PNEUMOTHORAX

Definisi Pneumothorax
Pneumothorax adalah penumpukan dari udara yang bebas dalam dada diluar paru yang menyebabkan paru untuk mengempis.

Tipe-Tipe Pneumothorax
Spontaneous pneumothorax, juga dirujuk sebagai primary pneumothorax, terjadi pada ketidakhadiran dari luka trauma pada dada atau penyakit paru yang diketahui. Secondary (juga diistilahkan yang menyulitkan) pneumothorax terjadi sebagai akibat dari kondisi yang mendasarinya.

Penyebab Pneumothorax
Spontaneous pneumothorax disebabkan oleh pecahnya kista (cyst) atau kantong kecil (bleb) pada permukaan paru. Pneumothorax mungkin juga terjadi setelah luka pada dinding dada seperti tulang rusuk yang patah, luka yang menembus apa saja (tembakan senapan atau tusukan), invasi operasi dari dada, atau yang diinduksi dengan bebas dalam rangka untuk mengempiskan paru. Pneumothorax dapat juga berkembang sebagai akibat dari penyakitpenyakit paru yang mendasarinya, termasuk cystic fibrosis, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), kanker paru, asma, dan infeksi-infeksi dari paru-paru.

Siapa Yang Berisiko Untuk Pneumothorax ?
Spontaneous pneumothorax mempengaruhi kira-kira 9,000 orang-orang setiap tahun di Amerika yang tidak mempunyai sejarah dari penyakit paru. Tipe dari pneumothorax ini adalah paling umum pada pria-pria yang berumur antara 20 dan 40 tahun, terutama pada priapria yang tinggi dan kurus. Merokok telah ditunjukan meningkatkan risiko untuk spontaneous pneumothorax.

Definisi Tension Pneumothorax
Pada beberapa kejadian-kejadian, paru terus menerus membocorkan udara kedalam rongga dada dan berakibat pada penekanan dari struktur-struktur dada, termasuk pembuluhpembuluh yang mengembalikan darah ke jantung. Ini dirujuk sebagai tension pneumothorax dan dapat menjadi fatal jika tidak segera dirawat.

Tanda-Tanda Dan Gejala-Gejala Pneumothorax
Gejala-gejala dari pneumothorax termasuk nyeri dada yang biasanya mempunyai suatu pencetusan yang tiba-tiba. Nyerinya tajam dan mungkin menjurus pada perasaan-perasaan sesak di dada. Napas yang pendek, denyut jantung yang cepat, napas yang cepat, batuk, dan

Merawat Suatu Pneumothorax Suatu pneumothorax yang kecil tanpa penyakit paru yang mendasarinya mungkin hilang degan sendirinya dalam waktu satu sampai dua minggu. bahkan ketika kecil. KONSEP DASAR A. Spontaneous pneumothorax akan umumnya hilang dengan sendirinya tanpa perawatan. kebanyakan kekambuhan terjadi dalam waktu 1. Secondary pneumothorax yang berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya.Depan : Sternum dan tulang iga. Secondary pneumothorax memerlukan perawatan darurat dan segera. Ini disebut suatu bronchopleural fistula. Anatomi Rongga Thoraks Kerangka dada yang terdiri dari tulang dan tulang rawan. . Prognosis Dari Pneumothorax Hasil dari pneumothorax tergantung pada luasnya dan tipe dari pneumothorax. dan tekanan darah rendah (hypotension). B.Belakang : 12 ruas tulang belakang (diskus intervertebralis). Pneumothorax yang lebih besar dan pneumothorax yang berhubungan dengan penyakit paru yang mendasarinya seringkali memerlukan aspiration (penyedotan) dari udara bebas dan atau penempatan dari suatu tabung dada untuk mengevakuasi udara. Kemungkinan komplikasi-komplikasi dari tabung dada termasuk nyeri. dan mungkin memerlukan operasi dada untuk memperbaiki lubang di paru.Atas : Dasar leher. hemorrhage (perdarahan). . kebocoran tidak menutup dengan sendirinya. adalah jauh lebih serius dan membawa angka kematian sebesar 15%. Kulit mungkin mengembangkan suatu warna kebiruan (diistilahkan cyanosis) disebabkan oleh pengurangan dalam tingkat-tingkat oksigen darah. Mempunyai satu pneumothorax meningkatkan risiko mengembangkan kondisi ini kembali.kelelahan adalah gejala-gejala lain dari pneumothorax. I.5 sampai dua tahun. . .Bawah : Diafragma . sehingga paru-paru dapat terjadi kolaps. Pada beberapa kasus-kasus. penumpukan cairan di paru.Samping : Iga-iga beserta otot-otot intercostal. Angka kekambuhan untuk keduanya primary dan secondary pneumothorax adalah kira-kira 40%. Mendiagnosisi Pneumothorax Pemeriksaan dada dengan sebuah stethoscope mengungkapkan suara-suara pernapasan yang berkurang atau tidak hadir diatas paru yang terpengaruh. Pengertian Pneumotorax adalah terdapatnya udara dalam rongga pleura. infeksi dari ruang antara paru dan dinding dada (ruang pleural). Anatomi 1. dibatasi oleh : . Diagnosis dikonfirmasikan oleh xray dada.

pertukaran gas berkurang Sesak napas yang progresif (sukar bernapas/bernapas berat) Bising napas berkurang/hilang Bunyi napas sonor/hipersonor Foto toraks gambaran udara lebih 1/4 dari rongga torak . pembuluh darah jaringan paru-paru.di pasang drain . C. 1995). Pleura meningkat terus Mendesak paru-paru (kompresi dan dekompresi). Patofisiologi Mengenai rongga toraks sampai rongga pleura. Isinya meliputi jantung dan pembuluh-pembuluh darah besar. duktus torasika dan vena kava superior.torakotomi Tek.800 cc -----. udara bisa masuk (pneumothorax) Terjadi robekan Pembuluh Darah intercostal.. perarahan intraalveolar diikuti kolaps kapiler kecilkecil dan atelektasi) Tahanan perifer pembuluh paru naik (aliran darah turun) Oper penumothorax Close pneumotoraks Tension pneumotoraks .di punksi .Mediatinum : ruang di dalam rongga dada antara kedua paru-paru.Ringan kurang 300 cc ---. Karena tekanan negative intrapleuraMaka udara luar akan terhisap masuk kerongga pleura (sucking wound) Terjadi perdarahan : (perdarahan jaringan intersititium. aorta desendens.Sedang 300 .Isi : .Berat lebih 800 cc -----. E.Sebelah kanan dan kiri rongga toraks terisi penuh oleh paru-paru peserta pembungkus pleuranya. . saraf vagus dan frenikus serta sejumlah besar kelenjar limfe (Pearce. oesophagus.C.

Perawatan WSD dan pedoman latihanya : a. sebelum penderita jatuh dalam shoks.Poto toraks 15 . b.Anemis / pucat .Sesak napas yang progresif . Untuk rasa sakit yang hebat akan . Mengembalikan tekanan rongga pleura sehingga "mechanis of breathing" dapat kembali seperti yang seharusnya.Perubahan kenyamanan : Nyeri perawatan WSD harus diperhatikan. 2. Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. b. Preventive : Mengeluarkan udaran atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga "mechanis of breathing" tetap baik.Nyeri bernapas / pernafsan asimetris / adanya jejas atau trauma . c.35 % tertutup bayangan WSD/Bullow Drainage Terdapat luka pada WSD Nyeri pada luka bila untuk bergerak Ketidak efektifan pola pernapasan Inefektif bersihan jalan napas . sehingga dapat ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak. Diagnostik : Menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil.Potensial Kolaboratif : Atelektasis dan Pergeseran mediatinum D. Laboratorium (Darah Lengkap dan Astrup).Bising napas tak terdenga .Nyeri bernapas . Pemeriksaan Penunjang : a. Terapi : Mengeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga pleura.Nadi cepat/lemah . Photo toraks (pengembangan paru-paru). Mencegah infeksi di bagian masuknya slang. Mendeteksi di bagian dimana masuknya slang.Resiko terhadap infeksi .Pekak dengan batas jelas/tak jelas. b. dan perlu diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian masuknya slang dan tube tidak boleh dikotori waktu menyeka tubuh pasien. WSD dapat berarti : a.Kerusakan integritas kulit . . E. Gangguan mobilitas fisik . Bullow Drainage / WSD Pada trauma toraks. Penatalaksanaan 1. dan pengganti verband 2 hari sekali..

? Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk.20 menit selama 1 .diberi analgetik oleh dokter. perhatikan juga secara bersamaan keadaan pernapasan. apakah tekanan negative tetap sesuai petunjuk jika suction kurang baik. Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction.2 jam setelah operasi dan setiap 1 . misal : slang . ? Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang. e. ? Latihan napas dalam. 4) Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas botol dan slang harus tetap steril. dengan memakai sarung tangan. ? Perlu sering dicek.800 cc. keadaan cairan. melakukan pernapasan perut. ? Perhatikan banyaknya cairan. coba merubah posisi pasien dari terlentang. diukur berapa cairan yang keluar kalau ada dicatat. slang bengkok atau alat rusak. atau memberi tahanan pada slang. f. Dalam perawatan yang harus diperhatikan : . denyut nadi.Pergantian posisi badan. . tekanan darah. g. Slang diatur se-nyaman mungkin. 2) Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya gelembung udara yang keluar dari bullow drainage. keluhan pasien. 1) Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari . 5) Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-sendiri. d. Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal kecil dibelakang.2 jam selama 24 jam setelah operasi. sehingga slang yang dimasukkan tidak terganggu dengan bergeraknya pasien. warna muka. atau menaruh bantal di bawah lengan atas yang cedera. Jika banyaknya hisapan bertambah/berkurang. ke 1/2 terlentang atau 1/2 duduk ke posisi miring bagian operasi di bawah atau di cari penyababnya misal : slang tersumbat oleh gangguan darah. Jika perdarahan dalam 1 jam melebihi 3 cc/kg/jam. Perawatan "slang" dan botol WSD/ Bullow drainage. Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 . harus dilakukan torakotomi. keadaan pernapasan.Penetapan slang. merubah posisi tubuh sambil mengangkat badan. jangan batuk waktu slang diklem. c. 6) Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada. atau lubang slang tertutup oleh karena perlekatanan di dinding paru-paru. sehingga rasa sakit di bagian masuknya slang dapat dikurangi. Mendorong berkembangnya paru-paru. 3) Penggantian botol harus "tertutup" untuk mencegah udara masuk yaitu meng"klem" slang pada dua tempat dengan kocher. Suction harus berjalan efektif : Perhatikan setiap 15 . ? Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi.

? Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain. c. h. Emfiema II. ? Pada perkusi ditemukan Adanya suara sonor/hipersonor/timpani . B. Darah cairan tidak keluar dari WSD / Bullow drainage. batuk-batuk. Alergi terhadap obat. c. Tidak ada pus dari selang WSD. G. Tension Penumototrax 2. F. dainjurkan untuk melakukan drainase dengan continues suction unit. ? Terdapat retraksi klavikula/dada. Komplikasi 1. Dinyatakan berhasil. 2.30 tahun. Riwayat penyakit dahulu. Penumotoraks Bilateral 3. Diagnosis fisik : > Bila pneumotoraks <> Bila pneumotoraks > 30% atau hematotorax sedang (300cc) drainase cavum pleura dengan WSD. Analgetika. Terapi : a. ? Pengambangan paru tidak simetris. X-foto thoraks 2 arah (PA/AP dan lateral) b.terlepas. Expectorant. Pengobatan terakhir. 7. 5. Umur : Sering terjadi usia 18 . H. hematotraks (redup) . > Pada keadaan pneumotoraks yang residif lebih dari dua kali harus dipertimbangkan thorakotomi > Pada hematotoraks yang massif (terdapat perdarahan melalui drain lebih dari 800 cc segera thorakotomi. Sistem Pernapasan : ? Sesak napas ? Nyeri. bila : a. Antibiotika. makanan tertentu. Pengkajian : Point yang penting dalam riwayat keperawatan : 1. Riwayat penyakit sekarang. Pemeriksaan penunjang a. b. b. 6. 4. KONSEP KEPERAWATAN A. Paru sudah mengembang penuh pada pemeriksaan fisik dan radiologi. botol terjatuh karena kesalahan dll. Pengalaman pembedahan. 3. Pemeriksaan Fisik : 1. Dan Keluhan.

gelisah. 5.? Pada asukultasi suara nafas menurun. ? Takhikardia. ? Kemampuan sendi terbatas. Sistem Muskuloskeletal . Sistem Pencernaan : ? Tidak ada kelainan. atau adanya kripitasi sub kutan. bingung. ? Hipotensi. sianosis. 2. Sistem Sosial / Interaksi. ? Pekak dengan batas seperti garis miring/tidak jelas. ? Kelemahan. 9. 8. ? Toraksentesis : menyatakan darah/cairan. ? Pa Co2 kadang-kadang menurun. 3. ? Tidak ada kelainan. ? Hb mungkin menurun (kehilangan darah). 6. Spiritual : ? Ansietas. C. lemah ? Pucat. berkeringat. Pemeriksaan Diagnostik : ? Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleural. ? Pa O2 normal / menurun. ? Saturasi O2 menurun (biasanya). 4. ? Gerakan dada tidak sama waktu bernapas. ? Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat. pingsan. ? Ada luka bekas tusukan benda tajam. Sistem Endokrine : ? Terjadi peningkatan metabolisme. ? Kulit pucat. Sistem Kardiovaskuler : ? Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk. Sistem Perkemihan. bising napas yang berkurang/menghilang. Hb turun /normal. 7.Integumen. Diagnosa Keperawatan : . ? Terdapat kelemahan. Sistem Persyarafan : ? Tidak ada kelainan. ? Tidak ada hambatan.

atau menggantung di bawah saluran masuknya ke tempat drainage. Alirkan akumulasi dranase bela perlu. catat frekuensi pernapasan. ? Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab. Jelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paruparu. cek setiap 1 . d. Obsservasi fungsi pernapasan. e. . Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Dengan dokter. Intevensi Keperawatan : 1. 5) Catat karakter/jumlah drainage selang dada. INTERVENSI RASIONAL a. Pertahankan perilaku tenang. Resiko Kolaboratif : Akteletasis dan Pergeseran Mediatinum. yakinkan slang tidak terlipat. 2. biasanya dnegan peninggian kepala tempat tidur. 4. radiologi dan fisioterapi. 5.1. f. Kriteria hasil : ? Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektive. 3) Observasi gelembung udara botol penempung. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow drainage. Berikan posisi yang nyaman. b. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang tidak maksimal karena akumulasi udara/cairan. g. 3. Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan. Balik ke sisi yang sakit. 4) Posisikan sistem drainage slang untuk fungsi optimal. 6. dispnea atau perubahan tanda-tanda vital. Perhatikan alat bullow drainase berfungsi baik. Tujuan : Pola pernapasan efektive. ? Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal. I. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder. 2) Periksa batas cairan pada botol penghisap. pertahankan pada batas yang ditentukan. Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap trauma. c. bantu pasien untuk kontrol diri dengan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam.2 jam : 1) Periksa pengontrol penghisap untuk jumlah hisapan yang benar. 7. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak maksimal karena trauma.

Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebgai akibat stress fifiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syock sehubungan dengan hipoksia. Meningkatkan inspirasi maksimal. e. ? Tidak ada lagi penumpukan sekret di sal. d. b. INTERVENSI RASIONAL a. ? Klien nyaman. f. . b. Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di sal. 2) Air penampung/botol bertindak sebagai pelindung yang mencegah udara atmosfir masuk ke area pleural. c. yang dapat dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain unutk engevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya. Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. pernapasan. yang meningkatkan ekspansi paru optimum/drainase cairan.? Pemberian antibiotika. 4) Posisi tak tepat. Tujuan : Jalan napas lancar/normal Kriteria hasil : ? Menunjukkan batuk yang efektif. . Gelembung biasanya menurun seiring dnegan ekspansi paru dimana area pleural menurun. c. 2. a. 1) Mempertahankan tekanan negatif intrapleural sesuai yang diberikan. Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia. Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk. 5) Berguna untuk mengevaluasi perbaikan kondisi/terjasinya perdarahan yang memerlukan upaya intervensi. ? Fisioterapi dada. 3) gelembung udara selama ekspirasi menunjukkan lubang angin dari penumotoraks/kerja yang diharapka. ? Pemberian analgetika. Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan. pernapasan. Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin. g. Tak adanya gelembung dapat menunjukkan ekpsnsi paru lengkap/normal atau slang buntu. meningkatkan ekpsnsi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit. ? Konsul photo toraks. terlipat atau pengumpulan bekuan/cairan pada selang mengubah tekanan negative yang diinginkan.

f. Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk. keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut. ? Fisioterapi dada. tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek dan kuat. Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut j. b. ? Pemberian expectoran. ? Pemberian antibiotika. Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi yang adekuat. radiologi dan fisioterapi. d.d. Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. Lakukan napas ke dua. Memungkinkan ekspansi paru lebih luas. napas dan meningkatkan ventilasi alveolar. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder. h. Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasif. e. Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien. 3. menyebabkan frustasi. j. b. g. g. ? Pasien tidak gelisah. f. Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah pengeluaran sekresi sekret. Tujuan : Nyeri berkurang/hilang. e. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Dengan dokter. yang . meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi. Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya. Lakukan pernapasan diafragma. ? Konsul photo toraks. a. Untuk menghindari pengentalan dari sekret atau mosa pada saluran nafas bagian atas. h. Tahan napas selama 3 . ? Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/menurunkan nyeri. Pernapasan diafragma menurunkan frek.5 detik kemudian secara perlahan-lahan. i. yang mengarah pada atelektasis. Ajarkan Relaksasi : Tehnik-tehnik untuk menurunkan ketegangan otot rangka. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk. INTERVENSI RASIONAL a. i. Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif. c. Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus. Kriteria hasil : ? Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi.

Analgetik memblok lintasan nyeri. misal waktu tidur. L.(1995). f. e. A. dan menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung. DAFTAR PUSTAKA Carpenito. Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri.M. Observasi tingkat nyeri. Jakarta : EGC. Ilmu Bedah.2 hari. Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman. 30 menit setelah pemberian obat analgetik untuk mengkaji efektivitasnya. Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya. d. Jakarta : EGC. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Pneumotoraks 17 Apr PNEUMOTORAKS . belakangnya dipasang bantal kecil. Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut. Doegoes.2 jam setelah tindakan perawatan selama 1 . Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. sehingga nyeri akan berkurang. pemberian analgetik. Hudak. Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang menyenangkan. g. Jakarta : EGC. e. Pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data yang obyektif untuk mencegah kemungkinan komplikasi dan melakukan intervensi yang tepat.dapat menurunkan intensitas nyeri dan juga tingkatkan relaksasi masase. Jakarta : Pusdiknakes. g. Tingkatkan pengetahuan tentang: sebab-sebab nyeri. dan respon motorik klien. C. Pusponegoro. (1999) Keperawatan Kritis. sehingga akan mengurangi nyerinya. b. f. a. (1989). d. (1997). Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan. c.M. RI. Perawatan Pasien Yang Merupakan Kasus-Kasus Bedah. c. Dan dapat membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. Perencanaan Keperawatan dan Dokumentasian keperawatan. Diagnosa Keperawatan.J. sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi.D. Depkes. Akan melancarkan peredaran darah. Kolaborasi denmgan dokter. (1999). Serta setiap 1 . L.

Jika tidak ditangani maka hipoksia mengakibatkan kehilangan kesadaran dan koma. dan nyeri dada. Sesak napas tiba-tiba. Penyebab lainnya termasuk akibat ventilasi mekanik. Pneumothorax merupakan medical emergency dimana akumulasi udara dalam rongga pleura akan bertambah setiap kali bernapas. Walaupun jarang terjadi. Pnemotoraks dapat juga akibat deselerasi atau barotrauma pada paru tanpa . punggung dan lengan merupakan gejala utama. emfisema. “coin test” positif . napas pendek. semacam struktur gelembung pada permukaan paru yang pecah menyebabkan udara masuk ke dalam kavum pleura. sianosis. Peningkatan tekanan intratoraks mengakibatkan bergesernya organ mediastinum secara masif ke arah berlawanan dari sisi paru yang mengalami tekanan. sebagai akibat dari proses penyakit atau cedera. Diagnosis.Pneumotoraks merupakan keadaan emergensi yang disebabkan oleh akumulasi udara dalam rongga pleura. Pneumotoraks juga dapat terjadi sebagai dampak prosedur medis. Pneumotoraks spontan dapat diklasifikasikan menjadi Pneumotoraks Spontan Primer dan Pneumotoraks Spontan Sekunder. Perkusi dinding dada hipersonor. Yang selanjutnya disebut “sucking” chest wound (luka dada menghisap). Sebabnya tidak diketahui. dan lain-lain. Jika ini tak ditangani. Tanda dan Gejala. meniup alat-alat musik. diduga terdapatnya abnormlitas pada jaringan ikat (connective tissue). Pada luka tembus dada. Umumnya didahului oleh peningkatan tekanan intrapulmoner seperti: batuk keras. dan penyakit paru lainnya (pneumonia). Tension. Non-tension pneumothorax tidak seberat Tension pnemothorax karena akumulasi udara tidak makin bertambah sehingga tekanan terhadap organ didalam rongga dada juga tidak meningkat. mengejan. Akumulasi darah dalam rongga toraks (hemotoraks) dapat menimbulkan masalah yang mengakibatkan terjadinya hemopneumotoraks. Beberapa pneumotoraks spontan disebabkan pecahnya “blebs”. Pneumotoraks Spontan Primer biasanya disebabkan oleh pecahnya bleb pada paru (sering terjadi pada pria muda yang tinggi kurus dan pada Marfan syndrome). Suara napas menghilang melalui pemeriksaan stetoskop mengindikasikan bahwa paru tidak mengembang dalam rongga pleura. Terutama pada laki-laki. namun mengakibatkan komplikasi serius dan memerlukan penanganan yang segera. batuk kering. sedangkan Pneumotoraks Spontan Sekunder seringkali terjadi akibat Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK). Selanjutnya pergeseran mediastinum ke arah berlawanan dari area cedera dapat menyebabkan penyumbatan aliran vena kava superior dan inferior yang dapat mengurangi cardiac preload dan menurunkan cardiac output. bersin. pneumotoraks makin berat dapat menyebabkan kematian dalam beberapa menit. Penyebab: • Spontan Terjadi secara spontan tanpa didahului kecelakaan atau trauma. seperti pemasangan kateter vena sentral pada vena subklavia atau vena jugularis. bunyi aliran udara terdengar pada area luka tembus. Pneumotoraks pada trauma tumpul dada seringkali disebabkan oleh fraktur iga menusuk ke parenkim paru. • Luka Tusuk Dada • Barotrauma Pada Paru Pneumotoraks dibagi menjadi Tension Pneumothorax dan non-tension pneumathorax. Peumotoraks spontan seringkali dilaporkan terjadi pada orang-orang muda dengan perawakan tinggi.

Pita selofan dibentuk segitiga salah satu ujungnya dibiarkan terbuka untuk memungkinkan udara yang terhisap dapat dikeluarkan. Perawatan medis lebih lanjut dan evakuasi sangat dianjurkan segera dilakukan. Di dalam praktek. Pasien melaporkan sesak napas atau nyeri waktu inspirasi pada area fraktur iga. Penaganan Klinik. Pertolongan pertama Chest wound / Sucking Chest Wound (Luka Dada Menghisap) Luka dada terbuka dapat menyebabkan udara akan terhisap ke rongga pleura waktu inspirasi dan bila rongga dada berkontraksi waktu ekspirasi maka udara akan terdorong ke luar. banyak pasien dengan pneumotoraks traumatik juga mempunyai gejala perdarahan yang mengakibatkan hemopneumotoraks. Jika tanda dan gejala meragukan. Pneumotoraks kecil tanpa pengobatan hanya dengan observasi melalui rontgen dada ulangan. Diagnosis banding : o Acute Myocardial Infarction o Emphysema Pemeriksaan riwayat kejadian secara cermat dan roentgen dada akan membantu keakuratan diagnosis. Hal ini untuk mencegah terjadinya “Tension Pneumotoraks”. Celah kecil dibiarkan terbuka sebagai katup agar udara dapat keluar dan paru-paru akan mengembang. Pneumotoraks berulang memerlukan tindakan pencegahan lebih lanjut dengan pleurodesis. Termasuk dukungan ventilasi mekanik. Perawatan Pre-hospital Beberapa paramedis mampu melakukan needle thoracocentesis untuk mengurangi tekanan intrapleura. Pleurodesis Kimia . tetapi pada keadaan hipoksia berat atau tension pneumothorax maka penanggulangan kedaruratan yang lebih diutamakan. Jika dikehendaki intubasi dapat segera dilakukan jika keadaan pasien makin memburuk. Pasien tidak boleh ditinggalkan sendirian. Pneumotoraks yang belum ditangani merupakan kontraindikasi absolut evakuasi atau ditranspor melalui udara. namun plastik pembungkus kotak rokok (selofan) dapat juga digunakan. maka roentgen dada dapat dilakukan. perlu penangan segera. Jika pneumotorakas disebabkan oleh bullae maka dilakukan bullectomy. Hemotoraks atau pneumotoraks diobati dengan selang dada yang dihubungkan dengan WSD atau bila perlu intervensi bedah untuk memperbaiki kerusakan struktur dinding dada. Sehingga udara yang masuk melalui jalan napas normal akan berkurang akibat tidak adekuatnya ventilasi dan ekspansi paru. Luka tembus perlu segera ditutup dengan pembalut darurat atau balutan tekan dibuat kedap udara dengan petroleum jelly atau plastik yang bersih. Sebuah tusukan jarum halus dapat dilakukan untuk mengurangi tekanan agar paru dapat mengembang kembali. Pemeriksaan fisik ditemukan suara napas menurun dan perkusi pekak di atas area hemitoraks yang terkena. Blast injury or tension Jika udara masuk dalam rongga pleura disebabkan oleh robekan jaringan paru (pada kasus blast injury atau tension pneumothorax). Pembalut plastik yang steril meupakan alat yang baik.Pneumotoraks luas memerlukan pemasangan chest tube. Setiap pasien dengan luka tembus dada harus diawasi sepanjang waktu terhadap tension pneumothorax atau kegawatan sistem pernapasan yang mengancam jiwa.berkaitan dengan patah iga. tetapi seringkali pasien diinapkan dengan pemberian oksigen sampai adanya resolusi dari pneumotoraks. Pada kasus luka tusuk diperlukan drainase selang dada.

Selanjutnya dapat dipasang tube thoracostomy diiringi dengan control nyeri dan pulmonary toilet. Tension pneumothorax Mekanisme terjadinya tension pneumothorax sama dengan kejadian pneumotoraks umumnya. • Narrowing pulse pressure. • Decreased or absent breath sounds on affected side. Organ mediastinum bergeser kea rah berlawanan dengan sisi yang sakit. • Cyanosis. yang dengan cepat dapat berkembang kepada kolaps kardiovaskuler secara keseluruhan. mengurangi jumlah ventricles diastolic filling dan deviasi trakea ke arah sisi yang sehat. yang mengakibatkan terjadinya adesi paru dengan pleura parietal. yang mengakibatkan robeknya membran serosa pada dinding dada bagian dalam atau selaput pembungkus paru. Jika tidak ditanggulangi. • Possibly subcutaneous air. Suara napas menghilang. • Hypotension • Pale. Hemotoraks dievakuasi dengan memasang drainase menggunakan selang dada (chest tube). Bahan yang digunakan meliputi : talk. • Tracheal deviation. • Tachycardia.adalah tindakan menyuntikkan bahan kimia iritan untuk merangsang reaksi inflamasi. Selang . yang akan menyebabkan penekanan pada paru. Penatalaksanaan. tetracycline dan bleomycin. Ini mengakibatkan penurunan Venous Return ke jantung. Biasanya disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma tajam pada dada. kondisi ini bisa berkembang menjadi keadaan dimana akumulasi darah akan menekan mediastinum dan trakea. dan hemitorak yang terkena hipersonor pada perkusi. Kehilangan darah dapat terjadi secara masif. setiap sisi toraks bisa terisi oleh 30% – 40% dari volume darah seseorang. clammy skin. HEMOTORAKS Hemotoraks (atau hemotoraks) adalah suatu keadaan yang diakibatkan oleh akumulasi darah dalam rongga pleura. • Dull resonance on percussion. • Unequal chest rise. Kontrol nyeri dan pulmonary toilet. Namun pada tension pneumothorax. Pasien mengalami distress pernapasan. Pleurodesis mekanik tidak menggunakan bahan kimia. seperti: hipotensi. udara secara terus-menerus mengalir dari parenkim paru yang cedera meningkatkan tekanan di dalam rongga hemitoraks yang terkena. Trakea mengalami deviasi ke sisi yang berlawanan dengan injury. Robekan ini akan mengaikibatkan darah mengalir ke dalam rongga pleura. Tanda dan Gejala • Tachypnea • Dyspnea. Hemotoraks ditangani dengan mengatasi sumber perdarahan dan mengalirkan darah keluar dari rongga toraks. Pasien menunjukkan tanda-tanda ketidakstabilan hemodinamik. darah. Ahli bedah mengikis dinding dada (pleura parietal) sehingga paru akan melengket pada didinding dada dengan jaringan parut. Penanganan segera terhadap kondisi yang mengancam kehidupan meliputi dekompresi pada hemitoraks yang sakit dengan menggunakan needle thoracostomy (ukuran 14 – 16 G) ditusukkan pada ruang interkostal kedua sejajar dengan midclavicular line. prosedur ini dikenal dengan pemasangan selang torakostomi (tube thoracostomy). cool.

wikipedia. edema pulmonal. 1997. Biasanya pasien dengan cepat akan pulih setelah pemasangan drainase ini.org Wikipedia. Lynda Juall. retensi CO2 Penurunan curah jantung b/d penurunan aliran darah balik vena kava ke jantung (penurunan preload) Kekurangan volume cairan b/d kehilangan darah/cairan masif (hemotoraks) Nyeri (akut) b/d cedera parenkim paru. Faisal. Diakses dari http://en. Hemotoraks yang luas dengan bekuan darah memerlukan tindakan operasi untuk evakuasi agar paru dapat mengembang secara penuh dan mencegah komplikasi seperti fibrotoraks dan empiema.Perubahan membran alveolar-kapiler. Patofisiologi Konsep Klinis ProsesProses Penyakit. maka diperlukan intervensi bedah oleh ahli bedah toraks. Philadelphia: J. 1996. MASALAH KEPERAWATAN PADA PNEUMOTORAKS/HEMOTORAKS Pola napas tak efektif b/d : Gangguan ekspansi paru sekunder terhadap: akumulasi cairan(hidrotoraks/hemotoraks) / udara(pneumotoraks) dalam rongga pleura. Halim. diakses dari http://en. Jika paru telah mengembang selang dada dapat di cabut. Nursing Diagnosis: Application To Clinical Practice. JA. Jakarta: Balai Penerbit FKUI Suka Be the first to like this post. 1992. .Hipoventilasi. Pneumothorax. Setelah selang dada dilepaskan dari suction kemudian di sambungkan dengan segel air (Water Seal Drainage (WSD)). Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC Michael AJ Sawyer. flail chest Kerusakan pertukaran gas b/d : .wikipedia. 2008. 2000. Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC Price.dada di pantau secara ketat karena indikasi pembedahan didasarkan pada drainase selang dada dari permulaan dan akumulasi setiap jamnya. Lippincott Company Danusantoso. Jakarta: Hipokrates Hudak & Gallo. Sylvia A dan Lorraine McCarty Wilson.org Yunus. Perawatan Gawat Darurat. 2008. Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Hemothorax. emboli paru . Diakses dari http://www. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC Carpenito. luka dada menghisap (sucking chest wound). Pendekatan dengan Torakoskopi juga cukup berhasil dalam penaganan masalah ini.B. 1992. Namun jika penyebabnya adalah ruptur aorta akibat trauma berkekuatan tinggi.com Wikipedia. Buku Saku Ilmu Penyakit Paru. Pulmonologi Klinik. 1995.2008 Blunt Chest Trauma. Selang dada disambungkan ke system penampung (mis. fraktur iga Ansietas/ketakutan b/d krisis situasional Daftar Bacaan : Boswick.emedicine. dkk. Pleur-evac) yang dirangkaikan dengan suction pada tekanan kira-kira -20 cm H2O.

ffff $©¯f f°f– ¾ f°– f f  – f f¾ °–f°¯ ¾ ff°f°   °–f°   f – f°€¾ f½  .

¯ f° °¯ °–ff¯ € €¾–½¾f f°– f½f ¯f°€ ¾f¾f° ¾ f–f ff°$f°¾ f¾  € %."9 ¯ f°f° f  "9 ¯ f°f°f– f  "¾ f½ f f  "°¾½f¾  f . °°–ff°°¾½f¾¯f¾¯f ¯ °°–ff° ½¾°¾½f f° °f¾½f f¾¾ f°– f¾f  ¾ ¾¾½ °f½f¾f° f°½  ff°½f ff° ff f½f ©f ¾ –ff f¾ ¾¾ €€– f°° ff f½f¯ °°©f° ©f °f¾n¾  °–f° °–f° ½¾f  n 9 °– ff°f½ff°– ff½f° f½f¯ °–f°–f°¾ f¾ f°¯ °– ¯ f°–f°  ½ff° ° f f½ °nf°f f½   9 °– ff°f½ff°– ff½f° f½f¯ °– ¯ f°–f° ½ff° ° f f½  °nf°f f½   . °°©f° ff°– € €  "@ ff ff–½ °¯½f°¾   ¾f ½ °f½f¾f°  " °°f¯f°   -@I- - f  f¾f° ° °f°– –°ff° ff°– € € f°¯ °–f½f  f½f ½ °¯½f°¾   ¾f ½ °f½f¾f°  ©ff° ° °f°–¯  f°– ½f½ °–°f° f  n -f½f¾ ff¯ f°½ ff°¾ff  ¾  –f¯°–°  . ¯½ ff°f° f°f°° –f€°f½ f¾ ¾ff°–  f° f°– ¯ °°–ff° ¾½f°¾½f½¯¯$ f°f¾ nff°  %½ °f¯½°–$  ° f¾ f–f½ ° °–f°–¯ °n –f fff¯¾€ ¯f¾ f f½ f  %–  ¯ °– ff¾ f¯f ¾½f¾¯ °°©f° f°–f°–° f ½ °¯f¾$ ©ff°– ff½f   ¯ °– f¾f°f¯ °°¾ °– ° –f° ¾½f°¾½f ¯f°ff f½ f¯ °° @ff f°f–  ¯ °– f½f¯ °°©f° ½¾°¾½f °–f½$°¯fff¾f°– °  %9¾¾f ½f  ½fff½ °–¯½f° f°$nff°½f f¾ f°–¯ °– f  f°f°° –f f°– °–°f°  % –°f°¯ °– ff¾½  ff°° ¾$ ©f¾°f½  fff°f°– ¯ ¯ f°½ff°  °¾  – f f¾ °–f°¯ ¾ ff°f°° °– ff¾½  ff°° ¾ °ff¾ ½ °– ¯ f°–f°½f°f    ° € € ¾f°©ff°°f½f¾  °–f° °–f°½ °°–ff°¾  ¾¾   f° ½ °°f° f¾ ° f f°  f°  f°  @©f° ff°°f½f¾f°nf$°¯f  ff¾  ".

ff°½ °f½f¾f° f€f–¯f  @ff°°f½f¾¾ f¯f   ¯ f°¾ nff½ ff° ff°  ff°¾ f°f ¯°–°¯ f¯  € ff°°f½f¾  f ff° f° ff° f f f °–f°¯ ff° f ½ °  f°f  – ¾f¾½f¾ ¯ f°¾ ¾ f ° f   ©ff° °° ff°°¯ °°f°¾¾f¾¾  ¾ ¯ ¯½ ff°f°  f¾f°–f f ¯ °°–ff°¯f¾f°nff°¾f¯½fnn$f f f °f° f¾   °–ff f°½ fff°¯f°– f¾  f f  © f f¾ °–f°¯ ¾ ff°f°   °–f°   f – f°€¾ f½  "9 ¯ f° ½ nf°  "9 ¯ f°f° f  "¾ f½ f f  "°¾½f¾  f 9 °– ff°f°– ff½f°ff°¯ ¯ f°¯ °– ¯ f°–f° ½ff° °  f f½ °nf°f f½    ff°– f °f ff¯  ff° f° f € € ¯ ° f f° €¾f¾  n . ¯°–°f° ¾½f°¾½f f¾  9 °f½f¾f° f€f–¯f¯ °°f°€  °f½f¾ f°¯ °°–ff° °f¾f f  . °°–ff°¯  ff ff¯½f¯ ¯½ ¯ f½ °– ff°¾  ¾¾    € 9 °–f©f°°¯ ¯ f°¯ °– ff¾ € €f°½ff f °  –   ¾ °f¾°  °n f° f° f½f¯ ° f f°¾¯ ff°¯¾ f°– ¯ °–ff½f ff  f¾¾   D°¯ °–° f½ °– °ff° f¾  ff¯¾f½f f¾ff°°f€f¾ f–f° ff¾    – ° ¯f°– f¯ °°–ff°f¾f ¾ ©f ff° f°¯ °n –f f¯ © ½ f°°¯ ¯ ff°¯ °– ff° °  f°¯ ° ff¾½  ff° ° ¾ °ff¾½ °– ¯ f°–f°½f°f    9  ff° °f¯f°f° - f  °–f° °–f°f¯f©f°–f° f° €  ¾½f¾¯ ¾ °   @©f° -  f°–$f°–   ff¾  "-  f°–$ f½f f f½f¾  "f½f¯ °–° °€f¾ff¾f°–¯ °°–ff°$¯ °°f°°   "9f¾ ° f– ¾f  -@I- - f  f¾f° f° f° ° °–f°° ff°½  f° °°€f¯f– f°°° °f¾€   ©ff° f¾f¾ @ °  °°¯ °°f°  –f°–f°f°–f f°– .

f½f¯ °°f°° °¾f¾°  f°©–f°–ff° f¾f¾¯f¾f¾  n ©ff°¯   ¾f¾¾ f¯f° f   f° ¾ ¯½ff°f¾ff f f¾f°  f° f°½¾¾f°–°f¯f°  ¯¾ff   ff°–°f ½f¾f°– f°f n  @°–ff°½ °– ff° °f°– ¾ f ¾ f °   f°¯ °– °–f° f½f f¯f° ff° f°–¾°–   € f f¾ °¯–f°   ½ ¯ f°f°f–   –  ¾ f¾°–f°   f° ¾½°¯ ° ¯ °¾  f½ ¯ f° f f°f– °¯ °–f© € f¾°f  f¾ f½ ©f¯¾  f° ff° ½ fff°¾ f¯f f  f 9 ° ff° °–f°¯ °––°ff° f¾f¾ f°°°€f¯f–f°°f f ¯ °°©f° € €f° ff¯¯ °–f°–°   f°¯ f°nff°½  ff° ff ¾ °––f f° ©f°–f°ff°  ½ ° ¾ °––fff°¯ °–f°–° °f   n . °–ff°½ ff°° °f f ff°–¯ ° °f°–f°  ¾ffff°¯  f¾f¾¾ ¯f©f°–f°¾ °––fff°¯ °°–ff° °f¯f°f°    9 °– ff°f°–ff° f¾ff°¯ ¯ f°¯ °–f°–° °f f° f½f ¯ ¯ f°¯ °– ¯ f°–f° ½ff° ° f f½ °nf°f f½   € °f– ¯ ¯ °f¾f°°  ¾ °––f° ff° f°–  – 9 °–f©f°f°–½¯fff°¯ ¯ f°½ ff fff°–  €° ¯ °n –f ¯°–°f°¯½f¾ f°¯ ff°°  °¾f°– ½f   @9D@ .

f½ °   %% f–°¾f ½ fff° fff .

  ½ ¾  %% 9 fff°9f¾ °f°–. %% 9  °nf°ff° ½ fff° f°¯ °f¾f° ½ fff°  fff . ½ff°f¾¾ f¾¾ f fff  9¾ °f ¾   – ¾  .

  f .

. %% ½ fff°¾ fff .

35.30507.  9¾½° –   %% ¯ f fff ff¾  f°D° ¾f¾ ° ° ¾f   8:.9..!.803 /03./.8 57 !& % #$ .3!30:24947.

9/. 5:3:3/.703.3 !30:24947..2-0-07.390.8:0/..7.25.8/.3503:2-.3.3488 $:..9907.5070807..03..7.7/..9./.9:7.7: !3024947.4330.2.7.2033.70325.80-07.3 .2038.3-.3203./.7497.-./9.50784347  ..3$0:3/078073.8807:8/.- ..:9..7. -:3.7:.3507./80.8 /..3/.2897:9:7002-:35.3 530:24947.810.5.5..50:7.5 47.3.95.3.. W.57480/:720/8 805079502.-.3./.2.902-:8/.0/07.8.3.3907../!30:24947. .38007.8203.7.390.3203:7:3./.2:3 203...4:95:9 .893:280. !07:8/3/3/.3.3 021802.92:8 -0783 2030..3:/.//.3.:2:. 9-.5.8.8 024947.3 %07.!./.:250:7..8 5.-.9.2743.70.3.3 80.20302-.7.2743..9%03843 53024947.290.3907.8073.3 $0:3/07 !30:24947.320.3./.5.:502078.820..7/..5.5 .439089  54891  !30:24947..57..30.5./80-./.902-:8 .8$5439..5.7.5.7.9/08007.203:8:0 5.34050.8/-.3-07.5.47.-0-5.3203.32.9.8..3 .71.320/..::0.3907..547.3/80-./.2..90.-.75..3.9/.5. 2.3343 903843530:2./.!.3907.803..8:50747/.-34729.90907 .3890948452033/.3/.-./.33..7497.809. &2:23..020703.3 /.203.:./.3/.2-.024530:24947.  %03843 !30:24947.:97.:5:3./.92030-..3310747.8:/.3307 /.:..-.320207:./.-.-.788 5.-073.207:5.3!7207-....3./2..: //:.:.8:-.9..3!30:24947.3207:5.3 02./80-.7:9/.7.30.70./.-.3/.3 20/.81./%03843!30:24947.2743.::..9/.8..8./.8503/0 -.-07.3:93.5.7: 8073907.342.:2.:.5.947..2030-./5.2039  !0:24947.3488 /.8:/.7./.7:. /./.. !030-./.9/.:-.3 .-.3.039.5..3.92030-.38073.34017. -0-8 802. 548. $0./.907/.  !030-.0988:0 0-07.3:93.9.97.-./80-:9 8:.8:.7: !30:24947.93.9/.320/..30207038.%:8:. $0-.203./80-.7.3  !30:24947.9.8:/. 5..80397.03..8:..-.5.3!7207/.3425.3-079..3/80-.7. $08.-.3.9!.- W$5439.7:9.9 .3 47./ 3.2-.2:/.!30:24947.8 203:5.3/..//..30.5./3.3.5.530:24947.8$5439..9.3/. 530:243.3 203./.50:7..9.-...5.3.5:24307 805079-.32.3.-.3.308.9.3397.383/7420 80/./.350.3.7574808503.92032-:.9:./5./..7./.8$5439..30.8/.885439.8  %.3/.85./.0./.78 .:2.::405033.  .3 93 %07:9.947.3.9 /./.3.8207:5././/.9  :2:.9203:7./09.9.3./.2 743.9.9.3/.947.5.03.3-0708073.303..:.2.3503./9.5072:. !30:24947.885439.7..9/.893:20.3:/.8$5439.340./..73.3..3397.885439./03.39.35.7:.:2:.47.393:7:8/..9.85439./.350.33.-07.9./.0894:3/ :.-3.  !.9:073 8.9/../.39.0/07.5704.3503.82.9072.2 743.35.3//./.3.3.:2.9:25:/.3.7.3-079.907/03.:2. 80-.3 .9 .5..8 203.3 43 903843530:24947.35.7: -897:917438 !!   W:.5././.89-.03.8.8 !033.32:/.9!03. 3.7.9:07.:2:. .2.907.35.50:7.9...

31.3 2.9.8203:7:3/.507/.9.7:7...30- /:9.:904.:903843530:24947..7403903/..503./.38:.. 0894:3/.:2.80320.3 18/902:.35.3/03.9.9..9.3 548./..547.90.3/.9 :./....37./.803/03.3 909. !02078..7.0.8.8  !.5.5.30/.9:7.7/.3/3 4.2.380.9. !02078.390703. /.:..85.5.:.3202-.2025:3.3203.39:0.3488-.9/.9...2.37403903/.3  .072.3808./.7.3507:850.02947.3 /.3488  !079443.7.207.  .9.257./.3:.3.3530:24947.3.17.2.90 -.0..897.35079.5.7.-07.:7.30././.70.8.:307.55.3./.9.3.70.3.8.9/.-.9:3857...943 425802..-07.3.3024530:24947.9.

820207:.3/03.3085.039.7.3907-:.3 .9/.3502-.2.7:.98007.8080..3:9/03.803/03.3.3:.3509740:20.3.907. 0-07..2..3 909./...-.7:  :..3.893:7.320207:..: /97.5 :/.3.8.8 0.:-.302-.90/.: 743903/.5..89502-:3:849./.3:/..7530:24947./.3 5.9.9:5.58073.5. $0-:.  .3...3.038.8.038-0/.3 024947.7:2.:/.75.:.././03.3/.3 397.:. .5./.8:/.8/.8:20.3889025073./-.8:/::3.-.-074397./-.90:./...348038.3/.3.8805.3:39:203:7.3907/47430:.9/0:.9:8:/507:.7.8/80-./.8.0.8 !30:24947.50:7.02.3-078 !02-.30.9./.-84:90..7:/.3../003/.2:35.8:.-40 /93.3$.907-:..9:::33.:/.8:8:../. !.9/.3-:0.:95.3.3  !30:24947.9./.80-.7.7.9.7.743.:39:202:33. ./. ./:3.3  $09.99/.9.9:8:.902-:8507:8007.9/03.:.3.320302-.50:7.385.3. ./.88.9.-.5  :..0.8032.350:74/088  .803/3.3:7.8.:.3 202-:7: !07.744 8041.3502-07.34-807..7.3-0:2/9.3./.33 !30:24947.5903843 530:24947.5.9.3890720:5..82./.  !07..5.25.5.893:747903843 ./0:.7.$:.942 !0:74/0882.:.3/7.25:20.8...3./.89.7:8/.35.34074-0.3 /.73.:.3.2743.30-./.:8 /.83472.38007.5.7.4.3-.3.5.8/4-.3503.3/-:.9.902-:8/.340-:. %072.9.8039/.7:7.8 20.3!70 4859.3..35..3 .3907-:.3..32. %03843 !30:24947.5.::/.3. ..0899:-0  !. 8041.7084:8/.:/.8:8 -.3 /:-:3.3:39:203.5/..3203..3803/7.34397.30894:3/ :.9.8.3.3-07:7.5.3/03..3:/.390.380.:5.:-.8.3300/0947.:530:24947./.80.:./9:9:5/03..9.:.8 /.390.89.5.507:3907.5./.07:8.:903843530:24947.3/.320/80-.:9.820..3502.:.3...50743.3 897:9:7/3/3/.7:/.8/.8-07:.-.3.3-.:0..5.:39:202507-.35./.9:907..9:3857.8./80-..3854720.9:.. 507:503./03.7  $03.93.9.9.0.3 !9.393/.7./.039.  !03.3  !30:24947.20/82.55.3207:5.39078.7..920302-..33.8.3.5034-...92030-.39:-.039088:39:203:7.0.530:24947.39078.9:0857.38007.50:7.7/.3/-039:809.7: 5./3.7.. 3.7.3:9/.7: 5.390..:9/.9.3.

390703..5..3//.48942 $0.39:-0947..20/:5./.2.35030.50:7./03.7/.-0702-..3205:9/04257085.3 503:7:3./.7:  0..3203.  .-./3.3488  W0....3./03.709.3/.80/47..947.203:3.3502.32..8:0780./.8.2:35.77435:8057088:70  !03../0.35:243.0/:.89.:024947.-.34097.88:2-07507/.3   /9:8:.8 .3.7/.3/.02947..3.0.7:9  %03843530:24947.-8039-70.3'034:8#09:730./..8.. -0/.3203.808047./80. W8530.. 0.8 43974307/.7.9/.3/03.897.2 805079549038 .3530:24947.7.5.-.390703.80.33907489./.3.44 ..70/.7.:2:.0:.48942 ::7.3.3.730 $0. 203:7.9/.4:20/.8/.79409   % #$ 024947.7./.8-8..2. /.:.7.-..-07..50:7.8/0.9/03.3 .9. 50:7.3-.7.3947.70.5./.3.3/.. W%../.3-..8:.3/./.2/8970885073.5.3.3:93.803203:3:..-.3-07.8.3 024947.7.3203../.3 203.3.3:39:207.8.943  W:70843..3:2. 9097.3/.7.3/0.3.709.9-0702-.9.507:8 %7.:2../.3 2.202-7./.374-03..3300/0947..:9.43974307/.58 ..043507.-.3  !03.8088.3.9.9:0.7/4.7743.3/03.4.70325.397.3.302947.9.3/:3.13/.0.80203:3. .5..//3/3/.803203..3 203.0.903843530:24947..8 .7.39/.2. 507843475.79.907:8 20307:8203.3/03.2743.3202..35.81 809.320/.  !.79409  024947.2..9 3203.9.8/9.25.8:2:23.48942/73/03.7:.9.2/0.3203:39.9.9.304:8..9  %.3..2283  W!488-8:-..8.90/8/0  W%7.30..7.8././9.32/.8..9.2033./80-.35.75.3 43/83-8.3203:3.5.8.-.7.2038/3/3/.30.33:7  7.0..5.05.../.30/.530.73.3./.39:3 !.9.:8843  W&306:. ..0/07.203.0 .3820907.80.5.893:2-0708070.3 .  . 02947.3200309 5.35.7/03.907./03../085..3203.3/03.35:243.33.48942 9:-0947./3./.3 024/3.0.7.3-042.  W.3. 9.7: .8 .340.893:2/.7: #4-0.7.:80.93/./.9:25:.09/.3.3.7/.5..  .3/2.907840   /..0899:-0  57480/:73/03.:.588947.2743.32030.3/.390./.984:3/843.3/7...894.7  W./.9.080:7:./.089780  W%.38.203./3/3/.3203../ 0.380748.:2:.3205:9 9.831.88.8/03.:97.-..7:/03.  W54903843 W!..7.9 /5.3.3/.8/.38007.5:9 502-:3:85.110.2743.7.32030-.370.3.388.3.5..380.7.7 . 803..8203..38. :/./.9..39.08/.380.8.380./.543/8..3:.-./.3/.3/.903843530:24947.3/.3 $:.320/.3907. ./.3 !0:74/08820.:2. /. .9907.0397.3...350:7.3.7:.38..3.305.3 /.

7.3.80.7 8:./.7:59:7.8.503:/.425.7:/.3/.09..8080.3/.3/7.::5-07.:.7.3.703.380.5.2-:3.-.803/03.038-0/.8.3/.7.-3.3/./.3-0:..7.3.-:9  .9435.-070:.9..32.  ./..8.393/.7: 90.8/./7../.8/..3/03.05.920302-.23.34507.393 2.7.8.5.0 $ .3./.9.20302-.37.2 $090..3:.502.4845:.3  $!#%!!& % #$.8/03./.3/.3088902503.9/.3.3203...94302:/.2-:3.3 3907.803 .25:3 28 !0:7 0.8809.997.:80.8:39:0.9.90.35.3 /03./.-0/..3800.7 ..907$0.88050791-74947../507:.3/.3/7.8.:2:.75.2:3.20207:. .3/8.8  024947.3.0.75072:.5.3.380.947...2503.8 ..3//. !03/0.8.3 /.35:8090.3/03././05.5.  $0.479.5.3.7..:2...40../.3 02502.39.3.3./..8502-0/. 5030-.38:.3/./8.3%47.9./5./.

3.5. % #$ !4.89.01091-.

8 ./.5.:2:.3:.3085.7:80:3/07907.3 /74947.385./.8.7..

024947.8 .

35079:..5 8:.50:7.089 07:8.3.7.3. :.2743.8 /.:/./..7.0894:3/ 1. 530:24947..8-./. 2038.

:7.39:3-..507 0/02.3.8 709038  !03:7:3.039. 02-45.3../ !07:-.7: 54..3202-7.04.5:243.7 .

.0.3.3 5704.03.-.7.3.39:3 503:7:3./  0:7..3...7.3/.7./503:7:3..3-.4:20.

3/./0.3.7..

.7.32.:9 -..81 024947.8  07 .

0/07.70325.7: 17./. 3809.5.8.9:7.

:9.3-.09.

3.79.2  ::$.9418444380538!74808 !74808!03.:.750394 3/.   !07.3 48.499425..7..39484 ..3 !7.908 :/.4  0507.79.:2.19.0 $..9.30.3798!03/0.9.79.!7.!0307-9-::0/4907.3489 .9 .9. .7: .3:8.547.9.3 .808/./.!0307-9-:: 0/4907.9.79.7995.  :783.9!...  553.943%43.7:7.:2:!03./05.3477.348855.3 .. .....843.07  :39089%7...3 . ./78889:..0  !..!0307-9-::0/4907..0$.9 .79843  !.

.

808/.7995.   !30:24947.30 .42 50/. /. 020/.

.

03 50/.7995.808/.   024947. . 47 50/.

.

!0307-9& $:. 0901789940985489  .8. 47 :3:8 .79. /  !:243443 ...03 50/..

 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful