pode prejudicar a interpretao dos resultados. Uma vez que a influncia do sistema parassimptico sobre a FCF aumenta gradativamente com o avano da idade gestacional, o mtodo est mais indicado a partir da maturidade do sistema nervoso autnomo fetal, ou seja, ao final do segundo trimestre da gestao. O perfil biofsico fetal (PBF) avalia variveis biofsicas fetais (movimentos respiratrios, movimentos corpreos, tnus fetal e resultados da cardiotocografia) e o volume de lquido amnitico5. O ndice de PBF varia de 0 a 10 sendo que cada parmetro recebe pontuao 2, durante um perodo mximo de 30 minutos de observao. O valores 8 e 10 so considerados normais; 6, suspeito e inferior a 6, provvel asfixia ou asfixia j instalada. Na prematuridade, j a partir da 26 semana espera-se que em situaes normais o ndice de PBF seja de pelo menos 8, desconsiderando-se a FCF. O PBF no considerado um mtodo sensvel para deteco de infeco intrauterina,
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uma das possveis causas de prematuridade6. No se demonstrou relao entre sinais histolgicos de inflamao aguda da placenta e os resultados do PBF em casos de rotura prematura das membranas ovulares antes da 32 semana7. 2.1.3.2 - Prematuridade extrema - limite da viabilidade Os prematuros fazem parte de um grupo bastante amplo e heterogneo, onde esto includos aqueles recm-nascidos no limite da viabilidade at os que nascem prximo ao termo da gestao, apresentando caractersticas fisiolgicas e patolgicas muito variveis. Considerando-se a idade gestacional ao nascimento, classificamos a prematuridade segundo os critrios de Lumley8: - Prematuridade extrema: de 20 a 27 semanas. - Prematuridade moderada: de 28 a 31 semanas. - Prematuridade leve: de 32 a 36 semanas. As complicaes neonatais mais comuns da prematuridade incluem a sndrome do desconforto respiratrio, a hemorragia intraventricular, a enterocolite necrosante e a sepse. Tais intercorrncias so mais frequentes em idades gestacionais inferiores a 32 semanas e tornam-se ainda mais importantes abaixo de 28 semanas (Figuras 4 e 5)9, 10.
Figura 4: Frequncia de recm-nascidos sobreviventes e de mortes neonatais em relao idade gestacional do nascimento

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Figura 5: Frequncia de morbidade neonatal entre recm-nascidos prematuros em relao idade gestacional de nascimento

A capacidade de sobrevivncia, ou seja, a viabilidade de fetos prematuros varivel e depende de vrios fatores. Embora em centros de excelncia, a partir de 24 semanas, a maioria dos prematuros sobreviva custa de atendimento intensivo adequado, a viabilidade varia de acordo com a etiologia envolvida e de instituio para instituio, pois depende do suporte dado parturiente durante o trabalho de parto e ao recmnascido. Torna-se fundamental o conhecimento dos limites de cada servio para se adequar idade gestacional de nascimento. Na Clnica Obsttrica do HC-FMUSP, adota-se 26 semanas como o limite da viabilidade. Apesar da evoluo da assistncia em unidades adequadamente equipadas e com equipe multidisciplinar especializada ter contribudo em diminuir o limite da viabilidade fetal para nveis inimaginveis at poucas dcadas atrs, as sequelas da prematuridade e os custos crescentes continuam sendo as principais preocupaes para os familiares e gestores de sade11, 12. 2.1.3.3 - Via de parto O melhor tipo de parto no prematuro ainda motivo de controvrsia, e a deciso deve ser precedida por avaliao criteriosa de cada caso. Devem ser considerados: idade gestacional (viabilidade), peso estimado do feto, apresentao fetal, condies do colo uterino, integridade das membranas ovulares e, a possibilidade de monitorao fetal e experincia da equipe envolvida. No trabalho de parto, quando o feto considerado
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invivel, deve-se preferir a via vaginal para se evitar os riscos mdicos associados cesrea. Apresentao ceflica Alguns autores optam pela cesrea na apresentao ceflica com idade gestacional inferior a 28 semanas (< 1.000g)13. Como ainda no h estudos randmicos controlados com tamanho amostral adequado que comprovem que a cesrea mais benfica na apresentao ceflica, preconizamos o parto vaginal, independente do peso fetal calculado, desde que as condies materno-fetais sejam adequadas14. Deve ser enfatizado que o feto prematuro tem menor tolerncia asfixia do que o de termo e, portanto, os batimentos cardacos fetais devem ser cuidadosamente monitorados. Compete ao obstetra, no decurso da assistncia ao parto, evitar os traumatismos obsttricos, importantes no desencadeamento de fraturas e hemorragias intracranianas. Para isso, necessrio avaliar se as condies so satisfatrias para um parto vaginal. A avaliao da bacia obsttrica fundamental a fim de se evitar a moldagem excessiva do crnio com consequentes hemorragia cerebral. No se recomenda a aplicao do frcipe no prematuro quando o peso fetal estimado for inferior a 1.500g pelo maior risco de trauma fetal e hemorragia intracraniana. Em outras situaes em que haja indicao obsttrica no se deve utilizar o vcuo extrator, pois proporciona maior risco de hemorragia intracraniana. Em relao ao parto prematuro induzido, por indicao materna e/ou fetal, as condies devem ser ideais para a sua realizao. Julgamos que a via abdominal a preferencial para fetos com pesos estimados abaixo de 1.500g, quando os riscos da induo passam a serem maiores do que seus possveis benefcios. Apresentao plvica A via vaginal na apresentao plvica traz maior risco de complicaes perinatais do que na apresentao ceflica. importante salientar que a apresentao plvica mais frequente no parto prematuro do que no parto a termo, podendo estar presente em 25% dos casos na 28 semana de gestao. As tentativas de parto vaginal na apresentao plvica esto mais associadas a riscos de traumatismos fetais e prolapso de cordo do que na apresentao ceflica. A cabea fetal relativamente maior que o tronco e pode haver dificuldade de seu desprendimento em virtude do colo uterino estar insuficientemente dilatado. Nesse caso, manobras de extrao podem causar hipoxia,
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leses traumticas e, consequentemente, sequelas neurolgicas. Ns realizamos sistematicamente a cesrea nos prematuros em apresentao plvica. No entanto, tal conduta baseada apenas em estudos retrospectivos, pois no h estudos prospectivos e randmicos sobre o tema na literatura15, 16. Tal carncia explicada pela necessidade de tamanho amostral elevado diante da incidncia reduzida desses casos na populao geral. Alm disso, outros fatores tais como as causas relacionadas ao parto prematuro, o tipo de assistncia durante o trabalho de parto e a assistncia neonatal, tambm podem interferir e produzir resultados que desviam dos valores verdadeiros. Contudo, a prtica da cesrea tambm pode conduzir a complicaes e o obstetra deve estar atento aos cuidados para facilitar a extrao fetal e evitar traumatismos.

Referncias Bibliogrficas
1 - Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ. Births: preliminary data for 2006. Natl Vital Stat Rep. 2007;56:17. 2 - Langhoff-Roos J, Kesmodel U, Jacobsson B, Rasmussen S, Vogel I. Spontaneous preterm delivery in primiparous women at low risk in Denmark: population based study. Br Med J. 2006;332(7547):937-9. 3 - Uma anlise dos nascimentos no Brasil e regies 2000-2004. Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade 2006. Disponvel em: http://www.saude.gov.br/svs. 4 - Declarao de Nascidos Vivos. Sistema de tabulao dos microdados do registro civil para o Estado de So Paulo, Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados (SEADE) 2006. Disponvel em: http://seade. gov.br/produtos/mrc. 5 - Chandiramani M, Shennan A. Preterm labour: update on prediction and prevention strategies. Curr Opin Obstet Gynecol. 2006;18:618-24. 6 - da Fonseca EB, Bittar RE, Carvalho MH, Zugaib M. Prophylatic administration of progesterone by vaginal suppository to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women at increased risk: A randomized placebo-controlled double-blind study. Am J Obstet Gynecol. 2003;188:419-24. 7 - Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, et al. Prevention of recurrent preterm delivery by 17 alphahidroxyprogesterone caproate. N Engl J Med. 2003;348:2379. 8 - da Fonseca EB, Celik E, Parra M, et al. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N Engl J Med. 2007; 357:462. 9 - da Fonseca EB, Bittar RE, Damio R, Zugaib M. Prematurity prevention: the role of progesterone. Curr Opin Obstet Gynecol. 2009; 21:142-7. 10 - Bittar RE, Pereira PP, Liao AW. Prematuridade. IN Zugaib, M (Ed.). Obstetrcia. So Paulo. Ed. Manole. 2008;p.646-66. 11 - McManemy J, Cooke E, Amon E, Leet T. Recurrence risk for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol. 2007;196:576. 12 - ACOG Practice Bulletin # 56: Multiple Gestation: Complicated Twin, Triplet, and High-Order Multifetal Pregnancy. Obstet Gynecol. 2004; 104:869. 13 - Villar J, Gulmezoglu AM, de Onis M. Nutritional and antimicrobial interventions to prevent preterm birth: An overview of randomized controlled trials. Obstet Gynecol Surv. 1998;53:575. 14 - Yamasaki AA, Bittar RE, Fonseca EVB, Martinelli S, Sasaki S, Zugaib M. Preveno do parto prematuro: emprego do toque vaginal e da ultrassonografia transvaginal. Rev Bras Ginecol Obstet. 1998;20:35-46.

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15 - Carvalho MHB, Bittar RE, Brizot ML, Maganha PPS, Fonseca ESVB, Zugaib M. Cervical length at 11-14 weeks gestation evaluated by transvaginal sonography, and gestational age at delivery. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;21:135. 16 - Carvalho MHB, Bittar RE, Brizot ML, Bicudo C, Zugaib M. Prediction of preterm delivery in the second trimester. Obstet Gynecol. 2005;105:532. 17 - Bittar RE, da Fonseca EB, Carvalho MHB, Martinelli S, Zugaib M. Predicting preterm delivery in asymptomatic patients with prior preterm delivery by measurement of cervical length and phosphorylated insulin-like growth factor-binding protein-1. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;29:562-67. 18 - Fujita MM, Brizot ML, Liao AW, Bernath T, Cury L, Banduki Neto JD, Zugaib M. Reference range for cervical length in twin pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002;81:856. 19 - Lockwood CJ, Senyei AE, Dische MR, Casal D, Shah KD, Thung SN. Fetal fibronectin in cervical and vaginal secretions as a predictor of preterm delivery. N Engl J Med. 1991;325:669-74. 20 - Bittar RE, Yamasaki AA, Sasaki S, Zugaib M. Cervical fetal fibronectin in patients at increased risk for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol. 1996;175:178-81. 21 - Leitich H, Kaider A. Fetal fibronectin: how useful is it in the prediction of preterm birth? Br J Obstet Gynecol. 2003;110 Suppl 20:66. 22 - Gomez R, Romero R, Medina L. Cervicovaginal fibronectin improves the prediction of preterm delivery based on sonographic cervical length in patients with preterm uterine contractions and intact membranes. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:350. 23 - Iams JD, Goldenberg RL, Mercer BM. The Preterm Prediction Study: recurrence risk of spontaneous preterm birth. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:1035.

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2.2 - Corticoterapia antenatal


Embora j exista consenso desde 1995, sobre as vantagens da corticoterapia antenatal para os casos de risco de parto prematuro1, ainda se discute sobre o tipo ideal de corticide, suas doses e as vantagens de repetio dos ciclos. Qual corticide deve ser utilizado? Atualmente so preconizadas duas opes para a corticoterapia: com betametasona ou com dexametasona (Quadro 1). Os consensos do NIH publicados em 1995 e 2001 concluiram que ambos aceleram a maturidade pulmonar fetal e reduzem a incidncia da hemorragia intraventricular e da enterocolite necrosante1, 2. As doses assinaladas no Quadro 1 foram inicialmente escolhidas arbitrariamente, mas avaliaes posteriores demonstraram que as mesmas disponibilizam concentraes semelhantes aos nveis de cortisol secundrias ao stress fisiolgico que ocorrem aps o nascimento. Doses maiores no trazem benefcios. No foram feitas avaliaes com doses menores.
Quadro 1 Opes para a corticoterapia anteparto

Embora a betametasona e a dexametasona tenham estruturas semelhantes, a primeira tem demonstrado resultados melhores quanto preveno da sndrome do desconforto respiratrio, hemorragia intraventricular e morte neonatal5, 6. Alm disso, h um estudo que constatou maior incidncia de leucomalcia periventricular com o uso da dexametasona, enquanto que a betametasona diminuiu a incidncia da mesma quando comparada ao placebo7. Em vista dos resultados acima citados, preferimos a betametasona na forma de 3 mg acetato de betametasona + 3 mg fosfato dissdico de betametasona, como a maioria dos autores. Entretanto, na falta da betametasona devese utilizar a dexametasona porque os seus benefcios ainda so maiores que os riscos.
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Quando utilizar o corticide? O corticide est indicado para as gestantes com risco de parto prematuro dentro de sete dias, entre 26 e 34 semanas. Esto includas aquelas gestantes que entram espontaneamente em trabalho de parto e aquelas que tm a gestao interrompida de maneira eletiva. Tal medida constitui nvel de evidncia 1, segundo a classificao da US Preventive Services Task Force8. Apesar de alguns autores considerarem o seu uso a partir de 24 semanas, entre 24 e 26 semanas os dados disponveis ainda so escassos e discutveis. Acima de 34 semanas, as vantagens so ainda menos evidentes. O nmero de mulheres que teriam que ser tratadas para se evitar um caso de SDR muito elevado. Em 2005, surgiu um estudo que causou polmica por ter utilizado corticide em 998 gestantes antes de cesreas eletivas entre 37 e 39 semanas. No grupo que utilizou a betametasona nas 48h que antecederam a cesrea houve menor nmero de admisses na UTI devido SDR (reduo de 50%). Nenhum RN do grupo controle obituou, mas houve maior nmero de internaes em UTI. Na verdade, o estudo confirmou o que j se sabia de estudos anteriores que a cesrea eletiva antes de 39 semanas eleva o risco da SDR. Alm disso, o estudo falhou por no ter avaliado a evoluo neurolgica das crianas que receberam o corticide. Vrios so os estudos que j demonstraram que o corticide em animais eleva a taxa de morte celular em regies cerebrais mitoticamente ativas, retarda a mielinizao cerebral e reduz crescimento dos tecidos cerebrais. Em humanos, pode reduzir o peso do RN, associa-se a distrbios do comportamento na idade de trs anos e resistncia insulina. Tais achados foram observados principalmente com ciclos repetidos de corticide, mas o ciclo nico tambm est relacionado a complicaes9. Diante de tais riscos, no utilizamos o corticide em idades gestacionais mais avanadas, quando o risco de complicao respiratria mais baixo. Seguimos os Consenso do NIH de 1995 e 2001 assim como o Consenso Europeu de 2008, em que o seu emprego acima de 34 semanas s se justifica nos casos em que houver evidncia de imaturidade pulmonar pela anlise do lquido amnitico1, 2, 10. H situaes, como na gemelidade, rotura prematura das membranas ovulares (RPMO), restrio do crescimento fetal, sndromes hipertensivas e diabetes, em que ainda existem questes no esclarecidas. No entanto, nestes casos os benefcios superam os riscos11,12. Na ltima reviso da Cochrane verificou-se que diante da RPMO, o uso do corticide
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diminuiu a morte neonatal, a SDR, a hemorragia cerebral e a enterocolite necrosante sem evidncia de elevar o risco de infeces maternas e neonatais13. No diabetes mellitus o corticide pode ser administrado desde que haja monitorao da glicemia. Aps a administrao de corticoide o controle glicmico deve ser rigoroso, nos prximos trs dias. Se houver evidncia de imaturidade pulmonar fetal pela anlise do lquido amnitico, aps 34 semanas, o corticide poder ser administrado. Como utilizar o corticide? Utilizamos apenas um ciclo de corticide, de preferncia com betametasona 12mg IM/dia em dois dias seguidos, entre 26 e 34 semanas. Essa orientao segue os ltimos consensos, americano e europeu2, 10. Alm desses consensos, em 2008 foi publicado estudo multicntrico, randmico e controlado, com 1858 casos, em que participaram vrios pases em que ficou demonstrado que os ciclos mltiplos de corticide a cada 14 dias, entre 25 e 32 semanas, quando comparados ao placebo, no reduzem a morbidade e mortalidade neonatal. Alm disso, comprometem o peso, o comprimento e a circunferncia ceflica fetal14. Dessa maneira, a repetio dos ciclos no recomendada.

Referncias Bibliogrficas
1 - NIH Consensus Development Panel on the effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. Effects of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcome. JAMA. 1995;273:413-8. 2 - NIH Consensus Development Conference Statement. Antenatal corticosteroids revisited: repeat courses. Obstet Gynecol. 2001;98:144-50. 3 - Liggins GC, Howie RN. A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment of the respiratory distress syndrome in premature infants. Pediatrics. 1972;50:515-25. 4 - Morales WJ, Diebel ND, Lazar AJ, Zadrozny D. The effect of antenatal dexamethasone on the prevention of respiratory distress syndrome in preterm gestation with premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol. 1986;154:591. 5 - Jobe AH, Soll RF. Choice and dose of corticosteroid for antenatal treatments. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:878-81. 6 - Lee BH, Stoll BJ, McDonald SA, Higgins RD. Adverse neonatal outcomes associated with antenatal dexamethasone versus antenatal betamethasone. Pediatrics. 2006;177:1503-10. 7 - Baud O, Foix-LHelias L, Kaminski M. Antenatal glucocorticoid treatment and cystic periventricular leukomalacia in very premature infants. N Engl J Med. 1999;341:1190-6. 8 - Current Methods of the US Preventive Services Task Force: A Review of the Process. Am J Prev Med. 2001;20(3S):21-34. 9 - Dalziel SR, Lim VK, Lambert A. Antenatal exposure to betamethasone: psychological functioning and health related quality of life 31 years after inclusion in randomized controlled trial. BMJ. 2005;331:665. 10 - Miracle X, Di Renzo GC, Stark A. Guideline for the use of antenatal corticosteroids for fetal maturation. J Perinat Med. 2008;36:191-6. 85

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11 - Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD004454. 12 - Amorim MM, Santos LC, Faundes A. Corticosteroid therapy for prevention of respiratory distress syndrome in sever preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. 1999;180:1283. 13 - Harding JE, Pang JM, Knight DB, Liggins GC. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes? Am J Obstet Gynecol. 2001;184:131. 14 - Murphy KE, Hannah ME, Willan AR. Multiple courses of antenatal corticosteroids for preterm birth (MACS): a randomised controlled trial. Lancet. 2008;372:2143-51.

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2.3 - Rotura prematura de membranas ovulares


Introduo A prematuridade, fator diretamente relacionada ao baixo peso ao nascer, a principal causa de morte e morbidade neonatal. Apesar de todos os esforos para a reduo da frequncia de parto pr-termo, mesmo pases que investem muito em sade mantm taxas de RN pr-termo praticamente estveis, restando, portanto, investir na ateno neonatal a estes RN com todas as complicaes da prematuridade. A necessidade crescente de UIT neonatal, de profissionais altamente qualificados, de tecnologia complexa de equipamentos para tratamento e diagnsticos, os altos custos de internao nesta rea e a crescente demanda da clientela por resultados satisfatrios vm se tornando um problema de sade pblica. Agrava este fato a realidade atual de interrupes eletivas de gestaes precoces, em decorrncia do diagnstico de ambiente intrauterino hostil, para gravidezes cujo peso fetal e idade gestacional antes eram considerados inviveis. So, portanto, importantssimos estudos epidemiolgicos dos fatores ligados prematuridade, na busca de possveis aes que reduzam as taxas de parto pr-termo e de seus fatores causas, etiolgicos ou de associao, constituindo uma das prioridades em sade pblica no mundo e em nosso meio1. Dentro desta viso, a rotura prematura de membranas (RPM), intrinsecamente ligada prematuridade, incide em aproximadamente 10% das gestaes, responsvel por 1/3 dos partos prematuros e por 10% das mortes neonatais2. Conceito A rotura prematura das membranas ovulares definida como a rotura das membranas (mnio e crio) que ocorre antes do desencadeamento do trabalho de parto. O perodo de latncia, isto , aquele que demanda entre a rotura de membranas e o desencadeamento do trabalho de parto, dever ter durao de mais de 2 horas para esta definio. Para que as condutas sejam dirigidas a particularidades relacionadas idade gestacional, utilizam-se os termos rotura prematura de membranas no termo (RPMT) para esta ocorrncia aps 37 semanas e de rotura prematura de membranas pr-tremo (RPM-PT) para a ocorrncia antes de 37 semanas de gravidez3, 4. Epidemiologia As frequncias de RMP so semelhantes nos textos sobre o assunto, pois so poucas as formas de interveno ou de preveno desta entidade. importante se notar que
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ocorrncia da RPM em 10% das gestaes determina o nascimento de um nmero enorme de RN com complicaes da prematuridade e da presena ou risco de infeco e anoxia. A etiologia da RPM multifatorial, sendo que os processos inflamatrios infecciosos tm papel importante em sua gnese. Demonstra-se que a infeco subclnica e a inflamao corio-decidual compem esta etiologia. A via mais frequente de inflamao e infeco decidual a ascendente e a flora bacteriana a do trato genital inferior. A liberao local de fatores inflamatrios promove degradao da matriz extracelular, perda da elasticidade e apoptose celular das membranas ovulares, implicando em fragilidade e rotura. Fisiopatologia Uma vez rtas as membranas, existe perda do isolamento da cmara mnica, com exposio do feto e anexos, bem como de tecidos uterinos, s agresses biolgicas e bioqumicas que se estabelecem e se mantm at que parto seja resolvido. A colonizao do ambiente uterino e fetal certa e conhecida. As decorrncias da RPM so: o desencadeamento do trabalho de parto, o risco de corioamnionite, da prematuridade, da infeco neonatal e de infeco puerperal materna. Desta forma, a ao mais correta a interrupo da gravidez antes de instalado o quadro de infeco, mas com possibilidade de sobrevida assegurada para o RN. Tal raciocnio tem implicao, como veremos, na conduta em casos de RPM. Fatores de risco Descrevem-se, como fatores e risco para a RPM: histria anterior de prematuridade ou de RPM, intervenes obsttricas (como amniocentese, fetoscopia, circlagem cervical), infeces do trato genital inferior e coriomanionite5. Outros fatores relacionados so dficit de vitamina C, tabagismo, hemorragia anteparto e superdistenso uterina. O fator de risco mais evidente, no entanto, a exposio de membranas atravs do colo uterino prvio. Manifestaes clnicas A perda de lquido por via vaginal a manifestao clnica mais evidente e que faz o diagnstico. Enquanto perdurarem os mecanismos de tolerncia microbiana materna e fetal, a sintomatologia que se observa a de manuteno da perda lquida vaginal. Em geral, quanto mais avanada a gestao, mais curto o perodo de latncia aps a RPM e o trabalho de parto se desencadeia, com a presena de contraes de frequncia e intensidade evolutivas e com maior desconforto. O feto, enquanto no houver
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manifestao clnica de coriomanionite, tem respostas fisiolgicas nas avaliaes de vitalidade fetal, como a cardiotocografia e a movimentao fetal, indicando boa oxigenao do SNC. O perfil biofsico fetal se mostra normal, exceto pelo volume de lquido amnitico que, por ser reduzido pela RPM, no deve constituir fator de anlise nesta situao. Instalado quadro infeccioso, os sinais clnicos de corioamnionite so: febre materna, taquicardia fetal, taquicardia materna, fisometria (lquido amnitico ftido) e presena de dor uterina (indicando dinmica). Na presena de infeco, o parto se processa, resultando em RN com sinais de infeco, fisometria e placenta com membranas opacas, espessadas, mostrando evidncia clnica de corioamnionite. O RN infectado ter, na evoluo neonatal, evidncias clnicas e laboratoriais de infeco. Alm do risco de infeco materna e fetal, a RPM pode complicar-se com prolapsos de cordo e a consequncias do oligomnio prolongado, como a hipoplasia pulmonar, as deformidades fetais por acolamento parede uterina e as compresses de cordo. mandatrio, portanto, a propedutica seriada da vitalidade fetal. Diagnstico O diagnstico se faz com base na informao materna de perda de liquido por via vaginal. Na maioria das vezes este diagnstico simples e evidente, pela constatao de lquido exteriorizando-se pela vulva, pela constatao desta perda atravs de exame especular e, quando necessrio, do toque vaginal. Existem, no entanto, situaes em que estas evidncias clnicas no esto presentes ou claramente demonstradas, fato que constitui dvidas diagnsticas e necessidade de complementao subsidiria. O diagnstico mediado por exames utiliza: 1 - Verificao de pH neutro ou menos cido (acima de 6,0 a 6,5) na vagina, pela neutralidade do lquido amnitico. Para tanto se utilizam substncias corantes ou dispositivos que indicam viragem de Ph vaginal, como o fenl vermelho, ou fitas de mensurao de pH. Limitaes: condies ou infeces vaginais que alcalinizam o pH vaginal. Uso de substncias antisspticas para a aplicao do espculo ou para o toque, etc. 2 - A cristalizao do muco cervical, recolhido na vagina, em folha de samambaia tambm evidencia a presena de cloreto de sdio no contedo vaginal, oriundo da presena de lquido amnitico. Limitaes: tcnica de coleta, necessidade de microscpio, presena de cloreto de sdio no contedo vaginal por outras causas.
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3 - Pesquisa de clulas alaranjadas coradas pelo sulfato de azul do Nilo a 0,1%, pela presena de gordura que no existem na vagina e tm origem fetal, portanto, indicando soluo de continuidade das membranas ovulares. Este mtodo, inicialmente descrito por Brosens e Gordon, estudando o diagnstico de rotura de membranas, teve, como consequncia indireta, o mrito de resultar tambm em forma de avaliao da maturidade fetal, uma vez que a quantidade destas clulas fetais tem correlao com a idade gestacional. A limitao deste mtodo o fato de que as clulas alaranjadas surgem e aumentam em percentual somente aps a 34 semana de gravidez, portanto, seu uso em gestaes mais precoces no obtm a meta desejada de confirmar a perda de lquido amnitico. Tambm depende da disponibilidade de microscpio. 4 - Fibronectina. Esta substncia, quando encontrada no contedo vaginal, tambm se associa a rotura de membranas, porm pode ser detectada em casos de integridade da bolsa, portanto no constitui mtodo diagnstico de certeza. 5 - Ultrassonografia. Mostra oligomnio, relacionado perda de lquido. A limitao deste mtodo o fato de que o feto repe permanentemente o volume de lquido amnitico, portanto, a presena de volume normal de lquido no afasta o diagnstico de RPM. O mtodo utilizado, como rotina, para avaliao da idade gestacional, peso fetal, localizao placentria e apresentaes anmalas. Diagnstico de infeco Subsidirio: Utiliza-se o leucograma seriado. Nveis acima de 15.000 leuccitos ou aumento progressivo do nmero de leuccitos indicam possibilidade de infeco. Da mesma forma, a protena C reativa (PCR) elevada indica possibilidade de infeco. Trata-se de formas indiretas de suspeio de quadro infeccioso e no frequente que a deciso clnica de interrupo da gestao se faa exclusivamente com base nesta propedutica, se no existirem manifestaes clnicas de infeco. Tratamento e manejo A RPMT (no termo) indica interrupo da gestao assim que feito o diagnstico. Dois fatores so os pilares de base para estabelecer condutas: a prematuridade: decorrente do parto antecipado pela conduta ativa - e a infeco: que pode ocorrer com a conduta expectante, com repercusses fetais e maternas. Relacionado a estes riscos, a literatura praticamente unnime em aconselhar a interrupo da gravidez aps a 34 semana, pois as mortes por insuficincia respiratrias so mais raras, o peso fetal
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se encontra em torno de 2000g e a sobrevida semelhante das gestaes de termo. Evidentemente cada instituio deve estudar e conhecer suas taxas de mortalidade e morbidade perinatal especficas (como por exemplo, limitaes de berrio ou de UTI neonatal) e adequar este limite para mais de 34 semanas. Antes desta idade gestacional existem aes a serem adotadas. Existe discusso atual sobre o limite de viabilidade relacionada idade gestacional. A sobrevida em idades gestacionais muito precoces tem feito com que sejam realizados investimentos no feto j a partir de 24 semanas, limite para o incio da funo alveolar e a partir da qual a corticoterapia pode reduzir a gravidade das hemorragias cerebrais, tpicas do prematuro. Gestaes com idade abaixo de 22 semanas com RPM-PT devem ser encaradas como abortamentos. A RPM-PT dever ter conduta particularizada, tanto pela idade gestacional, quanto pelo quadro clnico de presena ou ausncia de infeco. O uso de corticide para maturao pulmonar est indicado, uma vez que mostra vantagens para o feto e RN, assim como no determina mascaramento do quadro clnico ou riscos maternos. A repetio peridica do corticide ainda no consenso6. O desencadeamento do trabalho de parto j evidncia de infeco, portanto, no deve ser bloqueado e sim permitir-se que o parto se processe, independentemente da idade gestacional. O bloqueio do trabalho de parto em casos de rotura prematura de membranas s teria indicao para a administrao de corticide, por no mximo 48 horas, mas tal conduta deve constituir exceo. A antibioticoterapia profiltica ainda no consenso. Existem evidncias de que o uso profiltico de antibiticos retarda o trabalho de parto e reduze a mortalidade perinatal7. Tal reviso, porm, foi realizada com gestaes de menos de 37 semanas, incluindo aquelas com idade gestacional entre 34 e 36 semanas e 6 dias, em que a maioria dos autores adota a conduta ativa e interrompe a gestao. Algumas questes se colocam para esta ausncia de consenso do uso de antibioticoterapia na RPM-PT com tratamento expectante: - Qual antibitico usar, uma vez que a flora vaginal mltipla. - Por quanto tempo utilizar enquanto a expectao a conduta, que pode ter
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durao prolongada. - Possibilidade de seleo de cepas resistentes aos medicamentos utilizados. Em relao profilaxia para septicemia neonatal por streptoccoccus do Grupo B, a RPM-PT contempla duas das indicaes para sua utilizao, ou seja: o parto pr-termo e a rotura prolongada de membranas. Sendo assim, deve-se utilizar a profilaxia para sepse neonatal nestes casos quando da proximidade ou deciso do parto. Com base no exposto, sugere-se o fluxograma apresentado no Quadro 1.
Quadro 1 Fluxograma de condutas na rotura prematura de membranas

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Prognstico Nas gestaes com idades gestacionais iguais ou maiores que 34 semanas, o prognstico bom, com baixas taxas de mortalidade, uma vez que as mais frequentes causas de mortes neonatais em RN de pr-tremo so as sndromes de desconforto respiratrio. Aps 34 semanas se presentes, estas em geral no levam a mortes. Nas gestaes com menos de 34 semanas, com a adequada utilizao de corticide e profilaxia de sepse neonatal, a sobrevida e sequelas iro depender da idade gestacional ao nascer e da presena de infeco. relevante considerar que, mesmo sobrevivendo ao desconforte respiratrio e demais complicaes relacionadas prematuridade, estes RN tero longos perodos de internao em unidades de terapia intensiva neonatal, com os riscos inerentes de infeces hospitalares e das teraputicas necessrios institudas, como a retinopatia por O2.

Referncias Bibliogrficas
1 - Saude.gov.br (home Page na internet). Braslia. Ministrio da Sade. Pacto Nacional pela reduo da Mortalidade Materna e Neonatal. Disponvel em: http://drt2002.saude.gov.br/proesf/Site/Arquivos_pdf_ word/pdf/Protoclo%20de%20Inten_347_365es%20-Pacto-%20MS-COANASS-CONASEMS.pdf 2 - Rivera RZ, Caba FB, Smirson MS, Aguilera JT, Larrain AH. Fisiopatologia de la rotura prematura de membranas ovulares em embarazos pretermino. Rev Chil Obstet Ginecol. 2004;69(3):249-55. 3 - Mercer BM. Preterm premature rupture of membranes. ACOG. Obstet Gynecol. 2003;101(1):178-93. 4 - Mercer BM. Preterm premature rupture of membranes: diagnosis and management. Clin Perinatol. 2004;31:765-82. 5 - 10 Ochoa PA, Prez DJ. Preterm labour. Premature rupture of membranes: Chorioamnionitis. An Sist Sanit Navar. 2009;32(1):105-19. 6 - Harding JE, Knigth DB, Liggins GC. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes? Am J Obstet Gynecol. 2001;184 (2):131-139. 7 - Kenon S, Boulvain, Nielson J. Antibiticos para rotura prematura de membranas. (Cochrane review) In: Resumo de revises sistemticas em portugus. Issue. CD001058-PT.

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2.4 - Restrio do crescimento fetal


Introduo A restrio do crescimento fetal (RCF), tambm denominada crescimento intrauterino restrito (CIUR), atinge cerca de 15% das gestaes e est associada elevada morbidade e mortalidade perinatal. Alm disso, h evidncias que pode causar alteraes permanentes na fisiologia e metabolismo fetal, dando origem a doenas que surgiro posteriormente, na idade adulta, como a hipertenso arterial, hipercolesterolemia, coronariopatias e diabetes. Muitos aspectos relacionados a essa entidade continuam desafiando os obstetras tais como, a sua definio, fisiopatologia, diagnstico e tratamento. H de se considerar que o mecanismo fisiolgico do crescimento fetal ainda no est totalmente esclarecido, mas sabe-se que resultante da interao entre o potencial gentico e vrios fatores ambientais, muitos dos quais ainda desconhecidos. Definio No h uma definio universalmente aceita, mas a mais utilizada a do crescimento fetal abaixo do 10 percentil para a idade gestacional, empregando-se curvas-padro especficas de cada populao1. Outros autores consideram percentis menores2, 3. importante salientar que nem todos os recm-nascidos abaixo do percentil adotado apresentam maior risco neonatal; alguns so constitucionalmente pequenos. A incidncia desses casos pode atingir 70% dos casos quando considerado o 10 percentil4. Por outro lado, alguns portadores de RCF podem revelar peso acima do 10 percentil. Um concepto com potencial de crescimento que resultaria em peso de 4.000g pode, por no ter sido adequadamente suprido, alcanar somente 3.000g. Independentemente do percentil adotado, fundamental conhecer com exatido a idade gestacional, sem a qual impossvel fazer o diagnstico. Fatores etiolgicos Vrios so os fatores que podem estar envolvidos na gnese da RCF (Tabela I)5. Tais agentes podem ser de origem exclusivamente fetal, placentria, materna, ambiental, ou pode haver associao entre os mesmos. Alguns desses fatores se diagnosticados e tratados no perodo pr-concepcional podem evitar os seus efeitos danosos durante a organognese e o crescimento fetal. J, durante a gravidez, uma das poucas medidas que
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evita a RCF o abandono do fumo ainda no primeiro trimestre (nvel de evidncia 2-1). importante destacar que em cerca de 40% dos casos, a etiologia desconhecida. Tabela I Fatores de risco para a restrio do crescimento fetal Fatores fetais

Cromossomopatias - Trissomia 21 (S. de Down) - Trissomia 18 (S. de Edwards) - Trissomia 13 (S. de Patau) - Monossomia X (S. de Turner) - Mosaicismos Outras anomalias genticas - Defeitos do tubo neural - Acondroplasia - Condrodistrofias - Osteognese imperfeita Malformaes congnitas - S. Cardiovascular - S. Nervoso - S. Genitourinrio - S. Digestivo - S. Msculo-esqueltico Virais - Citomegalovirus - Rubola - Herpes - Varicela-zoster - HIV
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Infeces

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Protozorios - Toxoplasmose - Malria Gestao gemelar

Fatores placentrios Patologias placentrias - Placenta prvia - Placenta circunvalada - Corioangiomas - Insero velamentosa de cordo - Artria umbilical nica Transferncia placentria deficiente Fatores maternos - Sndromes hipertensivas - Cardiopatias - Anemias - Diabetes melito - Doenas autoimunes - Trombofilias - Desnutrio Fatores ambientais - Estresse, ansiedade e depresso. - Drogas - lcool - Fumo As gestantes com fatores de risco devem receber maior ateno no que se refere ao crescimento fetal - acompanhamento cuidadoso da altura uterina e ultrassonografia seriada.
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Diagnstico O acompanhamento obsttrico adequado durante o pr-natal de suma importncia para o diagnstico da RCF. As gestantes com fatores de riscos devem receber maior ateno em relao ao crescimento fetal. O diagnstico da RCF s possvel diante da determinao exata da IG. Datando-se a gestao, podem ser valorizadas as medidas da altura uterina e os futuros exames ultrassonogrficos. A datao da gestao deve levar em conta a certeza da data da ltima menstruao (DUM) concordante com a ultrassonografia obsttrica realizada at a 12 semana ou, pelo menos, duas ultrassonografias compatveis at a 20 semana. Da, a importncia da realizao da ultrassonografia precoce na gestao. Em situaes em que a IG incerta, a avaliao do crescimento fetal torna-se difcil e deve ser realizada por meio de ultrassonografias seriadas a cada duas semanas. Medida da altura uterina A medida da altura uterina (AU) menor do que a esperada para a idade gestacional, ou seja, abaixo do percentil 10, constitui sinal clnico suspeito de RCF e deve ser sempre utilizada para o seu rastreamento. importante que tais medidas sejam seriadas, utilizando-se curvas-padro prprias da populao a ser avaliada (Figura 6)6.
Figura 6 - Medidas da uterina em funo da idade gestacional6

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Nossa opinio que a medida da altura uterina com a fita mtrica apresenta boa taxa de deteco da RCF, com sensibilidade e especificidade acima de 80%. Quando a medida obtida encontra-se acima do percentil 10, a probabilidade de crescimento normal tambm superior a 90%. Por outro lado, quando a medida obtida inferior ao percentil 10, a probabilidade de ser um feto com crescimento restrito cerca de 60%, ou seja, o seu valor preditivo positivo baixo. Dessa maneira, a RCF pode ser sobre diagnosticada em cerca de 40% dos casos. Entre as principais causas de erros do mtodo destacam-se o desconhecimento da idade gestacional e impreciso na medida da altura uterina. Seu emprego tem pouco valor na situao transversa, gestao gemelar, polidrmnio e obesidade extrema. Ultrassonografia O diagnstico provvel da RCF feito pela ultrassonografia, que mais precisa do que a medida da AU, embora cerca de 30% dos casos de RCF no sejam detectados pela ultrassonografia. Na avaliao do crescimento fetal, pela ultrassonografia, diversos parmetros permitem a deteco e classificao do RCF. So importantes as medidas do dimetro biparietal (DBP), circunferncia ceflica (CC), circunferncia abdominal (CA), relao CC/ CA, comprimento do fmur (F), relao F/CA. Entre essas medidas, a CA um dos marcadores mais importantes do estado nutricional do feto por refletir o volume do fgado e da gordura subcutnea abdominal. O volume do fgado depende da quantidade de glicognio armazenado, que influenciada por fatores que levam RCF, especialmente do tipo II. Mesmo diante da estimativa de peso fetal acima do percentil 10, se a CA for inferior a esperada para a IG, deve-se manter a vigilncia. Para o clculo do peso fetal utilizam-se as medidas da cabea, do abdome e do fmur. Consideramos a presena de RCF quando o peso fetal encontra-se abaixo do percentil 10 em relao IG (Figura 7)7.

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Figura 7 - Peso fetal estimado pela ultra-sonografia em funo da idade gestacional7

Feito o diagnstico de RCF, a relao CC/CA pode sugerir o tipo de RCF. Em fetos com crescimento normal, a relao CC/CA superior a 1,0 antes de 32 semanas; de aproximadamente 1,0 entre 32 e 34 semanas, e torna-se inferior a 1,0 aps 34 semanas. Na RCF do tipo I, a relao CC/CA mantm-se normal, j que tanto a CC como a CA esto diminudas. Na RCF do tipo II, tal relao mantm-se elevada. Igualmente ao DBP, em alguns casos, a medida da CC pode ser dificultada pela posio fetal e, nestas situaes, recomenda-se a medida do fmur. Na RCF do tipo II o fmur preservado e uma relao F/CA superior a 23,5 sugere RCF do tipo assimtrico. A medida do volume de lquido amnitico (LA) tem grande valor prognstico, pois a sua diminuio indicativa queda da diurese fetal consequente insuficincia uteroplacentria. Para avaliao do volume de LA utilizamos a tcnica dos quatro quadrantes. Em cada quadrante medido o dimetro vertical do maior bolso de LA. As quatro medidas so somadas e o resultado, em centmetros, denominado ndice de lquido amnitico (ILA) sendo considerado oligoidrmnio quando inferior a 5,0 cm e oligoidrmnio grave quando inferior a 3,0 cm. Quanto menor o volume de LA, maior a mortalidade perinatal. importante lembrar que a RCF importante fator de risco para a presena de anomalias estruturais fetais. Portanto, diante do crescimento fetal restrito deve-se realizar a ultrassonografia morfolgica e a ecocardiografia fetal para a deteco de possveis malformaes fetais.
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Apesar da ajuda incontestvel da ultrassonografia no diagnstico da RCF, sua confirmao s feita aps o nascimento, quando o RN classificado como pequeno para a idade gestacional (PIG) diante do peso inferior ao percentil 10 para a IG correspondente (Figura 8)8.
Figura 8 - Peso ao nascer em funo da idade gestacional8

Dopplervelocimetria Diante do diagnstico de RCF, com volume de LA normal e sem anomalias congnitas, a dopplervelocimetria permite diferenciar o feto pequeno patolgico do pequeno constitucional, alm de proporcionar a avaliao do grau de insuficincia placentria9. Inicialmente, devem ser avaliadas as artrias umbilicais. Nas situaes patolgicas, por placentao inadequada, eleva-se a resistncia de perfuso e, consequentemente, diminui o fluxo diastlico. Com isso, aumenta a relao sstole/distole (A/B). Com o agravamento, o fluxo diastlico torna-se nulo (distole zero) ou reverso (distole reversa). Vrios estudos tm demonstrado que tais alteraes de fluxo nas artrias umbilicais constituem preditores importantes de morbidade e mortalidade perinatal (evidncia nvel I)10. Por outro lado, os fetos pequenos com fluxo normal de artrias umbilicais no demonstram risco perinatal e so considerados constitucionalmente pequenos. O estudo da artria cerebral mdia (ACM) fetal nos informa sobre a redistribuio
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do fluxo sanguneo para os territrios mais nobres (centralizao), em decorrncia da hipxia. A diminuio do ndice de pulsatilidade de ACM (A-B/mdia) reflete vasodilatao secundria hipxia. importante salientar que, isoladamente, os valores anormais servem de alerta, mas no devem ser considerados indicativos de interrupo imediata da gestao. A avaliao do ducto venoso, por meio do ndice de pulsatilidade para veias - IPV, quando elevado, est associado acidose fetal, caracterizando estgio mais avanado de sofrimento fetal. A gravidez deve ser interrompida diante da elevao do IPV11. Predio da restrio de crescimento fetal pela dopplervelocimetria de artrias uterinas Segundo alguns estudos, a presena de relao A/B e ndice IP elevados (quando acima da 20 semana) e incisura protodiastlica nas artrias uterinas (esta ltima fisiolgica abaixo da 26 semana), indicam provvel invaso trofoblstica inadequada e risco para RCF12, 13, 14. Em reviso sistemtica de 15 estudos, verificou-se que o aumento da resistncia em artrias uterinas, identificou apenas 20% dos casos, em populao geral, que evoluram para a RCF15. Segundo reviso da Fundao Cochrane, no h evidncias que justifiquem o emprego rotineiro do Doppler de artrias uterinas, na populao geral, com o objetivo de rastrear a RCF16. Conduta clnica Embora no existem evidncias cientficas de que o repouso materno melhore o crescimento fetal, nos casos em que h insuficincia placentria, se recomenda o repouso, pois se supe que possa melhorar o fluxo uteroplacentrio. A gestante deve ser desencorajada quanto ao fumo ou ao uso de drogas ilcitas e receber dieta adequada (> 2500 cal) se for desnutrida. A alimentao parenteral deve ser utilizada apenas diante de complicaes gastrointestinais, tais como na hiperemese gravdica, pancreatite aguda, retocolite ulcerativa, doena de Crohn, esofagite aguda, gastrite hemorrgica e nas neoplasias gastrointestinais. Apesar de ainda existirem dvidas quanto composio da soluo parenteral a ser utilizada durante a gestao, a maioria dos estudos comprova boa tolerabilidade materna e fetal. No h evidncias cientficas que justifiquem a administrao materna de hiperoxigenao, expanso do volume plasmtico, betas adrenrgicos e cido acetilsaliclico.

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Diante da possibilidade da participao de aspectos psicossociais no comprometimento do crescimento fetal importante o trabalho em conjunto com outros profissionais para ajudar a gestante a lidar com os problemas do dia a dia. Pelo exposto so evidentes as dificuldades de abordagens clnicas diante da RCF. Consideramos mais importante a realizao da propedutica obsttrica, com o controle da vitalidade fetal ao se atingir a viabilidade, e o planejamento da interrupo da gestao no momento oportuno. Conduta obsttrica A propedutica da vitalidade fetal realizada a partir da 26 semana, por meio da cardiotocografia anteparto de repouso e estimulada e complementada pelo perfil biofsico fetal (PBF) e a dopplervelocimetria. Tais exames so realizados pelo menos uma vez por semana e, nos casos mais graves, diariamente. Com esta abordagem, individualizamos o momento do parto para as situaes em que o risco do feto permanecer no tero torna-se maior do que receber os cuidados no berrio. Diante de peso fetal estimado inferior ao 10o percentil e quantidade de lquido amnitico normal, realizamos a dopplervelocimetria de artria umbilical para diferenciar o feto pequeno constitucional daquele com RCF decorrente de insuficincia placentria (Figura 9).
Figura 9 - Conduta obsttrica na restrio de crescimento fetal a partir da 26 semana de gestao

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Quando o Doppler de artria umbilical mantm-se normal, o diagnstico mais provvel de um pequeno constitucional e no h necessidade de hospitalizao, podendo a gestante ser seguida em ambulatrio. Nestes casos, a interrupo da gestao pode ser programada a partir da 37 semana. Diante do achado de Doppler de artria umbilical anormal, ou seja, relao A/B acima do percentil 95 para a IG17 interrompemos a gravidez a partir da 34 semana, se houver maturidade fetal comprovada pela amniocentese. Embora hoje em dia, a amniocentese para pesquisa de maturidade, venha sendo realizada com menos frequncia, ainda um recurso importante e que deve ser utilizado diante da possibilidade de interrupo da gestao e dvida de maturidade fetal. Diante de condies que prejudicam o crescimento fetal, a interrupo da gravidez na presena de maturidade fetal constitui-se na melhor maneira de favorecer o prognstico perinatal. Quando o estudo do LA, por meio de seus componentes, revela maturidade, nos d segurana para a interrupo da gestao, uma vez que o risco de falso-positivos muito pequeno e no ultrapassa 1%. Na presena de distole zero, internamos a gestante e realizamos o Doppler de ducto venoso. Se o ndice de pulsatilidade para veias (IPV) situar-se entre 1,0 e 1,5 fazemos um ciclo de corticoterapia (desde que entre a 26 e a 34 semana) e interrompemos a gravidez aps 48h. Entretanto, interrompemos a gravidez imediatamente quando o IPV superior a 1,5. Constatada oligoidramnia ou distole reversa pelo Doppler de artria umbilical, preconizamos a interrupo da gestao a partir da viabilidade fetal (26 semana), independente da maturidade fetal. A interrupo da gestao na ausncia de maturidade comprovada s indicada na presena de sinais de sofrimento fetal ou por indicao materna decorrente de doena com agravamento clnico.

Referncias Bibliogrficas
1 - Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classification of newborn infants by weight and gestational age. J Pediatr. 1967;71:159. 2 - Usher R, McLean F. Intrauterine growth of live-born caucasian infants at sea level: standards obtained from measurements in 7 dimensions of infants born between 25 and 44 weeks gestation. J Pediatr. 1969;74:901.

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3 - Manning FA, Hohler C. Intrauterine growth retardation: diagnosis, prognostication and management based on ultrasound methods. In: Fleisher AC, Romero R, Manning Fa (Eds.). The principles and practice of ultrasonography in obstetrics and gynecology. Norwalk:Appleton & Lange; 1991. 4 - Ott WJ. Intrauterine growth retardation and preterm delivery. Am J Obstet Gynecol. 1993;168:1710. 5 - Bittar RE, Pereira PP, Liao AW. Restrio do crescimento fetal. In: Zugaib M (Ed.). Obstetrcia. So Paulo:Manole. 2008;p.630-44. 6 - Martinelli S, Bittar RE, Zugaib M. Proposta de Nova Curva de Altura Uterina para Gestaes entre a 20a. e a 42a. Semana. Rev Bras Ginecol Obstet. 2001;23(4):235-241. 7 - Hadlock FP, Harrist RR, Marinez-Poyer. In utero analysis of fetal growth: a sonographic weight standard. Radiology. 1991;181:129-33. 8 - Alexander GR, Himes JH, Kaufman RB, Mor J, Kogan M. A United States National Reference for Fetal Growth. Obstet Gynecol. 1996;87(2):163-8. 9 - American College of Obstetricians and Gynecologists. Intrauterine growth restriction. ACOG Practice Bulletin. Int J Ginecol Obstet. 2001;72:85. 10 - Maulik D. Doppler velocimetry for fetal surveillance: adverse perinatal outcome and fetal hypoxia. In: Maulik D (ed). Doppler Velocimetry in Obstetrics and Gynecology. 2nd ed. Heidelberg:Springer. 2005. 11 - Francisco RPV, Miyadahira S, Zugaib M. Predicting pH at Birth in Absent or Reversed End-Diastolic Velocity in the Umbilical Arteries. Obstet Gynecol. 2006;107(5):1-7. 12 - Campbell S, Pearce JMF, Hackett G, et al. Qualitative assessment of uteroplacental blood flow: Early screening test for high risk pregnancies. Obstet Gynecol. 1986;68:649. 13 - Trudinger BJ, Giles WB, Cook CM. Uteroplacental blood flow velocity-time waveforms in normal and complicated pregnancy. Br J Obstet Gynaecol. 1985;92:39. 14 - Schulman H, Ducey J, Farmakides G, et al. Uterine artery Doppler velocimetry: the significance of divergent systolic/diastolic ratios. Am J Obstet Gynecol. 1987;157:1539. 15 - Papageorghiou AT, Yu CK, Cicero S, et al. Second-trimester uterine artery Doppler screening in unselected popupations: a review. J Matern Fetal Neonatal Med. 2002;12:78. 16 - Bricker L, Neilson JP. Routine Doppler ultrasound in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001450. 17 - Amin Jnior J, Lima MLA, Fonseca ALA, Chaves Netto H, Montenegro CAB. Dopplervelocimetria da artria umbilical: valores normais para a relao A/B, ndice de resistncia e ndice pulstil. J Bras Ginec. 1990;100(10):337.

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2.5 - Encefalopatia hipxico-isqumica


Introduo O obstetra, com foco dirigido particularmente assistncia gravidez e ao parto, muitas vezes deixa de ver os resultados tardios que se observam no recm-nascido (RN) aps o parto. A tarefa de entregar o RN vivo ao neonatologista no mais suficiente, sendo tambm misso daquele que o RN tenha as melhores condies de vitalidade e, em decorrncia, o melhor prognstico futuro de desenvolvimento. Desta forma, a asfixia perinatal constitui quadro que deve, sempre, constituir preocupao e responsabilidade dos profissionais que assistem gestaes e partos. A asfixia perinatal permanece, apesar de todo o arsenal propedutico e teraputico disponvel, causa de morte e de sequelas. Aproximadamente 2% dos RN apresentam algum grau de asfixia1. Em decorrncia dos mecanismos fetais de defesa, na maioria dos casos de asfixia o insulto leve, sem repercusses. Aproximadamente 0,4% dos RN asfixiados apresentam repercusses que levam disfuno cerebral e de mltiplos rgos, sendo que, em 0,1% dos casos a asfixia determina comprometimento neurolgico, no desenvolvimento psicomotor, com paralisia cerebral, retardamento mental, convulses, cegueira e surdez. Trata-se, portanto, de quadro com enormes repercusses sociais, psicolgicas e que implicam em desagregao familiar, alm do alto custo dos tratamentos multidisciplinar a que esta criana dever ser submetido. Dependendo da idade gestacional, 10 a 60% dos RN acometidos por encefalopatia hipxico-isqumica (EIH) podem morrer e 25% dos sobreviventes apresentaro sequelas neurolgicas2. Apesar das limitaes da fonte, a asfixia perinatal constitui o 3 diagnstico em frequncia, como causa de bito na mortalidade neonatal (0 a 28 dias de vida) documentado nas certides de bito. Conceito A EHI constitui um quadro decorrente de leso tissular neurolgica devido asfixia perinatal, que resulta em comprometimento neurolgico, alm de mltiplos rgos, podendo resultar em morte ou sequelas de vrios graus. Epidemiologia A EIH pode resultar de asfixia nos perodos anteparto, intraparto e ps-parto, portanto, no tem ligao exclusiva com o parto. Desta forma, fatores que complicam a gestao, como patologias maternas, fatores que complicam o parto e complicaes aps o nascimento podem resultar em dficit de oxigenao e causar leses do tecido cerebral, com desenvolvimento de EIH.
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Fisiopatologia A EIH decorre de asfixia perinatal, portanto, a fisiopatologia se inicia com a reduo de oxigenao tissular, particularmente a cerebral, no feto ou no RN. Cinco fatores ou mecanismos, didaticamente causadores de asfixia no RN, so apresentados no Quadro 1.
Quadro 1 Mecanismos determinantes de asfixia perinatal

O diagnstico de asfixia pode ser feito atravs dos critrios definidos pelo Colgio Americano de Obstetrcia e Ginecologia, em 1992, devendo todos estar presentes, apresentados no Quadro 2.
Quadro 2 Caractersticas da asfixia perinatal

Em consequncia da hipoxemia, hipercarbia e acidose metablica, os mecanismos de controle, que so muito eficazes no feto, perdem suas aes. Assim, frente aos fatores citados, a resposta bioqumica de vasodilatao cerebral, a autorregulao da presso vascular cerebral e a centralizao hemodinmica fetal, que atuam durante determinado tempo, se mostram ineficazes para manter a homeostase. Mantendo-se a perfuso inadequada e ultrapassados os mecanismos protetores fetais, tm-se, como consequncia, alteraes a nvel celular, tanto bioqumica, quanto inflamatrias, resultando em morte e apoptose celular.
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Fatores de risco Os fatores de risco para asfixia perinatal, consequentemente para o desenvolvimento de EIH, se ligam s seguintes condies: 1 - Falncia de trocas gasosas pela placenta. - Placenta prvia, descolamento prematuro de placenta. 2 - Interrupo do fluxo sanguneo pelo cordo umbilical. - Prolapso de cordo, n verdadeiro de cordo. 3 - Perfuso materna inadequada da placenta, qualitativa e quantitativamente. - Sndromes hipertensivas, diabetes, anemias maternas, droga-adio e alcoolismo, parto prolongado. 4 - Feto comprometido que no suporta a hipxia transitria do trabalho de parto. - Restrio de crescimento intrauterino, sofrimento fetal agudo, infeces congnitas, rotura prematura de membranas, feto exposto a parto prolongado. 5 - Impossibilidade de o feto iniciar e manter o mecanismo de insuflao pulmonar aps parto. - Feto de pr-termo, asfixia intraparto, aspirao de mecnio, hidropisia, sedao fetal, infeco. Manifestaes clnicas Apesar do diagnstico da EHI ligar-se fundamentalmente s manifestaes neurolgicas, as alteraes sistmicas da asfixia se mostram presentes em variados graus, em vrios sistemas, a depender da intensidade, da durao ou do momento em que iniciou o evento asfxico. Complicando a EHI existem quadros de acometimento asfxico de pulmes (hipertenso pulmonar, aspirao de mecnio, comprometimento do sistema surfactante), rins (oligria e insuficincia renal aguda), cardiovasculares (insuficincia tricspide, necrose miocrdica, hipotenso, choque), metablicas (acidose metablica, hipoglicemia, hiponatremia, hipocalcemia), gastrointestinais (disfuno heptica,
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enterocolite necrosante) e hematolgicas (trombocitopenia e coagulao intravascular disseminada), alm do quadro neurolgico em pauta, que so fatores agravantes. Assim, as manifestaes clnicas da EIH so tanto neurolgicas quanto relacionadas a mltiplos rgos e sistemas, como um quadro sindrmico. Diagnstico O Comit de Encefalopatia Neonatal da Academia Americana de Pediatria e do Colgio Americano de Ginecologia e Obstetrcia, em 2003, estabeleceram critrios para o diagnstico de EIH, descritos no Quadro 3.
Quadro 3 Critrios diagnsticos para EHI

Ultrassonografia: A abordagem diagnstica por mtodos por imagem inicia-se pela ultrassonografia transfontanela, que pode demonstrar sinais de edema cerebral pelo colabamento dos ventrculos laterais. Uma vez que as reas cerebrais mais afetadas no so as que tm acesso ao US (ventrculos laterais e regies periventriculares), isto limita este tipo de propedutica. O US pode ainda detectar sangramentos periventriculares e intraventriculares, alm da leucomalcia, mais tardia. Tomografia computadorizada: O edema cerebral pode ser detectado pelo mtodo, assim como o colabamento ventricular e leses isqumicas focais. As alteraes so melhor detectadas com o exame sendo realizado entre o 2 e 4 dia. O prognstico, no entanto, melhor avaliado pelo exame realizado aps a regresso do edema cerebral, entre 2 a 6 semanas.
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Ressonncia magntica: Determina melhor diferenciao das leses agudas e crnicas, permitindo avaliao de alteraes metablicas e funcionais dos tecidos sadios e comprometidos. O valor prognstico da RM tambm melhor avaliado pelo exame realizado tardiamente, ou seja, 4 ms de vida3. Este mtodo vem sendo sensibilizado pela utilizao de complementaes, como a RM com difuso4 e aquela com espectroscopia5. Tratamento As aes que se adotam para o tratamento da EIH se iniciam com o diagnstico de probabilidade, dado que o quadro evolutivo. Alm da morte celular precoce, a apoptose que resultar nos grupos celulares que esto lesionados e ainda no destrudos desencadear esta evoluo. A perfuso inadequada e o edema cerebral estabelecido sero os fatores atuantes desta evoluo. Medidas de suporte so adotadas nesta fase. Paro o lado do SNC, as medidas que devem ser estabelecidas de referem ao suporte da perfuso cerebral, ou seja, a manuteno da presso arterial, tratando-se a hipotenso com reposio volmica e uso de drogas vasoativas. A dopamina est indicada nos casos em que existe disfuno miocrdica devido isquemia e o controle do edema cerebral. O edema cerebral (mais intenso entre 36 a 72 horas) decorrente de leso neuronal fundamental para na reduo da manuteno da perfuso. Deve ser manejado com restrio hdrica. Uso de manitol e corticosteroides no se mostram efetivos para esta finalidade. A secreo inadequada de hormnio antidiurtico e a insuficincia renal devem ser detectadas, pois agravam a reteno hdrica e o edema cerebral. As convulses devem ser tratadas, tendo como droga de escolha o fenobarbital, associando-se a difenilhidantona, se necessrias. O midazolan utilizado em infuso contnua se as medidas anteriores no surtirem o efeito desejado e o thiopental tambm pode ser utilizado. Os efeitos depresses do SNC e do miocrdio podem constituir efeitos indesejveis. Para as alteraes muti-sistmicas da asfixia as medidas propostas so: Pulmonar: Cuidados com a apneia decorrente de sedao, convulses e leso neurolgica. A PaO2 e a PaCO2 devem ser mantidas em nveis normais. A aspirao de mecnio se associa a estes quadros de EHI, com implicaes nas trocas gasosas e com
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desenvolvimento de hipertenso pulmonar. Renal: Por vrios mecanismos a oligria se estabelece e o combate hipotenso mandatrio. O uso de teofilina tem sido proposto, em dose nica6. Cardaco: A isquemia transitria do miocrdio se acompanha dos sinais a ela ligados, ou seja, cianose, desconforto respiratrio, insuficincia cardaca e choque. A anlise evolutiva comparativa dos nveis das enzimas miocrdicas, bem como o ecocardiograma mostrando disfuno miocrdica so utilizados para este diagnstico. A CK-MB com valores superiores a 5-10% da CK implica em dono miocrdico. O uso de dopamina indicado na presena de disfuno contrtil. Aparelho digestivo: A nutrio parenteral deve ser iniciada precocemente, pois o risco de enterocolite necrosante indica adiamento da dieta enteral, por pelo menos 72 horas. Hematolgico: Tratamento adequado da plaquetopenia e reposio de fatores de coagulao quando diagnosticada CIVD. Metabolismo: Controle da hipoglicemia decorrente de depleo de glicognio por liberao de catecolaminas e hiperinsulinemia. Como visto, a EHI tem repercusses sistmicas vrias, que agravam as possibilidades de leso neurolgica, independentemente da injria cerebral primria. O tratamento pode incluir a adoo de medidas com ao neuroprotetoras, visando reduo da necrose e da apoptose sequencial. Quanto mais precoce a interveno, maiores sero as possibilidades de sucesso (2 a 6 horas aps a agresso) que so: Farmacolgicas: alopurinol, sulfato de magnsio, bloqueadores de clcio e barbitricos. Destes, ao alopurinol mostrou reduo da formao de radicais livres que se formam aps a reperfuso tissular. Hipotermia: A hipotermia, com aplicao em animais submetidos hipxia, demonstrou vantagens na sobrevida7 passando e ser utilizada em RN como terapia coadjuvante, mostrando resultados semelhantes em relao sobrevida8. Outros estudos, no entanto, mostraram efeitos adversos desta utilizao em RN, desestimulando assim seu uso9. A hipotermia, cuja aplicao se deu tanto em todo o corpo, quanto do corpo e crnio, aps perodos de otimismo e de abandono, tem, atualmente, estudos sendo conduzidos para verificao de sua eficcia no tratamento do EIH10, 11. As discusses sobre a segurana,
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perodo de implementao, durao do tratamento, grau de hipotermia, entre outros, ainda reservam a aplicao desta metodologia a estudos cientficos. Prognstico O prognstico, ou seja, probabilidade de morte ou de sequelas, baseia-se nos seguintes fatores: - Grau de intensidade do agravo asfxico. - Convulses, particularmente de incio precoce e de difcil controle, que perdurem por mais de 2 semanas. - Aumento da presso intracraniana. - Padres especficos de fraqueza muscular. - Anormalidades persistentes do tronco cerebral. - Estdio da EHI, baseado na seguinte quadro:
Quadro 4 - Avaliao clnico-neurolgica do RN ( Adaptado de Sarnat e Sanar, 1976). in Segre CAM. Perinatologia. Fundamentos e prtica. Sarvier. 2002.

Os casos de EHI nos estadios I e II tm prognstico bom. No estadio III a mortalidade


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de 80% e os sobreviventes podem apresentar anormalidades como paralisia cerebral, retardo mental grave, cegueira cortical e distrbios convulsivos13. Perspectivas Todos os textos que tratam sobre asfixia perinatal e EHI se iniciam com a afirmao de que a preveno da asfixia o fator em que se deve investir, uma vez que os tratamentos, como citado, tm aspecto ainda meramente expectante, no existindo aes ou procedimentos especficos a serem adotados quando da instalao da sndrome. importante notar que o diagnstico ps-natal e que os nicos critrios relacionados ao perodo ante e intraparto so as alteraes da cardiotocografia e, mesmo assim, como critrio adicional e no essencial. Trata-se, portanto, de quadro de patologia neonatal e no obsttrica. Do ponto de vista obsttrico as aes que so de sua competncia so: 1 - Procurar identificar fatores de risco que possam motivar dficit de oxigenao intratero, durante a gestao e durante o parto. 2 - Administrao de corticoide para os casos de evidncia de risco ou necessidade de antecipao do parto em idades gestacionais precoces, por suas aes no sistema surfactante e, particularmente, pela reduo de hemorragias cerebrais. 3 - Procurar evidncias da possibilidade de sofrimento fetal atravs da cardiotocografia, particularmente a presena de desaceleraes tardias e variveis graves e perda de variabilidade. Os casos em que o lquido meconial devem ser avaliados, tanto por sua associao a sofrimento fetal, quanto pela possibilidade de aspirao de mecnio. sabido, no entanto, que qualquer mtodo de avaliao da vitalidade fetal, includa a a cardiotocografia e, aps o parto, o boletim de Apgar (os dois mtodos mais utilizados em nosso meio) no guardam correlao perfeita com o diagnstico e prognstico de asfixia ou de SHI. 4 - Realizao da assistncia ao parto em instituies que possam oferecer todas as condies de atendimento neonatal imediato ao RN anoxiado, com treinamento de toda a equipe profissional envolvida em reanimao neonatal. 5 - Ter clara conscincia de que mesmo os partos que no se mostram de risco ou distcicos podem ter complicaes emergentes determinantes de asfixia e que sua assistncia deve ser adequada em qualquer nvel de complexidade.
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Com relao ao tratamento - que sempre neonatal - alm da utilizao de frmacos (que se mostra limitada para o manejo da EHI, sendo tal arsenal teraputico limitado teofilina) e da hipotermia (alvo de pesquisas em andamento), a mais nova perspectiva para esta meta a utilizao de clulas tronco que se mostram capazes de regenerar tecidos especficos. Particularmente as clulas tronco de cordo umbilical se mostram capazes de diferenciar-se em clulas do estroma de medula ssea, tecido cartilaginoso, sseo, muscular e conjuntivo14, e ainda hepatcitos, endotlio e neurnios15. O reparo neuronal vem sendo testado em estudos e ensaios em humanos, em doenas degenerativas do SNC, como esclerose lateral amiotrfica16.

Referncias Bibliogrficas
1 - Low JA: Intrapartum fetal asphyxia, diagnosis and classification. AM J Obstet Gynecol. 1977;176:95760. 2 - Segre CAM. Asfixia perinatal. In: Segre, CAM. Perinatologia. Fundamentos e prtica. Sarvier. 2002;pg 465. 3 - Belet N, Belet U, Lutfi, Uysal S, Ozinal S, Keskin T, Sunter T, Kuukoduk S. Hypoxic-Ischemic Encephalopathy: correlation of serial MRI and outcome. Pediatr Neurol. 2004;31(4):267-274. 4 - Mosely M, Cohen Y, Kucharczyk J, et al. Diffusion-weigthed MR-imaging of anisotropic water diffusion in cat central nervous sistem. Radiology.1990;176:39-45. 5 - Barkovich AJ, Baranski K, Vigneron D, et al. Proton MS spectroscopy for the evaluation of brain energy in asphyxiated term neonates. AJNR. 1999;20:1399-1405. 6 - Bhat MA, Shah ZA, Makhdoomi MS, Mufti MH. Theophyline for fetal function in term neonates with perinatal asphyxia: a randomized placebo-controled trial. J Pediatr. 2006;149(2):180-184. 7 - Miller JA, Miller FS. Actors in neonatal resistance to anoxia. Tempeature and survival of newborn guines pigs under anoxia. Science. 1949;110:113-114. 8 - Dunn JM, Miller JA. Hypothermia combined with positive pressure ventilation in ressucitation of the asphyxiated neonate. Am J Obst Gyn. 1966;104:58-67. 9 - Gandy GM, Adamson K, Cunninghan N, et al. Thermal environment and acid-base homeostasis in human infants during the first fews hours of life. J Clin Invest. 1964;41:751-758. 10 - TOBY Trial. http://www.npeu.ox.ac.uk/toby/. 11 - Jacobs SE, Stewart M, Inder TE, Doyle L, Morley C. Feasibility of a pragmatic randomized controlled trial of whole body cooling for term newborns with hypoxic-ischaemic encephalopathy. Hot topic in Neonatology Mettings Procedings. 2002 - Washington DC. 12 - Topczewski A. Sndrome hipxico-isqumica. In: Segre, CAM. Perinatologia. Fundamentos e prtica. Sarvier. 2002;pg 472. 13 - Robertson CMT, Finner NN. Long term follow up of term neonates with perinatal asphyxia. Pediatr Clin North Am. 1993;20:483-99. 14 - Henning RJ, Abu-Ali H, Balis JU, Morgan MB, Wiling AE, Sanberg PR. Human umbilical cord blood mononuclear cells for the treatment of acute myocardial infarction. Cell transplant. 2004;13:(7-8):729-739. 15 - Chen N, Hudson JE, Walczack P, Misiuta I, Garbuzova-Davis S, Jiang L, Sanchez-Ramos J, Sanberg PR, Zigova T, Willing AE. Human umbilical cord blood progenitors: the potential of these hematopoietic cells to become neural. Stem cells. 2005;23:1560-157. 16 - Mazzini L, Fagioli F, Boccaletti R, et al. Stem cell therapy in amyotrophic lateral scler other methodological approach in humans. Amyotroph lateral sclerosis motor neuron disorders. 2003;4:158-61. 113

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2.6 - Manejo ativo do terceiro perodo do parto: preveno e tratamento da hemorragia ps-parto
Introduo A hemorragia ps-parto (HPP) uma das principais causas de mortalidade materna no mundo com aproximadamente 140.000 mortes por ano, ou uma a cada 4 minutos1. A maioria das mortes acontece nas primeiras quatro horas aps o parto, o que indica relao com o terceiro perodo do parto2. Quando no fatal contribui com a morbidade materna aumentando o nmero de procedimentos intervencionistas, anemia ferropriva, infarto pituitrio (sndrome de Sheehan), coagulopatias, e leso de rgos como consequncia de hipotenso e choque. Como todas as gestantes esto em risco de HPP, os profissionais de sade devem estar habilitados na prtica do manejo ativo do terceiro perodo do parto para prevenir a HPP, alm de reconhecer e tratar a perda excessiva de sangue. Definio HPP primria definida como a perda sangunea excessiva que acontece nas primeiras 24 horas do parto. Tradicionalmente essa perda excessiva quando maior que 500 ml aps um parto vaginal e 1000 ml aps uma cesariana. Na prtica clnica, a HPP pode ser definida um sangramento ps-parto que produz sinais de instabilidade hemodinmica. O volume de sangue perdido capaz de causar instabilidade hemodinmica depende da condio clnica prvia da paciente. Aquelas com anemia ou estados de vasoconstrio (pr-eclmpsia e desidratao) so mais propensas a uma repercusso clnica significativa ao sangramento3. O sangramento excessivo resulta em diminuio do volume intravascular e da oferta de oxignio aos tecidos e rgos. Mecanismos compensatrios como taquicardia reflexa, vasoconstrio perifrica, aumento da contratilidade miocrdica ajudam a manter a perfuso. Uma perda sangunea maior resulta em colapso circulatrio, leso de rgosalvo e finalmente na morte. Idealmente, o profissional assistente deve ser capaz de estimar a quantidade de sangue perdido para estimar o volume a ser reposto. Os sinais e sintomas expostos na Tabela 1 vm a ajudar na estimativa do volume de perda.

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Tabela1: Sinais e sintomas de choque por hemorragia

Adaptado de Leduc et al., 2009

Etiologia A principal causa de HPP a atonia uterina. O mecanismo primrio de proteo para hemostasia primria imediatamente aps o parto a contrao miometrial que causa ocluso dos vasos uterinos, mecanismo chamado de ligaduras vivas de Pinard. Os principais fatores de risco para HPP podem ser lembrados pelos 4 Ts: Tnus, Tecido, Trauma e Trombina. Esto listados na Tabela 2.

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Tabela 2: Fatores de risco para hemorragia ps-parto (HPP)

Adaptado de Leduc et al., 2009

Preveno da HPP O manejo ativo do terceiro perodo do parto envolve intervenes para assistir a expulso da placenta com o objetivo de prevenir ou diminuir a perda sangunea. Essas
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intervenes incluem o uso de uterotnicos, o clampeamento do cordo umbilical, e a trao controlada do cordo. Enquanto isso, no manejo expectante ou fisiolgico permite a expulso espontnea da placenta com interveno subsequente quando necessrio. A partir de uma meta-anlise de 20004, que demonstrou que o manejo ativo diminuiu de forma significativa o risco de HPP, em 2004 a International Confederation of Midwives e a Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO) endossaram a assistncia ativa ao delivramento com uterotnicos, trao controlada do cordo e massagem do fundo uterino5. A Organizao Mundial de Sade (OMS) em 2007 realizou reviso que gerou as seguintes recomendaes6: O manejo ativo deve ser oferecido a todas as parturientes por profissionais treinados. Profissionais treinados devem oferecer uterotnicos (preferencialmente a ocitocina) para preveno de HPP. O clampeamento precoce do cordo recomendado somente quando o recm-nato precisa de ressuscitao. Apesar da falta de evidncia que suporte a trao do cordo, a prtica deve ser continuada. Uterotnicos Promovem contraes uterinas para prevenir atonia e aumentar a velocidade do delivramento. Os agentes uterotnicos incluem a ocitocina, a ergonovina, a carbetocina, o misoprostol, e a sintometrina (uma combinao de ergonovina e ocitocina no disponvel no Brasil). Ocitocina x ergonovina: diversos estudos avaliaram o uso de ocitocina e ergotamina no terceiro perodo do parto. Esses estudos foram avaliados por duas revises do grupo Cochrane, em 2001 e 20047, 8, que constataram uma superioridade da ocitocina em relao ergotamina, alm desta ltima ter mais efeitos colaterais maternos. Houve menor incidncia de sangramento <500 mL e >1000 mL, menor incidncia de reteno placentria, e menor necessidade de uso de outros uterotnicos. A ergotamina foi associada a aumento da presso arterial, nusea e vmitos.
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o Esquemas de uso na profilaxia de HPP: Ocitocina: 5 UI IM aps o desprendimento do ombro anterior nos partos vaginais de baixo risco (esquema preferencial - IA). 20 a 40 UI em 1000 mL, 150 mL/h (esquema alternativo IB). 5 a 10UI IV em blus, administrado em 1 a 2 minutos, pode ser utilizado para preveno de HPP em partos vaginais, mas ainda no recomendado aps cesariana (IIB). Ergonovina: 0,2 MG IM. Segunda escolha para preveno de HPP, pela maior incidncia de efeitos colaterais maternos e maior necessidade de extrao manual da placenta em relao ocitocina. Contra-indicado em pacientes hipertensas (IA). Misoprostol: Prostaglandina, com efeito, uterotnico e interessante para uso na preveno de HPP pela via de administrao, segurana, custo e facilidade de armazenamento. Algumas caractersticas9: o Menor intervalo de tempo at o pico de ao quando administrado por via oral do que por via vaginal ou retal. o A administrao sublingual resulta em incio mais rpido do efeito e pico de concentrao mais alto. o O aumento inicial do tnus maior com a administrao oral que vaginal. o Os efeitos tm incio mais lento, porm mais duradouros com administrao retal ou vaginal que oral. o Febre mais comum com dose maior que 600 g. o Dose: 600 a 800 g por via oral, vaginal ou retal. Pode ser usado tambm como segunda escolha, quando a ocitocina no estiver disponvel.
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Manejo da Placenta Clampeamento do cordo: O momento ideal do clampeamento do cordo umbilical varia na literatura mundial, os pases ocidentais usualmente fazem o clampeamento precoce do cordo. Estudos de fisiologia indicam que 25 a 60% da circulao feto-placentria se encontra na placenta10. O clampeamento precoce no recm-nato a termo pode diminuir at 20 a 40 mL/ Kg de sangue para esse recm-nato. O clampeamento tardio por outro lado aumenta o volume circulatrio que pode evoluir com complicaes como angstia respiratria, ictercia neonatal, e policitemia. Algumas revises sistemticas abordaram essa questo. Nos prematuros, o clampeamento aps 30 a 120 segundos diminuiu a necessidade e transfuso sangunea e a hemorragia intraventricular11. Nos recm-natos a termo, no houve diferena em relao a HPP, mas ocorreu maior incidncia de ictercia com necessidade de fototerapia. Aos 6 meses essas crianas tinham ferritina e hemoglobina em nveis maiores12. Recomendao: Sempre que possvel atrasar o clampeamento do cordo em um minuto nos recm-natos com menos que 37 semanas de gestao j que h menor incidncia de hemorragia intraventricular e necessidade de hemotransfuso. (IA).

Momento da dequitao: A dequitao placentria essencial para a contrao urterina e reduo do sangramento ps-parto. O processo se completa em 5 minutos em 50% dos partos, e em 15 minutos em 90%. A reteno placentria um conhecido fator de risco para HPP e classicamente definida como a falha na dequiao por mais de 30 a 45 minutos do parto13. Recomendao: No h evidncia de que no parto no complicado sem sangramento, intervenes que aceleram a dequitao para menos que 30 a 45 minutos reduzam o risco de HPP (II2C).

Tratamento da HPP reconhecida Tem-se demonstrado que os profissionais habitualmente subestimam a perda sangunea14. Os sinais e sintomas clnicos expostos na tabela 1 so bons indicadores beira do leito
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da quantidade de sangramento e podem ajudar no tratamento. indispensvel um plano de ao para o tratamento da HPP para o caso de falha das medidas preventivas. Esse plano deve incluir medidas de ressuscitao volmica, de controle do sangramento e acesso a um centro cirrgico e a profissionais de suporte. O objetivo das medidas de ressuscitao manter estabilidade hemodinmica e a correta oxigenao dos tecidos. A reposio deve ser feita com solues cristalides a serem infundidas com jelco de calibre grosso, e oxignio deve ser administrado. A determinao da causa do sangramento exige a avaliao do tnus uterino e o exame do trato genital inferior procura de leses de trajeto. A avaliao do estado clnico e a resposta ao tratamento exigem a monitorizao dos sinais vitais, do dbito urinrio, e da saturao de oxignio. Alm de testes laboratoriais que devem ser colhidos em paralelo instalao das medidas teraputicas. A Tabela 3 resume a proposta de tratamento de HPP.
Tabela 3: Tratamento da hemorragia ps-parto

Adaptado de World Health Organization Postpartum hemorrhage technical consulation meeting document15.

Massagem uterina e uterotnico J que a causa mais comum de HPP atonia uterina, os esforos iniciais devem ser

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direcionados ao tratamento desta causa, inicialmente com manobras bsicas de massagem do fundo uterino e administrao de uterotnicos que incluem: 1. Ocitocina a. 10 UI IM. b. 5 UI IV em blus c. 20 a 40 UI em 250 mL de soluo salina, 500 a 1000 mL/h IV 2. Misoprostol a. 400 a 800 g. O incio do efeito mais rpido na administrao oral. b. 800 a 100 g. O efeito mais duradouro com administrao via vaginal ou retal. 3. Ergonovina a. 0,25 mg IM ou IV, pode ser repetida a cada 2 horas. b. Contraindicado em hipertensas e nas que usam certas medicaes (ex. proteases para infeco por HIV). 4. Fator VII ativado recombinante a. J foi usado para HPP, mas em um pequeno nmero de estudos no randomizados. Sem evidncia para uso rotineiro. Tamponamento O modo mais rpido de realizar o tamponamento pela compresso bimanual do tero. Uma mo colocada sobre o tero externamente e a outra pela vagina fazendo presso no segmento inferior. A compresso com ambas as mos resulta uma compresso externa do tero reduzindo o fluxo sanguneo. Essa manobra pode ser mantida at que outras sejam realizadas ou que chegue ajuda. A compresso direta do tero, na situao de atonia uterina, pode ser realizada pelos mecanismos seguintes: Cateter de Bakri SOS com balo de tamponamento (Figura 10).

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Cateter esofageano de Sengstaken Blakemore. Cateter de Foley com 60 a 80 mL de soluo estril. Cateter hidrosttico de condom. Empacotamento uterino com compressas. A tcnica de insero de um cateter com balo relativamente simples e eficaz para conte temporariamente o sangramento. O operador s deve se certificar que o balo passou completamente o canal cervical. Aps instalado, necessrio encher o balo at que o sangramento pare. A infuso de ocitocina deve ser mantida para a manuteno do tnus uterino, e proflaxia antibitica pode ser considerada. O balo deve ser mantido por 8 a 48 horas e gradualmente desinflado para retirada. O empacotamento do tero com compressas exige maior habilidade tcnica e experincia para que a quantidade suficiente de compressas seja inserida para parar o sangramento, sem lesar a parede uterina. H maior risco de infeco e de um procedimento cirrgico para retirada delas.
Figura 10: Cateter de Bakri SOS com balo de tamponamento

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Mtodos Radiolgicos A embolizao arterial percutnea uma opo na paciente com sangramento ativo e hemodinamicamente estvel, antes de uma interveno cirrgica. Essa tcnica preserva o tero, os anexos, e assim a fertilidade. Uma reviso observou 100% de sucesso aps partos vaginais e 89% aps cesarianas16. O procedimento exige disponibilidade de radiologistas intervencionistas, que no esto disponveis na maioria dos centros. Mtodos Cirrgicos A ligadura das artrias ilacas internas j era utilizada para o controle do sangramento do cncer de colo de tero antes do seu uso na HPP. Pode ser utilizada no sangramento por atonia uterina ou por leso do trato genital. O momento para a realizao do procedimento importante, antes que haja instabilidade hemodinmica importante. As suturas compressivas, descritas por B-Lynch e Cho, tm a vantagem de preservar o tero. Ambas as tcnicas envolvem a compresso externa do tero e suturas por dentro e por fora dele e amarradas de forma que a compresso seja mantida. necessria a histerotomia no segmento inferior pra certificao de que no h restos placentrios que possam comprometer a contrao eficaz do tero (Figura 11). A histerectomia periparto indicada quando a hemorragia macia no responda s manobras anteriores. Indicaes mais frequentes incluem placenta acreta/prvia, atonia, trauma, rotura, e sepse. A desvantagem a perda da fertilidade.
Figura 11: Tcnica de B-Lynch de tamponamento uterino

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Referncias Bibliogrficas
1 - AbouZahr C. Global burden of maternal death and disability. Br Med Bull. 2003;67:1-11. 2 - Reynders FC, Senten L, Tjalma W, Jacquemyn Y. Postpartum hemorrhage: practical approach to a lifethreatening complication. Clin Exp Obstet Gynecol. 2006;33:81-4. 3 - Leduc DL, Senikas V, Lalonde AB. Active management of the third stage of labour: prevention of postpartum hemorrhage. SOGC Clinical Practice Guideline. JOGC. 2009;980-93. 4 Prendville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD000007. 5 International Confederation of Midwives, International Federation of Gynaecologists and Obstetricians. Joint statement: management of the third stage of labour to prevent post-partum hemorrhage. J Midwivery Womens Health. 2004;49:76-7. 6 - World Health Organization. Recommendations for the prevention of postpartum hemorrhage. Geneva:WHO. 2007. 7 McDonald S, Abbott JM, Higgins SP. Prophylatic ergometrine-oxytocin versus oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000201. 8 Cotter A, Ness A, Tolosa J. Prophylatic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001808. 9 Hofmeyr GJ, Walraven G, Glmezoglu AM, Maholwana B, Alfirevic Z, Villar J. Misoprostol to treat postpartum haemorrhage: a systematic review. BJOG 2005;112:547-53. 10 - Dixon LR. The complete blood count: physiologic basis and clinical usage. J Perinat Neonatal Nurs. 1997;11:1-18. 11 Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rossello J. Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4): CD003248. 12 Hutton EK, Hassan ES. Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA. 2007;297:1241-52. 13 Dombrowski MP, Bottoms SF, Saleh AA, Hurd WW, Romero R. Third stage of labour: analysis of duration and clinical practice. Am J Obstet Gynecol. 1995;172:1279-84. 14 - Bose P, Regan F, Paterson-Brown S. Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric hemorrhage using clinical reconstructions. BJOG. 2006;113:919-24. 15 Mathai M, Gulmezoglu AM. Postpartum hemorrhage and retained placenta. WHO guideline. Geneva: World Health Organization. 2009. 16 - Vedanthan S, Goodwin SC, McLucas B, Mohr G. Uterine artery embolization: an underused method of controlling pelvic hemorrhage. BJOG. 1997;176:938-48.

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3 - O PARTO EM SITUAES ESPECIAIS


O momento do parto representa notvel marco para o binmio materno-fetal. Longe de representar um final, o parto representa para o feto perodo de transio da vida intrauterina para o mundo exterior, momento no qual a abordagem mdica pode vir a contribuir no incremento da qualidade de vida deste novo indivduo por toda a sua existncia, bem como no futuro obsttrico da me e de seu bem-estar. No mbito perinatal so necessrias aes bem estruturadas no sentido de garantir ao concepto as melhores condies de vitalidade, dentro dos limites da biotica, aplicando os preceitos da medicina baseada em evidncias e assegurando a manuteno da fisiologia do parto e o gradual retorno do organismo materno s condies pr-gravdicas, bem como a promoo da lactao e dos cuidados bsicos de puericultura. Algumas condies obsttricas impem cuidado adicional pelo maior risco atribuido; cumpre salientar a necessidade da hierarquizao de centros perinatais, na medida em que estas pacientes de risco devam ser encaminhadas, ainda gestantes, a ncleos de excelncia no cuidado grvida e ao recm-nascido. A transferncia de um recmnascido clinicamente comprometido mesmo em veculo com suporte de UTI sempre implica em aumento da morbidade. Destacamos particularidades do parto em algumas situaes especiais, como se segue:

3.1 - O parto do feto com restrio do crescimento (CIUR)


O diagnstico de CIUR definido por conceptos cujo peso estimado encontra-se abaixo do percentil 10 para a idade gestacional, situao na qual perde o feto a capacidade de atingir o tamanho compatvel com sua programao gentica. Neste momento h que salientar-se a imensa heterogeneidade das patologias que promovem fetos pequenos: aneuploidias, infeces, uso de drogas (cocana, tabaco) e insuficincia placentria. Muitas vezes o concepto constitucionalmente pequeno, sem ter sofrido qualquer tipo de hostilidade no ambiente intrauterino. Monitorizao eletrnica contnua recomendada durante o trabalho de parto destes fetos acima de 30 semanas, face sua reduzida reserva oxigenativa. O stress do trabalho de parto no deve prejudicar ainda mais um feto que provavelmente j mantm algum grau de hipoxemia. Neonatologista experiente na sala de parto, para o adequado manejo de um concepto pequeno, que provavelmente ir desenvolver hipoglicemia
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e tem dificuldades em controlar sua temperatura corporal, dentre outros distrbios metablicos. A ultrassonografia craniana ps-natal tem seu valor estabelecido na investigao de hemorragia intraventricular nestes fetos. A cesariana no se mostra mais eficaz que o parto normal relacionando-se ao desfecho perinatal. Casos selecionados podem beneficiar-se da via alta, como apresentao plvica em fetos pr-termo abaixo de 34 semanas e fetos muito comprometidos do ponto-de-vista hemodinmico (distole-zero e reversa na artria umbilical com traados cardiotocogrficos no tranquilizadores). Uma considerao importante envolve a cesariana em fetos muito pequenos, especialmente os no-ceflicos, uma vez que em muitas vezes a histerotomia praticada dever ser segmento-corporal ou corporal. Este procedimento aumenta a morbidade ps-operatria e pode vir a comprometer o futuro obsttrico da paciente, devendo ser criteriosamente indicado e realizado por obstetra experiente, posto que a prpria extrao fetal deve ser cuidadosa face ao risco de tocotraumatismos. No que diz respeito via transplvica, no existem evidncias de que a realizao de episiotomia e uso rotineiro do forceps obsttrico nos conceptos com CIUR reduza a prevalncia de sangramentos de sistema nervoso central. A extrao fetal a vcuo contraindicada em fetos com idade gestacional abaixo de 34 semanas em funo do risco aumentado de hemorragia intraventricular.

3.2 - O parto do feto macrossmico


Definimos macrossomia fetal quando o peso estimado do concepto superior a 4000 gramas independente de idade gestacional, sexo ou etnia. Nem sempre diagnosticados no pr-natal, durante a avaliao clnica salientamos atentar para biotipo avantajado dos pais (especialmente o da me), gestao prolongada, histria obsttrica de feto macrossmico, multiparidade, obesidade, ganho ponderal excessivo e diabetes materno sem vasculopatia. Frente a suspeita de macrossomia, no mais das vezes relacionada medida da altura de fundo-de-tero acima do esperado, realizar ultrassom obsttrico para confirmao diagnstica. A estimativa de peso fetal no parmetro preciso na gestao prxima ao termo, devendo o ultra-sonografista atentar para a medida da circunferncia abdominal e a presena de depsitos de gordura (tecido subcutneo), que exprimem de maneira mais fidedigna o perfil metablico do concepto, bem como a avaliao do volume de lquido e massa placentria.

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O feto macrossmico duas vezes mais comum em gestantes com ndice de massa corporal superior a 30kg/m2 e conceptos do sexo masculinino, sendo 4 vezes mais frequente em gestaes acima de 40 semanas. Observa-se, alm disso, elevada prevalncia de cesariana de emergncia, hospitalizao por tempo superior a 3 dias e risco 4 vezes mais elevado de distcia de espduas. Duplicam-se as necessidades de reanimao e permanncia em UTI neonatal. Quanto via do parto prevalece a indicao obsttrica, sendo necessrio estimar o peso fetal por avaliao clnica e ultra-sonogrfica, bem como avaliar adequadamente a pelve materna. Se o peso fetal estimado por ultrassom for maior ou igual a 4.500 g considerar a via abdominal. Enfatizamos que a extrao fetal na cesariana no protege o feto macrossmico da ocorrncia de tocotraumatismos, demais de aumentar a morbidade do procedimento (prolongamentos de histerotomia, hemorragia e hipotonia uterina por sobredistenso). Durante o trabalho de parto deve-se estar atento evoluo no partograma. A presena de desaceleraes da progresso podem ser os primeiros sinais de uma desproporo feto-plvica, diminuindo-se o limiar para realizao de cesariana para minimizar a ocorrncia de distocias. Em gestantes diabticas sob mau controle glicmico atentar para a possibilidade de distcia de espduas, posto que o tronco do feto desproporcional s dimenses do plo ceflico. Nestas situaes a presena de toclogo experiente fundamental, pois uma dificuldade de extrao sempre uma emergncia na qual a destreza nas manobras de liberao dos ombros pode influenciar sobremaneira o resultado perinatal.

3.3 - O parto no feto portador de malformaes congnitas


Determinadas questes fundamentais merecem ateno no parto de fetos malformados. O primeiro aspecto envolve a necessidade de condies de suporte intraparto, bem como a disponibilidade de cirurgia peditrica para eventual encaminhamento. Nas antecipaes por via vaginal, devem as condies obsttricas estar favorveis, com vistas a maiores chances de sucesso. Devemos lembrar-nos do apoio psicolgico ao casal, to importante no desenrolar do processo de parturio. Outra questo muitas vezes presente a necessidade de correo imediata da patologia, o que implica na programao da data do parto. Algumas anomalias beneficiam-se com eventual resoluo antecipada do parto (aqui entendendo-se o perodo de 34 e 37 semanas). Presentes neste grupo as patologias fetais nas quais a evoluo progressiva deteriora muito a sua vitalidade e/ou tende
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a comprometer o futuro obsttrico da paciente. Listamos, assim, a onfalocele rota, a gastrosquise, os fnmenos isqumicos intestinais (volvo, leo meconial), arritmias cardacas descompensadas (cursando no mais das vezes com hidropsia), leses que comprometam a deglutio de lquido amnitico (ocasionando a formao de polidrmnios importantes), algumas ventriculomegalias/hidrocefalias de rpida deteriorao e alguns casos seletos de obstrues do trato urinrio. No caso dos defeitos da parede abdominal anterior, a via de parto abdominal no demonstra melhor desfecho que a via transplvica. Nos fetos com gastrosquise e sinais de sofrimento de alas (edema de mucosa, dimetro superior a 18 mm) a antecipao do parto deve ser proposta, idealmente entre 34 a 36 semanas. Fetos portadores de onfalocele devem ser exaustivamente examinados ultrassonografia no intuito de verificar eventuais associaes com outras malformaes, demais do risco intrnseco elevado de aneuploidia. Alguns defeitos estruturais esto comumente associados a parto distcico, onde muitas vezes a via abdominal deve ser a preferida, face s alteraes do volume do feto causando obstculos insinuao e progresso no canal de parto. Exemplos incluem o teratoma sacrococcgeo, teratomas cervicais, higroma cstico, volumosas hidrocefalias e quadros de gemelidade imperfeita. Ressaltamos a importncia de obstetra experiente presente na cesariana destes fetos, pois no raro a extrao fetal pode vir a comprometer o resultado perinatal, merc do nvel de dificuldade do procedimento. No que diz respeito via de parto nas malformaes do sistema nervoso central, importante salientar que estudos multicntricos no conseguiram evidenciar melhor resultado perinatal da cesariana sobre a via transplvica. Contudo, muitas vezes o parto abdominal planejado de um feto com meningomielocele pode lograr desfecho ideal na medida em que havendo ou no ruptura do saco hernirio a equipe de neurocirurgia j estar preparada para imediata interveno. Os fetos portadores de malformaes cardacas, no raro de difcil diagnstico anteparto, devem nascer em centros tercirios com UTI neonatal de alta complexidade. A via de parto de indicao obsttrica, aguardando-se o trabalho de parto a termo, excluindo-se apenas os casos de insuficincia cardaca e/ou arritmias fetais refratrias tratamento, como comentado previamente.

3.4 - O parto do feto ps-termo


Conceituamos gestao ps-termo aquela que se estende at ou vai alm de 42
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semanas ou 294 dias a contar do primeiro dia da ltima menstruao. As causas no so conhecidas, mas os grupos de maior risco incluem as primigestas e gestantes com parto ps-termo prvio. Na gestao ps-termo a mortalidade perinatal duas vezes maior que nas gestaes a termo (4 a 7 versus 2 a 3 por 1000 partos). Boa parcela da morbidade materna e neonatal est relacionada a complicaes advindas de macrossomia. O lquido amnitico meconial, muitas vezes presente no ps-termo, responde por elevada morbidade neonatal. Por outro lado, cerca de 20% dos fetos ps-termo tem caractersticas de fetos malnutridos. Nestes casos observa-se aumento do risco de fenmenos compressivos de cordo face a oligodramnia, padro cardiotocogrfico no tranquilizador, sndrome de aspirao de mecnio, hipoglicemia e sndrome de angstia respiratria, alm do risco aumentado de sequelas neurolgicas. Acima de 41 semanas preconizamos induo do parto ao invs de manejo conservador (evidncia grau 2A), independentemente das condies do colo, pela menor mortalidade perinatal associada. Em gestaes de baixo risco eventualmente o casal pode optar por aguardar at 42 semanas, opo vlida desde que mantenhamos estrita anlise da condio fetal, atravs da propedutica biofsica (volume de lquido amnitico e traado cardiotocogrfico a cada 48 horas). Lembramos que a avaliao dopplerfluxomtrica da artria umbilical no demonstra utilidade neste perodo, por no refletir agudamente a condio fetal e sua reserva oxigenativa. Nas pacientes com colo ainda desfavorvel a induo deve contemplar o uso de agentes farmacolgicos especficos para preparao cervical. Na ausncia deles boa prtica recomenda o descolamento digital das membranas do colo, a cada 48 horas at deflagrar o trabalho de parto. O manejo intraparto dos fetos ps-data deve incluir sempre monitorizao cardiotocogrfica, pelo risco aumentado de hipoxia aguda (eventos compressivos de cordo, lquido meconial e feto grande, no mais das vezes acarretando progresso mais lenta do parto). Amnioinfuso pode ser utilizada no trabalho de parto para diluio de lquido meconial e reduo dos eventos compressivos de cordo umbilical (melhora do traado cardiotocogrfico e reduo de cesarianas indicadas por sofrimento fetal). Verificamos benefcio perinatal com este procedimento apenas nos locais onde existem limitados recursos neonatais.

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3.5 - O parto na gestao gemelar


Cerca de metade dos partos gemelares termina antes do termo, por incio espontneo ou por indicao mdica. Assim, prematuridade e gemelidade assumem estreita associao. Para gestaes diamniticas no complicadas sugerimos o parto entre 38 e 40 semanas (evidncia grau 2C). Havendo intercorrncias fetais (oligodramnia, restrio de crescimento) ou maternas (diabetes, hipertenso), podemos induzir o parto antes das 38 semanas. Observa-se que aps 39 semanas o risco de morte fetal excede o risco de morte neonatal para gemelares. Em gestaes monocorinicas/diamniticas sugerimos a resoluo do parto em torno de 34 a 36 semanas. Gestaes gemelares monoamniticas esto associadas elevada mortalidade perinatal, no mais das vezes resultado de enrolamento dos cordes umbilicais. Assim, devemos planejar a antecipao do parto entre 32 e 34 semanas. A via de parto dos gemelares vai estar relacionada principalmente apresentao dos fetos e, em alguns casos, a idade gestacional. Secundariamente o peso estimado dos fetos e a paridade esto tambm implicadas. No existem estudos at o momento que mostrem a superioridade do parto cesrio, sobre o vaginal em gmeos. Entendemos como resoluo por cesariana eletiva apenas em monoamniticos, gemelares de alta ordem (trs ou mais fetos), gemelidade imperfeita ou transfuso feto-fetal grave. Para fetos extremamente prematuros tambm no existem evidncias de que a cesariana possa reduzir a incidncia de hemorragia intraventricular neste conceptos. Quando o primeiro gemelar no ceflico, optamos por cesariana, pela reduo do risco de mortalidade perinatal (evidncia grau 2C). Ambos ceflicos ir prevalecer indicao obsttrica. Importante sinalar que em at 20% dos casos pode o segundo feto, antes ceflico, alterar sua apresentao aps o nascimento do primeiro; assim deve o obstetra estar preparado para realizar manobra no sentido de no aumentar o risco perinatal do parto do segundo gemelar. Quando o primeiro ceflico e o segundo no-ceflico, para pesos estimados abaixo de 1500 gramas sugerimos cesariana. Nas situaes onde os fetos so maiores que 1500 gramas e menores que 3500 gramas, preconizamos via vaginal com extrao plvica do segundo gemelar. Quando o segundo feto tiver peso estimado acima de 20% que o primeiro, tambm est indicada via alta. Lembramos que a cesariana do segundo gemelar tende a ensombrecer o prognstico perinatal, ocorrendo em 6 a 25% dos partos. Anestesia epidural deve ser encorajada, pela possibilidade de cesrea de emergncia ou manobras obsttricas (verses). A
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ultrassonografia deve estar disponvel na sala de parto, ajudando a nortear o obstetra a respeito das apresentaes fetais encontradas.

3.6 - Anestesia: efeitos sobre o concepto


Atualmente face ao conhecimento da fisiologia da dor no parto e da farmacocintica de mltiplas drogas, bem como de tcnicas diversas de administrao, podemos iniciar analgesia a qualquer momento no transcurso do trabalho de parto com excelentes resultados e mnimo efeito sobre o feto. O agente analgsico ideal seria aquele capaz de proporcionar rpido alvio de sintomas, com baixa incidncia de efeitos colaterais, propriocepo e motricidade preservadas e mnima capacidade de promover efeitos adversos ao compartimento fetal e dinmica da contratilidade uterina. conhecido que a saturao de oxignio no feto permanece semelhante durante o primeiro e segundo estgio do trabalho de parto, independente de realizao de analgesia. Estudos recentes no demonstraram relao entre administrao de drogas analgsicas e queda na pO2 do feto, mesmo em vigncia de traado cardiotocogrfico no tranquilizador. Os cuidados da paciente com analgesia incluem rigorosa manuteno da presso arterial, evitando-se queda da perfuso uteroplacentria secundria hipotenso. A presso do tero sobre a veia cava inferior causa reduo do retorno venoso e dbito cardaco, causa mais comum de queda dos nveis tensionais durante o trabalho de parto. Desta forma a gestante, quando no leito, dever manter o decbito lateral esquerdo sempre que possvel. Importante sinalar tambm o uso judicioso de ocitcicos, no sentido de evitarse hipercontratilidade uterina, responsvel muitas vezes pelo gradual esgotamento das reservas oxigenativas da placenta. A anestesia neuraxial (epidural, espinhal ou combinadas) deve ser a tcnica de eleio para o parto (vaginal ou cesrea), devendo-se evitar bloqueio motor no caso do parto vaginal. Na cesariana, onde o risco de hipotenso maior, preconiza-se expanso de volume adequada. Apesar de o uso da analgesia epidural estar potencialmente relacionada a possibilidade de efeitos indesejados, estes fatores adversos parecem estar amplamente superados pelos benefcios causados ao equilbrio cido-bsico do feto, demais do conforto e bem-estar propiciado parturiente e a seu companheiro, tornando a experincia da parturio um evento emocionalmente muito positivo, onde os esforos maternos
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se amplificam na dissociao da dor, muitas vezes promovendo o encurtamento do primeiro e segundo estgios do parto.

Referncias Bibliogrficas
1 - Reynolds F, Sharma SK, Seed PT. Analgesia in labour and fetal acid-base balance: a meta-analysis comparing epidural with systemic opioid analgesia. BJOG. 2002 Dec;109(12):1344-53. 2 - Arnaout L, Ghiglione S, Figueiredo S, Mignon A. Effects of maternal analgesia and anesthesia on the fetus and the newborn. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2008 Feb;37 Suppl 1:S46-55. 3 - Bonnet MP, Bruyre M, Moufouki M, De la Dorie A, Benhamou D. Anaesthesia, a cause of fetal distress? Ann Fr Anesth Reanim. 2007 Jul-Aug;26(7-8):694-8. 4 - Carvalho B, Fuller AJ, Brummel C, Durbin M, Riley ET. Fetal oxygen saturation after combined spinalepidural labor analgesia: a case series. J Clin Anesth. 2007 Sep;19(6):476-8. 5 - Grant A, Glazener CM. Elective caesarean section versus expectant management for delivery of the small baby. Cochrane Database Syst Ver. 2001;CD000078. 6 - Tejani N, Verma U, Hameed C, Chayen B. Method and route of delivery in the low birth weight vertex presentation correlated with early periventricular/intraventricular hemorrhage. Obstet Gynecol. 1987;69:1. 7 - Riskin A, Riskin-Mashiah S, Bader D, et al. Delivery mode and severe intraventricular hemorrhage in single, very low birth weight, vertex infants. Obstet Gynecol. 2008;112:21. 8 - Deulofeut R, Sola A, Lee B, et al. The impact of vaginal delivery in premature infants weighing less than 1,251 grams. Obstet Gynecol. 2005;105:525. 9 - Malloy MH. Impact of cesarean section on neonatal mortality rates among very preterm infants in the United States, 2000-2003. Pediatrics. 2008;122:285. 10 - Wylie BJ, Davidson LL, Batra M, Reed SD. Method of delivery and neonatal outcome in very lowbirthweight vertex-presenting fetuses. Am J Obstet Gynecol. 2008;198:640. 11 - Cruikshank DP. Intrapartum management of twin gestations. Obstet Gynecol. 2007;109:1167. 12 - Luke B, Brown MB, Alexandre PK, et al. The cost of twin pregnancy: Maternal and neonatal factors. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:909. 13 - ACOG Practice Bulletin #56: Multiple gestation: complicated twin, triplet, and high-order multifetal pregnancy. Obstet Gynecol. 2004; 104:869. 14 - Hack KE, Derks JB, Elias SG, et al. Increased perinatal mortality and morbidity in monochorionic versus dichorionic twin pregnancies: clinical implications of a large Dutch cohort study. BJOG. 2008;115:58. 15 - Hogle KL, Hutton EK, McBrien KA, et al. Cesarean delivery for twins: A systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2003;188:220. 16 - Dodd JM, Crowther CA. Evidence-based care of women with a multiple pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005; 19:131. 17 - Yang Q, Wen SW, Chen Y, et al. Neonatal mortality and morbidity in vertex-vertex second twins according to mode of delivery and birth weight. J Perinatol. 2006;26:3. 18 - Alexander JM, Leveno KJ, Rouse D, et al. Cesarean delivery for the second twin. Obstet Gynecol. 2008;112:748. 19 - ACOG Practice Bulletin #55: Management of Postterm Pregnancy. Obstet Gynecol. 2004;104:639. 20 - A clinical trial of induction of labor versus expectant management in postterm pregnancy. The National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units. Am J Obstet Gynecol. 1994;170:716. 21 - Gulmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database Syst Ver. 2006;CD004945. 132

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22 - de Miranda E, van der Bom JG, Bonsel GJ, et al. Membrane sweeping and prevention of post-term pregnancy in low-risk pregnancies: a randomised controlled trial. BJOG. 2006;113:402. 23 - Caughey AB, Stotland NE, Washington AE, Escobar GJ. Maternal and obstetric complications of pregnancy are associated with increasing gestational age at term. Am J Obstet Gynecol. 2007; 196:155. 24 - American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for perinatal care. American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC, 6th edition; 2007. 25 - Morris JM, Thompson K, Smithey J, et al. The usefulness of ultrasound assessment of amniotic fluid in predicting adverse outcome in prolonged pregnancy: a prospective blinded observational study. BJOG. 2003;110:989. 26 - Divon MY, Ferber A, Sanderson M, et al. A functional definition of prolonged pregnancy based on daily fetal and neonatal mortality rates. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;23:423. 27 - Anteby EY, Yagel S. Route of delivery of fetuses with structural anomalies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003 Jan 10;106(1):5-9. 28 - Berghella V MD, Baxter JK MD, MSCP; Chauhan SP MD. Evidence-based labor and delivery management. Am J Obstet Gynecol. 2008 Nov;199(5):445-54. Review.

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4 - TICA E PERINATOLOGIA
tica em perinatologia
Todos os componentes da equipe perinatal tem obrigaes ticas com a gestante, diretamente relacionadas s diferentes funes e responsabilidades profissionais. O conceito de se encarar o feto como um paciente muito recente. Foi somente no ano de 1963 que se realizou a primeira interveno invasiva fetal, correspondente a uma transfuso intrauterina para o tratamento da incompatibilidade Rh. Em 1974 se realizou a primeira fetoscopia e somente em 1982, a primeira interveno cirrgica (derivao vesico-amnitica) em uma uropatia obstrutiva1. Na prtica clnica, no entanto, so mais frequentes os conflitos que surgem quando os desejos e as intenes das gestantes, no coincidem com as necessidades, os interesses e os direitos dos fetos, tal como percebido pela equipe de sade1. Outra forma de conflito entre a gestante e seu concepto, que pode ocorrer sem a participao de um terceiro, corresponde aos atos de omisso (no comparecer as consultas da assistncia pr-natal, mau controle do diabetes etc.) ou pelo consumo de substncias txicas para o feto (lcool, cigarro, drogas etc.)1. Nestas situaes, h que se considerara at que ponto se pode forar uma gestante a realizar um determinado procedimento ou a alterar um hbito de vida para defender os direitos do feto. Neste sentido o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) se pronunciou em um consenso em 1987, cujos pontos centrais foram: eticamente inaceitvel pressionar uma gestante a realizar uma cesariana ou outro procedimento; deve-se evitar realizar procedimentos no desejados pela gestante; recorrer a autoridades judiciais para autorizar uma terapia destinada a proteger o feto uma violao da autonomia da gestante; e a interveno de autoridades judiciais em questes mdicas pode conduzir a consequncias sociais indesejveis, como por exemplo, criminalizar o no cumprimento de uma indicao mdica2. Em linhas gerais, se os postulados ticos bsicos (beneficncia, no maleficncia, justia e autonomia) forem observados, conseguiremos cumprir as responsabilidades ticas em perinatologia. essencial, no entanto, que a gestante receba todas as informaes possveis em relao aos riscos dos procedimentos propostos, os benefcios de sua realizao e as consequncias nos casos de no efetu-los. importante tambm transmitir, sempre que possvel, o prognstico aps o nascimento, na infncia e vida
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adulta1. Especial ateno deve ser dada nos caso de malformao fetal. Tanto a atitude paternalista quanto a imposio do sistema de valores por parte dos mdicos devem ser evitadas. Cabe a equipe, a orientao da gestante na identificao de seus prprios valores e a ajuda a alcanar uma deciso consistente com eles3. Algumas recomendaes so essenciais para se prevenir potenciais conflitos ticos1: 1 - Avaliar o problema e identificar as melhores alternativas. 2 - Informar a paciente de maneira mais objetiva e imparcial possvel. 3 - Certificar-se que a gestante compreendeu todos os elementos envolvidos. 4 - Permitir uma deciso livre sobre a situao que se apresenta. 5 - Respeitar a deciso.

Interrupo eletiva da gestao


Este o ponto mais polmico, do ponto de vista tico, porque envolve princpios morais e valores de cada sociedade, alm de fatores religiosos e emocionais de cada indivduo. Algumas sociedades quando diante de falha no mtodo da contracepo ou de malformao fetal tem, no abortamento, um caminho a ser seguido. No Brasil, essa conduta no mais das vezes proscrita com bases no s legais, como tambm nos conceitos morais, ticos e religiosos. A indicao de abortamento, a luz da Perinatologia, s permitida por lei em situaes de risco de morte materna3.

Feto malformado
Do ponto de vista tico, e a luz da lei brasileira vigente, a equipe mdica deve se opor interrupo da gestao diante da insistncia de pais de uma criana malformada, por s desejarem uma criana se esta for perfeita. Cabe ao obstetra, pelo uso pleno de mtodos diagnsticos e pr-natais, explicar e discutir com os pais, com a mxima preciso possvel, a natureza da malformao, sua evoluo e as possibilidades de tratamento de cada caso. Pode se considerar uma exceo a esta regra, os casos de malformao incompatvel com a vida, cuja interrupo se encontra em via de regulamentao. A
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jurisprudncia tem andado de acordo com os avanos da medicina fetal, impondo-se atualizao das leis, possibilitando aos mdicos agir em conformidade com estas3.

Gestao mltipla
Gestaes com 03 ou mais embries cursam com elevada morbidade materna e morbiletalidade perinatal, relacionada prematuridade extrema. A reduo embrionria pode ser vista como uma forma de evit-la e utilizada em diversas partes do mundo e at no Brasil margem da lei. Quando presentes cinco ou mais embries, na maioria das vezes o resultado catastrfico. Nestes casos a reduo embrionria visa a manuteno da vida de um ou mais embries, que possivelmente no teriam chance de chegar viabilidade se deixados a prpria sorte, justificando-se a reduo do ponto de vista racional. Porm, aspectos ticos, legais, morais e religiosos devem ser levados em conta, respeitando-se a autonomia do casal3.

Cirurgia materna de urgncia


As cirurgias no obsttricas so por vezes necessrias durante a gestao, porm no existem dados na literatura mdica que suportem recomendao especfica. Desta forma, a consultoria obsttrica para confirmar a idade gestacional e determinar a melhor maneira de monitorar o feto recomendada e deve ser individualizada considerando a idade gestacional e o tipo da cirurgia. As gestantes que necessitam cirurgias no obsttricas so mais bem conduzidas se houver comunicao ampla entre as especialidades envolvidas, incluindo-se obstetra, anestesista, cirurgio e neonatologista2.

Prematuridade extrema - limite da viabilidade


O conceito de limite da viabilidade muito vago e muito simplista do ponto de vista tico. importante conhecermos nossa realidade e nos lembrarmos que prematuros extremos impem grandes desafios para os pais e outros profissionais de sade. O empreendimento tecnolgico nos seduz porque encarna o sonho da imortalidade, mas questes como: at onde aplicar o artificial na vida humana sem por em risco a integridade de sua natureza, e os limites ticos para a ao mdica e tcnico-cientficas, precisam ser consideradas. necessrio que seja observado o esforo de se preservar a vida, mas no se pode correr o risco de alterar de maneira inaceitvel a qualidade de vida que resta a algum4. A medicina Perinatal vem apresentando grandes avanos que se refletem na sobrevida
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de bebs prematuros e/ou extremamente doentes, sem, no entanto apresentar grande impacto na reduo da morbidade a mdio longo prazo. A incidncia de inacapacidades neuromotoras moderadas e graves, avaliadas entre 18 e 30 meses em bebs nascidos entre 23 e 25 semanas, sobreviventes, alta (30 a 50%)5. O investimento neonatal em crianas cada vez menores repercute em aumento da morbidade e comprometimento da qualidade de vida. Os cuidados intensivos no devem ser considerados necessariamente um benefcio, ou sempre justificveis apenas por possibilitarem uma mnima chance de sobrevivncia, pois envolvem riscos, custos e sofrimento. Os valores e a autonomia dos pais, os custos e a qualidade de vida da criana devem ser prioritariamente considerados5. Exemplo desta situao a ruptura prematura de membranas antes de 24 semanas, com oligodramnia acentuada, pois apresenta elevado risco de morbidade e a mortalidade materno-fetal, principalmente relacionado a infeco e septicemia. Alguns autores julgam que tal condio deveria ser considerada como abortamento inevitvel. O esvaziamento do tero antes de esse se infectar prevenir a histerectomia, o choque sptico e a morte materna3. O nascimento de uma criana no limite da viabilidade requer vrias decises mdicas complexas, alm de ticas e sociais. O Textbook of Neonatal Resuscitacion, em sua quarta edio, sugere no iniciar ressuscitao em um recm-nascido com menos de 23 semanas de idade gestacional e/ou 400g de peso ao nascimento6.

Procedimentos invasivos para tratamento ou diagnstico materno e/ou fetal durante a gestao e conflitos ticos
Numerosas intervenes fetais so propostas periodicamente em todo o mundo, sendo tema de discusso no meio mdico e de difuso massiva. A que se considerar, no entanto, que as cirurgias fetais para a teraputica de malformaes congnitas, tais como a hrnia diafragmtica congnita, uropatias obstrutivas, teratoma sacrococcgeo, transfuso feto-fetal e mielomeningocele se encontram, no geral, em estado experimental. As gestantes devem ser informadas sobre a existncia da opo, mas ao mesmo tempo, da real evidncia sobre sua utilizao1. Das centenas de malformaes fetais descritas, a maioria dos tratamentos realizada aps o nascimento, com prognstico melhor, ou pior, a depender da malformao. A primeira medida a ser preconizada diante de uma malformao fetal pesquisar a existncia de outras, devido a alta frequncia de malformaes associadas. A anlise do caritipo fetal faz parte desta investigao1.
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A cirurgia fetal envolve dilemas ticos nicos, pois, embora a me e o feto estejam intimamente interligados, os interesses podem conflitar. Questes controversas tais como os tipos de cirurgias permitidos, qual entidade decide sobre tal autorizao, quais as cirurgias que devem ficar restritas a centros especializados, qual o nvel de autoridade da me na deciso, quais as mes que se encontram aptas a decidir, quais as mes que precisam de maior proteo quanto a interferncia de outros membros da famlia e qual o papel da equipe mdica na orientao quanto a deciso, so apenas algumas delas6-8. A medida que a cirurgia fetal passa a ser considerada para condies no letais, os problemas ticos se ampliam. Os benefcios ao feto so sempre avaliados frente aos riscos da tcnica para ele prprio, em relao prematuridade e prpria gestante. Bastante nfase tambm tem sido dada na proteo das gestantes contra as presses de outros familiares. O desejo da me tem sido cada vez mais respeitado principalmente aps a revelao de algumas publicaes na rea de neurocincias terem revelado que a interdependncia entre me e beb maior do que podemos estimar9-11. O maior envolvimento da sociedade nas decises das questes ticas bastante desejado. A comunidade importante no apoio aos pais no direcionamento da deciso, e na reflexo sobre quais so os padres de qualidade de vida aceitveis para uma determinada patologia. Um deficiente fsico ser tanto melhor sucedido quanto maior for a aceitao da sociedade. Demais disso, a cirurgia fetal deve ser acessvel a todas as classes; uma vez que a sociedade custeie este procedimento, de vital importncia estabelecer as prioridades entre a cirurgia fetal e outras necessidades sociais8, 9, 11. Em captulo a parte no que se refere tica esto a dor e o estresse fetal. No se sabe se o feto sente dor, mas j possvel detectar a sua resposta ao estresse. Estas respostas causam alteraes a curto e longo prazo no sistema nervoso central e podem afetar, no futuro, sua compreenso da dor. Reduzir a resposta ao estresse em crianas e adultos sabidamente um benefcio ao tratamento e algumas evidncias sugerem que esta verdade tambm vlida para o feto. Entretanto a dose adequada para a supresso da dor e/ou estresse e o melhor mtodo para faz-lo (opiides ou anestesia regional) permanecem desconhecidos. Prevenir e tratar a dor so direitos humanos bsicos e, independem da idade. As pesquisas para evoluo na tcnica cirrgica precisam estar acompanhadas por outras que permitam maior compreenso da propiocepo fetal e da sua resposta ao estresse12-13.

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Referncias Bibliograficas
1 - Prudent L. Conflictos Bioticos em La Relacin Maternofetal. El Feto como Paciente. In: Gadow EC, Fiorillo AE. Obstetricia em esquemas. Buenos Aires: El Ateneo. 2004; p.420-424. 2 - American Academy of Pediatrics & The American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for Perinatal Care. United States: March of Dimes; 2007. 3 - Gonalves MM & Pret FJA. Dilemas ticos em Perinatologia. In: Alves Filho N, Corra MD, editores. Perinatologia Bsica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2006; 3 ed. p.672-674. 4 - Pessini L. Distansia: At quando investir sem agredir? Biotica. 1996;4:31-43. 5 - Bhering CA. Biotica na Prtica Neonatal: Uma Abordagem Geral. In: Alves Filho N & Trindade OT, editores. Avanos em Perinatologia. Rio de Janeiro: Medsi. 2005;p.25-33. 6 - MacDonald H. Committe on fetus and Newborn. Perinatal care at the threshold of viability. American Academy of Pediatrics - Clinical Report - guidance for the clinician in rendering pediatric care. Pediatrics. 2002;110(5):1.024-1027. 7 - Howe EG. Ethical issues in fetal surgery. Semin Perinatol. 2003;27:446-57. 8 - Flake AW. Prenatal intervention: ethical considerations for life-threatening and non-life-threatening anomalies. Semin Pediatr Surg. 2001;10:212-21. 9 - Fowler SF, Sydorak RM, Albanese CT, et al. Fetal endoscopic surgery: lessons learned and trends reviewed. J Pediatr Surg. 2002;37:1700-2. 10 - Harrison MR. Fetal surgery: trials, tribulations, and turf. J Pediatr Surg. 2003;38:275-82. 11 - Lyerly AD, Gates EA, Cefalo RC. Toward the ethical evaluation and use of maternal-fetal surgery. Obstet Gynecol. 2001;98:689-97. 12 - Robinson MB. Frontiers in fetal surgery anesthesia. Int Anesthesiol Clin. 2006;44:1-15. 13 - S RAM, Oliveira CA, Peixoto Filho F. Cirurgia fetal nas complicaes da gestao gemelar monocorinica. Femina. 2008;36(5):281-284.

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2010
Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia