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我照課本對共筆做了一些調動,所以把頁碼都拿掉了,另外加上了很多課本的內容,有很多是老師沒

有提到的,所以大家自己斟酌看吧! By 秦

Hypertension 高血壓

 學習目標
‧ 高血壓的定義,分類與病態生理
‧ 治療高血壓藥物的藥理分類
‧ 治療高血壓藥物的不良作用
‧ 治療高血壓藥物與其他藥物的交互作用
‧ 如何選擇治療高血壓藥物

 高血壓的定義、分類
 高血壓定義:收縮壓(sBP)≧140mmHg 或
舒張壓(dBP)≧90mmHg
 高血壓分類:

 血壓等級的分類(British Hypertension Society~WHO, Europe)


類型 SBP(mm Hg) (
DBP mm Hg )
 正常血壓
正常血壓
理想血壓 <120 <80
一般血壓 <130 <85
偏高血壓 130~139 85~89
 高血壓
Grade 1(輕微) 140~159 ~
90 99
Grade 2(中度) 160~179 100~109
Grade 3(嚴重) ≧180 ≧110
 獨立性收縮壓偏高型高血壓
Grade 1 140~159 <90
Grade 2 ≧160 <90
 成人血壓分類(JNC 7)2002
類型 ( )
SBP mm Hg ( )
DBP mm Hg
一般 <120 <80
高血壓前 120~139 80~89
Stage 1 高血壓 140~159 90~99
Stage 2 高血壓 ≧160 ≧100
這裡要注意一個是 Europe 的分類,一個是 JNC 的分類,不要搞混了~

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 台灣各年齡層男女高血壓的盛行率,  台灣民眾對高血壓的察覺率、治療率和控制率,
35 歲過後比例漸漸增加,男性之比例在 女性較懂得去加以控制。
各年齡層都比女性高。

 Complication
Complication of hypertension 高血壓的併發症

 高血壓不是一種疾病,但卻是一個造成心血管併發症的重要因素。而血壓的上升和併發症發生
的風險息息相關。
 高血壓的併發症包括:
中風(stroke)
、心肌梗塞(myocardial infraction)
、心衰竭、腎衰竭和動脈瘤破裂等。
其中最常見也最重要的就是中風和心肌梗塞。

1. Myocardial infarction 心肌梗塞

2. Stroke 中風
‧ Cerebral / brainstem infarction 大腦 / 腦幹梗塞
腦幹屬於生命中樞,若醫師根據 CT(電腦斷層攝影)等等診斷出為腦幹梗塞的話,這個部位很
難手術,意思就是幾乎不手術,很危險易死亡。
‧ Cerebral haemorrhage 大腦出血
‧ Lacunar syndromes 凹陷症狀
 小動脈阻塞造成的小型(<15mm)囊狀梗塞,通常是多發性。臨床上可無症狀,或是引起重大傷害。
‧ Multi-infarct disease 多重梗塞疾病
指多重部位梗塞或出血,是看的出來的,有的梗塞之後會水腫
3. Hypertensive encephalopathy/malignant hypertension 高血壓性腦病變 / 惡性高血壓
 高血壓性腦病變臨床症候群特微為,廣泛性的大腦功能障礙(頭痛、意識混淆、嘔吐和痙攣,有時更造成
昏迷),伴隨發生在高血壓病人的顱內壓升高。快速的治療介入是必須的,因為此症候群通常不會自行緩
解。死後的檢查可能呈現一個有瘀斑的水腫大腦,以及壞死的血管。
4. Dissecting aortic aneurysm 主動脈剝離(
主動脈剝離(剝離性血腫塊)
剝離性血腫塊)
 主動脈剝離為血液沿著主動脈中層平面剝離,形成一個充滿血液的血管壁內管腔,為一個不詳的事件。它
通常會破裂,造成可能導致猝死的大量出血。

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5. Hypertensive nephrosclerosis 高血壓性腎硬化症
 良性腎硬化症是指腎臟的小動脈產生硬化,病變的特徵為小動脈的管徑變窄,這是由於血管增厚及玻璃狀
化所造成。較大型的肌肉型動脈會出現彈性纖維組織的增生。在原發性高血壓或糖尿病的病人中此病變更
為明顯。此血管病變會造成腎元因缺血而廣泛性的萎縮,腎臟會變小,而腎表面也會變成顆粒狀。
6. Peripheral vascular disease 周邊血管疾病
血管有問題,營養的供給有問題,甚至有的氧氣不足,造成周邊組織缺氧壞死,免疫力下降,容易感
染,很危險。

 治療目標
‧ JNC 7 定義:
心血管和腎臟疾病的罹病率(
高血壓治療的最終目標是降低心血管和腎臟疾病的罹病率
心血管和腎臟疾病的罹病率(morbidity)和死亡率(
)和死亡率(mortality)

‧ ESH/ESC 2003 定義:
高血壓患者治療的主要目標是達到減少心血管 心血管、
心血管 腎臟疾病
、腎臟疾病的罹病率和死亡率的長期風險
疾病的罹病率和死亡率的長期風險

‧ 首先要先以非藥物的治療(ex.適當運動、飲食的選擇和控制)
,並減少其他增高心血管疾病風
險的因素(抽菸、高血脂、糖尿病) ,最後再尋求有效且無副作用藥物

‧ 舒張壓增加 5mmHg,中風的風險就提高了 35-40%


‧ 高血壓使心臟衰竭的風險提高 6 倍
‧ 臨床試驗分析,降低血壓 10/6 mmHg(sBP 少 10,dBP 少 6)
,可以降低 38%中風率和 16%罹患
冠狀動脈疾病的機率
‧ 血壓降低 5mmHg,可降低 25%腎臟衰竭率

‧ 20 / 10 Rule:
四十到七十歲的成人中,在血壓 115/75 mmHg 到 185/115
mmHg 的區間中,每上升 20 mmHg 的收縮壓或 10 mmHg
的舒張壓,罹患心血管疾病的危險性就會加倍。

‧ Population-based Strategy 以人口為基礎的研究 (右圖)


治療前是最右邊那條曲線,隨著治療曲線慢慢往左移。
由圖可知,降低血壓可以降低中風(stroke) 、冠心病
(chronic heart disease)的死亡率。
表中 TOTAL 的數值是 test number

 Epidemiology 流行病學
高血壓的病例中有 90-95%是屬於原發性高血
壓(essential hypertension)
,為非潛在性疾病所造
成的高血壓。
目前發病原因不明,遺傳(家族性)是一個重
要因素,遺傳因素在血壓疾病約佔了三分之一。
血壓也會隨著年齡而升高。另外,高鹽、喝酒
或肥胖也容易引起高血壓。

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 Cause of hypertension 造成高血壓的原因

I. (90-95%)
Primary hypertension( )
:原發性高血壓
也稱 Essential hypertension,原因不明。
 可能是遺傳、性別(男>女)、體重過重或生活作息(抽煙、酗酒、高鹽高膽固醇的飲食、壓力)等因素
(5-10%)
II. Secondary hypertension( )
:續發性高血壓
(1) Renal diseases 腎病
(2) Endocrine diseases 內分泌疾病
 Steroid excess 類固醇分泌過多
– Hyperaldosteronism(Conn’s syndrome)醛固酮分泌過剩
– Hyperglucocorticoidism(Cushing’s syndrome)葡萄糖皮質素分泌過剩
 Growth hormone excess 生長荷爾蒙分泌過剩
– acromegaly 末端肥大症
 Catecholamine excess 兒茶酚胺過多
– pheochromocytoma 嗜鉻細胞瘤
 Others:
– pre-eclampsia 子癇前症(懷孕婦女)
♥懷孕婦女要注意疾病,像懷孕性高血壓、懷孕性糖尿病,懷孕性糖尿病易生巨嬰,自然生產很危險
 約有 7%到 10%的懷孕婦女有過初期子癇,子癇前症是指高血壓、蛋白尿、周邊水腫、凝血異常,
肝腎功能失調以及不同程度的瀰漫性血管內凝血病變,甚至癲癇的產生,轉變成子癇(eclampsia)。
當有抽搐及高張反射發生,此情況就稱為子癇症。子癇前症好發於頭胎,懷孕第 20 以後,有些病
人有潛在的慢性高血壓。誘導分娩才是確切的治療方式。
(3) Vascular causes
 Renal artery stenosis 腎動脈狹窄
– fibromuscular hyperplasia 纖維肌肉性增生
– Renal artery atheroma 腎動脈粥樣化
 Coarctation of the aorta 主動脈窄縮

(4) Drugs 藥物誘導


 Sympathomimetic amines 擬交感神經藥

ex Ephedrine 麻黃素可治鼻塞、氣喘;吸食 Amphetamine 當減肥藥易精神異常、中樞神經興奮、中風
 Estrogens 雌激素
ex :和口服避孕藥 oral contraceptive pills 併用時會誘導高血壓
 Cyclosporin 環胞靈,免疫抑制劑
為一種抗排斥反應的藥物,用於預防器官及骨髓移植後,身體免疫系統所產生的排斥反應。副作用會引
起高血壓、震顫、腎功能衰退。
 Erythropoietin 紅血球生成素
主要用於治療慢性腎衰性貧血,副作用會使血壓升高。
 NSAIDs(Nonsteroidal anti-inflammatory drugs 非類固醇消炎藥)
可能會使血壓升高。
 Steroids 類固醇
長時間使用會造成高血壓、骨質疏鬆、月亮臉、水牛肩、免疫力降低等。
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 Regulation of blood pressure

 BP=CO × TPR [Blood Pressure血壓]=[Cardio Output 心輸出量]×[Total Peripheral Resistance 總週邊血管阻力]


CO=SV × HR [Cardio Output 心輸出量]=[Stroke Volume 心搏量]×[Heart Rate 心跳速率]

 Homeostasis of BP 血壓的恆定
 血壓變化靠 baroreceptor reflex(感壓反射)來控制
– Baroreceptor 對血壓的上升發生反應,刺激傳入延腦的循環系統控制中樞,再傳至自主神經的運
動神經元,降低交感神經的活性,導致心輸出下降、血管阻力增加,最終導致血壓下降。
 renin-angiotensin aldosterone(RAS,腎素–血管張力素系統)對於血壓、鹽分和水分的控制,
扮演很重要的角色。當 RAS 出了問題,會引起高血壓、腎臟和心臟衰竭等疾病。
 補充:
正常狀況下,肝臟製造血管張力素原,經由腎臟分泌腎素
(renin)的作用,產生血管張力素 I(Angiotensin I),再經由血
管素轉化酶(ACE)的作用,變成血管張力素 II(Angiotensin II),
它再作用於血管張力素受體 AT ,產生血管收縮,Norepinephrine
1

分泌增加,aldosterone 增加,vasopressin 釋放,腎小管對鈉再


吸收增加。所以當 RAS 過度活化時,會造成高血壓、左心室肥
大、血管內皮細胞及腎臟等器官之傷害。

 Mechanisms that play a part in controlling blood pressure 控制血壓高低的機轉


 BP 的控制其實大多由週邊阻力(TPR)所控制,也有因心跳速度快所造成的高血壓。
心跳快可用 β1-blocker(如 atenolol)來減低心跳;週邊阻力大的話,可用 NO 來擴張血管減
小週邊阻力。
 NO 可使擴張血管降低週邊阻力;當內皮細胞損傷的時候,就不會產生 NO 來擴張血管降低
血壓。 NO (但 屬於
free radical→不好)
 血管內皮細胞釋放 NO↑  血管擴張  血管壁壓力↓  BP↓
 其他重要的控制血壓因素:

atrial natiuretic peptide(心房利鈉 )
、endothelin(內皮素)
、bradykinin(末梢血管擴張劑)、
antidiuretic hormone(抗利尿激素)等。
 內皮素(endothelin)是體內最強的血管收縮素,並會造成血管細胞增生和肥大,所以血中 endothelin 增加,
血管壁肌肉增厚,血管管徑相對減小,血管阻力增加 BP↑
 bradykinin 可以促進血管的擴張,增加 NO 的產生,及減少 TNF-α 的活性與內皮細胞的死亡 BP↓

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 下面的圖是從生理課本抓出來的,請大家參考看看就好

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 Clinical presentation of hypertension 臨床症狀
 高血壓本身沒有明顯症狀 (這是很危險的!)
,可能會有頭痛眩暈的現象,但通常不會自覺,
大多都是在偶然做身體檢查時才發現。大部分的人很少有定時做預防醫學健康檢查的觀
念,很多病常因意外的檢查才知道出了問題。
♥ 頭痛的原因很多,除了可能是高血壓的徵兆之外,也有可能是青光眼(眼壓太高會造成失明),所以如果
常常頭痛要看醫生。
 高血壓也會因為其併發症而發現:因為有 MI、stroke 了才知道有高血壓

(accelerated)
 Malignant( ) hypertension 惡性、
惡性、加重型的高血壓

 Malignant/accelerated hypertension 是因為血壓升的過高,造成小血管進行性的損傷,而產


生不尋常的症狀。
 在眼底(optic fundus)會出現視乳頭水腫(papilloedema)
、出血(haemorrhage)
,甚至有
分泌物(exudates)
 腎損傷也是其症狀,包括:血尿(haematuria) 、蛋白尿(proteinuria)
、腎功能減弱
 高血壓性腦病變(hypertensive encephalopathy)是由於血管收縮、血管通透性增加造成腦
水腫(cerebral oedema)而引發的神經症狀:意識不清、頭痛、視覺喪失或昏迷。
 惡性高血壓是一種醫學的急症,必須在 12~24 小時內立即進行降壓治療。若缺乏治療,一
年的存活率低於 20%。

 Management of hypertension 高血壓的處理


可參考以下兩本書和此網址
‧ Detailed-Ramsay et al 1999a
‧ Summary-Ramsay et al 1999b forms.
‧ http://www.bhsoc.org/default.stm
 Diagnosis of hypertension 高血壓的診斷

 血壓計使用方法:
血壓計使用方法:

↓ 患者坐在靠背的椅子上(或平躺)
,裸露上臂,手肘平放在桌上約與心臟同高,脈壓袋(cuff)
與心臟在同一條水平線上。
 脈壓袋不可太緊,否則會高估患者的血壓,誤判患者有高血壓,而服用不必要的降血壓藥
↓ 將聽診器的膜面置於肱動脈處,關緊血壓計之充氣囊,再擠壓把空氣打入氣囊,此時血壓
計之水銀柱會緩慢上升 180mmHg (約打到 左右→網路上說的,課本沒寫)
↓ 再慢慢放氣(每秒約下降 2mmHg 之速度) ,一面注視血壓計上的讀數,一面傾聽聲音
(Korotkov sounds)
。讀取讀數時,需水平直視壓力計。
↓ 收縮壓為脈搏第一聲出現時(phase 1)
;舒張壓為脈搏聲消失之時測量之血壓(phase 5)

 高血壓的確診,必須經過幾周的多次測量,因為在臨床上往往發現門診所量血壓高於病人在家中自己所
量的數值,有些病人看到醫生會緊張而升高血壓,稱為「White coat hypertension」(白袍性高血壓)
 應該要養成在家裏自我檢測血壓的好習慣。

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 Hypertension & Organ damage 由器官損傷來診斷高血壓

Stage 1:看不出器官有任何明顯的損害
Stage 2:至少存在下列任一種症狀,但病人無明顯症狀,需到醫院檢查後方可得知
① 左心室肥大(由心電圖得知,雖然不是很準) 此時通常都會伴隨著視網膜動脈狹窄
② 眼底視網膜的動脈有局部或完全狹窄(可能會剝離造成失明)
 左心室肥大是心臟對後負荷增高的代償性反應,同時是並發症發生和預後惡化的危險因素。
 左心室肥厚可引起以下四種病理生理變化:
左心室充盈減少;左心室儲備功能降低,由此妨礙心肌的氧合作用;常常誘發室性心律失常;持久
性左心肥厚,還使左心室收縮功能減弱。
 可以針對給藥 ACE I,Calcium channel blockers。
 高血壓控制是否得當,反映在高血壓視網膜病變,共分為四期:
第一期視網膜的動脈會因高血壓而收縮,因此略顯狹窄。第二期血壓更高,造成動脈局部攣縮。第
三期動脈壁已承受不了高壓而造成血液及脂肪滲漏在視網膜內,第四期高血壓危像,形成視神經盤
水腫,合併腦壓升高。
③ 蛋白尿或肌酸酐過高(1.2~2mg/dL)
④ 用超音波或放射線檢查發現動脈粥狀硬化,在很多血管都會發現此種病變,譬如
在頸動脈、主動脈、腹部和大腿的動脈,幾乎是從頭到腳。
Stage 3:可診斷出和感覺出症狀,器官已經受到損傷,如:
① 心臟:心絞痛、心肌梗塞、心衰竭
② 腦 :中風、暫時的缺血性傷害(Transient ischemic attack, TIA)
、高血壓性腦病變
③ 眼睛:眼底視網膜的出血、伴隨(或無)乳頭狀水腫的分泌液
④ 腎臟:血清肌酸酐濃度>2mg/dL、腎衰竭
⑤ 血管:主動脈剝離(dissecting aneurysms)

 Assessment of the hypertensive patient 評估已確診的高血壓患者

 For contributing factors 確認引起高血壓的原因


 確認病人是否過度肥胖、攝取過量的酒精或鹽、缺乏運動;是否服用誘導高血壓之藥物;紀錄有無其他引
起高血壓之危險因子,如抽煙、糖尿病、高血脂症等。最重要的是,確認有沒有心血管疾病的家族病史。
 For possible secondary causes 尋找可能的次級起因 (此段 by 瑋謙友情翻譯..>///<)
 注意病徵史是一件很重要的事,因為我們可以從中發現次級發作的可能性。例如:
– 血尿、蛋白尿等  是腎臟疾病的表徵
– 一些陣發性症狀像是不穩定的血壓伴有頭痛、心悸、臉色蒼白及盜汗
 要考慮嗜鉻細胞瘤 pheochromocytoma
– 腹部有擾流音(abdominal bruit)可能有腎動脈狹窄(stenosis)的狀況
– 股動脈搏動變弱或延遲且伴有下肢血壓變低 主動脈縮窄(coarctation of aorta)
 從更進一步的實驗室分析(包括全血計算、電解質、尿液、肌酣酸、以及尿液檢驗),例如:
– 腹部超音波、同位素腎圖(isotope renogram) 可預測出腎臟疾病
– 腎素血管昇壓素(renin-angiotensin)比值 可測皮質醛酮分泌過多症(hyperaldosteronism)
– 尿液中含兒茶酚胺(catecholamines)可診斷出 pheochromocytoma
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 For evidence of end organ damage 診斷標的器官是否有損傷的跡象
 檢查眼底看視網膜是否有病變
做 ECG 可偵測左心室肥大或缺血性心臟病(subclinical ischaemic heart disease)

 高血壓的實驗室試驗(為補充檢查的目的)
高血壓的實驗室試驗

 尿液分析
 檢查尿中是否有蛋白質、糖或潛血,再進一步以顯微鏡檢查尿液沉澱物,可懷疑腎臟病變。
 測定血紅素(Hb, hemoglobin)和血球比容值(hct, hematocrit)
 檢查是否貧血而造成心臟過度負荷。
 血清中 K+含量
 針對長期使用含有利尿劑、血管張力素轉換 抑制劑或血管張力素受器阻斷劑類藥物者,若鉀離子濃度偏

低,就應暫停使用利尿劑。若有嚴重低血壓,續發性皮質醛酮分泌過多症,或是庫欣氏症候群(Cushing's
syndrome)造成之續發性高血壓。
 血清中肌酸酐(creatinine)含量
 可以了解腎臟功能,數值不受飲水或食用蛋白質過多的影響,效果準確
 血清中尿酸量
 空腹血漿葡萄糖檢查
 可以作初步懷疑是否存在糖尿病這此項危險因子。
 高密度脂蛋白膽固醇檢查
 檢查是否有高血壓有關之心臟血管疾病及腦血管疾病之危險因子,此數值與危險性是呈反比。

 高血壓的治療

 非藥物治療(
非藥物治療(飲食運動生活型態方面)
飲食運動生活型態方面)

調整生活方式來控制血壓兼具有低危險性及高經濟效益的優點,是
調整生活方式 JNC 所強調的重點。雖不一
定能將血壓控制到正常,但可減少降血壓藥物的使用。若是嚴重需要藥物治療的高血壓,仍需
同時維持良好的生活作息和飲食習慣。
 保持正常人的 BMI 值(20~25kg/m2)
,體脂肪或體重過重會增加罹患高血壓、高血脂症、
糖尿病及冠狀動脈心臟病的致死率。減輕體重可明顯使血壓下降,每少 1kg 就可以降低血
壓 2.5/1.5mmHg。
 減少鹽分(<6g(=100mmol) NaCl/day)
、飽和脂肪的攝取,並降低飲食的卡路里,多吃水
果、蔬菜、豆類、全麥、五穀等,能改善心血管損傷。
 運動可減輕體重及降低心血管疾病的死亡率,且可以在適量的情形下降低血壓,至少每週
運動三次,最好每天做 30 鐘以上的有氧運動。
 適度飲酒:一般建議每日酒精攝取不超過 2~3units。
(男人<3 units/天,女人<2 units/天)
 戒菸有助於降低心血管疾病的發生:吸菸是誘發心血管疾病的獨立因子,吸菸者若不戒菸
無法只靠降血壓藥劑來預防心血管疾病。
 劃線是講義上有提到的,其他都是課本補充。

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 Drug treatment 藥物治療

 Treatment thresholds 治療門檻

– 最危險的是>180/110 的,如果持續 1、2 個禮拜(會有頭痛)就須立即就醫。


如果>160/100 也須就醫治療。
– 血壓值在 140~159/90~99 這範圍內,病人需要定期的觀察,且嚴格注意是否有其他標
的器官發生損傷,心血管併發症,特別是糖尿病患者或心血管危險指數大於 15 狀態超
過十年時間者,需要服用藥物控制。若沒有器官損傷,則無須服藥。

 Table 17.3 Threshold blood pressures for intervention

SBP DBP Management


Malignant hypertension 確認後立即藥物治療
>200 >110 重複幾次測量血壓都維持在此範圍,開始藥物治療
160~169 100~109 重複測量幾週,確診後,先以非藥物治療,若血壓仍維持此範圍再開始藥物治療
重複測量幾週,確診後,先以非藥物治療,若血壓仍在此範圍且病人有標的器官

140 159 ~
90 99 的損傷,心血管併發症,糖尿病,或心血管危險指數>15 超過 10 年,則需藥物
治療。若沒有器官損傷,則需每年定期檢查。

135 139 ~
85 89 每年定期檢查
<135 <85 每五年檢查一次

補充:心血管危險指數
危險因子 心臟病危險指數 危險因子 心臟病危險指數
家族無心臟病史 1 不抽煙 0
有一近親在 60 歲後罹患心臟病 2 偶爾抽或煙斗 1
A. 遺傳 兩位近親在 60 歲後罹患心臟病 3 E. 抽煙 每日抽煙 10 支以下 2
有一近親在 60 歲前罹患心臟病 4 每日抽煙 20~30 支 4
兩位近親在 60 歲前罹患心臟病 6 每日抽煙 30 支以上 6

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重度活動的工作與休閒 1 吃全素且不食用奶油或乳瑪琳等固體 1
中度活動的工作與休閒 2 油脂
B. 運動 輕度工作與重度休閒 3 三餐中只有一餐以肉類為主菜,烹調皆 2
輕度工作與中度休閒 5 用液態植物油
輕度活動的工作與休閒 6 F. 食用油 三餐中有兩餐以肉類為主菜,烹調皆用
10~20 1 脂習慣 液態植物油 3

21~30 2 三餐皆以肉類為主菜,烹調用液態植物 4
C. 年齡 31~40 3 油及固態的奶油、豬油等
41~50 4 三餐皆以肉類為主菜,烹調皆用固態的 6
51~65 6 奶油、豬油等
低於理想體重 2.5kg 以上 0
總和=A+B+C+D+E+F=心臟病危險性
理想體重±2.5kg 以內 1
D. 體重 超過理想體重 3~9kg 2
危險程度 低度 中度 高度 非常危險, 應設法降低
超過理想體重 10~16kg 4
超過理想體重 16.5~23kg 6 指數範圍 4~15 16~25 26~30 31~35
 血壓的控制目標
– 對於舒張壓在 100~115 間的病人,理想的血壓應是 139/83
– 雖然降低血壓並沒有傷害,但不是每個人都需要把血壓降至 150/90 以下,每個人有不
同的血壓標準。
– 但糖尿病患者(diabetes)需積極的控制血壓的降低
 以下這個表是在強調,Audit standard 並非適合所有的病人。
 Table 17.4 Target blood pressure according to British Hypertension Society 1999

Clinic blood pressure Home/ambulatory blood pressure


非糖尿病患者 糖尿病患者 非糖尿病患者 糖尿病患者
理想血壓 <140/85 <140/80 <130/80 <130/75
Audit standard <150/90 <140/85 <140/85 <140/80
 補充:糖尿病
糖尿病是一種常見的新陳代謝疾病,大多屬於原發性,其所發病的原理主要為胰島素分泌不足以致於一系列的代謝
紊亂,經衛生署統計,目前糖尿病已位居十大死因的第四名,而它的併發症更是威脅著健康性命。
糖尿病概論
正常人自飲食中攝取的醣類,會經由消化酵素分解成單糖,最後會被小腸吸收進入血液中,提供身體運用。Islets of
langerhans 的 β 細胞感應到血糖值升高時,會適時分泌胰島素荷爾蒙至血液中來幫助血糖進入身體組織細胞中供身
體利用。所謂的糖尿病是在單糖進入血液後仍然停留在血液中無法進入細胞中利用,終而造成攝取的營養素無法被
身體細胞吸收利用,最後接而影響體內的脂肪、蛋白質等之生化代謝。其實糖尿病的病因相當複雜,一般原發性糖
尿病可分為:
1. 胰島素依賴型糖尿病(Type I; Insulin Dependent Diabetes Mellitus/IDDM),簡稱 IDDM。
2. 非胰島素依賴型糖尿病(Type II; Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus),簡稱 NIDDM。
3. 營養失調型糖尿病(Malnutrition Related Diabetes Mellitus),簡稱 MRDM。
IDDM 大多為為胰島素分泌較少甚至停止分泌,此型糖尿病與個人基因遺傳之自體免疫反應有很大關聯,通常

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發生年齡較早且為急性,容易演變酮酸中毒的現象,發病者需 每日注射胰島素並控制病情。NIDDM 多於中年後發
病,而近年來發現有病發者年輕化之趨勢,又肥胖者居多,近半數人有糖尿病史,通常多為遺傳與環境因子所誘發。
發病者出發具有典型吃多、喝多、尿多的三多,而體重不升反降,需由飲食控制與適度運動來穩定病情。另一型 MRDM
多發生於熱帶地區開發中國家,病人 一般多由於蛋白質的缺乏或食物中有毒物質(例如氰化物),造成了病人胰臟
纖維鈣化、胰島破壞,因而致病。迄今,台灣尚未出此型的病例。
目前糖尿病的診是依據血糖值的高低來做為判定,正常成人空腹血糖濃度<115 mg/dl,飯後二小時應為<140
mg/dl,隨機測得血糖若為 200 mg/dl 以上且又合併糖尿病相關症狀者就稱為糖尿病。
糖尿病所引發的併發症
糖尿病患者必需要謹慎的控制血醣,以避免導致各種併發症的產生,其併發症包括:
1. 心血管病變:
心血管病變:患者因為血糖控制不佳而間接地引致高血壓
患者因為血糖控制不佳而間接地引致高血壓.
不佳而間接地引致高血壓.腦血管病變等併發症。
腦血管病變等併發症。
2. 腎臟病變:
腎臟病變:因為糖尿病患者容易引起腎小球硬化及腎小管的相關疾病。
因為糖尿病患者容易引起腎小球硬化及腎小管的相關疾病。
3. 視網膜病變:
視網膜病變:由於視網膜上密佈許多細小的血管,
由於視網膜上密佈許多細小的血管,糖尿病者在液體滲透的控制上較差,
糖尿病者在液體滲透的控制上較差,故容易造成視網膜水腫與
點狀出血,
點狀出血,進而形成視網膜病變,
進而形成視網膜病變,若不詳加治療及處恐有失明的危險。
若不詳加治療及處恐有失明的危險。
4. 酮酸中毒:糖尿病患者因為體內無法正常的利用糖類,脂肪無法正常代謝,最終則造成 Acetoacetate.Acetone.
β-Hydrocybutyrate 堆積,俗稱酮酸中毒。
對於糖尿病者血糖控制最重要的莫過於飲食的控制和適度的運動;在營養學上,建議糖尿病飲食的營養原則為:
醣類占 50-60%,蛋白質為 12-20%,脂肪以 不超過 30%為主。
在 type II 型糖尿病患者中,約有一半人合併有高血壓.兩病並存時,常可加速血管和微血管病變的發生和發展。
患了糖尿病又合併高血壓,患者需要終身控制血糖和血壓。由於不少抗高血壓藥物對降糖治療有一定的影響,所以
患者要慎重選擇降壓藥物。

 抗高血壓藥物 Antihypertensive Drugs

1. Diuretics 利尿劑
2. Sympatholytics 交感神經抑制劑
3. β-blockers
4. Vasodilators 血管擴張劑
a、 Direct Actings 直接作用血管擴張劑
b、 α-blockers
c、 Ca++ antagonists 鈣離子拮抗劑
5. ACE inhibitors
6. Angiotensin II antagonists 血管收縮素 II 拮抗劑

12
 圖示分類 1:降血壓藥物作用點

♥ 血壓會受到心輸出(CO)和周邊血管阻力(TPR)的影響
 影響 C.O.的因素則為心跳速率和心搏出量,受 beta effect 調控
 治療高血壓的藥物可以從中樞或是周邊作用
 作用在中樞的如 Clonidine、Methyldopa、Reserpine 等,但現在都很少用
 作用在周邊的血管擴張劑也可以降低血壓
 作用在 renin-angiotensin 系統上,這類的降壓藥較常使用

 圖示分類 2: 各類降壓藥作用的部位

 藥物的選擇 Choice of Drugs

選擇藥物時應該考慮以下幾點:
 Efficacy 有效:大規模的臨床試驗做出來的結果。
 Safe 安全:以長期的記錄、副作用為基礎。
 Convenience 方便性:方便性好的話,病人的依從性(compliance)較高
 Cost 價錢
 沒有任何臨床證據顯示哪一類的治療高血壓藥物是最有效的,有個體上的差異。
選擇藥物時,在有效性來說,大規模的臨床試驗結果會比針對藥物療效的研究更有說服力;
而就安全性而言,挑選安全性紀錄高的藥物以及副作用較輕微者,可以提高病人的依從性;
至於方便性,以 QD 比較 TID,前者的依從性會大大提高,病人方便也使得療程完整;
但是必須考慮價錢的高低,因為高血壓需要長期的服藥,花費的估算就顯得重要。
13
 除非有特殊理由,大多數的病患(尤其是老年人)應以低劑量的 thiazide 利尿劑做為第一
線治療。
 大多數的高血壓無法以單一藥物有效地控制,合併用藥更為有效。
 超過 1/3 的病患需用三種或更多的藥物才能有效控制血壓。
 控制血壓時,低劑量使用兩種不同類型的藥物比高劑量單獨使用一種藥物有益處,因為可減少高劑量引起
的副作用。
 可先以單一藥劑來控制(一種利尿劑或β-受體阻斷劑);若失敗,結合兩種(例如,利尿劑+β-受體阻斷劑;
鈣離子阻斷劑+ACE 抑制劑)或三種加起來(利尿劑+鈣離子阻斷劑+β-受體阻斷劑);若需要的話,可
再加上另一種藥物,例如α-受體阻斷劑、spironolactone 或其他利尿劑。
臨床上,高血壓的藥物治療通常都是以此原則給藥。
 利尿劑和其他藥物合併使用可增強降壓效果而很少導致不良反應。ACEI 與非 dihydropyridine 鈣離子阻斷劑
(dihydropyridine calcium channel blocker 指 nifedipine、felodipine、amlodipine besylate…等鈣離子阻斷劑)
比單獨使用一種藥劑更能減少尿蛋白。合併使用 ACEI 與 dihydropyridine calcium channel blocker 比單獨使
用鈣離子阻斷劑更能預防下肢水腫產生。

 利尿劑 Diuretics
Diuretics

減少循環的血液容積(降低 T.P.R) ,達到降低血壓的目的。


只需要低劑量的 thiazide 利尿劑就可以達到降低血壓的功效,增加劑量效果不會加成,反而增
加代謝的問題。(劑量愈高,副作用也愈大)
通常被選為治療高血壓的第一線用藥,降血壓的機制為藉由排空體內貯存的鈉離子,先減少血液的
 Diuretics
循環量及心輸出量,使血壓初步下降,,周邊血管阻力可能增加,6-8 週後心輸出量回復正常,周邊血管阻
力下降,由於直接的血管舒張作用,血壓並不會再升高。
 利尿劑的初始劑量很低,以 bendroflumethiazide(bendrofluazide)為例,很少有人會用超過 2.5mg/day,通
常的劑量為 1.25mg/day。
 利尿劑的分類有以下幾種:
利尿劑的分類有以下幾種:

 Thiazides 類:
對大部分的病患皆合適,e.g. bendroflumethiazide(bendrofluazide)

14
在遠曲小管會促進鈣的再吸收,並抑制遠曲小管上皮細胞對 NaCl 的再吸收,促進鈉離子排泄,
 Thiazides
使循環血流量減少,而降低血壓。
適應症:高血壓、鬱血性心衰竭、自發性高鈣尿性腎結石、腎性尿崩症。
毒 性:低血鉀、高尿酸血症、碳水化合物耐受性不全、高血脂、低血鈉、過敏
代表藥物:Benzylhydrocholorothiazide(Behyd) 25-100 mg/day
Indapamide(Natrilix) 2.5-10 mg/day
Trichlomethiazide(Fluitran) 2-8 mg/day
Hydrochlorothiazide + Amiloride(Moduretic) 50mg + 5mg QD or BID
這個藥是複方的 Thiazides + 保鉀利尿劑

 Loops 類:
對於腎臟功能損害嚴重者或是病患兼有使用 ARB 之類的藥物者,可以使用。
eg. Furosemide(Lasix®)
抑制亨利氏套上粗上升枝位置的鈉鉀傳送系統,使鈣離子排泄增加,對於急性高血鈣症
 Loops diuretics
相當有效。
適應症:高鉀血症、急性腎衰竭、陰離子過量。
毒 性:低血鉀、聽力毒性、高尿酸血症、低鎂血症、過敏。
代表藥物:Bumetanide(Burinex) 0.5-2mg/day
Furosemide(Lasix®) 20-80mg/day

 Potassium-sparing diuretics 保鉀利尿劑:


保鉀利尿劑
 拮抗 aldosterone 在腎皮質集尿管及遠曲小管的作用,降低 Na 的吸收,促進鉀的分泌,使血漿容量減少,
降低血壓。
適應症:對於礦物性類固醇過多的病人相當有效。
毒 性:高血鉀、高氯血、女樣男乳、急性腎衰竭、腎結石。
代表藥物:Spironolactone(Aldactone) 25mg 每日一到四次
 主要副作用:
主要副作用: ♥ 重要!
低血鉀(hypokalemia) 、痛風(gout) 、葡萄糖不耐症(glucose intolerance)
、高血脂
(hyperlipidemia)
、尿毒症(uremia)
、脫水(dehydration)
、陽萎(impotence) 。
–Blood biochemical changes:
高血糖(hyperglycemia)
、高尿酸血症(hyperuricemia)
、低血鉀症、膽固醇上升
–中途停用之因:
長期服用會有葡萄糖不耐症、痛風、嗜睡(lethargy)
、噁心(Nausea)
、眩暈(dizziness)

頭痛(headache)
、陽萎等症狀,不舒服而停用。

 交互作用:
交互作用:
 NSAIDs,它不但會跟亨利氏環利尿劑或 Thiazide 競爭,也會造成血管收縮,加強氯
化鈉的堆積,所以是造成利尿劑治療效果不佳。
 血管轉化酶抑制劑,如 Captopril,可與 Furosemide 競爭;減低 Furosemide 進入管腔的量。
 Cimetidine:會影響 Furosemide、Amiloride 及 Triamterene 之分泌。


 Note:
 便宜、有效,且臨床試驗證實其效價。
 但長期使用需注意代謝的問題。
 心衰竭的病患及年長者
心衰竭的病患 年長者的第一線用藥。
是心衰竭的病患 年長者

15
 β-blockers
 β1 receptor :興奮作用 作用於心臟 心跳速度↑、傳導速率↑、收縮力↑
β2 receptor:抑制作用 作用於其他器官 支氣管擴張、末梢血管擴張、抑制腸胃蠕動、促進肝醣分解

 經由拮抗腎絲球細胞的 β-receptors,降低 renin 的分泌,進而降低心輸出量。


 β-blockers 類藥物:Atenolol、Propranolol、Metoprolol、Labetalol、Celiprolol。
 主要副作用:
疲累、心搏徐緩、運動承受量減少、四肢冰冷
疲累 四肢冰冷(wheezing)
四肢冰冷 、喘氣、心衰竭、陽萎。
心搏徐緩及疲累者可以給予部份致效劑(ISA, 內因性交感神經活性藥物),像是 pindolol。

也是一類臨床試驗效果好且便宜的降血壓藥物,可單獨使用,但是經常與利尿劑或血管舒張劑併
 β-blockers
用,即使半衰期短,QD 或是 BID 就有治療效果。部份致效劑對於氣喘患者的安全性提高,被認為是因部份
致效劑的 β 致效力較 β 為高,而氣管舒張及 β 致效讓平滑肌鬆弛造成低血壓,加上 β 拮抗作用降血壓三
2 1 2 1

方面的影響,但此說法仍無實際臨床驗證證實,不過其引起心跳過慢的異常較純拮抗劑為低。

 Note:
 便宜、有效、副作用常見(特別見於年輕人) 。
 是缺血性心臟病患者(ischemic heart disease)的第一線用藥。
 適應症:高血壓、缺血性心臟病、心律不整、青光眼、甲狀腺功能亢進。
可降低心絞痛發作的頻率,並能增加心絞痛患者的運動耐受量。因為阻斷心肌 β-receptors,造成
 β-blockers
心肌工作量與耗氧量的減輕,使心跳變慢及規律。被使用的有三者:Timolol、Propranolol、metoprolol。

1. 非選擇性的 β-blockers
、心衰竭患者。
 避免使用的病患:氣喘(asthma)
 拮抗兒茶酚胺類在 β receptor 的作用是 β-blockers 的特色。其降低血壓的機制包括對心臟血管、
renin-angiotensin system、及可能的中樞神經系統的影響;β receptor 被阻斷使得 β 引發之血管舒張失效,
2

β-blockers 可拮抗交感神經系統引起的腎素釋放,而導致血壓下降。
作用於支氣管平滑肌的 β 受體被阻斷,會使氣管疾病患者危險性增加,就算是 β -selective 藥物也會有部
2 1

份 β 阻斷作用,故氣喘患者一般要避免使用。
2

 常見藥物:Propranolol、Labetalol

2. 選擇性的 β1-selective
 常見藥物:Atenolol、Metoprolol
 Cardioselective 的優點
 針對 β1 作拮抗,對心臟效果明顯,但對其他器
官影響較小,可以容許更多病人選擇使用。
(如糖尿病患者,)
 副作用降低:因對 β2-receptor 影響小,所以支
氣管痙攣減少、周邊血流量下降較少、血管週
邊阻力降低、且不會影響糖尿病控制
 但無法完全避免 β2 阻斷的副作用,劑量太大還
是會有 β-blocker 的作用。

16
3. ISA((+)
)β-blockers
ISA(Intrinsic Sympathomimetic Activity, 內因性交感神經活性)類藥物有以下幾種:

Pindolol Visken ) Sandoz 10-60mg/BID

Cartelol Mikelan ) Otsuka 2.5-10mg/BID

Penbutolol Levatol ) R&C 20mg/QD

Oxprenolol Trasicor) Ciba 20mg/QD

Acebutolol Sectral ) M&B 200-800mg/BID

(+)
 ISA( ) β-blocker 之優點
 和一般的 β-blocker 相比,因有部份致效作用,阻斷的作用較輕微,使病人具有較廣的選擇性。
 具有較小的副作用,包括:
跳遲緩的副作用較少、充血性心衰竭(CHF)的危險性較少、週邊血管疾病(PVD)惡化
心跳遲緩
情況較少、週邊阻力減少、支氣管痙攣減少、因戒斷而使心壓反彈性升高的危險性較少

 代表性藥物
β-blockers 商品名 機 轉 劑 量 毒 性
Propranolol Inderal 阻斷 β-receptor 使心拍數減少,抑制心肌收縮, 80-480mg/day 戒斷症狀、惡夢
Cardolol 適用於心律不整、心絞痛、梗塞性心肌肥大。 、疲倦、精神抑鬱
Metoprolol Betaloc 本品屬選擇性 β -receptor blocker,可降低心跳, 100-450mg/day 最可能出現的副作用,亦
使心輸出量顯著下降,但不改變心動脈容量,且 僅有些倦怠,胃腸障礙和
1

末梢血管的阻力不會增加,有效的降低血壓 睡眠型態干擾而已。
Atenolol Tenormin 本品為 β -selective blockers,此選擇性會隨著劑 50-100mg/day 心跳徐緩﹑心衰竭惡化﹑
量的增加而降低。可降低心律及收縮力,對減除 可能會引起昏厥之姿勢
1
Ateol
心絞痛病人的症狀有效,對高血壓治療亦有效, 性低血壓﹑四肢發冷。
而具高度選擇性,使其遇服用支氣管鬆弛藥物之
氣喘患者,傷害度甚微。對黑人之反應較差,但
對大部份之人種有效且耐受性佳。

 Renin-
Renin-angiotensin-
angiotensin-aldosterone antagonists

1. ACE inhibitors:抑制中間酵素達到治療效果,但也許會產生咳嗽等副作用
2. Angiotensin II antagonists:
˙ 抑制 AT21 receptor(Angiotensin II 會造成血管收縮),使血管擴張。且不會有咳嗽的副作用。
˙ 具有血管擴張的作用、鉀離子的保留作用 鉀離子的保留作用(
鉀離子的保留作用 鉀離子升高)
(鉀離子升高)和鹽水保留的抑制作用
(配合使用利尿劑時,需注意鉀離子的保留作用問題,並不是所有的利尿劑皆可和其一起使用)
 ACE Inhibitors阻斷 angiotensin I 轉換成 angiotensin II。Angiotensin II antagonists 阻斷了 angiotensin II 在 AT2
1

receptor 上的作用。因為 angiotensin II 會引發血管收縮並刺激 aldosterone 的釋放,阻斷其作用就能產生血


管舒張的效果,並造成鉀滯留,同時使水分及鹽類不會滯留。

17
1. ACE inhibitors

 ACE inhibitors 有 Captopril、Enalapril、Lisinopril、Perindopril、Ramiprit 等


 主要的副作用有咳嗽 咳嗽、起疹、味覺不正常、腎衰竭、血管水腫。
咳嗽
造成咳嗽的主要原因:ACEI 阻斷血管張力素的轉換,同時也阻斷 kininase,這使得 bradykinin
 ACE inhibitors
的作用受到抑制(詳細的機轉請查藥理課本 Vasoactive peptides 章節)。因此當病人抱怨咳嗽的副作用時,可
以考慮換成給予 angiotensin II antagonists。
當病人因使用利尿劑,限鈉或因胃腸道出血導致血液量過少時,給予任何己始劑量的 ACEI,軍可能發生嚴重
的低血壓。其它常見 ADR 如急性腎衰竭(好發於兩側腎動脈狹窄或單側腎動脈狹窄的病人)、高血鉀(好發
於腎功能不全或 DM 患者)、乾咳等。此類藥物禁止懷孕二、三期婦女使用,因為會使胎兒低血壓、無尿或
腎衰竭。

 Note:
咳嗽是最常見的副作用
 價格較貴,咳嗽
咳嗽
 治療效果並沒有比傳統的好
 對有心衰竭或糖尿病等高血壓病人有用藥限制
 在最近的報告裡指出,Captopril 在預防心血管疾病的發作與利尿劑、β-blocker 的效果相當,但是卻有高達
25%的中風機率,可能由於降血壓的作用並不如傳統藥物來的更有效。

 ACE inhibitors
 Benazepril HCl(Lotensin)  Quinapril HCl(Accupril)
 Captopril(Capoten)  Ramipril(Altace)
 Enalapril maleate(Renitec)  Trandolapril(Mavik)
 Fosinopril sodium(Monopril)  Cliazapril(Inhibace)
 Lisinopril(Zestril)  Perindopril(Acertil)
 Moexipril(Univasc)
 常用藥物
ACEI 商品名 作 用 劑 量 毒 性
Captopril Capoten 本品為 ACEI,是一種獨特作用機轉,另一高血 劑量必須依個別需要而定。初期 低血壓、
壓治療法,對於各種不同程度的高血壓有良好的 劑量是 25 mg 一天兩次或三次, 搔癢性皮
治療效果,不產生一般降壓劑經常發生的 ADR, 如果在一或二週後,血壓下降無 膚疹、
本品並用利尿劑效果更顯著,可減少利尿劑產生 法達到理想的程度,劑量可以增 味覺障礙
低血鉀症之危險性及減少其劑量,高血壓患者並 加到 50 mg 一天兩次或三次,通
有下列疾病者,仍可使用本品:心律不整、鬱血 常不超過 50 mg 每天三次。
性心衰竭、DM。
Enalapril Renitec 口服後迅速被吸收,並水解成 enalaprilat,阻礙 每日常用劑量範圍為 10~40 暈眩及頭
ACE,抑制 angiotensin II 的合成,發揮降壓效果, mg,分一次或兩次服用。 痛,疲勞無
本品為具高度專一性,長效性的 ACEI,適用於 其每日最大劑量為 80 mg。 力、低血壓
治療各種程度的本態性高血壓,及腎血管性高血
壓,可單獨使用於起始療法或與其它降壓劑同時
使用,特別是利尿劑,本品亦適用於治療充血性
心臟衰竭。
Fosinopril Monopril 長效性 ACEI,一天服用一次,在單一劑量可確
建議初始劑量為 10 毫克,每天一 疲勞、心律
實降低血壓,本品係具有雙向排泄途徑(肝腎),
次。應依照血壓反應來調整治 不整/心
對腎功能正常或不良的高血壓患者均適用。
療。一般劑量為 10-40 毫克,每 悸、頭痛、
天一次。 暈眩、咳嗽
 老師列舉的藥物其實都很常用,最好都要注意一下,老師出題的範圍是很廣的…
18
2. Angiotensin II antagonists

 Angiotensin II antagonists 有 Losartan、Valsartan、Irbesartan 等

 主要副作用:腎衰竭、水腫、頭痛
使用 ACE inhibitors 如有咳嗽的副作用症狀:可改用 AIIA(Angiotensin II antagonist)
(ACE inhibitors 會抑制中間酵素,造成 bradykinin 上升引起咳嗽,AIIA 不會阻斷 bradykinin 的
代謝,所以改用 AIIA 治療)


 Note:
 價格較貴
 對使用 ACE inhibitors 但不能忍受咳嗽副作用的病人可以改用它。
 對 LVH(左心室肥大)的病人預防血管疾病來說,使用 Angiotensin II antagonists 比 atenolol
有效 。
 Losartan 對於 LVH 的病人預防血管疾病,效果很好,特別是中風。
 常用藥物
AIIA or ARB 商品名 作 用 劑 量 毒 性
Losarten Cozaar® 本品為新型降血壓劑的第一個製品,主要為阻斷在血 25-100mg/day 過敏、腹瀉、
管及組織中 angiotensin II 的 AT receotor,本品亦屬於 偏頭痛
ACEI 的一種,但原先 ACEI 用於治療高血壓是阻斷
1

enzyme 的轉換,而本品直接對 angiotensin II 作用。


Valsartan Diovan® 口服有效強力具專一性 Angiotensin II 受體拮抗劑、選 80-320mg/day 頭痛、暈眩、
擇性作用於 AT1 受體,而 AT1 受體與已知 Angiotensin II 腹瀉、疲勞
所產生的作用有關。一般高血壓患者使用 Diovan 後會
降低血壓,但不影響心搏速率。
Irbesartan Aprovel® 口服的強效選擇性血管張力素 II 受體(AT1 型)拮抗 75-300mg/day 頭痛、肌肉骨
劑。預料它可阻斷所有經由 AT1 媒介之血管張力素 II 骼創傷、潮紅
的作用,無論該血管張力素 II 的來源或合成途徑為
何。可降低血壓,同時對於心搏率的影響很小。
Candesartan Atacand® 以高血壓而言,Blopress 其劑量相關(dose-dependcnt) 4-12mg/day
Blopress® 且持續降低動脈血壓的作用,而其降壓作用是由於全
身周邊阻力降低且沒有反射性心跳增加。同時也無首
次劑量導致嚴重或過度降低血壓或停藥後有反跳性
(rebouod)增高血壓的作用。
1. 毒性方面,與安慰劑比較起來發生率甚小,舉出的是曾發生過的症狀。
2. 上列藥物,除了 candesartan,均有與 hydrocholorothiazide 合併使用的複方製劑,商品名:Co-Diovan、Hyzaar、Co-Aprovel。

 Calcium antagonist,
antagonist,CCBs 鈣離子阻斷劑

 CCBs 的常用藥物
CCBs 商品名 作用 劑量 毒性
1. 因抑制 Ca 流入冠狀動脈及末梢血管等血管平滑肌細胞,而具擴 30 ㎎/TID 頭暈,
+2
Diltiazem Cardizem
Herbesser 張血管,改善心肌缺血及降低血壓等作用。 脈搏徐緩,
2. 擴大已形成之副血行路,持續地增加對心肌缺血部的供血流量。 症狀較重時 顏面潮紅、
3. 以非腎上腺素的減少心搏作用,及緩和的降壓作用,減輕心運動 60 ㎎/TID 倦怠感,
19
量,使心肌減少對養的消耗量。 頭痛
4. 以增加腎血流量改善減退的腎機能。
Verapamil Isoptin 抑制鈣離子穿過細胞膜流入心臟和血管的平滑肌細胞。本品抗高血 QD,長期最 緩脈性心
Verelan 壓的作用是來自於週邊血管阻力的降低,但不引起心跳加速的反射 大不超過 律不整、低
性反應。 480mg 血壓、便秘
Amlodipine Norvsc Dihydropyridine 類 CCB,抑制 Ca2+進入心臟及平滑肌。本品降血壓 5-10mg/QD 頭痛、水
的反應機轉在於對血管平滑肌的鬆弛作用。 腫、疲倦、
1. 能擴張末稍細動脈,降低末梢阻力,檢燒心肌能量耗損及氧氣的 噁心、腹
需求。 痛、臉部潮
2. 本品可能對正常或缺血區的冠狀動脈有擴張作用,使冠狀動脈痙 紅、心悸及
攣病人的心肌氧輸送量增加。 暈眩
Nifedipine Adalat 用於預防及治療冠狀動脈性心臟病。 20-40mg/TI 頭痛、
Coracten 1. 減少心肌氧氣消耗,如β-blockers,本品抑制了消耗能量的心臟 D 臉及皮膚
額外收縮,因此減少心肌氧氣的消耗,但與β-blockers 不同,本 的潮紅、
品億至 Ca2+流入心肌細胞,不會限制交感神經對心臟的調節作 齒齦增生
用,不致引起心衰竭。
2. 減少心臟工作負荷,擴張大動脈及末梢血管,減低末梢阻力,於
是左心室排出血液所需對抗壓力減少,而減輕了心臟工作負荷。
3. 擴張冠狀動脈,發展枝血管,心冠血流增加,增加了心肌氧氣含
量供給。
Felodipine Plendil 高度血管選擇性的鈣離子拮抗劑,藉由降低全身血管阻力而降低動 5-10mg/QD 潮紅、頭
Felpin 脈血壓。由於對小動脈平滑肌有高度的選擇性,felodipine 在治療劑 痛、心悸、
量下並不會直接影響心肌的收縮及傳導,因為沒有作用在靜脈平滑 暈眩、疲倦
肌或腎上腺素血管運動支配系統,所以 felodipine 與姿態性低血壓
無關。felodipine 有輕微利鈉尿/利尿的作用且不會有體液滯留的現
象發生。
(Norvasc)
 Amlodipine( )
1. 新聞報導:嘉義醫院用到假藥 2.作用和 Nifedipune(Adalat)作用相似
3. 價差大 4.市場占有率大
5. 輝瑞藥廠製造
 CCBs 作用均為降低 TPR

:Dihydropyridine
 Calcium antagonists:

˙ 專一性作用:藉由降低 TPR 來降低 BP。


˙ 長效性 dihydropyridine 較常用,因為較方便可提高病人依從性,並避免藥物血中濃度有大幅
波動,而產生 ADR。
˙ 代表藥物:Nifedipine(Adalat)、Amlodipine(Norvasc)

˙ 主要 ADR:臉部潮紅∵紅血管擴張
水腫∵通透性增加
姿勢性低血壓∵降 B.P.過頭

 CCBs 這類藥物主要作用在阻斷心臟及周邊血管平滑肌上的鈣離子通道,使鈣離子無法流入,平滑肌因而鬆
弛,心肌收縮力降低,降低心跳及心輸出量。分為 Diltiazem、Verapamil、和 Dihydropyridine 類(amoldipine、
felodipine、nifedipine 等)
,前二者對於心臟較具選擇性,會降低心輸出量及心跳速率,而 dihydropyridine 類
則對血管擴張作用較具選擇性,幾乎專一地減低 TPR。
20
˙ Note:
– 價格較貴,耐受性較為不好,尤其是治療前期。
– 最近的臨床試驗證實可以減少中風(stroke)和心肌梗塞(myocardial infarction)的機率。
– 和 thiazides(利尿劑)的效果差不多,但 CCB 的副作用較少,
– 適用病人患有 ischemic heart disease(缺血性心臟病,因為血管有問題)or diabetes。

:rate limiting 會限制速率


 Calcium antagonist:

 代表藥物:
代表藥物:Verapamil、 、Diltiazem
Verapamil:對心肌的作用較佳 ex:心律不整,降低 heart rate and cardiac output
 主要 ADR:heart block(心傳導阻斷) 便秘(
、constipation 便秘 注意:
(※注意:只有 Verapamil 有此 ADR)
 Note:
– 耐受度較佳,適合病人無法忍受 β-blockers 者
– 併用 β-blockers 時要注意交互作用,可能造成心搏徐緩或增強彼此心血管方面的作用
(房
室傳導阻斷、緩脈、低血壓、心臟衰竭) 。
P13-5

 α-blockers

 預防血管收縮,興奮交感神經,減少 TPR 和 bp
 代表藥物:選擇性(α1)受體阻斷劑
短 效:Prazosin(Minipress)第一線,易造成低血壓,晚上服用較佳
長效型:Doxazosin(Doxaben)第二線長效型
Terazosin(Hytrin)第三線

代表藥物
α-blocker 商品名 作 用 劑 量 毒 性
Prazosin Minipress 降低全身末稍血管的阻力,動物實驗顯示脈寧平的血管緊 20mg/BID 眩暈、頭痛、倦睡、
張作用與突觸後甲型–腎上腺素受體(α -adrenoceptors) or TID 無力感、虛弱、心悸
的阻斷有關,其抗高血壓作用,一般是不會伴隨反射性之 及噁心
心跳過速。
Doxazosin Doxaben 1. 經由選擇性和競爭性的阻斷突觸後 α -腎上腺素受體 1 1-16mg/QD 姿勢性(少與暈厥有
而產生血管擴張作用。Doxaben 經由降低全身血管阻 關)或非特異性的頭
力,而達明顯降壓效果,且一天服用一次可有效維持 昏、頭痛、疲勞不適、
24 小時的降壓效果。 姿勢性頭昏、暈眩、
2. 產生有利的脂質代謝作用,可明顯提高 HDL/total 水腫、虛弱、嗜眠、
cholesterol 比例,降低 total triglycerides 和 total 噁心及鼻炎
cholesterol 的量。
3. 能減少左心室肥大,抑制血小板凝集和增強組織胞漿素
原活化劑的活性,此外,Doxaben 能改善胰臟功能不良
病人對胰島素的敏感性。
Terazosin Hytrin 對於動物可藉由降低總周邊血管阻力而降低血壓,因血管 1-40mg/QD 無力、衰弱、姿態性
擴張產生的降壓效果主要是阻斷了 α-1 交感神經接受體, 低血壓、頭昏、睏眠、
口服後 15 分鐘即可漸漸降低血壓。 鼻充血/鼻炎和陽痿
21
 主要 ADR:水腫、姿態性低血壓
 這類藥物阻斷血管壁上的 α -receptor,阻止腎上腺素引起血管的收縮,使血壓降低,因為具有選擇性,
1

使此類較非選擇性的 α-blocker 產生較少的反射性心搏過速。一般來說,這類藥物初始使用時與 β-blocker 或


利尿劑併用會有較佳的效果,之後再改為單獨使用。
 Note:
 價格較高
 副作用普遍
 沒有實驗證據證明具有長效
 對於心臟衰竭(HF)和 combined cardiovascular 的效果,沒有比 thiazides 有效,為第二線用
藥,但可治療男性攝護腺肥大(會造成尿滯留,可與利尿劑併用)

 Centrally acting vasodilators 中樞型血管擴張劑

(Aldomat)
 代表藥物:Methyldopa( )→唯一
唯一懷孕可用
唯一懷孕可用的高血壓藥
懷孕可用的高血壓藥
憂鬱症(
憂鬱症(所以沒有作用在臨床)
 ADR:疲倦和憂鬱症 所以沒有作用在臨床)
:耐受性低,只用在很嚴重的高血壓,是三線用藥。但懷孕可用
 Note: 懷孕可用。
懷孕可用。

 Direct acting vasodilators 直接血管作用劑

 直接作用在血管平滑肌上,使血管擴張,而降低血壓。但會造成心臟的反射性刺激,因而增
加心收縮力、心跳速率及耗氧量。也會增加腎素的濃度,引起鈉水滯留。可藉著與β阻斷劑
(平衡反射性心跳加速)及利尿劑(降低鈉滯留)之併用,來改善這些不良作用。
 代表藥物:
1. Minoxidil 落建(代謝物 minoxidil sulphate 具活性)

- 小動脈擴張劑。Minoxidil sulphate 打開位於平滑肌上對 ATP 具敏感性的鉀離子管道,
引起過極化現象而使平滑肌舒張。
- 會產生多毛症(hirsutism) 。現以局部給藥方式治療男性禿頭。
2. Hydralazine:擴張小動脈。可能會造成紅斑性狼瘡(SLE) 。
3. Sodium nitroprusside
- 轉變成 NO 而作用,對動脈及靜脈平滑肌皆有作用。
用於緊急高血壓發作時 IV 注射或麻醉時
- 代謝非常迅速,需要持續的以靜脈注射給予。用於緊急高血壓發作時 注射
- 在水溶液中,尤其暴露於光線中,會水解產生氰離子(cyanide),因此靜脈注射溶液必
須新鮮配製,並且避免光線照射。
 主要 ADR:水腫、姿態性低血壓、頭痛
 只用在很嚴重的高血壓

 Special patient groups 特殊的病患族群


˙ Race 人種
˙ Elderly 年紀大的
˙ Diabetes 糖尿病患
˙ Renal disease 腎臟病患

22
˙ Pregnancy 懷孕婦女
˙ Oral contraceptives 口服避孕藥者
˙ Hormone replacement therapy HRT 進行荷爾蒙取代療法者,例如:停經婦女補充雌性荷爾蒙

 Race - African Caribbean 人種-


人種-非洲黑人

 高血壓和左心室肥大
高血壓 左心室肥大(
因為高血壓 左心室肥大(LVH; ;Left ventricular hypertrophy)
)的現象很盛行,所以屬於中

風(stroke)和腎衰竭(
)和腎衰竭 )的高危險群
(renal failure)
 減少鹽分的攝取對黑人來說特別有益
減少鹽分的攝取
 對 diuretic 和 CCBs( )較為敏感,所以治療時以這兩類藥為主
(Calcium channel blockers)
♥ 老師特別強調,敏感不是有過敏的現象,是指此人種的受體對這兩類藥物感受較敏銳,因此藥效較強
 因為非洲黑人血漿中的 renin activity 較低,而
較低 β- blockers 是抑制兒茶酚胺對 renin 生成的刺
激,故 β- blockers 對血漿中 renin activity 高的人種較有效,所以治療時使用 β- blockers 是較
少效果的,另外,也因為這個原因使用 ACEI 和 ARB( (Angiotensin II Receptor Blockers)
)是較
無效用的

♥ 年紀小於 55 歲非黑人(黑人易得高血壓)和 55 歲以上或黑人的用藥優先選擇,黑人對 β-blocker 的效


果也許效果比較差。
 由下二圖可以發現為什麼 renin activity 較低的人對 β- blockers、ACEI 和 ARB 較無反應
(圖截自藥理課本中文版)

23
24
 Elderly 年長者

 有高血壓是非常普遍且有高的心血管疾病風險
 抗高血壓的治療可以降低心衰竭
心衰竭 HF( )和失智症
(Heart failure) 失智症 dementia 的風險
 抗高血壓的治療會有副作用的風險:姿態性低血壓 姿態性低血壓 postural hypotension
 >
有 Isolated systolic hypertension 是普遍的,其收縮壓 Sbp(Systolic blood pressure)的數值>
160 mmHg,但是其舒張壓 Dbp(Diastolic blood pressure)的數值 < 90 mmHg,而且藥物治
療是有益的
 低劑量的 thiazide 利尿劑是安全而有效的治療,而
使用低劑量的 利尿劑 CCBs 是合適的替代品。
♥ 長期使用高劑量的 thiazide 利尿劑會有高尿酸、高血糖、膽固醇增加的情形,但是使用低劑量的 thiazide
利尿劑不會
 用 β- blockers 來降血壓是比較沒效果的,因為往往達不到想要的治療目標

Diabetes--typeⅠ
 Diabetes typeⅠ 年幼型糖尿病
→ IDDM(
IDDM(Insulin dependence diabetes mellitus)
mellitus)胰島素依賴型的糖尿病

 糖尿病性的腎臟病變 diabetic nephropathy


糖尿病患者若伴有高血壓,代表著會有糖尿病性的腎臟病變
 血壓的控制和 ACE 的抑制
血壓的控制 的抑制可以減緩腎功能被破壞的速度
 為了使血壓獲得適當的控制,多種藥物合併治療是必要的:如 Thiazides、β- blockers、CCBs
以及 α- blockers 可以個別或一起和 ACE inhibitors 配伍治療
♥ 有糖尿病兼高血壓的時間久了,還會有糖尿病性的腎臟病變;有糖尿病兼高血壓的時間久了,也會中風。
因為糖尿病是代謝性的疾病,血脂肪代謝有問題,就會膽固醇有問題;膽固醇有問題,就會動脈硬化,以
至於到全身器官有問題。以上的疾病變化是同時進行的,所以使用 bp reduction 和 ACE inhibition 來延緩腎
功能衰退的速率。 不要想要根治疾病,只要控制得宜,就可以延緩病情而活的長久,像陳立夫董事長有糖
尿病也可活到 109 歲。
♥ 同時有糖尿病和高血壓,其用藥、用那些藥有一定用法,是很重要的:Thiazides,β- blockers,CCBs,和 α- blockers
加上 ACE inhibitors
 血壓控制的目標應該在 <130/80 ,但如果有糖尿病性的腎臟病變出現則必須在 <125/75

Diabetes--type Ⅱ 成年型糖尿病
 Diabetes
→ NIDDM(
NIDDM(Non insulin dependence diabetes mellitus)
mellitus)非胰島素依賴型的糖尿病
 這類病患有 70%的人伴有高血壓的症狀,可能是因為肥胖的關係
 這類型的糖尿病的主要病因是肥胖,產生 insulin resistance,也就是說在肌肉或脂肪組織中的
insulin receptor 變得較不敏感或是無法和 insulin 結合
 控制血壓比控制血糖來得重要
 需要聯合藥物治療,將血壓控制在 < 140/80
 其實 Diabetes-type Ⅱ的治療用藥,沒有證據指出哪一類的藥治療效果較好或較差
 有學說指出 ACE inhibitors 對於這類病人的腎臟有一定的保護功效(renoprotective) ,但此說法
現在又變得不確定了,原因如下點所示
 在 UKPDS 39 研究中,針對糖尿病兼高血壓的病人,在使用預防心血管併發症的藥物做比較
時,使用 atenolol(β- blockers)的效果和 captopril(ACE inhibitors)並無明顯不同
 針對血壓在適當控制下的糖尿病患者,使用 fosinopril(ACE inhibitors)和 amlodipine(CCBs)
在預防心血管疾病方面來做比較時,使用 ACEI 比用 dihydropyridine CCBs 更有效

25
 Renal disease 腎臟病患

 對於慢性腎功能障礙的患者來說,適當的血壓控制可以減緩腎功能損傷的進度
♥ 若腎功能不好,而鮑氏囊中腎絲球的動脈、靜脈因為高血壓而血管硬化,腎臟會更糟糕,會排尿困難,最後
可能會需洗腎或換腎。故慢性的腎臟功能損傷,若控制血壓得宜,可以延緩腎功能不良繼續惡化。因疾病不
會停止繼續惡化,所以要及早發現及早治療,才可以延緩疾病惡化的程度
 ACEI 可以減少末期腎衰竭(end stage renal failure or disease;ESRF 或 ESRD)也就是尿毒症的發
生率
 ACEI 可以減少蛋白質的流失,若 24 小時蛋白排泄量大於 3 g 或快速腎功能損傷的患者必須接
受 ACEI 的治療
 但 ACEI 可能會使有腎血管疾病的患者腎功能損傷加重
 有腎臟疾病兼有高血壓的患者,對於鹽類攝取的限制是特別重要的
 Thiazide 利尿劑對於有明顯腎功能不良的患者是無效果的;所以若必須使用利尿劑時,應該用
loop diuretics 環利尿劑
利尿劑有 Furosemide(每日口服劑量:20~80mg)、ethacrynic acid(每日口服劑量:50~200mg)、Bumetanide
 loop
(每日口服劑量:0.5~2mg)、Torsemide(每日口服劑量:2.5~20mg)
 Pregnancy 懷孕婦女

 在懷孕期間的 20 週前有血壓升高的現象者通常代表著是原本可能患有慢性高血壓
 要小心地評估!必須避免產生續發性高血壓 續發性高血壓(參考
續發性高血壓 P3-1~P3-2)
 在懷孕期間的 20 週後也可能產生慢性高血壓,而通常此現象會被早期懷孕時血壓的下降所掩飾
 Pre-ecalmpsia 子癲前症:在懷孕早期收縮壓上升超過 舒張壓上升超過 15 mmHg 或
收縮壓上升超過 30 mmHg、舒張壓上升超過
蛋白尿產生,就是 pre-ecalmpsia 的症狀
是 Dbp > 111mmHg,且伴有蛋白尿
蛋白尿
 若 bp > 170/110 or 140/90 的話,就必須接受藥物治療
 Methyldopa 是懷孕時首選 首選治療高血壓的藥物
首選
CCBs(是在動脈血管平滑肌細胞抑制鈣離子的流入,而擴張血管之後降壓)
hydralazine(作用於平滑肌的血管擴張藥物,會使動脈血管擴張但不會擴張靜脈)
labetalol(混合型的腎上腺素性接受器拮抗劑,口服後 β 與 α 的阻斷作用比率是 3:1,故對嗜
鉻性細胞瘤引起的高血壓與急性高血壓具有療效)
以上三種藥物是可以替代的選擇藥物,但老師說有副作用,所以除非必要否則不建議使用。
 β- blockers (atenolol 是 β1-選擇性的阻斷劑)通常較少使用,因為不安全,會造成子宮內胎兒
生長遲緩
 利尿劑是很少使用的,因為會減少母親血液的體積
 ACEIs 和 AⅡAs (Angiotensin II receptors antagoist)是禁忌使用,會造成 oligohydramnios 羊水
不足、腎衰竭和胎兒在子宮內死亡

 Oral contraceptives 口服避孕藥

 併用口服避孕藥會使血壓上升 5/3 mmHg


 幾個月或幾年後可能會發生嚴重的高血壓
 單用 Progesterone 而造成高血壓的情況較少見
 併用口服避孕藥對高血壓患者來說並不是絕對不行的禁忌,除非有其他的危險因子:例如抽菸

26
P16-5

 Hormone replacement therapy, HRT 賀爾蒙替代療法

 很少數的證據顯示賀爾蒙替代法(HRT)和血壓上升有關
 文獻上偶有血壓大幅上升的零星個案
 在初始治療的前幾週以及治療後六個月,要監測血壓
 若是在使用賀爾蒙療法的期間有出現頑固性高血壓(Resistant hypertension)的女性,則不該
繼續 HRT
 頑固性高血壓(Resistant hypertension):指使用了三種以上的降血壓藥(已含有利尿劑)至最高劑量,仍不能
使血壓控制在 140/90 mmHg 以下;或獨立性收縮期高血壓患者其收縮壓不能控制在 160mmHg 以下

 Use of antihypertensive
antihypertensive drugs guidelines 抗高血壓藥的用藥指南
【註】:CCB:Calcium channel blockers 鈣離子通道阻斷劑
分類 class 適應症 indications 禁忌症 contrindications
Diuretics 老年人 痛風 gout、血脂異常 dyslipidaemia
β-blockers 心肌梗塞 MI、心絞痛 angina、 氣喘、COPD、心傳導阻斷 heart block、
心衰竭 某些心衰竭、高血脂、周邊血管疾病
CCBs 老人常見的獨立性收縮期高血壓 elderly isolated systolic
(dihydropyridine 類) hypertension
CCBs 心絞痛 angina、 與 β-blocker 併用、心傳導阻斷、心衰竭
(rate limiting 類) 心肌梗塞 Myocardial infarction
ACEIs 心衰竭、左心室功能不佳、 懷孕、腎血管疾病、腎損傷、慢性腎疾、
第一型糖尿病、腎病、第二型糖尿病 腎周邊血管病變
AllAs 當醫生指示使用 ACEIs 而病人使用 ACEIs 會伴隨咳嗽時 同上
α-blocker 前列腺肥大 prostatism、高血脂 小便失禁 urinary incontinence、
姿勢性低血壓 postural hypotension
中樞性 懷孕只能用 methyldopa
血管擴張劑 頑固性高血壓、
vasodilators 第一線治療沒有反應

P17-5 17-6 從這裡開始老師直接跳過沒有上,僅供參考
【補充】常用縮寫
CHF congestive heart failure 充血性心臟衰竭
ISH Isolated systolic hypertension 獨立性收縮期高血壓
MI Myocardial infarction 心肌梗塞
BHF Benign prostatic hyperplasia 良性前列腺肥大
ARBs Angiotensin II Receptor Blockers 血管收縮素受體拮抗劑

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 抗高血壓藥的適應症
藥物 何種情況較適用
Thiazide利尿劑 充血性心衰竭 CHF、老年人、獨立性收縮期高血壓 ISH
Loop 利尿劑 腎功能不全、充血性心衰竭 CHF
抗醛固酮利尿劑 充血性心衰竭 CHF、心肌梗塞癒後 post MI
(anti-aldosterone)
α-blocker 前列腺肥大 BPH、高血脂 hyperlipidemia
ACEI CHF、左心室功能不佳、心肌梗塞癒後、非糖尿病造成的腎病、第一型糖尿造成的腎病、蛋
白尿 proteinuria
ARBs 第二型糖尿病造成的腎病、蛋白尿、微量白蛋白尿、左心室肥大、對 ACEI 會嚴重咳嗽

CCBs dihydropyridine ) 老年人、獨立性收縮期高血壓、狹心症、周邊血管疾病、懷孕、頸動脈粥狀硬化 carotid
atherosclerosis
CCBs (verapamil,dilitazem) 狹心症、頸動脈粥狀硬化、心室性心搏過速
β-blockers 狹心症、心肌梗塞癒後、充血性心衰竭、孕婦、心搏過速
強制適應症 初始治療選項
心衰竭 Thiazide 利尿劑、β-blocker、ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑
心肌梗塞癒後 β-blocker、ACEI、醛固酮拮抗劑
心血管疾病高危險群 Thiazide 利尿劑、β-blocker、ACEI、CCB
糖尿病 Thiazide 利尿劑、β-blocker、ACEI、ARB、CCB
慢性腎臟病 ACEI、ARB
避免二度中風 Thiazide 利尿劑、ACEI

P18-2 ~P18-3 此處老師跳過,請同學自行參考

Case
Case 1
敘述:
敘述:
一名人種為 African Caribbean 的 55 歲婦人,幾個禮拜以來持續地升高血壓,血壓最低的數據
是 155/98。另外,此婦人體重過重體重過重又患有糖尿病
體重過重 糖尿病,目前正在用 metformin 治療,而腎功能和尿
糖尿病
液分析一切正常
正常。
正常
問題:
問題:
1. 是否要開始對她的高血壓進行藥物治療?
2. 若開始進行藥物治療,哪些藥物會具有較好的優點,哪些藥物必須避免?
答案:
答案 :
1.  要先確認量血壓時是否有按正確程序測量,若確定量血壓的過程無誤差後,鑑於高血壓已經
維持好幾個禮拜了,且病人本身又患有糖尿病,高血壓兼具有糖尿病是非常危險的,很容易
進一步導致身體各部位的併發症,所以必須立即進行治療。
 此外,敘述中還有提到病人有過重的現象,因此大概可以推斷屬於 Type II 糖尿病患者,因為
28
大部分 Type II 糖尿病的病因是肥胖 肥胖,所以,適當的血壓控制
肥胖 適當的血壓控制是非常重要的。
適當的血壓控制
 除了藥物治療以外,非藥物治療也必須同時進行,對於 African Caribbeans 來說,鹽類攝
鹽類攝取
鹽類攝取
的限制是特別有用的,另外,減重
的限制 減重對於高血壓和糖尿病也是非常有益的。
減重
2.  ACE inhibitors 適用在糖尿病患者伴隨有腎病變的時候,然而,這名患者的腎功能檢查為正常,
而且 ACE inhibitors 對於 African Caribbeans 來說藥效較差,所以不會先選用此藥。
 減低對低血糖的警覺性,
一般來說,Type II 糖尿病患者通常會服用降血糖藥物,而 β-blockers 會減低對低血糖的警覺性
減低對低血糖的警覺性
但對這名患者來說 β-blockers 並不會在她身上造成這樣的結果,因為 metformin 不會造成低血
糖的現象,但是對於 African Caribbeans 來說 β-blockers 藥效較差,所以不會先選用此藥。
 Diuretics 利尿劑對於治療 African Caribbeans 的高血壓來說效果不錯,但有可能會使葡萄糖的耐
葡萄糖的耐
受性變差,所以也不優先考慮。
受性變差
 CCBs 對 African Caribbeans 高血壓的治療是相當有效的,而且較不會造成代謝副作用,因此是
一個優先考慮的藥物。
 然而,嚴密的血壓控制是非常重要的,也許會需要其他降血壓藥物來輔助治療。

Case 2
敘述:
敘述:
35 歲的過重男子
過重男子,血壓
過重男子 178/114,每天抽 25 根煙,每個禮拜喝
根煙 28 units 的酒,大部份的時間都
的酒
坐著,而且吃過多的飽和脂肪酸
飽和脂肪酸和鹽類
飽和脂肪酸 鹽類。
鹽類
問題:
問題:
1. 此病患該如何治療?
2. 若非藥物治療不成功時,選擇何種藥物來治療高血壓會比較適當?
答案:
答案:
1.  因為年輕,所以至少目前為止,心血管疾病風險對他來說是低的。
 久坐的生活型態和抽菸是必須注意的危險因子。
 非藥物治療,包括減重和減少鹽的攝取,是很有可能可以降低血壓的。
 血漿膽固醇的檢測可以幫助其改善飲食習慣,雖然說因為年輕的關係,患者很可能會拒絕
低脂飲食。
2.  任何一種的降血壓藥均可使用,用藥無太大的禁忌。
 選擇 Thiazide 利尿劑和 β-blockers 開始治療是比較合理的,因為價格便宜、紀錄安全。
 若患者無法接受一開始治療的藥物或是無法使血壓降至一定標準的話,可以選用其他藥物
代替。

Case 3
敘述:
敘述:
Case 2 的患者已經戒菸且減了一些體重,但是卻仍有高血壓的情形,他現在每天服用 50mg 的
atenolol,血壓已經降至 136/84,但有倦怠感且有心律不整 bradycardia 和陽萎 erectile impotence
的現象。
問題:
問題:
有什麼其他的治療可以改善此現象?
答案:
答案:
 可以使用其他具有內生性擬交感神經活性的 β-blockers 來替代,如:pindolol,但不能保證說可以

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改善他的現象,包括疲倦、心律不整和陽萎,尤其是陽萎的現象是無法預測的。
 若病人真的無法接受這樣的副作用,那換別種降血壓藥物是比較適當的,如:Thiazide 利尿劑(雖
利尿劑
然此藥通常也可能會導致陽萎)、CCBs 或是 ACE inhibitors。
♥ ß阻斷劑不一定要替換掉,可換成不同類型的 ß 阻斷劑就好,因為患者的控制還滿穩定的,只須從眾多 ß 阻斷
劑裡挑出適合的對其修改。ß 阻斷劑有分成心臟選擇性(ß )和非心臟選擇性,還有 ISA 的 ß 阻斷劑,如:pindolol,
1

另外,成本也是一項重要的考慮
Case 4
敘述:
敘述:
一位 24 歲有高血壓家族史的女性使用口服避孕藥 oral contraceptive 6 個月後其血壓在 148/96
問題:
問題:
該如何處理此病患?
答案:
答案 :
 若血壓仍持續地上升,她可能有原發性高血壓或是口服避孕藥所引起的高血壓;若停止服用口
口服避孕藥的話,血壓有可能因此下降。她可能需要更適當的避孕方式,如:只使用 progesterone
是個不錯的方式。
♥ 單方比複合型好比較不會導致高血壓
 若她的血壓在停止服用口服避孕藥後仍然持續升高,鑑於她的家族史,可能是原發性高血壓,
必須在更進一步的檢查過後,排除續發性高血壓的可能性,才能確定是原發性高血壓,因為年
紀還輕且血壓不會說太高,尚不會有任何的併發症發生,所以暫時毋須進行藥物的治療。

Case5
敘述:
敘述:
一位 73 歲的女士患有長久的高血壓,對以下降血壓藥的副作用無法忍受。
Bendroflumethiazide(強 Thiazide 利尿劑) → 急性痛風 acute attacks of gout
Atenolol(β-blockers) → 呼吸困難且會喘 breathlessness and wheezing
Nifedipine(CCBs) → 潮紅且頭痛 flushing and headache
Doxazosin(α-blockers) → 嚴重姿態性低血壓 intolerable postural hypotension
四個禮拜前開始服用 enalapril(ACE inhibitors) → 持續性的乾咳 a dry persistent cough
血液生化檢查一切正常
問題:
問題:
1. 請問乾咳是 enalapril 引起的副作用嗎?
2. 有其他藥物治療可以替代這些藥物來控制她的血壓嗎?
答案:
答案 :
1.  是的,乾咳是 ACE inhibitors 常見的副作用,20%的使用者會有此情形且常見於婦女,有些患
者可以忍受但大部分情況都是停止使用此藥。
2.  Angiotesin II antagonists 可以用來替代 ACE inhibitors,Angiotesin II antagonists 不會抑制肺部的
bradykinin 的代謝,bradykinin 是一種引起咳嗽的自泌素。 (請參考前面附的藥理圖 11-6)
 中樞神經作用劑,如:methyldopa 或是 moxonidine 亦可考慮。
 Non-dihydropyridine CCBs 如:verapamil 是另一項選擇。
 在使用利尿劑前,血液尿酸檢測以及服用 Allopurinol 可以預防因利尿劑導致的尿酸過高。

30
Case6
敘述:
敘述:
一位 23 歲女性在懷孕時前八個禮拜血壓正常(118/82)
,但在第 24 個禮拜時,助產士幫她測
量血壓為 148/96,而尿液分析一切正常。
問題:
問題:
1. 診斷為何?
2. 有什麼樣的併發症會發生?
3. 這位女性需要接受藥物治療嗎?如果需要可以用哪類藥物?如果不用,該如何進一步處理?
答案:
答案 :
1.  這可能是因懷孕引起的高血壓 gestation-induced hypertension 或是被在早期懷孕時的
血壓下降所掩飾的慢性高血壓。
2.  可能會有子癲前症 pre-eclampsia 和子宮內生長遲緩的風險。
3.  一般來說,因為已經在懷孕後期了,除非血壓大於 170/110 或其他的併發症出現,否則不會
進行藥物治療,如果需要,Methyldopa 是最好的選擇,無論如何,血壓、尿液分析和胎兒
的發育都必須嚴密的監控。
♥ 如 Captopril,Capoten,Renitec 是絕不可使用的。
ACE inhibitor
有高血壓的懷孕婦女,不應使用血管壓力素轉化抑制劑(ACEI)或血管壓力素接受器阻斷劑(ARB)
治療。懷孕九個月的高血壓婦女若使用這兩種藥物,可能導致胎兒死亡、頭蓋骨生長缺陷、腎功能喪失等
嚴重副作用。
Case7
敘述:
敘述:
一位年長的病患到藥局配以下處方的藥
Salbutamol inhaler 200 mcg as required →選擇性的 β2 agonist,用於治療氣喘
Beclomethasone inhaler 200 mcg b.i.d →合成皮質類固醇,用於治療氣喘、過敏性鼻炎
Bendroflumethazide 2.5 mg daily →Thiazide 利尿劑,用於治療高血壓
Dilzem XL 180 mg once daily →CCBs,用於治療高血壓、狹心症
Atenolol 50 mg daily →選擇性 β1 antagoinst,用於治療高血壓
因為血壓較難以控制的關係,患者由家庭醫師指示服用 atenolol
問題:
問題:
這位藥師該採取什麼樣的動作?
答案:
答案:
基於兩點理由必須對醫師使用 atenolol 提出疑問,第一點,Atenolol 會與 diltiazem(Dilzem XL)產生
交互作用,可能會導致嚴重的心律不整和心臟抑制的作用,第二點,患者已經在治療阻塞性呼吸道疾
病了,使用 Atenolol 雖然是 β1 antagoinst,但對 β2 仍然有些微抑制作用,可能會抑制支氣管舒張,有
加重疾病的危險,應該和其家庭醫師溝通並改善此處方。

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